Inhoudsopgave 11
INTERVENTIESTUDIE : VALLEN BIJ OUDEREN..............................................................................11-2 11.1 INLEIDING...........................................................................................................................................11-2 11.2 INTERVENTIESTUDIE VALLEN ......................................................................................................11-2 11.2.1 Inleiding.........................................................................................................................................11-2 11.2.2 Incidentie .......................................................................................................................................11-2 11.2.3 Morbiditeit en Mortaliteit ..............................................................................................................11-3 11.2.4 Risicofactoren ................................................................................................................................11-4 11.2.5 Assessment en preventie ................................................................................................................11-7 11.3 ONDERZOEKSVOORSTEL ................................................................................................................11-8 11.3.1 Doelstelling....................................................................................................................................11-8 11.3.2 Onderzoeksvraag ...........................................................................................................................11-9 11.3.3 Design ............................................................................................................................................11-9 11.3.4 Proefpersonen en setting ..............................................................................................................11-10 11.3.5 Procedure .....................................................................................................................................11-10 11.4 GEDETAILLEERDE BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIE ..................................................11-11 11.4.1 Uitkomstmaat...............................................................................................................................11-11 11.4.2 Interventie ....................................................................................................................................11-11 11.4.3 Informed consent .........................................................................................................................11-13 11.4.4 Inclusiecriteria .............................................................................................................................11-13 11.4.5 Timed Up and Go Test en Mini-Mental State Examination ........................................................11-13 11.4.6 Lijst met risicofactoren ................................................................................................................11-15 11.4.7 Valagenda ....................................................................................................................................11-15 11.4.8 Verantwoording en motivatie ten opzichte van afdelingen..........................................................11-16 11.5 ANALYSE...........................................................................................................................................11-16 11.6 RESULTATEN VOOR DE INSTELLINGEN IN VLAANDEREN ..................................................11-16 11.6.1 Aantal proefpersonen per rusthuis in de interventiegroep en in de controlegroep. ......................11-16 11.6.2 Scores op Mini Mental State Examination en Timed Up and Go Test ........................................11-17 11.6.3 MMSE..........................................................................................................................................11-18 11.6.4 TUGT: overzicht van de verschillende afkappunten....................................................................11-18 11.6.5 TUGT afkappunt 16.....................................................................................................................11-19 11.6.6 Valpartijen ...................................................................................................................................11-20 11.6.7 Gegevens valagenda ....................................................................................................................11-23 11.7 BESLUIT.............................................................................................................................................11-29 11.8 BIJLAGEN ..........................................................................................................................................11-31 11.9 LICHTMETING IN RVT-INSTELLINGEN ......................................................................................11-42 11.9.1 Inleiding.......................................................................................................................................11-42 11.9.2 Fysiologie van de visus en verloop van veroudering ..................................................................11-42 11.9.2.1 De functie van de ogen ........................................................................................................11-42 11.9.2.2 Morfologische veranderingen van de ogen bij het verouderen ............................................11-43 11.9.2.3 Normale functioneren van de ogen ......................................................................................11-46 11.9.2.4 Wat gebeurt er bij een normale veroudering met de ogen?..................................................11-47 11.9.2.5 Invloed van medicatie op het oog ........................................................................................11-49 11.9.3 Methode .......................................................................................................................................11-49 11.9.3.1 Recrutering instellingen .......................................................................................................11-49 11.9.3.2 Lichtmeting..........................................................................................................................11-49 11.9.3.3 Verloop van de studie ..........................................................................................................11-50 11.9.3.4 Referentiewaarden ...............................................................................................................11-50 11.9.4 Resultaten: de hoeveelheid licht in de instellingen ........................................................................... 53 11.9.4.1 Resultaten per plaats (zie bijlage voor tabellen en grafieken per plaats) .................................. 53 11.9.4.2 Resultaten per instelling............................................................................................................ 55 11.9.5 Besluit ............................................................................................................................................... 58 11.9.6 Bijlage 1: Referentiewaarden............................................................................................................ 59 11.9.7 Bijlage 2: Tabellen en grafieken resultaten lichtmeting per plaats in de instelling......................11-64
11-1
11 INTERVENTIESTUDIE : VALLEN BIJ OUDEREN
11.1 INLEIDING Dit hoofdstuk bevat verscheidene onderdelen. Vooreerst is er de interventiestudie van vallen in de RVT’s. Daarnaast is er een rapportage over de hoeveelheid licht in RVT’s. Dit project ontstond in de marge van de interventiestudie maar releveerde belangrijke gegevens.
11.2 INTERVENTIESTUDIE VALLEN
11.2.1 Inleiding Vallen bij ouderen vormt een belangrijk probleem in de bejaardenzorg. Het wordt gekenmerkt door een frequent voorkomen, een veelheid van oorzaken en risicofactoren, en belangrijke morbiditeit en, meestal indirecte, mortaliteit (Stalenhoef et al., 1999). Onder vallen verstaan we een gebeurtenis van niet gewild op de grond of op een lager gelegen niveau terecht komen door welke oorzaak dan ook, met of zonder bewustzijnsverlies of kwetsuren, vermeld door de valler zelf of door een getuige (Büchner et al., 1993). Deze definitie houdt rekening met retrograde amnesie en de beperkte recall van vallen door patiënten met cognitieve beperkingen en dementie. Cognitieve beperkingen en dementie worden gezien als een belangrijke risicofactor, maar er is nog maar weinig onderzoek uitgevoerd in deze populatie. Vallen bij dementerenden wordt vaak gezien als een onderdeel van het ziekteproces, en preventie wordt dan soms ook onmogelijk geacht (Shaw, 2002).
11.2.2 Incidentie Ongeveer één derde van alle >65-jarigen rapporteert minstens één val per jaar. Het aantal valpartijen neemt toe met de leeftijd. De jaarlijkse incidentie van vallen bij ouderen varieert van 25% tot 40% afhankelijk van de kenmerken van de geselecteerde populatie en de studiemethode 11-2
(Wertelaers en Govaerts, 2001). Bij ouderen die in een instelling verblijven, varieert de jaarlijkse valincidentie van 50-60% (Moreland et al. 2003). Shaw et al. (2003) vermelden een jaarlijkse valincidentie bij ouderen met cognitieve beperkingen en dementie van ongeveer 60%. De incidentie van vallen in deze populatie blijkt twee maal hoger te liggen dan bij cognitief normale ouderen (Shaw et al.,2002).
11.2.3 Morbiditeit en Mortaliteit Ernstige lichamelijk verwondingen worden gerapporteerd in 6 tot 10% van de valpartijen met een fractuurincidentie van 5 tot 6% en een heupfractuur incidentie van 1 tot 3%. De incidentie van heupfracturen is hoog: in Nederland bijvoorbeeld meer dan 12.000 per jaar. Ongeveer 90% van alle heupfracturen worden veroorzaakt door valpartijen. De helft van alle patiënten boven de 75 jaar die ten gevolge van een val een heup breken, overlijdt binnen het jaar volgend op de val. Bij bejaarden is vallen de belangrijkste doodsoorzaak door verwonding (Wertelaers en Govaerts, 2001). Dementerenden en mensen met cognitieve problemen hebben niet vaker verwondingen na een valpartij dan mensen zonder cognitieve problemen, maar omdat ze vaker vallen komen er meer verwondingen voor bij mensen met cognitieve problemen (van Doorn et al., 2003). Dementerenden die vallen hebben in vergelijking met cognitief normale ouderen nog een slechtere prognose. Ze hebben minder kans op een bevredigend herstel van kwetsuren, hebben vijf maal meer kans op opname in een instelling en hebben na een hals- of dijbeenbreuk een 6-maanden mortaliteit van 71%, meer dan drie keer zoveel als cognitief normale ouderen (Shaw et al., 1998). Van alle opnamen in verzorgingsinstellingen is 40% gerelateerd aan een val of instabiliteit. Vallen is (bijgevolg) één van de hoofdoorzaken van institutionalisatie bij ouderen (Jans et al., 2002, Wertelaers en Govaerts, 2001). Uit een onderzoek van Jäntti et al (1995) naar de 1-jaarsprognose van vallers en niet-vallers uit instellingen, bleek dat voor de groep vallers, dementie één van de belangrijke factoren was geassocieerd met mortaliteit (naast mannelijk geslacht, Parkinsonisme, gebruik van anti-depressiva, diuretica en vasodilatoren). Voor de controlegroep (niet-vallers) waren de belangrijkste factoren geassocieerd met mortaliteit, parkinsonisme, diabetes en gebruik van diuretica. De gevolgen van vallen beperken zich echter niet tot lichamelijke verwondingen, maar uiten zich ook op psychosociaal gebied. Veel ouderen voelen zich onzekerder na een val en zijn bang opnieuw te vallen. Deze vrees kan zowel bijdragen tot een beperking in activiteit en mobiliteit als tot een verhoogde afhankelijkheid. Actviteiten worden vermeden uit angst voor nieuwe valpartijen. 11-3
Deze restrictie doet echter op haar beurt de functionele aftakeling van de oudere versnellen, hetgeen opnieuw aanleiding geeft tot een verhoogd valrisico (Jans et al., 2002). De angst om te vallen kan zelfs leiden tot de ontwikkeling van een specifieke fobie (DSM IV Angststoornis, specifieke fobie). Situaties waarin de oudere denkt dat hij zou kunnen vallen verzoorzaken onredelijke angst en spanning. De oudere vermijdt het naar buiten gaan of ervaart hierbij veel angst en spanning.
11.2.4 Risicofactoren Vallen bij ouderen wordt door meerdere risicofactoren bepaald. Verschillende risicofactoren spelen daarbij gelijktijdig een rol en het is vaak moeilijk achteraf te bepalen welke factor de belangrijkste bijdrage tot een val leverde. Risicofactoren worden onderverdeeld in intrinsieke (persoonsgerelateerde) en extrinsieke (omgevingsgerelateerde). Intrinsieke risicofactoren Een val bij ouderen wordt voornamelijk uitgelokt door falende intrinsieke mechanismen. Wertelaers en Govaerts (2001) vermelden volgende intrinsieke risicofactoren voor vallen: -evenwichts- en gangstoornissen, -verminderde grijpkracht en spierkracht, -gebruik van bepaalde medicaties: sedativa, hypnotica, antidepressiva, bloeddrukverlagende medicaties. Er bestaat een cumulatief risico: hoe meer medicaties worden voorgeschreven, hoe hoger het valrisico, onafhankelijk van het type medicatie. -orthostatische hypotensie, al dan niet veroorzaakt door medicatie -cognitieve achteruitgang -een voorgeschiedenis van een beroerte -hoge graad van afhankelijkheid De risicofactoren met het meeste kans op vallen zijn volgens Wertelaers en Govaerts aantasting van het houdingsevenwicht en mobiliteit. Dezelfde risicofactoren voor ouderen die in een instelling verblijven vinden we terug in een overzichtsartikel van Moreland et al. (2003), zij vermelden hierbij ook als risicofactoren: de
11-4
aanwezigheid van depressie, urinaire incontinentie, gehoorproblemen, beperkte activiteiten en het gebruik van fixatie. In veel studies worden cognitieve beperkingen en dementie aangeduid als een belangrijke risicofactor voor vallen (Buchner et al. 1987, Tinetti 1989, de Carle et al., 2001, Gross et al., 1990, Jäntti et al., 1995, Jensen et al., 2002, Rubenstein et al., Stalenhoef et al., 2000, Farmer, 2000, Rubenstein, 2000 ) Uit een onderzoek van De Lepeleire et al. (1998) bleek dat een val vaak de aanleiding was voor een onderzoek dat leidde tot de diagnose van dementie. Dat cognitieve beperkingen een belangrijke risicofactor vormen voor vallen blijkt dus duidelijk uit de literatuur. Het vaststellen van de mechanismen waarlangs cognitieve beperkingen en dementie het valrisico verhogen blijkt niet zo eenvoudig te zijn. Volgens Shaw zijn er een aantal factoren die specifiek voor mensen met cognitieve beperkingen en dementie het valrisico doen stijgen, nl. houdingsinstabiliteit (gangpatroon, evenwicht, centrale verwerking) medicatie, neurocardiovasculaire instabiliteit, omgevingsfactoren en soort dementie. -houdingsinstabiliteit: het menselijk lichaam is mechanisch gezien onstabiel o.w.v. het kleine steunoppervlak in vergelijking met de lichaamshoogte. Constant zorgen mechanismen voor de instandhouding van stabiliteit en voor het voorkomen van vallen. Bij een normale veroudering treedt er een beperking op van deze mechanismen: ouderen vertonen in vergelijking met jongere mensen een grotere instabiliteit en een abnormaal gangpatroon. Patiënten met cognitieve beperkingen en dementie ervaren sterkere gang- en evenwichtsbeperkingen dan wat op basis van hun leeftijd te verwachten is. Beperkingen van de centrale verwerking zouden hiervoor verantwoordelijk zijn. -medicatie: pychotrope medicaties (vb antipsychotica, benzodiazepines, tricyclische antidepressiva, anxiolytica en hypnotica) zijn geassocieerd met een verdubbeling van het valrisico bij patiënten met onder andere cognitieve beperkingen en dementie. Zij zouden verantwoordelijk zijn voor één derde van het risico. Ze hebben een invloed op evenwicht, reactietijd, en andere sensorimotorische functies en kunnen orthostatische hypotensie als een bijwerking hebben. Bij patiënten met Lewy Body dementie is er bij gebruik van psychotropica kans op het 'neuroleptic sensitivity syndrome', in de beginfase wordt dit syndroom gekenmerkt door een plotse rigiditeit vergezeld van onstabiliteit en vallen (Shaw, 2002). 11-5
-neurocardiovasculaire instabiliteit: orthostatische hypotensie heeft mogelijks een bijdrage aan het valrisico bij patiënten met cognitieve beperkingen en dementie. Orthostatische hypotensie treedt op als resultaat van leeftijd-gerelateerde veranderingen in mechanismen die de bloeddruk regelen, acute ziekten, autonome dysfunctie of medicatie. Orthostatische hypotensie is bij patiënten met cognitieve beperkingen en dementie geassocieerd aan het voorschrijven van psychotrope medicatie en aan een verhoogd valrisico. Het is dan al helemaal onmogelijk het valrisico te bepalen dat enkel te wijten is aan orthostatische hypotensie en niet aan effecten van medicatie (Shaw, 2002). -omgevingsfactoren: de rol van de omgeving is nog niet duidelijk, sommige studies vinden een associatie, andere niet. Bij zelfstandig wonende ouderen met cognitieve beperkingen en dementie blijken degene die regelmatig vallen significant meer risico's te hebben in hun omgeving in vergelijking met degene die niet vallen. Bij cognitief normale ouderen bleek er geen verschil te zijn in het aantal risico's in de omgeving tussen vallers en niet-vallers (Shaw, 2002). (zie extrinsieke risicofactoren) -soort dementie: patiënten met vasculaire dementie of dementie van het Lewy Body type hebben een hoger valrisico dan patiënten met Alzheimer dementie. Ballard (1999) suggereert dat vaker dan vijf maal vallen binnen drie maanden een diagnostische argument kan zijn om patiënten met Lewy Body dementie te onderscheiden van patiënten met Alzheimer dementie. -multifactoriële aard van vallen bij patiënten met cognitieve beperkingen en dementie: Uit een onderzoek van Shaw (2002) naar de belangrijkste risicofactoren voor vallen bij ouderen met cognitieve beperkingen en dementie die na een val bij een spoedgevallen afdeling kwamen, bleek dat de combinatie van evenwichts- en gangproblemen met cardiovasculaire abnormaliteiten de grootste bijdrage had aan het voorkomen van valpartijen die behandeling vereisten. Extrinsieke risicofactoren Extrinsieke risicofactoren worden onderverdeeld in strucurele en niet-structurele (Wertelaers en Govaerts, 2001). Structurele factoren zijn: gevaarlijke trappen, onvoldoende verlichting en hoge drempels. Niet-structurele factoren zijn bijvoorbeeld: de afwezigheid van nachtlampjes,
11-6
antislipmatten in de douches en badkuipen, de aanwezigheid van losse tapijtjes en voorwerpen en onvoldoende wandelruimte. Vooral deze laatste kunnen beïnvloed worden. De extrinsieke factoren blijken geen beduidende onafhankelijke rol te spelen maar ze zijn wel van belang in samenhang met de intrinsieke factoren. Eliminatie van alleen extrinsieke factoren doet het valrisico niet significant dalen. Daarom is het aan te bevelen in eerste instantie aandacht te besteden aan de intrinsieke factoren (Stalenhoef 1999).
