1/05/2011
Algemene principes van nutritioneel management Dr. J. Nollet Intensieve Zorg, MICU UZ Gent 30 april 2011
Algemene principes van nutritioneel management
•
Bepalen voedingsstatus: biochemische parameters/anthropometrie
•
Enteraal en/of parenteraal?
•
Timing? (laat vs vroeg)
•
•
Keuze enteraal of parenteraal: welk voedingspreparaat? Zo enteraal: maag vs darm
Bepalen voedingsstatus
Voorgeschiedenis Antropometrie Biochemie musculaire/immunologische tests
- biochemische parameters
1
1/05/2011
Bepalen voedingsstatus : (Voedings-)anamnese ICU
Voedsel inname
Eetlust ? Kauwen ? Slikken ? speeksel ? …
Vertering & absorptie
metabolisme
Excretie nutrienten
(Radiatie-)enteritis ? Uitgebreide resectie diarree ? …
E behoefte ?
GI (Faecaal verlies, braken, stoma) brandwonden
malnutritie
Bepalen voedingsstatus : anthropometrie Antropometrie – fysische parameters wt (kg) ht (cm)2 Gewicht & lengte
Fundamenteel : GEWICHT én LENGTE binnen 24u na opname
Bepalen voedingsstatus : biochemische parameters Biochemische parameters
Niet specifiek, beïnvloed door acute ziekte, oedeem,…
2
1/05/2011
Bepalen voedingsstatus : Musculaire/immunologische tests musculaire/immunologischetests tests Musculaire/immunologische
Bepalen voedingsstatus :
Methodes niet gevalideerd bij IZ-patienten
vaak gecombineerd in risico-scores.
risico-scores
Scores gevalideerd voor ptn met chronische ziekte NIET IN ACUTE ZIEKTE Moeilijke interpretatie scores Door oedeem, inflammatoire status
3
1/05/2011
NRS
Bepalen voedingsstatus : biochemische parameters/anthropometrie
anthropometrie
Score
Score
0-3 Bepalen voedingsstatus : 0-3 biochemische parameters/anthropometrie
anthropometrie
+1 voor lft>70 j
Score
Score
0-3 Bepalen voedingsstatus : 0-3 biochemische parameters/anthropometrie
anthropometrie
SCORE ≥ 3 At risk for malnutrition
+1 voor lft>70 j
4
1/05/2011
Criteria voor starten nutritionele therapie Verhoogde energie- en N-behoeften gedurende kritieke ziekte ~ gepaste kcal en N – toediening
“KLASSIEKE CRITERIA” Indicatie opstarten nutritionele therapie als Voorafbestaande ernstige malnutritie Onvoldoende orale inname
< 50% van E en N-behoefte Te verwachten delay voor herstarten van nl orale voeding
2 (5-7 dagen)
Vroege enterale nutritie, bewezen voordeel bij Chirurgie, trauma en brandwonden sepsis / Hospitaal en ICU LOS / Mortaliteit
Hoeveel ? Ifv noodzaak E, N, micronutrienten ICU
Voedsel inname
Vertering & absorptie
metabolisme
Excretie nutrienten
Hoeveel artificiële nutritie ? directe calorimetrie predictive vergelijking van HB schatting
Cave ondervoeding Cave overvoeding hyperglycemie inflammatoire reactie verhoogde CO2 productie leverdysfunctie Cave refeeding Syndroom cfr hongerstakers SS / oedeem, congestief hartfalen, longoedeem - gestoorde vochtverdeling - electrolyt stn (hypoK, hypoP, hypoMg) met > spierzwakte Pathogenesis : plotse glucose toediening shift van vet ---> CHOmetabolisme IC glucose insuline release intracellulaire shift van K, Phos en Mg
5
1/05/2011
Malnutritie op IZ IZ-patiënten - normo- of hypermetabool (verhoogd rustmetabolisme) - hypercatabool (verhoogde N2 uitscheiding) - voorafbestaande malnutritie + kcal en EW deficiet + « vasten » op IZ - > % normale GIT ??
