Nummer 3 6 - 4 September - 47e jaargang
Twaalf ziekenhuizen hebben een onderlinge waarborgmaatschappij opgericht, zodat zij gezamenlijk de risico's van medische aansprakelijkheid kunnen dragen. Hun initiatief wordt gesteund door de KNMG. De onderlinge heeft het kwaliteitsbeleid hoog in het vaandel staan. Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn in ons land strafbaar. Gevallen waarin ze worden toegepast dienen daarom aan het Openbaar Ministerie te worden voorgelegd. Gevallen met tekortkomingen komen daar echter amper terecht. De controle is dus niet doeltreffend. Verslag van een deelonderzoek. Bezien vanuit het perspectief van de patient heeft het Geneesmiddelenvergoedingssysteem zijn pretenties niet allemaal waargemaakt. Dit blijkt uit een inventarisatie, opgezet door de Consumentenbond in samenwerking met het Nivel. Bij alle aandacht voor de structuur en de financiering van onze gezondheidszorg is er een reveil te bespeuren in de aandacht voor de volksgezondheid als terrein van beleid. De medisch historicus Dr. E. S. Houwaart traceerde het begin van die beweging. Het proefschrift waarin hij zijn studie versloeg wordt besproken door Prof. Dr. T. E. D. van der Grinten.
INHOUD Actueel. KNMG steunt initiatief. Onderlinge waarborgmaatschappij voor medische aansprakelijkheid - 1019 Bij Justitie gemelde euthanasie en hulp bij zelfdoding G. van der Wal c.s. - 1023 Het Geneesmiddelenvergoedingssysteem: gevolgen voor de patient J. J. Kerssens - 1028 Het ontstaan van d e volksgezondheid als publiek domein T. E. D. van der Grinten - 1031 Vernieuwingsprojecten in d e gezondheidszorg Dr. A. de Veer, Dr. D. de Bakker en Drs. P. Peters -1033 Over de homeopathie. Het wonder van het gelijkende H. S. Verbrugh - 1038 Beschrijvingsbrief 206de Vergadering - 1039
Algemene
Zorgvernieuwing lijkt aan te slaan in Nederland. Verspreid over het hele land zijn hulpverleners bezig de organisatie van de zorg te verbeteren. Om te voorkomen dat het overzicht over wat er in het veld gebeurt verloren gaat, heeft het ministerie van WVC opdracht gegeven een landelijke registratie van zorgvernieuwingsprojecten op te zetten en uit te voeren. Een bericht van de registrerende instanties Nivel, NcGv en NZI. Een jaar of vier geleden veegde de Biltse huisarts C. P. van der Smagt de vloer aan met de alternatieve geneeskunde en haar beoefenaren. Op verzoek van de Stichting Skepsis heeft hij de homeopaten nu een handschoen toegeworpen die zij niet zomaar kunnen laten liggen. Vindt boekbespreker Dr. H. S. Verbrugh.
MC nr. 36-4 September 1992-47
Colofon 7074- Hoofdredactioneel commentaar 1015 - Voorzitterskolom LHV 1016 Brieven 1017- Ziekte in de literatuur 1037Officieel 1045
1013
im©T_
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. U. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Adviseurs namens het hoofdbestuur der KNMG: Mw. M. H. D. J. Zwart-Van der Weerd Th. M. G. van Berkestijn
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, onden/oorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mulder, R, H. Levi, E. Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris Redactie: Mw. W. G. Kattofen, Mw. C. R. van der Sluys en R. A. te Velde Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldlgd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antlllen en in Suriname zljn de kosten voor een abonnement / 144,35 (incluslef BTW); overige landen / 254,25. Opgave en administratie: Wegener TijI TIJdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties: De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener TijI Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Accountmanager: H. Oljans Personeelsadvertentles: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewelgerd. Geldend advertentietarief: ianuari 1992
Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke verenging van Artsen in DIenstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
Dr. L. R. Kooij, algemeen secretaris; N. F. de Pijper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeijer, chef de bureau.
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, SIngel 425, Amsterdam.
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
Druk: TijI Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: 'De barbier/chlrurgijn'. David Teniers (1610-1690). Museum voor Schone Kunsten, Boedapest.
1014
MCnr. 36-4 September 1992-47
flm(g¥_
Via aansprakeli j kheids verzekering kwaliteit verzekeren Collegae uit Angelsaksische landen verwonderen zich altijd weer over de lage premies die in ons land voor het verzekeren van beroepsaansprakelijkheid worden geheven. Hoewel sommigen vrezen dat ook bij ons 'Amerikaanse toestanden' zullen ontstaan, is het verzekeren van beroepsaansprakelijkheid voor ons in f eite een 'non-item'. Op zich is dit terecht: Leenen meldde dat in een steekproef van een derde van d e dossiers van assuradeuren het a a n t a l uitkeringen van 1984 n a a r 1989 gestagen w a s van 80 n a a r 82.' Hij tekent echter a a n , dat veelal wordt aangenomen dat slechts een gedeelte van de schaden leidt tot juridische actie en dat er ontwikkelingen zijn waardoor het a a n t a l claims zal kunnen stijgen. Leenen noemt een ruimere mogelijkheid van vergoeding van immateriele schade, de regeling van produktaansprakelijkheid en in de toekomst misschien zelf s dienstenaansprakelijkheid en het groter a a n t a l mensen dot voor rechtsbijstand is verzekerd. Verder kan de beperking van d e ziekte- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen met zich brengen dat mensen zich eerder genoodzaakt zien de schade op een andere wijze te verhalen. Tenslotte signaleert Leenen risicof actoren als de toenemende vertechnisering en complexiteit van het medisch handelen, d e ingewikkelder communicatiestructuren, het routinematig handelen, waarbij onnodige verrichtingen onvermijdelijk g e p a a r d g a a n met meer onnodig risico, en de niet altijd w a a r te maken verwachtingen die artsen via d e media bij het publiek wekken. Traditioneel reageert een zuivere schadeverzekeraar op toenemend risico met het verhogen van de premies. In de Verenigde Staten en C a n a d a nopen de hoog oplopende premies instellingen en artsen te zoeken n a a r wegen om het risico te verminderen. De C a n a d i a n Medical Association heef t een a a n t a l jaren geleden voor vrijwel alle artsen een organisatie opgericht die f ungeert als onderlinge verzekeraar voor beroepsaansprakelijkheid en tegelijkertijd een cruciale rol speelt bij het verhogen van kwaliteit door nascholing en toetsing. Interessant is, dat nu ook in ons land een traditionele schadeverzekeraar voor medische aansprakelijkheid, de WAA, met een a a n t a l ziekenhuizen het initiatief heef t ontplooid om een
MC nr. 36-4 September 1992-47
onderlinge waarborgmaatschappij op te richten, waarbij een medische a a n sprakelijkheidsverzekering wordt gekoppeld a a n het ondersteunen van schadepreventie. Een twintigtal ziekenhuizen heef t een intentieverklaring tot oprichting van de onderlinge waarborgmaatschappij ondertekend. Niet uitgesloten is, dot d e instellingen hun initiatief hebben genomen omdat zij al vonden dot het risico in hun ziekenhuis relatief l a a g w a s en dat zij daarom te veel premie betaalden. Een medische aansprakelijkheidsverzekering wordt afgesloten met het oog op schade, meestal in de vorm van leed bij de patient of zijn familieleden. Valt het ontstaan van vermijdbaar leed sowieso te betreuren, des te schrijnender is het als personen binnen de gezondheidszorg leed doen ontstaan. Dit is niet altijd te vermijden, maar mensen hebben d a n tenminste recht op een zorgvuldige af-
Dr, C. Spreeuwenberg handeling van hun klacht. Veel meer dan vroeger beschouwen instellingen het af handelen van klachten en schadeclaims als een belangrijk facet van hun kwaliteitsbeleid. Het gaat er daarbij niet alleen om dat een klacht gegrond wordt verklaard en dat d e geleden schade fatsoenlijk wordt vergoed, maar tevens dat terechte klagers worden geinf ormeerd over de maatregelen die zijn genomen om herhaling te voorkomen. Terecht waarschuwt Leenen voor een wat politionele uitwerking van de 'klachtenbewaking' en pleit hij voor een positieve benadering. Tegelijk echter hebben patienten er recht op dat zij serieus worden genomen. Het kwaliteitssysteem dient medewerkers van instellingen te stimuleren om van hun onvolmaaktheden te leren zonder mensen die hardnekkig in de tout g a a n een vrijbrief te bieden. De gezondheidszorg kan immers alleen goed en doelmatig f unctioneren a l s het publiek hulpverleners en instellingen kan vertrouwen. De onderlinge wil bevorderen dat zij zo snel mogelijk d e (medische) inf ormatie krijgt om de vraag te kunnen beantwoorden of er sprake is van a a n -
sprakelijkheid. Zij wil dat schade snel en a d e q u a a t wordt geregeld, zo nodig door een voorlopige voorziening te tref f en en wil goed en rechtstreeks samenwerken met d e betref f ende instelling. Het schadepreventiebeleid wil de onderlinge baseren op voorlichting, klachtenbehandeling en activiteiten die worden a a n g e d u i d met 'riskmanagement' en 'untoward incident reporting'. Patienten en b e l a n g h e b b e n d e n moeten goed worden geinf ormeerd over d e klachtbehandeling. De term 'riskmanagement' wordt gehanteerd voor een kwaliteitssysteem w a a r m e e de sterke en zwakke punten door middel van een objectieve beoordeling van preventie en risicobeheer zichtb a a r kunnen worden gemaakt. 'Untoward incident reporting' houdt in een rapportagesysteem dat inzicht biedt in ongevallen en complicaties binnen ziekenhuizen. De mensen die er werken en d e patienten die er worden behandeld maken instellingen tot vlees en bloed. Wil de leiding van een ziekenhuis een actief preventiebeleid voeren, d a n zal zij vooral de artsen voor het kwaliteitsbeleid moeten motiveren. Niet voor niets is de premiestelling mede af hankelijk van het a a n t a l en de a a r d van d e binnen de instelling werkzame medisch specialisten. Daarom is het goed dat er wordt gezocht n a a r een constructie waarbij de KNMG en de LSVpassend worden betrokken. Op den duur kan dit initiatief leiden tot een zelfcertificatie van instellingen en tot een opsplitsing van de instellingen in die met en die zonder een sterretje. Het is te hopen dat de onderlinge zich niet alleen richt op d e huidige leden, maar dat er van h a a r een wervende invloed uitgaat om instellingen te laten voldoen a a n de te f ormuleren criteria voor kwaliteit.
1. Leenen HJJ. Preventie van schade. Ned Tijscshr Geneeskd 1992: 136: 1665-7.
1015
-\m\m LHV-voorzitterH. Knock:
Brede Herwaardering bedreigt rechtszekerheid Het opnieuw van stal halen van het wetsvoorstel Brede Herwaardering door het kabinet, vormt een bedreiging van de gerechtvaardigde venwachtingen van arisen ten aanzien van hun pensioenvoorziening. Sinds 1973 bestaat een verplichte beroepspensioenregeling voor zelfstandig gevestigde huisartsen en specialisten. Degenen die tiet aangaat vertel ik daar weinig nieuws mee: daar zorgt de jaarlijks terugkerende pensioenpremie wel voor! Onze pensioenregeling is indertijd tot stand gekomen na jarenlange gespreksronden binnen de beroepsgroep. Daaraan gekoppeld is ook intensief overleg gevoerd met de overtieid. Deze iieeft op essentiele punten meegestuurd om de huidige regeling tot stand te brengen. De beroepspensioenregeling maakt dan ook een essentieel en vooral substantieel deel uit van onze arbeidsvoorwaarden. Een belangrijk uitgangspunt bij iiet ontwerp van de regeling was, dat de pensioengerechtigde in staat werd gesteld op een met haar of zijn actieve beroepsleven vergelijkbaar financieel niveau te kunnen doorfunctioneren. Dit uitgangspunt tiad een sterk maatschappelijk karakter en is tot op tieden gehandtiaafd. Het resultaat was een systeem van kapitaaldekking. Hierbij wordt, voor het beeindigen van de actieve periode van de dokter, door haar- of hemzelf een bedrag bij het pensioenfonds gespaard. In dit bedrag is een reserve besloten, die ervoor zorgt dat het opgebouwde pensioen, ook in de post-actieve periode, waarde- en welvaartsvast is en blijft. Dat deel van de pensioenpremie dat zorgt voor deze 'waardevastheidsbescherming', is een zeer belangrijk deel van de totale, wettelijk verplichte en individuele pensioenpremie. De techniek waarvan het pensioenfonds zich bedient om de rechten op deze waardevastheid te realiseren, is niet in twee woorden uit te leggen. Ik zai het dan ook eenvoudig houden. Het is voor mijn betoog voldoende, te stellen dat het pensioenfonds hiervoor binnen een ze-
1016
kere speelruimte de pensioenbedragen kan aanpassen. Een in beginsel flexibel systeem. Indien ons deze flexibiliteit wordt afgenomen, faalt direct ons systeem van waardevastheidsbescherming. Er ontstaat dan een star stelsel, waarmee onvoldoende kan worden ingespeeld op wat langer durende perioden van hoge inflatie. In die situatie ontstaat vrijwel direct koopkrachtverlies voor post-actieve collega's, weduwen en wezen. Zij hebben geen structurele mogelijkheid dit verlies te compenseren. Deze mensen mochten tot op heden leven in de gerechtvaardigde verwachting van een waardevast pensioen. Deze gerechtvaardigde verwachting geldt echter 66k voor alle actieve deelnemers en zogeheten slapers: zij hebben vaak al vele jaren premie afgedragen voor het kostbare goed van de waardevastheidsriigi'^Q .ar^seoVerei HuiS' indelijk^
bescherming en hen hangt nu ook koopkrachtverlies boven het hoofd. Waarom introduceer ik hier het begrip 'gerechtvaardigde verwachting'? En wat rechtvaardigt dan die verwachting? Ik kan daar kort over zijn: de huidige pensioenregeling is in 1973 van start gegaan met volledig 'commitment' van de overheid. Inclusief de wettelijke verplichting en de fiscale begeleiding. Inclusief de waardevastheidsbescherming. Daardoor worden de verwachtingen die wij van ons pensioenfonds hebben gerechtvaardigd. Maatregelen van de zijde van diezelfde overheid die de gerechtvaardigde verwachting tot een illussie maken, zijn naarmijn mening dan ook in strijd met het beginsel van rechtszekerheid. En deze rechtszekerheid dreigt sinds kort op het spel te staan, nu het kabinet het wetsvoorstel Brede Herwaardering weer heeft geactiveerd. Als
de uiterste consequentie van het voorstel wordt de waardevastheidsreserve van het pensioenfonds plotseling 'overschot' genoemd . En onder het motto 'Geld moet rollen' zou daar dan een forse belasting over verschuldigd zijn, te heffen bij het pensioenfonds. Ditzalechter de flexibiliteit van ons systeem van waardevastheidsbescherming zeer ernstig beschadigen, met de eerder genoemde nadelige effecten. Enkele jaren geleden hebben we dezelfde dreiging onder ogen moeten zien. Om diverse redenen heeft het wetsvoorstel Brede Herwaardering vervolgens lange tijd in de ijskast gelegen. Problemen rond de financiering in de gezondheidszorg zijn er de oorzaak van dat het kabinet thans het voorstel toch wil doorzetten. Inmiddels hebben wij het indertijd gestolde gesprek met het ministerie van Financien weer heropend. Tastbare resultaten zijn er op het moment van dit schrijven nog niet. Het beginsel van de rechtszekerheid zaI echter door de overheid en parlement als een basisrecht voor iedere burger moeten worden erkend. Wijzullen er in de komende maanden alles aan doen om de toepassing van dit beginsel met betrekking tot dit wetsvoorstel zeker te stellen voor alien die dit aangaat. H. Knock, voorzitter LHV
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
jMmm^ir'^'.^m-^iYM^^'s.
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te l
APOTHEEKHOUDENDE HUISARTS (I) In MC nr. 27-28/1992, biz. 836, verscheen de voorzitterskolom: 'Apotheekhoudende huisarts geen relikwie' van de h a n d van LHV-voorzitter H. Knook. De inhoud van dit artikel mist actualiteit en geeft d e stand van zaken betreffende de doktersapotheken onvolledig en onrealistisch weer. Collega Knook stelt namelijk onder meer, dat apothekers het recht hebben zich te vestigen in gebieden die daartoe 'rijp' zijn verklaard. Hij laat daarbij na te vermelden, dat apothekers ook het recht hebben zich te vestigen in gebieden die daartoe niet rijp zijn verklaard. Kortom, apothekers hebben het recht zich in Nederland te vestigen w a a r zij willen. Apothekers beperken zich d a n ook niet, zoals Knook suggereert, tot de door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) geschikt verklaarde gebieden met 8.000 of meer inwoners. Ook doktersapotheken in buurtschappen met 3.000 patienten viforden opgeeist. Het gevolg is dat niet enkele, maar dlle doktersapotheken in meer of mindere mate worden bedreigd met overname door apothekers. Knook wijst op het ontbreken van een inhoudelijke onderbouwing van het primaat van de apotheker en benadrukt nog eens de aspecten die bij eerlijke weging ertoe hadden kunnen leiden dat het primaat a a n de apotheekhoudende huisarts w a s toegevallen. Zijn argumenten zullen echter alleen de 750 apotheekhoudende huisartsen aanspreken. Het afgelopen jaar heeft mij geleerd, dat vrijwel niemand onder de indruk raakt van de voordelen van een apotheekhoudende huisarts. Gebrek a a n importantie en de relatief geringe kosten (100 miljoen per jaar) die het uiteindelijke verdwijnen van de doktersapotheken tot gevolg heeft, maken bovendien dat de rechteloze positie van de apotheekhoudende huisarts politiek oninteressant blijft. Knook h a d met recht kunnen schrijven dat 'Gewoon g a a n zitten en uitroken!' een gevleugelde uitdrukking is in apothekerskringen. Deze uitdrukking dateert uit 1978. Het hoofdbestuur van de KNMP heeft toen in de volgende bewoordingen de 'aangegeven marsroute' uitgestippeld die moest worden gevolgd in plattelandsgebieden: apothekers 'zullen worden gestimuleerd om over te g a a n tot apotheekvestiging, ook indien de artsen na een desbetreffend verzoek van de apotheker hieraan niet hun medewerking willen verlenen. De gegadigden die daarvoor belangstelling hebben worden gewezen op de hulp die de MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
Verenigde Nederlandse Apotheken B.V. daarbij specifiek zal kunnen bieden. De VNA.BV. is gespecialiseerd in het begeleiden van vestigingen in penetratiegebieden.' Nu, medio 1992, is dit actueler dan ooit. Door het opheffen van de contracteerplicht is het risico voor de penetrerende apotheker eerder af- d a n toegenomen. Verder is dit jaar de groothandel voor d e apotheekhoudende huisartsen (Medicopharma) in handen gevallen van de onderlinge farmaceutische groothandel van apothekers (OPG), waardoor de huisartsen zakelijk gezien geen partij meer zijn. Verderop zal blijken dat obstakels bij 'het uitroken' daadwerkelijk uit de weg worden geruimd door de KNMPAVNA.BV. Ondanks dit uitgesproken huisartsvijandig beleid van de KNMP zegt Knook te moeten samenwerken met de 'koepel van de apothekers' (ik neem a a n dat hij d a a r m e e het KNMP-hoofdbestuur bedoelt). Het zou een uiting zijn van respect voor zijn apotheekhoudende achterban, a l s hij a l s voorwaarde voor verdere samenwerking zou eisen dat de KNMP/ VNA.BV. een eind maakt a a n de a a n v a l l e n op LHV-leden. Knook is duidelijk niet op de hoogte met gebeurtenissen als in Zuidwolde (Drente). In die plaats hebben huisartsen zich conform de adviezen van de LHV verzet tegen vestiging van een apotheker in hun dorp. De ontwikkelingen werden in apothekerskringen op de voet gevolgd, omdat voor het eerst sinds het opheffen van de contracteerplicht een gevestigde apotheker niet meteen een medewerkerscontract kreeg van de zorgverzekeraar en verder omdat de OPG de huisartsen steun zou g a a n verlenen door middel van het ter beschikking stellen van een noodapotheek. Dit kon de KNMP niet toestaan; zij stuurde, niet gehinderd door enige scrupule ten aanzien van de LHV, de voorzitter van de VNA.BV. eropuit om persoonlijk alle betrokken instanties die zich door de KNMP ongunstig wilden g a a n gedragen (financier, groothandels, zorgverzekeraars en bemiddelingsbureau) tot de orde roepen. Het leek dat ook de LHV geintimideerd was, want juist in de week dat de VNA.BV.-voorzitter zijn kruistocht voor de officiene apotheek hield, liet de LHV weten niets meer voor de plaatselijke huisartsen te kunnen doen. Of wilde de LHV, om verder gezichtsverlies te voorkomen, tijdig het zinkende schip verlaten? 'Zuidwolde' heeft een a a n t a l zaken duide-
lijk gemaakt. In geval van belangentegenstelling tussen apothekers en apotheekhoudende huisartsen kunnen de laatsten niet rekenen op steun van respectievelijk de zorgverzekeraars, de volgesorteerde groothandels, de in deze sector gespecialiseerde financiers en uiteindelijk ook niet op daadwerkelijke steun van d e LHV! Verder is gebleken, dat de OPG in een dergelijke situatie (op zijn zachtst gezegd) zeer onzorgvuldig omspringt met de belangen van apotheekhoudende huisartsen. 'Zuidwolde' heeft tot gevolg dat het LHVadvies a a n bedreigde huisartsen ('Nooit toegeven, blijven verzetten en a a n het eind van de twee d drie jaar durende beroepsprocedure in zee g a a n met een andere d a n de penetrerende apotheker') iedere grond heeft verloren. De twee d drie jaar is door het contracteerbeleid namelijk een jaar geworden, terwijl een 'dissidente' apotheker die het w a a g t s a m e n met huisartsen de strijd a a n te g a a n tegen een penetratieapotheker, door de VNA.BV. zal worden teruggefloten (of dermate in zijn mogelijkheden zal worden beperkt dat zijn 'vecht'apotheek nooit van de grond komt). Het vrijblijvende LHV-advies is derhalve misleidend en kan huisartsen aanzienlijke materiele en, erger nog, ernstige morele schade berokkenen! De huisartsen moeten er bovendien op bedacht zijn dat de LHV zich terugtrekt a l s de confrontatie met de KNMP te uitgesproken wordt. Het is alsof een huisarts die zijn apotheek verliest geen a a n s p r a a k meer kan maken op hulp en steun van d e LHV, terwijl juist enige begeleiding a a n het 'sterfbed' een vereniging van huisartsen niet zou misstaan. Na het voorgaande klinken de woorden van collega Knook: het zal 'de koepel van apothekers helder zijn, dat de LHV stoat voor het apotheekhoudend contingent binnen haar gelederen', wel wat w r a n g en nogal naief. In werkelijkheid neemt binnen de LHV de belangstelling voor apotheekhoudende zaken af. Dit blijkt uit het feit, dat sinds kort geen apotheekhoudend lid meer deel uitmaakt van het dagelijks bestuur. Apotheekzaken worden in vergaderingen van het centraal bestuur steeds meer sluitpost. Het a a n t a l manuren bureau-ondersteuning ten behoeve van apotheekzaken is door d e LHV teruggebracht en d e daadwerkelijke juridische ondersteuning a a n bedreigde huisartsen is stopgezet. Ook het tijdstip waarop het onderhavige artikel van collega Knook in MC is verschenen, is misschien tekenend: hij zou de apotheekhoudende collega's meer recht hebben gedaan, wanneer hij zijn artikel buiten 'komkommertijd' in MC had gepubliceerd. 1017
.^EDiSCH COHmCT-
Het getuigt van weinig realiteitszin, dat de LHV rustig blijft zitten wachten op uitvoering van een wetsvoorstel dat, zoals Knook stelt, de wettelijke flankering moet worden van het LHV-beleid. Dit wetsvoorstel ligt nota bene al zeven jaar in de ijskast. Bovendien zal deze wet de plattelandsdokter niet meer kunnen redden. Wil de LHV de doktersapotheken werkelijk behouden, dan zal zij een gelijkwaardige tegenstander van de KNMP moeten worden. Dit betekent, dat de vereniging zich van dezelfde strijdmethoden moet gaan bedienen. Echter, zolang dot niet het geval is lijkt het reeler dat de apotheekhoudende huisartsen, in plaats van door te gaan met hun eenzame 'don quichotterie', in alle rust gaan uitzien naar een geschikte apotheker met wie zij zonder frustraties een basis kunnen leggen voor een vruchtbare samenwerking. Collega Knook vindt de tijd nog niet aangebroken om de apotheekhoudende huisarts als fenomeen in de relikwieenkast te zetten. Hij vindt dat ook de grootmoeders van de komende generaties apothekers moeten kunnen delen in de voordelen die een apotheekhoudende huisartsen kunnen bieden. Dit laatste kan echter alleen als haast wordt gemaakt met het instellen van een reservaat waar, op een stukje platteland, in een authentieke doktersapotheek, een echte apotheekhoudende huisarts. tegen apothekers wordt beschermd. Slechts op deze wijze zal een, voor de hele wereld uniek, stukje folklore bewaard kunnen blijven. Zuidwolde (Dr.), augustus 1992 G. A. Rubingh, (nog) apotheekhoudend huisarts Literatuur KNMP. Circulaire ni. 29 d.d. 22 September 1978. Knook H. Apotheekhoudende huisarts geen relikwie (Voorzitterskolom). Medisch Contact 1992; 47(26/27): 836.
andere apotheekhoudende collega sinds twee jaar eveneens volledig geautomatiseerd: zijn praktijkgrootte is 2.000 zielen. Sinds de dag dat onze collega hier in Elspeet zijn apotheekvergunning in huis had, worden wij bedreigd door een apotheker uit de omgeving, die zijn apotheekketen wil uitbreiden. Hij is driftig aan het bouwen. Nagenoeg de gehele bevolking heeft massaal protest aangetekend tegen zowel de komst als tegen de bouw van een apotheek. De gemeente Nunspeet zegt er ook alles tegen te willen doen, hoewel de apotheker alle mogelijke vrijstellingen bij de bouwvergunning zijn verleend. Uit gesprekken met het ziekenfonds blijkt dat dit de Wet zal volgen en niet de roep van de verzekerden en ons, gecontracteerde huisartsen. Het hanteert een minimumcriterium van 5.000 zielen. Onze naburige collega heeit zijn apotheekhoudende praktijk in een andere gemeente (Apeldoorn). Het is dus nog de vraag of hij evenzeer bedreigd wordt als wij. Tot voor kort was de Medicopharma een van de grote leveranciers van de apotheekhoudende huisartsen. Hebben wij met de door de OPG overgenomen OPG-Medicoartsen-service - een apothekersorganisatie - het paard van Troje binnengehaald? Wat kan de LHV in concrete voor ons, bedreigde apotheekhoudende leden, doen en wat doet zij? Worden wij inderdaad uitgerookt? Wij hebben een lange adem, maar niet eeuwig. Gebeurt er lets met het wetsvoorstel herziening WOG uit 1985? Wie kan ons helpen? Nu zijn wij er nog! augustus 1992 Elspeet: J. A. Polderman C. W. M. Polderman-Gotte J. H. J. Fuhler Uddel: G. Slob Garderen: S. L. v.d. Peet
Rubingh GA. Apotheekvestiging in plattelandsgebieden. Wie g a a t het a a n ? (Brief) Medisch Contact 1992; 42(7): 197. Witmer JM. Den Haag moet nu eindelijk e e n s over d e brug komen. De Huisarts mei 1992 nr. 5.