11.2.5 Assessment en preventie Er bestaan gestandaardiseerde meetinstrumenten die gevalideerd zijn voor het voorspellen van het valrisico bij ouderen zonder cognitieve beperkingen. Het is niet duidelijk of deze ook waardevol zijn bij de populatie ouderen met cognitieve beperkingen. In een onderzoek van Ballard et al. (1999) rond het meten van risicofactoren bij licht tot matige dementerenden, bleek dat gedetailleerde meetmethoden zoals een analyse van het gangpatroon en het meten van de wandelsnelheid, weinig bruikbaar zijn voor het voorspellen van het valrisico. Verder bleek ook dat gestandaardiseerde assessments zoals de Tinetti Gait and Balance Scales enkel effectief waren voor het opsporen van patiënten met een zeer sterk verhoogd valrisico, maar niet voor de matige risicocategorie (Ballard et al., 1999). Perell (Perell et al., 2001) meent dat de meerderheid van de patiënten in instellingen een verhoogd valrisico hebben en dat de tijd nodig voor het screenen van individuele patiënten beter kan gebruikt worden voor het implementeren van een algemeen valpreventieprogramma. Uit het onderzoek van Jäntti et al. (1995) bleek dat fysieke training (oefenen van spiersterkte, wandeloefeningen) de valincidentie vermindert, maar vooral bij ouderen zonder cognitieve beperkingen. Bij ernstig dementerenden bleek fysieke training weinig verschil te maken. Zij menen dat voor deze populatie een grondige aanpassing van de omgeving (vb. het vermijden van trappen, vergroten van visuele contrasten) zeer nuttig kan zijn. Voor licht dementerenden zou een mobiliteits- en geheugentraining nuttig kunnen zijn. Savage en Matheis-Kraft (2001) vonden een significante vermindering van het aantal valpartijen gedurende 4 maanden na het invoeren van een valpreventieprogramma op een afdeling psychogeriatrie. Het interventieprogramma bestond uit educatie, meting van risicofactoren, het bijhouden van een vallogboek en het uitvoeren van het SAFE-protocol (Safety Assessment for the Frail Elderly). Dit is een meting van factoren die geassocieerd zijn met het voorkomen van vallen. Het bestaat uit een evaluatie van het vermogen van de oudere om op te staan, te gaan zitten, te 11-7
wandelen en maneuvers uit te voeren. De bijscholing gebeurde in kleine groepjes. Er werd gebruik gemaakt van visuele hulpmiddelen, korte voordrachten en groepsdiscussies. Verschillende onderwerpen kwamen aan bod, onder andere het belang van valpreventie bij ouderen, risicofactoren voor vallen en meting ervan, verpleegkundige interventies om vallen te voorkomen, bijhouden van een valagenda, het verband tussen Safe-protocol scores en valrisico. Tinetti en Speechley (1989) wijzen op het belang van educatie van het personeel en van het bevorderen van de veiligheid van de omgeving. Zisselman en Robinson (1998) vermelden het belang van het bekijken van omgevingsfactoren en van algemene interventies die kunnen uitgevoerd worden door verpleegkundigen. Shaw et al. (2003) vonden slechts een lichte, niet-significante vermindering van het aantal valpartijen na het invoeren van een multifactoriële interventie bij ouderen met cognitieve beperkingen en dementie die na een val bij een spoedgevallenafdeling terecht kwamen. De patiënten ondergingen een zeer uitgebreid klinisch onderzoek bestaande uit een medisch onderzoek: o.a. inventarisatie van medicatie, zicht, ecg, depressieschaal, een evaluatie van gangpatroon, evenwicht, voeten en schoeisel, een cardiovasculair onderzoek: meting van orthostatische hypotensie en een evaluatie van de risicofactoren in de omgeving. De personen die werden toegewezen aan de interventiegroep kregen voor elke aanwezige risicofactor voor vallen een interventie. De personen toegewezen aan de controlegroep kregen de gangbare verzorgingen na een valincident. In de interventiegroep bleek 10% minder patiënten te vallen in vergelijking met de controlegroep, wat geen significant verschil was. Gang- en evenwichtsstoornissen, externe risicofactoren, medicatie en cardiovasculaire problemen bleken de meest voorkomende risicofactoren voor vallen te zijn.
11.3 ONDERZOEKSVOORSTEL
11.3.1 Doelstelling Verschillende studies hebben aangetoond dat het verminderen van de valincidentie bij ouderen zonder cognitieve beperkingen mogelijk is. Uit de literatuur blijkt dat cognitieve beperkingen en dementie een belangrijke risicofactor vormen voor vallen. Ondanks deze bevindingen is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de preventie van vallen bij deze populatie. In veel 11-8
interventiestudies worden ouderen met cognitieve beperkingen en dementie uitgesloten van de onderzoekspopulatie. Er waren slechts twee interventiestudies in deze populatie. Deze komen niet tot hetzelfde besluit. In het onderzoek van Shaw (2003) waar er een zeer uitgebreide registratie van risicofactoren en interventies gebeurd is, vindt men geen significante vermindering van het aantal valpartijen. In het onderzoek van Savage en Matheis-Kraft (2001), waar er een beperkt aantal interventies is uitgevoerd, vindt men wel een vermindering van het aantal valpartijen. Het doel van dit onderzoek is na te gaan wat de invloed is van een op de verpleging gerichte interventie op de valincidentie bij een groep ouderen met en zonder cognitieve beperkingen die allen in een instelling verblijven. Bij het begin van het onderzoek gebeurde er een klinische beoordeling van de bejaarden door middel van de Mini-Mental State Examination (Folstein et al., 1975) en de Timed Up and Go Test (Wall et al., 2000).
11.3.2 Onderzoeksvraag Wat is het effect van een interventieprogramma bestaande uit educatie van verpleegkundigen, meten van risicofactoren (aan te duiden op een lijst) en het bijhouden en regelmatig bespreken van een valagenda op het al dan niet vallen met medische consequenties binnen een periode van 6 maanden en op het aantal keer vallen per maand bij een groep ouderen met cognitieve beperkingen en bij een groep ouderen zonder cognitieve beperkingen die in een instelling verblijven. Onder vallen met medische consequenties verstaan we een val die aanleiding geeft tot medische interventie (verzorging door verpleegkundige, contact met de arts naar aanleiding van val, medicatie, hechtingen, enz. …).
11.3.3 Design Clustered Randomised Controlled Trial
11-9
11.3.4 Proefpersonen en setting Het onderzoek vond plaats op homogene afdelingen van ROB’s of RVT’s. De afdelingen werden willekeurig toegewezen aan de controle- en de interventiegroep met behulp van een computerprogramma. We gaan ervan uit dat een vermindering van het aantal valpartijen met 30% relevant is. We schatten dat met een 5% significantieniveau er 13 afdelingen nodig waren in elke groep om een power van 80% te hebben. Aan de hand van de score van de MMSE is een opdeling gemaakt tussen ouderen met cognitieve problemen en ouderen zonder cognitieve problemen. Groep 1 en 2 bestaan uit ouderen met cognitieve beperkingen, groep 3 en 4 uit ouderen zonder cogntieve beperkingen. Groepen 1 en 3 vormen de afdelingen van de interventiegroep, groepen 2 en 4 de afdelingen van de controlegroep. Één instelling kan zowel een afdeling in de controlegroep hebben als in de interventiegroep indien die afdelingen een eigen hoofdverpleegkundige hebben.
11.3.5 Procedure -Het onderzoek startte op tijdstip T1, er werden retrospectief gegevens verzameld (aantal valpartijen per persoon) tot en met tijdstip T0, 6 maanden voor T1. -Aan alle personeelsleden van de interventiegroep en aan alle bewoners werd bij het begin van het onderzoek een informed consent gevraagd. - Bij het begin van het onderzoek (T1) is er een klinische beoordeling gebeurd van de bewoners aan de hand van de Mini-Mental State Examination en de Timed Up and Go test. Op basis van de resultaten van deze 2 testen werd het onderscheid gemaakt tussen personen met (groep 1 en 2) en zonder cognitieve beperkingen (groep 3 en 4). -Het al dan niet voorkomen van vallen en het aantal valpartijen met medische consequenties in de interventie- en in de controlegroep werd retrospectief nagegaan aan de hand van het bewonersdossier. -In de interventiegroep werd er met de verpleegkundigen afspraken gemaakt voor de trainingsmomenten. Een lijst met risicofactoren werd ingevuld voor elke bewoner. Een registratie van het aantal vallen per persoon en per tijdseenheid werd opgestart. Hiervoor waren er valagenda’s ter beschikking. (zie verder beschrijving van de interventie) - Het introduceren van de interventie gebeurde in een kwalificatieperiode van 6 weken. Gedurende deze periode werd de opleiding aan het personeel gegeven en werden de andere interventies geleidelijk ingevoerd. De registratiegegevens uit deze periode werd niet gebruikt voor de analyse.
11-10
-Daarna was er een interventieperiode van 6 maanden waarna de interventie verder continu plaatsvond in de interventiegroepen en niet in de controlegroepen. -Het aantal valpartijen tijdens de interventieperiode in de interventie- en in de controlegroep zijn we achteraf nagegaan aan de hand van de verpleegdossiers. Valpartijen met medische consequenties als verzorging door verpleegkundige, contact met arts, fracturen, hechtingen waren hierin terug te vinden. De valpartijen werden ook besproken worden met de huisarts van de bewoners. -In elke instelling werd er éénmalig een checklist ingevuld omtrent de kenmerken van de instelling (grootte van de instelling, bouwjaar, huidig valprotocol, enz.). Met behulp van een luxmeter zijn we in elke instelling de hoeveelheid licht gaan meten op verschillende plaatsen (leefruimte, kamer van bewoners) en vergeleken met de voorgeschreven architecturale normen.
11.4 GEDETAILLEERDE BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIE
11.4.1 Uitkomstmaat 1.
Het al dan niet tenminste 1x vallen van een proefpersoon gedurende de registratieperioden.
2.
Het gemiddeld aantal vallen per persoon en per maand in de registratieperioden
Het aantal valpartijen zal retrospectief aan de hand van het verpleegdossier bepaald worden zowel in de interventie- als in de controlegroep, zodat manier van registratie zelfde is in beide groepen. Enkel ernstige valpartijen zullen in aanmerking komen, dit zijn enkel valpartijen waarbij de bejaarde verzorging nodig heeft van een verpleegkundige of een arts.
11.4.2 Interventie De interventie bestaat uit een combinatie van: 1
het invullen van een lijst met mogelijke risicofactoren over elke bewoner (zie bijlage).
2
het organiseren van een interactieve opleidingsbijeenkomst rond vallen voor verpleegkundigen en verzorgenden. Vanuit de ervaring van de verpleegkundigen en verzorgenden zullen we bepreken hoe het komt dat ouderen vallen, welke factoren het risico kunnen verhogen en wat mogelijke preventieve maatregelen kunnen zijn. 11-11
3
reminders ophangen die eraan herinneren dat vallen een belangrijk aandachtspunt is.
4
er zullen valagenda’s ter beschikking zijn om alle valaccidenten in te noteren (wanneer en waar is het gebeurd, waarom, hoe kunnen we een volgende val voorkomen (= open vraag om verpleegkundigen zelf te laten formuleren wat zij zien als aandachtspunten)
5
maandelijks zullen er bijeenkomsten georganiseerd worden. Op deze momenten zal er een selectie (keuze kan bijvoorbeeld gebaseerd worden op ernst van valpartij, het aantal keer dat die persoon reeds gevallen is of indien er een voorstel tot fixatie is) van de geregistreerde valaccidenten besproken worden, is er een verband met de aanwezige risicofactoren? Hoe kunnen volgende voorkomen worden?
Vanaf het invoeren van de interventie is er een kwalificatieperiode van 6 weken. De registraties uit deze periode worden in de analyse buiten beschouwing gelaten. Schema verloop van het onderzoek T0
T1
Voormeting Registratieperiode 1 6 maanden Interventie- Cognitieve groep beperkingen GROEP 1 Geen cognitieve beperkingen GROEP 3 Controle- Cognitieve groep beperkingen GROEP 2 Geen cognitieve beperkingen GROEP 4 + : interventie loopt - : geen interventie : kwalificatieperiode
T2
Kwalificatieperiode 6weken
T3
Interventieperiode Registratieperiode 2 6 maanden
-
+
+
-
+
+
-
-
-
-
-
-
11-12
T0: -feitelijke begin van het onderzoek, tot tijdstip T0 worden retrospectief gegevens verzameld over aantal valaccidenten zowel in controle als interventiegroep T1: -start van het onderzoek: -begin van de restrospectieve registratieperiode, gegevens worden verzameld tot T0. -Start afnemen MMSE en TUGT -Begin kwalificatieperiode van 6 weken waarin opleiding gegeven wordt, de valagenda wordt geïntroduceerd en er wordt gevraagd de lijst met risicofactoren in te vullen. T2: -Einde kwalificatieperiode, begin registratieperiode: gedurende 6 maanden registratie met valagenda in de interventiegroep. T3: -Einde registratieperiode -Retrospectief valaccidenten registreren in interventie en controlegroep Regelmatig zullen de deelnemende afdelingen gebeld worden om ze te stimuleren de valagenda en lijst met risicofactoren nauwkeurig in te vullen.
11.4.3 Informed consent Zie bijlage 1. Bij de start van het onderzoek zal aan elk betrokken personeelslid van de interventiegroep en aan alle bewoners gevraagd worden of ze willen deelnemen het onderzoek, ze zullen het informed consent formulier ondertekenen.
11.4.4 Inclusiecriteria -bewoner van de instelling -niet comateus
11.4.5 Timed Up and Go Test en Mini-Mental State Examination Zie bijlage 2. De Mini-Mental State Examination (Folstein et al., 1975) is in de klinische praktijk één van de meest gebruikte instrumenten ter beschrijving van de mentale status. In een relatief korte tijd (10 minuten) wordt met behulp van de geïntegreerde subschalen een evaluatie gemaakt van de spatio-
11-13
temporele oriëntatie, opmerkzaamheid, taalgebruik en de cognitieve praxis. Een eenvoudig scoresysteem wordt toegepast gaande van 0 tot 30, één punt per juist antwoord. Op basis van de score van de Mini-Mental State Examination zal bepaald worden of iemand cognitieve problemen heeft of niet, bij een score kleiner of gelijk aan 23 wordt ervan uitgegaan dat er cognitieve problemen zijn. Bij de Timed Up and Go Test (Wall et al., 2000) wordt de oudere geobserveerd terwijl hij opstaat vanuit een stoel met armsteun, drie meter wandelt, zich omdraait, terugwandelt naar de stoel en weer gaat zitten. De benodigde tijd wordt geregistreerd. De uitvoering van deze test veronderstelt het verstaan van de opdracht, het plannen en uitvoeren van een actie, goede stabiliteit en evenwicht en een goede neuromotorische conditie. De tijdspanne om deze taak uit te voeren kan variëren tussen de 10 en de 300 seconden. Deze test is een betrouwbare performantietest van fysieke mobiliteit. En een krachtig diagnostisch instrument voor cognitieve problemen (De Lepeleire, 2000). Dezelfde test wordt vervolgens uitgevoerd in combinatie met een cognitieve taak (TUG cognitief), nl. de dagen van de week in omgekeerde volgorde opnoemen; het is de bedoeling dat men beide opdrachten gelijktijdig uitvoert (Shumway-Cook et al., 2000). Tijdens beide testen wordt het gangpatroon beoordeeld. Het tijdsverschil tussen de twee testen wordt genoteerd. Bedoeling is na te gaan of het vermogen om valpartijen te voorspellen verhoogd wordt door het toevoegen van een secundaire taak. Er zijn verschillende afkappunten mogelijk. Volgens een eerste afkappunt zijn scores hoger dan 16 seconden abnormaal (De Lepeleire, 2000). Een tweede afkappunt (Shumway-Cook et al., 2000) beschouwt scores hoger dan 14 als abnormaal. In een derde benadering worden er drie categorieën gemaakt. Personen die de TUGT kunnen uitvoeren in minder dan 20 seconden zijn onafhankelijk wat hun mobiliteit betreft. Indien men meer dan 30 seconden nodig heeft, blijkt men hulp nodig te hebben voor verschillende mobiliteitstaken. De groep met scores tussen 20 en 29 varieert sterk wat betreft evenwicht, gangpatroon, wandelsnelheid. We zullen in de analyse de vergelijking maken tussen de verschillende methoden.
11-14
11.4.6 Lijst met risicofactoren Zie bijlage 3. Bij de start van het onderzoek (tijdstip T1) zal aan de verpleegkundigen van de interventiegroep gevraagd worden voor elk van hun bewoners op een lijst de aanwezige risicofactoren aan te duiden. Volgende risicofactoren komen aan bod: -graad van afhankelijkheid voor toiletbezoek, continentie, verplaatsen. Dit zijn 3 items van de Katz-schaal waarbij mobiliteit een rol speelt. Ook de globale score op de Katz-schaal zal gevraagd worden. Indien het tijdsverschil tussen het afnemen van de MMSE en de beschikbare Katz-schaal meer dan 3 maanden bedraagt zal de Katz-schaal opnieuw ingevuld worden. Een hoge afhankelijkheid blijkt een groter valrisico met zich mee te brengen. -Manieren van zich te verplaatsen: hierbij wordt gevraagd naar de gebruikte hulpmiddelen om zo een beeld te krijgen van de mobiliteit van de persoon. -worden er fixatiematerialen gebruikt en zo ja, welke en hoe vaak. -looppatroon: beperkingen in het looppatroon worden aangeduid -geestelijke toestand: hier wordt aangeduid of iemand of iemand regelmatig verward is, wat een verhoging geeft van het valrisico. -er wordt beoordeling genoteerd van het gehoor, het zicht vanuit observaties -de continentie wordt aangeduid, urinaire incontinentie is gerelateerd aan een verhoogd valrisico. -er wordt gevraagd of persoon laatste 6 maanden gevallen is. Eens iemand één keer gevallen is heeft die persoon een verhoogd risico om een tweede keer te vallen. -het medicatieschema van de bewoners wordt genoteerd -medische diagnoses worden geregistreerd -evaluatie van een aantal extrinsieke factoren 11.4.7 Valagenda Zie bijlage 4. In de interventiegroep zal er bij elk valaccident een formulier ingevuld worden Het tijdstip, de plaats, reden van de val kunnen aangeduid worden op meerkeuzelijsten. Een open vraag naar de mogelijkheden om een volgende val te voorkomen zorgt ervoor dat de verpleegkundigen zelf moeten nadenken over belangrijke aandachtspunten.
