N
Nummer 3 - 19 j a n u a r i - 45e jaargang
Op de studieconferentie 'Gezondheidszorg' die de Wiardi Beckman Stichting onlangs heeft gehouden, plaatste Drs. J. Hamel, algemeen directeur van het Academisch Ziekenhuis Groningen, bij het functioneren van onze gezondheidszorg kanttekeningen vanuit de optiek van de sociaaldemocratie. Een stem pro volksverzekering/basisverzekering, pro praten over de prijs 6n de inhoud van de zorg. Het is onmogelijk de selectie op micro-niveau in de zwakzinnigenzorg nog op rechtvaardige wijze te doen plaatsvinden. Oplossingen daarvoor zijn op micro-niveau niet meer aan te dragen, maar dienen op macro-niveau gestalte te krijgen. Aldus Mw. Mr. W. R. Kastelein, jurist-secretaris der KNMG. Het is misleidend de kwaliteit van het verwijsgedrag van een huisarts te beoordelen louter op basis van diens verwijscijfers. In de Oostelijke Mijnstreek is het uitgezocht voor de verwijzingen naar de internist. Binnen het project 'Samenwerking huisarts-specialist' van de Stichting O&O is een methode ontwikkeld voor een vorm van kleinschalig overleg tussen huisartsen en specialisten, gerieht op werkafspraken. Judy ten Have en Jan Buwalda, beiden medewerkers aan dit project, verschaffen hierover enige informatie. In de regio Eindhoven is in maart 1987 een drie jaar durend project gestart voor type II diabetici die geen insuline spuiten. Kernpunten daarin zijn een groepseducatieprogramma en bet afstemmen van de zorg tussen diverse disciplines. Een bericht uit de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie in Utrecht. In een dorp in Cornwell kwam op een zomerdag in 1988 bij een groot aantal mensen vergif uit de kraan. Sommigen van hen zijn nog steeds ziek. Drs. L. W. F. Hooftman beschrijft het incident en legt een verband met de laatste theorie/~n omtrent de ziekte van Alzheimer.
MCnr. 3-19januari1990-45
INHOUD O v e r het functioneren van de gezondheidszorg J. H a m e l -
77
Recht op gezondheidszorg en selectiecriteria in de zwakzinnigenzorg M w . Mr. W. R. K a s t e l e i n - 79
Kwaliteit van zorg. De stand van zaken bij de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Prof. Dr. J. H. D i j k m a n en D r . A . H. J. W e v e r - 82
Verwijzingen naar de internist Drs. J. A . P. J o o s t e n , Drs. J. D a a m s en Prof. D r . J. A . K n o t t n e r u s - 83
H o e het beter kan tussen huisarts en specialist J. ten H a v e en J. B u w a l d a - 86
Diabeteseducatie in Eindhoven Drs. Th. M. J. R i p k e n c.s. - 88
The British Connection. Het gevaar in water Drs. L. W . F. H o o f t m a n -
91
N ENGLJ MEDILANCET/BRMED J: Kwaliteit en tijd in de huisartspraktijk - 93
Colofon 70 - Hoofdredactioneel commentaar 71 - Agenda 72 - Brieven 73 - Praktijkperike185 - Dagboek 92 - Uit de Verenigingen 97
69
Medisch Contact Is het weekblad van de Koninklijke Naderlandeche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact Dr. J. L. A. Boelen, voorzitter R. Bekendam, secretaris Wlpstrikkerallee 115, 8023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Weis Dr. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Redactle Medlsch Contact Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Mw. Drs. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. M. Suijker, redactlemedewerkster R. A. te Velde, eindredacteur
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051,3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201 ; telefax 030-823326.
Dagelijks bestuur
W. H. Cerise, voorzitter; Prof. Dr. W. J. Schudel en P. C. H. M. Holland, ondervoorzitters; P. B. L. Attema en J. J. van IJssel.
Secretarlaat
Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; Prof. Mr. W. B. van der Mijn, adviseur; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor hat gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zljn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Adres: Australielaan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Teleloon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laflree, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, inlormatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen In Dienstverband (LAD)
Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen (LVSG)
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registraUe van medische specialisten (CC)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeg huisgenueskunde (CHVG)
A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.
Speclallsten Regiatratle Commlssle (SRC)
Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dagelijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.
Huiserts en Verpleeghuiserts Registratie Commissle (HVRC)
L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretads VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse. Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.
Abonnementen
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname ,f 144,35 (incluaief BTW); overige landen F 254,25 Administratie: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230, fax 020-170377. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij het tenmlnste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. Advertentias Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden gewelgerd. Opgave: Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828, telex 15230. Geldend advertentietadef: januari 1990. Druk: TIjl Offset Zwolle
Bibliotheek
Stichting Werkgelegenheid Geneeskundlgen
E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lornanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.
BiJ de voorplaat: 'Lea Amours malades' van Stephan Baron. Mus~e de I'Ass~stancePublk:luede Paris.
70
De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MCnr. 3-19januari 1990-45
~E9
9
Pati nteneducatie Het grootste probleem bij pati~nten met een chronische ziekte is niet de diagnose of de therapie, maar de prognose en het feit dat de aandoening niet overgaat 1. Een chronische aandoening bepaalt mensen steeds weer bij hun kwetsbaarheid en afhankelijkheid. De dreiging die van het gevoel kwetsbaar te zijn uitgaat zien we duidelijk tijdens en na een hartinfarct; de verschijnselen waarmee deze aandoening gepaard gaat en her bewustzijn van het gegeven dat zonder een functionerend hart geen leven moge!ijk is, maken dat veel mensen dan erg angstig zijn. De angst is ook bij de naaststaanden aanwezig en speelt door bij activiteiten als revalidatie, sport en vrijen. Ten dele is deze angst re~el en kan hij niet worden weggenomen. Er is echter ook angst die overbodig is, reden waarom angst kan worden verkleind door mensen goed voor te lichten en - indien nodig - bepaalde voorzorgsmaatregelen te laten nemen. Dit blijkt effect te hebben: er is over het algemeen meer angst zonder dan met voorlichting 2. Daarom is - na de eerste manifestatie van een chronische aandoening - een van de doelen van de hulpverlening mensen zo veel mogelijk greep op hun situatie te laten hebben. Mensen met een chronische aandoening Iopen door het afhankelijk worden van hun omgeving en van hulpverleners re6el gevaar te 'verkleuteren'. Er is daarom alles voor om mensen zelf verantwoordelijk te laten zijn voor die zaken waarvoor ze dat ook k0nnen zijn. De opkomst van pati~ntenverenigingen en zelfhulpgroepen kan dan ook alleen maar worden toegejuicht. Niet alleen het verminderen van angst is de reden om mensen zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk te laten zijn. Mensen met een chronische aandoening krijgen vrijwel altijd het advies op bepaalde verschijnselen te letten (denk aan de voetcontrole bij diabeten), hun voedingsgewoonte en verdere leefwijze aan te passen en medicijnen te gebruiken. Willen mensen deze adviezen opvolgen, dan moeten ze daarvan ook het nut inzien en ertoe worden gemotiveerd. Er zijn allerlei aanwijzingen dat voorlichting en educatie een gunstige invloed hebben op de bloeddruk bij mensen met hypertensie en op de glucosespiegel bij diabetespati~nten. Hoe kunnen voorlichting en educatie worden verbeterd? In de eerste plaats is hiervoor nodig, dat de behandelende artsen zelf goed op de hoogte zijn van de symptomatologie en de behandeling - in brede zin - van de aandoening. Dit lijkt M C nr. 3 - 19 j a n u a r i 1 9 9 0 - 45
een vanzelfsprekendheid, maar is het in de praktijk lang niet altijd. Her is beschamend wanneer bij een chronische aandoening de patiOnt beter op de hoogte blijkt te zijn dan de behandelende arts, zoals ik bijvoorbeeld bij epilepsie wel heb meegemaakt. Veel aandacht dient te worden besteed aan het in begrijpelijke taal geven van informatie over de aandoening aan de patient en zijn familie: welk orgaan of systeem is aangetast?, hoe functioneert dat normaal?, is er herstel mogelijk en hoe kan dat worden bevorderd?, hoe is het gebruikelijke verloop?, wat zijn de verschijnselen van complicaties en/of verergeringen?, hoe moet in zo'n geval worden gehandeld?, hoe kunnen herhalingen, complicaties en/of verergeringen worden voorkomen?, welke maatregelen op het gebied van therapie~n en leefwijzen zijn nodig?, hoe en bij wie vinden er controles plaats? Om de uitleg te verge-
Dr. C. Spreeuwenberg makkelijken is tegenwoordig een scala van modellen, illustraties, folders en videobanden voorhanden. Naast de medisch-inhoudelijke kennis is het voor het bereiken van de gestelde doelen nodig dat hulpverleners bekend zijn met voorlichtings- en educatieprocessen, dat zij gemotiveerd zijn om voor te lichten en dat zij zich de techniek hiervoor eigen hebben gemaakt. Immers, het veranderen van gedrag en voedingsgewoonten is niet gemakkelijk. Meestal wordt chronisch zieken niet geadviseerd zich aan een bijzonder gedrag of voedingswijze te houden, maar gezond te leven. Veel mensen wisten al lang voor het manifest worden van hun ziekte dat te weinig bewegen, roken en te veel of te vet eten schadelijk zijn voor de gezondheid; desondanks hebben zij hun gewoonten niet veranderd. Hiervoor hebben mensen redenen. Het is van belang deze redenen boven tafel te krijgen. Zo hebben de meeste rokers wet eens een poging gedaan met roken te stoppen. Een nieuwe poging te stoppen wordt dan bemoeilijk door de ontmoediging ten gevolge van voorafgaande mislukkingen Daarbij komt dat rokers bang zijn te dik te worden, afhankelijk zijn van nicotine, tegen de onthoudingsverschijnselen opzien, de ontspannende werking van het roken missen of worden verleid doordat in hun omgeving ook veel wordt gerookt. Is het ook nuttig mensen te confronteren?
Een harde benadering kan zin hebben, als daarbij de relatie met de patient maar in het oog wordt gehouden en er niet wordt gemoraliseerd of bestraft ('lk behandel alleen als u eerst afvalt'). Het laatste type benaderingen heeft eerder een tegengesteld effect en past ook slecht bij het uitgangspunt de patient zelf verantwoordelijk te doen zijn. Tenslotte: voorlichting en educatie moeten worden georganiseerd. Ze dienen een vaste plaats in te nemen in programma's of protocollen, er moeten structurele en financi~le randvoorwaarden worden gerealiseerd en er dient te worden gezorgd voor periodieke evaluatie en bijstelling. Bij de organisatie dient ook de vraag wie de voorlichting ter hand neemt ter sprake te komen. Er is een groeiende tendens hiervoor speciale voorlichtingsfunctionarissen of - als het gaat om diabetes mellitus, hypertensie of hypercholesterolemie - di~tisten in te schakelen. Zo wordt in Eindhoven een experimenteel diabetes-educatieprogramma uitgevoerd (zie blz. 88) en beschikt het St. Jozefziekenhuis aldaar over een aparte afdeling Voorlichting met een uitgebreid arsenaal aan voorlichtingsmateriaal en mensen die vragen van pati~nten en bezoekers proberen te beantwoorden 3. Dit zijn uitstekende intiatieven, mits ze maar geen alibi voor de behandelend arts vormen om het geven van informatie en het motiveren van de patient over te laten aan anderen. Alleen in de totale hulpverlening ingebedde voorlichting kan effect hebben. De LSV en de VVAA hebben het voortouw genomen om gezamenlijk een Stichting Voorlichting Pati~nten op te richten teneinde de pati~ntenvoorlichting in de ziekenhuizen te organiseren en met pati~ntenverenigingen en de wetenschappelijke verenigingen verantwoord voorlichtingsmateriaal te produceren. In het kader van een geYntegreerde hulpverlening is het hierbij raadzaam ervoor te zorgen dat eerste en tweede lijn van hetzelfde materiaal gebruik maken en tevens dat de benodigde financi~n voor voorlichtingsactiviteiten van zowel eerste als tweede lijn op tafel komen. []
1. Voorn ThB. Chronische ziekten in de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1983. 2. Dekkers F, Heezius T. Informatie aan patil~.nten in de tweede lijn. Medisch Contact 1981 ; 36:1125-8. 3. Meuwissen JHJM' Middelk~176 M' Maris NP' P~ ma HS. Pati~ntenvoorlichting in het ziekenhuis. Medisch Contact 1989; 44: 1334-6.
71
2 6 j a n u a r i - Leiden: cursus 'Prenatale diagnostiek'. Inlichtingen: bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-275293.
aanvang cursus 'Het opstellen van gezondheidsvoorlichting aan migranten'. Inlichtingen: lnstituut voor Toegepaste Voorlichtingskunde, Postbus 209, 6700 AE Wageningen, tel. 08370-83808.
PAOG-cursus 'Omgaan met opvoedkundige vragen op het consultatiebureau'. Inlichtingen: bureau PAOG Amsterdam, Tafelbergweg 25, 1105 BC Amsterdam, tel. 020-5664801. 9 maart -
26 j a n u a r i -
World Trade Centre Amsterdam: symposium 'Letsels van de enkel en de voet'. Inlichtingen: Dr. J. B. van Mourik, sectie Traumatologie, afdeling Chirurgie Academisch Ziekenhuis Groningen, tel. 050612876.
