\ ,
r
Nummer 13 - 27 maart - 47e jaargang
'Er zijn ongetwijfeld mensen van kanker genezen dankzij uitsluitend Moermantherapie', is de belangrijkste conclusie uit een retrospectief onderzoek. De instigator daarvan, Moerman-arts J. A. Wiese, werd door MC geinterviewd. Vrouwenarts C. N. M. Renckens, tevens voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, trekt de w a a r d e van een dergelijk onderzoek sterk in twijfel. De opleiding van medisch specialisten in niet-academische ziekenhuizen staat op de tocht. De perifere opleidingsplaatsen zijn echter dringend nodig om a a n de opleidingsbehoefte te voldoen. Een koppeling van topklinische zorg, ontwikkelingsgeneeskunde en de opleiding lijkt M. C. G. Verstegen, medisch directeur van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, de oplossing. Hoewel inmiddels bekend m a g zijn wat wel en niet als ontwikkelingsgeneeskunde moet worden beschouwd, wordt bijna de helft van alle bij het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde ingediende projecten afgewezen. Daarom meer over het wie, wat, w a a r en waarom. De door de Gezondheidsraad ingestelde Commissie Thuiszorg voor Patienten met kanker heeft advies uitgebracht. Dat advies is gunstig ontvangen. De staatssecretaris van Volksgezondheid heeft de Nationale Commissie Chronische Zieken inmiddels implementatie-experimenten voorgesteld. Reden voor twee leden van de door de Gezondheidsraad in het leven geroepen Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis om de bevindingen van die speciale werkgroep uit te diepen. Ze doen dat in twee artikelen. Het project 'Kleinschalige oncologische zorg' van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, een experiment met thuiszorg voor mensen met kanker, blijkt achteraf te werken als een haalbaarheidsstudie met positieve uitkomst voor de recente adviezen van de Gezondheidsraad. Dat een geintegreerde benadering efficienter is en de kwaliteit van de zorg ten goede komt, wordt in twee artikelen toegelicht.
MCnr. 13-27 maart 1992-47
INHOUD Actueel. Over de werkzaamheid van de Moerman-therapie - 391 Effectiviteitsonderzoek alternatieve behandelmethoden. Een pleidooi tegen C. N. M. Renckens - 395 Opleiding medisch specialisten. Een topklinische functie M. C. G. Verstegen - 398 Ontwikkelingsgeneeskunde. werkt het? Dr. G. L. Engels c.s. - 401
Hoe
Thuiszorg voor patienten met kanker. Zorginhoudelijke voorwaarden en oncologische polikliniek 'nieuwe stijl' Drs. B. van Dijk en Drs. F.C.A. Jaspers -405 Thuiszorg voor patienten met kanker. Transmurale zorg Drs. B. van Dijk en Mw. L. M. G. J. Giezen-Biegstraaten - 407 Thuiszorg voor patienten met kanker. Formele structuren in 'Kleinschalige zorg' /. M. van Turnhout c.s. -409 Thuiszorg voor patienten met kanker. Praktijkervaringen in 'Kleinschalige zorg' S. C. Teunissen c.s. -411 Supervisie als ondersteuning bij de vorming tot huisarts Drs. Q. L. Merkies en Drs. M. B. G. Schmidt - 414
Colofon 386 - Hoofdredactioneel commentaar 387- Voorzitterskolom LVSG 388- Brieven 389 - Boeken 404 - Portretten uit een huisartspraktijk 416
385
^H € ® n i © i
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. Hoppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hcofd financieel-economische en adminlstratieve zaken.
Landeljjke Huisartsen Vereniging (LHV)
Drs. Chr. R. J. Latfree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zljn voor de inhoud van het offlceel gedeelte verantwoordelijk.
Landeiijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke verenging van Arisen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong,
Opgave en administratie: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks teiefonisch berelkbaar van 9.00-12.00 uur.
Advertenties:
Huisarts en Verpieeghuisarts Registratie Commissie (IHVRC)
Dr. L. R. Koolj, algemeen secretaris HVRC; N. F. de Pljper, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lleburg, bibliothecarls, p.a. Universlteltsblbllotheek, SIngel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundlgen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact ais onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement /144,35 (inclusief BTW); overige ianden / 254,25.
De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener TijI Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992
secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
De besturen van de KNMG en haar organen zljn verantwoordelijk voor de Inhoud van het ofllcleel gedeelte en de berlchtgeving vanult de verenlglngen.
Druk: TijI Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: Arts voert oogoperatie ult, koning Lodewijk IX van Frankrijk ziet toe. Ult: 'Le Romans de Godefroy et des Saladins'. BIbllotheque Natlonale, Parljs.
386
MCnr. 13 - 27 maart 1992-47
jH\Mi'\\':Ci\\\
4:,.ij>\
Thuiszorg bij kanker Werd er vorige week in Medisch Contact n a a r aanleiding van het STG-rapport over thuiszorg c a n d a c h t besteed a a n de compiexethuiszorg, deze week komt daarvan een bijzondere vorm a a n de orde: de thuiszorg voor patienten met kanker. Deze onderscheidt zich van de gebruikelijke complexe thuiszorg door de beperktere duur van de zorg en de grotere hulpverleningsmogelijkheden vanuit het patientencircuit: de mantelzorg. Op veel punten onderscheidt de zorg voor patienten met kanker zich niet van die voor chronisch zieken. Bij beide groeperingen gaat het erom, dot: - de patient en zijn n a a s t s t a a n d e n zoveel mogelijk zeggenschap hebben over de zorg; - de mantelzorg wordt ondersteund; - er s a m e n h a n g is in het zorgbeleid; - de zorgverleners voldoende deskundigzijn; - de toegankelijkheid en bereikbaarheid van d e zorgverleners verzekerd is; - de hulpverlening door de verschillende disciplines en 'lijnen' goed op elkaar wordt afgestemd. Zeker als er geen curatie meer te bereiken is, willen veel patienten tegenwoordig n a a r hun eigen omgeving. Waar dit mogelijk is, verdient dit streven te worden ondersteund. Dit betekent in de praktijk, dat de huisarts samen met de wijkverpleegkundige en zo nodig met de gezinsverzorgende en de fysiotherapeut de hulp thuis verzorgt. Werd er voorheen in het ziekenhuis ongetwijfeld wel eens een overwaardige betekenis a a n het medischtechnisch handelen gegeven, thuis moet ervoor worden gezorgd dat de patient geen beschikbare medischtechnische mogelijkheden om lijden te verlichten worden onthouden. Er moet een goede b a l a n s worden gevonden tussen de medisch- en verpleegkundige-technische hulpverlening en d e aandacht voor de patient en diens directe sociale omgeving. Voor een a a n t a l medisch-technische verrichtingen moeten huisartsen op een ziekenhuis of een specialist kunnen terugvallen. Toen ik de afgelopen week bij een 83-jarige man met een prostaatcarcinoom op grond van de pijn en de scheuten in de benen een inzakking van een lumbaalwervel vermoedde, w a s ik blij dat er nadat ik poliklinisch rontgenfoto's had laten maken op eenvoudige wijze radioMCnr. 13-27 maart 1992-47
therapie kon worden georganiseerd. Het belang van een goede samenwerking van huisartsen met wijkverpleegkundigen a a n de ene kant en specialisten a a n de andere kant kan niet voldoende worden onderstreept. Zelf werk ik in de uitzonderlijke situatie dat voor de extramurale zorgverleners de toegankelijkheid, bereikbaarheid en coordinatie gedurende het gehele etmaal goed zijn geregeld. Echter, wat betreft het ziekenhuis en de specialisten hangt veel af van de kwaliteit van min of meer toevallige, persoonlijke contacten. Er is te weinig formeel geregeld. Het vorige week besproken transmurale circuit zou goed kunnen worden gebruikt als model voor de integratie van de intra- en extramurale oncologische zorgverlening. In oktober jl. heb ik n a a r aanleiding van een rapport van de Gezondheidsraad gepleit voor de oncologischepolikliniek als scharnier tussen de intra- en extramurale zorg.' ^ Zo'n polikliniek vormt een centraal punt waar de inbreng van alle betrokken hulpverleners samenkomt. Concreet denk ik hierbij a a n het via automatische gegevensverwerking bijeenbrengen van de informatie van
Dr. C. Spreeuwenberg intra- en extramurale hulpverleners, a a n een vraagbaak- en achterwachtfunctie op het brede gebied van de hulpverlening, a a n raad en bijstand in spoedgevallen, a a n de mogelijkheid de patient thuis of op de polikliniek specialistisch te onderzoeken of te behandelen, a a n het organiseren van en het instrueren over in aanmerking komende thuiszorgtechnologie en a a n het regelen van een opname als dit noodzakelijk is. Door centralisatie van de gegevens kan de oncologische polikliniek voorkomen dat er f outen ontstaan door het verloren g a a n van informatie op het moment dat de patient wordt opgenomen of ontslagen, de zogeheten transitiesituaties. Hoe zo'n oncologische polikliniek concreet gestalte moet krijgen hangt af van de lokale situatie, zoals het a a n t a l ziekenhuizen, de bereidheid van de verschillende organisaties hun autonomie op te geven, de overzichtelijkheid van de regie en de breedte van de reeds b e s t a a n d e thuiszorgactiviteiten.
Niet ontkend kan worden dat er zowel voor het ziekenhuis a l s voor de eerstelijns organisaties aanzienlijke financiele en positionele belangen in het geding zijn. Daarnaast leent het terrein zich voor vreemde kapers op de kust. In dit nummer wordt de 'hospital b a s e d home care' vanuit de aparte af deling Medische Oncologie van het Wilhelmina-Canisius Ziekenhuis in Nijmegen beschreven. Daar wordt met een 'esprit de corps' onder coordinerend toezicht van de oncologisch verpleegkundige zorg om de patient thuis georganiseerd. Zelfs langdurige chemotherapie en behandeling met immunomodulatoren vindt van daaruit thuis plaats. Het is uitstekend dat het ziekenhuis een dergelijk initiatief neemt, maar wie ziet met weike ambitie het dit doet, kan zich lets voorstellen bij het bedreigde gevoel in de eerste lijn waarvan g e w a g wordt gemaakt. Ongetwijfeld vinden veel patienten en hun n a a s t s t a a n d e n het een geruststellende gedachte als het ziekenhuis de vinger a a n de pols houdt en het aonbod voor thuiszorg vanuit het ziekenhuis wordt g e d a a n . Zij zijn b a n g voor datgene wat er g a a t komen en vrezen dot er in acute situaties geen a d e q u a t e hulp beschikbaar zal zijn. Bovendien hebben ze veelal nog geen ervaring met thuiszorg vanuit de eerste lijn, terwijl ze in de curatieve fase wel het ziekenhuis hebben leren kennen. Omdat juist in het geval van kanker de eerste en de tweede lijn elkaar kunnen aanvullen en eenzijdige hulp tot verarming leidt, ligt hier een verantwoordelijkheid voor de ziekenhuisorganisatie en de huisartsen, ervoor te zorgen dat er niets misgaat bij het tot stand komen van een transmuraal circuit. Voor het slagvaardige ziekenhuis betekent dit dat het de tijd moet nemen om een goede communicatie met de eerste lijn tot stand te brengen. De huisartsen en wijkverpleegkundigen moeten de tweede lijn vanuit een zelf bewuste, m a a r wel realistische houding laten zien welke zorg zij bieden a a n thuis verblijvende patienten met kanker.
1. Thuiszorg voor patienten met kanker. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad, 1991. 2. Spreeuwenberg C. Zorgvernieuwing bij kanker. Medisch Contact 1991:46: 1195.
387
•m\m LVSG-voorzitter E. Iwema Bakker:
De sociaal-geneeskundige als coordinator van het verzuimbeleid De laatste tijd staat de ml van de sociaalgeneeskundige bij het terugdringen van het ziekteverzuim steeds meer in de belangstelling. Naarmate er meer inzicht wordt verkregen in de verzuimfactoren en de mogelijkheden deze te be'i'nvloeden via preventieve maatregelen door de uitvoeringsorganen sociale verzekering, groeit het besef dat de sociaal-geneeskundige in deze materie een spilfunctie heeft. Hierbij dient ook te worden overwogen de door minister De Vries voorgestelde wijziging in de ARBO-wetgeving, welke de werkgever verplicht een verzuimbeleid te voeren naast een arbeidsomstandighedenbeleid, de werkgever met meer dan zes werknemers verplicht een verzuimregistratie te voeren en de werkgever verplicht bij het verzuimbeleid een geregistreerde sociaal-geneeskundige, tak verzekeringsgeneeskunde of arbeids- en bedrijfsgezondheidszorg, te betrekken. Nu GAK en GMD zijn gefuseerd, is het mogelijk tot een integrate gevalsbehandeling in de sociaal-geneeskundige praktijk te komen.^ Een gevalsbehandeling die de verzekeringsgeneeskundige in staat stelt, met hulp van de overige disciplines, vanaf het begin van het verzuim de patient te blijven vervolgen zander dat overdracht na een bepaalde periode aan de orde is. De verzekeringsgeneeskundige is op deze manier in staat een actief en anticiperend verzuimbeleid te voeren vanuit een bedrijfsmatige optiek. Naast het individugericht werken door het houden van spreekuren is de laatste tijd het bedrijfsgericht werken, ten gunste van de totale populatie van een bedrijf, zeer belangrijk geworden in het kader van een goede verzuimpreventie. Bij het bedrijfsgericht werken kan de werknemer, maar ook de werkgever, met vragen over arbeidsongeschiktheid of gezondheid bij een arts terecht. Deze is goed op de hoogte van werk en werkomstandigheden, en kent de communicatiekanalen en cultuur van een bepaalde onderneming. Verzekeringsgeneeskundigen kennen de organisatie, de werkpiek, de ergonomische problemen en de bedrijfscultuur; op basis van deze kennis kunnen ze beter samenwerken met leidinggevenden ten aanzien van werkhervatting met aangepaste werkzaamheden na
388
langdurige arbeidsongeschiktheid.^ Bij het GAK en andere bedrijfsverenigingen is hier de laatste jaren veel ervaring mee opgedaan, waarbij de conclusle mag worden getrokken dat dit bedrijfsgericht werken een conditio sine qua non is om het verzuim naar beneden te brengen; uit onderzoek blijkt dat dit de instroom WAO/AAW omiaagbrengt. Door een optimale communicatie tussen de verzekeringsgeneeskundige en de direct verantwoordelijke manager, personeelsfunctionaris en bedrijfsarts, kan vroegtijdige reintegratie worden bewerkstelligd. Bij de begeleiding van verzuim is een groot aantal functionarissen betrokken, onder wie leken-controleurs, veiligheidsdeskundigen, organisatieadviseurs, verzuimadviseurs, arbeidshygienisten, arbeidsconsulenten en ar-
ll\\//(e^/^ beidsdeskundigen. Velen van hen zijn in dienst van de bedrijfsverenigingen, zodat deze optimaal zijn toegerust om goede verzuimbegeleiding en verzuimpreventie te bieden.^ De bedrijfsverenigingen hebben niet aileen de deskundigen maar ook de infrastructuur die nodig is vooreen adequate zorgverlening. De landelijke en regionale spreiding levert daarbij belangrijke voordelen op. Het is logisch en voor de hand liggend dat een goede coordinatie van de gevalsbehandeling noodzakelijk is. Het is naar de mening van Kt\ll\/IG-LVSG, die aansluit bij de mening van de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), logisch dat de coordinatie en functionele sturing van de gevalsbehandeling in handen ligt van een geregistreerd sociaal-geneeskundige. Dit zou zeer wel aan-
sluiten bij initiatieven die de NVVG en NVAB hebben genomen om te komen tot een arts voor arbeid en gezondheid, en integrate van de verzekeringsgeneeskundige en bedrijfsgeneeskundige activiteiten tot een aanspreekpunt voor het gehele gevalsbehandelingsproces. Dit is veel efficienter, omdat het onderling overleg vervalt en het overleg c.q. de afstemming met de curatieve sector eenduidiger wordt. De preventie van arbeidsongeschiktheid kan hierdoor worden verbeterd.'' Ook kan met name kleine werkgevers perspectief worden geboden op bedrijfsgezondheidszorg. Bedrijven die nog geen bedrijfsgezondheidszorg kunnen introduceren, kunnen dan een arbeidsomstandigheden- en verzuimbeleid ontwikkelen in samenspraak met deskundigen van de bedrijfsverenigingen. Dit laatste zou ook goed aansluiten bij de voorgestelde wijzigingen in de Arbo-wetgeving. De LVSG wil nastreven dat de wisselwerking tussen arbeid en gezondheid meer aandacht krijgt in de medische opieiding, zowel in de opieiding tot basisarts als in de vervolgopleidingen tot huisarts en specialist. Bij- en nascholing op dit gebied is voor alle artsen noodzakelijk. Specifieke sociaal-geneeskundige werkzaamheden zouden aileen moeten worden uitgeoefend door daartoe opgeleide en geregistreerde artsen. E. Iwema Bakker, voorzitter LVSG
Literatuur 1. Advies sociaal-medische functie verzekeringsgeneeskundige. Tijdschrift voor Verzekeringsgeneeskunde 1987; 25 (1) supplement. 2. Voider JGR, Loo JML van, Koetsier JT. Onderzoek naar voonwaarden voor en gevolgen van bedrijfsgericht werken door verzekeringsgeneeskundigen van het GAK. Tijdschrift voor Verzekeringsgeneeskunde 1992: 30:14-21. 3. Verzuimpreventie. Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde, juni 1990. 4. Een arts voor arbeid en gezondheid (nota). Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, november 1990.
MCnr. 13-27 maart 1992-47
mm ©©MYmr^
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven In te itorten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht zlch in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.
HET PROTOCOLLEREN PROTOCOLLEREN Nu het protocol wijd en zijd wordt gezien als een onmisbaar element in de uitoefening van de geneeskunde staat het Jan en alleman vrij zijn gewoontes 'protocol' te noemen, op schrift te stellen en te publiceren. Van die vrijdheid wordt ruim gebruik gemaakt. Dit heeft natuurlijk een voordeel: uit de overvloed van protocollen kan iedere beh a n d e l a a r een hem passend protocol kiezen. Dit is echter niet de oorspronkelijke bedoeling van de protocoUering geweest: voor sommigen toetsbaarheid van handelen, voor anderen kostenvermindering. Het lijkt daarom dringend noodzakelijk dot, alvorens er nog meer protocollen over ons worden uitgestort, het protocoUeren zelf wordt geprotocoUeerd, waarbij de a a n een protocol te stellen kwaliteitseisen aanzienlijk worden opgeschroefd tot minimaal het peil van de eisen die a a n een artikel in een vooraanstaand internationaal wetenschappelijk tijdschrift worden gesteld. Hierdoor wordt voortdurende toetsing van het protocol zelf, als essentieel aspect, mogelijk. Renkum, maart 1992 F. Smit
SPECIALISTENTARIEVEN EN ONDERWIJSSALARISSEN Naar aanleiding van het artikel in De Volkskrant, getiteld 'Liever snijden dan betalen', alsmede het rubriekje in De Volkskrant onder de kop 'Onderwijssalarissen', wil ik reageren en een vergelijking trekken met het geschrevene beider stukken. In het eerste artikel wordt gesproken over het marcobudget en het Vijfpartijenoverleg. Door het Vijfpartijenoverleg en het convenant hierover worden de overschrijdingen van het macrobudget over 1990 gevolgd door een a a n p a s s i n g van de tarieven om het geheel van de specialistische zorg budgetneutraal te laten verlopen. Hierin wordt voorbijgegaan a a n de vergrijzing waarvan uitbreiding van behandelingsmogelijkheden het gevolg is. In de ledenbrief van de Nederlandse Specialisten Federatie, tweede jaargang nr. 10, februari 1992, wordt het volgende gesteld, ik citeer: 'Is het voorstelbaar dat het bestuur van een politievereniging er genoegen mee neemt dat alle meerkosten van de bestrijding van MCnr. 13-27 maart 1992-47
de jaarlijks toenemende criminaliteit in de toekomst verrekend zullen worden met de salarissen van haar leden? Nee toch zeker! Maar dit is wel het geval bij de medisch specialisten. De politieambtenaren kunnen bij overschrijden van het budget gewoon nog de criminaliteit hun g a n g laten gaan, maar het toenemende a a n b o d van patienten kan niet door arisen worden genegeerd. Het kan niet zo zijn dat een behandelend arts gedwongen wordt een patient niet te behandelen op budgettaire gronden. Moeten dan alle patienten primair a a n de linanciele mogelijkheden worden getoetst en een fors aantal, indien toegestaan, op wachtlijsten worden geplaatst? Dit is per slot van rekening de enige mogelijkheid om volumegroei te voorkomen. Het maakt, volgens de Nederlandse Specialisten Federatie d a n ook niets uit of de specialisten er harder of minder hard voor g a a n werken, in beide gevallen zullen ze getroffen worden door verlies a a n inkomsten en tariefdalingen. Tenslotte, harder werken door alle patienten te helpen heeft als gevolg een overschrijding van het budget en zal leiden tot tariefdaling. Als er minder hard gewerkt wordt door niet alle patienten te helpen, zal ook een inkomensdaling volgen. Onderschrijding van het volume leidt niet tot tariefcorrectie naar boven.' (einde citaat) Gedurende de afgelopen jaren, eigenlijk al sinds 1977, hebben de medisch specialisten moeten inleveren: tariefdaling en geen inflatiecorrectie. Dit heeft geleid tot onrust onder b e s t a a n d e specialisten en minder animo om medicijnen te studeren. Nu al worden er minder medisch studenten opgeleid d a n twintig jaar geleden, waarvan bovendien een groot a a n t a l vrouwen die (tenminste voor een deel, zeker in de toekomst) part-time zullen g a a n werken. Dit betekent dat, door het verminderde a a n b o d en de slechte perspectieven voor de toekomst, in de nabije toekomst een fors tekort a a n artsen en artsen-specialisten te verwachten is. Als we nog eens kijken naar de rubriek over onderwijssalarissen, d a n wordt daarin gesteld dat het carriereperspectief voor leerkrachten in basis- en voortgezet onderwijs financieel onaantrekkelijk is. Tevens wordt er gesteld dot de gevolgen van een bijna tien jaar durende situatie goed merkb a a r zijn; er zijn te weinig studenten in opleiding door het niet aanwezig zijn van
een aantrekkelijke horizon. Bovendien wordt in dat artikel de verzuchting geuit dat er meer a a n de h a n d is d a n enige tijdelijke verschijnselen die met losse flodders te verbeteren zijn. Een belangrijke zin is de volgende: 'Een land dat prat g a a t op zijn goede onderwijs, scholing ziet als een belangrijke economische loot, zal d e mensen die voor de klas staan over de hele linie behoorlijk moeten belonen.' Als we een parallel trekken n a a r de gezondheidszorg, dan zou ik de volgende zin willen propageren: een land dat prat gaat op zijn goede gezondheidszorg, zal de mensen die primair hiervoor zorg dragen over de hele linie niet moeten irustreren, m a a r het voor hen juist aantrekkelijk maken op verantwoorde wijze gemotiveerd gezondheidszorg te beoefenen. Gezondheidszorg wordt door de meeste Nederlanders a l s een hoog goed ervaren en a l s a a n de individuele Nederlander wordt gevraagd of hij of zij hier prioriteiten a a n zou geven, d a n zou het antwoord ongetwijfeld positief zijn. Het h a n d h a v e n van het macrobudget is een onverkwikkelijke zaak en zal leiden tot het groeien van wachtlijsten, het scheppen van ongelijkheid in de behandelingsmogelijkheden en het toenemend frustreren van de beroepsbeoefenaar, met in de nabije toekomst een groot tekort a a n professionals in de gezondheidszorg. Het Vijfpartijenakkoord met hierin opgesloten de macro-budgetgedachte, zal dit jaar aflopen. Het lijkt d a n ook verstandig dit niet te continueren. Tilburg, maart 1992 Dr. L. E. H. Lampmann
INDICATIESVOOR PLASTISCHE CHIRURGIE In MC nr. 10/1992, biz. 307, g a a n M. Kabela en E. J. Hengeveld in op de vraag wanneer er een psychiatrische indicatie is voor een plastisch-chirurgische ingreep. De auteurs constateren dat objectieve indicatiecriteria ontbreken en bieden de beoordelende psychiater een handvat in de vorm van een opsomming van een a a n t a l facloren dat in overweging kan worden genomen bij het uiteindelijke oordeel. De bedoeling van de auteurs is de dreigende veelheid van subjectieve interpretaties in te dammen. In die zin is het artikel daartoe een zinvoUe aanzet. De auteurs wijden a a n d a c h t a a n de regelgeving v a n de plastische chirurgie, toegespitst op het psychiatrische uitzonderings389
mmm ©@M¥^€f_
criterium. Op dit laatste aspect wil ik g r a a g hierbij nader ingaan, omdat de gewijzigde regelgeving consequenties heeft voor d e vraagstelling a a n d e beoordelend psychiater. De bijdrage van Kabela en Hengeveld zou ten onrechte de indruk kunnen wekken, dot de vaststelling van een psychiatrische indicatie op zich voldoende is voor een a a n s p r a a k op vergoeding. Tot 1 januari 1991 w a s er inderdaad sprake van een uitzonderingsgrond voor de betaling van de eigen bijdrage wanneer de behandeling diende 'ter voorkoming oi vermindering van een aanmerkelijk psychisch lijden'. Per 1 januari 1991 is de regeling ingrijpend gewijzigd. Enerzijds zijn er veel striktere indicaties, anderzijds is de eigen bijdrage afgeschaft. Tot de indicaties op grond w a a r v a n de hulp volledig voor ziekenfondsrekening komt, behoort de behandeling die strekt tot correctie van 'afwijkingen in het uiterlijk, welke de oorzaak vormen van een zodanig psychisch lijden, dot de verzekerde daardoor blijvend ernstig in zijn geestelijke gezondheid wordt g e s c h a a d en mits a a n n e melijk is dat correctie van de afwijking afdoende is om dot psychisch lijden op te heffen'. Het g a a t dus nu niet meer om een uitzonderingscriterium, maar om een zeer strikt omschreven indicatie, die bepalend is voor d e v r a a g of er a a n s p r a a k bestaat op de gewenste ingreep. Een a a n v r a a g op basis van psychisch lijden zal door het ziekenionds alleen worden gehonoreerd, wanneer uit een rapport van een psychiater blijkt dot inderdaad alle drie de voorwaarden van de indicatie worden vervuld. Een beoordelend psychiater zal zich derhalve niet alleen in de v r a a g moeten verdiepen of er een 'psychiatrische indicatie' is, m a a r vooral ook of d a a r b i n n e n voldaan wordt a a n de wettelijke omschrijving. Amstelveen, maart 1992 Mw. A. L. de Wildt, medisch adviseur Ziekenf ondsraad
BUREAUCRATIEINDE PSYCHOTHERAPIE Het artikel van Bergsma 'Bureaucratie in de psychotherapie' (MC nr. 10/1992, biz. 313) geeft - circa twintig jaar n a splitsing van de Vereniging voor Neurologie en Psychiatrie - opnieuw te denken over de destijds herhaaldelijk gestelde vraag: 'Is de toekomst van de psychiatrie nog wel medisch?' Ook al hanteren psychologen g r a a g het predicaat 'medisch', om d a a r m e e a a n te geven dat zij zich begeven op het terrein van patientenzorg en daartoe zijn uitgerust met kennis van de medische terminologie, de specifiek medische kennis ontbreekt. Uiteraard kan iedereen psychotherapie doen, de dominee, de priester, de ver390
pleegster, de huisarts, de maatschappelijk werker. Echter, deze hulpverleners declareren hun diensten niet afzonderlijk in de vorm van een specialistenhonorarium. Mijns inziens terecht, en het trekken van een grens bij de psychotherapeutisch geschoolde medicus, die zowel de somatische a l s de psychische elementen van het ziektebeeld kan beoordelen, lijkt mij juist. Wanneer deze d a n een psycholoog wenst in te schakelen, is dat zijn decisie en geschiedt het onder zijn verantwoordelijkheid met inachtneming van de specifiek medische - ook somatische - aspecten. Het hek is anders van de dam. Bovendien tonen de door Bergsma gegeven voorbeelden aan, wie nu werkelijk de dupe is: de patient, die blijkbaar niet a a n behandeling toekomt zonder voorafgaande machtiging (ondenkbaar in een door een psychiater geinitieerde situatie), alsook de patiente, die besluit zelf m a a r te betalen, ter voorkoming van verstoring van de therapeutische relatie. (Alsof die nu nog optim a a l is n a weigering van de b e h a n d e l a a r zijn declaratie via een psychiater in te dienen.) De recent vastgestelde stijging van de kosten voor psychiatrische hulp (budgetoverschrijding van 8% voor 1990) doet vermoeden, dat de vervaging van de grenzen bij de indicatiestelling voor psychiatrische behandeling snel voortschrijdt. Hoogste tijd om waakzaam te zijn en te blij ven in het belang van de echte psychiatrische patient.