11-15
11.4.8 Verantwoording en motivatie ten opzichte van afdelingen Alle instellingen hebben een kwaliteitshandboek nodig tegen 1 januari 2005. Hierin moeten ze een beschrijving maken van hun kwaliteitsbeleid. Dit onderzoek zou een hulp kunnen zijn om het deel over vallen bij bejaarden op een intelligente manier invulling te geven. Wij geven de instellingen een formulier waarmee ze valaccidenten kunnen registreren. De interventiegroep gebruikt dit formulier tijdens het onderzoek, de controlegroep krijgt het formulier aan het einde van het onderzoek. De verpleegkundigen van de controlegroep zijn ervan op de hoogte dat we een valregistratie uitvoeren aan de hand van het verpleegdossier. Zij zullen op het einde van het onderzoek ook de informatie ontvangen die we aan de interventiegroep hebben gegeven.
11.5 ANALYSE De vergelijking van de proefpersonen gebeurt via eenvoudige en multivariate logistische regressie analyse, met speciale aandacht voor de interactie tussen interventie-effect en cognitieve status. Er wordt rekening gehouden met het feit dat interventie gebeurt op groepsniveau en de outcomemeting op individueel niveau door de afdeling als controlevariabele mee te nemen in het model. Het onderzoek is opgebouwd met de afdeling als eenheid van analyse. Zo is de randomisatie, de interventie en de analyse gebeurd. De interventie was gericht op de verpleegkundigen, niet op de bewoners van de instellingen. Uiteraard zijn er in beide groepen bewoners overleden tijdens de onderzoeksperiode maar dit is geen reden om aan te nemen dat dit onze resultaten op afdelingsniveau beïnvloed heeft.
11.6 RESULTATEN VOOR DE INSTELLINGEN IN VLAANDEREN
11.6.1 Aantal proefpersonen per rusthuis in de interventiegroep en in de controlegroep. In totaal zijn er gegevens van 379 personen met 210 personen in de interventiegroep en 169 personen in de controlegroep. De personen zijn verspreid over 7 instellingen, 3 instellingen hebben zowel een controlegroep als een interventiegroep. In de overige instellingen was er telkens maar één hoofverpleegkundige voor de hele instelling: 2 instellingen hebben daarom enkel een controlegroep en 2 enkel een interventiegroep. 11-16
Columns Nummer Instellingen 1 2 3 4 5 6 7 Total
Interventiegroep Count 33 62 24
Controlegroep Count 33 58 29 29
23 68 210
20 169
11.6.2 Scores op Mini Mental State Examination en Timed Up and Go Test De MMSE hebben we van 330 personen kunnen afnemen (49 missings omwille van niet meer testbaar), de gemiddelde score is 15.72 wat onder het afkappunt van 23 ligt. De TUGT kon afgenomen worden van 173 mensen en de TUGT cognitief, die na de TUGT werd afgenomen, van 166 personen. Bij ouderen die niet zelfstandig konden rechtstaan werd de TUGT niet afgenomen. Zeven personen waren wel in staat de TUGT uit te voeren maar waren te vermoeid voor de uitvoering van de TUGT cognitief. Gemiddelde score op de TUGT is 28.12, gemiddelde score op de TUGT cognitief is 35.32. Allebei de gemiddelden liggen onder het afkappunt 16. Personen die niet testbaar waren zijn in de specifieke analyses naar de invloed van MMSE en TUGT uitgesloten maar wel meegenomen in de basisanalyses.
Descriptive Statistics MMSE TUGT TUGT cognitief
N Minimum Maximum 330 0 30 173 7 123 166 8 150
Mean Std. Deviation 15,72 8,95 28,12 19,49 35,32 24,68
11-17
11.6.3 MMSE Missings: 12.9% 76% scoort onder het afkappunt 23. Cognitieve beperkingen komen voor bij drie vierde van de onderzochte personen.
MMSE
Valid
Frequency Valid Percent mmse<= 23 251 76,1 mmse > 23 79 23,9 Totaal 330 100,0
Cumulative Percent 76,1 100,0
Op basis van de score van de MMSE kunnen we de personen opdelen in 4 groepen. Groep 1 (N = 152)en 2 (N = 99) bestaat uit ouderen met cognitieve beperkingen, groep 3 (N = 37) en 4 ( N = 42) omvat ouderen zonder cognitieve beperkingen. Groepen 1 en 3 vormen de afdelingen van de interventiegroep, groepen 2 en 4 de afdelingen van de controlegroep. score MMSE <= 23 GROEP
Total > 23
interventiegroep
GROEP 1 N = 152
GROEP 3 N = 37
141
controlegroep
GROEP 2 N = 99
GROEP 4 N = 42
189
251
79
330
Totaal
11.6.4 TUGT: overzicht van de verschillende afkappunten
Score 1
Score 2
Score 3
Methode 1 (De Lepeleire, 2000) < = 16 Onafhankelijk voor mobiliteit
Methode 2 (ShumwayCook et al., 2000) < = 14 Onafhankelijk voor mobiliteit
Methode 3
> 16 Afhankelijk voor mobiliteit
> 14 Afhankelijk voor mobiliteit
Tussen 20 en 29 Sterke variaties in evenwicht,wandelsnelheid, gangpatroon
< 20 Onafhankelijk voor mobiliteit
> 30 Afhankelijk voor mobiliteit
11-18
Aantal proefpersonen in elke categorie van TUGT volgens 3 afkappunten, N = 173 Methode 1
Methode 2
Methode 3
Score 1
52
34
70
Score 2
121
139
46
Score 3
57
Aantal proefpersonen in elke categorie van TUGTcognitief volgens de 3 afkappunten, N = 166 Methode 1
Methode 2
Methode 3
Score 1
30
17
44
Score 2
136
149
39
Score 3
83
11.6.5 TUGT afkappunt 16 70% is afhankelijk voor mobiliteit indien we afkappunt 16 gebruiken. Indien er tijdens het stappen gevraagd wordt een cognitieve taak uit te voeren (TUGT cognitief) zorgt dit bij een extra 12% dat hun wandelsnelheid daalt of ze ongelijkmatig/onevenwichtig gaan stappen Score
Aantal personen TUGT Aantal personen TUGT Cognitief
Onafhankelijk voor mobiliteit
< = 16
52 (30%)
30 (18%)
Afhankelijk voor mobiliteit
> 16
121 (70%)
136 (82%)
173
166
Totaal
11-19
11.6.6 Valpartijen Aantal proefpersonen die gevallen zijn in de voormeting in de interventiegroep (N = 210) en de controlegroep (N = 169) voor elke instelling. Columns
VOORMETING 11002 11007 11008 12001 13003 14003 14005 Totaal
Interventiegroep Niet Tenminste gevallen 1x gevallen Aantal Aantal 24 9 46 20
16 4
16 60 166
7 8 44
Controlegroep Niet Tenminste gevallen 1x gevallen Aantal Aantal 27 5 55 3 26 3 27
2
13 148
7 20
In de interventiegroep zijn er van de 210 personen 166 niet gevallen (79%) en 44 personen (21%) zijn minstens 1 maal gevallen. In de controlegroep zijn er van de 169 personen 148 (88%) niet gevallen en 20 personen (12%) minstens 1 maal.
Aantal proefpersonen die gevallen zijn in de nameting in de interventiegroep en in de controlegroep voor elke instelling.
NAMETING 11002 11007 11008 12001 13003 14003 14005 Totaal
Columns Interventiegroep Controlegroep Niet Tenminste Niet Tenminste gevallen 1x gevallen gevallen 1x gevallen Aantal Aantal Aantal Aantal 17 10 11 14 55 3 55 7 23 6 21 3 20 7 17 5 65 3 11 8 175 28 120 38
In de interventiegroep zijn er van de 203 personen 175 (86%) niet gevallen gedurende de nameting en 28 personen (14%) minstens 1 keer. In de controlegroep zijn er van de 158 personen 120 (76%)
11-20
niet gevallen en 38 (24%) hebben minstens 1 valpartij gehad waarbij medische verzorging nodig was.
Het aantal personen die minstens 1x gevallen zijn in de voormeting en in de nameting voor de interventie en voor de controlegroep: Minstens 1x gevallen in Minstens 1x gevallen in Voormeting Nameting Interventie Groep
44 21%
28 14%
Controle Groep
20 12%
38 24%
Voor de interventie zijn er in de interventiegroep 44 personen minstens één maal gevallen en na de interventie zijn er dat 28. Er is een afname met 7%. In de controlegroep hebben 20 personen minstens één valpartij gehad in de voormeting, in de nameting zijn dat er 38, hier is er een toename met 12%.
Is er een significant verband tussen of iemand al dan niet gevallen is en in de interventiegroep of controlegroep zit? groep * valnm Crosstabulation Count vallen in de nameting minstens niet 1x gevallen gevallen groep interventiegroep 28 175 controlegroep 38 120 totaal 66 295
Total 203 158 361
Er is een relatief risico van 0.57 (0.37 – 0.89). De proefpersonen in de interventiegroep hebben dus minder kans op vallen dan de proefpersonen in de controlegroep.
11-21
Er is geen significant verschil tussen interventie-en controlegroep wat betreft het gemiddeld aantal valpartijen in de nameting (t = -1.7, p = 0.097).
Het effect van de interventie op het valrisico: Variabelen in de vergelijking
Odds Ratio
Betrouwbaarheidsinterval
Interventie + vallen in de voormeting
0.46
0.26 – 0.79
Interventie 0.47 + vallen in de voormeting + MMSE
0.25 – 0.85
Interventie 0.47 + vallen in de voormeting + TUGT
0.20 – 1.06
Interventie 0.53 + vallen in de voormeting + TUGT cogntief
0.22 – 1.23
Interacties zijn niet significant. Indien we controleren voor het effect van de instellingen wordt de Odds Ratio nog meer uitgesproken: OR = 0.22 (0.07 – 0.64).
11-22
11.6.7 Gegevens valagenda De valagenda werd door de verpleegkundigen en verzorgenden van de interventiegroep ingevuld bij elke valpartij onafhankelijk van de gevolgen van de valpartij. Deze gegevens omvatten dus ook valpartijen zonder enig letsel. Dag
Valid
Cumulative Percent
Frequency 19
Percent 10,2
dinsdag
23
12,3
22,5
woensdag
20
10,7
33,2
donderdag
19
10,2
43,3
vrijdag
22
11,8
55,1
zaterdag
21
11,2
66,3
zondag
18
9,6
75,9
45
24,1
100,0
187
100,0
maandag
niet ingevuld Totaal
10,2
De valfrequentie is gelijk verdeeld over de verschillende dagen van de week.
11-23
Uur van valpartijen Frequency Valid
1
1
,5
,6
2
4
2,1
2,6
3
3
1,6
1,9
4
2
1,1
1,3
5
2
1,1
1,3
6
4
2,1
2,6
7
5
2,7
3,2
8
5
2,7
3,2
9
9
4,8
5,8
10
10
5,3
6,4
11
9
4,8
5,8
12
7
3,7
4,5
13
10
5,3
6,4
14
8
4,3
5,1
15
8
4,3
5,1
16
9
4,8
5,8
17
11
5,9
7,1
18 19
19
10,2
12,2
12
6,4
7,7
20
7
3,7
4,5
21
3
1,6
1,9
22
4
2,1
2,6
Total Total
Valid Percent
2
23 Missing
Percent
0
System
1,1
1,3
2
1,1
1,3
156
83,4
100,0
31
16,6
187
100,0
Er zijn opvallend meer valpartijen geregistreerd rond 18u.
11-24
Plaats van valpartijen Frequency Valid
1: kamer
Cumulative Percent
100
53,5
54,9
2: toilet kamer
15
8,0
63,2
3: toilet gang
9
4,8
68,1
4: badkamer
10
5,3
73,6
5: leefruimte
20
10,7
84,6
6: kineruimte
3
1,6
86,3
18
9,6
96,2
5
2,7
98,9 100,0
8: gang 9: zitplaats gang 12: buiten Total Missing
Percent
2
1,1
182
97,3
5
2,7
187
100,0
System
Total
Opmerking: 7: ergoruimte, 10: lift, 11: cafetaria Meer dan de helft van de valpartijen gebeurt op de kamer van de bewoners. De leefruimte, de gangen en de toiletten zijn de volgende risicovolle plaatsen. Aard van valincident Bijna 40% van de valpartijen gebeurde bij het lopen of staan zonder hulp. Opstaan uit de rolstoel en van het toilet geven een gelijkaardig risico op vallen (respectievelijk 13 en 14%). Uit bed of uit de zetel komen werd in ongeveer 10% van de valpartijen opgegeven bij aard van het valincident. In 7% van de gevallen gebeurde de valpartij bij het lopen of staan met hulp. Bijna 3% van de valpartijen gebeurde bij het wassen en aankleden en 2% bij het stappen met een rollator.
Valid
1: van bed
Total
Percent 8,6
Cumulative Percent 11,2
2: van stoel/zetel
15
8,0
21,7
3: van rolstoel
20
10,7
35,7
4: van toilet
19
10,2
49,0
5: lopen/staan met hulp
10
5,3
55,9
6: lopen/staan zonder hulp 7: tijdens wassen/aankleden
56
29,9
95,1
3
1,6
97,2 100,0
8: met rollator Missing
Frequency 16
4
2,1
Totaal
143
76,5
System
44
23,5
187
100,0
11-25
Gevolgen van de valpartijen Frequency Geen gevolgen Verpleegkundige verzorging Bezoek van arts Technische interventie ziekenhuisopname Missing
Percent
89
47,6
33
17,6
25
13,4
9
4,8
4
2,1
47
25,1
Opmerking: er konden meerdere gevolgen aangeduid worden. In de helft van de valpartijen waren er geen gevolgen. Bij ongeveer een vijfde van deze valpartijen was er verpleegkundige verzorging nodig, vb ijs, zalf, verband aanbrengen. Het bezoek van een arts was in 13% van de valpartijen nodig. Een technische interventie (vb hechtingen, radiologie) was vereist bij ongeveer 5%. 2% van de valpartijen hadden een ziekenhuisopname tot gevolg.
11-26
Factoren die de valpartij (mee) veroorzaakt hebben Evenwichtsverlies, uitglijden en struikelen wordt door de verpleegkundigen en verzorgenden die de valagenda’s invulden het meeste opgegeven als mogelijke oorzaak van de valpartij. Frequency 68
Percent 36,4
Valid Percent 36,4
Uitglijden, struikelen
43
23,0
23,0
Fixatie verwijderd
16
8,6
8,6
Hulpmiddelen niet gebruikt
12
6,4
6,4
alleen rechtgestaan
12
6,4
6,4
onbekend
11
5,9
5,9
9
4,8
4,8
evenwichtsverlies
Slecht op of naast stoel/bed gaan zitten verwardheid
8
4,3
4,3
Slechte verlichting
7
3,7
3,7
niet gefixeerd
5
2,7
2,7
uit rolstoel gevallen
3
1,6
1,6
Medicatie
2
1,1
1,1
2
1,1
1,1
2
1,1
1,1
2
1,1
1,1
Oneffenheden in de vloer, voorwerpen in de weg Gebrek aan toezicht gaan wandelen met medebewoonster geen of slechte pantoffels
2
1,1
1,1
haastig zijn
2
1,1
1,1
maakt fixatie los
2
1,1
1,1
Natte vloer
1
,5
,5
Andere bewoners
1
,5
,5
algemene achteruitgang
1
,5
,5
even alleen laten staan
1
,5
,5
invloed van alcohol
1
,5
,5
onder invloed van slaapmedicatie
1
,5
,5
slecht zien
1
,5
,5
wil niet gefixeerd worden
1
,5
,5
Tapijt
0
0,0
0,0
Hulpmiddelen in slechte staat
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
0
0,0
0,0
Vastgehouden aan rollend voorwerp niet op rem (rolstoel) Bed niet op rem
11-27
Maatregelen om een volgende val te vermijden (maatregelen die verpleegkundigen/verzorgenden zelf vermelden) Fixatie wordt in in bijna 10% van de valpartijen gezien als een aangewezen maatregel om een volgende valpartij te voorkomen. Frequency
Percent
Valid Percent
valid
135
71,8
71,8
fixatie
18
9,6
9,6
begeleiden + uitleg
10
5,3
5,3
6
3,2
3,2
3
1,6
1,6
permanent toezicht
3
1,6
1,6
begeleiden + fixatie
2
1,1
1,1
rollator
2
1,1
1,1
extra fixatie
1
,5
,5
1
,5
,5
geen idee
1
,5
,5
in bed wassen voor eten
1
,5
,5
kledij niet in zicht leggen
1
,5
,5
loopstok
1
,5
,5
meer plaats maken in badkamer
1
,5
,5
nachtlampje op kamer
1
,5
,5
nieuwe pantoffels
1
,5
,5
188
100,0
100,0
fixatie die moeilijk los kan gemaakt worden andere zetel/ andere rolstoel
fixatie, maar wordt geweigerd
Total
11-28
11.7 BESLUIT De interventie zorgt voor een halvering van het aantal ouderen die vallen. Met een redelijk eenvoudige interventie werd er dus een forse vermindering van het aantal valpartijen bekomen. Het effect is statistisch significant dus het is geen toevalseffect. Het type persoon (vb cognitieve beperkingen of niet) heeft geen invloed op het effect. Dit is wellicht de eerste interventiestudie waarbij getracht is de valincidentie bij ouderen te verminderen via interventies gericht op de verpleegkundigen en niet rechtstreeks op de bejaarden zelf. Daarnaast is het zoals studies van Jäntti, Savage en Matheis-Kraft (2001) en Shaw (2003) slechts de vierde interventiestudie, die zich (mede) richt op ouderen met cognitief deficit. In deze zin is dit een originele studie die daarenboven een duidelijk effect oplevert dat qua grootte vergelijkbaar is met de resultaten van Savage en Matheis-Kraft ( ). De spreiding van het onderzoek over 10 afdelingen en instellingen( en desgevallend de beperkte spreiding van de relatieve daling van de kans op vallen tussen de verschillende afdelingen) geeft de resultaten daarenboven een grote mate van generaliseerbaarheid. Bij dit type onderzoek speelt altijd het Hawthorne effect. Tijdens de basislijnperiode waren de verpleegkundigen nog niet op de hoogte van het feit dat er geregistreerd zou worden. Tijdens de interventieperiode was dat zowel voor de interventiegroep als voor de controlegroep wel het geval. Dit kan zowel enige verbetering van de zorg (en dus daling van het aantal vallen) als een betere registratie (en dus een stijging van het aantal geregistreerde vallen) tot gevolg gehad hebben. Gezien de duur van beide registraties (6 maanden) is dit effect wellicht verwaarloosbaar. Alleszins zal het onze resultaten niet beïnvloed hebben gezien er geen reden is om te veronderstellen dat het in hogere of lagere mate gespeeld heeft in de interventie en controlegroep. Het effect van de interventie ligt bij de valagenda, waardoor men bij elke valpartij moet stilstaan en bij de korte educatie die de nodige achtergrondinformatie geeft over het onderwerp. Er kan geconcludeerd worden dat een beperkte interventie op niveau van verpleegkundigen/verzorgenden een duidelijke vermindering van het aantal valpartijen kan geven zowel bij mensen zonder cognitieve beperkingen als mensen met cognitieve beperkingen. Uit de gegevens van de valagenda’s kunnen we besluiten dat er veel valincidenten voorkomen rond 18u. Meer dan de helft van de valpartijen gebeurt in de kamers van de bewoners en vaak bij het rechtstaan of stappen zonder hulp. Evenwichtsverlies, uitglijden of struikelen wordt in de meerderheid van de gevallen als mogelijke oorzaak opgegeven. In de helft van de valpartijen zijn er 11-29
geen gevolgen, bij 2% is er een ziekenhuisopname noodzakelijk. Het valt op dat er in de meeste gevallen helemaal geen verandering in het beleid aangegeven worden. Fixatie wordt vaak gezien als een mogelijke oplossing.
