30 maart 2012
Symposium Doctors over Schouders
PROGRAMMA Locatie: Boerhaaveplein 08:45 Ontvangst en Registratie Locatie: Collegezaal 5 Epidemiologie en classificatie Voorzitter: H.M. Vermeulen 09:15
Opening R.G.H.H. Nelissen
09:30
Complaints of the arm, neck and/or shoulder: a new approach to its terminology and classification: the CANS model B.M.A. Huisstede
09:55
Non-traumatic arm, neck, and shoulder complaints in general practice: Incidence, course and management A. Feleus
10:20
Vragenkwartier
10:35
Koffie
11:05
Schouderprothesiologie: hoger is zelden beter… en Lange stelen geven weinig stress. J. Nagels
Neurologie 11:30
Neuralgische plexopathy N. van Alfen
11:55
Vragenkwartier
12:10
Lunch op het Boerhaaveplein
Sessie I Locatie: Collegezaal 5 Cufrupturen en schouderprothese Voorzitter: R.G.H.H. Nelissen 13:10
Rotator cuff degeneration in the rheumatoid shoulder M.A.J. van de Sande
13:35
Compensatory muscle activation in patients with glenohumeral cuff tears F. Steenbrink
14:00
Schouderprothese plaatsing: Visualisation of articular motion in orthopaedics P.R. Krekel
14:25
Vragenkwartier
Sessie II Locatie: Collegezaal 4 Schouder en arbeid Voorzitter: J.H. Arendzen 13:10
From precision demands to neck and upper extremity pain M.A. Huysmans
13:35
Risks and recommendations in Work Related Upper Limb Disorders M.D.F.van Eijsden-Besseling
14:00
Effectiveness of an intervention programme on arm, shoulder and neck symptoms in computer workers E.M. Speklé
14:25
Vragenkwartier
14:40
koffie / thee
Locatie: Collegezaal 5 Fysiotherapie Voorzitter: H.M. Vermeulen 15:10
Scapular positioning and movement: a clinical perspective F. Struyf
15:35
Myofascial triggerpoints in shoulder pain. Prevalence, diagnosis and treatment C. Bron
16:00
Vragenkwartier
16:15
De Schouder in Extremis H. Beckers
16:45
Afsluiting en borrel
09:15 – 11:30 uur
Fysiotherapie en classificatie
B.M.A. Huisstede
Complaints Arm, Neck Shoulder of the
and/or
A new approach to its terminology and classification: the CANS model Promotoren: prof.dr.B.W. Koes (afdeling Huisartsgeneeskunde) prof.dr.J.A.N. Verhaar (afdeling Orthopedie) Bionka Huisstede E-mail:
[email protected]
Onderzoeksvragen (1) • Wat is de incidentie en prevalentie van arm-nek-schouderklachten wereldwijd? • Is multidisciplinaire overeenstemming over terminologie en indeling van deze klachten in Nederland mogelijk?
Onderzoeksvragen (2) • Wat is de prevalentie van arm-nekschouderklachten in Nederland? • Wat zijn karakteristiek van deze mensen? Hoeveel van hen bezoeken een arts of fysiotherapeut? Hebben ze klachten op één of meerdere plaatsen in de arm-nek-schouderregio?
1
Verdere studies: • Validatie van de DASH-vragenlijst voor patiënten met nekklachten? • 2 systematische reviews over de effectiviteit van behandelingen van 2 aandoeningen in de onderarm (Radiaal Tunnel Syndrome en Posterior Interosseus Nerve Syndrome)
Huisstede BMA et al. Spine 2009 Feb 15;34(4):E130-8 Huisstede BMA et al. J Peripher Nerv Syst. 2006 Jun;11(2):101-10 Huisstede B. et al. J Hand Surg [AM] 2008 Jan;33(1):72-78.e3
Literatuurstudie
Incidentie en prevalentie arm-nek-schouderklachten Inclusie criteria: • N > 500 • Cijfers gerapporteerd over de bovenste extremiteit (incl. nek) als één geheel • Vragenlijsten en/of lichamelijk onderzoek
Results - Gevonden studies: • • • • • •
13 studies geïncludeerd (1987-2003) Data collectie 1983-1998 Prevalentie, geen incidentie 6x puntprevalentie, 6x 1-jaar prevalentie, 1x life time prevalentie 6x USA, 2x Canada, 1x Australie, 4x Europa Werkenden: 7x hoogrisico, 2x laagrisico; Studenten: 2x; Open: 2x
Resultaten Prevalentie cijfers • Punt prevalentie: 1.6 - 53% • 1-jaar prevalentie: 2.3 - 41% • Life-time prevalentie: 29%
Conclusie: 1) 2)
Arm-nek-schouderklachten komen wereldwijd voor doch grote verschillen in gerapporteerde prevalentie cijfers Geen eenduidige manier van benoemen en definiëren
Huisstede BMA et al. 2006. BMC Musculoskelet Disord. 2006 Jan 31;7:7
2
Goede samenwerking start met het spreken van dezelfde taal
Uhh.. h..
تبا
Beroepsorganisaties van: • • • • •
Huisartsen Bedrijfsartsen Neurologen Reumatologen Orthopedisch chirurgen
• Revalidatieartse • Fysiotherapeuten • Oefentherapeuten Mensendieck • Oefenther Cesar • Ergotherapeuten • Psychologen
Consensus traject Stap 1: Multidisciplinaire werkconferentie Stap 2: Delphi onderzoek Stap 3: Consensus term indeling
46
definitie ≥70% overeenstemming betekent consensus
3
Term RSI Repetitive Strain Injury
Welke term?! ...KANS klachten arm-nek-schouder, (W)ABBE (werkgerelateerde) aandoeningen van het bewegingsapparaat in de bovenste extremiteit,
CTD
cumulative trauma disorder, EUCTD upper extremity cumulative trauma disorder,
KASN
OAP OCD occupational cervobrachial disorders, ULS upper limb syndrome, WRULD work related upperlimb WREUMD work related upper klachten arm-schouder-nek,
occupational arm pain,
extremity muscular disorder……
CANS Complaints of the arm, neck and/or shoulder
4
Definitie • algemene brede omschrijving • klachten gelokaliseerd in arm, nek, schouderregio • geen acuut trauma als oorzaak • afwezigheid systemische ziekten • gerelateerd aan het bewegingsapparaat
Definitie CANS Klachten van het bewegingsapparaat in arm, nek en/of schouder waaraan GEEN acuut trauma of een systemische ziekte ten grondslag ligt
INDELING: Wel / Niet Diagnosticeerbaar
Wat is diagnosticeerbaar? • De diagnose is reproduceerbaar • De aandoening kan als aparte entiteit onderscheiden worden
• Diagnosticeerbaar betekent niet automatisch dat de aandoening behandelbaar is
5
Resultaten
- Delphi-onderzoek
• Specifieke CANS en a-specifieke CANS • Geen consensus over de indeling van een aandoening => a-specifieke CANS • 23 aandoeningen specifieke CANS • 4 aandoeningen benoemd als a-specifieke CANS
Specifieke CANS
16.Bicepspees tendinose
1.Trigger finger
17.Frozen shoulder
2.Raynaud’s fenomeen
18.Instabiliteit van de schouder
3.M. Dupuytren
19.Scheur in het labrum glenoidale
4.Ziekte van de Quervain 5.Carpaal tunnel syndroom
20.Subacromiaal impingementsyndroom
6.Guyon kanaalsyndroom
21.Rotator cuff scheuren
7.Oarsman’s wrist
22.Suprascapulaire compressie
8. Lokale artritis (geen RA) in een gewricht van de bovenste extremiteit
23.Cervicale hernia
9.Sudeckse dystrofie 10.Radiaal tunnelsyndroom 11.Tenniselleboog 12.Epicondylitis medialis 13.Cubitaal tunnel syndroom 14.Bursitiden rond de elleboog 15.Instabiliteit van de elleboog
CANS model Alert symptomen CANS Klachten van het bewegingsapparaat in arm, nek en/of schouder waaraan geen acuut trauma of een systemische ziekte ten grondslag ligt
Specifieke CANS Diagnosticeerbare aandoeningen
A-Specifieke CANS
- ... - ...