XXXXX
Malnutritie op IZ ??? Negatieve effecten van vasten (gut starvation) Darm barrière (epitheliale cel junctie )
Verhoogde permeabiliteit voor macro-molecules en microorganismen ( bacteriën, fungi)
Enterocyten
Verhoogde adhesie van bacteriën
Intestinale flora
Overgroei van pathogenen
Submucosaal immuunsysteem
Atrofie van de Peyerse platen Verminderde productie van IgA
Belangrijke trigger voor systemische infecties tgv typische gastro-intestinale micro-organismen
intestinale villus tijdens “normale” gevoede toestand
Deterioratie van integriteit darmwand tgv “gut-disuse” McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;
6
1/05/2011
intestinale villus tijdens “normale” gevoede toestand
Belang « trickle feeding » « gut trophic »
Deterioratie van integriteit darmwand tgv “gut-disuse” McClave. J of critical illness. 2001:16:198-202;
Malnutritie op IZ Vasten op IZ ??
uitstellen van start EN (geen maagsonde, meerdere pogingen voor plaatsen post-pylore sonde)
« morgen herevalueren »
MS eruit getrokken of verstopt
onderbrekingen voor OK / tests / procedures
Stoppen SV in anticipatie van extubatie
….
XXXXX
XXXXX
7
1/05/2011
et al.
XXXXX
Cumulatieve negatieve energie-balans ~ aantal infectieuse complicaties
Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005)
8
1/05/2011
Malnutritie op IZ Cumulatief energie deficiet is sterk geassocieerd met een slechtere uitkomst
Vermijd Kcal en eiwit deficiet !!! Start vroeg met artificiele nutritie XXXXX
Timing? (laat vs vroeg)
Vermijd
energy deficiet door vroeg te
voeden Binnen
24-48 u
Benefit te verwachten van vroege enterale nutritie
Bestaande malnutritie
Trauma
Chirurgie
Vroege enterale nutritie systematisch bij ptn waarvan niet verwacht wordt dat ze binnen de 48 h weer nl zullen eten
Timing? (laat vs vroeg) Aspen 2009 : Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission. (Grade: C) The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours. (Grade: E)
In the ICU patient population, neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding. (Grade: B)
Espen 2006 : hemodynamically stable critical ill patients who have a functioning Gi tractus should be fed early (<24h)
9
1/05/2011
Enteraal en/of parenteraal? Enteraal (oraal niet vergeten !!!)
EN ORAAL
Meestal haalbaar (WEINIG !!) CI Voordelen
Enteraal en/of parenteraal? (WEINIG !!) CONTRA-INDICATIES 1. Relatieve contraindicaties – “gut doesn’t work” Peritonitis
darmobstructie Mesenteriale ischemie Belangrijke GI bloeding Gecompliceerde enteroenterische fistels
2.
Risico voor (niet-occlusieve) darmnecrose Patient in resuscitatie-fase (vocht- en/of inotropica-nood en/of vasoactieve medicatie noodzakelijk voor MAP>60 mmHg) EN moet gestart worden eens eindpunten van resuscitatie bereikt zijn.
3.
EN niet veilig Prone positioning (overweeg jejunal voeding) Risico voor aspiratie Herhaalde hoge hoeveelheid GVR Niet-invasieve ventilatie Dreigende intubatie
Enteraal en/of parenteraal? Enteraal (WEINIG !!) CI Voordelen : - goedkoop : ligdagprijs - fysiologisch cfr. Darmintegriteit
Nadelen : aspiratie risico necrose neusvleugel diarree
10
1/05/2011
ASPEN 2009 : Enteral nutrition is the preferred route of feeding over parenteral nutrition (PN) for the critically ill patient who requires nutrition support therapy. (Grade: B)
Enteraal en/of parenteraal?
EN ORAAL
Enteraal (oraal niet vergeten !!!) (WEINIG !!) CI Voordelen : - goedkoop : ligdagprijs - fysiologisch cfr. darmintegriteit
Maar vaak targets niet gehaald
cumulatief deficiet van kcal en EW
Enteraal en/of parenteraal?
Parenteraal dan ??
Parenteraal = grote schuldige ….
11
1/05/2011
Total poisonous nutrition ????
hetze tegen PN
Voordeel tov EN tov PN in verschillende prospectieve RCT (trauma, BW, neurotrauma, chirurgie, acute pancreatitis)
> reductie in infectieuse morbiditeit (pneumonie, catheterinfecties).
In vele studies voordeel aangetoond
hospital length of stay
cost of nutrition therapy
return of cognitive function (in head injury patients).
12
1/05/2011
Enteraal en/of parenteraal?
