Flying With Doctors: Ervaringen met Team Resource Management training
Maaike Bremer, Bremer beleidsadviseur Het Oogziekenhuis Rotterdam Conferentie Veiligheidscultuur en patiëntenparticipatie GGZ
Leren van de luchtvaart? Reacties op website Medisch Contact “ (..) Artsen en piloten vergelijken is niet echt zinvol zolang piloten
niet hoeven te vliegen met een DC-8 of een Spitfire voorzien van alleen de originele onderdelen...“ Borgstein - 19-03-2009 16:58
“(..) Laten we toch niet vergeten dat een piloot een vliegtuig
binnenstapt, waarvan hij moet aannemen dat het kan vliegen. Daarom alle checks. Daarom alle checks door de anaesthesist, wanneer die met een onbekend toestel narcose geeft. Ik, daarentegen, opereer mijn patient waarvoor ik een indicatie stelde die ik voorafgaande aan de opname nog eens heb getoetst, en welke ingreep ikzelf ga uitvoeren. De zuster die mij daar vanaf brengt moet van goede huize komen. Maar gelukkig. Het artikel van collega Versteeg was geschreven voordat de TK 1951 zo jammerlijk voor het oog van de natie verongelukte. Nee, collega Versteeg. Wij, chirurgen gaan heel weinig opsteken van wat in de luchtvaart usance is. Wij zitten niet te kaarten terwijl de kist de landing inzet op de automatische piloot vanwege het routinematige of geestdodende karakter van de procedure. Ik hoop echt dat de verhalen over de luchtvaart "in de zorg" nu eindelijk eens afgelopen zullen zijn." FC de Beer, Zwolle - 02-04-2009 00:30
Leren van de luchtvaart? • Aviation industry often used as ‘safety example’ (Sexton 2000; Powell 2006; Kao & Thomas 2008) – Technology – Professional teams – Risks and uncertainties
• Rhetorical use do not directly contribute to patient safety
Patië Patiëntveiligheid? (Nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. (NIVEL 2005)
Hoe veilig is gezondheidszorg? (James, 2000)
GEVAARLIJK
GEREGULEERD
(>1/1000)
(<1/100K)
Gezondheidszorg
100,000
10,000
Totaal doden per jaar
ULTRA-SAFE
Auto Rijden
1,000
100
Berg Beklimmen
10
Bungee Jumping
Prive Vluchten
Grote Airlines Europese Spoorwegen
Chemische fabrieken
Kern Centrales
1 1
10
100
1,000
10,000
100,000
Aantal gebeurtenissen per dode
1,000,000
10,000,000
Wat heeft de luchtvaart geleerd sinds Tenerife (1977)? • Minder steile gezagsgradiënt in de cockpit • Teamwork is van levensbelang • (H)erkennen van eigen grenzen • Openheid over (bijna) fouten • Fouten maken mag, wel leren van fouten
Hoofdoorzaken schade in Nederlandse ziekenhuizen (De Bruine et al., 2007)
Menselijke factoren (kennis, gedragsregels, vaardigheden):
56%
Organisatorische factoren:
14%
Technische factoren:
4%
Het Oogziekenhuis Rotterdam • • • • • • •
140.000 polibezoeken 14.000 operaties 9 bedden (93% dagbehandeling) 30 oogartsen 20 aios 400 medewerkers Zorg, onderwijs, research
Integrale toepassing luchtvaart lessen
Central focus: reduction of anxiety for patient
Patient
Traveller
Planning system
Taxi service
Risk analysis
Time out procedure
Team Resource Management
Black box
1992
2006
2002
2004
2007
2008
Similarities between airline and hospital planning Aspect
Air France/KLM
REH
1
Capacity
Seats
Consulting hour
2
Prioritizing
Financial
Medical urgency
3
Filling
Phased
Phased
4
No show
Extra bookings
Extra bookings
5
Respond to supply
Seats ++/--
Seats ++/--
6
Term of booking
Summer/winter service
14 months
7
Master planning booking
Air France/KLM Travel agent / Passenger
8
Notice of leave 3 months of pilot/ ophthalmologist
Planning dept. (centr) Appointment desk, email (decentr) 3 months
Risk analysis 1) Risk management method ASML (Rampersad, 2003)
2) Multidisciplinary approach 3) Process approach 4) Purpose: reduce the wrong side surgery to zero-level -> Not achieved!