vraag beinvloed door de arts. De arts, en niet de consument, schakelt a n d e r e n in en laat allerlei onderzoeken verrichten. Het meten v a n d e kwaliteit volgens ISODIS 9004/2 houdt in dat men de zorgvrager moet g a a n interviewen, bijvoorbeeld met behulp van vragenlijsten. De meting wordt echter door beide bovengenoemde factoren sterk beinvloed. Er is echter ook een andere, misschien wel effectievere, methode van kwaliteitsbeinvloeding. In juni 1990 schreef ik schertsenderwijs over 'viersteTienpeisoneel'} Maar misschien is dit toch de a a n g e w e z e n weg. Een consumentenvereniging stelt d a n een gids s a m e n op b a s i s van periodiek vergelijkend onderzoek. Ik stel me voor, dat instellingen d a n worden getoetst op zaken a l s vriendelijkheid van het personeel en frisheid van de toiletten, terwijl personen dan worden beoordeeld bijvoorbeeld op hun aanvragenbeleid en het op tijd afhandeleri van afspraken. Regelmatige publikaties van wijziging van het a a n t a l sterren werken d a n misschien a l s een betere stimulans d a n formele kwaliteitssystemen. Almere, maart 1992 E. Cranendonk Literatuur 1. Cranendonk E. Kwaliteit begin! met communicatie.
HOLLAND OP ZIJN . . . Oegstgeest, maart 1992 H. G. S. Snijder, zenuwarts-neuroloog
KWALITEIT Ik vind het jammer dot men zich in de gezondheidszorg bezighoudt met ISO-normen en de invulling d a a r v a n (MC nr. 8/ 1992, biz. 238). Deze normen houden in mijn ogen alleen maar in dat leverancier en klant op een fatsoenlijke wijze met elkaar omgaan. Het trieste is, dat in de tegenwoordige tijd normale omgangsvormen kennelijk formeel moeten worden vastgelegd. De ISO-kwaliteitsnormen zijn bedoeld voor het bedrijfsleven. Het toepassen ervan in de gezondheidszorg betekent, dat we de gezondheidszorg g a a n zien a l s een gewoon bedrijf. Dat houdt ook in, dat we de gezondheidszorg benaderen als een markt met vraag en aanbod. Daar zit echter al een probleem, omdat in een normaal marktmechanisme de vraag door de consument wordt gereguleerd door een samenspel van behoefte en geld; de vraag kent een directe terugkoppeling naar de eigen portemonnee. In de gezondheidszorg is de terugkoppeling indirect, in casu via premies en belastingen. Bovendien wordt de uiteindelijke zorg-
Hans Lodeizen zegt in zijn bundel 'Het innerlijk behang': al die dingen gebeuren en zijn netjes geordend: de kinderen spelend aan de vijverrand het paard ploegend de aaide en de trein in het landschap. Er is sindsdien (1983) veel veranderd, m a a r de wereld blijft enigszins overzichtelijk. Er staat geen gedicht van Lucebert in de Telegraaf, geen beeld van Rodin in de Efteling, noch een verhaal van Tjechow in De Strijdkreet. Maar ook dat verandert. In Amsterdam wordt een medisch-ethische conferentie gehouden met de n a a m van Slauerhoff. Georganiseerd door de KNMG en de Vrije Universiteit. Het is niet waarschijnlijk dat de kennis van de organisatoren wat Slauerhoff betreft verder reiki d a n het feit dat hij geneeskunde heeft gestudeerd. Slauerhoff heeft met medische ethiek niets, maar d a n ook helem a a l niets te maken. Deze conferentie is al mislukt. Met deze n a a m g e v i n g 'worden weerloozen gekweld', zij is onfatsoenlijk en ethisch ontoelaatbaar. Haren, maart 1992 G. J. Bremer MCnr. 13-27 maart 1992-47
m^ ©@fMi®.©T_
Laatste woord nog niet gesproken
Over de werkzaamheid van de Moerman-therapie 'Er zijn ongetwijfeld mensen van kanker genezen dankzij uitsluitend Moerman-therapie', is de belangrijkste conclusie uit retrospectief onderzoek naar de werkzaamheid van de Moerman-therapie, ge'instigeerd door J. A. Wiese, Moerman-arts. De resultaten werden op 25 november jongstleden aangeboden aan staatssecretaris Simons van WVC, medefinancier van het project, waaraan ook E. Valster, arts-bioloog, deelnam. Sommige burenruzies duren jaren en jaren, voordat ze eindelijk worden beslecht. Met die tussen de reguliere geneeskunde en de alternatieve met a l s inzet de juiste bestrijding van kanker is het nog niet zo ver, m a a r met het in november vorig jaar verschenen Moerman-rapport in de h a n d zal men elkaar misschien toch weer iets meer tegemoet komen. In 1976 begon/. A. Wiese, zelf Moerman-arts, een e e n m a n s retrospectief onderzoek n a a r dankzij de Moermantherapie genezen kankerpatienten. Eerdere onderzoeken n a a r de werkzaamheid strandden roemloos in discutabele uitkomsten en, voor Moerman, vernietigendeconclusies. Centraal in Wieses onderzoek stond de vraag of er (ex-)kankerpatienten zijn die dankzij de Moerman-therapie van kanker zijn genezen en, zo ja, of de resultaten aanleiding gaven tot nader wetenschappelijk onderzoek. De a l g e m e n e scepsis over het effect van d e Moerman-therapie m a g overbekend worden verondersteld. In 1979 schreef Prof .Dr. L. B. W. Jongkees als hoof dredacteur van het NTvG: 'In veertig jaar heef t Moorman kansen genoeg g e h a d cm overtuigende waarnemingen o p e n b a a r te maken. Het is te hopen dat zijn geldschieters in spe MCnr. 13-27maart 1992-47
ten minste eisen dat hij een a a n t a l door zijn therapie genezen patienten demonstreert bij wie een carcinoom volgens d e regels, door proefexcisie en PA-onderzoek, is vastgesteld en bij wie genezing niet alreeds verklaarb a a r is doordat ze ook op a n d e r e wijze zijn behandeld. Op de duizenden die door zijn h a n d e n zijn g e g a a n , moeten er - indien de therapie werkt - wel enkele tientallen te vinden zijn.' Wiese n a m de handschoen op en ondervond veel tegenwind bij het zoeken n a a r medewerking en financiering van een n a a r wetenschappelijke maatstaven te verrichten onderzoek waardoor er reguliere medische stand bij negatief resultaat voor eens en altijd zou kunnen af rekenen met deze luis in de pels van de kankerbestrijding. Wiese: 'In 1985 zocht ik een weg voor wetenschappelijke toetsing van de voorlopige resultaten. De heren S. de Graaf, radiotherapeut en klinisch cytoloog, en Dr. J. H. Mulder, internistoncoloog, bekeken op verzoek van WVC uit het onderzoeksmateriaal dertien gevallen van patienten met PApositieve maligne tumoren. Zij maakten tijdens Moerman-therapie een gehele of gedeeltelijke remissie door die niet kon worden verklaard door enige a n d e r e therapie. Mulder en De Graaf oordeelden, dat 'er in vijf van de dertien a a n g e b o d e n gevallen een opvallend beloop was; cytologisch/pathologisch bevestigd tumorweef sel werd in omvang kleiner dankzij uitsluitend Moerman-therapie'. WVC verstrekte op b a s i s hiervan f inanciele steun. Wel eiste het d e komst van een Begeleidingscommissie Retrospectief Onderzoek Moerman-therapie (BROM) waarin oncologische en methodologische deskundigen zitting zouden moeten krijgen. Voorzitter van de ingestelde commissie werd De Graaf.
Wiese: 'Omdat het niet lukte om het onderzoek in een universitaire setting ondertebrengen, m a a r plaatsvond onder auspicien van de Moerman-vereniging, ontbrak het de BROM uitera a r d a a n universitair wetenschappelijk gezag.' Het is een aspect waarop een artikel in het NTvG van f ebruari 1992 d a n ook pijnlijk d e vinger legt waarover straks meer. BESCHEIDEN BEGIN De arts-bioloog E. Viarisfar werd bij het onderzoek betrokken om met n a m e kennis van zaken over nutrienten en hun invloed op kanker. Valstar: 'Tijdens mijn biologiestudie stuitte ik al op een, nu onderhand dertig jaar oude, studie die aantoont dat vitamine K een duidelijke tumorregressie kan geven. Ik verwonderde me over de ongef undeerde af wijzing door art sen van de werking van nutrienten op tumoren. In d e literatuur vind je bewijs, vooral wat betreft d e preventieve mogelijkheden.' - Waarom d a n die afwijzing? Least men zijn literatuur niet? Valstar: 'Op het gebied van oncologie alleen al verschijnen per jaar vijf tigduizend artikelen. Dan moet je kiezen. En onderzoeksresultaten over d e werking van nutrienten vallen kennelijk categorisch af. In de Verenigde Staten lopen dertig tot veertig wetenschappelijke onderzoeken over de werking van nutrienten in de preventieve sfeer, met voorlopig boeiende uitkomsten. De casuistiek in het Moermanrapport bevat ook sterke staaltjes. 'Opmerkelijk is dat ook in d e reguliere oncologie wel degelijk met vitaminen wordt gewerkt. Zo wordt foliumzuur samen met 5-f luor-uracil toegepast bij gemetastaseerde darmkanker.' Wiese: 'Jongkees vroeg terecht n a a r de krenten die ook De Graaf en Mulder 391
a@QQQ©©D
zochten in d e a a n g e b o d e n pap, het patientenmateriaal.' - Onderling w a s er nogal discussie over welke c a s u s wel en welke niet moest worden opgenomen. Wiese: 'We waren het in 1986 inmiddels e e n s over ten minste vijf van die krenten. Later kwamen er nog e e n s drie patientengeschiedenissen bij die bewezen dat d e Moerman-therapie een curatieve kankertherapie kan zijn.' Valstar zou liever tot een ruimere selectie zijn gekomen. 'Maar het a a n t a l casussen maakt uiteindelijk niet uit. Al waren honderd casussen sluitend, d a n h a d men dat ook een gering a a n tal genoemd. Het g a a t bij een onderzoek a l s dit niet om het a a n t a l , m a a r om d e c a s u s s e n zelf.' - Eenentwintig gevallen, het blijft weinig . . . Wiese:'. . . omdatonsretrospectieve onderzoek verre van inventariserend kon zijn door onvolledigheid van gegevens en gebrek a a n medewerking. Het gevonden, geringe a a n t a l is waarschijnlijk een zeer kleine f ractie van d e werkelijke a a n t a l l e n regressies tussen 1940 e n nu dankzij uitsluitend Moerman-therapie genezen kankerpatienten. Voortgang van het onderzoek is geboden.' - In een artikel in het NTvG van f ebruari dit najaar maken Lowenberg en Oosterhuis d e kachel a a n met het Moerman-rapport. Zij noemen het rapport oude wijn in oude zakken, en de gegevens q u a kwaliteit en kwantiteit schamel en zwak. Ze vinden het merkwaardig dat niet de moeite is genomen al het pathologisch-anatomisch materiaal te laten beoordelen door een panel pathologen. Wiese: 'Ik vind dat dat laatste alsnog moet gebeuren en zou Lowenberg en Oosterhuis g a a r n e zien meekijken. Een WVC-protocol spreekt van het bep a l e n van de noodzakelijke n a d e r e oncologische en methodologische wetenschappelijke toetsing van onze onderzoeksresultaten. Dit rapport is m a a r een bescheiden begin, waarover te twisten valt. Je begint met casuistiek om in kaart te brengen: zijn er eigenlijk wel genezingen te vinden? Nu moeten we een vervolgstap doen. Eerst orienterend pro392
spectief ef f ectmetingsonderzoek n a a r het BOM-protocol van Vorst, De Melker, Aakster en anderen, gevolgd door gerandomiseerd vergelijkend prospectief onderzoek.' - Dat laatste zal nogal lastig worden. Kankerpatienten a a n enkel en alleen Moerman-therapie blootstellen, stuit op hef tige reguliere bezwaren van niet-ethisch handelen. Valstar: 'Jawel, m a a r die bezwaren vervallen wanneer je uitgaat van regulier b e h a n d e l d e patienten, bijvoorbeeld vervolgen van gevallen van in een vroeg stadium radicaal behandelde mamma-carcinoma zonder positieve klieren w a a r v a n een groep daarn a Moerman-therapie g a a t volgen, een a n d e r e de reguliere prudente voeding.' Wiese: 'En eventueel een derde groep h a a r eigen lievelingskost.' Wiese: 'Het is tijd om d e strijd met d e reguliere geneeskunde te vergeten en s a m e n te werken.' Ook in het rapport komen d e samenstellers de reguliere geneeskunde tegemoet met d e opmerking 'dat (Moerman-)artsen terughoudendheid' zouden moeten betrachten met het af raden van een reguliere kankerbehandeling, a l s zo'n behandeling 'adequate' mogelijkheden biedt of a l s het g a a t om patienten met snel groeiende tumoren. Wiese: 'Ik zou tegenwoordig niet weten of ik zelf niet voor chirurgie zou kiezen a l s ik bijvoorbeeld slokdarmkanker kreeg.' ABSURD - Vaak zijn de wonderbaarlijke genezingen onder behandeling met de Moerman-therapie afgedaan a l s spon tane regressies. Wiese: 'In navolging van De Vries (1990) zet ik 'spontaan' bewust tussen aanhalingstekens, omdat dit woord geen a n d e r e betekenis heef t d a n het verbergen van de onkunde over dit fenomeen. Literatuuronderzoek leert dat spontane regressie een extreem zeldzaam fenomeen is bij d e meeste soorten kanker. Boyd (1966) spreekt zelf s van een absurde term.' Valstar: 'Er zijn maligne gezwellen w a a r v a n nooit spontane regressies zijn beschreven, m a a r w a a r v a n wel regressies zijn beschreven die tijdens behandeling met Moerman-therapie
optraden. Bijvoorbeeld c a s u s 12 in het rapport: d e complete regressie van een kleincellig ongedif ferentieerd longcarcinoom.' - Er is - een nogal innerlijke tegenspraak - gezocht n a a r oorzaken van spontane regressies. Gedacht wordt d a n onder a n d e r e a a n immunologische factoren, hormonale factoren, hoge gevoeligheid voor op zich inadequate radiotherapie/chemotherapie, inf ectie en/of koorts, celrijping of -differentiatie, psychologische factoren en . . .ookaanvoedingsfactoren. Wiese: 'Die laatste worden in de literatuur niet vaak genoemd a l s oorzaak van spontane regressie. En terecht, want voeding is een duidelijk a a n wijsbare externe oorzaak, zodat deze per def initie niet spontaan m a g heten en ook niet in dit rijtje thuishoort.' - Dat geldt d a n ook voor enkele andere verklaringen uit het rijtje. Wiese: 'Werkelijk spontane, dat wil zeggen niet door uitwendige oorzaken bewerkte, vanzelf optredende regressie is tot op de d a g van v a n d a a g niet aangetoond, theoretisch onwaarschijnlijk en zelf s absurd. 'Spontaan' staat voornamelijk voor: nog niet verklaard kunnen worden. Als men n a a d e q u a a t onderzoek geen a n d e r e oorzaak kan aanwijzen d a n uitsluitend de Moerman-therapie, m a g men niet spreken van spontane regressie en is regressie blijkbaar geinduceerd door de Moerman-therapie'. - Maar d a n moet je natuurlijk wel een logische bewijsvoering bieden door middel van een goed gedocumenteerd ziektebeloop, zorgvuldig onderzoek en reconstructie van d e ziektegeschiedenis, met objectieve e n subjectieve inf ormatie van zoveel mogelijk kanten: patient, Moerman-arts, huisarts, specialisten, patholoog-anatoom en eventuele anderen. Lammes (1986) wijst uitdrukkelijk op de noodzaak altijd te zoeken n a a r andere verklarende mogelijkheden d a n - i n dit geval - d e Moerman-therapie. Wiese: 'Lees d e ziektegeschiedenissen in het rapport en laat een ieder zichzelf overtuigen. De conclusies van d e commissie-Delprat blijken uit d e voorbeelden in het rapport (hfdst. 2, deelI;MC)onjuist.' MCnr. 13-27 maart 1992-47
g]@to©©D
UITHETPONKER Over het onderzoek van Wiese zelf oordeelde het WVC-rapport 'Evaluatie onderzoeksbeleid alternatieve geneeswijzen' (1990): 'Bij dit project hebben zich tal van problemen voorged a a n : vastlopen van de onderzoeker, onvoldoende ondersteuning, inefficient onderzoeksproces met n a m e wat betreft d e verslaglegging. Samenvattend is het project een schoolvoorbeeld van wat er gebeurt als een project in een geisoleerde setting wordt uitgevoerd en te weinig onderzoektechnische ondersteuning kent.' Wiese: 'Het evaluatierapport bepleit d a n ook sterk 'aanhaking a a n een universitaire structuur'. Ik kan me hier geheel in vinden. We moeten, en nu in een universitair kader, verder met retrospectief vervolgonderzoek. Ik denk ook a a n landelijke registratie van alle patienten bij wie zich regressie van een klinisch en histologisch bewezen maligniteit heeft voorgedaan in de afwezigheid van regulier geneeskundige therapie, zoals voorgesteld door De Vries en Schilder in dit tijdschrif t (1990). 'Horde inf ormatie over het percentage genezingen en andere gezondheidseffecten door de Moerman-therapie krijg je enkel via prospectief onderzoek. Moerman zelf en de toenmalige BROM onder leiding van Vorst, De Melker en Aakster hebben terecht gehamerd op de noodzaak van prospectief onderzoek, ongeacht d e uitkomsten van enig retrospectief onderzoek. Het destijds tot stand gekomen BOMprotocol vind ik hiertoe bij uitstek geschikt.' (De commissie-Vorst ontwierp in 1985 een opzet voor kleinschalig niet-vergelijkend prospectief onderzoek.) Valstar: 'Vind ik niet. Prospectief onderzoek zonder controlegroep is minder goed. Het voorstel-Vorst zoals het er nu ligt beperkt zich voor de helf t tot a l uitbehandelde patienten, uitgebreid bloedonderzoek wordt ontraden, lokale huidkankers vallen buiten deselectie, enzovoorts.' De komst van zo'n prospectief onderzoek lijkt binnen handbereik te komen. Inmiddels heeft volgens Wiese een orienterende bespreking plaatsMCnr. 13-27 maart 1992-47
gevonden met enkele medewerkers van d e vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie van d e Rijksuniversiteit Utrecht; d a a r m e e lijken de vooruitzichten op een 'universitaire inbedding' van prospectief onderzoek goed. Het Koningin Wilhelmina Fonds toont zich in zijn reactie op het rapport niet onwelwillend tegenover een prospectief onderzoek. Dr. K. W. van de Poll, algemeen directeur van het KWF, zegt blij te zijn met het rapport: 'Op basis van dit rapport kun je zeggen dat er eindelijk een indicatie is dat d e Moerman-therapie waardevol zou kunnen zijn. Het blijf t jammer dat prospectief onderzoek niet eerder van de grond is gekomen.' (Het bestuur van het KWF w a s indertijd voor, d e Wetenschappelijke Raad voor de Kankerbestrijding echter tegen.) 'Het KWF zal de financiering van goed opgezet prospectief onderzoek zeker in overweging willen nemen.' Staatssecretaris van WVC, Simons, zei ter gelegenheid van het ontvangen van het Moerman-rapport: 'Alternatieve geneeswijzen bevinden zich nog te veel in een donkere, onderbelichte hoek van de kamer. Ik hoop en verwacht dat het verrichten van wetenschappelijk onderzoek een krachtige bijdrage levert a a n het ontmythologiseren van alternatieve geneeswijzen. Dot is in het voordeel van patienten en hulpverleners, het is een gemeenschappelijke winst.' Ook met het rapport van de commissie-Dunning in de h a n d valt er een en ander te zeggen voor het tevens onderzoeken van d e werkzaamheid v a n d e veel gewraakte Moerman-therapie, een - d a a r valt niets tegen in te brengen - in ieder geval goedkope behandelingswijze. Wiese: 'De kosten van het volgen van de Moerman-therapie komen gemiddeld op minder d a n vierhonderd gulden per m a a n d . Toetsen we de Moerman-therapie a a n d e vier criteria van de 'trechter van Dunning', dan verdient d e kankerpatient die Moermantherapie volgt een vorm van vergoeding van de kosten. Gelukkig zijn steeds meer huisartsen bereid om een deel van de receptuur van d e Moerman-therapie a a n de patient voor te
schrijven. Maar menig huisarts voelt zich daarbij gebruikt. Ik herinner hier g r a a g letterlijk a a n het voorstel van Muntendam, oud-voorzitter van het KWF, zeven jaar geleden in dit tijdschrif t, om n a te denken over de mogelijkheden om mensen die d e Moerman-therapie wensen die behandeling ook te geven.' Prof. Dr. P. Muntend a m inMC nr. 13/1985, biz. 383: 'Liever zag ik dat d e patienten die geloven in deze alternatieve kankerbehandeling, d a n wel h a a r grijpen a l s laatste strohalm, in d e gelegenheid worden gesteld h a a r te ondergaan. Bijvoorbeeld door bij opneming in een ziekenhuis voor reguliere kankertherapie de patient in de gelegenheid te stellen het zogeheten Moerman-dieet te volgen (hetgeen in verschillende ziekenhuizen het geval is). In dit opzicht werkt het ook gunstig dat verschillende ziektekostenverzekeringsmaatschappijen in hun polisvoorw a a r d e n d e mogelijkheid hebben geopend d e kosten voor alternatieve behandelingen, waaronder d e b e h a n d e ling volgens d e methode-Moerman, door verzekering te dekken; deze verzekeringsinstellingen eisen daarvoor helemaal niet een vooraf g a a n d onderzoek n a a r het effect van d e Moerman-behandeling. Deze m a a t s c h a p pijen zijn vrijer in hun mogelijkheden d a n de bij wet f unctionerende ziekenfondsen. Het niet in het verstrekkingenpakket van de ziekenf ondsen opgenomen zijn van alternatieve behandelingsmethoden kan derhalve voor tal van patienten een f inanciele drempel betekenen. - Ligt acceptatie voor d e Moermantherapie al met al in het verschiet? Wiese: 'Voor erkenning van 'de methode-Moerman' is de chaos onder Moerman-artsen nu te groot. Bovendien moeten we d e uitkomsten van deugdelijk, wetenschappelijk prospectief onderzoek af wachten. Ik h e b het idee dat vooral d e jonge artsen in Nederland d a a r rustig op wachten en in af wachting in ieder geval veel opener tegenover d e zaak staan. Over vijf a tien jaar is hopelijk veel duidelijk over d e v r a a g wat d e beste voeding is voor welke kankerpatient en over d e p l a a t s van d e Moerman-therapie in d e kankerbestrijding.' 393