APOTHEEKHOUDENDE HUISARTS GEEN RELIKWIE (II) Naar aanleiding van de voorzitterskolom van collega Knook in MC nr. 27-28/1992, getiteld: 'Apotheekhoudende huisarts geen relikwie', het volgende: In ons dorp Elspeet - 4.000 inwoners - zijn twee apotheekhoudende huisartspraktijken, met voUedig nieuwe geautomatiseerde apotheken. Wij zijn sinds drie jaar, de andere collega hier sinds twee jaar ingericht. In een naburig dorp - afstand: 4 km - is een 1018
APOTHEEKHOUDENDE HUISARTS GEEN RELIKWIE (III) Het artikel van LHV-voorzitter collega Knook: 'Apotheekhoudende huisarts geen relikwie' (MC nr. 27-28/1992, biz. 836), doet mij sympathiek aan. Het voortbestaan van 750 apotheekhoudende huisarts(praktijken) impliceert zeker een besparing voor de gezondheidszorg, tegenover een denkbeeldige situatie waarin deze zouden zijn afgeschaft en vervangen door zelfstandige apotheken. De grond voor de besparing zal niet slechts in het voorschrijvingsargument gelegen zijn; die van het kostenaspect van stichting en bedrijfsvoering van een zelfstandige apotheek met haar infrastructuur weegt
vermoedelijk zwaarder. Een wezenlijker argument voor het bestendigen van de huidige situatie ddt zich niet eenvoudig in getal laat uitdrukken, lijkt mij het niet nodeloos belasten van de patienten, met name die op het platteland, met het moeten afleggen van een extra bezoek aan een apotheek. Waar collega Knook uitsluitend een ordeningsprincipe als achtergrond van het primaat: 'Overigens ben ik van mening dat de apotheekhoudende huisarts moet verdwijnen' ziet, lijkt het mij dat er een meer voor de hand liggend aspect is, namelijk dat van het gegeven van een (groot?) aantal aigestudeerde apothekers op zoek naar een eigen praktijk, voor wier belangen de KNMP optreedt. Het kwaliteitsargument van de KNMP is, net als het ordeningsprincipe, een drogreden die het geldargument moet verhullen. De Ziekenfondsraad, eventueel 'de politiek', lijkt me om die reden in dezen een betere gesprekspartner voor de LHV dan de KNMP. Utrecht, augustus 1992 J. H. Scheffer, zenuwarts
Naschrift De readies op mijn column in MC van 10 juli jl. bevestigen dat de apotheekhoudend huisarts geen relikwie is en ook geen relict (ref. collega Fermin in MC nr. 33-34/1992, biz. 933). Hij is springlevend, maar wordt wel bedreigd, overal waar - zoals collega Rubingh terecht opmerkt - een apotheker met het primaat op zak een plaats rijp acht voor een apotheekvestiging. Dat gebeurt zowel in plaatsen als Zuidwolde als in veel kleinere plaatsen als Elspeet, zoals de collegae briefschrijvers zo pijnlijk ondervinden. De LHV blijft vierkant achter de apotheekhoudend huisarts staan en poogt via juridische ondersteuning en centraal via de politiek, overleg - ook met de KNMP - en publiciteit hem rugdekking te geven. Daartoe behoort ook het advies aan leden om niet te verkopen. Dat is niet vrijblijvend, maar een in 1979 door de LHV-ledenvergadering uitgesproken beleidslijn, die onverkort wordt gevolgd. De LHV wenst haar leden niet te adviseren uitverkoop te houden. Onjuist is de suggestie, dat de LHV zich terugtrekt bij een confrontatie met de KNMP. Dat heelt de LHV niet gedaan en zal ze ook nooit doen. Wel staat vast dat in sommige gevallen men niet verder kan gaan dan de polsstok lang is. De personele inzet voor apotheekzaken is overigens uitgebreid en de juridische ondersteuning vanuit de LHV is geenszins stopgezet. Daarvan kunnen de 750 apotheekhoudende huisartsen in Nederland verzekerd zijn. Utrecht, augustus 1992 H. Knook, voorzitter LHV MC nr. 38 - 4 September 1992 - 47
!BiS€M ©@im€T_
KNMG steunt initiatief
Onderlinge waarborgmaatschappij voor medische aansprakelijkheid Veertien ziekenhuizen in ons land hebben een onderlinge waarborgmaatschappij opgericht, zodat zij gezamenlijk de risico's van medische aansprakelijkheid kunnen dragen. De verwachting is dat het bij die veertien niet zal blijven. Het initiatief tot oprichting van een onderlinge heeft de actieve steun gekregen van de KNMG, de LSV en de Nederlandse Zorgfederatie (NZf). De uitvoeringis in handen van de VVAA. Bijzonder aan de nieuwe verzekering, naast haar onderlinge-karakter, waardoor de deelnemende instellingen invloed ophetbeleid van de verzekeraar (zijzelf!) kunnen uitoefenen, is dat ze als eerste risicopreventie introduceert als onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de Nederlandse ziekenhuizen. Met het oog daarop zal er ook een commissie Kwaliteit warden ingesteld; KNMG en LSV is gevraagd zich daarin te doen vertegenwoordigen. De instellingen die op dit moment in de nieuwe onderlinge samenwerken, MCnr. 36-4 September 1992-47
zijn: het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, het Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, het Westfries Gasthuis te Hoorn, het Westeinde Ziekenhuis te Den Haag, het Lorentz Ziekenhuis te Zeist, het Hofpoort Ziekenhuis te Woerden, de Stichting Ziekenhuis Lievensberg te Bergen op Zoom, het Spaarne Ziekenhuis te Haarlem, het Interconf essioneel Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina te Nijmegen, het Ziekenhuis Rijnstate te Arnhem, de Stichting Ziekenhuis Amstelveen, het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam en het Sint Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Een vijfentwintig instellingen hebben zich geinteresseerd getoond in aansluiting. De grondslagen van de onderlinge zijn neergelegd in de nota 'Medische aansprakelijkheid in onderling perspectief. De WAA heeft daarin de mogelijke opzet van een onderlinge neergelegd. Aan de besprekingen met ziekenhuisdirecties die daarvoor nodig waren, namen vertegenwoordigers van de KNMG, de LSV en de NZf als adviseur deel. Bij (vermeende) fouten van een arts of een ziekenhuis stappen mensen steeds eerder naar de rechter, waardoor de schadevergoedingen steeds
hoger worden. De beste manier om de schadelast beheersbaar te houden lijkt het zelf medeverantwoordelijk zijn voor de verzekering van medische aansprakelijkheid te zijn. Ervaringen in Amerika, waar al longer onderlinge waarborgmaatschappijen werken, hebben dat bevestigd. (Niet dat men in Nederland schadevergoedingen van tientallen miljoenen a la Amerika verwacht.) Medische aansprakelijkheid, aldus de nota, ontwikkelt zich meer en meer tot een onderdeel van de totale bedrijf svoering van de gezondheidszorg. Ze kan daarom niet meer worden gezien als een simpele bij een verzekeraar in te kopen en voor de uitvoering aan de verzekeraar te delegeren faciliteit. De toenemende publieke en maatschappelijke belangstelling voor de medische aansprakelijkheid en voor de slachtoffers van fouten maakt die medische aansprakelijkheid, in samenhang met klachten en geschillenprocedures, tot een externe toets voor de kwaliteit van het medisch handelen, de verzorging van en de relatie met patienten. Een verzekering tegen medische aansprakelijkheid kan een belangrijke bijdrage leveren aan het kwaliteitsbeleid. Dat kan door samen te werken 1019
mmm^ ©@mm
a©QQQ©©0
d a n wel het bieden van steun op terreinen als risicobeheer, preventie en voorlichting. Verder dient een goede af wikkeling van claims het (kwaliteits)belang van instelling e n verzekeraar en zal een goede procedure ter zake de onderlinge relatie tussen instelling, verzekeraar en patient meer in b a l a n s moeten brengen. CONSTRUCTIE De gekozen verzekeringsconstructie betreft een onderlinge waarborgmaatschappij met beperkte a a n s p r a kelijkheid. Dat wil zeggen, dat deelnemers niet meer risico lopen dan d e verzekeringspremie die ze hebben betaald. Het bestuur wordt gevormd uit deelnemende intramurale instellingen, aangevuld met een representant van d e VVAA. De a a n v u l l e n d e intramurale aansprakelijkheidsdekking voor specialisten wordt ondergebrachtbijdeWAA. De onderlinge biedt volgens de oprichters nogal wat voordelen. Zo hebben d e deelnemers invloed op d e samenstelling van het bestuur en het te ontwikkelen beleid. Als belangrijk pre wordt voorts opgevoerd, dat men van meet af a a n participeert in het kwaliteitsbeleid. En d a n is er nog de mogelijkheid f inancieel deel te nemen in het waarborgvermogen. Met het management en d e uitvoering van d e activiteiten van de onderlinge belast zich de VVAA. Die wil zorgen voor een voortvarende en inzichtelijke schadebehandeling, en wel door te werken met vaste contactpersonen binnen de deelnemende instellingen. Doordat d e onderlinge waarborgmaatschappijschadepreventieactiviteiten wil g a a n ontwikkelen, kan de premie op langere termijn worden beheerst. Deelname van participerende instellingen a a n kwaliteitsprojecten kan leiden tot individuele premiereductie. KWALITEITSBELEID Een belangrijke meerwaarde van de onderlinge is gelegen in het kwaliteitsbeleid dat ze wil g a a n ontwikkelen. Statutair is dit tot uiting gebracht 1020
in de bepaling dat er een commissie Kwaliteit zal worden ingesteld. De initiatief nemers haken in op de moderne gedachte, dat er een directe lijn moet lopen tussen s c h a d e en het voorkomen van schade. Zo schrijf t Hubben, dot het van groot belang is de af wikkeling van medische schadeclaims in verband te brengen met kwaliteitszorg in ziekenhuizen ('Medische schadeclaims in Nederland', Medisch Contact ISapril 1992). Immers, nogrecenter, Leenen: op instellingsniveau heef t preventie van schade in belangrijke mate de vorm van kwaliteitsbewaking en -bevordering; kwaliteit van de dienstverlening is de belangrijkste hoedanigheid die f outen en ongevallen kan voorkomen ('Preventie van schade', Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 22 augustus 1992). Aan het beleid met betrekking tot de kwaliteit is in de voorbereidende nota een heel hoofdstuk gewijd: Voorlopig zal het kwaliteitsbeleid van de onderlinge zich - in tegenstelling tot het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen - beperken tot een a d e q u a t e behandeling van schadeclaims en tot het bewaken en bevorderen van kwaliteit gericht op risicomanagement binnen ziekenhuizen. Het sleutelwoord hierbij luidt 'schadepreventie'. Behandeling schadeclaims De laatste jaren valt waar te nemen, dat de medische zorgverleners de afhandeling van klachten en schadeclaims in toenemende mate beschouwen a l s een belangrijk facet van het vanuit de instelling te voeren kwaliteitsbeleid. Dit betekent, dat meer d a n vroeger a a n de af wikkeling van schadeclaims hoge eisen dienen te worden gesteld, waarbij een op deskundigheid en zorgvuldigheid gebaseerd schaderegelingsbeleid dient te worden nagestreefd. Dit beleid dient patientgericht te zijn en te leiden tot een redelijke en vlotte regeling van schadegevallen. Anderzijds is het van belang de schadelast beheersbaar te houden en w a a r mogelijk te beperken teneinde het risico verzekerbaar te houden. Een van d e grootste knelpunten in de schaderegeling is d e lange duur.
Enerzijds is dit onvermijdbaar, omdat - bij gebleken aansprakelijkheid een behandelingsschade eerst d a n def initief kan worden af gewikkeld indien d e medische toestand van d e patient gestabiliseerd is, zodat in redelijkheid kan worden vastgesteld tot welke gevolgen de behandelingsf out voor hem of h a a r heef t geleid en (in een a a n t a l gevallen) nog zal leiden. Ook kan er een zekere tijd mee gemoeid zijn voordat duidelijk wordt of er inderdaad sprake is van een tot aansprakelijkheid leidende fout. Dit heef t te maken met het f eit dat het medisch-technisch handelen d e laatste jaren in ingewikkeldheid is toegenomen, waardoor het - anders d a n vroeger - soms zeer moeilijk is uit te maken of het behandelingsletsel is veroorzaakt door een niet verwijtbare complicatie d a n wel door een behandelingsfout. Zelf s (hooggeleerde) medisch deskundigen kunnen op dit punt van mening verschillen. Een verzekeraar van medische a a n sprakelijkheidsrisico's heef t er belang bij, dat s c h a d e s zo snel mogelijk worden gemeld. Deze snelle aanmelding leidt ertoe dat er betere mogelijkheden b e s t a a n tot verificatie, beheersing en eventueel vermijding van bep a a l d e schadefactoren. Een actief regelingsbeleid geeft blijk van d e intentie te doen wat redelijk en behoorlijk is; d a a r m e e kan d e toon worden gezet voor een goede schaderegeling. Ook het verschijnsel van melding van soms in een zeer ver verleden gemaakte f outen worden ingedamd. Verdere uitgangspunten zijn: - Het zo snel mogelijk verstrekken en vergaren van medische inf ormatie om zo spoedig mogelijk d e aansprakelijkheidsvraag beantwoord te krijgen. - Een snelle en a d e q u a t e schaderegeling, die gericht moet zijn op de patient, teneinde hem f inanciele compensatie te bieden voor een in de instelling b e g a n e behandelingsfout. Zo mogelijk zal bij gebleken a a n s p r a k e lijkheid, vooruitlopend op d e def initieve af doening van het schadegeval, een voorlopige voorziening getrof f en moeten worden door verstrekking van een of meer f inanciele voorschotten door d e verzekeraar. MC nr. 36-4 September 1992-47
. Pil©Qgfg[^ ©Q)Ki¥:4\c-;T_
©@GQQ©©D
- Hettreffenvanmaatregelen, die moeten leiden tot een goede samenwerking tussen het ziekenhuis en de betrokken behandelaar{s) enerzijds en de verzekeraar anderzijds. Gepleit wordt voor het opzetten van een rechtstreeks overleg tussen de schadebeh a n d e l a a r e n een in d e instelling werkzame contactpersoon. Tussen de schadebehandelaar en de betref f ende contactpersoon dient regelmatig direct persoonlijk overleg gevoerd te worden over d e lopende schadezaken. Mogelijk zal in de toekomst de contactpersoon zaakschades zonder tussenkomst van de verzekeraar mogen g a a n regelen. Schadepreven tiebeleid Het schadepreventiebeleid van de onderlinge rust op vier pijlers: 1. voorlichting. Die voorlichting dient zich primair op de medische/verpleegkundige staf te richten en d a a r n a a s t op de patienten. De partijen dienen zich ervan bewust te zijn wat de risico's van medische behandeling kunnen zijn en wat zij e r a a n kunnen doen om deze risico's zo klein mogelijk te maken. Goede voorlichting biedt ook mogelijkheden om elkaar beter te lerenkennen. 2. klachtenbehandeling. Een adequate klachtenregeling en -behandeling is een voorwaarde om tegemoet te komen a a n de patient en om maatregelen te kunnen nemen, waardoor klachten verminderen en daardoor ook de kans dot een klacht tot een claim leidt. Klachten kunnen als gevolg van fouten zijn ontstaan, m a a r ook a l s gevolg van bejegening, wachttijden en andere niet-medisch technische zaken. 3. 'riskmanagement'. 'Riskmanagement' is een kwaliteitssysteem waarmee een objectieve beoordeling van de stand van zaken met betrekking tot preventie en risicobeheer binnen een ziekenhuis kan plaatsvinden. De sterke en zwakke plekken worden in dit kader a a n het licht gebracht. 4. 'Untoward Incident Reporting', een rapportagesysteem dat inzicht biedt in ongevallen en complicaties binnen ziekenhuizen. Met behulp van dit systeem kunnen preventieve maatregelen worden genomen. Tevens kan een MC nr. 36-4 September 1992-47
snelle signalering plaatsvinden, waardoor de verzekeraar geanonimiseerde meldingen w a a r v a n wordt verwacht dat ze tot een claim zullen leiden, in een vroeg stadium binnenkrijgt. In het Engelse ziekenhuiswezen is met een schadepreventiebeleid al d e nodige ervaring opgedaan, reden voor de W A A om een verbinding te leggen met de Britse Medical Defense Union. Minimumnormen klachtenbehandeling Procedures rond de klachtenbehandeling, een van de zoeven genoemde pijlers van het kwaliteitsbeleid, zijn al longer in het ziekenhuiswezen bekend. In het besluit 'Eisen voor erkenning van ziekenhuizen' staat onder meer, dat een ziekenhuis er zorg voor dient te dragen dat a a n een onaf hankelijke klachtenregeling wordt vormgegeven. De onderlinge stelt daarvoor de volgende minimumnormen voor: - De patienten zullen via diverse media (video, schriftelijke documentatie, patienteninf oboekje) op een voor hen toegankelijke wijze op de hoogte moeten worden gesteld van de mogelijkheden van de klachtenbehandeling binnen het ziekenhuis. Duidelijk moet worden waar, bij wie en op welke manier een klacht te uiten is. - Binnen het ziekenhuis dient een apart a a n g e s t e l d e f unctionaris (oi een f unctionaris apart) de taak te hebben klachten te ontvangen en af te handelen. Hierdoor wordt bereikt dat het ziekenhuis voor de patient met klachten een aanspreekpunt heeft. Organisatorisch zal deze f unctionaris, om de onpartijdigheid zoveel mogelijk te waarborgen, in de directe lijn van de directie dienen te vallen. De functionaris dient er in ieder geval zorg voor te dragen dat de klachten worden geregistreerd en getypeerd, zodat een a n a l y s e van de klachten kan worden gemaakt. Naast het aanspreekpunt wordt een klachtencommissie zinvol genoemd. Een dergelijke commissie heeft een belangrijke rol bij de objectieve toetsing van de behandeling en eventuele bemiddeling van de klacht. - De activiteiten van de klachtenbeh a n d e l a a r en de resultaten van de
klachtenbehandeling dienen via een jaarverslag kenbaar te worden gemaakt. Hierin kan ook worden a a n g e geven welke (structurele) maatregelen n a a r aanleiding van klachten zijn genomen. Ook positieve bevindingen van patienten kunnen er een p l a a t s in krijgen. - Klachten moeten a d e q u a a t worden gearchiveerd en gedocumenteerd. Wettelijk bestaat er geen bewaartermijn voor klachten, maar het lijkt van belong een minimole bewaortermijn voor klachten in te stellen. Voorgesteld wordt deze termijn te koppelen a a n de 'zwoarte' von de klacht: een minimale termijn von twee joor voor minder zwore en een termijn von vijf jaar voor zwore klachten. De onderlinge zal gebruik moken von een geanonimiseerde orchivering. Ziekenhuizen die de gegevens op persoonsniveou willen archiveren, zullen met n a m e rekening moeten houden met d e Wet Persoonsregistroties. Commissie Kwaliteit Als een von de belongrijkste doelstellingen van de onderlinge geldt de kwaliteit in relotie tot het risicobeheer. Op de ochtergrond daorvan staot de gedochte, dot een goede kwoliteit von zorg zal leiden tot een gunstig{er) schodeverloop en daardoor tot een logere premiestelling. Kwaliteit von zorg is ook een von d e overheidsdoelstellingen bij d e stelselwijziging. Om kwolitotief goede zorg te kunnen meten heeft men onder meer kwoliteitssystemen nodig. De ontwikkeling von een kwaliteitsbeleid wordt daarom a l s een belangrijke took von de onderlinge gezien. Stotutair is geregeld, dot de onderlinge een commissie kent die tot taak heeft de kwaliteitszorg te bewoken en te verbeteren, en de schadepreventie te bevorderen. Die commissie krijgt onder meer tot toak oonbevelingen te doen oongoonde: - het ontwikkelen en implementeren von het kwoliteitsbeleid von de onderlinge; - het houden von toezicht op en het bewoken von het kwoliteitsbeleid bij de leden; - het ontwikkelen von a d e q u a t e kwoliteitssystemenCriskmonagement', 1021
9©to©©0
klachtenbehandeling, patientenvoorl i c h t i n g in r e l a t i e tot r i s i c o m a n a g e ment). In d e k o p p e l i n g v a n d e a c t i v i t e i t e n v a n d e c o m m i s s i e Kwaliteit a a n het beleid en d e uitvoering v a n d e onderl i n g e zit v o l g e n s d e l a a t s t e h a a r m e e r -
w a a r d e . Voorgesteld wordt, d e b e g i n 1993 t e i n s t a l l e r e n c o m m i s s i e K w a l i teit t e l a t e n b e s t a a n uit n e g e n p e r s o n e n : vijf a l s v e r t e g e n w o o r d i g e r s v a n d e l e d e n c.q. het b e s t u u r v a n d e onderlinge en vier a l s vertegenwoordig e r s v a n d e KNMG, d e LSV, d e NVZ/
NZf en/of a n d e r s z i n s d e s k u n d i g e n . Het hoof d b e s t u u r d e r KNMG s p r e e k t zich b i n n e n k o r t uit o v e r d e e l n a m e a a n de commissieactiviteiten. Overigens: het kind kreeg d e n a a m MediRisk.
Symposium KNMG-afdeling Rotterdam:
'Nachtvluchten en slaapverstoring' Vliegveld Zestienhoven mag van de gemeenteraad van Rotterdam gaan uitbreiden. Dat betekent onder meei, dat er meei s nachts zal warden gevlogen. Van nachtvluchten zouden mensen slaap- en concentratiestoornissen, hoofdpijn en vageklachten krijgen. Hoe waar is die bewering? Die vraag wil de KNMG-afdeling Rotterdam laten beantwoorden op een symposium, dat ze heeft belegd voor de avond van de lOe September.
Exposeren in Westminster
Met 'Met pincet en penseel' mee naar Londen 'Met pincet en penseel', de vereniging van schilderende en beeldhouwende artsen, biedt h a a r leden de mogelijkheid deel te nemen a a n een Internationale expositie in Londen. Deze expositie, georganiseerd door de Medical Art Society, vindt p l a a t s op zaterdag 10 oktober in het souterrain van de Methodist Central Hall in d e Westminster Gallery, tegenover de abdij van die n a a m . 's Ochtends die lOe kunnen nog werken worden ingeleverd. Wei willen de organisatoren van tevoren van titel en afmetingen in kennis worden gesteld. Opgaven bij Neil Weir, honorary international secretary Medical Art Society, 1 Wimpole Street, London WIM BAE, tel. 014082119.
1022
Als Zestienhoven e e n m a a l tot 'Rotterdam Airport' zal zijn uitgegroeid, Beek zijn oostw e s t b a a n en Schiphol de status van 'main port' zal hebben verkregen, hebben ze een ding gemeen: nachtvluchten zullen dan een structureel onderdeel van het vluchtschema uitmaken. Bij d e Tweede Kamer is op 31 maart van dit jaar een wijziging van de Luchtvaartwet ingediend waarin is voorzien in het vaststellen van een nachtnorm voor geluidsoverlast. Voor Beek is de zogeheten Griefahn-norm gekozen, volgens de Gezondheidsraad een bovengrens voor acceptatie. In een briei a a n die r a a d heeft staatssecretaris Simons geconstateerd, dat in de Griefahn-norm geen veiligheidsfactor is opgenomen. De huidige norm goat uit van ontwaakreacties, m a a r er komen steeds meer aanwijzingen dat verstoringen van de slaapstructuur allerlei effecten hebben op regulatiemechanismen. Om deze effecten in kaart te brengen is het symposium georganiseerd.
urine van belaste en onbelaste proefpersonen rapporteren. Voorts zijn er voordrachten over immunologische effecten (Dr. F. Berkenbosch) en storingen van 24-uurs ritmen (Prof.Dr. W. J. Rietveld). De avond wordt afgesloten met een discussie. Dagvoorzitter is Prof .Dr. G. Zoutendijk. Voertaal: Engels.
