N u m m e r 14 - 5 april - 46e j a a r g a n g
In a a n s l u i t i n g op de g e z a m e n l i j k e v e r k l a r i n g v a n d e sociale p a r t n e r s e n de o v e r h e i d in het n a j a a r s o v e r l e g m a a k t e de N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voor Arbeids- e n B e d r i j f s g e n e e s k u n d e e e n opzet voor d e a a n p a k v a n de p r e v e n t i e v a n a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d . Wat k a n e e n s o c i a a l - v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e d o e n ter b e v o r d e r i n g v a n d e a r b e i d s g e s c h i k t h e i d ? N. H. Th. Croone e n S. W. Th. Langius, m e d e w e r k e r s v a n het Instituut voor Sociale G e n e e s k u n d e a a n d e Universiteit v a n A m s t e r d a m , b e s c h r i j v e n op g r o n d v a n h u n e r v a r i n g als v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e bij e e n b e d r i j f s v e r e n i g i n g , d e context w a a r i n die i n b r e n g moet w o r d e n gezien. Niet de b e h a n d e l i n g e n de controle m o e t e n g e s c h e i den worden gehouden, maar de vertrouwensrelatie die m e n s e n met de v e r s c h i l l e n d e a r t s e n h e b b e n . Exh u i s a r t s e n v o o r m a l i g v a s t e d e s k u n d i g e bij de R a a d v a n Beroep W. M. C. C. Willems, t h a n s w e r k z a a m als v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e bij de GMD, stelt d e vraag: ' W a a r o m toch p l a a t s e n wij de klinische bevind i n g e n in het c e n t r u m v a n onze a r b e i d s o n g e s c h i k t heidbeoordeling?' De KNMG wordt d e l a a t s t e tijd r e g e l m a t i g geconfronteerd met v r a g e n over d e t o e l a a t b a a r h e i d in Nederl a n d v a n het (verplicht) testen v a n w e r k n e m e r s op alcohol e n drugs. Bedrijfsartsen die met de uitvoering v a n het t e s t b e l e i d zijn belast, p l a a t s e n d a a r v r a a g t e kens bij - e n terecht! Is de w e r k i n g v a n a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s m i d d e l e n wel b e w e z e n ? Over deze v r a a g h a n d e l t het d e r d e e n l a a t s t e artikel in e e n korte serie v a n d e H a a r l e m s e h u i s a r t s B. C. W i t s e n b u r g over a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s k u n d e . Ook de v r a a g of a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s k u n d e m e d i c a l i s e r e n d werkt, komt a a n de orde.
MC nr. 14 - 5 april 1991 - 46
INHOUD Actueel. Cursus 'Arts en aansprakel i j k h e i d ' . - 427 Preventie van arbeidsongeschiktheid Bestuur Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 431 Hoe een arts de arbeidsgeschiktheid kan bevorderen IV. H. Th. C r o o n e n S. W. Th. L a n g i u s 434 Scheiding van behandeling trole W. M. C. C. W i l l e m s - 437
en con-
Het t e s t e n v a n w e r k n e m e r s o p h e t g e bruik van alcohol en drugs Th. M. G. v a n B e r k e s t i j n , Dr. R. J. M. D i l l m a n n e n M w . Mr. R. M. S. D o p p e g i e t e r - 439 D i s c u s s i e . N o g m a a l s : HIV-test bij verzekeringskeuringen H. C. Q. v a n d e r G i e s s e n - 443 Antroposofische geneeskunde. de vraag naar het bewijs B. C. W i t s e n b u r g - 444
Slot:
Discussie. Praktische verwezenlijking van het voorgestelde controlebeleid bij e u t h a n a s i e H. Th. P. C r e m e r s - 446 Colofon 4 2 2 - Hoofdredactioneel commentaar 423- Voorzitterskolom LI-'W4 2 4 - Brieven 425 - Praktijkperikel 4 2 6 - In de schaduw v a n de snijzaal 436- Gezondheidszorg e n m e n s e n r e c h t e n 448- Officieel 449
421
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wipstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326. Dagelijksbestuur
Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knook, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Bakker.
Secretariaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officeel gedeelte verantwoordelijk.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Leden van de KNMG ontvangen Medisch Contact als onderdeel van hun lidmaatschap. Niet-leden kunnen een abonnement nemen bij de uitgever.
Adres: Australi~laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffree, algemeen directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke verenging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
A. L. J. G. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeekunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)
Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)
L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau.
Bibliotheek
Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Slngel 425, Amsterdam.
SUchting Werkgelegenheid Geneeskundigen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
Redactie: Mw. W. G. Juffermans, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, R. A. te Velde Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f 144,35 (inclusief BTW); 0verige landen f 254,25. Opgave en administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Advertenties: De advertentie-exploitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-518 28 28 telefax 020-518 28 43 Sales manager: F. J. Content Personeelsadvertenties: F. Schopman Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1991 Druk: Tijl Offset, Zwolle
Bij de voorplaat: 'Het zleke kind.' KleurpoUood en waterverf (1908). Frederick Cayley Robinson (1826-1927), Engelse School. Part. coll., Engeland.
422
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
M C nr. 1 4 - 5 a p r i l 1991 - 46
Een handboek tegen xenofobie Bij tijd e n wijle steekt in onze k r i n g e n de ziekte xenofobie, bijvoorbeeld tegenover gedragswetenschappers, ethici of juristen, de kop op. De l a a t s t e d e c e n n i a l a t e n zien dat wij a a n v a n k e lijk de inzichten v a n e e n a n d e r e discip l i n e klakkeloos o m a r m d e n , er verv o l g e n s kritiek op g a v e n e n ons tenslotte in staat a c h t t e n de k e n n i s v a n die a n d e r e d i s c i p l i n e zelf uit te dragen. Zo h e b b e n we gezien, dat huisa r t s e n de g e d r a g s w e t e n s c h a p p e r s a a n v a n k e l i j k als n i e u w e h e i l a n d e n b i n n e n h a a l d e n , m a a r dat het de vertegenwoordigers v a n deze d i s c i p l i n e v e r v o l g e n s moeilijk werd g e m a a k t in de h u i s a r t s g e n e e s k u n d i g e v a k b l a d e n te publiceren. Bij het zoeken n a a r antwoorden op de i n d r i n g e n d e ethische v r a g e n w a a r m e e de g e n e e s k u n d i g e i n deze tijd te m a k e n heeft, biedt e e n h a n d v o l ethici ons h u l p v a n onschatb a r e w a a r d e . Door e e n a a n t a l denklijn e n a a n te geven, stellen zij ons in staat e n i g e vat te krijgen op de vraagstukken rond geboorte, dood, de reikwijdte v a n het m e d i s c h h a n d e l e n e n het m a k e n v a n keuzen. Leek het erop dat de ethici het b e l a n g v a n h u n a a n wezigheid d a a r m e e wel h a d d e n a a n getoond, t h a n s blijkt e e n a a n t a l medische faculteiten zijn h o o g l e r a r e n medische ethiek te willen zoeken o n d e r artsen. Over juristen luidt de klacht, dat zij voorschrijven hoe wij m o e t e n h a n d e l e n e n dat zij de j u r i d i s e r i n g v a n de g e n e e s k u n d e in de h a n d werken. Deze xenofobie duidt op e e n zekere m a t e v a n o n v o l w a s s e n h e i d a a n onze zijde. We h e b b e n de n e i g i n g a a n ' v r e e m d e n ' hogere e i s e n te s t e l l e n d a n a a n onszelf. Zo m o e t e n zij ons begrijpen, m a a r d o e n wij w e i n i g moeite om ons in h u n wereld in te leven. Als nieta r t s e n ons kritische v r a g e n stellen, l a t e n we o n s i n p a k k e n of we worden agressief, d a a r m e e het d e b a t uit de weg g a a n d . De i n t e g r a t i e v a n e e n 'alfa'- of ' g a m m a ' - w e t e n s c h a p p e l i j k e d i s c i p l i n e b i n n e n de g e n e e s k u n d e verloopt moeilijk. Dit is jammer, omdat de theorie~n die deze d i s c i p l i n e s h a n t e r e n ons b e h u l p z a a m k u n n e n zijn bij het v e r b e t e r e n v a n ons h a n d e l e n . Natuurlijk k u n n e n a n d e r e n p a s v r u c h t b a a r b i j d r a g e n als h u n theorie op e e n a a n s p r e e k b a r e wijze wordt gep r e s e n t e e r d e n er tevens a r t s e n zijn die v a n h e n willen leren. Een voorb e e l d v a n zo'n v r u c h t b a r e s a m e n w e r king w a s het Nijmeegs Universitair H u i s a r t s e n Instituut, w a a r de staf destijds b e s t o n d uit zowel creatieve geM C nr. 14 - 5 a p r i l 1991 - 46
d r a g s w e t e n s c h a p p e r s als h u i s a r t s e n zoals Huygen, die het v e r m o g e n h a d het b e l a n g te doorzien v a n e e n ged r a g s w e t e n s c h a p p e l i j k e theorie voor de d a g e l i j k s e m e d i s c h e praktijk. Deze s a m e n w e r k i n g resulteerde in het operationeel e n o n d e r z o e k b a a r m a k e n v a n de theorie over het o n t s t a a n v a n s o m a t i s c h e fixatie. Met h u n 'Handboek G e z o n d h e i d s ethiek' h e b b e n de N e d e r l a n d s e ethici die zich b e z i g h o u d e n met de gezondheidszorg a a n g e t o o n d dat zij met recht e e n e i g e n p l a a t s b i n n e n de medische w e t e n s c h a p p e l i j k e e n ber o e p s m a t i g e wereld i n n e m e n . 1Uit dit h a n d b o e k blijkt tevens, dat wij in ons l a n d over medici b e s c h i k k e n die met onze ethici in d e b a t k u n n e n g a a n . Dit d e b a t komt zowel de ethiekbeoefen i n g b i n n e n de g e n e e s k u n d e als het m e d i s c h h a n d e l e n ten goede. Het zou echter v a n hovaardij g e t u i g e n als arts e n op grond v a n h u n d e e l n a m e a a n dit d e b a t zouden m e n e n dat de inb r e n g v a n de d e s k u n d i g e n op het gebied v a n de filosofie e n de ethiek overbodig is om de m e d i s c h e ethiek verder te k u n n e n ontwikkelen. Voor het gezondheidsrecht geldt hetzelfde. Nadat Leenen in het eerste
Dr. C. Spreeuwenberg deel v a n zijn ' H a n d b o e k Gezondheidsrecht' uitvoerig heeft s t i l g e s t a a n bij de rechten v a n m e n s e n in de gezondheidszorg, is er n u e e n n i e u w e druk v a n het tweede deel v e r s c h e n e n die e e n vrijwel compleet e n overzichtelijk overzicht geeft v a n de juridische aspecten v a n de gezondheidszorg.2 Naast onze b e r o e p s p l i c h t e n e n d e wettelijke r e g e l i n g e n betreffende onze beroepsuitoefening, k o m e n er vele specifieke o n d e r w e r p e n a a n de orde, zoals besmettelijke ziekten, g e n e e s middelen, k e u r i n g e n e n g e n e e s k u n d i ge v e r k l a r i n g e n . Natuurlijk zijn er zaken w a a r o v e r e e n n a d e r gesprek moet worden gevoerd. Een voorbeeld hierv a n is het leeftijdscriterium, dat Leen e n als norm voor selectie afwijst, tenzij het als m e d i s c h criterium wordt g e h a n t e e r d . Het is goed voorstelbaar, dat leeftijd dit n a j a a r door de commissie 'keuzen in de zorg' toch weer in de d i s c u s s i e wordt gebracht. Behartensw a a r d i g in het kader v a n het kwaliteitsproces e n de o n t w i k k e l i n g v a n
c o n s e n s u s e n s t a n d a a r d e n is de bes c h o u w i n g over het h a n t e r e n v a n norm e n b i n n e n de g e n e e s k u n d e , Ieder die v a n dit boek k e n n i s heeft g e n o m e n , moet er wel v a n overtuigd zijn hoezeer wij juristen v a n het form a a t v a n Leenen nodig h e b b e n . Over i g e n s geeft Leenen er in het t w e e d e hoofdstuk blijk v a n onze xenofobie te k e n n e n e n te begrijpen. Volgens hem heeft de g e n e e s k u n d e steeds getracht door p r o f e s s i o n a l i s e r i n g niet a l l e e n exclusieve z e g g e n s c h a p te krijgen of te h o u d e n over m e d i s c h e s t a n d a a r d e n e n de toelating tot het beroep, m a a r ook e e n zo groot mogelijke besliss i n g s r u i m t e te v e r w e r v e n ten a a n z i e n v a n de m a a t s c h a p p e l i j k e , ethische e n juridische n o r m e n . Juist om deze ambitie v a n a r t s e n in te d a m m e n k e n d e n de w e t t e n v a n H a m m o e r a b i al regels met b e t r e k k i n g tot de g e n e e s k u n d e . Leenen laat zien dat het vooroordeel v a n artsen, dat a l l e e n zij te m a k e n h e b b e n met onzekerheid e n twijfel, onjuist is: ook het juridisch oordeel zit vol o n z e k e r h e d e n e n arts 6n jurist h a n t e r e n v a a k e e n gelijke b e n a d e ringswijze; b e i d e n v e r z a m e l e n eerst feiten, stellen e e n d i a g n o s e e n plaatsen deze in het kader v a n h u n discipline. Verschillen zijn er ook, bijvoorb e e l d in t a a l g e b r u i k e n in het geloof dat a a n u i t s p r a k e n v a n m e n s e n wordt gehecht. Leenen pleit juristen niet vrij. Zij r e a l i s e r e n zich v a a k onvold o e n d e dat zij retrospectief k u n n e n oordelen, terwijl e e n arts de situatie altijd prospectief moet beoordelen. Via e e n groot a a n t a l v o o r b e e l d e n wordt a a n g e t o o n d , dat p r o b l e m e n i n de s a m e n w e r k i n g vooral b e r u s t e n op v e r s c h i l l e n in of onjuiste wijzen v a n redeneren. Een arts is niet a l l e e n e e n b e r o e p s b e oefenaar, m a a r ook e e n 'scholar': i e m a n d die heeft gestudeerd. Zeker v a n a r t s e n m a g w o r d e n verwacht, dat zij b e l a n g stellen in v a n de wereld v a n e e n a n d e r e n dat zij - a l s dat h u n b e r o e p s u i t o e f e n i n g ten goede komt i n t e r d i s c i p l i n a i r s a m e n w e r k e n . Het h a n d b o e k v a n Leenen is e e n uitstekend m i d d e l om xenofobie te genezen.
1. Beauforl ID de, Dupuis HM. Handboek C-ezondheidsethiek. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1988. 2. Leenen I-IJJ.Handboek gezondheidsrecht; tweede deek gezondheidszorg en recht. Alphen aan den Rijn: Samsorn/ Tjeenk Willink, 1991.
423
LHV-voorzitter H. Knook:
Zij die geloven, haasten niet De LHV behoort tot de groeperingen die gefoven in een basisverzekering. Een basisverzekering die niet functioneert als een gezondheidsmarkt waar de spiegels en kralen van de gezondheidszorg worden verkocht, maar meer als een netwerk van overeenkomsten en financieringsafspraken tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Een basisverzekering waarbij de ordening van de zorg aan deze partijen wordt overgelaten, waarbij ook pati~ntenorganisaties worden betrokken en waarbij de overheid hoofdzakelijk een voorwaardenscheppende rol vervult. Gelovigen plegen zich niet te haasten. De basisverzekering wordt daarom stapsgewijze ingevoerd. In de nabije toekomst staat een aantal nieuwe stappen op de rol: opheffing van de contracteerplicht in de ziekenfondsverzekering, invoering van maximumtarieven, een 'modemisering' van de AWBZ en een overheveling van de huisartsenhulp naar de AWBZ. De LHV staat voor de vraag of deze overheveling een goede stap is richting basisverzekering. AIs je weet dat gelovigen zich niet haasten, dan kun je je van de haastigen afvragen of zij wel geloven. Sommige ziekenfondsen schijnen zich te haasten om met hun nieuwe speelgoed (contracteervrijheid) aan de slag te gaan. Zij geloven niet zo in een ordening van de zorg via goede, deels centrale afspraken met zorgverleners. Zij zien meer in regiobudgettering en samenwerking tussen verzekeraars en stellen zich de vraag wanneer het de vrije beroepsbeoefenaren nu eens duidelijk wordt verboden gezamenlijke afspraken te maken. Zij beschouwen zorgaanbieders te veel als kostenfactoren en te weinig als natuurlijke bondgenoten voor een optimale zorgvertening. De particuliere verzekeraars hebben ook moeite met het nieuwe credo. Zij belijden wel een basisverzekering, maar om de AWBZ op afstand te houden hebben ze zich gehaast met de LHV een Accoord op Hoofdlijnen te sluiten. Die haast is wellicht nog wat negatief gemotiveerd, maar op termijn zullen zij zowel zorginhoudetijk ats financieel de vruchten van dit Accoord kunnen plukken. Ook de staatssecretaris heeft haast. Hij moet de stelselwijziging binnen deze kabinetsperiode realiseren. Die haast doet afbreuk aan zijn geloof. Om bijvoorbeeld de opheffing van de contracteerplicht door de Tweede Kamer te Ioodsen, deed hij enige concessies die niets met de basisverzekering van doen hebben: eventuele strafkortingen op tarieven en de mogelijkheid tarieven afhankelijk te stellen
424
van een macro-budget. Dergelijke concessies rieken meer naar staatsdwang dan naar decentralisatie van verantwoordelijkheden. Voor de concessies die nodig zijn om de tweede fase van de stelselwijziging door de Tweede Kamer te krijgen, valt dan ook het ergste te vrezen. AI die haastige manoeuvres leveren een chaotisch beeld op: wie gaat nu wat bepalen in de gezondheidszorg? Want iedereen claimt autonomie op eigen terrein: overheid, adviesorganen, landelijke koepels, individuele ziekenfondsen en verzekeraars. De AWBZstap in de stelselwijziging draagt op dit moment weinig of niets bij aan de be~indiging van deze stammenstrijd; draagt op dit moment weinig of niets bij aan het netwerk van overeenkomsten en financieringsafspraken tussen zorgaanbieders en verzekeraars, waar de basisverzekering door zou moeten worden gekenmerkt.
Te midden van zoveel haastige ongelovigen zou je aan je eigen geloof gaan twijfelen. De LHV was in 1989 zeer geporteerd voor de overheveling van de huisartsenhulp naar de AWBZ. In de AWBZ zou elke Nederlander verzekerd zijn van huisartsenhulp: uit het oogpunt van een goede gezondheidszorg een belangrijk winstpunt. In de AWBZ zou de door de LHV voorgestane gemengde tariefstructuur kunnen worden gerealiseerd (deels abonnement, deels verrichtingentarief). In de AWBZ zou alle zorg worden verleend in het kader van overeenkomsten tussen huisartsen en verzekeraars. In de AWBZ tenslotte zou de financiering van Goodwiltfonds, zwangerschapsverlof, VUT, beroepsopleiding, ondersteuning en deskundigheidsbevordering van huisartsen, farmacotherapeutisch overleg en van praktijkautomatisering gemakkelijker kunnen worden geregeld. De huisartsenhulp in de AWBZ brengt echter, naar het zich laat aanzien, een groot zorginhoudelijk risico met zich mee. Zowel de overheid als de VNZ schijnt te denken aan een eerstelijnscluster in de AWBZ: huisartsen-
hufp, verpfeging en verzorging samen in een functionele verstrekking. De LHV werpt dergelijke gedachten ver van zich af. AIs er sprake moet zijn van functioneel omschreven verstrekkingen, dan dienen deze uff te gaan van de medische as huisarts-specialist. Dat is de basis voor ordening in de gezondheidszorg. Wanneer de huisartsenhulp in de A WBZ zit en de specialistische hulp in de Ziekenfondswet en de particuliere polissen, dan wordt dit ordeningsbeginsel geweld aangedaan. Voor een strikt tijdelijke situatie is dat bespreekbaar. Maar wat is tijdelijk in het land der gelovigen, gehinderd als zij worden door het eeuwige? Niemand kan de zekerheid bieden dat, na de overheveling van de huisartsenhulp naar de AWBZ, de stelselwijziging verder wordt doorgezet. De twijfel in de harten der gelovigen is dan wellicht zodanig toegenomen dat onder de gezondheidseconomen nieuwe goeroes met 'nieuwe' idee~n opstaan. Sprak de VNZ niet reeds van regiobudgettering? Langzaam komt het kostenaspect van de 'gemodemiseerde' AWBZ naar voren. Enige honderden miljoenen zijn nodig voor de verzekeraars-uitvoerders van de AWBZ en voor het veld van de gezondheidszorg om hun administraties aan te passen aan de 'modernisering'. De hoogte van dit bedrag lijkt zorginhoudelijk zo weinig aanvaardbaar, dat de overheveting van de huisartsenhulp naar de A WBZ wellicht niet kan worden gevolgd door een verdere uitbouw naar de basisverzekering. Zij die geloven, haasten niet. Misschien is de huidige weg naar een basisverzekering via de AWBZ toch niet, niet langer of nog niet de luiste. Misschien zijn we overijld bezig. Natuurlijk, de AWBZ is af lang gefeden gekozen als voertuig naar de basisverzekering. Maar de gelovigen weten ook, dat oude dogma's en zekerheden kunnen worden uitgelegd in een historisch sociaal-economisch kader; juist deze flexibiliteit van denken houdt hun geloof gaande. Misschien kunnen we er wat van leren, op weg naar de basisverzekering. Daarom pfeit de LHV voor enige bedenktijd, enig uitstel van de AWBZ-stap in de stelselwijziging, en voor bezinning op de route waarlangs de basisverzekering moet worden bereikt.
H. Knook,
voorzitter LHV
MC nr. 1 4 - 5 a p r i l 1991 - 46
Plaatslng van bijdragen in de rubriek 'Brleven' houdt nlet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brleven in te korten. Om dlt te voorkomen worden schrljvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken,
WAARNEMEN In Medisch Contact van 1 maart jl. (MC nr. 9/1991, blz. 259) schrijft collega Spreeuwenberg over de t o e n e m e n d e belasting van de w a a r n e m i n g een commentaar waarin wij ons kunnen vinden. Het slot van zijn betoog, dat het een zinvolle g e d a c h t e zou kunnen zijn meer gebruik te maken van de ervaring van de senioren onder de huisartsen en ze minder in te schakelen bij de diensten, roept bij ons enkele vragen op. Niet meer inschakelen van oudere collegae bij de d i e n s t e n is een collegiale geste, maar betekent tegelijk wel een verzwaring van de werkdruk van de junioren, waardoor mogelijk ook bij hen de spankracht eerder zal afnemen. Deze oplossing is ons inziens d a n ook het begin van een vicieuze cirkel. Een oplossing is, dat oudere collegae waar nodig en g e w e n s t zelf een w a a r n e m e r voor hun d i e n s t e n inhuren - dit blijkt echter steeds moeilijker te realiseren met een dreigend tekort a a n huisartsen. Misschien kan collega S p r e e u w e n b e r g nog e e n s n a d e r toelichten hoe hij de oplossing van het w a a r n e m i n g s p r o b l e e m ziet? Marrum, maart 1991 De w a a r n e e m g r o e p Ferwerderadeeh J. J. Bouma P. J. Bijl A. J. H. Reininga G. F. Wieringa
Naschriff Met mijn hoofdredactioneel c o m m e n t a a r ' W a a r n e m e n blijk ik een gevoelig punt te h e b b e n geraakt. Veel bijval heb ik g e h a d voor mijn stelling dat het w a a r n e m e n veel oudere collegae t~ zwaar valt. Het is begrijpelijk dat collegae mij vragen hoe ik mij concreet voorstel te realiseren dat er meer gebruik wordt gemaakt van de ervaring van de senioren onder de huisartsen en ze minder in te schakelen bij de diensten. Het beleid ten aanzien van w a a r n e m i n g tijdens de diensten zou twee richtingen moeten uitgaan. Enerzijds denk ik, dat de 24-uurs b e s c h i k b a a r h e i d van huisartsen alleen s t a n d kan houden als de belasting niet verder toeneemt. Hiervoor is het noodzakelijk, dat wij onze ambities over beschikbaarheid en bereikbaarheid realistisch houden en de moed o p b r e n g e n onze pati~nten duidelijk te maken dat de reikwijdte van onze polsstok beperkt is. Tijd e n s de dienst kan niet op elke hulpvraag worden ingegaan. Anderzijds moeten we MC nr. 14 - 5 april 1991 - 46
iets doen om onze oudere collegae te ontlasten. Suggesties hiervoor zijn, collegae boven bijvoorbeeld 55 jaar die zulks wensen vrij te stellen van nachtdiensten, ze taken te g e v e n die minder b e l a s t e n d zijn, zoals het houden van een spreekuur tijdens de avond- en weekenddienst, en ze in te schakelen als consulent op de achtergrond. Wellicht kunnen huisartsen die zich nog niet zo lang h e b b e n g e v e s t i g d ' s nachts wat meer dienst doen. Ik ben mij heel goed bewust dat hiermee een beroep wordt g e d a a n op de solidariteit van de jongere collegae, die ook niet bep a a l d licht worden belast, m a a r ik zie eigenlijk niet hoe zonder zo'n oplossing a a n de oudere collegae recht kan worden gedaan. Alles behoeft niet in ~ n keer te worden gerealiseerd. Er is al veel bereikt als onze beroepsgroep ~n de beleidsmakers de zwaarte van de w a a r n e m i n g erkennen en daar consequenties uit willen trekken, bijvoorbeeld door het honoreren van de aanwezigheid van een a s s i s t e n t e tijdens de dienst. Utrecht, maart 1991 Dr. C. S p r e e u w e n b e r g
HET GVS EN DE APOTHEEKHOUDEND HUISARTS Open brief a a n het Centraal Bestuur van de LHV In de laatste vergadering voor de apotheekhoudende leden van de PHV Nijmegen e.o. is a n d e r m a a l de invoering van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) besproken. Hierbij zijn de volgende kanttekeningen geplaatst: A. Het is onduidelijk waarom het a a n v a n kelijk sceptische standpunt van de LHV ten aanzien van het GVS is gewijzigd in een aanmerkelijk positievere beoordeling van de nu voorliggende plannen. Naar de leden ontbreekt iedere informatie hierover. B. In het verlengde van het b o v e n s t a a n d e voelen wij ons als a p o t h e e k h o u d e n d e n noch door de LHV noch door de staatssecretaris als gesprekspartners serieus genomen. Zo is het ontwerp GVS-2 w e l t e r beoordeling a a n alle apothekers gezonden, terwijl de a p o t h e e k h o u d e n d e huisartsen van
het b e s t a a n hiervan niet e e n s op de hoogte w e r d e n gesteld. C. Er heerst grote onduidelijkheid over her tijdstip van invoering van het GVS. Terwijl in het februarinummer van Welzijn 1 april als zekere datum van invoering wordt genoemd, moeten wij enkele d a g e n later uit de krant vernemen dat het waarschijnlijk wel 1 juli of later zal worden. Is het voor de a p o t h e e k h o u d e n d e huisartsen deze zomer niet verstandiger m a a r in eigen land te blijven t e n e i n d e 'stand-by' te blijven als het GVS wordt ingevoerd? D. Bij invoering van het GVS zijn er voor ons een a a n t a l praktische en financi~le gevolgen van n a d e l i g e aard: - moeilijk verkoopbare 'dure' geneesmiddelen in voorraad; - a l g e m e n e prijsdaling van de geneesmiddelenvoorraad; - een grotere voorraad van parallel ingevoerde medicijnen, noodzakelijk om continue levering a a n de patient te kunnen waarborgen; - wie betaalt de uitbreiding van de software, h a r d w a r e (bonnenprinter bijvoorbeeld) en de extra administratieve en inn e n d e handelingen? - wat voor vergoeding staat er tegenover de tijd ge~nvesteerd in uitleg aan, onderh a n d e l i n g met c.q. extra m e d i s c h e begeleiding van de patient, die het slachtoffer wordt van een g e d w o n g e n g e n e e s m i d d e l omschakeling (la petite difference qui fait un g r a n d real? E. De clusterindeling kan substitutie van goedkope door dure m e d i c a m e n t e n bevorderen: het goedkope Marvelon vereist bijbetaling, terwijl het veel duurdere MerciIon door zijn indeling in de cluster volledig wordt vergoed. Hetzelfde fenomeen doet zich voor bij het voorschrijven van Gynodaktarin, C a n e s t e n en Gynoterazol, alle met bijbetaling, die door het veel duurdere Diflucan, zonder bijbetaling, kunnen worden vervangen. F. Voor velen blijft het moeilijk te verteren dat homeopathische, anthroposofische en andere alternatieve g e n e e s m i d d e l e n zonder enige beperking en bijbetaling worden vergoed. G. Met het GVS zou farmacotherapeutisch overleg b e t a a l b a a r worden gesteld. Hoe stelt men zich dit voor, w a a r vele apothekers ten plattelande de a p o t h e e k h o u d e n d e huisartsen liever v a n d a a g dan morgen zien uitsterven? Wii zijn ervan overtuigd g e e n volledige opsomming te h e b b e n g e g e v e n van alle o n g e w e n s t e bijwerkingen van bet GVS. Gezien het gebrek a a n voorlichting van de LHV a a n de achterban, willen wij door middel van deze brief proberen een aanzet te 425
III~Ii)I$@II III01~IIii 9
geven om d e gevolgen van het GVS voor de a p o t h e e k h o u d e n d e huisartsen te mitigeren. Dringend nodigen wij her bestuur van de LHV uit in zijn o n d e r h a n d e l i n g e n over het GVS b o v e n g e n o e m d e knelpunten tot een b e v r e d i g e n d e oplossing te brengen. Nijmegen, maart 1991 De a p o t h e e k h o u d e n d e huisartsen en het bestuur van de PHV Nijmegen e.o.
