n K '
/
Nummer 19 - 8 mei - 47e jaargang
Sinds de uitvoering van het nieuwe huisartsencontract in Groot-Brittannie worden de huisartsen er gehonoreerd voor kleine chirurgische ingrepen. Studies tonen echter aan, dat de kwaliteit van de door de huisarts gemaakte huidbiopten vaak te wensen overlaat. Zijn de Britse ervaringen van toepassing in ons land?
INHOUD Actueel. 'Non-compliance' - 583 Huidbiopsie in de huisartspraktijk. Verantwoord beleid? Dr. F. H. J. Rampen - 585
Kleine chirurgische ingrepen in de eigen praktijk oefenen onder supervisie van de chirurg: Amsterdamse huisartsen kregen er in het kader van een nascholingscursus de mogelijkheid toe.
Kleine chirurgische ingrepen in d e huisartspraktijk. Een nascholingscursus met een onverwacht effect D. M. Dukkeis van Emden en D. de Jong-587
Bij hoeveel naar de fysiotherapeut verwezen patienten is de noodzaak van fysiotherapie echt aanwezig? Een onderzoek van het Ziekenfonds Het Groene Land (Zwolle/Meppel) heeft grote verschillen van mening hierover opgeleverd. Die wijzen erop, dat niet duidelijk genoeg is wat de mogelijkheden en de beperkingen zijn van fysiotherapie.
Hoe nodig is fysiotherapie? Dr. D. Post en A. van Zanten - 590
De grote landelijke voorlichtingscampagne 'Blessures blijf ze baas' ten spijt, is het aantal sportblessures de afgelopen jaren niet afgenomen. Sporters zullen dus altijd op de (para)medische disciplines een beroep blijven doen, waarbij de erkende sportarts een belangrijke intermediaire functie zou kunnen vervullen. De bereikbaarheid en acceptatie zullen dan wel moeten worden verbeterd. Ing. J. Meegdes over plaats, positie en ontwikkeling van de sportgeneeskunde.
Afvalstromen in de extramurale gezondheidszorg. KNMG/LVSG-commissie inventariseert T. Haalstra - 596
Jaarlijks moet de extramurale gezondheidszorg naar raming enige duizenden tonnen medisch afval kwijt. De KNMG-commissie 'arts en milieu' liet aard en omvang van de afvalstromen nagaan. De epilepsiepoliklinieken zouden moeten worden omgevormd tot een combinatie van polikliniek en consultatiebureau. Deze gedachte heeft gestalte gekregen in de 'polimide', een versterkte polikliniek. Een bericht uit het Instituut voor Epilepsiebestrijding te Heemstede.
MCnr.l9-8mei 1992-47
Is d e sportarts niet primair een medisch specialist? Sportgeneeskunde krijgt weinig speelruimte /. Meegdes - 593 Reactie LVSG - 595
Specialistische epilepsiezorg in Nederland. Een nieuwe polikliniek /. Overweg c.s. - 598 Arts en recht. Duistere praktijken - 603 Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege. Terechte waarschuwing: te kort geschoten in nazorg - 604
Coloion 578 - Hoofdredactioneel commentaar 579- Voorzitterskolom LVSG 580- Brieven 581 - Praktijkperikel 602- Oiiicieel 607
577
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. C. Spreeuwenberg, noororeaacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenlglngszaken en PR; K. Theunlssen, hoofd financieel-economische en admlnlstratleve zaken.
Redactie: Mw. W. G. Kaltofen, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoordrng verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, Informatrice.
Landelljke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Wlllems, directle.
Landelijke verenging van Artsen in Oienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Opgave en administratie: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonlsch berelkbaar van 9.00-12.00 uur.
Advertenties:
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
Dr. L. R. Kooij, algemeen secretaris; N. F. de Pljper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeljer, chef de bureau.
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecarls, p.a. Unlverslteltsbibliotheek, SIngel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun iidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement /144,35 (inclusief BTW); overige landen / 254,25.
De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener TijI Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertenties: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het offlcleel gedeelte en de berlchtgeving vanuit de vereniglngen.
Druk: TijI Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: Satire op de geneeskunde: 'Qu*ay-je fait des c sassins maudits?' Jean Antoine Watteau (1684-1721). Olleverf op hout (26x37 cm). Pushkin Museum, Moskou.
578
MCnr. 19-8 mei 1992-47
iPflsieK] (g@Mm©f_
De chirurgie van de huisarts In d e jaren zeventig w a s ik huisarts in Emmen. De praktijk had een rijke historie, met voorgangers die op de motor door het veen tot in Duitsland patienten behandelden en een grote scale a a n medische handelingen zelf uitvoerden. Bij de verzameling instrumenten die ik van mijn voorganger overnam behoorden extractietangen voor kiezen, allerlei voor mij onduidelijke hulpmiddelen e n een naaldenhouder, want weggooinaalden en -spuiten werden nog nauwelijks gebruikt. Ikzelf ben niet zo'n doener en geen op bloed belust persoon; daarom wilde ik aanvankelijk ook internist worden. Tijdens de veertien d a g e n dat ik met mijn voorganger meeliep zag ik hem wonden hechten, abcessen incideren, atheroomkysten en naevi verwijderen, nagels extraheren en cryotherapie toepassen. Voor de 'kleine chirurgie' w a s ik echter h e l e m a a l niet opgeleid. Alleen h a d ik tijdens mijn co-assistentschap chirurgie een p a a r m a a l wonden mogen hechten. Nu ik toch huisarts word, wilde ik ook een redelijk goede worden en mensen niet ter snel n a a r het ziekenhuis verwijzen. Daarom sloeg ik het op huisartsen toegesneden boek van Kummer m a a r eens open.' Bloederig werd het wel: toen er op een zondagmiddag een a a n t a l auto's op elkaar waren gebotst en de politie tien mensen met glasverwondingen bracht, kon mijn vrouw de handdoeken niet snel genoeg a a n s l e p e n en h a d onze praktijk veel weg van een slachthuis. Maar toen ik het resultaat zag van het diep in d e nacht geduldig hechten van een zeer lange en diepe meswond in het gelaat van een vechtersbaas, gaf dot toch wel bevrediging. Twijf el over d e mate van 'kleine chirurgie' ontsiond, nadat ik - juist toen een co-assistent veertien d a g e n de praktijk bij ons meemaakte - bij een boerenvrouw een atheroomkyste verwijderde en er een f ikse ontsteking bleek te zijn ontstaan, lets wat bijna nooit gebeurde. De vrouw heeft me er nooit op aangekeken, maar tegenover d e co-assistent vond ik de inf ectie geen g e s l a a g d e demonstratie van het kunnen v a n d e huisarts. Later h e b ik kort gepraktizeerd in een stadspraktijk w a a r zelf s geen hechtset aanwezig w a s en mensen voor zelf s de kleinste hechting n a a r het ziekenhuis werden verwezen. Nu werk ik ruim dertien jaar in een praktijk waar MCnr. 19-8 mei 1992-47
we een a a n t a l dingen zelf doen, maar niet alles wat mogelijk is. Corpora aliena en kleine apert benigne tumortjes verwijderen we zelf en zo nodig laten we tumortjes pathologischanatomisch onderzoeken. Wat mogen specialisten, verzekeraars en patienten nu op het punt van de kleine chirurgie van de huisarts verwachten? Het 'Basistakenpakket van d e huisarts' zegt,^ dat het d e taak van de huisarts is die ingrepen te verrichten' welke op grond van zijn kennis en vaardigheden a d e q u a a t zijn uit te voeren in zijn praktijksituatie'. Volgens de toelichting m a g van d e huisarts worden verwacht dat deze een a a n t a l kleine ingrepen zelf verricht; echter, belangstelling en vaardigheden op dit gebied zijn van invloed op d e mate waarin de patienten zullen worden verwezen. Hoewel het 'Basistakenpakket' dus niet precies aangeef t wdt de huisarts doet - dat is afhankelijk van praktijksituatie, belangstelling en vaardigheden - m a g
Dr. C. Spreeuwenberg van hem worden geeist dat hij de ingrepen die hij doet deskundig uitvoert. In dit nummer van MC staat een initiatief beschreven van het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit om de chirurgische vaardigheden van huisartsen te verhogen. Het gaat om een cursus, die bestond uit een instructieavond en de mogelijkheid in de eigen praktijk onder supervisie van een chirurg ingrepen bij geselecteerde patienten uit te voeren. Slechts een enkeling maakte van deze laatste mogelijkheid gebruik. Terecht betwijfelen d e auteurs of de door d e huisartsen a a n g e g e v e n oorzaak - onvoldoende a a n b o d - de werkelijke reden hiervan w a s . Veel eerder lijkt schroom om een specialist over de schouder te laten meekijken een rol te spelen. Hoe begrijpelijk dit ook is, het is jammer dat huisartsen van deze mogelijkheid tot verbetering van de kwaliteit van hun werk nauwelijks gebruik maken; uiteindelijk dienen huisartsen immers hun handelen ook ten opzichte van specialistische collegae inzichtelijk en toetsbaar te maken. Bij 'kleine chirurgie' gaat het natuurlijk niet alleen om een fraaie techniek,
maar vooral ook om d e juiste indicatiestelling. In dit nummer geeft Rampen kritiek op huisartsen die afwijkingen w a a r v a n d e diagnose niet met zekerheid vaststaat, zoals pigmentafwijkingen, excideren; ook als d a a r n a histopathologisch onderzoek plaatsvindt. Rampen vindt dat de beslissing hoe huidtumoren te b e h a n d e l e n dermatologische expertise vereist en dat d e huidige handelwijze te v a a k onnodig lelijke littekens doet ontstaan. De te geringe ervaring in het herkennen van d e a a r d van d e af wijking brengt met zich mee dat benigne afwijkingen onnodig worden geexcideerd en maligniteiten onjuist worden behandeld. De diagnostiek wordt te veel overgelaten a a n het oordeel van d e patholoog-anatoom. Dat de huidige praktijk inderdaad een r a m p is, durf ik niet te onderschrijven. Rampen's Britse voorbeeld zegt weinig, omdat Britse huisartsen tot twee jaar geleden vrij wel nooit kleine chirurgie bedreven en hieraan geinspireerd door het nieuwe contract zijn begonnen; het is heel goed mogelijk dat zij d e noodzakelijke ervaring missen. Het lijkt me het beste om, alvorens def initief stelling te nemen, de Nederlandse praktijk zowel n a a r het medisch a l s n a a r het kosmetisch resultaat te evalueren. Op het gebied van d e kleine chirurgie zullen grote verschillen tussen huisartsen blij ven bestaan. Dit onderdeel zal zeker af zonderlijk deel g a a n uitmaken van d e overeenkomsten tussen huisartsen en verzekeraars in het kader van de stelselwijziging. Teneinde de kwaliteit van de kleine chirurgie te bewaken is het noodzakelijk dat huisartsen voldoen a a n door chirurgen en dermatologen geaccordeerde stand a a r d e n betreffende protocollen, minimale praktijkuitrusting, scholing en toetsing. Tevens voorzie ik, dat binnen huisartsgroepen sommige huisartsen zich nog meer op dit onderdeel van d e geneeskunde zullen g a a n toeleggen.
1. Kummer A. Chirurgie voor de huisarts. Amsterdam: Scheltema & Holkema, 1966. 2. Basistakenpakket van de huisarts. Utrecht: Landeliike Huisartsen Vereniging, 1981.
579
mmm LVSG-voorzitter E. Iwema Bakker:
De LVSG doet onderzoek Het aantal leden van de LVSG vertoont een geringe stijging. Dat is op zich natuurlijk verheugend. Maar de toename is minder dan men zou mogen verwachten gezien tiet aantal arisen, geregistreerd of niet, dat in de sociale gezondheidszorg werkt. De aantallen opzeggers en nieuwe leden houden elkaar in evenwictit. De federatieve structuur van de KNMG, die op 1 januari 1991 is ingegaan, geeft aan de beroepsvereniglngen en in dit geval de LVSG als jongste en kleinste organisatie, meer mogelijkheden om mee te denken, mee te praten en mee te beslissen om op die manler sociaal-geneeskundige elementen en belangen in het beleid van de KNMG door te laten klinken. De conferentie 'Artsen en arbeidsongeschiktheid', die eind vorig jaar werd gehouden, laat zien dat KNMG en LVSG samen de verantwoording en het voortouw durven nemen in een voor sociaalgeneeskundigen zeer belangrijk probleem. Ook het onderzoek dat de LVSG voor de KNMG-commissie 'arts en milieu' heeft uitgevoerd over afvalstromen binnen de extramurale gezondheidszorg en waarvan u de samenvatting van de resultaten in dit nummer van Medisch Contact zult vinden, geeft aan dat er door de LVSG binnen de KNMG andere accenten worden gelegd en ook andere activiteiten worden ontplooid. Het is van belang, dat de LVSG als beroepsvereniging met de laagste organisatiegraad niet alleen binnen de federatie KNMG, maar zeker ook daarbulten, als representatieve organisatie voor sociaal-geneeskundigen wordt gezien. Meer leden geeft naast een grotere achterban ook meer middelen en mogelijkheden, zowel materieel als personeel.
580
om beleid te maken en beleid uit te voeren. Sociaal-geneeskundigen zijn gewend een probleem te signaleren, te beschrijven, te onderzoeken en te zoeken naar mogelijke opiossingen. In dat kader zijn twee stagiaires, studenten bestuurskunde van een HEAD, bereid gevonden om bij leden en niet-leden werkzaam in de sociale geneeskunde, onderzoek te doen en aan de hand van de verzamelde gegevens beleidsvoorstellen te doen. Na een relatief korte inwerkperiode zijn zij in staat gebleken een enquete samen te stellen waarin meningen, wensen en
Ik roep alien die een dergelijke enquete ontvingen op hieraan te willen meewerken. Zodoende worden wij in staat gesteld de door ons gestelde doelen te bereiken. Weike sociaal-geneeskundige zai daar op tegen zijn?! E. Iwema Bakker, voorzitter
verwachtingen van leden en niet-leden worden gevraagd met betrekking tot belangenbehartiging in het algemeen en de LVSG in het bijzonder. Samen met de gegevens verkregen uit de eigen ledenadministratie kan dit aanleiding zijn tot het bijstellen van het beleidsplan van de LVSG. Ook tot activiteiten die zullen moeten leiden tot een verhoging van de organisatiegraad en de daarbij behorende representativiteit als beroepsvereniging. Op die wijze is het mogelijk dat de LVSG zich blljft inzetten voor de kwaliteit van de sociaal-geneeskundige opieidingen en beroepsuitoefening en de daarbij behorende randvoorwaarden om de bij de functie behorende taken adequaat te kunnen uitoefenen.
MCnr.l9-8mei 1992-47
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te Icorten. Om dit te voorl
REGULIER EN ADDITIEF In zijn pleidooi tegen effectiviteitsonderzoek van alternatieve behandelwijzen (MC nr. 13/1992, biz. 395) blaast Renckens nog weer e e n s stevig in de van zijn Vereniging tegen de Kwakzalverij bekende bus. Er dwarrelt heel wat roet rond, en dat zou een s a m e n h a n g e n d artikel op moeten leveren. Het blijft echter roet. Het lijkt om het niveau van de discussie over additieve behandelwijzen te bewaken belangrijk enkele van zijn uitspraken van commentaar te voorzien. Centraal punt in Renckens' betcog is, dat additieve en reguliere behandelwijzen wetenschappelijk gezien onverenigbaar zijn. Een loze kreet, zolang je niet aangeeft om welke behandelwijze het gaat en wat daarin d a n precies onverenigbaar zou zijn. Dat b e p a a l d e theoretische concepten onwaarschijnlijk lijken, is een gevaarlijke maatstaf. Isaac Newton, de fysicus, weifelde long over de publikatie van zijn zwaartekrachtwetten; hij schreef in een brief: 'Dot zwaartekracht een wezenlijke eigenschap van de materie zou zijn, zodat het ene lic h a a m over een b e p a a l d e afstand op het andere zou kunnen werken, is mij zo'n klinkklare onzin dat ik niemand die inzake filosofische kwesties bekwaam kan denken in staat acht zoiets a a n te nemen.' De zwaartekracht is afdoende beschreven, m a a r de moderne iysica worstelt nog steeds met de vraag hoe de zwaartekracht kan worden ingepast in het systeem van andere elementaire krachten. Renckens vreest blijkbaar, dot de medische wetenschap h a a r geloofwaardigheid zou verliezen door mee te werken a a n wetenschappelijk onderzoek n a a r de meest wilde hypothesen. Daarin heeft hij gelijk. Van de andere kant kent de geschiedenis van de geneeskunde nogal wat gemiste kansen door kortzichtigheid. Vaak waren het a n d e r e n d a n artsen die streden voor hygienische maatregelen ter voorkoming van besmettelijke ziekten; ook weer in verb a n d met theoretische concepten in plaats van onderzoek. Moet het verhaal van Semmelweiss nog weer eens worden a a n g e haald? Natuurlijk hoeft niet elke wereldvreemde nieuwigheid rigoureus te worden onderzocht. Maar de hoofdstromen van de additieve geneeswijzen zijn geen wereldvreemde nieuwigheden. Wanneer zij kunnen worden gereduceerd tot toetsbare hypothesen, behoort onderzoek p l a a t s te vinden. Bij bewezen effectiviteit kan de geneeskunde worden uitgebreid met medische technieken die n a a r onze h e d e n d a a g s e begripM C n r . l 9 - 8 m e i 1992-47
pen extreem arm a a n bijwerkingen zijn. Voor- en tegenstanders erkennen dat patienten boat vinden bij additieve geneeswijzen.' Wanneer dit signaal niet wordt onderzocht, zal de patient steeds verder van de medische wetenschap vervreemden. Het is triest dat Renckens, zijn mening baserend op vooroordelen, generalisaties en stellingen uit HAVO-leerboeken, de leden der KNMG oproept tot een houding die de patient onvermijdelijk in de armen van de werkelijke charlatans en kwakzalvers drijft. Eindhoven, april 1992 C. Baas, arts Literatuur 1. Noach EL. De twijfel van de buitenstaander. Voordracht tijdens het VHAN-symposium 'Homeopathie en wetenschappelijk onderzoek'. Care febniari 1992: 3-8.
GELD SPEELT GEEN ROL . . . Geld speelt geen rol . . . in gezondheidsland! En zo hoort het ook, volgens velen. Heeft niet de politiek, al bijna een halve eeuw lang, het ideaal hooggehouden van indien nodig - een onbelemmerde toegang tot het medische circuit voor iedereen? Onbelemmerd, want op basis van volledig verzekerd zijn; men heeft er recht op, zonder verdere financiele consequenties. Met betrekking tot de curatieve sector van ons 'zorgsysteem' zou je verheugd kunnen constateren, dat het hierboven genoemde ideaal volledig is bereikt. Maar d a n wel zodanig dat 'onbelemmerd' door velen wordt gehanteerd a l s 'ongeremd'. 'Geld speelt geen rol', zeggen we als iemand dingen doet, laat, aanschait of niet, op een wijze dat hij zich naar het lijkt er in het geheel niet a a n stoort dat er voor moet worden betaald. En zo gaat het nu op grote schaal in volksgezondheidsland! De ziekenfondsverzekerden, die somen 70% d 75% van de bevolking uitmaken, krijgen, bij wijze van spreken, nooit een rekening te zien; declaraties van artsen en instellingen g a a n rechtstreeks naar het desbetreffende ziekenfonds. Hoe zouden deze mensen d a n notie kunnen hebben van de financiele consequenties van hun stop over de, gelukkig, lage drempel van het
medisch circuit? Vragen in die richting leveren d a n ook a l s regel alleen m a a r een globaal commentaar op, als: 'duur', 'veel'. Maar hoe duur, hoeveel, daarover heeft men geen idee. De particulier verzekerden zien in de regel wel zelf de rekeningen, zij het ook niet alle. Doordat in hun polissen veelal een bep a a l d eigen risico is ingebouwd, is er bij deze categorie verzekerden uiteraard wel sprake van interesse in de g e m a a k t e kosten. Aan de 'aanbodzijde', om nog e e n s in het jargon te vervallen, heerst eveneens een grote onwetendheid over de financiele consequenties van wat er a a n onderzoek en behandeling wordt geentameerd. De huidige arfsenwereld is gevormd in een klimaat waarin voor ons aller gezondheid alleen het beste goed genoeg wordt geacht, zodat bij vitaal belong de beslissing nooit op het geld m a g afstuiten. De ontwikkelingen van de laatste decennia hebben evenzeer de ziekenhuizen tot probleemgebied gemaakt. Het voortdurende stijgen van de kosten heeft de overheid tot maatregelen gebracht, het budgetsysteem. Het effect is overbekend: geldgebrek, personeelstekorten en wachtlijsten voor de opname, soms zelf van ernstige patienten die niet kunnen wachten. In de NRC van 16 en 17 maart is de financiele problematiek van de ziekenhuizen uitvoerig beschreven. Daarin komt onder meer n a a r voren dat de wijze w a a r o p de hoofdzakelijke inkomensbron, het verpleegtarief, tot stand komt er een is die alle wetten van de economie tart. De auteur. Van Eyck, zegt daarover: 'Wie iets wil begrijpen van ziekenhuisfinancien, kan alles wat hij over economie geleerd heeft m a a r beter vergeten.' Zo kan het gebeuren, om een triviaal voorbeeld te noemen, dot het dagtarief van een 3e-klas kamer voor vier personen / 739, — per persoon is! Of klasse 2a, eenpersoonskamer, zonder douche en met een te kort bed: / 1.340, — . Als je dit vertelt, wil bijna niemand het geloven! Maar, geen wonder, dit ziet geen mens; de regel is dat de rekening rechtstreeks n a a r de verzekering gaat. Daarbij valt het op dot ook het inzicht in de kosten bij verpleegkundigen en specialisten niet veel verder reiki d a n 'duur'. Het komt me voor, dot we hier te maken hebben met een economie w a a r i n het geld niet meer de maatstaf is. 'De w a a r is hier niet meer naar zijn geld.' Met andere woorden: het geld speelt hier een onwezenlijke rol! Advies Is het, gezien het bovenstaande, te verwonderen dat, n a a r het spraakgebruik 581
^iK] ©@K]m©f_
wil, 'de kosten de p a n uitrijzen'? De overheid heeft tenslotte gereageerd met het budgetsysteem en het bevriezen van de kosten van de specialistische hulp. Maar het is heel duidelijk: het a a n b r e n g e n van een stevig deksel op de pan lost de problemen niet op. Centraal in deze problematiek stoat voor mij het feit dat de individuele verwekkers van de kosten, de patient die initieert en de arts die reageert, nolens volens zijn opgegroeid zonder enig kostenbewustzijn. In d e stijl van 'geld speelt geen rol'. Daar komt dan nog overheen, dat de institutionele uitvoerders werken met een systeem waarin het geld nauwelijks nog zijn natuurlijke rol vervult. Ik heb ooit geschreven (MC nr. 19/1955, biz. 316): 'De onzakelijke wijze waarop de zakelijke verhoudingen binnen de ziekenfondsen zijn geregeld maken d e gezondheidszorg op den duur onbetaalbaar'. Heel veel mensen is het al heel long ook heel duidelijk dat het z6 niet gaat. Wat er a a n te doen? Niet 'nog meer van hetzelfde', dat betekende recept uit de politiek. Weide initierende partij, de verzekerde, die wanneer hij het medische circuit voor zich in beweging heeft laten zetten, a l s een mondig mens kennis laten nemen van wat het allemaal heeft gekost, en dat op een wijze die appelleert a a n zijn eigenbelang. Het meet, anno 1992, niet moeilijk zijn een systeem in te voeren van maandelijkse rekeningen a a n de patient. En d a n rekeningen voor alles, ook voor het ziekenhuis, m a a r d a a r a a n verbonden een sociaal verantwoord eigen risico a a n de voet. Dit zal ongetwijfeld de premie behoorlijk kunnen drukken. En de specialist, d e partij die reageert, kan op eenvoudige wijze op de hoogte worden gebracht van de kosten die hij heeft gegenereerd, wanneer op ieder uitslagformulier het tarief wordt vermeld. Wie d a a r een sensor voor heeft zal zich met meer zin afvragen hoe nuttig of nodig sommige routine-onderzoeken zijn. Daar wil ik nog dit a a n toevoegen: Betaling op rekening is niet simpelweg een andere betalingsvorm. Voor de patient, de afhankelijke partij, is het feit van 'de man/vrouw te zijn die betaalt' een ondersteuning van zijn gevoel van eigenwaarde, en dat heeft, in die situatie, een positieve invloed op de intermenselijke verhoudingen. Met 'meer ziekenfonds' bereik je n a a r mijn mening het tegenovergestelde. Rijswijk, april 1992 Dr. L. P. Bruijel, revalidatiearts in ruste
REGULIER OF ALTERNATIEF? Na het veelvuldig lezen van het tekstueel moeilijke commentaar van J. M. Ramakers over regulier en alternatief, is het mij hel a a s niet duidelijk geworden wat de essentie van zijn betoog is, dat kennelijk moet 582
Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.
