Samen voor goede zorg
Addendum ZN inkoopgids Wijkverpleging 11 augustus 2014
1
Inhoud
Pagina
1. Inleiding
3
2. Wijkverpleging
4
3. De Segmenten
6
4. Inkoopprocedure en contracteisen
9
5. Inkoopeisen bijzondere zorgvormen
17
6. Inkoopmodel en productieafspraken
20
7. Tijdpad
23
8. Noten
24
Disclaimer De document is opgesteld door zorgverzekeraar Eno ten behoeve van de inkoop van de Wijkverpleging 2015 onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorg autoriteit (NZa). Zorgverzekeraar. Eno behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op, de afspraken die zorgverzekeraars met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel wijzigingen betreffen van de Zvw-regelgeving.
2
1 Inleiding In 2015 behoort de aanspraak Wijkverpleging tot de Zorgverzekeringswet. Het jaar 2015 wordt gezien als een overgangsjaar, de totale transitie is een meerjarenproces, een goede inbedding van de Wijkverpleging in de nulde en eerste lijn en een nieuw bekostigingsmodel vergt de nodige tijd. In de landelijke inkoopgids Wijkverpleging vindt u het algemene beleid en uitgangspunten voor de inkoop van de Wijkverpleging, in dit addenda is er soms een overlap van tekst zodat specifiek het Eno beleid duidelijk wordt, ook qua uitvoering. Zorginkoop in representatie Zorginkoop 2015 vindt plaats in representatie. Dat wil zeggen dat per regio een zorgverzekeraar is aangewezen die de zorginkoop verzorgt namens alle andere zorgverzekeraars. In 2015 geldt voor de toewijsbare wijkgerichte zorg (S2) een landelijk zorginkoopmodel op basis van representatie. Dit betekent dat één leidende zorgverzekeraar (de representant) de zorginkoop verzorgt namens alle zorgverzekeraars, voor een bepaalde regio. Vooraf worden tussen de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over de rol en betrokkenheid van de tweede en eventuele derde representant bij de uitvoering van het inkoopbeleid en de gesloten overeenkomst met de zorgaanbieder. De overeengekomen tarieven en aanverwante afspraken gelden daarbij voor alle zorgverzekeraars. De eigen zorgverzekeraar heeft voor de eigen cliënten zorgplicht, dat betekent dat de zorgverzekeraar er voor moet zorgen dat zijn cliënten naast zorg of een vergoeding voor zorg informatie kunnen ontvangen over het stopzetten van zorg en het profiel van de zorgaanbieder. Dit betekent dus dat de zorgaanbieder, in het kader van de informatieplicht informatie dient te verstrekken aan alle zorgverzekeraars betreffende het organisatieprofiel.De informatie wordt verstrekt op verzoek van de zorgverzekeraar. De verschillende representanten zullen deze informatie zoveel mogelijk uitwisselen, om onnodige administratieve lasten te voorkomen. De representerende zorgverzekeraars gebruiken een WMG-overeenkomst als basis. De WMGovereenkomst wordt ondertekend door de eerste en tweede representant en de zorgaanbieder. Vervolgens stuurt de eerste representant de tweezijdig getekende overeenkomst naar ZN die de overeenkomst op het ledendeel van de ZN-website publiceert. Op deze wijze worden alle zorgverzekeraars geïnformeerd over inhoud van de gemaakte afspraken en de gecontracteerde partijen. Segment 1: De niet-toewijsbare zorg wordt ingekocht per WMO-(sub)regio. Eno is eerste representant voor de gemeenten Deventer, Raalte, Voorst en Olst/Wijhe. Een overzicht van deze Wmo (sub)regio vindt u in de landelijke inkoopgids Wijkverpleging. Segment 2: De direct toewijsbare zorg 2015 wordt ingekocht per zorgkantoorregio Eno is eerste representant voor de regio Zorgkantoor Midden IJssel. Een overzicht van de zorgkantoorregio’s vindt u in de landelijke inkoopgids Wijkverpleging. Zorginkoop In de ZN inkoopgids Wijkverpleging 2015worden uniforme eisen gesteld om in aanmerking te komen voor contracteren, zie hiervoor pagina 17 en 18 ‘minimumeisen’ Door u het indienen van een offerte laat u Eno weten dat u voor een overeenkomst in aanmerking wilt komen. De basis voor de inschrijving is de Bestuursverklaring. Een complete inschrijving bestaat naast de Bestuursverklaring uit een aantal andere documenten. In de inkoopprocedure vindt u een checklist met een compleet overzicht van de documenten die u bij de inschrijving dient mee te sturen. Uw inschrijving dient uiterlijk 17 september voor 17.00 uur digitaal te zijn ingediend op mailadres:
[email protected] 3
2 Wijkverpleging Wijkverpleging Met ingang van 1 januari 2015 worden de prestaties persoonlijke verzorging en verpleging overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Door deze prestaties op te nemen in het verzekerde pakket op grond van de Zvw, wordt deze zorg beter verbonden met de nulde, de eerste lijn en overige curatieve zorg. Hierdoor wordt zorg zoals huisartsen die bieden en ook ziekenhuiszorg dichterbij het sociale domein gepositioneerd. Door een sterkere eerste lijn kunnen mensen langer zelfstandig blijven functioneren. Het accent van de prestatie Wijkverpleging, ligt op zelfredzaamheid, samen redzaamheid, kwaliteit van leven en gepast zorggebruik. De vraag van de burger en zijn (on)mogelijkheden moeten bepalend zijn voor de zorg of ondersteuning die hij ontvangt. De wijkverpleegkundige is hierbij, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn Gemeenten worden vanuit de Wet Maatschappelijk Ondersteuning 2015 verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen met een beperking bij zelfredzaamheid en participatie. Ook worden zij verantwoordelijk voor de ondersteuning bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen, die geen verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Om cliënten zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving te laten zijn, is samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars van belang voor cliënten die thuis zorg en ondersteuning nodig hebben op basis van zowel de Wmo als de Zvw. Eno is in gesprek met gemeenten om de wijkverpleegkundige op een lokaal passende manier een bijdrage te laten leveren aan het (sociale) wijknetwerk, met als doel het wijknetwerk te versterken. Eno maakt met zorgaanbieders en gemeenten afspraken over de bekostiging en inzet van deze niet-cliënt gebonden wijkverpleegkundigen ( S1). De nieuwe aanspraak Wijkverpleging is geformuleerd als; “zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij die zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop”. Door te verwijzen naar “zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden” valt het gehele beroepsarsenaal van de verpleegkundigen onder de Zvw: niet alleen de verpleegkundige handelingen (zorgverlening en verzorging), maar ook het coördineren, signaleren, coachen en preventie. In detail ziet de nieuwe aanspraak Wijkverpleging er als volgt uit:
De huidige extramurale verpleging (VP) in de AWBZ De huidige extramurale persoonlijke verzorging (PV) bij somatische aandoening en/of primaire medische problematiek De zorgtaken die nu onder andere worden uitgevoerd door wijkverpleegkundigen, zoals het registreren en coördineren van de zorg voor de cliënten, preventieve taken en het signaleren van een mogelijke zorgvraag. Onder dit onderdeel wordt ook de inzet van casemanagement dementie verstaan De zogenaamde medische specialistische verpleging thuis (MSVT), die nu al onder de Zvw valt. Dit is verpleging die mensen thuis ontvangen, onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist Verder heeft het ministerie van VWS in de overheveling van de AWBZ naar de Zvw ook de (tijdelijke) bekostigingsregeling voor de Intensieve Kindzorg (IKZ) gepositioneerd onder de aanspraak Wijkverpleging, evenals de Palliatief Terminale Zorg (PTZ)
4
Beleidsregel In de beleidsregel BR/CU- 7107 Verpleging en verzorging worden de volgende prestaties onderscheiden: 1 Persoonlijke verzorging (S2) 2 Oproepbare verzorging (S2) 3 Verpleging (S2) 4 Oproepbare verpleging (S2) 5 Gespecialiseerde verpleging (S2) 6 Advies, instructie, voorlichting (S2) 7 Wijkgericht werken (S1) Die nieuwe aanspraak Wijkverpleging wordt ingekocht en bekostigd in twee segmenten. Het grootste segment (S2) bestaat uit het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen (prestaties 1 t/m 6). Het eerste segment (S1) een kleiner maar zeer belangrijk segment, richt zich niet op individuele cliënten, maar op collectieve (wijk) taken (prestatie 7 uit de beleidsregel).