Naschrift In het kader van de Meerjarenafspraak Farmaceutische Hulp is onder meer geregeld, dat d e eerder gesloten overeenkomst tussen VNZ en LHV inzake de vergoeding voor farmacotherapie-overleg tussen huisarts en apotheker daadwerkelijk kan worden geoperationaliseerd. Dit geeft de beroepsgroep h u i s a r t s e n de mogelijkheid de kwaliteit van h a a r farmacotherapie verder te verbeteren, her ontwikkelen van region a l e formularia verder g e s t a l t e te g e v e n e n volume- en prijsbeheersing van farmacotherapie te ondersteunen. Geautomatis e e r d e ondersteuning van het huisartsgen e e s k u n d i g h a n d e l e n en het cre~ren van een ondersteuningsstructuur voor het farmacotherapie-overleg zijn, in financieelrandvoorwaardelijke zin, nu e v e n e e n s mogelijk. Het G e n e e s m i d d e l e n v e r g o e d i n g s s y s t e e m (GVS) is een onderdeel van beleid inzake farmacotherapie. Het invoeren d a a r v a n zag en ziet de LHV als een politiek besluit. Zij verwacht zelf met farmacotherapieoverleg en a u t o m a t i s e r i n g s o n d e r s t e u n i n g een meer substanti~le bijdrage te kunnen leveren a a n v o l u m e b e h e e r s i n g d a n de prijsbeheersing die met her GVS wordt beoogd. De t w e e d e versie van het GVS is door de LHV intensief bestudeerd. Deze tweede versie is overigens in offici~le zin ook p a s bij het a a n b i e d e n a a n de Tweede Kamer
Schoon
Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact,
426
a a n d e LHV ter beschikking gesteld. Dit heeft, refererend a a n reeds eerder verwoorde bezwaren tegen de eerste versie van het GVS, onder meer tot het volgende commentaar a a n de staatssecretaris geleid: 1. Met klein is n o g m a a l s gewezen op de problematiek die kan o n t s t a a n ten aanzien van chronisch medicijngebruik e n interacties tussen medicijnen bij her daadwerkelijk invoeren van het GVS. Indien chronische pati~nten die sinds jaar en dag op dezelfde medicatie zijn ingesteld, door invoering van het GVS op a n d e r e medicijnen zouden moeten worden ingesteld en daarvoor enkele d a g e n in het ziekenhuis zouden moeten worden opgenomen, is dit voor de LHV een o n a c c e p t a b e l e situatie. 2. De LHV heeft erop gewezen, dat een systeem als het GVS dient te g e l d e n voor alle artsen, alle pati~nten, alle apothekers en alle g e n e e s m i d d e l e n . Zij heeft de staatssecretaris dan ook met klein gev r a a g d het reeds ingezette beleid daartoe zo snel mogelijk te effectueren. 3. Het is n a a r de mening van de LHV wenselijk het op financi~le m a a t s t a v e n gewenste prescriptiebeleid van het GVS te relateren a a n de op inhoud g e b a s e e r d e adviezen, zoals in het 'Farmacotherapeutisch Kompas'. 4. De LHV heeft gesteld, dat een commissie van de Ziekenfondsraad met n a m e zal moeten screenen of de hernieuwde clusterindeling g a r a n d e e r t dat iedere patient een g e n e e s m i d d e l waarvoor g e e n therapeutisch v e r v a n g e n d g e n e e s m i d d e l beschikb a a r is zonder bijbetaling voorgeschreven kan krijgen. Indien bij operationeel zijn van het GVS blijkt dat dit ondanks deze screening toch nog voorkomt, zal dit e e n serieuze heroverweging van een cluster dienen te betekenen. 5. De LI-IVheeft opnieuw h a a r vraagtekens gezet bij de ordening van produkten binnen de clusters.
Bovengenoemde b e z w a r e n h e b b e n zwaar gewogen. De LHV heeft de staatssecretaris d a n ook gemeld, dat medewerking van de beroepsgroep huisartsen a a n het GVS dient te worden gekoppeld a a n een structurele en inhoudelijke evaluatie van het systeem n a twee jaar. Hierover zijn afspraken gemaakt. Het is immers niet ondenkbaar dat b o v e n g e n o e m d e bezwaren hun invloed kunnen b e p a l e n in a d e q u a a t huisartsgeneeskundig handelen. De onduidelijkheid over het tijdstip van invoeren van het GVS is iets w a a r het Centraal Bestuur van de LHV g e e n enkele invloed heeft. Ik onderschrijf d a n ook uw zorg in dezen. Ten aanzien van de mogelijke praktische en financi~le gevolgen zijn wij van mening, dat met n a m e de prijsstelling van de farmaceutische industrie~n hierin een oplossing kan brengen. Zonder medewerking van deze instellingen zal het nooit lukken van maatschappelijk problematische systemen als ijkprijzen, medicijnenknaak, Omnipartijenakkoord en nu dan het GVS te worden ontlast. Zij d r a g e n hierin n a a r mijn mening een zware verantwoordelijkheid. Tenslotte zij gesteld dat, zodra duidelijk is w a n n e e r het GVS daadwerkelijk wordt ingevuld, de leden via een extra ledenbrief e n tijdschrift zeer uitgebreid over het GVS en farmacotherapie-overleg zullen worden geinformeerd. Met n a m e zal extra aandacht worden b e s t e e d a a n de positie van de a p o t h e e k h o u d e n d huisartsen. Juist dit soort open brieven vormt voor her Centraal Bestuur de stimulans om de ontwikkelingen rond her GVS scherp en kritisch te blijven volgen en d a a r w a a r nodig duidelijk zijn stem en invloed te laten gelden. Utrecht, maart 1991 H. Knook, huisarts, voorzitter LHV
Een knul van een jaar of elf wordt onderzocht door de Iongarts. Hij blijkt a a n CARA te lijden. De diagnose wordt gesteld na zorgvuldig onderzoek en longfunctieproeven. Er wordt een behandeling door middel van een inhalator ingesteld. Bij de controle w o r d t - o p verzoek van de longarts - e e r s t door een bijzonder lieve juffrouw de longfunctie gecontroleerd, waarna de rnoeder met de op een briefje geprinte uitslag naar bet spreekuur gaat. De longfunctie is bij de eerste controle verbeterd, welke verbetering bij latere controles blijvend blijkt te zijn; bij luisteren blijken de longen "schoon'. De rekeningen volgen spoedig. Ziekenhuis: functieonderzoek f 23,25; functieonderzoek f 20,20; functieonderzoek f 42, 75. Longarts: vervolgconsult f 87,50. Functieonderzoek f 44, --; functieonderzoek f 36, --; functieonderzoek f 45,50. Dit betekent, dat de longarts voor het aflezen van drie aangereikte uitslagen f 125,50 heeft verdiend. Een lucratief zaakje! MC nr. 14 - 5 april 1991 - 46
Arts en a a n s p r a k e l i j k h e i d Cursus moet conflicten helpen voorkomen In d e V e r e n i g d e S t a t e n i s h e t s c h e ring en inslag dat burgers elkaar, instanties en organisaties, fabrikanten, de overheid en beroepsgroepen voor alles en nog war aansprakelijk stellen. Naar Europese, zeker Nederlandse, maatstaven ontaarden dergelijke aansprakelijkheidskwesties in ridicule touwtrekkerijen, waarbij vaak astronomische bedragen op het spel staan en waar de advocatuur, naar het schijnt, als katalysator werkt in dat proces tussen eiser en gedaagde. Voorbeelden te over: passagiers stoten hun hoofd tegen een deuropening van het vliegtuig dat te laag zou zijn geconstrueerd, passanten glijden uit over de marmeren vloer van een nieuw gebouw, pati~nten klagen hun arts aan omdat die naar hun mening niet de meest eigentijdse therapie heeft toegepast. De inzet varieert v a n e n k e l e d u i z e n d e n tot h o n d e r den duizenden dollars. Welke ontw i k k e l i n g e n z i j n i n N e d e r l a n d te s i g n a l e r e n : g a a t h e t o o k bij o n s die kant open wat is daartegen te doen? O v e r d e o n t w i k k e l i n g e n ten a a n z i e n v a n het t o e n e m e n d a a n t a l s c h a d e c l a i m s in N e d e r l a n d , d e r e a c t i e v a n a r t s e n d a a r o p en d e p l a a t s d a a r i n v a n d e KNMG e n d e VVAA, h a d M e d i s c h Contact e e n g e s p r e k met Mw. Mr. W. MC nr. 1 4 - 5 a p r i l 1991 - 46
Mw. Mr. W. R. Kastelein en Mr. 7". W. J. Goettsch: " d e z a a k niet taten escaleren ."
R. Kastelein, s e c r e t a r i s v a n d e KNMG en Mr. T. W. J. Goettsch, d i r e c t e u r v a n d e Stichting R e c h t s b i j s t a n d Gezondheidszorg. Deze stichting v e r l e e n t r e c h t s h u l p a a n m e n s e n d i e bij d e VVAA e e n r e c h t s b i j s t a n d v e r z e k e r i n g hebben afgesloten. Kastelein: 'Vanuit d e KNMG is d e red e n met n a m e g e w e e s t d a t wij h e e l v e e l v r a g e n krijgen v a n a r t s e n over war ze m o e t e n d o e n a l s e e n p a t i e n t e e n klacht t e g e n ze i n d i e n t of a l s ze e e n boze brief krijgen v a n e e n p a t i e n t of d i e n s a d v o c a a t . Met n a m e d a t l a a t ste v i n d e n d e m e e s t e a r t s e n toch wel h e e l eng. Of e e n s t a p d i e n6g v e r d e r g a a t : ze krijgen v a n het m e d i s c h tuchtcollege een klaagschrift toegestuurd v a n e e n patient, met het verzoek of ze
daarop willen reageren. Daar helpen wij d a n l e d e n v a n d e KNMG bij; w e h e l p e n ze e e n verweerschrift op te s t e l l e n en w e b e g e l e i d e n ze bij d e procedure. Ook a l s d e I n s p e c t i e wordt i n g e s c h a k e l d , komt m e n m e e s t a l bij ons terecht. D a a r o m d e n k e n wij, d a t er e e n h e l e grote b e h o e f t e is a a n voorlichting v a n u i t onze kant over w a t te d o e n met k l a c h t e n v a n pati~nten: w a t zijn d e m o g e l i j k h e d e n , hoe op d e r g e lijke k l a c h t e n te r e a g e r e n , w a t zijn d e c o n s e q u e n t i e s , w a n n e e r is her r a a d z a a m e e n a d v o c a a t in te s c h a k e l e n e n w a n n e e r moet d e v e r z e k e r i n g s m a a t schappij worden ingeseind?' MC: 'In d e v o o r a a n k o n d i g i n g e n i g e w e k e n g e l e d e n in M e d i s c h Contact 427
v a n de cursus 'Arts e n a a n s p r a k e l i j k heid' v a n de KNMG e n de W A A stond, dat het doel is door goede voorlichting het zorgvuldig h a n d e l e n v a n de arts te b e v o r d e r e n e n d a a r d o o r procedures die t e g e n a r t s e n w o r d e n a a n g e s p a n n e n tot e e n m i n i m u m te b e p e r k e n . Dat 'zorgvuldig h a n d e l e n ' v a n de arts s l a a t toch niet op d i e n s g e n e e s k u n d i g handelen?' Kastelein: 'In de c u r s u s komt niet a a n de orde her m e d i s c h - i n h o u d e l i j k h a n delen. Het g a a t om zorgvuldig omg a a n met klachten. Een o n d e r d e e l v a n het arts-zijn is i m m e r s ook, dat je netjes o m g a a t met je p a t i ~ n t e n e n h u n e v e n t u e l e klachten; het zijn bejege-
ningsaspecten.'
Goettsch: 'Diezelfde g e d a c h t e leeft bij de VVAA e n de Stichting Rechtsbijs t a n d Gezondheidszorg a l s verzeker a a r ook, zij het d a t e r bij o n s het noodzakelijke aspect a a n vastzit dat m e n s e n gelukkig v a a k verzekerd zijn hetzij voor a a n s p r a k e l i j k h e i d hetzij voor rechtsbijstand. Met b e t r e k k i n g tot deze twee a s p e c t e n w i l l e n wij de e r v a r i n g u i t d r a g e n die wij h e b b e n a l s er iets m i s g a a t met e e n patient. Niet zozeer het m e d i s c h m i s g a a n als wel in d e c o m m u n i c a t i e v e sfeer: wat k u n n e n d a a r v a n d e g e v o l g e n zijn e n hoe k u n je dat p r o b e r e n te voorkomen? Als er e e n c l a i m is, d a n moet de aansprake~ lijkheidsverzekeraar a a n de g a n g . Is er g e e n claim, d a n k a n dat e e n r e d e n zijn om in de sfeer v a n de rechtsbijs t a n d het e e n e n a n d e r te doen. Dat komt n e e r op a d v i s e r i n g - net a l s de KNMG dat doet, m a a r e e n stap verder: e v e n t u e e l het b e t a l e n v a n e e n advocaat die meedoet a a n e e n tuchtprocedure.' MC: 'De KNMG doet a l s het ware het voortraject, terwijl de stichting het vervolg oppakt.' Kastelein: ' I n d e r d a a d . W a n t a l s er c l a i m s zijn, d a n verwijzen wij n a a r de verzekeraar, o m d a t wij de d e s k u n d i g heid niet in huis h e b b e n om e e n kwestie h e l e m a a l af te wikkelen.' MC: 'Vaak worden tuchtzaken als het voortraject gezien v a n e e n e v e n t u e l e civiele procedure, o m d a t in de eerste zaak de s c h u l d v r a a g al zou vaststaan.' Kastelein: 'Dat komt wel voor, h e l a a s . Ik z e g ' h e l a a s ' o m d a t de tuchtprocedure d a a r eigenlijk niet voor i s . . . ' 428
Op vrijdag 31 mei en 20 september a.s. organiseren de KNMG en de WAA een cursus 'Arts en aansprakelijkheid'. Bedoeling is de artsen te laten zien hoe belangrijk goede communicatie met en serieuze beiegening van de patient is, om mogelijke gerechteliike procedures tot een minimum te beperken. Ook confrontaties van artsen met gerechtelijke instanties en met de Geneeskunde Inspectie komen aan de orde.
Goettsch: De tuchtprocedure wordt gebruikt om het bewijs te vergaren. Maar bij e e n goed w e r k e n d arts is dat niet nodig. W a n t het bewijs w a a r het d a n om gaat, de g e g e v e n s , k a n zonder meer worden verstrekt. Een onderdeel v a n de c o m m u n i c a t i e is immers het verstrekken v a n g e g e v e n s . Als verzekeraar wijzen wij er voortdurend op, dat de c o m m u n i c a t i e met de p a t i e n t e n het verstrekken v a n g e g e v e n s , w a a r deze o v e r i g e n s recht op heeft, in goede b a n e n moet worden geleid. D a a r m e e voorkom je e e n geprikkelde sfeer e n voorkom je ook v a a k erger.' MC: 'In de cursus g a a t het d u s om e e n a t t i t u d e v e r b e t e r i n g v a n de arts.' Goettsch: ' I n d e r d a a d . Het is e e n samenspel. Als je p r a a t over c l a i m s e n verzekeren, d a n heb je het over klachten. En d a n is het zaak te o v e r l e g g e n met de KNMG, de W A A of onze stichting, om te kijken war v e r s t a n d i g is om te doen. Beide o r g a n i s a t i e s h e b b e n d a a r de n o d i g e e r v a r i n g in e n d a n k u n n e n wij bekijken hoe op de klacht v a n de p a t i e n t moet worden ingegaan.' MC: 'Proberen te voorkomen dat het voor de rechter komt?' Kastelein: 'Er zijn natuurlijk zaken w a a r i n het duidelijk is dat de p a t i e n t a a n z i e n l i j k e materi~le s c h a d e heeft geleden. Dan moet je niet p r o b e r e n die p a t i e n t a a n het lijntje te houden. Er zi)n ook z a k e n die n u niet direct bij de rechter horen - dat h a n g t ook v a n de claim af - m a a r w a a r e e n uitkering toch terecht is. Elk g e v a l moet serieus e n fair worden b e k e k e n . ' 'De meeste zaken k o m e n ook niet voor de rechter, m a a r worden gewoon, in o n d e r l i n g overleg afgewikkeld. Er worden t e g e n w o o r d i g trouwens ook vrij hoge s c h a d e c l a i m s uitgekeerd. Van e e n p a a r ton kijkt n i e m a n d meer v r e e m d op. Materi~le s c h a d e bijvoorbeeld: dat i e m a n d e e n p a a r jaar l a n g met e l l e n d e rondloopt e n er moet e e n
d e s k u n d i g e worden i n g e s c h a k e l d om de zaak te b e o o r d e l e n . . . ' MC: 'De o n t w i k k e l i n g in N e d e r l a n d is dus, dat de hoogte v a n de ge~iste s c h a d e v e r g o e d i n g e n omhooggaat, e v e n a l s het a a n t a l claims.' Goettsch: ' I e m a n d wil geld krijgen. Je moet d a n kijken of dat terecht is of n i e t Geld o n t v a n g e n vindt natuurlijk n i e m a n d onplezierig, dus het ligt voor de h a n d dat steeds meer m e n s e n zeggem 'Ik h e h e e n claim.' Ook d a n krijg je met c o m m u n i c a t i e te maken, n a m e lijk: of je i e m a n d kunt u i t l e g g e n dat hij of zij in e e n b e p a a l d e zaak g e e n vordering heeft. Het is wel zuur, m a a r het recht geeft in dat geval g e e n vordering. Daarom is het v a n zo'n b e l a n g dat zowel v a n de kant v a n de verzekeraar als v a n de zijde v a n de eiser mens e n die w e t e n w a a r o v e r zij het h e b b e n met e l k a a r praten, w a n t d a n k u n je vrij snel tot duidelijke inzichten komen.' Kastelein: 'Een verzekeraar heeft er n a t u u r l i j k b e l a n g bij niet te veel uit te keren, m a a r hij heeft er niet zo veel b e l a n g bij de zaak eindeloos op de l a n g e b a a n te s c h u i v e n e n alle c l a i m s af te houden. Uiteindelijk zou dat in zijn n a d e e l werken.' Goettsch: 'Je moet a l s verzekeraar uitkeren op het m o m e n t d a t e r e e n re~le claim ligt.' AMERIKAANSE TOESTANDEN? MC: ' N e d e r l a n d kent in de a d v o c a t u u r het principe 'no cure, no pay' niet. Bovendien k e n n e n wij hier e e n a a n t a l sociale v o o r z i e n i n g e n dat in de VS niet b e s t a a t . Is er toch g e e n g e v a a r dat m e n straks te m a k e n krijgt met Amerikaanse toestanden? Gigantische c l a i m s voor zaken die wij n u nog te o n b e n u l l i g v i n d e n om er serieus a a n d a c h t a a n te s c h e n k e n ? ' Kastelein: 'Zulke hoge u i t k e r i n g e n a l s in Amerika krijgen wij hier nooit. InMC nr.
14 -
5 april 1991-
46
d e r d a a d , ook omdat wij e e n beter soc i a a l verzekeringssysteem h e b b e n . Een a n d e r e r e d e n is, dat Amerika e e n jury-rechtspraak kent, e n het is d a n heel menselijk m e d e l i j d e n te h e b b e n met p a t i ~ n t e n die worden getroffen door m e d i s c h e fouten. Ik denk wel, dat in de toekomst de u i t k e r i n g e n in N e d e r l a n d hoger zullen worden e n dat er ook m e e t zaken zullen worden a a n g e s p a n n e n . Artsen zullen dus steeds meer met klachten e n de g e v o l g e n d a a r v a n te m a k e n krijgen. Pati~nten zijn m o n d i g e r geworden, d u r v e n ook eerder te protesteren a l s ze m e n e n dat h u n iets o n r e c h t m a t i g s of iets verkeerds is a a n g e d a a n . Bovendien moeten wij niet v e r g e t e n dat de advocatuur h i e r a a n ook in N e d e r l a n d e e n goede b o t e r h a m verdient.' DEFENSIEVE GENEESKUNDE? MC" 'Misschien dat a r t s e n ook voorzichtiger w o r d e n met b e p a a l d e therapie, eerder doorverwijzen, dat ze wellicht e e n p a t i e n t a a n eindeloze onderzoeken l a t e n o n d e r w e r p e n voordat ze ook m a a r zijn v i n g e r n a g e l s knippen... Kastelein: 'Defensieve g e n e e s k u n d e ? Ik d e n k dat dat wel m e e v a l t . . .' Goettsch: 'In de praktijk zie ik het ook niet g e b e u r e n . Bovendien: voor fouten zijn ze ook verzekerd.' MC: 'Jawel, ze zijn d a n wel f i n a n c i e e l verzekerd, m a a r h u n professionele integriteit is niet te verzekeren, die wordt door het slijk g e h a a l d . Ook al w i n n e n ze e e n zaak, achteraf.' Goettsch: 'Dat is het juist. Je moet zo'n zaak niet l a t e n b e d e r v e n , je moet het niet zover l a t e n k o m e n dat partijen a l l e e n nog m a a r via de respectieve a d v o c a t e n met e l k a a r c o m m u n i c e r e n . Het wordt natuurlijk a n d e r s als je echt fouten m a a k t e n dat keer op keer weer doet. Dan d e n k ik dat je je persoonlijke integriteit best e e n keer ter d i s c u s s i e m a g stellen.' MC: 'Krijg je als verzekeraar het vert r o u w e n v a n de arts, zodat je o p t i m a a l zijn b e l a n g e n kunt b e h a r t i g e n ? ' Goettsch: 'Daar heb je weer die goede communicatietussen de arts, de medisch a d v i s e u r v a n de verzekeraar e n de s c h a d e r e g e l a a r v a n de verzeker a a r voor nodig. Belangrijk is inderd a a d , dat je alle g e g e v e n s op tafel MC nr. 14- 5 april 1991- 46
krijgt. En d a n moet er n a a r worden g e k e k e n of e e n redelijk h a n d e l e n d arts in die situatie hetzelfde h a d ged a a n . Dan k a n her n o g g e b e u r e n dat er e e n o n v e r w a c h t e complicatie optreedt, m a a r dat m a a k t je d a n niet a a n s p r a k e l i j k , ook al zijn de g e v o l g e n n a a r voor de p a t i e n t / 'In het b e g i n al, a l s er iets m i s g a a t met de patient, m a g de arts best zeggen: goh, er g e b e u r t iets met je dat niet n o r m a a l is, m a a r we doen er wat a a n , we kijken w a a r d o o r het is gekomen. Zodat die p a t i e n t ook weet w a a r hij a a n toe is.' Kastelein: 'Dater - t u s s e n a a n h a l i n g s t e k e n s - stukken zoek r a k e n . . . dat werkt zo averechts. En d a n krijg je t o e s t a n d e n , dat m e n s e n je n a tien jaar nog a c h t e r v o l g e n met procedures, terwijl er m i s s c h i e n niet e e n s iets echt fout is g e g a a n ; m a a r ze h e b b e n gewoon het gevoel dat ze niet fair zijn b e h a n d e l d , dat de boot wordt afgehouden, dat ze g e e n informatie krijgen. Met n a m e het a c h t e r h o u d e n v a n informatie k a n f n u i k e n d zijn. W a n t d a n krijgen m e n s e n het gevoel d a t e r iets b e l a n g r i j k s wordt verzwegen, terwijl dat v a a k h e l e m a a l niet het g e v a l is.' MC: 'Er is straks ~ n cursus, twee keer te h o u d e n . Wat k u n je d a a r m e e structureel v e r a n d e r e n a a n de c o m m u n i c a tie v a n a r t s e n ? ' Kastelein: 'Wij k u n n e n in e~n d a g g e e n w o n d e r e n verrichten. Er wordt bij de cursus e e n s y l l a b u s bijge]everd, achtergrondinformatie, er word e n v o o r b e e l d e n a a n g e d r a g e n v a n allerlei procedures. Ik denk dat het ook heel erg a f h a n g t v a n de b e l a n g s t e l ling of er e e n vervolg a a n wordt gegeven. A a n ons zal dat niet liggen. We zullen de cursisten in ieder g e v a l vrag e n of ze er behoefte a a n h e b b e n bep a a l d e d i n g e n op e e n later termijn uit te diepen. Zo probeer je steeds e e n steentje bij te d r a g e n a a n wat je denkt dat b e l a n g r i j k is.' MC: 'Kun j e d i t soort c u r s u s s e n niet verplicht stellen, al w a s het m a a r in het kader v a n k w a l i t e i t s v e r b e t e r i n g ? ' Kastelein: 'In de toekomst zal er toch e e n soort verplichting komen, hetzij v a n de overheid, hetzi i v a n a n d e r e n , om deel te n e m e n a a n bijscholingen, n a s c h o l i n g e n . En dit soort c u r s u s s e n zou d a a r best e e n o n d e r d e e l v a n kun-
n e n vormen. Dat g e b e u r t niet v o l g e n d jaar, m a a r op de l a n g e termijn g a a n we wel die kant op. Ik d e n k dat het ook heel n u t t i g is, d a t wij als b e r o e p s o r g a n i s a t i e d a a r steeds meer a a n d o e n e n dat deze zaken ook lets m i n d e r vrijblijv e n d w o r d e n d a n in het verleden, omdat je merkt dat het nodig is.' Goettsch: 'Het zou er m i s s c h i e n op k u n n e n lijken dat je zegt: die cursus is tot heil e n zegen v a n de verzekeraars. Zo is het niet bedoeld. Het g a a t om de c o m m u n i c a t i e met de patient. Het g a a t erom dat de arts er zelf ook wat a a n heeft, dat hij weet w a t e r k a n g e b e u r e n . Er hoeft niet altijd e e n claim achter te zitten; gewoon e e n klacht zonder e e n geldelijke claim k a n ook e e n hoop e l l e n d e m e e b r e n gen. Hij moet w e t e n dat zoiets k a n g e b e u r e n , dat het in de praktijk ook gebeurt. Dus het is in de eerste p l a a t s voor de arts zelf.' MC- 'Is het nog b e l a n g r i j k overleg te h e b b e n met p a t i ~ n t e n o r g a n i s a t i e s ? Om ook v a n h u n kant m e d e w e r k i n g te krijgen voor de v e r b e t e r i n g v a n die c o m m u n i c a t i e t u s s e n arts e n patient?' Kastelein: 'In b e g i n s e l zullen die er niet zoveel a a n toe te v o e g e n h e b b e n . Als je je in eerste i n s t a n t i e richt tot artsen, om h e n te h e l p e n om te g a a n met k l a c h t e n v a n pati~nten, d a n d e n k ik niet dat p a t i e n t e n o r g a n i s a t i e s met e e n a n d e r v e r h a a l k u n n e n komen d a n wij uit e i g e n ervaring. Het zou overig e n s heel goed k u n n e n , zo'n contact, m a a r her w a s niet onze eerste invalshoek. Het g i n g ons p u u r om de beroepsgroep.' 'In Medisch Contact heeft recentelijk e e n artikel g e s t a a n over wat ik gem a k s h a l v e m a a r Engelse t o e s t a n d e n noem, w a a r i n e e n a r t s - a s s i s t e n t beschrijft hoe dat d a a r a l l e m a a l toegaat, dat het a a n t a l c l a i m s t o e n e e m t e n wat d a a r v a n de oorzaken zijn. Wat hij ook beschrijft - e n dat v i n d ik zo aardig, o m d a t er wat dat betreft zo w e i n i g verschil is met de situatie in N e d e r l a n d - zijn de a c h t e r g r o n d e n v a n het m e d i s c h falen. Het g a a t d a a r om a l l e m a a l e l e m e n t e n die wij precies in deze cursus p r o b e r e n te b e h a n delen: a r t s e n w i l l e n de vuile w a s niet b u i t e n h a n g e n , e e n d e f e n s i e v e houding, e e n verkeerde attitude, a l l e s onder tafel p r o b e r e n te schuiven, comm u n i c a t i e f o u t e n , oververmoeidheid.' 429
'Ik h e b al gezegd: in ~ n cursus kunn e n wij niet a l l e s verhelpen. Maar er zijn d i n g e n w a a r j e w e l wat a a n kunt doen. Ook al weet je dat m e n fouten blijft m a k e n e n dat we dat niet helem a a l k u n n e n oplossen, m a a r d a t e r ontzettend veel m o g e l i j k h e d e n zijn om te voorkomen dat je uiteindetijk bij de civiele rechter of bij de strafrechter terechtkomt. Ook at zijn er best verschillen t u s s e n E n g e l a n d e n Nederland, de p a r a l l e l l e n zijn heel greet. Natuurlijk zit d a a r het gezondheidszorgsysteem a n d e r s in elkaar; d a a r is uiteindelijk niet de arts de pineut, m a a r de National Health Service.' 'Veer ons is deze cursus nieuw. Je pro~ beert altijd al dit soort d i n g e n uit te d r a g e n als je over k l a c h t e n spreekt e n over claims. Maar dat we het zo structureel b e n a d e r e n , is veer het eerst. Veer ons w a s het eigenlijk al e e n ' e y e opener' dat wij - KNMG e n W A A a l l e b e i dezelfde p r o b l e m e n b l e k e n te ervaren, terwijl de VVAA toch in e e n later traject zit, als de d i n g e n al ernstiger v o r m e n h e b b e n a a n g e n o m e n . ' Goettsch: 'Een a a r d i g punt is ook de e m o t i o n e l e b e l a s t i n g v a n de arts die uiteindelijk e e n klacht krijgt. Het gebeurt dat die m e n s e n zeggen: goh, e e n v e r v e l e n d e brief v a n e e n patient, die zie ik niet, die g a a t in de bak. Vervolg e n s komt er nog e e n brief e n wordt de zaak steeds erger, totdat de arts o p e e n s niet meer terug kan. D a n wordt door de patient, m a a r in dit late s t a d i u m al v a a k door zijn advocaat, gezegd: er is iets mis, w a n t de b r i e v e n worden niet beantwoord. Als arts zit je op dat m o m e n t a l s het ware in de b e k l a a g d e n b a n k - ook al heeff hij keurig netjes b e h a n d e l d e n is h e m niets a a n te rekenen, b e h a l v e dat hij iets in die c o m m u n i c a t i e liet m i s g a a n . Zo'n zaak k a n j a r e n d u r e n e n houdt ie d a n ook j a r e n l a n g bezig. G a a t het d a n n6g door, d a n k u n n e n er ook behoorlijk financi~le complicaties a a n vast k o m e n te zitten. Claims, a l s die er zijn, m o e t e n worden b e t a a l d , e v e n a l s a d v o c a t e n . Als je niet verzekerd b e n t d a n d r a a i je d a a r a l l e m a a l z~lf veer op. MC: 'Je n a a m wordt ook te g r a b b e l gegooid. Goettsch: 'Ja. Dat wordt mij ook v a a k g e v r a a g d . Dat m e n s e n zeggen: ik voel mij n u in mijn goede n a a m a a n g e t a s t . 430
Onze e r v a r i n g is dat hoe meer rumoer je om zo'n zaak maakt, des te vaker die n a a m weer in de lokale ruimte gonst. Vaak is het dan: meet je heel n a d r u k kelijk a g e r e n of kies j e e r veer om via e e n 'low profile' de zaak in goede ban e n te l e i d e n ? Dat is heel moeilijk, m a a r d a a r i n meet je de m e n s e n ook proberen goed te a d v i s e r e n . ' Kastelein: ' I n t e r e s s a n t is ook te denken a a n de EEG-richtlijnen die op komst zijn, w a a r ook de a r t s e n e n de ziekenhuizen in N e d e r l a n d onder zullen vallen. In die r e g e l i n g wordt de b e w i j s l a s t omgekeerd. Nu is het zo, dat als e e n p a t i e n t s c h a d e v e r g o e d i n g wil, hij n a a r de rechter meet s t a p p e n e n meet bewijzen dat de arts iets niet goed heeft g e d a a n , d a t e r e e n fout is g e m a a k t . In de toekomst zou het wel e e n s zo k u n n e n w o r d e n dat de p a t i e n t nog w e l i s w a a r zelf n a a r de rechter meet topen, m a a r dat de arts meet bewijzen dat hij g e e n schuld heeft a a n bet g e b e u r e n . Nu is die richtlijn er nog niet e n we zijn er ook niet veer dat die komt, w a n t we d e n k e n dat dat de arts in e e n heel moeilijke positie brengt. We v r a g e n ons af of dat nog wel redelijk is. Maar als die r e g e l i n g doorgaat, d a n m a g je v e r w a c h t e n dat de m e n s e n ook gemakkelijker n a a r de rechter zullen stappen. Dan wordt het p a s ontzettend b e l a n g r i j k dat de a r t s e n heel goed h u n dossiers bijhouden. W a n t in die n i e u w e situatie, w a a r i n de arts meet bewijzen dat hem g e e n schuld treft, zal hij zich nog meer d a n n u moeten b e r o e p e n op zijn e i g e n vers l a g l e g g i n g . Als die v e r s l a g l e g g i n g slordig is of niet in orde, d a n is de tijd definitief voorbij dat het zoekraken v a n het dossier werkt ten n a d e l e v a n de patient. Ik denk dat heel veel artsen op die situatie nog o n v o l d o e n d e voorbereid ziin. Als b e r o e p s o r g a n i s a tie meet je daar, nog m e e t d a n in het verleden, a a n d a c h t a a n s c h e n k e n . ' MC: 'Het a a n t a l s c h a d e c l a i m s n e e m t toe, a r t s e n g a a n zich vaker tot h u n s c h a d e v e r z e k e r a a r w e n d e n . Heeft dat nog g e v o l g e n veer de premie?' Goettsch: 'Dat zou k u n n e n . Maar door deze c u r s u s s e n kun je de m e n s e n bewust m a k e n hoe ze het best met e e n probleem k u n n e n o m g a a n , hoe ze de p a t i e n t m o e t e n b e j e g e n e n . Dan m a a k je het a a n t a l zaken ook kleiner. Dat hoeft n a t u u r l i j k niet te b e t e k e n e n dat
de p a t i e n t zijn claim l a a t varen. Of de verzekeraars d a n oek g a a n uitkeren, is de v r a a g - e e n claim meet terecht zijn. Als dat gebeurt, zullen n a t u u r l i j k ook de p r e m i e s omhoog g a a n . Het is niet de b e d o e l i n g dat de verzekeraars op d e n d u u r verlies blijven lijden.' Kastelein: 'Je zou ook k u n n e n redeneren, dat meer a d v i e s v r a g e n claims k a n voorkomen, dat d a a r v a n e e n prev e n t i e v e w e r k i n g uitgaat. Veer de KNMG geldt dat trouwens ook: a l s steeds meer m e n s e n ons om a d v i e s vragen, roep ik straks ook: ik meet er echt i e m a n d bij h e b b e n , w a n t het g a a t zo niet l a n g e r e n onze l e d e n h e b b e n n u e e n m a a l behoefte a a n advies. Ze h e b b e n d a a r b o v e n d i e n recht op.'