g e d r a g e n en geadstrueerd worden door a a n h a l i n g e n uit de Hebreeuwse bijbel (Gen. 3:5) en het Nieuwe Testament (Mt. 22:37-40 en 2 Tim. 3:1-5), de gecanoniseerde heilige boeken van respectievelijk het jodendom en het Christendom. Er zijn bibliotheken gevuld met de pogingen van exegetische verklaringen en interpretaties van d e teksten in deze boeken, omdat het niet duidelijk is wat er letterlijk staat en w a a r de beeldspraak begint of eindigt. Wat deze specifieke teksten nu met de belangrijke discussie over de w a a r d e van geneeskunde en alternatieve geneeswijzen, die Ramakers nogal hautain eindeloos, zweverig en gedoe noemt, te maken heeft, is mij niet duidelijk geworden. Maar wellicht behoor ik tot de velen die geroepen zijn, m a a r niet zijn uitverkoren (Mt. 22:14). Ik begrijp dus ook niet waarom beide kampen deze 'eeuwige waarheden' volgens hem verzaken. Ik vermoed dat Ramakers de fout maakt wetenschap en religie met elkaar te vergelijken. Wetenschap en religie zijn geen twee culturen, m a a r vormen twee onderscheiden aspecten van de cultuur, die uiteraard niet met elkaar vergelijkbaar zijn, omdat het geen gelijksoortige zaken zijn. Wetenschappen en religies zijn verschillende interessesferen, die ieder een ander zinveld en taalspel hebben en een ander interpreterend zicht op de wereld, de ene werkelijkheid geven. Alle zien is echter een zien-als. Somen kunnen ze mogelijk een zicht op de wereld a l s geheel geven. We moeten echter oppassen voor brancheof genre-vervaging of -vermenging. Als begrippen uit het ene veld worden toegepast op het andere veld, worden ze door een mist aangetast, die ze onduidelijk maakt. Hoewel iedere zienswijze streeft naar hegemonie, moet dat worden voorkomen door een open dialoog tussen wetenschap en religie. Geloof is ook niet synoniem met religie = godsdienst, d a a r geloof de belangrijkste reactie is van de mens om de vooronderstellingen en w a a r d e n van de godsdienst, die hem worden a a n g e b o d e n en w a a r v a n niet rationeel kan worden bewezen dat ze waarschijnlijk of zeker w a a r zijn, te a a n v a a r d e n . Een definitie van
godsdienst is moeilijk exact te geven, m a a r het heeft te maken met een volgens een cultuurpatroon b e p a a l d verkeer tussen mensen en door die cultuur voortgebrachte en geaccepteerde bovenmenselijke wezens. Godsdienst heeft een belangrijke functie binnen de menselijke cultuur. Religie (= re-ligare) heeft onder andere de functie van het opnieuw verbinden van en verbanden leggen tussen gegevens in een gedachtenstructuur, model of systeem met a l s doel de p l a a t s en het lot van de mens in het heelal te verduidelijken en te verklaren. Vandaar dat de waarden, voorstellingen, rituelen en handelingen van religies tijdgebonden zijn en zich ontwikkelen of zich anders vertalen in d e geschiedenis. De geneeskunde hanteert rationele, geformuleerde en algemeen a a n v a a r d e wetenschappelijke methoden. De alternatieve geneeswijzen onderscheiden zich van d e geneeskunde door het niet hanteren van deze wetenschappelijke methoden en vallen dus niet onder de reguliere geneeskunde. Jezus hanteerde deze methoden ook niet en w a s d a n ook geen geneeskundige in onze betekenis van het woord, ondanks het gegeven dat in de evangelien a a n hem als heilige joodse rabbijn, profeet en Messias bijzondere krachten worden toegeschreven, die hem volgens de verhalen in staat stelde wonderbaarlijke genezingen te verrichten. Goirle, april 1992 Dr. A. J. Swaak
M C n r . I 9 - 8 m e i 1992-47
mm©^ ©@mimY^
'Non-compliance' De mens is in aanleg ontrouw 'Non-compliance' is d e prijs die we moeten betalen voor de vrije wilsbeschikking. Het probleem van 'noncompliance' is zo cud als de mensheid: er w a s in zekere zin al sprake van 'non-compliance' bij Adam en Eva, en iedereen kent de gevolgen. Aan goede voornemens houden wij ons allemaal slecht. Neem CARA: tot tachtig procent van de CARA-patienten gebruikt zijn medicatie niet op de juiste wijze. Gevolgen: vermindering van d e klachten blijft uit; het beoogde effect blijft immers uit. Dat vermindert het geloof van de patient in de therapie. Onnodig medisch handelen is het gevolg. Dat brengt hogere kosten met zich mee. In ruimere zin kan therapieontrouw leiden tot verkeerde interpretaties van 'clinical trials'. Al met al is therapieontrouw duur, ondoelmatig, medicaliserend, misleidend en soms zelf s gevaarlijk. Uit onderzoek bij huisartsen blijkt, dat huisartsen wel a a n d a c h t hebben voor de therapie die ze patienten voorschrijven, maar minder voor de trouw w a a r m e e patienten zich a a n die therapie houden. ledere patient is in beginsel een potentiele 'non-complier'. Van invloed op de 'compliance' zijn de ernst van d e klachten, d e lichamelijke beperking die die klachten met zich meebrengen; ook van invloed blijkt te zijn d e leef tijd van de patient, d e steun uit d e omgeving en het 'health belief: de m a t e waarin men de gezondheid belangrijkacht. Het valt ook niet mee om trouw te blijven a a n een therapie. Soms is ze verduiveld moeilijk vol te houden (oefeningen). De andere keer juist lastig om telkens m a a r a a n te denken (op tijd MCnr. 19-8 mei 1992-47
J. I. F. Moens De g o u d e n s t a n d a a r d voor h e t a r t s - p a t i e n t c o n t a c t is m i s s c h i e n wel de mate waarin de patient de a d v i e z e n v a n zijn a r t s o p v o l g t . W a t h e b je i m m e r s a a n e e n v e r h e l d e r e n d g e s p r e k z o n d e r d a t d e conc l u s i e s w o r d e n n a g e l e e f d ? Zo b e schouwd doen arisen geen goed w e r k . D e t h e r a p i e t r o u w in N e d e r l a n d is b e d r o e v e n d l a a g . 'Noncompliance' kent e e n incidentie v a n t u s s e n d e 15% e n 9 3 % .
innemen van een pil viermaal daags). De patient zal zich motiveren voor het wel of niet volgen van een therapie: wegen de nadelen voor hem op tegen de voordelen, ziet hij eigenlijk wel wat in de beoogde werking, is het volgen van d e therapie in zijn ogen zinnig? MODEL Volgens de arts wel natuurlijk. Hij wil daarom de therapietrouw van zijn patient bevorderen. Daartoe kan hij op twee benen g a a n staan. Het is het model van Fishbein en Ajzen (1975). Het ene been van dit model staat op educatie en verschaf f en van hulpmiddelen, het andere op het sturen van en dwingen tot het volgen van de gedachte therapie. De eerste poot van het model bedient zich van het geven van goede voorlichting en instructies a a n d e patient. De huisarts motiveert
en steunt de patient, stelt s a m e n met hem of h a a r h a a l b a r e doelen op die kunnen worden 'gemonitord' door middel van 'feed-back' op controleafspraken. De meer autoritaire poot om op te g a a n staan, zet sociale controledoor de omgeving van d e patient in. Men creeert 'reminders': men bouwt het op tijd innemen van pillen in in een dagritme, kiest vaste momenten uit om de pil te slikken. De patient wordt beloond, of 'bestraft', a a n de hand van een gezamenlijk opgesteld contract. Dat klinkt erg belerend en bevoogdend. Helaas zit de mens misschien nu e e n m a a l wel zo in elkaar. De ervaring leert dat een huisarts niet veel bereikt met werken a a n innerlijke mentaliteitsverandering van de patient. Effectiever is het, d e uiterlijke leef omstandigheden van de patient te beinvloeden, opdat hij wel moet. Het valt te vergelijken met de nutteloosheid van het wijzen op de zin van niet te hard rijden. Mensen doen dat p a s a l s daartoe praktische barrieres worden opgeworpen. Therapietrouw blijkt daarbij groter wanneer mensen niet bestaand, nieuw gedrag moeten vertonen d a n wanneer ze al b e s t a a n d gedrag moeten veranderen. Mensen zien niet veel in korte-termijnveranderingen waarvan d e ef f ecten p a s op lange termijn merkbaar worden. Hypertensie merkt een patient bijvoorbeeld zelf niet op; het is daardoor moeilijk om trouw te zijn a a n het volgen van een bloeddrukverlagende therapie. Bij CARA merk je wel of niet volgen juist weer heel duidelijk. Toch kan dit eveneens leiden tot therapieontrouw: men kan 583
IPOKglM] ©@[il^©¥_
a©QQD©©0
overgebruik g a a n maken v a n d e ter beschikking s t a a n d e middelen juist variwege het snelle effect. BEDROEVEND Het probleem v a n de 'compliance' is in feite p a s ontdekt toen artsen in stoat raakten, of in ieder geval dachten dat ze het waren, werkelijk eff ectief te behandelen. Vooral toen er medicamenten voorhanden kwamen die door d e patient zelf, zonder controle, over langere tijd moesten worden ingenomen. Sindsdien is door allerlei disciplines veel onderzoek g e d a a n . De resultaten zijn bedroevend. Nog steeds treft men medicijnkastjes a a n vol met niet ingenomen geneesmiddelen in huisgezinnen van alle sociale lagen, geloven, huidskleuren of verzekeringsvormen. Alle methoden zijn geprobeerd om de 'compliance' te verhogen. Eenmaald a a g s e doseringen; weekdoseringsdozen; innemen op vaste tijden, gekoppeld a a n vaste rituelen, enz. Al deze methoden helpen wel wat, m a a r niet bij alle patienten, en nooit voor 100%. De laatste true is een dekseltje op een pillendoosje waarin een chip zit die registreert hoe vaak het doosje wordt geopend. Dit zeer vernuftige a p p a r a a t laat nog e e n s navrant zien hoe matig het met de 'compliance' v a n patienten is gesteld - lets wat we natuurlijk al lang wisten, m a a r nu nog eens extra beseffen, door deze chip. De lastigheid van de verschijnselen 'therapietrouw' en 'compliance' blijkt nog eens duidelijk wanneer we op d e keper beschouwen wat de twee woorden zelf eigenlijk precies betekenen. 'Compiiaiice'betekent letterlijk: meebuigen. Meebuigen met een sterkere, zal dat meestal zijn. Trouwkomt voort
584
uit d e vrije wil. Ze is d e eigen keus, wordt niet v a n bovenaf opgelegd. Bij trouw is er, anders gezegd, sprake van een iiorizonfaieobject-subjectrelatie, terwijl die relatie bij 'compliance' verticaal is georganiseerd. In de spreektaal gebruiken artsen d e begrippen gewoon door elkaar heen. MEDEVERANTWOORDELIJK Voor het bereiken van een goede 'compliance', of therapietrouw zo u wilt, is het nodig dat arts en patient wederzijds in elkaar investeren. De arts doet er niet verstandig a a n boos te worden op een patient die een therapie niet goed uitvoert, hij brengt beter begrip op voor diens angst. In dit opzicht kunnen d e gedragswetenschappen artsen nog veel leren. Het medeverantwoordelijk maken van de patient vergroot de 'compliance'. Zelfdeskundigheid bevordert het welslagen van de therapie. Mogelijkheden daartoe zijn het helpen vergroten van het inzicht over wat de ziekte inhoudt, vergroting v a n d e mogelijkheden tot het veranderen van gedrag, het verhogen van het geloof dat mensen zelf kunnen bijdragen tot het beter worden. Hoe dit te doen? Vraag bijvoorbeeld n a a r hoe de patient zelf denkt over d e ziekte, wat hij zelf al heef t geprobeerd om d e klachten te doen verdwijnen. Leer hem te generaliseren, verhelder zijn inzicht in d e onderliggende mechanismen die tot het ziektegevoel leiden. Stel h a a l b a r e doelen voor hem op. Evalueer zijn gedrag. Hieruit blijkt al d e belangrijke p l a a t s die het signaleren v a n eventuele therapieontrouw zou moeten innemen tijdens het consult. Advisering en voor-
schrijven moeten geen a a n h a n g s e l van het consult zijn, m a a r een centrale p l a a t s innemen. Allicht kost dit veel tijd. Het is goed te beseffen dat praktijkassistentes prima geschikt zijn om therapietrouw te bewerkstelligen, en te controleren. Te denken valt a a n controles bij hypertensie, waarbij d e huisarts soms niet eens meer komt kijken. We hebben allemaal b e l a n g bij een goede 'compliance'. Arts, patient en samenleving: d e patient wordt beter, de arts ziet g r a a g eer van zijn werk, d e samenleving ziet het ziekteverzuim dalen, een beter f unctioneren v a n h a a r d e e l n e m e r s . Enbovendien, en bijna het hoofdargument in deze tijden van bezuinigingen: therapieontrouw kost geld, veel geld. Onnodig verspildgeld.
Bovenstaand verhaal is gebaseerd op voordrachten gehouden tijdens het Interdisciplinair Congres 'Therapietrouw, patientenvoorlichting en chronische ziekten' van de Nederlandse Behavioral Medicine Federatie, in de a u l a van d e Vrije Universiteit te Amsterdam, op lOapril 1992. Sprekers waren Dr. F. van den Boom van de Nationale Commissie ChronischZieken: Prof. Dr. R. Grol, hoogleraarhuisartsgeneeskunde;Dr. C. Spreeuwenberg, huisarts; Prof. Dr. J. van Ree, hoogleraar huisartsgeneeskunde; Dr. E. Sluijs, Nivel; en Dr. M. Koelen, Wageningen.
/. /. F. Moens is arts-journalist.
MCnr.l9-8meil992-47
j«[?,pp.©rni •mim.mf.
Britten honoreren 'minor skin surgery' door de huisarts
Huidbiopsie in de huisartspraktijk Verantwoord beleid? O n l a n g s verscheen in d e British Medical Journal een a a n t a l artikelen over het verrichten van huidbiopsieen door huisartsen. '"* De reden om het biopteren van huidlaesies in de huisartspraktijk te bestuderen, werd ingegeven door het nieuwe huisartsencontract in Groot-Brittannie: sinds april 1990 worden Britse huisartsen gehonoreerd voor kleine chirurgische ingrepen. De conclusies die d e auteurs van genoemde studies zelf trekken, kunnen in het kort als volgt worden samengevat: 1. sinds het nieuwe huisartsencontract is het a a n t a l huidbiopsieen dat door huisartsen wordt verricht toegenomen; 2. de kwaliteit van de huidbiopsie laat vaak te wensen over. De situatie in Groot-Brittannie is niet vergelijkbaar met die in Nederland. De werklast in d e tweede lijn is bij onze westerburen dermate groot dat er vaak lange wachtlijsten ontstaan voor relatief eenvoudige ingrepen. Dat onder deze omstandigheden wordt gezocht n a a r alternatieven (bijvoorbeeld het verrichten van kleine ingrepen in de eerste lijn) is begrijpelijk. DIAGNOSE Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen de huidbiopsie als chirurgisch-technische procedure en de huidbiopsie als diagnostisch hulpmiddel. In een a a n t a l gevallen g a a n beide functies somen. Het heeft de voorkeur het begrip 'huidbiopsie' te reserveren voor de tweede categorie (diagnostisch hulpmiddel). Eenvoudige excisie van een laesie waarbij over d e diagnose geen twijfel bestaat (bijvoorbeeld atheroomcyste) is d a n een kleine chirurgische ingreep. In de Britse studies gaat het om excisies van huidlaesies die werden ingezonden voor histopathologische beoordeling. De onderzoekers beschrijven het overlappende gebied van ingrepen MCnr. 19-8 mei 1992-47
Dr. F. H. J. Rampen Sinds de uitvoering van het nieuwe huisartsencontract in Groot-Brittannie worden de huisartsen er gehonoreerd voor kleine chirurgische ingrepen. Studies tonen echter aan dat de kwaliteit van de door de huisarts gemaakte huidbiopten vaak te wensen overlaat. Dr. F. H. J. Rampen, dermatoloog bij het Sint Anna Ziekenhuis te Oss, ging na in hoeverre de Britse ervaringen van toepassing zijn op de situatie in ons land.
bedoeld a l s kleine chirurgische procedure m a a r tevens als diagnostische biopsie. Voor welke ingreep wordt gekozen hangt af van d e klinische diagnose. Als er klinisch met grote zekerheid sprake is van een specif ieke diagnose, waarvoor excisie de therapie van keuze is (en gesteld dat er geen f unctioneel of kosmetisch bezwaar tegen excisie aanwezig is), d a n is elke arts, ook de huisarts, gerechtigd deze ingreep zelf ter hand te nemen. Bij twijfel over d e klinische diagnose is histopathologisch onderzoek gewenst. In deze gevallen heeft verwijzing n a a r de dermatoloog d e voorkeur; deze kan met een grotere mate van zekerheid inschatten of histopathologisch onderzoek inderdaad noodzakelijk is en, zo ja, welke techniek het meest geeigendis. Laesies met verdenking van huidkanker vormen een aparte categorie. Deze huidafwijkingen worden bij voorkeur geevalueerd in d e tweede lijn.^ ^ Een foutieve diagnose c.q. een inadequaat therapieplan kan voor d e patient verstrekkende gevolgen hebben. Cox c.s. spreken hun bezorgdheid uit over de gebrekkige diagnostische ac-
curatesse en het daaruit voortvloeiend e inadequate beleid van d e huisarts ten aanzien van maligne huidafwijkingen.^ Belangrijk is ook d e klinische beschrijving en (differentiele) diagnose. Een specif ieke differentiele diagnose (bijvoorbeeld 'jeukende eruptie onderarmen, DD: lichen planus? fotosensitiviteitsreactie? insektebeten? lymf omato'ide papulose?') maakt het voor d e patholoog-anatoom niet alleen eenvoudiger een b e p a a l d e diagnose te stellen, m a a r geef t hem ook d e gelegenheid een a a n t a l diagnosen uit te sluiten. Aspecif ieke klinische omschrijvingen (bijvoorbeeld: 'jeukende eruptie onderarmen') maken van de patholoog-anatoom een spoorzoeker. De klinische diagnostiek v a n huidlaesies die door niet-dermatologen voor histopathologische beoordeling worden ingezonden, laat vaak te wensen over. De klinische diagnose van gepigmenteerde huidafwijkingen wordt opmerkelijk vaker correct weergegeven door dermatologen d a n door nietdermatologen.^ ^ Ook blijken enkele veel voorkomende huidafwijkingen, zoals verrucae seborrhoeicae, dermatof ibromen en huidmaligniteiten, vaak onjuist door de huisarts te worden ingeschat.* TECHNIEK De techniek van de huidbiopsie is niet eenvoudig. De keuze hangt af van d e klinische diagnose, d e wens van d e patient en de mogelijkheden die de arts in huis heeft. Excisie van een benigne huidlaesie is slechts d a n geindiceerd als d e patient er last van heeft of als d e laesie kosmetisch storend is. Men dient er d a n tevens zeker van te zijn dat de esthetische situatie n a de excisie beter is d a n die ervoor. Excisielittekens kunnen lelijk uitpakken. Het excideren van dermatof ibromen, verrucae seborrhoeicae en onverdachte naevi, enkel en alleen omdat 585
de patient erom vraagt of uit diagnostische curiositeit, is onjuist. Daarbij komt dat voor veel huidafwijkingen a n d e r e technieken de voorkeur genieten. Te vaak worden verrucae seborrhoeicae en a n d e r e onschuldige laesies door chirurgen en huisartsen geexcideerd met achterlating van onooglijke littekens. Stern c.s. komen op b a s i s van een onderzoek n a a r de juistheid van d e pre-operatieve diagnose en de ingestelde behandeling van verrucae seborrhoeicae tot d e conclusie dot niet-dermatologen vaker een onjuiste diagnose stellen d a n dermatologen en dat de kans op een optimale behandeling hierdoor acht keerkleinerwordt.^ Een speciale techniek is die waarbij gebruik wordt gemaakt van de stansof ponsbiopteur. Het al d a n niet slagen hiervan hangt n a u w s a m e n met d e klinische diagnose. De techniek van d e stansbiopsie is ingewikkeld, omdat met talloze f acetten rekening meet worden gehouden: diameter en diepte van de stans, activiteit van d e laesie, p l a a t s van het biopt, betekenis van de huidlijnen, eventueel aanvullend immunopathologisch onderzoek, maltraitering van het specimen, al d a n niet hechten, etc. Al deze factoren maken de stansbiopsie in feite ongeschikt voor d e huisartspraktijk. INTERPRETATIE Belangrijk is ook d e interpretatie van het histopathologisch verslag. Regelmatig meldt het verslag geen specifieke diagnose. De dermatoloog zal d a n de histopathologische beschrijving proberen te interpreteren a a n d e h a n d van het klinisch beeld. De vermelding van een vasculitis, v a n spongiose, van een perifolliculaire ontstekingsreactie of van een opvallend a a n t a l eosinof ielen geef t d e dermatoloog soms voldoende houvast om, ondanks het ontbreken van een bevredigende conclusie van de patholooganatoom, toch verantwoorde beleidskeuzen te maken. De dermatoloog wordt tijdens zijn opleiding uitgebreid geschoold in d e dermatopathologie. Deze kennis is noodzakelijk om d e s a m e n h a n g tussen kliniek en histopathologie van huidafwijkingen a d e q u a a t te kunnen beoordelen. In een a a n t a l gevallen zal ruggespraak worden gehouden met de patholoog-anatoom, waarbij de dermatoloog enigszins 'op niveau' 586
Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besleld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC.
fr ^^-x^Ky * * ^-^mmmi^^^
kan discussieren over de w a a r d e van de geobserveerde histopathologische kenmerken. KOSTENFACTOR In een tijd dat de vraag van d e consument n a a r optimale medische zorg toeneemt, terwijl beleidsinstanties om budgettaire redenen het verstrekken van optimale zorg toenemend frustreren, is het noodzakelijk ook d e f inanciele consequenties van het verrichten van huidbiopsieen in de eerste lijntebespreken. Diagnostiekc.q. behandeling van huidlaesies door de huisarts is mogelijk duurder d a n wanneer deze ingrepen door de dermatoloog worden verricht: - Het verwijderen van huifdafwijkingen door de huisarts met (deels) diagnostische intentie werkt drempelverlagend. Meer patienten dan wellicht noodzakelijk zullen de ingreep onderg a a n . Door de diagnostische biopsie bij voorkeur in de tweede lijn te laten verrichten, wordt selectief handelen gestimuleerd. - Veel patienten hebben laesies w a a r v a n verwijdering in het geheel niet nodig is. Zij zijn vaak tevreden met een geruststellende uitleg over het benigne karakter ervan. Dezelf de laesie die door twijf el bij d e huisarts voor excisie in aanmerking zou komen, wordt door d e dermatoloog in situ gelaten. - Voor veel laesies is excisie niet d e meest geeigende techniek. Vaak is excochleatie, cryotherapie, shave-excisie of elektrocoagulatie geschikter. Dit zijn goedkopere ingrepen. Bovendien kunnen deze ingrepen vrij wel altijd tijdens het eerste bezoek worden gerealiseerd. Voor een excisie met hechten is een nieuwe af spraak nodig. Ook d e visite voor het verwijderen van d e hechtingen blijf t d e patient bespaard. - Ook al wordt gekozen voor een ingreep, d a n nog is histopathologisch onderzoek niet altijd noodzakelijk. De
huisarts zal genoodzaakt zijn (nagenoeg) altijd materiaal in te zenden voor histopathologische beoordeling, omdat er meer twijfel bestaat ten a a n zien van de exacte diagnose. DISCUSSIE Voor het optimaal verrichten van huidbiopsieen is veel ervaring nodig. Gebleken is, dat d e kwaliteit van d e huidbiopsie tijdens d e tweede helft van d e dermatologische opleiding beduidend beter is d a n gedurende d e eerste helft van d e opleiding.'° In diverse studies is tevens gewezen op het verschil in accuratesse van het klinische oog van d e dermatoloog en dat van de niet-dermatoloog.^"^ Daarbij komt, dat steeds meer dermatologen gebruik maken van d e dermatoscoop; hiermee wordt het klinisch dif f erentieren tussen naevocellulaire naevi, melanomen, verrucae seborrhoeicae en angiomateuze laesies aanzienlijk vergemakkelijkt. Het is te verwachten dat binnen enkele jaren dit instrument tot het basis-arsenaal van elke dermatoloog behoort - een extra kwaliteitsgarantie. Ook in Britse dermatologische kringen is d e honorering van 'minor skin surgery' in d e huisartspraktijk met zorg ontvangen. De genoemde kritische kanttekeningen ten aanzien van het te verwachten verlies a a n kwaliteit van zorg en het ongunstige kostenaspect zijn onlangs op heldere wijze samengevat in een commentaar in d e British Journal of Dermatology.'' Opvallend is d e stelligheid w a a r m e e in drie van de vier Britse studies en in een begeleidend redactioneel commentaar histopathologisch onderzoek van alle door huisartsen verwijderde huidlaesies wordt geadviseerd. '"^ '^ Men kan zich afvragen of die visie in deze tijd van relatieve schaarste in faciliteiten in d e gezondheidszorg nog te verdedigen is. Histopathologisch onderzoek van laesies die klinisch zonder enige twijfel a l s benigne worMCnr. 19-8meiI992-47
_111©IS©KI ©®Mm©TL
den ingeschat, is niet strikt noodzakelijk. Dat histopathologisch onderzoek vaker gewenst is in de huisartspraktijk d a n wanneer de laesie door de dermatoloog wordt verwijderd, wekt geen verbazing. Dit maakt de geleverd e zorg echter wel duurder. Gelet op d e specif ieke ervaring van de dermatoloog inzake het diagnostiseren van huidafwijkingen, lijkt het r a a d z a a m dat een primair diagnostisch probleem door d e huisarts wordt doorverwezen. Indien d e klinische diagnose niet eenduidig is, is het advies van de dermatoloog wenselijk en soms essentieel voor een verantwoord diagnostisch en therapeutisch beleid. Als het d a a r e n t e g e n g a a t om een chirurgisch-technische ingreep, waarbij histopathologische ondersteuning niet of nauwelijks relevant is, is tussenkomst van d e dermatoloog niet noodzakelijk.