Nadelen PN - infectie-risico ??? (manipulaties ???) - betere samenstellingen (glutamine, vetten) Associatie EN + TPN - metabole complicaties - meeste studies gedaan pre- tight glucose control - >> kostprijs (in ZH forfait) - vaak « EN of TPN » gut trophic factor valt weg Voordelen - adequate Kcal en EW mogelijk bij cachectische ptn
Enteraal en/of parenteraal? Tot op heden geen bewijs voor mortaliteits-verschil - Vijf meta-analyses : geen verschil in mortaliteit tss EN en PN - 1 meta-analyseEN door + Simpson Associatie TPN en Doig
: significantly lower mortality (RR = 0.51; 95% CI 0.27-0.97; P =.04) despite a significantly higher incidence of infectious complications (RR = 1.66; 95% CI 1.09-2.51; P =.02) with use of PN compared to EN.
Feiten : > % van de IZ patienten = practisch en veilig en goedkoop om enteraal te voeden Combineren EN +PN : kans om energie en EW deficiet te vermijden Maar, ptn PN geven als ze enteraal gevoed kunnen worden is geen goed idee PN zou oa infectieuse morbiditeit kunnen verhogen
Plan : route of feeding Aspen 2009 :
If early EN is not feasible or available the first 7 days following admission to the ICU, no nutrition support therapy (ie, STD therapy) should be provided. (Grade: C) In the patient who was previously healthy prior to critical illness with no evidence of protein-calorie malnutrition, use of PN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization (when EN is not available). (Grade: E)
If there is evidence of protein-calorie malnutrition on admission and EN IS NOT FEASIBLE, it is appropriate to initiate PN as soon as possible following admission and adequate resuscitation. (Grade: C)
13
1/05/2011
Optimaliseer EN Vroeg starten = hogere slaagkans
Feeding protocols ACCEPT trial (Martin et al, CMAJ 2004) reduced mortality Positionering 45 ° Motility agents (metoclopramide - erytromycine ) Small bowel feeding tubes
Hyperglycemia and insulin resistance
Overweeg toevoegen van PN Functionerende GI tract
Onmogelijkheid om adequaat enteraal te voeden (Ileus , Diarrhea, Abdominal distension, Short bowel,…)
Timing - afhankelijk van voedingstoestand : bestaande malnutritie ? - guidelines : als er argumenten zijn dat onvoldoende EN kan voorzien worden binnen 2 (of 5,7…) start EN behoud minstens trickle feed blijf pogingen ondernemen om EN te optimaliseren
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? Standaard voedingen - isocalorisch (1 kcal/cc) - hypercalorische (1,2-1,5 kcal /cc) hogere kcal behoefte volumeload reductie Mixed fuel - % KH - % lipiden - % EW RQ Glucose
4 kcal/g 1.0
Max snelheid van oxydatie 3-5 g/kg/d
lipiden
9 kcal/g 0.7
0.5-1.5 g/kg/d
EW
4 kcal/g 0.82
1.2-1.5 g/kg/d
14
1/05/2011
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat?
Multiple bottle – à la carte 3 compartiment – All in one
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? koolhydraten lipiden stikstof - eiwit water and electrolytes Micronutrients en vitamines in EN
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? KOOLHYDRATEN Belangrijkste caloriebron voornaamste brandstof voor hersenen/CNS nood +- 120-150 g/d Vermindert nood aan gluconeogenese uit AA : eiwitsparend Soorten : monosacchariden (glucose, fructose, galactose) disacchariden (sucrose, lactose, maltose) oligosacchariden (maltodextrine,…) polysacchariden (zetmeel, vezel)
15
1/05/2011
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? VETTEN •
Dense energiedrager (9 cal/g)
•
Aanbeveling normaal dieet : 30-35 %
•
Aanwezig in voeding onder vorm van triglyceriden, fosfolipiden, sterolen opgebouwd uit vetzuren : - Verzadigde (vnl dierlijk) - mono-onverzadigde (oleïnezuur in olijfolie) - poly-onverzadigde PUFA ω6 (N6) (> linoleic acid) proinflammatoir ω3 (N3) antinflammatoir (visolie, koolzaadolie)