* Symposium KNMG-afdeling Rotterdam: 'Nachtvluchten en slaapverstoring', donderdag 10September 1992, 19.30 uur, Imaxtheater, Leuvehaven 77, Rotterdam. Vooral, van 18.45-19.20 uur, vertoning van de film 'To the limit'. Verdere informatie en reserveringen: lingssecretariaat, tel. 010-4772200.
afde-
Drs. W. F. Hofman, opsteller van het rapport van d e Gezondheidsraad, zal een algemene inleiding geven over de fysiologische effecten van nachtelijke blootstelling aan lawaai. Vervolgens zullen de eerste resultaten worden gepresenteerd van een groot epidemiologisch onderzoek naar slaapverstoringen vanwege vliegtuiglawaai, uitgevoerd door de Civil Aviation Authority te Londen; Dr. C. Jones zal de uitkomsten komen toelichten. Prof.Dr. J. Gruber uit Berlijn zal de resultaten van catecholaminebepalingen in de MC nr. 3 6 - 4 September 1992 - 47
I©0S©[H] ©@K]T^©¥_
Bij Justitie gemelde euthanasie en hulp bij zelf doding Vaker gemeld, minder vaak vervolgd De g a n g van zaken bij e u t h a n a s i e en hulp bij zelf doding wordt sterk bep a a l d door het f eit dot hier volgens het Wetboek van Straf recht sprake is van een strafbaar feit, waarbij de vraag moet worden beantwoord of tot vervolging van d e arts moet worden overgeg a a n . De beslissing hierover ligt bij d e vergadering van de procureurs-generaal, diedaarbij wordt geadviseerd door de desbetref f ende hoof doff icier van justitie. De procedure moet d a n ook zodanig zijn dot oordeelsvorming kan plaatsvinden. Sinds eind 1990 is er een unitorme landelijke meldingsprocedure.' ^ Onlangs is het voorstel om deze regaling te verankeren in de Wet op de Lijkbezorging door de Tweede Kamer in behandeling genomen.^ De kern ervan is, dot de behandelend arts wordt geacht n a euthanasie of hulp bij zelf doding - en nu ook n a levensbeeindiging zonder verzoek de gemeentelijke lijkschouwer in te lichten. De politie doet alleen nog onderzoek op indicatie. De gemeentelijke lijkschouwer verricht de uitwendige lijkschouw en vormt zich een oordeel over d e doodsoorzaak, voorts g a a t hij n a waarom en hoe de euthanasie is toegepast en doorgaans ook of er is gehandeld volgens d e zorgvuldigheidscriteria. Het rapport van de gemeentelijke lijkschouwer g a a t n a a r de off icier van justitie. Voor eind 1990 werd dit rapport bij het proces-verbaal van d e politie gevoegd; nu dus niet meer. Een dergelijk proces-verbaal kwam als volgt tot stand: De euthanasie of hulp bij zelfdoding werd gemeld bij gemeentelijke lijkschouwer, politie of off icier van justitie.'* ^ De politie deed bij de overled e n e een onderzoek n a a r d e omstandigheden die tot e u t h a n a s i e of hulp bij zelf doding h a d d e n geleid. Tevens werd d e e u t h a n a s e r e n d arts door d e politie benaderd om inf ormatie te geven over het hoe en waarom van de euthanasie. Soms werden eveneens familieleden, andere betrokken hulpverleners en de eventueel geconsulteerde arts gehoord. Niet zelden werd MC nr. 36-4 September 1992 - 47
G. van der Wal c.s. Euthanasie en hulp bij zeHdoding zijn in ons land strafbaar. Gevallen waarin ze worden toegepast dienen daarom aan het Openbaar Ministerie te worden voorgelegd. Gevallen met tekortkomingen komen daarechteramper terecht. De controle is dus niet doeltreffend. Verslag van een (deel)onderzoek. dit aangevuld met geschreven verklaringen c.q. verslagen van de betrokken artsen, specialistenbrieven en dergelijke. Op basis van het verslag van de lijkschouwer - en voorheen het procesverbaal - beslist de of f icier van justitie of er al of niet een gerechtelijke sectie zal plaatsvinden alvorens verlof tot begraven of cremeren te geven. In enkele regie's van het land vroeg de off icier van justitie routinegewijs het oordeel van d e geneeskundige inspecteurvandeVolksgezondheid, in andere regio's alleen op indicatie. Sinds eind 1990 is dit laatste nu overal het geval. De inspecteur adviseert op b a s i s van d e stukken; indien nodig, vraagt hij nadere inf ormatie a a n de arts die de e u t h a n a s i e verrichtte. Al of niet nadat bij de inspecteur advies is ingewonnen, stelt de hoof doff icier van justitie vervolgens de stukken in h a n d e n van de procureur-generaal, vergezeld van zijn eigen slotadvies. ledere euthanasiezaak wordt besproken in de vergadering van de vijf procureurs-generaal. In deze vergadering wordt besloten of al of niet tot vervolging wordt overgegaan. Via d e of f icier van justitie wordt d e euthanaserend arts hiervan op de hoogte gesteld (zie ook het schemaop de volgende bladzijde). Indien niet tot vervolging wordt overgegaan, wordt de arts niet opgenomen in het documentatiesysteem van verdachten. Men kan zich af vragen of a d e q u a t e oordeelsvorming door Justitie moge-
lijk is. Dot kan in ieder geval niet over alle toepassingen van e u t h a n a s i e of hulp bij zelfdoding. Immers, het O p e n b a a r Ministerie krijgt slechts het deel dot wordt gemeld onder ogen.* Welke selectie heef t er plaatsgevonden? Is datgene wat Justitie onder ogen krijgt betrouwbaar materiaal? Komt het proces-verbaal overeen met de werkelijkheid of is er informatie'bias' opgetreden? Zo ja, in welke zin en in welke mate? Waar leidt de justitiele bemoeienis vervolgens toe? Naar aanleiding van deze en dergelijke vragen werd, in het kader van een bredere studie,^ nader onderzoek verricht. Dat gebeurde a a n de h a n d van de volgende vraagstellingen: - In welke opzichten zijn er verschillen of overeenkomsten tussen wel en niet bij Justitie gemelde gevallen van door huisartsen toegepaste euthanasie of hulp bij zelfdoding? - Tot welke maatregelen leidt d e oordeelsvorming bij Justitie over de d a a r gemelde gevallen van e u t h a n a s i e en hulp bij zelfdoding? Hoe vaak wordt besloten tot sectie, sepot, vervolging? METHODE Onderzoekspopulatie Dit onderzoek werd verricht onder zelf standig gevestigde huisartsen in Noord-Holland. De beperking tot deze provincie hield verband met het feit dat er alleen in Noord-Holland een bestand van processen-verbaal w a s . Meetinstrumenten Om de eerste vraagstelling te beantwoorden werd gebruik gemaakt van een anonieme schrif telijke enquete onder een aselecte steekproef van Noordhollandse huisartsen (n = 521; dit is 48% van de populatie) en van in Noord-Holland aanwezige processenverbaal (n = 263). De enquete bestond uit twee delen: een algemeen en een specifiek deel. Het a l g e m e n e gedeelte diende door elke huisarts te worden ingevuld; het bevatte vragen over achtergrondkenmerken van d e huisarts en vragen die een inzicht moesten 1023
liS©lK] ©®1K]¥^©T_
geven in de omvang van de euthanasiepraktijk. De specif ieke vragenlijst w a s uitsluitend bestemd voor d e huisartsen die ooit e u t h a n a s i e h a d d e n toegepast of hulp bij zelf doding hadden verleend; hun werd verzocht a a n d e h a n d van vragen het laatste geval tebeschrijven. Het tweede meetinstrument bestond uit de op d e Geneeskundige Inspectie voor Noord-Holland aanwezige processen-verbaal, opgemaakt door de politie n a a r aanleiding van 'gemelde' gevallen van e u t h a n a s i e of hulp bij zelfdoding. In d e processen-verbaal waren alleen d e leef tijd, het geslacht en de woonplaats van de huisarts vermeld. Met behulp van de Registratie Medische Beroepen van d e Geneeskundige Hoofdinspectie konden daara a n nader worden toegevoegd: vestigingsduur, praktijkvorm, al of niet apotheekhoudend zijn en af studeeruniversiteit. Ter beantwoording van de tweede vraagstelling werd additioneel onderzoek verricht. Dit bestond uit directe of indirecte raadpleging van archieven en gegevensbestanden van de parketten van de arrondissementen van Alkmaar, Amsterdam en Haarlem, het pakket van de procureur-generaal van het Gerechtshof te Amsterdam, de Geneeskundige Inspectie van de Volksgezondheid voor Noord-Holland, het Laboratorium voor Gerechtelijke Pathologie van het ministerie van Justitie en de jaarverslagen van het Openbaar Ministerie. Hierbij werd niet alleen gekeken n a a r de situatie in Noord-Holland, m a a r ook n a a r die in Nederland a l s totaal. Ondeizoekspeiiode Het onderzoek betrof primair de jaren 1986 t/m 1989. Circa een kwart van de door de huisartsen beschreven laatste gevallen van toepassing van euthanasie of van hulp bij zelfdoding vielen voor of n a deze periode; d e processenverbaal betrof fen uitsluitend deze periode. Validiteit, betrouwbaarheiden representativiteit De validiteit van de vragenlijst werd gewaarborgd door vooraf g a a n d e studio van de processen-verbaal, vele gesprekken met (huis)artsen en twee proof enquetes. De betrouwbaarheid van het onderzoek werd bevorderd door diverse maatregelen om d e anonimiteit van de respondenten te ga1024
Schema. Gang van zaken indien de arts na euthanasie of hulp bij zelfdoding geen verklaring van natuurlijke dood afgeeft (meldt). euthanaserende arts 1-1-++ 1+++ + + officier ++++++++++> van > justitie (1)
+ + politie . + . + . + . + . +
gemeentelijke <+++++++++ lijkschouwer + + + gerechtelijk laboratorium + + . + + . + +++++++++++++++> < + <++++++++++++++++ >_ officier van geneeskundige verlof tot justitie (2) <++++++++> inspecteur begraven of cremeren procureurs-generaal
sepot
<-
officier van justitie (3)
. . > vervolging
gerechtelijk vooronderzoek
Gebruikelijke gang van zaken. ++++++++
Procedures voor eind 1990. Soms, op indicatie.
randeren en door een recente en niet te lange periode te onderzoeken. De bereikte representativiteit blijkt uit de hoge respons, d e grote steekproef en het vrijwel ontbreken van verschillen, voor wat betref t een achttal achtergrondkenmerken, tussen de groep huisartsen die wel en de groep huisartsen die niet meewerkte, blijkens een uitgebreid non-responsonderzoek. Definities In navolging van d e Staatscommissie Euthanasie werden de volgende definities gehanteerd: Euthanasie is het opzettelijk levensbeeindigend handelen door een ander
d a n de betrokkene op verzoek van die betrokkene. Onder A uJp bij zelfdoding verstaan wij: het opzettelijk hulp verlenen bij een levensbeeindigend handelen door d e betrokkene op diens verzoek. Analyse De uiteindelijke a n a l y s e van d e processen-verbaal gebeurde a a n de hand van vragen die ook werden opgenomen in de enquete. De processen-verbaal werden nog verdeeld in twee sub-populaties. Een a a n t a l huisartsen w a s namelijk meer d a n eenmaal in het processen-verbaalbestand aanwezig. Het recentste procesverbaal van deze huisartsen werd, saMC nr. 36 - 4 September 1992-47
©@M¥^©f _
men met de processen-verbaal van de huisartsen die e e n m a a l in het bestand waren vertegenwoordigd, tot d e sub-populaties 'laatste toepassing' gerekend (n = 166); de overige tot de 'niet-laatste toepassing' (n = 97). Deze sub-populaties zouden van elkaar kunnen verschillen. Met het cog op een zo zuiver mogelijke procedure werd daarom in dit deelonderzoek alleen d e sub-populatie 'laatste toepassing' vergeleken met d e 'laatste gevallen' uit het enquetemateriaal. Dit materiaal werd vervolgens beperkt tot Noord-Holland, deperiode 1986-1989 en de 'niet-gemelde gevallen' (als de huisarts h a d ingevuld dot hij wel een verklaring van natuurlijk overlijden n a euthanasie of hulp bij zelf doding had gegeven; n = 102). Deze niet-gemelde gevallen werden, behalve met de processen-verbaal (de daadwerkelijk gemelde gevallen), ook vergeleken met de wel gemelde gevallen in de enquete (n = 53, d e groep huisartsen die volgens eigen opgave geen verklaring van natuurlijke dood hadden af gegeven). AUe in d e tekst genoemde samenhangen of verschillen in uitkomsten zijn significant (x^-toets, p < 0,05), tenzij anders vermeld.
RESULTATEN Respons De respons op de enqu§te w a s 67%. Door invulling van het specif ieke gedeelte van de vragenlijst werden 228 laatste gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding beschreven (69%). Daarvan h a d d e n er 155 in de periode 1986-1989 plaatsgevonden. Laatste, niet-laatste toepassingen Op twee uitzonderingen n a waren er geen verschillen tussen de processenverbaal betref f ende een laatste en die betreffende een niet-laatste toepassing. Bij de niet-laatste toepassingen waren de huisartsen uit gezondheidscentra oververtegenwoordigd. Voorts w a s de verdeling over de afzonderlijkejaren in d e p e r i o d e 1986-1989 niet identiek; d e laatste toepassingen hadden, zoals te verwachten was, vaker plaatsgevonden in 1989 en juist m i n d e r v a a k i n 1986 en 1987. Overeenkom s ten De wel gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding in d e processen-verbaal en in de enquete kwaMC nr. 36 - 4 September 1992-47
mmsmmmmimmmmmmm Tabel I. Overeenkomsten tussen wel gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding door Noordhollandse huisartsen in de periode 1986-1989, blijkens processen-verbaal (n = 166) respectievelijk enquete (n = 53), en niet-gemelde gevallen blijkens enquete (n = 102).'
variabelen HUISARTSPRAKTIJKKENMERKEN vestigingsduur praktijkvorm (niet-)apotheekhoudend urbanisatiegraad af studeeruniversiteit leeftijd geslacht
overeenkomst
x x x x x x x
PATIENTKENMERKEN
leeftijd geslacht burgerlijke stoat huisvesting hoof ddiagnose nevendiognose INHOUDEUIKE ZORGVULDIGHEIDSEISEN uitzichtloosheid situatie tijdsverloop eerste gesprek, eerste verzoek, laatste verzoek en uitvoering behandelingsalternatieven
x x x x x x
x x x
PROCEDURELE VEREISTEN MEDISCH-TECHNISCHE UITVOERING gebruikte middelen^ toedieningswijze doseringen
x x x
OVERIGE p l a a t s uitvoering aanwezigheid derden bij uitvoering uitvoeringoverdejaren 1986-1989 uitvoering naar maandyperiode euthanasie versus hulp bij zelfdoding
x x x x x
' Ten aanzien van een a a n t a l variabelen bevatten d e processen-verbaal onvoldoende informatie: huisartspraktijkkenmerken (praktijkgrootte, a a n t a l thuis-overledenen, levensbeschouwing, a l s m e d e ten aanzien van vier andere kenmerken, waarover echter door aanvullend onderzoek informatie kon worden verzameld; zie verder 'Methode'), patientkenmerken (samenstelling huishouden, levensbeschouwing, sociale klasse, inschrijvingsduur), inhoudelijke zorgvuldigheidseisen (lichamelijk of geestelijk lijden, klinische aspecten van het lijden, levensverwachting), procedurele vereisten {relatie consulent-huisarts, aantekeningen of verslag huisarts) en medisch-technische uitvoering (aflevering euthanatica). ^ AUeen het thiopental-gebruik verschilde significant; in d e 'laatste' processen-verbaal w a s morfine-gebruik wel minder d a n in het enquetemateriaal en werden neuromusculair werkende spierrelaxantia vaker - en minder vaak intramusculair - gebruikt, maar deze verschillen waren hier niet significant.
men overeen met de niet-gemelde gevallen in d e enquete voor wat betref t de patient- en huisartspraktijkkenmerken (arrondissement uitgezonderd), een deel van de inhoudelijke en medisch-technische zorgvuldigheidseisen, en de 'overige variabelen'; ze verschilden ten aanzien van alle pro-
cedurele zorgvuldigheidseisen (tabel 1). Verschillen In tajbei 2zijn d e verschillen weergegeven, bovendien in maat en getal. Blijkens de processen-verbaal is vaker d a n blijkens de niet-gemelde gevallen in de enquete voldaan a a n d e procedurele zorgvuldigheidsvereisten, zoals een schrif telijk verzoek om euthanasie (86% versus 36%), het vragen van consultatie (100% versus 73%) en een schrif telijk oordeel van d e consulent (77% versus 17%). De gemelde gevallen in d e enquete leken in dit opzicht op die in de processen-verbaal. Voor wat betref t de inhoudelijke zorgvuldigheidseisen bleken er geen verschillen te zijn tussen de niet-gemelde en de wel gemelde gevallen in d e enquete, m a a r tussen de niet-gemelde gevallen in de enquete en de processen-verbaal wel. Zo bleek volgens d e processen-verbaal vrijwel nooit (1%) het initiatief tot het eerste gesprek over euthanasie of hulp bij zelfdoding door een ander d a n d e patient of de arts te zijn genomen; dit in tegenstelling tot d e enquete (16%). Voorts werden in de processen-verbaal 'pijn' en 'ondraaglijk lijden' veel vaker als belangrijkste reden voor het uitdrukkelijk verzoek om euthanasie opgegeven d a n in de enquete (20% versus 8% en 52% versus 16%); voor de reden 'zinloos lijden' w a s dit precies andersom (6% versus 30%). Tenslotte w a s blijkens niet-gemelde gevallen in de enquete de situatie ten tijde van het laatste uitdrukkelijke verzoek volgens de arts lang niet altijd 'zeer sterk ondraaglijk' (59%); blijkens de processen-verbaal vond d e arts vrijwel altijd de situatie 'zeer sterk ondraaglijk' (96%). Ten aanzien van d e medisch-technische uitvoering kan worden vastgesteld, dat blijkens d e gemelde gevallen, zowel in d e processen-verbaal a l s in de enquete, thiopental vaker werd gebruikt d a n blijkens de niet-gemelde gevallen in d e enquete en dat d e huisarts vaker voortdurend aanwezig w a s tijdens d e uitvoering. In d e gemelde gevallen w a s het gemiddelde tijdsverloop tussen het begin van de uitvoering en het overlijden veel korter d a n in de niet-gemelde gevallen. Het a a n t a l vermelde complicaties of nietbeoogde ef f ecten w a s alleen in de processen-verbaal minder. Toediening 1025
m^ ©©Mfmi-
van een euthanaticum door een ander d a n d e arts of patient kwam in d e processen-verbaal e e n m a a l voor, in d e enquete in 5% der gevallen, zowel in de niet- a l s in de wel gemelde gevallen.
wmmi Tabel 2. Percentages euthanasie en hulp bij zeltdoding door Noordhollandse huisartsen in de periode 1986-1989 naar de kenmerken waarin niet-gemelde gevallen (in enquete) en niet-gemelde gevallen (in processen-verbaal en in enquete) van elkaar verschilden. enquete variabelen
Meldingen bijjustitie Uit label 3blijkt, dat in de periode 1981 -1990 het a a n t a l gevallen van euthanasie en hulp bij zelf doding dot rechtstreeks of via de politie of gemeentelijke lijkschouwer bij Justitie werd gemeld, fors is gegroeid. Van (vrijwel) al deze gevallen is een proces-verbaal opgemaakt. In Nederland als geheel steeg het a a n t a l meldingen van 4 in 1981 tot 454 in 1990, inNoord-Holland van 0 tot 169. Over de gehele tienjaarsperiode ging het om 1.257 meldingen, w a a r v a n 586 in Noord-Holland. Met n a m e tot en met 1988 werd er in Noord-Holland verhoudingsgewijs veel gemeld. Van deze meldingen w a s het grootste deel af komstig van huisartsen (circa 69%).
BESCHOUWING De gevonden verschillen en overeenkomsten tussen d e wel (in processenverbaal en enquete) en niet (in enque* De steekproef voor d e enquete is aselect getrokken. Dat wil zeggen, dat 48% van d e 166 Noordhollandse huisartsen met een 'laatste toepassing' in het processen-verb a a l b e s t a n d in deze steekproef zit; dat zijn 80 huisartsen. Als de respons ook aselect is - en dat menen wij - d a n heeft 67% van deze 80 huisartsen d e enquete beantwoord, te weten 53 (166 x 0,48 x 0,67 = 53). Deze 53 huisartsen zouden in het enquetemateriaal in de subgroep 'wel gemelde gevallen' (n = 53) moeten zitten.
1026
niet-gemeld wel gemeld (n = 192) (n = 53)
HUISARTSPRAKTIIKKEHMERKEN
arrondissement Alkmaar PATlENTKENMERKEN
44
26
46
^
_
_
INHOUDELHKE ZORGVULDIGHEIDSHSEN
initiatief eerste gesprek door ander d a n patient of arts belangrijkste reden uitdrukkeli}k verzoek - pijn - cndraaglijklijden - zinlooslijden situatievolgensartszeersterkondraaglijk
1
16
15
20 52 6 96
8 16 30 59
7 22 22 67
86
36
87
100
73
96
eerste consulent - huisarts - specialist
64 26
61 25
schriftelijk oordeel consulent
17
73
28
11
23
1
5
6
86
64
83
PROCEDURELE VEREISTEN
schriftelijk verzoek consultatie
MEDISCH-TECHNiSCHE UlTVOERING
gebruik thiopental toedieningeuthanaticumdooranderdanartsofpatient voortdurende aanwezigheid tijdens uitvoering
Maatregelen bijjustitie Uit tabel 3 blijkt eveneens, dat in d e eerste helf t van de jaren tachtig verhoudingsgewijs vaak tot gerechtelijke sectie werd besloten. Na 1986 heeft sectie n a euthanasie of hulp bij zelf doding praktisch niet meer plaatsgevonden (schriftelijke mededeling M. Voortman, 1992). Verreweg d e meeste gevallen leidden tot sepot, w a a r v a n enkele n a gerechtelijk vooronderzoek. In 1983 werd in 2 van de 10 gemelde gevallen vervolging ingesteld, in 1984 in 3 van de 19, en in 1985 in 4 van de 31; in d e jaren d a a r n a is het vervolgingspercentage tot vrijwel nihil g e d a a l d . In Noord-Holland heeft n a 1984 geen vervolging meer plaatsgevonden. Van de in totaal 54 secties in de jaren 1981 -1990 waren er 21 (39%) verricht bij patienten uit Noord-Holland.
processenverbaal=j^ (n = 166)
complicaties of niet-beoogde effecten
8
gemiddeld tijdsverloop tussen begin uitvoering en overlijden {in uren)
1,4
5,2
2,9
• p < 0,05. =^ 'Laatste' processen-verbaal {zie 'Methode').
te) bij Justitie gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelf doding, geven aanleiding tot de volgende kanttekeningen: Het gebruik van de twee meetinstrumenten, enquete en processen-verbaal, geeft d e mogelijkheid van 'cross'-validering ten opzichte van elkaar. Immers, selectie-'bias' ten gevolge van het laten beschrijven in de enquete van het laatste geval van euthanasie of hulp bij zelf doding is niet geheel uitgesloten; selectie-'bias' in de processen-verbaal is zelf s waarschijnlijk. De overeenkomsten tussen de processen-verbaal en de enquete ten a a n zien van met n a m e huisarts-, praktijken patientkenmerken en 'overige variabelen' geven steun a a n de betrouwbaarheid en validiteit van de onderzoeksresultaten. De betrouwbaarheid van de enquete als meetinstrument wordt voorts geschraagd door de bevinding dat, voor wat betreft de procedurele zorgvuldigheidseisen, de wel gemelde gevallen in de processenverbaal en in de enquete in dezelf de
mate verschillen van d e niet-gemelde gevallen in d e enquete. Hierbij moet worden bedacht, dat d e groep huisartsen die blijkens d e enquete wel hadden gemeld (n = 53) waarschijnlijk grotendeels in de processen-verbaalgroep zit (n = 166)*. Dit doet a a n bov e n s t a a n d e conclusie niet af, integendeel. De bevinding dat huisartsen blijkens de processen-verbaal vaker d a n blijkens d e niet-gemelde gevallen in de enquete a a n d e procedurele zorgvuldigheidseisen voldoen, duidt op selectie-'bias'. Het is niet duidelijk of deze huisartsen procedureel zorgvuldiger werken omdat ze de casus g a a n melden of dat vooral de procedureel zorgvuldig b e h a n d e l d e c a s u s worden gemeld. Ook het beleid van d e plaatselijke hoof doff icier van justitie speelt kennelijk een rol. Waarschijnlijk is het hoge meldingspercentage in het arrondissement Alkmaar het gevolg van de drempelverlagende activiteiten van d e hoof doff icier ter plaatse: hierop werd al eerder gewezen.^ MC nr. 36 - 4 September 1992-47
i©&fl ©@MmCT_
De verschillen tussen de processenverbaal en de niet-gemelde gevallen in de enquete betref f ende de inhoudelijke zorgvuldigheidseisen zijn waarschijnlijk het gevolg van inf ormatie'bias', te meer d a a r er in dit opzicht in het enquetemateriaal geen verschil w a s tussen de wel en d e niet-gemelde gevallen. In de processen-verbaal werd het lijden 'erger' voorgesteld. Zo w a s volgens de arts de situatie bijna altijd zeer sterk ondraaglijk; dit in tegenstelling tot d e enquete, w a a r het slechts in tweederde van de gevallen zo werd omschreven. Voorts werd in de processen-verbaal de situatie 'begrijpelijker' uitgelegd. De belangrijkste redenen bijvoorbeeld om het verzoek om e u t h a n a s i e of hulp bij zelfdoding te doen, waren 'ondraaglijk lijden' of 'pijn', terwijl blijkens de enquete de belangrijkste reden 'zinloos lijden' w a s . Tenslotte werd de zaak 'veiliger', met minder risico van vervolging, gepresenteerd. Immers, de initiatiefnemer tot het eerste gesprek over d e euthan a s i e of hulp bij zelfdoding w a s vrijwel altijd de patient zelf geweest; blijkens de enquete w a s dit lang niet altijd het geval geweest. De verschillen in medisch-technische uitvoering tussen processen-verbaal en enquete zouden erop kunnen duiden dat d e 'minder ideaal' verlopen gevallen van e u t h a n a s i e en hulp bij zelfdoding minder vaak worden gemeld (selectie-'bias'). Daarnaast is het niet uitgesloten dat een a a n t a l (bepaalde) complicaties of niet-beoogde ef f ecten niet in de processen-verbaal terechtkomt (informatie-'bias'). Nog eens opgemerkt zij, dot het a a n t a l werkelijk opgemaakte processen-verb a a l kleiner is d a n zou mogen worden verwacht op grond van het a a n t a l huisartsen dat meldde geen verklaring van natuurlijke dood te hebben afgegeven.^ Al met al leidt dit tot de conclusie, dot van eventuele tekortkomingen in d e praktijk van e u t h a n a s i e en hulp bij zelfdoding weinig bij Justitie terechtkomt. Dat blijkt ook uit het soort en a a n t a l maatregelen dat in het kader van de oordeelsvorming bij Justitie wordt genomen of juist niet wordt genomen. Weliswaar laat tabel 3 zien dat de aangiftebereidheid toeneemt, m a a r deze tabel laat ook zien dat het vervolgingspercentageafneemt. WaarMC nr. 36 - 4 September 1992-47
Tabel 3. Aantal daadwerkelijk bij Justitie gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelidoding in 1981-1990 en soort en aantal maatregelen in het kader van de oordeelsvorming bij Justitie daarover; in Nederland en Noord-Holland. Nederland
Noord-Holland
alle arisen sectie
alle arisen
jaar
gemeldegevallen
sepol-t-
1981 1982
4 7
4 4
1983 1984 1985
10 19 31
8 22
16 27(1)
3 4
1986 1987 1988 1989
84 126 184 338
9 1 3 -
82(1) 123(1) 182(1) 337(1)
2 3 2 1
1990
454
-
454
-
* • 5
huisartsen
vervol- gemelglng=j= degevallen
vervol- gemelging degevallen
vervolging
• *
1
1
8
3 2
6 19(1)
* • -
-
1 -
* 11
44 72 122 151
-
35 42 76 109
169
-
131
1 -
-
* Geen gegevens beschikboar. + De getallen tussen haakjes verwijzen naar 'sepot na gerechtelijk vooronderzoek (GVO)', dat wil zeggen: de officier van justitie heeft aanvankeliik een GVO gevorderd, maar na onderzoek door de rechter-commissaris van de rechtbank wordt besloten tot 'kennisgeving van niet-verdere vervolging'. =1= Directe vervolging of verdere vervolging na een GVO. Vervolging betekent dat via een dagvaarding of een kennisgeving van verdere vervolging de rechter in het proces wordt betrokken. Bronnen 1. laarverslagen Openbaar Ministerie (gemelde gevallen, sepot, sepot na GVO en vervolging, alle artsen Nederland (1983-1990). 2. Parket Procureur-Generaal Gerechtshot Amsterdam (gemelde gevallen alle artsen Nederland 1981 en 1982 en alle artsen Noord-Holland 1981-1990). 3. Geneeskundige Inspectie Volksgezondheid Noord-Holland (gemelde gevallen (huis)artsen Noord-Holland). 4. Laboratorium voor Gerechtelijke Pathologie Ministerie van Justitie, Directeur: H. Voortman (secties). 5. Hoofdofficier van Justitie van de Arrondissementsparketten van Alkmaar, Amsterdam en Haarlem (vervolging Noord-Holland).