Litergtuur 1. McWilliam LI. Knox F, Wilkinson N. Gogarah P. Performance of skin biopsies by general practitioners. Br Med J 1991:303: 1177-9. 2. Williams RB, Burdge AH, Lewis Jones S. Skin biopsy in general practice. Br Med 11991: 303: 1179-80. 3. Hillan KJ, Johnson CP, Morton R. Effect of general practitioner contract on referral of specimens for histological examination. Br Med J 1991: 303: 1180. 4. Cox NH, Wagstaff R, Popple AW. Using clinicopathological analysis of general practitioner skin surgery to determine educational requirements a n d guidelines. Br Med J 1992: 304: 93-6.
a n d appropriateness of care of seborrheic keratoses. A pilot study of a n approach to quality assurance for cutaneous surgery. JAMA 1991: 265: 74-7. 10. Rampen FHJ. De huidbiopsie: d e kwaliteit van d e diagnostische ingreep in een dermatologische opleidingskliniek. CBO Nieuwsbrief 1984: 4 (5/6): 1. 11. Shrank AB. General practitioners a n d minor surgery. Br J Dermatol 1991: 125: 599-600. 12. Whimster WF, Leonard RA. Surgical pathology a n d general practice. Send all specimens for histopathological examination. Br Med J 1991: 303: 1149-50.
5. Mogen huisartsen een voor melanoom verdachte huidafwijking excideren? (Vraag en antwoord). Ned Tijdschr Geneeskd 1984: 128: 778. 6. Rampen FHJ. Mogen huisartsen een voor melanoom verdachte huidafwijking excideren? Ned Tijdschr Geneeskd 1984: 128: 1154-5. 7. CassilethBR, Clark WH, LuskEJ. Frederick BE, Thompson CJ, Walch WP. How well do physicians recognize melanoma and other problem lesions? J Am Acad Dermatol 1986: 14: 555-60. 8. Rampen FHJ, Rumke P. Referral pattern a n d accuracy of clinical diagnosis of cutaneous melanoma. Acta Derm Venereol 1988: 68: 61-4. 9. Stern RS, Boudreaux C, Arndt KA. Diagnostic accuracy
Kleine chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk Een nascholingscursus met een onverwacht effect Medisch-technischeverrichtingen, waaronder kleine chirurgische ingrepen, lijken vooral in d e grote steden door de huisartsen steeds minder te worden uitgevoerd. Uit de Nationals Studie van het Nivel blijkt dat in d e drie grote steden (Amsterdam, Rotterd a m en Den Haag) d e huisarts significant minder vaak medisch-technische verrichtingen uitvoert dan in alle overige gebieden van Nederland.' In het basistakenpakket van d e LHV staat dat van de huisarts m a g worden verwacht dot hij een a a n t a l kleine ingrepen zelf verricht; genoemd worden onder meer: het incideren van abcessen en het excideren van kleine benigne tumoren in huid en subcutis. Tussen huisartsen blijken op dit gebied grote verschillen te bestaan. Sommige huisartsen voeren nooit kleine chirurgische ingrepen uit, anderen tonen groot enthousiasme, zoa l s ook blijkt uit de m a s s a l e opkomst op PAOG-cursussen over dit onderMCnr. I9-8meil992-47
D. M. Dukkers van Emden en D. de Jong Kleine chirurgische ingrepen in de eigen praktijk oelenen onder supervisie van een chirurg: Amsterdamse huisartsen kregen er in hetkader van een nascholingscursus de mogelijkheid toe. Sommigen bleken er (v)aardigheid in te hebben, anderen blijven zich onzeker voelen en verwijzen liever door.
werp. Als belemmerende factoren voor het uitvoeren van dergelijke ingrepen worden genoemd: gebrek a a n opleiding, angst om slechter werk af te leveren d a n de collega specialist, de toenemende vraag van patienten om een verwijzing, een praktijkorga-
nisatie die niet is ingesteld op kleine chirurgie en het ontbreken van goede hulpmiddelen, zoals een goed instrumentarium.^ Uit een onderzoek in d e omgeving van Maastricht blijkt dat kleine chirurgische ingrepen d a a r nog veelvuldig door d e huisarts worden verricht, met over het a l g e m e e n een goed resultaat;^ er wordt voor gepleit om in de huisartsenopleiding voldoende a a n d a c h t te (blijven) geven a a n praktische scholing op dit gebied. In het najaar van 1990 hebben, op initiatief van de werkgroep deskundigheidsbevordering huisartsen (WDH), twee huisartsen uit Amsterdam-zuid somen met de af deling Heelkunde van het VU-ziekenhuis een nascholingscursus over kleine chirurgische ingrepen opgezet. Doel w a s geinteresseerde huisartsen meer vaardigheid op dit terrein bij te brengen. De cursus startte met een instructieavond in het ziekenhuis. Aansluitend hierop oefende d e huisarts in zijn eigen prak587
i©is©Ki (g@[M]m(e¥_
tijk onder supervisie van een chirurg van het VU-ziekenhuis twee of drie kleine chirurgische ingrepen. Er is nadrukkelijk gekozen voor het oef enen in de praktijk van de huisarts in plaats van op de polikliniek, om huisartsen juist in hun eigen omgeving met deze vaardigheden vertrouwd te maken. Aan het Onderzoekscentrum le-2e lijn van het VU-ziekenhuis werd verzocht de nascholingscursus te evalueren. De insfrucfieavond omvatte: informatie over d e basisvoorwaarden voor het verantwoord verrichten van chirurgische ingrepen in d e huisartspraktijk, een diapresentatie over ingrepen die tijdens het praktische gedeelte van de cursus onder deskundige leiding kunnen worden uitgevoerd, en de mogelijkheid op zeemleer te oefenen in het omgaan met naaldvoerder en hechtdraad. De ingrepen betroffen: excisie van benigne huidtumoren, lipomen en atheroomcysten, en d e incisie van getromboseerd hemorroid en incisie en drainage van een abces. Zodra de huisarts die a a n d e instructieavond h a d deelgenomen een of twee patienten uit zijn praktijk h a d geselecteerd, bij wie hij een van de bovengenoemde ingrepen wilde uitvoeren, kon hij contact opnemen met de af deUng Heelkunde van het VUziekenhuis. Een van de staf leden zou op een nader te bepalen tijdstip de cursist bij het verrichten van de ingreep in d e eigen praktijk terzijde komen staan. Het VU-ziekenhuis zou het benodigde operatiemateriaal verzorgen.
Achtergrondkenmerken cursisten Alle huisartsen uit de regio Amsterdam-Zuid (N= 100) werden schriftelijk op de hoogte gesteld van de cursus. Zestien belangstellenden meldden zich, van wie de eerste tien tot de cursus zijn toegelaten. De cursistengroep bestond uit twee vrouwelijke en acht mannelijke huisartsen. Geen van hen w a s minder dan vijf jaar a l s huisarts werkzaam; twee werkten minder d a n tien jaar a l s huisarts, vijf tussen
Tabel 1. Motieven voor deelname aan de cursus, voormeting (N= 10). (zeer) nietzo geen beberol lang- langrijk hjk deskundigheidsbevordering zorgverschuiving van tweede n a a r e e r s t e lijn zorgwordtzogoedkoper verbetering van kwaliteit vandezorg mogelijke invoering verrichtingencomponent in honorering huisartsverrichtingentarief huisarts beschouwt kleine chirurgie als'hobby'
10
0
0
5 5
4 4
1 1
7
2
1
3
7
0
2
5
3
verrichting
nooit
na
voor
na
voor
na
3 0 1
4 0 2
4 2 4
2 3 3
0 5 2
1 4 2
0 1
1 1
4 4
4 5
3 2
1
5
R
18
17
12
in
EXCISEE
benignehuidtumor ... atheroomcyste INCISIE
getromboseerd
Doel van het evaluatieonderzoek w a s inzicht te krijgen in het effect van de nascholingscursus op de taakopvatting en taakuitoef ening van de deelnemende huisartsen, om mede op grond d a a r v a n te kunnen beoordelen of herhaling van de cursus voor andere huisartsen zinvol zou zijn. Aan de cursisten werd gevraagd tweemaal een vragenlijst in te vullen over motivatie, taakopvatting en taakuitoef ening: tijdens d e voorbereidingsavond (voormeting) en acht m a a n d e n later (nameting) om de cursisten voldoende tijd te geven voor het praktische gedeelte van d e cursus. In de nameting werd tevens gevraagd of men in de af gelopen periode verrichtingen had uitgevoerd onder leiding van een chirurg van het VU-ziekenhuis. 588
drainage a b c e s
Tabel 3. Factoren die het toepassen van kleine chirurgische technieken in de huisartspraktijk kunnen bemoeilijken, voor en na de cursus (N=7). (zeer) belangrijke belemmering
voor- nameme- ting ting omvang praktijk ontoereikende uitrusting praktijk vereist kennisniveau praktische vaardigheid ontbreken 1 inanciele vergoeding ontbreken werkafspraken eerste-tweede lijn voorkeur patient
Respons Bij de voormeting retourneerden alle deelnemers de vragenlijst. Bij de nameting w a s dit het geval bij zeven van de tien huisartsen. De drie niet-respondenten zijn later telef onisch benaderd. Een van hen zei te hebben af gehaakt n a de instructieavond. Van de andere twee is informatie verzameld over het praktische gedeelte van d e
RESULTATEN
Tabel 2. Taakuitvoering van de vijf 'oefenverrichtingen' voor en na de cursus (N=7). 1 x/week tot 1 x/maand
de tien en vijf tien jaar, en drie al langer d a n vijf tien jaar. Zes huisartsen waren solist, drie werkten in een duopraktijk en een in een groepspraktijk. Drie huisartsen h a d d e n een kleine praktijk (minder d a n 1.800 patienten), van vijf w a s de praktijkomvang middelgroot (1.800-2.400 patienten) en twee cursisten h a d d e n meer d a n 2.400 patienten. Het percentage ziekenf ondspatienten varieerde van 40% tot 85%.
3 0 4 6 2
6 1 1 4 2
0 1
1 1
Motivatie deelname nascholingscursus De resultaten van het onderzoek s t a a n vermeld in tabel 1. Deskundigheidsbevordering wordt door alle respondenten a l s (zeer) belangrijk motief genoemd voor d e e l n a m e a a n de cursus. De mogelijke invoering van een verrichtingentarief wordt relatief onbelangrijk gevonden. Taakopvatting en taakuitoetening Aan de huisarts werd gevraagd in hoeverre hij of zij een zeventiental omschreven verrichtingen tot zijn taak vond behoren, varierend van het doen van een gewrichtspunctie tot het inzetten van een lUD. Deze lijst is gebaseerd op een lijst uit een onderzoek van Dopheide,^ w a a r a a n de vijf 'oef en verrichtingen' zijn toegevoegd. De meest opvallende uitkomst w a s de grote spreiding tussen de huisartsen. Drie huisartsen h a d d e n een zeer brede taakopvatting, in die zin dat ze een groot a a n t a l verrichtingen tot hun taak vonden behoren, twee huisartsen een smalle taakopvatting en de anderen zaten daartussenin. Er w a s geen duidelijk verschil in de taakopvatting van d e huisartsen voor en n a de cursus. Van dezelfde zeventien verrichtingen is voor en n a d e cursus gevraagd hoe vaak d e huisarts ze in de praktijk uitvoerde. Slechtsbij uitzonderingblijkt MCnr. 19-8meil992-47
.^[^[G)fi3^(5[}i'
een verrichting vaker d a n e e n m a a l per m a a n d door de huisarts te worden uitgevoerd. Verwacht w a s dat de vijf 'oefenverrichtingen' n a de cursus vaker zouden worden uitgevoerd. Er lijkt mogelijk sprake te zijn van een lichte verschuiving (tabel 2): van de vijf oef enverrichtingen wordt n a de cursus iets vaker a a n g e g e v e n dat ze eenm a a l per week tot e e n m a a l per m a a n d worden uitgevoerd d a n ervoor. De getallen zijn echter te klein om hier conclusies a a n te kunnen verbinden. Belemmeiingen Aan de huisartsen werd gevraagd van zeven f actoren a a n te geven in hoeverre deze hen belemmerden bij het toep a s s e n van kleine chirurgische ingrepen in de praktijk (tabel 3). Er bleek een kleine verschuiving te zijn opgetreden in d e items a a n g a a n d e het vereiste kennisniveau en de benodigde praktische vaardigheden: na d e cursus worden deze minder vaak als een belangrijke belemmering gezien. Men zou hieruit kunnen af leiden dat de cursus op dit punt het gewenste effect heef t gehad: d e huisartsen zijn zich op dit gebied zekerder g a a n voelen. Het ontbreken van duidelijke werkaf spraken met d e specialist en d e voorkeur van d e patient spelen nauwelijks een rol. Het ontbreken van een f inanciele vergoeding is slechts voor twee van d e zeven huisartsen een (zeer) belangrijke belemmering. Een van deze huisartsen heef t uitgerekend wat het uitvoeren van een kleine chirurgische ingreep hem a a n tijd en materiaal per patient extra kost; hij kwam uit op een bedrag van ruim / 60, — per verrichting. Oefenen praktische cursus
gedeelte
van de
Van de tien cursisten hebben er slechts twee daadwerkelijk onder leiding van een chirurg van het VU-ziekenhuis geoefend: een huisarts verrichtte een excisie van naevi en nodulaire chondrodermatitis, een andere huisarts tweemaal excisie van naevi. Als redenen waarom men niet h a d geoefend werden genoemd: geen a a n bod (4 X), 'tijdnood' (1 x), persoonlijke omstandigheden (1 x), beschikt over voldoende vaardigheid (1X), afgehaakt n a instructieavond (1 x). Alle cursisten waren positief over d e inbreng van de af deling Heelkunde op de voorbereidingsavond en zeiden herhaling van de cursus zinvol te vinMCnr. 19-8 mei 1992-47
immf^mw
den. Een huisarts (wel geoefend) gaf a a n dat hij g r a a g een ochtend op d e poll Kleine Chirurgie zou willen meelopen. Een huisarts (niet geoefend) zei dat het organisatorisch nogal lastig w a s patienten in d e praktijk te selecteren voor een oef ensessie met de chirurg; hij zou er de voorkeur a a n geven op de polikliniek aanwezig te zijn, als een van zijn patienten werd geholpen. BESCHOUWING Met het doel kleine chirurgische ingrepen weer een plaats te geven in d e huisartspraktijk werd een gemotiveerde groep Amsterdamse huisartsen een unieke nascholingscursus aangeboden. Chirurgen uit het VUziekenhuis gaven niet alleen theoretische scholing, maar kwamen de huisarts ook in zijn praktijk terzijde s t a a n bij het uitvoeren van deze ingrepen. Het is teleurstellend te moeten constateren dat, hoewel de huisartsen zonder uitzondering enthousiast waren over de cursus, slechts bij twee van de tien cursisten het oefenen in de praktijk onder leiding daadwerkelijk heef t plaatsgevonden. Als voornaamste reden hiervoor werd opgegeven: onvoldoende aanbod. Afgaande op de morbiditeitscijfers van de Nationale Studie van het Nivel,^ zou men van de meest voorkomende relevante aandoening, namelijk atheroomcyste, kunnen verwachten dat deze zich in een doorsnee-huisartspraktijk ruim twee keer per m a a n d voordoet. Van het lipoom en de benigne huidtumor liggen de incidentiecijfers iets lager. Deze aandoeningen zou men in de gemiddelde huisartspraktijk een keer per m a a n d respectievelijk een keer per twee m a a n d e n kunnen verwachten. Zelf s wanneer men ervan uitgaat dat slechts een deel van deze huidaandoeningen hoeft te worden verwijderd, zou er toch potentieel in acht m a a n d e n tijd nog een redelijk a a n b o d moeten overblijven. Onvoldoende aanbod alleen kan dus niet de enige werkelijke reden zijn voor het niet uitvoeren van het praktische gedeelte van d e cursus. Mogelijk speelt hier toch een zekere drempelvrees bij de huisarts om een chirurg thuis op zijn vingers te laten kijken. Gezien d e kleine omvang van de groep huisartsen, moeten de resultaten van het evaluatieonderzoek uitera a r d met de nodige voorzichtigheid worden geinterpreteerd. Toch lijkt het
erop dat het a a n b i e d e n van een nascholingscursus als die welke hier is besproken a a n een groep gemotiveerde huisartsen, weinig effect heeft op hun taakuitoef ening ten aanzien van kleine chirurgische verrichtingen. Elders heeft men onderzocht of het introduceren van een f inanciele prikkel ertoe zou leiden dat de huisarts zelf meer verrichtingen zou g a a n uitvoeren.^ In d e regie's Leiden en Alphen konden huisartsen hun verrichtingen bij ziekenf ondspatienten declareren bovenop hun abonnementshonorarium. Verwacht werd dat ten gevolge van dit experiment het a a n t a l verwijzingen n a a r de specialist voor dergelijke verrichtingen zou dalen, m a a r dat effect bleek niet aantoonbaar; wel bleek de taakopvatting van de huisarts n a af loop van het experiment te zijn verbreed. Wanneer noch nascholing noch f inanciele prikkels ertoe leiden dat huisartsen meer kleine chirurgische verrichtingen zelf g a a n uitvoeren, meet men mogelijk toch concluderen dat het gedrag ten opzichte van dit onderdeel van het takenpakket zeer individueel b e p a a l d is: sommige huisartsen hebben er (v)aardigheid in en zijn op dit terrein actief, anderen blij ven zich onzeker voelen en verwijzen hiervoor de patient liever door n a a r de tweede lijn.
Litergtuur 1. Groenewegen PP, Bakker DH de, Velde J van der. Verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport. Nationale studie n a a r ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nederlands Instituut voor onderzoek van d e Eerstelijnsgezondheidszorg, 1991. 2. Bosch W van den, Voorn Th. Kleine chirurgie in d e huisartspraktijk. Huisarts & Wetenschap 1986; 29: 243-7. 3. Luijtgaarden WGAC van de, Meyenfelt MF van, Gouma DI. 'Kleine' chirurgische ingrepen en behandeling van kleine letsels in d e huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133 (41): 2031-5. 4. Dopheide JP. Verwijzingen door d e huisarts. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut, 1982. 5. Velden J van der, Bakker DH de, C l a e s s e n s AAMC. Schellevis FG. Morbiditeit in de huisartspraktijk. Basisrapport. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg, 1991. 6. Heijningen JM van, Moulin MFMT du, Mulder ID. Het Verrichtingen Onderzoeksproject Regio Leiden en Alphen. Leiden: Instituut voor Huisartsgeneeskunde Rijksuniversiteit Leiden/Zorgverzekeraar Zorg & Zekerheid, 1991.
Auteurs Drs. D. M. Dukkers van Emden, arts, coordinator Onderzoekscentrum le-2e lijn VUziekenhuis; en Dr. D. de Jong, chirurg afdeling Heelkunde VU-ziekenhuis. 589
Hoe nodig is f ysiotherapie? Overeenkomst en verschil in beoordeling tussen huisartsen en fysiotherapeuten verkend De fysiotherapie heef t d e laatste decennia een enorme vlucht genomen.' Over de noodzaak van d e fysiotherapeutische behandeling bestaat geen duidelijk beeld. Patienten stellen in het algemeen d e f ysiotherapeutische behandeling erg op prijs.^ Echter, het ef f ectonderzoek stoat nog in d e kinderschoenen; Kerkhof f en Groenewegen stellen terecht dot omtrent het doen en Icten van de fysiotherapie te weinig en te f ragmentarische kennis voorhandenis.^ Van ziekenf ondszijde bestaat sinds een a a n t a l jaren d e neiging de omvang van deze verstrekking te beheersen. Daartoe zijn maatregelen a l s beperking van contracteren en urenbudgettering ingevoerd. Door de beperking van het a a n t a l uren kan het voorkomen dot d e fysiotherapeuten in een b e p a a l d e p l a a t s niet meer geheel kunnen voldoen a a n d e vraag n a a r behandeling; zij zullen moeten selecteren. Bij het verwijzen n a a r d e fysiotherapeut speelt d e huisarts de voornaamste rol;^ d e invloed van d e specialist is relatief gering. Daarnaast genereert ook d e fysiotherapeut zelf een bepaald e hoeveelheid produktie door d e patienten terug te bestellen c.q. hen te zeggen dat een continuering van fysiotherapie noodzakelijk is. In een provincieplaats van 8.000 inwoners met vier huisartsen en drie fysiotherapiepraktijken werd in het najaar van 1990 het af gesproken volume a a n fysiotherapie overschreden. De patienten konden niet meer worden geholpen en er ontstond een wachtlijst. De v r a a g werd gesteld of er wel kritisch werd gekeken n a a r d e noodzaak van fysiotherapie. Eenonderzoek n a a r d e mate van noodzakelijkheid van fysiotherapie werd opgezet met d e volgende vraagstelling: - Bij hoeveel van d e verwezen patienten n a a r d e fysiotherapeut is de noodzaak tot fysiotherapie aanwezig? - Welke verschillen b e s t a a n er tussen d e drie onaf hankelijk van elkaar beoordelende partijen w a a r het g a a t over de noodzaak tot fysiotherapie? 590
Dr. D. Post en A. van Zanten Bij hoeveel naar de fysiotherapeut verwezen patienten is de noodzaak van fysiotherapie echt aanwezig? Een onderzoek van het Ziekenfonds Het Groene Land (ZwoUe/Meppel) heeft wat dit betreft grote verschillen opgeleverd. Die wijzen erop, dat niet duidelijk genoeg is wat de mogelijkheden en de beperkingen zijn van fysiotherapie.