6
x
x
Huisstede BMA et al. 2007. Occup Environ Med. 64(5):313-9
CANS in Nederland? • open Nederlandse populatie • DMC3-studie: n=3664, leeftijd >25 jaar • Data over nek, schouder, elleboog, pols • Vragenlijsten (vóórkomen klachten en karakteristieken)
7
Resultaten • In Nederland heeft 36.8% CANS • 19% heeft chronische CANS: • Meeste klachten bij vrouwen, leeftijd 4564 jaar, met lage opleiding en niet werkend. • 58% bezoekt huisarts, specialist of fysiotherapeut • >43% heeft klachten in meerdere regio’s in het arm-nek-schoudergebied.
Huisstede BMA et al. 2008. Clin J Pain. 24(3):253-259
Samenvattend (1) • Arm-nek-schouderklachten wereldwijd probleem; prevalentiecijfers: 2-53% • In NL: 37% CANS; 19% chronische CANS • Chronische CANS: 58% maakt gebruik van de gezondheidszorg • Chronische CANS: >43% heeft klachten op meerdere plaatsen in de arm-nekschouderregio
Samenvattend (2) • In Nederland is consensus bereikt over terminologie en indeling van arm-nekschouderklachten. • De naam voor deze klachten is CANS • De consensus is vastgelegd in het CANS model
8
Vervolg onderzoek (1) • De effectiviteit van behandelingen van de 23 specifieke aandoeningen zoals genoemd in het CANS model.
Gebremariam L. et al. 2011. Effectiveness of surgical and postsurgical interventions for the subacromial impingement syndrome: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil, 92:1900-13 Huisstede BMA et al. 2011. Evidence for effectiveness of Extracorporeal Shock-Wave Therapy (ESWT) to treat calcific and non-calcific rotator cuff tendinosis - a systematic review. Man Ther, 16(5):419-33 Huisstede BMA et al. 2011. Current evidence for effectiveness of interventions to treat rotator cuff tears. Man Ther, 16(3):217-30 Favejee MM et al. 2011. Frozen shoulder: The effectiveness of conservative and surgical interventions - systematic review. Brit J Sports Med, 45(1):4956
Vervolg onderzoek (2) • Causale relatie tussen werkgerelateerde factoren en de ontwikkeling van specifieke tendino- en neuropathieën zoals benoemd in het CANS model Van Rijn RM, Huisstede BMA et al. 2009. Associations between workrelated factors and the carpal tunnel syndrome - a systematic review. Scand J of Work Environ Health, 35(1):19-36 Van Rijn RM, Huisstede BMA, et al. 2009. Koes BW, Burdorf A. Associations between work-related factors and specific disorders of the elbow: a systematic literature review. Rheumatology, 48(5):528-36 Van Rijn RM, Huisstede BMA, et al. 2010. Associations between workrelated factors and specific disorders of the shoulder: a systematic literature review. Scand J of Work Environ Health, 36(3):189-201
Results - SIS • • • • • • • • •
Kracht van ≥10% of MVC (max voluntary contraction) Liften ≥20 kg ≥10 keer/dag Hoge hand spierkracht ≥1 uur/dag Repeterende bewegingen van de schouder en de hand/pols ≥2 uren/dag Gebruik van vibrerend gereedschap ≥2 uren/dag Elevatie >90° van de bovenarm Werken met de hand boven schouderniveau ≥1 uur/dag Flexie van de bovenarm ≥45° ≥15% van de werktijd plus grote krachtsinspanning ≥9% time Flexie van de bovenarm ≥45° ≥15% van de werktijd plus krachtig grijpen >0% of time
• Hoge psycho-sociale werkdruk
9
Vervolg onderzoek (3) • The European HANDGUIDE study • Multidisciplinary consensus over behandelrichtlijnen voor trigger finger, ziekte van De Quervain, Ziekte van Dupuytren, Guyon kanaal syndroom en Carpaal tunnel syndroom • Delphi onderzoek • 112 experts (handchirurgen, handtherapeuten en revalidatie artsen) uit 17 Europese landen • Project zal in 2012 worden afgerond
Most important!
10
A. Feleus
14-3-2012
Niet-traumatische klachten aan arm, nek, en schouder in de huisartsenpraktijk
Incidentie Methode Beloop
Resultaten Beleid
Achtergrond Prevalentie • • •
Algemene bevolking: ± 37% per jaar 11% (elleboog), 17,5% pols-hand, 31% (nek- schouder) Ong.19% langdurige klachten
Hinder • •
30% ervaart beperkingen onder werkenden 16-20% verzuim
(Picavet, 2003; Walker-Bone, 2004; Backhuys 2008; Huisstede 2008)
1
14-3-2012
Achtergrond
Hulpvraag
Wie krijgt wat
Onderzoeksvragen Incidentie 1.
Hoe vaak wordt de huisarts geraadpleegd voor een nieuwe klacht?
Beloop 2.
Wat is het beloop, en welke factoren voorspellen het beloop?
Beleid 3.
Wat is het beleid?
4.
Welke factoren hangen samen met de verschillende beleidskeuzes?