26 j a n u a r i -
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Simuleren?'. lnlichtingen: Bureau PAOG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050.
symposium 'De vervangbare mens', lnlichtingen: R. J. Y. Engelsma, tel. 050-183339. 15 f e b r u a r i - Hogeschool Midden Nederland, Leusden: studie/informatiedag 'Voortgezette Opleiding Gezondheidszorg nieuwe stijl; afstudeerrichtingen: onderzoek, management, beroepsinnovatie, informatica', lnlichtingen: Hogeschool Midden Nederland, Larikslaan 10, 3833 AM Leusden, tel. 033942424.
1 februari -
cursus 'Recente ontwikkelingen in de neonatalogie'. Inlichtingen: bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-275290/ 92.
15 e n 16 f e b r u a r i : - Enschede: PAO-cursus 'Diagnostiek van technische systemen'. [nlichtingen: bureau PAO lnformatica, tel. 020-233094.
2 februari -
Rai-congrescentrum Amsterdam: symposium "Bijzondere transporten'. Inlichtingen: Drs. M. J. P. Bruins-Stassen, Intensive Care Kinderen, Academisch Medisch Centrum, 1105 A Z Amsterdam, tel. 020-5669111.
15 e n 16 f e b r u a r i - Leiden: cursus 'Acute interne geneeskunde voor de huisarts'. Inlichtingen: bureau van de Boerhaave Commissie, tel. 071-275294.
2 februari-
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'In het grensvlak van huisartsgeneeskunde en interne geneeskunde'. lnlichtingen: bureau PAOG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050.
2 februari -
Leiden: minicongres 'Aanpassingen aan de sportschoen'. Inlichtingen: E. van Laar, tel. 03480-10955.
3februari -
7 e n 16 f e b r u a r i - Skillslab Maastricht: Vaardigheidsnascholing voor de huisarts 'Oogheelkunde'. Inlichtingen: Rijksuniversiteit Limburg, Skillslab, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043-882251/882300.
congreszaal Irenehal van de jaarbeurs te Utrecht: symposium 'Thuis dokteten met doe-het-zelf tests: zin of onzin?'. Inlichtingen: Diagned, Postbus 80523, 2508 GM Den Haag, tel. 070-3514851.
8februari -
9 f e b r u a r i - jaarbeurs te Utrecht: symposium 'Onvoltooide vooruitgang; problemen bij geboortenregeling in de jaren negentig'. Inlichtingen: secretariaat NISSO, Da Costakade 45, 3521 VS Utrecht, tel. 030-946246. 9 f e b r u a r i - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'CVA en demensie. Criteria voor prognosebepaling'. Inlichtingen: bureau PAOG, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050. l O f e b r u a r i - collegezaal gynaecologie/obstetrie Academisch Ziekenhuis Groningen:
72
Utrecht: consensusbijeenkomst "Diagnostiek van Iongcarcinoom'. Inlichtingen: CBO, Dr. Van Everdingen, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, tel. 030-960747. 16februari-
1 7 f e b r u a r i - collegezaal Psychiatrie, Academisch Ziekenhuis Groningen: symposium "Anesthesie in Gronings perspectief', lnlichtingen: Afdeling Anesthesiologie AZG. Mw. W. M, M. Noordik, Oostersingel 59, 9713 EZ Groningen, tel. 050-612327.
tweejaarlijkse landelijke informatie- en ontmoetingsdag van de vereniging van motorisch gehandicapten en hun ouders. Inlichtingen: landelijk bureau BOSK, Postbus 457, 2501 CL Den Haag, tel. 0703462900. 17februari
-
Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Een open oog voor de oogheelkunde in de huisartspraktijk (herhaling)'. Inlichtingen: bureau PAOG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050.
21 f e b r u a r i -
Rotterdam: ISPO-praktijkcursus 'De asensibele met'. Inlichtingen: E. van Laar, tel. 03480-10955.
9 en I0 m a a r t -
12 tot e n m e t 16 m a a r t - Katholieke Universileit Nijmegen: zevende herhalingscursus 'Klinische kindergeneeskunde'. Inlichtingen: bureau PAOG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050. 13 m a a r t - VMBl-symposium 'Ontwikkeling en gebruik van informatiemodellen in de gezondheidszorg', lnlichtingen: SIG, Postbus 14066, 3508 SC Utrecht, 030-345603.
congrescentrum De Reehorst te Ede: congres 'Verslavingszorg, een vak apart'. Inlichtingen: NcGv, mw. D. Admiraal, Postbus 5103, 3502 JC Utrecht, tel. 030345603.
16 m a a r t -
16 m a a r t - Enschede: symposium 'Levensbeschouwing en zingeving binnen de psychiatrie', lnlichtingen: Twents Psychiatrisch Ziekenhuis, Postbus 347, 7500 AH Enschede, tel. 053-755755. 16 m a a r t - Utrecht: consensusbijeenkomst 'Diagnostiek en behandeling hypertensie'. lnlichtingen: CBO, Dr. J. J. E. van Everdingen, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, tel. 030-960747.
16, 1 7 e n 18 m a a r t - Noordwijkerhout: internationale conferentie 'Psychotherapie, meditatie en gezondheid', lnlichtingen: Postacademisch onderwijs sociale wetenschappen, Paul Engelen, Postbus 325, 2300 AH Leiden, tel. 071-143141. 19 m a a r t - Katholieke Universiteit Nijmegen: PAOG-cursus 'Tussen wal en schip; kind zijn in twee culturen', lnlichtingen: bureau PAOG, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080-517050.
Vrije Universiteit Amsterdam: Symposia 'Arbeidsomstandigheden in de gezondheidszorg" en 'Privacy in de gezondhedszorg', lnlichtingen: stichting Sympoz, Plantsoen Laanhorn 17, 1181 BE Amstelveen, tel. 020-431499 of 02975-62575.
20 m a a r t -
campus Universiteit Twente: PAO-cursus 'Computer netwerken'. Inlichtingen: bureau PAO lnformatica, tel. 020-233094.
22 e n 2 3 f e b r u a r i ,
1 en 2 m a a r t -
laboratorium voor celbiologie en histologie Leiden: praktische cursus "cel- en weefselkweek'. Inlichtingen: bureau Boerhaave Commissie, mw. D. Hage, Postbus 2084, 2301 CB Leiden, tel. 071-275293.
5 tot e n m e t 7, 12 e n 13 m a a r t -
regio Arnhem/Nijmegen: aanvang cursus ISPO-cursus 'Prothesiologie onderste extremiteit'. Inlichtingen: Mw. M. J. P. Rijken-van Alebeek, Hoogmeer 21-22, 6605 BT Wijchen, tel. 08894-20238.
9 maart -
skillslab Maastricht: vaardigheidsnascholing voor de huisarts 'Kleine chirurgie'. Inlichtingen: Rijksuniversiteit Limburg, SkiUslab, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, tel. 043-882251/300.
21 e n 3 0 m a a r t -
Rotterdam: minicongres 'Asensibele voet', lnlichtingen: E. van Laar, tel. 03480-10955.
24 m a a r t -
MC nr. 3 - 1 9 januari 1990- 4 5
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrljft. De redacUe behoudt zich het recht voor brieven In te korten, Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
ZINLOOS MEDISCH HANDELEN In Medisch Contact van 8 december jl. (MC nr. 49/1989, blz. 160) eist de hoofdredacteur Dr. C. Spreeuwenberg in een redactioneel hoofdartikel resoluut bet beschikkingsrecht over her levenseinde van de comateuze patient op voor de behandelend arts. De arts moet zelf de essentiEle beslissing nemen en draagt daarvoor als enige de verantwoordelijkheid. Dcskundigen uit andere disciplines, zoals juristen, ethici, pastores, en mensen die de patient goed kennen, worden naar het tweede plan verwezen, waar de arts zich door hen kan laten adviseren als hij de beslissing moeilijk vindt. Spreeuwenberg stelt, dat de arts dit recht ontleent aan de communis opinio, dat een arts niet gehouden is medisch zinloze handelingen te verrichten. Hij voegt hieraan toe, dat tot actieve levensbeEindiging kan worden besloten indien het staken van de behandeling verergering van lijden zou teweegbrengen. Hij koppelt hiermec op ontoelaatbare wijze het staken van een behandeling aan euthanatisch ingrijpen. Deze standpuntbepaling van de hoofdredacteur geschiedde naar aanleiding van de ontspoorde situatie die was ontstaan rond de al vijftien jaar in coma verkerendc Mw. StinissenSwagerman en betreft in casu her staken van voeding via sondes. De claim voor her exclusieve beslissingsrecht van de arts wordt gegrond op het begrip 'zinloos mcdisch handelen'. Her beschikkingsrecht van de arts over zijn patient op basis van zinloos medisch handelen verdient andere beschouwing, nu is gebleken dat het niet geven of bet staken van sondevoeding in een verpleeghuis praktijk is geworden bij sommige patiEnten die niet of nict blijvcnd comateus zijn, maar die niet kenbaar kunnen maken of zij deze behandeling al dan niet op prijs stellen. Het betreft dan patiEnten bij wie redelijkerwijs geen verbetering van de toestand te verwachten is en die in een deplorabcle toestand verkeren. Een dergelijke beslissing zou slechts zijn te rechtvaardigen met een beroep op 'zinloos medisch handelen.' De maatschappelijke meningsvorming over dit probleem is niet afgesloten, terwijl de besluiten vaak worden genomen binnen de muren van de instelling of sores na overleg met de Geneeskundige lnspectie en her Openbaar Ministerie. Voor de discussie is her noodzakelijk de gehanteerde begrippen scherp te omlijnen. Vooreerst moet de vraag worden gesteld of er in de desbetreffende gevallen van medisch handelen sprake is. Sondevoeding wordt in dc praktijk geheel zelfstandig door verpleegkundigen toegediend. Het gebcurt cvcnwcl op indicatie en onder verantwoordelijkheid van een arts. Om deze reden kan het als medisch hanMCnr. 3 - 19januari 1990-45
~
~
1
delen worden beschouwd. Bit onderscheid is van belang, omdat de intensieve hulp die een verpleegkundige moet geven aan een moeizaam drinkende patient nict onder dit begrip valt en de arts dus het staken van deze hulp niet kan gelasten. Dc volgende vraag is of de medische behandeling zinloos is. Een medische handeling kan op drie wijzen zinloos zijn. - Op de eerste plaats is dat de behandeling die geen effect (meer) heeft. Zo'n behandeling hoeft geen enkele medicus toe te passen en ze kan op eigen gezag door hem worden afgebroken. Aan de arts - en aan hem alleen - komt dit oordeel en de beslissing toe. In de besproken gevallen is dezc situatie nict van toepassing. - Vervolgens kan het zijn, d a t e r geen redelijke verhouding bestaat tusscn docl en middel. Her aanbrengen van een kunsthart bij een uitgeleefde patient is wel effectief en kan een levensverlenging betekenen van enkele maanden, maar zal toch door niemand worden bepleit. Bij de besluitvorming in dergelijke gevallen zullen de overwegingen van de arts cen dominerende rol spelen. In de voorliggende gevallen is het middel sondevoeding zo simpel, dat deze positie nauwelijks van toepassing lijkt. Wel kan voor de vitale comaleuze patient dc ovcrweging gclden dat her middel over vele jaren moet worden toegepast. Tenslotte kan het zijn, dat de kwaliteit van het leven zodanig slecht wordt beoordeeld dat her verlengen van dit leven geen redelijk doel meet schijnt te zijn; de behandeling begint in mishandeling te verkeren. De zinloosheid van dergelijk handelen wordt niet bepaald door medische criteria, maar door de individuele waardegeving van de patient in diens specifieke situatie. Hoewel een arts zeker een oordecl mag hebben over de kwaliteit van her levcn van zijn patient, komt her eindoordeel hem niet toe. Zolang een patient zijn wil kan bepalen, komt dit oordeel uitsluitend aan hem toe. Of het vcrlengen van een pijnlijk sterfbcd zinloos is kan alleen de stervende bepalen, en de arts heeft diens mening te respecteren. Een problcem ontstaat, wanneer een patient zijn wil niet meet kenbaar kan maken en de arts redclijkcrwijs kan vermoeden dat zijn behandeling door de patient als niet meet zinvol zou worden gcweigerd indicn deze daartoe in staat zou zijn. De arts krijgt in deze situatie evenwel niet het beschikkingsrecht over zijn patient. De stilzwijgende behandelingsoverccnkomst die ontstaat wanneer een patient zich tot een arts wendt, voorziet daar niet in en kan niet eenzijdig door de arts in deze zin worden uitgcbreid. Voor de juiste beslissing in deze situatie is van
belang wat de patient hierover vroeger heeft kenbaar gemaakt. Verder is de opvatting van familie en verpleegkundigen die de patient goed kennen van belang. Naast het oordeel van andere deskundigen zal het eigen oordeel van de behandelend arts een grote rol spelen; deze rol zal belangrijker zijn naarmate hij de patient beter kent en naarmate de redelijke verhouding doel-middel in de overwegingen moet worden betrokken. Het sehaadt het vertrouwen, waarop de arts-patiEntrelatie moet zijn gebaseerd, wanneer de beroepsgroep zich zo nadrukkelijk verzet tegen 'bemoeienis van buiten met medische beslissingen rond het levenseinde', zoals geformuleerd staat in het redactioneel hoofdartikel in Medisch Contact. Het voornemen van de nieuwe minister van Justitie, Hirsch Ballin, de beslissende rol van artsen in de besluitvorming terug te dringen, omdat het oordeel geven over de zin van het leven hun bevoegdheden te boven gaat, is gerechtvaardigd en verdient niet de scherpe afwijzing en boosheid die Spreeuwenberg in zijn artikel en later voor de televisie heeft verwoord. Er zijn geen tekenen dat de normen binnen de beroepsgroep van de artsen rond euthanasie aan het afglijden zijn. Wel heb ik als geneeskundig inspecteur de laatste jaren geconstateerd, dat een aantal artsen verkeerde beslissingen nam of wilde nemen omdat zij hun verantwoordelijkheden en plichten niet helder voor zich zagen en hun grenzen niet kenden. Het hoofdartikel van 8 december zal hun verwarring groter maken.