METHODE EN MATERIAAL Gedurende een a a n t a l m a a n d e n , van februari tot en met april 1990, vulden de huisartsen bij iedere verwijzing een 'zwaartecode' in op een f ormulier. Onaf hankelijk van d e huisarts vulde ook de fysiotherapeut een formulier in, met d a a r o p d e beoordeling van d e noodzaak. De a a nv r a a g bij het ziekenfonds werd op dezelf de wijze door de adviserend fysiotherapeut gecodeerd; het ging hier om de beoordeling van d e schriftelijke gegevens die van d e huisarts afkomstig waren. De zwaarfecodes'waren a l s volgt omschreven: code 1. Er is een absolute noodzaak tot fysiotherapie. De klachten zullen zonder fysiotherapie niet of zeer traag verdwijnen of er zullen meer restklachten optreden; code 2. Het g a a t om een normale en gebruikelijke verwijzing: er is een aanzienlijke bespoediging van het genezingsproces door fysiotherapie te verwachten en/of er zal een sterke (subjectieve) verbetering optreden, terwijl klachten in de toekomst worden voorkomen; code 3. Er is sprake van een zwakke indicatie, waarbij maar een matige bespoediging en/of verbetering valt te verwachten, met ook d e waarschijnlijkheid van het voorkomen van klachten in d e toekomst; code 4. Hier is nauwelijks of niet spra-
ke van een indicatie voor fysiotherapie: er is mogelijk enig effect te verwachten m a a r zeker is dat niet. We dienen duidelijk te stellen dat het hier g a a t om een subjectieve beoordeling van de artsen en fysiotherapeuten. Het onderzoek kan worden bestempeld als een empirische verkenning n a a r verschillen in beoordeling tussen artsen en fysiotherapeuten over d e mate van noodzakelijkheid van een behandeling. Het ging hier duidelijk om een zo getrouw mogelijke nabootsing van de praktijksituatie. Aan het onderzoek werkten vier huisartsen en drie fysiotherapeuten mee, alsmede een adviserend fysiotherapeut van het ziekenfonds. De onderzoekspopulatie bestond uit ziekenfondspatienten. RESULTAAT In de onderzoeksperiode werden 184 patienten n a a r de fysiotherapeut verwezen. De verdeling per huisarts en per fysiotherapeut wordt vermeld in tabs} 1. De verwezen populatie bestaat voor het grootste deel uit vrouwen, terwijl q u a leef tijd d e grootste categorie wordt gevonderi in de leef tijd van 20 tot 39 jaar (tabel 2 en 3). Als we n a g a a n voor welke problematiek d e patienten zijn verwezen, d a n laat tabel 4 zien dat d e meeste patienten klachten h a d d e n van hoofd, hals en nek, a l s m e d e van d e onderste extremiteiten en rug (wervelkolom). Kijken we n a a r de symptomen, d a n zien we dat bij 26% van de verwezen patienten d e pijn op d e voorgrond staat, bij bijna 10% d e hypertonie van de spieren en bij 12% klachten van allerlei soort. De rest vertoont een grote scala van problemen. In tabel 5 worden voor de hele groep patienten d e door de beoordelaars a a n g e g e v e n codes gegeven. We kunnen vaststellen dat d e behandelende sector in 44,6% van d e gevallen de noodzaak voor fysiotherapie a l s absoluut ziet; ongeveer 14% is nauwelijks noodzakelijk. De behandelenMCnr. I9-8meil992-47
i©0i©&fl ©@i]m©¥_
d e sector is hierin vrij eenduidig. De adviserend f ysiotherapeut van het ziekenf onds oordeelt op een a n d e r e wijze: hij meent, dat slechts 3,8% van de patienten een absolute indicatie heef t en dot 31,6% een matige tot geen indicatie heeft. Het lijkt erop, dat de huisartsen en d e b e h a n d e l e n d fysiotherapeuten hiet volledig e e n s zijn over d e noodzaak van f ysiotherapeutische behandeling. Om dit te onderzoeken dienen we n a te g a a n hoeveel overeenstemming er wordt gevonden op patientniveau. In tabel 6 wordt de overeenstemming tussen d e drie beoordelaars getoond. Als we kijken n a a r de werkelijke overeenstemming, blijkt dat tussen huisarts en behandelend fysiotherapeut bij 80 van d e 184 patienten dezelfde code is a a n g e g e v e n . Huisartsen en ziekenfondsfysiotherapeut zijn het bij 59 van d e 184 patienten e e n s e n behandelend fysiotherapeut en zieken-
Tabel 1. Aantal verwezen patienten per arts en per fysiotherapeut (n = 238). aantal huisarts 1 ••• huisarts2... huisarts 3 . . . huisarts 4 ... totaal
70 29 15 70 184
% 38,0 fysioth. 1.. 15,8 fysioth. 2.. 8,2 fysioth. 3 . . 38,0 100
Tabel 2. Geslachtsverdeling zoekspopulatie (n = 184).
man .... vrouw .
aantal
%
44 62 78
23,9 33,7 42,4
184
100
van onderaantal
%
69 115
37,5 62,5
Tabel 3. Leefdtijdsverdeling van de onderzoekspopulatie (n = 184). aantal 0-19jr 20-39jr 40-64jr 65+
16 118 44 8
% 8,7 63,0 23,9 4,3
fondsfysiotherapeut komen tot een overeenstemming bij 62 patienten. Slechts 22 patienten krijgen van d e drie beoordelaars dezelfde code. Uit de k a p p a blijkt dat we hier nauwelijks kunnen spreken van enige consensus. Tabel 7toont de verschillen. Het blijkt dat 56,5% van d e patienten door de behandelend fysiotherapeut en d e huisarts verschillend wordt beoordeeld: de helf t van hen zou volgens de behandelend fysiotherapeut minder fysiotherapie nodig hebben d a n de arts meent. De andere helft zou volgens de behandelend fysiotherapeut juist een grotere noodzaak tot fysiotherapie vertonen d a n de huisarts aangeeft. De verschillen tussen de huisartsen en d e adviserend fysiotherapeut van het ziekenf onds, alsook die tussen de behandelend fysiotherapeuten en de ziekenfondsfysiotherapeut, zijn nog veel groter. In de meeste gevallen
Tabel 5. Door huisarts, behandelend fysiotherapeut en adviserend fysiotherapeut van het ziekenf onds aangegeven code voor noodzaak tot verwijzing, in percentages (n = 184).
code 1: absoluut code 2: gebruikelijk code3:matig code4:nauwelijks/niet
MCnr.l9-8mei 1992-47
BF
AF
44,6 41,3 12,5 1,6
44,6 41,8 8,7 4,9
3,8 64,7 28,3 3,3
HA - huisarts; BF = behandelend fysiotherapeut; AF adivserend fysiotherapeut.
Tabel 6. Mate van overeenstemming tussen de drie beoordelaars (n = 184).
HA-BF HA-AF BF-AF HA-AF-BF
aantal
%
kappa
80 59 62 22
43,5 32,1 33,7 12,0
0,08 0,00 0,03 000
HA - huisarts; BF = behandelend fysiotherapeut; AF adviserend fysiotherapeut.
Tabel 7. Verschillen in noodzaak voor fysiotherapie, in percentages.
Over 22 patienten w a s tussen de drie groepen overeenstemming. Onder hen 2 patienten met een code 1: beiden
Tabel 8. Verdeling van aantal patienten in code 3 en 4.
aantal
%
47 35 4 45 43 10
25,5 19,0 2,2 24,5 23,4 5,4
BFversusHA BFversus HA AF versus HA AFversusHA AFversusBF AF versusBF
28,9 57,6 57,8 57,1
227,7 110,3 9,2
43,5 32,1 33,7
HA - huisarts; BF = behandelend fysiotherapeut; AF •• adviserend fysiotherapeut.
%
aantal
HA BF AF
14,1 13,6 31,5
26 25 58
overeenstemming code 3 en 4
aantal
HA-BF AF-BF AF-HA
4 13 11
HA = huisarts: BF - behandelend fysiotherapeut; AF adviserend fysiotherapeut.
Tabel 9. Overeenstemming en verschil tussen de afzonderlijke artsen en fysiotherapeuten, in percentages (n = 184).
huisarts 1 huisarts 2 huisarts3 huisarts 4
overeenstemming
minder noodzakelijk d a n behandelend fysiotherapeut
meer noodzakelijk d a n behandelend fysiotherapeut
53 41 60 33
7 45 33 43
40 14 7 24
Tabel 10. Overeenstemming en verschil tussen de afzonderlijke fysiotherapeuten en de huisartsen, in percentages (n = 184).
minder m meer overeennoodzake- noodzakenooc stemming lijk 1lijk
Tabel 4. Lokalisatie van de klachten (n = 184).
hoofd-hals-nek bovenste extremiteiten borst-buik ondersleextremiteiten rug (wervellcolom) helelichaam
HA
vindt d e adviserend fysiotherapeut de noodzaak tot fysiotherapie geringer d a n d e b e h a n d e l e n d e sector. Van d e 58 patienten die d e adviserend fysiotherapeut a l s minder noodzakelijk beschouwt, plaatst de b e h a n d e lend fysiotherapeut toch nog 19 onder code 1 (absoluut noodzakelijk) en 26 onder code 2 (gebruikelijk en noodzakelijk): een totaal verschillende inschattingdus. Bij d e huisarts en de fysiotherapeut lopen d e meningen niet zover uiteen als bij die van de b e h a n d e l e n d e sector en de controlerende sector. Toch zien we dat bij d e 26 patienten die d e huisarts a l s niet zo noodzakelijk ziet, d e fysiotherapeut er nog 8 in code I plaatst (absoluut noodzakelijk) en 14 in code 2 (veel voordeel bij de fysiotherapie).
fysiotherapeut 1 fysiotherapeut 2 fysiotherapeut 3
overeenstemming
minder noodzakelijk d a n huisarts
meer noodzakelijk d a n huisarts
43
23
33
35
52
13
50
10
40
591
lijdend a a n een contusie met bewegingsbeperking. Van de 19 patienten met code 2 is geen eenduidig beeld te krijgen omtrent d e indicatie van verwijzing; het ging om zeer uiteenlopende beelden. Bij 1 patient werd door alle drie de code 3 gegeven: minder noodzakelijk; het betrof hier een patient met een hypertone schouder- en nekmusculatuur van psychogene oorsprong. Als we kijken n a a r het a a n t a l patienten uit code 3 en 4 (minder tot niet noodzakelijk) blijkt uit tabel fidat het g a a t om 109 patienten a a n wie door een van de beoordelaars een code 3 of 4 is gegeven. In feite zouden dit de patienten zijn over wie discussie zou dienen te worden gevoerd. De behandelende sector vindt zo'n 14% minder of niet noodzakelijk. De adviserend fysiotherapeut van het ziekenfonds acht een matige tot geen indicatie bij 31,5% aanwezig; de overeenstemming in beoordeling bij deze groep is echter uiterstgering. Voor een a a n t a l diagnoses werden voorts nadere analyses verricht. Bij de myalgieen (n= 15) zien we bijvoorbeeld dot in de b e h a n d e l e n d e sector door d e fysiotherapeut voor 10 patienten de hulp a l s absoluut noodzakelijk wordt beschouwd. Door de artsen is deze code m a a r a a n 2 patienten gegeven. De adviserend fysiotherapeut geeft 7 van d e 15 patienten code 3 en 4: bijna de helf t zou nauwelijks noodzakelijk zijn. Van deze 7 patienten geeft d e arts er 5 de codes 1 of 2 en de fysiotherapeut zet er ook 5 in d e groepen patienten bij wie fysiotherapie noodzakelijk is. We vinden deze grote verschillen ook bij de lumbale klachten. Voor de traumatologische patienten, bij wie d e sportletsels overheersen, geldt dot er van d e 22 verwezen patienten over 12 patienten overeenstemming is tussen huisarts en behandelend fysiotherapeut en dot bij 5 patienten deze zwak tot niet aanwezig is. De adviserend fysiotherapeut plaatst in de laatste groep zelf s 10 patienten: bijna de helf t van deze verwezen traumapatienten zou eigenlijk geen fysiotherapie nodig hebben. We zien dit ook bij de patienten die wegens pijn zijn verwezen. Het g a a t d a n om 53 patienten. De huisarts plaatst er 13 in d e categorie minder noodzakelijk, de behandelend fysiotherapeut 7 en de adviserend fysio592
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat roken schadelijk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grole invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patienten. Derhalve is het roken door arisen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van patienten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsregel in de 'Gedragsregels voor arisen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatle tot patienten', punt 41 A: Arisen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van patienten niet te rol<en. Van onder de verantwoordelijkheid van arisen werttend personeel en van patienten kunnen artsen in beginsei hetzeifde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door roken in behandel- en spreekkamers.
therapeut 17. Een duidelijk verschil in benadering dus, waarbij de adviserend fysiotherapeut een vervangende therapie met analgetica ter discussie wil stellen.
noodzakelijk is d a n de huisarts meent, terwijl dit bij fysiotherapeut 2 veel meer is: 52% van zijn patienten zouden een mindere noodzaak hebben als de huisarts aangeeft.
Tot slot werd nog een analyse verricht op het niveau van de huisarts en dat van de behandelend fysiotherapeut. Het g a a t hier om de overeenstemming en verschillen tussen artsen onderling en fysiotherapeuten onderling (tabel 9). Het blijkt, dot er f linke verschillen voorkomen tussen de artsen bij het beoordelen van de noodzaak tot fysiotherapie in s a m e n h a n g met d e mening van d e fysiotherapeuten. Huisarts 4 vertoont d e minste overeenkomst. Drie van d e vier huisartsen vindt de noodzaak minder d a n de beoordelende fysiotherapeuten. Bij huisarts 1 is 7% van de verwezen patienten minder noodzakelijk d a n het oordeel van de behandelend fysiotherapeut aangeef t; deze huisarts ziet met andere woorden de noodzaak van fysiotherapie meer d a n d e fysiotherapeuten n a a r wie hij verwijst. Bij d e anderen houdt het in, dat in bijna alle gevallen dat er geen overeenstemming is de fysiotherapeut de noodzaak hoger inschat d a n de huisarts: voor meer d a n 50% van de patienten wordt door de behandelend fysiotherapeuten fysiotherapie noodzakelijker geacht d a n de huisartsen inschatten.
BESCHOUWING
Voor de fysiotherapeuten zijn de verschillen nog groter (tabel 10). Fysiotherapeut 3 met een overeenkomst van 50% met d e huisartsen heeft bij 14% van d e verwezen patienten het oordeel dat d e fysiotherapie minder
Uit het onderzoek blijkt, dat er grote verschillen worden gevonden in d e beoordeling van de noodzaak tot f ysiotherapeutische verwijzing. Slechts in 43% van de gevallen komen fysiotherapeut en huisarts tot een zelf de noodzaak voor verwijzing. De overeenkomst tussen d e adviserend fysiotherapeut van het ziekenf onds en de b e h a n d e l e n d e sector is slechts rond de 33%. Dit kan zijn oorzaak vinden in het feit dat d e adviserend fysiotherapeut de patienten niet heeft onderzocht, doch de beoordeling geeft op grond van de door de b e h a n d e l e n d e sector aangeleverde gegevens. Daarbij treedt ook nog het f enomeen op dat de ziekenfondsfysiotherapeut wat relativerender heeft leren kijken n a a r d e noodzaak van behandelingen en, zeker w a a r d e hoofdindicatie op pijn of hypertonie werd gesteld, a n d e r e behandelingsmogelijkheden ook in zijn oordeel betrekt. De verschillende beoordeling van de sportletsels is hier eveneens een gevolg van. Binnen d e b e h a n d e l e n d e sector zien we ook grote verschillen. In vele gevallen oordeelt d e fysiotherapeut de noodzaak absoluter dan de huisartsen. Van de patienten die a l s minder noodzakelijk werden beoordeeld tref f en we in de b e h a n d e l e n d e sector zo'n 14% a a n , ofte wel 26 van de 184 patienten. Voor de fysiotherapeut van het ziekenMCnr. 19-8meiI992-47
H'W'l}'^'^^ T.Q^M'l^-T
fonds hebben 58 van de 184 patienten, bijna een derde, een indicatie waarover discussie mogelijk zou zijn. Concluderend kunnen we stellen, dat er veel verschillen voorkomen in d e beoordeling van de noodzaak tot verwijzing n a a r fysiotherapie. In een niet onaanzienlijk deel van de gevallen is er sprake van een matige tot geen noodzaak. Het zou zijn a a n te bevelen dot er tussen huisartsen en fysiotherapeuten een gesprek op g a n g komt om de noodzaak van fysiotherapeutische verwijzingbeter te formuleren. Bij iedere verwijzing zouden beide partijen de noodzaak moeten vermelden en daarover met elkaar in contact treden zodra de patient door d e behandelend f ysiotherapeut is bekeken; d e patienten met een dubieuze noodzaak zouden opnieuw moeten worden beoordeeld, eventuele a n d e r e behandelingsmogelijkheden zouden moeten
worden bekeken. Wij zijn het eens met de aanbevelingen die door Dijkstrade Weijs zijn g e d a a n , dat het inzicht in de mogelijkheden en onmogelijkheden bij alle betrokkenen dient te worden vergroot en dat het onderzoek n a a r effecten van fysiotherapie verder dient te worden gestimuleerd.^ Beleidsmatig zou de suggestie kunnen worden g e d a a n het overleg tussen huisartsen en fysiotherapeuten te stimuleren via een verandering van de honoreringssystematiek van beide partijen. In dit verband zou men kunnen denken a a n zogeheten 'budgetholding systems'voor de h uisarts. Dit houdt in dat huisartsen een totaalbedrag voor fysiotherapie per jaar krijgen, waarvoor ze de noodzakelijke zorg kunnen 'inkopen' bij de fysiotherapeut. De kwaliteitsbewaking zai d a n zeker dienen te worden geregeld, waarbij de fysiotherapeut een rol dient te spelen.
Litergtuur 1. Kleyn-de Vrankrijker MW de. Fysiotherapie en doelgroepen: over cijfers en classificaties. Symposium Fysiotherapie, Wetenschap en Belaid. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema en Holkema, 1985. 2. Visser APH. De evaluatie van fysiotherapeutische voorzieningen. Tijdschrift voor Fysiotherapie 1982: 92; 2. 3. Kerkhoff AHM en Groenewegen PP. Enige gegevens over het gebruik van fysiotherapeutische zorg. In: Boerma WGW, Hingstman L. De eerste lijn onderzocht. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1985. 4. KerssensJI. CurfsEC, Groenewegen PP. Fysiotherapie in de Nederlandse gezondheidszorg: klachten van patienten, indicatiestelling van (huiskirtsen en fysiotherapeutische behandelingen. Utrecht: Nivel, 1987. 5. Dijkstra-de Weijs MG. Wat kan/moet fysiotherapie? Symposium Fysiotherapie, Wetenschap en Beleid. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema en Holkema, 1985.
Auteurs Dr. D. Post is sociaal geneeskundige. A. van Zanten is adviserend fysiotherapeut. Beiden zijn werkzaam bij het Ziekenfonds 'Het Groene Land' te Zwolle/Meppel.
Is de sportarts niet primair een medisch specialist? Sportgeneeskunde krijgt weinig speelruimte Sportgeneeskunde is de wetenschap die zich bezighoudt met alle medische aspecten van de sportbeoef ening, zowel van b a s a a l wetenschappelijke a a r d als van preventieve en van curatieve a a r d . ' Sinds 1987 is sportgeneeskunde een erkend specialisme binnen d e sociale geneeskunde, naast bijvoorbeeld jeugdgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde. Verondersteld is dus, dat de sportarts in d e eerste p l a a t s sociaal-geneeskundige is, zich met n a m e richtend op de preventieve aspecten van het vakgebied, zoals d a a r zijn gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en sportmedische onderzoeken/keuringen;ontegenzeggelijk is dit ook zo, echter - evenals a n d e r e medische specialisten - veelal in secundaire zin. Voor zowel de sporter als d e gezondheidszorg ligt de m e e r w a a r d e van de sportarts immers primair in d e integrale (para)medische benadering. MCnr. 19-8 mei 1992-47
Joris Meegdes Een sportarts is geen medisch specialist, maareen sociaal-geneeskundige. Althans in formele zin, wan t in de praktijk staan de medisch-curatieve aspecten van de sportbeoefening duidelijkop de voorgrond. Om dezereden is een wijziging van depositie van de sportarts en het specialisme sportgeneeskunde voorstelbaar; dit vooral ook omdat dehuidige status inschakeling door huisartsen bemoeilijkt. De meeste ziektekostenverzekeraars betalen gewoonwegniet, daarbijeen mogelijke oplossing voor het 'gerotzooi'met sportblessures buiten de deurhoudend. Zou -in het verlengde van Dunning - de sportarts niet een belangrijke 'trechter-tunctie' kunnen vervullen ?
In die zin kan de sportarts in de tweed e lijn worden vergeleken met d e revalidatiearts. De meerwaarde van de revalidatiegeneeskunde ligt namelijk ook duidelijk bij een multidisciplinaire aanpak, hetgeen samenwerking betekent tussen verschillende medische, paramedische en a n d e r e disciplines (orthopedie, neurologie, fysio-, ergotherapie, psychologic, enz.).^ Afgeleid van de def iniering van de revalidatiegeneeskunde, kan de sportgeneeskunde worden gezien a l s dat deel van de geneeskunde dat zich richt op het zo vroeg mogelijk onderkennen en behandelen van organische f unctiestoornissen en d e daardoor dreig e n d e of veroorzaakte f unctionaliteitseff ecten en invoegingsstoornissen van d e specif ieke doelgroep sporters. In het verlengde hiervan ligt een prof ilering van de sportgeneeskunde a l s medisch specialisme meer voor de 593
i©DS©iH] ©®KnrA©¥_
hand, d a a r m e d e - nogmaals - zeker de sociaal-geneeskundige aspecten van het vakgebied niet uit het oog verliezend. Zoals d e kinderarts voor de kinderen, d e geriater voor de bejaarden, d e huisarts voor het gezin, zou de sportarts a l s 'generalist' een identieke medische rol voor 'sportend' Nederland kunnen vervullen; niet alleen voor d e topsporters, m a a r ook voor bijvoorbeeld gehandicapten en chronisch zieken, voor wie sportbeoefening in een eventueel a a n g e p a s t e vorm zeker zo gezond kan zijn. De ontwikkeling van enkele a n d e r e specialismen, zoals het in 1982 erkende medische specialisme (klinische) geriatrie, geeft echter weinig reden voor optimisme omtrent d e h a a l b a a r h e i d van deze optie.^ En dit heeft alles te maken met de overlap die er tussen b e p a a l d e specialismen is of mogelijk kan ontstaan. Komen domeinen in gevaar, zo leert de geschiedenis, ook binnen d e medisch-specialistische wereld, blijken er keer op keer vele bomen op de weg. Of en hoe snel deze weg kan worden afgelegd, hcngt samen met enerzijds de acceptatie van het specialisme in de gezondheidszorg, m a a r anderzijds ook de specif ieke vraag ernaar door de sportende bevolking zelf: d e klant is koning, en nietandersom. Het moge misschien vreemd klinken, m a a r sportartsen worden momenteel op een zeer bescheiden schaal ingeschakeld bij d e diagnostiek en behandeling van acute sportblessures. Dit ondanks het f eit, dat het a a n t a l sportblessures n a a r krasse hoogte stiigt/ en er dientengevolge zelf s is geopperd dit in de nieuwe basisverzekering uit het basispakket te halen en het als eigen risico te laten gelden. Naast het f eit, dat er tot op heden nog m a a r weinig erkende sportartsen zijn,^ stuit verwijzing ook op het verzet van 90% van de ziekenf ondsen. De gevaren kent iedereen, zoals een onvoldoende diagnosestelling, met een grote kans op een ondeskundige en onnodige behandeling; of zoals d e hoogleraar in d e klinische sportgeneeskunde Mosterd onlangs zei:® 'Met blessures wordt nog ontzettend vaak gerotzooid, d a a r kunnen we nog veel aandoen.' KWALITEIT ledere sporter - en niet alleen d e topsporter - is g e b a a t bij een goede medi594
sche hulpverlening bij een blessure of sportongeval. Voor zover de g a n g n a a r d e huisarts al wordt gemaakt hoe vaak komt het niet voor dat bijvoorbeeld fysiotherapeuten zich op het medisch vlak begeven, de diagnose stellen en tot behandeling overg a a n - hebben huisartsen a l s regel te weinig sportspecifiek inzicht.'' Met name bij de complexere problematiek, zoals surmenage- of overbelastingletsel,* ligt inschakeling van gespecialiseerde (sport)artsen d a n toch voor de hand, die, af hankelijk van d e a a r d van het letsel of de vraagstelling, tot inschakeling van andere (para)medische disciplines in zowel eerste als tweede lijn kunnen besluiten. Gegeven het multidisciplinaire karakter en de medisch-specialistische invalshoek lijkt het ziekenhuis d e aangewezen plek voor de sportgeneeskunde. Voordeel hiervan is, dat d e meeste van de a a n p a l e n d e disciplines, zoals orthopedie, traumatologie, cardiologie en fysiotherapie, in de directe nabijheid zijn. In de praktijl blijkt ook reeds in enkele ziekenhuizen een zogenoemd sportspreekuurvoornamelijk door orthopeden - te f unctioneren en de verwachting is dat er nog meer ziekenhuizen zullen volgen. Door het 'gedoogbeleid' van staatssecretaris Simons op het gebied van d e 'zelf standig f unctionerende niet-klinische behandelcentra', in de w a n d e l g a n g e n beter bekend als prive-klinieken, worden er momenteel zelf s plannen uitgewerkt cm tot oprichting van zelf standig opererende centra voor sportgeneeskunde in Nederland te komen. Een gat in de markt? Wellicht. De f eitelijke situatie is in ieder geval, dat er momenteel in geheel Nederland twee sportmedische centra in Zeist (KNVB) en Papendal (NSF) f unctioneren en dat de positie van de sportmedische adviescentra (SMA's) ter discussie staat. Kansen zijn er dus wel degelijk. De grote landelijke voorlichtingscomp a g n e 'Blessures, blijf ze de b a a s ' ten spijt, is het a a n t a l sportblessures d e af gelopen jaren niet af genomen. Een teleurstellend resultaat. Een a n d e r e a a n p a k lijkt noodzakelijk. Deze wordt nu bijvoorbeeld gezocht in het a a n pakken van d e a a r d en de spelregels van de sport.^ Sporters zullen echter altijd in meer of mindere mate op d e (para)medische disciplines een beroep blijven doen, waarbij de erkende sportarts een be-
langrijke intermediaire rol zou kunnen vervullen. De bereikbaarheid en acceptatie zal d a n wel moeten worden verbeterd, zowel binnen d e medisch (specialistische) setting, bij de verzekeraars a l s niet in de laatste p l a a t s in de sportwereld zelf: op een tweede PDM-affaire zit niemand te wachten! De voordelen zijn er voor alle partijen, te weten: een betere kwaliteit, een tevreden klant en - n a a r verwachting - een eff ectiever gebruik van onze gezondheidszorgvoorzieningen.'"