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? EIWITTEN •
Belangrijkste structuurelementen vh lichaam
•
SLECHTSTE energieleveranciers
•
Aanbeveling normaal dieet 0,8 g/kg/d, 10 E%
•
Soorten AA : - polymere voeding (Intacte EW ) [caseine , soya EW , wei, lactalbumine] Vereist normale hoeveelheid pancreasenzymes voor vertering
- Semi-elementaire of oligomere voeding (peptiden) - Elementaire voeding (aminozuren)
Keuze enteraal of parenteraal: samenstelling voedingspreparaat? MICRONUTRIENTEN •
Essentieel : kleine noden, maar groot belang
•
Mineralen : electrisch evenwicht, transport
•
Spoorelementen : co-factoren voor enzymatische processen
•
Vitamines : cofactoren, anti-oxidanten,…
Vb : Zn, Se
•
Vetoplosbare : ADEK
•
Wateroplosbare
16
1/05/2011
Keuze enteraal of parenteraal: compositie voedingspreparaat? Energie-verhoudingen -Non-proteine kcal - Koolhydraten (50-70%) - Vermijd de novo lipogenesis - Verhoogde CO2 excretie - Vet (15-30%) - Leverfunctie ~ samenstelling - [omega]-3 fatty acids - Parenteraal : - Monitoring klaring : triglyceride levels <10-20% boven baseline. -eiwitten
energieverhoudingen -Non-proteine kcal - Koolhydraten (50-70%) - Vet (15-30%) -eiwitten (15 - 20% / >20%) - Optimale EW-toediening !! - Hoeveelheid :1,2 - 1,5 - 2,0 g/kg/dag - Optimale (non-proteine) CALORIE-STIKSTOF VERHOUDING - NPE/N (kcal/gN) - = maat voor de efficiëntie van de oplossing (EN & TPN) voldoende NPE geleverd, zodat eiwit maximaal kan gebruikt worden voor proteïne anabolisme - 100-150 kcal/gN >200 kcal/g N : leversteatose <100 kcal/g N : eiwitafbraak ureum
energieverhoudingen -Non-proteine kcal - Koolhydraten (50-70%) - Vet (15-30%) -eiwitten (15 - 20% / >20%) - Optimale EW-toediening !! - Hoeveelheid :1,2 - 1,5 - 2,0 g/kg/dag - NPE/N 100-150 kcal/gN
Vb. Patiënt - IBW 75 kg eiwit 1,2-1,5 gr/kg/dag 75x1,2 = 90 gram eiwit 6,25 gr eiwit = 1 gram N
90 gr/6 = 14 gram stikstof N/NPE 1:150 kalorie aanbreng = 150 x1 4 = 2100 kcal meer: leversteatose minder: eiwitafbraak ureum
17
1/05/2011
Keuze enteraal of parenteraal: compositie voedingspreparaat? Welke keuze van voedingskeuze voor specifieke patiënt
-Meeste patiënten - Iso-energetisch (1 kCal/cc) of hoog-energetisch (1, 2-1,5 kCal/cc) - Polymere voeding (Whole protein) - PN - Standaard ternaire parenterale oplossingen - Afwezigheid centrale lijn : producten met lage osmolariteit - EN - Semi-elementair of elementair : short bowel, malabsorptie, pancreasinsufficientie - Vochtrestrictie : hoog-energetisch - Diarree : vezelrijk - Additioneel : vitamines en spore-elementen - Niet aanwezig in TPN : dagelijks toevoegen
Zo enteraal: maag vs darm Maag : - cardia - fundus - corpus - antrum - pylorus sfincter Post-pyloor geassocieerd met verminderd MR, verminderd MR reflux ↓ Bewijzen voor reductie aspiratie pneumonie : niet aanwezig Meer succes in bereiken targets volume EN
Zo enteraal: maag vs darm Small bowel feeding tube naso-duodenaal naso-jejunaal jejunostomie
maybe useful in high risk patients - supine position - sedatie - P’t met groot MR
No adequate powerful study on mortality, LOS & cost of nutrition
18
1/05/2011
Zo enteraal: maag vs darm maybe useful in high risk patients
No adequate powerful study on mortality, LOS & cost of nutrition
SB feeding improves time to reach target goals success at achieving target goals SB feeding may be associated with less pneumonia Afhankelijk van locale praktijk
Algemene principes van nutritioneel management •
Bepalen voedingsstatus: • Identificeer ondervoede patiënten • Identificeer vermoedelijke langliggers
•
Enteraal en/of parenteraal?
•
Timing? (laat vs vroeg)
• Geef de voorkeur aan EN, maar combineer EN en PN
• Vermijd energie-deficiet •
Keuze enteraal of parenteraal: welk voedingspreparaat?
•
Zo enteraal: maag vs darm
19