schijnlijk is de toegenomen meldingsbereidheid het gevolg van het terughoudende beleid van het O p e n b a a r Ministerie. De ontstane jurisprudentie deed de behoef te a a n proef processen afnemen;'' daardoor n a m het vervolgingspercentage af. Dat bijna nooit (meer) vervolging wordt ingesteld, komt echter ongetwijf eld vooral doordat artsen, geinf ormeerd over de in acht te nemen zorgvuldigheidseisen, alleen die gevallen melden ten aanzien waarvan zij vrij wel zeker zijn dat ze niet zullen worden vervolgd. Dit nog af gezien van overwegingen om niet te melden, zoals 'rompslomp', 'zaak tussen arts en patient' en dergelijke.^ En a l s artsen wel melden, hebben ze de neiging de casus zodanig te presenteren dat deze beter past binnen de inhoudelijke zorgvuldigheidsvereisten. De beslissing tot euthanasie is een moeilijke. Het g a a t om een gebeurtenis die in zekere zin de individuele arts-patientrelatie overstijgt. Het is belangrijk dat daarover verantwoording wordt afgelegd. Omdat euthanasie en hulp bij zelfdo-
ding straf b a a r zijn, wordt t h a n s volgens de in de inleiding van dit artikel beschreven procedure de zaak ter beoordeling a a n het O p e n b a a r Ministerie voorgelegd. Gevallen met tekortkomingen komen echter niet of amper bij het O p e n b a a r Ministerie terecht; de controle lijkt dus niet zo doeltreffend. Het is overigens ook de vraag of die controle van het O p e n b a a r Ministerie (nog langer) logistiek mogelijk is, met n a m e v a n w e g e het toenemen van de meldingsbereidheid. Er is een nieuwe realiteit van 'grote aantallen meldingen die niet worden vervolgd' a a n het ontstaan. Wellicht zal daardoor d e meldingsbereidheid verder toenemen. Hoe d e toetsing in dat geval verantwoord zal kunnen blijven geschieden, is niet duidelijk. Dit d a n nog af gezien van het f eit dat een bep a a l d e groep artsen ook in d e toekomst niet zal melden,"*' ^ en afgezien van d e gevallen met tekortkomingen die niet boven tafel komen. De nieuwe meldingsprocedure zal deze problemen niet oplossen. Een deel van d e oplossing is, eutha1027
n a s i e en hulp bij zelf doding uit het straf recht te h a l e n en daarvoor een geeigende toetsingsprocedure in het leven te roepen. In een dergelijke procedure zou het accent minder behoeven te liggen op het O p e n b a a r Ministerie. Het Openbaar Ministerie zou zich d a n vooral kunnen richten op gevallen van levensbeeindiging zonder verzoek.
1. Richtlijnen meldingsprocedure euthanasie en hulp bij zelfdoding. Medisch Contact 1990; 45:1303-4.
2. Meldingsprocedure euthanasie. Brief aan alle arisen in Nederland. Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectie, 1991 (GHI 29264). 3. Standpunt van het kabinet inzake medische beslissingen rond het levenseinde. Brief aan voorzitter Tweede Kamer. Minister van Justitie en staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Tweede Kamer 19911992, 20.383, nr 14. 4. Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. De overlijdensverklaring en melding na euthanasie of hulp bij zelfdoding. Medisch Contact 1992; 47:43-7. 5. Maas PJ van der, Delden JJM van, Pijnenborg L. Medische beslissingen rond het levenseinde. 's Gravenhage: Sdu, 1991. 6. Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Euthanasie en hulp bij zelfdoding door huisartsen. Onderzoek: opzet en methode. Medisch Contact 1991; 46:171-3. 7. Feber HRG. Euthanasiewetgeving: verder uitstel is ongewenst. Nederlands Juristenblad 1989; 40:1441-5.
Aufeurs G. van der Wal, geneeskundig inspecteur; Proi. Dr. J. Th. M. van Eijk, hoogleraar huisartsgeneeskunde; Prof. Dr. H. J. J. Leenen, emeritus hoogleraar sociale achtergronden gezondheid en gezondheidszorg Universiteit van Amsterdam; Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteurMedisch Contact. Het hier beschreven onderzoek gaat uit van de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.
Inventarisatie Consumentenbond
HetGeneesmiddelenvergoedingssysteem: gevolgen voor de patient Om de steeds stijgende kosten van de geneesmiddelenvoorziening om te buigen zijn in de af gelopen tien jaar verschillende maatregelen genomen; de bekende 'medicijnenknaak' is een sprekend voorbeeld. Geen van d e maatregelen heeft tot succes geleid: in 1990 waren de kosten weer 11% hoger d a n in het jaar daarvoor.' De overheid houdt d e f armaceutische industrie verantwoordelijk voor dit euvel, v a n w e g e de voortdurende verschuiving van oude n a a r nieuwe en duurdere geneesmiddelen, terwijl de meeste nieuwe medicijnen slechts een onbetekenende therapeutische meerwaarde hebben: de Food a n d Drug Administration (FDA), een overheidsinstantie die voedings- en geneesmiddelen op de Amerikaanse markt toelaat, heeft becijferddat vijf van d e zes nieuwe medicijnen niets of heel weinig toevoegen a a n b e s t a a n d e medicijnen.^ In een nieuwe poging de stijgende kosten een halt toe te roepen, is per 1 juli 1991 het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) ingevoerd voor ziekenf ondsverzekerden en houders van een standaard(pakket)polis. In het GVS zijn geneesmiddelen ingedeeld in groepen van therapeutisch onderling vervangbare middelen. 1028
J. J. Kerssens Bezien vanuit het perspectief van de patient heeft het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zijn pretenties niet allemaal waargemaakt. Dit blijkt uit een inventarisatie, opgezet door de Consumentenbond in samenwerking met het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg. Nivel-onderzoeker J. J. Kerssens doet er verslag van. Voor iedere groep vergoedt de verzekering tot a a n een b e p a a l d e limiet. Voor geneesmiddelen (binnen de groep onderling vervangbare middelen) met een hogere prijs, betaalt de consument het verschil bij. Aldus ontstaat een gedifferentieerde eigen bijdrage, w a a r v a n de hoogte overeenkomt met het verschil tussen de prijs van het af geleverde geneesmiddel en de limiet. Bij af levering van geneesmiddelen met een gemiddelde of lagere prijs is bijbetaling niet nodig. De overheid verwacht dot d e stijging van d e kosten wordt teruggebracht doordat de fabrikanten, om hun
marktaandeel te behouden, de duurdere middelen in prijs zullen verlagen. Als dit gebeurt, kunnen patienten weer alle geneesmiddelen zonder enige bijbetaling krijgen. (In dit licht bezien is het opmerkelijk dot een m a a n d n a invoering van het GVS de prijs van d e meeste orale anticonceptiva boven de limiet is gestegen.) Voorwaarde voor een goede werking van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem is, dat bij patienten, arisen en apotheekhouders een juist inzicht bestaat in d e hoogte van d e eventuele bijbetalingen. Hiertoe is onder andere d e GVS-gids voor d e consument samengesteld. Een andere voorwaarde is, dot zowel arts als patient d e in dezelfde groep ingedeelde geneesmiddelen ook daadwerkelijk onderling vervangbaar acht. ONDERZOEK De zojuist genoemde veronderstellingen en voorwaarden vragen om een empirische toetsing. Daarom is onderzocht welke gevolgen het invoeren van het GVS voor de gebruikers van medicijnen heeft gehad. Bij d e leden van het consumentenpanel - waarover zo iets meer - is geinventariseerd hoeveel patienten zijn geconfronteerd MCnr. 36-4september 1992-47
met eigen bijdragen en hoe hoog die dan waren. Ook is vastgesteld hoeveel patienten zijn overgestapt op andere medicijnen om bijbetaling te voorkomen. In dat geval is ook gevraagd naar een oordeel over het nieuwe medicijn, te weten of het qua werking en bijwerking gelijkwaardig is aan het oude medicijn. Het 'consumen tenpanel gezondheidszorg'is opgezet door de Consumentenbond in samenwerking met het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg(Nivel). Het vervuh een signalerende en kritische f unctie ten aanzien van actuele zaken in de gezondheidszorg vanuit het perspectief van de consument/patient. Het consumentenpanel komt voort uit een aselecte steekproef uit de Nederlandse bevolking, voor zover men een telef oonaansluiting heeft. Dit bestand is een geschikt steekproef kader, gezien de wenselijkheid ook telefonisch te peilen. (Het percentage van de Nederlandse huishoudens met een telefoon is erg hoog: 92%.) De werving van leden voor het panel is gecombineerd met de enquete over hetGeneesmiddelenvergoedingssysteem. Van de ongeveer 10.000 aangeschreven personen toonden er 1.950 zich bereid om in het panel zitting te nemen. Het panel is zo opgezet dat het op belangrijke punten representatief is; dit geldt onder meer voor het gezinsinkomen, de ziektekostenverzekering en de prevalentie van bepaalde chronische ziekten. Na selectie in verband met representativiteit en beoogde omvang zijn uiteindelijk 1.514 personen in het panel opgenomen. De schriftelijke vragenlijst over het GVSisdoor 1.415personeningevuld. RESULTATEN Ten tijde van de ondervraging, december 1991, gold het Geneesmiddelenvergoedingssysteem alleen voor ziekenf ondsverzekerden en particulier verzekerden met een standaardpolis of standaardpakketpolis (70% van het panel). Consumenten die geen medicijnen gebruiken zullen weinig hebben gemerkt van het nieuwe systeem. Daarom is ook gevraagd het momentane gebruik van medicijnen, inclusief orale anticonceptiva. En natuurlijk is gevraagd naar de eventuele gevolgen van het GVS. Dat was dus vijf a zes MC nr. 3 6 - 4 September 1992-47
Figuur. De verdeling van medicijngebruikeis naar de gevolgen van het Geneesmiddelenveigoedingssysteem (december 1991). geen gevolgen
andere mediciinen biiLotalen S andere medicfinen
maanden na de invoering van het systeem. De groep medicijngebruikers telt 444 patienten (45% van alle ziekenf ondsverzekerden en houders van de standaard(pakket)polis). De /igu urbrengt de gevolgen van het GVS voor deze groep in beeld. Van alle medicijngebruikers (ziekenf onds en standaard(pakket)polis) is 22% geconfronteerd met bijbetalingen; 13% is overgestapt op andere medicijnen om bijbetaling te voorkomen. Bijbetalingen De groep bijbetalers bestaat uit 99 personen. Over het algemeen (80%) is de eigen bijdrage kleiner dan / 25, —. Bij 10% is het bedrag hoger dan / 100, —. Maar er zijn ook (drie) pa-
Tabel 1. Relatieve verdeling van bijbetalende patienten naar redenen voor bijbetaling (N=99). redenen arts raadt duurder middelen aan/ ziet geen alternatiet patient kiest zelf voor duurder middel bijbetaling w a s een complete verrassing
20,0% 27,4% 52,6%
Bron: Consumentenpanel, peiling december 1991.
Tabel 2. Relatieve verdeling van op andere medicijnen overgestapte consumenten naar vergelijking oude-nieuwe medicijn (N=^55). vergelijking oude-nieuwe medicijn oude medicijn werktebeter oude medicijn kende minder bijwerkingen nieuwe medicijn werktminstens net zogoed nieuwe medicijn kent minder bijwerking weetniet Bron: Consumentenpanel, peiling december 1991.
16,5% 10,3% 49,8% 2,1% 21,3%
tienten die meer dan / 500, — hebben moeten bijbetalen. Een van de grondslagen van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem is, dat goede medicijnen niet (te) duur hoeven te zijn. Waarom zouden consumenten dan toch bijbetalen? Ongeveer een kwart (27%) van de bijbetalers koos zelf voor gebruik van duurdere medicijnen; dit betref t in hoofdzaak het gebruik van orale anticonceptiva. Bij 20% was er volgens de arts geen goed alternatief of raadde de arts de consument aan het duurdere middel te blijven gebruiken (tabel 1). Maar meestal kwam de bijbetaling als een complete verrassing; ruim de helf t (53%) van de bijbetalende patienten vernam pas in de apotheek dat moest worden bijbetaald. Overstap op andere medicijnen De groep die op andere medicijnen is overgestapt om bijbetaling te voorkomen, telt 55 patienten. Het merendeel, ongeveer tweederde, maakte de overstap op aanraden van de arts. Een veel kleiner deel (18%) nam hiertoe zelf het initiatief. Van de rest (15%) is niet bekend wie het initiatief nam. Over de bijwerking of de gevaren van het gebruik van de nieuwe geneesmiddelen is 35% van de consumenten door de huisarts of specialist ge'inf ormeerd. De apotheek vervulde deze rol in 14% van de gevallen. Vervolgens kreeg 37% deze inf ormatie via de bijsluiter. Nog eens 12% bleef geheel verstoken van inf ormatie over bijwerking en gevaren van het gebruik.^ We vroegen patienten naar een vergelijking van het oude en het nieuwe geneesmiddel. De helf t (50%) van de overgestapte patienten is van mening dat het nieuwe medicijn minstens net zo goed werkt als het oude; 17% vindt van niet (tabel 2). Een heel klein deel (2%) rapporteert, dat het nieuwe medicijn minder bijwerkingen kent dan het oude; 10% vindt daarentegen dat het oude medicijn minder bijwerkingen heeft; voorts gaf 21% geen mening. Patien tencategorieen Er is gezocht naar eventuele verschillende gevolgen (bijbetalen/overstappen/geen gevolg) voor verschillende groepen patienten. Allereerst is gekeken naar het soort medicijn. Voor orale anticonceptiva is meer bijbetaald dan voor enig ander medicijn. De rest van de medicijnen 1029
onderscheidde zich niet of nauwelijks n a a r d e gevolgen. Ook is onderscheid gemaakt tussen medicijngebruikers met meer d a n een, of zonder chronische aandoening. Het is immers aannemelijk dat chronische patienten eerder op andere medicijnen zullen overstappen, in verband met hun n a a r verwachting langdurige gebruik van medicijnen. Dit is ook zo: vooral mensen met meerdere chronische a a n d o e n i n g e n zijn vaker d a n de anderen overgestapt op nieuwe medicijnen.^ Voorts is b e p a a l d of patienten uit verschillende inkomenscategorieen zich onderscheiden n a a r d e gevolgen die hetGeneesmiddelenvergoedingssysteem voor hen heeft gehad. Men kan zich voorstellen dat patienten met lagere inkomens relatief minder (vaak) kunnen bijbetalen d a n patienten met hogere inkomens. Dit bleek echter niet het geval te zijn.* Tenslotte bestaat er wel een verschil n a a r leef tijd: jongere patienten betalen vaker bij d a n oudere patienten;^ dit heeft weer te maken met de orale anticonceptiva.
niet alle voorschrijvers voor 100% achter d e GVS-indeling staan. Een deel van d e patienten (een op de vijf) blijf t duurdere middelen gebruiken op a a n raden van de voorschrij vende arts gespreksstof voor het farmacotherapeutisch overleg, zou men zeggen. Vanuit het perspectief van de consument die premie betaalt voor d e geneesmiddelenvoorziening (het perspectief van de kostenbeheersing) lijkt het Geneesmiddelenvergoedingssysteem ten dele geslaagd. Volgens een opgave van Nef a r m a zijn 700 van d e 800 dure geneesmiddelen tot a a n d e limiet in prijs verlaagd. Andere geneesmiddelen zijn echter boven de limiet gestegen, bijvoorbeeld de orale anticonceptiva. Verder blijkt uit onderzoek van de Consumentenbond, dat d e prijzen in het jaar voordat het GVS van kracht werd al opwaarts verschoven, richting vergoedingslimieten.^ Hoe per saldo de kosten beheerst zijn, zal blijken met het uitkomen van het nieuwe 'Financieel OverzichtZorg'.
nog geen FTO-groep is, de plaatselijke huisartsengroep). W a n n e e r e e n dergelijk forum tot d e conclusie komt dat er voor een b e p a a l d e patient g e e n goed alternatief medicijn is, zou d e patient, hierdoor gesteund, d e medische adviseur van de ziektekostenverzekeraar om onthef f ing van bijbetaling kunnen verzoeken.
CONCLUSIE Vanuit het perspectief van de patient heeft het Geneesmiddelenvergoedingssysteem al zijn pretenties nog niet waargemaakt. Aan de twee in d e inleiding genoemde belangrijke voorw a a r d e n is niet voldaan: O n d a n k s het verschijnen van d e GVSgids, h e b b e n patienten onvoldoende inzicht in de hoogte van de bij te betalen bedragen; sterker nog, ze weten vaak iiberhaupt niet dat er moet worden bijbetaald. Aldus wordt d e patient de mogelijkheid ontnomen d e prijzen van de verschillende middelen tegen elkaar af te wegen. De voorlichting a a n de individuele patient heeft duidelijk te wensen overgelaten - iets wat artsen zich zouden moeten a a n trekken. Vijf m a a n d e n n a invoering is 22% van de medicijngebruikers geconfronteerd met bijbetalingen. Ten tweede beoordelen niet alle consumenten geneesmiddelen die in dezelfde groep zijn geplaatst als onderling vervangbaar. Al zijn velen tevreden met het nieuwe medicijn, sommigen zijn dat niet; anderen kiezen voor het gebruik van hun oude medicijn en nemen d e bijbetaling d a n m a a r voor lief. Ernstiger is d e conclusie, dat ook 1030
Het is al eerder beweerd, ook in Medisch Contact, dot met het Geneesmiddelenvergoedingssysteem het probleem van kostenstijging a a n de verkeerde kant wordt aangepakt, omdat niet de consument maar d e producent in belangrijke mate verantwoordelijk is.® Ofschoon het nog te vroeg is voor een eindoordeel, m a g worden gesteld dat de in het onderzoek gevonden f eiten bijdragen a a n d e juistheid van deze bewering. Hopelijk zijn d e gesignaleerde problemen voor een belangrijk deel te wijten a a n de overgang n a a r het nieuwe systeem. De toekomst zal uitwijzen of de problemen aanhouden. In dat geval verdient het aanbeveling maatregelen te tref fen om te voorkomen dat individuele medicijngebruikers onevenredig zwaar door het systeem worden getrof f en. Patienten die om gezondheidsredenen niet op andere middelen kunnen overstappen, mogen niet de dupe worden van een beleidsinstrument dat tot doel heeft de fabrikanten a a n te zetten tot lagere prijzen. Wellicht zou het f armacotherapeutisch overleg een rol kunnen g a a n spelen in d e medische beoordeling van 'probleempatienten' (of, zolang er
Literatuur/Noten 1. Financieel Overzicht Zorg. Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 311, nrs. 1-2. 2. Food and Drug Administration. New Drug Evaluation. Statistical reports: Ranking drugs by therapeutical potential. Washington; FDA, 1989. 3. Het kan natuurlijk zijn dot aan de nieuwe geneesmiddelen geen andere bijwerking en of gevaren zijn verbonden dan aan de oude geneesmiddelen. 4. Van de patienten met meer dan 66n, of zonder chronische aandoening is respectievelijk 18%, 12% en 8% (orale anticonceptiva) overgestapt op nieuwe medicijnen (chi kwadraat = 11,99 met vier vrijheidsgraden, p<0,05). 5. Chi kwadraat = 8,49 met vier vrijheidsgraden, p>0,05. 6. Patienten tot 45 jaar, van 45 tot 65 jaar, of 65 jaar en ouder betalen in respectievelijk 28%, 20% en 10% van de gevaUen bij (chi kwadraat = 13,75 met vier vrijheidsgraden, p<0,05). 7. Consumentengids September 1992. 8. Gerven HJP van. Geneesmiddelenvergoedingssysteem: verkeerde methode voor een goed doel. Medisch Contact 1991; 46: 261-3.