Afef dank aan Dr. F. J. G. Backx, sportarts te Maarssen.
Litergtuur 1. Jongbloed J, longh r. Sportgeneeskunde. Utrecht, 1955. 2. Meegdes JG. De revalidatiefunctie in revalidotiecentra en ziekenhuizen. Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut, december 1988 (NZI-publikatie 88.583). 3. Per 1 januari 1990 zijn er in totaal 36 erkende klinische geriaters, dat wil zeggen ingeschreven in het register van d e Specialisten Registratie Commissie (SRC). Ter vergelijking: op diezelfde datum waren in Nederland in totaal bijna 13.000 medisch specialisten werkzaam (WVC). 4. Circa 2,7 miljoen sportblessures per jaar, w a a r v a n 1,2 miljoen medisch behandeld, w a a r v a n naar schatting 1% door sportartsen (NISG/WVC). 5. Momenteel telt Nederland 28 erkende sportartsen, dat wil zeggen ingeschreven in het register van d e SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie. D a a m a a s t zijn er circa 25 arisen in opleiding tot sportarts (SGRC). 6. De Telegraaf 30 november 1991. 7. 'Ik merk dat je veel a a n sport doet, maar zelf weet ik er weinig van', aldus een huisarts in 7/Coachen april 1991. 8. Backx FJG. Wat heeft sportgeneeskunde de huisarts te bieden? The Practitioner oktober 1987. , 9. Warming-up voor blessurepreventie. Publieksvoorlichting leidt niet tot afname van het a a n t a l sportblessures. Trefpunt nr. 48 1991. 10. In het rapport 'Sportblessures onder de knie' (NISG, maart 1991) wordt op dit onderdeel een a a n t a l aanbevelingen voor onderzoek g e d a a n .
Auteur Ing. J. G. Meegdes is als organisatie-adviseur in met name de sectoren ziekenhuizen en revalidatie werkzaam bij NZf-Consult, het adviesbureau van de Nederlandse Zorgfederatie (voorheen NZR) te Utrecht. Daamaast traint hij een volleybalploeg uit de heren-eredivisie.
Voor de reactie van de LVSG zie de volgende bladzijde MCnr. 19-8 mei 1992-47
ReactieLVSG
Grootste rendement sportgeneeskundig handelen ligt niet in de curatie maar in de preventie De vakgroep sportartsen van d e Vereniging voor Sportgeneeskunde heeft in 1984 een rapport uitgebracht waarin het werkterrein van de sportarts in de sportgezondheidszorg wordt beschreven. De in dot rapport vervatte gedachten zijn geformuleerd in onderwijsdoestellingen welke door het College voor Sociale Geneeskunde in 1986 zijn a a n v a a r d a l s grondslag waarop de opleiding tot sportarts geent dient te zijn. Ingaande op het verzoek van de vereniging voor sportgeneeskunde heeit het College voor Sociale Geneeskunde bij besluit 2-88 sportgeneeskunde erkend als tak van de sociale geneeskunde en bij besluit 3-86 de opleidingseisen sportgeneeskunde vastgesteld. Kennelijk is er destijds voor gekozen sportgeneeskunde te zien als een sociaal-geneeskundige tak, zoals door Meegdes gesteld, 'zich met n a m e richtend op de preventieve aspecten van het vakgebied, zoals d a a r zijn gezondheidsvoorlichting en -opvoeding en sportmedische onderzoeken/keuringen.' In de jaren '80 is bewust gekozen voor verandering van de sportgeneeskunde in preventieve richting, uitmondend in een erkenning a l s sociaal-geneeskundige tak. Enerzijds w a s het een medisch-inhoudelijke reden, te weten de overtuiging dot met primaire (en secundaire) preventie veel ellende te vermijden is en anderzijds het overheidsvoornemen van die tijd, te weten het creeren van sportmedische preventieve afdelingen bij basisgezondheidsdiensten. Het is goed om na vijf jaar de stand van zaken op te maken en het artikel van Meegdes geeft daar alle aanleiding toe. Hij stelt dat de medisch-curatieve aspecten van de sportbeoefening duidelijk op de voorgrond staan en acht een wijziging van de positie van de sportarts en het specialisme sportgeneeskunde voorstelbaar, niet a l s sociaal-geneeskundige m a a r a l s medisch specialisme. In zijn artikel geeft hij een veelheid van factoren a a n die zijns inziens de door hem voorgestelde wijziging onderbouwen. De ambivalentie tussen het preventieve en curatieve accent is herkenbaar en deze zal toen het besluit werd genomen ook hebben bestaan. Toch heeft men er toen voor gekozen het a l s een sociaal-geneeskundige discipline te profileren. Niet alleen in de sportgeneeskunde staan de medisch-curatieve activiteiten op de voorgrond en hebben alle aandacht, terwijl preventieve activiteiten die minder geld MCnr. 19-8 mei 1992-47
kosten stiefmoederlijker worden behandeld. Ook in de discussie over het basispakket in het kader van de stelselwijziging zal men bij voorstellen tot uitbreiding van de preventieve activiteiten de h a n d e n op elkaar krijgen, hoewel d a a r mogelijk verandering in komt ten gevolge van overtuiging of politieke keuze. Voorstelbaar is namelijk, dat de zorgverzekeraars ook sportgeneeskundige deskundigheid zowel op preventief als op curatief vlak inkopen en dit a a n b i e d e n a a n de consument/patient. De sportarts als trechter, zoals bedoeld door Dunning, lijkt mij misplaatst. De overheid is terecht steeds meer doordrongen van het belong van primaire preventie, zoals in de werksituatie in het kader van terugdringen van arbeidsongeschiktheid. Dit besef zou ook kunnen doordringen tot de sportplek, w a a r ook voldoende preventie mogelijk is. De integrate en de multi-disciplinaire (para)medische benadering, waarbij advisering, begeleiding in blessure-vrije en blessure-voUe periodes, lijkt mij typisch sociaal-geneeskundige deskundigheid. Terecht wijst de schrijver op de overlap die er tussen de diverse specialismen bestaat. De sportarts is een generalist met een specifieke deskundigheid en specifieke interesse. Het onderkennen van en behandelen van blessures moet worden gezien a l s een deeltaak van generalisten zoals huisartsen en fysiotherapeuten. Het takenpakket van de huisarts en ook het beroepsprofiel van de fysiotherapeut zijn d a a r duidelijk in. Niet alle problemen zullen door hen kunnen worden opgelost en soms is advies of behandeling van een specifiek deskundige noodzakelijk. Ook dit hoeft niet altijd een sportarts te zijn. Een sportarts is er niet om alle sportgeneeskundige problemen op te lossen m a a r zijn deskundigheid ten dienste te stellen van colleg a e . Blessurebehandeling behoeft geen specifieke sportmedische deskundigheid, hoewel de media ons dat doen geloven. Dit schept een beeld van een elitaire geneeskunde die alleen voor topsporters is weggelegd, terwijl de modale sporter zich met marginale zorg moet behelpen. Kwaliteit is niet inzichtelijk of toetsbaar te maken voor de patient. Een zorgverzekeraar met sportgeneeskunde in zijn pakket zal wel kwaliteit moeten garanderen. Een sportarts plaatsen in een ziekenhuis benadrukt de curatieve attitude van zijn deskun-
digheid. Een sportspreekuur v a n geinteresseerde en deskundige specialisten met een sportarts als consulent, lijkt alleszins h a a l b a a r . Dit zal d a n zeker ook kunnen worden gedeclareerd. De sportmedische adviescentra, zoals er nu in Nederland een veertigtal bestaat, hebben een slechte financiele basis omdat weinig zorgverzekeraars bereid zijn de meestal geringe kosten te vergoeden, terwijl dit anderzijds voor de sporter-patient een iorse financiele drempel is. Zowel voor de zorgverzekeraar a l s voor de patient lijkt het alsof het ziekenhuis veel goedkoper is (sic). Dat voorlichting nog onvoldoende werkt, ten aanzien w a a r v a n wordt geduid op de grote landelijke voorlichtingscampagne 'Blessures, blijf ze de b a a s ' , is aanvechtbaar, omdat het effect wordt gerelateerd a a n het totaal a a n t a l blessures en niet a a n het relatieve risico. Al met al hebben de v r a a g van Joris Meegdes: 'Is de sportarts niet primair een medisch specialist?' en de door hem gebruikte argumenten mij a a n het denken gezet. Hij heeft mij echter niet overtuigd. Hij ziet de sportarts als een curatief specialist, werkzaam in een ziekenhuis en denkt d a a r vele problemen mee op te lossen. Ik kijk terug en trek lering uit de historie die zegt dat het grootste rendement van ons medisch handelen niet ligt in curatie, m a a r in preventie. Zo is de opleiding sportgeneeskunde bedoeld in 1986. Laten w e dat zo houden. Er is hier niet sprake van een voorkeur voor preventie of curatie, m a a r van een logische volgorde.
595
mm©M ©@K]m©¥_
KNMG/LVSG-commissieinventariseert
Af valstromen in de extramurale gezondheidszorg Scheiden, opslaan, afvoeren en verwerken Jaarlijks komt in Nederland zo'n 150.000 ton ziekenhuisafval vrij - een bescheiden hoeveelheid in verhouding tot de hoeveelheid chemisch bedrijf safval en door de gemeenten ingezameld huishoudelijk afval: respectievelijk 1.000.000 ton en 5.000.000 ton.' De hoeveelheid medische afvalstoffen, afkomstig uit de extramurale gezondheidszorg, wordt geschat op enkele duizenden tonnen per jaar.^ Voor ziekenhuisafval heef t hat ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) een speciaal verwerkingsbeleid opgesteld in het kader van de Af valstoffenwet.^ De ziekenhuizen 'produceren' jaarlijks circa 12.000 ton afval dot de kwalificatie 'specifiek' verdient. Menselijke resten en orgaandelen, dode proefdieren, scherpe voorwerpen als injectienaalden, scalpels en glazen buizen, besmet laboratoriumafval en wat dies meer zij: het is allemaal specifiek en moet op grond van de Wet chemische af valstof f en gescheiden worden verbrand. Voor de extramurale gezondheidszorginstellingen is tot op heden van een soortgelijk verwerkingsbeleid geen sprake. Reden voor de KNMGcommissie 'arts en milieu' om de LVSG te vragen onderzoek te doen n a a r d e omvang en de a a r d van de afvalstromen binnen d e extramurale gezondheidszorg. De huisartspraktijken konden daarin buiten beschouwing blijven, aangezien d a a r al een onderzoek g a a n d e was.* ENQUETE Tussen mei en november 1990 werd d e enquete 'af valstromen extramurale gezondheidszorg' opgesteld. Deze werd op 14 december 1990 a a n in totaal 166instellingen, verdeeldover heel Nederland toegezonden (zie voor de a a r d van die instellingen het overzicht). Gevraagd werd informatie te geven over: 596
T. Haalstra Jaarlijks moet de extramurale gezondheidszorg naar raming enige duizenden tonnen medisch afval kwijt. De KNMG-commissie 'arts en milieu'Het aard en omvang van de afvalstromen in de zorg buiten de ziekenhuismuren nagaan. Ze concludeert, dat de wil verantwoord met milieubelastende materialen om te gaan duidelijk aangewezig is - maar hoe? Gevraagd: richtlijnen. Geboden: een aanzet tot een gerich t actieplan.
- de grootte van het verzorgingsgebied in a a n t a l personen; - de soorten af valstof fen uit de medische praktijk; - het eventueel scheiden van afval; - de verzamelmogelijkheden; - opslagplaats en opslagtermijn; - w a a r h e e n het afval wordt afgevoerd; - de hoeveelheid vrijkomend afval; - initiatieven met betrekking scheiding, opslag en afvoer. De geretourneerde enquetef ormulieren zijn tussen maart en September 1991 verwerkt. CIJFERS In totaal warden 108 ingevulde enquetef ormulieren geretourneerd, een respons van 65%. Van deze onderzochte instellingen heef 176% een verzorgingsgebied van meer d a n 100.000 personen. Bij 5% van de instellingen g a a t het om minder dan 1.000 personen. De tabel geef t een overzicht van d e frequentievan voorkomen van af valstof fen binnen de extramurale ge-
zondheidszorg. Hieruit blijkt onder andere, dat zich bij 96% van d e instellingen in de extramurale gezondheidszorg spuiten en n a a l d e n en bij geen van de instellingen cytostatica onder de af valstof fen bevinden. Ruim 60% van d e instellingen heef t a a n g e g e v e n papier, chemisch afval, n a a l d e n en spuiten te scheiden van het overige afval. Viltstiften, schoonmaakmiddelen, kwikthermometers en anatomische resten (!) worden bij minder d a n 15% van de onderzochte instellingen van het overige afval gescheiden. Alle andere in de tabel genoemde af valstof fen worden bij de instellingen binnen de extramurale gezondheidszorg voor tussen de 20% en 60% van het overige afval gescheiden. Bij het verzamelen van afval maken d e onderzochte instellingen gebruik van plastic zakken, plastic containers, kartonnen dozen en/of metalen containers. Voor een zelfde af valstof wordt wisselend per instelling gebruik gemaakt van een van de vier verzamelmogelijkheden, waarbij de voorkeur voor een b e p a a l d e verzamelmogelijkheid overigens wisselt per afvalstof. De opslagplaats van het afval, alvorens dit wordt afgevoerd, hangt eveneens af van het soort afval. In enkele gevallen blijkt dat medicijnen, chemisch afval, naalden, mesjes en specifiek medisch afval zonder beschermende maatregelen buiten (!) worden opgeslagen. De geretourneerde enquetef ormulieren hebben g e e n representatieve gegevens opgeleverd over de hoeveelheid, de opslagtermijn en d e uiteindelijke bestemming van de afvalstoffen die vrijkomen uit de medische praktijken van de extramurale instellingen. Ook eerder onderzoek in opdracht van VROM voert tot d e slotsom,^ dat kwantif icering van het afval binnen de extramurale gezondheidsMCnr. 19-8 meil992-47
^^iifipp,f7^rm :^(^\iwy'i'^_
zorg d i e p g a a n d aanvullend onderzoekvereist. (AANVULLENDE) REACHES Uit d e aanvuUingen en opmerkingen die in onze enquete n a a r voren zijn gebracht blijkt, dat er grote onduidelijkheid bestaat over de wijze waarop met afvalstoffen moet worden omgegaan. Bij een a a n t a l instellingen is men bezig met het opstellen van een intern milieubeleidsplan met betrekking tot het aanschaffen en verwerken van milieu-onvriendelijke artikelen. Zij ervaren hierbij nogal e e n s onvoldoende medewerking binnen de eigen organisatie. Ook het ontbreken van goede opslagmogelijkheden en -plaatsen, waardoor (stank)overlast ontstaat, komt als knelpunt n a a r voren. Zo er al richtUjnen zijn, ontbreekt vaak het budget om volgens deze richtlijnen te werken. De doorextramurale instellingen voor d e behandeling en verzorging van zieken thuis gebruikte artikelen en resten d a a r v a n (bijvoorbeeld injectiemateriaal van de wijkverpleging) vormen nog een probleem dat letterlijk - blijf t liggen; het gevolg is, dat veel van dit atvalmateriaal bij het gewone huisvuil belandt. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN De gegevens uit deze enquete zijn voorgelegd a a n de KNMG/LVSG-commissie 'arts en milieu'. Die is tot de conclusie gekomen, dat de wil tot verantwoord o m g a a n met milieubelastende materialen duidelijk aanwezig is. Het ontbreken van duidelijke richtlijnen voor extramurale instellingen belemmert echter een optimale omgang met afval uit de medische praktijk. Bovendien ontbreekt het a a n praktische en budgettaire mogelijkheden om het afval goed te kunnen scheiden en op te slaan. Tenslotte lijkt de afvoer van afval n a a r afvalverwerkende bedrijven zeer wisselend geregeld; hierdoor komt veel afval uiteindelijk op een verkeerde p l a a t s terecht, met alle gevolgen van dien. Dit overwegende, heef t d e commissie een a a n t a l aanbevelingen geformuleerd, die a a n de resultaten van de enquete zijn toegevoegd: 1. Er zou een actieplan moeten worden opgesteld met betrekking tot de scheiding, de opslag en de afvoer van afvalstoffen. MCnr.l9-8mei 1992-47
Overzicht. Instellingen die zijn betrokken bij de enquete 'aivalstoifen extramurale gezon dh eidszorg'. basisgezondheidsdiensten bedrijfsgezondheidsdiensten kruisverenigingen bloedbanken trombosediensten regionale instellingen/instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) consultatiebureaus voor alcohol en drugs {CAD's) klinieken voor zwangerschapsonderbreking sportmedische adviescentra (SMA's) militaire gezondheidsdiensten verzorgings- en verpleeghuizen
2. Ten behoeve van het opstellen van een milieuzorgplan voor instellingen binnen de extramurale gezondheidszorg kan eventueel aanvullend onderzoek worden verricht n a a r deelproblemen. Hiermee dienen, bij voorkeur door een daarin gespecialiseerd milieu-onderzoekbureau, via mondeling e enquetering en/of visitatie betrouwbare gegevens te worden verkregen. 3. Bekendheid dient te worden gegeven a a n b e s t a a n d e richtlijnen, zoals het verwerkingsbeleid voor afvalstoffen die tot het specif ieke ziekenhuisafval worden gerekend.^ Naast duidelijke richtlijnen zal een goede informatievoorziening moeten leiden tot milieubewustzijn bij medewerkers van de instellingen voor extramurale gezondheidszorg. Dit bewustzijn, alsmede controles via de Geneeskundige Hoof dinspectie of de Milieuinspectie,
Tabel. Frequentie van voorkomen van aivalstoifen binnen de extramurale gezondheidszorg, in procenten; indeling overgenomen uit enquete. afvalmateriaal afvalstoffen
% (n = 166)
glas
glaswerk
68
medicijnen
cytostatica medicijnen vaccins
44 63
chemisch afval laboratoriummateriaal kwikthermometers
42 15
scherp materiaal
spuiten en naalden mesjes ampuUen
96 32 81
specifiek medisch afval
infuussysfemen catheters anatomische resten verbandmateriaal incontinentiemateriaal matjes, bedekking plastic handschoenen plastic schorten maskers
25 22 47 78 19 61 82 14 23
ander afval
15
overig
zullen moeten leiden tot nauwgezette naleving van d e richtlijnen. 4. De meerkosten van het werken met d e richtlijnen dienen te kunnen worden doorberekend. 5. Er dienen goede faciliteiten voorh a n d e n te zijn om afval te scheiden, te verzamelen, op te s l a a n en af te voeren. 6. Door de coordinatie van deze activiteiten in h a n d e n te geven van een persoon kan een optimale af stemming worden bereikt. Tevens wordt zo een aanspreekpunt gecreeerd voor de bij de afvalstroom betrokken instanties. 7. Er dienen regionale en/of lokale informatielijnen te komen w a a r medewerkers van (extramurale gezondheidszorg)instellingen terecht kunnen met vragen over afvalstoffen en de verwerking daarvan. VERVOLG De aanbevelingen van de KNMG/ LSVG-commissie 'arts en milieu' zijn op 26 november overgenomen door het hoof dbestuur van d e KNMG. Het hoofdbestuur heeft de commissie inmiddels gevraagd met een gericht actieplan te komen. Tevens bepleit het, de inhoud van het onderzoeksrapport op te nemen in de onderwijscurricula van de opleidingen van artsen en doktersassistenten.
Met dank aan collega A. L. J. E. Martens, directeur LVSG, voor de adviezen welke hebben bijgedragen aan het tot stand komen van dit artikel, alsook aan de heer W. Lasut voor de verwerking van de enquetegegevens.
Literatuur 1. Publikaties Centraal Bureau voor de Statistiek. Den Haag: SDI. 2. Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer. Vooronderzoek n a a r hoeveelheden en samenstelling van afvalstromen uit de extramurale gezondheidszorg. Mei 1984. 3. Beleid inzake {specifiek) ziekenhuisafval. Utrecht: Nationale Ziekenhuisraad, 24 mei 1989. 4. Strijtveen B. Milieuhuishoudplan huisartsenpraktijk. November 1990.