5
3 De Segmenten Onderstaand worden beide segmenten en de relatie er tussen beschreven. Segment 1 De wijkverpleegkundige is, net als de huisarts, de eerste toegang tot professionele medische zorg en de verbindende schakel tussen zorgvragers en zorgaanbieders binnen de domeinen van zorg, wonen en welzijn. De wijkverpleegkundige voert collectieve (wijk)taken uit die niet toewijsbaar zijn aan een individuele cliënt, zoals het signaleren, stimuleren en het aangaan en onderhouden van contacten in het (sociale) wijknetwerk. De wijkverpleegkundige is rechtstreeks toegankelijk en met behulp van triagerende gesprekken komt zij tot “case finding”. Het resultaat van segment 1 kan bestaan uit een zelfzorgadvies of mantelzorgadvies, doorverwijzing naar zorgaanbieders in de Wmo , Zvw of Wlz, in goede afstemming met andere professionals in het (sociale) wijknetwerk. Segment 2 Het merendeel deel van de zorg die onder de aanspraak Wijkverpleging valt bestaat uit toewijsbare cliëntgerichte zorg, nl. het verrichten van verpleegkundige en verzorgende handelingen. Daarnaast vallen er taken onder als op individueel niveau indiceren, stimuleren, signaleren en coördineren van de zorg. Deze taken dragen eraan bij dat de zorg op maat en doelmatig geleverd wordt aan een cliënten en het betreft samenhangende zorg op individueel (toewijsbaar!) cliëntenniveau bij meervoudige gezondheidsproblemen, waarbij afstemming tussen medisch en sociaal domein nodig is. Werkwijze Wanneer binnen het (sociale) wijknetwerk door de wijkverpleegkundige (segment 1) is vastgesteld dat er een verwijzing dient plaats te vinden naar de Zvw in het kader van de aanspraak Wijkverpleging (segment 2), kiest de cliënt zelf een zorgaanbieder om de zorg van te ontvangen. Deze zorgaanbieder wordt verantwoordelijk voor:
De indicatiestelling Het opstellen van een zorgplan De zorglevering De zorgevaluatie
Voor wat betreft de indicatiestelling is het aan de wijkverpleegkundige om de behoefte van de cliënten aan verpleging en verzorging naar aard, inhoud en omvang te bepalen. Dat wil zeggen: zij kan een verpleegkundige diagnose stellen, bepalen welke verpleegkundige en of verzorgende handelingen nodig zijn en hoeveel de cliënten nog zelf kan of kan aanleren De indicatie wordt uiteindelijk gepresenteerd in een met de cliënt afgestemd zorgplan. Ondanks de afbakening tussen S1 en S2 zal het voorkomen dat een wijkverpleegkundige (S1) incidenteel een verpleegkundige handeling uitvoert zoals, bloedsuiker meten of een wondje verzorgen, kortdurende instructie of uitvoering van zorg biedt die leidt tot zelfzorg. Even goed zal een wijkverpleegkundige (S2) de afstemming zoeken met het wijknetwerk. De taken zijn vervat in het totaalpakket aan handelingen dat deel uitmaakt van het beroep van (wijk)verpleegkundige. Zorgverzekeraars kiezen voor een zorginkoop scenario waarbij de niet-toewijsbare zorg (S1) apart wordt ingekocht van de individueel toewijsbare zorg (S2). De niet-toewijsbare zorg (S1) wordt bij
6
zorgaanbieders ingekocht via de beleidsregelprestatie ‘Wijkgericht werken’ en zal plaatsvinden in afstemming met de gemeenten in de regio. Wijkgericht werken De activiteiten die vallen binnen de prestatie wijkgericht werken zijn niet toewijsbaar aan de individuele patiënt. De activiteiten zijn te kenschetsen als een verbinding tussen het medische en sociale domein, waarbij signaleren, regisseren en coördineren de kern vormen. De niet-toewijsbare zorg in segment 1 wordt door een wijkverpleegkundige niveau 5 geleverd. De beroepsaanduiding wijkverpleegkundige wordt van oudsher gereserveerd voor hbo-opgeleide verpleegkundigen die een vervolgopleiding in de maatschappelijke gezondheidszorg hebben gevolgd of binnen de initiële hboopleiding uitgestroomd zijn met een profiel maatschappelijke gezondheidszorg. De beroepsvereniging V&VN verstaat onder wijkverpleegkundige de HBO-opgeleide verpleegkundige die voldoet aan de competenties zoals beschreven in het document. ‘Expertisegebied wijkverpleegkundige’. In het kader van de zorginkoop Wijkverpleging door Eno wordt verwezen worden naar de definities van de V&VN. Naast de collectieve (wijk) taken levert zij ook incidentele kortdurende zorgtaken, de kern van haar professie, die niet noodzakelijkerwijs door een andere verpleegkundige in segment 2 geleverd hoeven te worden. De wijkverpleegkundige in segment 1 is rechtstreeks toegankelijk. De wijkverpleegkundige ontvangt een signaal, bijvoorbeeld van een potentiële cliënt zelf, van mensen in zijn directe omgeving, van zorgprofessionals die al bij een cliënt betrokken zijn of een signaal afkomstig vanuit het (sociale) wijknetwerk, indien dit signaal betrekking heeft op het medische domein. Zij inventariseert vervolgens de behoefte van de cliënten en kijkt daarbij naar alle aspecten van het menselijk functioneren: het lichamelijke, het psychische, het functionele en het sociale aspect. De wijkverpleegkundige werkt, vanuit de eigen professionaliteit, intensief samen met andere generalistisch werkende professionals: de huisarts en andere professionals uit het sociale domein. De wijkverpleegkundige zal met name triagerende ( vraag verheldering) gesprekken voeren. Na afstemming met het (sociale) wijknetwerk kunnen uitkomsten van deze gesprekken bijvoorbeeld zijn: een zelfzorg- of mantelzorgadvies, een doorverwijzing naar de Wmo, naar een zorgaanbieder in segment 2 (wijkverpleging Zvw) of naar het CIZ ten behoeve van de Wlz (versmalde AWBZ) Ook zijn er websites, waar naar doorverwezen kan worden, o.a. ‘ We Helpen’ , een marktplaatsachtige omgeving waar hulpvraag en - aanbod bij elkaar gebracht wordt. Wanneer er sprake is van een verwijzing naar de Zvw ten behoeve van de aanspraak S2 Wijkverpleging, dient de cliënt een keuze te maken voor een zorgaanbieder, eventueel ondersteund door de S1 wijkverpleegkundige, die professioneel onafhankelijk is. Ook Eno kan cliënten helpen via klantenservice en de zorgadvieslijn, via Contact center particulier wordt informatie over gecontracteerde zorgaanbieders en andere verwijzingen geregeld. Z e kan ook de S1 wijkverpleegkundige informeren over de gecontracteerde zorgaanbieders in segment 2. Samenwerking met gemeente Eno zal als representerende zorgverzekeraar met de gemeenten Deventer, Ols Wijhe, Raalte en Voorst afspraken maken over de inzet van de wijkverpleegkundigen in de wijkteams. Per gemeente zullen voorwaarden gecreëerd worden die de professionals in de wijk helpen bij het doelmatig en in samenhang uitvoeren van hun taken. Gemeenten worden vanuit de Wmo verantwoordelijk voor de inrichting of intensivering van het sociale wijknetwerk en zij hebben hiervoor landelijk een bedrag van 10 miljoen euro toegewezen gekregen. De zorgverzekeraars hebben een bedrag van 40 miljoen euro landelijk beschikbaar voor de inkoop van deS1 wijkverpleegkundige zorg. Eno vindt het van belang dat er afstemming met gemeenten is over waar (in welke wijken) de wijkverpleegkundige het meest effectief kan worden ingezet. Dit hangt samen met de positionering 7