De BIG weer op vier poten? In het vorigenummer van Medisch Contact (MC nr. 12/1992, biz. 359) stelden W. R. Kastelein en J. Legemaate een wijziging vooT van de in het wetsvoorstel BIG opgenomen regaling voor het verrichten van geneeskundige handelingen. In deze bijdrage wordt van dit voorstel de maat genomen aan de hand van de criteria 'patientenbescherming' en 'duidelijkheid van normstelling'. Het voorstel van Kastelein en Legemaate kom t er kort gezegd op neer dat alle handelingen op het gebied van de individuele gezondheidzorg worden verboden, tenzij een beroepsbeoefenaar redelijkerwijs bek w a a m kan worden geacht tot het n a a r behoren verrichten ervan en hij geen schade toebrengt a a n de patient. De bekwaamheid van een beroepsbeoefenaar wordt volgens het voorstel in elk geval b e p a a l d door de wettelijke regelingen omtrent opleidingen, deskundigheidsgebieden en registratie, en door zijn kennis en ervaring. Voorts dienen bekwaamheidseisen via zeliregulering door het veld tot stand te worden gebracht. Leidt zeliregulering op dot punt tot onvoldoende resultaat, d a n kan de overheid bij Algemene Maatregel van Bestuur nadere bekwaamheidseisen stellen en b e p a a l d e h a n d e l i n g e n alsnog wettelijk voorbehouden. COMMENTAAR WVC Op het eerste gezicht heeft het voorstel, de wettelijke regeling voor het verrichten van geneeskundige h a n d e l i n g e n te beperken tot een a l g e m e n e bekwaamheidseis, wat regeldruk betreit b e p a a l d voordelen: de regeling is op zich precies op m a a t . Een bezwaar is evenwel het hoge niveau van abstractie van zo'n a l g e m e n e regeling: de wetgever stelt slechts een algemene randvoorwaarde (de bekwaamheidseis), m a a r biedt verder geen duidelijkheid over wie wat wel en wie wat niet kan en m a g . Die duidelijkheid wordt ook - anders d a n Kastelein en Legemaate veronderstellen onvoldoende geboden door wettelijke regelingen omtrent registratie, opleidingen en deskundigheidsgebieden. Dergelijke regelingen geven alleen in a l g e m e n e zin een globale indicatie van de deskundigheid van beroepsgroepen, en dan nog alleen voor zover die beroepsgroepen in het kader van d e Wet BIG wettelijk worden geregeld (gezien de deregulering een beperkt aantal). Wettelijk zullen worden geregeld. Anders gezegd: wettelijke regelingen die aanknopingspunten bieden om te bepalen wie wat wel kunnen, zeggen evenwel nog niets over wie wat niet kunnen en wie dus welke handelingen niet mogen verrichten. Juist duidelijkheid over dat laatste is uit het oogpunt van patientenbescherming geboden en juist daarom is in het stelsel van d e BIG gekozen voor een 394
regeling van beschermde titels in combinatie met het voorbehouden van een a a n tal met n a m e genoemde risicovolle handelingen a a n met n a m e genoemde titelvoerders. Aan het bezwaar van de abstractheid van de algemene bekwaamheidseis kan tegemoet worden gekomen door uitwerking van die eis via zeliregulering, zo stellen Kastelein en Legemaate. De vraag moet onder ogen worden gezien oi zeliregulering juist op dit voor d e patient zo belangrijke onderwerp steeds de noodzakelijke duidelijkheid zal opleveren en oi de overheid hier niet meer nadrukkelijk de weg moet wijzen. Zal bijvoorbeeld niet elke willekeurige beroepsgroep geneigd zijn zichzelf via eigen code allerlei b e k w a a m h e d e n toe te schrijven, mede gezien de (iinanciele) belangen die d a a r voor betrokken beroepsbeoeienaren a a n zijn verbonden? En wat als andere beroepsgroepen d a a r anders over denken of als een en ander zich niet verdraagt met de overheidsregulering in de vorm van deskundigheidsomschrijvingen oi met het niet-wettelijk vastgelegde beleid? Niet uitgesloten moet worden dot er telkens weer een conilict zal ontstaan over de micro-normen die voortvloeien uit de algemene bekwaamheidseis. Nu al is dit soort conilicten a a n d e orde van d e d a g ; zie bijvoorbeeld de tandartsen versus de tandprothetici, de oogartsen versus de optometristen, de orthopedisch chirurgen/radiologen versus de chiropractoren, en meer algemeen het reguliere circuit versus het niet-reguliere circuit. Het voorbeeld dat de bedenkers van het voorstel zeli geven, onderstreept nog eens onbedoeld het bezwaar van een (te) a b stracte regeling op dit punt. Zo zal volgens hen een internist volgens de voorgestelde regeling niet a l s huisarts mogen iunctioneren. Maar is dat wel zo? Zolang de internist blijit binnen de grenzen van zijn kunnen en kennen, is er wettelijk en voor de patient niets a a n de hand. Zo zou het oordeel van de rechter n a a r alle waarschijnlijkheid luiden (die het overigens door de abstractheid van de norm n a a r verwachting behoorlijk druk zal krijgen). Vanzelisprekend m a g een internist niet een bordje 'huisarts' op zijn deur spijkeren, maar dat vloeit voort uit de regeling over de titelbescherming en staat los van de regeling over het verrichten van geneeskundige handelingen. Deze conilicten over d e inhoud v a n de norm - die zich steeds weer kunnen voordoen werken voor de handhaving extra complicerend en maken het beeld voor de patient er niet duidelijker op. Dat zijn zeer gewichtige bezwaren. Om a a n die bezwaren tegemoet te komen zou toch weer aanvullende normering van overheidswege nodig zijn. Dat er voor de overheid het nodige te doen zal zijn, blijkt al uit een ander voorbeeld dat Kastelein en Legemaate geven, waarin wordt gesproken van het 'erkennen' van
opleidingen tot natuurgenezer: duidelijk zal zijn dat w e d a n natuurlijk wel weer helemaal terug bij ai zijn! De tweede voorwaarde die de bedenkers van het voorstel stellen voor het mogen verrichten van geneeskundige handelingen, is dot betrokkenen beroepsbeoeienaren daarbij buiten noodzaak geen schade toebrengen a a n de patient. Het voorstel is op dit punt onbegrijpelijk. Aan d e orde is hier een op de preventie gerichte regeling, die tot doel heeit te voorkomen dat onbekwame beroepsbeoeienaren bepaalde handelingen verrichten. Oi betrokkenen schade toebrengen, is altijd p a s achterai vast te stellen. Het schade-element kan dus geen onderdeel zijn van een regeling die voorwaarden stelt a a n de toegang tot handelingen, met andere woorden: men kan niet iemand (bij voorbaat) bevoegd verklaren, tenzij hij (achterai) s c h a d e veroorzaakt. Wel kan het toebrengen van schade natuurlijk straibaar worden gesteld; dat gebeurt ook in het wetsvoorstel (artikeri09). Die straibaarstelling van het veroorzaken van schade staat echter los van de bevoegdheidsregeling.
Van de uitwerking van een a l g e m e n e wettelijke bekwaamheidseis via zeliregulering - in de zin dat er duidelijke richtlijnen ontstaan over wie wat wel en wie wat niet m a g - m a g niet te veel worden verwacht, mede gelet op de vaak conilicterende (ook iinanciele) groepsbelangen die bij een dergelijke uitwerking in het geding zijn. Dit maakt de h a n d h a v i n g van deze a l g e m e n e eis zeer problematisch en mede daardoor ook d e bescherming die deze eis d e patient moet bieden. Bezien uit een oogpunt van patientenbescherming en duidelijkheid en handhaafbaarheid van normen, verdient het hier becommentarieerde voorstel d u s b e p a a l d niet de voorkeur boven de nu in het wetsvoorstel opgenomen regeling, waarin expliciet risicovolle handelingen worden benoemd die alleen door met n a m e genoemde gekwaliiiceerde beroepsbeoeienaren mogen worden verricht. Ten slotte nog een hartekreet: Eens moet toch de tijd van het telkens weer lanceren van nieuwe creatieve ideeen over het wetsvoorstel BIG voorbij zijn?!
Ir. A. P. M. Bersee, plaatsvervangend hooid project Kwaliteit van Zorg, ministerie van WVC; R. L. J. M. Scheerder, hooiddirecteur Gezondheidszorg, ministerie van WVC.
MCnr. 13-27 maart 1992-47
.T^M^Bi-'S.^^l^ ^rOM&MV.
Een keuze tussen wetenschap en willekeur .
Effectiviteitsonderzoek alternatieve behandelmethoden Een pleidooi tegen De vierde aanbeveling die de Commissie Alternatieve Geneeswijzen van Muntendam (CAG) in 1981 aan de regering werd gedaan luidt: 'De CAG beveelt de regering aan wetenschappelijk onderzoek met betrekking tot alternatieve geneeswijzen te bevorderen'.' De staatssecretaris van WVC richtte in verband daarmee een adviesaanvrage aan de Gezondheidsraad, waarin hij vroeg welke onderzoeksmethoden geschikt zijn voor effectiviteitsonderzoek voor alternatieve geneeswijzen. Sociaal onderzoekster Maassen van de Brink wees in 1987 op het gevaar van postmoderne kwakzalverij, indien niet op korte termijn onderzoeksmethoden voor het vaststellen van de waarde van alternatieve geneeswijzen zouden worden ontwikkeld.^ In een commentaar hierop in 1988 viel Voorhoeve haar bij. ^ Op het hoogtepunt van de affaire-Van der Smagt pleitte ook de toenmalige LHV-voorzitter voor gecontroleerde klinische studies met betrekking tot de alternatieve geneeswijzen.'* De reactie uit het secretariaat der KNMG ging zelf s nog verder; alle reguliere artsen werden opgeroepen het effect van alternatieve geneeswijzen op hun patienten goed te onderzoeken.* VEELVERANDERD Over weinig zaken bestaat er binnen de medische wereld zoveel eenstemmigheid als over de noodzaak de waarde van alternatieve geneeswijzen op methodologisch correcte wijze te onderzoeken. De consensus is in feite echter van zeer recente datum. Al in 1975 kritiseerde een hoogleraar in MCnr. 13-27 maart 1992-47
C. N. M. Renckens Serious effectiviteitsonderzoek van alternatieve behandelmethoden is slechts mogelijk door het tijdelijk buiten werking stellen van algemeen aanvaarde medische kennis en het accepteren van alternatieve diagnostische classificaties. Wetenschap leidt tot homogene, consistente en systematisch samenhangende kennis, en dus is er voor elkaar uitsluitende opvattingen geen ruimte. De keuze is hier uiteindelijk tussen wetenschap en willekeur. Vrouwenarts C. N. M. Renckens, tevens voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, licht in dit op persoonlijke titel geschreven artikelzijn standpunt toe.
de oogheelkunde de aandacht die de KNMG dot jaar schonk aan wat toen nog heette 'de randgebieden der geneeskunde'.^ Volgens deze auteur opende de Maatschappij daarmee haar deuren voor 'de af gronden van kwakzalverij, bijgeloof en hocus pocus'. Uit de notulen van een vergadering van het hoofdbestuur van de KNMG, gehouden op 28 april 1981, blijkt dat daar werd gediscussieerd over een onderzoek 'naar de schaal waarop door artsen mede van alternatieve geneeswijzen gebruik wordt gemaakt. Dit moet anoniem kunnen gebeuren.
Dan zal kunnen blijken welke omvang het probleem binnen de maatschappij heeft aangenomen.' In dezelfde vergadering noemde de LSV-vertegenwoordiger onderzoek van alternatieve geneeswijzen het 'onderbouwen van kul'. In de of f iciele KNMG-reactie op het rapport-Muntendam viel de nadruk dan ook op het gewichtig onderscheid tussen wetenschap en pseudo-wetenschap.^ Tegen wetenschappelijk onderzoek verzette de KNMG zich niet, maar zij wees erop dat de bewijslast voor de waarde van de alternatieve benadering niet mocht worden omgekeerd en sloot zich in grote lijnen aan bij het door Muntendam zeer betreurde, maar bij vlagen briljante minderheidsrapport-Van Dam. In dit rapport stond onder meer: 'Uit talloze passages blijkt dat men (de CAG; R) inderdaad erop uit is om in methodologisch opzicht een uitzonderingspositie voor alternatieve geneeswijzen te creeren'. Voorts stelde Van Dam: 'Wanneer men ervan uitgaat dat de gezondheidszorg samenhangend en systeetngericht moet zijn: dat wil zeggen dot het om een systeem gaat dat zowel preventie, diagnose en een breed spectrum van behandeling bevat, dan betekent dat dat iedere uitzonderingspositie voor alternatieve geneeswijzen uit den bozeis.' Sindsdien is er in waarachtig verbluffend korte tijd veel veranderd. Indien men al niet zelf overging tot het toepassen van alternatieve geneeswijzen dan werd tolerantie hiervan een volstrekt algemeen verschijnsel. In Medisch Contact verschenen vanaf 1987 vestigingsadvertenties voor 395
©@Mm©¥_
huisartsen waarin om een homeopathische of antroposof ische 'opleiding' werd gevraagd. Dit verschijnsel riep nauwelijks verzet op en werd verdedigd door d e KNMG-leiding.^ Zou d e Bond van Geheelonthouders ook zo makkelijk advertenties voor Johnny Walker accepteren? PARADIGMA WISSELINGEN Vanaf 1984 groeide d u s d e consensus dat d e w a a r d e van alternatieve geneeskunde slechts door goed ef f ectiviteitsonderzoek kon worden vastgesteld. De GAG m a a k t e zich in 1981 nog grote zorgen over d e bereidheid tot medewerking v a n reguliere artsen a a n onderzoek n a a r alternatieve geneeskunst en eiste van d e medische wetenschappelijke wereld (het 'Forum'): 'de bereidheid om kennis te nemen van nieuwe f eiten en ideeen, ook die welke in eerste instantie onzinnig lijken en bereidheid om mee te werken a a n een toetsing die op een redelijke wijze zal plaatsvinden.' Voorts luidde het: 'Soms wordt in dit verband d e eis gesteld dot het a a n het Forum a a n g e b o d e n e niet in strijd m a g zijn met a l g e m e e n gevestigde kennis'. De meerderheid van de GAG meende echter, dot 'deze eis makkelijk kan worden gehanteerd a l s een blokkering voor serieus onderzoek, waardoor iedere vernieuwing in d e kiem wordt gesmoord'. De GAG m a a k t e zich achteraf ten onrechte ongerust, want d e bereidheid alternatieve geneeswijzen het voordeel van de twijfel te geven, bleek groot en het onderzoek kwam al snel op g a n g . 1°-'^ Aan het f eit dat veel van de vigerende alternatieve theorieen of inconsistent of volledig onverenigbaar met algemeen a a n v a a r d e en controleerbare medische kennis zijn, wordt bij dit soort onderzoek, ten onrechte, volledig voorbijgegaan. De meeste onderzoekers zijn hierin te goeder trouw, m a a r zijn d a n toch wel erg makkelijk bereid elementaire medische kennis (tijdelijk) af te zweren. Een grondige kennis van de menselijke anatomie zou toch elke aanvechting om een acupunctuuratlas te hanteren onmogelijk moeten maken. Kennis der scheikund e op HAVO-niveau zou toch a a n elke belangstelling voor de schokschuddend verdunnende homeopathie een onverbiddelijk einde moeten maken. En zo kan men gemakkelijk doorgaan. 396
Om te ontkomen a a n het dilemma dat twee onverenigbare inzichten toch niet tegelijk allebei w a a r kunnen zijn, wordt d a n soms een beroep g e d a a n op b e p a a l d e wetenschapsfilosofen. De meest gekozen vluchtroute is d e f ilosof ie van Kuhn, die het begrip 'paradigma' introduceerde. Reguliere en alternatieve geneeskunde zouden elk hun eigen p a r a d i g m a hebben, waardoor in beide sectoren geheel a n d e r e criteria zouden kunnen mogen worden aangelegd. Het naast elkaar f unctioneren van p a r a d i g m a ' s (met elk hun eigen waarheden), zoals het door a a n h a n g e r s van alternatieve geneeswijzen wordt voorgesteld, '^ werd echter nooit door Kuhn beschreven: paradigma's wisselen elkaar af c.q. volgen elkaar op. De door Kuhn zelf genoemde voorbeelden van paradigmawisselingen maken dat ook direct duidelijk: de Ptolemaeische astronomie, Newton's mechanica e n Darwin's evolutietheorie. Men moet wel alle verhoudingen uit het oog hebben verloren a l s men de pretenties van alternatieve geneeswijzen a l s homeopathie, iriscopie of paranormale geneeswijzen verdedigt door te stellen dat deze binnen een ander (nieuwer?) paradigma vallen. Een andere wetenschapsf ilosoof die hier desgewenst kan worden a a n g e roepen is Feyerabend. Deze Amerik a a n huldigt d e opvatting dot het idee dat twee elkaar uitsluitende opvattingen niet allebei w a a r kunnen zijn een verlaten, eng-positivistisch standpunt is. Kousbroek wees erop dat wetenschappelijke vooruitgang d a n niet meer kan worden gezien als een steeds vorderend 'gebouw van kennis', maar dat nu een soort bidonville ontstaat van allerlei losse krotten en bouwvallen. '^ Cumulatieve vooruitg a n g in de wetenschap is d a n onmogelijk. Meer verlichte a a n h a n g e r s der alternatieve geneeskunst maken niet het hiervermelde misbruik van d e wetenschapsf ilosofie m a a r tonen zich voorstander van gerandomiseerd ef f ectiviteitsonderzoek. Voor dit soort onderzoek zijn goed gedef inieerde, homogene patientenpopulaties onontbeerlijk en d e door de gewone geneeskunde gebruikte diagnosen zijn in het algemeen irrelevant voor de alternatieve arts op zoek n a a r zijn polsdiagnose, oogdiagnose of geneesmiddelbeeld. Dit probleem lijkt echter oplosbaar. De in 1984 geinstalleerde Com-
missie Alternatieve Geneeswijzen van d e Gezondheidsraad is erin ges l a a g d voor d e diverse alternatieve richtingen wetenschappelijk verantwoorde, voor reguliere en alternatieve artsen a a n v a a r d b a r e , protocollen op te stellen volgens welke d e effectiviteit kan worden onderzocht. '^ Intussen hebben ook a n d e r e auteurs voorstellen a a n g e d r a g e n voor d e methodiek van onderzoek n a a r niet reguliere interventies. '^ '^ GEVAREN Het kan dus waarschijnlijk wel, m a a r moet het nu ook echt gebeuren? Het antwoord moet n a a r onze mening ontkennend luiden. Het klinisch ef fectiviteitsonderzoek van alternatieve geneeskunst komt immers neer op het toetsen van uiterst onwaarschijnlijke hypothesen. Net als in d e gewone wetenschap dient e e n hypothese die wordt getoetst een zekere, lief st zo groot mogelijke, m a t e van plausibiliteit te bezitten. Anachronismen a l s acupunctuur en homeopathie zijn op grond van d e huidige kennis der anatomie e n d e huidige inzichten in d e f armacologie volstrekt onplausibele theorieen geworden. Gaat men toch serieus onderzoek doen n a a r op die obsolete theorieen g e b a s e e r d e behandelmethoden, d a n kleven daara a n diverse bezwaren en zelf s gevaren. Ten eerste is de overtuigingskracht van eventuele positieve uitkomsten nihil. Ook bij methodologisch goed uitgevoerde trials zal een tevoren sceptisch ingesteld arts niet overtuigd raken door statistische signif icantie. De werkzaamheid van submoleculair verdunde en ritueel geschokschudde oplossingen van graspollen bij d e behandeling van hooikoorts is eenvoudig ondenkbaar en een positieve uitkomst moet worden beschouwd a l s een bedrijf songeval.^" Vooral indien de methodologie suboptimaal is en de onderzoekers zelf tot het alternatieve kamp behoren, zijn dergelijke bedrijf songevallen niet zeldzaam.'' '^ ^i Bij niet-ingewijden kunnen gemakkelijk misverstanden ontstaan, zoals reeds herhaaldelijk is gebleken.^^ Het tweede gevaar volgt uit het eerste: leken, zoals patienten, politici en verzekeraars, zullen uit d e bereidheid van reguliere artsen om mee te werken a a n dit soort onderzoek gemakkelijk afleiden dot het hier g a a t om nog MC nr. 13 - 27 maart 1992 - 47
mio.m&\\i'smmffk'i;^L
niet uitgemaakte zaken, vergelijkb a a r met serieuze nog niet gevalideerde wetenschappelijke hypothesen. Het spreekt vanzelf dat dit echter te veel eer is voor hypothesen die absoluut niet p a s s e n in een moderne systeemgerichte geneeskunde. Het f eit dat d e ziekenf ondsen door d e politiek verplicht zijn homeopathische en antroposof ische middelen te vergoeden illustreert het realiteitsgehalte van dit gevaar van onderzoek n a a r alternatieve geneeswijzen. Ten derde blijkt keer op keer dat negatieve uitkomsten van dit soort onderzoek d e reeds overtuigde a a n h a n g e r s van d e betreffende alternatieve geneeswijze niet a a n het twijfelen brengen. De kans dat a a n h a n g e r s van alternatieve stromingen hun visie zullen opgeven e n hun activiteiten zullen staken n a gerandomiseerd ef f ectiviteitsonderzoek achten wij, met De Jong, ^^ nihil: zij zijn er immers ook a a n begonnen zonder gegevens die de werkzaamheid van hun methode bewijzen. 'ABSURD CLAIMS' Alvorens over te g a a n tot klinisch effectiviteitsonderzoek dient men eerst de te onderzoeken hypothese op zijn w a a r d e te beoordelen. Deze beoordeling geschiedt a a n d e hand van thans b e s t a a n d e inzichten en feiten. Steeds, of in ieder geval zeer vaak, zal dan blijken dat dergelijke hypothesen onverenigbaar zijn met de huidige stand der wetenschap. Indian er geen gegronde redenen zijn om a a n de grondslagen van de thans vigerende geneeskunde te twijfelen, is toetsing van alternatieve hypothesen zinloos en onvruchtbaar. De nu gebruikelijke onderzoekmethoden zijn geschikt en alleen maar bedoeld voor de gebruikelijke onderzoeksobjecten, en dat zijn: plausibele hypothesen, die niet uit de lucht vallen, m a a r voortkomen uit reeds a a n wezige kennis. Skrabanek zei het zo: 'Extraordinary claims require extraordinairy evidence, a n d randomised clinical trials, applied to absurd claims, are more likely to mislead than to illuminate'.^* Voor de twijfelaars die deze visie te totalitair vinden en toch nog bereid zijn d e w a a r d e van alternatieve geneeswijzen te onderzoeken, kan worden gewezen op de treurige opbrengst van het door WVC gesubsidieerde onMCnr. 13 - 27 maart 1992-47
derzoek op dit terrein, zoals dat vanaf 1986 heeft plaatsgevonden. In augustus 1990 verscheen een rapport waarin dertien projecten zijn geanalyseerd die destijds min of meer waren afgerond.^^ Zes hiervan waren expliciet gericht op effectiviteitsonderzoek en het rapport oordeelde dat slechts in een geval een positieve uitkomst voor d e alternatieve geneeswijzen werd gevonden. Men meende dat uit het Utrechtse onderzoek het b e s t a a n van een paranormale factor w a s komen vast te staan! Over de zeven andere beoordeelde projecten werd slechts e e n m a a l een gunstig oordeel geveld, hoewel het desbetreffende onderzoek (naar 'orthomanuele geneeskunde') uit de Erasmus Universiteit a l d a a r hoogst omstreden is.^^ Het resultaat van miljoenen guldens subsidie wordt door het rapport samengevat in de conclusie dat 'na beschouwing van de dertien projecten zowel afzonderlijk als gezamenlijk de opbrengsten, afgemeten a a n uitkomsten van onderzoek, vooralsnog gering zijn: voor wat betref t het aantonen van ef fecten van alternatieve geneeswijzen, het gebruik en de verspreiding van onderzoeksresultaten'. CONCLUSIE
Litergtuur/Noten 1. Rapport Commissie Alternatieve Geneeswijzen in Nederland. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1981. 2. Maassen van de Brink H. De kwantitatieve betekenis van de alternatieve geneeswijzen in d e jaren tachtig. Zoetermeer: NRV, 1987. 3. Voorhoeve PE. De kwantitatieve betekenis van d e alternatieve geneeswijzen in d e jaren tachtig. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:904-6. 4. Zant AMC van de. Voorzitterscolumn LHV. Medisch Contact 1990; 45:408. 5. Alternatief. Reactie uit het secretariaat der KNMG. Medisch Contact 1990; 45:418. 6. Crone RA. Randgebieden of afgronden? Medisch Contact 1975; 44:1394. 7. Commentaar van de werkgroep ter voorbereiding van de KNMG-reactie op het rapport van de GAG in Nederland. Medisch Contact 1982; 37:1672-80. 8. Rapport GAG 1981, p. 246. 9. Berkesteijn ThMG van. Vestiging huisartsen en 'alternatieven'. Naschrift. Medisch Contact 1987; 42:1398. 10. Beulter JJ, Attevelt JTM, Schouten SA, Faber JAJ, Dorhout Mees EJ, Geijskes GG. Paranormal healing a n d hypertension. Br Med 11988; 295:1491-4. 11. Retrospectief onderzoek Haag: SDU uitgeverij. 1991.