MC nr. 14-5 april 1991- 46
Preventie van a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d Een b i j d r a g e v a n u i t d e b e d r i j f s g e z o n d h e i d s z o r g Het b e s t u u r v a n de N e d e r l a n d s e Vere n i g i n g voor Arbeids- e n Bedrijsgen e e s k u n d e (NVAB) heeft zich de afgelopen periode b e z o n n e n over e e n bijd r a g e a a n de oplossing v a n de klemmende arbeidsongeschiktheidsproblematiek. Dit in a a n s l u i t i n g op het n a j a a r s o v e r l e g over deze m a t e r i e e n tegen de a c h t e r g r o n d v a n al l a n g e r l o p e n d e o n t w i k k e l i n g e n in de maatschappij e n b i n n e n de e i g e n beroepsgroep. LANDELIJKE ONTWIKKELINGEN Vorig j a a r k w a m her rapport v a n de Tripartiete Werkgroep v a n de Stichting v a n de Arbeid uit; in m a a r t 1990 volgde het k a b i n e t s s t a n d p u n t daarover e n op 2 oktober v e r s c h e e n de 'gezamenlijke verklaring' v a n de sociale p a r t n e r s e n de overheid in het najaarsoverleg. D a a r n a a s t wacht het a d v i e s v a n de Nationale R a a d voor de Volksgezondheid (NRV) over sociaalmedische begeleiding van arbeidsongeschikte w e r k n e m e r s al e n i g e j a r e n e e n i n m i d d e l s toegezegde reactie v a n het kabinet, het voorstel tot modernis e r i n g v a n de wettelijke r e g e l i n g e n v a n d e bedrijfsgezondheidszorg e n de EEG-kaderrichtlijn over veiligheid e n gezondheicl op het werk zijn e v e n e e n s bij de o v e r w e g i n g e n betrokken. Ook de o n t w i k k e l i n g e n bij de uitvoeringso r g a n e n , zoals bedrijfsgericht werken, e n meer a a n d a c h t voor preventie en opties voor bedrijfsgezondheidszorg, m o g e n niet o n v e r m e l d blijven. Tenslotte zijn er nog de p l a n n e n voor de r e o r g a n i s a t i e v a n de uitvoeringso r g a n e n e n de o p v a t t i n g e n v a n de GMD over eerste- e n tweedelijnsfunct i o n a r i s s e n bij de p r e v e n t i e v a n arbeidsongeschiktheid. Ook v a n u i t de gezondheidszorg is er a a n d a c h t voor dit vraagstuk. O n l a n g s nog deed de s t a a t s s e c r e t a r i s v a n WVC e e n beroep op de KNMG om mee te d e n k e n over de preventie v a n arb e i d s o n g e s c h i k t h e i d . I n m i d d e l s heeft zij dit s a m e n met de Landelijke Vere n i g i n g v a n Sociaal G e n e e s k u n d i g e n (LVSG) opgepakt. MC nr. 14- 5 april 1991- 46
Bestuur Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde In aansluiting op de gezamenlijke verklaring van de sociale partners en de overheid in het najaarsoverleg maakte de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsg e n e e s k u n d e (NVAB) een opzet voor de aanpak van de preventie van arbeidsongeschiktheid. ROL BEDRIJFSARTS Sinds twee jaar is de sociaal-medische b e g e l e i d i n g eerste prioriteit v a n het NVAB-bestuur e n s i n d s het l a a t s t e jaar v a n de v e r e n i g i n g a l s geheel. De B e d r i j f s g e n e e s k u n d i g e D a g e n in 1990 w a r e n geheel a a n dit t h e m a gewijd. De contacten met de N e d e r l a n d s e Vere n i g i n g voor V e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n de (NVVG) zijn de l a a t s t e j a r e n geintensiveerd. In het regulier e n incidentele overleg met sociale p a r t n e r s e n het d i r e c t o r a a t - g e n e r a a l v a n de arbeicl (DGA) w a s de rol v a n bedrijfsarts bij de preventie v a n a r b e i d s o n g e schiktheid v a a k onderwerp v a n gesprek. Idee~n in e i g e n kring over e e n a n d e r e t a a k v e r d e l i n g t u s s e n bedrijfsgezondheidszorg e n v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n de w a r e n voor de sociale p a r t n e r s a a n l e i d i n g e x p e r i m e n t e n hierover voor te stellen. Bijdragen v a n de (ex-)b e s t u u r s l e d e n Bruins Slot, Buijs e n W i l l e m s in Medisch Contact e n in het Tijdschrift voor Sociale G e z o n d h e i d s zorg zijn ook illustratief voor de herw a a r d e r i n g v a n de betrokkenheid v a n de bedrijfsarts bij het ziekteverzuimtraject, e v e n a l s het s t a n d p u n t v a n de Federatie v a n g e z a m e n l i j k e Bedrijfsg e z o n d h e i d s d i e n s t e n over sociaalmedische begeleiding. Van al deze o n t w i k k e l i n g e n w a s in de ogen v a n de NVAB met n a m e d e ' g e z a -
menlijke v e r k l a r i n g v a n 2 oktober' v a n zeer groot b e l a n g . De in dit v e r b a n d meest r e l e v a n t e p a s s a g e s worden hier nog e e n s h e r h a a l d : 'Het is wenselijk dat door sociale partners op s e c t o r n i v e a u c.q. op het niveau van ondernemingenafspraken worden g e m a a k t over i n v o e r i n g op korte termijn v a n bedrijfsgezondheidszorg, d a a r w a a r dit nog niet het g e v a l is. Dit is te meer noodzakelijk omdat de bedrijfsgezondheidszorg bij de v o o r g e n o m e n g e i n t e n s i v e e r d e gev a l s b e h a n d e l i n g , w a a r v a n in de volg e n d e p a r a g r a a f sprake is, e e n wezenlijke functie heeft' (pag. 3). ' G e d u r e n d e de eerste 6 w e k e n v a n het ziekteverzuim v a n e e n w e r k n e m e r heeft met n a m e de bedrijfsgezondheidszorg - in s a m e n w e r k i n g met de bedrijfsvereniging, die verantwoordelijk blijft voor de c l a i m b e o o r d e l i n g - e e n taak bij de b e g e l e i d i n g v a n de w e r k n e m e r en, i n d i e n e n i g s z i n s mogelijk, de t e r u g g e l e i d i n g n a a r zijn e i g e n werk. D a a r n a a s t is e e n rechtstreeks e n b l i j v e n d contact t u s s e n werkgever e n w e r k n e m e r v a n b e l a n g . Dit geldt te meer w a a r (nog) g e e n bedrijfsgezondheidszorg a a n w e z i g is' (pag. 5). 'Na 6 w e k e n ziekteverzuim is het wenselijk dat er contact is t u s s e n de bedrijfsvereniging, de bedrijfsgezondh e i d s d i e n s t , werkgever e n werknemer over p r o g n o s e s t e l l i n g e n de (gedeeltelijke of geleidelijke) h e r v a t t i n g v a n de w e r k n e m e r in de e i g e n of, ind i e n de prognose d a a r t o e a a n l e i d i n g geeft, e e n a n d e r e , p a s s e n d e functie. Het contact dat g e d u r e n d e e n n a de eerste 6 w e k e n verzuim g e s t a l t e krijgt is t e v e n s e e n b e l a n g r i j k e a a n z e t voor de te o n d e r n e m e n s t a p p e n op e e n volg e n d b e l a n g r i j k m a r k e r i n g s p u n t , dat zich voordoet n a 3 m a a n d e n verzuim. Op dat m o m e n t moet, in overleg tuss e n de zojuist g e n o e m d e betrokkenen, e e n t e r u g k e e r p l a n worden ontwikkeld' (pag. 5). Na zorgvuldige b e s t u d e r i n g e n bespreking v a n het b o v e n s t a a n d e heeft het NVAB-bestuur in h a a r n o v e m b e r 431
vergadering besloten preventie van a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d e n d e rol v a n d e b e d r i j f s a r t s d a a r b i j a l s eersteprioriteitte kiezen. In d a t k a d e r wil d e NVAB actief b i j d r a g e n a a n het uitwerken e n in b e l e i d v e r t a l e n v a n d e p a s s a g e s b e t r e f f e n d e d e bedrijfsgezondh e i d s z o r g uit d e g e z a m e n l i j k e verklaring, a l s o o k a a n het i n v e n t a r i s e r e n v a n d a a r u i t v o o r t v l o e i e n d e problemen. Dat l a a t s t e g e l d t b i j v o o r b e e l d voor d e o p l e i d i n g tot bedrijfsarts, bije n n a s c h o l i n g (kwantitatief in vetb a n d met u i t b r e i d i n g v a n d e bedrijfsg e z o n d h e i d s z o r g , k w a l i t a t i e f in verb a n d met d e i n t e n s i e v e r e betrokkenh e i d bij d e v e r z u i m b e g e l e i d i n g ) . Ook niet zonder (potenti~le) p r o b l e m e n is d e r e l a t i e t u s s e n bedrijfsgezondh e i d s z o r g en b e d r i j f s v e r e n i g i n g e n , en d i e t u s s e n b e d r i j f s a r t s e n e n verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e n (doublure kans, l a n g s e l k a a r h e e n werken, claimproblematiek). Voorts zijn er financi~le a s p e c t e n . Zo lijken d e m e e r k o s t e n voor e e n intens i e v e r e b e m o e i e n i s v a n d e bedrijfsa r t s ten l a s t e te k o m e n v a n d e bedrijfsg e z o n d h e i d s z o r g of het bedrijfsleven, terwijl e v e n t u e l e o p b r e n g s t e n (minder ziekteverzuim en a r b e i d s o n g e schiktheid) ten g o e d e k o m e n a a n d e s o c i a l e fondsen. Meer in het a l g e meen kan naar de mening van de NVAB werkelijk effectiei a r b e i d s o n g e schiktheids-preventiebeleid pas van d e grond komen a l s d e financi~le schotten w o r d e n d o o r b r o k e n t u s s e n s o c i a l e z e k e r h e i d e n Arbo-terrein. Een v e e l f u n d a m e n t e l e r p r o b l e e m is echter, d a t d e e e r s t e v e r a n t w o o r d e lijkheid voor a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d spreventie -althans wat de artsen betreft - v e r d e e | d blijft over drie socia a l - g e n e e s k u n d i g e n , nog a f g e z i e n v a n her a a n d e e l v a n d e c u r a t i e v e gezondheidszorg. W e r k n e m e r s en werkg e v e r s zijn voor p r i m a i r e p r e v e n t i e (het voork6men v a n ziekte) a a n g e w e zen op d e bedrijfsarts, voor d e secund a i r e p r e v e n t i e (bij ziekteverzuim e e n s n e l l e en a d e q u a t e h e r v a t t i n g v a n het e i g e n w e r k b e v o r d e r e n ) op d e verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e v a n d e bedrijfsv e r e n i g i n g , en voor d e t e r t i a i r e prev e n t i e ( r e i n t e g r a t i e in a n d e r , a a n g e p a s t werk, a l s het e i g e n w e r k niet m e e r kan) op d e v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e v a n d e GMD. De bedrijfsarts, i n d i e n a a n w e z i g , blijft o v e r i g e n s in d e r e g e l b e t r o k k e n bij d e s e c u n d a i r e en tertiaire p r e v e n t i e - z i j het niet a l s eerstverantwoordelijke - vanwege de 432
k e n n i s v a n d e w e r k n e m e r , d e werkplek, d e bedrijfscultuur, zijn r e l a t i e s met het m a n a g e m e n t , p e r s o n e e l s z a ken, etc. Bovendien k e n n e n d e verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n v a n d e bed r i j f s v e r e n i g i n g e n zich in t o e n e m e n d e m a t e e e n rol toe bij d e p r i m a i r e preventie. Deze s i t u a t i e b e r g t a l l e r l e i risico's in zich v a n rol- en t a a k o n d u i d e l i j k h e i d t e g e n o v e r bedrijf, werknemers e n b e h a n d e l e n d artsen, v a n d u b b e l werk of l a n g s e l k a a r h e e n werken, v a n o n n o d i g e v e r t r a g i n g , g e m i s te h e r v a t t i n g s k a n s e n . Ook het NRVm o d e l voor s o c i a a l - m e d i s c h e b e g e l e i cling b i e d t hiervoor, n a a r wij vrezen, geen afdoend antwoord. ~,F.NARTS Het NVAB-bestuur wil zich e c h t e r niet b e p e r k e n tot het s i g n a l e r e n v a n d e g e n o e m d e p r o b l e m e n . Ze rekent het uitdrukkelijk tot h a a r (mede-)verantw o o r d e l i j k h e i d n a a r e e n m e e r fundam e n t e l e o p l o s s i n g te h e l p e n zoeken, door a a n te g e v e n in w e l k e richting d e d i s c i p l i n e v a n b e d r i j f s a r t s - e n eventueel ook d i e v a n v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e - in e e n a a n t a l j a r e n zou kunn e n evolueren: n a m e l i j k in d e richting v a n ~en a r t s a l s medisch aanspreekpunt voor primaire, secundaire ~n tertiaire preven tie in hun onderlinge s a menhang. Dat is e e n wezenlijke s t a p v e r d e r d a n ~ n ge~ntensiveerde gev a l s b e h a n d e l i n g , zoals b e d o e l d in het najaarsoverleg, namelijk een begeleid i n g v a n a f d e a a n s t e l l i n g s k e u r i n g tot en met d e u i t d i e n s t t r e d i n g . Een d e r g e lijke g e n e r a l i s t , v o o r a l s n o g te noemen" arts voor arbeid en gezondheid, heeft k e n n i s v a n Arbo- en s o c i a l e zek e r h e i d s z a k e n , werkt s a m e n met and e r e p r o f e s s i o n a l s in d e e e r s t e en t w e e d e lijn e n a d v i s e e r t het bedrijf (werkgever, m a n a g e m e n t , Personeelszaken, ondernemingsraad, V G W - c o m m i s s i e , i n d i v i d u e l e werknemers) e n d e b e h a n d e l e n d e sector. V a n z e l f s p r e k e n d blijft d e e e r s t e vera n t w o o r d e l i j k h e i d voor p r e v e n t i e v a n ziekteverzuim en a r b e i d s o n g e s c h i k t heid, in s a m e n h a n g met het Arbo-beleid, b e r u s t e n bij het bedrijf zelf. Dan volgt hier e e n b e s c h r i j v i n g v a n bedoelde medische professional aan d e h a n d v a n e e n v i e r t a l hoofdkenmerken, a l l e r e e r s t b e d o e l d voor d i s c u s s i e in e i g e n kring, met p r o f e s s i o n e l e org a n i s a t i e s a l s N W G , I N S G e n KNMG, en met o v e r h e i d en s o c i a l e p a r t n e r s : - Een a r t s voor a r b e i d en g e z o n d h e i d
is effici~nter, o m d a t veel tot d u s v e r noodzakelijk o v e r l e g vervalt, e v e n a l s d e k a n s op d o u b l u r e s , l a n g s e l k a a r h e e n werken, etc. Het is ook effectiever ten a a n z i e n v a n d e p r e v e n t i e van arbeidsongeschiktheid: signalen v a n a r b e i d s o n g e s c h i k t e n k u n n e n leid e n tot primair-preven tieve maatregelen in het a r b e i d s m i l i e u . En g o e d e k e n n i s v a n werk e n w e r k p l e k k a n herv a t t i n g v e r s n e l l e n e n r e i n t e g r a t i e bevorderen. Kortom, d e p r i m a i r e , secundaire en tertiaire preventie kunnen b e t e r op e l k a a r w o r d e n a f g e s t e m d . I n s t u m e n t e n uit d e b e d r i j f s g e z o n d heidszorg, zoals p e r i o d i e k bedrijfsgen e e s k u n d i g onderzoek, w e r k p l e k o n derzoek en a a n s t e l l i n g s k e u r i n g e n blijven g e h a n d h a a f d . Dergelijke taken v a n d e b e d r i j f s a r t s zoals d i e vallen af te l e i d e n uit d e Arbo-wet zijn bij uitstek p r e v e n t i e f v a n a a r d en behoren d u s door d i e z e l f d e arts voor a r b e i d e n g e z o n d h e i d te w o r d e n u i t g e v o e r d . - Een nog groter effect is te b e r e i k e n , w a n n e e r d e zorg voor a r b e i d e n gez o n d h e i d werkelijk bedrijfsgerich t wordt u i t g e o e f e n d . Dit b e t e k e n t d a t d e w e r k n e m e r , m a a r ook d e w e r k g e v e r of wie m a a r ook in d e o n d e r n e m i n g , voor a l l e v r a g e n rond a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d of g e z o n d h e i d e n w e r k terechtk a n bij e~n arts. Deze is g o e d op d e hoogte v a n werk e n w e r k o m s t a n d i g h e d e n e n kent d e communicatiekanalen, de sleutelpersonen (eventueel v a n u i t e e n s o c i a a l - m e d i s c h team) en d e cultuur v a n d e ond e r n e m i n g . Het s p r e e k t vanzelf d a t deze m e d i c u s s a m e n w e r k t met a n d e r e A r b o - d i s c i p l i n e s , b i j v o o r b e e l d om ges p e c i a l i s e e r d o n d e r z o e k te l a t e n d o e n naar de bijdrage van arbeidsomstand i g h e d e n a a n g e z o n d h e i d s s c h a d e en a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d , en om oploss i n g e n a a n te d r a g e n . - Een d e r d e k e n m e r k betreft d e wijze v a n verzuimbegeleiding, ofwel d e secundaire en tertiaire arbeidsonges c h i k t h e i d s p r e v e n t i e . In v e r r e w e g d e meeste gevallen hervat de medewerker zelf het w e r k en is p r o f e s s i o n e l e b e m o e i e n i s niet nodig. In het k a d e r van een integraal verzuimbeleid kan het bedrijf in o v e r l e g met d e o n d e r n e m i n g s r a a d a f s p r a k e n m a k e n over d e z i e k m e l d i n g s p r o c e d u r e , b e t eventueel g e b r u i k e n v a n e e n e i g e n verklaring en het tijdstip v a n o p r o e p e n bij l a n g e r verzuim. De a r t s voor a r b e i d en gezondheid neemt dan de begeleid i n g op zich, stelt e e n p l a n v a n a a n p a k o p e n zo n o d i g e e n r e i n t e g r a MC nr. 14 - 5 april 1991 - 46
tieplan, e v e n t u e e l in s a m e n w e r k i n g met t w e e d e l i j n s sociale-zekerheidsd e s k u n d i g e n . Bovendien k a n hij het ziekteverzuim p l a a t s e n in e e n breder kader, v a n w e g e eerdere k e n n i s v a n werknemer, werkplek e n dergelijke, d a n voor de ziekmelding (uit a a n s t e l l i n g s k e u r i n g , periodiek bedrijfsgen e e s k u n d i g e onderzoek, spreekuur, etc.). Belangrijk is natuurlijk de a d v i s e r i n g over het m o m e n t w a a r o p het werk uit gezondheidskundige overwegingen weer k a n w o r d e n hervat - of juist nog niet. Te v e r w a c h t e n valt dat arts e n w e r k n e m e r hier in de regel g e z a m e n lijk uit zullen komen. Bij (blijvende) onenigheid kan claimbeoordeling p l a a t s v i n d e n , of e e n 'second opinion', door bijvoorbeeld e e n m e d i s c h adviseur v a n de bedrijfsvereniging. In alle a n d e r e g e v a l l e n erkent de bedrijfsvere n i g i n g de claim impliciet. Op deze wijze k a n de vertrouwensrelatie t u s s e n de arts voor a r b e i d e n g e z o n d h e i d e n de m e d e w e r k e r intact blijven, terwijl er toch g e e n sprake is v a n vrijblijvende b e g e l e i d i n g . Hoewel nog het n o d i g e moet worden uitgewerkt, k a n de hier beknopt geschetste opzet l e i d e n tot e e n a a n z i e n l i j k e v e r b e t e r i n g v a n de c o m m u n i c a t i e met de curatieve sector. De arts voor arbeid e n g e z o n d h e i d is immers niet meer primair b e o o r d e l a a r m a a r begeleider, in het v e r l e n g d e v a n de b e h a n deling, e n staat zo a a n dezelfde kant v a n de ' s c h e i d i n g ' als zijn curatieve collega. D a a r m e e is niet a l l e e n e e n belangrijke voorwaarde geschapen met e e n veel a d e q u a t e r e informatieuitwisseling, m a a r ook voor e e n d a a d w e r k e l i j k e s a m e n w e r k i n g , met n a m e t u s s e n eerstelijnwerkers in de werk- e n thuissituatie. - Een vierde k e n m e r k is t o e t s i n g v a n k w a l i t e i t v a n het h a n d e l e n v a n de arts. Bij de p r i m a i r e preventie speelt u i t e r a a r d de A r b e i d s i n s p e c t i e e e n v o o r n a m e rol, voor de s e c u n d a i r e e n tertiaire preventie k a n die toetsing gestalte krijgen in overleg met de medisch a d v i s e u r v a n de bedrijfsverenig i n g over het p l a n v a n a a n p a k voor w e r k n e m e r s die l a n g e r d a n zes w e k e n a r b e i d s o n g e s c h i k t zijn. Vervolgens m o e t e n er drie m a a n d e n t u s s e n dezen o v e r e e n s t e m m i n g zijn over e e n terugkeerplan, opgesteld s a m e n met werkgever e n werknemer. In dit overleg k a n blijken dat h e r v a t t i n g niet mogelijk is zonder v o o r z i e n i n g e n in het kader v a n de WAGW of zonder overMC nr. 14- 5 april 1991- 46
p l a a t s i n g n a a r e e n a n d e r bedrijf. In al deze g e v a l l e n e n w a n n e e r herstel v a n a r b e i d s v e r m o g e n niet is te verwachten zullen de s p e c i a l i s t i s c h e k e n n i s e n v a a r d i g h e d e n v a n de m e d i s c h e professie b i n n e n de bedrijfsverenig i n g e n of GMD nodig zijn. IMPLEMENTATIE Hoewel is getracht a a n te s l u i t e n bij de h u i d i g e situatie, met n a m e bij de u i t w e r k i n g e n de a f s p r a k e n t u s s e n de sociale p a r t n e r s in het n a j a a r s o v e r leg, zal volledige i m p l e m e n t a t i e v a n deze opzet toch n o g a l wat tijd v e r g e n e n ook v e r a n d e r i n g e n in de h u i d i g e structuur vereisen. Zo wordt bijvoorb e e l d vooruitgelopen op de voorstellen tot i n t e g r a t i e v a n GAK, bedrijfsv e r e n i g i n g e n e n GMD. Deze integratie is echter niet noodzakelijk voor invoering, m a a r v e r e e n v o u d i g d de imp l e m e n t a t i e zeker. Om de h i e r b o v e n geschetste functie te k u n n e n vervullen, zouden de h u i d i g e bedrijfsartsen zich d i e n e n bij te scholen in b a s a l e k e n n i s v a n de r e l e v a n t e sociale wetten e n in (gespreks)methodische a a n p a k v a n met n a m e verz u i m b e g e l e i d i n g . Het is echter ook niet o n d e n k b a a r dat (vele) verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e n v a n bedrijfsv e r e n i g i n g e n en/of GMD'en b o v e n g e n o e m d e functie zouden k u n n e n verv u l l e n n a zich te h e b b e n geschoold in de b a s a l e k e n n i s v a n a r b e i d s o m s t a n d i g h e d e n , p r i m a i r e preventie e n in het zich b e w e g e n op bedrijfsniveau, op de werkvloer, in s a m e n s p r a a k met management/personeelszaken/lijnf u n c t i o n a r i s s e n e n met OR/VGW-comm i s s i e s e n dergelijke - iets wat overiges ook niet elke bedrijfsarts makkelijk afgaat. Uiteindelijk is e e n organisatorische opzet d e n k b a a r w a a r i n de arts voor a r b e i d e n g e z o n d h e i d s a m e n met a n d e r e d i s c i p l i n e s werkt in region a l e instituten. Verondersteld wordt ook u i t b r e i d i n g v a n p r e v e n t i e v e zorg voor alle w e r k e n d e n in Nederland, zoals ook a f g e s p r o k e n in het n a j a a r s overleg. Dit zal toch n a 1992 op grond v a n de EEG-richtlijn noodzakelijk zijn. De NVAB verwacht dat e e n e n a n d e r redelijk b u d g e t n e u t r a a l valt te realiseren. Immers, de uitvoeringkosten ten a a n z i e n v a n c l a i m b e o o r d e l i n g dalen fors; d a a r m e e b e s p a a r d e middelen k u n n e n d a n worden ingezet voor de invoering v a n de b o v e n b e s c h r e v e n opzet in alle sectoren v a n het bedrijfsleven.
De NVAB beseft dat het v o o r g a a n d e enerzijds n o g a l wat v e r a n d e r i n g e n tew e e g b r e n g t voor de bedrijfsgezondheidszorg e n voor de verzekeringsgen e e s k u n d e : het is d a a r o m g e w e n s t met alle betrokken partijen goed de c o n s e q u e n t i e s door te d e n k e n . Anderzijds wordt a a n g e s l o t e n bij ontwikkel i n g e n in het veld e n lijkt de tijd rijp voor v e r a n d e r i n g e n . E x p e r i m e n t e n op u i t g e b r e i d e schaal, bijvoorbeeld bij de overheid e n in e e n n a d e r te b e p a len sector v a n het bedrijfsleven, zoud e n spoedig v a n start k u n n e n g a a n . De NVAB is bereid d a a r a a n volop mee te werken.