van de S1 wijkverpleegkundige ten opzichte van het sociale wijknetwerk en met de kenmerken van de wijk, zoals aanwezige cliëntgroepen. De wijkverpleegkundige zorg zal selectief in de wijken worden ingezet, daar waar de hoogste prioriteit wordt vastgesteld. Op basis van onderstaande criteria prioriteitswijken worden vastgesteld:
De wijk heeft een lage SES (sociaal economische status) De wijk heeft een hoog aantal 75+ De gemeente investeert in het sociale wijknetwerk in de wijk waar de wijkverpleegkundige wordt ingezet In de wijk lopen projecten op het gebied van (sociale) wijknetwerken De wijk heeft een hoge zorgconsumptie, zowel in de eerste als tweede lijn In de wijk is sprake van problematiek op grote schaal inzake kwetsbare ouderen en/of chronisch zieken (bijvoorbeeld DMII, COPD, CVRM)
8
4 Inkoopprocedure Inkoopprocedure en contracteisen De wijkverpleging in segment 1 wordt selectief ingekocht, bij één of enkele zorgaanbieders per gemeente, maar maximaal één zorgaanbieder per wijk, die voldoet aan de voorwaarden voor een contract. De reden voor het selectief inkopen van segment 1 ligt in het feit dat Eno, doelmatige zorglevering wil realiseren door het aantal verschillende professionals in de wijk voor cliënten en huisartsen te beperken, verder ook om de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk te bevorderen. Er is één periode van contractering voor 2015, dit heeft als gevolg dat het niet mogelijk is om buiten deze contracteerronde voor een overeenkomst in aanmerking te komen. De overeenkomst heeft de looptijd van één jaar (van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2015). Om in aanmerking te kunnen komen voor een overeenkomst in segment 1, dient de zorgaanbieder aan een aantal eisen te voldoen.
Ten eerste moet worden voldaan aan de landelijke geschiktheidseisen en mogen de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn Ten tweede de landelijke minimumeisen Ten derde aan de minimumeisen van Eno
Door ondertekening van de bestuursverklaring geeft de zorgaanbieder aan of aan de gestelde eisen voldaan wordt. Ondertekening dient te gebeuren door een daarvoor bevoegd persoon binnen organisatie. Wanneer de organisatie niet onverkort voldoet aan alle landelijk geschiktheidseisen en de Eno minimumeisen, komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst. De inschrijving wordt beoordeeld op basis van een offerte die u met de inschrijving meestuurt. Uitsluiting van deelname Wij behouden ons het recht voor om u uit te sluiten van (verdere) deelname aan de inkoopprocedure. Hiertoe kunnen wij besluiten als wij zwaarwegende redenen hebben om aan te nemen dat u niet in staat zal zijn om datgene na te komen wat op grond van de te sluiten overeenkomst redelijkerwijs van u zou worden verlangd. Het maakt daarbij niet uit of onze redenen voldoende grond zouden vormen voor ontbinding in geval de overeenkomst reeds was gesloten. Wij stellen u van ons besluit schriftelijk (waaronder mede bedoeld per e-mail) en voorzien van motivering op de hoogte. Aanvullende eisen Eno Segment 1 Zoals aangegeven zijn er landelijk een aantal eisen gesteld waar zorgaanbieders minimaal aan moeten voldoen , zie hiervoor de ZN inkoopgids Wijkverpleging. Eno heeft een aantal aanvullende eisen opgesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in Segment 1. • • • •
De zorgaanbieder beschikt over wijkverpleegkundige(n) niveau 5 De zorgaanbieder detacheert de niveau 5 wijkverpleegkundige functioneel aan het gemeentelijk wijkteam De zorgaanbieder positioneert de wijkverpleegkundige(n) als een onafhankelijke ( white label) functionaris in de wijkteam, zonder last of ruggespraak De zorgaanbieder borgt de (professionele) onafhankelijkheid van de wijkverpleegkundige 9
• • •
• • •
•
•
•
• •
Heeft een klanttevredenheid (voor de extramurale zorg) die hoger of gelijk is aan het branche gemiddelde in 2013 De zorgaanbieder faciliteert dat de wijkverpleegkundige volgens de Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden kan werken. Zie www.kwaliteitsregistervenv.nl De zorgaanbieder garandeert dat de wijkverpleegkundige ervaring heeft met wijkgericht werken en zet een wijkverpleegkundige in die zich bewust is van haar rol in het (sociale) wijknetwerk en zelfstandig kan beoordelen of vragen onder haar professionele verantwoordelijkheid vallen De zorgaanbieder borgt bereikbaarheid en beschikbaarheid van de wijkverpleegkundige in het (sociale) wijknetwerk De zorgaanbieder faciliteert de wijkverpleegkundige om toegankelijk (vindbaar) en beschikbaar te zijn voor cliënten, mantelzorgers en professionals in haar wijk De wijkverpleegkundige kent de rollen, taken en verantwoordelijkheden van andere functionarissen, zoals casemanagers dementie, POH (praktijkondersteuners huisartsenzorg)en trajectbegeleiders en voorkomt dubbelingen in werkzaamheden De zorgaanbieder maakt met andere partijen, ook informele zorgorganisaties, in het (sociale) wijknetwerk afspraken over informatievoorziening van het aanbod van ondersteuning en zorg voor cliënten en mantelzorgers De wijkverpleegkundige heeft als doel om samen met het (sociale) wijknetwerk, te komen tot “case finding” in de wijk waar zij werkzaam zijn, ter preventie van zware zorg. Daarbij opereert de wijkverpleegkundige vanuit het medisch domein in situaties, waarin medisch ingrijpen nodig lijkt. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de wijkverpleegkundige zich op sociale problematiek concentreert De zorgaanbieder zorgt voor afbakening, wie is verantwoordelijk voor de behoeftebepaling / vraagverheldering van de cliënten / burger en wie wanneer de coördinatie voert over een casus, hoe signalen worden opgevangen en uitgewisseld De zorgaanbieder zorgt ervoor dat in het sociale netwerk afspraken worden gemaakt over de volgende punten (zie focuslijst, http://www.vgn.nl/artikel/20722 ) De zorgaanbieder conformeert zich aan het beschikbare budget
Offerte S1 Wanneer de zorgaanbieder voldoet aan alle bovengenoemde eisen, kan een offerte worden ingediend. Deze offerte dient te bestaan uit twee onderdelen: een kwalitatief deel en een kwantitatief deel. In de offerte dienen doelstellingen te worden beschreven die bijdragen aan het vergroten van de zelf- en samen redzaamheid en het voorkomen van het beroep op formele zorg. De door de zorgaanbieder geformuleerde doelstellingen zijn SMART en getuigen van ambitie.