Incidentie Methode Methode • •
Gedurende 12 maanden Registratie diagnoses/symptomen (ICPC) (bv. L93=tenniselleboog, L01=neksymptoom/klacht)
Incidentie •
periode van 12 maanden aantal nieuwe consulten totaal aantal persoonsjaren at risk
Huisartsen • •
13 praktijken met 21 huisartsen Totaal 32.775 ingeschreven patiënten (18-64jr)
2
14-3-2012
Incidentie Resultaten Incidentie •
97 nieuwe consulten per 1000 persoonsjaren 3 consulten per week
Tabel 1 Incidentie (per 1000 persoonsjaren) Totaal
Mannen
Vrouwen
Leeftijd (jr)
18-64
18-40
41-64
18-40
41-64
Incidentie 95% BI*
97 91-104
55 46-65
97 86-110
95 83-108
140 126-155
* 95% betrouwbaarheidsinterval
Incidentie Resultaten
Figuur 1 Incidentie per ICPC-code
Carpaal Tunnel Syndr (N93)
Pols Polss/c s/c(L11) (L11)
- code
ICPC- code
Aandoening Bewegings- andersL99) Aandoening Bewegingsapparaat apparaat anders (L99)
ICPC
Hand/vinger s/c Hand/vinger s/c(L12) (L12)
Tennis elleboog(L93) Tennis elleboog(L93)
Arm s/c(L09) (L09) Arm s/c
Elleboog cs (L10) / (L10) Elleboog s/c
Schouder (L08) Schouder s/cs/c(L08)
Schouder syn (L92) Schouder syn (L92)
Nek wervelkolom gerel . syn(L83)
Nek s/c Nek s/c(L01) (L01)
vrouw man
Nek wervelkolom gerel syn ()L83)
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Incidentie Resultaten Schouderklachten Nekklachten
29,5/1000 pers.jaren 20,6/1000 pers.jaren
Andere cijfers (Nivel/Lipz) Fysiotherapiepraktijk • Algemeen 38% van de patiënten via DTF
Chronische schouderaandoeningen in de fysiotherapiepraktijk Schouderklachten Schoudersyndromen
2008 5,5% (rn5) 5,7% (rn4)
2009 5,6% (rn5) 4,7% (rn6)
Schouderklachten omvat onder andere neerplastiek en rotator cuffsyndroom www.nivel.nl /lipz in 2012
3
14-3-2012
Beloop en Beleid Methode • • •
Cohort (n=682) Huisarts Vragenlijsten
•
Meetmomenten
•
Uitkomst
•
Voorspellende factoren
stelt diagnose, kenmerken van huisarts zelf klachten, prognostische factoren, behandeling
1e consult
6 maanden
ernst [0-10] beperkingen DASH [0-100] ervaren herstel Likert [slechter dan ooit-volledig herstel] klacht
patiënt psychisch en sociaal
fysiek werk
Onderzoeksvragen Incidentie 1.
Hoe vaak wordt de huisarts geraadpleegd voor een nieuwe klacht?
Beloop 2.
Wat is het beloop, en welke factoren voorspellen het beloop?
Beleid 3.
Wat is het beleid?
4.
Welke factoren hangen samen met de verschillende beleidskeuzes?
Beloop & Beleid resultaten Cohort • • •
•
Leeftijd Man Klachtenduur <6weken 6-wkn-6mdn >6mdn 26% Diagnoses
45 [18-64] 42% 50% 24%
Epicondylitis
95
Impingement, biceps tendonitis, frozen shoulder
229
Other specific diagnosis
78
Non-specific diagnosis
280
4
14-3-2012
Beloop Resultaten Herstel op 6 maanden 25
Sterk verslechterd
54% Hersteld
Licht verslechterd 29
Gelijk gebleven Licht verbeterd
20
Sterk verbeterd
46% Niet Hersteld
Volledig hersteld
15 8 3 1
Beloop Resultaten
Ernst
Functionele beperkingen 1e consult 6 maanden
10 8 6 4 2
60
0 -1 0 0 ]
e rn s t [0 - 1 0 ] 1 0
Persisterende klachten
1e consult 6 maanden
50 40 30 20 10
0
0
1
1
tijd
tijd
Beloop Resultaten
5
14-3-2012
Beloop Resultaten Correct voorspeld • model • huisarts
72% (75% werkenden) 64%
Per regio • Vergelijkbare resultaten
Beleid Resultaten Beleid Beleid tot 6 maanden beeldvormende diagnostiek 14
voorgeschreven medicatie
51
fysiotherapie medisch specialist
49 1
12 17
injecties
4
brace
17
geen van bovenstaande
0
10
20
30
40
50
60
%
Beleid Resultaten Medisch specialist (n=54)
Specifieke Injectie diagnoses (n=87)
Aspecifieke diagnoses
Medicatie (n=194) Fysiotherapie (n=150) geen Injectie (n=87) Medicatie (n=194) Medisch specialist (n=21) Fysiotherapie (n=150) Medicatie geen (n=116) geen
Medisch specialist (n=54)
Fysiotherapie (n=146) Medisch specialist (n=21) Medicatie (n=116) Injectie geen
(n=87) Injectie (n=87)
6
14-3-2012
Beleidskeuzes Resultaten Algemeen • Diagnose • lange klachtenduur • Meer functionele beperkingen • Huisartskenmerken (ervaring, man/vrouw)
Specifieke schouder diagnose t.o.v. aspecifieke diagnose • Vaker naar medisch specialist, medicatie, injectie
Beleidskeuze fysiotherapie
Variables Diagnosis Epicondylitis Impingment, biceps tendonitis, frozen shoulder Other specific diagnosis Non-specific diagnosis, ref Patient and complaint characteristics Duration of the complaint: 0-6 weeks (ref)
Physical therapist Multivariate OR (95% CI) 0.9 (0.4-2.2) 0.5 (0.3-0.8) 0.3 (0.2-0.5) 1 1
6 weeks –6 months >6 months Recurrent complaint vs incident complaint Distress [0-32]: low [0-10] (ref)
1.7 (0.9-3.1) 2.4 (1.4-4.3) 1.6 (1.2-2.1) 1
Medium [11-20] High [21-32]
1.4 (1.0-2.0) 1.9 (1.3-2.8)
GP- characteristics Little/not urbanised vs strongly/moderately
1.9 (1.2-3.1)
Conclusies Incidentie • 3x per week nieuwe hulpvraag arm, nek en/of schouder • meest frequent vanwege schouderklachten Beloop • Na 6 maanden 46% niet hersteld • Prognostische factoren: klachtkenmerken, hoge score somatisatie, weinig sociale steun (privé, leidinggevende) Beleid 0-6 mdn • Bij helft voorschrijven analgetica, verwijzen fysiotherapie • Injecties en medisch specialist vaker bij specifieke diagnoses • Samenhang Keuzes met diagnose, lange klachtenduur, meer functionele beperkingen en huisartskenmerken (o.a. ervaring, man/vrouw) rol
7
14-3-2012
Fysiotherapiepraktijk
• Werk • Belemmerende factoren voor herstel • Informeren • Bewegen
[email protected]
8
J. Nagels
11:30 – 12:10 uur
Neurologie
N. van Alfen
Neuralgische Amyotrofie dr. Nens van Alfen afdeling Neurologie & Revalidatie UMC St. Radboud
Neuralgische amyotrofie, wat is dat? • NA, ook wel bekend als.. – Plexus brachialis neuropathie – Parsonage Turner syndrome – .. nog 40 andere synoniemen
• Meestal zeer pijnlijk, plotse zenuwontsteking van delen van de plexus brachialis en andere zenuwen
Klinische kenmerken • Symptomen in episodes of ‘aanvallen’ • Gemiddeld 3 weken extreme pijn in nek, schouder en/of arm in 95% • Snelle multifocale parese en atrofie bovenste extremiteit(-en), 70% scapula alata • 80-90% herstel in 6 maanden - 3 jaar • Recidiefkans aanvallen 25% (als erfelijk: 75%) • > 50% patiënten houdt persisterende klachten m.n. pijn en ↓ duurbelastbaarheid
Typisch NA: scapula alata
Atrofie: klassieke NA Atrofie supra- en infraspinatus
Atrofie middelste deel trapezius
(Rhomboid en teres major zichtbaar)
"Neuralgische amyotrofie syndroom"
Valkuilen bij stellen van de diagnose • Parese ≠ "bursitis" • Ongestoord EMG ≠ "geen NA" • Afwijkende MRI cwk ≠ "dus radiculair" • Persisterende pijn = veel voorkomend
Valkuilen • Ongestoord EMG: – NA is erg "patchy" – 50 spieren per arm waarvan maximaal ± 6 onderzocht – "Ongestoord EMG" is meestal onderzoek van niet-aangedane (‘standaard’) spieren
• Afwijkende MRI cwk: – in > 50% van typische NA patienten – geen directe oorzaak, mogelijk wel luxatie – nadruk moet liggen op klinisch in plaats van radiologisch beeld !