433
~Ii1)15r
Hoe e e n arts de a r b e i d s g e s c h i k t h e i d kan bevorderen Binnen d e m e d i s c h e w e r e l d is vooral in d i s c u s s i e s over k w a l i t e i t e e n e s s e n t i t l e v r a a g in h o e v e r r e a r t s e n zich m o e t e n l a t e n i n s c h a k e l e n voor het opl o s s e n v a n p r o b l e m e n d i e op of voorbij de grenzen van de medische expertise vallen. De historie heeft l a t e n zien d a t er e e n n e i g i n g is om m e d i c i in te s c h a k e l e n bij het o p l o s s e n v a n p r o b l e m e n waarvoor geen andere oplossing v o o r h a n d e n lijkt te zijn, het p r o b l e e m v a n medicaliseringvan d e m a a t schappij. Recent w e r d d e v r a a g g e o p p e r d of artsen, d i e zich b e z i g h o u d e n met s o c i a a l - m e d i s c h e b e g e l e i d i n g niet m o e t e n w e i g e r e n u i t s p r a k e n te d o e n over a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d door n i e t - m e d i s c h e factoren. 1 M e d i c a l i s e r i n g wordt v a a k g e n o e m d a l s motor a c h t e r t o e g e n o m e n a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d . In d e oorspronkelijke b e t e k e n i s , zoals door F r i e d s o n en Zola geintroduceerd,23 is m e d i c a l i s e r i n g e e n p r o c e s d a t door d e m e d i s c h e s t a n d wordt b e h e e r s t en gebruikt: d e m a a t s c h a p p i j wordt g e o r d e n d in 'ziek' e n ' g e z o n d ' ; hun kritiek d a a r b i j is, d a t medici die deze termen gebruiken d a a r m e e n o r m a t i e v e o o r d e l e n geven0 d i e d a n ook s o c i a l e g e v o l g e n h e b b e n - d e m e d i s c h e s t a n d oefent op d i e wijze sociale con trole uit. Later verw a t e r t het b e g r i p e n i g s z i n s tot het be~ s c h o u w e n en o p l o s s e n v a n m a a t s c h a p p e l i j k e p r o b l e m e n in/door midd e l v a n m e d i s c h e termen. Normalisering, zoals d i e door F o u c a u l t is uitgewerkt, 4 s b e h e l s t e e n o r d e n i n g v a n d e m a a t s c h a p p i j in ' n o r m a a l ' en 'afwijkend'; m e d i s c h e o o r d e l e n n o r m a l i s e ren en o r d e n e n n a a r m e d i s c h e i d e a len - d e g e n e e s k u n d e p r o d u c e e r t normaliteit. Mol en Van Lieshout concluderen,8 d a t g e e n v a n b e i d e theorie~n d e ontwikk e l i n g e n b i n n e n d e g e n e e s k u n d e afd o e n d e k u n n e n v e r k l a r e n . Zij s t e l l e n d a t e r mogelijk v e r s c h i l l e n d e orden i n g s p r i n c i p e s in v e r s c h i l l e n d e d e l e n v a n d e g e n e e s k u n d e b e s t a a n . Deze o r d e n i n g s p r i n c i p e s v e r a n d e r e n ook in d e tijd. In d e b e s c h r i j v i n g v a n d e verschillen t u s s e n d e l e n v a n d e g e n e e s kunde, in het v e r g e l i j k e n v a n d e 'praktijken', k o m e n d e o r d e n i n g e n te voorschijn. In N e d e r l a n d b e s t a a t s i n d s d e n e g e n t i e n d e e e u w e e n s c h e i d i n g t u s s e n be434
N. H. Th. Croon en S. W. Th. Langius Wat kan een sociaal-verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e doen ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid? N. H. Th. Croon en S. W. Th. Langius, m e d e w e r k e r s van het Instituut voor Sociale G e n e e s k u n d e a a n de Universiteit van Amsterdam, beschrijven op grond van hun ervaring als verzekeringsgen e e s k u n d i g e bij een bedrijfsvereniging, de context waarin die inbreng m o e t worden gezien.
h a n d e l i n g en controle. De b e s c h e r m i n g v a n d e v e r t r o u w e n s r e l a t i e tuss e n p a t i e n t en b e h a n d e l e n d a r t s l a g d a a r a a n ten g r o n d s l a g . Na d e t w e e d e w e r e l d o o r l o g b e m o e i e n zowel curatieve a l s s o c i a l e a r t s e n zich in b e l a n g rijke m a t e met g e z o n d h e i d in d e sam e n l e v i n g . Als l a a t s t e v e r t e g e n w o o r d i g e r v a n d i e s t r o m i n g m e e n t Weyel, 7 d a t i e d e r e arts s o c i a a l - v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e b e l a n g e n tot d e zijne zou m o e t e n rekenen; hij ziet d e verzekeringsgeneeskundige als deskundig consulent voor h u i s a r t s en s p e c i a l i s t . W a t is het object v a n d i e n s d e s k u n d i g h e i d ? Het wettelijk k a d e r v a n d e ziektewet geeft d e v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e d e o p d r a c h t in t e r m e n v a n 'ziekte', ' g e b r e k ' en 'controle(voorschriften)' te d e n k e n . Wet en r e g e l g e v i n g v o r m e n door hun o n d e r s c h e i d in ziek en n o r m a a l d e vertolking v a n medicaliseringstheorie en normaliseringstheorie. In '67 o n t s t a a t d e WAO, w a a r i n niet a l l e e n 'ziekte' a l s c e n t r a a l b e g r i p fungeert (een f e n o m e e n d a t in het l i c h a a m of d e g e e s t v a n d e p a t i e n t moet w o r d e n gevonden), m a a r ook 'zelfontplooiing'. Het i n d i v i d u a l s geh e e l wordt d e r h a l v e b e z i e n in zijn rel a t i e tot d e o m g e v i n g . In d e b e r o e p s g r o e p denkt m e n n a over m e t h o d e n om te b e o o r d e l e n in hoeverre d e a a n p a s s i n g v a n het i n d i v i d u a a n zijn totale s i t u a t i e a l d a n niet v o l d o e n d e i s ? 9 Tevens wordt het v e r z e k e r i n g s g e neeskundig handelen steeds meer als
e e n interactief p r o c e s gezien, w a a r i n d e client e e n e i g e n b i j d r a g e levert, e e n e r v a r i n g s d e s k u n d i g h e i d heeft. 10 ONTWIKKELINGEN Ook in 1983 w e r d het b e r o e p op d e arbeidsongeschiktheidsuitkeringen a l s o n a a n v a a r d b a a r hoog gezien. 11 De d a a r o p g e r i c h t e a d v i e z e n b e n a d r u k k e n het a f b a k e n e n v a n v e r a n t woordelijkheden tussen de betrokken a r t s e n en i n s t a n t i e s en e e n g o e d e sam e n w e r k i n g door tijdige e n correcte i n f o r m a t i e - u i t w i s s e l i n g . Buijs stelt in dit verband,12 d a t e r te w e i n i g contact is met d e p r a k t i j k m e n s e n d i e het beleid m o e t e n g a a n u i t v o e r e n e n d a t ook o n d e r l i n g e b e l a n g e n s t r i j d moet word e n voorkomen. Het b e l a n g v a n d e verzuimer/arbeidsongeschikte dient te p r e v a l e r e n . De voorzitter v a n d e LVSG h e r h a a l t deze l a a t s t e oproep. 13 De v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e is e e n van die praktijkmensen die dagelijks met d e k n e l p u n t e n te m a k e n krijgen. Van o o r s p r o n g b e w a a k t e hij d e poort, l e i d e n d tot a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d . Hij a d v i s e e r d e het u i t v o e r i n g s o r g a a n over het t o e k e n n e n v a n uitkering. Deze c o n t r o l e r e n d e t a a k wordt claimbeoordelinggenoemd. Het a a n t a l l a n g d u r i g a r b e i d s o n g e s c h i k t e n d a t in d e AAW/WAO b e l a n d d e w e r d e c h t e r s t e e d s groter. De GMD z a g o n d e r m e e r a l s o o r z a a k d a t d e Ziektewet-arts te l a a t e e n b e r o e p d e e d op d e s p e c i f i e k e k w a l i t e i t e n v a n d e GMD, zoals b e g e l e i d i n g n a a r a a n g e p a s t of a n d e r werk. Bij o v e r d r a c h t zou er al s p r a k e zijn v a n e e n g e f i x e e r d e situatie, in d e m e e s t e g e v a l l e n l e i d e n d tot b l i j v e n d e a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d . Controle l e e k e e n o n v o l d o e n d e m i d d e l om ziekteverzuim en instroom in d e W A O te b e p e r k e n . Er w e r d e n i n i t i a t i e v e n v a n d e a r t s v e r w a c h t om t e r u g k e e r v a n d e w e r k n e m e r op d e w e r k v l o e r te bevorderen. Begeleiding en rein tegratie w e r d e n a a n d e t a a k v a n d e Ziektewetarts t o e g e v o e g d . T e r u g k e e r bij d e werkgever, in e i g e n of a a n g e p a s t e arbeid, is bet doel d a t voorop k w a m te s t a a n . Recent heeft zelfs het voork6-
men van verzuim en arbeidsongeschiktheid d e h o o g s t e prioriteit gekre-
g e n bij d e u i t v o e r i n g s o r g a n i s a t i e s in d e Ziektewet. Het is d e l a a t s t e toevoe-
MC nr. 14- 5 april 1991 - 46
ging a a n de t a k e n v a n zowel de verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g e v a n de Ziektewet a l s v a n de WAO: claimbeoordeling, b e g e l e i d i n g e n preventie. De Boer b e n a d r u k t de noodzaak v a n v e r d u i d e l i j k i n g tegenover de verzuim e n d e w e r k n e m e r v a n de w i s s e l e n d e posities die de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e in zijn opstelling i n n e e m t . 14 Er is ook e e n g r e n s o n d u i d e l i j k h e i d in de t a k e n v a n de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e e n de a a n w e z i g e bedrijfsarts. Hij pleit voor o n d e r l i n g e duidelijkheid, a f s t e m m i n g e n s a m e n w e r king t u s s e n de betrokken disciplines. In diverse p u b l i k a t i e s zijn i n m i d d e l s voorstellen g e d a a n voor m o d e l l e n voor de o n d e r l i n g e a f s t e m m i n g v a n de s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e zorg in de s o c i a a l - m e d i s c h e b e g e l e i d i n g . 15-17De N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g voor Verzek e r i n g s g e n e e s k u n d e (NVVG) publiceerde in dat v e r b a n d e e n a a n t a l rapporten.18 19De noodzaak tot integratie v a n de g e v a l s b e h a n d e l i n g in het kader v a n Ziektewet e n WAO/AAW te komen, komt d a a r als b e l a n g r i j k punt n a a r voren. Ook wordt s a m e n w e r k i n g met a n d e r e betrokken a r t s e n b e n a drukt. De l a a t s t e j a r e n wordt in de sociale v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d e onderscheid g e m a a k t t u s s e n activiteiten gericht op het i n d i v i d u e n activiteiten gericht op collectieve preventie. De b e r o e p s g r o e p v a n verzekeringsgen e e s k u n d i g e n doet t o e n a d e r i n g s p o g i n g e n tot de b e d r i j f s g e n e e s k u n d e e n omschrijft het a a n b o d v a n verzeker i n g s g e n e e s k u n d i g e zorg.2~ 21Recentelijk tekent zich e e n d i s c u s s i e in de b e r o e p s g r o e p af rond de doelstelling e n v a n de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i ge e n die v a n de client. Er wordt gezocht n a a r w e g e n om b e i d e meer op e l k a a r te l a t e n a a n s l u i t e n , waarbij het accent meer op de ' m o g e l i j k h e d e n ' v a n de client komt te l i g g e n - cli~nten die de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e v r a g e n om meer i n l e v i n g s v e r m o g e n , om beter te l u i s t e r e n e n om h e n meer te h e l p e n bij h u n p r o b l e m e n in vooral de arbeidssituatie.22 PRAKTIJK In de praktijk v a n de verzekeringsgen e e s k u n d e zien we, zoals b o v e n a a n g e g e v e n , e e n l a n g z a a m groeien v a n het besef dat de client (mede)beslisbev o e g d h e i d heeft in zijn situatie. Het structurele w a n t r o u w e n t u s s e n verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g e e n client, die MC nr. 14- 5 april 1991- 46
de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e als b o n d g e n o o t v a n de 'tegenpartij', de werkgever, zou zien, k a n door deze opstelling m i n d e r gewicht krijgen. Het b e s t e r e s u l t a a t in de praktijk v a n de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d e lijkt slechts v a n u i t e e n positie v a n s a m e n werking tussen verzekeringsgeneeskundige, client e n betrokken werkgever te bereiken. De o r d e n i n g die p l a a t s v i n d t wordt echter beYnvloed door het d e r d e n b e l a n g , dat v a n het u i t v o e r i n g s o r g a a n . De wijze w a a r o p het u i t v o e r i n g s o r g a a n de cli~nten rangschikt e n b e h a n d e l t , be~nvloedt tot op zekere hoogte de praktijk v a n de verzekeringsgeneeskundige.23 24 D a a r n a a s t de m u l t i d i s c i p l i n a i r e context w a a r i n v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n werken; dit k a n l e i d e n tot comp e t e n t i e p r o b l e m e n met juristen, arb e i d s d e s k u n d i g e n , etc. De v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e dient zich ons inziens p r i m a i r op n o r m e n uit de g e n e e s k u n d e te ori~nteren: het bel a n g v a n de client blijft d a n voorop staan. Het b e l a n g v a n s a m e n h a n g in de zorg rond de client, w a a r o n d e r de s o c i a a l - m e d i s c h e b e g e l e i d i n g , vereist d a a r b i j s a m e n w e r k i n g e n afstemm i n g met a n d e r e n b i n n e n e n b u i t e n het u i t v o e r i n g s o r g a a n - artsen, m a a r ook a n d e r e n . CONCLUSIES Moeten a r t s e n w e i g e r e n om uitspraken te doen over a r b e i d s o n g e s c h i k t heid door n i e t - m e d i s c h e factoren? Wij zien s o c i a a l - m e d i s c h e begeleid i n g als het v e r b e t e r e n v a n het lichamelijk, geestelijk e n sociaal welzijn v a n het individu; d a a r b i j dient het a a n d e e l v a n de arts te worden beg r e n s d door zijn d e s k u n d i g h e i d . De structurele a f h a n k e l i j k h e i d v a n de curatieve sector, v a n de c e n t r a l e overheid voor r e g e l g e v i n g e n v a n de uitv o e r i n g s o r g a n e n , ondergraaft de desk u n d i g h e i d s o n t w i k k e l i n g v a n verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n . Jaspers merkt d a a r o v e r op: 2s 'Gebrek a a n erk e n n i n g v a n de o n a f h a n k e l i j k e deskundigheid van verzekeringsgeneesk u n d i g e n zal onvermijdelijk l e i d e n tot e e n a a n z i e n l i j k functieverlies. Een dergelijke o n t w i k k e l i n g zou juist leid e n tot v e r s c h e r p i n g v a n de tegenstell i n g e n t u s s e n werkgevers e n werknemers.' De v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i ge heeft professionele verantwoordelijkheid om b i n n e n de g e s t e l d e randvoorwaarden een optimaal resultaat
v a n zijn zorg te verkrijgen.26 Het verzek e r i n g s g e n e e s k u n d i g h a n d e l e n past in dezelfde o r d e n i n g die a n d e r e medici kenmerkt: het onderzoeken v a n oorzaken, in dit g e v a l v a n verzuim e n a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d . W a n n e e r de oorzaken v a n verzuim e n a r b e i d s o n geschiktheid n a m e l i j k niet worden verhelderd, k a n ook niet worden verwacht dat de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n dige praktijk effect zal sorteren voor het herstel v a n welzijn v a n het individu e n v a n collectieven v a n individ u e n . Inherent b e t e k e n t dit, d a t e r d a n ook n i e t - m e d i s c h e factoren als oorzaak v a n verzuim e n a r b e i d s o n g e schiktheid k u n n e n w o r d e n b e n o e m d . Te d e n k e n valt a a n factoren als: verkeerde beroepskeuze, o p t r e d e n v a n 'life-events', a r b e i d s c o n f l i c t e n of het ouder w o r d e n v a n de w e r k n e m e r in relatie tot t o e n e m e n d e e i s e n die de a r b e i d stelt. De v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e zal, e v e n a l s de a n d e r e betrokken a r t s e n m o e t e n b e p a l e n in hoeverre zijn praktijk b i n n e n zijn d e s k u n d i g e competentie valt. Dat dit betekent, dat de betrokken arts zich in de sociaal-medische b e g e l e i d i n g richt op p r o b l e m e n die in m e d i s c h e t e r m e n zijn te vertalen, is e e n gevolg v a n zijn v e r h o u d i n g tot curatieve gezondheidszorg, uitvoeringspraktijk e n wet- e n r e g e l g e v i n g . Het s i g n a l e r e n , ook v a n p r o b l e m e n die niet v a n m e d i s c h e a a r d zijn, staat ten d i e n s t e v a n cli~nten, werkgevers e n overheid. Wij m e n e n dat op deze wijze de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e zowel e e n b i j d r a g e levert a a n de beperking van arbeidsongeschiktheid als a a n bevordering van arbeidsgeschiktheid. Wij h o p e n dat e e n effectief b e l e i d inzake her p r o b l e e m v a n de a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d b i n n e n de bes t a a n d e structuren e n m a a t s c h a p p e lijke instituties in g a n g k a n w o r d e n gezet, m a a r mogelijk vergt e e n n i e u w b e l e i d ook e e n h e r o v e r w e g i n g v a n de b e s t a a n d e uitvoeringspraktijk.
De bij dit artikel behorende literatuurlijst kan bij de redactie worden opgevraagd.
435
In de s c h a d u w van de snijzaal (ZELF)PORTRETTEN ROB STOECKART The unexpected and the incredible belong in this world. Only then is life whole. C. G. Jung, 'Memories, Dreams. Reflections'
De hoogleraar (1) Het eerste e x p e r i m e n t w a a r ik rnee te mak e n k r e e g tijdens mijn studie, w a s op Fysiologie. Daar w e r d d e b l o e d d r u k van een b o n d b e p a a l d m e t de z o g e h e t e n bloedige methode. Ik b e n erbij f l a u w g e v a l l e n . Het w a s m e e r een emotioneel dan een ethisch probleem. De h e l e e t h i e k h a d in die tijd g e e n voet a a n d e grond. Er w e r d teen door s t u d e n t e n niet over g e s p r o k e n - al dan niet terech t. Ik h e b mijn k a n d i d a a t s g e d a a n in 1954. Teen wilde ik g e l d verdienen en ken ik terecht op Microscopische Anatomie. Ik ken d a a r student-assistent worden en b e t l e e k mij de m i n s t i n s p a n n e n d e m a n i e r om g e l d te verdienen. Je w e r d daar geach t ook onderzoek te doen. Men werkte er al a a n bet ruggemerg, de hersenstam, de thalam u s en de grote hersenen. War rain of m e e r overbleef w a s het cerebellum. Daar begon ik teen a a n . Ik v e n d her o e k erg leuk en b e n er nooit m e e opgehouden. S o m m i g e mens e n w i s s e l e n v a a k van onderwerp, m a a r dat heeft mij nooit zo getrokken. Je k u n t nu e e n m a a l her b e s t onderzoek doen op het terrein dat je kent. Het vraagt veel ervaring. Het aantal proefdieren dat ik h e b gebruikt zal in de honderden lopen. In Leiden h a d je veer de verzorging van de proefdieren een fantastisch aardige, intelligente man, die b o o t s m a n w a s g e w e e s t . Die is op zijn 55ste nog dierverzorger g e worden. Zelf d e e d j e e r de operaties, g a f verdoving en doorstroomde de dieren. Ik n e e m a a n dat ik dat in bet begin griezelig vend, m a a r h e t w e n t erg snel. In b e t begin ben je er emotioneel bij betrokken, later n e e m j e m e e r afstand, Eerst h e b ik vrijwel alleen m e t katten gewerkt, zo nu en dan m e t een a a p en ertussendoor m e t allerlei v r e e m d e dieren a l s vleermuizen, waterzwijnen, klipdasjes en geiten. We h e b b e n vooral m e t geiten vrij veel e x p e r i m e n t e n gedaan: het aanbreng e n van l a e s i e s in her centraal z e n u w s t e l -
436
sel. De d e g e n e r a t i e t e c h n i e k w a s de enige m e t h o d e die teen b e s c h i k b a a r w a s . Die geiten werden in h e t lab gehouden, een s m e r i g e boel natuurlijk. Ze werden in een b e p a a l d e periode ook gedeeltelijk opgegeten, tot sateh k a m b i n g verwerkt. Totdat de C h i n e s e arts die ze slachtte vertrok; teen w a s er n a m e l i j k n i e m a n d m e e r die d a t a a n durfde. Ik h e b g e e n ethische p r o b l e m e n om m e t apen te experimenteren, m a a r her is ontzettend duur en het blijven toch bijzondere dieren; ze h e b b e n z e l d z a a m h e i d s w a a r d e . Het heeft ook te m a k e n m e t de emoties die je zo'n dier toekent. Slechts b e p a a l d e informatie, bijvoorbeeld over corticale verbindingen, kun j e alleen bij p r i m a t e n verkrijgen. Ieder wil natuurlijk extrapoleren n a a r de m e n s en daarvoor m e e t je s o m s apen gebruiken. Ik h e b h e t m a a r w e i n i g gedaan. Ie m e e t er een g o e d a r g u m e n t veer hebben. Binnen her frame waarin ik w e r k zijn de verschillen tussen dieren niet zo greet; her z e n u w s t e l s e l is nu e e n m a a l conservatief, d u s veer e e n b e p a a l d e x p e r i m e n t kun je v a a k e v e n g o e d een rat gebruiken; dat doe je dan ook. Ik h e b veer het cerebellum een b e p a a l d soort i n d e l i n g ingevoerd en die is min of m e e r geaccepteerd. Hierbij wordt het cerebellum verdeeld in zones die loodrecht s t a a n op de d w a r s e groeven. Die indeling k o m t d u s uit mijn koker. Het is e n i g s z i n s te vergelijken m e t de indeling in arealen van de hersenschors. Ik ben er n o g s t e e d s m e e bezig, probeer er s t e e d s m e e r detaillering in a a n te brengen. Het is een typisch morfologisch-anatomische indeling, m a a r er is ook fysiologisch a a n gewerkt. Bij de m e n s is er n o g nooit n a a r g e k e k e n , m a a r het k o m t bij katten en a p e n veer, d u s waarom niet bij de m e n s ? Veer zover b e k e n d is de longitudinale indeling niet gecorreleerd m e t b e p a a l d e p a t h o l o g i s c h e afwijkingen. Mijn type w e r k leidt niet tot filosofische beschou wingen, waarschijnlijk ook o m d a t ik g e e n greet theoreticus ben. Van het cere-
bellum is er g e e n b e w u s t functioneel correlaat, zoals d a t e r van de schors van de grote h e r s e n e n wel is. Het heeft bijvoorbeeld niets te m a k e n m e t pijn, of m e t intentie van b e w e g i n g . Dat laat d u s w e i n i g ruimte tot filosoferen. Ik ben ook absoluut niet filosofisch geschoold. "k Heb w e l e e n s war gelezen van Eccles en Popper. Ik ben m e e r visueel ingesteld, gericht op de driedimensionele structuur. Bewustzijn is natuurlijk m a a r 44n aspect van h e t functioneren van de hersenen. Veel wordt niet b e w u s t . Zo voelt n i e m a n d de n u c l e u s ruber in zijn hoofd, en dat geldt veer vrijwel alles. Het is het p r o b l e e m van de relatie tussen anatomie, fysiologie en psychologie of gedrag. Je spreekt in h e e l andere categorie~n. Onderzoek vind ik g e w o o n leuk, en ik b e n ambitieus. Ik wil weten hoe wat ik h e b b e d a c h t in elkaar zit. Ik wil zien hoe bet is gerelateerd a a n de functie van de kleine hersenen. Zones in het cerebellum blijken ook cytochemisch aantoonbaar, d u s dan wil ik w e t e n of cytochemisch g e d e f i n i e e r d e zones m e t mijn a n a t o m i s c h e zones overe e n k o m e n , of het niet alleen in katten m a a r ook in apen bestaat, w a t de functionele b e t e k e n i s van z o ' n strak geori~nteerd s y s teem i s . . . Het is een s y s t e e m waarin ik l a n g z a a m zelf b e n b e g i n n e n te geloven. Ik h e b bet g e v o e l dat bet van b e l a n g is. Bovendien h e b ik e e n redelijke k e n n i s van zaken op dat gebied; dat m o t i v e e r t En ik kijk graag door de microscoop.
Dr.R. Stoeckart,anatoom, is net als alle anderen aan wie hi i in de schaduw van de snijzaal vragen stelde werkzaam bij de vakgroep Anatomie van de Erasmus Universiteit Rotterdam.
MCnr.
14-5 april 1991-46
S c h e i d i n g v a n b e h a n d e l i n g e n controle
Het h o g e p o g e n dat zichzelf frustreert Reeds v a n a f 1864 houdt de kwestie van scheiding van behandeling en controle de g e m o e d e r e n b i n n e n de N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering v a n de G e n e e s k u n s t (NMG) bezig.l Ook in h a a r Koninklijke periode staat de g e d a c h t e n v o r m i n g hierover niet stil. De d i s c u s s i e die zich voordoet ontwikkelt zich eigenlijk m a a r in e e n d i m e n s i e . De rode d r a a d d a a r i n is de v r a a g in hoeverre de beh a n d e l e n d arts v e r k l a r i n g e n a a n derd e n moet a f g e v e n over de gezondh e i d s t o e s t a n d v a n zijn patient. Met 'derde' wordt d a n vooral de uitvoerder v a n de sociale v e r z e k e r i n g s w e t t e n bedoeld. Alsof de p a t i e n t dat zelf niet k a n vertellen: alsof hij als meest desk u n d i g e op het g e b i e d niet op de hoogte zou zijn v a n zijn e i g e n gezondheidstoestand. Dwars d a a r o p zien wij ontwikkeling e n als de Wet Persoonsregistraties, die de rechten v a n het i n d i v i d u op b e s c h e r m i n g v a n privacy formaliseert. Noodlottigerwijs k o m e n wij d a n terecht in e e n wat m e r k w a a r d i g e d r i e h o e k s v e r h o u d i n g . T u s s e n de dokters vindt e e n m o e i z a m e u i t w i s s e l i n g v a n g e g e v e n s plaats, vol contactstoornissen, over e n b u i t e n de persoon over wie het g a a t om. Alle ingred i ~ n t e n voor e e n klassiek Grieks dram a lijken a a n w e z i g : protagonist, antagonist e n koor v a n b e l a n g h e b benden. In e e n r e d a c t i o n e e l artikel, 'Arts bestrijder a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d ? ' , toont S p r e e u w e n b e r g ons scherp de c o n t o u r e n v a n e e n niet te o n t k o m e n noodlot: voor het karretje v a n de overheid g e s p a n n e n (medicus mediator). 2 De medici, die j a r e n l a n g de w a s s e n d e stroom a r b e i d s o n g e s c h i k t e n h e b b e n gelegitimeerd, k u n n e n n u worden ing e s c h a k e l d voor e e n proces in de omg e k e e r d e richting. SYMPTOOM Tijdens de recent g e h o u d e n n a j a a r s conferentie v a n het N e d e r l a n d s centrum Geestelijke volksgezondheid,S MC nr. 14- 5 april 1991- 46
W. M. C. C. Willems Niet de behandeling en de controle rnoeten gescheiden worden gehouden, rnaar de vertrouwensrelaties die rnensen met de verschillende artsen hebben. Ex-huisarts en voormalig vaste deskundige bij de Raad van Beroep W. M. C. C. Willems, thans werkzaam als verzekeringsgeneeskundige bij de GMD, stelt de vraag: 'Waarom toch plaatsen wij de klinische bevindingen in bet centrurn van onze arbeidsongeschiktheidsbeoordeling?"