-
's-Gravenhage, januari 1990 H. van Osch
KNMG EN ALTERNATIEVEN In MC nr. 48/1989, blz. 1578, beschrijft Dr. J. W. Merkelbach het minderheidsstandpunt dat door de vertegenwoordiger van de LSV in de KNMG-werkgroep 'Onderzoek, registratie, alternatief werkende artsen' is ingenomen. Daarbij is een voorstel gedaan, namelijk variant C, waarbij de KNMG afwacht tot een volledig uitgewerkt, doorbouwd opleidingspakket voor de verschillende alternatieve geneeswijzen aanwezig is en bovendien de effectiviteit wetenschappelijk is aangetoond. De Homeopathische Specialisten Vereniging (HSV) juicht dit voorstel van harte toe. De HSV is van mening, dat elke geneeswijze haar kwaliteiten moet aantonen. Op dit moment lopen er in Nederland twee wetenschappelijk verantwoord opgezette onderzoekingen naar het effect van homeopathic 1. De resultatcn van dergelijke grote onderzoekingen laten eehter nog wel enige tijd op zich wachten. Daar staat 73
tegenover dat de maatschappelijke ontwikkelingen op het gebied van 'alternatieve geneeswijzen' dermate verontrustend zijn, dat duidelijkheid voor patienten en collega-artsen geboden is. Ons inziens bestaan er twee verontrustende maatschappelijke ontwikkelingen. Ten eerste doen steeds meer collegae een alternatieve geneeswijze 'erbij', veelal om beter te kunnen concurreren met hun collegae huisartsen of specialisten. Het 'erbij' doen van 66n of zelfs meerdere 'alternatieven' leidt ons inziens tot een moeilijke keuze, namelijk: welke geneeswijzen geef ik prioriteit. Dit kan leiden tot verwaarlozing van 6f de reguliere geneeskunde 6f de alternatieve. Uit een 'pilot'-onderzoek+ gedaan door de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen, blijkt dan ook dat homeopathische huisartsen meer reguliere medicijnen voorschrijven en meer verwijzen dan hun reguliere collegae 2. Ten tweede neemt her aantal alternatieve lekentherapeuten hand over hand toe. Deze groepering is zeer actief. Zo is zij onder meer bezig met bet organiseren van waarnemingsdiensten voor het weekeinde, zod a t e r een reele mogelijkheid ontstaat dat patienten met acute klachten bij een leek terecht komen. 'De deelnemende homeopaten vinden dat mensen een keuze moeten hebben tussen regulier en alternatief als zich in het weekeinde een acute situatie voordoet. '3 Ten behoeve van ontwikkelingen in de homeopathie en ten behoeve van de duidelijkheid voor patient en arts, pleit de HSV voor een registratie op basis van eenduidig geformuleerde theoretische en praktisehe opleidings- en nascholingseisen. Deze registratie behoort echter niet te zijn gebonden aan het lidmaatschap van een al dan niet besloten vereniging. Daarom heeft de HSV onlangs een registratie voor homeopathische artsen ingesteld4. Het betreft een enkelvoudige registratie, waardoor duidelijk wordt waar de prioriteit van werken ligt. De homeopathisch arts blijft echter arts. Hij/zij draagt de verantwoordelijkheid om ook zijn regulier medische kennis bij te houden en waar nodig regulier in te grijpen of te verwijzen. De HSV is van mening dat indien de effectiviteit van de homeopathische geneeskunde wordt aangetoond de homeopathische artsen zich moeten ontwikkelen tot artsen werkzaam in het specialistisch model, dat wil zeggen dat patiEnten worden verwezen door huisartsen of specialisten en dat degene die heeft verwezen door de homeopathisch arts op de hoogte wordt gehouden van de resultaten van de behandeling. Zodra de effectiviteit van de homeopathische geneeskunde is aangetoond, zou de registratie van homeopathische artsen kunnen worden overgenomen door de instantie die bijna alle erkende registers beheert, de KNMG. Voortijdig accepteren van een aantekeningensysteem om aan de maatschappelijke druk tegemoet te komen, leidt tot het accepteten van her 'erbij' doen van alternatieve geneeswijzen. Dit leidt tot verwatering van de principes van de desbetreffende geneeskunde. De ontevreden patient gaat weldra naar de lekentherapeut, die bovendien goedkoper is. 74
Uiteindelijk werkt de KNMG er dan aan mee dat een deel van de geneeskunde terecht komt waar zij niet hoort, namelijk bij lekentherapeuten. Hierdoor ontstaat dan een concurrentiestrijd tussen de huisarts en de lekentherapeut. De overheid werkt hieraan mee door de registratie van alternatieve lekentherapeuten te laten uitvoeren 5. Amsterdam, januari 1990 Namens het bestuur van de Homeopathische Specialisten Vereniging, J. Blommers, tweede secretaris Literatnur 1. Lange-de Klerk ESM de, Feenstra L, Bezemer PD. Effectiviteitsonderzoek van homeopathische therapie bij kinderen met recidiverende bovenste-luchtweginfecties. Similia similibus curentur 1986, 78-82. 2. Alternatieve huisartsen verwijzen vaker. Inzet 4-1988, 1718. 3. Klassieke homeopaten beginnen waarneemregeling. De Stad Amersfoort 1 november 1989, 21. 4. Registratie van homeopathische artsen. Nora Homeopalhische Specialislen Vereniging. 7 november 1989. 5. Eerste klassieke homeopaten geregistreerd. Reformatorisch Dagblad 7 december 1989, 3.
zoeksgegevens betreffende de psychofysiologische effecten van buik- en rugligging op de zuigeling3, alsmede betreffende de preventie van onder andere skeletdeformiteiten 4 5 In de jaren zeventig werd acute wiegedood 'de ziekte van de theorieen' genoemd, daar Beckvfith in 1973 reeds 73 in de literatuur beschreven hypothesen over de oorzaak van deze aandoening kon vermelden 6. In 1965 reeds werd aandacht geschonken aan het mogelijke verband tussen de ligging van de zuigeling en acute wiegedood. Carpenter en Shaddick vonden bij SIDS-kinderen ten opzichte van controles geen verschil in ligging van de zuigeling (rug, zij of buik) 7. Ook Bruce Beckwith kon geen verband aantonen tussen slaaphouding en SIDS. De op pagina 1595 afgedrukte mededeling van de werkgroep 'Slaaphouding zuigeling' van de Natiohale Kruisvereniging, dat in geen enkel onderzoek is nagegaan of de buikligging riskant was met het oog op wiegedood, lijkt mij dus niet juist. Goirle, januari 1990 Dr. A. J. Swaak Lileratuur I. Swaak A J, De buikligging van de zuigeling. Tijdschrift voor Ziekenverpleging 1973.
BUIKLIGGING EN WlEGEDOOD Als een van de artsen die in de jaren zeventig, na een uitvoerige bestudering zowel van de zeer omvangrijke internationale literatuur omtrent acute wiegedood als de literatuur over de voor- en nadelen van buik- en rugligging bij zuigelingen, een wisselende houding, waaronder buikligging voor de gezonde zuigeling heeft geadviseerd t, volg ik uiteraard met bijzondere belangstelling de publikaties over dit onderwerp van de Jonge en Engelberts. In MC nr. 48/1989 is door diverse auteurs uitvoerig aandacht geschonken aan het mogelijke verband tussen de buikligging en de wiegedood van de zuigeling, en wel op de pagina's 1575, 1595 en 1601. Over slechts enkele aspecten wil ik enige opmerkingen maken. Het artikel 'Eenvoudig: niet genoeg?' van collega Spreeuwenberg eindigt met de retorische vraag of medici her wellicht beneden hun waardigheid achten zo iets simpels als een ligging van de zuigeling als een risicofactor van betekenis te zien. Wie geen vreemdeling in het Jeruzalem van de kindergeneeskunde en de jeugdgezondheidszorg is, weet dat die vraag met neen moet worden beantwoord. Aan de verzorging van de zuigeling is ook van medische zijde altijd veel aandacht geschonken zowel in het verleden als het heden. Zo verscheen bijvoorbeeld in 1948 een mede in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde samengestelde 'Handleiding voor de verzorging van de zuigeling '2, waarin bijvoorbeeld op pagina 34 nog moest worden gewezen op de schadelijkheid van het ouderwetse inbakeren en inwikkelen. Ook het bevorderen van de buikligging van de zuigeling zelf was onder andere gebaseerd op onder-
2. Handleiding bij de verzorging van de zuigeling. Bilthoven: G. Jonkers, 1984: 34. 3. Brackhill Y, Denthitt TH, West C. Psychophysiologic effects in the neonate of prone versus supine placement. J Ped 1973; 82: 82-4. 4. Reisetbauer E. Uberlegungen zu Normalpflege des Neugeborenen und jungen Sauglings. (~st .a.rtzteztg 1968; 23: 2725. 5. Huber EG. F0r und wider die Baucklage, Drsch Med Woch 1973; 18: 954-7. 6. Beckwith JB. The sudden infant death syndrome. Chicago: Yearbook Medical Publishers, 1973. Beckwith JB. Pediatrics 1975; 55: 583-4. 7. Carpenter RG, Shaddick CW. Role of infection, suffocation and bottlefeeding in cotdeath. Bril J Prey Soc Med 1965; 19: 1.