597
mM\ ©@Ki¥/Si©T_
Specialistische epilepsiezorg in Nederland Een nieuwe polikliniek Met drie klinische voorzieningen, elk met een landelijk netwerk van poliklinieken, kan d e Nederlandse specialistische epilepsiezorg zich meten met de beste ter wereld. De voorzieningen zijn gegroeid in een periode van meer d a n een eeuw en de groei is er zeker nog niet uit, integendeel. Wij geven hier een schets van de recente ontwrikkelingen, vooraf g e g a a n door een korte historische terugblik. In 1992 bestaat het Instituut voor Epilepsiebestrijding, met centra voor observatie en klinische behandeling in Heemstede (Meer en Bosch) en voor 'long-stay' in Vijf huizen (Cruquiushoeve), llOjaar. In 1934 werdenvanuit dit instituut consultatiebureaus voor epilepsie opgericht in Haarlem en Apeldoorn. Drie jaar later werd gestart met d e derde ambulante voorziening, in Leeuwarden. Na de tweede wereldoorlog werden d e consultatiebureaus op verzoek van de ziektekostenverzekeraars veranderd in poliklinieken. Geleidelijk a a n ontstond een f raai over het land verspreid netwerk, w a a r a a n de beide andere centra, de Stichting Kempenhaeghe te Heeze en de Dr. Hans Bergerkliniek te Breda, een belangrijke bijdrage leverden. Van oudsher bestrijkt het Instituut voor Epilepsiebestrijding het gebied boven d e grote rivieren; d e beide a n d e r e centra hebben hun werkterrein in het zuiden des lands, met als uitzondering de Twentse polikliniek van d e Stichting Kempenhaeghe. Het Instituut voor Epilepsiebestrijding heeft epilepsiepoliklinieken in Groningen, Leeuwarden, Zwolle, Arnhem, Utrecht, Amsterdam, Heemstede, Den Haag en Rotterdam. Door de oudste landelijke polikliniek in 1983 te verplaatsen van Apeldoorn n a a r Zwolle werd een evenwichtiger spreiding over d e noordoostelijke regio verkregen; daarin kwam nog verbetering toen kort d a a r o p de vestiging Leeuwarden een d e p e n d e n c e kreeg in Groningen. Aan een poliklinische werkwijze, geleid vanuit e e n op af stand gelegen klinische voorziening, kleven bezwaren die deels een af spiegeling vormen 598
J. Overweg c.s. De epilepsiepoliklinieken zouden moeten warden omgevormd tot een combinatie van polikliniek en consultatiebuieau. Dezegedachte heeft gestalte gekregen in de 'polimide', een versterkte polikliniek. Enkele medewerkers van het Instituut voor Epilepsiebestrijding te Heemstede beschrijven de nieuwe maniervan werken. van d e collegiale verhoudingen tussen de ter plekke wonende en werkende collegae en de neuroloog/epileptoloog. Een arts d i e ' s avonds, 's nachts of in het weekend wordt geconf ronteerd met een patient die met spoed wordt gepresenteerd wegens een epileptisch insult, een serie aanvallen of een status epilepticus kan het gevoel krijgen de kastanjes uit het vuur te halen voor een college die prettig thuis zit en slechts in kantooruren bereikbaar is. Dot geeft wrevel. De oplossing dient te worden gezocht in een goede communicatie en in begrip voor eikaars mogelijkheden en onmogelijkheden. Ons inziens dient de specialistische epilepsiezorg vooral de consultatieve rol uit te bouwen. In het hierna te schetsen model blijf t de plaatselijk gevestigde specialist de zorg houden over 'zijn' patienten. Daarnaast heeft hij de mogelijkheid d e college neuroloog/epileptoloog te consulteren. Bij de vroegere poliklinische werkwijze bleef een e e n m a a l doorverwezen patient vaak gedurende lange tijd onder behandeling en controle van de polikliniek voor epilepsie. In een a a n tal gevallen zal dot een goede g a n g van zaken zijn, ook in de toekomst. Met het oog d a a r o p dient de samenwerking n a verwijzing - en dat geldt niet alleen voor de verwijzing van de huisarts n a a r de specialist - te worden verbeterd.' Er zijn echter legio omstandigheden waaronder spoedige terugverwijzing van de polikliniek voor epilepsie n a a r de oorspronkelijke beh a n d e l a a r beter zou zijn. Dat zal ook
a a n d e patient duidelijk moeten worden gemaakt. Als de doorverwezen patient vanaf het eerste moment weet dat het g a a t om een consultatie, om een korte periode met aanvullende diagnostiek, of om een tijdelijke fase waarin een ander ook eens zal proberen d e moeilijk te onderdrukken epileptische aanvallen onder controle te krijgen, d a n zal d e terugverwijzing niet moeilijk zijn. Als een patient het gevoel heeft dat hij de verwijzing n a a r een in epilepsiebestrijding gespecialiseerde neuroloog heeft moeten bevechten, heeft terugverwijzing een andere lading en zal zoiets moeilijk of zelf s onmogelijk zijn. Het hier te beschrijven werkmodel kan ertoe leiden dat de patient sneller op een a d e q u a t e medicatie wordt ingesteld met a l s gevolg een betere prognose. We zullen dit ook illustreren a a n de hand van d e verhouding tussen poliklinische consultaties e n het a a n tal opnamen in een epilepsiecentrum. Om een dergelijke werkwijze tot stand te brengen zal a a n een a a n t a l voorwaarden dienen te worden voldaan. Goede epilepsiezorg kan niet beperkt blijven tot het onderdrukken van aanvallen, maar richt zich ook op d e gevolgen voor het dagelijks leven, die bij een chronische aandoening a a n zienlijk kunnen zijn. Onderzoek n a a r mogelijkheden tot scholing en arbeid, advisering hierover en actieve bemoeienis bij het vinden van de juiste school of b a a n zijn onlosmakelijk verbonden met d e epilepsiebestrijding. Het is voor d e algemeen neuroloog niet mogelijk deze en a n d e r e f acetten van de epilepsiebestrijding te bieden. In het geschetste model kan d e benodigde kennis op consultbasis worden verkregen door tijdelijke inschakeling van een polikliniek voor epilepsie. In 1988 is dit werkmodel verder uitgewerkt. In het kort komt het erop neer dat d e epilepsiepoliklinieken moeten worden omgevormd tot een combinatie van polikliniek en consultatiebureau. Op zich is dat geen nieuwe gedachte: Smits heeft hiervoor in het verleden meermalen een lans gebroken.^ ^ Wei nieuw is het uitbouwen van f aciliteiten om de consultatieve rol adequaat te vervullen.
MCnr. 19-8 mei 1992-47
POLIMIDE De veranderde werkwijze heef t gestalte gekregen in de vorm van een versterkte polikliniek ('polimide', een af korting van polikliniek en mobiele intensieve dienstverlening aan epilepsiepatienten). Naast d e b e s t a a n d e polikliniekf aciliteiten biedt een dergelijke versterkte polikliniek allereerst een scala van diagnostische f aciliteiten, waarvoor ook een team aanwezig is: EEG-registratie (ook aanvalsregistratie en - beperkt slaaponderzoek), neuropsychologisch onderzoek (zo nodig gecombineerd met EEG-registratie en continue video-monitoring), bloedaf n a m e voor hematologisch, klinisch-chemisch onderzoek en bepaling bloedspiegels, verpleegkundige/psychosocialeobservatie. Dergelijke taken kunnen, indien geindiceerd, bij d e patient thuis, op diens werk of in d e schoolklas worden uitgevoerd. Daarnaast zijn er meer mogelijkheden voor begeleiding en behandeling, onder meer in de vorm van arbeidsadvisering/arbeidstraining, onderwijskundige en verpleegkundige begeleiding. Deze geintensiveerde poliklinische werkwijze komt overeen met ontwikkelingen in d e gezondheidszorg, zoals d e ontwikkeling van buitenpoliklin i e k e n / en het huisbezoek door specialisten (de 'home-assessing visits') zoals die in Engeland zijn gestart.^ ^ Verder wordt aangesloten bij ontwikkelingen a l s de intensieve thuisverp l e g i n g / de experimentele pogingen om d e scheiding tussen intramurale en andersoortige zorg op te heffen (bijvoorbeeld in d e psychiatrie) en d e pogingen tot intensivering van contacten tussen specialisten en huisarts.' De concrete werkwijze van d e 'polimide' ward reeds door ons besproken, en door de patientenvereniging beoordeeld^ ^. Het recent gestarte epilepsiecentrum Cepos in Belgie werkt geheel volgens het polimide-model. Ook in Engeland zijn vergelijkbare ontwikkelingen te constateren. De meeste behoef te a a n dergelijke werkwijze bestond in het noordoosten van ons land, gelet op de relatief grote af stand ten opzichte van het epilepsiecentrum in Heemstede. In april 1989 werd in Zwolle gestart, in September 1990 in Groningen. Een van de katalysatoren van deze ontwikkeling w a s d e regelmatig geuite klacht, dat de grote af stand tussen de noordoos-
MCnr.l9-8meil992-47
Tabel 1. Verdeling specialistische epilepsiezorg over de verschiUende gezondheidsregio's.'
percentage bevolking . absoluut
Noord en Dosten^
Midden en Westen^
21% 3.082.985
52% 7.652.228
%
percentage opnamen inlvE* verpleegdagen poliklinisch behandelde patienten poliklinische consulten
per % miljoen inwoners
19,9%
32,8
per miljoen inwoners
75%
49,7
18,4% 3.559
79,5% 6.195
19,8%
77,3%
419,8
17,9% 1.071,4
660,6
79,7% 1.923,6
1. Cijfersgebaseerdophetjaar 1988. 2. Gezondheidsregio's: Groningen, Friesland, Drente, Zwolle, Twente en d e Stedendriehoek. 3. Gezondheidsregio's: Arnhem, Nijmegen, Utrecht, Flevoland, 't Gooi, Alkmaar, Kennemerland, Amsterdam, Leiden, Den Haag, Delft, Midden Holland en Rijnmond. 4. Instituut voorEpilepsiebestrijding; Epilepsiecentrum Heemstede.
label 2. Aan fallen poliklinische 1985 en 1986
totaalpolikliniekenlvE' .. 37.872 polikliniek Groningen 552 polikliniek Zwolle 2.735
consulten.
juli '89 t/m iuni'91
39.542 811 3.234
toename abso- in% luut 1.670 4,4 259 46,9 499 18,2
1. Inclusief d e poliklinieken Groningen en Zwolle.
Tatiel 3. Aantallen patienten ling per polikliniek. 1985 1986
totaal poliklinieken IvE' 7.311 polikliniek Groningen . 137 polikliniek Zwolle 534
in
juli '89 t/m iuni'91
8.580 222 676
behandetoename abso- in% luut
1.269 17,4 85 62,0 142 26,6
1. Inclusief d e poliklinieken Groningen en Zwolle.
telijke regie's en de epilepsiecentra noodzakelijke opnamen verhinderde of althans bemoeilijkte, zeker bij jonge kinderen of a l s de werksituatie een langere periode van absentie niet toestond. De poliklinische begeleiding, die tot d a n toe bestond uit het wekelijks spreekuur van de neuroloog, zo nodig aangevuld met begeleiding door maatschappelijk werk, werd in veel gevallen onvoldoende
geacht. Daardoor werd de kloof tussen de poliklinische controle- en begeleidingsmogelijkhedenenerzijds en de intensieve diagnostiek- en behandelingsmogelijkheden van de centra anderzijds groot geacht. Het polimide-model zou de noodzakelijke tussenschakel kunnen vormen. RESULTATEN Het verzorgingsgebied voor d e polimides in Groningen en Zwolle wordt gevormd door d e noordelijke en oostelijke gezondheidsregio's: Groningen, Friesland, Drente, Zwolle (en omgeving), Twente en d e 'Stedendriehoek'. Hier woont circa 21 % van de Nederlandse bevolking, ruim 3 miljoen mensen. Uit deze regie w a s in 1988 (voor de start met de polimide) 19,9% van d e opnamen van het Instituut voor Epilepsiebestrijding af komstig, hetgeen een evenwichtige 'consumptie' suggereert. Omdat dit instituut geen patienten van beneden de grote rivieren behandelt, ligt de vergelijking met de regie's Midden en Westen voor d e hand. Tabel 1 laat zien dat het percentage opnamen in de gezondheidsregio's Midden en Westen (ruim 7,5 miljoen inwoners) veel heger is d a n dat in het noorden en oesten en 75% van het a a n tal opnamen in het Instituut veer Epilepsiebestrijding beslaat. Ook als dit wordt gecorrigeerd voor de verschillen in inwonertal (aantal o p n a m e n per miljoen inwoners) blijf t een 'onderconsumptie' bestaan: 32,8 en 49,7 opnamen per miljoen inwoners veer respectievelijk d e regie's Neerd/Oost en Midden/Westen. Hoewel is gesuggereerd dat deze relatieve ondercensumptie zou kunnen zijn veroorzaakt door de af stand,^ zien we deze zelfde ondercensumptie ook voor de poliklinische behandelingen en zelf s veer het a a n t a l poliklinische consulten. Gezien d e bereikbaarheid van de genoemde poliklinieken (ook bereikbaar met het openbaar vervoer) zou af stand hier een veel minder grote rol meeten spelen. Tech zien we een veel lager percentage poliklinisch b e h a n d e l d e patienten in de regie's Noord en Oost: 19,8% ten opzichte van 77,3% in d e regie's Midden en Westen; gecorrigeerd veer het verschil in inwonertal is dit 419,8 versus 860,8. Voor het a a n tal poliklinische consulten is de ondercensumptie nog duidelijker: 17,9% voor het noordoosten, 79,7% 599
jii©a?'£;K mmTmY.
voor het midden-westen; gecorrigeerd voor het inwonertal: 1071,4 versus 1923,6 per miljoen inwoners, een 'onderconsumptie' van bijna 50% in het noordoosten. Er zijn verschillende vergelijkingen te maken tussen de g a n g van zaken in de jaren 1985/1986, toen d e poliklinische zorg op 'traditionele wijze' plaatsvond, en de meest recente periode, medio 1989 tot medio 1991. Tabel 2 toont het a a n t a l poliklinische consulten. Dit is relatief stabiel voor het totaal van de poliklinieken van het Instituut voor Epilepsiebestrijding, een lichte toename met circa 4% tot een totaal van 20.000 consulten op jaarbasis*. Voor de beide polimides is een duidelijke toename te constateren: voor Groningen met 46,9%; voor Zwollemet 18,2%. Tot deze consulten behoren ook d e eenmalige consulten, onder meer ten behoeve van neurologen buiten d e specialistische epilepsiezorg. Ook het a a n t a l patienten dat door de polikliniek wordt behandeld, neemt toe. Tabel 3 toont het totaal a a n t a l b e h a n d e l d e patienten per polikliniek, tabel 4 de nieuwf a a n g e m e l d e patienten, met aanzienlijk hogere groeicijf ers voor Groningen en Zwolle. Tabel 5 toont dat het a a n t a l consulten per patient at neemt. Voor Groningen is deze afn a m e n a g e n o e g gelijk a a n die voor het totaal van de poliklinieken van het instituut, voor Zwolle wordt een grotere af n a m e geregistreerd: van een gemiddelde van circa vijf consulten voor een tweejaarlijkse periode in 1985/1986 tot circa vier nu. Deze cijfers geven a a n dat d e toename van de poliklinische activiteit niet samenhangt met een verhoogde 'produktie'per patient, m a a r voortkomt uit een werkelijke groei, die wijst op een betere integratie in het regionale systeem van gezondheidszorg. In een eerdere beschrijving van dit experiment constateerden we een dalend a a n t a l opnamen vanuit d e noordelijke poliklinieken:^ van 90 op jaarbasis in 1986 tot 42 medio 1990. In dezelf de periode bleef het a a n t a l opn a m e n vanuit (in omvang vergelijkbare) poliklinieken die geen beroep konden doen op 'polimide-f aciliteiten' (Arnhem/Amsterdam) op hetzelfde niveau (82 in 1986; 82 in 1990). TabelBgeeh a a n dat deze tendens
* Inclusief de 'groei'-poliklinieken Groningen en Zwolle. 600
Tabel 4. Nieuwe patienten per polikliniek. 1985 en 1986
toename juli '89 t/m juni '91 abso- in % luut
totaal poliklinieken IvE^ . .. 1.791 2.766 127 17 296 .. 183
975 110 133
54,4 647,1^ 81,6
1. Inclusief de poliklinieken Groningen en Zwolle. 2. Dit percentage wordt deels veroorzaakt door de geringe aantallen in 1985/1986, een periode waarin deze polikliniek tunctioneerde als een dependance van de polikliniek in Leeuwarden.
Tabel 5. Aantallen consulten per patient. 1985 juli '89 en t/m 1986 juni '91 abso- in % luut totaalpolikliniekenlvE'... 5,18 polikliniek Groningen 4,03 polikliniek Zwolle 5,12
4,61 3,65 4,78
-0,57-11,0 -0,38-9,3 -0,34 - 6,6
1. Inclusief de poliklinieken in Groningen en Zwolle.
Tabel 6. Opnamen in het Epilepsiecentrum Heemstede. 1985 juli '89 afname en t/m 1986 juni '91 abso- in % luut totaalpolikliniekenlvE'... 1.110 1.046 polikliniek Groningen 14 7 polikliniek Zwolle 92 45
-64 - 7 -47
-5,8 -50,0 -51,1
1. Inclusief de opnamen vanuit de poliklinieken in Groningen en Zwolle.
zich doorzet. Terwijl vanuit het totaal van d e poliklinieken van het Instituut voor Epilepsiebestrijding een nagenoeg gelijk a a n t a l patienten wordt opgenomen voor klinische observatie (circa 1.100 voor de tweejaarlijkse periode 1985/1986 en circa 1.050 in d e meest recente periode), daalt het a a n tal opnamen vanuit de polikliniek in Groningen met 50% e n vanuit Zwolle met meer dan 50%. Het totaal a a n t a l a a n g e v r a a g d e opnamen vanuit deze beide poliklinieken is nu 26 op jaarbasis. SUBSTITUTIE Omdat eerder werd geconstateerd dat de af stand geen overwegende rol kan spelen bij het gebruik van specialistische epilepsiezorg, kan d e in tabel 6 a a n g e g e v e n daling van het a a n t a l opnamen uitsluitend worden toegeschreven a a n de toegenomen polikli-
nische f aciliteiten in het polimide-model. Het blijkt mogelijk opnamen te voorkomen met behulp van poliklinische, diagnostische, consultatieve en begeleidingsfaciliteiten en hun a a n tal op een zeer l a a g niveau te houden. Waarschijniijk is momenteel d e 'bottom-line' bereikt. Een a a n t a l opnamen zal zeker nodig blij ven; dit betref t complexe vraagstellingen, waarvoor een multidisciplinair team in 24-uurs bewakings/stimuleringssetting nodig is. In overeenstemming hiermeezien we vooral dat het a a n t a l korte diagnostische opnamen is gedaald, terwijl het a a n t a l langere (bijvoorbeeld resocialisatie)opnamengelijkbliift. Het is daarom nuttig bij de verdere ontwikkeling rekening te houden met een onderscheid tussen verschillende typen opnamen. Per type opname moet steeds weer worden n a g e g a a n welke setting de beste is. Het epilepsiecentrum - zeker bij a d e q u a a t gebruik van het polimide-model - is daarbij niet het enige alternatief. We onderscheiden d e volgende alternatieven: a. Spoedopname of presentatie op de af deling Eerste Hulp bij status epilepticus en eventueel bij een serie aanvallen of bij onduidelijkheid over de a a r d en ernst van het gebeurde Dergelijke o p n a m e n dienen altijd te geschieden in een ziekenhuis met een neurologische af deling en intensive care-faciliteiten. Omdat de epilepsiecentra niet beschikken over laatstgenoemde faciliteiten, komen zij niet in aanmerking voor dit soort opnamen. Uiteraard is telefonisch overleg met d e collegae in een epilepsiecentrum altijd mogelijk. Overigens wordt nog steeds een percentage patienten n a een a a n v a l op straat of in een openbare gelegenheid ten onrechte n a a r de eerste-hulpaf deling van een ziekenhuis gebracht. b. 'Korte' opnamen voor crisisinterventie (minder d a n vijf tien dagen) en voor medicamenteuze instelling (15 d a g e n tot 3 maanden) Of er een 'korte' opname moet plaatsvinden en, zo ja, of deze moet plaatsvinden in een algemeen ziekenhuis of in een epilepsiecentrum, hangt in de eerste p l a a t s af van het probleem. Geen of nagenoeg geen der algemene en academische ziekenhuizen is ingesteld op aanvalsobservatie en a a n valsregistratie. Er zijn diverse indicaMCnr.l9-8mei 1992-47
ties voor dit soort registraties,'° en het rendement van het onderzoek is hoog, onder meer door de toegenomen mogelijkheden van functionele epilepsiechirurgie. In het polimide-model blijkt het mogelijk een a a n t a l van deze taken poliklinisch uit te voeren. Zo beschikken de polimides voor Noord- en Oost-Nederland over twee vaste (Zwolle en Groningen) en een mobiele opstelling voor langdurige EEG/video-monitoring. Met behulp van deze apparatuur wordt aanvalsdiagnostiek verricht. Bij subtiel verlopende aanvallen, waarbij d e vraag rijst of er sprake is van kortdurende cognitieve f unctiestoornissen, kan gecombineerd EEG/video/neuropsychologisch onderzoek worden verricht.'' In een a a n t a l gevallen vergen a a n valsregistraties wel kortdurende opnamen. Voor dergelijke opnamen zijn de drie epilepsiecentra voldoende toegerust. Er zijn onderling ook goede contacten (onder meer door m a a n d e lijkse besprekingen van b e p a a l d e probleemgevallen, w a a r a a n ook actief wordt deelgenomen door klinisch neurof ysiologen van buiten deze centra).
de zijden kanttekeningen gezet, waarop we hier verder zullen ingaan. UITBREIDING CONSULTATIES
Andere indicaties voor korte opnamen zijn: crisis-interventie (bij sterke toen a m e van d e aanvalsf requentie en -ernst of bij acute psychische problematiek waardoor d e toestand thuis uit de h a n d loopt) en soms het instellen op een nieuw, experimenteel, antiepilepticum. In veel gevallen kan voor psychische en maatschappelijke problematiek poliklinisch een oplossing worden gezocht. De teamsamenstelling van een polimide biedt de mogelijkheid complexe en met elkaar verweven somatische, psychische en maatschappelijke problemen a a n te pakken.