w a a r deze t h e m a t h i e k werd b e h a n deld, werd door e e n v a n de d e e l n e mers, de p s y c h o a n a l y t i c u s J. Zandstra, terecht g e w e z e n op het feit dat bet b e g r i p ' a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d ' te v a a k als e e n d i a g n o s e wordt beschouwd. Niets is m i n d e r waar. Arb e i d s o n g e s c h i k t h e i d is e e n symptoom v a n 'iets'; net zoals libidoverlies, s l a p e l o o s h e i d e n eetluststoornissen. Arbeidsongeschikt b e n je v o l g e n s Knepper p a s op je sterfbed. W a n n e e r de arts zich leent voor het bestrijden v a n a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d als zodanig, is hij bezig met 'kurieren a m Symptom' e n niet met g e n e e s k u n d e . De sociale v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d e houdt zich d a g in d a g uit met deze p r o b l e m a t i e k bezig, m a a r de sociaalg e n e e s k u n d i g e n worden om de e e n of a n d e r e r e d e n als beroepsgroep niet erg serieus g e n o m e n . De klinische d i s c i p l i n e s b e p a l e n de j u r i s p r u d e n tie. Toch is er g e e n d i s c i p l i n e die per h a n d t e k e n i n g zoveel geld uitgeeft. Zelfs in het bedrijfsleven lopen er, volg e n s D. V e r b a a n (NRC 1 d e c e m b e r 1990), m a a r w e i n i g directeuren rond die dat k u n n e n . Er zit d u s op uitvoerend n i v e a u iets scheef, te meer a l s wij ons r e a l i s e r e n
dat de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e zich b i n n e n de m e d i s c h e pikorde in e e n positie b e v i n d t die in de jurisp r u d e n t i e rond b e r o e p s z a k e n eigenlijk niet meer inhoudt d a n e e n loketfunctie. Het v a s t s t e l l e n v a n afw i j k i n g e n uit de m e d i s c h - t e c h n i s c h e sfeer wordt als zorgvuldig h a n d e l e n en bewijs voor a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d gezien. ACHILLESHIEL Het is gebruikelijk de h u i s a r t s n a a r voren te s c h u i v e n als er op m e d i s c h terrein niet direct o p l o s s i n g e n worden g e v o n d e n voor v r a a g s t u k k e n uit het grensgebied van gezondheid en m a a t s c h a p p i j . Er g a a n d a n s t e m m e n op de rigide s c h e i d i n g t u s s e n b e h a n d e l i n g e n controle te doorbreken. H u i s a r t s e n zouden meer betrokken moeten worden bij de activiteiten v a n de s o c i a a l - g e n e e s k u n d i g e n . Afgezien v a n de v r a a g of e e n inhoudelijk prob l e e m k a n worden opgelost door wijziging v a n e e n c o m m u n i c a t i e s t r u c tuur, m o e t e n wij ons r e a l i s e r e n war dit k a n g a a n b e t e k e n e n voor de persoonlijke levenssfeer v a n m e n s e n . De geh e i m h o u d i n g s p l i c h t v a n de h u i s a r t s e n de v e r t r o u w e n s r e l a t i e die deze met zijn p a t i ~ n t e n heeft, wordt d a n wel erg veel g e w e l d a a n g e d a a n , zelfs als de p a t i e n t t o e s t e m m i n g heeft g e g e v e n voor informatie-uitwisseling: hij k a n niet a n d e r s . Het is m e r k w a a r d i g dat o p l o s s i n g e n voor het niet f u n c t i o n e r e n v a n de rigide s c h e i d i n g t u s s e n b e h a n d e l i n g e n controle steeds wordt gezocht in n i e u w e structuren: meer c o m m u n i c a tie, meer informatie, m e e t vergadercircuits e n tenslotte nog meer b u r e a u cratie, ten koste v a n d a t g e n e wat wij juist willen b e s c h e r m e n : de persoonlijke l e v e n s s f e e r v a n ieder mens. De kern v a n de a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s p r o b l e m a t i e k ligt echter op functioneei n i v e a u of, zoals K u i l m a n her reeds in 1985 onder woorden brachto n d e r s c h a t t i n g v a n b e n u t b a a r potentieel, v a n war m e n v a n de a n d e r m a g 437
e i s e n e n v e r w a c h t e n 4- de a c h i l l e s h i e l v a n de k l a s s i e k e g e n e e s k u n d e , die p a t i ~ n t e n per definitie e x c u s a b e l acht. 5 Zo p a s t de schoen v a n de h u l p v e r l e n e r om m e n i g v e r m o e i d e voet. Het zijn de steunzooltjes die wij a l s k i n d e r e n om voor o n s onbegrijpelijke r e d e n e n m o e s t e n d r a g e n e n die ons het b a n g e v e r m o e d e n g a v e n e e n gebrek te hebben. Uiteindelijk w e r d e n de zooltjes e e n v o o r w a a r d e om te k u n n e n lopen en, in het klader v a n dit v e r h a a l , her bewijs v a n o n v e r m o g e n . W a a r o m toch p l a a t s e n wij de klinische b e v i n d i n g e n in het c e n t r u m v a n onze a r b e i d s o n g e s c h i k t h e i d s b e o o r d e l i n g ? Wij w e t e n toch heel goed dat a n d e r e factoren e e n m i n s t e n s zo be ~ langrijke rol s p e l e n ? V e r l e i d i n g e n v a n het primitieve, oude b a r e m a l e stelsel, w a a r i n op ieder l i c h a a m s d e e l e e n prijs stond? Vaststellen v a n afwijk i n g e n is bij e e n steeds w i s s e l e n d ziektebegrip a l e e n hachelijke zaak, m a a r het k o p p e l e n a a n functionele b e p e r k i n g e n is e e n nog subtieler proces; w a a r de e e n n o r m a a l functioneert moet de a n d e r afhaken. B e h a n d e l e n is v o l g e n s mij d a n ook onlosmakelijk v e r b o n d e n met controle, met t e r u g k o p p e l i n g e n e e n zorgv u l d i g e o v e r w e g i n g of verdere s t e u n nog n o d i g is of m i s s c h i e n zelfs schadelijk. De z o g e n o e m d e b e h a n d e l e n d e sector onderscheidt zich hierin niet wezenlijk v a n de s o c i a a l - g e n e e s k u n dige sector. Slechts het a a n d a c h t s veld is a n d e r s . Bij e e r s t g e n o e m d e sector zijn het vooral stoornissen op het g e b i e d v a n de g e z o n d h e i d bij het individu zelf. De sociale verzekeringsgen e e s k u n d e is ' r a a k v l a k g e n e e s k u n d e ' e n houdt zich bezig met dat g e b i e d w a a r g e z o n d h e i d e n m a a t s c h a p p i j op e l k a a r inwerken; zij legt zich toe op b e h o u d v a n f u n c t i o n e r e n i n de m a a t schappelijke context, met a l s kernbeg r i p p e n 'reintegratie in het arbeidsproces' e n 'resocialisatie'. Dat de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e zich actief opstelt bij de sociaal-medische b e g e l e i d i n g - e n wat is dat a n ders d a n b e h a n d e l e n - heeft de wetgever b e k r a c h t i g d in art. 15 v a n de AAW e n art. 24 v a n de WAO. Het geheel is echter bij ministeri~le r e g e l i n g (1976) o n d e r w o r p e n a a n regels, die in overleg met d e a l g e m e n e beroepsorg a n i s a t i e zijn vastgesteld. Zo zijn wij weer terug bij onze e i g e n KNMG, die zich indertijd principieel heeft uitgesproken voor e e n s c h e i d i n g t u s s e n be438
h a n d e l i n g e n controle. In 1983 onderstreepte voorzitter Dani~ls nog zo treffend het b e l a n g v a n e e n g o e d e vertrouwensrelatie,6 waardoor de p a t i e n t .9bereid is zeer persoonlijke e n intieme g e g e v e n s te verstrekken 9. . t e n e i n d e de arts in staat te stellen n a a r de d i e p s t e oorzaken v a n de klacht te s p e u r e n . ' VERTROUWENSRELATIE De m e n s e n die zich p r e s e n t e r e n bij de verzekeringsgeneeskundigehebben e e n klacht: zij k u n n e n niet werken. Wil m e n n a a s t de e l e m e n t a i r e doelstelling: b e s c h e r m i n g v a n inkomen, nog zinvol b i j d r a g e n a a n t a k e n als resocialisatie e n r e i n t e g r a t i e in het arbeidsproces, d a n moet er ' g e s p e u r d worden n a a r de d i e p s t e oorzaken' e n dat k a n niet zonder e e n vertrouwensrelatie. W a s de h u i s a r t s vroeger voor e e n b e l a n g r i j k deel b e h a n d e l a a r v a n klachten, n u zien wij dat hij zich steeds meer richt op preventie e n diagnostiek. En a l s er al iets wordt beh a n d e l d zijn het v a a k a f w i j k i n g e n e n niet zozeer stoornissen. De v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e bevindt zich in e e n zeer s p e c i a l e positie. Niet a l l e e n zit hij a a n het e i n d e v a n de v a a k vooral somatisch gerichte diag n o s e l i j n e n beschikt hij daardoor over e e n m a x i m a l e h o e v e e l h e i d informatie, ook de verzekerde is, gezien zijn b e l a n g e n , b e r e i d veel g e g e v e n s a a n te b i e d e n . Het is a n d e r s d a n het lijkt. Hoewel er in de arts-pati~ntrelatie in de verzeker i n g s g e n e e s k u n d e sprake is v a n e e n formele machtsrelatie, sluit deze e e n v e r t r o u w e n s r e l a t i e niet uit. In de 'curatieve' g e n e e s k u n d e wordt d a a r e n t e g e n hoog o p g e g e v e n over de vertrouwensrelatie, m a a r over de d e s k u n d i gen- e n p o s i t i e m a c h t wordt gezwegen.7 Scheiding v a n b e h a n d e l i n g e n controle is n a a r mijn m e n i n g niet function e e l b i n n e n de i n d i v i d u e l e beroepsb e o e f e n i n g v a n a r t s e n e n zeker niet bij v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e n e n d r a a g t bij tot e e n verdere symptoomvorming van arbeidsongeschiktheid. Wel functioneel is de vertrouwensrelatie, w a a r o v e r ik mij ernstige zorgen maak, als ik zie in welke richting opl o s s i n g e n w o r d e n gezocht om het niet f u n c t i o n e r e n v a n de formele scheiding t u s s e n b e h a n d e l i n g e n controle a a n te pakken. Dat wordt e e n d r a m a .
BESLUIT Door de v e r z e k e r i n g s g e n e e s k u n d i g e nog l a n g e r als e e n k a r i k a t u u r te beschouwen,8 levert m e n g e e n e n k e l e bijdrage a a n e e n o p l o s s i n g v a n de persoonlijke p r o b l e m a t i e k v a n veel a r b e i d s o n g e s c h i k t e n e n . . . h u n kinderen. 'Miser Abile', of de schlemiel, zoals K u i l m a n hem pleegt te n o e m e n , s pakt voor de zoveelste keuringsdokter zijn t a s s e n met pillendoosjes uit. Plechtig legt hij a n d e r e a t t r i b u t e n a l s het ponskaartje v a n het ziekenhuis, de polikliniekkaart e n de lijst met a f s p r a k e n met de fysiotherapeut e r n a a s t . Langz a a m leunt hij achterover e n kijkt afw a c h t e n d n a a r de dokter. Wat valt er nog te zeggen? Zijn bewijs v a n onverm o g e n ligt i m m e r s op tafel? Het is zeer de v r a a g of in dergelijke situaties m u l t i d i s c i p l i n a i r e informatie e n c o m m u n i c a t i e e n i g e m e e r w a a r de zal verschaffen. De e n i g e mogelijkheid is e e n gesprek v a n m e n s tot mens. Het is te hopen, dat de keurende arts zijn oorspronkelijke m e d i s c h e h o u d i n g v a n achter de p a t i e n t te g a a n s t a a n niet is verleerd. 9 Niet de b e h a n d e l i n g e n de controle m o e t e n g e s c h e i d e n w o r d e n gehouden, m a a r de v e r t r o u w e n s r e l a t i e s die m e n s e n met v e r s c h i l l e n d e a r t s e n hebben.
Literatuur 1. Tordoir, et al. Sociale geneeskunde in de praktijk. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1980. 2. Spreeuwenberg C. Arts bestrijder arbeidsongeschiktheid? Medisch Contact 1990; 45: 1427. 3. Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid. Najaarsconferentie 'Categorie V': arbeidsongeschikt wegens psychische stoornissen. Rotterdam, 16 november 1990. 4. Kuilman M. Over de pati@nt die het niet meer zag zitten. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1995; 63: 704-11. 5. Knepper S. Sociaal-medische begeleiding. Fen k w e s tie die niet alleen artsen aangaat. Medisch Contact 1990; 45: 143-6. 6. Dani~ls JJHM. Rechten en plichten. Medisch Contact 1983; 38: t243-9. 7. Mulder M. Omgaan met macht. Amsterdam/Brussel: Elsevier. 8. Kuilman M. Dwalend in de doolhof van belanghebbenden. Miser Abile. Najaarsconferentie Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid. Rotterdam, 16 n o v e m ber 1990. 9. Musaph H. Monodisciplinaire informatie en communicatie. Medisch Contact 1990; 45: 1513-5. MC
nr.
14 - 5 april
1991 -
46
?4]~ 9169
9169
Het t e s t e n v a n w e r k n e m e r s op het g e b r u i k v a n a l c o h o l en d r u g s
Medisch-inhoudelijke, medisch-ethische en juridische aspecten De l a a t s t e tijd v e r s c h i j n e n in de m e d i a r e g e l m a t i g berichten over b e d r i j v e n die v a n p l a n zijn e e n b e l e i d te g a a n voeren dat erop is gericht w e r k n e m e r s (verplicht) te onderzoeken op het gebruik v a n alcohol e n drugs. Het g a a t d a n v a a k om grotere concerns met het moederbedrijf in Amerika e n vestiging e n in het b u i t e n l a n d . In het kader v a n de A m e r i k a a n s e 'War on drugs' zijn d r u g s t e s t e n in A m e r i k a a n s e bedri)ven g e m e e n g o e d geworden, de v e i l i g h e i d in het bedrijf, hoge risico's voor a a n s p r a k e l i j k h e i d e n produktiviteitsverlies zijn de motieven voor het voeren v a n e e n dergelijk beleid. De KNMG wordt de l a a t s t e tijd regelm a t i g geconfronteerd met v r a g e n over de t o e l a a t b a a r h e i d in N e d e r l a n d v a n deze (verplichte) onderzoeken bij a a n n a m e , soms gevolgd door periodieke onderzoeken bij w e r k n e m e r s of bij e e n b e p a a l d e categorie w e r k n e m e r s in zog e n o e m d e a a n g e w e z e n functies, dat zijn functies die v o l g e n s de werkgever e e n verhoogd risico voor s c h a d e a a n d e r d e n o p l e v e r e n bij alcohol- e n d r u g s g e b r u i k . Bedrijfsartsen zullen met de u i t v o e r i n g v a n bet t e s t b e l e i d worden belast. Zij p l a a t s e n d a a r v r a a g t e k e n s bij - terecht zoals uit het n a v o l g e n d e zal blijken. MEDISCH-INHOUDELIJKE ASPECTEN
Doel testbeleid
De r e d e n w a a r o m b e p a a l d e categorie~n w e r k n e m e r s op alcohol e n d r u g s m o e t e n w o r d e n getest, is dat de werkgever a a n b e p a a l d e w e r k n e m e r s e i s e n stelt met betrekking tot de alertheid, het r e a c t i e v e r m o g e n , etc. Dit met n a m e omdat zij, als zij niet a a n deze e i s e n voldoen, e e n g e v a a r voor hun omgeving kunnen betekenen. Soms is op grond v a n het g e d r a g te constateren, ook door niet-artsen, dat b e p a a l d e p e r s o n e n niet a a n de e i s e n voldoen. Het k a n ook zijn dat e e n verm i n d e r d e a l e r t h e i d en/of e e n verminderd r e a c t i e v e r m o g e n p a s m a n i f e s t MC nr. 14- 5 april 1991- 46
Th. M. G. v a n Berkestijn, Dr. R. J. M. D i l l m a n n e n Mr. R. M. S. D o p p e g i e t e r H e t t e s t e n v a n w e r k n e m e r s , in cas u op alcohol en drugs, g e t e s t door d e s e c r e t a r i s - g e n e r a a l d e r KNMG, d e s t a f m e d e w e r k e r e t h i e k en d e juridisch stafmedewerkster. worden als d a a r in m i n of meer extreme situaties e e n beroep op wordt ged a a n . Zo k a n i e m a n d n a het i n n e m e n v a n e e n zeer beperkte h o e v e e l h e i d alcohol in rustige o m s t a n d i g h e d e n redelijk e e n auto b e s t u r e n , m a a r bij e e n complexere v e r k e e r s s i t u a t i e falen. Evenzo k a n i e m a n d in a r b e i d s o m s t a n d i g h e d e n , die niet al te hoge e i s e n a a n zijn r e a c t i e v e r m o g e n stellen, dit m a n c o m a s k e r e n . Het is begrijpelijk dat werkgevers de risico's die dat herbergt, willen voorkomen e n zo vroeg mogelijk op het spoor w i l l e n k o m e n v a n potenti~le risicodragers.
Mogelijke oorzaken gestoord reactievermogen c.q. verminderde alertheld
Oorzaken v a n e e n a a n de functie-eis g e r e l a t e e r d gestoord reactievermog e n of v e r m i n d e r d e alertheid k u n n e n zijn: n e u r o l o g i s c h e of psychiatrische a a n d o e n i n g e n , stofwisselingsstoorn i s s e n e n het g e b r u i k v a n c h e m i s c h e stoffen, w a a r o n d e r alcohol, g e n e e s m i d d e l e n e n drugs. O n d e r stress door het l i c h a a m zelf g e p r o d u c e e r d e stoffen, zoals endorfinen, extreme oms t a n d i g h e d e n in psychische of sociah zin met als gevolg slapeloosheid, stress of zorgen, k u n n e n e v e n e e n s v a n invloed zijn. Het is v a n b e l a n g hier op te merken, dat t u s s e n deze oorzaken o n d e r l i n g interacties k u n n e n o p t r e d e n die elkaar soms zullen versterken, soms k u n n e n verzwakken of zelfs opheffen.
Zo k a n e e n psychiatrische stoornis die het r e a c t i e v e r m o g e n negatief be~nvloedt, w o r d e n verbeterd door het gebruik v a n e e n door e e n arts voorges c h r e v e n g e n e e s m i d d e l in e e n adeq u a t e dosering; diezelfde stof echter kan, als drug gebruikt, het reactieverm o g e n n e g a t i e f b e i n v l o e d e n . Voorts is v a n b e l a n g op te merken, dat niet elke a a n t o o n b a r e h o e v e e l h e i d v a n e e n stof die in grotere h o e v e e l h e d e n wel het r e a c t i e v e r m o g e n n e g a t i e f beinvloedt, in kleinere h o e v e e l h e d e n datzelfde doet. Bovendien is niet altijd a a n te t o n e n dat de stof v a n b u i t e n a f komt. Enkele voorbeelden: - Bij forse i n s p a n n i n g m a a k t het lic h a a m zelf z o g e n o e m d e endorfinen, e e n op morfine g e l i j k e n d e stof, die i n de u r i n e k a n worden a a n g e t o o n d . - B e p a a l d e typen n e u s d r u p p e l s bev a t t e n efedrine, welke stof in de u r i n e a a n t o o n b a a r is e n bij sporters volkom e n ten onrechte a l s d o p i n g is gekenmerkt. - Bij d e e l n a m e a a n het verkeer wordt a l c o h o l g e b r u i k tot e e n b e p a a l d e grens toegestaan. - De n e g a t i e v e w e r k i n g v a n alcohol k a n w o r d e n versterkt door a n d e r e niet a a n t o o n b a r e - stoffen of o m s t a n d i g h e d e n , terwijl het p r o m i l l a g e op zichzelf a a n v a a r d b a a r is. Hetzelfde geldt voor s o m m i g e g e n e e s m i d d e l e n e n drugs. - Factoren a l s l i c h a a m s g e w i c h t , vetg e h a l t e e n a n d e r e i n d i v i d u e e l somatische k e n m e r k e n h e b b e n grote invloed op de bloedspiegel, de omzetting in de lever e n de s n e l h e i d v a n u i t s c h e i d i n g via de urine. Derhalve is voor e e n interpretatie k e n n i s v a n deze factoren noodzakelijk. - Over de w a a r d e v a n de bloedproef voor a l c o h o l g e b r u i k (de z o g e n o e m d e jodoformproef) in het verkeer als betrouwbare biologische p a r a m e t e r is jarenlang een wetenschappelijke strijd gevoerd. Los v a n d e f i n i ~ r i n g s p r o b l e m e n e n her v e r t a l e n d a a r v a n in m e e t b a r e termen, 439
zal het d u i d e l i j k zijn d a t het l e g g e n v a n c a u s a l e v e r b a n d e n met het react i e v e r m o g e n , etc. niet e e n v o u d i g is e n in s o m m i g e s i t u a t i e s onmogelijk. Onjuiste c o n c l u s i e s zijn, a l s het g a a t om d e oorzaak, niet te vermijden. Uit h e t g e e n h i e r b o v e n is v e r m e l d met b e t r e k k i n g tot d e r e d e n e n w a a r o m moet w o r d e n getest, valt op te m a k e n d a t het ook niet zozeer g a a t om d i e oorzaken m a a r om het g e s t o o r d e react i e v e r m o g e n zelf. Immers, of i e m a n d nu g e v a a r l i j k is door g e b r u i k v a n alcohol, door e e n n e u r o l o g i s c h e a a n d o e n i n g of door v i a e e n b e h a n d e l e n d a r t s v e r k r e g e n m e d i c a m e n t e n , doet niet ter zake. De o o r z a a k is in dit v e r b a n d a l l e e n v a n b e l a n g voor zover deze k a n w o r d e n w e g g e n o m e n . Voor het vasts t e l l e n v a n e e n g e s t o o r d reactieverm o g e n c.q. a l e r t h e i d , a l s m e d e v a n e e n a a n t a l o o r z a k e n d a a r v a n , zijn vers c h i l l e n d e o n d e r z o e k e n nodig.
Welk onderzoek is geboden voor wat? In het s p r a a k g e b r u i k wordt, zoals gezegd, her w o o r d ' t e s t e n ' in t w e e betek e n i s s e n door e l k a a r gebruikt, te weten: h het testen v a n het r e a c t i e v e r m o gen, d e a l e r t h e i d , etc. op zich; 2. het t r a c h t e n d e o o r z a a k v a n e e n g e s t o o r d r e a c t i e v e r m o g e n , etc. op te sporen. a d I. Het is v a n z e l f s p r e k e n d d a t mens e n a a n wier r e a c t i e v e r m o g e n , etc. s t r e n g e e i s e n w o r d e n g e s t e l d period i e k d a a r o p m o e t e n w o r d e n onderzocht. D a a r v o o r zijn d i v e r s e m e d i s c h e en p s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i s c h e met h o d e n v o o r h a n d e n . Bedoeld zijn: h e t m e t e n v a n tijden t u s s e n het onverw a c h t g e v e n v a n e e n e e n v o u d i g e opd r a c h t en d e uitvoering d a a r v a n , d e wijze w a a r o p e n d e s n e l h e i d w a a r m e e e e n d r a a d in het oog v a n d e n a a l d k a n w o r d e n g e b r a c h t (bij e e n g o e d gez i c h t s v e r m o g e n uiteraard), het l o p e n over e e n rechte d u n n e streep, her laten s t a a n op e e n been, het m e t e n v a n reflexen, etc. Voor b e p a a l d e functies k u n n e n in dit opzicht m i n i m u m - e i s e n worden gesteld. a d 2. H i e r m e e is b e d o e l d het o p s p o r e n v a n ziekten, v a n b e p a a l d e stoffen in b l o e d en urine d i e e e n g e s t o o r d react i e v e r m o g e n , etc. k u n n e n v e r k l a r e n . Uitsluitend u r i n e o n d e r z o e k d o e n is, zeker a l s d a a r k w a n t i t a t i e v e en caus a l e c o n c l u s i e s uit w o r d e n getrokken, voor d e m e e s t e stoffen onbetrouwbaar. S t a a t s s e c r e t a r i s S i m o n s heeft o n l a n g s op K a m e r v r a g e n over het af440
n e m e n v a n b l o e d - e n u r i n e t e s t s bij werknemers onder meer geantwoord, d a t het g e b r u i k v a n b i o c h e m i s c h e ' m a r k e r s ' voor a l c o h o l m i s b r u i k (zoals serum-GTT) en v a n d r u g t e s t s in urine of a n d e r e l i c h a a m s v l o e i s t o f f e n a l l e e n a l op w e t e n s c h a p p e l i j k e g r o n d e n wordt o n t r a d e n , o m d a t her e e n ongerichte s c r e e n i n g s m e t h o d e zou zijn; o v e r i g e n s zou deze r e s e r v e bijvoorb e e l d ook in d e V e r e n i g d e S t a t e n bestaan. 1 I n d i e n er a f w i j k i n g e n w o r d e n gevonden, zal d e o o r z a a k m o e t e n w o r d e n opgespoord teneinde adequate maatr e g e l e n te nemen. S o m m i g e oorzaken kunnen adequaat worden bestreden, b i j v o o r b e e l d h y p o g l y c e m i e ~ n bij e e n d i a b e t e s of onjuist m e d i c i j n g e b r u i k . Een g o e d e a n a m n e s e is zeer b e l a n g rijk (sport, g e b r u i k v a n o n s c h u l d i g e g e n e e s m i d d e l e n , stress) t e n e i n d e onjuiste c o n c l u s i e s te voorkomen. Verv o l g e n s is l i c h a m e l i j k o n d e r z o e k geb o d e n op g e l e i d e v a n d e a n a m n e s e en a n d e r e r e l e v a n t e factoren (vetlaag, lic h a a m s g e w i c h t , lengte, etc.) en d a n p a s gericht a a n v u l l e n d onderzoek. Dit a l l e s g e l d t voor elk m e d i s c h onderzoek. Een a r t s d i e u i t s l u i t e n d op g r o n d van laboratoriumonderzoek diagnos e s stelt, is g e w o o n slecht bezig. MEDISCH-ETHISCHE ASPECTEN
Positie bedrijfsarts Een alcohol- en d r u g s b e l e i d , zoals d a t hier ter d i s c u s s i e staat, is i n g e g e v e n door d e v e r o n d e r s t e l l i n g , d a t e e n werkgever bepaalde medische eisen a a n zijn w e r k n e m e r s zou k u n n e n stellen; d e v r a a g of v o l d a a n wordt a a n deze e i s e n k a n a l l e e n v i a onderzoek door e e n m e d i c u s w o r d e n b e a n t woord. Daarbij n e e m t d e w e r k g e v e r a a n , d a t e e n inbreuk op d e persoonlijke l e v e n s s f e e r en op d e l i c h a m e l i j k e integriteit (in d e vorm v a n e e n verplichting a a n onderzoek, gericht op het a c h t e r h a l e n v a n alcohol- enJof d r u g s g e b r u i k , te p a r t i c p e r e n ) g e l e g i t i m e e r d is. Die l e g i t i m a t i e wordt ontl e e n d a a n het b e l a n g v a n d e r g e l i j k e informatie, n a m e l i j k te b e p a l e n of e e n w e r k n e m e r g e s c h i k t is voor zijn functie. Dat b e l a n g w e e g t d e s te z w a a r d e r i n d i e n er e e n v e r h o o g d risico is d a t bij d e functie-uitoefening s c h a d e a a n d e r d e n wordt t o e g e b r a c h t ; d a a r m e e is de a a n s p r a k e l i j k h e i d v a n d e vennoots c h a p (het b e d r i j f s b e l a n g ) in het geding. Van d e b e d r i j f s a r t s wordt a l s r e s u l t a a t v a n deze a f w e g i n g ge-
v r a a g d g e n o e m d e i n b r e u k te effectueren. De i n d i v i d u e l e p r o f e s s i o n e l e vera n t w o o r d e l i j k h e i d v a n d e arts, w a a r op deze p e r s o o n l i j k a a n s p r e e k b a a r is, n o o d z a a k t d e b e d r i j f s a r t s ten a a n z i e n van dergelijke afwegingen een eigen p o s i t i e in te n e m e n . Deze p o s i t i e b e p a ling k a n w o r d e n verwezenlijkt door v a n e e n d r i e t a l c o n s t a t e r i n g e n uit te gaan: Ten e e r s t e is het d e verantwoordelijkh e i d v a n d e arts, en niet v a n d e werkgever, functionele e i s e n te v e r t a l e n in m e d i s c h e eisen. Het formuleren v a n d e i n h o u d v a n d e functionele e i s e n is e e n t a a k v a n d e w e r k g e v e r . Dit sluit p r e c i e s a a n bij d e v i g e r e n d e opvatting e n ten a a n z i e n v a n d e a a n s t e l l i n g s k e u r i n g en d e d a a r o p v o l g e n d e bedrijfsmedische begeleiding. Ten t w e e d e geldt, d a t d e a r t s ten opzichte v a n d e g e n e d i e wordt b e g e l e i d , g e h o u d e n is a a n d e p r i n c i p e s v a n d e m e d i s c h e e t h i e k e n d e w e t g e v i n g . Dit impliceert, d a t e e n i n b r e u k op d e persoonlijke l e v e n s s f e e r d a n wel op d e l i c h a m e l i j k e integriteit, door m e e te w e r k e n a a n verplich t g e n e e s k u n d i g onderzoek en d a a r m e e v e r k r e g e n geg e v e n s a a n d e r d e n ter b e s c h i k k i n g te stellen, in p r i n c i p e niet geoorloofd is. Slechts in uitzonderlijke s i t u a t i e s k a n h i e r v a n w o r d e n a f g e w e k e n , bijvoorbeeld ingevolge de Arbeidsomstand i g h e d e n w e t of w a n n e e r e e n e v i d e n t b e l a n g v a n d e r d e n in het g e d i n g is. Ten d e r d e k a n w o r d e n opgemerkt, d a t d e a f w e g i n g z o a l s d i e door d e w e r k g e ver hier wordt g e m a a k t , niet e e n afw e g i n g is zoals d i e in d e g e n e e s k u n d e g e b r u i k e l i j k is. Artsen m a k e n wel vaker i n b r e u k op d e p e r s o o n l i j k e levenssfeer of d e l i c h a m e l i j k e integriteit, m a a r zij d o e n d a t a l l e e n i n d i e n zij d a a r expliciete toestemmingvoor h e b b e n en i n d i e n d e d e s b e t r e f f e n d e h a n d e l i n g strekt tot heil v a n het betrokken individu. In het o n d e r h a v i g e g e v a l wordt niet aan beide voorwaarden voldaan, en k a n v a n d e (bedrijfs)arts niet w o r d e n g e v r a a g d u i t v o e r i n g te g e v e n a a n bep a a l d e n i e t - g e ~ i g e n d e onderzoeking e n ten b e h o e v e v a n niet d u i d e l i j k geformuleerde doelstellingen, welke o n d e r z o e k i n g e n b o v e n d i e n d e persoonlijke l e v e n s s f e e r e n l i c h a m e l i j k e integriteit a a n t a s t e n . Ook i n d i e n het g e z o n d h e i d s b e l a n g v a n a n d e r e n in het g e d i n g zou zijn, g e l d t het t o e s t e m m i n g s v e r e i s t e en het medisch geheim ten aanzien van een g e n e e s k u n d i g onderzoek. In dit g e v a l MC nr. 14- 5 april 1991 - 46
k a n m e n - i n d i e n het b e l a n g v a n derd e n e v i d e n t is - wel v a n de werknemer v r a g e n de uitoefening v a n zijn functie te staken. Een a n d e r aspect is, dat de verplichting a a n dergelijk onderzoek mee te werken, impliceert dat e e n w e i g e r i n g m e d e w e r k i n g te v e r l e n e n leidt tot e e n s c h i j n b a r e zelfbeschuldiging. Met a n dere woorden: de w e r k n e m e r die zich beroept op zijn grondrechten, wekt e e n o n g u n s t i g e schijn over zichzelf op. Dergelijke c r i m i n a l i s e r i n g e n stigm a t i s e r i n g zijn in hoge m a t e ongew e n s t e n zullen ook o n g u n s t i g e reperc u s s i e s k u n n e n h e b b e n voor het arbeidsklimaat.
Medische (on)geschiktheid
U i t g a n g s p u n t d i e n t te zijn, dat ten a a n z i e n v a n iedere functie door de werkgever duidelijke functie-eisen (functionele i n s t r u c t i e b e v o e g d h e d e n ) zijn of w o r d e n opgesteld, w a a r a a n i e m a n d dient te voldoen wil hij geschikt worden geacht voor het vervullen v a n de functie. Het v e r t a l e n v a n funcfionele eisen, bijvoorbeeld react i e v e r m o g e n of alertheid, in m e d i s c h e e i s e n die de i n h o u d v a n de a a n s t e l l i n g s k e u r i n g e n e v e n t u e l e vooraf v a s t g e l e g d e periodieke k e u r i n g e n d i e n e n te b e p a l e n , k a n uitsluitend ges c h i e d e n door e e n (bedrijfs)arts die daarvoor de m e d i s c h e k e n n i s bezit e n m e d i s c h verantwoordelijk is. Het is a a n de bedrijfsarts e e n oordeel te gev e n over de m e d i s c h e (on)geschiktheid op b a s i s v a n e e n m e d i s c h verantwoorde motivatie. Een positieve testu i t s l a g op alcohol- e n d r u g s g e b r u i k is d a a r t o e onvoldoende: slechts het effect v a n dit g e b r u i k op het functioneren v a n d e betrokken w e r k n e m e r d i e n t d o o r s l a g g e v e n d te zijn. Ingevolge de A r b e i d s o m s t a n d i g h e d e n w e t (Arbo-wet) d i e n e n de in de bed r i j f s g e z o n d h e i d s d i e n s t werkzame a r t s e n h u n taak uit te o e f e n e n met b e h o u d v a n h u n zelfstandig oordeel op het g e b i e d v a n h u n d e s k u n d i g heid, e n v a n h u n o n a f h a n k e l i j k h e i d ten opzichte v a n d e g e n e die a a n het hoofd s t a a t v a n het bedrijf. Het in het voorjaar v a n 1990 v e r s c h e n e n kabin e t s s t a n d p u n t met betrekking tot de m e d i s c h e k e u r i n g bij a a n s t e l l i n g sluit d a a r b i j a a n . z Volgens het k a b i n e t dient het r o u t i n e m a t i g testen v a n soll i c i t a n t e n op her g e b r u i k v a n alcohol, drugs e n g e n e e s m i d d e l e n te w o r d e n a f g e w e z e n e n komt e e n onderzoek op het g e b r u i k d a a r v a n bij e e n a a n s t e l MC nr. 14- 5 april 1991- 46
l i n g s k e u r i n g slechts a a n de orde ind i e n de a a r d v a n de functie d a a r t o e a a n l e i d i n g geeft. Het k a b i n e t is v a n oordeel dat dit m e d i s c h onderzoek uits l u i t e n d m a g d i e n e n ter b e o o r d e l i n g v a n de m e d i s c h e geschiktheid v a n de k a n d i d a a t voor de b e o o g d e functie. Door het d i r e c t o r a a t - g e n e r a a l v a n de Arbeid wordt dit k a b i n e t s s t a n d p u n t onderstreept.3 Vanuit de overheid wordt er voorts op gewezen, dat w a a r het niet g a a t om d e reguliere opsporing e n p r e v e n t i e v a n gezondheidseffecten v a n specifieke b e l a s t e n d e factoren, g e r e l a t e e r d a a n a r b e i d e n arb e i d s o m s t a n d i g h e d e n , e e n individueel gericht testbeleid k a n l e i d e n tot medicalisering van arbeidsorganisatorische aspecten.1 Voorts zou het voorgestelde alcohol- e n d r u g s b e l e i d (ten onrechte) ook nog precedentwerking k u n n e n h e b b e n . Er zijn i m m e r s veel mogelijke a n d e r e oorzaken, factoren of m i d d e l e n g e n o e m d die a a n l e i d i n g zouden k u n n e n g e v e n tot medische ongeschiktheid voor de uitoef e n i n g v a n e e n b e p a a l d e functie e n met mogelijke c o n s e q u e n t i e s voor de v e i l i g h e i d v a n a n d e r e n c.q. de a a n sprakelijkheid v a n de v e n n o o t s c h a p . G e d a c h t k a n w o r d e n a a n het g e b r u i k v a n b e p a a l d e m e d i c i j n e n of onverantwoord g e d r a g dat bijvoorbeeld wordt veroorzaakt door s l a a p s t o o r n i s s e n . O v e r i g e n s zou zich ook de situatie k u n n e n voordoen, dat het g e b r u i k v a n m e d i c i j n e n (drugs) juist nodig is om de w e r k n e m e r n a a r b e h o r e n te k u n n e n l a t e n functioneren. JURIDISCHE ASPECTEN
Rech tss telsel Allereerst zij opgemerkt dat het hier v a a k g a a t om w e n s e n , a a n b e v e l i n g e n e n instructies afkomstig v a n e e n buit e n l a n d s e hoofddirectie, die a a n de wet- e n r e g e l g e v i n g v a n het desbetreffende l a n d is onderworpen. In Ned e r l a n d g e v e s t i g d e b e d r i j v e n zijn geb o n d e n a a n de N e d e r l a n d s e wetgeving. Dat geldt evenzeer voor de binn e n het bedrijf werkzame artsen. In het bijzonder geldt dit voor het medisch tuchtrecht. Iedere arts in Nederl a n d k a n worden o n d e r w o r p e n a a n e e n m e d i s c h tuchtrechtelijke toetsing ter b e o o r d e l i n g v a n de v r a a g of hij of zij zorgvuldig heeft g e h a n d e l d . De arts is hierop individueel a a n s p r e e k baar. Dat geldt e v e n e e n s ten a a n z i e n v a n het strafrecht, het civiele recht e n het a d m i n i s t r a t i e v e recht.