ARTS IN DE EG NA 1992 (1) In MC hr. 50/1989, blz. 1641, breekt Prof. Dr. G. J. van der Plaats een lans voor een vereenvoudigde procedure teneinde de doctorstitel te verwerven. Twee argumenten worden daarbij aangevoerd. Ten eerste: de verschillen in eisen van de afzonderlijke wetenschappelijke instellingen aan een proefschrift gesteld en de reeds hier en daar gesignaleerde 'geringe diepgang'. Ten tweede: de +dreiging' van 1992. Geen van beide overwegingen is nieuw. Reeds lang geleden werden zij gedaan door wijlen de internist en medisch historicus Prof. Dr. G. A. Lindeboom (NTvG 122 (1978), 1818-9). Deze echter wees daarbij tevens op de soms uitzonderlijk g66de kwaliteiten van afstudeerscripties van Nederlandse studenten, waardoor die een dissertatie waardig zouden kunnen zijn. Toegegeven, proefscbriften behoeven geen meester- dan wel levenswerken te zijn en al helemaal niet bij voorbaat foutloos of onachterhaalbaar. Van de leiders van universitaire M C n r . 3-19januari 1990-45
departementen (promotoren en promotiecommissies) mag evenwel worden verwacht dat zij voor kwaliteit en diepgang daarvan borg staan. Wanneer zij te klagen hebben, is dat hun eigen schuld (zoals nog onlangs de Amsterdamse 'Miranda-affaire' heeft aangetoond). Hebben zij dat niet, zie dan eens waartoe dit in gevallen als door collega Van der Plaats aangehaald wel toe kan leiden! Bedreiging van de inhoudelijke waarde der Nederlandse doctorstitel is ook dan nog allesbehalve denkbeeldig. De democratiseringsgolf (die in de jaren zestig iedere nietgepromoveerde academicus aan de titel 'doctorandus' hielp) zal zich weldra ook doen gelden bij het toelaten tot de promotie van afgestudeerden aan HBO en andersoortige 'academies': met alle respect voor de waarde van laatstgenoemde instellingen, is het nog maar de vraag of de cursisten daarvan voldoende zullen zijn opgeleid in het voor wetenschapsbeoefening zo vereiste abstraherend denken. Wat de 'dreiging van 1992' betreft: in welk land was her ook weer dat men zo graag spotte met de 'titelgeilheid' van de oosterburen? Waarom dan die knieval voor het ~Uberheblichkeits'gevoel van hen wier titels in onze ogen niets voorstellen? Waarom betekent 'nivelleren' altijd een beweging naar omlaag? In de ons omringende landen heeft men dat beter begrepen. In de Angelsaksische landen kent men, buiten de titel die de studierichting afsluit, ook nog het Ph.D, terwijl de Duitstalige universiteiten nog altijd het 'Dr. Habil' kennen, op grond van een proeve van bekwaamheid die zeker met het 'goede oude' Nederlandse proefschrift te vergelijken is. Te verwachten valt, dat binnen deze categorie de toekomstige Stenvers en Ziedses des Plantes zullen opstaan. Leusden, januari 1990 W. Veltheer, chirurg
ARTS
I N D E E G N A 1992 ( 2 )
Naar aanleiding van de brief 'Arts in de EG na 1992' van Prof.Dr. G. J. van der Plaats in MC nr. 50/1989, blz. 1641, zou ik graag de volgende kanttekeningen plaatsen: Collega Van der Plaats, arts-radioloog, is bezorgd om de status van onze medici, die veetal 'Drs.' zijn in vergelijking met de 'Dr.med.' in Duitsland. Tot mijn verwondering wordt over het promoveren gesteld, dat men daartoe kan worden 'gedwongen' als men een benoeming als hoogleraar nastreeft; hij zegt: 'Het zal duidelijk zijn dat de aldus geschreven proefschriften dikwijls weinig diepgang hebben en het karakter van een 'haastklus' vertonen'. Tenslotte wil hij alle 'Drs.' v66r 1992 'de gelegenheid ( . . . ) bieden door het schrijven van een eenvoudig artikel alsnog de titel Dr. te ( . . . ) behalen.' lk hoop van harte dat collega Van der Plaats dit alles alleen bedoelt voor zijn eigen vak, de radiodiagnostiek. In her algemeen gesteld zijn zijn opmerkingen beledigend en aanmatigend. Beledigend voor die academici die wel de kracht hadden met een proefschrift de acadeMCnr. 3 - 1 9 j a n u a r i 1 9 9 0 - 4 5
mische opleiding af te ronden. Beledigend voor de gemiddelde Nederlandse hoogleraar, die meestal meer moet bieden dan een proefschrift. Aanmatigend jegens de promotiecommissies die de kwaliteit van de proefschriften bewaken. Het verdient wellicht veel meer aanbeveling ons 'Dr.' hoog te waarderen, internationaal gelijkwaardig met het Angelsaksische 'Ph.D'. Laat men in Europa maar leren dat een Nederlandse 'Dr.' een echte doctor is met een voiledig afgeronde academische opleiding! Binnen zijn eigen specialisme wens ik collega Van der Plaats veel sterkte toe bij het verhogen van de kwaliteit van de nog te benoemen hoogleraren en de nog te verschijncn proefschriften. Nijmegen, januari 1990 Dr. J. G. Nijhuis, vrouwenarts
DISCUSSIENOTA
'KEURINGEN'
Er is door velen in ons land - vooral onder homoscksuele mannen - uitgekeken naar dc KNMG-nota "Keuringen' (MC nr. 42/1989, blz. 1368), waarvan gezegd, althans verwacht werd dat ze het standpunt van de centrale landelijke artsenorganisatie over het gebruik van de HIV-antistoffentest bij verzekeringsaanvragen zou weergeven. Dat doet deze nota niet. Ze is nog maar een discussienota die in een recks voorstellen uitmondt. Voorstellen die qua uitvoering jaren zullen vergen. De kwestie 'HIV- test' blijft dus hangen. De werkgroep die de nora heeft geschreven (niet dus de KNMG) heeft op dat punt aanbevolen de huidige situatie (een verplicht onderzoek - ministerieel goedgekeurd - bij aanvragen van levensvcrzekeringen hoger dan f 200.000) te continueren. En wat de mogelijke andere risicoverzekeringen betreft, heeft ze een politieke discussie, ingeleid door overleg tussen maatschappelijke groeperingen, over dc invulling van het begrip 'clcmentaire levensbehoeften' voorgesteld. Daarnaast en eigenlijk veeleer heeft de werkgroep vergaande voorstellen gedaan op het gebied van aanstellingskeuringcn. Ik ga daar nu niet op in, omdat ik ze onderschrijf: de keuring moet functiegericht zijn, als het begin van de medische begeleiding tijdens het werk gelden, dus door bcdrijfsartsen worden gedaan, cn zij mag geen vcrband houden met een eventuele keuring voor een pensioenverzekering. Een loondervings- c.q. inkomensverzekering noemt de werkgroep in dit verband niet. Mijn vragen zijn daarom alleen gericht op de risicokeuringen: 1. Zou, waar de werkgroep spreekt van 'elementaire levensbehoeften' niet beter kunnen worden gesproken van 'verzekeringsbehoeften waarvoor geen sociale verzekeringswet bestaat' of 'elementaire verzekeringsbehoeften'? Een kortere aanduiding kan ik zo gauw niet bedenken. Welke verzekeringen had de werkgroep bier zelf in gedachte? 2. Zijn de vier genoemde ethische normen voor medisch handelen wel van toepassing op de werkzaamheden van verzekeringsgenees-
kundigen? Verzekeringsgeneeskunde heeft immers niets met geneeskunde te maken. Ze maakt alleen gebruik van de twee voorstadia van elke medische behandeling: de anamnese en het onderzoek. Dat gebeurt nu altijd door artsen - vandaar de naam verzekeringsgeneeskunde - maar er is geen doorslaggevende reden om daaraan ook in de nabije toekomst vast te houden. De anamnese zal snel succesvoller via een door de verzekeringsmaatschappijen gecomputeriseerde vragenlijst kunnen worden afgenomen. En her lichamelijke onderzoek kan ook door medisch doctorandi met een gerichte nascholing worden uitgevoerd. Dc prognostische betekenis respectievelijk het verzekeringsrisico van het gevondene wordt dan weer door de computer bepaald. Het zal een scheiding tot gevolg hebben van medische verzekeringskunde (thans nog verzekeringsgeneeskunde geheten) en de geneeskunde s.s. Die scheiding - in elk geval van de schriflelijke gegevens - is met klem ook door deze werkgroep bepleit. Wat mij vanuit de huidige situatie vooral benieuwt is hoe de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde en de Nederlandse Vereniging van Geneeskundige Adviseurs bij Verzekeringsmaatschappijen denken over de toepasbaarheid van die vier normen in hun beroepsuitoefening, lk zou me kunnen voorstellen dat zij een eigen erkende gedragscodc ontwikkelen. 3. Zal het om misverstand te voorkomen niet juister zijn in de definitieve standpuntbepaling te spreken van 'medische keuringen' dan van 'keuringen'? Tenslotte terug naar de hoofdreden voor de instelling van de werkgroep: die AIDS-test. De groep deed er geen uitspraak over waar morgen mee kan worden gewerkt. In haar literatuuropgaven miste ik de voordracht van Mr. J. Idenburg, voorzitter van het Verbond van Verzekeraars, gepubliceerd in de Staatscourant 1988 nr. 209, waarin het risico van AIDS voor verzekeringsmaatschappijen klemmend werd weergegeven. Nu al kan de kleine groep van hemofiliepati~nten die in 1983 hun medewerking verleenden in het kader van wetenschappelijk onderzoek naar AIDS, geen levensverzekering afsluiten als zij niet ecst ccn HIV-test ondergaat (Piet Hagen, NRC 15 maart 1989). lk zeg niet dat deze eis door verzekeringsgeneeskundigen is gesteld, maar zolang de computer hier nog niet de predictor is zal hun mening worden gevraagd over het risico dat de aspirant-verzekeringnemer voor de verzekeringsmaatschappij vormt. Waar ligt voor verzekeringsgeneeskundigen thans de grens van wat toelaatbaar is voor zover het hun cigen werk betreft? Pas toen ik op deze vraag kwam drong het tot me door, dat de KNMG misschien niet de eerst aangewezen artsenorganisatie is als het gaat om die hoofdreden voor de instelling van de werkgroep. Belangrijker is het, de mening van de verzekerinsgeneeskundigen zelf te kennen. Pas als vaststaat dat al bij een asymptomatische HIV-infectie een medicamenteuze behandeling ge/ndiceerd is, zal het overgrote deel van de artsen dat in de curatieve sector werkzaam is anders over het testen gaan denken. Maar 75
IIII!iii)I$@III@9
korte tijd later zal dan ook het vraagstuk van de verzekeringsrisico's anders komen te liggen. Zover is het nu helaas nog niet. Daarom had ik graag gezien dat de werkgroep enige aanbevelingen zou hebben gedaan met betrekking tot dit testbeleid. Mag ik uit haar mening, dat de huidige situatie moet worden gecontinueerd, afleiden dat zij vooralsnog alle andere ideeEn of plannen bij particuliere verzekeringsmaatschappijen waar AIDS en/of erfelijke ziekten aan de orde zijn, afwijst voor zover daaraan verzekeringsgeneeskundigen hun medewerking zouden moeten geven en/of zolang de rechtspositie van de keuring niet wettelijk is geregeld? Rotterdam, januari 1990 Dr. W. J. Sengers, zenuwarts en sociaal-geneeskundige
HUISARTSHONORARIUM
Een geldverslindend alternatief In de besprekingen tussen overheid en LHV hebben beide partijen aangegeven i la Dekker te willen komen tot een honoreringsstructuur die bestaat uit een gedeeltelijk abonnements-, gedeeltelijk verrichtingen- en 5% specialistisch tarief. Dit in tegenstelling tot de VNZ, die aan een 95% abonnements- en 5% specialistisch tarief de voorkeur geeft. Het inbouwen van een groot aantal verrichtingen in ons honorarium heeft vele nadelen en mijns inziens geen voordelen. Sterker nog: het is slecht voor de huisartsen en de huisartsgeneeskunde. Mijn argumenten: - Het verrichtingenstelsel heeft er bij de specialisten toe geleid dat zij als schuldige voor de hoge kosten van de gezondheidszorg worden aangewezen. Bij de fysiotherapeuten heeft bet geleid tot bureaucratische rompslomp. - Er is geen onderzoek verricht naar de effecten van het inbouwen van een verrichtingenstelsel in het huisartshonorarium. Her is een borrelpraat-idee, net als de medicijnknaak en het specialistengeeltje. De voorstellen van de L H V zijn: - Een puntensysteem van 5 gulden per punt. Bij 40% verrichtingen en het norminkomen van 250.000 gulden zal men voor 100.000 gulden moeten declareren. Met andere woorden: 100.000 gedeeld door 5 = 20.000 punten moeten worden genoteerd, gedeclareerd en de afboeking gecontroleerd. Dit kost tijd, veel tijd: 1 minuut per punt = 20.000 minuten = 350 uur. Dus 7 weken werken om ales te administreren! Tijd die ten koste gaat van nascholing, pati~ntenzorg, gezin. Het stelsel dient budgettair neutraal te zijn. De 6.000 huisartsen met 20.000 punten declareren 120 miljoen punten!!! Als ze te weinig declareren, doen ze zichzelf tekort; maar als ze tc veel declareren, hoe is dan de reactie van de overheid? Substitutie geslaagd, zoals de LHV na'ief denkt? Of: we worden geflest, zoals de overheid denkt, waarna ze het tarief verlaagt? Diversiteit in verrichtingen voor stads- en plattelandshuisartsen. We willen naar een fijn-
-
76
mazige structuur, aldus het hoofdbestuur. Er is toch maar 66n beroepsopleiding voor huisartsen! Het basis-takenpakket is er toch voor ~ille huisartsen! Het verrichtingenstelsel kan de kiem vormen van tegenstellingen in taakopvatting en uitoefening tussen de huisartsen. Tevens kan het frustraties geven in de beroepsopleiding. Automatiseren is het toverwoord van de LHV. Kost dat dan geen geld? Monitor, PC, printer en eenvoudige software: minimaal 7.000 gulden, voor de gehele beroepsgroep minimaa142 miljoen gulden. Kost dat invoeren dan geen tijd? Vooral in het begin kost het invoeren van gegevens veel tijd, doch ook bet onderhoud van her systeem, het maken van kopie~n en her printen van rekeningen gaan niet vanzelf. Dat doet de assistente wel, aldus het hoofdbestuur. Wat willen we nu: een administratievc assistente of een 'practice nurse'? Conclusie. Een honorering gebaseerd op een groot aantal verrichtingen leidt tot: - b u r e a u c r a t i s e r i n g van de huisartsgeneeskunde; geen bijdrage aan her huisartsgeneeskundig handelen; - verhoging van kosten: in de eerste lijn, voor huisartsen, voor verzekeraars; en macro-economisch, zonder d a t e r sprake is van substitutie; - onzekerheid in de beroepsopleiding over de specifieke kennis van de toekomstige stads/ plattelandshuisarts. Waarom kiest de LHV voor zo'n moeilijke weg, terwijl de VNZ, koepelorganisatie van de ziekenfondsen, opteert voor 95% abonnement en 5% verrichtingen? -
Bodegraven, januari 1990 H.B. Bruins, huisarts
1 MEI-MAATREGEL EN KWAKZALVERIJ Onderstaand schrijven werd cind december door de Vereniging tegen de Kwakzalverij verzonden naar de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid: De wijziging inzake het Besluit Farmaceutische hulp ziekenfondsverzekerden van 1 mei 1989 wordt thans gedurende ruim een half jaar in de praktijk toegepast. Door middel van dit schrijven willen wij u attent maken op enkele ontwikkelingen die wij signaleren en die wij minder gewenst achten. Het zij hier voor de volledigheid nogmaals gesteld, dat onze vereniging met bovenvermelde maatregel allerminst gelukkig is. lmmers, de werkzaamheid van homeopathische en antroposofische middelen is nooit aangetoond en in feite vrijwel nihil. Controle en registratie van deze produkten is nauwelijks mogelijk, omdat de chemische samenstelling van de middelen oncontroleerbaar maar ook irrelevant is. Erkenningsvoorwaarde is, zoals u bekend, slechts dat de middelen zijn bereid volgens de 'Amtliche Ausgabe 1978 + Nachtrige" van het 'Deutsche Hom6opathische Arzneibuch'.