Moerman-therapie.
Den
12. Albers JWB, Keizer ED. Een onderzoek naar de waarde van orthomanuele geneeskunde. Proefschrift Economische Faculteit Erasmus Universiteit. Rotterdam, 1990. 13. Jacobs IWG. Rheumajecta e n Vasolastine. Proefschrift Nijmegen, 1990. 14. Kho HG. Acupuncture in a n a e s t h e s i a a n d surgery. Proefschrift Nijmegen, 1991. 15. Dijk P van. Kritische benadering zal uit andere richting moeten komen. Inzet 1991-04:36-7. 16. Kousbroek R. Einsteins poppenhuis. Amsterdam: Meulenhoff, 1990: 160. 17. Noach EL. Alternatieve behandelwijzen en medische wetenschap. Actieblad tegen d e kwakzalverij 1991; 102:6-
Serieus eff ectiviteitsonderzoek van alternatieve behandelmethoden is slechts mogelijk door het tijdelijk buiten werking stellen van algemeen a a n v a a r d e medische kennis en het accepteren van alternatieve diagnostische classif icaties. Omdat wetenschap leidt tot homogene, consistente en systematisch s a m e n h a n g e n d e kennis, is er voor elkaar wederzijds uitsluitende opvattingen geen ruimte. De keuze is hier uiteindelijk tussen wetenschap en willekeur. Bestudering van alternatieve geneeswijzen is zinvol en zeker interessant, maar methoden uit de menswetenschappen lijken daarvoor beter geschikt dan die van de medische wetenschap. Natuurlijk moeten wetenschappers beschikken over een 'open mind' en zij mogen, ja behoren zelf s a a n veel te twijfelen, m a a r effectonderzoek van absurde claims goat een stap te ver, het is een pervertering van deze overigens juiste principes. Om met Ross Anderson te spreken:^^ 'We should certainly leave our minds open, but not so open that our brains fall out.'
18. Bouter LM. Wat is er tegen gerandomiseerd effectonderzoek? Medisch Contact 1989; 44:851-2. 19. Wiegant FAC, Wijk R van, Kramers CW. Het effect van alternatieve geneeswijzen. Medisch Contact 1990; 45:640-2. 20. Reilly DT, Taylor MA, McSharry C et al. Is homeopathy een placebo response? Lancet 1986; i:881-6. 21. Meade TW, Dyes S, Browne W, Townsend J. Frank A C Low back pain of mechanical origin: randomised comparison of chiropractic a n d hospital outpatient treatment. Br Med I 1990; 300:1431-7. 22. 'Homeopathisch middel vaak werkzaam'. NRC 8 februari 1991 (interview met J. Kleijnen). 23. Jong GD de. KNMG en alternatief. Medisch Contact 1990; 45:665. 24. Skrabanek P. Demarcation of the absurd. Health Watch Newsletter 1990; 5:p. 7. 25. Elst CA van. Evaluatie Onderzoeksbeleid Alternatieve Geneeswijzen. Eindrapport. Leiden: Research voor Beleid, 1990. 26. Renckens CNM. Lof der Zotheid: een alternatief proefschrift uit d e Erasmus Universiteit. Actieblad tegen d e kwakzalverij 1991; 102:1-3. 27. Geciteerd in Stalker D en Glymour C: Examining holistic medicine. New York: Prometheus, 1985:26.
397
mm©^ ©@mY/mi
Structurele maatregelen gewenst
Opleiding medisch specialisten Een topklinische f unctie Bij schrijven van 6 f ebruari 1992 heeft staatssecretaris Simons zijn notitie 'Topklinische zorg en ontwikkelingsgeneeskunde' a a n de Tweede Kamer aangeboden. Deze notitie is een vervolg op 'Topklinische zorg 1991-1994' en het 'Beleidsplan ontwikkelingsgeneeskunde' van eind 1990. In de recente notitie wordt gepleit voor een concentratie van topklinische f uncties en ontwikkelingsgeneeskund e in d e academische en een (zeer beperkt) a a n t a l algemene ziekenhuizen. Deze concentratie sluit, stelt de staatssecretaris, goed a a n bij de overige functies van het academisch ziekenhuis, te weten onderwijs, opleiding en onderzoek. Verder d a n deze constatering ter zake van opleiding en onderwijs komt de staatssecretaris niet. Er is in d e notitie een sterke koppeling a a n g e b r a c h t tussen topklinische zorg en ontwikkelingsgeneeskunde. Opleiden en onderwijs blijven verder buiten beeld. Ik wil hier pleiten voor een koppeling van topklinische zorg, ontwikkelingsgeneeskunde en de opleiding van medisch specialisten; een pleidooi voor het op peil houden van de opleidingen in niet-academische a l g e m e n e ziekenhuizen. Mijn voorstel luidt - uitg a a n d e van de trias topklinische zorgontwikkelingsgeneeskunde-opleiding - de opleidingsf unctie als een specif ieke, topklinische f unctie te erkennen en deze erkenning te koppelen a a n een omschreven a a n t a l ziekenhuizen. De gedachte van concentratie van de opleidingen is niet nieuw. Deze bijdrage beoogt slechts d e discussie hierover te heropenen en in relatie te brengen met de discussie over de topklinische zorg en de ontwikkelingsgeneeskunde. OPLEIDING Het opleiden van medisch specialisten is al lange tijd een belangrijke 398
M. C. G. Verstegen De opleiding van medisch specialisten in niet-academische ziekenhuizen staat op de tocht. Deperifere opleidingsplaatsen zijn echter dringend nodig om aan de opleidingsbehoefte te voldoen. Een koppeling van topklinische zorg, ontwikkelingsgeneeskunde en de opleiding van medisch specialisten lijkt M. C. G. Verstegen, medisch directeur van het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, de oplossing.
taak van de ziekenhuizen, niet alleen van de academische maar ook van de niet-academische. De opleidingen in de niet-academische ziekenhuizen staan echter onder druk. De perikelen rond de honorering van medisch specialisten, de budgettering van de ziekenhuizen, de verzwaring van d e opleidingseisen, de problematiek met betrekking tot assistent-geneeskundigen in opleiding (agio's) en assistentgeneeskundigen-niet-in-opleiding (agnio's), het werktijdenbesluit: het zijn allemaal onderwerpen die d e opleidingen raken en die sommige directies en opleiders de vraag heeft doen stellen of d e opleidingstaak nog longer op een verantwoorde wijze kan wordenvervuld. Bezinning op deze problematiek is noodzakelijk om de continuiteit en d e kwaliteit van d e opleidingen te garanderen. Volgens opgave van d e 'Specialisten Registratie Commissie (SRC) (herziene uitgave januari 1991) zijn er in ons land 438 erkende opleidingen; daarvan zijn er 195 academisch en 243 niet-academisch. Niet-academische opleidingsinrichtingen zijn, naast de algemene ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, RlAGG's, revali-
datiecentra en enkele categorale klinieken. In totaal worden in ons land 2.237 assistenten opgeleid: 1.378 in academische ziekenhuizen en 859 in niet-academische opleidingsinrichtingen. Het a a n t a l bij de opleiding betrokken niet-academische a l g e m e n e ziekenhuizen bedraagt 58. Zij verzorgen gezamenlijk 220 opleidingen. Het a a n t a l opleidingen per ziekenhuis is zeer verschillend en varieert van 1 tot 14. In de fabei wordt dit nader gespecificeerd. Naast medisch-specialistische opleidingen verzorgen ziekenhuizen ook andere, niet door de SRC begeleide opleidingen, bijvoorbeeld in d e ziekenhuisfarmacie, d e klinische psychologie, de sportgeneeskunde en de klinische fysica. Een overzicht met een verdeling van deze opleidingen over de ziekenhuizen ontbreekt. ONTWIKKELINGEN 1. De algemene opleidingsziekenhuizen ervaren in toenemende mate problemen met het combineren van de eisen die voortkomen uit de patientenzorg en de eisen die de opleiding stelt. Niet alleen neemt de omvang van d e patientenstroom toe, de gemiddelde leef tijd van d e patienten loopt op en de complexiteit van d e gepresenteerde problematiek wordt groter. Een multidisciplinaire a a n p a k van de oudere patient met meervoudige pathologie vergt veelvuldig overleg en afstemming. De patient is mondigergeworden en vraagt om meer aandacht, uitleg en inf ormatie. 2. Door de afname van het a a n t a l opleidingsplaatsen en de gedwongen inzet van agnio's met tijdelijke, kortdurende dienstverbanden wordt het steeds lastiger een a d e q u a t e opleidingsstructuur en een optimaal opleidingsklimaat te handhaven. De opleidingseisen zijn zwaar en worden voor sommige opleidingen steeds zwaarMCnr. 13-27 maart 1992-47
.!MlP[]g^f5^l('5f5)KnfM^^L
der en gedif ferentieerder, en daardoor moeilijker inpasbaar. Aan het a a n t a l en soort deelstages dat wordt verlangd kan niet altijd meer worden voldaan. 3. Niet-patientgebonden activiteiten, zoals staf- en commissiewerk, managementparticipatie, het verzorgen van publikaties en het houden van voordrachten, vergen steeds meer tijd. De ruimte voor het noodzakelijke wetenschappelijk werk van opleiders en assistenten wordt steeds beperkter, de f inanciele mogelijkheden, alsmede de ondersteuning in niet-materiele zin, steeds geringer. 4. De a a n het opleiden verbonden kosten g a a n steeds zwaarder wegen. Omdat de medisch-specialistische opleiding een in service-opleiding is, genereert de assistent voor de opleidende m a a t s c h a p uiteraard ook inkomsten. Nu de inkomstenkant steeds meer onder druk is gekomen en de kosten toenemen (CAO, werktijdenregeling, verzwaring opleidingseisen) dreigt d e b a l a n s ten negatieve door te slaan. Exacte gegevens over de kosten versus de door de agio's gegenereerde inkomsten, ontbreken echter; er zijn weliswaar enkele onderzoeken n a a r g e d a a n , m a a r tot eenduidige conclusies hebben die nog niet geleid. Het zou goed zijn als er klaarheid komt in de baton en de lasten voor de opleidende maatschap. Voor het ziekenhuis is het opleiden zonder meer een kostenpost. Weliswaar levert de assistentenplaats a l s vaste parameter extra budget en telt de door de assistent geleverde produktie in de variabele parameters mee in de produktieaf spraken met de zorgverzekeraars, maar de kosten die het ziekenhuis direct of indirect ten behoeve van de opleiding maakt zijn aanzienlijk hoger. De functie 'opleiden' als zodanig geeft het ziekenhuis geen extra budget. 4. Het gewijzigde verzekeringsstelsel zal sturing van de zorg overlaten a a n het regionale krachtenveld. De verzekeraars zullen alleen kwalitatief hoogstaande en bedrijf seconomisch verantwoorde zorg g a a n 'inkopen'. Zowel in de contracten met ziekenhuizen als die met individuele medisch specialisten zal dit tot uiting komen. Of de verzekeraars tijdens de onderhandelingen rekening zullen houden met opleidingsaspecten, is nog m a a r d e vraag. Het mag niet worden uitgesloten dat opleiden eerder nadelig dan MCnr. 13-27 maart 1992-47
Tabel. Aantal opleidingen misch ziekenhuis.
1 opleiding 2 opleidingen 3 opleidingen 4 opleidingen 5 opleidingen 6 opleidingen 7 opleidingen 8 opleidingen 9 opleidingen lOopleidingen Uopleidingen 12 opleidingen 13 opleidingen 14 opleidingen
per
niet-acade-
17 ziekenhuizen 10 ziekenhuizen' 8 ziekenhuizen 1 ziekenhuis 10 ziekenhuizen 2 ziekenhuizen 2 ziekenhuizen 2 ziekenhuizen 2 ziekenhuizen 2ziekenhuizen 1 ziekenhuis 0 ziekenhuizen 0 ziekenhuizen 1 ziekenhuis
inzicht in de toekomstige werkverhoudingen. Het merendeel van de opgeleidenen zal immers later een werkkring vinden in een algemeen ziekenhuis. De a l g e m e n e ziekenhuizen spelen in de vorming van toekomstige specialisten daarom een belangrijke en niet weg te denken rol, kwalitatief m a a r ook kwantitatief. De opleidingscapaciteit van de universitaire centra is ten e n e n m a l e onvoldoende om a a n de totale opleidingsbehoef te te voldoen: dot zal in de nabije toekomst, als de vraag n a a r medisch specialisten zal toenemen, wel blijken.
58 ziekenhuizen
MAATREGELEN * Inclusief het St. Elisabeth Hospitaal in Willemstad (Curasao). N.B. In de ziekenhuizen met slechts een beperkt a a n t a l erkenningen g a a t het vaak om deelopleidingen.
voordelig zal uitwerken. Zorgverzekeraars zouden kunnen stellen dat de opleiding van medisch specialisten niet hun taak is en dus ook niet door hen dient te worden gef inancierd. CONSEQUENTIES Bovengenoemde ontwikkelingen kunnen ertoe leiden dat steeds minder medisch specialisten en ziekenhuisdirecties bereid en in staat zullen zijn de opleidingstaak op zich te (blijven) nemen, hetgeen zal inhouden dat het a a n t a l opleidingsplaatsen in de niet-academische ziekenhuizen afneemt. Dat zou een zeer slechte ontwikkeling zijn. De opleidingsplaatsen in de algemene ziekenhuizen zijn namelijk onmisbaar, zowel in kwalitatief als in kwantitatief opzicht. De opleiding in de perif ere ziekenhuizen voegt a a n de universitaire opleidingen onmisbare elementen toe. In de algemene ziekenhuizen wordt de in opleiding zijnde assistent geconfronteerd met een patientenaanbod dat qua samenstelling meer overeenkomt met d e toekomstige praktijksituatie dan dat in het academisch ziekenhuis. Eerder ook dan in een academisch ziekenhuis kan de assistent in een algemeen ziekenhuis kennis nemen van en betrokken worden bij organisatorische vraagstukken. Daardoor kan hij beter worden voorbereid op een toekomstige participatie in de organisatie en het m a n a g e m e n t van het ziekenhuis en krijgt hij een beter
Dit vaststellende, moeten er maatregelen worden genomen om de continuiteit van de opleidingen in de nietacademische ziekenhuizen te garanderen. Dat zou kunnen door opleiden als een bijzondere en toegevoegde functie en niet langer meer als een neventaak te beschouwen, a l s m e d e door de voor deze functie noodzakelijke condities te scheppen. Het ligt voor de hand daarbij aansluiting te zoeken bij de topklinische zorg en de ontwikkelingsgeneeskunde. De specialist in opleiding moet immers voor zijn vorming kennis kunnen nemen van alle diagnostische en therapeutische f aciliteiten, alsook van d e ontwikkelingsmogelijkheden die de medische wetenschapbiedt. De staatssecretaris staat met betrekking tot de topklinische zorg en d e ontwikkelingsgeneeskunde een concentratiebeleid voor. Dit is te rechtvaardigen. De opmerking in het laatste 'Fiancieel Overzicht Zorg' (FOZ) dat er in ons land geen ruimte is voor zeventig topziekenhuizen, is reeel. Dat heeft tot consequentie dat, w a a r de reguliere zorg goed kan worden overgelaten a a n de marktwerking en kan worden vastgesteld in het overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, een zekere regulering van de fopi7inisci2e zorg noodzakelijk is. Datzelf de geldt voor d e ontwikkelingstunctie. Het is reeel deze ontwikkelingsfunctie in eerste instantie te leggen bij d e academische ziekenhuizen. Niet exclusief overigens: er is een a a n t a l niet-academische ziekenhuizen dat op onderdelen op academisch niveau werkt. Het zou verspilling van kennis en kapitaal betekenen a l s hiermee geen rekening zou worden gehouden. 399
I©0S©IK] ©@K!m©f_
Nadat d e ontwikkelingsf a s e is af gesloten, zullen de nieuwe verworvenheden geimplementeerd moeten worden. Het ligt voor d e h a n d ook hier een zekere concentratie te realiseren. Concentratie van d e opleidingen heef t tot gevolg dat er naast d e academische ziekenhuizen, een beperkt a a n t a l niet-academische opleidingsziekenhuizen ontstaat. Hoe groot dot a a n t a l meet zijn, is een punt van nadere studie. Ten departemente wordt voor wat betref t de concentratie van de topklinische zorg en ontwikkelingsgeneeskunde gedacht a a n 15 ziekenhuizen, inclusief de academische. Voor wat betreft d e opleidingen is dit a a n t a l te gering. Uitgaande van het f eit dat t h a n s in d e academische ziekenhuizen 195 en in d e a l g e m e n e ziekenhuizen 220 (zij het niet allemaal volledige) opleidingen worden verzorgd, zou te denken zijn a a n 10 tot 15 a l g e m e n e ziekenhuizen. Het ligt voor de h a n d hierbij in eerste instantie te denken a a n d e ziekenhuizen die reeds t h a n s een groot a a n t a l opleidingen verzorgen en daardoor een inf rastructuur en tevens expertise hebben opgebouwd. Uiteraard dienen d e opleidingsz i e k e n h u i z e n a a n b e p a a l d e voorwaarden te voldoen. Dat dit op d e eerste p l a a t s d e opleidingseisen betreft, zoals deze door d e SRC zijn geformuleerd, spreekt voor zich. Hoewel de opleidingsziekenhuizen niet noodzakelijkerwijs de zeer grote ziekenhuizen behoeven te zijn, lijkt een bepaalde, minimale omvang toch vereist; het ziekenhuis meet immers over voldoende f uncties en over een breed pakket a a n diagnostische en therapeutische mogelijkheden beschikken om een assistent voldoende leermomenten te kunnen bieden. Dat in het ziekenhuis een optimaal opleidingsklimaat behoort te b e s t a a n is eerder al betoogd. Door concentratie van d e opleidingen zijn de condities hiervoor eerder te creeeren. In ziekenhuizen met slechts e6n of een uiterst beperkt a a n t a l opleidingen is dat veel moeilijker. Misschien is het nog wel mogelijk binnen de opleidend e maatschap, m a a r meestal niet binnen het ziekenhuis a l s geheel. Opleiden is echter niet alleen een zaak van de opleider, m a a r evenzeer van andere leden van de medische staf. Ook zij zullen, zelf geen of f icieel opleider zijnde, moeten meewerken a a n d e 400
aanwezige opleidingen. In de opleidingsziekenhuizen zal dit te realiseren zijn door medewerking a a n de opleiding a l s een contractuele verplichting in de toelatingsovereenkomst vast te leggen. Bij de selectie van nieuwe staf leden zal het aspect opleiden nadrukkelijk mee moeten spelen; er kunnen dan staf leden worden toegelaten met een positieve opleidingsattitude. Ook in het medisch beleidsplan meet de opleidingsdoelstelling duidelijk geformuleerd worden. Door op deze wijze d e opleidingsf unctie in het ziekenhuis te verankeren worden optimale condities gecreeerd voor kwaliteit en continuiteit van d e perifere opleidingen. Naast een zekere spreiding over het land, zal een goede relatie met academische opleidingscentra eveneens een voorwaarde moeten zijn. Het kan niet de bedoeling zijn twee gescheiden en los van elkaar s t a a n d e opleidingscircuits te doen ontstaan. Er mag geen competitie ontstaan tussen d e academische en de niet-academische opleidingsziekenhuizen. Integendeel. Er dient een op basis van samenwerking f unctionerend netwerk te ontstaan. Daarbij mogen d e academische centra de niet-academische niet a l s bijwagen zien, die n a a r willekeur kan worden ingezet; er moet sprake zijn van evenwaardigheid. Het academisch en het niet-academisch ziekenhuis hebben ieder hun eigen specif ieke waarde. Juist door een goede samenwerking ontstaan optimale condities voor de kwaliteit van de opleiding. Deze samenwerking zou in praktische zin eerder onts t a a n indien academisch en niet-academisch ziekenhuis in elkaars nabijheid zijn gesitueerd. Opleiden vraagt namelijk om een a d e q u a t e infrastructuur, niet alleen binnen d e onderscheiden ziekenhuizen, maar ook tussen de somenwerkende ziekenhuizen onderling. Topklinische voorzieningen en f aciliteiten voor wetenschappelijk onderzoek zijn d a n in samenwerking te benutten. Maar ook op zich eenvoudige zaken als gezamenlijke refereeravonden, wetenschappelijke bijeenkomsten en patientbesprekingen zijn dan eenvoudiger te realiseren. Zo kunnen op eenvoudige wijze regionale opleidingscircuits tot stand worden gebracht.
met andere ziekenhuizen. Hier kunnen deelstages worden verzorgd. De a a n deze ziekenhuizen te stellen eisen kunnen uiteraard minder streng zijn. Toch m a g ook van het stageverlenende ziekenhuis en zeker van d e stageverlenende m a a t s c h a p worden verwacht dat er in zekere mate een opleidingsklimaat heerst. Voorkomen moet worden dat de assistent-in-opleiding volledig door de directe patientenzorg in beslag wordt genomen en dat er onvoldoende tijd en energie overblijf t vooropleidingsmomenten. Juist vanwege dit aspect verdient het a a n b e v e ling dat d e academische en d e nietacademische ziekenhuizen de invulling van stages in eerste instantie onderling regelen. Ditzelf d e geldt voor d e opleidingen die in een universitair en een nietuniversitair deel zijn gesplitst. Op dit moment wordt het niet-universitaire deel verzorgd in een groot a a n t a l algemene ziekenhuizen. Het betreft vaak ziekenhuizen met een erkenning voor slechts e6n of een zeer beperkt a a n t a l deelopleidingen. O p g r o n d van dezelf d e opleidingsargumenten verdient het aanbeveling het niet-universitaire deel zoveel mogelijk te laten plaatsvinden in de niet-academische opleidingsziekenhuizen. TERAFSLUITING De opleidingen in d e niet-academische ziekenhuizen s t a a n onder druk. De kans dat het a a n t a l perifere opleidingsplaatsen afneemt, is aanwezig. Deze plaatsen zijn echter dringend nodig om a a n d e aanwezige opleidingsbehoef te te kunnen voldoen, niet alleen uit kwantitatieve m a a r ook vanuit kwalitatieve overwegingen. Om die reden is het gewenst structurele maatregelen te nemen. De op zich niet nieuwe gedachte tot een concentratie van de niet-academische opleidingen te komen, verdient aandacht. Het ligt voor d e h a n d d e discussie over de opleidingen te koppelen a a n die over de ontwikkelingsgeneeskunde en de topklinische f uncties.
