2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg

.

Begeleidingsplan in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Waasland vzw - RIZIV nr. 947 – 048 – 60- 001

1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*: .......................................................................................................................................... Naam aanvrager*: .......................................................................................................................................... Organisatie/discipline*: ....................................................................................................................................

2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam en voornaam*: .....................................................................................................................................

Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg

Adres*: ........................................................................................................................................................... Geboortedatum*: ............................................................................................................................................. Inschrijvingsnummer VI*: ............................................................................................................................ Rijksregisternummer*: ....................................................................................................................................... Nummer verzekeringsinstelling*:

3. Algemene doelstellingen

BIJLAGE 1A/pag 1

*verplicht in te vullen gegevens

Pagina 1 van 7 Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Waasland vzw Ankerstraat 91 – 9100 Sint-Niklaas


4. Gemaakte afspraken* (in te vullen door de referentiepersoon)

Gelieve hieronder minstens drie taakafspraken te omschrijven (per zorgepisode) voor de zorg- of hulpverleners, hiervan is er minstens één voor een gezondheidszorgbeoefenaar uit de geestelijke gezondheidszorg of hulpverlener uit de sector geestelijke gezondheidszorg. Ook voor de mantelzorger en de patiënt kunnen taakafspraken worden vermeld.

Actienemer

Afspraak

Evaluatiedatum*

Wie is verantwoordelijk?

Omschrijving van de taak

Tegen wanneer wordt een evaluatie van de taak gepland?

Ter info: Levensdomeinen (zowel jongeren als volwassenen)    

Basisautonomie Woonautonomie Autonomie binnen de gemeenschap Taal en communicatie

   

Maatschappelijke aanpassing Werk Schoolse kennis Motoriek

   

Aangepast persoonlijk gedrag School Functioneren in het gezin Sociale aansluiting

BIJLAGE 1A/pag 2



Begeleidingsplan in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Waasland vzw - RIZIV nr. 947 – 048 – 60- 001 1. Gegevens mbt de doelgroep A. Voorafgaand contact geestelijke gezondheidszorg* in het kader van de psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden      

opname gedurende minstens 14 dagen in een psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K-dienst, uiterlijk 1 jaar geleden ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiele equipe in het kader van ‘Artikel 107’, uiterlijk 1 jaar geleden ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen op een andere ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijgeroepen (nomenclatuurnummers 599443, 599465, 596562 of 596584), uiterlijk 1 jaar geleden een tenlasteneming gedurende minstens 14 dagen door een team psychiatrische thuiszorg vanuit een initiatief voor beschut wonen voor volwassenen: een tenlasteneming gedurende 1 jaar door een psychiater of een centrum geestelijke gezondheidszorg



ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door de FOD Volksgezondheid uiterlijk 1 jaar geleden voor kinderen en jongeren: een begeleiding van minstens 6 maanden in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, uiterlijk één jaar geleden of aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand geleden voor kinderen en jongeren: een tenlasteneming gedurende zes maanden door een kinderpsychiater of een centrum geestelijke gezondheidszorg



jongere patiënt met psychiatrische problematiek onder een justitiële maatregel, ten laste genomen tot en met 2013 (FOR-K)



B. Vaardigheden* • Voor kinderen en jongeren: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, sociale aansluiting, school, motoriek, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin, schoolse kennis en/of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee • Voor volwassenen en/of ouderen: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag. Ja

Nee

De deelnemers aan het overleg stellen vast dat voor de patiënt een begeleidingsplan van minstens 12 maanden nodig is om de zorgen op elkaar af te stemmen.

BIJLAGE 1 B/pag 1 *verplicht in te vullen gegevens


Begeleidingsplan in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Waasland vzw - RIZIV nr. 947 – 048 – 60- 001 2. Gegevens i.v.m. de overlegvergaderingen  Overleg 1 van het lopend jaar

Wie heeft de huisarts uitgenodigd op het overleg: …………………………………….

Een jaar begint op de datums van het eerste overleg

   

Via welk kanaal: …………………………………… Datum overleg* Opvolging:

……………..