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
.MEBi
Het ontstaan van de volksgezondheid als publiek domein Naaraanleiding vanE. S. Houwaart: 'De hygienisten. Arisen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890' Volksgezondheid, openbare gezondheidszorg, sociale geneeskunde: het zijn geen onderwerpen w a a r de overheid d e laatste jaren erg warm voor loopt. Sinds d e commissie-Dekker in 1987 h a a r advies over de structuur en financiering van de gezondheidszorg uitbracht, wordt de politieke a g e n d a van d e gezondheidszorg volledig beheerst door de herziening van het stelsel v a n sociale ziektekostenverzekering. Deze aandacht voor de structuur en financiering is belangrijk, maar het g a a t wel ten koste van een gezondheidsbeleid dat zijn aangrijpingspunten zoekt in de gezondheidstoestand van de burgers, en van de sociaalgeneeskundige praktijk, die bekneld dreigt te raken tussen calculerende burgers, concurrerende verzekeraars en n a a r zekerheid zoekende instellingen. Op zichzelf is de verminderde belangstelling voor d e volksgezondheid wel begrijpelijk, a l s we ons realiseren dat de oorspronkelijke doelstellingen op dit gebied grotendeels zijn bereikt. Levensbedreigende epidemieen komen in Nederland niet meer voor, inf ectieziekten hebben we goed onder controle, de kindersterf te en voortijdige dood zijn in onze samenleving zeer ver teruggedrongen en met al onze klachten en kwalen kunnen w e terecht bij een indrukwekkende hoeveelheid en variatie van hulpverleners en instellingen. Toch is dit allang niet meer het hele verhaal. De problemen op het gebied van de volksgezondheid zijn allerminst verdwenen, ze zijn hoogstens van karakter veranderd. Waar vroeger d e volksgezondheid nog kon worden beschermd en bevorderd door te zorgen voor zuiver drinkwater, een goed rioleringssysteem, a d e q u a t e huisvesting en eenvoudige preventieve maatregelen, g a a t het nu om een complex v a n gezonde leef- en eetgewoonten, veilig seksueel verkeer, goede arbeidsomstandigheden, een goed psychosociaal klimaat, een beschutte fysieke omgeving, een MC nr. 36-4 September 1992-47
T. E. D. van der Grinten Bij alle aandacht voor de structuur en de financiering van onze gezondheidszorg is er een reveil te hespeuren in de aandacht voor de volksgezondheid als terrein van heleid. De medisch historicus Dr. E. S. Houwaart traceerde het hegin van die beweging. Het proefschrift waarin hij zijn studie versloeg wordt hier door Prof.Dr. T.E. D. van der Grinten hesproken. Over volksgezondheidsbeleid als nog niet voltooid verleden.
rechtvaardige verdeling van gezondheid en gezondheidszorg, en een gepast gebruik van de voorzieningen (keuzen in d e zorg). Pas recent begint het besef door te dringen dat deze vraagstukken nopen tot een grondige herbezinning op het beleid, op onderwijs en onderzoek, en op d e praktijk. Tekenen hiervan zijn onder andere te vinden in de 'Nota Gezondheidsbeleid' van staatssecretaris Simons (december 1991), de oprichting eind vorig jaar van de Nederlandse School of Public Health en de herwaardering die de sociale geneeskunde momenteel ten deel lijkt te vallen. De onlangs benoemde hoogleraar sociale geneeskunde a a n d e Universiteit van Amsterdam, L. Gunning, rept zelf s in een recent interview van een renaissance in de sociale geneeskunde in Nederland. In dit klimaat van herbezinning en hernieuwde belangstelling voor de volksgezondheid verscheen onlangs een boeiende studie van de hand van de medisch historicus E. S. Houwaart over de 'founding fathers' van dit werkterrein.' Het is voor de actuele discussie de moeite w a a r d van deze studie kennis te nemen. Houwaart voert ons in zijn boek over
de 'hygienisten' terug n a a r de negentiende eeuw, toen in tal van Europese landen werd gedebatteerd over de v r a a g hoe het uitbreken v a n epidem i e e n - p o k k e n , cholera, tyfus-kon worden voorkomen. Hij laat zien, hoe de gedachte dat bestrijding van dergelijke ziekten een zaak v a n algemeen b e l a n g was, geleidelijk meer erkenning kreeg: overheid en burgerij moesten gezamenlijk zorgen voor een goede openbare hygiene. Dit debat begon in de jaren 1830-1850 in FrankrijkenEngeland, w a a r geneeskundigen, ingenieurs, onderwijzers, juristen en economen d e verantwoordelijke politici probeerden over te halen maatregelen te tref f en ten behoeve van d e volksgezondheid. Vanaf 1850 manifesteerden dergelijke 'hygienisten' zich ook in Nederland, ijverend voor een nieuw gezondheidsbeleid, dat - n a a r buitenlands voorbeeld - w a s gericht op prof essionalisering en verwetenschappelijking van de openbare gezondheidszorg. In zijn studie volgt Houwaart deze hygienisten in Nederland op de voet (hij beperkt zich daarbij tot d e geneeskundigen) gedurende de periode waarin zij actief waren, van 1850 tot 1890. Hij beschrijf t de ontwikkeling die zij doormaakten in de (wetenschappelijke) interpretatie van d e grote epidemieen die de bevolking in die jaren teisterden en d e handelingsperspectieven die zij hieruit destilleerden voor d e medische beroepsgroep a a n d e e n e kant en de overheid a a n d e a n d e r e kant. Vervolgens laat Houwaart zien welke enorme inspanningen de hygienisten zich moesten getroosten om de medici en de overheid zover te krijgen dat zij ook daadwerkelijk overeenkomstig d e door de hygienisten ontwikkelde principes zouden g a a n handelen. Tenslotte komen ook d e (bescheiden) resultaten van dit alles aandeorde. Dit rijke en boeiende boek over het ontstaan van de volksgezondheid in Nederland is een'Fundgrube'vooi wie is geinteresseerd in de drijf veren 1031
van d e pioniers op dit gebied en in hun f ascinerende ontdekkingstocht n a a r d e oorzaken en d e preventie van besmettelijke ziekten. Gedetailleerd heef t Houwaart in kaart gebracht hoe d e hygienisten d e beroepsgroep voor hun zaak wisten te winnen, wat onder meer leidde tot d e oprichting in 1849 van d e (later: Koninklijke) Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; hoe zij door epidemiologisch onderzoek 'avant la lettre' d e omvang en spreiding van ziekten onder d e bevolking zichtbaar maakten - een verbluf f end ef f ectief middel om conservatieve meningen met f eiten te ontzenuwen; hoe zij met succes een coalitie met d e progressief-liberale stroming van Thorbecke aangingen, resulterend in het van kracht worden van d e vier gezondheidswetten van 1865 en d e instelling van de geneeskundige inspectie. 'CASE STUDY' Wat deze studie extra boeiend maakt, ook voor degenen die minder in deze specif ieke medische geschiedenis geinteresseerd zijn, is d e wijze waarop Houwaart zijn onderwerp in d e bredere maatschappelijke context heeft geplaatst. Hij beschrijftenverklaart het ontstaan van de volksgezondheid namelijk ook a l s een geleidelijke uitbreiding van het publieke domein, in wisselwerking met twee grote maatschappelijke bewegingen: d e opkomst van d e positivistische wetenschapsbenadering en d e door Thorbecke geinspireerde staatkundige hervormingen. Dit zijn voor mij d e boeiendste onderdelen van het boek, dat zich hierdoor ook laat lezen als een 'case study' van de wording van onze verzorgingsmaatschappij. Geinspireerd door Bruno Latour's 'Science in Action' (1987), ^ laat Houwaart zien hoe d e hygienisten met hun tabellen met sterf tepercentages niet zomaar een beschrijving van de werkelijkheid gaven: zij schiepen ook orde in die werkelijkheid; immers, door gebruikmaking van de statistiek w e r d e n a l l e burgers, rijkenarm, a a n elkaar gelijkgesteld. Vervolgens legden d e hygienisten een verband tussen ziekte, ziekteoorzaak, individu, politiek e n maatschappij, i e t s w a t voorheen niet bestond; waren de bewoners van een stad of gebied volgens de cijfers ongezond, d a n waren in d e voorgaande jaren kennelijk on-
1032
Naaldbanden voor Medisch Contact waarvan er twee per jaargang nodig zijn, kunnen worden besteld door / 27,50 per band over te maken op girorekening 58083 van de KNMG te Utrecht; vermelden: 'Naaldbanden MC.
voldoende maatregelen getroffen. Ziekten werden zo de uitdrukking van een verkeerd beleid, de tekens van falend politiek leiderschap. Burgers die a a n de gevolgen van een epidemische ziekte waren gestorven, moesten daarom voortaan worden beschouwd a l s slachtoffers van degenen die de 'vooruitgang' in de weg stonden. Deze notie vormde d e b a s i s voor d e aansluiting van de hygienisten bij het liberaal-progressieve gedachtengoed. Maar d a a r m e e h a a l d e n zij zich ook een probleem op de hals. De liberale ideologie ging immers ook uit van staatsonthouding, w a a r de hygienisten juist pleitten voor een actieve overheidsbemoeienis; een ook in het huidige tijdsgewricht zeer herkenbare sociaal-liberale paradox. Hoe ging men hier in de vorige eeuw mee om? Houwaart laat zien hoe d e hygienisten deze kloof probeerden te overbruggen door onder a n d e r e het economisch b e l a n g van hun hervormingsvoorstellen te benadrukken: gezonde burgers zijn ook veilige burgers en produktieve arbeidskrachten. Houwaart geef t met deze relatie tussen volksgezondheid en economisch belang een fraaie illustratie van wat Bram de S w a a n in zijn 'Zorg en de Staat' (1989) in meer a l g e m e n e zin heeft onderzocht.^ In deze economische relatie schuilt ook de verklaring waarom de hygienisten tot a a n het eind van de vorige eeuw uiteindelijk niet zoveel hebben bereikt. In tegenstelling tot bijvoorbeeld d e situatie in Engeland en Frankrijk, w a a r o p d e hygienisten zich beriepen, w a s d e gezondheidstoestand in Nederland in d e tweede helft van d e negentiende eeuw eigenlijk niet zo slecht, en dat kwam doordat hier de grote industrialisatie- en urbanisatieprocessen niet h a d d e n plaatsgevonden; die processen kwamen p a s later op g a n g en ddt m a a k t e maatregelen onontkoombaar met behulp w a a r v a n veel van het gedachtengoed van d e hygienisten alsnog in praktijk werd gebracht.
TENSLOTTE Het vraagstuk van de volksgezondheid is nog lang geen voltooid verleden tijd, constateerden we a a n het begin van deze bespreking. Houwaart beschrijf t ons met zijn studie dat nog niet voltooid verleden. Hij heeft een leerzaam boek geschreven, d e moeite w a a r d zowel voor hen die in de gezondheidszorg werkzaam zijn a l s voor hen die zich willen verdiepen in d e f undamenten van onze verzorgingsmaatschappij.
Literatuur 1. Houwaart ES. De hygienisten. Arisen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890. Dissertotie Rijksuniversiteit Limburg, Groningen: Historische Uitgeverij Groningen, 1991. 2. Latour B. Science in action. How to follow scientists and engineers through society. Milton Keynes: Open University Press, 1987. (Nederlandse vertaling: Wetenschap in Actio. Wetenschappers en technici in de maatschappij. Amsterdam: Bert Bakker, 1988.) 3. Swaan A de. Zorg en de Staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidszorg in Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd. Amsterdam: Bert Bakker, 1989.
MC nr. 36-4 September 1992 - 47
Vernieuwingsprojecten in de gezondheidszorg Een globaal overzicht Het Nederlandse zorgstelsel is georganiseerd in afgebakende sectoren. Deze structuur is overzichtelijk en werkt over het algemeen goed. Echter, waar zorg van meerdere disciplines uit verschillende echelons nodig is kunnen af stemmings- en coordinatieproblemen optreden, waardoorde kwaliteit van de zorg of de ef f icientie waarmee deze gegeven wordt niet optimaal is. In andere gevallen wenst men substitutie van zwaardere zorg door lichtere vormen van zorg; dit vereist meer samenwerking tussen disciplines en tussen echelons. In het veld worden oplossingen gezocht voor deze problemen door middel van zorgvernieuwingsprojecten. Daarnaast wordt er als gevolg van de stelselwijziging steeds meer gekozen voor een f unctiegerichte benadering van de zorg. Dit betekent eveneens dot bestaande echelongrenzen zullen worden doorbroken. Initiatieven om de zorg te vernieuwen vinden vaak op decentraal niveau plaats. Dit kan tot gevolg hebben dot het overzicht over wat er in het veld aan zorgvernieuwing gebeurt, verloren gaat. Om dit te voorkomen heeft het ministerie van WVC opdracht gegeven tot het opzetten en uitvoeren van een landelijke registratie van zorgvernieuwingsprojecten. Deze registratie, uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (Nivel), in samenwerking met het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid (NcGv) en het Nationaal Ziekenhuisinstituut (NZI), draagt ertoe bij dot we weten wat er zoal in het veld gebeurt en op welke verbeteringen in het huidige zorgsysteem men zich richt. Vorig jaar werd de eerste registratieronde afgesloten met 475 projecten. In dit artikel wordt van deze projecten een globaal overzicht gegeven. Nadat wij de keuze van de criteria en de 'case-finding' hebben beschreven, gaan we in op de projectvorm (aanwezigheid projectplan, evaluatie, aantal betrokken hulpverleners), het type
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
Dr.A.deVeer, Dr. D.de Bakker en Drs. P. Peters Zorgvernieuwinglijktaan te slaan in Nederland. Verspreid over het hele land zijn hulpverleners hezig om de organisatie van de zorg te verbeteren. Om te voorkomen dat het overzicht over wat er in het veld gebeurt verloren gaat heeft het ministerie van WVC opdracht gegeven een landelijke registratie van zorgvernieuwingsprojecten op te zetten en uit te voeren. Vorig jaar werd de eerste registratieronde afgesloten. Een bericht vanuit de registrerende instanties Nivel, NcGvenNZI.
vernieuwing, de doelgroepen waarop d e projecten zich rich ten en de zorgsectoren die bij de vernieuwing zijn betrokken. BEGRIPSAFBAKENING Het inventariseren van zorgvernieuwingsprojecten impliceert dot men weet wat zorgvernieuwing is. Er bestaat geen algemene eenduidige def initie van zorgvernieuwing. Bij de begripsaf bakening die is gehanteerd bij de registratie hebben we twee componenten onderscheiden:' enerzijds 'zorgvernieuwing' en anderzijds 'project'. Onder zorgvernieuwing Vfoiden verstaan: bewust gekozen activiteiten die zijn gericht op realisering van veranderingen in het primaire proces binnen de gezondheidszorg en daarmee verband houdende maatschappelijke dienstverlening, met als doel verhoging van kwaliteit en/of doelmatigheid van zorg. Het primaire proces verwijst n a a r de zorgverlening zoals de patient/client die direct ervaart: d e verzorging, de begeleiding, de verple-
ging, de behandeling, etc. Bij zorgvernieuwing denken wij vooral a a n de zorginhoudelijke aspecten en minder a a n medisch-technische vooruitgang. In de regel g a a t het om meer specif ieke veranderingen, zoals verschuiving van intramurale n a a r a m b u l a n t e en extramurale zorg of verbetering van de zorg n a a r een meer gedif f erentieerd aanbod dat beter is gericht op individuele behoeften. Doorgaans zal er sprake zijn van doorbreking van b e s t a a n d e structuren. Zorgvernieuwing is per def initie een beweeglijk begrip, w a a r v a n d e inhoud voortdurend verandert: wat eens innovatief was, is nu geaccepteerd of p a s s e ; vernieuwingen in d e zorg brengen weer nieuwe knelpunten met zich mee waarvoor oplossingen gezocht worden, etc. Naast het inhoudelijk element vindt begripsaf bakening p l a a t s a a n de hand van f ormele criteria die te maken hebben met kenmerken van een project. In het kader van deze registratie wordt onder een project verstaan: een geheel van activiteiten gericht op de realisatie van een tevoren vastgesteld doel met behulp van b e p a a l d e middelen binnen een b e p a a l d tijdsbestek. Dit betekent dat de activiteiten in de tijd begrensd zijn; er is een begindatum en in principe ook een einddatum. De einddatum is niet altijd a a n te geven, bijvoorbeeld in het geval van een te bouwen woon-tussenvoorziening met een experimenteel karakter. Daarnaast is een kenmerk dat doelstellingen en de wijze waarop men die wil bereiken, expliciet zijn geformuleerd en op schrif t gesteld. En tot slot: er is op enigerlei wijze in een evaluatie voorzien; dit kan varieren van een interne procedure waarbij ervaren resultaten a a n de doelstellingen worden getoetst tot een evaluatieonderzoek door een onafhankelijke instantie. Het is moeilijk harde criteria vast te stellen w a a r m e e initiatieven al d a n niet een zorgvernieuwingsproject kunnen worden genoemd. Aanslui1033
tend bij def inities die d e perceptie van debetrokkenencentraalstellen,^ ^ h e b b e n wij d e beslissing of een project vernieuwend is in eerste instantie overgelaten a a n het veld: a l s men vindt dat activiteiten vernieuwend zijn, d a n vult men het registratief ormulier in en wordt het project a a n g e meld. 'Vernieuwing' is hiermee een relatief begrip, dot zijn invulling krijgt afhankelijk van de context of organisatie waarbinnen het project wordt uitgevoerd.^ Bijvoorbeeld dagchirurgie kan in d e ene regio regulier plaatsvinden, terwijl ze voor d e andere regio compleet nieuw is. 'Vernieuwend' is d a n ook niet zozeer: nieuw in de zin van nooit eerder uitgevonden, maar: nieuw binnen een bep a a l d e regio of op een specif ieke locatie. OPSPORING De speurtocht is gestart met het inventariseren van (potentiele) zorgvernieuwingsprojecten bij ruim tweeduizend organisaties in d e gezondheidszorg (de welzijnssector is buiten beschouwing gelaten). Het Nivel ging te rade bij de eerste lijn (instellingen voor maatschappelijk werk, kruisverenigingen, Verenigingen Ondersteuning Huisartsen, etc.) en bij niet-echelongebonden organisaties, zoals ziekentondsen, Provinciate Raden voor de Volksgezondheid en Regionale Inspecties van d e Volksgezondheid. Het NcGv heef t d e instellingen op het terrein van de geestelijke gezondheid geraadpleegd(RIGG's, RIAGG's, algemeen psychiatrische ziekenhuizen) en het NZI d e intramurale gezondheidszorg (ziekenhuizen, verpleeghuizen, zwakzinnigenzorg) exclusief d e intramurale geestelijke gezondheidszorg. Ruim duizend projecten werden a a n gemeld. Na correctie voor dubbeltellingen en verwijdering van enkele projecten die zeker niet in de omschrijving van een zorgvernieuwingsproject p a s s e n (bijvoorbeeld omdat het een structurele verandering betref t of omdat een medisch-technisch experiment wordt uitgevoerd) zijn ruim zevenhonderdregistratieformulieren verzonden n a a r de potentiele zorgvernieuwingsprojecten. Exacte cijfers over d e respons kunnen niet worden genoemd, enerzijds omdat een a a n t a l potentiele projecten geen project (meer) bleek te zijn en anderzijds om1034
Tabel 1. Enkele algemene
kenmeiken.
projectplan aanwezig expliciet vastgelegde evaluatieprocedure aansluiting bij voorbeelden elders in Nederland samenwerking met soortgelijke projecten
86%' 85% 59% 42%
looptijd van het project - 2 jaar of korter - 2tot4jaar - longer d a n 4 jaar - einddatum onbepaald
16% 21% 8% 55%
a a n t a l hulpverleners dat direct is betrokken bij d e uitvoering van het project - 1-10 - 11-20 - meerdan20
50% 11% 39%
a a n t a l beroepsgroepen dot direct is betrokken bij de uitvoering van het project - 1 - 2of3 - 4of5 - 6ofmeer
14% 43% 25% 18%
plaats w a a r d e patient d e zorg ontvangt - extramuraal - semimuraal.deeltijdbehandeling - intramuraal - combinatie
71% 5% 7% 17%
* Bij elk item is gepercenteerd over het a a n t a l projecten waarbij de desbetreffende vraag is ingevuld.
Tabel2. Het vernieuwende element van het project. type vernieuwing*
abs.
%
organisatorische vernieuwing - samenwerkingtussen instellingen, echelons . 137 - samenwerking tussen disciplines 43
37 11
proces-vernieuwing - coordinatie van d e zorg - substitutie van zorg
41 73
10 20
156 41
38 10
produkt-vernieuwing - nieuw zorgaanbod, service, functie - meer op m a a t g e s n e d e n a a n p a k van zorg
' Bij sommige projecten worden meerdere redenen genoemd. Totaal a a n t a l projecten waarbij d e vraag is beantwoord = 407; dit is d e noemer bij het berekenen van de percentages.
Tabel 3. ZorgvemieuwingspTojecten provincie. provincie
Groningen Friesland Drenthe Overijssel Gelderland Utrecht Noord-HoUand Zuid-Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg Flevoland landelijke projecten
abs.
%
33 10 25 29 60 44 73 102 16 44 45 10 6
6,9 2,1 5,3 6,1 12,6 9,3 15,4 21,5 3,4 9,3 9,6 2,1 1,3
per
index n a a r inwonertal* X 1.000.000 59 17 57 29 33 44 31 32 45 20 41 49
' Projecten die in meer d a n 66n provincie worden uitgevoerd zijn dubbel geteld. Bron: CBS. Statistisch Jaarboek 1990. Den Haag: SDUuitgeverij, 1990.
dat er ook a a n v r a g e n waren voor extra vragenlijsten. Voor elk project zijn b a s a l e kenmerken geregistreerd, zoals een korte omschrijving van doel en middelen, a a n tal en soort participanten, doelgroep, kosten, evaluatieprocedures, locatie, start- en einddatum. Bij elk project is de contactpersoon genoteerd en (waar aanwezig) publikaties. Dit resulteerde in 1991 in 475 zorgvernieuwingsprojecten. Ondanks de vele organisaties die zijn b e n a d e r d is het mogelijk dat wij :och blinde vlekken hebben voor b e p a a l d e zorgsectoren. Bovendien kan di3 omvang en hierarchie van b e p a a l d e organisaties, zoals ziekenhuizen, belemmeren dat de registratief ormulieren bij d e juiste personen terechtkomen. Wij verwachten dus niet dat dit alle zorgvernieuwingsprojecten zijn in Nederland. De registratie bevat wel een substantieel deel van alle zorgvernieuwing in Nederland e n is a l s zodanig een waardevolle bron van inf ormatie over wat er a a n zorgvernieuwing gebeurt. GLOBAALOVERZICHT Algemene kenmerken In tabel 1 s t a a n enkele kenmerken van d e geregistreerde projecten. Men zou verwachten dat d e zorgvernieuwingsprojecten volgens een bep a a l d plan te werk g a a n , immers voor een methodische invoering van een zorgvernieuwing is het nodig een projectplan op te stellen en op enigerlei wijze te voorzien in een evaluatie. Hoewel er bij veel projecten een projectplan is opgesteld en een evalua•tieprocedure wordt vastgelegd, ontbreekt dit bij ongeveer 15% van d e projecten. Een vernieuwing is meestal niet absoluut nieuw: bij ruim d e helft van de projecten geef t men a a n dat elders in Nederland soortgelijke projecten worden uitgevoerd. Dit percentage zal in werkelijkheid nog hoger liggen, omdat mensen vaak niet op de hoogte zijn van andere soortgelijke projecten. In bijna de helft van de projecten wordt samengewerkt met a n d e r e zorgvernieuwingsprojecten. Bij a a n v a n g van een project weet men vaak nog niet hoe lang het project zal g a a n duren: dat hangt mede af van het verdere verloop van het project en de uitkomsten van de evaluatie. Projecten die een duidelijk af g e b a k e n d e MC nr. 36-4 September 1992-47
looptijd hebben duren meestal niet longer d a n vier jaar. In veel projecten wordt de zorg door verschillende disciplines gegeven; in 43% van d e projecten zijn zelf s minimaal vier disciplines bij d e zorg betrokken. Deze zorg betreft veelal extramurale zorg (71%). Bij eenzesde van de projecten varieert de p l a a t s w a a r de zorg wordt gegeven. Dit is bijvoorbeeld het geval als een project bestaat uit het opstellen en uitvoeren van een zorgtraject waarin wordt beschreven welke zorg d e patient in het ziekenhuis ontvangt en welke zorg d e patient, n a ontslag uit het ziekenhuis, thuis ontvangt. Concluderend kunnen we stellen, dat vernieuwingen vaak betrekking hebben op extramurale zorg die wordt gegeven door meerdere disciplines. Veel, maar zeker niet alle projecten werken volgens een projectplan en zullen op een bepaald moment worden geevalueerd. Soorten vernieuwingen Aansluitend bij b e s t a a n d e indelingen van vernieuwingen,^ ^ onderscheiden we drie soorten vernieuwingen:
Tabel 4. Doelgroepen. doelgroep
abs.
%*
184
39
165
35
III. Verstandelijkgehandicapten
58
12
rV. Algemenepopulatie
22
5
109
23
I.
Psychische problematiek waarvan: - psychische problemen (niet-chronisch) 24%'* - chronische problemen 36% - psychogeriatrische problemen . 32% - verslaafden 8% - nazorg/ontslag uit GGZ 14%
II. Lichamelijke problematiek waarvan: - lichamelijke problemen (niet-chronisch) - chronische aandoeningen - thuiszorgpatienten (niet terminaal) - terminalepatienten - lichamelijk gehandicapten
V. Guderen (inclusief psychogeriatrie)
Elk soort vernieuwing kan een verbetering van de zorgkwaliteit of van d e doelmatigheidals doel hebben. Om n a te g a a n wat voor soort vernieuwing in elk project wordt uitgevoerd ward gevraagd het vernieuwende element van het project te omschrijven (open vraag). De meeste antwoorden (89%) konden worden gecodeerd in d e zes categorieen van tabel2. De eerste twee categorieen kunnen worden gezien a l s vernieuwingen op organisatieniveau. Bij ruim eenderde van d e projecten vindt men het vernieuwend dat d e grenzen van echelons en instellingen worden doorbroken (bijvoorbeeld instellingen g a a n samenwerken en stemmen hun belaid op elkaar af, d e tweede lijn stelt de aanwezige kennis beschikbaar a a n de eerste lijn) en 11% noemt de samenwerking of af stemming tussen verMC nr. 36-4 September 1992-47
53% 13% 11%
' Percentages tellen niet op tot 100%, omdat een project zich op meerdere verschillende doelgroepen kan richten of is gericht op een doelgroep die wordt omschreven door een combinatie van categorieen (bijvoorbeeld ouderen met een chronische aandoening). " Gerelateerd a a n het a a n t a l projecten in de hoofdcategorie.
Tabel 5. Zorgsectoren die betrokken zijn bij de uitvoering van de zorg. sector
a. organisatorische vernieuwing.-het veranderen van d e organisatie of structuur van het zorgsysteem; b. procesvernieuwing;het vernieuwen van het zorgproces, de manier w a a r o p de zorg wordt aangepakt; c. produktvernieuwing:hetleveren van een nieuw produkt of een nieuwe dienst.
10% 24%
eerstelijnsgezondheidszorg transmurale gezondheidszorg tweedelijnsgezondheidszorg ambulanteGGZ transmurale GGZ intramuraleGGZ welzijn/sociale sector basisgezondheidszorg anders
abs.
%'
233 148 87 12 121 81 6 31
57 0 36 21 3 29 20 1 8
' Gerelateerd a a n 411 projecten waarbij duidelijk w a s wie d e zorg geeft.
schillende disciplines een vernieuwing. Bij projecten w a a r de vernieuwing meer direct ingrijpt op het zorgproces wordt veelal verwezen n a a r het verbeteren van d e zorgcoordinatie (zorgcoordinator, centrale intake, geprotocolleerde werkwijze) of n a a r zorgsubstitutie (vervroegd ontslag uit het ziekenhuis, a a n b o d van verpleeghuiszorg in een verzorgingshuis). Tenslotte vindt men een project vaak vernieuwend omdat het voorziet in een hiaat in het reguliere zorgaanbod, zoals het a a n b i e d e n van ergotherapie in d e eerste lijn, een nieuw begeleidingstraject voor psychiatrische patienten ten aanzien van werk, of omdat men zorg op maat biedt; beide kunnen worden gezien a l s een produktvernieuwing.