Uiteraard kunnen zowel de academische als d e niet-academische opleidingsziekenhuizen ook samenwerken MCnr. 13 - 27 maart 1992-47
f^il©0gf(SKI ©(Q'Mm^ll
Ontwikkelingsgeneeskunde Hoe werkt het? Het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde, beheerd door de Ziekenf ondsraad in opdracht van de ministeries van WVC (75%) en O & W (25%), is in enkele jaren uitgegroeid tot een bekende en prestigieuze bron voor subsidies. Het klinisch-wetenschappelijkonderzoek kan er enigszins mee worden gestuurd en gehoopt wordt dat hiermee een rationelere besluitvorming over de invoering van nieuwe technologieen in het verstrekkingenpakket mogelijk is. Ofschoon inmiddels tamelijk duidelijk m a g zijn wat wel en wat niet a l s 'ontwikkelingsgeneeskunde' is te beschouwen, wordt bijna de helft van d e ingediende projecten afgewezen omdat a a n de criteria niet wordt vold a a n . Gelukkig daalt het percentage afwijzingen op die grond geleidelijk. De uitkeringen uit het fonds zijn gesteg e n v a n 14,Smiljoen gulden voor de periode 1989-1991 tot 22,8 miljoen gulden voor de periode 1991 -1993. De academische ziekenhuizen dienen elk per jaar rond de tien a a n v r a g e n in, waarbij er kwalitatief f linke verschillen zijn per ziekenhuis en per jaar. De beoordelingsprocedure, in de ziekenhuizen en bij de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde, is tamelijk zwaar. BEGRIPSBEPALINGEN 'Ontwikkelingsgeneeskunde' is een tegenwoordig veel en in brede zin gebruikte term. Het verdient echter a a n beveling a a n te sluiten bij de begripsbepaling die de laatste jaren door Gezondheidsraad en Ziekenf ondsraad is ontwikkeld. De minister van O & W gaf indertijd de volgende definitie:' 'Ontwikkelingsgeneeskunde is de op wetenschappelijk inzicb t gebaseerde on twikkeling en evaluatie van methoden en technieken binnen de praktijkomstandigheden van een ziekenhuisvoorziening, waaivan de uiteindelijke toepassing ingrijpende medische, maatschappelijke, ethische, juridische, financiele en/of organisatorische gevolgen in de gezondheidszoigkan hebhen.' Vanuit deze begripsbepaling opereert MCnr. 13-27 maart 1992-47
Dr. G. L. Engel c.s. Hoewel inmiddels bekend zijn wat wel en wat niet als wikkelingsgeneeskunde worden beschouwd, wordt de helft van alle bij het Fonds wikkelingsgeneeskunde diende projecten afgewezen. om: het wie, wat, waar, het om en het hoe nader toegelich
mag ontmeet bijna OntingeDaar waart.
het zogenoemde Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde. Bij de beoordeling van a a n v r a g e n voor dit fonds speelt de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenf ondsraad (die hierbij onder meer steunt op de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek, NWO), een leidende rol, waarbij de def initieve beslissingen worden genomen door de bewindslieden van WVC en O & W. Bij de beoordeling stoat de potentiele betekenis voor de gezondheidszorg van een te onderzoeken vorm van diagnostiek of therapie (hetzij een oude of een nieuwe vorm, hetzij een specifieke techniek of een b e p a a l d e organisatievorm) centraal. Uiteraard worden de a a n v r a g e n ook getoetst op wetenschappelijke kwaliteit en op maatschappelijke relevantie. De Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde hanteert als werkdefinitie, dat on twikkelingsgeneeskunde is te beschouwen als wetenschappelijk evaluatieonderzoek van nieuwe (of reeds langeibestaande) methoden en tech-
Schema. Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde: 'revolving fund'. kalenderjaar ronde 1990 1991 1992 1993 etc.
1990 / 12 miljoen
1991
1992
12 12
12 12 12
1993
1994
12 12 12
12 12
1995 etc.
12
nieken binnen depatientenzorgXen behoeve van een te nemen 'besluit' zoals: het al d a n niet opnemen in of verwijderen uit het verstrekkingenpakket; het beperken van d e indicatiestelling; het tref f en van andere maatregelen tot ef f icienter en ef f ectiever gebruik van diagnostische en curatieve technieken; een planningsbesluit (bijvoorbeeld concentratie op grond van art. 18WZV). In ieder projectvoorstel behoort te zijn a a n g e g e v e n wat het oplevert a a n kennis en gegevens ten behoeve van zo'n te nemen besluit.^ Of schoon er enkele jaren geleden, toen de procedure voor het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde (op voorstel van de Gezondheidsraad) werd vastgelegd, nog veel onbegrip in het veld heerste over d e bedoeling van deze nieuwe stimuleringsmaatregel, rapporteert de commissie die de a a n v r a g e n beoordeelt dat deze tegenwoordig in d e meeste gevallen a a n de def initie voldoen.^ De f inancieel-organisatorische aspecten kunnen als volgt worden samengevat: Het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde is een 'revolving fund' van 36 miljoen gulden (27 miljoen uit de AWBZ + 9 miljoen van O & W). De systematiek wordt geillustreerd in het schema. De projecten, die somen een 'ronde' vormen, hebben een maximole looptijd von drie joor. In beginsel kon er dus per begrotingsjaor en per ronde 38 miljoen gulden worden uitgegeven. Een project meet over de totole looptijd minstens 0,4 miljoen gulden kosten. In de praktijk blijkt dot per project d e subsidie gemiddeld 1,161,4 miljoen gulden bedroogt. De oonvroag kan alleen worden gedoon door een ziekenhuis, eventueel verscheidene ziekenhuizen somen en eventueel somen met extromurole orgonisaties. Uit d e overzichten von d e Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde blijkt, dot de helft von d e totole subsidie wordt besteed a a n personeelskosten en moor ongeveer 10% a a n apporotuur. Essentieel is, dot een project ontwikkelingsgeneeskunde wordt of gesloten met een grondige evoluotie. Bijna 401
mm©^ ©©MY/km^
altijd zal een kosten-ef fectiviteitsanalyse hierbij nodig zijn. Deze a n a l y s e moet relevant zijn voor een eventuele beleidswijziging (bijvoorbeeld nation a a l invoeren van een nieuwe verstrekking).
Tabel 1. Overzicht aantallen ronde
Geconstateerd kan worden dot er tussen de academische ziekenhuizen kennelijk vrij aanzienlijke verschillen b e s t a a n in de activiteiten die worden ondernomen met het oog op het doen van aanvragen, of schoon er ook tussen opeenvolgende jaren grote f luctuaties zijn. Er bestaat geen verband tussen het a a n t a l ingediende aanvragen en het a a n t a l a a n v r a g e n dat wordt gehonoreerd. De Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde rubriceert de wetenschapsgebieden w a a r o p d e ingediende a a n vragen betrekking hebben. De kwantitatief belangrijkste zijn oncologie, cardiovasculaire ziekten en transplan taties (tabei 3). Gemiddeld over deze jaren kwam de helf t van het a a n gevraagde bedrag uit deze drie vakgebieden. Blijkbaar zijn dit gebieden w a a r zich veel ontwikkelingen voordoen die men geschikt acht voor steun
Tabel 4. Afwijzingsgronden (percentage).
geen ontwikkelingsgeneeskunde kwaliteit onvoldoende anders aantal atwijzingen(= 100%)...
1989
66% 33% 1%
100
1990
54% 46%
41
aanvragen.
1988
1989
1990
1991
1992
1988-1990
1989-1991
1990-1992
1991-1993
1992-1994
ingediend voor...
zomer 1987
1-5-1988
1-5-1989
1-4-1990
1-4-1991
gehonoreerd
inge- gehonodiend reerd
inge- gehonodiend reed
ingediend
ingediend
Het m a g geen verbazing wekken dot vooral d e academische ziekenhuizen veel belangstelling hebben voor de mogelijkheid a a n v r a g e n te doen voor het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde. Ongeveer 20% van d e ingediende a a n v r a g e n is afkomstig van niet-academische ziekenhuizen, waaronder de beide categorale oncologische centra. In vier rondes zijn meer d a n 250 a a n v r a g e n ingediend, w a a r v a n bijna 20% is gehonoreerd. Tabel 1 geeft hiervaneenoverzicht, fai)eJ2eensamenvatting. Hieruit blijkt dot over vier jaar het a a n t a l ingediende a a n v r a g e n per academisch ziekenhuis varieert van 42 tot 27, terwijl het a a n t a l gehonoreerde a a n v r a g e n tussen 11 en 6 ligt (score 19%-35%).
en gehonoreerde
subsidieperiode.
WiE VRAAGT W A T A A N ?
ronde
ingediende
gehonoreerd
ingediend
Maastricht Utrecht Groningen VU AMC Rotterdam Nijmegen Leiden niet-academisch .
7 5 5 4
15 9 9
1 4 2 1 2 2 1 2 6
8 3 6 6
2 4 3 2 2
totaal
113
12
53
12
inmln. fl.
172,1
14,5
74,2
17.0
18 13 16 11
2 2
3 3 5 3 6 2 3 3 6
81
15
116,9
22,1
7 3 7 5 11 6 7
Multicenter-projecten zijn bij elke instelling meegeteld, echter niet in d e totaaltelling. Bron: Advies inzake Ontwikkelingsgeneeskunde 1990, Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde Ziekenfondsraad.
De meerderheid van de ingediende projecten (ongeveer 80%) wordt afge-
wezen. Omdat de commissie meer projecten afwijst d a n gelet op de financiele ruimte noodzakelijk is, mag worden gesteld dat zij zeer kritisch te werk gaat. De af wijzingsgronden zijn samengevat in tabel 4. Hieruit blijkt dat de def iniering van wat ontwikkelingsgeneeskunde precies is een belangrijk element is. De belangrijkste 'insluitingscriteria' zijn d e volgende: De evaluatie dient in ieder geval de ef f ectiviteit te betref f en, m a a r bij voorkeur ook de kosten en w a a r toepasselijk eveneens de maatschappelijke, ethische en juridische aspecten; de te evalueren gezondheidsvoorziening moet duidelijk en concreet (operationeel) zijn omschreven; het voorstel behoort een onderzoeksprotocol en een werkplan te bevatten; het onderzoek, inclusief de evaluatie, m a g niet langer duren d a n drie jaar; d a a r n a a s t moet elk project zijn gef iatteerd door de lokale medisch-ethische commissie (zoals ieder klinisch onderzoek); ook de wetenschapscommissie van faculteit c.q. ziekenhuis moet akkoord zijn. Omdat de Raad van Bestuur van het ziekenhuis de aanvra-
Tabel 3. Ingediende aanvragen naar enkele
wetenschapsgebieden.
Tabel 2. Samenvatting gen rondes 1988-1991. academisch ziekenhuis ziekenhuis Maastricht Utrecht Groningen VU AMC Rotterdam Nijmegen Leiden
aantallen
aanvra-
ingediend
gehonoreerd
score
42 42 33 32 31 31 28 27
8 9 11 6 11 9 8 7
19% 21% 33% 19% 35% 29% 29% 26%
uit het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde. Kortgeleden heef t de overheid een beleidsplan over ontwikkelingsgeneeskunde uitgebracht. De hierin voor de toekomst gesuggereerde voorrangsgebieden werden reeds in dit tijdschrift besproken.^ Ook in het recente jaaradvies van de Gezondheidsraad worden waardevolle aanbevelingen gedaan.^ BEOORDELINGSCRITERIA
aantallen a a n v r a g e n
1991
51% 46% 3%
oncologie
63
totaal (aantal b e d r a g in mln .11
a a n g e v r a a g d e bedragen
1989
1990
1991
1992
1989
1990
1991
1992
....
37% 16% 6%
19% 11% 6%
22% 7% 4%
19% 7% 1%
40% 17% 11%
14% 10% 14%
22% 10%. 19%
21% 9% 5%
....
113
53
81
70
172,1
74,2
113,1
104
Y'^-fK
402
12 17 6 12 9
^^'^^
? i^f^^^ ^-^y^^^X-^^i^
i ^
MCnr. 13-27 maart 1992-47
.if,l[2i0t€&^ ©@MlXiW_
gen samen met de initiators indient, heef t deze zich ervan te vergewissen dat elke a a n v r a a g in voldoende mate kansrijk is, dat d e a a n v r a a g past in het wetenschappelijk belaid van d e instelling en dat de begroting toereikend is om het project uit te voeren. Aan te bevelen is dat ten tijde van het indienen van de a a n v r a a g een duidelij beeld bestaat van de manier waarop de evaluatie wordt uitgevoerd. Ofschoon een van de vragen in het f ormulier hierop expliciet betrekking heeft, beklaagt de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde zich erover dat h a a r nog heel wat a a n v r a g e n bereiken die in dit opzicht te kort schieten. Reeds in 1988 overigens wees d e Raad voor Gezondheidsonderzoek erop dot de meeste academische ziekenhuizen op dit terrein nog zwak zijn ontwikkeld.^ Redenen voor af wijzing zijn: dierproeven; experimenteel/f undamenteel onderzoek; a l g e m e n e versterking van de onderzoeksstructuur; verbetering van de behandeling, zoals protocolontwikkeling, zonder evaluatie van kosten en effecten; capaciteitsuitbreiding ten behoeve van patientenzorg; 'clinical trials' met medicamenten en met medische apparatuur in de ontwikkelingsf a s e {hiervoor staan andere f inancieringsbronnen, bijvoorbeeld uit het bedrijfsleven, terbeschikking). BEOORDELINGSPROCEDURE Het spreekt vanzelf dat voor subsidiebedragen van deze omvang en voor een goede sturing op dit voor wetenschap en volksgezondheid zo essentiele snijvlak een grondige en veelzijdigebeoordelingsprocedure nodigis. Deze procedure kan in drie f a s e n worden verdeeld: a. binnen het (academisch) ziekenhuis, dus vanaf het eerste schrif tuur van d e initiator{s) tot en met de f ormele indiening door de Raad van Bestuur; b . binnen d e Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van d e Ziekenf ondsraad; en c. door d e ministeries van WVC en O & W. a. Binnen het academisch ziekenh uis Maas trich t (en an aloog in detnees te andere academische ziekenhuizen) 1. Genereren van ideeen door de afdelingen van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) {en de deelprojectleiders v a n d e facultaire onderzoeksorganisatie), indienen a l s 'voorMCm. 13-27 maart 1992-47
lopig voorstel' (een p a g i n a tekst) bij de Wetenschapscommissie van het AZM (deze werkt hier nauw samen met de interf acultaire wetenschapscommissie van de universiteit). 2. De Wetenschapscommissie geef t advies a a n indiener: voorstel wel/niet verder uitwerken c.q. a a n p a s s e n . 3. De initiatiefnemer werkt zijn voorstel uit tot een onderzoekprotocol, waar gewenst met hulp, legt voor zover nodig contact met a n d e r e onderzoekers en verzekert zich van externe medewerking, indien nodig. 4. Daarna parallel: inhoudelijke beoordeling door Wetenschapscommissie (onder meer toetsing a a n profilering AZM), veelal nog gevolgd door verbeteringen; beoordeling ethische aspecten door Medisch Ethische Commissie; opstellen begroting door Financiele Dienst + initiatiefnemer. Met adviezen n a a r Raad van Bestuur. 5. Beoordeling en prioriteitsstelling door Raad van Bestuur en besluitvorming. 6. Indienenvan a a n v r a g e n door Raad van Bestuur van AZM bij de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad. b. Binnen de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad 1. Toetsing of de a a n v r a a g wel of niet binnen de kaders van ontwikkelingsgeneeskunde valt en of a a n alle f ormele voorwaarden is voldaan. Soms: toelichting op de begroting. 2. Beoordeling van de wetenschappelijke kwaliteit; hiertoe brengt een kleine groep deskundigen van NWO, die op zijn beurt weer (anonieme) referenten inschakelt, preadvies uit op b a s i s van: de kwaliteit van het onderzoeksprotocol, de deskundigheid van onderzoekers of onderzoeksgroep, de uitvoerbaarheid van het onderzoek, de betekenis van het onderzoek binnen het specif ieke wetenschapsgebied van de gezondheidszorg, eventuele doublures met lopend of voltooid onderzoek, de redelijkheid van gevraagde middelen en menskracht, de kwaliteit van het evaluatieaspect. 3. Beoordeling van de maatschappelijke relevantie van de a a n v r a g e n . 4. Kritische toetsing van de begroting. 5. Advisering (openbaar!) a a n de ministeries. 6. In sommige gevallen besluit de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde dat een a a n v r a a g wordt geho-
noreerd mits deze (soms aanzienlijk) wordt herzien. Hiertoe krijgt de a a n vrager d a n enig respijt (herbeoordeling). c. Door de ministers van WVC en O&W De subsidiebesluiten worden uitgevaardigd n a fiat van de staatssecretaris van WVC en de minister van O & W . Daarom is de conclusie van de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde alleen een advies. De ministeries toetsen met n a m e a a n politiekmaatschappelijke criteria. BELEIDSDOELSTELLINGEN De primaire doelstelling van het overheidsbeleid bij de introductie van het Ponds Ontwikkelingsgeneeskunde en de vormgeving van de procedures is weer te geven als: het bereiken van een grotere rationaliteit bij besluitvorming over het al d a n niet opnemen van een (oude of nieuwe) medische technologie (in casu diagnostiek of therapie) in het pakket van de sociale ziektekostenverzekering. Een hieruit voortvloeiende deeldoelstelling betref t het verwerven van inf ormatie over de indicatiestelling, de behoef tebepaling en de eventuele noodzaak van concentratie. Op dit moment kan nog nauwelijks a a n de hand van f eiten worden nageg a a n of dit beleid g e s l a a g d m a g worden genoemd. Er zijn nog weinig of geen ontwikkelingsgeneeskundige projecten voltooid en geevalueerd. Een poging om dit aspect toch nu reeds te analyseren m a g niet onvermeld blijven. In een stageonderzoek vanuit het Academisch Ziekenhuis Maastricht is door middel van interviews a a n verschillende deskundigen gevraagd weike verwachtingen er bestonden.^ Of schoon een ruime meerderheid inderdaad een rationelere besluitvorming verwachtte, werden er ook nogal wat twijfels geuit. Deze twijfels h a d d e n betrekking op d e w a a r d e van evalueren (is het mogelijk 'kwaliteit van leven' te meten en zullen d e kostenberekeningen niet altijd worden achterhaald?); op het irrationele vlak van 'de politiek', die verantwoordelijk is voor de besluitvorming; en op het risico van onverwachte veranderingen (bijvoorbeeld d e AIDSepidemie) die het lange-termijnbeleid ondergraven. Ook bleek dat er nogal uiteenlopende veronderstellingen bes t a a n ten aanzien van de werkelijke 403
o ::^T'-.'j::"
beleidsdoelstellingen. Sommigen m e e n d e n dat het beleid vooral zou zijn gericht op beheersing van de kosten v a n de m e d i s c h e technologie d a n wel op het verkrijgen van meer inf ormatie over de medische ef f ectiviteit e n het verbeteren d a a r v a n . Maar ook noemd e n relatief velen het verbeteren van d e besluitvorming in d e kliniek. Geconcludeerd m a g worden, dat de gen o e m d e doelstellingen elkaar in hun bonte verscheidenheid niet uitsluiten maar aanvullen. De Ziekenf o n d s r a a d heef t in e e n eerdere periode met gerichte subsidies d e ontwikkeling en e v a l u a t i e v a n drie medische technologieen mogeUjk gemaakt (harttransplantatie, levertransplantatie e n in vitro f ertiUsatie). Ondertussen kan nu worden bekeken hoe de politiek hierop heef t ingespeeld. Van Rossum liet zien dat de evaluatierapporten i n d e r d a a d vold o e n d e inf ormatie a a n l e v e r d e n om in (vrijwel) alle opzichten rationele besluitvorming mogelijk te m a k e n J Geconstateerd kan worden dat het politieke proces vervolgens nog veel tijd n a m . Inmiddels zijn alle besluiten ge-
A. Ph. Visser, A. Geeraert en P. Lehert. Seksualiteit en relatievorming. Anticonceptie in Belgie. Acco, Leuven 1991. 181 biz. ISBN 90 334 2421 5. Prijs f 46,50. De International Health Foundation (IHF) in Brussel heeft in 1989 een onderzoek ged a a n onder Belgische vrouwen n a a r gebruik en houding ten opzichte v a n anticonceptie. De IHF is een stichting die in opdracht v a n onder meer de farmaceutische Industrie wetenschappelijk onderzoek doet naar anticonceptie en menopause. Dit onderzoek maakt deel uit v a n een serie studies v a n de IHF n a a r anticonceptiegedrag in verschillende Europese landen. Reden om een dergelijk onderzoek in Belgie uit te voeren w a s het feit dat er geen recente gegevens over het anticonceptiegebruik in heel Belgie bestonden: d e meeste studies hebben uitsluitend betrekking op Vlaanderen. Bovendien zou d e frequentie van ongewenste zwangerschap hoog zijn en daalt de sexarche, waardoor een nieuwe potentiele risicogroep voor ongewenste zwangerschap ontstaat. Voor het onderzoek is een representatieve steekproef getrokken v a n 1.150 vrouwen van 15-45 jaar (exclusief allochtonen). Van hen weigerden er 66 (5,7%) mee te doen. Bij de overgebleven vrouwen is een vragenlijstonderzoek uitgevoerd. Uiteindelijk zijn van 1.006 vrouwen (87,5%) formulieren verwerkt; 78 vragenlijsten (7,4%) bleken onbruikbaar. 404
Literatuur
nomen, grotendeels in overeenstemming met de a a n b e v e l i n g e n . CONCLUSIES 1. De bedoeling van 'ontwikkelingsg e n e e s k u n d e ' is, n a enkele jaren oef enen, voor het veld voldoende duidelijk. 2. De beoordelingsprocedures en -criteria van de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad zijn redelijk uitgekristalliseerd. 3. Er is uit het veld veel belangstelling om a a n v r a g e n in te dienen. De kwaliteit van die a a n v r a g e n neemt l a n g z a a m toe. 4. Het overheidsbeleid ter zake is nog niet afgerond.
1. Brief van minister van Onderwijs e n Wetenschappen a a n de Besturen van d e academische ziekenhuizen 26 mei 1988. Zie ook de (nieuwe) Wet op het Wetenschappelijk Onderwijs (bijvoorbeeld Tweede Kamer stuk 20889 nr 2: 14. en het Advies inzake Ontwikkelingsgeneeskunde v a n d e Gezondheidsraad, 1987. 2. Advies inzake Ontwikkelingsgeneeskunde 1990 van de Commissie Ontwikkelingsgeneeskunde v a n de Ziekenfondsraad 11 december 1989. 3. Mulder IH. Rokx RTM. Ontwikkelingsgeneeskunde: eeiste beleidsplan noemt voorkeursgebieden v a n onderzoek. Medisch Contact 1991; 48: 299-301. 4. Gezondheidsraad. Jaaradvies Gezondheidszorg 1990. Advies 1990/25. 5. Advies inzake Ontwikkelingsgeneeskunde v a n de Raad voor Gezondheidsonderzoek. 1988. 6. Bock DE de. Ontwikkelingsgeneeskunde: verwikkelingen rond een beleid. Faculteit Gezondheidswetenschappen RL/Academisch Ziekenhuis Maastricht, September 1990. 7. Rossum W van. Besluitvorming e n medisch technologisch aspectenonderzoek. Rapport Rijksuniversiteit Groningen, december 1989.