Het is echter nu niet onze bedoeling alle bezwaren tegen deze 1 mei-maatregel nog eens te presenteren. De maatregel is een uitvloeisel van een unaniem in het parlement aangenomen motie van die strekking en wij hebben ons er dus voorlopig bij neer te leggen. Er vinden thans echter ontwikkelingen plaats waarvan wij ons afvragen of deze passen in de geest van bovenvermelde maatregel. Ten eerste worden thans allerlei produkten op de markt gebracht die bijvoorbeeld kruiden bcvatten. Deze zouden normaliter niet voor vergoeding in aanmerking komen, maar door een truc worden ze listiglijk binnen de wettelijke erkenningseisen gebracht; ze worden namelijk gewoon 'oertinctuur' genoemd. Een tweede ontwikkeling die wij waarnemen is een dreigende wildgroei van de zogenaamde nosodenmiddelen. De aanhangers van de nosodenleer zijn te beschouwen als een sekte binnen de homeopathie; ze maken 'geneesmiddclen' van sterk verdunde weefsels, vloeistoffen, bacteriEn en (al of niet zieke) organen. Her 'Deutsche HomOopathische Arzneibuch' vermeldt alleen de verplichte bereidingswijze; het aantal en de keuze van de grondstoffcn is echter ongelimiteerd en kunnen vrijelijk worden uitgebreid. Zo zijn er dus produkten in de handel als 'Appendicitis D 6', 'Mammacarcinoom D 4', 'Gonorrhine D 20', enz. Het is voor bet Nederlandse geneesmiddclenbeleid beschamend dat dit soort bizarre produkten, bedoeld voor aandoeningen waarvoor effectieve reguliere therapie beschikbaar is, thans voor ziekenfondsrekening kan worden voorgeschreven. De ontwikkeling in ons land wijkt na de 1 meimaatrcgel ook af van trends in de rest van Europa. Het Bundesgesundhcitsamt in de Bondsrepubliek tracht cen begin te maken met sanering van de enorme hoeveelheid zogenaamde natuurgeneesmiddelen en in Itali6 is dit jaar een wet van kracht geworden waarbij homeopathische produkten niet meer buiten apotheken mogen worden verkocht; voor deze middelen mag daar ook geen reclame meer worden gemaakt, terwijl de verkoop van nosoden in ItaliE inmiddels categorisch is verboden. Wij verzoeken u dringend aan de hierboven vermelde feiten nog eens de nodige aandacht te willen schenken. Hoorn, januari 1990 Namens de Vereniging tegen de Kwakzalverij, C. N. M. Renckens, voorzitter
Olma-commissarissen In de Algemene Ledenvergadering van Olma op 12 december jl. zijn de door de LSV voorgedragen kandidaat, de heer A. H. J. Houwing en de door de L A D voorgedragen kandidaat, de heer Dr. J. C. F. M. Aghina als commissarissen van Olma benoemd.
MCnr. 3-19januari 1990-45
NIDI8@t @@tTRO?.
Over het functioneren van de gezondheidszorg Kanttekeningen vanuit de optiek van de sociaal-democratie Eigenlijk is er maar 66n concreet uitgangspunt te geven voor de gezondheidszorg; dat is als volgt in het Plan van de Arbeid geformuleerd: 'bestaanszekerheid bij een behoorlijk levenspeil voor iedereen'. Daaruit vloeien twee eisen voort: dat de gezondheidszorg betaalbaar moet zijn, ongeacht het inkomen, en dat die zorg noodzakelijk is om iedereen bestaanszekerheid te garanderen ook kan worden geboden. De hoofddoeleinden die hiervan zijn afgeleid, zijn globaal: 1. Gezondheidszorg moet voor ieder bereikbaar zijn. 2. De overheid heeft een belangrijke rol om dit mogelijk te maken en te bewaken. 3. De zorg moet doelmatig worden aangeboden. Dat een aantal sociaal-democratische uitgangspunten zwaar onder druk kan komen te staan, komt door het succes van de sociaal-demoeratie in het realiseren van haar doeleinden en de door haar bepleite gezondheidspolitiek. Een belangrijk punt daarbij is altijd de preventie geweest. Betere woon- en arbeidsomstandigheden hebben geleid tot het verdwijnen van een groot aantal ziekten en gezondheidsklachten en tot een langer leven. Het gevolg hiervan is dat onze bevolking vergrijst. Die vergrijzing kan ertoe leiden dat de sociaal-democratie aan haar eigen succes ten onder gaat. Het aantal ouderen zal het komende decennium aanzienlijk toenemen en de behoefte aan zorg navenant. 'Vergrijzing' heeft daarnaast betrekking op de steeds hogere leeftijd van zwakkeren, zoals zwakzinnigen. Niet alleen de groep wordt daardoor groter en daarmee de zorgvraag, ook neemt bij deze groep de zelfredzaamheid met bet stijgen der jaren af. Het percentage zwakzinnigen van 50 jaar en ouder zal tot het jaar 2005 verdubbelen van 20% tot 40%, het percentage 65plussers van 6% tot 14%. Naast de toenemende behoefte aan zorg en de daarmee samenhangende kosten is er n6g een probleem: de behoefte aan werkkrachten in de zorg: over enige jaren zal - bij ongewijzigd b e l e i d - een op de zes schoolverlaters de gezondheidszorg als werkkring moeten zoeken. Het aanbod aan jongeren daalt tot het jaar 2005 met 14%, terwijl bijvoorbeeld de behoefte aan personeel MCnr. 3-19januari1990-45
J. Hamel Op de studieconferentie 'Gezondheidszorg' die de Wiardi B~ckman Stichting (WBS), her wetenschappelijk bureau van de Partij van de Arbeid, onlangs heeft gehouden plaatste Drs. J. Hamel, algemeen directeur van her Academisch Ziekenhuis Groningen, bij het functioneren van onze gezondheidszorg kanttekeningen vanuit de optiek van de sociaal-democratie. Zijn inleiding hebben we ingekort. Een stem pro volksverzekering/basisverzekering, pro praten over de prijs dn de inhoud van de zorg. in de zwakzinnigenzorg met 20% zal toenemen. Lukt het niet door aanpassingen van de zorg zowel de behoefte aan werkkrachten als de kostentoename te beperken, dan zal er een tweedeling binnen de zorg optreden tussen armen en rijken, jongeren en ouderen, sterken en zwakken, hartpatiEnten en reumapatiEnten. GEZOCHT: R E F E R E N T I E K A D E R
-
Een voor de hand liggende gedachte bij her beperken van de kosten is her verhogen van de doelmatigheid. 'Doelmatig' veronderstelt een eenduidig doel en overeenstemming over de inzet van het middel. In de gezondheidszorg zijn dat doel en dat middel niet zo eenduidig. Schijnbaar wel: beter worden, maar helaas is dit begrip aan enige subjectieve interpretatie onderhevig. Een belangrijk felt, omdat in de gezondheidszorg bet 'produkt' niet aan de top maar aan de voet van de piramide: in de spreekkamer bij de arts of de verpleegkundige, wordt bepaald. Wat de onzekerheid nog vergroot is het feit dat de samenleving de verpleegkundige, de arts of de ziekenhuisdirecteur geen eenduidig referentiekader biedt voor zijn of haar handelen tegenover de individuele patient: Preventie leidt weliswaar tot een langer leven en gelijkere levenskansen voor verschillende bevolkingsgroepen, m a a r - anders dan vaak wordt gesteld - niet tot een
beperktere vraag naar gezondheidszorg. - Vette koppen in de krant over het uit de hand lopen van de kosten van de gezondheidszorg, maar even vette koppen als er patiEnten niet worden behandeld. - Steeds meer problemen worden door de samenleving als een medische vraag gedefinieerd, zonder dat de gezondheidszorg daarom heeft gevraagd. Toch spreekt men schande van de medicalisering. - Professionals stellen regels op v66rdat in kaart is gebracht wat de kosten zullen zijn en wat de opbrengst (vgl. Besluit sterilisatie medische hulpmiddelen). - Langdurig wordt' gesproken over de grenzen van de zorg, in her bijzonder over transplantaties. Uitvoerige 'technology assessment' wordt verricht, per ziekenhuis worden getallen afgesproken; bepaalde vormen mogen niet eens worden uitgevoerd. Toch wordt het eerste het beste ziekenhuis dat een kunstje gewoon uitvoert daar meestal voor beloond. Er is geen kader waar we de doelmatigheid van de gezondheidszorg aan kunnen afmeten, materieel noch immaterieel. Ik denk dat we niet zo goed weten en ook niet wiUen weten voor welk doel we het middel 'zorg' gebruiken. Niet wfllen weten, omdat we niet willen kiezen tussen bepaalde waarden. Gezondheidszorg is meer dan een werkplaats om mensen beter te maken. Het heeft van doen met het bestrijden van ziekten, dus met de dood, en raakt daarmee de zingeving van her bestaan. In een gelovige samenleving is deze tweedeling niet zo sterk, omdat ziekte een fase kan zijn naar een leven na de dood. Voor wie er geen leven is na de dood, is de ziekte de aankondiging van verlies van leven en daarmee een zinontnemer. Dan is de zorg een projectiescherm voor de zin van het bestaan. In de discussie over de gezondheidszorg wordt dikwijls selectief gerefereerd aan bepaalde waarden of belangen en worden andere weer weggelaten. Wil je tot een referentiekader komen en vandaar tot reEle oplossingen, dan zul je moeten zeggen welke waarden je gewicht geeft en welke niet. Als we nu tot reEle oplossingen willen komen, wat moeten we dan wel en wat niet doen? Wat we in ieder geval niet moeten doen is 77
sturen op kosten. Dat is een id6e fixe. De zorg zelf verandert er niet door. Substitutie van de ene voorziening door de andere is bijvoorbeeld amper gerealiseerd. Sturing via de kosten leidt hooguit tot het anders benoemen van de activiteiten, niet tot een wijziging daarvan. Zelfs het beheersen van de kosten door sturing van de kosten is maar betrekkelijk; bescheidenheld past de overheid, als we zien dat het nog steeds niet is gelukt een daadwerkelijk marktgericht deel van de gezondheidszorg, te weten de kosten van de geneesmiddelen, te beheersen. Ik denk d a t e r wel te sturen is, maar dat het sturen dan wel anders moet. Die andere weg zou eruit bestaan de discussie rond de gezondheidszorg handen en voeten te geven, en dat heeft eerder met verwachtingen van doen dan met kosten. Bespreekbaar zou moeten worden gemaakt wat een zinvolle behandeling is en wat niet. De overheid zou veel meer onderzoek moeten laten doen naar de effecten van verschillende diagnostieken en behandelwijzen en de resultaten daarvan. Ze zou uitdrukkelijker gebruik moeten maken van de rapporten van onder meer de Gezondheidsraad en de professionele discussie moeten stimuleren over een zinnig gebruik van de middelen. Vervolgens zou zij aan de hand van de uitkomsten richtinggevende uitspraken dienen te doen. Bovendien zou de overheid duidelijker moeten definiSren welke prioriteiten kunnen worden gehanteerd. Ook zou diezelfde overheid de financi~le consequenties uitdrukkelijker bij haar besluitvorming moeten betrekken. Tot slot: bij besluitvorming over de gezondheidszorg zal meer moeten worden gekeken naar wat voor die zorg zelf essentieel is, wat gewild wordt en waarom dat al dan niet maatschappelijk acceptabel is: er wordt weleens te veel gekeken naar het zorgelement en niet naar de vraag waar het voor betrokkenen toe moet leiden. De veranderingen zullen geleidelijk moeten verlopen. Cultuur verandert niet van de ene op de andere dag, zeker niet als er zulke belangrijke waarden aan zijn verbonden en het produkt zo ongrijpbaar is. Ook zullen wijzigingen in de zorg nauw moeten aansluiten bij de heersende opvattingen en de mogelijkheid tot flexibel inspelen op veranderingen zo min mogelijk moeten beperken. Daarbij dient niet alleen te worden aangesloten op grote, maar zeker ook op kleinere groepen: willen we een tweedeling voorkomen, dan moeten we ervoor zorgen dat een zo groot mogelijk deel van de bevolking tevreden is over de geboden zorg; biibetalinjz voor
78
de bijzondere vorm waarin de zorg wordt geboden moeten we daarbij niet schuwen. Na deze relativerende opmerkingen over de betrekkelijkheid van sturing, nu een aantal concrete voorstellen: 1. Om een tweedeling te voorkomen en de gezondheidszorg voor een ieder bereikbaar te houden moet er een volksverzekering/basisverzekering komen met een beperkte nominale premie. Daarnaast wordt de mogelijkheid geboden voor een aanvullende verzekering voor bijzondere wensen. 2. De verzekerde moet de verzekeraar aansprakelijk kunnen stellen bij gemaakte fouten in de zorg. Hiermee zou bereikt kunnen worden dat de verzekeraars niet alleen praten over wat goedkoop is, maar ook over de inhoud van de zorg. 3. De overheid entameert een permanente maatschappelijke discussie over de gezondheidszorg. De overheid prikkeit en bei'nvloedt deze discussie door onderzoek te laten doen naar de resultaten van de zorg. Ook dient zij kwaliteitsnormen op te stellen en te bewaken. Bij het opstellen van deze normen wordt op de relatie prijs en kwaliteit gelet en wordt de weging tussen beide aangegeven; alleen die normen worden vastgesteld die controleerbaar en meetbaar zijn. In beleidsstukken wordt zoveel mogelijk geprobeerd de zorgdoelstellingen te deftniEren en worden prioriteiten gesteld ten aanzien van de verschillende aspecten van zorg. Indien dit niet mogelijk is, wordt dit ook aangegeven. De Inspectie dient als een geheel te opereren en landelijk te functioneren. Ze zou ook een leidinggevende rol moeten vervullen bij de periodieke kwaliteitscontroles van instellingen. De Gezondheidsraad krijgt nog uitdrukkelijker de opdracht niet alleen advies uit te brengen over de ontwikkelingen in de zorg, maar ook te komen tot een evaluatie van de bestaande zorg. De medische faculteiten zouden bij het onderwijs meer de klemtoon kunnen leggen op een doelmatig omgaan met de middelen, en bij het onderzoek op de toegevoegde waarde van een nieuw middel of therapie. De academische ziekenhuizen kunnen meer worden gebruikt om nieuwe vormen van zorg te onderzoeken en te toetsen op doelmatigheid. Tevens zouden deze ziekenhuizen beter kunnen worden gebruikt als proeftuin voor apparatuur en dergelijke. Pasna goedkeuring is gebruik voor de rest van de zorg toegestaan.