Spreiding Als we het absolute a a n t a l zorgvernieuwingsprojecten bekijken (tabel 3), d a n bevinden d e meeste projecten zich in de Randstad. Er zijn wat minder zorgvernieuwingsprojecten uit Friesland, Drenthe, Flevoland en Zeeland. Als wij het a a n t a l projecten relateren a a n het a a n t a l inwoners, d a n zien wij een heel ander beeld. Het a a n t a l zorgvernieuwingsprojecten wisselt per provincie. Waarschijnlijk speelt het beleid van de zorginstellingen ten opzichte van zorgvernieuwing en d e aanwezigheid van instituten zoals universiteiten hierbij een rol. Doelgroepen Vernieuwing houdt in dat het primaire zorgproces verandert. Dat kan gelden voor d e algehele populatie of voor specif ieke deelpopulaties. Slechts 5% van de projecten richt zich op de algemene populatie. Dit zijn bijvoorbeeld projecten waarbij wordt geexperimenteerd met het n a a r huisartsen terugkoppelen van het a a n t a l vragen voor externe diagnostiek om de indicatiestelling voor de a a n v r a g e n te verbeteren. Het overgrote deel van d e projecten richt zich echter op meer specifieke doelgroepen. De meest voorkomende doelgroepen s t a a n vermeld in tabel 4. Bijna een kwart van de geregistreerde zorgvernieuwingsprojecten is gericht op de zorg voor ouderen. De overige projecten richten zich niet op een specifieke leeftijdsgroep, met uitzondering van de 25 projecten voor kinder- en jeugdzorg. Vaak wordt d e doelgroep gekarakteriseerd n a a r een klacht of a a n doening en/of n a a r d e soort zorg die de patient nodig heeft. Ruim eenderde van de projecten richt zich op specifieke lichamelijke problemen; meestal g a a t het d a n om vormen van thuiszorg of om chronische aandoeningen. Zorgvernieuwingsprojecten rondom acute klachten komen nauwelijks voor. Een andere grote doelgroep wordt gevormd door de mensen met psychische problemen, waarbij het veelal g a a t om chronische problemen, en door psychogeriatrische patienten. Uitvoerende zorgsectoren De laatste jaren wordt meer en meer gekozen voor een f unctiegerichte benadering van d e zorg. In p l a a t s van disciplines of echelons s t a a n zorg op 1035
.MEOiSCH COiimCT-
m a a t voor d e individuele patient en zorgpakketen hierin centraal. De scheiding in echelons en disciplines kan het streven n a a r s a m e n h a n g in d e zorgbelemmeren. Samenwerking tussen hulpverleners uit verschillende echelons in d e geregistreerde zorgvernieuwingsprojecten wijst op een doorbreking van echelongrenzen. De geregistreerde projecten zijn ingedeeld n a a r d e zorgsector w a a r b i n n e n het project wordt uitgevoerd (tabel 5). Bij een groot deel van d e projecten wordt d e zorg gegeven door d e eerstelijnsgezondheidszorg (direct toegankelijke zorg, a m b u l a n t e zorgverlening inclusief maatschappelijke dienstverlening: 57%) en/of de tweedelijnsgezondheidszorg (specialistische zorg, intramurale zorgverlening, exclusief d e geestelijke gezondheidszorg: 36%). Ook de ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG, CAD) en de intramurale geestelijke gezondheidszorg participeren vaak in d e projecten. Projecten binnen d e welzijns- of sociale sector worden vaak uitgevoerd in verzorgingshuizen. Er zijn weinig projecten binnen deze sector omdat bij d e werving van zorgvernieuwingsprbjecten de welzijnssector buiten beschouwing is gelaten. Bij de meeste projecten (n=258, 63%, niet in tabel) wordt d e hulp gegeven door hulpverleners uit meer d a n een zorgsector. Bij elke combinatie van twee sectoren is n a g e g a a n hoe vaak deze voorkomt. De resultaten s t a a n in tabel 6. Op de diagonaal s t a a n projecten waarbij alle hulpverleners uit dezelf d e sector af komstig zijn. Buiten de diagonaal staat het a a n t a l projecten genoemd waarbij de hulpverleners uit beide sectoren afkomstig zijn. De meeste samenwerkingsprojecten betreffen samenwerking tussen eersteen tweedelijnsgezondheidszorg (26%) of samenwerking tussen intra- en extramurale geestelijke gezondheidszorg (1 1%). Samenwerking tussen de traditionele eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg enerzijds en d e geestelijke gezondheidszorg anderzijds komt minder vaak voor. BESCHOUWING Zorgvernieuwing lijkt a a n te s l a a n in Nederland. Verspreid over het hele land zijn hulpverleners bezig om d e organisatie van de zorg te verbeteren, vernieuwingen a a n te brengen in het zorgproces of nieuwe produkten te 1036
Tabel 6. Samenwerking tussen zorgsectoren bij de uitvoering van de zorg. sector
eerstelijnsgezondheidszorg tweedelijnsgezondheidszorg ambulanceGGZ ambulanteGGZ transmuraleGGZ welzijn/sociale sector basisgezondheidszorg
eerstelijnsgezondheidszorg
tweedelijns- ambulante gezondGGZ heidszorg
transmurale GGZ
intramurale GGZ
welzijn/ sociale sector
basisgezondheidszorg
abs.
%*
abs.
%
abs.
%
abs.
%
abs.
abs.
%
abs. %
63
15
107
26
23
6
2
0
22
5
41
10
2
0
20
5
10 12
2 3
2 2
0 0
5 47 10 37
1 11 2 9
28 10 1 13
7 2 0 3
1 1 -
0 0 -
9
2
%
1 3
0 0
* Gerelateerd aan 411 projecten waarbij duidelijk was wie de zorg geeft.
ontwikkelen d a n wel diensten a a n te bieden. Innovaties en experimenten hebben natuurlijk altijd al plaatsgevonden in d e Nederlandse gezondheidszorg. Men hoef t alleen m a a r te denken a a n d e introductie van gezondheidscentra in de jaren zeventig. De laatste jaren lijkt er echter een ware experimenteerdrift tezijn losgebarsten, zoals wel blijkt uit de aantallen geregistreerde projecten. Waar komt die toch tamelijk plotselinge a a n d a c h t voor vernieuwing v a n d a a n terwijl de kwaliteit van d e gezondheidszorg in Nederland toch op een hoog peil staat? Op een a a n t a l gebieden zijn tekortkomingen aanwijsbaar, want hoe wel er een grote diversiteit a a n vernieuwingen plaatsvindt maakt onze registratie toch wel enige grote lijnen zichtbaar. Duidelijk is, dat de vernieuwingen zich niet zozeer richten op de enkelvoudige zorg, verricht door een discipline of een organisatie, als wel op d e meer complexe zorg, waarbij meer d a n een instelling of discipline is betrokken. In thuiszorgprojecten, projecten gericht op chronische aandoeningen en a a n g e p a s t e woonvormen, wordt gewerkt a a n een betere af stemming of samenwerking tussen meerdere disciplines. Hierbinnen zijn vooral de projecten die de traditionele echelongrenzen overstijgen talrijk. De onvrede met de inf lexibiliteit van de b e s t a a n d e echelongrenzen lijkt een belangrijke aanleiding te zijn om te g a a n experimenteren met f unctiegerichte samenwerking rond specif ieke patientengroepen. Een tweede lijn wordt gevormd door
projecten die voortkomen uit een toenemende druk om d e kosten van d e gezondheidszorg binnen d e perken te houden. Experimenten met clientgebonden budgetten en projecten die erop zijn gericht patienten met een verpleeghuisindicatie longer zelf standig te laten wonen, horen binnen deze categorie. Een derde lijn komt voort uit de toenemende individualisering en als gevolg d a a r v a n een roep om zorg op maat tegemoetkomend a a n d e w e n s van de patient. In vele projecten is zorg op maat een belangrijke doelstelling. Tenslotte moet d e expliciete a a n d a c h t van de overheid voor het thema 'zorgvernieuwing' worden genoemd, zoals met n a m e tot uiting komt in d e nota 'Werken a a n zorgvernieuwing' en uit d e ondersteuning van veldinitiatieven.^ Naast deze meer inhoudelijke redenen voor de a a n d a c h t van zorgvernieuwing zal d e tijdgeest ook een zekere rol spelen. Vernieuwing is voor hulpverleners een welkome doorbreking van de dagelijkse routine, voor m a n a g e r s is het een manier om d e 'spirit' in d e organisatie te houden en de organisatie extern te prof ileren en voor hoogwaardigheidsbekleders is het een manier om zich in een tijd van bezuinigingen met positieve actie te associeren. De tweede vraag die kan worden gesteld is w a a r al die vernieuwingen uiteindelijk toe leiden. Zorgvernieuwingsprojecten hebben a l s doel verbetering van d e kwaliteit en/of doelmatigheid van zorg. In hoeverre zij daarin slagen kan op dit moment niet worden gezegd. Wel opmerkelijk MC nr. 36-4 September 1992 - 47
MEDISCH CONTACT
op dit vlak is dat bij 15%van de projecten niet is voorzien in een evaluatieprocedure. A1 of geen evaluatieprocedure, de vraag is interessant wat er na afloop van het project gebeurt. Veel projecten worden gedurende de looptijd gesteund door extra middelen en draaien op het enthousiasme en de extra inzet van zorgverleners en projectcoordinatoren om de vernieuwing door te voeren; als dan na afloop blijkt dat men het project we1 geslaagd vond, maar de middelen ontbreken om het regulier te maken, kan het enthousiasme voor toekomstige innovaties we1 eens bekoelen. Als vernieuwingen regulier worden, is de kans niet onaanzienlijk dat er regionale verschillen in het zorgaanbod ontstaan, met als gevolg verschillen in aanspraken die mensen kunnen maken op zorg.
Het in dit artikel gepresenteerde overzicht is slechts globaal en zal in de toekomst verder kunnen worden gespecificeerd. Degenen die geinteresseerd zijn in een nadere beschrijving van de inhoud van de projecten kunnen terecht bij NIVEL. NcGv en NZI. De ontsluiting van de registratie verloopt via drie kanalen: 1. Men kan een aanvraag indienen bij NIVEL. NcGv of NZI. Men krijgt dan informatie toegestuurd over de projecten waarin men is geinteresseerd (bijvoorbeeldalle thuiszorgprojecten in Noord-Holland). 2. Bij het NIVEL en het NcGv staan in de bibliotheek terminals waarmee belangstellenden direct toegang hebben tot het registratiesysteem. 3. Jaarlijkswordt een selectie van de zorgvernieuwingsprojecten (ongeveer 250) gepubliceerd.' Dit boek is in de boekhandel verkrijgbaar.
De vraag die dit alles opwerpt is of het proces van zorgvernieuwing zonder enige sturing van bovenaf uiteindelijk het gewenste resultaat zal opleveren. Dit om te zorgen dat succesvolle vernieuwingen ook daadwerkelijk worden ingevoerd en niet alleen in de regio waar het experiment plaatsvond.
Literatuur 1. NIVEL, NcGv. NZI. LBC. Innovatie in de zorgsector. Jaarboek 199111992. 's-Grwenhage: WGA. 1991. 2. Zaltman G. Duncan R. Holbek 1. Innovations and organizaiions. Londen, 1973. 3. Berg Rvan den, Godfroij A. Nieuwe sleutels tot innovatie. In: Bunt P van de. Nijkerk K red. Handboek Organisatie. BC 25.350, 1-35 Alphen aan den Rijn: Samsom, 1991. 4. Scott W. Innovation in Medical Care Organizations: A synthetic Review. Medical Care Review 1990; 47: 165-92.
5. Ministerie van WVC. Werken aan zorgvernieuwing: actieprogramma van het heleid voor de zorgsector in de jaren negentig. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1990.
ZIEKTE IN DE LITERATUUR
Syfilis en genialiteit 'Ik ben geen mens, ik ben dynamiet', schreef Friedrich Nietzsche over zichzelf in 'Ecce homo'. Zijn laatste jaren bracht hij door in een totale verstandsverbijstering. De duivelse filosoof werd aan het eind van zijn leven kinds. In Naumburg neemt hij een bad in een plas water, ontkleedt zich. Zijn moeder kan hem nergens vinden. Dan komt hij opgewekt aan de zijde van een politieagent aanlopen. Ook thuis zorgt zijn moeder voor hem. Zij leest hem voor, dat heeft hij het liefst. Hij geeft haar dan een handkus en fluistert: 'Ik aanbid u, mijn liefstemoedertje.'Dit troosteloze beeld, deze schrille tegenstelling, is voor romanciers aantrekkelijk gebleken. Zijn naam duikt veel op in de belletrie. Milan Kundera: 'Nietzsche komt uit zijn hotel in Turijn. Hij ziet een koetsier die zijn paard met een zweep slaat. Nietzsche loopt naar hetpaard, slaat onder de ogen van de koetsierzijn armen om de hals van het dier en huilt.' Menno ter Braak: 'Men zou niets minder wensen dan dat deze Dionysos-profeet langzamerhand "afgetakeld" ware; deze ineenstorting, deze katastrophe als eind van een aan de intelligentie gewijd bestaan, is het einde, dat bij de mens Nietzsche past. Hij is "in de vaart" weggenomen en heeft nog een tiental jaren met de wereld gespeeld als kind, tot hij, in 1900, ook volgens de Burgerlijke Stand stierf.' Botho Strauss wil niet geloven in de late
MC nr. 36-4 september 1992- 47
gevolgen van lues: 'Dat had immers te veel weg van de boosaardige mystificatie die de kleinburger met Nietzsche, de boosdoener, pleegde. Voorzien van een vatbare ziel, met als gevolg een alles omverwerpende, de hele schrijver meesleurende manier van schrijven, met als gevolg een enorme, een onmenselijke eenzaamheid, met als gevolg een innerlijke troosteloosheid en gebrul van deze man - wie zo radicaal is, die wordt aangevallen door de wortels.' Het einde van Nietzsche kwam in 1889. Hij zakte op straat in elkaar en sloeg wartaal uit toen hij weer bijkwam. Oonaak: een in
Frans Meulenberg zijn jonge jaren opgedane syfilis, met als uiteindelijk gevolg dementia paralytica. Nu worden ziekten a1 sinds eeuwen als straf gezien, waarbij met name epidemieen golden als het werk van de duivel. Syfilis als het wisselgeld van de duivel; ziedaar het Faust-motief zoals Thomas Mann het gebruikte in de roman 'Dr. Faustus'. Hoofdpersoon is de componist Adrian Leverkuhn, door welkpersonage Nietzsche schemert. In hem demonstreert Mann het streven van de hoogmoedige mens naar het allerhoogste. Maar dat is op eigen kracht onbereikbaar. De duivel biedt hem echter dit ideaal aan, namelijk ban God gelijk' te worden. En Leverkiihn levert als
faustische mens zijn geestelijk evenwicht, zijn burgerlijke gebondenheid, ja zelfs zijn gezondheid in. Want de duivel eist een hoge prijs: syfilis. De componist kan de verleiding niet weerstaan. Hij bezorgt zichzelf een syfilis-infectie en de verhoogde bewustzijnsvorm die kenmerkend is voor de ziekte stelt hem in staat tot het componeren van meesterwerken, zoals het hoofdwerk 'Apocalypsis cum figuris'. Hierin komen twee koren voor, noot voor noot hetzelfde. Het eerste wordt echter gezongen door kinderen, het tweede door een lachkoor van demonen. Met exact hetzelfde materiaal maakt hij zo twee volkomen tegenstrijdige emoties 10s. Het Faust-motiefbehelst een oermenselijk dilemma: kan een mens ongestraft streven naar het onmogelijke?Is er een keuze mogelijk tussen hoogmoed en berusting?Syfilis en genialiteit vormen de centrale paradox in de roman van Thomas Mann, een onoplosbare tegenspraak van het goede en het slechte, het goddelijke en het duivelse, van Goethe en Nietzsche, het Apollonische en het Dionysische, van liefde en haat. Nietzsche stierf in werkelijkheid aan de gevolgen van syfilis. De fictieve Leverkuhn belichaamt een eeuwig menselijk conflict en is zo de exponent van enkele eeuwen cultuurgeschiedenis.Ach, denatuurzal de kunst nooit blijvend evenaren. Frans Meulenberg is cc6rdinerend hoofd standaardenontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap.
1037
fl¥^©T_
Over de homeopathie
Het wonder van het gelijkende Een 'Skeptische Notitie' van Van der Smagt Even ter herinnering: e e n jaar of vier geleden bewerkstelligde de Biltse huisarts C. P. van der Smagt een evenement zoals tegenwoordig weinig meer voorkomt: e e n schandaal. En nog zeldzamer: hij deed het geheel zonder opzet, w a s eigenlijk alleen indirect d e aanleiding ertoe. In een artikel in MC (21 oktober 1988) veegde hij in opmerkelijk scherpe bewoordingen d e vloer c a n met de alternatieve geneeskunde en h a a r beoefenaren ('. . . valse hoop (wordt) gewekt . . . alternatieve medici (maken) zich schuldig a a n misleiding v a n hun patienten . . . Alternatieve geneeswijzen moeten . . . daarom als schadelijk voor d e volksgezondheid worden beschouwd'). De goegemeente reguliere ijzervreters verwelkomde d e kritiek en voelde zich door Van der Smagt gesteund in h a a r (voor)oordelen tegen alternatieve geneeswijzen, het alternatieve k a m p haalde d e schouders op en zag Van der Smagt als weer zo iemand die er niets van snapt en er nog minder van s n a p p e n wil. Een alternatieve arts n a m echter serious aanstoot. Hij diende e e n klacht in bij d e districtsraad, die d e aanstotelijk bevonden p a s s a g e s in het artikel weliswaar 'op d e g r e n s v a n het betamelijke (vond), maar niet van zodanige aard, dat daarbij een tuchtrechtelijke norm w a s overschreden' (geciteerd uit d e samenvatting in MC van 2 maart 1990). Vervolgens zocht d e klager zijn gelijk bij d e Raad van Beroep, en d a a r kreeg hij zijn zin. Van der Smagt werd veroordeeld tot het doen van e e n publieke schuldbelijdenis, d e e d zulks e n zegde gelijktijdig zijn lidmaatschap van d e KNMG op (MC van dezelide datum). Daarmee w a s het schandaal geboren. Tientallen adhesiebetuigingen volgden; ook in alternatiei-medische kringen waren velen van mening dot Van der Smagt weliswaar e e n absurd eenzijdig vertekend beeld presenteerde van het alternatieve circuit, m a a r dat het nog grotesker w a s hem daarom tuchtrechtelijk aan te klagen en te veroordelen. TOTALE METAMORFOSE In d e twee jaar die sindsdien zijn verstreken, is iets opmerkelijks gebeurd. De Stichting Skepsis nodigde Van der Smagt uit een 'Skeptische Notitie' te schrijven over de homeopathie en zulks geschiedde. Vervolgens stuurde d e Skepsis-redacteur het manuscript van Van der Smagt a a n bijna een dozijn reierenten (ook ik kreeg de eer e n het genoegen Van der Smagt's nieuwe penne1038
H. S. Verbrugh vrucht van commentaar te mogen voorzien). O p geleide v a n d e binnengekomen r e a d i e s heeit Van der Smagt 'zijn oorspronkelijke concept e e n m a a l drastisch gewijzigd en d a a r n a nog eens op honderden detailpunten', zoals d e Skepsis-redacteur in zijn aanbiedingsbrief schrijft. Het resultaat van deze collectieve inspanning is onlangs gepubliceerd; het is een lezenswaardig geschrift geworden. Het lijkt haast alsof Van der Smagt 'post et/aut propter' de dramatische tuchtrechtelijke gebeurtenissen uit d e jaren 1988/1990 een totale metamorfose heeit ondergaan, ongeveer zoals volgens sommige alternatieve theorieen iemand ook door het doormaken van een ziekte een ander mens k a n worden. Van de kribbige manier waarop hij in 1988 cm zich heen sloeg, is in deze Notitie nog slechts op enkele plaatsen (bij voorbeeld op biz. 57: '. . . de schade a a n ongeneeslijk zieken . . .') iets te bespeuren. In p l a a t s d a a r v a n ligt hier nu een verhaal dat welisw a a r zonder meer negatief en kritisch is jegens d e homeopathie, maar dot deze kritiek overwegend z6 beheerst en zakelijk brengt dat serieuze homeopaten er niet meer schouderophalend a a n voorbij kunnen g a a n . MISSERS Daarmee is uiteraard niet gezegd dat d e tekst volmaakt is. Om te beginnen met een p a a r kleine missers: Van 't Riet w a s geen hoogleraar, m a a r privaat-docent a a n d e VU (biz. 4), in de voetnoot op biz. 55 worden de twee commissies 'Alternatieve Geneeswijzen', die van het ministerie van Volksgezondheid (onder leiding van wijlen Prof. Muntendam) en d e gelijknamige van de Nationale Raad voor d e Volksgezondheid (onder leiding van Prof. Menges) door elkaar gehaald, en op biz. 10 herhaalt Van der Smagt d e g a n g b a r e misvatting van d e signatuurleer v a n Paracelsus. Ernstiger is het ontbreken van zelfs m a a r een, desnoods summiere, verwijzing n a a r het werk van d e Noors-Nederlandse filosofe Else Earth over het denken omtrent materie in d e tijd van Hahnemann en naar het werk van Th. Schwenk en andere onderzoekers uit d e antroposofische farmacie omtrent ruimte en tegen-ruimte, waardoor het
begrip van het potentieren minder bizar wordt. Ook d e moderne uitwerking v a n d e signatuurleer door Pelikan en a n d e r e n in de antroposofische farmacologie wordt niet genoemd. Deze thema's, w a a r v a n kennis en begrip onmisbaar zijn voor e e n filosofisch onderbouwd oordeel over d e wetenschappelijke merites van d e homeopathie, ontbreken overigens ook in het 'Leerboek Homeopathie' van H. G. Bodde e.a., w a a r Van der Smagt veel n a a r verwijst. Zo is er nog veel meer af te dingen op d e tekst die Van der Smagt nu presenteert. Dit geldt met n a m e voor zijn behandeling van de vraag waarom, ondanks het ongerijmde karakter van de homeopathie, deze leer e n de erop g e b a s e e r d e praktijk nog steeds zo veel weerklank vinden. Van der Smagt spreekt van e e n collectieve dwaling e n heeft weliswaar een a a n t a l redelijke argumenten om dit oordeel te ondersteunen, maar ik acht die niet toereikend: er moet meer a a n de h a n d zijn met d e homeopathie. UITDAGING Hier ligt een belangrijk tekort in d e tekst en een mooie uitdaging voor d e Stichting Skepsis. In een - hopelijk spoedig noodzakelijke - tweede editie v a n deze 'Notitie' worde dit e n d e andere, nu nog d e tekst ontsierende tekorten geremedieerd. Aan collega Van der Smagt persoonlijk moge ik ten slotte een, homeopathisch geinspireerd, advies geven: In 1990 werd hij door d e Raad van Beroep in gebreke gesteld, omdat hij zich niet h a d gehouden a a n d e gedragsregel dat men zich '. . . b i j het uiten van kritiek op collegae . . . onthoudt van bewoordingen w a a r v a n hij k a n voorzien dat degenen op wie d e kritiek wordt uitgeoefend d a a r a a n aanstoot zullen nemen' (MC 2 maart 1990). Mocht - wat ik me nauwelijks kan voorstellen, m a a r je weet nooit - opnieuw e e n homeopaat of andere alternatieve arts aanstoot n e m e n a a n Van der Smagt, d a n geve hij h u n a l s antwoord een recept voor Aeon., Nux-v. of een van d e circa drie dozijn andere middelen die Kent in zijn 'Repertory of the Homoeopathic Materia Medica' noemt als werkzaam voor iemand die 'easily offended' is. Dr. Hugo S. Verbrugh, arts, is universitair hoofddocent bij de vakgroep Filosofie, Ethiek en Geschiedenis van de Geneeskunde, sectie Filosoiie en Geneeskunde, aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.
C. p . van der Smagt, Homeopathie. Het wonder van het gelijkende. Stichting Skepsis, Postbus 2657, 3500 GR Utrecht (Skeptische Notities nummer 6), 1992. 82 biz. ISBN 90 73517 06 0. Prijs; / 15,— (inclusief verzendkosten); b e stellingen via giro 568808, Skepsis, Utrecht.
MC nr. 3 8 - 4 September 1992-47
OFFICIEEL
IJ^IJVJ[M(^
Beschrijvingsbrief 206de Algemene Vergadering
Beschrijvingsbrief voor de 206de Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te houden op donderdag 8 oktober 1992, aanvang 14.00 uur, in tiet Reinier van Arkel-ziekenhuis te 's-Hertogenbosch, tel. 073-125191 Agenda I. Opening van de Algemene Vergadering te 14.00 uur precies II. Benoeming van een Commissie van Redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering III. Eerste rondvraag IV. Herziening van de hoofdstukken 13 en 19 van het besluit en rapport inzake geneeskundige verklaringen, intercollegiale informatie, medische informatie (het 'groene boekje') V. Bestuursvoorziening 1993 VI. Voorlopige rapportage over de regionale KNMG-bijeenkomsten met betrekking tot 'Keuzen in de zorg'
- professionele autonomie; - communicatie; protocollen en doelmatigheid; - verantwoorde zorg; 'kaf en koren'. Ter Algemene Vergadering zaI per thema een eerste rapportage over het verloop van de discussies worden gegeven. Definitieve rapportage en besluitvorming zullen plaatsvinden in de Algemene Vergadering van februari 1993. ad VII. Behandeling van de jaan/erslagen over het jaar 1991 van: a. de Raad van Beroep; b. Medisch Contact; c. de Commissie voor de Geldmiddelen; d. de Stichting Ondersteuningsfonds; e. de bibliotheek van de KNMG. Zie verderop. (Het jaarverslag 1991 van Medisch Contact wordt in een volgend nummer gepubliceerd.) ad IX. Wijzigingsvoorstellen in het Huishoudelijk Reglement van de KNMG met betrekking tot Medisch Contact. Zie verderop.