Auteurs Dr. G. L. Engel, Academisch Ziekenhuis Maastricht. Drs. J. W. van der Linden, Ziekenfondsraad, Amstelveen. Prof. Dr. G. Kootstra, Academisch Ziekenhuis Maastricht. Dr. J. J. Carpay, Academisch Ziekenhuis Maastricht.
Het meest opmerkelijke a a n dit boekje is dat d e titel de lading niet dekt. In een boek, getiteld: 'Seksualiteit en relatievorming', verwacht je een brede opvatting v a n seksualiteit. Dit blijkt echter niet het geval te zijn. Zo is het mij een raadsel hoe een lesbische vrouw de vragenlijst zou moeten invuUen. De seksuele 'betrekking' slaat uitsluitend op een man en de partner wordt onveranderlijk a a n g e d u i d met 'hij'. Bestaat homoseksualiteit onder vrouwen niet in Belgie? Het vragenlijstonderzoek heeft voorname-
n
lijk betrekking op het gebruik v a n anticonceptiemethoden en op kennis en houding ten opzichte v a n d e pil. De resultaten laten zien dat er de laatste tien jaar een duidelijke verschuiving is ontstaan ten gunste van het gebruik v a n orale anticonceptiva. De pil is verreweg het meest gebruikte voorbehoedmiddel. Van d e seksueel (lees: heteroseksueel) actieve vrouwen gebruikt 48% d e pil, 13% het spiraal, 25% geen anticonceptie en is 10% gesteriliseerd. Ongewenste zwangerschappen doen zich vooral voor bij jongere vrouwen (eenderde bij vrouwen on-
der de 20 jaar). De vrouw beslist in 55% zelf over het gebruik van anticonceptie. Met het stijgen v a n d e leeftijd neemt d e invloed van de arts op deze beslissing toe. Voor informatie over anticonceptie wordt in verreweg de meeste gevallen (69%) d e gynaecoloog geraadpleegd, de huisarts komt met 14% op de derde p l a a t s en organisaties voor gezinsplanning spelen nauwelijks een rol (5%). De verschillen tussen de drie regie's, Vlaanderen, Wallonie en Brussel, zijn niet opmerkelijk. Alleen vinden ruim tweemaal zoveel Brusselse vrouwen de pil 'storend bij het seksueel contact', vergeleken met Vlaamse en Waalse vrouwen, en blijken Vlaamse vrouwen lets meer promiscu (of forlijker?) d a n h u n Brusselse of Waalse 7usters. Merkwaardig tenslotte is d e conclusie v a n de onderzoekers dat de Belgische vrouwen vergeleken bij overige Europese vrouwen kritischer zijn over d e nadelen v a n het pilgebruik, terwijl Belgische vrouwen van 30 jaar en ouder inmiddels d e top-pilgebruiksters in Europa geworden zijn. Voor wie geinteresseerd is in het anticonceptiegebruik in verschillende Europese landen kan dit boekje een aanvuUing betekenen op de cijfermatige gegevens uit Belgie. Voor wie meer wil weten over seksualiteit en relatievorming biedt dit werkje echter een te mager en eenzijdig beeld. D. M. Dukkers v a n Emden MCnr. 13 - 27 maart 1992-47
Thuiszorg voor patienten met kanker
Zorginhoudelijke voorwaarden en oncologische polikliniek 'nieuwe stijl' Op 18 februari 1991 bracht d e Commissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker van d e Gezondheidsraad a a n de minister en staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur advies uit met betrekking tot de thuiszorg voor patienten met kanker.' Het advies behandelt niet alleen de zorginhoudelijke voorwaarden bij thuiszorg voor kankerpatienten, m a a r bevat tevens uitwerkingen voor de organisatie van d e thuiszorg. Over dit onderdeel heef t zich een speciale werkgroep van d e commissie gebogen: de Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis. Het advies heeft in inhoudelijke zin reeds ruim in d e belangstelling gestaan.^ Inmiddels heeft d e staatssecretaris er positief op gereageerd en implementatie-experimentenvoorgesteld a a n d e Nationale Commissie Chronisch Zieken.^ Met het oog hierop willen wij d e bevindingen van de werkgroep nog eens nader voor het voetlicht brengen. In dit eerste artikel zal worden ingeg a a n op d e vraagstelling die door d e werkgroep ter h a n d is genomen en zullen de door d e commissie getormuleerde algemeen geldende zorginhoudelijke voorwaarden kort worden benoemd. Vervolgens zal het concept van d e oncologische polikliniek 'nieuwe stijl' worden uitgewerkt a l s een mogelijk instrument voor de realisatie van de zorginhoudelijke voorw a a r d e n bij thuiszorg van patienten met kanker. In het volgende artikel zal worden a a n g e g e v e n hoe in het kader van d e lopende praktijk van het innovatieprogrammaThuiszorgtechnologie 2000 van d e Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis', d e zorginhoudelijke voorwaarden van d e werkgroep worden ingevuld: d e transmuralezorg. MCnr. 13-27 maart 1992-47
Drs. B. van Dijk en Drs. Fr. C. A. Jaspers De door de Gezondheidsraad ingestelde Commissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker heeft advies uitgehracht. Dat advies is gunstig ontvangen. De staatssecretaris van Volksgezondheid heeft de Nationale Commissie Chronische Zieken inmiddels implementatie-experimenten voorgesteld. Reden voor een tweetal leden van de door de Gezondheidsraads-commissie in het leven geroepen Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis om de bevindingen van die speciale werkgroep uit te diepen.
ADVIESAANVRAAG In het in 1987 uitgebrachte scenariorapport 'Kanker in Nederland' wordt een zeer aanzienlijke ontwikkeling van de behoef te a a n thuiszorg voor patienten met kanker waarschijnlijk geacht. De toenmalige staatssecretaris vroeg de Gezondheidsraad om advies inzake de wenselijkheid en mogelijkheid vanuit gezondheidskundig oogpunt de thuiszorg voor kankerpatienten te bevorderen. De Gezondheidsraad bracht dit advies begin 1991 uit. Bijzonder in dit advies is dot het, in tegenstelling tot hetgeen in de praktijk van de Gezondheidsraad gebruikelijk is, veel meer een praktisch beleidsgericht d a n een wetenschappelijk karakter heeft. De invulling van het beleidsgerichte karakter is onder andere vormgegeven door de instel-
ling van de Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis. De werkgroep stelde zich tot taak n a te g a a n welke voorwaarden door het ziekenhuis kunnen worden vervuld teneinde d e thuiszorg voor patienten met kanker van d e grond te krijgen. VOORWAARDEN Thuiszorg voor patienten met kanker richt zich vooral op patienten in de palliatieve fase van de ziekte: de fase waarin genezing niet (meer) mogelijk is en d e zorg primair is gericht op een zo lang en zo goed mogelijk behoud van kwaliteit van leven. Thuiszorg, ingepast in het ritme van het eigen huishouden, geeft in deze fase de beste garantie voor het realiseren van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven. De palliatieve zorg is echter sterk multidisciplinair en veel van d e zorginhoudelijke voorwaarden richten zich d a n ook op de onderlinge verhouding van de bij d e zorg betrokkenen. Zorginhoudelijke voorwaarden krijgen d a a r m e e een sterk organisatorische inslag. De commissie formuleerde d e volgende voorwaarden: 1. Een zo groot mogelijke zeggenschap van de patient en zijn n a a s t e n over de zorg. 2. O n d e r s t e u n i n g v a n d e m a n t e l z o r g . 3. S a m e n h a n g in zorgbeleid. 4. Voldoende deskundigheid bij eerstelijnshulpverleners. 5. Garanties betreffende d e hulpverlening: - permanente breikbaarheid en beschikbaarheid van deskundige hulpverleners in d e eerste en tweede lijn; - mogelijkheid tot ogenblikkelijke prof essionele (intramurale) zorgover-
405
i©Oi©K] ©@Klia©T_
- gemakkelijke toegankelijkheid, voldoendebeschikbaarheid, e n d u i delijke af spraken rond d e toepassing van medische en verpleegkundige (technologische) hulpmiddelen en de benodigde geneesmiddelen; - een zorgorganisatie waarbinnen communicatie en coordinatie tussen eerste en tweede lijn good is geregeld. De werkgroep is er zich voortdurend van bewust geweest dat uitspraken over d e organisatie van d e thuiszorg voor patienten met kanker onvermijdelijk grensoverschrijdende elementen ten aanzien van de zorgsector zou bevatten. Extramurale functionarissen komen op het werkterrein van de intramurale instellingen, terwijl specialisten uit d e instellingen doordringen tot d e thuissituatie van d e patient. Daarmee wordt een gevoelig terrein betreden. De werkgroep heef t echter gemeend deze stap, gezien het b e l a n g van het onderwerp, toch te moeten maken. Het complexe karakter van d e zorgverlening a a n patienten met kanker maakt het noodzakelijk dat zorgafstemming niet alleen beleidsmatig als wenselijk wordt benoemd, m a a r dat er ook bestuurlijk en organisatorisch inhoud a a n wordt gegeven. REGIONALE VERSCHILLEN De werkgroep heef t in h a a r voorstellen de notie verwerkt dat er landelijk grote verschillen b e s t a a n in de mogelijkheden die momenteel in de thuiszorg worden geboden en in d e relaties ; die er b e s t a a n tussen de thuiszorgor- , ganisaties en intramurale instellingen. Deze verschillen betref f en niet alleen d e thuiszorg voor patienten met kanker. Van oudsher komen d e relaties op organisatorische wijze tot stand e n zijn ze in hoge m a t e athankelijk van de 'eigen verantwoordelijkheid' ten aanzien van de organisatie van de zorg, zoals die door d e betrokken hulpverlening wordt gevoeld. Daarbij wordt vaak op inventieve wijze om d e klippen in regelingen van financiering, erkenningen e n handelingsbevoegdheden heen gevaren. De werkgroep heef t deze regionale verschillen willen apprecieren door a a n te geven hoe, u i t g a a n d e van d e regionale verhoudingen, een werkb a a r model kan worden gekozen. De werkgroep beschrijf t in het rapport vijf modellen, die verschillen in de mate 406
waarin de zorg onder regie van het ziekenhuis wordt georganiseerd. POLIKLINIEK 'NIEUWE STIJL' De werkgroep komt in h a a r becommentariering d e facto tot de conclusie, dat de keuze moet vallen op modellen die zijn gebaseerd op samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Tegen d e achtergrond van het multidisciplinaire karakter van de thuiszorg voor patienten met kanker kan de inbreng van wederzijdse deskundigheid niet worden gemist. De werkgroep ontwikkelt daarop het concept van d e oncologische polikliniek 'nieuwe stijl' en haakt d a a r m e e a a n bij d e door de commissie geformuleerde inhoudelijke voorwaarde van s a m e n h a n g in het zorgbeleid. In de praktijk van d e ziekenhuizen is behandeling van patienten met kanker reeds geruime tijd een multidisciplinaire aangelegenheid. Aan de coordinatie van het zorgbeleid in de curatieve f a s e wordt veelal vormgegeven door oncologiecommissies, oncologische consulentendiensten en tumorwerkgroepen. De werkgroep meent dat een goed en vanzelf sprekend concentratiepunt voor d e af stemming binnen het ziekenhuis kan worden gevormd door d e instelling van oncologische poliklinieken. Binnen deze polikliniek zijn alle bij de behandeling betrokken disciplines gebundeld en worden patientsituaties w a a r nodig plenair geevalueerd. De werkgroep stelt, dat deze oncologische polikliniek tevens een goed concentratiepunt zal zijn voor de coordinatie van d e s a m e n h a n g in het zorgbeleid, indien deze in d e thuissituatie wordt gerealiseerd. De a a n de oncologische polikliniek toegedachte coordinerende functie op het niveau van d e zorgverlening is veelomvattend. Het g a a t om de verbetering van d e a a n s p r e e k b a a r h e i d van het ziekenhuis voor de patienten en de vergemakkelijking van het contact binnen het ziekenhuis en tussen het ziekenhuis en d e thuiszorg. Uitoef ening van deze f unctie vereist kennis in het ziekenhuis van d e oncologie en kennis van de extramurale zorgverlening en -mogelijkheden. Lokaal maatwerk in de organisatie is vereist. Centraal stoat een goede bereikbaarheid van d e gespecialiseerde deskundigheid van het ziekenhuis. De
polikliniek waarborgt een permanente telef onische bereikbaarheid van de beschikbare f unctionarissen. De spil van d e polikliniek is een oncologisch geschoold verpleegkundige met kennis van zowel het ziekenhuis als d e thuiszorg, die vooral het vertrouwen van d e d a a r werkende hulpverleners dient te genieten. Het is te verwachten dat vooral d e ziekenhuizen met circa 500 b e d d e n en meer, in staat zullen zijn deze f uncties van een oncologische polikliniek te verwezenlijken. De polikliniek zal op de gebruikelijke polikliniekuren f unctioneren a l s een multidisciplinaire werkeenheid w a a r tot zorgaf stemming wordt gekomen en buiten deze uren zal f unctioneren als een permanent a a n s p r e e k b a a r ondersteuningspunt voor d e eerste lijn. Met d e oncologische polikliniek 'nieuw stijl' wordt een organisatorische invulling gegeven a a n d e zorginhoudelijke voorwaarden die de commissie noodzakelijk acht voor een goede zorgverlening a a n patienten met kanker in d e thuissituatie. Daarbij heeft d e werkgroep, conform h a a r opdracht, d e invalshoek van het ziekenhuis gekozen.
Litergtuur 1. Thuiszorg voor patienten met kanker. Gezondheidsraad, 1991. 2. Spreeuwenberg C. Zorgvemieuwing bij kanker. Medisch Contact 1991: 46: 1195. 3. Brief Staatssecretaris d.d. 28 a u g u s t u s 1991 a a n d e Nationale Commissie Chronisch Zieken.
Auteurs Drs. B. van Dijk, bedrijfskundige, is directiesecretaris van de Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis'. Drs. FT. C. A. Jaspers, internist, is directeur Patientenzorg van het Slingeland Ziekenhuis te Doetinchem. Beiden waren lid, de laatste tevens voorzitter, van de Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis van de commissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker, een commissie van de Gezondheidsraad. MCnr. 13 - 27 maart 1992-47
I©H ©@Hm©T_
Thuiszorg voor patienten met kanker
Transmurale zorg De Gezondheidsraadscommissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker heeft in februari 1991 een advies over thuiszorg voor patienten met kanker uitgebracht'. Vorige week zijn wij ing e g a a n op de door de commissie gestelde zorginhoudelijke voorwaarden en hebben we het concept van d e in het advies opgenomen oncologische polikliniek 'nieuwe stijl' gepresenteerd. In het advies van de Commissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker wordt naast d e oncologische polikliniek ook de facilitaire organisatie genoemd als mogelijk model voor implementatie van zorgvernieuwing. In dit artikel zal worden a a n g e g e v e n hoe de Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis' binnen de reeds lopende praktijk van het ontwikkelingsprogramma'Thuiszorgtechnologie 2000' tot een invulling van de voorw a a r d e n van de werkgroep komt.
Drs. B. vanDijken Mw. L. M. G. J. GiezenBiegstraaten De door de Gezondheidsraad ingestelde Commissie Thuiszorg voor Patien ten met Kanker heeft in februari 1991 een advies uitgebracht aan de minister en staatssecretaris van WVC. In het eerste artikel over dit onderwerp is ingegaan op de door de commissie gestelde zorginhoudelijke voorwaarden en werd de oncologische polikliniek 'nieuwe stijl' gepresenteerd. In dit tweede artikel wordt aangegeven hoe de Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis' tot een invulling van de zorginhoudelijke voorwaarden komt.
COMPLEXESITUATIE In de thuiszorg wordt, veelal n a a r aanleiding van recentelijk gerealiseerde schaalvergroting, gesproken over verschillende deskundigheidsniveaus en d e aanstelling van specif ieke of specialistische verpleegkundigen. Voorts maken ontwikkelingen in de technologie allerhande medische apparatuur minder plaatsgebonden en goed bruikbaar in de thuissituatie. Deze ontwikkeling sluit a a n bij de noodzaak van verplaatsing van (poli)klinische zorg n a a r de thuissituatie, gezien de groeiende druk op de ziekenhuizen. Er zal een toenemend a a n t a l patienten thuis moeten worden opgenomen en in belangrijke mate zal hierbij sprake zijn van complexe zorgsituaties. Van deze complexe zorgsituaties thuis zal een toenemend a a n t a l blijvende ondersteuning vanuit het ziekenhuis behoeven; we spreken d a n van transmurale zorg. De extramurale zorgprof essies levelren d e benodigde zorg en worden daarbij w a a r nodig ondersteund met specif ieke medisch-technische kennis, middelen en mensen MCnr. 13-27 maart 1992-47
vanuit onder meer het ziekenhuis. Op deze wijze wordt een belangrijke verbetering van de kwaliteit van leven gerealiseerd. Immers, de thuiszorginstellingen zijn gespecialiseerd in het leveren van zorg in het ritme van een huishouden, terwijl toch kan worden geprof iteerd van medisch-technische expertise; met n a m e voor chronisch zieken is dit van groot belong. THUISZORGTECHNOLOGIE 'Thuiszorgtechnologie 2000' is een ontwikkelingsprogramma van deelprojecten van d e Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis' met als doel d e mogelijkheden van b e h a n d e ling en verpleging thuis te vergroten met behulp van de technologie. De doelstelling van 'Thuiszorgtechnologie 2000' wordt gerealiseerd door enerzijds deelprojecten te entameren die de f eitelijke introductie van thuiszorginnovaties tot doel hebben, en anderzijds voorzieningen te ontwikkelen en te exploiteren die voor de uitvoering van verschillende deelprojecten
noodzakelijk zijn. Vooral in situaties waarbij sprake is van transmurale zorg blijken deze voorzieningen van doorslaggevend belong. Centraal Essentieel bij de introductie van transmurale zorginnovaties thuis is het f unctioneren van een centraal punt dat kan zorgdragen voor d e coordinatie tussen hulpverleners en kan dienen als v r a a g b a a k voor patient, mantelzorg en prof essionele hulpverlening. Bij minder vaak voorkomende complexe zorgsituaties is structurele transmurale inbreng noodzakelijk en blijkt de permanente ondersteuning door een dergelijk centraal coordinatiepunt noodzakelijk. In samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Groningen zijn in 1990 d e activiteiten van het zogeheten bemiddelingspunt xiitgehieid. Het bemiddelingspunt w a s aanvankelijk bedoeld ter stroomlijning van d e overdracht van patienten; momenteel wordt het ingericht om ook d e institutionalisering van transmurale zorgsituaties te vergemakkelijken. Het bemiddelingspunt neemt n a benadering door een hulpverlener (veelal d e specialist of verpleegkundige uit een ziekenhuis) de teak op zich om voor een individuele patient alle aspecten rondom de thuiszorg te regelen. Daartoe behoren: - overleg met de betrokken hulpverleners; - suppletie van ontbrekende personele hulp; - suppletie van ontbrekende materialen; - overleg met d e financiers; - overdracht van patientengegevens. Het bemiddelingspunt maakt op onderdelen gebruik van de faciliteiten van de Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis', zoals het Skillslab voor vaardigheidstrainingen, een kleine formatie van specifiek verpleegkundigen en de 7 x 24-uurs bereikbaarheidscentrale. 407
Th uiszoigpiogiamma's Het bemiddelingspunt is t h a n s in staat voor kleine a a n t a l l e n patienten met uiteenlopende problematiek d e thuiszorg te coordineren. Door middel van d e ontwikkeling van zogenoemde thuiszorgprogramma's wordt gewerkt a a n kwantitatief krachtiger oplossingen voor vaker voorkomende situaties. Als a l g e m e e n onderdeel van d e 'Thuiszorgtechnologie2000'-deelprojecten op het gebied van verpleging en verzorging thuis, is de systematiek van het thuiszorgprogramma ontwikkeld. Daze systematiek voorziet in een geprotocolleerde beschrijving van zorginnovaties door middel van gestandaardiseerde thuiszorgprogramma's. Een thuiszorgprogramma geef t d e voorwaarden e n onderwerpen van d e af stemming en taakverdeling tussen hulpverleners, geeft aanwijzingen met betrekking tot leverantie en financiering van materialen, gegevens-overdracht, etc. Het thuiszorgprogramma is een belangrijk instrument om de thuiszorg voor nieuwe categorieen patienten te institutionaliseren, in het bijzonder bij transmuralezorgsituaties. Doorde standaardisatie van af spraken, verantwoordelijkheden, gebruikte middelen en materialen, wordt een vanzelf sprekende g a n g v a n zaken gevormd die d e institutionalisering van de zorginnovatie bespoedigt. Door het gebruik van thuiszorgprogramma's zal het bemiddelingspunt in staat zijn om op ef f iciente wijze voor grotere aantallen patienten d e thuiszorg mogelijktemaken. Momenteel worden met f inanciele ondersteuning van het ministerie van WVC thuiszorgprogramma's ontwikkeld voor patienten met cystic fibrosis en voor kankerpijnbestrijding met behulp van inf ustietechnieken. De ontwikkeling v a n e e n thuiszorgprogramma zal bij a n d e r e deelprojecten van het 'Thuiszorgtechnologie 2000'-prog r a m m a een s e e d s terugkerend onderdeel zijn. De thuiszorgprogramma's komen n a d e (test)periode van het betref f e n d e deelproject landelijk beschikbaar. LANDELIJKE ONTWIKKELING Inmiddels heef t d e staatssecretaris van Volksgezondheid n a a r aanleiding van het advies van de Commissie Thuiszorg voor Patienten met Ran408
ker suggesties voor experimenten ged a a n a a n d e Nationale Commissie voor Chronisch Zieken.^ De staatssecretaris trekt d e bevindingen van d e Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis van d e Commissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker d a a r m e e in het bredere perspectief van d e a l g e m e n e vergroting van mogelijkheden voor thuiszorg - een stap die d e werkgroep ook zelf heef t gesuggereerd. De bewindsman meent dat d e ontwikkeling van thuiszorg voor kankerpatienten gebaatisbij: - het verhogen van de deskundigheid bij eerstelijns hulpverleners; - goede samenwerking tussen de eerstelijns en tweedelijns voorzieningen; - permanente beschikbaarheid van hulpverleners; - de mogelijkheid dot in noodsituaties d e zorg voor de patient kan worden overgenomen, zo nodig in de vorm van een spoedopneming; - beschikbaarheid van hulpmiddelen en medicamenten.
waaruit de organisatie van d e transmurale zorg wordt opgezet m a a r dat zelf geen zorg levert, d e samenwerkingsaf spraken tussen d e intra- en extramurale sector vereenvoudigt. Med e door het standaardiserend effect van het thuiszorgprogramma wordt voorkomen dat de zorgorganisatie door de invalshoek van een bepraalde zijde wordt gedomineerd.