Verplich t (onverwach t) geneeskundig onderzoek Voor zover de bedrijfsarts v a n oordeel
is dat het m e d i s c h zinvol is om (een) werknemer(s) op e e n b e p a a l d m o m e n t te onderzoeken op reactievermogen, alertheid, etc., k a n dit a l l e e n ges c h i e d e n met 'informed c o n s e n t ' v a n de betrokkene. Dat wil t e v e n s zeggen dat w e i g e r e n mogelijk moet zijn. Ind i e n het n a a r het oordeel v a n de bedrijfsarts op m e d i s c h e g r o n d e n onvera n t w o o r d is e e n w e r k n e m e r die heeft g e w e i g e r d e e n onderzoek of k e u r i n g te o n d e r g a a n , zijn functie te l a t e n vervullen, zou deze d a a r u i t (tijdelijk) m o e t e n k u n n e n w o r d e n verwijderd, zowel met het oog op de e i g e n gezondheid c.q. v e i l i g h e i d a l s met het oog op de g e z o n d h e i d c.q. v e i l i g h e i d v a n anderen. De inhoudelijke m e d i s c h e motieven echter v a l l e n onder het beroepsgeheim. De b e p a l i n g in e e n testbeleid, dat de bedrijfsleiding e e n w e r k n e m e r k a n verzoeken e e n m e d i s c h e e v a l u a t i e of alcoholtest te o n d e r g a a n als er e e n g e g r o n d vermoeden v a n m o m e n t a n e o n g e s c h i k t h e i d in v e r b a n d met alcohol- of d r u g s m i s b r u i k bestaat, ontbeert e e n juridische basis. Deze b a s i s is er bijvoorbeeld wel voor overmatig alcoholgebruik in het verkeer, geregeld in de W e g e n v e r k e e r s w e t .
Beroepsgeheim
Volgens de Arbo-wet is 66n v a n de t a k e n v a n de bedrijfsgezondheidsd i e n s t het m e d e w e r k e n a a n het voorkomen e n het b e s t r i j d e n v a n o n g e v a l len e n het doen v a n a a n b e v e l i n g e n ter zake; activiteiten derhalve, die op initiatief v a n de bedrijfsgezondheidsdienst moeten worden ondernomen. De overige b e p a l i n g e n in deze wet die betrekking h e b b e n op de bedrijfsgez o n d h e i d s d i e n s t zijn gericht op de bevordering v a n de g e z o n d h e i d v a n de w e r k n e m e r s e n het d a a r m e e s a m e n h a n g e n d e b e l e i d (produktie- e n werkmethoden, g e b r u i k v a n w e r k t u i g e n e n m a c h i n e s , het in a a n r a k i n g k o m e n met voor de g e z o n d h e i d g e v a a r l i j k e stoffen, etc.) e n b i e d e n g e e n s t e u n voor het uitvoeren v a n e e n a l g e m e e n t e s t b e l e i d op het g e b r u i k v a n alcohol e n drugs. Ingevolge de Arbo-wet heeft, n a a s t d e g e n e n die reeds uit hoofde v a n a m b t , beroep of wettelijk voorschrift een geheimhoudingsplicht hebben, e e n ieder die bij de uitvoering v a n deze wet is betrokken e e n verplichting 441
tot geheimhoud~ng, b e h o u d e n s voor zover e e n wettelijk voorschrift h e m tot b e k e n d m a k i n g verplicht of uit zijn t a a k bij d e u i t v o e r i n g v a n deze wet d e n o o d z a a k tot b e k e n d m a k i n g voortvloeit. In d e Arbo-wet of in a n d e r e w e t g e v i n g zijn g e e n b e p a l i n g e n opgen o m e n d i e e e n b a s i s v o r m e n voor d e g e m e l d e u i t z o n d e r i n g op het b e r o e p s g e h e i m . De g r o n d s l a g v a n d e g e h e i m h o u d i n g s p l i c h t is, d a t e e n p a t i e n t zich vrijelijk moet k u n n e n w e n d e n tot e e n arts zonder v r e e s d a t deze d a t g e n e w a t d e p a t i e n t a a n h e m toevertrouwt n a a r b u i t e n zal b r e n g e n . Een en a n d e r g e l d t o n v e r m i n d e r d in d e r e l a t i e bedrijfsarts-werknemer. Zowel in w e t g e v i n g a l s in jurisprud e n t i e is a l g e m e e n a a n v a a r d , d a t in b e g i n s e l a l l e e n d e g e r i c h t e toestemm i n g v a n d e betrokkene, a l s m e d e e e n wettelijk voorschrift, het b e r o e p s g e h e i m v a n d e a r t s k u n n e n doorbreken. Dat volgt o n d e r m e e r uit b e t b e s c h e r m i n g s r e g i e m v a n d e Wet p e r s o o n s r e g i s t r c t i e s e n v a n h e t w e t s v o o r s t e l Geo neeskundige Behandelingsovereenkomst, in d e w a n d e l g a n g e n ook wel d e P a t i ~ n t e n w e t g e n o e m d . Het voorstel v a n W e t o p d e g e n e e s k u n d i g e beh a n d e l i n g s o v e r e e n k o m s t , d a t bij d e T w e e d e K a m e r in b e h a n d e l i n g is, heeft e e n r u i m e w e r k i n g s s f e e r e n is b i j v o o r b e e l d ook v a n t o e p a s s i n g in d e relatie bedriifsarts-werknemer en k e u r e n d a r t s - k e u r l i n g in het k a d e r v a n e e n a a n s t e l l i n g of het treffen v a n een p e n s i o e n v o o r z i e n i n g . Een en a n d e r i m p l i c e e r t d a t d e rechter in d e a a n h e m v o o r g e l e g d e p r o c e d u r e s zal moeten t o e t s e n of d e r e c h t e n en p l i c h t e n v a n p a t i e n t e n a r t s in v o l d o e n d e m a t e in a c h t zijn g e n o m e n . A n t i c i p e r e n d op d e in v o o r b e r e i d i n g zijnde w e t g e v i n g , h e b b e n KNMG e n LPCP zomer 1990 g e z a m e n l i j k e e n m o d e l r e g e l i n g artsp a t i e n t u i t g e b r a c h t . Hierin is e e n a a n tal f u n d a m e n t e l e b e g i n s e l e n v a n d e a r t s - p a t i ~ n t r e l a t i e v a s t g e l e g d . Van d e r e g e l i n g zal e e n n o r m e r e n d e werking u i t g a a n , zonder d a t ze d a a r m e e tot wet k a n w o r d e n verheven. 4 In d e Arbo-wet wordt b e p a a l d , d a t d e u i t s l a g v a n het g e n e e s k u n d i g onderzoek alleen a a n d e werkgeverter be~ s c h i k k i n g wordt g e s t e l d voor zover deze v e r b a n d houdt met deze wet e n met u i t s l u i t i n g v a n g e g e v e n s v a n persoonlijke a a r d v a n d e b e l a n g h e b b e n de. Voor d e o n d e r z o e k e n ter uitvoering v a n e e n a l g e m e e n t e s t b e l e i d op het g e b r u i k v a n a l c o h o l e n d r u g s k a n in deze wet echter g e e n b a s i s w o r d e n 442
g e v o n d e n . Een j u r i d i s c h e b a s i s voor (herhaald) g e n e e s k u n d i g onderzoek m o e t d e r h a l v e e l d e r s (biivoorbeeld in een individuele arbeidsovereenkomst) correct zijn v a s t g e l e g d , wil dit kunnen worden gerealiseerd. Aan de d a a r a a n te s t e l l e n eisen, zoals e e n g o e d e m e d i s c h - i n h o u d e l i j k e motivatie, g e r i c h t e t o e s t e m m i n g v a n d e betrokkene en/of d e a a n w e z i g h e i d v a n e e n g e v a a r s s i t u a t i e voor a n d e r e n , dient d a n eerst te w o r d e n v o | d a a n . CONCLUSIE O p g r o n d v a n het v o o r g a a n d e k a n w o r d e n g e c o n c l u d e e r d , d a t zowel op medisch-inhoudelijke, medisch-ethische a l s op j u r i d i s c h e g r o n d e n afwijzend moet w o r d e n g e r e a g e e r d op het (routinematig) verplicht testen v a n w e r k n e m e r s op het g e b r u i k v a n alcohol en drugs. Dit is in strijd met b e t in de G r o n d w e t o p g e n o m e n a l g e m e n e rechtsbeginsel van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de o n a a n t a s t b a a r h e i d v a n het l i c h a a m . Her u i t v o e r e n v a n e e n d e r g e l i j k test~ b e l e i d behoort niet tot het t a k e n p a k ket v a n e e n bedrijfsarts, ook niet ingevolge d e Arbo-wet: d e b e d r i j f s a r t s is g e e n o p s p o r i n g s a m b t e n a a r en heeft g e e n door d e w e r k g e v e r o p g e l e g d e c o n t r o l e r e n d e taken. Van b e l a n g is, v a s t te s t e l l e n met welk doe] e e n w e r k g e v e r zijn w e r k n e m e r s wil l a t e n testen op het g e b r u i k v a n alcohol en drugs. Dat is h e t v e r k r i j g e n v a n z e k e r h e i d omtrent het v e i l i g kunn e n functioneren v a n w e r k n e m e r s , met n a m e v a n hen d i e w e r k z a a m zijn in b e p a a l d e risicofuncties (ook w e l a a n g e w e z e n functies genoemd). Het g e v a a r of het risico voor d e gezondh e l d en/of v e i l i g h e i d voor d e r d e n e n d e w e r k n e m e r zelf dient d a a d w e r k e lijk, o b j e c t i v e e r b a a r a a n w e z i g te zijn en niet te b e r u s t e n op v e r m o e d e n s op grond v a n d e soort functie. O m d i e zekerheid te verkrijgen is het voldoend e d e w e r k n e m e r te o n d e r z o e k e n op diens reactievermogen, alertheid, etc. Daarvoor zijn d i v e r s e m e d i s c h e en p s y c h o l o g i s c h e d i a g n o s t i s c h e methoden v o o r h a n d e n . Dit onderzoek k a n echter a l l e e n e e n verplicht k a r a k ter h e b b e n voor zover d e f u n c t i e - e i s e n d a t noodzakelijk m a k e n . O p g r o n d v a n d e v a s t g e s t e l d e afwijking k a n a a n v u l l e n d onderzoek n o d i g zijn om d e o o r z a a k op te sporen, hoewel het v a s t s t e l l e n v a n d i e afwijking op zich a l k a n l e i d e n tot e e n a d v i e s
a a n d e w e r k g e v e r , te w e t e n g e s c h i k t ' of 'niet g e s c h i k t ' of ' b e p e r k t geschikt'. I n d i e n uit d e o n d e r z o e k e n afwijking e n blijken, zal d e w e r k n e m e r (tijdelijk) v a n zijn t a k e n m o e t e n w o r d e n onth e v e n en zullen, met 'informed consent' v a n d e w e r k n e m e r , m a a t r e g e l e n m o e t e n w o r d e n getroffen om d e afwijk i n g op te heffen of b l i j v e n d af te keut e n c.q. d e w e r k n e m e r in e e n a n d e r e functie te p l a a t s e n . De r e s u l t a t e n v a n her onderzoek d a t is gericht op d e oorzaken v a n d e afwijking, v a l l e n e c h t e r g e h e e l onder het m e d i s c h b e r o e p s g e heim. D e e l n a m e a a n her o n d e r z o e k d i e n t p l a a t s te v i n d e n op b a s i s v a n vrijwilligheid. De w e r k n e m e r b e h o u d t in a l l e g e v a l l e n het recht het onderzoek te weigeren. De mogelijk h i e r a a n v e r b o n d e n c o n s e q u e n t i e s zijn, uitera a r d a l ] e e n voor zover het onderzoek g e r e c h t v a a r d i g d is, voor r e k e n i n g v a n de werknemer. A a n b e d r i j f s a r t s e n wordt het d r i n g e n d e a d v i e s g e g e v e n het v o o r g a a n d e in a a n m e r k i n g te n e m e n ter v o o r k o m i n g v a n e e n m o g e l i j k e j u r i d i s c h e veroord e l i n g op g r o n d v a n met d e m e d i s c h inhoudelijke, d e m e d i s c h - e t h i s c h e e n juridische principes van de professie strijdige activiteiten.
Noten 1. Vragen van het lid Franssen (WD) over het afnemen van bloed en ur~netests bij werknemers, ingezonden 18 oktober 1990 en het antwoord van staatssecretaris Simons, ontvangen 22 januari 1991 (TK 90/01, hr. 330). 2. Kabinetsstandpunt met betrekking tot de medische keuring bij de aanstelling, samen met het rapport 'Goed gekeurd?' van de Interdepartementale Werkgroep Aanstetlingskeuringen op 15 maart 1990 aangeboden aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal. TK 89/90, 19219. nr. 40. 3. Standpunt van her directoraat-generaal van de A~;beid met betrekking tot testen op gehruik van alcohol en drugs d.d. 29 augustus 1990, Directie Gezondheid. 4. Modelregeiing arts~pati6nt, hi)lage bii Medisch Contact nr. 22 (1 juni)/1990. Zie ook de toelichting van W. R. Kastelein in Medisch Contact nr. 16 (21 april)/1989, blz. 527.
MC nr. 14 - 5 april 1991- 46
Discussie
Nogmaals: HIV-test bij verzekeringskeuringen In MC nr. I1/I991, blz. 327, heeft u de a a n bevelingen kunnen aantreffen die het hoofdbestuur van de KNMG doet naar a a n leiding van her rapport van de Commissie Medische Ethiek over de rol van artsen bij risicokeuringen. Dat rapport is bedoeld a l s een bijdrage a a n de discussie die a a n de politieke besluitvorming meet voorafgaan. Onderstaande bijdrage is een reactie hierop. Hoewel het rapport meer dan alleen de AIDS-problematiek behandelt en daarbij bovendien uitgaat van veronderstellingen - met name ten aanzien van onverzekerhaarheid, genetica en de vraag naar steeds verfijnder diagnostiek - die onjuist zijn e n o m correctie v r a g e n , zal dit artikel v o o r n a m e l i j k op d e p r o b l e m e n r o n d o m d e HIV-test i n g a a n . C e n t r a a l in h e t r a p p o r t s t a a t d e v r a a g , in h o e v e r r e a r t s e n d i e niet m e t e e n c u r a t i e f oogmerk pati~nten onderzoeken, gelegitim e e r d zijn dit o n d e r z o e k te v e r r i c h t e n , ook w a n n e e r d a t m e e r of m i n d e r i n g r i j p e n d is. De m e d i s c h a d v i s e u r v a n e e n verzeker i n g s m a a t s c h a p p i j , e n in zijn v e r l e n g d e d e o n d e r z o e k e n d a r t s , verricht zijn o n d e r z o e k niet in d e e e r s t e p l a a t s in h e t b e l a n g v a n d e g e k e u r d e , d o c h m a a k t v e e l e e r e e n afweging v a n h e t b e l a n g v a n d e i n d i v i d u e l e v e r z e k e r d e t e g e n h e r b e l a n g v a n h e t collectief v a n d e a n d e r e (ook t o e k o m s t i g e ) verzek e r d e n . (Dit g e l d t n a t u u r l i j k e v e n z e e r v e e r andere artsen, zoals de verzekeringsgen e e s k u n d i g e d i e in h e t k a d e r v a n e e n sociale verzekering iemands arbeidsonges c h i k t h e i d b e o o r d e e l t . ) Het doel h i e r v a n is tweeledig: ten eerste worden verzekerden h i e r m e e in h o m o g e n e r i s i c o g r o e p e n i n g e d e e l d , w a a r o p d e p r e m i e is g e b a s e e r d , e n t e n t w e e d e wordt h i e r m e e d e z o g e n o e m d e a n t i - s e l e c t i e (her v e r s c h i j n s e l d a t m e n s e n m e t e e n h o g e r risico e e r d e r g e n e i g d zijn zich te v e r z e k e r e n d a n m e n s e n m e t e e n n o r m a a l risico) v o o r k o m e n . H i e r m e e wordt b e r e i k t d a t d e p r e m i e s l a a g k u n n e n blijven, en dus veer velen betaalbaar, waarm e e r e c h t wordt g e d a a n a a n d e m a a t schappelijke functie die verzekeringsm a a t s c h a p p i j e n in o n s l a n d h e b b e n . V a n o u d s h e r is d e k e u r i n g v e e r e e n verzek e r i n g g e r i c h t g e w e e s t op d e p r o g n o s t i e k . Her m e t e n v a n b l o e d d r u k , c h o l e s t e r o l g e h a l t e of l i c h a a m s g e w i c h t h e e f t g e e n a n d e re b e t e k e n i s d a n her o n t d e k k e n v a n e e n e v e n t u e e l t o e k o m s t i g risico. U i t e r a a r d h e e f t e e n k e u r i n g a l l e e n zin w a n n e e r , bij v e r m o e d e n op e e n e r n s t i g e a f w i j k i n g op g r o n d v a n g e g e v e n s uit d e a n a m n e s e of d e gezondheidsverklaring, verder onderzoek k a n w o m e n g e d a a n o m d e z e a f w i j k i n g al of M C nr. 14 - 5 a p r i l 1991 - 46
H. C. Q. van der G i e s s e n niet te b e v e s t i g e n . W a n n e e r niet zou mogen worden gezocht naar ernstige aandoeningen wegens de mogelijke psychische s c h a d e v e e r d e g e k e u r d e , wordt d e k e u r i n g e e n w a s s e n n e u s : d e k l e u r v a n d e o g e n is v e e r d e v e r z e k e r a a r niet r e l e v a n t . Dit i m p l i c e e r t h e l a a s d a t bij elke k e u r i n g mogelijk een veer de gekeurde belastende o n t d e k k i n g wordt g e d a a n . O m d a t p a r t i c u liere v e r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j e n op vrijwillige basis contracten met verzekerden s l u i t e n e n o m e e n v e r a n t w o o r d e prem i e s t e l l i n g m o g e l i j k te m a k e n , is i m m e r s r i s i c o s e l e c t i e noodzakelijk. Hierin b e s t a a t e e n w e z e n l i j k v e r s c h i l m e t h e t s o c i a l e verz e k e r i n g s s t e l s e l , d a t in w e z e n e e n oms l a g s t e l s e l is e n w a a r v e r z e k e r i n g s p l i c h t geldt. Veer h e t v a s t s t e l l e n v a n e e n al d a n niet v e r h o o g d risico ziin m e d i s c h e w a a r b e r g e n n o d i g . Het z o n d e r k e u r i n g e n s e l e c tie a c c e p t e r e n v a n i e d e r e k a n d i d a a t zou het wezen van de particuliere verzekering aantasten. T e n a a n z i e n v a n her d o e n v a n e e n HIV-test bij verzekeringskeuringen g e l d e n b o v e n g e n o e m d e o v e r w e g i n g e n e v e n z e e r . Bij her v a s t s t e l l e n v a n d e p r e m i e is r e k e n i n g g e heuden met bestaande risicofactoren en niet m e t d e v e e r a l l e n zeer i n g r i j p e n d e A I D S - e p i d e m i e . W a n n e e r d e HIV-test niet zou zijn i n g e v o e r d , zou d a t i n m i d d e l s tot premieverhogingen hebben geleid en d a a r m e e tot her v e e r v e l e n o n b e r e i k b a a r w o r d e n v a n e e n v e r z e k e r i n g . Het is d a n ook e e n a l g e m e e n a a n v a a r d e z a a k d a t verzek e r a a r s niet k o n d e n o n t k o m e n a a n h e t inv o e r e n v a n HIV-tests bij v e r z e k e r i n g s k e u r i n g e n . Dit h o u d t in d a t s t a n d a a r d wordt g e t e s t bij l e v e n s v e r z e k e r i n g e n v a n a f f 200.000,-- e n bij a r b e i d s o n g e s c h i k t heidsverzekeringen vanaf een eerstejaarsr e n t e v a n f 60.000,-- e n e e n r e n t e in d e v o l g e n d e j a r e n v a n f 40.000,--. B o v e n d i e n w e r d b e s l o t e n b e n e d e n d i e b e d r a g e n ook te t e s t e n , d o c h d a n a l l e e n op i n d i c a t i e ; h i e r m e e wordt u i t e r a a r d g e e n k l i n i s c h e , doch een diagnostische indicatie bedoeld. Hiertoe wordt door m e d i s c h a d v i s e u r s g e werkt v o l g e n s e e n protocol d a t a a n g e e f t welke anamnestische gegevens zouden k u n n e n e n m o g e n l e i d e n tot b e t l a t e n verr i c h t e n v a n d e z e test, u i t e r a a r d n a 'inform e d c o n s e n t ' . Dit protocol i m p l i c e e r t e e n zeer t e r u g h o u d e n d t e s t b e l e i d . O p h e t g r o t e aantal verzekeringen onder de genoemde g r e n s b e d r a g e n d a t in d e a f g e l o p e n j a r e n is a f g e s l o t e n , w e r d d a n oek s l e c h t s s p o r a -
d i s c h e e n HIV-test g e v r a a g d . Tot n u toe h e e f t d e KNMG d e z e w e r k w i j z e o n d e r s c h r e ven, althans ten aanzien van levensverzek e r i n g e n , z o a l s blijkt uit MC nr. 12/1990, blz. 399. O v e r d e i n h o u d v a n h e t protocol b e s t o n d o v e r i g e n s , in t e g e n s t e l l i n g tot w a t p e r s b e r i c h t e n w i l l e n d o e n g e l o v e n , t u s s e n d e Vere n i g i n g v a n G e n e e s k u n d i g A d v i s e u r s bij V e r z e k e r i n g s m a a t s c h a p p i j e n (GAV) e n d e KNMG g e e n b e l a n g r i j k v e r s c h i l v a n m e n i n g . Het n u door h e t h o o f d b e s t u u r v a n d e KNMG i n g e n o m e n s t a n d p u n t , w a a r b i j w o r d t a a n b e v o l e n niet m e e te w e r k e n a a n e e n HIV-test bij v e r z e k e r i n g e n o n d e r d e f 200.000,--, k a n d e GAV d a n ook g e e n s zins o n d e r s c h r i j v e n . De door d e KNMG g e prefereerde 'retie behoeftegrens', die de politiek n a d e r zou m o e t e n u i t w e r k e n , lijkt o n s p r a k t i s c h niet h a a l b a a r .
Grens van f 2flO.00fl,Her v a l t niet in te zien w a a r o m h e t op m e d i s c h - e t h i s c h e g r o n d e n w e l a c c e p t a b e l zou zijn i e m a n d e e n HIV-test te l a t e n o n d e r g a a n w a n n e e r hij b i j v o o r b e e l d e e n h u i s wil k o p e n v a n f 205.000,-- w a a r v o o r hij e e n h y p o t h e e k d e k k i n g n o d i g heeft, terwijl a a n d e a n d e r e k a n t e e n t e s t a l s e t h i s c h niet a a n v a a r d b a a r wordt b e s c h o u w d w a n n e e r i e m a n d e e n h u i s v a n s l e c h t s f 195.000,-zou w i l l e n k o p e n . De door n i e m a n d o n t k e n de mogelijke psychische schade die een u i t s l a g d i e op s e r o p o s i t i v i t e i t wijst d e bet r o k k e n e k a n b e r o k k e n e n is in b e i d e g e v a l l e n i m m e r s e v e n greet. Wanneer de financi~le grens van f 2 0 0 . 0 0 0 , - zou w o r d e n v e r l a t e n e n m e n in s t a a t zou zijn - q u o d n o n - p e r i n d i v i d u e e n re~le b e h o e f t e g r e n s v a s t te s t e l l e n , k a n d e bizarre situatie ontstaan dat iemand met e e n zeer h o o g i n k o m e n d i e e e n h u i s v a n 1 m i l j o e n wil k o p e n v a n h e t o n d e r g a a n v a n d e HIV-test zou w o r d e n g e v r i j w a a r d . Onderscheid tussen verschillende soorten onderzoek Bij d e a c c e p t a t i e v e e r e e n v e r z e k e r i n g is h e t e n i g r e l e v a n t e c r i t e r i u m of er s p r a k e is v a n e e n n o r m a a l of e e n v e r h o o g d risico; in h e t l a a t s t e g e v a l doet d e o n d e r l i g g e n d e o o r z a a k niet ter zake. M e n m e e t m e t t w e e m a t e n , w a n n e e r op i n d i c a t i e w e l m a g worden gezocht naar een ernstige hartafwijk i n g of e e n k w a a d a a r d i g e tumor, terwijl er M e t op i n d i c a t i e zou m o g e n w o r d e n g e t e s t op HIV. O o k d e e e r s t g e n o e m d e afwijking e n k u n n e n i m m e r s l e i d e n tot p s y c h i s c h e b e l a s t i n g e n o n v e r z e k e r b a a r h e i d . Hierdoor zou d u s o n g e w e n s t e d i s c r i m i n a t i e o n t s t a a n t e n opzichte v a n d e e e r s t g e n o e m de categorie~n. 443
Samenvattend kan worden gesteld, dat verzekeringskeuringen van oudsher zijn gericht op het doen van onderzoek met een voorspellende waarde waarbij niet de aard van de eventueel gevonden afwijking, doch alleen de hoogte van het daardoor veroorzaakte risico relevant is. Zonder de medische waarborgen zou het particuliere verzekeringssysteem niet kunnen bestaan. Medisch adviseurs (en onderzoekend artsen) vinden de legitimatie van hun werk in het maken van afwegingen van de belan-
gen van het individu tegen die van het collectief van verzekerden. Helaas is het onvermijdelijk dat daarbi~ soms een tot die tijd onbekende ziekte of aandoening wordt gediagnostiseerd, hetgeen bij een ernstige aandoening tot grote ongerustheid kan leiden en als belastend kan worden ervaren. Of dit bij toeval of na gericht zoeken op indicatie gebeurt, maakt voor de ernst van deze belasting niets uit. In Nederland wordt bij uitzondering ook beneden de grens van f 200.000,-- op HIV
getest. Dit gebeurt op indicatie volgens het GAV-protocol. Naar de mening van de GAV gaan de bij de keuringen betrokken medici, die hier een eigen verantwoordelijkheid hebben, op verantwoorde wijze om met deze voor een kandidaat-verzekerde mogelijk belastende diagnostiek. H. C. Q. van der Giessen is voorzitter van de Vereniging van Geneeskundig Adviseurs bij Verzekeringsmaatschappijen (GAV). Hij schreef deze bijdrage namens het GAV-bestuur,
Antroposofische geneeskunde Slot: De vraag naar het bewijs De v r a a g n a a r e e n b e w i j s v a n d e w e r k z a a m h e i d v a n de antroposofische g e n e e s m i d d e l e n is terecht. De idee~n k u n n e n n o g zo mooi zijn, de g e n e z i n g v a n e e n p a t i e n t moet a a n t o n e n dat d e i d e e ~ n kloppen. W a a r o m ligt dit zo moeilijk? (HOE) WERKT HET? Het p r o b l e e m is d e g r e n s v a n d e nat u u r w e t e n s c h a p . De r e g u l i e r e gen e e s k u n d e blijft b i n n e n d e g r e n z e n v a n de n a t u u r w e t e n s c h a p . Dit is e e n vorm v a n z e l f b e p e r k i n g d i e zeer succesvol is g e b l e k e n . Daarbij hoort de zieke m e n s a l s ziek l i c h a a m , a l s e~n in d e reeks. I e d e r object is hetzelfde, gerandomiseerd, dubbelblind benaderd. De m e d a i l l e heeft echter zijn keerzijde. Men vindt sterke werkingen, b i j v o o r b e e l d a l s s l a a p m i d del, b a c t e r i e d o d e n d m i d d e l of pijnstiller, m a a r ook bijwerkingen. Als topje v a n de ijsberg circuleert het getal v a n 10.000 z i e k e n h u i s o p n a m e s e n 600 s t e r f g e v a l l e n p e r j a a r ten g e v o l g e v a n o n g e w e n s t e b i j w e r k i n g e n v a n reg u l i e r e g e n e e s m i d d e l e n . Dit h a n g t zeker s a m e n met het v e e l a l l i c h a a m s v r e e m d e k a r a k t e r v a n de s u b s t a n t i e s . Men vindt m i d d e l e n d i e op het lic h a a m werken, door d e e i g e n process e n uit te s l u i t e n of te blokkeren, in elk g e v a l door d e i n v l o e d v a n d e e i g e n p s y c h e uit te sluiten. Of her g e n e z e n d 444
B. C. Witsenburg Is de werking van antroposofische g e n e e s m i d d e l e n wel b e w e z e n ? Over deze vraag h a n d e l t dit derde en laatste artikel in een korte serie van de Haarlemse huisarts B. C. Witsenburg over antroposofische g e n e e s k u n d e . Ook de vraag of antroposofische g e n e e s k u n d e medicaliserend werkt k o m t a a n de orde.