4. De dure en topzorg moeten vallen onder de directe bemoeienis en verantwoordelijkheid van de centrale overheid. Bij de huidige ontwikkelingen is te zien dat de ene dure voorziening over het algemeen de andere dure voorziening veronderstelt. Dit zal betekenen dat deze vorm van zorg in een beperkt aantal ziekenhuizen zal worden geconcentreerd. 5. Binnen grote bedrijven en ziekenhuizen wordt de oplossing voor een doelmatiger functioneren gezocht in het zoveel mogelijk decentraliseren van de operationele besluitvorming. 6. Om een doelmatig functioneren van de zorg te bevorderen worden de huidige scheidslijnen tussen de verschillende instellingen opgeheven. Ziekenhuizen mogen ook eerstelijnszorg bieden en intraen extramuraal mogen fuseren. Voor de continu'fteit van de zorg lijkt her goed als de verschillende delen van de zorg binnen 66n organisatorisch verband worden aangeboden. We zouden trouwens ook nog verder kunnen gaan door de verzekeraars met deze zorgorganisaties te laten fuseren; de zorgorganisatie staat borg voor het hele zorgaanbod. Binnen deze organisatie zal ook de stem van de patient moeten doorklinken. Niet alles behoeft onder deze ene organisatie te vallen, want ook met andere organisaties kunnen contracten worden afgesloten. De zorgorganisaties worden gefinancierd, zoals de verzekeraars, uit de centrale kas en de omvang van het budget wordt bepaald door het aantal aangesloten leden. Binnen het budget krijgt de zorgorganisatie een redelijke vrijheid in het aanbieden van de zorg. Door niet de verzekering, maar de zorg als uitgangspunt voor concurrentie, liever: competitie, te kiezen komt de inhoud van de zorg en daarmee de wijze waarop die zorg wordt aangeboden veei directer tot uitdrukking. Op grond van de te verwachten diversificatie zullen de alternatieven aanzienlijk toenemen en daarmee de keuzemogelijkheden. Ook kan hierdoor de zorg beter aansluiten bij de ontwikkelingen; zo is substitutie bijvoorbeeld w61 beheersbaar als je binnen een budget en een organisatie op verschillende wijze de zorg kan bieden. []
MC nr. 3 - 19januari 1990- 45
Recht op gezondheidszorg en selectiecriteria in de zwakzinnigenzorg De selectiecriteria die worden gehanteerd bij harttransplantaties zijn de afgelopen maanden in het nieuws geweest t, Met name het criterium van de Nederlandstaligheid baarde hierbij veel opzien. Zonder dat zeifs maar was gesuggereerd dat hierbij sprake zou zijn van discriminatie, leek dit toch de drijfveer te zijn van media om hierop uitvoerig op meer of minder genuanceerde wijze in te gaan. Het leeftijdscriterium, dat inhoudt dat patiEnten boven de 55 jaar niet worden gehoipen, terwijl daar volgens de Gezondheidsraad, het wetenschappelijk adviescollege van de regering, geen medische grond meet voor is, trok veel minder de aandacht 2. In de discussie rond harttransplantatie is niet genoemd dal voor harttransplantaties zwakzinnigheid of dementi61e beelden absolute contra-indicaties zijn. Een absolute contra-indicatie waar, gezien de zware voor- en nabehandeling van een operatie harttransplantatie, begrip voor moet bestaan. Het toont echter aan dat de positie van de zwakzinnige in onze samenleving moeilijk is en dat het niet vanzelfsprekend is, dat de zwakzinnige recht heeft op dat waar wij allemaal recht op hebben c,q. dat de zwakzinnige wel recht kan hebben op voorzieningen waar wij ailemaal recht op hebben. Een van de gevolgen van medisch-technische hoogstandjes en de daarmee vaak gepaard gaande schaarste aan voorzieningen is, dat we het risico lopen dat de moeilijkste patiEnten noodgedwongen uit de boot vallen. De discussies rond selectie in de zwakzinnigenzorg leiden niet tot veel maatschappelijke verontrusting. Waarom? De mogelijke antwoorden op die vraag stemmen mij somber. Somber over onze samenleving. In onze Nederlandse democratie, waarin wij zo prat gaan op solidariteit, zijn wij helemaai niet zo solidair met de zwakken in onze samenleving. In een ander verband - namelijk bij een overzicht inzake de juridische en ethische situatie rond AIDS - heb ik eens gesteld, dat de kwaliteit van een samenleving valt af te meten aan de wijze waarop zij met de zwakken in die samenleving omgaat 3. Indien deze uitspraak juist is, roept het onderwerp dat nu ter bespreking ligt vraagtekens, en soms meer dan dat, op. Immers, de schaarste in de zwakzinnigenzorg is een rechtstreeks gevolg van de prioriteiten die op macro-niveau worden MC nr. 3-19 januari 1990-45
Mw. Mr. W. R. Kastelein Het is onmogelijk de selectie op microniveau in de zwakzinnigenzorg nog op rechtvaardige wijze te doen plaatsvinden. Oplossingen daarvoor zijn op micro-niveau niet meer aan te dragen, maar dienen op macro-niveau gestalte te krijgen. Aldus jurist-secretaris der K N M G Mw. Mr. W. R. Kastelein.
gesteld, dan wel het gebrek aan prioriteiten op macro-niveau. Nu zal dat voor elke samenleving gelden; de beelden die wij onlangs mochten zien van een Grieks elland waren wat dat betreft veelzeggend zo ver weg is Griekenland immers niet. Terug naar de Nederlandse situatie. MACRO Op grond van artikel 22 van de Grondwet heeft de Nederlandse overheid de plicht maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Het gaat hier om een zogeheten sociaal grondrecht. Dat wil zeggen dat deze rechten anders dan de individuele grondrechten niet rechtstreeks afdwingbaar zijn ten opzichte van de overheid. Zij leggen echter de overheid een inspanningsverplichting op. In plaats van staatsonthouding c.q. bescherming wordt hier staatsbemoeienis geEist. Het opdrachtsbeginsel van een sociaal grondrecht houdt in, dat een individu aanspraak kan maken op de ontplooiingskansen die de gemeenschap aan haar leden kan bieden 4. Artikel 22 van de Grondwet kan in relatie worden gezien tot artikel 1 van de Grondwet. Artikel 1 bepaalt dat allen die zich in Nederland bevinden in gelijke gevallen gelijk worden behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht, of op welke grond dan ook, is niet toegestaan. Dit betekent niet d a t e r geen onderscheid mag worden gemaakt: het recht groepeert, categoriseert, maakt onderscheidingen en trekt de scheidslijnen; de wet differentieert groepsgewijs en schept daardoor groepsgewijs ongelijkheden. Waar het op aankomt is, dat deze onge-
lijkheden gerechtvaardigd moeten zijn en dat gevallen die zozeer met eikaar overeenstemmen dat een ongelijke behandeling niet op haar plaats is, niet ongelijk worden behandeld. Volgens de Memorie van Toelichting is de strekking van het verbod van discriminatie van artikel 1 het verbieden van onderscheid op grond van eigenschappen of kenmerken van personen die in redelijkheid niet relevant zijn voor het bepalen van aanspraken en verplichtingen op een bepaald gebied van maatschappelijk leven5: arbeid, onderwijs, wonen, gezondheidszorg. Artikel 1 van de Grondwet is een zogenoemd individueel grondrecht, ook wet een klassiek vrijheidsrecht genoemd. Klassieke vrijheidsrechten waarborgen de vrijheidssfeer van de burgers tegenover het staatsgezag ten aanzien van constitutioneel bepaalde bevoegdheden. Deze vrijheidsrechten kunnen op derden werking hebben, waardoor de vrijheidssfeer en de ontplooiingsmogelijkheden van burgers tegenover andere individuen en systemen in de samenleving worden gewaarborgd. Een van de uitwerkingen die de Nederlandse overheid heeft gegeven aan haar grondwettelijk opgelegde taak is geregeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 6 van die wet bepaalt, dat verzekerden aanspraak hebben op verstrekkingen ter voorziening in een geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging, daaronder begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden. Ziekenfondsen en ziektekostenverzekeraars dienen er zorg voor te dragen dat deze aanspraak door de bij hen ingeschreven verzekerden tot gelding kan worden gebracht. Bij of krachtens aigemene maatregelen van bestuur worden aard, inhoud en omvang der verstrekkingen geregeld. Volgens lid 3 van artikel 6 kunnen daartoe in ieder geval behoren huisvesting, verzorging en begeleiding in dagverblijven, gezinsvervangende verblijven voor gehandicapten en andere inrichtingen waar gehandicapten verblijven. Naast de Nederlandse wetgeving zijn ook internationale afspraken en verdragen voor de positie van de zwakzinnigen in onze samenleving van belang. De regels in onze Grondwet komen terug in artikel 79
14 van het Europese Verdrag tot Bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele (EVRM) en in de artikelen 2 en 6 van het Internationale Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR). Zowei in het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens als in het Internationale Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten is vastgelegd dat de overheid de plicht heeft het recht van een ieder op leven te beschermen (artikel 2 EVRM en artikel 6 IVBPR). Voorts is eveneens zowel in het Europese Verdrag ais in het Internationale Verdrag het recht vastgelegd gevrijwaard te zijn tegen loitering en andere onmenselijke of vernederende behandeling of straffen. In het verband van zwakzinnigenzorg komt de vraag op of de overheld in dit kader haar plicht niet is nagekomen, gezien de enorme wachtlijsten die er bestaan. Naar mijn mening zou zeer wel te verdedigen zijn dat hier sprake is van een onmenselijke behandeling. Artikel 10 van het IVBPR regelt het recht tijdens gevangenschap met menselijkheid te worden behandeld. Gezien het feit dat opname in een zwakzinnigeninrichting wellicht onder het criterium gevangenschap zou kunnen vallen, zou dit artikel van belang kunnen zijn, gezien het groeiend personeelstekort in de zwakzinnigeninrichting. Ook hierbij komt de overheid haar internationale verplichtingen niet na. Helaas is er juist over deze sector geen jurisprudentie. Wel is door Nederland er in het kader van de voorbereiding van het wetsvoorstel Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) van uitgegaan dat dit ook geldt voor mensen die in een zwakzinnigeninrichting worden opgenomen. Op de term 'gevangenschap' moeten wij ons dus wellicht niet te snel verkijken 6. Deze bepalingen overziend, dient de overheid naar mijn mening op macroniveau een zodanige verdeling van de middelen toe te passen dat iedere Nederlander gelijk wordt behandeld. Nu is dat een abstracte uitspraak, die niet altijd even gemakkelijk te concretiseren is. Dat neemt echter niet weg dat, gezien het schrijnend te kort aan plaatsen in de zwakzinnigenzorg, de vraag moet worden gesteld of de Nederlandse overheid op macro-niveau wel aan gelijke berechting doet. In combinatie met artikel 3 van het Europese Verdrag en artikel 7 van het IVBPR en artikel 10 zou het wel eens kunnen dat de overheid aan deze internationale richtlijnen, die ook rechtstreeks bij internationale rechters kunnen worden afgedwongen, niet of onvoldoende 80
voldoet. Op deze grondslag zou een belanghebbende bij het Europese Hof van de Rechten van de Mens of bij bet Comit6 van de Verenigde Naties voor de Rechten van de Mens daarover een klacht kunnen indienen. Voor beide verdragen is een individueel klachtrecht geregeld en ook door Nederland erkend. Voorwaarde is wel, dat de klager vooraf de nationale rechtsmiddelen in de aangeklaagde staat moet hebben uitgeput en dat de zaak niet tegelijkertijd het voorwerp kan zijn van een andere internationale procedure. Belanghebbende kan in dit geval zijn een ouder of wellicht zelfs een instelling. Tot zover de mogelijkheden die op macro-niveau bestaan. De Nederlandse overheid besteedt naar mijn mening in ieder geval te weinig aandacht aan de grondwettelijke plichten en de plichten die op grond van internationale verdragen zijn opgenomen. De eerlijkheid gebiedt daarbij te zeggen dat dat helaas niet aileen voor de Nederlandse overheid geldt. MICRO Het is gebruikelijk het selectieproces op microniveau te splitsen naar twee momenten. Het eerste moment betreft het stellen van de indicatie en de criteria die daarvoor worden gehanteerd. Indien na indicatiestelling nog immer meer kandidaten overblijven dan er voorzieningen zijn, dan komt de werkelijke selectieproblematiek aan de orde.