Literatuur 1. Thuiszorg voor Patidnten met Kanker; Gezondheidsraad 1991. 2. Brief Staatssecretaris d.d. 28 augustus 1991 aan de Nationale Commissie Chronisch Zieken
De praktijk van d e innovatieprojecten Cystic Fibrosis en Kankerpijnbestrijding met behulp van Inf usietechnieken sluit naadloos bij dit standpunt a a n . In de thuiszorgprogramma's wordt immers d e expliciete regeling voorzien voor noodzakelijke deskundigheidsverhoging, permanente beschikbaarheid van hulpverleners, noodopvang en beschikbaarheid van hulpmiddelen en medicamenten. Daarbij wordt optimaal gebruik gemaakt van d e mogelijkheden van het ziekenhuis en de thuiszorginstellingen. BESLUIT De Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis gaf reeds a a n dat regionale verschillen in d e stand van samenwerking tussen de zorgsectoren bepalend kunnen zijn voor het kiezen van een model voor d e ontwikkeling van de thuiszorg. In de Groninger situatie heeft een jarenlange samenwerking reeds geleid tot een pakket a a n thuiszorgmogelijkheden dat zich zeker kan meten met de mogelijkheden elders in het land. Voortzetting van deze samenwerking bij de vormgeving van d e transmurale zorg ligt daarom voor d e hand. Daarnaast blijkt dat d e neutrale positie v a n het bemiddelingspunt, van
AuteUTS
Drs. B. van Dijk, bedrijfskundige, is dlrectiesecretaris bij de Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kruis' en was lid van de Werkgroep Invalshoek Ziekenhuis van de Commissie Thuiszorg voor Patienten met Kanker, een commissie van de Gezondheidsraad. Mw. L. M. G. J. Giezen-Biegstraaten, verpleegkundige, is hoofd van het Servicepunt Thuiszorg van de Provinciale Groninger Vereniging 'Het Groene Kiuis', waaronder het bemiddelingspunt valt. MCnr. 13-27 maart 1992-47
Thuiszorg voor patienten met kanker
Formele structuren in 'Kleinschalige zorg' Een mens met kanker belandt in een gezondheidszorgcircuit met vele compartimenten. Het ziekenhuis neemt binnen dit circuit meestal wel d e centrale p l a a t s in, m a a r het kent geen ge'integreerde a a n p a k van deze specif ieke tak van zorg. Hierdoor belandt d e patient in een droeve rondgang: van chirurg n a a r radiotherapeut, n a a r medisch oncoloog, die op bun beurt weer hun eigen organisaties en personeel hebben. Ondersteunende dienstverleners zijn genoodzaakt zich hier tussendoor te vlechten. Zo ontstaan communicatieproblemen en raakt de patient psychologisch vermaald. Het wordt nog erger a l s er, zoals gebruikelijk in d e oncologische behandeling, sprake is van veelvuldige opnames. Onze stelling is, dot de patient technisch goed moet worden behandeld, m a a r dot hij ook recht heef t op inzicht in en overzicht op de behandeling van zijn ziekte, a l s m e d e op een gevoel van geborgenheid. Dit vereist kleinschaligheid e n een gezamenlijke visie van het hele behandelteam. De patient is per def initie de verbind e n d e factor tussen de verschillende vormen van zorg. Als hij of zij niet in staat is deze rol te vervullen moet de verpleegkundige bij stand verlenen. Deze taak is gebaseerd op wat eigen is a a n d e verpleegkundige professie, te weten dat ze zich ook begeef t op het terrein van a n d e r e disciplines. INTEGRATE Vroeger w a s de gebruikelijke situatie gecompartimentaliseerd en typisch specialistisch: iedereen deed 'zijn stukje' en stuurde p a s d a a r n a de patient door. Ook binnen een en hetzelfd e specialisme w a s er sprake van een sterke segmentering: poll, d a g b e h a n deling, kliniek. De hierdoor verknipte patient w a s letterlijk het lijdend voorwerp. Bij het ontstaan van d e aparte af deling Medische Oncologie met een eigen esprit de corps, bleken d e af delingsverpleegkundigen zelf, met het patientenbelang a l s breekijzer, initiatieven te h e b b e n ontwikkeld voor verMC nr. 13 - 27 maart 1992-47
J. M. vanTurnhout, H. R. Oostenen S. C. Teunissen In het Canisius-Wilhemina Ziekenhuis te Nijmegen zag men enigejaren geleden het belang in van een reorganisatie op basis van integratie van de aideling Medische Oncologie. Het project 'Kleinschalige zorg' ging van start. In dit artikel worden de formele structuren besproken, in een vervolgartikel de praktijkervaringen.
soepeling, versnelling en vooral verbetering van de behandeling - binnen, m a a r ook buiten deaf deling. Dit laatste h a d evenwel tot gevolg dat op een gegeven moment de zorg voor d e klinische patient in het gedrang kwam. Door d e expertise van d e kliniek werden ontslagen patienten beter en sneller behandeld. Toen dit probleem werd geanalyseerd, kwamen nog a n d e r e nevenactiviteiten a a n het licht: contacten met de chirurg, een psychosociale werkgroep, de radiotherapeut, een 'Stichting Hulpgroep Thuis Sterven' en een teamleider die daadwerkelijk met thuiszorg w a s begonnen. Verder bleken er nog wel eens wat patienten 'even tussendoor voor een probleempje' te komen. Op deze manier doorgaan w a s onmogelijk. De directie zag het b e l a n g van een integrale a a n p a k in en reorganiseerde de af deling.' Deze is nu opgebouwd random d e patient. Kliniek, dagbehandeling en poll zijn een geheel binnen de dienst verpleging. Dit gaf budgetoverhevelingen. Er is een roulatiesysteem voor d e verpleegkundigen; alien zijn nu inzetb a a r op alle locaties. Zo ziet de patient steeds vertrouwde gezichten. De medisch oncologen zijn q u a locatie in deze structuur ingebed. Ook ondersteunende paramedici hebben nu hun werkkamers op deze geintegreerde afdeling. De psychosociale werkgroep
heef t er h a a r thuisbasis; deze groep bestaat uit een maatschappelijk werker, een pastor, een psycho-energetisch therapeut, een klinisch psycholoog, een teamleider kliniek, medisch oncologen en de verpleegkundig specialist oncologie; hun wekelijkse lunch is in feite een informatiebeurs. Buurspecialisten, zoals de radiotherapeut en d e oncologisch chirurg, zijn nu ook ingelijfd q u a poll, archief en secretariaat. De thuiszorg is erkend en er zijn mogelijkheden deze verder vorm te geven. De vroeger in de thuiszorg hobbyende teamleider heef t een staf functie a l s verpleegkundig specialist oncologie (vso) met als opdrachten: innovatie, ontwikkeling en onderzoek, bijscholing en consultatie, vorm geven a a n de thuiszorg, intensiveren van dagbehandeling, kwaliteitsbewakingen het vervullen van een centrale inlichtingenrol. Zij heef t een spil- m a a r ook een vangnetf unctie, intern en voor d e eerste lijn. In feite moet zij de integrale zorg gestalte geven. De verpleegkundige die in verband met cytostaticakuren bij patienten bloed af neemt, een praatje maakt en zo ongemerkt problemen oppikt, heeft een eigen spreekuur. De verpleegkundig specialist oncologie wordt hierbij zo nodig geraadpleegd; dit betekent een leermoment voor de verpleegkundige, w a a r d e patient weinig van merkt: die g a a t alleen m a a r een deur verder. Dit spreekuur is inmiddels allang niet meer alleen voor kuurpatienten; iedere patient kan er nu met zijn of h a a r problemen terecht. Naast dit spreekuur en dat van de medici is er nog het spreekuur van de verpleegkundig specialist oncologie. Dit voor het geven van meer uitgebreid e informatie, d e directe opvang n a moeilijke gesprekken (bijvoorbeeld met betrekking tot een moeilijke diagnose of beleidsveranderingen) en problemen die de a n d e r e verpleegkundigen zelf niet aankunnen. Het allerbelangrijkste aspect van de reorganisatie is d e gewijzigde beslisstructuuT. Deze is veranderd van pyramidaal in trapezoid, en wel op b a s i s
409
van vertrouwen in wederzijdse professionele deskundigheid. Achteraf gezien lijkt de ontstane situatie sterk op wat de Gezondheidsr a a d heeft geadviseerd.^ Onze integratie is echter nog verder g e g a a n door ook de kliniek en a n d e r e behandelaars te integreren en vooral door de introductie van het systeem van roulerende verpleegkundigen. NIEU WE MOGELIJKHEDEN Door de reorganisatie zijn er veranderingen in het functioneren, zowel intern a l s extern, ontstaan. Er zijn nu mogelijkheden om een totaal zorg- en behandelpakket te bieden, met d e polikliniek nieuwe stijl a l s motor. Intern is de behandelsnelheid hoger door de betere bereikbaarheid van alle beh a n d e l a a r s binnen een grote poli annex d a g b e h a n d e l i n g . De patient wordt snel overgedragen, informatieuitwisseling kost slechts enkele stappen, op en neer schuiven met d e kliniek (volgens het harmonicamodel) is simpeler. Ondanks het g e d a a l d e a a n t a l bedden (van 26 n a a r 19) is het a a n t a l nieuwe patienten gestegen. Dit toont overigens a a n dot er bij het werken met gescheiden systemen een behoorlijke frictie-inefficientie is. Andere aspecten zijn onverwacht, m a a r wel begrijpelijk. Verpleegkundigen waarderen het roulatiesysteem. Vroeger zagen ze in de kliniek vooral de slechte gevallen; a l s het goed ging verdween d e patient. Ook de uitdaging van de verantwoordelijkheid die het eigen spreekuur met zich meebrengt wordt als positief ervaren. Men is nu zelf standig bezig, niet meer a l s af geleide van de arts m a a r met een prof essioneel eigen inbreng, en die inbreng is niet gering: de lagere aanspreekbaarheidsdrempel brengt een groot a a n t a l zaken a a n het licht w a a r m e e patienten 'de dokter niet lastig wilden vallen'. Extern wordt nu weer a a n thuiszorg in allerlei vormen g e d a a n ; bij patienten in palliatieve setting, m a a r ook in de adjuvante of curatieve sfeer. Thuiszorg is zeer zeker geen synoniem voor terminate zorg. Thuiszorg door de tweede lijn, 'hospital b a s e d home care', heeft tot doel aanvullend en probleemoplossend te zijn voor de eerste lijn;^ aanvullend door opvulling van d e mazen in het net van zorg thuis door d e ziekenhuisorganisatie, pro410
bleemoplossend door materiele ondersteuning en consultatie. Dat alles om zorg op maat a a n te bieden a a n de patient, zeker niet om competitie a a n te g a a n met de eerste lijn. Continuiteit van zorg en een goede af stemming van de verschillende aspecten hiervan, op welke p l a a t s d a n ook, staat hierbij voorop. Met de wensen van d e patient zelf ten aanzien van de wijze en p l a a t s van zorgverlening in zijn specif ieke situatie wordt zorgvuldig rekening gehouden. Een a a n t a l voorbeelden mogen dit verduidelijken: - Bij chemotherapie is het grootste probleem beenmergdepressie, met daardoor verhoogd inf ectiegevaar. O p n a m e s met 'omgekeerde isolatie en steriele verpleging' vulden vroeger vele bedden en patientendagen. Door een prof ylactisch regime met betrekking tot leef stijl e n voeding, e n met b e p a a l d e antibiotica, bleek het a a n tal inf ecties zeer sterk te kunnen worden gereduceerd.'' Dit goed werkende regime is geexporteerd: d e patient goat nu n a a r huis met leef- en voedingsregels en met dezelf de antibiotica. Tweemaal per week worden bloeduitslagen, bacteriekweken en het exact naleven van dit regime op de polikliniek gecontroleerd door een verpleegkundige. Klachten verdacht voor inf ectie worden d a n direct doorgegeven. - Velen zien thuiszorg als palliatief. Zij stellen dat er steeds een zelfde, niet door het soort kanker te bepalen uiteindelijke af loop is. Bij deze 'common terminal pathway' zou voor specialistische zorg geen p l a a t s zijn. Wij betwijfelen dit. Weliswaar is de problematiek nu veel gelijkvormiger, m a a r het is ons gebleken dat de huisarts soms geen antwoord heeft, door gebrek a a n ervaring of mogelijkheden. Daarom zijn ook in de palliatieve sfeer een a a n t a l zaken aangepakt. - Ambulante langdurige chemotherapie wordt gegeven met d r a a g b a r e pompjes van een f acilitair bedrijf, inclusief de logistieke service hiervan.^ Dezelf d e pompjes worden ook gebruikt voor pijnbestrijding thuis. - Patienten die zich thuis behandelen met injecties van immuunmodulatoren worden geinstrueerd en begeleid. - Er zijn mogelijkheden voor sondevoeding en parenterale voeding thuis. - Patienten kunnen zonder veel administratieve rompslomp altijd terecht voor palliatieve ingrepen.
- Terminate patienten worden thuis geholpen met infusen, sondes en losse spuitpompen voor extra medicatie. - Als directe ondersteuning komt de verpleegkundig specialist oncologie desgewenst a a n huis ten behoeve van wijkverpleegkundige, huisarts en patient. De verpleegkundig specialist oncologie vervult in al deze situaties een integrerende rol. Zij kan d e klachten van de patient interpreteren binnen d e context van het totale ziektebeeld. Dit vereist overigens een goed en onvoorwaardelijk op elkaar ingespeeld zijn van deze verpleegkundige en de medisch specialist op de achtergrond, kennis van elkanders professionele mogelijkheden en een directe communicatiemogelijkheid. Soms g a a t ook d e medisch specialist n a a r het huis van d e patient en is thuis a a n v u l l e n d e begeleiding mogelijk door maatschappelijk werker en ontspanningstherapeut. De vroegere poli Oncologie is nu een multif unctioneel 'oncologisch dagcentrum' dat geintegreerde zorg geeft. Het holistische beeld van de patient wordt zo ondersteund. KOSTENENNADELEN Voor het ziekenhuis is deze reorganisatie onvoordelig:^ minder gevulde bedden en lagere produktieparameters die het budget voor het volgende jaar drukken. De reorganisatie, die p a s in 1990 op voile sterkte werkte, b e s p a a r d e toen overigens 917 ligdagen en 73 opnames. Verder stelt het ziekenhuis gratis zijn inf rastructuur ter beschikking (apparatuur, verpleegkundig specialist, 24 uur per d a g telef onisch aftapbare expertise). Het spoedeisende en moeilijk vooraf te kwantif iceren 'ad hoc-gebeuren' blijkt d e goede g a n g v a n zaken bij wel gep l a n d e werkzaamheden vaak te verstoren. De verzekeraar kan denken: 'Laat die patient m a a r in het ziekenhuis, d a n bezet hij een bed dat men niet voor een ander gebruiken kan. Dit is volumeverkleining.' Hierin schuilt wel lets waars: de afdeling heeft immers stijgendeproduktiecijfers, ondanks het g e d a a l d e b e d d e n a a n t a l . Dit komt door de ons gebleken verschuiving van de patientenstroom in onze regio. Voor d e specialist is d e achterwachtf unctie extra storend, en het intenMCnr. 13-27 maart 1992-47
Ji.^lP )[h?fe[-j . H W " ^ T
siever met patienten bezig zijn zonder a a n g e p a s t e honorering f inancieel gezien onverstandig. Hij graaft zijn eigen graf en haalt tout en passant ook nog het ziekenhuis onderuit. Voor de huisarts geef t het competentiekwesties. Tevens kost hem het begeleiden van deze meer bewerkelijke patienten ook extra tijd, lees: geld. BESLUIT Macro-economisch is er natuurlijk een voordeel als er prudent gebruik wordt gemaakt van de geschapen beddenleegstand: wel deze bedden schrappen zonder tevens het gehele bijbehorende zorgbudget a a n te tasten. Als de bovengenoemde micro-
economische honoreringshobbels zijn genomen, zal blijken dat geintegreerd e zorg in kostprijs ergens uitkomt tussen ziekenhuisopname en huidige eerstelijnszorg. Het onderzoek van de Technische Universiteit Delft: 'Marktaspecten Thuiszorgtechnologie', overtrekt het b e s p a r i n g s a s p e c t / maar vergeet het prijskaartje van d e hiervoor noodzakelijke back-up door de ziekenhuisorganisatie. Auteurs J. M. van Turhout en H. R. Oosten, beiden internist oncoloog, en S. C. Teunjssen, verpleegkundig specialist oncologie, alien verbonden aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen.
Litergtuur 1. A s t e n A M v a n . Geintegreerde internistische oncologische zorgverlening. Nijmegen: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. 1991. 2. Thuiszorg voor patienten met kanker. Den Haag: Gezondheidsraad. 1991 (publikatienr. 1991/02). 3. Teunissen SC. Aanvullende en probleemoplossende zorg in de thuissituatie voor oncologische patienten. Nijmegen, 1988. 4. VoUaard EJ. The concept of colonization resistance. Academisch Proefschrift Nijmegen, 1991. 5. Crul BJ. Terminale thuiszorg. Medisch Contact 1989; 44:1615-7. 6. Thuiszorg voor d e patient met kanker vanuit het CW2. Een model voor continue en s a m e n h a n g e n d e oncologische zorg. Nijmegen: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, 1991 (DOO/91-155). 7. Marktaspecten thuiszorgtechnologie. Delft: Universitaire Pers, 1990.
Delftse
Thuiszorg voor patienten met kanker
Praktijkervaringen in 'Kleinschalige zorg' Patienten met kanker moeten vaak het ziekenhuis bezoeken. Typerend daarbij w a s vroeger het 'jojo-gevoel': zich heen en weer geslingerd voelen tussen allerlei hulpverleners. Na de reorganisatie van onze af deling Medische Oncologie is er een steer van vertrouwen, duidelijkheid en inzichtelijkheid ontstaan. Vooral door het centrale aanspreekpunt, de poli-nieuwe stijl, worden de problemen in de juiste banen geleid. Een patient schreef in een brief, te lezen na zijn dood: Tijdens mijn hele ziekte is het mogelijk gebleven op mijn manier te leven - door alle ondersteuning vanuit het ziekenhuis. Zo heb ik thuis op mijn eigen manier, zonder dorst, pijn of angst kunnen sterven'.
S. C. Teunissen, H. R. Oosten en J. M. van Turnhout Het project 'Kleinschalige oncologische zorg' van het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, een experiment met thuiszorg voor mensen met kanker, blijkt achteraf te werken als een haalbaarheidsstudie met positieve uitkomst voor de recente adviezen van de Gezondheidsraad. Een geintegreerde benadering (in casu van de afdeling Medische Oncologie) blijkt eflicienter, de kwaliteit van degeboden zorgbeter.
COMMUNICATIEPROBLEMEN In ons ziekenhuis heeft de patient een maximale, doch begrensde autonomie. Samen met de hulpverleners bespreekt hij of zij niet alleen het doel van d e behandeling, m a a r worden ook de grenzen d a a r v a n vastgelegd. MCnr. 13-27 maart 1992-47
In de thuissituatie kunnen de grenzen met betrekking tot wat er moet gebeuren zich verleggen. De patient thuis wordt behalve door familie omringd door mantelzorgers, huisarts, wijkverpleegkundige, psy-
chosociaal werkers, vrijwilligers, en nu ook nog de specialist en ziekenhuisverpleegkundige. Allen hebben hun eigen relatie tot de patient, hun eigen achtergrond, deskundigheid en mogelijkheden, die hun interpretatieen beoordelingssvermogen bepalen. Allen te zamen, m a a r vaak zonder unanimiteit met betrekking tot het zorgbeleid. Dit communicatieprobleem overschaduwt soms de zorg en leidt tot een verkeerde g a n g van zaken. Het is in het begin meerdere malen gebeurd dot, door het inzetten van steeds meer ziekenhuisfaciliteiten thuis, er te veel technische zorg werd gegeven en de patient longer in leven werd gehouden dan in het ziekenhuis zou zijn gebeurd, langer d a n w a s af gesproken, longer zelf s don m e n s w a a r d i g w a s . Dit kwam door d e druk der omstandigheden: zoveel omstanders rond het ziekbed. Het blijkt moeilijk om don nee te zeggen. ledere vraog om thuiszorg met behulp van de tweede lijn eist daarom een individuele benadering, met een 411
DDl©5fl ©(Q)Mm©¥_
vooraf scherp omschreven zorgplan, ook voor de complicaties. Steeds opnieuw moeten alien zich samen met de patient de mogelijkheden maar vooral ook d e onmogelijkheden van ziekenhuishulp thuis goed realiseren.
«'? '^,* # ^ ?' f:M^^i^,H/^<^ •
Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC.
VERPLEEGKUNDIGEN Verpleegkundigen verschillen onderling in deskundigheid en in de mate w a a r o p zij op hun taak berekend zijn. De manier w a a r o p men het werken op verschillende locaties met wisselend e verantwoordelijkheden ervaart hangt hiermee somen. Ben in eigen ogen te kort schietende deskundigheid heef t onzekerheid en weerstand tegen het rouleren tot gevolg. Verpleegkundigen die in staat zijn overal zelf standig te werken, waarderen dit systeem evenwel zeer. Het zicht op therapeutische mogelijkheden en onmogelijkheden is vergroot, evenals het begrip omtrent het f unctioneren van het zorgsysteem a l s geheel. Het steeds terugkerende contact met de patient in alle stadia van diens ziekte is voor deze verpleegkundigen een factor die d e motivatie voedt. De verpleegkundig specialist heef t een multif unctionele positie. Ten opzichte van patienten en collega's varieert h a a r f unctie van steunpilaar tot vangnet tot v r a a g b a a k . De in het prof iel van verpleegkundig specialist genoemde vijf taakgebieden: directe verpleegkundige zorg, deskundigheidsbevordering, consulentschap, innovatie en onderzoek, komen nog niet alle tot hun recht. Het beroep dat patienten op d e verpleegkundig specialist doen is namelijk erg groot. Regelmatige bijscholing voor de verpleegkundigen is daarom geen overbodige luxe; de verpleegkundig specialist kan zich d a n richten op h a a r andere taken. Voor de meeste verpleegkundigen is een nieuwe dimensie in het f unctioneren ontstaan, doordat zij met een en dezelf d e patient op wisselende locaties in verschillende situaties werken. Dit biedt hun de mogelijkheid hun eigen prof essionaliteit verder uit te bouwen. MEDISCH SPECIALISTEN De ervaringen van de specialisten luiden, desgevraagd, als volgt: - Door de extra-verlengde-armconstructie met inschakeling van een ver412
pleegkundig specialist zijn de zaken beter onder controle te houden en kan eerder op problemen worden ingespeeld. Het systeem is snel en efficient. - Door de fysieke integratie van alle sectoren van d e af deling is de patient zonder tijdverlies altijd op d e juiste plaats. - Afdelingsleden kunnen volgens het harmonicamodel voor elkaar inspringen a l s de werkdruk te hoog is. - De psychosociale werkgroep is door d e snelle informatie-uitwisseling een goed instrument voor zorgintegratie. - Patienten zijn meer en longer thuis zonder dat het niveau van de behandelingdaalt. - De onderlinge relatie tussen medici en verpleegkundigen op de geintegreerde polikliniek nieuwe stijl is veel meer professioneel-collegiaal d a n in dekliniek. - Omdat er ieder moment van buitenaf een hulpvraag kan ontstaan moet de specialist steeds bereikbaar zijn voor beleidsbeslissingen. Dit is niet zo belastend: vaak zijn enkele woorden al voldoende, omdat men precies op elkaar is ingespeeld. - Patienten vragen eerder om thuiszorgsteun dan d e eerste lijn: ze hebben in de kliniek de mogelijkheden al gezien. - Het is mogelijk door een compacter en slagvaardiger organisatie meer patienten te behandelen, zelfs met kwaliteitsverbetering en waarschijnlijk goedkoper. - Het inwonen van d e oncologisch chirurg en radiotherapeut verbetert de onderlinge consultatie aanzienlijk. - 'Achtervolgen' van patienten is zinvol: de verpleegkundig specialist en maatschappelijk werker bezoeken patienten en nemen ook zelf contact met hen op. Problemen die de patient zelf niet ziet worden nu tijdig onderkent. Vroeger werden veel zaken tijdens de opname automatisch in d e gaten gehouden. Niet opnemen betekent ech-
ter niet dat er geen controle nodig is op d e g a n g van zaken; v a n d a a r deze 'informerende' a a n p a k . - In de startperiode waren er enkele lelijke uitglijders, soms doordat er te veel van werd uitgegaan dat 'de anderen' onderling even goed samenspeelden, soms doordat er te veel technologie n a a r thuis w a s geexporteerd. EERSTE LIJN Voor de eerste lijn geldt het volgende: - Angst voor territorium, broodroof; zich af houden, zich bedreigd voelen. - Een specifieke kenniskloof. De ziekenhuispatient-in-thuiszorg ziet dit haarscherp. Om ieder in zijn w a a r d e te laten moet er voorzichtig worden opgetreden. - Als een huisarts e e n m a a l gebruik heef t gemaakt van d e a a n g e b o d e n mogelijkheden, is het ijs gebroken en doen d e betrokken huisarts en zijn waarnemingsgroep uit zichzelf een beroep op d e af deling. - Dokters doen zaken met a n d e r e dokters, liever niet met verpleegkundigen. Het omgekeerde geldt h e l a a s ook. - Valse verwachtingspatronen over en weer geven missers; het goat altijd om communicatiestoornissen. KNELPUNTEN EN AANBEVELINGEN Aanbevelingen worden duidelijk door beschouwing van de tot nu toe gebleken knelpunten: - Onbekendheid met elkaars methoden en mogelijkheden. - Vermeende onaanspreekbaarheid van d e medisch specialist. - Niet iedere arts accepteert dat d e ene verpleegkundige de a n d e r e niet is. - De buitenwereld kan niet goed met de ziekenhuistechnologie omgaan, maar denkt dat het vreemd staat iets te vragen. - Capaciteitsproblemen: het ziekenMCnr. 13-27 maart 1992-47
.MiDiseii e©imcT_
huisbudget omvat geen geintegreerde zorg. In f eite is de ontwikkeling van de af deling Medische Oncologie een uit de h a n d gelopen hobby. ^ - Het af stemmen van de onderlinge organisatie intra- en extramuraal verloopt soms zeer moeizaam, v a n w e g e compartimentalisatie, hierarchische verstarring en totaal andere bedrijf sculturen. De vraag rijst of d a n niet een enkele organisatie het gehele zorgpakket moet aanbieden. - Soms is een hulpvraag moeilijk te interpreteren of komt ze slechts via omwegen te voorschijn. - Het inleveringsvermogen dot nodig is om f lexibel in te spelen op de wensen van de patient is niet altijd a a n wezig.