werkt, in d e zin v a n g e n e z i n g v a n d e oorspronkelijke stoornis, d i e i m m e r s d e g r e n s t u s s e n object en subject doorkruist, is n o g de v r a a g . Is n a het stopp e n v a n e e n s l a a p m i d d e l de s l a p e l o o s h e i d over, of de hoofdpijn n a het s t o p p e n v a n e e n pijnstiller, of de hyp e r t e n s i e door e e n a n t i h y p e r t e n s i v u m ? M i s s c h i e n wel, m a a r v a a k niet. Hoe v a a k horen w e i m m e r s niet dat w e de s y m p t o m e n v a n e e n a a n d o e n i n g w e l k u n n e n bestrijden of verlichten, m a a r de duur v a n de ziekte niet kunn e n v e r a n d e r e n . Als het NRC Hand e l s b l a d in e e n recent r e d a c t i o n e e l artikel over h o m e o p a t i s c h e en antrop o s o f i s c h e g e n e e s m i d d e l e n w a t sner e n d schrijft d a t ze niet werken, m a a r w e l helpen, g e l d t v a n v e e l r e g u l i e r e
m e d i c a t i e bet o m g e k e e r d e : het werkt wel, m a a r het h e l p t niet. 1 We zijn er i n t u s s e n zo a a n g e w e n d g e r a a k t w e r k i n g e n met g e n e z i n g te v e r w a r r e n , dat w e het o n d e r s c h e i d in de d a g e l i j k s e praktijk bijna zijn vergeten. Kienle wijst in zijn boek over 'Arzn e i m i t t e l s i c h e r k e i t ' i n d r i n g e n d op dit v e r s c h i l t u s s e n werking en werkz a a m h e i d (c.q. effect e n genezing). 2 Als a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s m i d d e l e n p r o b e r e n de p r o c e s s e n te b e i n v l o e d e n d i e zijn o n t s t a a n door de interactie t u s s e n l i c h a a m e n psyche, d a n proberen zij in b o v e n g e n o e m d e zin g e n e zend te w e r k e n e n g e e n l i c h a m e l i j k e w e r k i n g e n op zich n a t e streven. D a a r hoort v e r v o l g e n s ook e e n testprocedure bij, d i e ten e e r s t e g e n e z i n g e n (werkzaamheid) r e g i s t r e e r t e n g e e n w e r k i n g e n (effecten) e n die ten tweede de i n t e r a c t i e t u s s e n subject en object intact laat. G e r a n d o m i s e e r d / p l a c e b o - g e c o n t r o l e e r d onderzoek doet dit l a a t s t e nu juist met opzet niet. Daar wordt i m m e r s d e i n v l o e d v a n arts e n p a t i e n t op het effect b u i t e n g e s l o t e n . Het is om deze r e d e n g e e n a d e q u a t e o n d e r z o e k s m e t h o d e voor antroposofische therapie~n. Antroposofen stellen, d a t de i n v l o e d op het g e n e z i n g s proces v a n het subject e n v a n de medic a t i e s y n e r g i t i s c h werkt en g e e n optelsom is v a n e e n f a r m a c o l o g i s c h e e n e e n p l a c e b o - w e r k i n g . Het g e h e e l is m e e r d a n d e som v a n de delen. Een MC nr. 14- 5 april 1991 - 46
voor a n t r o p o s o f i s c h e t h e r a p i e ~ n a l g e m e e n a a n v a a r d e t e s t m e t h o d e is er nog s t e e d s niet.3 M a a r er zijn wel a a n zetten e n er wordt ook onderzoek ged a a n . Een c o m m i s s i e v a n d e Gezondh e i d s r a a d komt hierover b i n n e n k o r t met e e n ( t u s s e n ) r a p p o r t a g e . Een e n a n d e r heeft tot gevolg, d a t ond a n k s u i t g e b r e i d e a n t r o p o s o f i s c h e literatuur, d e z e door d e r e g u l i e r e wet e n s c h a p niet a u s e r i e u x wordt genomen. M a a r het d o g m a t i s c h v a s t h o u den aan de grenzen van de natuurwetenschap betekent een ongekende, zelfgekozen b e p e r k i n g v a n d e g e n e e s kunde. Te c l a i m e n d a t a l l e e n w a t binnen d i e g r e n z e n valt tot d e g e n e e s k u n d e behoort, is e e n trieste m i s v a t t i n g , zo niet e e n zelfoverschatting. Als d e m e n s i n d e r d a a d e e n w i s s e l w e r k i n g is t u s s e n object e n subject, d a n behoort een belangrijk deel van de humane g e n e e s k u n d e zich uit te strekken tot voorbij het l i c h a a m . Dit is p r e c i e s war d e a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s k u n d e wil. Men k a n d a n ook zeker niet s t e l l e n d a t er g e e n p l a a t s is voor e e n antroposofis c h e t h e r a p i e a l s er e e n b e w e z e n effectieve r e g u l i e r e t h e r a p i e b e s c h i k b a a r is.4 ORGANISATIE De a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s k u n d e werkt vrijwel g e h e e l b i n n e n d e structuur v a n d e r e g u l i e r e g e z o n d h e i d s zorg. Artsen functioneren a l s h u i s a r t s (80) of s p e c i a l i s t (15; a n t r o p o s o f i s c h z i e k e n h u i s Bilthoven) op o n d e r m e e r intern, p s y c h i a t r i s c h , k i n d e r g e n e e s k u n d i g of g y n a e c o l o g i s c h g e b i e d , of op het terein v a n d e h e i l p e d a g o g i e (zwakzinnigenzorg), d e v e r s l a v i n g s zorg, etc. De h u i s a r t s e n b e h a n d e l e n op n a a m i n g e s c h r e v e n pati~nten, hetzij voor r e k e n i n g v a n het ziekenfonds, hetzij a l s p a r t i c u l i e r verzekerde. De f i n a n c i e r i n g is d e g e b r u i k e l i j k e LHVof LSV-financiering. De m e e s t e h u i s a r t s e n w e r k e n in e e n t h e r a p e u t i c u m , te v e r g e l i j k e n met e e n g e z o n d h e i d s c e n t r u m w a a r e e n of m e e r h u i s a r t s e n s a m e n w e r k e n met t h e r a p e u t e n , zoals fysio- en hydrother a p e u t e n , h e i l e u r i t m i s t e n e n kunstz i n n i g e t h e r a p e u t e n (schilderen, boetseren). Zulke t h e r a p e u t i c a k o m e n tot stand vanuit een intensieve samenw e r k i n g met d e met d e pati~nten: in feite zij d e m e e s t e o n t s t a a n op initiatief v a n e e n p a t i ~ n t e n g r o e p . In a l l e r e c e n t e t h e r a p e u t i c a wordt g e w e r k t met a n d e r e d a n d e g e b r u i k e l i j k e inkoMC nr. 14- 5 april 1991 - 46
m e n s - en a r b e i d s v e r h o u d i n g e n . O p dit m o m e n t zijn in N e d e r l a n d t w i n t i g v a n zulke i n i t i a t i e v e n in wording. De o p l e i d i n g in N e d e r l a n d bestaat0 n a e e n r e g u l i e r e a r t s e n - of s p e c i a l i s t e n o p l e i d i n g , uit e e n a a n v u l l e n d e d a g o p l e i d i n g v a n e e n jaar, w a a r i n drie m a a n d e n a l g e m e n e antroposofie, drie m a a n d e n m e d i s c h e a n t r o p o s o f i e en e e n s t a g e v a n zes m a a n d e n . Er zijn bovendien specifieke antroposofische o p l e i d i n g e n voor o n d e r a n d e r e n fysiot h e r a p e u t e n , v e r p l e e g k u n d i g e n , eur y t h m i e t h e r a p e u t e n , k u n s t z i n n i g e en p s y c h o t h e r a p e u t e n , zoveel m o g e l i i k a a n s l u i t e n d op r e g u l i e r e o p l e i d i n g e n . MEDTCALISEREND? Uit het v o o r g a a n d e m o g e blijken d a t antroposofische artsen hun pati~nten a a n s p r e k e n op hun e i g e n a a n d e e l in het o n t s t a a n v a n d e ziekte of v a n k l a c h t e n e n op h u n e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d en inzet bij het g e n e z e n . Binnen deze context s p e l e n antroposofische g e n e e s m i d d e l e n e e n rol. Dit is het t e g e n d e e l v a n m e d i c a l i s e r i n g , a l s m e n d i e zou k u n n e n omschrijven a l s het p a s s i e f a f h a n k e l i j k m a k e n v a n pati~nten van een gezondheidszorg d i e p r o b e e r t d e p r o b l e m e n voor d e p a tient op te lossen, hetzij r e g u l i e r (technisch/farmaceutisch), hetzij a l t e r n a tief. Dat p a t i ~ n t e n v a n antroposofische a r t s e n m i n d e r a a n s p r a a k m a k e n op g e z o n d h e i d s z o r g v o o r z i e n i n g e n , komt ook tot u i t d r u k k i n g in d e kosten. Antroposofische a r t s e n schrijven gem i d d e l d , in g u l d e n s uitgedrukt, voor 15% tot 20% m i n d e r a a n m e d i c i j n e n voor. Per 1.000 v e r z e k e r d e n verwijzen zij 60 p a t i ~ n t e n m i n d e r n a a r d e specialist, w a t r e s u l t e e r t in 20 o p n a m e s m i n d e r en zo'n 200 v e r p l e e g d a g e n m i n d e r p e r j a a r ( g e g e v e n s VNZ). De a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s m i d d e l e n w o r d e n vrijwel u i t s l u i t e n d op recept g e l e v e r d door d e a p o t h e e k . Dit is e e n g e v o l g v a n zelfbinding, m e d e om ong e w e n s t e m e d i c a l i s e r i n g te voorkomen. Hoewel het a a n t a l antroposofische h u i s a r t s e n s i n d s 1984 met zo'n 40% is g e s t e g e n , b e d r a a g t d e t o t a l e omzet (af fabriek) in N e d e r l a n d a a n antroposofische geneesmiddelen fond d e 7 miljoen g u l d e n . Dit b e d r a g is in d i e tijd gelijk g e b l e v e n , w a t betekent d a t het m e d i c i j n g e b r u i k p e r p a tient is g e d a a l d . (Dit is o v e r i g e n s slechts zo'n 0,3% v a n d e totale farmac e u t i s c h e omzet, d i e in d e z e l f d e vijf j a a r met zo'n 35% is gestegen!)
SAMENVATTING De a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s k u n d e is e e n vorm v a n g e z o n d h e i d s z o r g d i e d e e i g e n v e r a n t w o o r d e l i j k h e i d en inzet v a n d e p a t i e n t zoveel m o g e l i j k intact laat, a a n s p r e e k t en versterkt. Zij doet dit door d e g r e n z e n v a n d e n a t u u r w e t e n s c h a p te o v e r s c h r i j d e n e n het indiv i d u e e l m e n s e l i j k e , met zijn i n v l o e d o p e n in zijn w i s s e l w e r k i n g met het l i c h a a m te b e s t u d e r e n . Het is e e n synt h e s e t u s s e n object e n subject, met b e h o u d v a n e e n logisch, vooroordeelsvrij denken. In d e t h e r a p i e a c t i v e e r t en s t i m u l e e r t de antroposofische geneeskunde de eigen genezingsmogelijkheden van het o r g a n i s m e met b e h u l p v a n direct uit d e n a t u u r b e r e i d e g e n e e s m i d d e len. Zij streeft hierbij g e n e z i n g n a e n g e e n effecten. De a n t r o p o s o f i s c h e g e n e e s k u n d e levert e e n b i j d r a g e a a n b e p e r k i n g e n b e h e e r s i n g v a n d e kosten v a n d e gezondheidszorg. Zij n o e m t zich t e n s l o t t e e e n g e n e e s kunde, en g e e n b e h a n d e l w i j z e , o m d a t zij g e e n b e p a a l d e g e n e e s m e t h o d e h a n t e e r t m a a r i n t e g r a l e zorg v e r l e e n t v a n u i t e e n s a m e n h a n g e n d filosofisch systeem.
Literatuur 1. Werkt niet, helpt we! (redactioneel commentaar). NI:tC Handelsblad 23 oktober 1990. 2. Kien[e G. Arzneimittelsicherkeit und Gesellschaft. Stuttgart: Schattauer, 1974. 3. Witsenburg BC. Bewijsvoering waarde antroposofische geneeskunde. Medisch Contact 1982; 38:13394 1. 4. Cense WH. Herwaardering v a n her subjectief beleven. KNMG-congresrede. Medisch Contact 1990; 45: 1207-10.
445
Discussie
Praktische verwezenlijking van het voorgestelde controlebeleid bij euthanasie In Medisch Contact e n in de k r a n t e n e n a n d e r e tijdschriften is b e g i n n o v e m b e r 1990 g e p u b l i c e e r d dat de m i n i s t e r v a n Justitie met de KNMG heeft a f g e s p r o k e n d a t v o o r t a a n bij e u t h a n a s i e de gemeentelijk lijkschouwer zijn b e v i n d i n g e n a a n de Officier v a n Justitie m e e t o v e r b r e n g e n en niet zoals gebruikelijk a a n politiefunctionarissen. Met a n d e r e woorden: g e e n politie m e e r over de vloer bij e u t h a n a s i e veer e e n proces-verbaal, m a a r a l l e e n de g e m e e n t e lijk lijkschouwer die de vereiste g e g e v e n s m e e t zien te verkrijgen. In mijn eerste r e a c t i e s (MC 1990 hr. 31/32 e n 47) zie ik in die b e s c h r e v e n opdracht veer de g e m e e n t e l i j k lijkschouwer e e n recherc h e t a a k (want die t a a k w a s in Rotterdam a a n de r e c h e r c h e toebedeeld, net zoals bij alle a n d e r e niet-natuurlijke s t e r f g e v a l l e n of bij twijfel) e n d a a r t e g e n m e e t in de g a n g b a r e functionele t a a k o p v a t t i n g v a n de gemeentelijk lijkschouwer protest worden a a n g e t e k e n d . Afgezien v a n de v r a a g of de KNMG-ministeri~le b e s l u i t v o r m i n g n u wel echt d e m o c r a t i s c h tot s t a n d is g e k o m e n , er l i g g e n in ieder g e v a l d e m o c r a t i s c h e ben o e m i n g e n v a n zowel KNMG-bestuur a l s m i n i s t e r a a n ten g r o n d s l a g . Dus h e b ik, o n d a n k s mijn prive-filosofische v i s i e s over e u t h a n a s i e e n de controle daarop, besloten om mijn hoofd te b u i g e n e n in ieder g e v a l de p r a k t i s c h e u i t v o e r b a a r h e i d zelf te toetsen. Ik s c h e t s de twee g e v a l l e n v a n a f g e l o p e n z a t e r d a g die niet v e r s c h i l l e n v a n eerdere ervaringen" In het z i e k e n h u i s loop ik op de e t a g e w a a r ik e e n war o u d e r e m a n o n d e r s t e u n d door twee jongere m a n n e n n a a r de lift zie lopen. (Dat bleek a c h t e r a f de echtgenoot te zijn.) A a n het a n d e r e e i n d e v a n de g a n g s t a a t e e n groep m e n s e n . Ik schuif in de l e g e zusterkamer. Even later verschijnt de hoofdzuster in de d e u r e n die groep, n u zichtbaar b e t r a a n d e m e n s e n , hoor ik de zuster uitvoerig b e d a n k e n veer de g o e d e zorgen g e d u r e n d e de l a a t s t e m a a n d e n . Ik h o u d m e b e s c h e i d e n op a | s t a n d tot her vertrek. D a n g a ik her g e s p r e k met de hoofdzuster a a n over die patient, terwijl zij mii de m e d i s c h e g e g e v e n s die de b e h a n d e l e n d arts veer mij heeft k l a a r g e l e g d overh a n d i g t . D a a r n a b e g e l e i d t zij mij n a a r de z i e k e n k a m e r w a a r de o v e r l e d e n e keurig verzorgd in b e d ligt. We b a b b e l e n n a over de emotionele r e a c t i e s bij de v e r p l e g i n g met a l s hoofddoel c o n d o l e a n c e e n a l s bijdoel functioneel informatief. Diezelfde a v o n d op e e n prive-adres. De h u i s a r t s h a d m e v a n te voren g e i n f o r m e e r d dat ik die a v o n d e e n verzoek ken v e r w a c h ten. (Een gebruik dat niet nodig, m a a r wel 446
H. Th. P. Cremers collegiaal a a n g e n a a m is.) De dochter doet o p e n e n ik v e r o n t s c h u l d i g m e veer de ona a n g e n a m e t a a k die de wet v a n m e v r a a g t op dit veer h a a r moeilijke tijdstip en zij uit begrip veer mijn g e v o e l e n s . Vervolgens s t a p ik in de volle w o o n k a m e r m e t a a n de rechter m u u r het ziekbed met de keurig verzorgde overledene. De echtgenoot zit n a a s t het hoofdeinde v a n het b e d e n leunt op de b e d r a n d . Ik s t a m e l weer mijn v e r o n t s c h u l d i g i n g e n , m a a r de echtgenoot heeft d a a r blijkbaar g e e n p r o b l e m e n mee, w a n t hij begint direct te vertellen dat zijn vrouw n i m m e r zo blij w a s g e w e e s t dat de dokter k w a m a l s v a n d a a g . Hij h a d zelf ook duidelijk e e n bevrijd gevoel. Ook d a a r h e b ik n a w a t condolerende woorden de k a m e r verlaten. In b e i d e g e v a l l e n h e e l ik niet veel te vragen, o m d a t v o l g e n s de oude m e t h o d e de recherche het complete v e r h a a l heeft met alle p e r s o n a l i a om d a t a a n de Officier v a n Justitie veer te l e g g e n . Het v e r s l a g e r v a n krijg ik veer invulling v a n mijn deel e n dat is h e e l e e n v o u d i g vier woorden: ' E u t h a n a sie v o l g e n s b i j g a a n d verslag'. En d a a r m e de k o m e n we op de kern v a n het probleem en t e v e n s op de r e d e n w a a r o m ik o v e r s t a g b e n g e g a a n met betrekking tot de n i e u w e procedure. Uit b o v e n s t a a n d e b e s c h r i j v i n g e n valt af te leiden dat e e n echte lijkschouw ter p l a a t s e h u m a n i t a i r (ten opzichte v a n verpleging, b e h a n d e l e n d a r t s e n e n familieleden) niet v e r k o o p b a a r is. Vaak is de h u i s a r t s n o g ter p l a a t s e e n s e m s willen f a m i l i e l e d e n bij de lijkschouw t e g e n w o o r d i g zijnf [k s c h a a m m e n o g dat ik jaren g e l e d e n e e n routinematig volledig onderzoek v a n het lijk h e b ged a a n bij de eerste e u t h a n a s i e ~ n . Ik achtte her t e e n nog zinvol om ongeschift alle overl i j d e n s g e v a l l e n r o u t i n e m a t i g te s c h o u w e n . E u t h a n a s i e g e v a l l e n zijn m e d e a a n l e i d i n g g e w e e s t om lijkschouwen te c a t e g o r i s e r e n in formele e n g e d e g e n s c h o u w e n . Klinisch volledig b e k e n d e doodsoorzaken zonder bijzonderheden (tips of v r a a g t e k e n s ) in crim i n o l o g i s c h e zin, met a n d e r e woorden gev a l l e n n a uitvoerige d i a g n o s t i e k e n therapie e n d a a r t o e b e h o r e n ook de e u t h a n a s i e g e v a l l e n , m a k e n s c h o u w e n volledig zinloos e n d a a r o m eigenlijk p u u r fermeel o m d a t de wet het vereist. Een sterfgeval zonder die uitvoerige informatie over de oorzaak vereist e e n g e d e g e n s c h o u w . Kortom e e n bezoek ter p l a a t s e v a n het ster-
v e n s g e b e u r e n kort n a d e e u t h a n a s i e is tot a a l zinloos wat betreft de feitelijke lijkschouw. Ik probeer het zinvol te m a k e n door e e n hopelijk zinnig c o n d o l e a n c e g e sprek, m a a r dat is niet mijn taak. Als ik er d a n toch wettelijk n a a r toe meet, laat mij er d a n m a a r die r e c h e r c h e t a a k bij d o e n in de vorm v a n e e n stel v r a g e n die dat condol e a n c e g e s p r e k ook forensisch zinvol k a n m a k e n . D a a r o m h e b ik mijn hoofd gebogen: liever zinvol met e e n r e c h e r c h e t a a k d a n totaal zinloos door a l l e e n m a a r n a a r de o v e r l e d e n e te kijken. Zo'n recherchet a a k hoeft bij e e n g o e d protocol niet veel tijd te kosten. Dat b e h a n d e l e n d e a r t s e n deze v r a g e n a a n v a a r d e n is veer mij verbazingwekkend. Een greet a a n t a l v r a g e n zijn pure f u n c t i e t o e t s e n e n g e v e n h o o g s t e n s c a u s a l e a a n w i j z i n g e n (foute of g o e d e diagnose, route of g o e d e of m i s l u k t e t h e r a p i e etc.) hoe of die uitzichtloze t o e s t a n d is onts t a a n . M a a r het g a a t er d a n niet m e e r om hoe of die t o e s t a n d is o n t s t a a n , m a a r om e e n u i t w e g uit die t o e s t a n d . Of g e t u i g e n mijn t u s s e n h a a k j e s g e p l a a t s t e g e d a c h t e n a l s reactie op de protocolvragen v a n onlog i s c h c a u s a a l of e t h i s c h d e n k e n ? Nadat b o v e n s t a a n d e b e s l u i t v o r m i n g w a s voltooid e n n a d a t de tekortkomingen bij e e n eerste g e v a l duidelijk waren, h e b ik e e n protocol v a n a a n d a c h t s p u n t e n s a m e n gesteld. Kort d a a r o p echter v e r s c h e e n in Medisch Contact 1991 nr. 2 de door de minister en KNMG v a s t g e s t e l d e lijst v a n a a n d a c h t s p u n t e n , w a a r a a n de b e h a n d e l e n d arts zich m e e t h o u d e n e n w a a r o v e r uitgebreid schriffelijk v e r s l a g wordt v e r w a c h t veer g e m e e n t e l i j k lijkschouwer e n Officier v a n Justitie. Dat b e h a n d e l e n d e a r t s e n deze v r a g e n a a n v a a r d e n is veer mij verbazingwekkend. Een greet a a n t a l v r a g e n zijn pure functietoetsen e n g e v e n h o o g s t e n s c a w s a l e a a n w i j z i n g e n (route of g o e d e of mislukte t h e r a p i e etc.) hoe of die uitzichtloze t o e s t a n d is o n t s t a a n . M a a r het g a a t er d a n niet m e e r om hoe of die t o e s t a n d is onts t a a n , m a a r o m e e n u i t w e g uit die toestand. Of g e t u i g e n mijn t u s s e n h a a k j e s g e p l a a t s t e g e d a c h t e n a l s reactie op de protocolvragen v a n o n l o g i s c h c a u s a a l of ethisch denken? v r a a g I-2: Hoe l a n g leed die patient a a n de h o o f d d i a g n o s e ? (Wie s c h a t in hoe l a n g i e m a n d uitzichtloze pijn/emotie kan, m e e t k u n n e n verdragen?) v r a a g I-3: Welke t h e r a p i e heeft er p l a a t s g e v o n d e n ? (Wat doet het er veer de patient d a n n o g toe a l s er g e e n verbetering m e e r bereikt k a n worden) v r a a g I-4: Wie w a r e n d e b e h a n d e t e n d e arts e n ? (Wie w a r e n de bij de e u t h a n a s i e p r o MC nr. 14 - 5 april 1991 - 46
blematiek betrokken artsen is wel e e n zinvolle vraag) vraag I-6a: Was te voorzien dat de patient niet op w a a r d i g e wijze zou kunnen sterven? (Wie beoordeelt de w a a r d i g e wijze waarop iemand zou behoren te sterven?) vraag I-6b: Op welke termijn verwacht u her overlijden van de patient? (Alsof dat op een d a g te bekijken is en of het a a n een a n d e r toekomt te b e p a l e n hoe lang i e m a n d een uitzichtloos lijden (hoe erg?) moet aanvaarden). vraag I-7: Welke andere mogelijkheden heeft u (met d e patient) overwogen? (Dat is een pure functioneringstoets erdof ambtsgeheim!) vraag II-5: Heeft de patient oak nag andere alternatieven overwogen? (Stel dat de patient ooit gezegd zou hebben: 'Ik spring van het dak', of 'Ik h a n g me op'. Dat als antwoord geven is grove overtreding geheimhoudingsplichfl) Vraag III-2: Wat w a r e n de conclusies van de geconsulteerde artsen? t.a.v. I-6 en I-7. (Moet zo'n functioneringsoordeel ten overs t a a n van gemeentelijk lijkschouwer en
OvJ?)
Vraag IV 2-3: Over de e u t h a n a s i e - m e t h o d e zijn pure functietoetsen en 4 een vraag n a a r getuigen bij dat gebeuren. Wat is de bedoeling en kan dat ethisch? Mijns inziens moeten boven a a n g e h a a l d e vragen uit het offici~le protocol voor de b e h a n d e l e n d artsen als o n a a n v a a r d b a a r
gelden. Ik ben oak van mening dat m e n i g gemeentelijk lijkschouwer de kennis en kunde mist am commentaar te mogen uitspreken ten opzichte van politie of Officier van Justitie over de g e g e v e n antwoorden. Indien artsen hun h a n d e l e n (zonder aanklacht!) niet intercollegiaal, m a a r a a n de Officier van Justitie (krijgt kopie!) ter controle willen voorleggen, dan zal de OvJ toetsingscommissies van ervaren medici am commentaar moeten vragen en zeer z w a a r w e g e n d e argumenten moeten hebben am zonder rechtskundige bijstand ingevulde protocollen ter eventuele berechring in te brengen. Oak de gemeentelijk lijkschouwer wordt g e d w o n g e n bij e u t h a n a s i e alles wat hem is bijgebracht over a m b t s g e h e i m en het priv6-domein van b e h a n d e l e n d arts en zijn patient als niet van t o e p a s s i n g te beschouwen, want a a n d a c h t s p u n t 4c voor de gemeentelijk lijkschouwer vraagt: 'Een opgave van u van de wijze waarop u de door de b e h a n d e l e n d arts verstrekte gegevens heeft geverifieerd, bijvoorbeeld door inzage van de medische status van de pati6nt, n a v r a a g bij geconsulteerde artsen etc en als die verificatie niet mogelijk was, am welke reden kon dat niet.' Ik denk dat hiermede zeer duidelijk gesteld is, dat bij aangifte van e u t h a n a s i e 'informed consent' en a m b t s g e h e i m niet van toep a s s i n g zijn en evenmin het vertrouwen in de medische stand. Ik heb al vaker betoogd
dat in Rotterdam de m e d i s c h e s t a n d door de gemeentelijk lijkschouwer meer d a n 5000 maal per jaar op het g e s c h r e v e n en gesproken woord wordt vertrouwd e n bij d e 50 (in 1990) aangiften van e u t h a n a s i e zou dat niet gerechtvaardigd of verantwoord zijn. Weer zo'n g r e n s p a a l in ethisch denken en h a n d e l e n of ~en brug te ver? Ik hou het bij het laatste. Dit gaat te vet. Zodra het O p e n b a a r Ministerie in Rotterdam toestemming zal g e v e n am volgens de nieuwe procedure te g a a n werken, zal dat gebeuren op geleide van de nag ongewijzigde intercollegiale g e d r a g s r e g e l s van d e KNMG waarbij als een van de uitgangspunten geldt: voorkomen van schending van het vertrouwen in de m e d i s c h e stand. En ik herhaal weer: g e e n paging tot verberging maar am in het p a s s e n d e potentieel sociaal minst l a e d e r e n d e kanaal te blijven (voor arts en patient!) en dat is niet in eerste instantie via her O p e n b a a r Ministerie (strafrecht) m a a r n a al of niet eerst intercollegiale toetsing via g e n e e s k u n d i g e inspectie eventueel tuchtrecht. In het artikel 'De gemeentelijk lijkschouwer is g e e n medisch politie-agent' (voor collega artsen) in Medisch Contact 1990 nr. 31-32 heb ik b o v e n s t a a n d e stellingname op een a n d e r e wijze uitgelegd. Vandaar dat ik begin met een afwijkend protocol totdat van offici~le zijde een verandering van intercollegiale g e d r a g s r e g e l s is afgekon-
Euthanasieverslag voor gemeentelijk lijkschouwer en Officier van Justitie Personalia van de overleden persoon: Naam: ............................................................. Geb.datum: ..................................................... Adres: ............................................................. Woonplaats: ................................................... Personalia voerder:
van
de
behandelend
arts/uit-
Naam: ............................................................. Adres: ............................................................. tel.: .................................................................. Personalia van de geconsulteerde arts: Naam: ............................................................. Adres: ............................................................. tel.: ..................................................................
Wat was de primaire tot de dood voerende diagnose?
Verslag van de geconsulteerde arts: (Eventueel bijgevoegd)
Wanneer en door wie werd die diagnose gesteld?
Datum: ............................................................ Naam en handtekening: ..................................
Wat maakte het verloop uitzichtloos?
Verslag van eventuele pleegden: (eventueel bijgevoegd)
Welke klachten of omstandigheden maakten het lijden onverdraaglijk? Zijn er andere redenen voor het euthanasieverzoek? Op welke manier en op welke tijdstippen en aan wie is o m euthanasie verzocht? Heeft betrokkene zijn familie of andere relaties geraadpleegd of geinformeerd? Op welke wijze is aan het verzoek voldaan?
Personalia van eventueel andere bij besluitvorming of uitvoering betrokkenen: Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adres: ............................................................. tel.: ..................................................................
MC hr. 14- 5 april 1991 - 46
en op welk tijdstip werd de hartstilstand vastgesteld: uur: ........................... dag:: ........................... in welk (zieken- of te-)huis?
andere
geraad-
Datum: ............................................................ Naam en handtekening: .................................. Handtekening en naam van de gemeentelijk lijkschouwer .................................................... Datum: ............................................................ (Zo mogelijk bijvoegen van enkele 'bewijsstukken' bijvoorbeeld een specialistische uitspraak over diagnose en/of een rapportje van de geconsulteerde arts of anderen en/of een wilsverklaring.) De vragen met betrekkingtot personalia en ook 'wanneer' hebbengeenanderebedoelingdan de t h e o r e t i s c h e mogelijkhedentot navraagte registrerenen het aantalaandachtspunten doelgericht te beperken met name om mee te kunnen oordelenoverde argumentenen de wijzewaaropdezeuitweg uit bet lijden is te verantwoorden.
447
d i g d of d a t d e praktijk tot e e n a n d e r e h a n delwijze zal d w i n g e n .