11-30
11.8 BIJLAGEN Bijlage 1
Document voor de verpleegkundige Toestemming tot deelname Het onderzoek waarvoor uw deelname wordt gevraagd gaat over vallen bij ouderen die in een instelling verblijven. Valpartijen vormen voor hen een belangrijk gezondheidsrisico. De gevolgen van een val kunnen ingrijpend zijn, zowel op lichamelijk, psychisch, sociaal en financieel gebied. In dit onderzoek willen wij een beeld krijgen van hoe vaak ouderen vallen, welke omstandigheden hierbij van belang zijn en welke mogelijke interventies een volgende val kunnen voorkomen. Zowel aan de bejaarde als aan zijn hulpverlener(s) worden een aantal vragenlijsten voorgelegd die de onderzoekers een idee geven van het functioneren van de oudere. De vragenlijsten zullen bij de bejaarde afgenomen worden door één van de hulpverleners die hem/haar reeds kent of door iemand van de onderzoeksploeg. Aan de verpleegkundigen of verzorgenden wordt gevraagd éénmaal een infosessie bij te wonen over de risicofactoren voor vallen en mogelijke preventieve maatregelen. Aan de huisarts wordt gevraagd welke aandoeningen aanwezig zijn. Aan de hand van deze gegevens en resultaten die worden verzameld dankzij uw medewerking wordt getracht de kwaliteit van de zorg voor bejaarden steeds weer te verbeteren. Voor het verzamelen en verwerken van uw persoonsgegevens is uw toestemming nodig. Door dit document te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat de ingezamelde persoonsgegevens worden verwerkt voor deze studie. Het is voor de betrouwbaarheid van onze onderzoeksgegevens van groot belang dat zoveel mogelijk mensen aan het onderzoek deelnemen. U heeft het volste recht om te weigeren aan deze studie mee te werken of zelfs om tijdens het onderzoek af te zien van medewerking zonder verder opgave van reden.
Ik ……………………………………………. begrijp dat in het kader van deze studie gegevens worden ingezameld en verwerkt, en ga vrijwillig akkoord hieraan mee te werken. Opgemaakt op ………….. te …………… Handtekening van verpleegkundige
11-31
Alle onderzoeksgegevens die op u betrekking hebben worden gecodeerd verzameld en opgeslagen zodat buiten de onderzoeksploeg niemand kan achterhalen op wie de gegevens betrekking hebben.
Document voor de bewoner
Toestemming tot deelname Het onderzoek waarvoor uw deelname wordt gevraagd gaat over vallen bij ouderen die in een instelling verblijven. Valpartijen vormen voor hen een belangrijk gezondheidsrisico. De gevolgen van een val kunnen ingrijpend zijn, zowel op lichamelijk, psychisch, sociaal en financieel gebied. In dit onderzoek willen wij een beeld krijgen van hoe vaak ouderen vallen, welke omstandigheden hierbij van belang zijn en welke mogelijke interventies een volgende val kunnen voorkomen. Zowel aan u als aan de verpleegkundigen worden een aantal vragenlijsten voorgelegd die de onderzoekers een idee geven van uw functioneren. De vragenlijsten worden met uw toestemming afgenomen door één van de hulpverleners die u reeds kent of door iemand van de onderzoeksploeg. Aan uw huisarts wordt ook informatie gevraagd. Aan de hand van deze gegevens en resultaten die worden verzameld met uw medewerking wordt getracht de kwaliteit van de zorg voor bejaarden steeds weer te verbeteren. Voor het verzamelen en verwerken van uw persoonsgegevens is uw toestemming nodig. Door dit document te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat de ingezamelde persoonsgegevens worden verwerkt voor deze studie. Het is voor de betrouwbaarheid van onze onderzoeksgegevens van groot belang dat zoveel mogelijk mensen aan het onderzoek deelnemen. Wij rekenen dan ook erg op uw mederwerking. Toch heeft u het volste recht om te weigeren aan deze studie mee te werken of zelfs om tijdens het onderzoek af te zien van medewerking zonder verder opgave van reden. U kan daarbij gerust zijn dat uw eventuele weigering de gewone zorg door uw hulpverleners geenszins zal beinvloeden.
Ik ……………………………………………. begrijp dat in het kader van deze studie gegevens worden ingezameld en verwerkt, en ga hier vrijwillig mee akkoord. Ik machtig ook mijn hulpverleners de gevraagde gegevens die op mij betrekking hebben aan de onderzoekers door te geven. Opgemaakt op ………….. te …………… Handtekening van patiënt en/of wettelijke vertegenwoordiger
Alle onderzoeksgegevens die op u betrekking hebben worden gecodeerd verzameld en opgeslagen zodat buiten de onderzoeksploeg niemand kan achterhalen op wie de gegevens betrekking hebben. 11-32
Bijlage 2 Timed Up & Go Test enTimed Up & Gocognitief (Shumway-Cook et al., 2000; Lundin-Olsson et al., 1998; Wall et al., 2000) Benodigdheden: stoel met armleuning, zithoogte ongeveer 46 cm Procedure: - vraag aan de oudere om volgende opdracht uit te voeren: op te staan van een normale stoel met armleuningen, een afstand van 3m te wandelen, zich om te draaien, terug te wandelen en opnieuw op de stoel te gaan zitten - de oudere draagt zijn/haar normaal schoeisel en mag, indien nodig, een hulpmiddel gebruiken; fysieke hulp van een derde is niet toegestaan; de oudere mag de test een tot twee keer oefenen voordat de tijd wordt opgenomen om vertrouwd te raken met de test - de oudere vertrekt bij het woord start met de rug tegen de rugleuning, de armen op de armleuningen en, indien nodig, zijn hulpmiddel in de hand - dezelfde test wordt vervolgens uitgevoerd in combinatie met een cognitieve taak, nl. de dagen van de week in omgekeerde volgorde opnoemen; het is de bedoeling dat men beide opdrachten gelijktijdig uitvoert - zowel wandelsnelheid (tijd opnemen met een chronometer) en gangpatroon worden geëvalueerd 1. Timed Up & Go (TUG): ……… seconden 2. Evaluatie gangpatroon (EFST; Cwikel et al., 1998) tijdens TUG: F Een gelijkmatig/evenwichtig gangpatroon, loopt op een rechte lijn en voeten worden opgeheven bij iedere stap F Een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon, slentert, schuifelt of sloft, wijkt van de lijn af, onvaste, wankele stappen 3. Evaluatie Timed Up & Gocognitief (TUGcogn): ……… seconden 4. Evaluatie gangpatroon (EFST; Cwikel et al., 1998) tijdens TUGcogn : F Een gelijkmatig/evenwichtig gangpatroon, loopt op een rechte lijn en voeten worden opgeheven bij iedere stap F Een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon, slentert, schuifelt of sloft, wijkt van de lijn af, onvaste, wankele stappen 5. Tijdsverschil TUG en TUGcogn : ………. Seconden “Is wandelsnelheid en gangpatroon gestoord (als uitvoeren van TUG > 14 seconden inneemt of bij ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon)?” F ja
F neen
“Zijn dubbeltaken gestoord (als verschil tussen TUG en TUGcogn > 5 seconden of bij ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon tijdens TUGcogn)?”
F ja
F neen 11-33
Reden waarom de test NIET werd afgenomen: Bewoner: F kan niet stappen omwille van:.................................................... F begrijpt de opdracht niet omwille van gevorderde dementie F weigert de opdracht uit te voeren F andere reden:............................................................................ Observaties: -heb je de opdracht moeten herhalen?
F JA
F NEEN
-was er valgevaar tijdens de uitvoering van de test?
F JA
F NEEN
Kruis elk item aan dat correct werd uitgevoerd, indien het niet correct werd uitgevoerd omschrijf dan waarom niet. Correct Niet correct Mogelijke redenen uitgevoerd uitgevoerd Opstaan uit de stoel drie meter stappen Zich omdraaien Terug wandelen En opnieuw gaan zitten
11-34
MMSE versie Camdex R/N (Derix,MMA; Teunisse,S; Hijdra,A; Wens,L; Hofstede,AB; Walstra,GJM; et al.) ‘Ik ga u nu een aantal vragen stellen die te maken hebben met uw geheugen en uw concentratie. Sommige van deze vragen kunnen nogal gemakkelijk lijken, anderen kunnen moeilijk zijn, maar we moeten aan iedereen dezelfde vragen stellen’ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12
13 14
15 16 17 18 19
Oriëntatie: Tijd Welke dag van de week is het? 0, 1 of 9 Wat is de datum vandaag? Dag 0, 1 of 9 Maand 0, 1 of 9 Jaar 0, 1 of 9 Welke seizoen is het?* 0, 1 of 9 Oriëntatie: Plaats Kunt u mij zeggen waar we nu zijn? Bijv. in welke land/provincie zijn wij nu? 0, 1 of 9 Hoe heet de stad / het dorp waar we nu zijn? 0, 1 of 9 Wat zijn de twee belangrijkste straten in deze buurt (of in de buurt van uw huis?) 0, 1 of 9 Op welke verdieping van het gebouw zijn wij nu? (of op welke afdeling van het gebouw zijn wij nu?) 0, 1 of 9 Hoe heet het hier? Hoe heet dit gebouw? Of: Wat is het adres hier? * 0, 1 of 9 Taal: Expressie – benoemen Laat het potlood zien: Hoe noemt men dit / hoe heet dit? * Laat het polshorloge zien: Hoe wordt dit genoemd / hoe heet dit? 0, 1, 2 of 9 Taal: Expressie – nazeggen/herhalen Ik ga nu iets zeggen (een beetje een rare zin) en zou graag willen dat u dit dan herhaalt/nazegt: * ‘Noch vis, noch vlees’ 0, 1 of 9 Geheugen: Registratie Ik ga nu drie dingen noemen. Nadat ik alledrie gezegd heb, wil ik dat u ze herhaalt. Onthoud goed wat het was, want over een paar minuten vraag ik u ze nog een keer te noemen. Noem de volgende 3 voorwerpen, 1 per seconde: * Streep elk woord aan dat bij de eerste poging goed wordt opgenoemd, noteer het aantal goed BOEK PLANT MOLEN 0, 1, 2, 3 of 9 Aantal herhalingen (max 5): ……….. Aandacht / concentratie Wilt u nu 7 aftrekken van 100, trek nu 7 af van dat getal. Ga door met 7 ervan af te trekken totdat ik stop zeg. * noteer de antwoorden 93 86 79 72 65 0, 1, 2, 3, 4, 5 of 9 Geheugen: Herinneren Welke drie dingen / woorden moest u een tijdje geleden onthouden? BOEK PLANT MOLEN 0, 1, 2, 3 of 9 Taal: Begrijpend lezen Wilt u lezen en doen wat hier staat? ‘Sluit uw ogen’ * 0, 1, 7 of 9 Praxis: Visuoconstructie / Natekenen en tekenen Geef een vel papier: Wilt u deze figuur zo precies mogelijk natekenen? (2 vijfhoeken) * 0, 1 of 9 Schrijven: Spontaan Wilt u een zin op dit vel papier schrijven * 0, 1, 7 of 9 Praxis Ideationeel Ik geef u dadelijk een vel papier, als ik dat doe, neemt u het papier aan met uw rechter hand. Vouw het papier met beide handen in tweeën, en leg het papier op uw schoot. * Rechter hand Gevouwen Op schoot 0, 1, 2, 3 of 9
Score . . . . . . . . . . . .
.
. . . . .
.
TOTAAL
. / 30
11-35
Nummer:
Lijst risicofactoren
Bijlage 3 Lijst risicofactoren Naam:
geslacht: M / V
Lengte : Score katzschaal : Categorie
Geboortedatum:
gewicht : score omcirkelen
O - A - B - C - Cd
Verplaatsen* 1 kan zelfstandig opstaan en zich zonder enige hulp verplaatsen 2 kan zelfstandig in en uit stoel of bed, maar gebruikt mechanisch hulpmiddel voor verplaatsing 3 heeft volstrekt hulp van derden nodig om op te staan en/of zich te verplaatsen 4 is bedlegerig of zit in rolstoel en is volledig afhankelijk om zich te verplaatsen Toiletbezoek* 1 kan alleen naar het toilet gaan en zich reinigen 2 heeft gedeeltelijk hulp nodig om naar het toilet te gaan of zich te reinigen 3 moet volledig geholpen worden om naar het toilet te gaan of zich te reinigen 4 kan niet naar het toilet gaan en evenmin op de toiletstoel Continentie* 1 is continent voor urine en faeces 2 accidenteel incontinent voor urine en faeces (sonde of kunstaars inclusief) 3 incontinent voor urine (mictietraining inclusief) of faeces 4 incontinent voor urine of faeces drangincontinentie? Ja
/
neen
Manieren van zich te verplaatsen** □ stok / loopmiddel / kruk □ zelfvoortbewogen met rolstoel □ in rolstoel geduwd □ rolstoel belangrijkste manier om zich te verplaatsen □ geen van bovenstaande
Looppatroon □ normaal □ breed gangspoor □ kleine pasjes □ anders:………………………………..
Kinesitherapie: op onderhoudsbasis / af en toe / niet Maatregelen voor lichaamsfixatie**: Gebruik volgende codes: 0 = niet gebruikt 1 = minder vaak dan dagelijks 2 = dagelijks gebruikt ..... volledige bedhekken (aan alle open kanten van het bed) ..... andere soorten bedhekken (vb aan één kant) ..... bovenlichaamsfixatie (elk middel, apparaat, materiaal dat de bewoner niet makkelijk kan verwijderen vb zweedse band) ..... ledemaatfixatie (elk middel, apparaat, materiaal dat de bewoner niet makkelijk kan verwijderen, dat de beweging van elk deel van de bovenste (vb hand, arm) of onderste ledematen (been, voet) belemmert. ..... stoel waaruit de oudere niet kan opstaan (elk type stoel met gesloten dekblad)
11-36
Fixatie wordt bewust niet toegepast hoewel er valgevaar is: □ dagelijks □ minder vaak dan dagelijks □ nooit Worden er heupprotectoren gebruikt? □ dagelijks □ minder vaak dan dagelijks □ niet Is er zwerfgedrag?