Prognose NA: 1890-1990 • "Goed" • "Vrijwel alle patiënten na 3 jaar hersteld" • Echter, klinische praktijk UMC St. Radboud vanaf 1995: – 2/3 houdt restklachten na 3 jaar – helft patiënten geen baat of meer klachten door therapie – veel vragen rondom wel/niet hervatten arbeid
Vraag: NA patiënte met restklachten. Wat is hier mis?
Schouderlaagstand door serratuszwakte
Persisterende pijn bij NA: scapula instabiliteit & compensatie
Schouder biomechanica Relevant zijn: 1. scapula functie en stabiliteit 2. glenohumeraal gewricht en rotator cuff 3. compensatoire spiergroepen en surmenage
Belangrijk in NA: – –
> 50% heeft persisterende pijn door verstoorde biomechanica van de schouder scapula stabiliteit en functie onbekend terrein voor de veel artsen / therapeuten
Scapula functie • Scapula wordt op z’n plaats gehouden door spierkracht (behalve in rugligging) • Scapulaire stabilisatoren / bewegers: – – – –
serratus anterior trapezius rhomboideii (levator scapulae, pectoralis minor)
• Scapula stabiliteit EN beweging nodig voor handhaven houdingen van de arm
Serratus anterior & functie
Video afwijkend ST-ritme
Compensatoire spieren & surmenage
Persisterende pijn bij NA Verhouding tussen belasting – belastbaarheid • Meeste patiënten 70-90% maar geen 100% herstel • Bij serratus uitval automatisch compensatoir bewegingspatroon: minder efficiënt met meer kans op restklachten • Ook grotere kans op glenohumerale / cuff pathologie door misalignement kop en kom • Herstel duurt lang (1-2 jaar), veel patiënten hervatten toch weer normale bezigheden (100%) ook als ze maar 90% kunnen
Fysiotherapie & Revalidatie bij NA • Standaard aanpak schouderklachten vaak averechts effect • Kracht trainen bij < MRC 3 niet zinvol! • Duur "napijn" niet > duur activiteit • Nodig is combinatie: – – – – –
goed informeren patiënt en behandelaar optimaliseren biomechanica leren ontspannen èn in conditie blijven ergonomische principes juiste verhouding belasting vs. belastbaarheid
"Plexuspoli"
Plexuspoli 2009-2011 • Multidisciplinaire poliklinische intake voor restklachten na (niet-obstetrisch) plexus brachialis letsel • Neuroloog, revalidatie arts, fysiotherapeut, ergotherapeut; zo nodig psycholoog • 50% van patiënten blijft voor kortdurende PRB, andere helft wordt verwezen naar therapeut eigen regio • 280 patienten gezien sinds begin 2009 • Capaciteit: 3-4 nieuwe patiënten /week (wachtlijst: 4 m) • Nevendoel: ontwikkelen behandelconcept fysiotherapie en ergotherapie
Concept behandeling NA • Veel belangrijke factoren • Verschillende ingangen voor therapie • Niet bij iedereen hetzelfde doen • Streven naar zelfstandig functioneren
Behandelconcept plexuspoli • Korte PRB voor instructie FT en ET • "Huiswerk" voor patiënt (implementatie therapie in ADL en werk) • Behandelschema: Week
behandelfrequentie
1-4
1 maal 2 uur per week
4-8
1 maal 2 uur per 2 weken
8-16
1 maal 2 uur per 4 weken
Casus - "NA voor & na" • Man, 1960 • September 2010 ineens "verschroeiende pijn" linker schouder, NRS 9/10 • Kon 3 uur later linker arm niet meer heffen, dove vingers en hand • Bij O/ – o.a. zwakte heffen en exorotatie links – tevens fors compensatoir patroon houding en beweging
Video - mei 2011
Therapie o.a. scapula setting
Video - december 2011
Feb 2012: duidelijk functieherstel, duurbelastbaarheid nog beperkt
Ontwikkeling revalidatie NA • Komende 3 jaar in samenwerking met:
• Data analyse: %, type en determinanten restklachten • Inzet software bewegingsanalyse schouder • Doel: multidisciplinaire behandelrichtlijn!
13:10 – 15:10 uur
Sessie II Schouder en Arbeid
M.A. Huysmans
……………..…………………………………………………… ……………..……………………………………………………
.…………..……………………. Precisiewerk en RSI Hoe werkt dat precies?
.…………..……………………. Maaike Huysmans
.…………..…………………….
Body@Work
VU medisch centrum Amsterdam
[email protected]
Jaap van Dieën, Allard van der Beek Michiel de Looze, Marco Hoozemans
Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… Waarom onderzoek naar precisiewerk in relatie tot RSI? ……………..…………………………………………………… • In veel beroepen sprake van precisiewerk • In dit soort beroepen komt veel RSI voor
Maaike Huysmans
22 november 2008
1
……………..…………………………………………………… Precies werken, hoe doe je dat precies? ……………..…………………………………………………… Precisiewerk vereist exacte positionering en beweging van de hand: • “Filteren” bewegingsruis ⇒ verhoogde stijfheid • Proprioceptie; positiegevoel en bewegingsgevoel • Visuele sturing
Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… Van precisiewerk tot RSI Precisie-Pijn Model ……………..…………………………………………………… ↑ Precisie-eisen
↑ Bewegingsruis ↓ Proprioceptie
↑ Lichamelijke inspanning:
↑ Vermoeidheid
↑ Spieractiviteit
↑ Acute Pijn
⇒ RSI
↑ Kracht
⇒ Vicieuze cirkel
Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… Onderzoeksvragen proefschrift ……………..…………………………………………………… 1.
Leiden hogere precisie-eisen tot een verhoogde lichamelijke inspanning?
2.
Leidt lokale spiervermoeidheid tot minder precies werken?
3.
Hebben mensen met RSI: a) een verminderde proprioceptie? b) meer moeite met precisiewerk? c) een verhoogde lichamelijke inspanning tijdens precisiewerk?