10
De zorgaanbieder beschrijft in zijn aanbod (Format inschrijving S1): Kwalitatieve verantwoording S1 vooraf
Voor welke wijkteam er onafhankelijke wijkverpleegkundige niveau 5 geleverd wordt Hoeveel capaciteit in fte dat betreft, en waarop deze capaciteit is gebaseerd Op welke wijze er wordt bij gedragen aan de inrichting van segment 1 Toont aan dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociale domein in een wijk/gemeente Op welke wijze de verbinding en terugkoppeling plaatsvind met segment 2 Welke SMART-doelstellingen hiervoor eind 2015 bereikt worden en hoe dit gemeten gaat worden Hoe er binnen de afgesproken financiële kaders kan worden gewerkt Hoe meer voor minder wordt ingevuld, zoals ontzorgen, eigen kracht, informele zorg en regie bij cliënt Het aantal unieke wijkverpleegkundigen en het aantal fte waarover het budget wordt verdeeld Het aantal uren dat de wijkverpleegkundige direct beschikbaar is voor de burgers , en wijze van organiseren (bv spreekuur, of aanwezigheid huisartsenpraktijk). Bereikbaarheid en vervang geregeld is bij afwezigheid van de vaste wijkverpleegkundige
Kwantitatieve verantwoording S1 achteraf Eno vraagt via een management rapportage informatie aan de gecontracteerde S1 zorgaanbieder over: Aantal ingezette uren De postcode gebieden Het aantal unieke wijkverpleegkundigen Het totale aantal fte dat is ingezet per wijk Aantallen spreekuren Aantal triages en doorverwijzingen Het gebruikte budget Uiterlijk 1 augustus 2015 verantwoord de zorgaanbieder bij Eno de resultaten in hoe de kwalitatieve doelstellingen zijn gerealiseerd. Deze resultaten zullen door Eno worden gebruikt als input voor de zorginkoop 2016. Toewijzingsprocedure S1 Eno zal de S1 offertes volgens het afgesproken tijdspad beoordelen en in overleg met de betreffende gemeenten op basis van bovenstaande selectiecriteria toekennen. Monitoring, betaling en evaluatie S1 Na de beoordeling van de offerte zal Eno een overeenkomst sluiten met de geselecteerde zorgaanbieders. Met deze zorgaanbieders zal een afspraak over de inzet van de wijkverpleegkundige gemaakt worden in de vorm van een lumpsumbudget. Over de definitieve afspraken worden de gemeenten geïnformeerd. Voor de bekostiging van zorg in segment 1 vindt geen declaratie op cliëntniveau plaats. De bekostiging voor segment 1 loopt in twee rondes. De eerste ronde vind plaats in januari 2015. 50% van de gemaakte budgetafspraak. wordt dan vergoed. In juli 2015 volgt de resterende 50% van de gemaakte budgetafspraak.
11
Zorglevering toewijsbare zorg Segment 2 Landelijke minimumeisen Er zijn landelijk een aantal uniforme eisen gesteld waar de zorgaanbieder minimaal aan moet voldoen. De zorgaanbieder:
Voldoet aan de eisen van bekwaamheid volgens de bestuursverklaring Heeft, een klanttevredenheid (voor extramurale zorg) welke hoger of gelijk is aan het branchegemiddelde Doet meer voor minder: de zorgaanbieder stuurt in 2015 op het volume van de geleverde zorg per cliënten in zorg. De zorgverzekeraar zal dit monitoren
In controles en in de monitor wordt zichtbaar
Dat zorg wordt waar mogelijk afgebouwd De zelfredzaamheid van de cliënten en diens omgeving wordt bevorderd door advies, voorlichting en instructie Er wordt alleen zorg ingezet waar professionele verpleegkundige zorg nodig is verband houdende met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop Er wordt geen dubbele zorg gedeclareerd of zorg die ook op andere wijze geleverd moet/kan worden Er wordt gebruik maken van alternatieve oplossingen zoals e- health, domotica, WeHelpen, OZO verbindzorg of ZWIP, etc. voor zover deze alternatieve oplossingen goedkoper zijn dan de reguliere zorg Het huidige klantbestand wordt voor 100% geherïndiceerd voor 1 mei 2015 Nieuwe arrangementen worden aangeboden waarbij het steunsysteem rondom de cliënten en de verbinding met sociale domein is meegenomen zodat alleen de noodzakelijke zorg wordt geboden De zorgaanbieder conformeert zich aan de landelijk kaders met betrekking tot het indiceren, het opstellen van een zorgplan, het zorg leveren en het declareren daarvan Kan aantonen dat er een samenwerkingsrelatie is met het sociale domein binnen de gemeenten waar de zorgaanbieder actief is Borgt dat het zorgplan dat is afgesproken met de cliënten continue up-to-date blijft wat betreft de aard, volume en duur van de zorg (PDCA cyclus) Heeft voldoende verpleegkundige(n) niveau 5 in dienst die de toegang bepaalt, indiceert en zorgplannen opstelt. Een zorgaanbieder die geen of onvoldoende niveau 5 verpleegkundigen ter beschikking heeft, stelt een verbeterplan op waarin staat aan gegeven hoe en wanneer aan deze norm kan worden voldaan Heeft als uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige bij de indicatiestelling volgens het meest recente normenkader van de V&VN werkt. En in het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen/eigen kracht/inzetten informele zorg/regie bij de cliënten en deze actief betrekken bij het sociale domein De zorgaanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten te overleggen die aantonen dat de wijkverpleegkundige /zorgaanbieder werkt volgens deze principes
De Indicatiestelling De wijkverpleegkundige (S2) start met de triage. Wanneer een cliënt een beroep doet op professionele zorg ten laste van de Zvw en er is geen sprake van een aanspraak verzorging of verpleging, wordt de cliënt terugverwezen naar het socialewijk team. Indien de zorgvraag van de cliënt wel binnen het domein Zvw valt, volgt een indicatiestelling in het kader van de S2 wijkverpleegkundige zorg, volgens professionele standaarden. In ieder geval dient de indicatiestelling aan de volgende vragen te beantwoorden: 12
1 2 3
Wat is de medische diagnose en is sprake van een verwijzer Wat is het medisch probleem Wat is de zorg c.q. verpleegdiagnose Geef een omschrijving van de gezondheidstoestand volgens een classificatiesysteem ( naar voorbeeld V&VN) Geef een omschrijving van de hulpvraag van de cliënt Geef de mogelijkheden van de mantelzorg/ familie aan Geef aan welke mogelijkheden er zijn voor aanleren of alternatieven Geef aan of er een oplossing is via e-.health, domotica of hulpmiddelen Geef aan of er afstemmingsafspraken nodig zijn met andere disciplines
Indien daarvoor aanleiding is wordt op basis van onderstaande aspecten terugverwezen naar S1 en/of sociaal wijkteam
Woning en woonomgeving Sociale omstandigheden en functioneren Psychische factoren en functioneren