Nooit /
af en toe
/
vaak
/
heel vaak
Niveau van lichaamsbeweging: □ geen (altijd in bed) □ beperkt (meestal in stoel, af en toe wandelen met hulp) □ wandelt regelmatig alleen □ volkomen mobiel – gaat waar hij/zij wil Eerdere valpartijen in de laatste 6 maanden □ geen □ 1 maal gevallen □ 2 maal gevallen □ meerdere malen gevallen Is tenminste in één van deze gevallen een arts ingeschakeld voor onderzoek/behandeling van de gevolgen van een val? JA / NEEN
11-37
Gehoor** Hoorapparaat: ja / neen □ hoort naar behoren: een normaal gesprek, tv, telefoon □ met moeite wanneer het niet rustig is □ slechts in speciale omstandigheden: spreker moet toonhoogte aanpassen en duidelijk spreken □ bruikbare hoorfunctie afwezig □ moeilijk in te schatten Zicht** Bril / vergrootglas : ja / neen □ ziet details, kan alle letters in kranten en boeken lezen □ ziet wel grote letters, maar geen drukletters van normale grootte □ kan geen krantenkoppen zien, maar kan wel voorwerpen herkennen □ het is de vraag of voorwerpen worden herkend, maar de ogen lijken wel voorwerpen te volgen □ ziet niets of alleen licht, kleuren of vormen; ogen lijken geen voorwerpen te volgen □ moeilijk in te schatten Geestelijke toestand □ alert, waakzaam, helder □ af en toe verward □ grootste deel van de tijd verward □ apatisch □ storend gedrag Gedragsmoeilijkheden □ snel geagiteerd □ angstig □ niet willen meewerken □ sociaal storend gedrag
Verandering van de geestelijke toestand in laatste weken? Ja / neen Cognitieve beperkingen □ ja □ neen □ wisselend
11-38
Medicatie Merknaam
Tijdstip van inname aankruisen 6u - 10u
10u - 14u
14u - 18u
18u - 22u
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Extrinsieke factoren in leefomgeving van bejaarde - zijn er drempels in de buurt van de kamer? Ja / Neen - zijn er antislipmatjes in badkamer? Ja / Neen - zijn er losliggende tapijten in kamer? Ja / Neen - brandt er ’s nachts een nachtlampje op de kamer? Ja / Neen - is naar uw gevoel de bewegingsruimte in de kamer voldoende? (vb kan persoon met een rollator wandelen?) Ja / Neen - draagt bejaarde doorgaans veilig schoeisel? Ja / Neen (aanpassende schoenen, zonder hak, met doorlopende zool, gesloten veters of velcro) - andere:…………………………………………………………………………………………………………… *Bron Katz-schaal versie 2000 **Bron: RAI versie 2.0
11-39
CHARLSON COMORBIDITEITSINDEX bron: Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., MacKenzie C.R., 1987 Kruis aan wat van toepassing is: 1. Myocardinfarct: formele diagnose in het verleden 2. Hartfalen: gediagnosticeerd en/of medisch behandeld 3. Perifeer vaatlijden: formeel gestelde diagnose of chirurgisch behandeld 4. Cerebrovasculair lijden: voorgeschiedenis van CVA zonder of met minimale restletsels, inclusief TIA 5. Dementie 6. Quadri-Hemiplegie: welke de oorzaak ook is 7. Systeemaandoeningen: systeemlupus, polymyositis, polymyalgia rheumatica, rheumatoïde artritis 8. Chronische longaandoening: dyspnee met opstoten, matige dyspnee bij inspanning of dyspnee bij rust 9. Diabetes: mild: geen orgaanaantasting, diabetes behandeld met insulinehypoglycemiërende farmaca (dieet scoort niet) 10. Diabetes: matig-ernstig: met orgaanaantasting: retino- angio- nefropathie 11. Peptische ulcera: aangetoond 12. Lichte leveraandoening: licht: cirrose zonder portale hypertensie of chronische hepatitis. 13. Matig tot ernstige leveraandoening: Matig-ernstig: cirrose met portale hypertensie met of zonder slokdarmvarices. 14. Nieraandoening: matig-ernstig: dialysepatiënt, niertransplant, creatinemie>3mg%, uremie 15. Kanker: tumor zonder gedocumenteerde metastasen en behandeld de laatste 5 jaar 16. Kanker: tumor met gedocumenteerde metastasen en behandeld de laatste 5 jaar 17. Lymfoom: Hodgkin, lymfosarcoom, Waldenström-macroglobulinemie, myeloom en andere lymfomen 18. Leukemie: acute-chronische leukemie, polycythemia vera Parkinsonsyndroom: aanwezigheid van parkinsonism 19. Parkinsonsyndroom: aanwezigheid van parkinsonism 20. Locomotorische beperkingen
11-40
Bijlage 4 Valagenda Valagenda Instelling: Voornaam: Datum: . . / . . / . . . .
Afdeling: Naam:
Geboortedatum:
.. /.. / ....
Dag: maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag (omcirkel) Uur: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 u (omcirkel) Plaats van het valincident □ kamer □ toilet kamer □ toilet gang □ badkamer □ leefruimte □ kineruimte □ ergoruimte □ gang □ zitplaats gang □ lift □ cafetaria. □ buiten □ andere:…………………............. Aard van het valincident: □ van bed □ van stoel/zetel □ van rolstoel □ van WC/WC-stoel □ lopen/staan met hulp □ lopen/staan zonder hulp □ tijdens wassen/aankleden □ andere:…………………………………………
Activiteit op moment van valincident: □ opstaan □ ochtendverzorging □ ontbijt □ voormiddagactiviteit □ middagmaal □ namiddagactiviteit □ avondmaal □ avondverzorging □ slapen gaan □ slapen □ andere:................................................................ Medische / paramedische gevolgen van het valincident: □ geen □ verpleegkundige verzorging □ bezoek van arts was vereist □ technische interventie (RX, hechtingen, ....) □ ziekenhuisopname
Factoren die de val (mee) hebben veroorzaakt □ hulpmiddelen niet gebruikt □ hulpmiddelen in slechte staat □ fixatie verwijderd (gordel, tafeltje) □ slechte verlichting □ natte vloer □ tapijt □ medicatie □ andere bewoner □ evenwichtsverlies □ uitglijden, struikelen □ slecht op of naast stoel/bed gaan zitten □ oneffenheden in vloer, voorwerpen in de weg □ gebrek aan toezicht □ zich vastgehouden aan rolstoel (of ander voorwerp op wielen vb schoonmaakkar, voedingskar) waarvan remmen niet opstonden □ bed niet op rem □ andere:…………………………………………………………………………………………… Welke mogelijke maatregelen kunnen er genomen worden om een volgende val bij deze persoon te vermijden? Wat zijn belangrijke aandachtspunten? ……………………………………………………………………………………………………………………… 11-41
11.9 LICHTMETING IN RVT-INSTELLINGEN1
11.9.1 Inleiding
In het onderzoek naar hoe vaak ouderen in het rusthuis vallen en welke omstandigheden hierbij van invloed zijn, is het belangrijk rekening te houden met de hoeveelheid licht die aanwezig is in de verschillende instellingen. Uit literatuur over gezichtsproblemen blijkt dat ouderen meer licht nodig hebben dan jongere mensen om hetzelfde te kunnen zien, er meer contrast nodig is om voorwerpen duidelijk te kunnen zien en dat de ogen meer tijd nodig hebben om zich te kunnen aanpassen aan het donker (De Coninck en Willaert, 2002). De vraagstelling van ons onderzoek is: Wat is de lichtintensiteit op de verschillende plaatsen waar residenten komen en verblijven in de verschillende instellingen die deelnemen aan de valstudie Qualidem?
11.9.2 Fysiologie van de visus en verloop van veroudering 11.9.2.1 De functie van de ogen De functie van de ogen is lichtinformatie opvangen en deze via de optische zenuwen doorgeven aan de hersenen. Dit gebeurt via 3 opeenvolgende systemen (Evans et al. 2000, De Coninck en Willaert 2002, ): 1. Het ontvangstcentrum (ogen en bijorganen): Met de hulp van de lens produceert de cornea (hoornvlies) op de retina (netvlies) een 2-dimensioneel beeld van de externe 3-dimensionele ruimte. 2. Het geleidingssysteem (de zenuwen): het licht dat op de retina valt wordt hier geabsorbeerd in de fotoreceptoren, de staafjes en de kegeltjes en brengt een verandering van het electrische potentiaal teweeg in de receptor membranen. Alle verzamelde lichtinformatie wordt via de oogzenuw en optische banen naar het visueel centrum in de hersenen gebracht.
1
Dit rapport is te citeren als: Bouwen A, Buntinx F, De Coninck L, De Lepeleire J. Lichtmetin in RVT instellingen. Sept 2004, Leuven, Qualidem 11-42
3. Het herkennings- en verwerkingssysteem (de hersenen): de informatie bereikt uiteindelijk de visuele gebieden in de hersenen, hier wordt alles verwerkt en kunnen de geziene beelden herkend worden.
11.9.2.2 Morfologische veranderingen van de ogen bij het verouderen (Evans et al. 2000, Cassel et al. 2003, Beers et al. 2000, Afschrift et al., 1998) -
De oogleden Er onstaan huidplooien en rimpels door atrofie van het weefsel. De tonus van de spieren vermindert, er is een resorptie van vet waardoor er een malpositie van de oogleden ontstaat. Entropion (naar binnen draaien van het ooglid) of ectropion (naar buiten draaien van het ooglid) wordt frequenter. Dit gaat gepaard met chronische irriatie, problemen met de afvoer van tranen, en recidiverende infecties. Soms komt de huid van de bovenste oogleden over de ogen te hangen.
-
De oogspieren De oogspieren worden, net als bij alle andere spieren in het lichaam, minder beweeglijk, vooral bij het naar omhoog kijken.
-
Wenkbrauwen en wimpers Er treedt een lichte haaruitval op bij het ouder worden, dit is sterk individueel verschillend.
-
Het hoornvlies / de cornea Is een doorzichtig, helder venster dat uit verschillende lagen bestaat waardoor het licht het oog binnenkomt. De cornea is helder zodat stralen ‘ongehinderd’ het hoornvlies kunnen passeren. Het hoornvlies is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de totale lichtbreking, de lens zorgt voor het andere deel. Er ontstaat een witte tot grijze rand aan de buitenste rand van de cornea door vetafzetting (gerotoxon of arcus senilis). Dit heeft geen invloed op de visuele functies. De cornea wordt minder doorzichtig, voornamelijk voor de kortere golflengten van het licht. De kromming wordt minder sterk, hierdoor verandert de lichtbreking. De gevoeligheid van de cornea vermindert met de leeftijd en het cornea-epitheel wordt brozer. 11-43
-
De sclera De sclera vormen de buitenste laag van de oogbol. Bij volwassenen is de sclera wit, bij ouderen word ze geel omwille van dehydratatie en afzetting van vetcellen. Vergeling kan ook te wijten zijn aan blootstelling aan ultraviolet licht, wind en stof.
-
Conjunctiva Dit is een dun membraan dat de binnenzijde van de oogleden en de voorzijde van de oogbol bekleedt. Het produceert een vocht dat de beweging van de oogleden makkelijker maakt en verhindert dat het laagje traanvocht te snel verdampt. Met de leeftijd vermindert het aantal cellen dat het vocht kan produceren. Hierdoor drogen de ogen sneller uit, wat een krassend gevoel geeft en chronische irriaties, wat vaak gepaard gaat met roodheid.
-
Traanproductie Deze vermindert opvallend vanaf de leeftijd van 40 jaar. Met 50 jaar is de traanproductie gehalveerd tegenover op 20 jaar. Bij iemand van 80 jaar is de traanproductie verminderd tot ¼. Door de verminderde traanproductie kan zorgen voor erosie van de cornea, droge vlekken en krassen.
-
De pupil De pupil is een opening in de iris waardoor een waterachtig vocht vloeit. De grootte ervan varieert van de hoeveelheid licht, medicatie, emotionele toestand, ziekten, trauma of operaties. De pupil wordt groter bij weinig licht en verkleint wanneer de verlichting toeneemt. Omwille van een verlies van spiertonus vermindert het openingsvermogen van de pupil tussen 20 en 80 jaar met 2.5mm. Hierdoor komt er minder licht op de retina, waardoor zowel mobiliteit als lezen zullen beïnvloed worden. Bij een normale veroudering zal de diameter van de pupil ook verkleinen, van ongeveer 6à 7 mm bij de 20-jarige, tot 4 mm en minder bij de 75 jarige.
-
De lens De lens breekt de lichtstralen die het oog binnenvallen, zorgt ervoor dat het beeld precies op het netvlies valt en daardoor scherp wordt gezien. De lens kan van vorm veranderen, kan plat en boller zijn. 11-44
Met de veroudering verliest de lens zijn elasticiteit, ze kan dus minder accommoderen. Het licht komt bijgevolg niet meer mooi op het netvlies terecht, wat leidt tot presbyopie. Het dragen van een leesbril wordt dan noodzakelijk. Dit proces begint vanaf 45 jaar en gaat door tot 60 jaar. Blijkt dat een 60 jarige persoon in vergelijking met een 20 jarige persoon maar 1/3 van het licht echt op de retina terecht komt. De lenskern wordt geelachtig en minder doorschijnend, waardoor het beeld op het netvlies minder scherp wordt. De oudere lens absorbeert meer het ultraviolet licht en het zichtbare spectrum. Er is voornamelijk een verhoogde resorptie van blauw licht. -
Het glasvocht Is normaal een helder vocht, maar met de leeftijd wordt het ondoorzichtiger.
-
Het netvlies / retina Het netvlies is de binnenbekleding van de achterzijde van het oog. Het bestaat uit verschillende lagen en omvat de lichtgevoelige fotoreceptoren namelijk de staafjes en de kegeltjes. De kegels reageren op kleuren en bevinden zich vooral in het centrale gebied, de macula. De staafjes bekleden het grootste deel van de perifere retina en reagere op zwart en wit en op lage lichtniveau’s. Ze zijn belangrijk bij mobiliteit, om beweging te zien. De macula, de gele vlek, is dus het gebied waarmee we het scherpste zien, dit gebruiken we om te lezen, om gezichten te zien, tv te kijken, verkeersborden te zien. Het aantal fotoreceptoren vermindert en voornamelijk het aantal kegels ter hoogte van de macula. Het pigment in de kegels vermindert. De retina is moeilijk om te onderzoeken bij oudere personen omwille van hun kleinere pupillen, toename van onvrijwillige oogbewegingen, en ondoorschijnendheid van de lens.
11-45
11.9.2.3 Normale functioneren van de ogen Er zijn zeven functies die ervoor zorgen dat er een duidelijk beeld aan de hersenen wordt doorgegeven (Evans et al., 2000). 1
Scherptezicht Details kunnen zien is de meest betrouwbare aanwijzing voor het intact zijn van de macula. De macula bestaat helemaal uit kegeltjes en kan daardoor instaan voor het zien overdag, het zien van details en kleuren.
2
Gezichtsveld Het gezichtsveld omvat de horizontale en verticale diameter van het gebied dat binoculair gezien wordt wanneer men recht voor zich uit kijkt. De nauwkeurigheid van de staafjes in de perifere retina is minder dan die van de maculaire kegeltjes, maar de functie van de periferie is beweging opmerken, grote voorwerpen lokaliseren en zien bij gedempt licht. De perifere retina doet dienst als zowel waarschuwingssysteem en ruimtelijk oriëntatiesysteem.
3
Accommodatie Tot middelbare leeftijd kan de lens een convexe vorm aannemen om dichtbij te kunnen zien. De lens kan meer convex worden om te accommoderen zoals nodig om te lezen, met computer te kunnen werken en te tekenen.
4
Kleuren Kleuren zien is een functie van de macula die redelijk normaal blijft bij de veroudering tenzij er een vergeling is van de lens waardoor waarneming van kleuren kan veranderen.
5
Aanpassing aan licht en donker Het aanpassen van de ogen aan licht en donker is een functie van de kegels en de staafjes. De staafjes van de perifere retina passen zich aan gedempt licht of donker aan in ongeveer 20 min. Kegels passen zich aan daglicht aan, dit gebeurt in slechts enkele seconden en ondervindt geen invloed van veroudering.
6
Contrastgevoeligheid Heel het gebied van de retina is gevoelig voor contrast stimuli, maar de fovea is het meest gevoelige deel van de macula. Buiten de macula vermindert de gevoeligheid naarmate de hoeveelheid kegeltjes vermindert en de staafjes toenemen. Zwart tegen wit is uitstekend contrast, grijs tegen beige is slecht contrast. Kleurencontrast speelt een rol bij het onderscheiden van voorwerpen van hun omgeving. 11-46
7
Oogbeweging en dieptezicht In elk oog zijn er vier spieren die zorgen voor de verticale en horizontale beweging van de ogen. Elk oog heeft ook twee spieren die het oog roteren. Bij een persoon met een normaal binoculair zicht is deze functie synchroon onafhankelijk van leeftijd en resulteert dit in dieptezicht.
11.9.2.4 Wat gebeurt er bij een normale veroudering met de ogen? De term ‘normale veroudering van de ogen’ gebruikt men om de vermindering van visuele functies aan te geven onafhankelijk van oogziekten. Deze normale veroudering verloopt niet voor iedereen op dezelfde manier, en veroudering leidt niet noodzakelijk tot oogziekten. Hoewel de meeste oogziekten zoals cataract, glaucoom, en diabetische retinopathie wel leeftijdsgebonden zijn, is leeftijd niet de enige risicofactor. De algemene gezondheidstoestand, medicatiegebruik, blootstelling aan toxines (ultraviolet licht, chemicalieën), en genetische factoren kunnen het verloop beïnvloeden. De zeven functies van de ogen ondervinden een invloed van de veroudering (Evans et al., 2000): 1
Vermindering van het scherptezicht Meestal wordt men verziend bij het verouderen (hyperopia), waarbij het moeilijk is om een helder beeld te krijgen, eerst van voorwerpen die zich dichtbij bevinden, later heeft men voor alle afstanden een bril nodig. Bij de evaluatie van scherptezicht is het belangrijk te beseffen dat de letterkaarten met hoog contrast weinig gemeenschappelijk hebben met de realiteit. Wanneer een oudere zelf zegt dat er een verandering van zijn visueel vermogen is, betekent dit een belangrijkere aanwijzing voor problemen dan de meting van het scherptezicht.