Maaike Huysmans
22 november 2008
2
……………..…………………………………………………… 1. Leiden hogere precisie-eisen tot een verhoogde lichamelijke inspanning? ……………..……………………………………………………
• • • •
26 mensen zonder RSI Precisietaak op computer Met pen en tablet Klein doel en groot doel
Hogere precisie-eisen leiden tot een verhoogde lichamelijke inspanning Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… 2. Leidt lokale spiervermoeidheid tot minder precies werken? ……………..……………………………………………………
• • •
11 mensen zonder RSI Precisietaak op computer Voor en na vermoeidheidsprotocol
Lokale spiervermoeidheid leidt tot minder precies werken Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… 3a. Hebben mensen met RSI een verminderde proprioceptie? ……………..……………………………………………………
Doel 1
Doel 2
Start
Doel 3
• • • • •
Positiegevoel als maat voor proprioceptie 23 mensen met RSI, 26 mensen zonder RSI Aanwijzen van doelen zonder zicht op arm en hand Elk doel 20 keer aanwijzen Spreiding van punten is een maat voor positiegevoel
Maaike Huysmans
22 november 2008
3
……………..…………………………………………………… 3a. Hebben mensen met RSI een verminderd positiegevoel? ……………..…………………………………………………… Doel 2
Doel 1 Doel 3
Startpunt
Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… 3a. Hebben mensen met RSI een verminderd positiegevoel? ……………..…………………………………………………… Doel 2 Doel 2
Doel 1 Doel 1 Doel 3 Doel 3
Mensen met RSI
Startpunt Startpunt
Mensen zonder RSI
Mensen met RSI hebben een verminderd positiegevoel Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… 3b. Hebben mensen met RSI meer moeite met precisiewerk? ……………..……………………………………………………
• • •
26 mensen zonder RSI, 23 mensen met RSI Precisietaak op computer Met pen en tablet
Mensen met RSI werken minder precies in precisietaken, deels als gevolg van verminderd positiegevoel Maaike Huysmans
22 november 2008
4
……………..…………………………………………………… 3c. Hebben mensen met RSI een verhoogde lichamelijke inspanning? ……………..……………………………………………………
•
Pendruk en spieractiviteit gelijk voor mensen met RSI en mensen zonder RSI
Mensen met RSI hebben geen verhoogde inspanning in een volgtaak op de computer Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… 3c. Hebben mensen met RSI een verhoogde lichamelijke inspanning? ……………..……………………………………………………
• • •
81 mensen met RSI, 39 mensen zonder RSI 5 keer optillen en vasthouden van een beker Kracht in de beker en versnelling van de beker gemeten
•
Hogere knijpkrachten in de beker bij mensen met RSI terwijl de versnelling tijdens optillen hetzelfde is
Mensen met RSI
Mensen met RSI hebben een verhoogde inspanning in een optiltaak Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… Conclusies proefschrift ……………..…………………………………………………… 1.
Hogere precisie-eisen leiden tot een verhoogde lichamelijke inspanning
2.
Lokale spiervermoeidheid leidt tot minder precies werken
3.
Mensen met RSI: a) Hebben een verminderd positiegevoel b) Werken minder precies in precisiewerk c) Voeren taken niet altijd met een verhoogde lichamelijke inspanning uit
4.
Geen consistent bewijs vicieuze cirkel Precisie-Pijn Model
Maaike Huysmans
22 november 2008
5
……………..…………………………………………………… Conclusies proefschrift ……………..…………………………………………………… 1.
Hogere precisie-eisen leiden tot een verhoogde lichamelijke inspanning
2.
Lokale spiervermoeidheid leidt tot minder precies werken
3.
Mensen met RSI: a) Hebben een verminderd positiegevoel b) Werken minder precies in precisiewerk c) Voeren taken niet altijd met een verhoogde lichamelijke inspanning uit
4.
Geen consistent bewijs vicieuze cirkel Precisie-Pijn Model
pijn ⇒ verhoogde inspanning ⇒ pijn ⇒ verhoogde inspanning ⇒ pijn ⇒ verhoogde inspanning ⇒ pijn ⇒ verhoogde inspanning ⇒… Maaike Huysmans
22 november 2008
……………..…………………………………………………… ……………..……………………………………………………
….…………..……………………. Precisiewerk en RSI Maak het werk niet te precies!
…....………..…………………….
Maaike Huysmans
22 november 2008
6
M.D.F. van Eijsden – Besseling
RISKS AND RECOMMENDATIONS IN WRULD
Dr. Marjon van Eijsden-Besseling Revalidatiearts MUMC+
Symposium “Doctors over schouders” Leiden dd 30-03-2012
Aspecifieke KANS ► Aspecifieke
KANS = klachten arm, nek, schouder ca. 25% beroepsbevolking ► Grote gevolgen: ► Bij
ervaren beperkingen verminderde QoL afgenomen arbeidsproductiviteit hoge maatschappelijke kosten
Onderzoeksvragen ► Hoe
is het beloop van aspecifieke KANS bij beeldschermwerkers en welke factoren voorspellen beloop en beperkingen?
(retrospectieve studie) ► Spelen
psychologische factoren een belangrijke rol bij ontstaan en blijven bestaan van KANS?
(2 case-control studies) ► Is
oefentherapie Mensendieck/Cesar (kosten-) effectiever bij beginnende klachten dan reguliere fysiotherapie?
(randomized controlled trial)
Stagering aspecifieke KANS ►
Fase 0 - geen symptomen
►
Fase 1 - symptomen alleen aanwezig tijdens het werk
►
Fase 2 - symptomen tijdens het werk en gedurende andere dagelijkse activiteiten
►
Fase 3 - symptomen dag -en nacht aanwezig
►
Fase 4 - uitbreiding van symptomen naar andere lichaamsdelen
Retrospectieve studie… …inzake beloop aspecifieke KANS ► Cohort
van 182 beeldschermwerkers 57% ► Na gemiddeld 4 jaar: ► Respons
9% klachtenvrij 14% chronisch pijnsyndroom 77% verslechterde licht
Retrospectieve studie… …inzake voorspellers beloop en beperkingen ► Slecht
beloop bij:
lager opleidingsniveau slecht zelfgerapporteerd fitheidsniveau Geen van de geselecteerde werk-(bv. ergonomische condities, variatie in taken) en behandelgerelateerde factoren waren significant geassocieerd met het beloop.