Het Zorgplan Werken met een zorgplan is een vereiste, het zorgplan vormt de basis voor de te leveren zorg en is leidend voor de declaratie van de aanspraak Wijkverpleging. In het zorgplan worden de volgende onderdelen van het verpleegkundig c.q. verzorgend handelen vastgelegd: Het zorgplan voldoet aan de “Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging” van Verpleging & Verzorging Nederland en bevat in ieder geval de volgende punten: • De medische diagnose • De verpleegkundige diagnoses, ondersteuningsvragen, zorgproblemen • De doelen van de verzekerde en de verpleegkundige; SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel Realistisch, Tijdgebonden) omschreven. De aard van de geplande zorg, de uit te voeren handelingen op basis van de Nza beleidsregels, verdeeld in het aantal minuten per week (in eenheden van vijf minuten) en het aantal zorgmomenten per week Startdatum en verwachtte duur van de te leveren zorg per prestatie Afspraken die worden gemaakt met de cliënt omtrent tijdstippen van zorgverlening, vakantieperiodes, etc. De overige eisen die in het zorgplan opgenomen dienen te worden volgens de ‘Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging (2011)van de V&VN onder andere de aanwezige zorgproblemen, de benodigde interventies, beoogde resultaten en evaluatie De zorginzet mag hierbij niet meer dan 10% afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van reguliere zorg De zorginzet mag niet meer dan 5% afwijken van hetgeen vermeld in het zorgplan in geval van complexe zorg zoals Palliatief Terminale Zorg, casemanagement dementie en Gespecialiseerde verpleging De verpleegkundige bespreekt tenminste twee keer per jaar of vaker indien daar aanleiding toe is het zorgplan met de cliënt en zorgt ervoor dat het zorgplan continu up to date is Het is van groot belang bij het maken van een zorgplan dat de verzekerde de regie en de zeggenschap heeft over het plan. Het wordt daarom altijd gemaakt in direct overleg en met instemming van de cliënt (of diens vertegenwoordiger) Middels materiele controle kan Eno gedurende het jaar controles uitvoeren waarin steekproefsgewijs wordt getoetst of de indicatie / het zorgplan aansluit bij hetgeen door de zorgaanbieder is gedeclareerd. 13
Zorg in Natura Cliënten hebben op 1 januari 2015 een geldige verwijzing voor wijkverpleging op grond van de Zvw indien zij op 31 december 2014:
Een indicatiebesluit voor verpleging en verzorging in de AWBZ hebben en waarvan de geldigheidsduur nog niet is verstreken Indien zij op 31 december 2014 in zorg zijn
Alle cliënten die op 31 december 2014 in zorg zijn, kunnen vanaf 1 januari 2015 zorg ontvangen van dezelfde zorgaanbieder en de zorgverzekeraar zal deze zorg vergoeden. Om dit te faciliteren wordt met alle zorgaanbieders, die in 2014 deze zorg onder de AWBZ verlenen, afspraken gemaakt, mits zij voldoen en blijven voldoen aan de landelijke toegangseisen en landelijke minimumeisen. Dit betekent dat Eno voor 2015 een overeenkomst in segment 2 sluit met alle zorgaanbieders die in 2014:
Een overeenkomst hebben met Zorgkantoor Midden IJssel Een productieafspraak hebben voor het leveren van de functies verpleging en persoonlijke verzorging en een deel van deze productie hebben gerealiseerd Op 31 december 2014 cliënten in zorg hebben die in 2015 aanspraak hebben op verpleging en verzorging ten laste van de Zvw Waarvan de overeenkomst niet gedurende het jaar 2014 is beëindigd
ZZP’ers In 2013 hebben ZZP’ers en zorgkantoren individuele overeenkomsten met elkaar gesloten voor het leveren van thuiszorg in natura, binnen een landelijke pilot. In mei 2014 is deze pilot uitgebreid op verzoek van het Ministerie van VWS. Alleen ZZP’ers die voldoen aan de eisen zoals gesteld in de zorginkoopgids en aanverwante inkoopdocumenten kunnen in aanmerking komen voor een overeenkomst wijkverpleging 2015 kunnen de zorgverlening aan hun cliënten continueren. ZZP’ers worden alleen gecontracteerd voor segment 2, de toewijsbare zorg, voor de prestaties verpleging en persoonlijke verzorging (basis). Voor het 2e segment, de toewijsbare zorg aan de individuele cliënt, geldt dat ZZP’ers aan dezelfde eisen van bekwaamheid moeten voldoen zoals deze worden gesteld aan alle zorgaanbieders binnen de aanspraak wijkverpleging om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in 2015 (zie voorwaarden contractering). Dit betekent concreet dat de ZZP-er minimaal een HBO- opgeleide verpleegkundige niveau 5 of een verpleegkundige specialist is. Wet BIG geregistreerd is. Met de zorgaanbieder, ZZP’-ers die niet voldoet aan de eisen zoals beschreven zal Eno specifieke afspraken maken voor de continuïteit van zorg aan haar cliënten.
14
PGB Met de overheveling van de wijkverpleegkundige zorg naar de Zvw, zal voor een specifieke doelgroep een vorm van PGB worden geïntroduceerd. Hierover zijn afspraken gemaakt tussen Per Saldo en ZN Het PGB valt echter buiten de scope van de zorginkoop wijkverpleging en wordt daarom niet verder behandeld in dit Addendum. Contractering bestaande aanbieders
Voldoet aan de minimumeisen (zie ZN inkoopgids pag. 17) Doet meer voor minder Toont de samenwerking met de gemeenten aan Heeft voldoende wijkverpleegkundige 5 in dienst Heeft geen wachtlijsten Zal geen cliënten weigeren
Als de aanbieder bewust geen contract voor 2015 sluit dan kan dit een beletsel voor Eno zijn om ook geen contract 2016 te sluiten. Contractering Nieuwe aanbieders Nieuwe aanbieders moeten een aantoonbaar zorgaanbod hebben dat onder de zorgaanspraak valt en dat nog niet of onvoldoende gecontracteerd wordt bij bestaande aanbieders. Nieuwe zorgaanbieders kunnen zich inschrijven voor een overeenkomst Wijkverpleging met Eno in 2015.Voor hen geldt een aantal aanvullende eisen. Onder nieuwe zorgaanbieders wordt verstaan:
Zorgaanbieders die in 2014 geen directe overeenkomst hebben voor het leveren van AWBZ zorg met zorgkantoor Midden IJssel Zorgaanbieders die in 2014 als onderaannemer werken of die zorg leveren aan pgb-houders worden zo gezien als nieuwe zorgaanbieders Zorgaanbieders die in 2014 voor alleen de intramurale zorgprestaties een productieafspraak hebben afgesloten met een zorgkantoor
Nieuwe zorgaanbieders moeten aan dezelfde vereisten voldoen als bestaande zorgaanbieders. Aanvullend worden aan nieuwe zorgaanbieders de volgende eisen gesteld: • • •
Indienen van een ondernemersplan. Eisen die aan het ondernemersplan worden gesteld worden zijn opgenomen de ZN Inkoopgids Wijkverpleging 2015 Indienen van de WTZi-toelating, waaruit blijkt dat zij zijn toegelaten voor Verpleging en verzorging en aantoonbaar voldoen aan de vereisten voor deze toelating Zijn aantoonbaar doelmatiger en voorzien in zorgaanbod dat nog niet of niet voldoende is gecontracteerd.