2
Vermindering van het dichtbij zien (accommodatie) Met de leeftijd wordt de lens meer rigide, ze verliest elasticiteit en kan niet langer automatisch focussen op voorwerpen die zich dichtbij bevinden. Presbyopie kan wel eenvoudig verholpen worden met een leesbril. Men moet wel voorzichtig zijn aangezien het ook een vroeg symptoom is van verschillende aandoeningen zoals cataract, glaucoom, maculaire degeneratie, diabetes.
11-47
3
Veranderingen in het gezichtsveld Omdat de lens door de veroudering minder transparant wordt en de pupil kleiner wordt, is er een geleidelijke vermindering van het viuseel veld (perifeer gezichtsveld). De gevoeligheid van de perifere receptoren, de staafjes is minder. Bij een test kan het gezichtsveld normaal lijken maar in realiteit kunnen er situaties zijn waarin men beweging of objecten aan de rand van het veld niet ziet. Dit geeft vooral risico’s bij wandelen en autorijden. De reactietijd is dan vaak onvoldoende om te verhinderen dat ouderen vallen of een ongeluk hebben.
4
Veranderingen in waarnemen van kleuren Het vermogen van de kegeltjes om kleuren te zien verandert niet met de leeftijd. Maar door veranderingen in de lens (de lens wordt geel of amberkleurig) kan de waarneming van kleuren veranderen. Hierdoor kunnen er problemen ontstaan met het zien van contrasten en het onderscheiden van kleuren. Voornamelijk het blauw en het groen worden minder goed waargenomen.
5
Veranderingen in aanpassen aan licht en donker De retina heeft meer tijd nodig om zich aan te passen van licht naar donker en om zich aan te passen aan helder licht. De nood aan licht vermeerdert onverbiddelijk met 1% per jaar vanaf 20 jaar, of met andere woorden de lichtgevoeligheid vermindert met 10% elke 10 jaar. Vanaf ongeveer 50 jaar wordt men zich er bewust van dat men minder goed ziet wanneer de hoeveelheid licht minder is. In plaats van een voorschrift voor een leesbril zou men eerst moeten zorgen voor een goede leeslamp. Een belangrijk deel van de kwaliteit van het zicht is afhankelijk van de verlichting. Iemand kan bijvoorbeeld meer licht nodig hebben om te lezen maar klagen over schittering indien de intensiteit van de lamp boven een comfort niveau komt of indien de lamp zo schijnt dat er weerkaatsing ontstaat.
6
Vermindering van de contrastgevoeligheid Veroudering vermindert het vermogen om voorwerpen te onderscheiden van hun achtergrond, omwille van veranderingen in de cornea en de lens en vermindering van de gevoeligheid van de retina. Bij gebruik van kleuren moet men letten op een maximum contrast, zoals donkere kleuren tegen een lichte achtergrond of omgekeerd. Bij televisie en computers kan het contrast aangepast worden.
11-48
7
Veranderingen met betrekking tot oogbeweging en dieptezicht Het vermogen de ogen te bewegen en het dieptezicht veranderen niet met de leeftijd tenzij de persoon een trauma, hoofdoperatie, hersentumor heeft doorgemaakt waardoor een diplopie onstaat als er één of meerdere oogspieren verlamd zijn.
Volgens experten is het vooral de vermindering van de contrastgevoeligheid die een belangrijke rol speelt bij gezichtsproblemen bij ouderen. 11.9.2.5 Invloed van medicatie op het oog Het meeste gevaar voor toxiciteit komt van antimalaria medicatie, antidepressiva, anxiolytica. Antihistaminica en antihypertensiva kunnen ook een troebel zicht geven omwille van hun effect op accommodatie. Kleine pupillen kunnen geassocieerd worden met heroïne gebruik of met miotic oogdruppels voor glaucoom.
11.9.3 Methode
11.9.3.1 Recrutering instellingen De lichtmeting werd uitgevoerd in alle instellingen die deelnemen aan het valonderzoek Qualidem.
11.9.3.2 Lichtmeting De metingen gebeurtde met een lichtmeter DVM 1300 Velleman, horizontaal gehouden. In elke instelling worden verschillende metingen uitgevoerd: -
Buiten: om een basiswaarde te kunnen gebruiken, en om te kunnen nagaan of het een betrokken of open dag is. Er mag geen extra verlichting of extreme schaduw zijn op de plaats waar de basismeting gebeurt.
-
Binnen: De lichtintensiteit wordt gemeten op plaatsen waar bewoners komen: o er zijn metingen gedaan in de inkomhal, de balie, de zithoek aan de inkom, de gang, de cafetaria, de kapper, het lokaal voor ergotherapie en kinesitherapie, de trap en lift.
11-49
o op de afzonderlijke afdelingen zijn er metingen gedaan in de zithoeken, de gangen, de toiletten, de badkamer, de eetruimten, de keuken o op elke afdeling zijn er op minstens 2 kamers metingen uitgevoerd: aan de zetel en tafel, aan het bed, in de badkamer en het toilet. Voor grote ruimten is er naar een minimum- en een maximumwaarde gezocht namelijk in de zithoeken op de afdeling, de gangen, de cafetaria, de trappen en de eetruimten.
11.9.3.3 Verloop van de studie Van 6 tot en met 23 april 2003 werd de lichtmeting uitgevoerd door een laatstejaarstudent architectuur. Op vier tijdstippen werd een meting uitgevoerd in elke instelling: 1. op een zonnige dag 2. op een bewolke dag 3. wanneer het schemerdonker was (schemerdonker beschouwen we als het moment dat buiten de lichten worden aangestoken) 4. wanneer het donker was
11.9.3.4 Referentiewaarden
I.
Algemeen Reglement voor de Arbeidsbescherming, artikel 58bis, $ 2 Verlichting
II.
Visio, Landelijke stichting Slechtzienden en Blinden in Nederland
III.
Europese Norm: Licht en Verlichting – Werkplekverlichting – Deel 1: binnenwerkplaatsen, NBN EN 12464-1:2003
Deze referentiewaarden blijken onderling zeer vergelijkbaar te zijn. We kiezen ervoor de Europese norm als vergelijking te gebruiken omdat deze het meest recent is. Aangezien deze norm enkel bedoeld is voor goedzienden personen hebben we een aanpassing gemaakt voor ouderen. Uit de literatuur blijkt dat de nood aan licht onverbiddelijk vermeerdert met 1% per jaar vanaf 20 jaar. Voor een persoon van 75 jaar betekent dit dat hij 55% meer licht nodig heeft. Onze referentiewaarde wordt dus de Europese norm + 55%. 11-50
Overzicht verschillende normen Plaats in de instelling
ARAB
VISIO
NBN EN 12464-1
Algemeen Reglement voor de Arbeidsbescherming, artikel 58bis, $ 2 Verlichting
Visio, Landelijke stichting Slechtzienden en Blinden in Nederland, 1998
Europese Norm: Licht en Verlichting – Werkplekverlichting – Deel 1: binnenwerkplaatsen, NBN EN 12464-1:2003
Inkomhal
200 lux
Plaatsen waar een matige waarneming van details vereist is vb doorgangen in warenhuizen..
125 – 250
200 lux educational
6.2.16 entrance halls
310 lux
Balie
300 lux
Plaatsen waar een tamelijk scherpe waarneming van details vereist is vb kantoorwerk, gebruik van toestellen zoals telefoon
250 – 500
300 lux
3.6 reception desk
465 lux
500 lux libraries
5.6.2 reading area,
775 lux
Zithoek
300 – 500 lux vb
Gang Toilet Cafetaria Kapper Ruimte voor ergotherapie
200 lux 100 lux 300 lux 500 lux 700 lux
Ruimte voor kinesitherapie
300 lux
Trap
200 lux
Plaatsen waar een tamelijk scherpe tot scherpe waarneming van details vereist is kantoorwerk, lezen, naaien Plaatsen waar een matige waarneming van details vereist is vb doorgangen in warenhuizen.
NBN EN 12464-1 + 55% = gewenste lichtsterkte voor personen van 75 jaar
visuele taken met grove details
visuele taken met normale details
250 – 500 visuele taken met normale details
125 – 250 visuele taken met grove details
125 – 250
Overdag: 200 lux 7.1.2 gangen ’s nachts: 50 lux 7.1.3 gangen
Overdag: 310 lux ’s nachts: 77.5 lux
Plaatsen waar een geringe waarneming van details vereist is vb kleedlokalen, toiletten.
200 lux 7.3.6 bathrooms and toilets for patients
310 lux
visuele taken met grove details
Plaatsen waar een tamelijk scherpe waarneming van details vereist is vb lezen.
250 – 500
200 lux
1.2.1 canteens
310 lux
visuele taken met normale details
Plaatsen waar een scherpe waarneming van details vereist is gedurende lange tijd
500 lux
2.9.1 hairdressing
775 lux
visuele taken met fijne details
500 lux rooms
6.2.10 handicraft
775 lux
Plaatsen waar een zeer scherpe waarneming van details vereist is gedurende lange tijd vb. Bewerken van katoen, wol of zijde, tekenwerk.
500 – 1000 500 – 1000 visuele taken met fijne details
250 – 500
Plaatsen waar een tamelijk scherpe waarneming van details vereist is.
visuele taken met normale details
Plaatsen waar een matige waarneming van details vereist is vb doorgangen in
visuele taken met grove details
125 – 250
500 lux 7.4.1 general lighting examination rooms
775 lux
150 lux 1.1.2 stairs, escalators, travolators
232.5 lux
warenhuizen.
51
Lift Eetruimte Badkamer Kamer van bewoner: Bed Kamer van bewoner: Tafel en zetel Keuken
200 lux 300 – 500 lux 300 lux 100 lux 300 – 500 lux vb
300 lux
Plaatsen waar een matige waarneming van details vereist is vb doorgangen in warenhuizen. Plaatsen waar een tamelijk scherpe tot scherpe waarneming van details vereist is vb lezen, naaien, nauwkeurig werk Plaatsen waar een tamelijk scherpe waarneming van details vereist is.
125 – 250
150 lux 1.1.2 stairs, escalators, travolators
232.5 lux
visuele taken met grove details
250 – 500
200 lux
310 lux
visuele taken met normale details
250 – 500 visuele taken met normale details
Plaatsen waar een geringe waarneming van details vereist is.
60 – 125
Plaatsen waar een tamelijk scherpe tot scherpe waarneming van details vereist is kantoorwerk, lezen, naaien
250 – 500
Plaatsen waar een tamelijk scherpe waarneming van details vereist is.
1.2.1 canteens
Visuele taken met heel grove details
200 lux 7.3.6 bathrooms and toilets for patients
310 lux
100 lux 7.3.1 alg verlichting kamer ziekenhuis
155 lux
500 lux libraries
5.6.2 reading area,
775 lux
500 lux
5.2.2 kitchen
775 lux
visuele taken met normale details
250 – 500 visuele taken met normale details
52
11.9.4 Resultaten: de hoeveelheid licht in de instellingen
11.9.4.1 Resultaten per plaats (zie bijlage voor tabellen en grafieken per plaats) 1
Inkomhal
Bij zonnig weer wordt in alle instellingen de europese norm, aangepast voor 75-jarigen, behaald. Bij schermerdonker is dit in nog maar 2 instellingen (7 en 8) het geval. Enkel in instelling 8 is er voor ouderen steeds voldoende licht in de inkomhal. 2
Balie
Aan de balie is er enkel bij bewolkt weer in vier instellingen (1, 2, 3 en 7) een lichthoeveelheid gemeten die voldoende hoog is voor ouderen. In alle andere instellingen of op alle andere momenten is het er te donker. 3 4
Zithoek aan de inkom Zithoek op de afdelingen
Slechts in één instelling (3) was er voldoende licht in de zithoek aan de inkom om vb iets te kunnen lezen, zowel voor goedzienden als voor ouderen. In de zithoeken op de afdelingen blijkt er niet overal, met uitzondering van 1 instelling (6), voldoende licht te zijn om iets te kunnen lezen, hier ook weer zowel voor goedzienden als voor ouderen. Enkel in instelling 6 behalen de minimale waarden de aangepaste norm. Wanneer we gaan kijken naar de allerhoogste waarden in de zithoeken gemeten blijken deze wel overal, behalve in één instelling (1), de normen te halen bij zonnig en bewolkt weer. Vanaf de schemerdonker is er in geen enkele instelling voldoende licht in de zithoeken. 5
Gangen
Voor de gangen is er een aparte norm voor overdag en een voor ’s nachts. In maar één van de acht instellingen (5) is bij zonnig weer de minimale lichtsterkte die we in de gangen kunnen meten voldoende om de normen te behalen. De maximale lichtsterkte, dus vb onder een koepel of naast een venster, die we kunnen meten is zowel bij zonnig als bewolkt weer wel voldoende om de norm te halen. Maar dit zijn heel plaatselijke waarden, die we enkel onder de koepel of naast de venster kunnen meten. Bij schemerdonker en donker zijn de minimumwaarden nergens voldoende om te norm te behalen, zelfs de maximale waarden zijn in 2 instellingen (1 en 4) onvoldoende om de norm te halen. 6
Toiletten
Toiletten zijn in slechts 1 instelling (6) voorzien van voldoende licht voor ouderen. In een andere instelling (8) is er op elk meetmoment voldoende licht volgens de europese norm maar niet meer wanneer men de aanpassing doet voor ouderen. 7
Cafetaria
In de cafetaria’s zijn we gaan kijken naar de minimale en de maximale meetwaarden in die ruimte. Slechts 3 van de 8 instellingen (4, 5 en 8, voor instellingen 4 en 8 enkel bij zonnig weer) hebben een verlichting die aangepast is aan de noden van ouderen. In nog 2 andere instellingen (1 en 7) wordt dan wel de europese norm behaald. De maximale waarden die we ergens, meestal aan de tafeltjes naast een venster, in de cafetaria gemeten hebben waren telkens voldoende om de norm te halen.
53
8
Kapper
In drie van de acht instellingen (3, 5 en 8) is er bij de kapper voor de ouderen ook voldoende licht om vb te lezen tijdens hun kappersbeurt. De europese norm wordt in nog één andere instelling (7) wel behaald, dus daar is er voor de kapper voldoende licht. Bij alle andere kappers is het voor henzelf ook te donker. 9
Lokaal voor ergotherapie
Er zijn twee instellingen (3 en 7) waar in de ergotherapie ruimte voldoende licht voorzien is voor ouderen. Voor de ergotherapeute zelf is er in nog 1 andere instelling (2 ) wel voldoende licht, in tegenstelling tot al de andere instellingen waar er voor goedziende volwassenen zelfs te weinig licht is om nauwkeurige taken uit te voeren. 10
Lokaal voor kinesitherapie
In twee instellingen (5 en 8) is er bij zonnig weer voldoende licht voor ouderen, in één andere instellling (2) is er voor de kinesist wel voldoende licht voorzien. De overige instellingen zijn in de ruimte voor kinesitherapie te donker. 11
Trappen
In de traphallen van de instellingen hebben we ook weer de minimale en de maximale lichtsterkte gemeten. In één instelling (5) behaalt de laagst gemeten waarde de aangepaste norm, de europese norm wordt in nog één andere instelling (2) behaald, en dit voor beide instellingen slechts bij zonnig weer. Voor alle andere momenten en alle andere instellingen geldt dus dat er zowel voor goedzienden als voor ouderen plaatsen zijn op de trappen die te donker zijn. Wanneer we de maximale waarden bekijken, zien we dat bij zonnig en bewolkt weer alle instellingen de norm halen. Wanneer het begint te schermeren en als het donker is, blijkt er maar één instelling (5) te zijn waar de verlichting voldoende is op de trappen. 12
Lift
In 4 van de 6 instellingen waar er een lift is, is de verlichting voldoende voor ouderen. Eén instelling (8) behaalt zelfs de europese norm niet. 13
Eetruimte
In de eetruimten van 3 instellingen (4,5 en 8) zijn de laagst gemeten waarden voldoende om de norm voor ouderen te halen, maar dit enkel bij zonnig weer. Op de andere meetmomenten zijn de minimum waarden overal ontoereikend voor ouderen. De gemeten minimale waarden behalen dan wel de europese norm in alle instellingen. De maximale waarden zijn in alle instellingen wel voldoende om de aangepaste norm te behalen. 14
Badkamer
Slechts in twee van de acht instellingen (2 en 6) is de verlichting in de badkamer voldoende voor ouderen bij zonnig weer. Instelling 6 is de enige instelling waar de hoeveelheid licht voldoende blijft op alle meetmomenten. De europese norm wordt in nog 2 bijkomende instellingen (4 en 7) behaald bij zonnig weer. 15
Keuken
Voor ouderen blijkt er in de keuken op de afdeling nergens voldoende licht te zijn. De europese norm wordt wel in 2 instellingen (3 en 5) behaald maar enkel bij zonnig weer.
54
16
Bed
Op de kamer van de bewoner is er zowel bij zonnig als bewolkt weer voldoende licht aan het bed, met uitzondering van 2 instellingen (in instelling 3 is de verlichting bij zonnig weer onvoldoende, en in instelling 4 was er bij bewolkt weer onvoldoende licht). Maar bij schemerdonker en bij donker worden de beide normen in geen enkele instelling nog behaald. Dit is normaal omdat er geen licht nodig is om te slapen. Belangrijk is wel dat er een aangepaste nachtverlichting is die makkelijk en snel te bedienen is door de bewoner zodat vb een toiletbezoek veilig kan gebeuren. 17
Tafel en zetel op de kamer van de bewoner
In 5 van de 8 instellingen (1, 4, 6, 7 en 8) heeft de bewoner, bij zonnig weer, aan de tafel of in de zetel op zijn kamer, voldoende licht om vb te kunnen lezen. Bij bewolkt weer is de verlichting in instelling 4 niet meer voldoende. Geen van de instellingen behaalt nog één van beide normen bij schemerdonker en donker. Hier is het van belang dat er een goede verlichting voorzien is die de bewoner makkelijk kan gebruiken.