Herziening 'groene boekje'
VII. Jaarverslagen over 1991 VIII. Financiele stukken met het verslag van de Commissie voor de Geldmiddelen IX. Wijzigingsvoorstellen in het Huishoudelijk Reglement van de KNMG X. Mededelingen van het Hoofdbestuur XI. Tweede rondvraag XII. Sluiting Utrecht, 8 juli 1992 Th. IVI. G. van Berkestijn, secretaris-generaal Zie met betrekking tot het indienen van amendementen op bovenstaande agendapunten artikel 408 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG. Toelichting ad IV. Herziening van de hoofdstukken 13 en 19 van het besluit en rapport inzake geneeskundige verklaringen, intercollegiale informatie, medische informatie (het zgn. 'groene boekje') Zie verderop. ad V. Bestuursvoorziening 1993 Zie verderop. ad VI. Voorlopige rapportage over de regionale KNMG-bijeenkomsten met betrekking tot 'Keuzen in de zorg' Tussen 16 September en 1 oktober 1992 worden in totaal elf regionale 'Professioneel kiezen-conferenties' gehouden. Bij deze conferenties zai steeds een van de volgende drie thema's centraal staan:
MC nr. 36-4 September 1992-47
Herziening van de hoofdstul
Bestuursvoorziening 1993 Ingevolge artikel 15 van de Statuten KNMG is het Hoofdbestuur samengesteld uit: a) acht gekozen leden;
1039
\mm(^
•.•lihiiM
OFFICIEEL
b) de vier voorzitters van de beroepsverenigingen; c) vier verlegenwoordigers van de beroepsverenigingen. ad a. Met Hoofdbestuur KNMG bestaat thans uit de volgende rechtslreeks door de Algemene Vergadering gekozen personen (tussen haaJcjes is hel jaartal van aftreden aangegeven): - P. B. L Attema(1992); - Th. J. M. Beijerincl< (1993); - N. S. Klazinga(1994); - Dr. M. van Leeuwen (1993); - P.J. M. Sicking (1993); - R. J. M. Vandevelde (1992); - Dr. M.IVI. Veering (1994); - Mw. M. H. D. J. Zwart-van der Weerd (1994). Per 31 december 1992 zullen de heren P. B. L. Attema en R. J. M. Vandevelde uit het Hoofdbestuur treden. Ingevolge artikel 304 van het Huishoudelijk Reglement KNIVIG steit het Hoofdbestuur kandidaat: - R. H. Levi, ziekenhuisdirecteur te Amstelveen; - Mw. J. M. G. Lanphen, huisarts te Blaricum, om zitting te hebben in het Hoofdbestuur der KNIVIG van 1 januari 1993 t/m 31 december 1996. ad b. De voorzitters van de beroepsverenigingen die per 1 januari 1993 qualitate que deel uitmaken van het Hoofdbestuur der KNMG zijn: - . . . , voorzitter LAD (voordracht van het Centraal Bestuur aan de LAD-iedenvergadering op 22 oktober 1992: Dr. G. M. H. Tanke); - H. Knook, voorzitter LHV; - Dr. A. W. Mulder, voorzitter LSV; - E. Iwema Bakker, voorzitter LVSG. ad c. In het Hoofdbestuur hebben thans de volgende vier verlegenwoordigers van de beroepsverenigingen zitting: - Dr. H. J. van der Reijden, LAD; - W. L. Bogtstra, LHV; - R. H. Wiggers, LSV; - Mw. M. M. Wagenaar-Fischer, LVSG. Per 31 december 1992 zullen deheerW. L. Bogtstra en Mw. M. M. Wagenaar-Fischer aftreden. Ingevolge artikel 15 van de Statuten en artikel 301 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG wordt: - door het bestuur van de beroepsvereniging LHV op bindende voordracht voorgedragen voor herbenoeming de heer W. L. Bogtstra; - door het bestuur van de beroepsvereniging LVSG op bindende voordracht voorgedragen Mw. H. A. Bouwman,
Er vonden geen veranderingen plaats in de samenstelling van de Raad van Beroep in het jaar 1991. Aan het einde van het jaar 1992 zullen aftreden Dr. A. P. Brinkhorst en J. D. Bom. De Raad van Beroep heeft in 1991 tien maal vergaderd, een keer met het dagelijks bestuur en eenmaal met het hoofdbestuur, waarbij over de toekomst van de rechtspraak werd gesproken. Voorgesteld werd door de Raad van Beroep, de rechtspraak nog meer te centreren met een secretariaat en te overwegen of de rechtspraak niet zou zijn uit te bouwen tot een arbitrage-instituut onder de vieugels van de KNMG. De Raad van Beroep kreeg in 1991 zeven zaken te behandelen, waarvan zes over waarneming tussen huisartsen en een over een geschil betreffende een specialistisch maatschapscontract. Drie zaken werden terugverwezen naar de districtsraad wegens vormfouten. Twee zaken betreffende de waarneming werden volledig afgehandeld. Een zaak betreffende waarneming werd verschoven naar 1992 en de zaak betreffende het specialistische geschil werd op verzoek van de partijen verschoven naar januari 1992. In alle gevallen werd gebruik gemaakt van de mogelijkheid tot veroordeling in de kosten van de behandeling, behalve de zaken die werden terugven/vezen naar de districtsraad. Een overzicht van de werkzaamheden van de districtsraden heb ik nog niet ontvangen.
Voorstel
Inleiding In het jaar 1991 hebben het bestuur en de redactie van Medisch Contact aandacht besteed aan zelf-evaluatie en anticipatie op de toekomst. Oppervlakkig gezien lijkt er weinig noodzaak te zijn voor een dergelijk zelfonderzoek. Immers, Medisch Contact heeft een duidelijke positie als forum op het gebied van de gezondheidszorg. De discussie wordt niet vermeden en in veel gevallen juist uitgelokt. Artikelen of commentaren spelen een gezaghebbende rol bij de beleidsvorming en worden frequent in de landelijke pers geciteerd. Een aantal onderzoeksinstituten publiceert graag in Medisch Contact, omdat de resultaten van hun onderzoek en de daaraan gekoppelde beleidsaanbevelingen daardoor ruime verspreiding krijgen. Daarnaast mag het exploitatieresultaat gezond worden genoemd.
Aan de Algemene Vergadering wordt voorgesteld tot verkiezing over te gaan met betrekking tot de kandidaten, genoemd onder a. Met betrekking tot de kandidaten genoemd onder c wordt de Algemene Vergadering verzocht tot benoeming over te gaan.
Jaarverslag 1991 Raad van Beroep De Raad van Beroep was in het verslagjaar 1991 als volgt samengesteld: voorzitter: Mr. H. S. Wiarda; vice-voorzitter: Dr. A. P. Brinkhorst; secretaris: K. W. de Jong; penningmeester: Dr. D. Maingay; archivaris: A. G. W. W. Jannink-Kappelle; adjunct-secretaris: Mr. Drs. A. J. P. van Beurden; plaatsvervangende leden: Dr. J. D. Bom; Dr. J. Roos; Mr. C. Q. van Daalen; W. M. van der Valk
1040
Uitspraken van de Raad van Beroep 1991. aange- nog lopend bracht door arts vordering toegewezen vorderinggedeeltelijktoegewezen vordering niet toegewezen terugverwezen naar districtsraad
uitspraak gewijzigd ongewijzigd
7
Nadere informatie over de uitspraken kan gevonden worden in de reeds gepubliceerde samenvattingen van de uitspraken van de Raad van Beroep. K. W. de Jong, secretaris
Jaarverslag 1991 van het bestuur van Medisch Contact
Achtergronden van zelf-evaluatie en anticipatie De aard van de formule van Medisch Contact maakt echter dat er geen plaats is voor zelfgenoegzaamheid. Zo brengt de positie als 'tijdschrift van de Maatschappij' met zich
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
mee dat zowel de eigen achterban als de buitenwereld in MC geventileerde opinies beschouwt als opinies van de artsenstand of van de KNMG. In hat verslagjaar heeft dit bijvoorbeeld gespeeld toen de hoofdredacleur in zijn commentaar 'WAO: waar staan wij arisen?' van 16 augustus 1991 en vervolgens op radio en televisie scherp stelling nam tegen de WAO-maatregelen van het kabinet. Het blijft noodzakelijk steeds weer na te gaan hoe bereikt kan worden dat de leden van de KNMG MC als het weekblad van hun organisatie herkennen, tenwijl het weekblad tegelijkertijd zijn onafhankelijkheid bewaakt en ruimte geeft aan nfiensen of instellingen met relevante doch van het KNMG-beleid afwijkende opinies. Voor deze gedachtenvorming is de discussie met de KNMG, de leden van de KNMG en instellingen/instanties op het gebied van de gezondheidszorg noodzakelijk. MC wordt door een klein aantal mensen geproduceerd. Behalve de hoofdredacteur en de redacteur/journalist houden de medewerkers zich alleen bezig met het produktieproces van artikelen: het selecteren en het redigeren van artikelen en het opmaken van nummers. Wil MC ook in de toekomst zijn forumfunctie goed kunnen vervullen, dan zai er meer moeten worden gedaan aan de nieuwsgaring, aan presentatie en aan documentatie. Daarnaast is het noodzakelijk dat het produktieproces aan de tijd wordt aangepast. In een tijd waarin 'desk top publishing' op ruime schaal wordt toegepast, ontbrak bij MC enige vorm van automatisering. Het exploitatieresultaat mag dan wel gezond genoemd worden, maar dit heeft wel zijn prijs; de kwaliteit van het papier waarop MC wordt gedrukt is - zacht gezegd - matig, het aantal beschikbare bladzijden per nummer is beperkt, waardoor sommige artikelen en grafische voorstellingen te klein moeten worden afgedrukt, en er zijn geen gelden voor het aanleggen van een eigen documentatieen researchsysteem. Tevens is het de vraag of het wel 'gezond' is te noemen, dat MC nu al jarenlang de KNMG noch de leden geld kost en daarmee helemaal afhankelijk is van de advertentiemarkt. Hoe gaat deze markt zich ontwikkelen? Bezinning op de exploitatie van MC is actueel, omdat in 1992 al moot worden onderzocht of - en, zo ja, onder weike voorwaarden per 1 januari 1994 het contract met Wegener TijI kan worden verlengd. In 1991 werd duidelijk dat de huidige redactiesecretaris, de heer C. C. G. Jansens, eind 1992 gebruik zaI maken van de mogelijkheden die het PGGM biedt voor vervroegde uittreding. Met het oog op het beleid voor de komende jaren is in 1991 de vraag aan de orde gekomen hoe de vacant wordende plaats het best kon worden opgevuld. 'Medisch Contact naar het derde millennium' Gezien de noodzaak op de toekomst te anticiperen heeft het bestuur de hoofdredacteur gevraagd zijn gedachten hierover op papier te zetten. Dit heeft geresulteerd In een beleidsnota 'Medisch Contact op weg naar het derde millennium', die na uitgebreide discussie in het bestuur als uitgangspunt voor het beleid is aanvaard en aan het Hoofdbestuur van de KNMG ter kennisname is voorgelegd. In deze nota wordt het doel van MC als volgt omschreven: a. de doelstellingen van de KNMG en de haar constituerende beroepsverenlgingen te ondersteunen; b. een platform te bieden waardoor de KNMG en haar leden met elkaar en onderling hun meningen over zaken betreffende de gezondheidszorg en/of arisen binnen de gezondheidszorg kunnen vormen en uitwisselen; c. ten aanzien van de onder b genoemde meningsvorming een gidsfunctie te vervullen. Verder wordt vastgesteld dat de doelpopulatie niet alleen wordt gevormd door de leden van de KNMG, maar dat MC zich tevens
MC nr. 36-4 September 1992-47
wendt tot alle Nederlandse artsen en tot personen en organisaties die binnen de Nederlandse samenleving politiek, bestuurlijk of uitvoerend betrokken zijn bij de gezondheidszorg. Over de relatie tot de KNMG wordt gezegd, dat uit de aard van haar relatie tot de KNMG voortvloeit dat de redactie in goed overleg met de KNMG aandacht wil schenken aan gebeurtenissen en onderwerpen die voor de KNMG en de haar constituerende leden van belang zijn, maar dat dit onverlet laat dat de redactie in laatste instantie het eigen beleid mag bepalen en daarover alleen aan het bestuur van Medisch Contact verantwoording schuldig is. Vervolgens worden voorstellen gedaan voor vernieuwing van de inhoud, de vorm, de technische ondersteuning en de interne organisatie. Voor wat betreft dit laatste punt worden genoemd de versterking van de inhoudelijke deskundigheid binnen de redactie en het creeren van een zekere flexibiliteit. Als eerste stap wordt voorgesteld de functie van redactiesecretaris te veranderen in die van plaatsvervangend hoofdredacteur en in plaats van een redacteur/journalist twee jonge pas afgestudeerde journalisten met belangstelling voor het veld van de gezondheidszorg voor een beperkte diensttijd aan te stellen. Deze 'junioren' kunnen dan onder supervisie van de hoofdredacteur en de plaatsvervangend hoofdredacteur researchwerkzaamheden voor de nieuwe inhoudelijke bijdragen verrichten. Overige aandachtspunten voor het bestuur In 1991 heeft het bestuur de bespreking van de nummers van MC in de afgelopen periode als vast punt op zijn agenda gezet. De bedoeling hiervan is de redactie een vorm van positieve feed-back te geven. Met het oog op het 50-jarig bestaan van MC als officieel orgaan van de KNMG in 1995 (de naam 'Medisch Contact' stamt uit de oorlogstijd!) besloot het bestuur een stipendium van maximaal /100.000,— ter beschikking te stellen aan die wetenschappelijke installing of persoon die het beste onderzoekvoorstel doet over het thema 'Arts en Media'. Een beoordelings- en begeleidingscommissie werd ingesteld. Met de KNMG is afgesproken, dat het ledencongres in 1995 in principe over dit thema zaI gaan. De onderzoeker aan wie het stipendium is toegekend verplicht zich op dit congres de resultaten van zijn onderzoek te presenteren. Het bestuur moest aan het einde van het jaar afscheid nemen van zijn secretaris, R. Bekendam, huisarts te Zwolle, die tien jaar lang deel heeft uitgemaakt van het bestuur van MC. Zijn plaats zaI per 1 januari 1992 worden ingenomen door Dr. C. J. Jonkman, sociaalgeneeskundige te Oosterbeek; collega Jonkman kent het bestuur reeds uit de periode dat hij de bestuursvergadering bijwoonde als adviseur namens het HB van de KNMG. In zijn laatste vergadering van 1991 heeft het bestuur zijn taken als volgt verdeeld: F. N. M. Bierens voorzitter, Dr. R. J. E. A. Hoppener secretaris. Dr. H. W. M. Anten penningmeester en Dr. C. Vermeulen-Meiners lid; besloten werd Dr. C. J. Jonkman te vragen te fungeren als vice-voorzitter. Redactioneel beleid In 1991 is het beleid van de afgelopen jaren om aandacht te schenken aan de actualiteit en artikelen rondom relevante thema's te bundelen voortgezet. Zo kwamen in speciale nummers of in een serie onden/verpen aan de orde als: - de stelselwijziging en de overige plannen van staatssecretaris Simons; - de rapportage van de commissie Keuzen in de Zorg; - de professionele autonomie; - de regelingen met betrekking tot en de rol van artsen bij arbeidsongeschiktheid; - het medisch onderwijs (onder meer het speciale themanummer 35);
1041
mim OFFICIEEL
- de WGBO; - het kwaliteitsbeleid binnen de gezondheidszorg; - de specialist als manager; - de afstemming binnen de gezondheidszorg; - de resultaten van onderzoel< naar euthanasie en hulp bij zelfdoding; - de behandeling van de langdurig comateuze patient; - de psychiatrische huipverlening; - het Geneesmiddelenvergoedingssysteem; - de zwakzinnigenzorg (met een door sen zwakzinnige vervaardigde voorplaat). Deze thema's werden veelal begeleid door een hoofdredactioneel commentaar en een interview in de rubriek 'Actueel'. Speciale aandacht werd geschonken aan het onderhouden van goede relaties met de leden van het hoofdbestuur van de KNMG, de overlge bewoners van de Domus Medica en beleidsinstanties, waaronder (de staatssecretaris en zijn ambtenaren van) het ministerie van WVC. Samenstelling van de redactie De redactie was per 31 december als volgt samengesteld: Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, eindredacteur; Mw. W. G. Kaltofen, redacteur; Mw. C. R. van der Sluys, redacteur; P. L. Pajzs, redacteur/journalist; Mw. C. M. Schouten, secretaresse. Werkzaamheden hoofdredacteur Indertijd is er expliciet voor gekozen de functie van hoofdredacteur te doen vervullen door een arts. De problematiek van (artsen binnen) de gezondheidszorg kan het best worden begrepen door iemand die zelf midden in de gezondheidszorg staat en bekend is met de praktische zorgverlening, het zorgbeleid, het ondenwijs en het onderzoek. Enerzijds doet de hoofdredacteur vanuit zijn bekendheid met deze aandachtsvelden inspiratie op voor zijn wekelijks commentaar, anderzijds maakt dit commentaar weer dat hem wordt gevraagd zitting te nemen in commlssies en dergelijke op deze terreinen. In 1991 was de hoofdredacteur naast adviseur van het hoofdbestuur van de KNMG: - part-time huisarts te Nieuwegein; - voorzitter van de kaderopleiding Huisartsen van de Adviesgroep SGO; - voorzitter van de Begeleidingscommissie Academisering Eerstelijns Gezondheidszorg; - voorzitter van de redactiecommissie van 'Practicum Huisartsgeneeskunde'; - lid van enkele commissies van de Gezondheidsraad; - lid van de Programmacommissie 'Determinanten van gezondheid en ziekte' van het ministerie van WVC; - lid van de begeleidingscommissie van het door het Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg van de EUR en het CBS verrichte onderzoek in het kader van de commissie-Remmelink; - lid van de commissie Kwaliteit van Zorg van NWO; - lid van de New Leeuwenhorst Group; - lid van de initiatiefgroep 'lichaam en ziekte'; - lid van de commissie Stimuleringsprogramma Huisartsgeneeskunde van NWO; - lid van de visitatiecommissie Geneeskunde van de VNSU; - lid van de commissie 'rekken van leven' van het Nederlands Gespreks Centrum; - lid van de commissies 'milieu' en 'continuum medisch ondenwijs' van de KNMG;
1042
- lid van de Nationale Commissie Chronisch Zieken; - begeleider van het promotieonderzoek van Drs. G. van der Wal. De hoofdredacteur verzorgde voordrachten: - op 21 januari voor de afdeling Den Bosch e.o. van de KNMG; - op 4 februari voor het Gerontologisch Instituut te Amsterdam; - op 11 februari voor de afdeling Emmeloord en omstreken van de Rotary; - op 19 maart bij de opening van de Medica-tentoonstelling te Utrecht; - op 22 maart in het St. Johannes de Deo Ziekenhuis te Haarlem; - op 12 april op het SGO-symposium over de klinische vorming; - op 23 mei voor huisartsen te Stockholm; - op 5 juni voor het Ziekenhuis 'De Gelderse Vallei', locatie Bennekom; - op 14 juni voor een Amerikaanse delegatie in het Slotervaart Ziekenhuis te Amsterdam; - op 20 juni voor een congres over 'determinanten van ziekte' te Ede; - op 24 juni voor een SGO-cursus te Gulpen; - op 25 juli voor de Summer School van de Faculteit der Geneeskunde te Utrecht; - op 22 augustus voor het congres 'Building on health care' te Maastricht; - op 3 September tijdens de SGO-cursus te Maastricht; - op 5 September bij de presentatie van de programma's van de voor het SGO-programma geselecteerde huisartsen te Maastricht; - op 10 September in het Diaconessenhuis te Eindhoven; - op 4 oktober voor SSR-reiJnisten te Lunteren; - op 11 oktober ter gelegenheid van de ingebruikneming van het St. Ignatius Ziekenhuis te Breda; - op 25 oktober voor een cursus van het Maastrichtse Instituut voor Gezondheidsethiek te Zeist; - op 7 november op het symposium 'Zorg op een lijn' te Deventer; - op 13 november op het LSV-symposium over extramurale activiteiten te Utrecht; - op 16 november in het De Wever Ziekenhuis te Heerlen; - op 21 november op een symposium over psychogeriatrie te Amersfoort; - op 29 november voor huisartsen te Rye/Arhus te Denemarken. Buiten zijn wekelijkse commentaren en de commentaren met Mw. Mr. W. R. Kastelein in de rubriek 'Arts en recht' verzorgde de hoofdredacteur, al dan niet samen met anderen, de volgende publikaties: - Spreeuwenberg C, Schrijvers AJP. Health Care in Europe. In: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford Textbook of public health, volume I. Oxford, New York, Toronto: Oxford University Press, 1991:307-20. - Schrijvers AJP, Spreeuwenberg C. Public Health Policy in the Netherlands. In: Holland WW, Detels R, Knox G. Oxford Textbook of public health, volume I. Oxford, New York, Toronto: Oxford University Press, 1991: 455-62. - Spreeuwenberg C. 'Zorg op maat' bij patienten in een terminate fase van kanker. Tijdschrift Kanker 1991; 15:191-3. - Spreeuwenberg C. Het medisch ondenwijscontinuiJm: een poging tot synthese. In: Adviesgroep SGO. Verslag van een symposium, 's Gravenhage: SGO, 1991:42-4. - Spreeuwenberg C. In weike mate is de huisarts in staat thuiszorg te ondersteunen. Diakroniek (Informatiebulletin Diakonessenhuis Utrecht) 1991; 6:6. - Kuyvenhoven MM, Pieters HM, Jacobs MM, Touw-Otten FWMM, Spreeuwenberg C. Intercollegiaal overleg en klinische competentie van huisarts. Medisch Contact 1991; 46: 51-4. - Spreeuwenberg C. Hoe komt de pijndiagnose tot stand? De rol
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
van patient en arts. In: Pijninformatorium, januari 1991, AL 1260/1 10. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum. - Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Euthanasie en hulp bij zelfdoding. Een onderzoek: opzet en methode. Medisch Contact 1991; 46:171-3. - Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Euthanasie en hulp bij zelfdoding. Hoe vaak komt dit feitelijk voor? Medisch Contact 1991; 46:174-6. - Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg 0. Hoe gaan huisartsen om met de inhoudelijke zorgvuldigheidseisen? Medisch Contact 1991; 46: 211 -5. - Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Euthanasie en hulp bij zelfdoding in de thuissituatie I. Diagnose, leeftijd en geslacht van patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1991, 135: 1593-8. - Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Euthanasie en hulp bij zelfdoding in de thuissituatie II. Lijden van patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:1599-603. - Wal G van der, Eijk JThM van, Leenen HJJ, Spreeuwenberg C. Actieve levensbeeindiging door huisartsen zonder verzoek van de patient. Huisarts en Wetenschap 1991; 34: 523-6. - Spreeuwenberg C. Gezondheidszorg in functies en samenhang: een korte beschouwing. In: Tyssen IMJG, Wijkel D, red. Gezondheidszorg in functies en praktijk; beleid en praktijk. Lochem: De Tijdstroom/lnteracademiale Werkgroep Ziekenhuiswetenschappen, 1991:24-7. - Spreeuwenberg C. Arts en WGBO; inleiding op een themaserie. Medisch Contact 1991; 46:1030-2. Besluit Het bestuur van Medisch Contact dankt een ieder die het in 1991 mogelijk heeft gemaakt MC wekelijks te doen uitkomen. Speciale dank is het verschuldigd aan de auteurs, zonder wie MC nooit zou kunnen uitkomen, aan de KNMG voor de samenwerking, speciaal met betrekking tot de rubrieken 'Actueer(R. J. Mulder), en 'Arts en recht' (Mw. Mr. W. R. Kastelein), aan staffunctionarissen van de KNMG voor de waardevolle suggesties voor onderwerpen, aan Dr. J. H. Mulder van het ministerle van WVC voor de contacten met de commissie 'Keuzen in de Zorg' en zijn overige adviezen, aan externe beoordelaars van artikelen, aan de recensenten van boeken en aan de medewerkers van Wegener TijI. Het bestuur zai zich de komende jaren inzetten voor een verdere verbetering van de kwaliteit en de positie van MC. Utrecht, 26 augustus 1992 Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris bestuur Medisch Contact
Jaarverslag 1991 Commissie voor de Geldmiddelen De Commissie voor de Geldmiddelen kwam op 27 mei 1992 bijeen om de jaarrekening en balans 1991 en de begroting 1993 te bespreken van Medisch Contact, de Stichting Ondersteuningsfonds en de KNMG. Medisch Contact De commissie heeft het financieel verslag over het jaar 1991 in orde bevonden. Met genoegen constateert de commissie dat een positief exploitatieresultaat werd behaald, ondanks verhoging van enkele lastenposten, die naar tevredenheid konden worden toegelicht. De commissie stelt voor de jaarrekening 1991 goed te keuren, alsmede de begroting 1993 vast te stellen conform het voorstel.