Indicatiestelling In de somatische gezondheidszorg is het gebruikelijk te stellen dat de indicatiestelling op medische criteria dient te geschieden. Andere criteria worden daarbij niet legitiem geacht. Bij artikel 6 van de A W B Z wordt naar mijn mening terecht opgemerkt dat de bij de indicatiestelling in deze sector niet langer zal kunnen worden volstaan met het criterium van de medische indicatie, dat tot nu in de Ziekenfondswet werd gebruikt. De indicatiestelling in de zwakzinnigenzorg geschiedt via een multidisciplinair systeem, waarover op zichzelf weinig klachten bestaan. Van belang is dat de indicatiesteiling niet alleen de conditie van de geestelijk gestoorde aangaat, maar zeer nauw samenhangt met de draagkracht van het gezin waarin hij verblijft. Dit toont al aan dat, meer dan elders in de gezondheidszorg al her geval is, de patient niet is los te zien van het gezinsverband waarin hij verblijft. Indien andere kinderen ernstig lij-
den onder de aandacht die de zwakzinnige in het gezin opeist, kan dat mede een reden zijn tot indicatie. De schade die anderen kan worden toegebracht speelt hierbij derhalve een rol.
Selectie Indien indicatiestelling is geschied, resten er meer patiEnten dan er opnamemogelijkheden zijn. Dit betekent d a t e r moet worden geselecteerd. Voor selectie is een aantal criteria denkbaar. Het selecteren van patiEnten brengt met zich dat patiEnten die medisch gezien voor opname in aanmerking komen tegen elkaar moeten worden afgewogen. In strikte zin is dit echter moreel en juridisch niet toelaatbaar: het is in strijd met het beginsel dat gelijke gevallen gelijk dienen te worden behandeld; het valt bovendien niet te rijmen met het beginsel dat gezondheidszorg voor iedereen in gelijke mate toegankelijk moet zijn. Voorrang geven aan de ene boven de andere patient terwijl beiden in medisch opzicht gelijk zijn, is derhalve onrechtmatig en kan daarom slechts op grond van overmacht, dat wil zeggen noodgedwongen, worden aanvaard. Dit houdt ook in dat een optimaal gebruik van de beschikbare voorzieningen noodzakelijk is en moet zijn gewaarborgd. Het selectievraagstuk is waarschijnlijk niet geheel uit de wereld te helpen door de beschikbare voorzieningen optimaal te benutten. Wanneer selecteren onvermijdelijk is, moet dit in elk geval zo zorgvuldig mogelijk gebeuren en dient willekeur te worden vermeden. Ook bij noodgedwongen selectie moeten medische criteria prioriteit hebben. In het specifieke geval van de zwakzinnigenzorg zou ik ervoor willen pleiten medische criteria uit te breiden tot medische en sociale criteria. In nauwe samenhang met deze criteria kunnen ook omstandigheden van de patient meewegen, doch alleen voor zover die van direct belang zijn voor de behandeling. Onder medische criteria worden verstaan: maatstaven die berusten op een medisch onderdeel over de pathologische conditie van patiEnten en het te verwachten effect van de behandeling, te wetenT: 1. de kans op medisch en sociaal succes; 2. de ernst en het spoedeisend karakter van de ziekte van de patient; 3. de algemene en specifieke lichamelijke gesteldheid; en 4. de ernst van het lijden. ad 1. Het selectiecriterium dat de hoogste prioriteit moet krijgen, is de kans op medisch en sociaal succes, dat wil zeggen de MC nr. 3-19januari 1990-45
kans dat door medisch, verzorgend en begeleidend handelen gezondheidswinst en welbevinden is te behalen. Onder gezondheidswinst wordt bier verstaan: verlenging van het ieven, verhoging van de vitaliteit en vermindering dan wel ophefring van het lijden. Welbevinden hangt nauw samen met de gezinssituatie. ad 2. Bij gelijke kans op medisch succes dient de meest urgente patient voor te gaan. Urgentie hangt in de zwakzinnigenzorg nauw samen met familieomstandigheden. De ernst en het spoedeisend karakter kan daarmee direct verband houden en zal dat ook vaak doen. ad 3. De algemene en specifieke lichamelijke gesteldheid van de patient is van belang, mede in relatie tot het eerste criterium. ad 4. Het is verdedigbaar dat een patient die zeer ernstig lijdt voorrang krijgt boven een patient die minder lijdt. In het geval van de zwakzinnigenzorg zal dit wederom mede samenhangen met de gezinssituatie. Indien deze criteria geen oplossing bieden, dan zijn er de volgende mogelijkheden: loten. Deze methode komt tegemoet aan de eis van gelijkberechting van alle patiEnten maar werkt zeer willekeurig en dient daarom alleen te worden gehanteerd bij volstrekt identieke situaties. De vraag is, of identieke gevallen dan eigenlijk wel bestaan. Loten is bovendien alleen reEel als iedereen een gelijke kans heeft. Het is zeer de vraag of het te realiseren is dat iedereen een zelfde kans heeft dat het lot hem treft. Het moment waarop wordt geloot is immers van vitaal belang. Een lijst van patiEnten tussen wie wordt geloot, verschilt immers afhankelijk van de datum waarop wordt geloot. En zou bij een volgende loting een patient die is afgevallen dan een hoger lot moeten krijgen? Als dat gebeurt, zal her lotingssysteem snel verworden tot een wachtlijstsysteem. Een lotingssysteem lijdt niet tot een rechtvaardige beslissing en kan nog het best worden gekarakteriseerd als het vermijden van het maken van een rationele beslissing; wachtlijst. Ten grondslag aan dit systeem ligt de regel: 'Wie het eerst komt, her eerst maalt'. In feite is het een systeem van chronologische volgorde. Daarnaast speelt op het wachtlijstsysteem het criterium van urgentie een rol. Het urgentiesysteem is in de zwakzinnigenzorg in feite inmiddels een mislukt systeem geworden. AIs er meet dan 4.000 patiEnten met urgentie 66n op de wachtlijst staan MCnr. 3-19januari1990-45
voor een internaat of gezinsvervangend tehuis, dan werkt noch de wachtlijst noch het urgentiecriterium. In dat geval is her onmogelijk goed te selecteren. Tot een andere conclusie kan ik niet komen. Indien er na een goede indicatiestelling en na het gebruikmaken van medische c.q. sociale selectiecriteria nog een wachtlijst overblijft met een dergelijk groot aantal patiEnten met urgentie 66n, dan is het systeem geheel mislukt. Her probleem ligt dan niet meer op micro-niveau maar op macro-niveau. Op micro-niveau kan men het niet goed doen. Met faire wachtlijsten werken is niet meer mogelijk, indien een wachtlijst zo lang is dat men geen zicht meer heeft binnen een redelijke termijn te worden geholpen. In een dergelijke situatie kent een wachtlijst als selectiemiddel geen rechtvaardiging. De wachtlijst is hiermee moreel en juridisch onaanvaardbaar geworden8; plaatsing binnen voorzieningen. Nog niet aan de orde is geweest het feit dat men als men eenmaal is geplaatst soms in een voorziening komt die in feite niet geschikt is, bijvoorbeeld omdat andere voorzieningen zijn dichtgeslibt of dat er binnen de voorziening zelf onvoldoende hulp kan worden geboden. Ook dit laatste probteem is in feite een selectieprobleem. Binnen de instelling moeten namelijk ook prioriteiten worden gesteld en wordt er geselecteerd tussen patiEnten om hen op zo gelijk mogelijke wijze te behandelen. In feite toont ook hier het systeem aan dat de grenzen zijn bereikt. Gevallen zoals onlangs in de publiciteit zijn gekomen, zouden niet mogen ontstaan. Het voortdurend personeelstekort leidt ertoe dat mijns inziens bepalingen in het Europese Verdrag voor de Rechten van de Mens en het Internationale Verdrag voor Burgerrechten en Politieke rechten worden geschonden. Ook hierbij schiet de overheid in zijn grondwettelijke taak te kort. De zaak rond Jolanda Venema, die nu permanent twee begeleiders bij zich heeft, leidt tot de vraag ten koste waarvan deze oplossing voor 66n individu is gerealiseerd en wat we dan in de zwakzinnigenzorg aan moeten met al die andere individuen? De verklaring van de rechten van geestelijk gehandicapten, aangenomen door de Algemene Vergadering der Verenigde Naties op 20 december 1971, meldt dat geestelijk gehandicapten het recht hebben op behoorlijke medische verzorging en fysiotherapie, alsmede op onderwijs, opleiding, revalidatie en de begeleiding door middel waarvan zij in staat worden gesteld hun vaardigheid te ontwikkelen en hun potentiEle mogelijk-
heden tot ontplooiing te brengen, Hoewel deze rechten van geestelijk gehandicapten niet rechtstreeks afdwingbaar zijn, zal de Nederlandse overheid er toch niet volledig aan kunnen voorbijgaan. CONCLUSIE AIs conclusie kan dienen dat op macroniveau zodanige prioriteiten moeten worden gesteld dat ook binnen de gezondheidszorg gelijke gevallen gelijk worden behandeld. Voor wat betreft de toedeling van middelen in de zwakzinnigenzorg lijkt dit niet het geval te zijn. Schending van de Europese Rechten van de Mens en het lnternationale Verdrag voor Burgerrechten en Politieke rechten is wellicht zelfs nu al aan de orde. Het is onmogelijk de selectie op micro-niveau in de zwakzinnigenzorg nog op rechtvaardige wijze te doen plaatsvinden. Oplossingen daarvoor zijn op micro-niveau niet meer aan te dragen, maar dienen op macro-niveau gestalte te krijgen. []
Literatuur 1. Kastelein WR. Bij selectie van patiEnten worden nietmedische criteria gebruikt. Volkskrant 11 oktober 1989. 2. Harttransplantatie. Eindadvies, uitgebracht door ecn commissie van de Gezondheidsraad. 's-Gravenhage, 27 februari 1989. 3. Kastelein WR. Een seropositieve patiEnte. Dokters dilemma's. Medisch Contact 1989; 44: 12-4. 4. Leenen HJJ. Sociale grondrechten en gezondheidszorg. Hilversum, 1966: 163. 5. Grondwet van her Koninkrijk der Nederlanden naar de tekst van 1987. Schuurman en Jordens 1-1: 5. 6. Wijzigingsvoorstel B O P Z , 20 juli 1989. Kamerstukken nr 21239 Tweede Kamer 1988-1989. 7. Richtlijnen betreffendc het selecteren van patienten bij schaarste aan behandelingsmogelijkheden, opgesteld door een werkgroep van de Vereniging voor Gezondheidsrecht. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 198213:11 l-7. 8. Selectie vaa pati~nten, wachtlljsten en modellen voor een rechtvaardige verdeling van gezondheidszorg. Utrecht: Natiohale Ziekenhuisraad, augustus 1989.