11.9.4.2 Resultaten per instelling
Nummer instelling
Het aantal van de 17 gemeten plaatsen waar de norm behaald wordt bij zonnig weer
Het aantal van de 17 gemeten plaatsen waar de norm behaald wordt bij bewolkt weer
Het aantal van de 17 gemeten plaatsen waar de norm behaald wordt bij schemerdonker
Het aantal van de 17 gemeten plaatsen waar de norm behaald wordt bij donker
1
aangepaste norm EN12464-1
4 6
5 6
1 1
1 1
2
aangepaste norm EN12464-2
3 9
3 5
0 1
0 1
3
aangepaste norm EN12464-3
3 7
5 8
0 0
0 0
4
aangepaste norm EN12464-4
5 7
0 3
0 3
0 2
5
aangepaste norm EN12464-5
9 12
4 6
1 1
1 1
6
aangepaste norm EN12464-6
7 8
5 6
2 3
2 3
7
aangepaste norm EN12464-7
4 10
5 8
2 3
1 1
8
aangepaste norm EN12464-8
7 9
4 7
1 2
1 2
55
Instelling 1 De verlichting in de inkomhal is hier voldoende bij zonnig en bewolkt weer. De verlichting in de lift is hier voldoende voor ouderen, de waarde ligt ver boven de aangepaste norm. In deze instelling is de verlichting op de kamers goed. Zowel bij zonnig als bewolkt weer wordt aan het bed, in de zetel en aan de tafel de aangepaste norm behaald. De maximaal gemeten waarden voldoen aan de norm in de zithoeken op de afdelingen, in de gangen (maar enkel bij zonnig en bewolkt weer), de cafetaria, de trappen, de eetruimte. Te donker zijn: de zithoeken, zowel aan de inkom als op de afdelingen, de gangen (bij schemerdonker en donker behalen zelfs de maximaal gemeten waarden de norm niet), de toiletten, de cafetaria, de kapper, in de ruimte voor ergotherapie en in de ruimte voor kinesitherapie, op de trappen, in de eetruimte (ook hier wordt weer de norm behaald enkel als we zoeken naar een maximumwaarde), in de badkamer en de keuken. Instelling 2 In instelling 2 is er enkel voldoende licht in de inkomhal bij zonnig en bewolkt weer. Ook de verlichting aan het bed is goed overdag. Bij zonnig weer is er in de badkamers voldoende licht. In de zithoek, de gangen, de cafetaria, de trappen en de eetruimte is er bij zonnig en bewolkt weer enkel voldoende licht indien we zoeken naar de maximaal verlichte plaatsen. Te donker zijn dus zeker de zithoeken, de gangen, de toiletten, de cafetaria, de ruimte voor ergotherapie en de ruimte voor kinesitherapie, de trappen, de lift, de eetruimte, de badkamers, de keuken, en in de kamer van de bewoner aan het bed en de zetel. Instelling 3 In instelling 3 is er in de inkomhal enkel voldoende licht bij zonnig weer. Het is de enige instelling waar er voldoende licht is in de zithoek aan de inkom. Ook de ruimte voor ergotherapie is hier voldoende verlicht. De verlichting in de zithoeken van de afdeling, de cafetaria, de eetruimte is voldoende indien we een maximumwaarde opzoeken. Bij de kapper is er bij bewolkt weer een voldoende hoeveelheid licht gemeten. Op de kamers van de bewoners is er aan het bed bij bewolkt weer een goede verlichting. Te donker is het dus zeker in de zithoeken (zowel aan de inkom als op de afdelingen), de gangen (zelfs de maximum waarde is bij zonnig weer onvoldoende),de toiletten, de cafetaria, de eetruimten, de badkamers, de keuken en in de kamers van de bewoners. Instelling 4 In instelling 4 wordt op enkele plaatsen de norm behaald bij zonnig weer, nl in de inkom, de cafetaria, de eetruimte, en op de kamer van de bewoners. De maximaal gemeten waarden voldoen aan de norm in de zithoeken, de gangen en de eetruimte. Op elk ander meetmoment zijn er geen plaatsen waar er voor ouderen voldoende licht is. Te donker is het dus zeker in de inkom (muv zonnig weer), in de zithoeken, de gangen, de toiletten, de cafetaria (muv zonnig weer), de ruimte voor ergotherapie en kinesitherapie, de kapper, de eetruimte (muv zonnig weer), de badkamer, de keuken en de kamer van de bewoners (muv zonnig weer).
56
Instelling 5 In vergelijking met de andere instellingen wordt hier bij zonnig weer het vaakst de norm behaald. In de inkom, de lift en in de kamer van de bewoner aan het bed is er voldoende licht, de laagst gemeten waarden in de gangen, de cafetaria, de trappen en de eetruimten voldoen zelfs aan de norm. Ook bij de kapper en de kinesist is de verlichting aangepast voor ouderen. Bij het zoeken naar maximale waarden vinden we in de zithoeken ook nog waarden die voldoen aan de norm. In deze instelling is het dus nog te donker in inkomhal wanneer het niet zonnig is, in de zithoeken, de gangen, de trappen, de eetruimte als het niet zonnig is en in de badkamer, de toiletten en op de kamer van de bewoner aan de tafel en de zetel. Instelling 6 Dit is de enige instelling die in de toiletten voldoende verlichting hebben en waar er op de 4 meetmomenten in de badkamer de norm behaald wordt. Enkel in deze instelling is er, bij zonnig weer, voldoende licht in de zithoeken op de afdelingen, zelfs de laagst gemeten waarden zijn voldoende om de norm voor ouderen te behalen. Ook in de lift is de verlichting voldoende. Op de kamers van de bewoners is de verlichting ook goed bij zonnig en bewolkt weer. Bij zonnig weer is er in de inkom ook voldoende verlichting. Opvallend donker is het op de trappen, in vergelijking met de andere instellingen vinden we hier de laagste waarden. Ook de gangen, de cafetaria zijn zeker te donker. In het lokaal voor ergotherapie en bij de kapper vinden we ook de laagste waarden van alle instellingen. Instelling 7 In instelling 7 is er in de inkom voldoende licht gemeten bij zonnig weer en bij schemerdonker. De gangen blijken bij schemerdonker voldoende licht te zijn voor ouderen. In het lokaal voor ergotherapie is er bij zonnig weer net niet voldoende licht voor de aangepaste norm, maar wel bij bewolkt weer. In de lift is er een goede verlichting, de waarde ligt ver boven de norm. Hier vinden we de beste waarden in vergelijking met andere instellingen. Op de kamers van de bewoners is de verlichting ook voldoende. De maximaal gemeten waarden voldoen aan de norm in de zithoek van de afdelingen, de gangen (zowel overdag als ’s avonds), de cafetaria, de trappen en de eetruimte. Te donker is het in de inkom bij bewokt weer, de zithoek zowel aan de inkom als op de afdelingen, in de gangen, in de toiletten, de cafetaria, de kapper, in de ruimte voor kinesitherapie, de trappen, de eetruimte, de badkamer en de keuken. Instelling 8 Dit is de enige instelling waar de inkomhal op elk meetmoment over een goede verlichting beschikt. In de cafetaria is de hoeveelheid licht voldoende bij zonnig weer. Het is ook de enige instelling waar de kapper zowel bij zonnig als bij bewolkt weer een goede verlichting heeft. In de ruimte voor kinesitherapie is de verlichting enkel goed bij zonnig weer. De eetruimte is licht genoeg bij zonnig weer. In de kamers van de bewoners is er bij zonnig weer een goede hoeveelheid licht, bij bewolkt weer is het te donker aan de zetel. De maximaal gemeten waarden voldoen aan de normen in de zithoek van de afdelingen, de gangen, de cafetaria, de trappen (bij zonnig en bewokt weer) en de eetruimte. Te donker is het in de zithoek aan de inkom en op de afdelingen, de gangen, de toiletten, het lokaal voor ergotherapie, op de trappen, in de lift (de laagste waarde in vergelijking met andere instellingen, de waarde ligt zelfs ver onder de europese norm), de badkamer en de keuken. 57
Opmerking: Voor de bewoners is het vooral belangrijk dat er een goede verlichting is in de zithoeken op de afdeling, in de gangen, in de toiletten, op de trappen, in de lift, in de eetruimte, in de badkamer en in hun eigen kamer. Te weinig verlichting in het kapsalon is vooral voor de kapper vervelend. In het lokaal voor ergotherapie is te weinig licht om taken uit te voeren met veel details maar er is wel voldoende licht om veilig rond te wandelen, dus de veiligheid van de bewoner komt niet in gevaar. In de cafetaria zou een betere verlichting nuttig zijn, maar hier komen de bewoners wel meestal onder begeleiding, dus er is wel steeds toezicht. Een minder goede verlichting in de keuken van de afdeling is ook weer vooral voor het personeel vervelend, bewoners komen er iets minder vaak.
11.9.5 Besluit -
Op vele plaatsen in de instellingen is het te donker. Plaatsen waar de hoeveelheid licht in verband met preventie van vallen vooral belangrijk zijn: zithoeken, gangen, toiletten, trappen, eetruimten, badkamers. Zelfs de europese norm (NBN EN 12464-1) wordt vaak niet gehaald op vele plaatsen. Dus voor het personeel is de verlichting soms zelfs onvoldoende. De maximale waarden bereiken vaak wel de norm voor ouderen. Die waarden vinden we enkel onder koepels of naast vensters. Het zijn de minimale waarden die belangrijk zijn, dit zijn de gevaarlijke plaatsen voor valpartijen. Dus op risicoplaatsen zouden zelfs de laagst gemeten waarden moeten voldoen aan de normen.
Mogelijke verklaringen voor de lage hoeveelheden licht op vele plaatsen: -
-
DUS: -
De lichtmeting is uitgevoerd met de verlichting zoals ze op dat moment gebruikt werd. Er werd dus geen extra verlichting aangedaan (wel op de toiletten en in de badkamer). De resultaten zijn een gemiddelde van de hele instelling. In een recenter deel van de instelling kan de hoeveelheid licht in vb de toiletten wel voldoende zijn, maar indien de hoeveelheid licht in de andere toiletten zeer laag is, haalt het gemiddelde de norm niet meer. Men is zich in de instelling dan wel bewust van het belang van een goede verlichting. Vaak is er een indirecte verlichting in de gangen gecombineerd met donkere muren waardoor veel licht verloren gaat. Indirecte verlichting via witte muren of een wit plafond kan wel voor een goede egale verlichting zorgen. Donkere muren zorgen voor donkere gangen. In verschillende instellingen zijn de muren in de gangen grijs waardoor er geen weerkaatsing is van licht. Niet alleen de hoeveelheid lux is belangrijk voor een goede waarneming bij ouderen, Zeer belangrijk zijn ook - het contrast - de reflectie - kleuren - verschil in hoeveelheid licht tussen de aanliggende plaatsen Heel vaak is er wel voldoende verlichting aanwezig maar wordt ze niet gebruikt! Er moet gerapporteerd worden aan de instellingen welke plaatsen te donker zijn. Het belang van een goede verlichting moet aangegeven worden nl. een goede algemene verlichting (tl-verlichting) en aparte taakverlichting. MAAR belangrijker: de aanwezige verlichting moet ook gebruikt worden!
58
11.9.6 Bijlage 1: Referentiewaarden I. In het Algemeen Reglement voor de Arbeidsbescherming vinden we het volgende over verlichting: Artikel 58bis. [Opgeheven bij KB van 21 april 1975]. §2 Verlichting Artikel 59. De werkplaatsen moeten steeds behoorlijk verlicht zijn, tenzij het werk in het duister of met een aangepaste verlichting dient te geschieden. Gedurende de dag, moeten de werkplaatsen voor het te leveren werk voldoende daglicht toelaten. Is dit niet mogelijk ingevolge de bouw van de plaatsen of ingevolge technische behoeften, dan mogen de werkplaatsen met kunstlicht worden verlicht. In dit geval en wanneer het werk een speciale inspanning van de ogen eist, zullen lichtbronnen worden gebruikt die een wit licht geven. Artikel 60. In de lokalen waar de aard van het werk het vergt, omvat de kunstmatige verlichting een algemene verlichtingsinstallatie bestemd om het licht over de ganse uitgestrektheid van het lokaal te uniformiseren, alsook om gevaarlijke of hinderlijke schaduwen te vermijden. Indien zij niet krachtig genoeg is om de werkzaamheden te verrichten, dan zal zij door een plaatselijk verlichtingsstelsel aangevuld worden. Indien echter daar waar het werk plaats heeft een grotere lichtsterkte dan 200 lux moet bestaan, mag zij bekomen worden door middel van een bijkomende lokale kunstverlichting, mits de installatie voor algemene verlichting alleen reeds, in elk geval, op dezelfde plaats een lichtsterkte van minimum 200 lux verzekert. Artikel 61. Bij het invallen van de duisternis zullen de binnenplaatsen, de loodsen en werkplekken in open lucht gedurende al de tijd waarop de arbeiders er toe geroepen worden er in te werken of rond te lopen, op voldoende wijze worden verlicht. De kunstmatige verlichting moet zulke spectrale kenmerken bieden dat zij de kleuren van de veiligheidssignalen niet vervalst. Artikel 62. Onderstaande tabel bepaalt de minimumverlichtingssterkte, in lux uitgedrukt, voor de verschillende plaatsen, werkzaamheden en toestellen, behoudens voor de in artikel 59, eerste lid, bedoelde verrichtingen. Die verlichtingssterkte geldt voor het werkvlak of, indien dit niet juist kan worden bepaald, voor een horizontaal vlak dat 0,85 m boven de grond ligt. Wat de in littera's a), b) en c) van onderstaande tabel genoemde plaatsen betreft, geldt die verlichtingssterkte, gemeten ter hoogte van de grond, evenwel voor het vlak dat loodrecht op de lichtstroom staat. a.
2 lux: Rangeerstations van de spoorwegen, op de plaatsen waar het personeel dient te komen, met uitzondering van de eigenlijke rangeeremplacementen.
b.
10 lux: Eigenlijke rangeeremplacementen van de spoorwegstations, dit zijn emplacementen die zich uitstrekken van de rangeerheuvel, met inbegrip van deze, tot en met de laatste verspreidingswissels. Binnenplaatsen en buitengelegen doorgangen.
c.
20 lux: De volgende, buiten de gebouwen gelegen plaatsen: stations voor transformatie van elektrische stroom, laad- en losplaatsen waar niet wordt gewerkt, alsmede alle andere plaatsen van analoge aard.
d.
50 lux: De volgende, binnen de gebouwen gelegen plaatsen: doorgangen, exclusief die in de warenhuizen, gangen, trappen, pakhuizen, opslagplaatsen en magazijnen voor ruwe of omvangrijke materialen,
59
garages, alsmede alle andere plaatsen van analoge aard. Koelkamers. Werkzaamheden die geen enkele waarneming van de details vergen: behandeling van grove materialen (kolen, as, enz.), ruwe sortering, breken van leemhoudende producten, grof werk of ruwbouw op scheepswerven en bij werken van burgerlijke bouwkunde, alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard. e.
100 lux: Werkzaamheden die slechts een geringe waarneming van de details vergen: fabricage van half afgewerkte ijzeren of stalen producten, ruwe assemblage, malen van graan, uitpakken, sorteren en kaarden van wol, alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard. Machinekamers, stookplaatsen, personen- en goederenliften, pakkamers, lokalen voor ontvangst of verzending van goederen, laad- of losplaatsen waar gewerkt wordt, opslagplaatsen en magazijnen voor middelmatige en fijne materialen, alsmede alle andere plaatsen van analoge aard. Kleedlokalen, toiletten, wasgelegenheden, eetvertrekken en andere plaatsen van analoge aard.
f.
200 lux: Werkzaamheden die een matige waarneming van de details vergen: gewone assemblage, machinaal fatsoeneren, bewerken van niet-geverfde textiel en niet-geverfd leder, inblikken van levensmiddelen, versnijden van vlees, bewerken van hout op werkbanken, walsen en knippen van werkstukken met grote afmetingen, monteren en uitdeuken van koetswerk, alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard. Doorgangen in warenhuizen.
g.
300 lux: Werkzaamheden die een tamelijk scherpe waarneming van de details vergen: gewoon werk aan machines, precisieproeven, classificatie van meel, afwerken van leder, bewerken van niet-geverfde katoen, wol, zijde en kunstvezels, allerhande kantoorwerk, met inbegrip van intermitterend typewerk, confectiewerk behalve naaien en controle op de afwerking, herstellingen in garages, alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard. Schakelborden, weegtoestellen, toetsenborden en andere toestellen of inrichtingen van analoge aard.
h.
500 lux: Werkzaamheden die een scherpe waarneming van de details gedurende een lange tijd vergen: nauwkeurige assemblage, nauwkeurig werk aan machines, polijsten en afschuimen van glas, precisiewerk in de glasfabrieken, teken- en mecanografiewerk, permanent typewerk, bewerken van geverfde textiel en geverfd leder, fijn laswerk alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard. Toonbanken.
i.