Met nieuwe zorgaanbieders wordt in principe alleen voor segment 2, de toewijsbare zorg een contract afgesloten en betreffen alleen de basis prestaties. Gedurende 2015 moeten nieuwe zorgaanbieders zich periodiek, steekproefsgewijs door een collega zorgaanbieder laten toetsen op de vergelijking van de indicatiestelling, op basis van aantallen, aard, inhoud en volume. De zorgaanbieder dient bij de inschrijving aan te geven door wie en wanneer hij zich laat toetsen. Van de toetsing wordt een verslag gemaakt. Dit verslag is op verzoek beschikbaar voor Eno. In een bijlage is ruimte opgenomen voor aanlevering van bovenstaande aanvullende informatie door nieuwe zorgaanbieders. 15
Onderlinge dienstverlening c.q. onderaanneemschap Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien een zorgaanbieder (de hoofdaannemer) voor (een deel van) de daadwerkelijke zorg een andere zorgverlener (de onderaannemer) inschakelt. Uitzendkrachten of personeel ondergebracht in een onderdeel van de holding waartoe ook de betreffende zorgaanbieder behoort, vallen niet onder de definitie. Zowel bestaande aanbieders als nieuwe toetreders wordt gevraagd of ze gebruik maken van onderlinge dienstverlening. Wanneer in 2015 de zorgaanbieders minder dat 10% van hun extramurale uren omzet met onderaannemers heeft gerealiseerd, heeft dit geen gevolgen voor het toegekende tarief en budget. De onderaannemers moeten uiteraard voldoen aan de kwaliteitseisen. De verantwoordelijkheid voor het leveren van kwalitatief goede zorg ligt bij de gecontracteerde zorgaanbieder. Indien de 10% grens wordt overschreden zullen andere tariefafspraken gelden. Het is voor zorgaanbieders in segment 2 mogelijk om via onderlinge dienstverlening zorg te leveren. Echter verleende zorg in onderlinge dienstverlening komt alleen voor vergoeding in aanmerking, indien vooraf schriftelijke toestemming is verleend door de zorgverzekeraar. De inschakeling van een andere zorgaanbieder voor het verlenen van (een deel van) de zorg middels onderlinge dienstverlening geschiedt voor eigen rekening en risico van de zorgaanbieder (de hoofdaannemer). Het is echter wel van belang om te realiseren dat uitsluitend de zorgaanbieder die de (deel)prestatie levert, deze in rekening brengt aan de opdrachtgevende zorgaanbieder. De zorgaanbieder dient in de format onderaanneming (bijlage) een volledige lijst aan te leveren van de in 2015 in te schakelen onderaannemers. Door het invullen, ondertekenen en aanleveren van de bestuursverklaring geeft de zorgaanbieder aan of aan de gestelde eisen wordt voldaan. Ondertekening dient te gebeuren door een daarvoor bevoegd persoon binnen de organisatie. Wanneer de organisatie niet onverkort voldoet aan alle landelijk genoemde eisen komt deze niet in aanmerking voor een overeenkomst. De eisen gelden voor zowel aanbieders die in 2014 een overeenkomst hadden met Eno zorgkantoren, als voor nieuwe zorgaanbieders. Gevraagd wordt uiterlijk 17 september 2014 voor 17.00 uur een ondertekende bestuursverklaring in te leveren waarin hij verklaart of hij voldoet aan alle landelijke geschiktheidseisen, en of de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn (zie bestuursverklaringen).
16
5 Inkoopeisen bijzondere zorgvormen In dit hoofdstuk wordt beschreven welke aanvullende inkoopeisen Eno hanteert bij de bijzondere zorgvormen; gespecialiseerde verpleging, oproepbare verzorging en verpleging, advies, instructie en voorlichting, casemanagement dementie, intensieve kindzorg (IKZ), palliatief terminale zorg en de regiefunctie complexe wondzorg. Voor de inhoud van deze prestaties verwijzen wij naar de beleidsregel. Gespecialiseerde verpleging Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor de verpleging speciaal, worden geen afspraken gemaakt voor gespecialiseerde verpleging in 2015. Met betrekking tot de productieafspraak voor Gespecialiseerde verpleging geldt dat de goedgekeurde realisatie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de AW319, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar leidend is, met een maximum van de geldende productieafspraken 2014, minus te taakstelling 2015. De productieafspraken worden gemaakt op de prestatie gespecialiseerde verpleging Productieafspraken voor gespecialiseerde verpleging zijn maximerende afspraken. Oproepbare verzorging en verpleging Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor de onplanbare zorg / beschikbaarheidsfunctie, worden geen afspraken gemaakt voor de oproepbare verzorging en verpleging in 2015. Van deze zorgaanbieders wordt verwacht dat zij de beschikbaarheidsfunctie organiseren in samenwerking met bestaande zorgaanbieders in de regio. Met betrekking tot de productieafspraken voor oproepbare verpleging en verzorging geldt dat de goedgekeurde realisatie van 1 januari 2014 tot 1 juli 2014, op basis van de AW319, met lineaire extrapolatie naar het einde van het jaar leidend is, met een maximum van de geldende productieafspraken 2014, minus te taakstelling 2015. De productieafspraken worden gemaakt op de prestatie oproepbare verzorging of oproepbare verpleging. Productieafspraken oproepbare verzorging en verpleging voor zijn maximerende afspraken. Advies, instructie, voorlichting (AIV)ten behoeve van Zorg in Natura Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor Advies, instructie en voorlichting (AIV), worden geen afspraken gemaakt voor advies, instructie en voorlichting in 2015. De productieafspraak die per 1 november 2013 is gemaakt voor 2014 voor VPAIV minus de taakstelling 2015 zal de basis vormen voor de productieafspraak 2015. Productieafspraken voor advies, instructie en voorlichting zijn maximerende afspraken. Advies, instructie en voorlichting ten behoeve van pgb indicatiestelling en coördinatie Ten behoeve van het PGB zal door de zorgverzekeraars de indicatiestelling en coördinatie voor deze doelgroep worden ingekocht, door middel van de prestatie advies, instructie en voorlichting. Onder coördinatie wordt verstaan: monitoring of de indicatie nog steeds passend is gezien de zorgvraag van de PGB-houder en of hij zijn PGB verantwoord inzet. Dit gebeurt door een verpleegkundige niveau 5. Wanneer er sprake is van een PGB, dient de cliënten voor de indicatiestelling en de coördinatie een gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen. De zorgaanbieder kan de ingezette tijd voor de indicatiestelling en coördinatie declareren op de prestatie advies, instructie en voorlichting. Casemanagement dementie Op het moment van publicatie van het inkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid over casemanagement dementie. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. Mogelijk komt er een aparte prestatie voor casemanagement dementie. Op het moment van publicatie van dit addendum 17