Overleg 2 Overleg 3 Overleg 4 (enkel kinderen en jongeren) Overleg 5 (enkel kinderen en jongeren)

Aankruisen wat van toepassing is*

Geen overleg** Datum volgende overleg* …… / …… / ……

** Dit betekent dat beslist werd dat de patiënt niet verder opgevolgd wordt binnen het kader van het therapeutisch GDT overleg

Deelnemers* (voeg indien nodig een apart blad bij indien meer deelnemers aanwezig dan vermeld in onderstaand schema) Naam en voornaam*

Discipline + Naam Organisatie* Referentiepersoon* Overlegcoördinator* Vertegenwoordiger GGZ* Vertegenwoordiger 1ste lijn/welzijnszorg*

RIZIV-nummer*

Bankrekeningnummer*

Handtekening*

BE .. …………………….. BE .. …………………….. BE .. …………………….. BE .. …………………….. BE .. …………………….. BE .. …………………….. BE .. …………………….. BE .. ……………………..

BIJLAGE 1B/pag 2 *verplicht in te vullen gegevens


Begeleidingsplan in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Waasland vzw - RIZIV nr. 947 – 048 – 60- 001 Praktische gegevens Het overleg vond plaats* bij de patiënt thuis elders Duurtijd van het overleg*: ………………

Overlegcoördinator* Naam………….……………….…

Organisatie…………………………

Dit document wordt overgemaakt aan GDT SEL Waasland vzw vergezeld van:

 Kopie begeleidingsplan, bijlage 1a, 1b  Verklaring van de arts, bijlage 2 Te contacteren bij onduidelijkheden: (e-mail en telefoon) Overlegcoördinator: ……………………………………………………………………

Handtekening ……………………………

SEL Waasland vzw Ankerstraat 91 9100 Sint-Niklaas Tel: 03/776.35.11 Fax: 03/765.06.11 Email : [email protected]

Referentiepersoon: ………………………………………………………………………

BIJLAGE 1B/pag3 *verplicht in te vullen gegevens


Begeleidingsplan in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Waasland vzw - RIZIV nr. 947 – 048 – 60- 001 Verklaring arts* Ik, ondergetekende, arts*, ……………………………………………………………….. met RIZIV-nummer*………………………………………………………………………….. verklaar hierbij voor patiënt*……………………………………………………………. dat 

er sprake is van een psychiatrische problematiek met hoofddiagnose: (enkel code vermelden is voldoende)

DSM IV ………………………………………………………………………………………………………. of ICD X ……………………………………………………………………………………………………….

(pathologieën die niet in aanmerking komen als hoofddiagnose: dementie, andere cognitieve stoornissen met medische, vasculaire of traumatische oorzaak, epilepsie, mentale retardatie, neurologische stoornissen)



die van herhalende aard of potentieel van herhalende aard is en die als ernstig wordt beschouwd gezien de intensiteit en/of frequentie van de symptomen en/of de aanwezigheid van comorbiditeit met en bijkomende diagnose: (enkel code vermelden is voldoende)

DSM IV ………………………………………………………………………………………………………. of ICD X ……………………………………………………………………………………………………….

Datum* ……… / ……… / ………

Handtekening* ………………………………………………

BIJLAGE 2 *verplicht in te vullen gegevens



ZORGFICHE PATIËNT/CLIËNT* (verplicht mee te sturen bij eerste overleg) Ingeval van dringende opname contacteer de referentiepersoon en/of volgende hulpverlener:

Patiënt/Cliënt Naam Adres Telefoon Geb. datum Mutualiteit/ RRn E-mailadres Geslacht

V

M

Familie/Mantelzorg Naam Adres Telefoon E-mailadres

(Ambulante) GGZ Naam Dienst Adres Tel E-mailadres

Referentiepersoon

(Ambulante) GGZ Naam Dienst Adres Telefoon E-mailadres

Referentiepersoon

Andere Naam Dienst Adres Tel E-mailadres

Referentiepersoon

Huisarts Naam Adres Tel E-mailadres

Referentiepersoon

Psychiater Naam Ziekenhuis Adres Tel E-mailadres

Referentiepersoon


Referentiepersoon

Thuisverpleging Naam Dienst Adres Tel E-mailadres

Referentiepersoon


Referentiepersoon

Gezinszorg Naam Dienst Adres Tel E-mailadres

Referentiepersoon


Pagina 7 van 7

Dit document is bestemd om over te maken aan SEL Waasland vzw Ankerstraat 91 – 9100 Sint-Niklaas

2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg

Recommend Documents