Retrospectieve studie… …inzake voorspellers beloop en beperkingen ►
Beperkingen gemeten met DASH bij: oudere leeftijd vrouw zijn lagere opleiding slecht zelfgerapporteerd fitheidsniveau andere therapieën gedurende de behandeling (anders dan multidisciplinair/psychotherapie)
►
“Aantal werkuren per week voor diagnose” beschermde juist tegen beperkingen
Case-control studies… …inzake rol psychologische factoren 1e studie: ► Bestudering
rol neurotisch perfectionisme en copingstrategieën
► 45 beeldschermwerkers ► 2 controlegroepen:
met KANS
45 beeldschermwerkers zonder KANS 42 chronisch pijnpatiënten
Questionnaires ►
Multidimensional Perfectionism Scale (MPS) van Frost (29 items, 5 subschalen) * * * * *
zorg over fouten persoonlijke standaards ouderlijke verwachtingen ouderlijke kritiek twijfel over acties
►
Utrechtse Coping List
►
The Hopkins Symptom Check List (SCL)-90
Case-control studies… …inzake rol psychologische factoren Resultaten 1e studie: ► Beeldschermwerkers
met KANS zijn significant meer neurotisch perfectionistisch dan de andere 2 groepen ► Beeldschermwerkers met KANS verschillen niet in copingstijl van gezonde beeldschermwerkers; ze hebben een actievere copingstijl dan chronisch pijnpatiënten
Case-control studies… …inzake rol psychologische factoren 2e studie met cross-sectionele analyse: ► Rol
van pijncatastroferend gedrag, neurotisch perfectionisme, angst en subjectief ervaren fitheid
► 88 beeldschermwerkers met beginnende KANS ► Controlegroep: 31 gezonde beeldschermwerkers
Questionnaires ► Pain
Catastrophizing Scale (PCS) and Trait Anxiety Inventory (STAI) ► Multidimensional Perfectionism Scale (MPS) ► Self-reported GFE (Groningen fitness questionnaire for elderly) ► State
Case-control studies… …inzake rol psychologische factoren Resultaten 2e studie: ► 60%
van 78 controlepersonen had (ooit) KANS, “onbewust” ► Pijncatastroferend gedrag en laag subjectief ervaren fitheidsniveau waren geassocieerd met beginnende KANS ► Inclusief 47 “schijncontroles” toonde de controlegroep nog steeds significant minder pijncatastroferend gedrag dan de beeldschermwerkers met beginnende klachten
Randomized controlled trial… …inzake effectiviteit oefentherapie Mensendieck/Cesar t.o.v. reguliere fysiotherapie ► Vergelijking
van 2 gangbare therapieën voor KANS bij 88 beeldschermwerkers met beginnende klachten ► Na randomisatie: 44 oefentherapie Mensendieck/Cesar 44 reguliere fysiotherapie beide gedurende 10 weken ► Uitkomstmaten:
pijn, subjectief ervaren klachten, kwaliteit van leven, beperkingenniveau
Uitkomstmaten ► VAS-schaal
volgens Jensen
► DASH ► Short
Form-36 KANS-klachten ja/neen
► Aspecieke
Randomized controlled trial… …inzake effectiviteit oefentherapie Mensendieck/Cesar t.o.v. reguliere fysiotherapie Resultaten: ► Na
1 jaar was (slechts) 55% subjectief klachtenvrij
► Geen
verschil tussen beide behandelgroepen op alle meetmomenten (3, 6 en 12 mnd) qua uitkomstmaten
► Beide
groepen gingen op alle uitkomstmaten in 1 jaar tijd licht vooruit
Randomized controlled trial… …inzake kosteneffectiviteit oefentherapie Mensendieck/Cesar t.o.v. reguliere fysiotherapie ► Kosteneffectiviteitsstudie
met de 88 beeldschermwerkers uit de trial ► Uitkomstmaten: van de oorspronkelijke trial en voorts economische (EQ-5D) ► Kosteneffectiviteit: kwaliteit van leven, uitgedrukt in QALY’s (Quality Adjusted Life Year) gerelateerd aan totale maatschappelijke kosten (gezondheidszorgkosten + productiviteitskosten)
Randomized controlled trial… …inzake kosteneffectiviteit oefentherapie Mensendieck/Cesar t.o.v. reguliere fysiotherapie Resultaten: ► Na
1 jaar heeft Mensendieck/Cesar > 80% kans op kosteneffectiviteit ► Echter gebaseerd op een marginaal verschil in QALY’s t.o.v. reguliere fysiotherapie
Conclusies van beeldschermwerkers met aspecifieke KANS die gespecialiseerde revalidatieafdeling bezochten is slecht
► Prognose
► Risicofactoren
van belang bij ontstaan van KANS zijn niet gelijk aan dewelke KANS onderhouden
► Interactie
tussen verschillende risicofactoren; hun verschillende rollen tijdens beloop aandoening
Conclusies ► Fysiek
gerichte aanpak (Me/Ce/FT), zelfs bij beginnende klachten, vaak onvoldoende effectief
► Uit
maatschappelijk oogpunt is Me/Ce iets kosteneffectiever dan FT (geringere productiviteitskosten); echter gebaseerd op marginaal verschil in QALY’s.
Conclusies ► Kernfactoren
bij ontstaan van aspecifieke KANS:
► Kernfactoren
bij beloop van aspecifieke KANS:
werksituatie met hoge taakeisen (hoge workload/jobstress) in combinatie met psychische factoren (neurotisch perfectionisme)
manier van pijncoping, ervaren van mentale last
► Zelfgerapporteerde
fitheid van belang ter preventie chronische klachten
Implicaties dagelijkse praktijk ► Preventie
op de werkplek
► Bedrijfsgeneeskundige
dienst: cave werknemers met bepaalde kenmerken zoals gevoeligheid voor jobstress, vrouwen, neurotisch perfectionisten, angstige werknemers, niet-fitte werknemers
► Quick-scan
voor bedrijfsgeneeskunde/algemeen dagelijkse praktijk: snelle inschatting van kern van problematiek
Implicaties dagelijkse praktijk ► Individueel
behandelplan afhankelijk van bevindingen (Quick-scan)
► Naar
aanleiding van nieuwe inzichten:
geruststellen uitleg omtrent persoonlijke valkuilen aanmoedigen tot sporten i.p.v. benadrukken beperkingen
Implicaties dagelijkse praktijk ► Bij
neurotisch perfectionisme en pijncatastroferen
multidisciplinaire behandeling met inschakelen van psycholoog, respectievelijk gedragstherapeut
► Bij
complexe problematiek met meerdere interacterende risicofactoren
verwijzing naar een gespecialiseerd centrum waaraan ook gedragstherapeut is verbonden
Implicaties verder onderzoek Nationaal onderzoeksprogramma: ► Grote
prospectieve cohortstudie met follow-up 5 jaar onder beeldschermwerkers zonder klachten ► Zorgvuldige beschrijving van “aspecifieke KANS” ► Gestandaardiseerd verzamelen van economische en daaraan gerelateerde QoL gegevens t.b.v. kosteneffectiviteitsstudies (voorspellen kosteneffectiviteit van toekomstige interventies) ► Meer gerandomiseerde trials ter verkrijging evidence-based behandelingen
Take home messages ► Inventariseer
niet alleen de fysieke status, maar ook de arbeids-/thuissituatie en de persoonlijkheidsstructuur van de cliënt (ICF) ► Ga bij de behandeling in op de knelpunten in de werksituatie en de belemmerende persoonlijke / persoonlijkheidsfactoren. Koppel terug met HA. ► Geef na afloop van de behandeling een gericht sportadvies (bv. fitnessprogramma sportschool) ► Maak “terugkomafspraken” ► Raadpleeg de (Aspecifieke) KANS-richtlijn CBO
RISKS AND RECOMMENDATIONS IN WRULD
Vooralsnog………
RISKS AND RECOMMENDATIONS IN WRULD
Dank voor uw aandacht! ►
Vragen??????
E.M. Speklé
Arm, nek en schouderklachten (RSI)
Erwin M. Speklé Effectiveness of an intervention programme on arm, shoulder and neck symptoms in computer workers
HISTORIE Relatie tussen werk en arm-, schouder- en nekklachten al drie eeuwen geleden beschreven.