- Een continue kwaliteitsbewaking; technisch, maarookpsychologisch. - Een zorginhoudelijk gesprek met d e eerste lijn, a a n de h a n d van patientenproblemen. - Gezamenlijk archiveren van alle medische en verpleegkundige dossiers. - Vaststellen van duidelijke ontslagcriteria, met goede overdrachts- en herplaatsingsrichtlijnen. - Speciale wervings- en selectiecriteria voor verpleegkundigen met betrekking tot hun geintegreerd en soms ook 'niet-ziekenhuiskundig' f unctioneren. - Psychologische ondersteuning ook voor de eigen medewerkers - door een psychosociale werkgroep.
Om deze knelpunten op te lossen doen wij de volgende aanbevelingen: - Er moet een multidisciplinair team zijn, dot samenwerkt opgelijkwaardige basis, met vertrouwen in elkaars aparte professionele inbreng. - De verpleegkundig specialist, die a l s zorgcoordinator d e contacten n a a r buiten onderhoudt, moet ruimte houden voor h a a r a n d e r e taken. - De verpleegkundig specialist moet direct kunnen beschikken over alle medisch-specialistische adviezen. - Verder integreren d a n d e Gezondheidsraad adviseert. Toepassing van het harmonicamodel in werkbelasting en gebruik van locaties verhogen de efficiency. - Beseft moet worden dot iedere thuiszorgpatient uniek is. Dit vereist maatwerk. - Intensieve communicatie met d e extramurale zorgverleners. Maak vooraf een gezamenlijk zorgplan en bespreek elkaars competenties en grenzen. Een ronde taf el en een telef oon zijn hierbij de belangrijkste instrumenten. - Grootschaligheid moet worden vermeden. Als in het ziekenhuis niet alle b e h a n d e l a a r s alle patienten kennen, wordt de continuiteit een probleem; het is d a n beter om te splitsen. - In het zorgplan moet behalve met de wensen van de patient ook rekening worden gehouden met het h a a l b a r e . Daarom is vooraf inzicht nodig in de beschikbare deskundigheid, de logistieke mogelijkheden, de beschikbare materialen en de mogelijkheden thuis; verder moet de organisatie goed ineensluiten en de financiering sluitendzijn.
RAPPORT GEZONDHEIDSRAAD
MCnr. 13-27 maart 1992-47
Hoewel d e aanbevelingen van de Gezondheidsraad vanzelf sprekend lijken, zijn er toch enkele kanttekeningen bij te plaatsen: Zo long alles niet organisatorisch en financieel solide is geschraagd, is dit concept kansloos. Hulp van de als bondgenoot vermoede kruisverenigingen is onzeker: een kruisvereniging is per def initie generalistisch en kan moeilijk een aparte organisatie opzetten voor een enkele soort ziekte. Zorg volgens dit model kost d e medisch specialist in het begin zeeen van tijd, ofte wel geld. Dit werkt niet uitnodigend. Het model kan niet overal werken; de grootte van het ziekenhuis is een kritiek punt. Beneden een b e p a a l d e grootte is er te weinig specialistische kennis ad hoc beschikbaar om direct op alle problemen te kunnen inspelen. Een ziekenhuis kan ook te groot zijn, bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis. Een oplossing is d a n het detacheren van medewerkers van verschillende instituten en het van divisies, die ieder a a n een eigen groep patienten de integrale zorg verlenen. Invoeren van dit soort zorg in kleine m a a r zeer dichtbevolkte regio's met daarin ook nog ziekenhuizen die verschillen wat betref t omvang en interesse, zoals de Randstad, is een uitdaging gezien de te verwachten problemen bij de onderlinge af stemming. De aanzet van het advies van d e Gezondheidsraad is goed. Er zullen zich evenwelpraktisch-organisatorisch zeker problemen voordoen. Dit zowel in de f inanciele sf eer als op het gebied
van de onderlinge integratie van d e medewerkers. CONCLUSIE Onze ervaring met thuiszorg voor de mens met kanker blijkt achteraf een 'haalbaarheidsstudie' met positief resultaat voor de recente adviezen van d e Gezondheidsraad.^ Een geintegreerde benadering blijkt ef f icienter in kosten en tijd; bovendien wordt de kwaliteit van zorg beter. Integratie met d e eerste lijn is het hoof dprobleem; het is onzeker of dit binnen de b e s t a a n d e structuren goed kan worden opgelost.^ Deze hulp nieuwe stijl vereist andere en uitgebreidere communicatie d a n d e voorheen gebruikelijke. De verpleegkundig specialist heeft een centrale rol. De sleutel tot succes is unilocatie en de bereidheid tot directe aanspreekbaarheid voor en door alle medewerkers. Tenslotte: Door de patient niet te beschouwen a l s lijderiaaar a l s leideren hem of h a a r bij de vraag om hulp zonder op onze onderlinge rangen en standen te s t a a n te helpen, zelf s buiten de gevestigde sjablonen om, zal diens levenskwaliteit er op vooruitgaan.
Literatuur 1. Verstegen MC. Palliatieve zorg, een pleidooi voor verbetering. Medisch Contact 1990; 45: 109-13. 2. Thuiszorg voor patienten met kanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991 (publicatienr 1991/02). 3. long M de. In memoriam de thuiszorg. Medisch Contact 1989: 44: 1617-9.
Auteurs S. C. Teunissen, verpleegkundig specialist oncologie, H. H. Oosten, internist oncoloog, en /. M. van Turnhout, internist oncoloog, alien verbonden aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen. 413
.¥lEff5>^^&^ :XoMYM^Y_
Supervisie als ondersteuning bij de vorming tot huisarts Evaluatie van een experimenteel project Bij d e vorming tot huisarts kan d e beroepsopleiding niet volstaan met kennis- en vaardigheidsonderwijs. De verschillende beroepsopleidingen in Nederland hebben allerlei aanvullende programme's ontwikkeld. Zo biedt de opleiding a a n de Vrije Universiteit te Amsterdam sinds eind jaren zeventig ook supervisie a a n . Door het overladen programma v a n de toen nog een jaar durende opleiding vond d e supervisie in die tijd 's avonds plaats, facultatief en door d e huisartsen in opleiding (haio's) zelf betaald. Ondanks d e extra belasting m a a k t e ongeveer een derde van hen van het a a n b o d gebruik. Toen in 1988 de beroepsopleiding tot huisarts werd verlengd v a n een n a a r twee jaar, kwam in d e staf v a n de VU de vraag n a a r voren of het mogelijk w a s supervisie a l s regulier onderdeel in d e opleiding op te nemen. Het ministerie van WVC verleende subsidie voor een desbetref f end experiment, op voorwaarde dat het zou worden geevalueerd. Het project heeft drie jaar geduurd en omvatte een onderwijsorganisatorischdeel, uitmondend in de zogeheten Supervisie-Nota, en een evaluatieonderzoek, uitmondend in het onderzoeksverslag 'De w a a r d e van supervisie voor d e beroepsopleiding tot huisarts'. UITGANGSPUNTEN Als uitgangspunt kozen w e de doelstellingenlijst ter voorbereiding van het meerjarig curriculum die door d e landelijke commissie Curriculum Constructie Beroepsopleiding tot Huisarts (CCBOH) w a s opgesteld. Daaruit is door de bij het project betrokken supervisiedeskundigen een selectie gemaakt: zie overzicht 1. Supervisie is in het kader van het project omschreven als: een methode die tot doel heeft te leren praktijkervaringen in d e huisartsgeneeskunde dusdanig te verwerken dat er lering uit kan worden getrokken om het in de toekomst beter te doen. In groepjes 414
Drs. Q. L. Merkies en Drs. M. B. G. Schmitz Is het zinnig supervisie als vast punt in de beroepsopleiding tot huisarts op te nemen? Aanwijzingen voor een (bevestigend) antwoord biedt de evaluatie van een desbetreffend project binnen de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.
van drie huisartsen in opleiding (haio's) wordt onder leiding van een supervisor a a n de hand van ingebrachte casuistiek de manier onderzocht w a a r o p d e huisarts in opleiding omgaat met het arts-patientcontact, de specif ieke werksituatie in de praktijk van de opleider en de algemene werksituatie binnen de context van de eerstelijnsgezondheidszorg. Tijdens d e supervisie wordt nageg a a n hoe persoonlijke houding, inzichten, normen en gevoelens van de huisarts in opleiding doorwerken in deberoepsuitoefening. Het gaat er minder om het geneeskundig handelen in kaart te brengen a l s wel de eigen werkstijl. Die werkstijl heeft te maken met d e voorgeschiedenis en vorming vanuit milieu en opleiding. Ref lectie daarop levert meer zicht op d e wijze w a a r o p de huisarts in opleiding a l g e m e n e regels van het vak invult vanuit eigen mogelijkheden en grenzen, en wat d a a r v a n de voor- en nadelen zijn bij de uitoef ening van het vak. Op basis van dit inzicht wordt vervolgens gezocht n a a r mogelijkheden om de nadelen te voorkomen. Die nieuwe manier wordt in de praktijk geoef end en over de ervaringen daarmee wordt in een volgende bijeenkomst verslag g e d a a n . Zo kan een persoonlijk leerproces op g a n g komen dat zich buiten de supervisie af speelt.
Een belangrijke conditie daarvoor is continuiteit en regelmaat van supervisiezittingen. Op d e VU is gekozen voor een serie van vijftien tweewekelijkse bijeenkomsten van twee uur. Uitgaande van de genoemde CCBOHdoelstellingen zijn enkele eindtermen voor het supervisieonderwijs geformuleerd (overzicht 2). Deze eindtermen zijn in de Supervisie-Nota nader uitgewerkt. LEEROPBRENGSTEN Beantwoording v a n d e v r a a g of en wat er van de beoogde doelen terechtkomt is moeilijk. Door het trage tempo van de veranderingen is de kans klein dat er binnen de relatief korte termijn van een jaar - de duur van de supervisieperiode - duidelijke veranderingen zijn a a n te wijzen. Nog moeilijker is a a n te geven hoe een verandering tot uiting komt in gewijzigd handelen tijdens de beroepsuitoefening. Om tot vaststelling van de leeropbrengsten v a n supervisie te komen hebben w e gebruik gemaakt van het door De Groot geintroduceerde begrip 'mentaal programme'. In d e opvatting van De Groot zijn alle leeref f ecten vaardigheden. Hij onderscheidt drie categorieen leeropbrengsten, met ieder eigen observatiemethoden: reproduceren (vooral van belong voor kennis), demonstreren (bijvoorbeeld van medisch-technische vaardigheden) en communiceren (vooral gericht op bewuste ervaringen). Een methode om leeropbrengsten te communiceren is het 'learner report', een verslag van hetgeen iemand zelf aangeef t via het onderwijs te hebben geleerd. Nadeel is, dat beoordelaars weten dat d e uitspraken zijn g e d a a n n a af loop v a n het onderwijs. Wij hebben een methode ontwikkeld w a a r m e e vaardigheden (mentale programma's) zijn vast te stellen zonder dat de beoordelaars weten in welke f a s e van de opleiding de door hen beoordeelde aankomende huisartsen zich bevinden. MCnr. I3-27maart 1992-47
On derzoeksopze t Aangezien we ons niet wilden beperken tot wat men zegt te hebben geleerd, w a s een observatiemethode nodig w a a r m e e vaardigheden zijn vast te stellen. We beperkten ons tot het spreekuurconsult. O p aanwijzing van d e deskundigen stelden we vijf simulatierollen op voor het type patient w a a r v a n d e deskundigen verwachtten dat veranderingen op het terrein van d e geselecteerde doelstellingen a a n de orde zouden kunnen komen. Om de huisartsen in opleiding te stimuleren tot het communiceren over en demonstreren van leereffecten, werd het consuh met simulatiepatienten gevolgd door een interview a a n de hand van een tevoren opgestelde vragenlijst. De evaluatie is uitgevoerd bij een experimentele groep van 22 huisartsen in opleiding met, en een controlegroep van 10 huisartsen in opleiding zonder supervisie. Allen hebben tweemaal een spreekuur gehouden, waarop steeds twee van de vijf simulatiepatienten verschenen. Het eerste spreekuur in de experimentele groep vond p l a a t s omstreeks de start van de supervisie, het tweede omstreeks het einde van de supervisieperiode. Bij de tien haio's uit de controlegroep zijn de spreekuren op overeenkomstige momenten tijdens d e opleiding gehouden. Direct n a af loop van het spreekuur is elke huisarts in opleiding geinterviewd. Om een meetschaal te ontwikkelen is de volgende procedure gevolgd: in navolging van De Groot zijn eerst in een greet a a n t a l gespreksrondes met deskundigen deelvaardigheden voor de genoemde doelstellingen geformuleerd en op moeilijkheidsgraad geordend. De interviews zijn vervolgens gebruikt om de geordende deelvaardigheden om te zetten in een meets c h a a l - een hachelijke zaak, a a n g e zien leerprocessen niet voor iedereen langs dezelf de weg verlopen en die weg ook niet zo simpel via een cumulatieve toename van deelvaardigheden is weer te geven; we kunnen dus veel 'ruis' verwachten. Desondanks bleken d e aldus ontwikkelde meetschalen onderzoektechnisch sterke schalen te zijn. Met deze meetschalen zijn voor alle huisartsen in opleiding twee scores (begin- en eindscore) b e p a a l d voor elk van de genoemde attitudedoelen. Vergelijking van de beide scores levert per MCnr. 13-27 maart 1992-47
• > ^ *
i^ -? s ^ # ^
^^^-^
Overzicht 1. Belangrijkste supervisieondeiwijsdoelen, geselecteerd uii de doelstellingenlijst van de CCBOH.
1. Bewust zijn van eigen gevoelens van onzekerheid en onvermogen met betrekking tot het hulpverleningsproces. 2. Bereid zijn tot reflectie op eigen functioneren. 3. Bewust zijn van de invloed van eigen persoonlijk functioneren op d e arts-patientrelatie. 4. Bewust zijn van eigen mogelijkheden en beperkingen als hulpverlener. 5. Rekening willen houden met eigen beperkingen in de hulpverlening. 6. Bewust zijn van de invloed van eigen gevoelens op de hulpverlening. 7. Rekening willen houden met eigen vooroordelen ten aanzien van het probleem van de patient. 8. Bereid zijn rekening te houden met d e invloed van d e eigen houding in de arts-patientrelatie. 9. Bereid zijn eigen normen, waarden en vooroordelen ten aanzien van het hulpverleningsproces ter discussie te stellen.
huisarts in opleiding een verschil op. Vergelijking van de verschilscores van de experimentele groep en de controlegroep maakt d a n een uitspraak mogelijk over de meerwaarde van de opleiding indien deze met supervisie is uitgebreid. Bevindingen Wanneer de groep huisartsen in opleiding als geheel wordt bekeken, is op enkele schalen een statistisch signif icante toename tussen voor- en nameting te constateren. Deze schalen zijn te gebruiken om onderwijsef fecten aantetonen. Splitsen we nu de totale groep op in een experimentele en een controlegroep, d a n blijkt het gemiddelde verschil in toename tussen beide groepen niet significant te zijn. Het blijkt te veel gevraagd te zijn van onze kleine steekproef, te midden van de vele onderwijsleersituaties het effect van een van die situaties, te weten supervisie, a a n te wijzen. Vergelijking van beide groepen is bovendien niet geheel ver-
Overzicht 2. Eindteimen van het supervisieonderwijs in het kader van de beroepsopleiding, opgenomen in de SupervisieNota.
1. Kunnen reflecteren. 2. Inzicht hebben in eigen mogelijkheden en beperkingen en het effect d a a r v a n op het work. 3. Consequenties willen en kunnen trekken uit de eigen mogelijkheden en beperkingen binnen het werk. 4. De eigen ervaring en d e reflectie daarop kunnen gebruiken voor verdere ontwikkeling binnen het werk.
antwoord: de controlegroep scoorde bij de beginmeting duidelijk hoger, mogelijk als gevolg van de selectie die in die groep a a n de toelating tot de opleiding w a s voorafgegaan. Als zijlijn hebben we de supervisies eveneens geevalueerd via de 'learner report'-aanpak. Als thema's zijn tijdens de supervisies onder andere a a n de orde geweest: gevoelens die spelen tijdens een consult (onzekerheid, onmacht, irritatie, erotische gevoelens); omgaan met de tijdsdruk; de spanning tussen werk en prive; de beroepskeuze. De huisartsen in opleiding vermeldden in d e evaluatie supervisie waardevol te vinden vanwege: - de individuele manier om bewustwording te bevorderen; - het ter discussie stellen van het eigen functioneren; - desteundiemenvanelkaarondervindt door herkenning van de moeilijkheden; en - de veiligheid van d e leersituatie en het ontbreken van een beoordeling, waardoor er geen belemmering is om d e eigen zwakke kanten te laten zien. De antwoorden op d e vraag: 'Wat draagt het meest bij a a n je vorming tot arts?' maken een rangordening van enkele programmaonderdelen mogelijk. Het leergesprek mei de opleider scoort het hoogst; supervisie en d e persoonsgerich te training komen d a a r n a , met een ongeveer gelijke waardering; d a n volgen d e consultvoeringen gesprekstraining, en a l s laatste spuien en integrale programma's. CONCLUSIE Het project heef t het mogelijk gemaakt het supervisieonderwijs verder te ontwikkelen, ingebed in het onderwijs op de terugkomdag. Aan d e VU is supervisie nu een verplicht onderdeel van de beroepsopleiding tot huisarts. De opzet van het supervisieonderwijs, zoals beschreven in de Supervisie-Nota, is ten dele door a n d e r e beroepsopleidingen in Nederland overgenomen.
Bij dit artikel behoort een uitvoerig literatuuroverzicht. Dit kan bij d e redactie worden opgevraagd.
415
PORTRETTEN UIT EEN HUISARTSPRAKTIJK
Boertje Kors Het schemert al als ik de lange opiijlaan indraai die vanat de grote weg naai het midden op het landgoed gelegen jachthuis leidi. In de verte wijst het blauwe zwaailicht van de politieauto waar ik moat zijn. Een halve kilometer verderop, terzijde van de weg, ligt een man. Zijn fieis staat even verder tegen een boom. De agenten hebben hun auto zo gediaaid dat de telle koplichten het hele gebeuien in een overdaad aan licht zetten. 'Ter schouwing ligt het lijk van een naar schatting zeventigjarige man.' Plotseling schiet de zin waarmee we als co-assistent het verslag van een bijgewoond postmortem moesten beginnen weer haarscherp voor de geesi. Ik kniel in het dikke pak herlstbladeren op de grand. Een van de agenten heeitde porteleuilleuit debinnenzak van de overjas gehaald en leesi hardop naam en adres voor. De man komt uit een buurgemeente; ik dacht ook al dat ik hem niet herkende, maar daar kun je je lelijk mee vergissen. De andere agent knielt naast me en zegt: 'Ze hebben straks naar het bureau gebeld. Hij had al long thuis moeten zijn. Hij is bij uw coUega op bezoek geweest en wilde natuurlijk langs de kortste weg op huis aan.' In de woorden 'uw coUega' ligt een zweem van ironie, maar ik begrijp onmiddellijk wat hij bedoelt: aan de rand van het bos in een klein keuterboerderijtje woont het oude boertje Kors, 'de Strieker' genaamd, dat tot ver over de gemeentegrenzen betaamd is om zijn paranormale gaven. De volgende morgan bait da agent even onder het spreekuur. Hij heeft hat nagatrokken; de man heeit inderdaad die middag boertje Kors bezocht in verband met klachten van pijn op de borst. Na consultatie was hij weer per fiets, zoals hij gekomen was, naar huis vertrokken. Maaronderweg moet hij al hebben gemerkt dat het strieken ditmaal niet zo goed had geholpen. In het begin had ik er moeite mee. Dan kwam een patient, meestal uit de oudere om niet te zeggen: wat ouderwetse - categorie, op het spreekuur en vertelde dat hij oi zij het zo 'alderbarstend' in de rug had. Kors had er al over gestreken, maar dat
*-* ~.? ^^ ^^^^m'm^swM'^ 416
had geen genezing gebracht en olik er nu ook eens naar wilde kijken. Dan dacht ik: 'Potdorie, wat een Umwertung aller Wertan hier . . .'Maargeleidelijkaan -alles went - werd ik wat laconiekar: 'Zo heeft Kors 't niet kunnen redden ? 's Kijkan oiik het beter kan.' Wei viel me in de loop derjaren op dat er aan onmiskenbare varandaring optrad in de clientele van boertje Kors. Waran het aanvankelijk, zoals ik al zei, wat eenvoudigaran van geest, naderhand werd hij ook geconsulteerd door-hoe zalikzenoemenwat maer 'gestudeerden': de grote boer, de vrouw van een onderwijzer, een ambtenaar. Het was in de jaren dat de maatschappij plotseling haar blind vertrouwen in de geneeskunde verloor en zich, in plaats van een gezond kritische houding tegenover haar te ontwikkelen, hals over kop in de armen van de alternatieven stortte.
Jacob van Millingen Zo ai en toe iniormeerde ik eens naar s mans geneeswijze. Maar meestal was het antwoord onbevradigend. Hadden mijn zegslieden toch een soort schaamte? Wat ik wel te weien kwam was dat hij nooit geneesmiddelen voorschreei, nooit kruidan of lets dergelijks, maar altijd uitsluitend via strijkende bewegingen over of in de buurt van het aangedane lichaamsdeel zijn heilzame invloed aanwendde. Daarbij prevelde hij onverstaanbare bezweringen. De patientan moesten via de grote deeldeur binnenkoman. Daar vlak naast, zo vertelde men mij, stand een emmar. Daarin wiarp de patient dan een rijksdaaldar. Het scherpe gerinkel van metaal op metaal gold als bawijs van betaling bij Kors, die aan het andere einde van de deel in het schemerduister gazaten op een wrakke keukenstoel zijn spreekuur hield. Naderhand werd, de inflatie greep immers om zich been, het tarief verhoogd tot vijf gulden. Dat leverde problemen op, want nu dwarrelden de briefjes geluidloos in da emmer. De gelukkige beslissing van
s rijks muntmeester een paar jaar geledan, om muntstukken van vijf te introduceren, heeft Kors helaas niet meer meegemaaki. Als ik op mijn dagelijkse route langs het bos reed, keek ik automatisch even naar het boerdarijtje, dat niet eens meer marginaal te noemen was in da huidiga landbouwomstandigheden. Op het erf ontwaarde ik altijd wel een paar auto's. Boertje Kors boerde kennelijk niet zo slecht. Comfortabel bewoog hij zich in het reservoir van functionele klachten en van de dertig-procentgroep die aandoeningen heeft die toch wel genezen, behandeling of niet. Eenmaal ben ik bij hem thuis ontboden. In het hoist van denacht werd mij verzochtbij de familie Kors te komen omdat er een 'gaar niet goad gaworden was'. In een zijkamertje lag een oude man, naar later bleek een broer, met van pijn vertrokken gezich t. Kors zelf stand er h ulpeloos naast kennelijk hadden zijn krachten gefaald. De patient hield zijn linkerarm stijf tegen zijn thorax geklamd en zalfs arnaar wijzen deed al pijn, zo leek het wel. Het kostte veel praten om de heren ervan te overtuigen dat erniets wasgebroken en dat onmiddellijke overbrenging naar het ziekenhuis volstrekt onnodig was. En nog meer overtuigingskracht was vereist om toestemming tot een injectie te krijgen, om althans te trachten de ergste pijn van deze volkomen vastzittende 'frozen shoulder' te bestrijden. Nu is Kors alweer jaren geleden overleden. Waaraan is niet duidelijk; misschien was het gawoon van ouderdom, want daartegen heeft ook de altarnatieve kunst gelukkig niets te bieden. Zijn ovarlijden vond plaats op een tijdstip dat aan ongehoord zwaar on weer zich boven ons dorp on tlaadde. Misschien dat, tegelijk met zijn ziel, zijn magische krachten terugkeerden naar hun oorsprong. Nog even heeft zijn zoon gatracht da praktijk voort te zetten, maar dat werd natuurlijk niets meer. Hij werkt gewoon in de bouw, de auto's staan niat meer bij da daeldeur. Misschien hebben ze de emmer nog bewaard als relikwie.
mnHSMSk^mM^Mm^^^mri ^^^f^ i'^
MCnr. 13-27 maart 1992-47