Protocol Eu thanasie Bij e v e n t u e l e v 6 o r m e l d i n g : - a l l e e n tijdstip v r a g e n v a n v o l t o o i i n g e n in w e l k d e e l v a n R o t t e r d a m voor e v e n t u e l e werkindeling gemeentelijk lijkschouwer; - verzoek v e r s l a g bij lijk te d e p o n e r e n . Melding van voltooide uitvoering door a r t s a a n m e d i s c h e d i e n s t of d i e n s t d o e n d e politie-arts. Ori@nterende gegevens 1. p e r s o n a l i a p a t i e n t 2. a d r e s 3. b a s i s - z i e k t e e n b a s i s r e d e n voor e u t h a nasie 4. tijdstip v a n o v e r l i j d e n 5, verblijf lijk 6. v e r s l a g bij h e t lijk? 7. f a m i l i e / r e l a t i e s d i e p r o c e s h e b b e n m e e g e m a a k t ; w a a r te v i n d e n ? e v e n t u e e | telefoonnummers.
Actie gemeen telijk lijkschou wer s c h o u w + v e r s l a g a r t s m e e n e m e n e n beoordelen - g e s p r e k m e t e e n of m e e r f a m i l i e l e d e n of r e l a t i e s ( e v e n t u e e l u i t n o d i g e n o m op m e d i s c h e d i e n s t te k o m e n ) -telefonisch alleen medische conclusie e n vrijblijvend c o m m e n t a a r a a n O.v.J. - e i g e n b e p e r k t s a m e n v a t t e n d v e r s l a g op e i g e n f o r m u l i e r voor e i g e n a r c h i e f / v e r d e d i ging. - het complete verslag van behandelend a r t s n a a r O.v.J. ( o n g e c o p i e e r d ) e n op art. 29 f o r m u l i e r a l l e e n bijv. ' e u t h a n a s i e bij uitzichtloos e r n s t i g lijden v o l g e n s b i j g a a n d verslag'. -
Toelich ting - h e t i n f o r m a t i e v e v e r h a a l + h e t schriftelijke v e r s l a g m o e t in p r i n c i p e v o l d o e n d e v e r t r o u w e n w e k k e n d zijn; - a l s e e n o n d e r h o u d m e t f a m i l i e l e d e n of r e l a t i e s ook g e e n a a n k n o p i n g s p u n t e n g e e f t tot w a n t r o u w e n over d e g a n g v a n z a k e n in h e t e i n d s t a d i u m , d a n z o n d e r ver-
d e r e v e r i f i c a t i e a f h a n d e l e n , v o l g e n s dit protocol; - beoordeling geoorloofdheid van de eut h a n a s i e is a a n d e O.v.J. a a n d e h a n d v a n h e t v e r s l a g v a n d e v e r a n t w o o r d e l i j k e arts; - d e b e h a n d e l e n d a r t s m o e t zelf d e vers l a g l e g g i n g b e p a l e n ; d e g e m e e n t e l i j k lijks c h o u w e r h e e f t g e e n m a n d a a t in deze, k a n hoogstens adviseren; - beoordeling van de medische begeleiding van het eindstadium en de uitvoering v a n d e e u t h a n a s i e is a a n d e g e m e e n t e l i j k |ijkschouwer (eventueel toetsen aan de men i n g v a n c o l l e g a g e m e e n t e l i j k lijkschouw e r of c o l l e g a h u i s a r t s of s p e c i a l i s t ) - bij c o n c l u s i e : ' s c h e n d i n g v e r t r o u w e n m e dische stand' contact opnemen met inspectie V o l k s g e z o n d h e i d e n e v e n t u e e l te volgen procedure met inspectie afspreken. - het Rotterdamse concept euthanas i e v e r s l a g v a n d e g e m e e n t e l i j k lijkschouw e r a l s toetslijst v a n e s s e n t i ~ l e a a n d a c h t s p u n t e n m o e t v o l d o e n d e zijn.
Gezondheidszorg en mensenrechten
'War Watch' Tijdens oorlogen en gewapende conflicten wordt veel leed en schade berokkend a a n de burgerbevolking. Behalve van vele doden en gewonden, is er veelal sprake van verdwijningen op grote schaal, willekeurige moordpartijen en martelingen. De conflicten veroorzaken grote aantalIen vluchtelingen, terwijl ziekten en epidemie@n her getroffen gebied teisteren. Er vinden zonder uitzondering mensenrechtenschendingen plaats, terwijl het humanitaire recht, waaro vet m e t n am e de Con yen ties van Geneve waken: bet ontzien v a n burgerbevolking tijdens g e w a p e n d e conflicten en de menselijke behandeling van krijgsgevangenen, ook op grote schaal met voeten wordt getreden. De wijze waarop over de schendingen van mensenrechten en bet humanitaire recht wordt gerapporteerd in de conflictgebieden is meestal anekdotisch, onsystematisch en gekleurd. De Golfoorlog toonde a a n dat, ondanks alle mediacorrespondenten, de informatie toch zeer incompleet, fragmentarisch en vaak gecensureerd was. Ook tijdens de oorlog in Vietnam en de invasie in Panama was objectieve informatie ver te zoeken, Bij andere conflicten (in de Hoorn van Afrika, Centraal-Afrika, Kampuchea, Myanmar en verschillende delen van de Sovjet-Unie) is informatie over schendingen van bet humanitaire recht zeer gering, terwijl andere conflicten waarover wel wordt gerapporteerd nau welijks internationale aandacht krijgen (de 448
binnenlandse conflicten in de Filippijnen en E1 Salvador). Toch is een systematische, consistente en betrouwbare documentatie en rapportage van deze gevolgen van oorlogen voor de burgerbevolking van groot belang. Het is een essentieel middel om de pubtieke opinie te mobiliseren; onjuiste berichtgeving kan worden gecorrigeerd, en de rapportage is van belang om op adequate wijze de desbetreffende overheid (in VN-verband) a a n te spreken over de schendingen van bet h umanitaire rech t. De vraag is wie deze rapportage moet verzorgen. De twee gezaghebbende internationale organisaties die veel met de onderhavige problematiek in aanmerking komen, A m n e s t y In ternational en bet In ternationale Rode Kruis, kunnen een dergelijke rapportagefunctie niet op zich nemen: Amnesty is gebonden a a n de beperkingen van haar mandaat, bet Rode Kruis a a n zijn zwijgplicht. In de wetenschap - en met de ervaring - dat bij een dergelijke rapportage reel medische aspecten a a n de orde komen, heeft Physicians for Human Rights (VS), waarmee de Johannes Wier Stichting een netwerk vormt, bet initiatief genomen een zogeheten "War Watch "-project op te zetten. In dit "War and Conflict Monitoring Project" zal informatie die fragmentarisch voorhanden is, worden aangevuld met informatie die op systematische wijze wordt verkregen van militaire en burger autoriteiten,
vluchtelingen, diplomaten, medisch personeel, hulporganisaties, etc. Methodieken die tot op heden in "fact-finding missions'zijn gebruikt, moeten worden uitgewerkt en getest. Uiteindelijk moet dit project uitgroeien tot een wereldwijd netwerk van mensen die op vergelijkbare en zo mogelijk gestandaardiseerde wijze uit conflictgebieden snel en accuraat rapporteren. Uiteraard is dit een zeer ambitieus plan. Niettemin wordter bij internationale organisaties positief over gedacht. Als "pilotproject" voor "War Watch" heeft Physicians for Human Rights de Nederlander Joost Hiltermann naar A m m a n gestuurd om te rapporteren over de gevolgen van de oorlog in de Golf voor de burgerbevolking en over schendingen van de Conventies van Geneve. Hiltermann studeerde sociologie in de Verenigde Staten en was jarenlang a l s research medewerker verbonden a a n de Palestijnse mensenrechtenorganisatie A1 Haq. Wanneer dit "pilot-plan" succesvol verloopt (en daarover z a l in MC te zijner tijd worden bericht), z a l bet voor Physicians for Human Rights en de Johannes Wier Stichting e e n stimulans zijn om her "War Watch" plan nader vorm te geven. A. v a n Es
Johannes Wier Stichting, Postbus 17425, 2502 CK Den Haag
MC nr. 14 - 5 a p r i l 1991 - 46
OFFICIEEL
A l g e m e n e eisen - G e s c h i l l e n Ingevolge artikel 1008 lid 4 van het Huishoudelijk Reglement der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst volgt hieronder publikatie van besluit no. 2 - 1990 van het Centraal College voor de erkenning en registratie van medisch specialisten, dat betrekking heeft op geschillen welke zich in de opleiding tot specialist kunnen voordoen. Het besluit treedt in werking op 8 april 1991. Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris
B e s l u i t C C no. 2 - 1990 Het Centraal College in vergadering bijeen op 17 december 1990. Overwegende dat in de algemene eisen voor de opleiding van specialisten (besluit CC no. 2-1966, laatstelijk gewijzigd bij besluit CC no. 1-1982) is voorzien in de mogelijkheid dat tussen opleider en assistent-geneeskundige verschillen van mening kunnen optreden met betrekking tot de jaarlijkse of de eindbeoordeling, dan wel anderszins over de opleiding; dat naar gelang de aard van het conflict aan de SRC, respectievelijk een daartoe in te stellen bemiddelingscommissie dan wel een commissie van onderzoek, in deze bepalingen taken zijn opgedragen ter beslechting daarvan; dat in de praktijk toenemend blijkt dat de voorgeschreven procedures niet meer of niet goed voldoen. In aanmerking nemende de aanvullende bepalingen van genoemde algemene eisen (besluit CC no. 4-1989), waarin wordt voorgeschreven dat voor een juiste beoordeling van de assistentgeneeskundige regelmatig - aan regels gebonden - voortgangsgesprekken door en met de opleider dienen plaats te vinden, waarbij ook de overige leden van het opleidingsteam zijn betrokken. gehoord de Specialisten Registratie Commissie gelet op de artikelen 1007 lid 2 en 1008 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG heeft besloten de artikelen A.16, A.18, A.19 en A.24 van besluit CC no. 2-1966, laatstelijk gewijzigd bij besluit CC no. 1-1982, te doen vervallen en daarvoor in de plaats de hierna omschreven geschillenregeling vast te stellen. Geschillen I. Met betrekking tot de beoordeling aan het einde van het l e of 2e opteidingsjaar (Besluit CC no. 2-1966, artike117 jo. besluit CC no. 4-1989, artikel 3a) Artikel 1
In geval de opleider in de in A.17 bedoelde beoordeling te kennen heeft gegeven de assistent-geneeskundige niet geschikt en in staat te achten de opleiding voort te zetten en in aansluiting daaraan meedeelt hem niet verder te willen opleiden, kan de assistent-geneeskundige die van mening is dat dit oordeel procedureel onjuist tot stand is gekomen en die zich hierbij niet neerlegt, hiervan schriftelijk in beroep gaan bij de Commissie van Uitvoering der SRC (CvU).
M C n r . 14 - 5 a p r i l 1991 -
46
De opleider dient zijn beoordeling schriftelijk, met redenen omkleed en met vermelding van de datum waarop de opleiding wordt be~indigd, aan de assistent-geneeskundige ter kennis te brengen en hiervan een afschrift te zenden aan de secretaris der SRC. De assistent-geneeskundige dient het beroep binnen twee weken na ontvangst van het bericht van de opleider, bij de secretaris der SRC in te dienen; bij overschrijding van deze termijn zal de CvU het beroep niet in behandeling nemen. Artikel 2
De CvU, waaraan toegevoegd de vertegenwoordiger van het betrokken specialisme in de SRC, onderzoekt zo spoedig mogelijk en uiterlijk binnen zes weken na ontvangst van het beroepschrift, of de voortgangsgesprekken op de voorgeschreven wijze hebben plaatsgevonden en voorts - zo nodig - of de opleider op grond van deze gesprekken redelijkerwijze tot zijn oordeel is gekomen. Artikel 3
Indien de CvU tot de conclusie komt dat de voorgeschreven procedure op juiste wijze is gevolgd en dat de opleider derhalve tot een beoordeling over het voortzetten van de opleiding kon komen, zal de secretaris SRC dit schriftelijk meedelen aan de assistentgeneeskundige en de betrokken opleider. De opleiding van de assistent-geneeskundige wordt alsdan als be~indigd beschouwd. Artikel 4
Indien de CvU tot de conclusie komt dat de voorgeschreven procedure niet juist of onvolledig is gevolgd, dan wel dat uit de schriflelijk vastgelegde voortgangsgesprekken niet blijkt dat de opleider redelijkerwijze tot een negatieve beoordeling kon komen met betrekking tot het voortzetten van de opleiding, dan zal de secretaris SRC dit schriftelijk meedelen aan de assistent-geneeskundige en de betrokken opleider. De opleider zal in dat geval alsnog dienen te voldoen aan de voorschriften met betrekking tot de voortgangsgesprekken, alvorens tot een definitief oordeel over het voortzetten door de assistent-geneeskundige van de opleiding te kunnen komen. De opleiding van de assistent-geneeskundige wordt alsdan voortgezet voor een zodanige periode dat wel de vereiste voortgangsgesprekken, die de basis vormen voor de beoordeling over het voortzetten van de opleiding, kunnen plaatsvinden. II. Met betrekking tot de eindbeoordeling (Besluit CC no. 2-1966, artikel 23)
Onder Commissie van Onderzoek wordt hierna verstaan een door de SRC ingestelde commissie, bestaande uit vijf personen, geen leden van de SRC, van wie er twee worden aangewezen door de wetenschappelijke vereniging van het desbetreffende specialisme en twee door de SRC, alsmede een voormalig lid van de SRC als voorzitter. De Commissie van Onderzoek heeft tot taak het aan haar voorgelegde geschil te onderzoeken door de betrokken opleider(s), de assistent-geneeskundige en naar haar mening daarvoor in aanmerking komende andere personen en instanties te horen en haar bevindingen en conclusies in de vorm van een zwaarwegend advies aan de SRC mede te delen.
449
OFFIClEEL
Artikel 5 Ingeval de opleider in de in A.23 bedoelde beoordeling te kennen heeft gegeven de assistent-geneeskundige nog niet geschikt en in staat te achten het specialisme waarin deze is opgeleid, zelfstandig naar behoren uit te oefenen en de assistent-geneeskundige zich hierbij niet neerlegt, zal de SRC, gelet op het zwaarwegend advies van een door haar ingestelde Commissie van Onderzoek, beslissen of en, zo ja, onder welke voonNaarden de assistent-geneeskundige de opleiding moet voortzetten alvorens in het register van erkende specialisten te kunnen worden ingeschreven. Artikel 6 De opleider dient de in artikel 5 bedoelde beoordeling niet eerder dan drie en uiterlijk twee maanden voor het formele einde van de
s.
Artikel 7 Indien de SRC, gelet op het zwaarwegend advies van de Commissie van Onderzoek, weigert de assistent-geneeskundige in het register van erkende specialisten in te schrijven, dan kan deze binnen drie maanden nadat hem deze beslissing schriftelijk is meegedeeld, in beroep gaan bij de Commissie van Beroep ex artike11031 e.v. van het Huishoudelijk Reglement der KNMG.
e,,,n,O,.,.,c,sra,en
Ter voldoening aan artikel 606 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG volgt hieronder de samenstelling van de Districtsraden. Districtsraad West (districten I-II-III-IV-V der KNMG) Vestigingsplaats: Haarlem; adjunct-secretaris: Mw. Mr. M. P. D. de MSnnink; Zijlweg 199, 2015 CK Haarlem, kantoor 023-329240; plv. adjunct-secretaris: Mr. K. G. W. van Oven; Nassaulaan 4, 2514 JS 's-Gravenhage, kantoor 070-3638900. Samenstelling Districtsraad West Voorzitter: Dr. G. K. van Wijgaarden, neuroloog, Amstelveen; Vice-voorzitter: A. Alleman, internist, 's-Gravenhage; Vice-voorzitter: C. J. R0bsaam, arts, Amsterdam; Secretaris: E. Smit, arts, Dorpsweg 176, 1697 KK Schellinkhout; gemeente Venhuizen, telefoon: 02293-1673. Leden: Prof. Dr. B. J. J. Ansink, arts, Amsterdam; H. Jonkhoff, huisarts, Haarlem; Dr. F. van Soeren, internist, Zaandam; A. J. M. Kuijper, huisarts, Bovenkarspel; W. L. I. Bogaartz, huisarts, 's-Gravenhage; E. L. M. Harder-Buwalda, jeugdarts, 's-Gravenhage; A. J. P. Boesten, neuroloog, Pijnacker; P. K. van den Ent Braat, huisarts, Aarlanderveen. Districtsraad Zuidwest (districten W-VII-VIII-IXder KNMG) Vestigingsplaats: Rotterdam; adjunct-secretaris: Mr. A. L. Leuftink, postbus 85005, 3508 AA Utrecht, kantoor telefoon: 030-515514. Samenstelling Districtsraad Zuidwest Voorzitter: H. Muste, huisarts, Dordrecht; Vice-voorzitter: N. H. M. van Bergen, huisarts, Tilburg; Vice-voorzitter: P. H. Postma, internist, Gapinge; Secretaris: Mw. J. C. M. Stigter, kinderarts, Kleiweg 500, 3045 PM Rotterdam, telefoon: 010-4616161. Leden: Dr. R. Spruit, orthopaedisch chirurg, Maasdam; K. Jiskoot, vezekeringsarts, Goes; Dr. V. A. M. Frenken, radioloog, Tilburg; A. M. van den Berge-Parigger, huisarts, Rotterdam. Districtsraad Zuid (districten X-XI-XIV der KNMG) Vestigingsplaats: Arnhem; adjunct-secretaris: Mr. E. Overeem, Postbus 9218, 6900 HX Arnhem, kantoor: 085-513232.
450
opleiding ter kennis te brengen van de assistent-geneeskundige. De assistent-geneeskundige dient zijn eventuele bezwaren hiertegen binnen twee weken nadien schriftelijk ter kennis te brengen van de SRC. De door de SRC in te stellen Commissie van Onderzoek zal uitspraak dienen te doen binnen twee maanden nadat de assistent-geneeskundige zijn bezwaren tegen de beoordeling aan de SRC heeft meegedeeld.
Samenstelling Districtsraad Zuid Voorzitter: J. G. M. Huurman, huisarts, Heteren; Vice-voorzitter: W. Dille, huisarts, Helmond; Vice-voorzitter: F. G. B. Smeets, Haelen; secretaris: F. G. B. Klomp, sociaal-geneeskundige, Prinsenlaan 5, 6542 TA Nijmegen, telefoon: 080-778494. Leden: J. C. M. de Brabander, verzekeringsarts, Eindhoven; Dr. L. C. Klijn, internist, Vught; L. A. M. Keyzer-Bors, huisarts, IJsselstein; Th. G. A. M. van Thiel, Venray; Dr. H. J. J. Boelen, KNO-arts, Velp; P.H. Onderwater, huisarts, Oosterbeek. Districtsraad Oost (districten XII-XlII-XV-XVll der KNMG) Vestigingsplaats: Utrecht; adjunct-secretaris: Mr. A. L. Leuftink, postbus 85005, 3508 AA Utrecht, kantoor: 030-515514; wnd. adjunct-secretaris: G. M. Tilanus-van Wassenaer, 030515514. Samenstelling Districtsraad Oost Voorzitter: Jhr. J. A. van der Does de Willebois, cardioloog, Utrecht; Vice-voorzitter: Dr. J. B. L. Hoekstra, internist, Zeist; Secretaris: W. L. Smit-Hakkenberg, arts, Burg. H. G. van Kempensingel 2, 3443 AL Woerden, telefoon: 03480-17493. Leden: Dr. F. L. R. Bauer, chirurg, Hilversum; D. W. Hoogwater, arts, Loosdrecht; W. Veltheer, chirurg, Leusden; H. K. F. Katzenstein, huisarts, Apeldoorn; H. C. Brinkert, huisarts, Brummen; F. H. de Bruyne, huisarts, Aalten; J. v.d. Voort Maarschalk-Laset, sociaal-geneeskundige, Haaksbergen; A. N. Berkhout, chirurg, Hengelo; H. Schouwink, huisarts, Nijverdal. Districtsraad Noord (districten XVl-XVIII-XIX-XXder KNMG) Vestigingsplaats: Groningen; adjunct-secretaris: Mw. Mr. W. van Houtum, Schuitendiep 47, 9711 RB Groningen, kantoor: 050-183144 Samenstelling Districtsraad Noord Voorzitter: J. Koppe, verzekeringsgeneeskundige, Emmen; plv. voorzitter: W. H. Bos, huisarts, Groningen; plv. voorzitter: A. C. Schade, KNO-arts, Giekerk; Secretaris: M. Lammers-Steur, bedrijfsarts, Molenmakershoek 17, 7328 JK Apeldoorn, telefoon: 05700-40670. Leden: J. H. Tromp, huisarts, Emmeloord; G. van Waning-Bolt,
M C nr. 1 4 - 5 a p r i l 1991 - 46
OFFICIEEL
KNO-arts, Kampen; P. G. Karsdorp, huisarts, Meppel; M. Oort, kinderarts, Emmen; M. D. van Fraassen, uroloog, Sneek; J. H. A. Dambrink, huisarts, Franeker; A. A. Idema, internist, Groningen; M.
G. van der Zee, arts, Groningen; Mw. S. E. Willemsen-van Heerde, verzekeringsgeneeskundige, Emmen; G. A. Mink van der Molen, specialist, Zwolle.
Leden Raad van Beroep 1991 Voorzitter: Mr. H. S. Wiarda (einde eerste periode 31.12.96), advokaat en procureur; Kantoor: Herculesplein 25, tel: 030-515514, Postbus 85005, 3508 AA Utrecht; Prive: Berkenlaan 29, tel: 03404-15130, 3707 BB Zeist. Secretaris: K. W. de Jong (einde eerste periode 31.12.95) huisarts; Praktijk: Schietbaanweg 93, tel: 053-350391,7521 CZ Enschede; Prive: Bosweg 175, tel: 053-350270, 7522 PB Enschede. Vice-voorzitter: Dr. A. P. Brinkhorst (einde tweede periode 31.12.92) chirurg; Nietzschestraat 19, tel: 010-4197181, 3076 DS Rotterdam; Ikazia Ziekenhuis, tel: 010-4846611 T365. Penningmeester: Dr. D. Maingay (einde eerste periode 31.12.95) internist; J. Obrechtlaan 6, tel: 02159-34262, 1401 CG Bussum; Ziekenhuis Gooi-Noord Blaricum, tel: 02153-91111 ; Rabobank rek.nr: 38 37 75 574, Postbus 160 1400 AD Bussum. Archivaris: Mw. A. C. W. W. Jannink-Kappelle (einde tweede periode 31.12.93) sociaal-geneeskundige;
Oliemolensinge1131, tel: 053-312839, 7511 BB Enschede; Kantoor: GGGD, tel: 053-882200/882230.
Adj. secretaris: Mr. Drs. A. J. P. van Beurden (benoemd tot 31.12.96) advocaat; Kantoor: Postbus 85005, tel: 030-515514, 3508 AA Utrecht; Prive: Nauwe Watersteeg 1, tel: 030-322580, 3511 ZJ Utrecht.
Plaatsvervangende ieden Dr. J. B. Born (einde tweede periode 31.12.1992) chirurg; Wassenaarseweg 200, 2596 EC Den Haag, tel: 070-241952. Dr. J. Roos (einde tweede periode 31.12.1996; einde eerste periode 31.12.1991) internist; 'Ten Hooge', Koudekerkseweg 200 b, 4335 SP Middelburg, tel: 01180-11077. Mr. C. Q. van Daalen (einde eerste periode 31.12.1996) advokaat; Sweelincklaan 5, 3723 JA Bilthoven, tel: 030-282073. W. M. van der Valk (einde eerste periode 31.12.1996) huisarts Havenstraat 26, 1271 AE Huizen, tel: 02152-57171.
.,euwe,nsc.r,,v,n en De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 oktober tot en met 31 december 1990: UHI AMSTERDAM UvA 15 september 1990 Simons, E. UHI AMSTERDAM UvA 1 oktober 1990 Berentzen, J. M J. M. Fokke, H. E. Hartog, Mw M. den Hoppenbrouwer, F. H. A. M. Klein, A. Korte, W. M. de Lammers, H. B. Leloup, Mw A. E. J. M. Pen, Mw M. Seebregts, Mw M. M. P. Staal, M. Verwiel, W. M. G. M Winnubst, J. J. A.
M C nr, 1 4 - 5 a p r i l 1991 - 46
Opleiding in buitenland gevolgd 1 november 1990 Meye, A. L.
UHI UTRECHT 31 september 1990 Nikkels, B.
UHI NIJMEGEN 31 december 1990 Boer, A. D. Braak, P. C. F. M. van den Brongers, E. A. Heijstee, Mw P. M. Hoppenreijs, Mw T. T. M Keunen, M. J. R. M. Paquay, J. M. Verriet, R. W. S. Woezik, W. B. J. van
EEG Richtlijn 75/362/363 15 november 1990 Wijnands, C. H. J.
UHI GRONINGEN 1 mei 1990 Anema, Mw A. Kruizinga, D. J. UHI MAASTRICHT 1 oktober 1990 Eekhoff, Mw E. M. W. Hamer-van Lange, Mw M. A. M. Ruyters, H. L. Schoon, L.
Overgangsbepaling Art. 3 HR KNMG 6 november 1990 Koster, Mw J. M. H. UHI ROI-FERDAM 1 januari 1991 Berg, 13. J. van den Bohnen, A. M. Gloudemans, J. A. C. Hart, Mw H. E. Menu, Mw M. M. H. Schellekens, J. W. M. Vroomen, Mw C. de Wit, R. Wouw, P. van UHI GRONINGEN 1 januari 1991 Barelds-Pel, Mw P.
451
OFFICIEEL
Beukema, R. J. Dechesne, Mw C. B. M. Gang, Mw T. A. van der Gast, E. C. de Heijne, H. P. C. Jorna, R. J. Lugard, J. D. Th. Meijer, E. E. A. Rochemont, Mw I. J. de Visser, Mw H. S. Opleiding in buitenland gevolgd 27 november 1990 Schulte, A. J. UHI AMSTERDAM VU 1 januari 1991 Arendse-DSII, Mw M. M. Bijkerk-van Genderen, Mw A. T. Frijlink, Mw Y. L. R. Jong, J. F. M de Koper, J. Lubbers, E. Stuyfzand-Manunza, Mw L. L. E. Wiersma, B. A. Wijnmalen, J. UHI GRONINGEN 1 september 1990 Vrijburg, J. W. F. UHI MAASTRICHT 31 december 1990 Davelaar, M. J. Joosten, P. H. A. J. UHI UTRECHT 30 november 1990 Dees, Mw M. K. 31 december 1990 Rutten, F. H.
Uitgeschreven
De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft ingevotge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG besloten onderstaande artsen uit het register van erkende huisartsen uit te schrijven in de periode van 1 oktober t/m 31 december 1990:
Abeelen, J. J. A. M. van Aberson, J. H. Ackermans, B. H. J. Aelvoet, D. A. L. G. Akkersdijk, L. P Algra, P. Allewijn, P. Ansems, J. C. G. J. Arends, Mw. Ch. M. V. Begemann, H. Berkhemer, Mw. H. Beunk, J. Beverdam, Mw. G. H.
452
Bilderbeek, Mw. A. Birnie, G. D. Blaauw-Witteveen, Mw. C. H. Boekraad, F. M. M. Boer, Mw. A. M. de Boer, H. E. L. de Boer, R. J. de Bok, S. T. Bos, M. A. J. M. Bosma, G. Bosman, M. C. J. Bouvy, Mw. M. J. M. Breeden, R. A. Breekland, I. Bremer, Mw. D. G. M. Brink, E. A. Broek, J. J. C. M. van den Bruin-van Duuren, Mw. F. A. de Bruls, Mw. J. O. G. P. Brust, Mw. B. R. Budde, H. Bunschoten, G. K. M. Cabretosa, Mw. N. A. M. Campagne, H. C. Capellen, J. van Carbo-Vernooy, Mw. J. C. M. Crucq, A. J. Custers, H. J. M. Custers, R. J. M. Danhof, J. M. Deerenberg-Kessler, Mw. W. Dekker, A. H. Derks, W. C. M. Doeve, R. N. Dols, P. H. N. M. Dommerholt, Mw. E. W. Doom, A. van Dorrestein, M. Dijk, A. H. van Dijk, J. R. C. van Dijkshoorn, B. Eenhoorn, C. Engelen, Mw. M. R. J. Engelhard, J. L. B. Engelkes, Mw. P. E. M. Esser, P. C. M. Feenstra, J. C. Ferquson-Snel, Mw. C. M. F. Fortuin, B. A. Fracheboud, J. Frank, E. C. J. Fransen, Mw. A. J. Fritschy, O. B. M. Frijns, P. D. F. Galenkamp, H. Garderen, J. van GeneraaI-Brouwer, Mw. J. Gerven, Mw. C. C. M. van Gorseman, R. Goekoop, G. J. D. Goetheer, Mw. J. M. C. Goossens, H. P. Greevelink, J. Groenewoud, A. Grupstra, H. F.
Gunning, K. F. Haakman-Borgers, Mw. M. A. Hacking, H. G. A. Herder, D. W. den Heyblom, C. M. Hermans, Mw. E. H. M. L. Hoogervorst-Ernst, Mw. M. A. C. Huurman, J. G. M. Jansen, M. E. Jongen, J. W. M. Jongenburger, A. J. Kaptein Snijders, Mw. H. Karreman, L. J. Keep, P. G. A. J. van Keulen, C. J. C. H. Kitslaar, W. J. L. Klokke, W. H. F. Kloprogge, Mw. E. R. Kluytmans, Mw. H. A. M. Koene, J. Koetsier, J. Th. Kooyker, G. C. Koster van Groos-Bins, P. Th. Kousemaker, A. C. Kramers-van den Dorpe, Mw. M. C. H. E. Kuppevelt, H. W. van Leegsma, J. A. Lems, J. Leur, H. F. J. de Loon, L. van Lubbers, W. G. Meesters, H. J. R. Megens, G. Th. J. Meyer, Mw. M. L. Monterie, R. A. Mourik-Alderliesten, Mw. C. H. van Onnes, E. Renselaar, J. C. van RSmer, Mw. CI. B. M. Roosdorp-van Esch, H. M. Schmitz, E. E. Schoemacher, M. M. Schouten, E. G. Seegers, H. H. M. Sekeris, A. Serrarens, J. A. Simons, E. V. Sloot, E. Smeekes, M. D. Smeenk, H. Stel, E. M. van der Stiggelbout, J. Stolker-Weiss, Mw. R. Suiding, A. Suiding, H. J. Tolk, J. Toussaint-Schipp, Mw. E. G. Unck, F. A. W. Vos, P. de Wal, P. P. van der Westerdijk, E. J. Wichers, R. O. Winkel, R. A. de Wolf, A. N. de Wolff, C. G.
MCnr. 14-5april 199t-46