Het systeem van consultaties vanuit de polimide kan ook ten dienste van langer durende opnamen worden gesteld. Al enige decennia verlenen de neurologen/epileptologen vanuit het Instituut voor Epilepsiebestrijding consultatief diensten in instituten voorgeestelijkgehandicapten. Van recentere datum zijn de consulten in psychiatrische ziekenhuizen en in het Academisch Medisch Centrum (Amsterdam). Een zelfde soort dienstverlening is mogelijk ten behoeve van a l g e m e n e ziekenhuizen. D e g e d a c h t e i s , dat over patienten bij wie wordt gedacht a a n een overplaatsing n a a r een epilepsiecentrum, eerst wordt overlegd met de neuroloog/epileptoloog. Zo'n overleg kan telefonisch, schriftelijk of mondeling plaatsvinden. Het is hierbij de bedoeling de patienten zoveel mogelijk in hun eigen regio te blijven verplegen. De v r a a g hoef t niet te zijn toegesneden op een overplaatsing; ook andere problemen kunnen d e moeite van een consult w a a r d zijn. Natuurlijk zal het voor de neuroloog/ epileptoloog in de praktijk niet mogelijk zijn alle ziekenhuizen in de regio te bezoeken. Op regionaal niveau moet worden gestreef d n a a r een vorm van centralisatie. Het lijkt redelijk te starten met maandelijkse consulten in de grotere regionale ziekenhuizen. Als de consulent tevoren voldoende relevante inf ormatie en gerichte vragen krijgt voorgelegd en a l s hij tijdens de consultatie de patient met familie kan spreken, kan in relatief korte tijd een a a n t a l patienten de revue passeren.
c. Langdurige opnamen (vanaf circa drie m a a n d e n , inclusief residentielebehandeling) Langere opnamen blijken veelal samen te h a n g e n met complicaties door verstandelijke handicaps, gecombineerd met ernstige therapieresistente epilepsie. Soms zijn ook longer durend e opnamen nodig om gericht pedagogische impasses te doorbreken, '^ '^ of om doeltref f end te intervenieren in bijkomende maatschappelijke of psychiatrische problematiek. ^* Bij deze laatste vormen van opnamen worden echter d e laatste tijd van verschillen-
Zoals gezegd w a s het a m b u l a n t e werk van het Instituut voor Epilepsiebestrijding voor 1940 geheel consultatief. Op aandringen van de ziektekostenverzekeraars zijn d e consultatiebureaus n a 1945 veranderd in poliklinieken. Er bleef echter ook toen al een consultatieve taak ten behoeve van instituten voor geestelijk gehandicapten. Daarmee kon worden voorkomen dat geestelijk gehandicapten met moeilijk te onderdrukken aanvallen per se zouden moeten worden opgenomen in een der epilepsiecentra. Voor de toekomst ziet het ernaar uit dot alle instituten voor geestelijk gehandicapten,
MCnr. 19-8 mei 1992-47
gezinsvervangende tehuizen, etc. de landelijke epileptologen kunnen consulteren. Dat kan op af spraak maar ook schriftelijk. In ons land verblijven circa 30.000 mensen in instituten voor geestelijk gehandicapten. De vuistregel is dot eenderde van hen epilepsie heeft. Net als bij de totale populatie varieren de aanvallen van gemakkelijk te reguleren tot therapieresistente vormen. Ongeveer 10% van de geestelijk gehandicapten met epilepsie - dat komt neer op circa 1.000 bewoners van d e gezamenlijke Nederlandse instituten voor geestelijk gehandicapten - heeft een therapieresistente vorm van epilepsie. Velen van hen hebben dagelijks of bijna dagelijks een of meer aanvallen. Plaatsing in een epilepsiecentrum ver van huis veroorzaakt extra problemen. Dat geldt niet alleen voor een blijvende plaatsing, maar ook voor de relatief korte opname, die voor deze categorie patienten vele maanden zal duren. De patient raakt ontheemd van het eigen sociaal-culturele milieu, de familie raakt veel tijd en geld kwijt a a n reizen. Terecht maakt het College voor Ziekenhuisvoorzieningen in een recent advies over d e spreiding van epilepsiezorg onderscheid tussen voorzieningen voor epilepsiebestrijding en woon vormen. '^ De geestelijke handicap, al d a n niet gecombineerd met lichamelijke af wijkingen, bemoeilijkt later de terugkeer n a a r d e maatschappij. Daardoor worden de drie epilepsiecentra momenteel voor een deel bevolkt door vaste bewoners. Als het lukt de patienten van deze categorie aanvalsvrij te krijgen, vormen de a n d e r e handicaps nog voldoende reden tot blijvende institutionalisering. Indien deze patienten al langdurig in een epilepsiecentrum wonen, is het niet realistisch te proberen hen n a verkregen aanvalsvrijheid alsnog onder te brengen in een voorziening dichter bij het vroegere woonadres. Voor hen zal een tussenoplossing dienen te worden gezocht. Het is wel realistisch het probleem voor d e toekomst te voorkomen door thans niet meer iedereen met moeilijk te bestrijden aanvallen langdurig in een epilepsiecentrum op te nemen. Door instituten voor geestelijk gehandicapten meerwaarde te bezorgen in de vorm van faciliteiten en deskundigen op het gebied van epilipsiebestrijding (daarvan b e s t a a n al voorbeelden met een bewezen bestaansrecht) en d a a r
601
i[D)QS©K] ©@[M]m©¥_
d e vaste verzorgers beter te instrueren over epilepsie, kunnen opnamen in een a n d e r e d a n d e eigen provincie worden voorkomen. Voor specif ieke problemen zullen de epilepsiecentra een regio overstijgende functie behouden. Dot laat de mogelijkheid open ook deze patienten, zodra de epilepsie optimaal is gereguleerd of a l s duidelijk is dat geen verbetering in aanvalsf requentie of aanvalsernst mag worden verwacht, alsnog terug te plaatsen n a a r een instituut in hun provincie van herkomst. De instituten voor geestelijk gehandicapten dienen overigens niet noodzakelijkerwijs d e beschikking te krijgen over alle f aciliteiten waarover een epilepsiecentrum moet beschikken. Landelijk opererende polimiden kunnen immers beschikken over de mankracht, kennis en apparatuur die nodig is voor een goede ondersteuning van de regionale instituten. SLOTBESCHOUWING De hier gepresenteerde cijfers bevestigen dot het polimide-model voorziet in een behoef te. De oplossing blijkt in veel gevallen te kunnen worden gevonden in een uitbreiding van d e f aciliteiten van d e epilepsiepoliklinieken, w a a r voorheen een verwijzing n a a r een epilepsiecentrum noodzake-
De'blijfbeller'
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact.
602
lijk bleek. Dat zo kort n a d e start met deze nieuwe werkwijze al een effect op het a a n t a l opnamen is te zien en dat deze tendens ook op langere termijn heeft standgehouden, is meer d a n bemoedigend. Het is nog niet geheel duidelijk welke rol de poliklinische werkwijze kan hebben bij complexe problemen die langere behandeling of zelf s residentiele opvang behoeven. Door uitbreiding van d e consultatieve rol van de gespecialiseerde epilepsiezorg en nauwere samenwerking met instellingen op regionaal niveau zou ook hier het polimide-model een oplossing kunnen bieden.
Litergtuur 1. Hamers RTJ. Samenwerking na verwijzing; tussenbalans van een experiment. Medisch Contact 1991, 26 817-9. 2. Smits H. Netwerkgeneeskunde, huisarts en specialist. Medisch Contact 1982; 37: 453-8. 3. Smits H. Polsoc-netwerk en epilepsiebestrijding. Modern Medicine 1982: 320. 4. Velde F van der, Vissers J. Dagverpleging in buitenpoliklinieken. Medisch Contact 1988; 43: 647-50. 5. MuUey GP. Home visiting by consultants. Br Med J 1988; 296: 515-6. 6. Coupland AL, Todd GB. Pattern of domiciliary consultations in the Trent region. Br Med J 1985; 290: 399-402. 7. Huizenga ]. Door thuisverpleging zal het a a n t a l verpleeghuisbedden minder worden. Het Ziekenhuis april 1988: 330. 8. Aldenkamp AP, Overweg J, Beun AM, Mulder OG, Hooft W 't, Meinardi H, Meijer P. 'Polimide'; mobiele specialistische epilepsiezorg in de regio Noord-Oost Nederland. Epilepsie Bulletin 1990; 18 (5): 3-12. 9. Puit M de. Voorlopige diagnose dichter bij huis. EVNjournaal 1990; 12: 2.
AuteuTs Dr. J. Overweg is als neuroloog verbonden aan de Poliklinieken voor Epilepsiebestrijding te Groningen en Zwolle, uitgaande van het Instituut voor Epilepsiebestrijding te Heemstede, en consulent-epileptoloog, afdeling Neurologie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Prof.Dr. A. P. Aldenkampisalsgedragswetenschapper verbonden aan de Poliklinieken voor Epilepsiebestrijding te Heemstede en hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Leiden. Drs. F. Prins is bedrijfskundige van het Instituut voor Epilepsiebestrijding te Heemstede.
10. Overweg J, Binnie CD, Geest P van der, Meinardi H, Parijs JAP van. Rowan AJ, Wisman T, Kamp A. Lopes d a Silva F. Klinische beoordeling van EEG-telemetrie en video-monitoring bij 212 patienten met epilepsie. Ned Tijdschr Geneeskd 1981; 40: 1600-4. 11. Aldenkamp AP, Vermeulen], Alpherts WCI, Overweg J, Parijs JAP van, Verhoeff NPLG. Validity of computerized testing. In: W. E. Dodson, M. Kinsbourne. Assessment of cognitive function in Epilepsy. New York: Demos: 51-68. 12. Aldenkamp AP, Rossum AW van. Toepassing van een orthopedagogische behandelingsstrategie binnen een categoraal ziekenhuis. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, Kinderpsychiatrie en Klinische kinderpsychologie 1986; 11:66-77. 13. Aldenkamp AP, Rossum AW van. Effects of Pedagogic Strategies in the treatment of children with Epilepsy. In: p. Wolf, M. Dam, D. Jantz, F. E. Dreifuss, e d s . Advances in Epileptology New York: Raven Press, 1987: 621-7. 14. Smits H. Themanummer 'Epilepsiebestrijding'. Tijdschrift voor Psychiatrie 1979; 21: 1-71. 15. Gespecialiseerde epilepsiezorg (Rapport). Utrecht: College voor Ziekenhuisvoorzieningen. 24 juni 1991.
ledere huisarts wordt in de waarneming weleens gecontronteerd met zogenaamde 'blijfbellers' - patienten die iedere dienstavond opbellen vanwege ongerustheid overaltijd een en dezeUde klacht. Onlangs overkwam ook mij iets dergelijks, als huisarts in opleiding: De heer J had mij (en de huisartsen van onze waarneemgroep) de laatste maanden voortdurend tijdens diensten gebeld, steeds met het verhaal: 'Dokter, ikhebzo'n pijn in de longen en een bal in de keel. Wat kan datzijn, dokter?' Van zijn eigen huisarts wist ik al dat er emstige psychische problemen waren, waarbij hypochondrie een belangrijke rol speelde. Hoewel ik mij (samen met mijn collegae) steeds maar weer alle moeite getroostte om de patient gerust te stellen (uitleg geven, zelfs visites afleggen), bleef hij bellen. Uiteindelijk vernam ik dat patient was opgenomen op de afdeling Psychiatrie van het plaatselijk ziekenhuis. Opgelucht begon ik aan mijn volgende dienst. Plotselingechtergingde teleioon: 'Hallo, metmeneerj. Sorry, datikstoor . . .''Maar u ligt toch in het ziekenhuis?', vroeg ik verbouwereerd. 'Ja, dat klopt. Ik bel nu vanai de afdeling spychetrie, maarikheb weer zo'n pijn in de longen en een bal in de keel. Wat kan dat zijn, dokter?' Zo zie je maar weer, sommige mensen gebruiken zelfs de tweede (telefoon)lijn om hun huisarts te bereiken! MCnr.l9-8mei 1992-47
.MllD)lt.©&^ Ce@[M]¥^©T_
Arts en recht
Duistere praktijken In het kader van d e commercialisering van d e gezondheidszorg rijzen prive-klinieken en diagnostische central a l s paddestoelen uit de grond. Een snelle behandeling zonder wachtlijsten is een van de beoogde voordelen van deze ontwikkeling. Het 'echte' ondernemerschap krijgt hierdoor weereenkans. Dat dit echter bij gebrek a a n regelgeving ook tot grote ongelukken en onzorgvuldigheden kan leiden, blijkt uit bijgaande uitspraak. Het is natuurlijk f inancieel aantrekkelijk om een oogheelkundig centrum te openen, de indruk te wekken dot de patienten door oogartsen worden geholpen en f eitelijk het werk door een ingehuurde basisarts te laten doen die daartoe wel bevoegd, m a a r in lang niet alle gevallen b e k w a a m kan worden geacht. De eindverantwoordelijkheiddaarvoor wordt - terecht - door het tuchtcoUege ook bij d e betrokken oogarts/werkgever gelegd, voor zover deze te kort schiet in d e opzet, controle, supervisie en organisatie in het centrum. Tot welke gevaren een dergelijke opzet kan leiden, blijkt zonneklaar uit bijgaande uitspraak. Deze illustreert hoe nodig het is dat er een kwaliteitswet voor instellingen komt op b a s i s w a a r v a n onder meer de Geneeskundige Inspectie in concrete mogelijkheden krijgt om in te grijpen. Dr. C. Spreeuwenberg Mr. W. R. Kastelein
Uitspraak Centraal Medisch TuchtcoUege 12 September 1991 Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door B, oogarts, appellant, wonende te M, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch TuchtcoUege te Zwolle van 10 maart 1990 waarbij hem op de klacht van G en G-Z, wonende te J, klagers, de maatregel van berisping is opgelegd. 1. Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft kennis genomen van de stukken van MCnr. 19-8 mei 1992-47
eerste aanleg, het proces-verbaal van eerste aanleg, de beslissing waarvan beroep, het voorlopig beroepschriit ingekomen op 26 april 1990, het aanvullend beroepschriit ingekomen op 21 juni 1990, het verweerschrift in beroep ingekomen op 5 September 1990, het door het Centraal Medisch TuchtcoUege aangevraagde schriftelijke advies van Prof. O, ingekomen op 6 december1990. 2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College op II april 1991, alwaarzijngehoordappellant, bijgestaan door Mr. K, advocaat te M; klagers bijgestaan door Mr. D, advocaat te P; de door het Centraal Medisch Tuchtcollege uitgenodigde getuige-deskundige Prof. O, hoogleraar oogheelkunde verbonden aan het C te E. 3. Het beroep is tijdig ingesteld. 4. De volgende feiten hebben geleid tot het indienen van de klacht: Klagers' zoon A werd in de zomer van 1988 onderzocht door een schoolarts. Naar aanleiding van dat onderzoek werd klaagster medegedeeld dat haar zoon mogelijk in de toekomst een bril nodig zou kunnen hebben en dat zij bij gelegenheid maar eens een oogarts moest consulteren. Omdat klaagster niets bij haar zoon merkte, werd aan de suggestie niet direct gevolg gegeven. Nadat A in het najaar van 1988 was overgegaan naar een school voor voortgezet individueel onderwijs en hij ook begon te klagen over slecht zien met het linkeroog werd, na overleg met de schoolarts, de huisarts geconsulteerd. De huisarts verwees klagers naar een oogarts in het W te J. De huisarts gaf wel een verwijskaart mee, maar geen verwijsbrief. Aan het centrum W waren verweerder en Dr. I als oogartsen verbonden, beide oogartsen hielden een halve dag per week spreekuur in het centrum. De arts L had tot taak het oogheelkundig onderzoek bij de patienten in te stellen. Klaagster was bekend met het centrum. Zij had kennis genomen van advertenties die waren geplaatst in een plaatselijke courant. In die advertenties werd het centrum onder de aandacht van het publiek gebracht onder het motto: 'leder zijn vak onder een dak.' In de advertenties werd de indruk gewekt dat men in het centrum oogheelkundig kon worden onderzocht door een oogarts. Voorts werd in die advertenties duidelijk gemaakt, dat naast de oogarts, een contactlensspecialist en een opticien aan het centrum verbonden waren. Op 21 december 1988 vervoegde klaagster zich op verwijzing van haar huisarts met haar zoon A bij het centrum W. Zij werd
eerst te woord gestaan door een assistente, die haar liet plaatsnemen in de wachtruimte en die haar mededeelde: 'De oogarts komt zo.' Vervolgens kwam de basisarts L, die aanstonds overging tot het instellen van een oogheelkundig onderzoek bij A. De arts L heeft klaagster niet in de gelegenheid gesteld de gang van zaken, die tenslotte was uitgemond in de verwijzing door de huisarts, toe te lichten. De arts L heeft klaagster niet medegedeeld dat hij niet de hoedanigheid van oogarts bezat. De arts L heeft onder meer het linkeroog bij A direct en indirect gespiegeld. Hij heeft geen mydriatica gebruikt. Voorts heeft hij een refractiebepaling gedaan. Hij vond een visus van 1/10 in het linkeroog. Het linkeroog was astigmatisch. Er werden door hem geen afwijkingen aan het linkeroog gevonden die een risico zouden kunnen vormen voor het optreden van een netvliesloslating. Ook vond de arts L geen macula-afwijkingen. Op grond van de bevindingen stelde de arts L de diagnose: 'lui oog'. Klaagster werd van deze diagnose op de hoogte gesteld. Tevens werd haar medegedeeld dat - gelet op de leeftijd van 14 jaar - een amblyopiebehandeling geen zin kon hebben en dat er dus niets aan te doen was. Klaagster heeft enkele dagen na haar bezoek aan het centrum W weer contact gezocht met haar huisarts. Zij drong aan op verwijzing naar een andere oogarts voor een 'second opinion'. Klaagster werd daarop verwezen naar de oogarts F in het H. Deze oogarts onderzocht A op 8 maart 1989. Hij constateerde een netvliesloslating van het linkeroog. A werd aanstonds doorverwezen naar het U te M. In het U werd een visus in het linkeroog gevonden van 5/300. De eerder door de oogarts F gestelde diagnose van ablatio retinae in het linkeroog werd bevestigd. A werd op 28 maart 1989 operatief behandeld. Er bleek een netvliesloslating te bestaan in het linkeroog met een ora-desinsertie aan de onderzijde. De mucala vertoonde een pseudo-gat. In het glasvocht werden vele troebelingen gevonden. Ook bevond zich veel pigment in het glasvocht. 5. Klagers verwijten de arts dat hij door de wijze van adverteren van W de indruk heeft gewekt dat oogheelkundig onderzoek bij W door een oogarts werd verricht, hetgeen niet het geval was. 6. Het College van eerste aanleg heeft de klacht gegrond geacht en de arts de maatregel van berisping opgelegd. Daartoe heeft dat college samengevat overwogen dat in de advertenties kenbaar werd gemaakt dat er naast een opticien en contactlensspecialist een oogarts aan het centrum is verbonden en dat in het centrum oog603
heelkundig onderzoek kan worden verricht; voorts dat bij de ingang van het gebouw een botd stond waarop de n a m e n van d e twee oogartsen en van d e b a s i s a r t s worden vermeld, doch dit bord er niet stond op 21 december 1988. De arts h a d moeten begrijpen dot een patient die door een huisarts n a a r een oogarts wordt verwezen, er n a a r aanleiding van deze wijze van afficheren van uitgaat dot hij in het door de arts geexploiteerde centrum door een oogarts zal worden onderzocht, hetgeen uiteraard bij verwijzing naar een oogarts ook d e bedoeling is. De basisarts L heeft bij zijn onderzoek op 21 december 1988 niet duidelijk kenbaar gemaakt dat hij geen oogarts w a s . Hij heeft oogheelkundig onderzoek g e d a a n en een oogheelkundige diagnose gesteld. Hoewel het op de weg van L h a d gelegen geen misverstand over zijn functie in het centrum te laten b e s t a a n , h a d van d e a a n g e klaagde arts mogen worden verwacht dat hij de nodige maatreglen zou hebben genomen om dergelijke, door de advertenties opgewekte, schijn op te heffen. 7. In beroep heeft appellant samengevat aangevoerd: a. Het bord bij de ingang van W stond er ook voor 21 december 1988. Het is echter n a die datum enige meters verplaatst. Op dit bord stond steeds d e b a s i s a r t s L vermeld als 'arts'. De a a n g e k l a a g d e arts heeft dit ook eerder in de procedure bij het Medisch TuchtcoUege van eerste a a n l e g vermeld. b. De arts is van oordeel dat de advertenties niet misleidend zijn, in die zin dat er een conclusie uit zou moeten worden getrokken dat uitsluitend oogartsen oogheelkundig onderzoek verrichten bij W. Doch hoe dit ook zij, hijzelf kan in dezen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar h a n d e l e n omdat hij in zijn hoedanigheid van oogarts oogheelkundig onderzoek verricht. Voor handelingen van d e b a s i s a r t s draagt hij geen verantwoordelijkheid in de zin van de Medische Tuchtwet. L draagt deze medische tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid zelf. Als de a a n g e k l a a g d e arts al in tuchtrechtelijke zin een verwijt zou kunnen worden gemaakt over de medische g a n g van zaken bij W, is de maatregel van berisping buiten proportie hoog. c. De basisarts L in dienst van W, w a s voldoende gekwalificeerd om zelfstandig oogheelkundig onderzoek te doen en diagnoses te stellen binnen de door de oogartsen gegeven richtlijnen. Hij h a d daartoe voldoende vooropleiding genoten en werd door d e oogartsen begeleid. Er bestond een situatie vergelijkbaar met een oudste artsassistent in opleiding tot oogarts. Als L fouten maakt omdat hij een patient niet bespreekt met - of doorverwijst naar - een van de oogartsen, kan dat d e oogartsen niet worden aangerekend. d. Het onderzoek bij deze patient w a s voldoende zorgvuldig. De huisarts van klagers w a s op de hoogte van de werkwijze van W. Onvoldoende voorlichting a a n kla604
gers daaromtrent kan eerder de huisarts d a n d e a a n g e k l a a g d e arts worden verweten. 8. Het Centraal Medisch TuchtcoUege overweegt dat de p l a a t s van het bord bij de ingang van W in ieder geval blijkbaar weinig in het oog springend is geweest voor 21 december 1988. De wijze van adverteren van W is onduidelijk geweest. In de advertenties wordt niet vermeld dat oogheelkundig onderzoek ook wordt verricht door een basisarts. Het is begrijpelijk dat hieruit d e conclusie wordt getrokken, dot wanneer een arts oogheelkundig onderzoek doet, dit een oogarts is. Verwijzing door een huisarts naar een oogarts, zoals ook in het geval van klagers' zoon, heeft tot doel onderzoek door een oogarts, ook wanneer er geen specifieke vraagstelling is. Dit geldt evenzeer wanneer een huisarts op de hoogte is van de werkwijze van W. De opzet van W leidde ertoe dat a a n deze verwachting in veel gevallen niet werd voldaan; in de meeste gevallen werd een patient de eerste m a a l door een niet-oogarts gezien. Een basisarts m a g wel geneeskunde uitoefenen, doch beperkt n a a r eigen kunnen en opleiding. De a a n g e k l a a g d e arts heeft mede de basisarts in dienst genomen en heeft d a a r m e e verantwoordelijkheid op zich genomen voor het kader waarbinnen deze functioneert. De oogheelkundige opleiding van de basisarts L w a s onvoldoende om ook op een beperkt terrein - te f unctioneren zonder behoorlijke structurele controle en supervisie. Deze w a s niet vastgelegd. Te zeer werd het a a n L zelf overgelaten of hij van mening w a s begeleiding nodig te hebben. De begeleiding binnen W is in het geheel niet vergelijkbaar met d e g a n g b a r e universitaire opleidingssituatie reeds omdat op W meestal geen oogarts aanwezig w a s om op terug te vallen. Daarbij komt dat de oogartsen van W geen opleidingsbevoegdheid hebben. Evenals de opvolgende oogarts N, blijkens zijn brief van 27 april 1989 a a n de Inspectie en de ter zitting gehoorde deskundige Prof.Dr. O, neemt het Centraal College als
vaststaand a a n dat A G onvoldoende is onderzocht en ten onrechte in het geheel niet gezien door een oogarts van W omdat L dit zelf niet nodig vond. Voor de opzet van W, waardoor deze volstrekt onjuiste g a n g van zaken mogelijk is geweest, is de aangeklaagde arts m e d e verantwoordelijk. 9. Het Centraal Medisch Tuctcollege is van oordeel dat door het optreden van de arts het vertrouwen in de stand der geneeskundigen is ondermijnd, en wel in die mate dat het opleggen van d e maatregel van berisping op zijn p l a a t s is. 10. Om redenen a a n het algemeen belang ontleend acht het Centraal College bekendmaking van de onderhavige beslissing geboden op d e hierna te vermelden wijze. 11. Gelet op het vooroverwogene dient het beroep te worden verworpen en de bestreden beslissing met aanvulling van gronden te worden bevestigd. 12. Het Centraal Medisch TuchtcoUege beslist mitsdien als volgt: RECHTDOENDE IN HOGER BEROEP: Verwerpt het
beroep;
Bevestigt d e beslissing w a a r v a n beroep, met aanvulling van gronden. Bepaalt de bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van artikel I3b van de Medische Tuchtwet door plaatsing in d e Nederlandse Staatscourant en door toezending met verzoek tot plaatsing a a n de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus gegeven in raadkamer op 11 april 1991 door Mr. B. Pronk, voorzitter, Dr. J. J. Hamming, Dr. C. Hermann, Dr. A. P. Roodvoets, Z. S. Stadt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. H. J. SluytersHamburger, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 12 September 1991 door Mr. B. Pronk, in tegenwoordigheid van de secretaris.