Stichting Ondersteuningsfonds De Commissie van de Geldmiddelen werd uitvoerig geinformeerd over de gang van zaken in 1991 beTnvloed door de wetgeving-Oort op de AOW-uitkeringen. Het beleid van het bestuur van de Stichting Ondersteuningsfonds tot aanpassing aan de COSO-rapporten werd toegelicht. De commissie kan zich verenigingen met balans en jaarrekening 1991. Tevens adviseert de commissie de voorgestelde begroting 1993 goec te keuren en accordeert het voorstel tot jaarlijkse evaluatie. In het licht hiervan zaI de zekerheid op optimaal rendement van de beleggingen door het bestuur worden bestudeerd. De commissie heeft waardering voor de aandacht weike het bestuur geeft aan haar taken. KNMG Het jaar 1991 was in verband met de verbouwing een bijzonder jaar. De commissie nam kennis van de aan haar voorgelegde stukken. Uitgebreid werd gesproken over de suppletoire begroting 1991. Tevens werd gevraagd naar meer inzicht in het totaal der reserveringen. Enige zorgen heeft de commissie over de ontwikkeling van het aantal leden en van het aandeel van de contributiebijdragen in het totaal van de inkomsten. De commissie adviseert de Algemene Vergadering de jaarrekening 1991 goed te keuren, alsmede de begroting 1993 te aanvaarden. Utrecht, 22 juni 1992 Dr. R. C. Schokker, voorzitter
Jaarverslag 1991 Stichting Ondersteuningsfonds In het verslagjaar nam het aantal ondersteunde clienten af met 3. Ultimo 1991 waren er nog 26 voor een verstrekking in aanmerking komende personen. De groep clienten die geen leningen meer opnemen doch vroeger opgenomen leningen niet volledig afbetaalden, nam toe met 1 en felt nu 22 personen. In 1991 werden 11 nieuwe aanvragen ingediend: 2 van rustende clienten en 9 van niet-artsen die voor medefinanciering van hun studie een beroep deden op het Fonds. Al deze aanvragen moesten worden afgewezen. De verstrekte ondersteuning per client in 1991 was hoger dan in 1989. Dit was het gevolg van de verhoging der AOW-uitkering op basis van de zogeheten koppeling. Deze verhoging werd vrijwel gecompenseerd door de teruggang van het aantal clienten. De meer-uitgave was / 1.500 (afgerond op hectoguldens). Daarmee bleven wij nog / 49.500 onder de begroting. Toch is de ontwikkeling der AOW-uitkeringen door hun koppeling een punt van zorg voor de Stichting. Het bestuur heeft zich beraden over de mogelijkheden die ter beschikking zouden kunnen staan indien in de toekomst zou blijken dat deze middeien te snel moeten worden afgebouwd. Een informele veronderstelling van de zijde van de accountant stimuleerde ons in deze richting. Andermaal bleek in het verslagjaar de volstrekte onvoorspelbaarheid van de terugkeer van verstrekte leningen. Tweemaal stuitten wij op zeer dubieuze handelwijzen van clienten, waardoor met de inschakeling van het incassobureau moest worden gedreigd. Wij ontvingen terug uit de categorie 'slapend kapitaal' de somma van / 48.400 (waarvan / 20.000 de aflossing van een staatslening betrof). Daarnaast moest uit de categorie 'doodkapitaal' worden afgeschreven / 13.000 wegens oninbaarheid.
r MCnr. 36-4 September 1992-47
1043
mim OFFICIEEL
Aan giften werd ontvangen / 1.867. In het verloop van de beheerskosten komt zeer duidelijk tot uiting het effect van de voortdurende prijsverhogingen (1990: +/4.500; 1991 +/2.300). Om deze reden werd de begrotingspost voor 1992 verhoogd. In de Algemene Vergadering der KNMG van oktober werden de jaarstukken beoordeeld en goedgekeurd. De secretaris-penningmeester werd voor het uitgevoerde beleid gedechargeerd. De begroting voor 1992 werd goedgekeurd met daarmee een verhoging der plafondnormen met circa 3%. Voor de middellange termijn werd Ingestemd met een reservering van honderdduizend gulden voor elk der komende drie jaren. De bestuurssamenstelling bleef In 1991 ongewijzigd. Voor gedetallleerde financiele gegevens zij vera/ezen naar het rapport van de accountant. N. A. Meursing, secretaris-penningmeester
Jaarverslag 1991 van de bibliotheek van de KNMG Gedurende het jaar 1991 heeft het werk voor de bibliotheek van de KNMG in het teken gestaan van een herorientatie op de toekomst van de collectie. Het daartoe opgestelde beleidsplan werd met de verantwoordelijke bestuurders en de betrokken instellingen eenen andermaal besproken. Een duidelijk omschreven collectieprofiel, goede afspraken over het beheer van de verzameling en een helder geformuleerde doelstelling die de boekerij functioneel meet maken, vormden de hoofdthema's van deze besprekingen die in de loop van 1992 werden afgerond. De nauwe samenwerking met de Universiteitsbibliotheek van Amsterdam, waaraan de verzameling in bruikleen is afgestaan, werd op plezierige en constructieve wijze gecontinueerd. Een nieuwe functie binnen de Universiteitsbibliotheek noodzaakte Drs. W. K. Gnirrep zijn taak als conservator van de KNMG-collectie over te dragen. De KNMG wil de heer Gnirrep ook in dit verslag hartelijk danken voor de uitstekende diensten die hij de KNMG heeft bewezen. Vooral in de periode dat de vorige bibliothecaris Prof.Dr. D. de Moulin door ziekte niet in staat was om zijn functie te vervullen, zorgde de heer Gnirrep voor de continuTteit in het beheer van de boekerij. Als opvolger van de heer Gnirrep werd de heer A. C. Schuytvlot benoemd tot custos van de Maatschappij-bibliotheek. De bibliotheek werd door verschillende afdelingen van de KNMG met een bezoek vereerd. Tijdens deze bezoeken werd aan de hand van een uitgestalde selectie van boeken en manuscripten een indruk gegeven van de rijkdom van de Maatschappij-bibliotheek. Tijdens het symposium 'Dokters aan de Maas' (18 oktober) presenteerde de heer Schuytvlot de Rotterdamse drukken uit de collectie aan de studenten van de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De boekerij werd door verschillende onderzoekers meer of minder intensief benut voor geschiedschrijving. Een juiste opgave van deze gebruikers is moeilijk, omdat de meesten de collectie direct via de afdeling Zeldzame en Kostbare Werken raadplegen. De collectie werd uitgebreid met verschillende werken. Door aankoop kwam de bibliotheek in het bezit van een manuscript, getiteld 'Cases rares de maladies de la peau', met 34 foto's uit de jaren rond de eeuwwisseling, genomen in de kliniek van de Amsterdamse dermatoloog Samuel Mendes da Costa. Belangrijke schenkingen werden gedaan door F. Th. ter Haar, rustend arts te Winterswijk, onder meer een interessante brochure waarin zijn grootvader H. G. ter Haar verslag had gedaan van zijn belevenis-
1044
sen tijdens de Frans-Dultse oorlog (zes weken in Frankrijk in dienst van Het Roode Kruis, Purmerend 1870), alsmede een exemplaar van diens proefschrift over urethritis blennorrhoica uit 1844. Van de anesthesist J. J. de Lange ontving de bibliotheek een fraaie verzameling 18e- en 19e-eeuwse werken. Twee daarvan, namelijk Boerhaaves Tractatio Medico practica de lue venerea' en Albinus' 'Explicatio tabularum anatomicarum', werden in de catalogus opgenomen, de overige werken werden met instemming van de schenker bestemd om bij gelegenheid te ruilen met andere medisch-historische boekerijen. Dit ruilverkeer vormt een nieuw element in het beleid van de bibliotheek. Via Dr. L. R. Kooij, huisarts, werden enkele recentere werken uit de collectie van Prof.Dr. K. Gill ten geschenke gekregen. Een zowel qua inhoud als qua omvang bijzondere schenking werd aan het einde van het verslagjaar verkregen van de Vereniging Het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde; in het volgende verslag zullen daarover meer bijzonderheden worden gegeven. Alle schenkers wordt nogmaals hartelijk dank gezegd. De catalogus van de bibliotheek werd gedurende het verslagjaar volledig gecompuleriseerd. Het bestand zai overigens nog verschillende bewerkingen moeten ondergaan alvorens operationeel te zijn voor beheerstaken en onderzoek. Amsterdam, augustus 1992 Prof.Dr. M. J. van Lieburg
Wijzigingsvoorstellen Huishoudelijk Reglement met betrekking tot Medisch Contact De Algemene Vergadering van 23 juni 1992 heeft ingestemd met de wijziging van enkele uitgangspunten met betrekking tot de topstructuur van de redactie van Medisch Contact. Die uitgangspunten zijn: 1. Een hoofdredacteur te benoemen door het bestuur van Medisch Contact, weike benoeming bekrachtigd moet worden door het Hoofdbestuur der KNMG. 2. In plaats van een redactiesecretaris, te benoemen door de Algemene Vergadering, een adjunct-hoofdredacteur te benoemen door het bestuur van Medisch Contact. 3. Aanpassing van enkele arbeidsvoon/vaarden weIke verouderd zijn ten opzichte van de huidige situatie. Toelichting Tot nu toe werden hoofdredacteur en redactiesecretaris benoemd en ontslagen door de Algemene Vergadering. Behalve onhelderheid in hierarchische positie gaf dit, met name bij mogelijke ontslagprocedures, een aantasting van de privacy van genoemde functionarissen. Oude tekst
Voorgestelde wljzigingen
Artikel 902 1. De redactie bestaat uit tenminste 2 1. De redactie wordt geleid door de leden, waaronder: hoofdredacteur. Deze moet lid zijn van de a. de tioofdredacteur. Deze moet lid zijn KNMG. Hij wordt benoemd door het bevan de KNMG. Hij wordt benoemd door stuur van MO met inachtneming van het het bestuur, well<e benoeming de l
gehee! punt 'b' vervalt
UC nr. 38-4 September 1992 - 47
OFFICIEEL
2. Een voorstel tot bekrachtiging ener benoeming kan, zonder voorafgaande publikatle, in een besloten gedeelte der algemene vergadering worden behandeld. Heeft de algemene vergadering bezwaar tegen het nemen van een beslissing, dan wordt het nemen van een beslissing gedelegeerd aan het HB of aan een daartoe door de algemene vergadeiing aangewezen commissie. 3. Het lidmaatschap van de redactie is onverenigbaar met het lidmaatschap van het HB, de Raad van Beroep, de GC, een der centrale besturen van een t>eroepsvereniging en met het lidmaatschap van het bestuur van Medisch Contact.
lid 2 vervalt
lid 3 wordt lid 2
Artlkel 905 1. De hoofdredacteur is voorzitter van de redactie. 2. Bij diens afwezigheid v»ordt de hoofd2. Bij afwezigheid van de hoofdredacteur redacteur vervangen door zijn plaatsververvangt de redactiesecretaris hem. vanger. (toelichting: deze redactie is meer in lijn met het derde lid van artikel 905). 3. De hoofdredacteur en de redactiese3. De hoofdredacteur en/of diens plaats-
cretaris wonen de vergaderingen van het bestuur bij. 4. De hoofdredacteur, of diens plaatsvervanger, woont de vergaderingen van het HB bij. De redactie heeft toegang tot de ledenvergaderingen van de beroepsverenigingen.
vervanger wonen de vergaderingen van het bestuur bij.
Artikel 906 De zeer lange artikelen 906, 907 en 909 1. De taak en de instructie van de hoofd(oud) zijn hier kortheidshalve niet opgenoredacteur worden door het bestuur vastmen. (Wei in het rapportenboekje; ze zijn gelegd na overleg met de hoofdredacteur. op aanvraag bij het secretariaat verkrijg2. De hoofdredacteur en het overig perbaar). De bepalingen hebben betrekking soneel zijn in dienst van de KNMG. Op op de arbeidsvoon/vaarden en zijn inmidhen zijn de artieidsvoorwaarden van de dels zeer verouderd. In de praktijk zijn KNMG van toepassing. reeds de arbeidsvoon/vaarden voor 3. Het bestuur heeft het recht de hoofdreKNMG-personeel van toepassing, hetdacteur voor te dragen voor schorsing. geen nu in artikel 906 nieuw wordt vastge-
Zie artikel 906.
Artikel 907 Artikel 907 kan geheel vervallen.
Zie artikel 906.
Artikel 909 Artikel 909 kan geheel vervallen.
Kadertraining 1993 Organisatie leder jaar wordt door de KNMG een training georganiseerd ten behoeve van de leden die deel uitmaken van een van de bestuursorganen van de KNMG of van haar beroepsverenigingen. De l
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
onderhandelingsstrategieen en -technieken valt binnen het kader van de training. Thema's De volgende thema's worden behandeld: - het voorbereiden van vergaderingen; - het voorzitten van vergaderingen c.q. besprekingen; - het duidelijk en concreet onder woorden brengen van gedachten; - het ordenen en samenvatten van discussies; - besluitvorming; - het herkennen en hanteren van interacties binnen een groep; - het motiveren van een groep; - het bespreekbaar maken van conflicten; - het omgaan met conflicten; - het onderkennen van de fasen in een onderhandelingsproces; - het leren omgaan met de daarbij optredende dilemma's; - het informeren van de eigen achterban; - het ontwikkelen van de eigen onderhandelingsstiji; - oog krijgen voor organisatieprocessen. Naast procedurele en technische aspecten speelt bij een en ander natuurlijk ook een groot aantal relationele danwel emotionele aspecten een belangrijke rol, alsmede het eigen functioneren. Op intrapersoonlijke aspecten van eigen functioneren zaI in principe niet worden ingegaan. Werkwijze WeIke ondenwerpen in feite zullen worden behandeld is mede afhankelijk van de persoonlijke wensen van de deelnemers. Deze wensen worden aan het begin van de training geinventariseerd waarna in onderling overleg wordt bepaald aan weIke daarvan via oefening aandacht zaI worden gegeven. Het progamma van de trainingsbijeenkomst zaI derhalve, mits binnen eerdergenoemde doelstellingen blijvend, mede door de deelnemers worden uitgestippeld. Bij de oefening zaI onder andere gebruik worden gemaakt van simulaties van eigen praktijksituatie en rollenspellen, die op video worden opgenomen. Daarnaast zaI de nodige theorie worden aangeboden ter onderbouwing van de oefensituaties.
1045
OFFICIEEL
c. te bevorderen dat de bedrijfsarts in opieiding in zljn praktJjl<scholing met alle facetten van de bedrijfsgezondheidszorg in aanraking komt; d. wijzigingen in het takenpakket van de bedrijfsarts in opieiding aan te brengen als de SGRC dat voor diens sctioling in de praktijk noodzakelijk acht; e. wijzigingen in een van de voorwaarden onder sub 1 genoemd onvenwijid aan de SGRC te melden. 3. De praktijkbegeleider dient: a. met de cursusleider en de supervisor te overieggen over de opieiding van de bedrijfsarts in opieiding, indien dat hem of een van hen wenselijk voorkomt; b. te bevorderen dat de bedrijfsarts in opieiding in zijn praktijkscholing met alle facetten van de bedrijfsgezondheidszorg in aanraking komt; c. jaarlijks schriftelijk te rapporteren aan de SGRC over de werkzaamheden (te weten werkomvang, takenpakket en tijdsbesteding aan de verschillende onderdelen daarvan) van de bedrijfsarts in opieiding, en mede te bevorderen dat daarin wijziging wordt aangebracht als de SGRC dat voor de scholing in de praktijk van de bedrijfsarts in opieiding noodzakelijk acht. 4. De dienst beschikt, een en ander te beoordelen door de Commissie van Deskundigen, over het volgende: Voor wie is de training bestemd? De training staat open voor iedereen die een bestuursfunctie in KNMG-verband vervult, ongeacht op welk niveau (centraal, regio-
naal of lokaal) en ongeacht voor weike vereniging (KNMG, LAD, LHV, LSV of LVSG) of in een studentenbeleidsorganisatie. Daar waar een bestuursfunctie van een plaatselijke specialistenvereniging door het bestuur van de medische staf van een ziekenhuis wordt vervuld, kunnen ook zij die tot het stafbestuur behoren aan deze training deelnemen. Uiteraard komen tevens leden die de KNMG of een van de beroepsverenigingen in een externe beleidsof adviescommissie vertegenwoordigen voor deelname in aanmerking. Cursusl
Opieiding arbeids-en bedrijfsgeneeskunde (Herplaatsing wegens misstelling)
Overeenkomstlg artikel 1058 lid 6 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde volgt hieronder publikatie van besluit CSG nr. 1 1992 van het College voor Sociale Geneeskunde dat de erkenning van diensten voor stageverlening en praktijkscholing voor de opieiding arbeids- en bedrijfsgeneeskunde bevat. Het besluit treedt in werking op 10 augustus 1992. A. L. J. E. Martens, arts, secretaris Besluit nr. 1-1992 Opieiding arbeids- en bedrijfsgeneeskunde (eri<enning van diensten voor stageverlening en praktijkscholing) Het College voor Sociale Geneeskunde, in vergadering bijeen op 7 februari 1992, heeft overwogen dat het eisen dient vast te stellen voor erkenning van diensten voor stageverlening en praktijkscholing, die in overeenstemming zijn met de inhoud en strekking van de opleidingseisen arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, zoals vastgesteld bij besluit CSGnr. 1 - 1 9 9 1 . gelet op de voorstellen voor een dergelijke regeling, vastgesteld door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie van 24 September 1990; de artikelen 1057 lid 2c en 1058 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
1046
heeft besloten tot vaststelling van onderstaand besluit, onder gelijktijdige intrekking van zijn besluit nr. 2 - 1971. De bepalingen van besluit CSG nr. 1 - 1992 luiden als volgt: A. Eisen te stellen aan diensten voor de praktijkscholing 1. De dienst voldoet aan de volgende voonwaarden: a. de dienst, of het onderdeel van een landelijke organisatie voor bedrijfsgezondheidszorg, waarvoor erkenning wordt gevraagd, moet voor minimaal 3.000 werknemers het volledige pakket bedrijfsgezondheidszorg verzorgen. b. aan de dienst of het betreffende onderdeel moet een bedrijfsarts, die ten minste 2 jaar is geregistreerd, in een (nagenoeg) volledig dienstverband verbonden zijn; c. deze bedrijfsarts, verderte noemen de praktijkbegeleider, moet belast zijn met het toezicht op de dagelijkse werkzaamheden van bedrijfsartsen in opieiding, werkzaam bij de dienst. 2. De directie of het bestuur van het bedrijf c.q. de dienst waaronder de praktijkbegeleider en de bedrijfsarts in opieiding ressorteren dient: a. daadwerkelijk gelegenheid te scheppen voor de bedrijfsarts in opieiding tot het bijwonen van en deelnemen aan opleidingsactiviteiten; b. jaarlijks het jaarverslag van de dienst over het voorafgaande jaar aan de SGRC ter kennisneming te sturen;
MC nr. 36 - 4 September 1992 - 47
OFFICIEEL
a. een outillage en werkwijze die overeenstemt met de algemene stand in de arbeids- en bedrijfsgeneesl
helft (een formatieplaats) is geregistreerd als bedrijfsarts, aan de dienst verbonden. 2. De stageverlener dient: a. verantwoordelijkheid voor de stagebegeleiding te dragen en zichzelf of een andere geregistreerde bedrijfsarts binnen de dienst aan te wijzen als stagebegeleider; b. jaarlijks het jaarverslag van zijn dienst over het voorafgaande jaar aan te SGRC ter kennisneming te sturen, waaruit de onderzoeksexpertise blijkt. Als dat niet het geval is, moet daaromtrent aanvullende informatie worden meegezonden; c. met de cursusleider en de supervisor te overleggen over de bedrijfsarts in opieiding, indien dat hem of een van hen wenselijk voorkomt; d. het verslag over de stage dat de bedrijfsarts in opieiding opstelt te accorderen, als de bedrijfsarts in opieiding naar behoren de stage heeft gelopen en het verslag naar zijn oordeel een goed inzicht geeft in de stageperiode en het realiseren van de gestelde stagedoelen in de BGD; e. wijzigingen in een van de voorwaarden onder sub 1 genoemd onvenwijld aan de SGRC te melden. 3. De dienst beschikt, een en ander te beoordelen door de Commissie van Deskundigen, over het volgende: a. een outillage en werkwijze die overeenstemt met de algemene stand in de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde en die is aangepast aan de specifieke problematiek van de aangesloten bedrijven; b. een adequate en up to date 'medische' registratle; c. een goede bibliotheek, waarin relevante vakliteratuur op het terrein van arbeids- en bedrijfsgeneeskunde beschikbaar is; d. onderzoekservaring op praktisch gebied en op (toegepast) wetenschappelijk niveau, blijkend uit schriftelijke produkties. Tevens dient de dienst onbelemmerd, in het kader van de normale gang van zaken te kunnen beschikken over de diensten van een onderzoeker, binnen of buiten de dienst. D. Ontheffing van de eisen 1. De Sociaal-Geneeskundigen Registratle Commissie is bevoegd aan een dienst gedeeltelijke ontheffing te verlenen van de eisen geldend voor erkenning van een dienst voor praktijkscholing danwel stageverlening, indien de Commissie van Deskundigen daartoe adviseert. Gelijktijdig dient de Sociaal-Geneeskundigen Registratle Commissie op advies van de Commissie van Deskundigen vast te stellen aan weike aanvullende eisen een bedrijfsarts in opieiding werkzaam respectievelijk stage lopend in deze dienst dient te voldoen. De aanvullende eisen dienen te worden afgestemd op de situatie waarin de bedrijfsarts in opieiding verkeert die in een erkende dienst het betreffend onderdeel van de opieiding doorloopt. 2. De Sociaal-Geneeskundigen Registratle Commissie stelt na overleg met de Commissie van Deskundigen voor de tak arbeidsen bedrijfsgeneeskunde een kader vast voor het beoordelen van verzoeken tot ontheffing en voor het bepalen van de aanvullende eisen.
1. De dienst voldoet aan de volgende voorwaarden: a. de dienst, of het onderdeel van een landelijke organisatie voor bedrijfsgezondheidszorg, waarvoor erkenning wordt gevraagd, verzorgt voor minimaal 5.000 werknemers het volledige pakket bedrijfsgezondheidszorg; b. de dienst wijst een stageverlener aan, die in een (nagenoeg) volledig dienstverband aan de dienst is verbonden en die ten minste 2 jaar is geregistreerd als bedrijfsarts; c. buiten deze stageverlener zijn ten minste nog twee artsen, vertegenwoordigend 2 formatieplaatsen, waarvan ten minste de
MC nr. 36 - 4 September 1992-47
1047
AuvJUulJt OFFICIEEL
©[^W<
Aanmelding beroepsopleiding
Aanmelding voor de tweejarige beroepsopleiding tot huisarts 1993/ 1995, startdatum: September 1993. Kraclitens het besluit van het College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG) nr. 2-1990 maakt de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) bekend, dat In September 1993 de beroepsopleiding tot huisarts begint aan de volgende Universitaire Huisarts Instituten (UHl-en): - UHI van de Universiteit van Amsterdam, Meibergdreef 15,1105 AZ Amsterdam - UHI van de Vrije Universiteit Amsterdam, Van der Boechorststraat7,1081 BT Amsterdam - UHI van de Rijksuniversiteit Groningen, Ant. Deusinglaan 4, 9713AWGronlngen - UHI van de Rijksuniversiteit Leiden, Wassenaarseweg 62, Postbus 2088, 2301 CB Leiden - UHI van de Rijksuniversiteit Limburg, P. Debyeplein 1, Postbus 616, 6200 MD Maastricht - UHI van de Katholieke Universiteit Nijmegen, Verlengde Groenestraat 75, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen - UHI van de Erasmus Universiteit Rotterdam, Mathenesserlaan 264a, 3021 HR Rotterdam - UHI van de Rijks Universiteit Utrecht, Bijihouwerstraat 6, 3511 ZC Utrecht.
c. telefoonnummer(s) waaronder men bereikbaar is d. geboortedatum en -plaats e. universiteit en datum artsdiploma f. keuze van een UHI g. wijze van betaling aanmeldingskosten (post-/bankrekeningnummer en datum betaling vermelden). Aan de aanmelding zijn de volgende voorwaarden verbonden: 1. De aanmelding kan alleen plaatsvinden indien men in het bezit is van een geldig artsdiploma. 2. De aanmelding dient tot e6n opieidingsplaats bi] een UHI beperkt te blijven. 3. De aanmelding dient voor 1 november 1992 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. 4. De aanmeldingskosten ad / 50,— dienen voor 1 november 1992 in het bezit te zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. NB: Men dient er rekening mee te houden dat in het betalingsverkeer via postgiro en banken vertraging kan optreden bij de betalingsoverdracht. De aanmeldingskosten dienen te worden overgemaakt op girorekenlng 57.82.761 ten name van de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) te Utrecht onder vermelding van naam en adres van de kandidaat en 'Huisartsopleiding September
1993'. NB: Aan het UHI van de Universiteit van Amsterdam zullen op 1 September 1993 gelijktijdig drie groepen van 12 arisen met de opieiding starten, aan de andere bovenstaande UHl-en elk een groepvan 12artsen. De procedure voor de toelating tot de beroepsopleiding tot huisarts vindt plaats conform CHVG-besluit nr. 2-1990. De HVRC heeft een Algemene Procedurebeschrijving op 7 februari 1992 in Medisch Contact (nr. 6) gepubliceerd. De aanmelding voor de groepen die starten in September 1993 is opengesteld van 1 oktober tot 1 november 1992. De aanmelding dient voor 1 november 1992 in het bezit te zijn van: Het bureau aanmelding van de HVRC Postbus 20054,3502 LB Utrecht, Lomanlaan 103 Telefoon 030-823354 (werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur) Faxnummer KNMG: 030-823326. De aanmelding dient te geschieden op papier van A4-formaat, getypt of in blokletters met vermelding van; a. naam en voorletters, MA/ (vrouwen meisjesnaam vermelden) b. correspondentle-adres met postcode
Het bureau aanmelding van de HVRC zai de ontvangst van de aanmelding en van de aanmeldingskosten schriftelijk bevestigen. De aanmelding is ongeldig indien: - onvolledige of onjuiste gegevens zijn verstrekt; - men zich voor meer dan een UHI aanmeldt; - men zich gelijktijdig voor meer dan een startdatum aanmeldt; - de aanmelding en de aanmeldingskosten niet voor 1 november 1992 in het bezit zijn van het bureau aanmelding van de HVRC. Na 1 november 1992 worden de gegevens doorgezonden naar het gekozen UHI. De verdere afhandeling van de toelatingsprocedure zaI plaatsvinden vanuit het gekozen UHI. De volgende aanmeldingsperiode zaI plaatsvinden in februari 1993 voor de opieiding die begint in januari 1994. Dr. L. R. Kooij, huisarts, algemeen secretaris HVRC N. F. de Pijper, huisarts, secretaris
Convocatie extra ledenvergadering 10 September 1992 Convocatie voor de extra ledenvergadering der Landelijke Specialisten Vereniging, te houden op donderdag 10 September 1992, om 19.15 uur, in Domus Medica, Lomanlaan 103,3526 XD Utrecht. (Voor broodjes wordt gezorgd.) Agenda 1. Opening en mededelingen voorzitter. 2. Goedkeuring notulen 25 juni 1992 (LSV-92-260.3). 3. Stand van zaken Vijfpartijenoverleg, waaronder mededelingen inzake: - de ontwikkeling van het macrobudget 1990/1991; - de post-VPO-periode.
1048
4. Mededelingen met betrekking tot actuele ondera/erpen vanuit de; - Beleidsgroep Stafzaken en Kwaliteit (BSK); - Beleidsgroep Materiele Aangelegenheden (BMA); - BeleidsGroep Automatisering (BGA); - Commissie In- en Externe Communicatie (CIEC). 5. Wat verder ter tafel komt. 6. Rondvraag. 7. Slutting. R. H. Wiggers, secretaris
MC nr. 36-4 September 1992-47