Wijkverpleging staat in de beleidsregel dat de productieafspraken en de declaratie van casemanagement dementie plaatsvindt op de prestatie Gespecialiseerde verpleging. Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 niet zijn gecontracteerd voor casemanagement dementie, worden geen afspraken gemaakt voor Casemanagement Dementie in 2015. Casemanagement dementie wordt daarnaast alleen ingekocht bij zorgaanbieders die zijn aangesloten bij de regionaal georganiseerde dementie ketens. Wanneer in een regio- of gemeente casemanagement dementie door meerdere zorgaanbieders wordt geleverd, dient er een gezamenlijke offerte ingediend te worden en heeft één zorgaanbieder de kassierfunctie. Productieafspraken voor casemanagement dementie zijn maximerende afspraken. Intensieve kindzorg (IKZ) Op het moment van publicatie van het inkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid, over Intensieve Kindzorg. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. . De verpleging, verzorging, begeleiding en verblijf in verband met Intensieve Kindzorg (IKZ) valt per 2015 onder de aanspraak Wijkverpleging. Intensieve kindzorg betreft medisch specialistische verpleegkundige zorg thuis, op school, in een verpleegkundig kinderdagverblijf of in een kinderhospice na behandeling in het ziekenhuis aan ernstig zieke kinderen tot 18 jaar. IKZ kan op verschillende plaatsen worden geboden:
Thuis(door ouders in samenhang met de Kinderthuiszorg) In een (VKDV Verpleegkundig Medisch Kinderdagverblijf In een kinderhospice
Voor het bepalen van de zorgbehoefte binnen de VDKV en de kinderhospices wordt een gestandaardiseerde indicatiestelling gehanteerd. Voor kinderthuiszorg geldt de reguliere indicatiestelling, zoals binnen de verpleging en verzorging gebruikelijk. Met nieuwe zorgaanbieders, of zorgaanbieders die in 2014 geen Intensieve Kindzorg (IKZ) hebben geleverd, worden geen afspraken gemaakt voor Intensieve Kindzorg (IKZ) in 2015. De ‘Vereniging Gespecialiseerde Verpleegkundige Kindzorg’ heeft kwaliteitseisen voor de IKZ opgesteld. Deze kwaliteitseisen dienen als uitgangspunt voor de inkoop van Intensieve Kindzorg (IKZ) in 2015. Palliatief Terminale Zorg (PTZ) Op het moment van publicatie van het inkoopdocument is landelijk nog geen duidelijkheid over Palliatief Terminale zorg. Er spelen op landelijk niveau een aantal ontwikkelingen. Er wordt gewerkt aan een zorgmodule Palliatieve zorg die mogelijk als blauwdruk gebruikt gaat worden voor financiering als integraal product. Daarnaast loopt er een subsidieaanvraag voor een Nationaal Programma van ZonMW. Er zijn dus nog geen duidelijke landelijk uniforme richtlijnen. Er vinden nog gesprekken plaats met VWS. Met zorgaanbieders die deze zorg leveren zal tijdens het overleg, op basis van hun offerte en de dan bekende landelijke financiële kaders een productieafspraak worden gemaakt. Ondergenoemde criteria gelden zolang er landelijk geen duidelijke uniforme richtlijnen zijn. De Palliatief Terminale Zorg is vervat in de prestaties persoonlijke verzorging en verpleging en wordt door Eno alleen ingekocht bij aanbieders:
Die aantoonbaar ervaring hebben met de levering van PTZ Die regelmatig zorg leveren aan cliënten in de laatste fase van hun leven Die aangesloten zijn bij de regionale PTZ-keten En werken volgens de laatste standaarden PTZ zorg Die medewerkers aantoonbaar scholen gericht op palliatieve zorg 18
Die 24 uur per dag beschikbaarheid heeft om de zorg te kunnen leveren, op afspraak en op afroep Die mantelzorgers en vrijwilligers actief betrekken bij het zorgproces Die zich conformeert aan een maximale zorginzet, die bedraagt in deze periode niet meer dan gemiddeld 13 uur per dag, .waarvan 4 uren directe Verzorging en Verpleging en 9 uur oppasdienst. (is de zorgbehoefte groter, dan is een machtiging van de zorgverzekeraar nodig) Die in het zorgplan een schriftelijke verklaring van een medisch specialist (hoofdbehandelaar) of van de huisarts heeft opgenomen. Hierin is de medische situatie en de levensverwachting (korter dan 3 maanden) van de cliënt beschreven. Indien de periode verlengd moet worden is er een machtiging nodig van de zorgverzekeraar Die zorgt dat de huisarts in de thuissituatie de eindverantwoordelijkheid voor de medische zorg op zich neemt
Wanneer informatie beschikbaar is over casemanagement dementie IKZ en palliatieve zorg zal Eno deze op haar website publiceren.
19
6 Inkoopmodel en productieafspraken Voor 2015 zal er een taakstelling van toepassing zijn op het financiële kader. In het Onderhandelaarsresultaat Verpleging en Verzorging 2014-2017hebben de betrokken partijen aangegeven zich in te spannen om de veranderingen binnen dit strakke financieel kader door te voeren. Indien, ondanks de gemaakte afspraken, toch overschrijdingen optreden van het budgettaire kader verpleging en verzorging zal de minister van VWS deze herstellen, bijvoorbeeld via het Macro Beheersinstrument (MBI) Conform de landelijke afspraken die zijn gemaakt tussen de betrokken partijen, is de intentie om de taakstelling 2015 zoveel als mogelijk te realiseren via reductie van het zorgvolume. De productieafspraak tussen Eno en zorgaanbieder komt tot stand middels onderhandeling. Het budget, de offerte met de ingediende productievoorstellen dienen als uitgangspunten voor de onderhandeling, evenals de kwaliteit van zorg en de doelmatigheid. Kwaliteit van zorg Goede zorg is zorg die voldoet aan alle professionele standaarden, die in nauw overleg met de cliënt wordt geleverd. D ie samen met de cliënt het bevorderen van gezondheid, zelfredzaamheid en eigen regie centraal stelt. Doelmatige zorg Doelmatige zorg is zorg die aansluit bij de zorgbehoefte van de cliënt, zoals door de professional vastgesteld, waarbij de zelf- en samen redzaamheid gestimuleerd wordt en de inzet van informele zorg altijd prevaleert boven de inzet van formele zorg. Eno stimuleert doelmatigheid door middel van volumeafspraken. Doelmatige zorg zoals gebruikelijk in de AWBZ heeft betrekking op het verschil tussen het aantal minuten zorglevering en het aantal minuten geïndiceerde zorg. Doelmatige zorg in de Zvw heeft betrekking op ‘anders en meer doen met minder’ ofwel zorg leveren aan meer cliënten met minder middelen. De zorgaanbieder geeft in de offerte aan hoeveel hij van welke prestatie wil leveren in 2015, mits passend binnen het budget
Tarief PV is 90% van het Nza- tarief 2015 Tarief VP is 96% van het Nza -tarief 2015
De goedgekeurde gerealiseerde productie van 2013 op basis van de Productie Monitor minus de taakstelling 2014 (-x%) en 2015 (-y%) is uitgangspunt voor de volume bepaling. Zodra het marktaandeel van Eno bekend is kan het volume per zorgaanbieder nader bepaald worden. Monitoring en declaratie Omdat de beheersing van zorgkosten in het transitiejaar 2015 van groot belang is, zullen de zorgverzekeraars in het kader van de representatie nauw samenwerken op dit thema. Uitgangspunt zijn de bestuurlijke afspraken die zijn vastgelegd tussen de betrokken partijen. Een tijdige informatievoorziening over de afgesproken budgeten, de zorglevering, de zorgkosten en de declaraties zijn van belang voor inzicht in de doelmatigheid van de zorgverlening en daarmee het slagen van de zorgkostenbeheersing. Daarom zal Eno naast de declaratiestroom via de AW319 ook een maandelijkse monitor van de totale gedeclareerde zorg van de zorgaanbieder handhaven. Dit om tijdig overschrijdingen/fricties te kunnen signaleren en bespreken. De monitor dient uiterlijk 20 dagen na afloop van de maand waar de gegevens betrekking op hebben te worden gemaild naar
[email protected] Het monitorsjabloon wordt uiterlijk 31 december 2014 op de website van Eno gepubliceerd. 20