Uitspraak Centraal Medisch TuchtcoUege
Terechte waarschuwing: te kort geschoten in nazorg Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door S, chirurg, wonende te L nader te noemen: de arts, ingestelde hoger beroep van d e beslissing van het Medisch TuchtcoUege te Amsterdam van 20 november 1989, waarbij hem op de klacht van U-V,
wonende te W, nader te noemen: klaagster, d e maatregel van waarschuwing is opgelegd. 1. Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg, waaronder het proces-verMCnr. 19-8 mei 1992-47
.niPOKSK] ©©Mm©T_
b a a l v a n de zitting in eerste a a n l e g en de beslissing w a a r v a n beroep, alsmede van het beroepschrift en het aanvuUend beroepschrift, houdende d e gronden van het hoger beroep, van d e arts, en het verweerschriit in hoger beroep van klaagster. Voorts heeit het college kennis genomen van d e antwoorden van Prof.Dr. E, hoogleraar te D, op d e hem door het college voorgelegde vragen. 2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College van 4 april 1991. Aldaar zijn gehoord de arts, bijgestaan door Mr. O, advocaat te K, en klaagster, bijgestaan door Mr. T, advocaat te K. 3. Het hoger beroep is tijdig ingesteld. 4. Bij de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van vaststelling van de feiten en omstandigheden die het college in eerste a a n l e g c a n zijn beslissing ten grondslag heeft gelegd, met welke vaststelling partijen zich blijkens hun ter terechtzitting in hoger beroep aigelegde verklaringen hebben kunnen verenigen. De beslissing van het college in eerste aanleg is bij deze beslissing gevoegd. 5. Bij d e in het eerste onderdeel van de klacht a a n d e orde gestelde vraag of de arts voldoende pre-operatief onderzoek heeft verricht tekent het Centraal College a a n dot, nu uit d e door partijen in het geding gebrachte verklaringen van d e chirurg Dr. A en d e hoogleraren Prof. R en Prof. I a l s m e d e het advies van Prof. E kan worden afgeleid dot de meningen op dit punt verdeeld zijn, het d e arts in ieder geval niet kan worden aangerekend dat hij voor de operatie geen echografie, eventueel gevolgd door een cytologische punctie, heeft g e d a a n . Met het college in eerste a a n l e g is het Centraal College d a n ook van oordeel dat het eerste onderdeel van d e klacht ongegrond is. 6. Ook wat het tweede en het derde onderdeel v a n d e klacht betreft verenigt het Centraal College zich met het oordeel van het college in eerste a a n l e g en d e daarvoor gebezigde gronden. 7. In zijn aanvullend beroepschrift voert de arts slechts bezwaren a a n tegen d e beslissing van het college in eerste a a n l e g n a a r aanleiding van het vierde onderdeel van de klacht, inhoudelijk kort samengevat dat de nazorg onvoldoende is geweest. D i e n a a n g a a n d e overweegt het Centraal College het volgende. Toen door d e pathologisch-anatomische uitslag werd bevestigd hetgeen de arts volgens zijn verklaring reeds direct n a het wegnemen van de cyste h a d geconstateerd, te weten dat schildklierweefsel w a s weggenomen, h a d de arts, nu d e k a n s dat het weggenomen schildklierweefsel het enige hormoonproducerend weefsel zou zijn niet als te verwaarlozen klein kan worden aangemerkt, met die, ook in de literatuur beschreven, mogelijkheid rekening behoren te houden. In aanmerking genomen dat de arts zich met halschirurgie bezig hield, is hij te kort M C n r . l 9 - 8 m e i 1992-47
geschoten indien hij a a n die mogelijkheid niet heeft gedacht. Heeft hij d e mogelijkheid wel onderkend, d a n h a d hij klaagster eerder d a n n a een half jaar moeten terugbestellen teneinde d e schildklierfunctie te bepalen of in elk geval h a a r duidelijk moeten uiteenzetten welke symptomen zij kon verwachten als zij hypothyreoid zou blijken te zijn geworden. De enkele mededeling, dat zij 'zo nodig' eerder d a n n a een half jaar zou kunnen terugkomen, is d a n ook onvoldoende. 8. Het voorgaande brengt mee dat het Centraal College het oordeel van het college in eerste a a n l e g onderschrijft dat de arts verwijtbaar is te kort geschoten in de nazorg. Het Centraal College acht de hem ter zake d a a r v a n opgelegde maatregel van waarschuwing passend, zodat de bestreden beslissing behoort te worden bevestigd. Het Centraal College acht geen termen a a n w e zig klaagster een vergoeding uit 's Rijks kas voor d e kosten voortvloeiende uit d e behandeling in hoger beroep toe te kennen. Om redenen a a n het openbaar belang ontleend zal het Centraal College d e bekendmaking van de onderhavige beslissing op n a te melden wijze bevelen. 9. Het Centraal Medisch Tuchtcollege: RECHTDOENDE IN HOGER BEROEP: Bevestigf de beslissing roep;
waarvan hoger be-
Bepaalt dat d e onderhavige beslissing, met inachtneming van artikel 13b Medische Tuchtwet, zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending a a n d e redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, met verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in Raadkamer op 4 april 1991 door: Mr. P. Neleman, voorzitter; Dr. J. J. Hamming, E. C. M. Plag, Dr. A. P. Roodvoets, Z. S. Stadt, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van Mr. J. M. W. G. Mulder-Rutten, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 4 juli 1991 door Mr. B. Pronk, in tegenwoordigheid van de secretaris.
Uitspraak College voor Medisch recht in eerste aanleg
Tucht-
Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent d e op 20 juni 1989 binnengekomen klacht van: U-V, huisvrouw, wonende te W, klaagster, tegen S, chirurg, wonende te L, verweerder. Het college heeft kennisgenomen van: het klaagschrift met bijlagen; het verweerschrift van 31 januari 1989, binnengekomen op 20 juni 1989; d e repliek met bijlagen van
11 mei 1989; d e dupliek met bijlage van 4 September 1989; aanvullende informatie, verstrekt door klaagsters raadsvrouw bij brief van 23 oktober 1989 met bijlagen; alsmede door verweerder ter terechtzitting overgelegde literatuur. De klacht is behandeld ter terechtzitting van het college van 31 oktober 1989, w a a r aanwezig waren: klaagster, bijgestaan door Mr. P, adviseur van het Juridisch Adviesbureau Gezondheidszorg te C en verweerder, bijgestaan door Mr. O, advocaat teK. Op grond van d e stukken en van hetgeen ter terechtzitting is verklaard kan van het volgende worden uitgegaan: Klaagster h a d zolang a l s zij zich kan herinneren een zwelling in d e hals, w a a r v a n zij geen last h a d . In maart 1988 verwees h a a r huisarts haar naar verweerder. In zijn verwijsbrief schreef hij het volgende: 'Mevrouw heeft al jaren een zwelling mediaal in de hals ter hoogte van het bovendeel van het OS thyreoideum. Patiente heeft hiervan nimmer last. De zwelling is sinds d e geboorte van het 2e kind 7 weken geleden toegenomen. Bij onderzoek: abrikoosgrote zwelling, glad ± rond los van bovenlaag fluctuatie op te wekken. Mediane halscyste zonder klachten. Wil je deze cyste verwijderen?' Verweerder onderzocht klaagster op 17 april 1986. O p grond van zijn bevindingen bij uitwendig onderzoek stelde hij d e diagnose congenitale ductus thyreoglossuscyste (mediane halscyste). Hij adviseerde de cyste te laten verwijderen. Omdat klaagster borstvoeding gaf, is d e ingreep enige tijd uitgesteld. Partijen zijn het niet eens over het volgende: klaagster stelt dat zij heeft gevraagd of het niet nodig w a s eerst nog een foto te laten maken en/of een punctie te laten doen. Verweerder stelt d a a r tegenover dat klaagster mogelijk n a a r rontgenfoto's heeft geinformeerd, m a a r dat er zeker niet over een punctie is gesproken. Verweerder heeft verder verklaard dat hij, afgezien van het klinisch onderzoek en het voor d e operatie noodzakelijke bloedonderzoek, geen nader preoperatief onderzoek heeft verricht omdat hij dit niet nodig achtte nu hij geen reden h a d te twijfelen a a n zijn diagnose. De ingreep is op 1 oktober 1986 uitgevoerd door verweerder. Tijdens de operatie trof verweerder ter plaatse weefsel a a n , waarvan hij vermoedde dat het ectopisch schildklierweefsel w a s . De ingreep verliep zonder complicaties en ook postoperatief waren er geen problemen, zodat klaagster op 4 oktober het ziekenhuis kon verlaten. De huisarts kreeg v a n verweerder een bericht van h a a r ontslag met d e toevoeging: 'PA volgt nog.' De conclusie v a n het pathologisch-anatomisch onderzoek, gedateerd 3 oktober 1986, luidde: 'Nodulair dysplastisch schildklierweefsel, waarin geen aanwijzingen voor maligniteit.' De huisarts is n a het be605
mm©m ©©mrim^_
kend worden van deze uitslag niet nader door verweerder geinformeerd. De eerste poliklinische controle vend p l a a t s op 7 oktober. Verweerder meldde toen a a n klaagster dat het geen cyste w a s geweest maar een cysteuse zwelling. Niet duidelijk is, of de uitslag van het pa-onderzoek toen reeds a a n verweerder bekend w a s en/oi a a n de status w a s toegevoegd. Verweerder heeft wel verklaard, dot hij daarover toen waarschijnlijk niet met klaagster heeft gesproken. Klaagster kwam volgens afspraak terug voor controle op 28 oktober. Verweerder zei h a a r toen dat er bij de ingreep verdwaald schildklierweefsel w a s verwijderd, dat d e behandeling en de controle feitelijk waren afgerond, m a a r dat er toch nog een controle van de schildklierfunctie zou moeten plaatsvinden. Volgens klaagster moest zij daarvoor n a een half jaar terugkomen. Verweerder heeft in de status genoteerd: controle na een half jaar of zo nodig eerder. Hij heeft klaagster niet gewezen op mogelijke symptomen van een gestoorde schildklierfunctie. Verweerder was, naar hij heeft verklaard, bekend met de mogelijkheid dat dergelijk verdwaald schildklierweefsel het enige functionerende schildklierweefsel blijkt te zijn. Begin november kreeg klaagster allerlei klachten. Zij heeft verklaard, geen moment te hebben gedacht a a n de mogelijkheid dat deze klachten verband konden houden met de door verweerder op 28 oktober g e d a n e mededeling. Pas weken later consulteerde zij h a a r huisarts. Die liet tweemaal bloedonderzoek verrichten. Daaruit bleek dot klaagster hypothyreo'id w a s geworden. Verweerder werd daarover op 11 december door de huisarts geinformeerd. Een scanonderzoek bevestigde dat er geen schildklierweefsel meer aanwezig w a s . Klaagster is d a a r n a ingesteld op thyraxmedicatie. Ter terechtzitting verklaarde zij dat het nog m a a n d e n heeft geduurd voordat zij zich weer helemaal goed voelde. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld, door: 1. preoperatief onvoldoende diagnostiek te verrichten en zijn diagnose uitsluitend te baseren op uitwendig onderzoek; 2. preoperatief klaagster onvoldoende te informeren over de voor- en nadelen van de operatie en de eventuele gevolgen; 3. tijdens de operatie geen of onvoldoende onderzoek te verrichten n a a r de a a r d van het verwijderde materiaal; 4. postoperatief in onvoldoende mate en op inadequate wijze nazorg te verlenen. Met betrekking tot de klacht overweegt het college het volgende: ad 1. In veel ziekenhuizen is het thans gebruikelijk bij een zwelling zoals klaagster h a d ter aanvuUing van de diagnostiek preoperatief een punctie en/of een echografie te doen. Bij kinderen is d a t in elk geval geindiceerd. Bij volwassen patienten zoals klaagster is dit echter (nog)
806
niet zo algemeen gebruikelijk dat zonder meer ook van verweerder op dot punt meer h a d mogen worden verlangd. Nu verweerder niet twijfelde a a n zijn diagnose mediane halscyste, kan hem derhalve tuchtrechtelijk niet worden verweten dat hij preoperatief uitsluitend een uitwendig onderzoek heeft verricht. Het eerste onderdeel van de klacht is dan ook niet gegrond. ad 2. Hetzelfde geldt ten aanzien van het tweede onderdeel van de klacht. In aanmerking genomen dat de kans dat bij verwijdering van een mediane halscyste verd w a a l d schildklierweefsel wordt a a n g e troffen gering is, a l s m e d e dat de kans dot dit verdwaalde schildklierweefsel het enige functionerende schildklierweefsel blijkt te zijn nog geringer is, w a s er geen aanleiding klaagster daarover preoperatief nader te inf ormeren.
en de door verweerder op 28 oktober gedane mededeling dat de schildklierfunctie nog zou moeten worden gecontroleerd, zodat p a s in een ongewenst laat stadium substitutietherapie kon worden ingesteld. Het laatste onderdeel van de klacht is derhalve gegrond. Door zijn hiervoor bekritiseerde handelen heeft verweerder het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. Na te melden maatregel dient daarvoor te worden opgelegd. Het college acht termen aanwezig voor toekenning van klaagsters verzoek, de voor h a a r uit de behandeling van de zaak voortvloeiende kosten voor een nader te bepalen deel te vergoeden u i t ' s Rijks kas.
Voor zover de klacht mede inhoudt dat de ingreep, nu klaagster geen klachten had, niet w a s geindiceerd, is het college van oordeel dat verweerder tuchtrechtelijk niet kan worden verweten de ingreep te hebben geadviseerd, nu de verwijdering van dit soort gezwellen in het algemeen wordt aanbevolen. ad 3. Het derde onderdeel van de klacht houdt in dat verweerder wordt verweten dat hij tijdens de ingreep, toen hij de aanwezigheid van verdwaald schildklierweefsel vermoedde, heeft nagelaten terstond maatregelen te nemen gericht op zogen a a m d e autotransplantatie. Het college is van oordeel dat van verweerder niet mocht worden verlangd dat hij tijdens de ingreep bedoelde gecompliceerde methode zou hebben toegepast, met n a m e gezien de geringe kans op succes d a a r v a n bij volwassen patienten. Ook dit onderdeel van de klacht is derhalve niet gegrond. ad 4. Verweerder is wel te kort geschoten op het punt van de nazorg. Van hem had mogen worden verwacht dat hij klaagster direct n a het bekend worden van de uitslag van het pa-onderzoek had opgeroepen voor controle van de schildklierfunctie en het verkrijgen van uitsluitsel over de - a a n verweerder bekende - mogelijkheid dat er geen functionerend schildklierweefsel meer aanwezig w a s . Verwijtbaar is ook dat verweerder de huisarts niet nader heeft ingelicht. Dat verweerder bij de controle van 28 oktober 1988 evenmin actie heeft ondernomen en met klaagster een afspraak heeft gemaakt op een termijn van een half jaar, moet hem in het bijzonder worden verweten. De omstandigheid dat hij mogelijk wel heeft gezegd dat klaagster zo nodig eerder kon terugkomen, doet d a a r a a n niet af, nu hij h a a r niet heeft geinformeerd over mogelijke symptomen van een gestoorde schildklierfunctie, waarop zijzelf attent had kunnen zijn, en ook h a a r huisarts niet op de pathologisch-anatomische uitslag w a s geattendeerd. Het - kennelijke - gevolg w a s dat klaagster niet bedacht is geweest op een mogelijk verband tussen h a a r klachten
HetMedisch weerder
De beslissing luidt: Tuchtcollege
waarschuwt
ver-
en bepaalt dot voor klaagster uit de behandeling van de zaak voortvloeiende kosten tot een nader te bepalen bedrag u i t ' s Rijks kas zullen worden vergoed. Aldus gewezen op 20 november 1989 door Mr. G. G. van Erp Taalman Kip-Nieuwenkamp, voorzitter. Dr. M. H. KlopperMensch, K. C. H. Lyppens, Dr. T. J. Bast en N. A. Mensing van Charante, leden-geneeskundigen, met bijstand van Mr. L. A. M. van den Berg-Voermans, secretaris.
M C n r . l 9 - 8 m e i 1992-47
mmi OFFICIEEL
mj\m
Aanmelding beroepsopleiding
Aanmelding voor de tweejarige beroepsopleiding tot huisarts 1993/1995 Startdatum: mei 1993 Krachtens het besluit van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghulsgeneeskunde (CHVG) nr. 2-1990 maakt de Huisarts en Verpleeghulsarts Registratle Commlssie (HVRC) bekend, dat in mei 1993 de beroepsopleiding tot huisarts begint aan de volgende Universitaire Huisarts Instituten (UHl-en): - UHI van de Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat?, 1081 BT Amsterdam - UHI van de Rijksuniversiteit Groningen, Ant. Deuslnglaan 4, 9713 AWGroningen - UHI van de Rijksuniversiteit Leiden, Wassenaarseweg 62, Postbus 2088, 2301 CB Leiden - UHI van de Rijksuniversiteit Limburg, P. Debyeplein 1, Postbus 616, 6200 MD Maastricht - UHI van de Katholieke Universiteit Nijmegen, Verlengde Groenestraat 75, Postbus 9101, 6500 MB Nijmegen - UHI van de Erasmus Universiteit Rotterdam, Mathenesserlaan 264a, 3021 HR Rotterdam - UHI van de Rijksuniversiteit Utrecht, Bijihouwerstraat 6,3511 ZC Utrecht. De procedure voor de toelating tot de beroepsopleiding tot huisarts vindt plaats conform CHVG-besluit nr. 2-1990. De HVRC heeft een Algemene Procedurebeschrijving op 7 februari 1992 in Medisch Contact (nr. 6) gepubliceerd. De aanmelding voor de groepen die starten in mei 1993 is opengesteld van 1 juni tot 1 juli 1992. De aanmelding dient voor 1 juli 1992 in het bezit te zijn van; Het bureau aanmelding van de HVRC Postbus 20054, 3502 LB Utrecht, Lomanlaan 103 Telefoon 030-823354 (werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur) Faxnummer KNMG: 030-823326. De aanmelding dient te geschieden op papier van A4-formaat, getypt of in blokletters met vermelding van: a. naam en voorletters, MA/ (vrouwen meisjesnaam vermelden)
correspondentie-adres met postcode telefoonnummer(s) waaronder men bereikbaar is geboortedatum en -plaats universiteit en datum artsdiploma keuze van een UHI wijze van betaling aanmeldingkosten (post-/bankrekeningnum-
Aan de aanmelding zijn de volgende voorwaarden verbonden: 1. De aanmelding kan alleen plaatsvinden indien men in het bezit is van een geldig artsdiploma. 2. De aanmelding dient tot een opieidingsplaats bij een UHI beperkt te blijven. 3. De aanmelding dient voor 1 juli 1992 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. 4. De aanmeldingskosten ad / 50,— dienen voor 1 juli 1992 in het bezit te zijn van de HVRC. NB: men dient er rekening mee te houden dat er in het betalingsverkeer via de postgiro en de banken vertraging kan optreden bij de betalingsoverdracht. De aanmeldingskosten dienen te worden overgemaakt op girorekening 57.82.761 ten name van de Huisarts en Verpleeghulsarts Registratle Commlssie (HVRC) te Utrecht onder vermelding van naam en adres van de kandidaat en 'huisartsopleiding mei 1993'. Het bureau aanmelding van de HVRC zai de aanmelding en de ontvangst van de aanmeldingskosten schriftelijk bevestigen. De aanmelding is ongeldig indien: - onvolledige of onjulste gegevens zijn verstrekt; - men zich voor meer dan een UHI aanmeldt; - men zich voor meer dan een startdatum aanmeldt; - de aanmelding en de aanmeldingskosten niet voor 1 juli 1992 in het bezit zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. Na 1 juli 1992 worden de gegevens doorgezonden naar het gekozen UHI. De verdere afhandeling van de toelatingsprocedure zaI plaatsvinden vanuit het gekozen UHI. De volgende aanmeldingsperiode zaI plaatsvinden in oktober 1992 voor de opieiding die begint in September 1993. Dr. L. R. Kooij, huisarts, algemeen secretaris HVRC N. F. de Pijper, huisarts, secretaris HVRC
1 M \ [ D ) Afgevaardigde ledenvergadering Als kandidaat voor de functie van afgevaardigde ter ledenvergadering der LAD wordt door het bestuur der LAD voorgedragen: Bundeling III - artsen, werkzaam op het terrein van de verzekeringsgeneeskunde: M. A. J. M. van Gils, Goes
Tegenkandidaten kunnen vier weken na deze publlkatie schriftelijk aan de secretaris van de verenlging worden meegedeeld (conform artikel 8, lid 4 van het huishoudelijk reglement van de LAD).
Rectificatie Op de lijst van nieuwe inschrijvingen die in Medisch Contact van 3 april jl. werd gepubliceerd, is bij J. W. Blom, tak arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, een onjuist jaartal vermeld. De juiste registratiedatum van de heer Blom is: 24 September 1990.
MCnr.lG-Smei 1992-47
In Medisch Contact van 3 april jl. staan inschrijvingen in het register van erkende sociaal-geneeskundigen vermeld onder het hoofd SRC. Dat had uiteraard SGRC moeten zijn.
607
\m\m OFFICIEEL
Algemene ledenvergadering Olma 26 mei 1992 De buitengewone algemene ledenvergadering van Olma wordt gehouden op 26 mei 1992, aanvang 19.30 uur in de Domus Medica, Lomanlaan 103, Utrecht. /Agenda; 1. Opening. 2. Aanwijzing van een secretaris en een lid, ter vaststelling van de notulen. 3. Commissarisverkiezing: Statutair worden de commissarissen benoemd door de Algemene Vergadering uit bindende voordrachten, op te maken door het Hoofdbestuur van de KNMG c.q. de besturen van de maatschappelijke verenigingen. De voordrachten bevatten namen van twee personen voor elke vacature. Van de LSV is, ter voorziening in de ontstane vacature, de volgende, in volgorde van voorkeur, bindende voordracht ontvangen: 1. R. A. F. de Lind van Wijngaarden. 2. Dr. F. Th. J. G. T. Kok. 4. Besluit tot wijziging van de statuten.
6. Sluiting.
Voorstel tot statutenwijziging Artikel 6 lid 6 (oud) De maatschappij zai over het gestorte gedeelte van het waarborgkapitaal rente uitkeren. De rente beloopt een half procentpunt beneden het wisseldisconto van De Nederlandsche Bank N.V., volgens het tarief per een juli van het afgelopen boekjaar.
Nieuwe inschrijvingen
Speciaiisten ingeschreven in het specialistenregister van de KNMG in de maand februari 1992 Anesf/7es/o/og/e R.J. R.Eyk 1.12.1991 E.T.Kamphuis 1.1.1992 E. L P. M.vanderPoel 1.1.1992 G. Sankaranarayanan 1.2.1992 Mw. A. M. G. A. de Smet 1.1.1992 Cardiologie Dr. P. R. M. van Dijkman 1.10.1990 Mw. M.A. W. J. Kleijne 1.10.1991 Mw. P. G. Pieper 1.1.1991 C. van der Zwaan 1.1.1992 Dermatologie en venerologie J. P. van Eendenburg 1.1.1992 F.M.C.Keukens 1.2.1992 Heelkunde P. J. G.deGier 11.12.1991 Inwendige geneeskunde J. deKoning 1.1.1992 Mw. M. M. B. Niemer-Tucker 1.4.1991 Mw.L.C.Pronk 1.1.1992 L J. M.Reichert 1.11.1991 R.C.Rietbroek 1.1.1992
608
Namens de Raad van Commissarissen A. B. M. van Berkel, voorzitter Th. W. J. Derksen, vice-voorzitter
Artikel 6 lid 6 (nieuw) De maatschappij zaI ultimo het boekjaar over het gestorte gedeelte van het waarborgkapitaal rente uitkeren. De rente bedraagt het promessedisconto van de Nederlandse Bank NV, volgens het tarief per een juli van het boekjaar waarover de rente wordt vergoed.
5. Rondvraag.
^ ( S
Teneinde stemreclit te kunnen uitoefenen moet het lid - statutair uiterlijk op de derde dag, voorafgaande aan die vergadering, zijn voornemen cm in persoon of bij schriftelijk gemachtigde aan de vergadering deel te nemen, ter kennis van de directie hebben gebracht.
M. Soesan 1.10.1991 Keei-neus-oorheelkunde Mw. G. M. A. C. de Saar 1.2.1992 Kindergeneeskunde D.Birnie 1.10.1991 L G. P.M. v.'tHek 1.12.1991 Mw. I. Hofmeijer 1.10.1991 Mw. Dr. E. W. M. Spanjaards 1.9.1991 Mw. Y.N. Yap 1.10.1991 Klinisctie geriatrie R.C.Sivai 1.1.1992 Longziekten en tuberculose R.M.AIeva 1.1.1992 Medisctie microbiologie C. L Jansen 1.1.1992 A. A. van Zwet 1.1.1992 Nucleaire geneeskunde F. A. A. deJonge 16.2.1992 Oogheelkunde Mw. I. A. 0. Christiaens 21.12.1991 Mw. M. C. Groeneboer 1.2.1992 M. J. deVries 1.11.1991
Orthopedie E. Breemans 1.1.1992 C. P. van der Hart 1.1.1992 Patliologie G.Freiing 1.1.1992 Mw. C. D. Heymans 1.1.1992 Dr. P.G.J. Nikkels 1.1.1992 Plastisctie chirurgie J. J. van der Biezen 1.12.1991 Psyctiiatrie H. A. Gerritsen 1.9.1991 J. van der Hoeven 1.4.1991 G.Poddighe 1.10.1991 J. G.F. labeling 1.10.1991 P. Ulrich 1.10.1991 Radiodiagnostiek R.J. J. Heijboer 1.11.1991 Mw.E.S.Sijbrandij 1.8.1991 Reumatologie Dr. K.U.Biaser 1.2.1992 Verloskunde en gynaecologie Mw. A. M. Bouwmeester 1.11.1991 D.Krijt 5.1.1992 Dr. L.G.M. Mulders 1.11.1991
MCnr. 19-8 mei 1992-47