Time out procedure Introduction of final control (briefing) before start surgery: • Name • Date of birth • ASA • Right eye / right surgeon • Right lense / right power • Materials
Important - Surgeon responsible - Team activity - Team hierarchy: important role nurse - Registration in data system
8
15000
Introduction Time Out Procotol
13000
6
11000
4
9000
2
7000
Reported Near Wrong Side Events
Number of Surgeries
Het Oogziekenhuis Rotterdam
09 20
08 20
07 20
06 20
05 20
04 20
03 20
02 20
01 20
00 20
98 19
19
19
19 25-11-2011
96
5000 94
0
Wrong Side Sentinel Events
N u m b e r o f S u rg e rie s
Introduction Extra Pre-Op Check Moments
10
92
N u m b e r o f (N e a r ) W r o n g S i d e S u rg e rie s
Development in wrong side surgeries and near misses
18
Team Resource Management Veiligheid is sterk gerelateerd aan human factors en samenwerking •
In de luchtvaart worden alle crewleden jaarlijks getraind in Crew Resource Management (CRM) •
• Topics: Leadership, Situational Awareness,
Human Factors, Communication, Team Work (nontechnical skills)
Voorafgaand aan TRM • Gestart met cultuurmeting (2007) • “Error Culture Questionnaire”, i.s.m. Faculteit Psychologie VU (Van Dyck, 2000) • Kenmerken werksettings: Risico en onzekerheid • Veiligheidscultuur meetbaar in: 1. Mastery (beheersingsleren): correctie, analyse, leren 2. Sociale orientatie: communicatie, helpen 3. Awareness: anticipatie, verantwoord risico nemen, acceptatie 4. Aversion: stress door fouten, verhullen, rigide preventie
Ontwikkeling Team Resource Management • In close cooperation with aviation safety experts • Crew Resource Management > Team Resource Management • 3 classroom sessions with ophthalmologists, anesthesiologists, residents, nurses, recovery employees • 1 multidisciplinary visit flightsimulator
Opbouw training 4 sessies: 16.30 – 19.30 +/- 15 mensen Luchtvaartdeskundige traint Casuïstiek uit eigen praktijk Multidisciplinair!
Sessie 1: Focus op organisatie • ‘Het gaat nog niet over mij’ • Situational awareness: consequenties en benodigheden voor het werken in teams • Huiswerkopdracht
Tiger 66 . VBA Kuala Lumpur . KL MALAYSIA
ST RA ITS
SUMATRA
Area map OF M
AL AC C
A Singapore
training
Get the stick on the floor with your team
Multidisciplinary teamwork
25-11-2011
Het Oogziekenhuis Rotterdam
29
Sessie 2: Focus op team • Gedrag van team in relatie tot patientveiligheid Besluitvorming, leiderschap Acceptabele en onacceptabele risico’s
Beïnvloeding door de organisatie Gunstige Toestand Patiënt
Beïnvloeding
pos
door Organisatie
Team
Patiënt
neg
Ongunstige Toestand Patiënt
Safety eye - Awareness - Tool for debriefing - Speak about…
Sessie 3: Individu • Karaktereigenschappen • Functioneel en niet-functioneel gedrag • Human error
Persoonlijkheid en interactie
Overtuigingen
Overtuigingen Criteria
Gedrag
Gedrag
Normen
Normen Waarden
Criteria
Gedachten Gevoelens
JIJ
Waarden
Gedachten
Gevoelens
IK
Gevaarlijke houdingen De Anti-authoriteit – Houdt zich niet aan regels De Impulsieve – Stopt niet om tot de beste oplossing te komen. De Onkwetsbare – Mij overkomt het niet, alléén anderen. De Macho – Bewijst naar anderen dat hij het wél kan. De Afhaker – Ziet zichzelf niet als iemand die het verschil kan maken.
Sessie 4: bezoek flight simulator - Voedselvergiftiging piloten: zet Boeing 747-800 aan de grond op Schiphol Kan niet terugvallen op technical skills Wie besluit tot een ‘go around’? De simulator: daar kan je mee thuis komen
Visit flightsimulator
Black Box (2008) Use of ‘black box’ principles: Flight Data Monitoring System •
•
Idea: life stream video during surgery
• Learning tool for medical techniques and non-
medical skills • Implementation depends on discussion about: Juridical consequences Part of the medical record?