700 lux: Werkzaamheden die een zeer scherpe waarneming van de details vergen: bewerken van geverfde katoen, wol, zijde en kunstvezels, teken- en mecanografiewerk, waarbij een bijzonder grote verlichtingssterkte nodig is, alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard.
j.
1 000 lux: Werkzaamheden die een uiterst nauwkeurige waarneming van de details vergen: zeer nauwkeurige assemblage, beproeven van zeer gevoelige instrumenten, juweliers- en horlogemakerswerk, classificeren en sorteren van tabak, zetwerk, en nalezing van drukproeven in drukkerijen, naaien en controle op de afwerking in de confectieateliers, monteren van uiterst fijne onderdelen, bereiden, doseren en vermengen van kleurstoffen, alsmede alle andere werkzaamheden van analoge aard. Wanneer het niet mogelijk is met preciesheid de werkplek of het werkvlak te omschrijven mag de nodige verlichting, op advies van het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk of, bij ontstentenis van zulk Comité, van de Dienst voor Preventie en Bescherming op het Werk, worden bepaald en gemeten overeenkomstig de norm NBN 255 - leidraad voor de verlichting in de industrie. Het advies van dat comité of, bij ontstentenis van zulk comité, van die dienst, moet eveneens worden ingewonnen om te beslissen over de lichtsterkten die moeten worden voorzien in de gevallen die niet zijn gegeven in dit artikel.
60
II. Vanuit Visio (Landelijke stichting Slechtzienden en Blinden in Nederland) vinden we volgende richtlijnen. Inkom: overdag minimaal 500 lux om de zeer grote overgang van buitenlicht naar kunstlicht te ondervangen. ’s Nachts mag het verlichtingsniveau lager zijn om de overgang van het donker buiten naar de verlichte hal binnen minder groot te maken. Hal en gang: de hal en de gang vereisen een behoorlijk verlichtingsniveau (minimaal 300 lux). Sanitaire voorzieningen: zorg in toiletten en badkamers voor voldoende licht (minimaal 400 lux). Voorkom spierwitte of glimmende wandtegels. Gebruik bij de spiegel aan twee kanten een indirecte verlichting en een lichte achtergrond waardoor via de reflectie het gezicht goed verlicht wordt terwijl de lichtbron niet te zien is. Een donkere wand tegenover de spiegel vergemakkelijkt het gebruik. Trap: zorg voor voldoende verlichting van vooral de eerste en de laatste trede. Lift: zorg dat de overgang in de verlichtingssterkte vanuit de gang of hal niet te groot is (ongeveer 200 lux) en dat het bedieningspaneel voldoende verlicht is. Telefoon: gebruik van een telefoontoestel vraagt voldoende, goed afgeschermde verlichting (ongeveer 500 lux). Huiskamer: zorg in de huiskamer voor voldoende algemene verlichting. Maak de verlichting goed te regelen en in te stellen tot minimaal 250 lux, voor ouderen moet de basisverlichting minstens een lichtsterkte hebben van 400 lux. Indirecte verlichting via een wit plafond geeft een goede egale verlichting. Dit kan ook met behulp van een of meer tl-buizen in een speciaal gemaakt armatuur. Breng boven de tafels hanglampen aan als taakverlichting of maak gebruik van een gewone bureaulamp met een flexibele arm waardoor de lichtbundel naar wens gericht kan worden. Deze lampen moeten het werkvlak zo egaal verlichten en goed afgeschermd worden om verblinding te voorkomen, voor ouderen moet de lichtsterkte minstens 800 lux bedragen. Kies nooit tafels met een wit of glimmend oppervlak. Soms kan de verlichtingssterkte verhoogd worden door gloeilampen te vervangen door sterkere gloeilampen. Is de armatuur niet geschikt voor een sterkere gloeilamp kies dan een spaarlamp met een vergelijkbare verlichtingsopbrengst als de gewenste gloeilamp. Let wel op een goede afscherming. Algemeen gebruikt men de maatstaf van 60 watt. Minder dan 60 watt geeft te weinig licht, meer dan 60 watt leidt tot verblinding. Keuken: er moet een goede basisverlichting aanwezig zijn (minimaal 300 lux) en een aanvullende taakverlichting. Slaapkamer: in de slaapkamer best een regelbare verlichting. De algemene verlichting hoeft niet altijd hoog te zijn maar voor sommige werkzaamheden moet de ruimte toch goed verlicht kunnen worden zoals wanneer er daar ook gestudeerd wordt, of bij het uitzoeken van kleding. Maak gebruik van dimmers of verschillende schakelaars voor verschillende lampen. Plaats een goede lamp bij het bed om te kunnen lezen of om op de wekker te kijken. Zorg ook voor een goede verlichting in de kleerkast, met behulp van een spot aan het plafond of afgeschermde tlverlichting onder de planken, om kleding gemakkelijker te vinden of terug te hangen. Zorg dat de spot schuin de kast in schijnt zodat de persoon voor de kast geen last heeft van zijn eigen schaduw. Geef de binnenkant van de kast een licht kleur. Samenvatting: de verlichtingssterkte is hoog genoeg (minimaal 300 lux) in de gangen en in werkruimten naar behoefte in te stellen (tot minimaal 500 lux). De verlichting is egaal. Er zijn geen grote overgangen in de verlichtingssterkte binnen de ruimte en tussen verschillende ruimtes. Alle lampen in een ruimte zijn goed afgeschermd. Van geen enkele positie, staand of zittend, zijn de lampen zelf te zien. Zo kan er geen verblinding optreden Er is aanvullende taakverlichting aanwezig Er is zonwering aanwezig om verblinding door invallend zonlicht te voorkomen
Hieronder volgt een schema waarin de aanbevolen verlichtingssterktes voor verschillende ruimtes en visuele taken weergegeven worden. Dit zijn algemene regels die opgesteld zijn voor goedzienden. Voor slechtzienden dienen de individuele behoeftes nader onderzocht te worden.
61
Typering ruimte / aanbevolen verlichtingssterkte
Typering van de visuele taak
Voorbeelden
geen werkruimte 30-60 lux
vooral visuele oriëntatie; nauwelijks waarneming van details; wel van grote objecten en beweging van personen
opslagruimtes, parkeergarages
incidenteel in gebruik als werkruimte 60-125 lux
vooral visuele oriëntatie; waarneming van zeer grove details en beweging van personen
gangen, trappenhuizen
voor grof werk 125-250 lux
visuele taken met grove details
grof constructiewerk in industrie, smederijen, magazijnen
voor normaal werk 250-500 lux
visuele taken met normale details
lees- / schrijfwerk met normale details; kantoren
voor fijn werk 500-1000 lux
visuele taken met fijne details
tekenkamers
Aandachtspunten Visio geeft nog een aantal aanbevelingen i.v.m. de aanpassing van de omgeving, bedoeld voor slechtzienden maar die ook nuttig kunnen zijn voor ouderen die meer moeite hebben met hun zicht. Trappen: Kondig het begin en einde van de trap duidelijk aan met een voelbaar verschil in de vloerbekleding en een brede contrasterende band anti-slipmateriaal over de gehele breedte van de eerste en de laatste trede. Markeer ook de andere treden, eventueel met smallere of kortere banden. Gebruik een trapleuning met een contrasterenden kleur met de achterwand omdat zij niet alleen houvast geven maar ook informatie over het verloop van de trap. Laat de leuningen aan het begin en einde minstens 30 centimeter doorlopen, eventueel de hoek om. Zonwering bij ramen aan het begin of eind van een trap voorkomt het ontstaan van gevaarlijke situaties door verblinding. Laat leuningen in bochten doorlopen en geef het uiteinde aan door op een vaste afstand van het einde een merkteken aan te brengen, bijvoorbeeld met behulp van een ring of een kopspijkertje. Houd looproutes vrij van obstakels als brievenbussen, brandblus appartatuur of onverwachte hoogteverschillen. Maak wanneer het echt niet te voorkomen is deze duidelijk zichtbaar door een duidelijk contrasterende kleur en een markering op de vloer (kleurcontrasten of voelbare verschillen) om gevaarlijke situaties te voorkomen. Plaats mobiele obstakels zoals rolstoelen en rolators altijd op dezelfde herkenbare plaats, bijvoorbeeld altijd aan dezelfde kant van de gang zodat de looproute niet wordt geblokkeerd. 62
III. Europese Norm: Licht en verlichting – Werkplekverlichting – Deel 1: binnenwerkplekken (NBN EN 12464-1:2003) Belgisch Instituut voor normalisatie, Brabançonnelaan 29, 1000 Brussel, www.bin.be
63
11.9.7 Bijlage 2: Tabellen en grafieken resultaten lichtmeting per plaats in de instelling INKOMHAL zonnig bewolkt schemerdonker donker norm aangepaste norm
1 1120 550 40 40 200 310
2 350 430 30 200 310
3 420 180 4 5 200 310
4 350 25 2 3 200 310
5 520 64 64 5 200 310
6 320 250 2 4 200 310
7 380 210 540 40 200 310
8 2300 2400 500 430 200 310
A
8 3 2 1
B 100% 37,50% 25% 12,50%
A = aantal instellingen die aangepaste norm halen B = % instellingen die aangepaste norm halen
BALIE zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 260 520 2 2 300 465
2 200 500 4 3 300 465
3 360 610 30 4 300 465
4 70 2 100 130 300 465
5 360 170 60 60 300 465
6 60 140 3 3 300 465
7 420 670 200 4 300 465
8 300 310 200 200 300 465
A
0 4 0 0
B 0% 50% 0% 0%
ZITHOEK INKOM zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 60 35 4 2 500 775
2 160 230 5 7 500 775
3 4900 4150 96 45 500 775
4 50 5 2 6 500 775
5 60 28 2 3 500 775
6 10 8 80 80 500 775
7 70 50 50 3 500 775
8 170 280 25 30 500 775
1 140 107,5 110 30 500 775
2 183,33 65 40
3 406,67 183,33
4 350 160 40 40 500 775
5 476,67 220 20,333 21,667 500 775
6 885 340 4
7 325 123,75 25
8 290 220
500 775
500 775
500 775
A
1 1 0 0
B 12,50% 12,50% 0% 0%
ZITHOEK AFDELING MIN zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
500 775
0 500 775
A
1 0 0 0
B 12,50% 0% 0% 0%
11-65
ZITHOEK AFDELING MAX zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 490 1185 245 270 500 775
2 1296,7 883,33 50
3 1660 1976,7
500 775
500 775
4 2180 1150 200 200 500 775
5 2266,7 1933,3 126,67 200 500 775
6 3070 1230
7 1587,5 1482,5 130
8 2690 1310
500 775
500 775
500 775
A
7 8 0 0
B 87,50% 100% 0% 0%
11-66
GANGEN MIN zonnig bewolkt norm aangepaste norm GANGEN MIN schemerdonker donker norm aangepaste norm
1 24,333 12 200 310
2 40 15,5 200 310
3 59,5 10,25 200 310
4 12,667 13,667 200 310
5 350 38,25 200 310
6 46,667 6,2917 200 310
7 75,4 44,2 200 310
8 70 40 200 310
1 15,333 8 50 77,5
2 4,6667 4,3333 50 77,5
3 2,3333 2 50 77,5
4 15,333 8 50 77,5
5 6,25 4,375 50 77,5
6 2,3333 2 50 77,5
7 58 22 50 77,5
8 32,333 26,667 50 77,5
A
1 0
A
1 0
B 12,50% 0%
B 12,50% 0%
11-67
GANGEN MAX zonnig bewolkt norm aangepaste norm GANGEN MAX schemerdonker donker norm aangepaste norm
1 343,67 1593,3 200 310
2 4345 2155 200 310
3 243,75 537,5 200 310
4 595 400 200 310
5 2790 930 200 310
6 853,33 820 200 310
7 1338 626 200 310
8 1080 406,67 200 310
1 36,667 43,333 50 77,5
2 70 223,33 50 77,5
3 155 136,67 50 77,5
4 270 30 50 77,5
5 124,25 127,5 50 77,5
6 156,67 145 50 77,5
7 176,67 155 50 77,5
8 96,667 81,667 50 77,5
A
7 8
B 87,50% 100%
A
6 6
11-68
B 75% 75%
TOILETTEN zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 140 138,57 151,25 151,25 200 310
2 51 51 66 73,75 200 310
3 118,5 118,5 108,33 108,33 200 310
4 186,67 188,33 228,33 225 200 310
5 96,429 98,75 105,83 87,5 200 310
6 396,43 392,14 274,29 274,29 200 310
7 62,778 62,444 73,5 73,5 200 310
8 236,25 209 258,33 258,33 200 310
1 230 85
2 100 80
3 130 115
7 230 180
8 410 200
200 310
200 310
5 1130 500 50 50 200 310
6 90 110
200 310
4 380 50 200 150 200 310
200 310
200 310
200 310
1 1850 2000
2 2500 3500
3 370 2240
7 640 950
8 450 630
200 310
200 310
5 3850 1000 170 170 200 310
6 1690 2450
200 310
4 6800 200 300 350 200 310
200 310
200 310
200 310
A
1 1 0 0
B 12,50% 12,50% 0% 0%
CAFETARIA MIN
zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
A
3 1 0 0
B 37,50% 12,50% 0% 0%
CAFETARIA MAX zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
A
8 7 0 1
B 100% 87,50% 0% 12,50%
11-69
11-70
KAPPER zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 245 230
2 340 380
3 680 1300
4 460 300
5 1020 650
6 140 95
7 490 580
8 860 860
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
1 280 480
2 650 450
3 2160 1700
4 460 300
5 150 90
6 140 95
7 720 1120
8 420 440
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
A
2 2
B 25% 25%
LOKAAL VOOR ERGOTHERAPIE zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
A
2 2
11-71
B 25% 25%
LOKAAL VOOR KINESITHERAPIE zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 360 290
2 700 520
3
500 775
500 775
500 775
4 460 230
5 3640 460
6 250 430
7 310 400
8 1380 360
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
A
2 0
11-72
B 25% 0%
TRAPPEN MIN zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 70 30 5 5 150 232,5
2 200 110 4 4 150 232,5
1 4000 1320 60 60 150 232,5
2 1300 1820 15 4 150 232,5
3
4
150 232,5
150 232,5
3
4
5 770 90 10 10 150 232,5
6 2 1 4 150 232,5
7 10 2 3 20 150 232,5
8 60 90 30 30 150 232,5
7 5670 1350 50 30 150 232,5
8 420 290 30 30 150 232,5
A
1 0 0 0
B 12,50% 0% 0% 0%
TRAPPEN MAX zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
150 232,5
150 232,5
5 6900 2500 180 260 150 232,5
6 1980 690 3 150 232,5
A
8 8 0 1
B 100% 100% 0% 12,50%
11-73
LIFT zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 560 560 560 560 150 232,5
2 160 160 160 160 150 232,5
3
150 232,5
1 200 290 125
2 237,5 171,25
3 216,67 223,33
200 310
200 310
200 310
4
150 232,5
5 280 280 275 280 150 232,5
6 490 490 280 280 150 232,5
7 620 620 620 620 150 232,5
8 60 60 60 60 150 232,5
4 360 220 130 130 200 310
5 1100 220 116,67 96,67 200 310
6 220 120
7 287,5 123,75 25
8 480 185
200 310
200 310
200 310
B 50% 50% 50% 50%
A
4 4 4 4
EETRUIMTE MIN zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
A
3 0 0 0
B 37,50% 0% 0% 0%
11-74
EETRUIMTE MAX zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 465 1105 245
2 1432,5 750
3 1236,7 2596,7
5 1870 1933,3 216,67 196,67 200 310
6 2985 890
7 1215 1482,5 130
8 4200 1125
200 310
4 2130 490 170 170 200 310
200 310
200 310
200 310
200 310
200 310
1 183,33 181,67 193,33 193,33 200 310
2 371,11 116,67 35 35 200 310
3 158,75 143,75 45 45 200 310
4 251,67 223,33 300 295 200 310
5 185 180 116,67 85 200 310
6 455 450 410 410 200 310
7 289,09 288,91 96,67 96,67 200 310
8 154 183,67 170 170 200 310
B 100% 100% 0% 0%
A
8 8 0 0
BADKAMER zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
A
2 1 1 1
B 50% 12,50% 12,50% 12,50%
11-75
KEUKEN zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 60 60 130
2 300 110
3 753,33 550
5 560 422,5 90 120 500 775
6 235 160
7 225 172,5 80
8 360 280
500 775
4 70 200 11 11 500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
500 775
1 442,5 246,25 33,33 26,67 100 155
2 1161,7 461,67 23,75 4 100 155
3 85 164,17 80 41,33 100 155
4 865 18 32,5 25,5 100 155
5 482 232 55 40 100 155
6 910 450 56,25 67,5 100 155
7 251,25 386,88 43,75 53 100 155
8 375 222,5 45 45 100 155
B 0% 0% 0% 0%
A
0 0 0 0
KAMER BEWONER: BED zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
A
7 7 0 0
B 87,50% 87,50% 0% 0%
11-76
KAMER BEWONER: TAFEL EN ZETEL zonnig (z) bewolkt (b) schemerdonker (s) donker (d) norm aangepaste norm
1 2068,8 1528,8 13,67 8 500 775
2 591,67 386,67 11,11 3 500 775
3 412,33 500 37,5 19,83 500 775
4 3395 70 9,25 5,85 500 775
5 719 603,5 89,17 29,83 500 775
6 876,25 1100 42 48 500 775
7 1470 1384,4 120,63 61,75 500 775
8 1498,8 692,5 37,5 31,25 500 775
A
5 3 0 0
B 62,50% 37,50% 0% 0%
11-77