BEELDSCHERMWERKERS In 2008 ruim 1 miljard pc's 2 miljard pc's in 2014
Gemiddeld circa 4 uur per dag Meest voorkomende werkgerelateerde belasting
KLACHTEN Helft heeft klachten 1 jaar na start
Jaarlijks 17% ‘nieuwe’ nek- en schouderklachten aantal aanwezige klachten tweemaal zo hoog
KOSTEN Totale jaarlijkse kosten 2 miljard euro
▼productiviteit ▲ziekteverzuim ▲medische kosten ▲arbeidsongeschiktheid 2/3 organisaties boven de 500 medewerkers neemt interventies
RSI QUICKSCAN PROGRAMMA Preventief interventieprogramma voor beeldschermwerkers
Vragenlijst + interventies op maat
VRAGENLIJST
INTERVENTIES Voorlichting ‘Beeldschermwerk en RSI’ Training ‘RSI and Stress’ Bezoek aan de bedrijfsarts Oogonderzoek Beeldschermwerk Arm-,
DOELSTELLINGEN 1. Het onderzoeken van de kwaliteit (betrouwbaarheid, consistentie en validiteit) van de RSI QuickScan vragenlijst.
DOELSTELLINGEN 2. Het onderzoeken van de effectiviteit van het RSI QuickScan interventieprogramma op het voorkomen van: -
arm-, schouder- en nekklachten risicofactoren ziekteverzuim
in een populatie van beeldschermwerkers.
DOELSTELLINGEN 3. Het onderzoeken van de kosten-effectiviteit van RSI QuickScan interventieprogramma.
KWALITEIT RISICOVRAGEN Methode Onderzoek naar: • Test-hertest betrouwbaarheid (N = 86) • Concurrente validiteit (N = 73)
KWALITEIT RISICOVRAGEN Conclusie
De vragenlijst kan worden gebruikt om gegevens te verzamelen over mogelijke risicofactoren voor arm-, schouder- en nekklachten.
KWALITEIT KLACHTENVRAGEN Methode • Onderzocht bij 106 beeldschermwerkers • De mate van overeenkomst tussen de zelfgerapporteerde klachten, versus, lichamelijk onderzoek door bedrijfsartsen.
KWALITEIT KLACHTENVRAGEN
De vragenlijst kan worden gebruikt om snel gegevens te verzamelen over de aan- of afwezigheid van klachten.
VOORSPELLENDE WAARDE Hebben werknemers met een hoge score op risicofactoren/symptomen in de toekomst een hoger risico op arm-, schouder- en nekklachten? Methode Prospectieve cohort studie, follow-up van 24 maanden, 3.383 werknemers. • Generalized Estimating Equations (GEE) 6, 12, 18 en 24 maanden tijdsvertragingen.
VOORSPELLENDE WAARDE
VOORSPELLENDE WAARDE
Hoge scores op 9 van de 13 risicofactoren zijn sterk gerelateerd aan arm-, schouderen nekklachten op een later tijdstip. De vragenlijst kan gebruikt worden om beeldschermwerkers met een hoog risico op klachten te identificeren.
EFFECTIVITEIT ONDERZOEK 7 ORGANISATIES 50 AFDELINGEN 1183 DEELNEMERS INTERVENTIEGROEP 28 afdelingen 605 deelnemers
CONTROLEGROEP 22 afdelingen 578 deelnemers
vragenlijst bij aanvang interventies vragenlijst na 1 jaar
vragenlijst bij aanvang géén interventies vragenlijst na 1 jaar
EFFECTIVITEIT • Analyses volgens intention-to-treat principe. • De primaire uitkomstmaat: – arm-, schouder- en nekklachten.
• Secundaire uitkomstmaten – risicofactoren en het aantal dagen ziekteverzuim.
• Multilevel regressie-analyses werden gebruikt om de effectiviteit te onderzoeken.
EFFECTIVITEIT Niet effectiever in het verminderen van: - arm-, schouder- en nekklachten - ziekteverzuim Wel effectief in: - voorlichting over gezond computergebruik - werkhouding en -beweging De effecten van de RSI QuickScan interventie programma waren klein, mogelijk als gevolg van moeilijkheden met de implementatie van de voorgestelde interventies.
KOSTEN EFFECTIVITEIT De economische evaluatie werd uitgevoerd naast het RCT onderzoek. De gemiddelde interventiekosten, betaald door de werkgever, waren: - 59 € pp in de interventiegroep - 28 € pp in de controlegroep Niet kosteneffectief
THEORIE- EN PROGRAMMAFALEN Succes interventie in sterke mate afhankelijk van het implementatieproces. Theoriefalen ~ interventie perfect uitgevoerd, maar achterliggende theorie niet klopt => verwachte resultaten doen zich niet voor. Programmafalen ~ geplande interventies worden niet uitgevoerd => verwachtte resultaten doen zich niet voor.
AANBEVELINGEN IMPLEMENTATIE INTERVENTIES • • • • • •
Steun topmanagement. Interventie kosten aanvaard. interventie niet te complex of tijdrovend. Organisatie motiveren implementatieproces. Voldoende kennis werknemers interventie. Implementatie niet tijdens reorganisatie.
AANBEVELINGEN VOOR PROFESSIONALS De vragenlijst kan worden gebruikt om: 1. Gegevens te verzamelen over mogelijke risicofactoren voor arm-, schouder- en nekklachten. 2. Snel gegevens te verzamelen over de aanof afwezigheid van klachten. 3. Beeldschermwerkers met een hoog risico op klachten te identificeren.
AANBEVELINGEN VOOR PROFESSIONALS Het RSI QuickScan interventieprogramma is niet effectief gebleken in het verminderen van: - arm-, schouder- en nekklachten - ziekteverzuim Het interventieprogramma kan worden gebruikt om kennis over gezond computergebruik te verhogen en werkhouding/ beweging te verbeteren.
AANBEVELINGEN VOOR PROFESSIONALS • • •
Meer aandacht uitvoering interventies. Evidence-based interventies adviseren. Interventies met multifactoriële aanpak.
EINDE
15:10 – 16:15 uur
Fystiotherapie
F. Struyf
Scapulapositionering & -beweging een klinisch perspectief Filip Struyf
Wat is een normale scapulapositie & beweging? 40° => 15° (=25° ext rot.)
1° ant. => 24° post. (=25° post)
0° => 55°
(Ludewig et al., 2009; Struyf et al., 2011) 2
Waarom scapulapositionering evalueren? Bewijs voor een abnormale scapulaire beweging:
- Schouder impingement syndroom (Hébert et al. 2002, Schmitt et al. 1999, Ludewig et al. 2000, Lukasiewicz et al. 1999, Finley et al. 2005, Greenfield et al. 1995, Mell et al. 2005)
• Geen bewijs voor een verschil in rustpositie • Verminderde scapulaire externe rotatie, opwaartse rotatie & posterieure tilting
3
Waarom scapulapositionering evalueren? Bewijs voor een abnormale scapulapositionering bij:
- Schouderinstabiliteit (Paletta et al. 1997)
• Meer neerwaartse rotatie in rust • Verminderde opwaartse rotatie & toegenomen interne rotatie
Waarom scapulapositionering evalueren? - Cervicogene hoofpijn (McDonnel et al. 2005)
- Postoperatieve schouderklachten (Van Wilgen 2003)
Impingement symptomen Jobe + Neer + ant Hawkins + Apprehension +(pijn) ant
Jobe – Neer + post Hawkins – Apprehension +(pijn) post
Extern Subacromiaal impingement Relocation -
Relocation+ Release +(pijn)
Primair Impingement
Intern (posterieur) impingement Relocation+ Release +(pijn)
Secundair Impingement
SAT + SRT +
Full Can +
Rotator cuff pathologie
Scapulaire dyskinesie 6
Laxiteit testen + Appr + (appr) Relocation + (appr)
instabiliteit
O’Brien+ Speeds+ Biceps load II+
Biceps SLAP
IR ROM
G.I.R.D.