Video Feedback Operatieteams •
Term ‘black box’ ongewenst: veel weerstand
Nu: video opnames met handycam door luchtvaartveiligheidsdeskundige •
• Bespreking in multidisciplinair team • Bespreking in gehele staf
Voorbeelden videovideo-observaties • Afspraken over rolverdeling • Variatie in uitvoering time out • Ontbreken checkmoment materiaal
NOS
Effecten van TRM • Instellen van (de)briefing als aanvulling op time out • Toename meldingen (bijna)incidenten (77 in 2006 tot 409 in 2008 (309%) • Multidisciplinaire protocollen betreffende overdracht middelen en mensen • Verhoogde veiligheidsattitude van artsen en medewerkers
Safety culture assessment 1. Job characteristics Risk
Uncertainty
2. Error Management
Before TRM
After TRM
T0, N=141
T1, N=98
M
SD
M
SD
p*
Physical risk patient
1.74
1.24
1.97
1.44
NS
Risk time loss
2.02
1.16
2.43
.93
.013
Financial risk
2.12
1.55
2.34
1.43
NS
Predictability
3.02
.74
3.20
.62
NS
Complexity
3.04
.91
2.91
.92
NS
Hectic
3.30
1.00
3.01
1.00
.053
Mastery
3.67
.56
3.68
.58
NS
Correction
3.70
.61
3.75
.65
NS
Analysis
3.63
.72
3.67
.75
NS
Learning
3.67
.68
3.66
.58
NS
Social orientation
3.65
.69
3.73
.59
NS
Communication
3.58
.77
3.61
.73
NS
Helping
3.72
.71
3.84
.60
NS
Note: Mean (M) scores (scales 1-5), Standard Deviations (SD). * One way ANOVA analysis; NS=not significant
Safety culture assessment (cont)
3. Safety Leadership
Awareness
2.65
.54
2.58
.52
NS
Anticipation
3.18
.67
3.06
.65
NS
Acceptance
2.61
.68
2.44
.56
NS
Responsible risk taking
2.17
.77
2.25
.74
NS
Aversion
2.54
.47
2.65
.39
NS
Stress through errors
2.65
.64
2.70
.61
NS
Cover
1.86
.59
1.94
.65
NS
Rigid focus on prevention
3.10
.82
3.32
.63
.052
Support
2.82
.66
3.14
.67
.004
Actions and exemplary behavior
2.45
.72
2.81
.83
.013
Expressed expectations
4.08
.86
4.37
.59
.056
Priority
2.51
.78
3.00
.94
.002
Resultaten cultuurmeting • Effecten op onderdelen awareness, communicatie en samenwerken • ‘Incubatietijd’ voor veiligheidsgedrag: scores van vroeg getrainden gunstiger • ‘Gamma effect’: door kennisvermeerdering zijn ideeën over werkelijke cultuur bijgesteld, kritischer ten aanzien van houding en gedrag
Conclusies Menselijke factoren spelen belangrijkste rol bij veroorzaken schade. Luchtvaart is niet alleen inspiratiebron voor verbeteren patiëntveiligheid, maar principes zijn ook praktisch toepasbaar. Multidisciplinaire teamtraining door luchtvaartdeskundige in het ziekenhuis versterkt non technical skills en interactie binnen teams. Strategische visie, lange termijn strategie en betrokkenheid raad van bestuur zijn van groot belang. Koppeling aan verbetering medische performance en reductie van kosten nieuwe uitdaging.
Dank voor uw aandacht! Maaike Bremer
[email protected] 010- 4017640
In de praktijk Care pathways: chaos or structure?
25-11-2011
Het Oogziekenhuis Rotterdam
55
How to improve?
Conductor = responsible opthalmologist Orchestra = multidisciplinary team Manager of concert hall = manager Audience = patient
Sheet music = care pathway
An example: the cataract process
Results: > From 5 to 3 physical visits per patient > One stop shop: preliminary assessments 25-11-2011
Het Oogziekenhuis Rotterdam
57
Toepassen in de eigen organisatie Wat ziet u aan mogelijkheden?
Rationale (II) • Effect of clean air dependent on positions and hindering of flow (Gosden et al. 1998; Pryor & Messmer 1998; Dharan & Pittet 2002)
• Many focus on teaching, training and changing staff behaviour (Mangram et al. 1999; Langelaan et al. 2008; Dharan & Pittet 2002) • However, most other high-risk industries first focus on work area design to create order (Shepherd 1982; Grout 2006; Erlandson et al. 1998; Lilley 2009)
Research question
• “Does floor marking increase a)correct positioning of surgical devices and b)safety awareness of staff?”
The Rotterdam Eye Hospital (REH)
65
25-11-2011
The Rotterdam Eye Hospital
Marking part of 10 year focus on aviation
Methods • • • • •
Time series analysis of flow compliance of devices 4 OR’s, n=829 surgeries Surgical nurses determined positions of devices Differences analyzed with Chi-2 tests (SPSS 17.0) 8 semi-structured interviews with ophthalmic surgeons (n=3), surgical and anesthesia nurses (n=3) and managers (n=2)
Instrument table in marked area 60
p<0.001
52,1
53,8
% of surgical cases
50 36,1
40 30 20 10,7 10
6,1
0 sep-08
mar-09
mar-09
oct-09
jan-11
not marked
not marked
marked
marked
marked
Increased safety awareness - Ergonomics more important than clean air flow - Initial skepticism of ophthalmic surgeons – turned when they were confronted with results - Lines gives direction, even for
Discussion • Inexpensive changes in design can improve safety and reduce undesirable variation • Safety improvement approaches should include a human factors approach that focuses on system design in addition to teaching clinical and non-technical skills
Surgical lamp hindering flow during microscopic surgeries 60
p<0.001
48,6
% of surgical cases
50 41,8 35,8
40
38,7 28,7
30 20 10 0 sep-08
mar-09
mar-09
oct-09
jan-11
not marked
not marked
marked
marked
marked
Conclusion • Simple floor markings work. • It facilitated and stimulated safety awareness and resulted in significantly increased compliance with the positioning of surgical devices in the clean air flow.