Wijze van declaratie De zorgaanbieder declareert in 2015 de zorg bij de zorgverzekeraar van de cliënten en hierbij zijn de landelijk geldende voorwaarden leidend. De zorgaanbieder dient bij de declaratie de AGB-code op instellingsniveau te hanteren. De te hanteren AGB-code wordt vastgelegd in de overeenkomst en het productieafsprakenformulier zodat ook voor de overige zorgverzekeraars een koppeling te leggen is tussen de gemaakte afspraken en de declaratie. Inzicht op voormalig zorgkantoor regioniveau is nodig om te kunnen interveniëren door afzonderlijke zorgverzekeraars. Het uitgangspunt voor de zorgverzekeraars en zorgaanbieders in 2015 is het gebruik van de AWBZ- declaratiestandaard (AW319) voor de toewijsbare zorg. Leidend voor de declaratie van de zorg in segment 2 is het zorgplan. Declaratie van zorg is alleen mogelijk als er een zorgplan en een indicatie is. De declaratie dient aan te sluiten bij het zorgplan, als de zorgbehoefte verandert, dan dient het zorgplan te worden aangepast. Er dient te worden gedeclareerd volgens de Nza tariefsbeschikking Verpleging en Verzorging en de daarbij horende beleidsregel en nadere regelingen. Raakvlakken met AWBZ Het is niet mogelijk om dezelfde zorgverlening voor een cliënt gelijktijdig binnen de Wlz ( versmalde AWBZ) èn in de Zvw te declareren. Wanneer een cliënt een CIZ indicatie heeft voor Wlz (versmalde AWBZ) en overbruggingszorg ontvangt in de thuissituatie, dient deze zorg gedeclareerd te worden binnen de Wlz (versmalde AWBZ). Vooruitbetaling toewijsbare zorg Als gevolg van de overheveling en een andere wijze van financiering ontstaat mogelijk bij zorgaanbieders een (beperkt)liquiditeitsprobleem. Binnen de Zvw is het alleen mogelijk om voor geleverde zorg te betalen. Om mogelijke liquiditeitsproblemen bij zorgaanbieders te voorkomen, wordt voor 2015 onder voorwaarden de mogelijkheid geboden om afspraken te maken over een vooruitbetaling voor reeds geleverde, maar nog niet gedeclareerde zorg. Dit gebeurt alleen op verzoek van de zorgaanbieder, door alle individuele verzekeraars (dus niet in representatie).Hierbij zal uitgegaan worden van een maandelijkse declaratie vanuit de zorgaanbieder. De vooruitbetaling zal door de betrokken zorgverzekeraars indien mogelijk rond 20 januari 2015 worden overgeboekt. Dit betekent dat de vooruitbetaling nooit verder zal kunnen reiken dan de zorg die redelijkerwijs tot die datum geleverd is. Macro beheersinstrument (MBI) Overschrijdingen van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) die betrekking hebben op de wijkverpleging, worden achteraf geredresseerd met behulp van het (MBI). Het MBI is niet gedifferentieerd en is van toepassing op alle zorgaanbieders die zorg leveren binnen de aanspraak Wijkverpleging, dus zowel gecontracteerde als niet-gecontracteerde zorgaanbieders.
21
Inschrijving Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst dient een zorgaanbieder zich in te schrijven voor de gestelde datum. Een volledige inschrijving bestaat in elk geval uit de volgende documenten:
Een volledig ingevulde en ondertekende Bestuursverklaring Het Eno offertesjabloon waaruit blijkt hoe het budget wilt verdelen over de verschillende prestaties voor segment 1 en/of segment 2 Indien erin 2014 wijzigingen hebben plaatsgevonden in het register Kamer van Koophandel, en of de statuten van de zorgaanbieder dient u een document bij te voegen waaruit de wijzigingen blijkt Indien er sprake is van een holdingconstructie of een groep van meerdere aan elkaar gelieerde rechtspersonen, worden de relaties tussen de betrokken (rechts)personen inzichtelijk gemaakt door de zorgaanbieder aan Eno bij de inschrijving
Nieuwe zorgaanbieders dienen aanvullend daarop:
Een Toelating WTZi, waaruit blijkt dat zij wijkverpleegkundige ( verpleging en verzorging) zorg mogen leveren en aantoonbaar voldoen aan de vereisten voor deze toelating• Een uittreksel van de KVK-inschrijving Een recente versie van de Statuten (niet ouder dan 6 maanden) Een ondernemersplan dat voldoet aan de gesteld eisen zoals opgenomen op pagina 18 en 19 van de ZN inkoopgids Eno wil dat nieuwe zorgaanbieders zich gedurende 2015 periodiek steekproefsgewijs door een collega zorgaanbieder laten toetsen op de vergelijking van de indicatiestelling. De zorgaanbieder dient bij de inschrijving een document in waaruit blijkt door wie en wanneer hij zich laat toetsen
ZZP’ers dienen naast de documenten voor bestaande aanbieders: • • •
Een VAR-WUO te kunnen overleggen Een schriftelijk vastgelegde achterwachtafspraak Eno wil dat ook ZZP-er zich gedurende 2015 periodiek steekproefsgewijs door een collega zorgaanbieder (niet zijnde een collega ZZP’er) laten toetsen op de vergelijking van de indicatiestelling. De ZZP’er dient bij de inschrijving een document in waaruit blijkt door wie en wanneer hij zich laat toetsen
22
7 Tijdspad Publicatie inkoopdocumenten via hyperlink
15 augustus 2014
Bijeenkomst samenwerkende gemeenten
12 augustus 2014
Informatiebijeenkomst voor zorgaanbieders
13 augustus 2014
Publicatie inkoopkader wijkverpleging S1 en S2 en offertemodule
14 augustus 2014
Indienen offerte via offertemodule
17 september 2014 voor 17.00 uur
Beoordelen en aanbieden contracten
1 oktober 2014
Contracteren en tekenen overeenkomst
30 oktober 2014 voor 15.00 uur
Publicatie contractanten op deze website
19 november 2014
Checklist Inkoopwijkverpleging ⎕Volledig ingevulde Bestuursverklaring ⎕Inschrijving WTZi, toelating (verpleging en verzorging) ⎕Overeenkomst wijkverpleging 2015 zorgverzekeraar zorgaanbieder ⎕Inschrijving bij de Kamer van Koophandel ( niet ouder dan ½ jaar) ⎕Volledig ingevulde offerte module ⎕Format S1 ⎕Format S2 ⎕Format speciale doelgroepen en zorgvormen Nieuwe zorgaanbieders: ⎕Ondernemingsplan met de volgende onderdelen ( zie ook pag. 18 en 19 van ZN inkoopplan) 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Organisatie-inrichting Missie en Strategie Omgevingsanalyse Bedrijfsplan Marketingplan Financieel plan
23
Noten:
Waar “zij ‘ gelezen wordt kan ook “hij” gelezen worden. Indiceren: De V&VN legt het begrip indicatiestelling als volgt uit: op basis van klinisch redeneren vaststellen wat de cliënt aan zorg nodig heeft in omvang, duur, aard en gewenst resultaat. Het is vervolgens aan de zorgaanbieder om te bepalen wie de zorg uitvoert, waarbij adequate zorg gezien wordt als een optimum tussen kwaliteit en kosten. Uitzondering hierop is PGB, dan kiest de cliënten alleen voor een zorgaanbieder die de indicatie stelt en verantwoordelijk blijft voor de coördinatie en evaluatie van het zorgplan/de indicatie. Indicatiestelling mag alleen worden uitgevoerd door een master of bachelor opgeleide verpleegkundige, niveau 5.Wet BIG Geregistreerd. Een ZZP’er is een zelfstandig ondernemer die geen personeel in dienst heeft. Om te bepalen of er sprake is van een ondernemer, gelden allereerst de criteria, die ook door de Belastingdienst in het kader van de inkomstenbelasting gehanteerd worden. Het macrobeheersinstrument (mbi) is een instrument waarmee zorgaanbieders in het geval van een macrobudgettaire overschrijding, verplicht kunnen worden (een deel van) deze overschrijding in euro’s (terug) te storten in het Zorgverzekeringsfonds (Zvf).
24