(Cools et al. Br J Sports Med 2008)
Scapulaire dyskinesie => klachten?
Scapular Assistance Test (m)SAT
Betrouwbaar (Rabin et al., 2006)
7
Scapulaire dyskinesie => klachten?
• Scapular retraction/ • repositioning test (SRT)
(Tate et al., 2008) Betrouwbaar Vermindert pijn en vergroot kracht in een subgroep overhead athleten
8
Impingement symptomen
Intern (posterieur) impingement
Extern Subacromiaal impingement
Primair Impingement
Secundair Impingement
SAT + SRT + Rotator cuff pathologie
Scapulaire dyskinesie
instabiliteit
Biceps SLAP
G.I.R.D.
(Cools et al. Br J Sports Med 2008) KLINISCHE EVALUATIE SCAPULA
Observatie van de scapula
Tilting, winging (0°, 45°, 90°, onbelaste beweging) Betrouwbaar!
Tilting hand-dominantie gerelateerd (Struyf et al., 2009, 2010) Classificatie: normaal, subtiele dyskinesie, duidelijke dyskinesie betrouwbaar & valide Extra gewicht!
10
Protractiestand schouder
11
Scapulaire motorische controle
Mediale Rotatie Test (Morrisey et al., 2008)
Pijn afhankelijk? Valide palpatie Betrouwbaar?
12
Scapulaire opwaartse rotatie
(Cools et al., BJSM 2010)
13
Scapula asymmetrie?
Scapula asymmetrie
Koslow et al., 2003 => verschil vaak > 1,5 cm in asymptomatische schouders bij LSST Nijs et al., 2005 => geen sign. verschil tss symptomatisch en asymptomatisch schouder
Aandachtpunten KO !! •Asymetrie is mogelijk! (Koslow et al. 2003)
•Kinderen vertonen meer opwaartse rotatie dan volwassenen (Struyf et al. Man Ther. 2010, Dayanidhi et al. 2005)
16
Aandachtpunten KO !!
• Observatie van tilting => dominantie afhankelijke sportspecifieke adaptatie? (Struyf et al. Scan J Med Sc Sports 2010)
• verminderde motorische controle => pijn afhankelijke adaptatie? (Struyf et al. Scan J Med Sc Sports 2010)
•Grotere posterieure tilt & kleinere protractiestand bij kinderen (Struyf et al. Man Ther 2010, Dayanidhi et al. 2005)
17
Fysiotherapie ?? * electrotherapie * rotator-cuff oefeningen * massage * gewrichtsmobilisaties * manipulaties * ESWT * US * laser *… Beperkt bewijs van effectiviteit (Green et al., 1998; Desmeules et al., 2003; Faber et al., 2006)
18
FYSIOTHERAPIE? => Single Blind Randomized Controlled Trial
• 22 impingement patiënten met scapulaire dyskinesie Scapulair georiënteerde behandelprotocol (A)
motorische controle training voor het ST gewricht manuele scapulaire mobilisaties stretching
Standaard kinesitherapie protocol (B) => eccentrische rotator cuff krachttraining => US => passieve (multidirectionele) glenohumerale mobilisaties => Fricties op de pijnlijke pezen
19
Scapular Orientation Exercise (Mottram et al., 2009)
20
Resultaten • Shoulder Disability Questionnaire: • Controle groep: 4% verbetering • Scapulaire groep: 37% verbetering • P (tussen groepen) = 0.025
• Pijn tijdens beweging (VAS): • Controle groep: - 19% • Scapulaire groep: - 47% • P (tussen groepen) = 0.046
• Pijn tijdens Neer test: • Controle groep: + 18% • Scapulaire groep: - 42% • P (tussen groepen) = 0.022 21
Resultaten
• Geen scapulaire positieverandering!
22
Samengevat We kunnen in de praktijk gebruik maken van betrouwbaar bewezen klinische testen om de positie van de scapula te evalueren Kinderen en volwassenen hebben een verschillende scapulapositionering Een scapulaire protractiestand is dominant gerelateerd; Scapulaire motorische controle is pijn gerelateerd; De scapulapostionering blijkt niet voorspellend voor de ontwikkeling van schouder pijn Het succes van een behandeling bij patiënten met het SIS is afhankelijk van een goede screening van de oorzaak van de klacht 23
Met dank aan… • • • • • • •
Prof. Dr. Jo Nijs Prof. Dr. Romain Meeusen Prof. Dr. Ann Cools Dr. Steven Truijen Mevr. Sarah Mottram Mevr. Sofie Mollekens …
C. Bron
Dr. Carel Bron IQ‐Healthcare
Is unilaterale schouderpijn het gevolg van inklemming van subacromiale structuren of kunnen structuren buiten de subacromiale ruimte verantwoordelijk zijn voor de subacromiaal gevoelde pijn?
Subacromiale Impingement Pijn Published Evidence Relevant to the Diagnosis of Impingement Syndrome of the Shoulder (JBJS 2011). There is no evidence to support the following hypotheses: – Hypothesis 1: Clinical Signs and Tests Can Reliably Differentiate the So‐ Called Impingement Syndrome from Other Conditions – Hypothesis 2: Clinically Common Forms of Rotator Cuff Abnormality Are Caused by Contact with the Coracoacromial Arch – Hypothesis 3: Contact Between the Coracoacromial Arch and the Rotator Cuff Does Occur in Normal Shoulders – Hypothesis 4: Spurs on the Anterior Aspect of the Acromion Extend Beyond the Coracoacromial Ligament and Encroach on the Underlying Rotator Cuff – Hypothesis 5: Successful Treatment of the Impingement Syndrome Requires Surgical Alteration of the Acromion and/or Coracoacromial Arch
Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion? Lewis 2011 Physical Therapy Reviews
Conclusion: As there is little evidence for an subacromial impingement model, a more appropriate name may be ‘subacromial pain syndrome’.
Impingement
Een MTrp is gedefiniëerd als Een sterk drukpijnlijke plaats in een skeletspier, die samenvalt met een overgevoelige palpabele spierverharding in een strakke band. Simons, Travell & Simons 1999
Myofasciale TrP bij (subacromiale) pijn
Myofasciale TrP bij (subacromiale) pijn
Ibarra 2011
Myofasciale TrP bij (subacromiale) pijn
Myofasciale TrP bij (subacromiale) pijn
aantal schouderspieren
Prevalentie van MTrPs bij patiënten met schouderpijn spieren [n = 17]; patiënten [n = 72]
aantal patiënten
het aantal spieren met actieve MTrPs nam in de interventiegroep af
