1.
Zonder goede communicatie geen goede zorg
De communicatie tussen hulpverlener en patiënt is een essentieel onderdeel van goede zorg. Bij veel gezondheidsproblemen is een gesprek voldoende om de juiste diagnose te stellen, maar ook noodzakelijk om ‘de vraag achter de vraag’ te achterhalen. Het resultaat van medische behandelingen wordt beïnvloed door de wijze waarop artsen met patiënten praten over therapietrouw of aanpassing van leefgewoonten. Goede communicatie is daarnaast vooral van belang om een vertrouwensrelatie met de patiënt op te bouwen. Vertrouwen is een kernbegrip in de gezondheidszorg. Patiënten hebben als belangrijkste prioriteiten dat de arts hen serieus neemt, open is en goed luistert. Communicatie is een krachtig instrument, als het ook als zodanig wordt gebruikt. Dit vraagt om wetenschappelijke onderbouwing.
Figuur 1: Percentage patiënten (n=2060) dat het zeer belangrijk vindt dat de (huis)arts …
2.
Ontwikkeling Databank Communicatie
Sinds 1975 zijn in verschillende onderzoeksprojecten van het NIVEL meer dan 15.000 videoopnamen gemaakt van medische en verpleegkundige consulten. Aanvankelijk werd vooral onderzoek gedaan in huisartspraktijken in Nederland en – met subsidie van de EU – in negen andere Europese landen. Vanaf 1995 worden ook video-opnamen gemaakt bij medisch specialisten, waaronder kinderartsen, internisten, gynaecologen en hartchirurgen. Verpleegkundigen zijn gefilmd in ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen en in de thuissituatie. De jongste loot aan de stam is de klinische genetica. Patiënten en hulpverleners geven schriftelijk toestemming voor de video-opnamen, die overigens uitsluitend voor wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt. De bereidheid om mee te werken is vrijwel altijd verrassend groot.
Figuur 2: Aantal nieuwe video-opnames in de Databank per tijdsblok van vijf jaar sinds 1975 (cumulatief)
3.
Observatie van klinische consulten: een wereldwijde inspanning
Bij de keuze van het systeem voor de observatie van de video-opnames hebben wij ons laten leiden door internationale successen. Gekozen is voor het RIAS-systeem dat oorspronkelijk is ontwikkeld op de Johns Hopkins University in Baltimore (Professor Debra Roter). Dit systeem wordt nu gebruikt door een netwerk van onderzoekers in 21 landen, en heeft al tot enkele duizenden publicaties geleid. Nederland is samen met de Verenigde Staten koploper in het aantal onderzoeksprojecten waarbij gebruik wordt gemaakt van dit observatiesysteem. Het feit dat op zoveel plaatsen gebruik wordt gemaakt van dezelfde methodologie heeft zeker bijgedragen tot de snelle vooruitgang in kennis op dit gebied. Interessant zijn ook de culturele verschillen in arts-patiënt communicatie.
Figuur 3: Landen waarin onderzoek wordt gedaan naar klinische communicatie op basis van het RIAS-observatiesysteem
4.
Een gezondheidspsychologische benadering van communicatie
In de gezondheidspsychologie wordt het hebben van een gezondheidsprobleem beschouwd als een stressor, die ervoor zorgt dat patiënten als zij bij hun arts komen twee soorten behoeften hebben: een cognitieve behoefte, die vraagt om instrumentele communicatie van de arts (zoals informatie en advies), en een emotionele behoefte die vraagt om affectieve communicatie van de arts (zoals empathie en emotionele steun). Patiënten hebben beide nodig om hun gezondheidsproblemen onder controle te krijgen. In professionele communicatie gaat het om het vinden van de juiste balans. In de moderne, technologisch-biomedische gezondheidszorg krijgt de instrumentele kant van het artsenvak bijna automatisch de meeste nadruk, terwijl juist diezelfde technocratische benadering het contact met de patiënt – soms letterlijk – in de weg kan staan.
Figuur 4: een huisarts besteedt tegenwoordig gemiddeld twee minuten per consult aan computerwerk
5.
De kracht van aandacht
Patiënten nemen niet gauw uit zichzelf het woord. Als ze dat wel doen worden ze gemiddeld binnen 18 seconden door de arts onderbroken. Artsen bepalen structuur en inhoud van het gesprek, en leggen daarbij het accent op de uitwisseling van biomedische informatie. Patiënten blijven daarom regelmatig zitten met onuitgesproken emoties en vragen, wat een negatieve invloed heeft op de uitkomst van het consult. Gemiddeld stellen patiënten slechts vier vragen per consult. Nog terughoudender zijn zij in het uiten van hun zorgen, zelfs als zij angstig zijn. Affectieve communicatie van de arts (vooral empathie) en non-verbale communicatie (vooral oogcontact) geven patiënten ruimte om hun vragen en zorgen onder woorden te brengen. Het goede nieuws is dat uit diverse gecontroleerde studies blijkt dat deze communicatievaardigheden zelfs aan ervaren artsen en verpleegkundigen zijn aan te leren. Figuur 5: Communicatie van de arts die de kans vergroot of verkleint dat een patiënt zijn zorgen uit (odds ratios) . Foto: Tjitske Sluis
6.
Het placebo-effect in de schijnwerpers
Met behulp van de SPINOZA-premie wil ik een bijdrage gaan leveren aan de ontrafeling van het placebo-effect: het intrigerende verschijnsel dat mensen beter kunnen worden zonder dat een bekend werkzame behandeling wordt toegepast. Dat placebo-effecten in de gezondheidszorg bestaan en vaak aanzienlijk zijn is een bewezen feit. In medisch onderzoek wordt dit beschouwd als een hinderlijk verschijnsel dat via strenge onderzoeksdesigns moet worden gecontroleerd. Ik wil het placebo-effect echter juist tot centrum van mijn onderzoek maken, zodat kennis ontwikkeld wordt over de werkzame elementen in de arts-patiënt relatie. Er zijn aanwijzingen dat communicatie, en vooral affectieve communicatie een rol van betekenis heeft. Om dit te onderzoeken zullen we de kliniek even moeten verlaten en systematisch gaan experimenteren in het ‘observatielab’. Maar uiteindelijk zal de daar verworven kennis weer worden terugvertaald naar de klinische praktijk. Figuur 6: Noorse collega’s meten in hun ‘observatielab’ de huidgeleiding van een patiënt tijdens een medisch consult