81
Longarts en Kwaliteit
De stand van zaken bij de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose Mede door de activiteiten van het CBO is binnen de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT) nagegaan in welke vorm er van kwaliteitsbevordering en kwaliteitsbewaking sprake is. Geconcludeerd werd dat richtlijnen die betrekking hebben op het medisch handelen en die door de ledenvergadering zijn erkend, ontbreken. Wel zijn er werkgroepen die een bepaald aandachtsgebied bestrijken en waarvan de deelnemende leden tot protocollering van handelwijze trachten te komen, zoals de werkgroep voor de diagnostiek en behandeling van bronchuscarcinoom, de werkgroep tubercuiose, de werkgroep Iongrevalidatie en de werkgroep fijnvlekkige Iongafwijkingen. De werkgroepen krijgen de gelegenheid hun opvattingen in de wetenschappelijke vergadering naar voren te brengen, waarvan een normerend effect uitgaat. Daarnaast is er een nascholingsprogramma (Bronkhorst-colloquia), waar de onderwerpen cyclusgewijs worden behandeld. De discussies die hierbij aan de orde zijn hebben duidelijk een normerend effect, mede door de introductie van een onderdeel in het programma met de titel 'consensusthema'. Longartsen participeren in verschillende CBO-consensusbijeenkomsten, in samenwerking met andere beroepsgroepen (atopisch syndroom, diagnostiek bronchuscarcinoom, her besluit al dan niet te reanimeren, relatie voeding en allergie). Het deelnemen van Iongartsen aan werkgroepen, nascholingscursussen en consensusbijeenkomsten en wetenschappelijke vergaderingen is echter niet verplicht. Offici~le richtlijnen worden niet verstrekt en er is geen toetsing. Wel wordt een hoog percentage leden op deze vrijwillige wijze bij de normering betrokken. Bij de opleiding van assistenten tot longarts is w61 sprake van een verplicht programma en van toetsing. In de eerste plaats worden de opleidingsinrichtingen elke vijf jaar gevisiteerd, waarbij wordt nagegaan of de betrokken opleidingsafdeling aan de SRC-normen voldoet. De visitatiecommissie heeft bovendien de mogelijkheid op bepaalde onvolkomen82
Prof.Dr. J. H. Dijkman en Dr. A. M. J. Wever Binnenkort wordt door de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose een commissie Kwaliteitsbewaking en -bevordering in het leven geroepen. Deze zal niet alleen aandacht schenken aan de kwaliteitsbewaking van de erkende opleidingen, maar aan die van de gehele beroepsgroep. Een bericht van de longartsen Prof. Dr. J. H. Dijkman en Dr. A. M. J. Wever, beiden werkzaam op de Afdeling Longziekten van het Academisch Ziekenhuis Leiden. heden, ook als die buiten de SRC-beoordeling vallen, te wijzen. Van deze mogelijkheid wordt regelmatig gebruik gemaakt. Vervoigens is door de vereniging een landelijk cursorisch programma voor agio's ingesteld, dat verplicht is. Er wordt na afloop getoetst. Van de vier cursussen (longfunctie, oncologie, beeldvormende technieken, allergie/immun ologie/in fectieziekten) moeten er drie met goed gevolg zijn gevolgd v66r men als longarts kan worden geregistreerd. Daarnaast is voor aanstaande longartsen deeiname aan de landelijke tuberculosecursus verplicht en is deelname aan de IRS-cursus Stralenbescherming vereist, waarbij de eindtoets met goed gevolg moet worden afgelegd. Een activiteit waarvan een onverwacht effectieve normering blijkt uit te gaan is het SGO-CARA-onderzoek. Dit betreft een zogeheten multicenteronderzoek naar het effect van behandelingsschema's bij CARA-pati~nten, dat plaatsvindt in een aantal academische ziekenhuizen op instigatie van het departement van O&W ('Stimulering Geneeskundig Onderzoek'). Door het multicenter-karakter van dit onderzoek was her noodzakelijk bij CARA-pati/~nten gehanteerde definities en methoden van onderzoek verregaand te standaardiseren. De normering
die bij het SGO-onderzoek tot stand kwam blijkt een duidelijke invloed te hebben op de onderzoeksmethoden die worden gehanteerd in andere ziekenhuizen dan die waarin het SGO-CARA-onderzoek plaatsvindt. In het algemeen is er bij de NVALT wel duidelijk sprake van kwaliteitsbevorderende activiteiten, maar kwaliteitsbewaking is alleen op de afdelingen met een erkende opleiding gerealiseerd. Over de wenselijkheid tot taakverdeling binnen de beroepsgroep, waarbij men kan denken aan centralisering van bepaalde behandelingsmethoden voor pati~nten met bijvoorbeeld bronchuscarcinoom (behandeling met cytostatica, laserbehandeling, brachytherapie, thoraxchirurgie) of Cystic Fibrosis (multidisciplinaire benadering), wordt wei gedacht, maar tot voorstellen, iaat staan besluitvorming in de vereniging, is her nog niet gekomen. Dit is ook het geval ten aanzien van de verplichting tot nascholing (het Anglo-Amerikaanse puntenvergaarsysteem trekt niet bijzonder aan) en verplichte visitatie van niet-opleidende afdelingen. De mening, dat niet duidelijk is gebleken dat dergelijke maatregelen echt nodig zijn, wordt veel gehoord. Het bestuur van de NVALT zal binnenkort een commissie Kwaliteitsbewaking en -bevordering in het leven roepen, die niet alleen aandacht zal schenken aan de kwaliteitsbewaking van erkende opleidingen, maar aan die van de gehele beroepsgroep. []
MC nr. 3-19 januari 1990-45
Verwijzingen naar de internist Een vergelijkend retrospectief panelonderzoek naar de kwaliteit van verwijzingen van huisartsen die veel en huisartsen die gemiddeld naar de internist verwijzen Onderzoek naar verwijsgedrag van huisartsen is belangrijk voor de evaluatie van de kosten en de kwaliteit van onze gezondheidszorg. Het blijkt d a t e r grote variaties bestaan in de onderlinge verwijspatronen van huisartsen 13. Deze variatie kan onder meer worden verklaard uit praktijkpopulatiekenmerken als praktijkgrootte, bevolkingsstructuur en de gezondheidstoestand van de praktijkpopulatie, alsmede uit aan de huisarts gebonden kenmerken als verwijsgedrag en opvoedend gedrag 4, en kennis en vaardigheden 56. Kuyvenhoven en de Melker stellen in dit verband 7, dat een huisarts die de specialist relevante informatie geeft bij de verwijzing, patiEnten eerder terugverwezen krijgt dan een huisarts die weinig en irrelevante informatie geeft. Mokkink wijst erop, dat de invloed van de huisarts op het aantal (herhaal)verwijzingen niet gering is8. Vaak worden verwijscijfers gebruikt als indicator van en als vorm van feedback op de kwaliteit van het verwijsgedrag van individuele huisartsen. In de regio Oostelijke Mijnstreek werden in 1986 door de huisartsen gemiddeld 51 verwijskaarten per 1.000 verzekerden ten behoeve van het specialisme interne geneeskunde uitgeschreven. Gedurende langere tijd bleken twee huisartsen in een kleinere woonkern dit gemiddelde ruim te overschrijden. Daar een directe oorzaak niet aan te wijzen was, werd besloten de kwaliteit van de verwijzingen naar de internist van deze huisartsen te onderzoeken door middel van een patiEntcontroleonderzoek, waarbij een onafhankelijk, inhoudsdeskundig panel patiEntengegevens zou beoordelen. Doel van het onderzoek was, wat betreft het specialisme interne geneeskunde inzicht te krijgen in de kwaliteit van het verwijsgedrag van de twee huisartsen vergeleken met twee 'gemiddeld' verwijzende huisartsen. Voor beperking tot dit specialisme moest, gegeven de beschikbare middelen, worden besloten vanwege het arbeidsintensieve karakter van de kwaliteitsbeoordeling. METHODE Uit het gegevensbestand van het plaatselijke Ziekenfonds (AZM) werden, naast de twee onderzoekspraktijken (huisarts 1
MCnr. 3-19januari1990-45
Drs. J. A. P. Joosten, Drs. J. Daams en Prof. Dr. J. A. Knottnerus Het is misleidend de kwaliteit van het verwijsgedrag van een huisarts te beoordelen louter op basis van diens verwijscijfers. In de Oostelijke Mijnstreek is het uitgezocht voor de verwijzingen naar de internist. en huisarts 2), twee controlepraktijken (huisarts 3 en huisarts 4) geselecteerd met een (ongeveer) gemiddeld verwijscijfer (in 1986) op het gebied van de interne geneeskunde die wat betreft aantal verzekerden en urbanisatiegraad met de onderzoekspraktijken overeenkwamen. Alle huisartsen stemden toe in deelname aan het onderzoek. Voor de vier huisartsen werden de in de eerste helft van 1986 naar de internist verwezen patiEnten ge'~'nventariseerd. Voor elke bij de huisarts getraceerde patient werd door steeds dezelfde arts-onderzoeker (J.D,) een dossier samengesteld met daarin: leeftijd en geslacht van de patient; verwijsbrief van de huisarts; het uiteindelijke rapport van de specialist; en additionele relevante informatie, verkregen van de patiEntenkaart (bijvoorbeeld belangrijke medische testuitslagen). Alle dossiers werden geschoond van alle identificerende informatie betreffende patiEnten, behandelaars en instellingen door blindering. In 'random' volgorde werden ze aan het panel, bestaande uit twee huisartsen en 66n internist uit een andere stad, voorgelegd. De panel[eden wisten niet welke huisartsen bij het onderzoek betrokken waren. De beoordeling van de dossiers geschiedde aan de hand van een aantal items, die in tabel 1 zijn weergegeven. De conclusies van het panel zijn in consensus tussen alle drie leden getrokken. -
-
-
-
In de context van het onderzoek was het belangrijkste item de kwaliteit van de vet-
wijzing. Dit item was onderverdeeld in vier categorieEn: 1. medische verwijsindicatie aanwezig; 2. medische verwijsindicatie twijfelachtig; 3. medische verwijsindicactie afwezig; en 4. niet te beoordelen op grond van de beschikbare gegevens. De belangrijkste items en panelconclusies werden voor alle huisartsen samengevat. De twee subgroepen met hoge en gemiddelde verwijscijfers interne geneeskunde werden met elkaar vergeleken; hierbij werd de chi-kwadraattoets gebruikt. Verder werd door middel van multipele logistische regressie onderzocht of de kwaliteit van de verwijzingen (gedichotomiseerd in 'medische verwijsindicatie aanwezig' en 'overig') afhankelijk was van diverse factoren tegelijk, te weten verschillen in leeftijd en geslachtsverdeling van de patiEnten en de aard van de verwijzing (eerste of herhaalverwijzing). Voorts is nagegaan hoe per deelnemende huisarts de verwijscijfers waren met betrekking tot 'alle specialismen' samen. RESULTATEN In tabel 2 worden de betrokken praktijken aan de hand van diverse karakteristieken beschreven. Niet van alle achteraf gei'nventariseerde verwijzingen bleken de gegevens bij de huisarts terug te vinden, mogelijk vanwege migratie uit de praktijk; dit bleek vooral bij huisarts 3 vrij vaak voor te komen. In tabel 3 zijn voor de bestudeerde verwijzingen de belangrijkste resultaten per huisarts samengevat. Voor elke huisarts geldt dat de helft of meer van de verwijzingen door het panel als medisch ge'mdiceerd werd beoordeeld. Huisarts 1 en huisarts 3 scoorden hierbij wat beter dan de andere twee. Bij huisarts 4 werd het aantal niet gel"ndiceerde verwijzingen het hoogst, namelijk 33%, geacht. Als we de twee onderzoekspraktijken vergelijken met de twee controlepraktijken blijkt, dat beide groepen een bijna identieke verdeling scoren op het item 'kwaliteit van de verwijzing' (zie tabel 4). Het percentage herhaalverwijzingen is het hoogst bij praktijk 4, doch verschilde niet veel per subgroep (56% versus 61%). 83
~ 9169
In de onderzoekspraktijken werden minder vrouwelijke pati~nten verwezen dan in de controlepraktijken, maar het geslacht bleek niet samen te hangen met de kwaliteit van de verwijzingen. De leeftijdsverdeling in beide groepen als geheel kwam overeen: gemiddelde leeftijd 58 jaar respectievelijk 57 jaar (standaarddeviatie 17 jaar respectievelijk 19 jaar). Over het geheel genomen bleken de verwijzingen vaker een therapeutisch dan een diagnostisch karakter te hebben (44% versus 35%). Indien we onderscheid maken tussen nieuwe en herhaalverwijzingen, blijkt dat nieuwe verwijzingen vaker als diagnostisch worden beschouwd. Er is geen verschil in percentage medisch geindiceerde verwijzingen tussen nieuwe en herhaalverwijzingen. In 6% van de gevallen concludeerde het panel d a t e r niet-medische factoren ten grondslag lagen aan de verwijzingen; dit was wat vaker het geval bij de controlepraktijken (met name in praktijk 4) dan bij de onderzoekspraktijken (9% versus 5%), hoewel niet significant. Via multipele logistische regressie werd bevestigd, dat het percentage ge'~'ndiceerde verwijzingen niet werd beinvloed door leeftijdsen geslachtsverschillen en de aard van de verwijzingen (nieuw of herhaling), ook niet als deze factoren tegelijkertijd in de analyse werden betrokken. Omdat wat betreft het verwijzingspatroon rekening moet worden gehouden met substitutie-effecten tussen verschilTabel 1. Items waarop de dossiers werden beoordeeld. geslacht geboortejaar reden van verwijzing (bekend of onbekend) status van verwijzing (eerste keer of herhaalverwijzing) conclusie van de specialist type verwijzing (diagnostisch, therapeutisch, andere reden, niet duidelijk) beoordeling kwaliteit van de verwijzing (medische indicatie aanwezig, twijfelachtig, afwezig, niet te beoordelen) speelden niet-medische (bijvoorbeeld sociale) factoren een doorslaggevende rol?
Tabel 2. Karakteristieken van de bij het onderoek betrokken praktijken. hal
ha2
ha3
ha4i
ziekenfondsverzekerden ....... 2.781 1.914 2.639 1.733 geslacht,%man 47% 4 8 % 48% 47% leeftija,% 65+ . 14% 14% 8 % 19% verwijscijfer internist 1986" .... 78 101 47 48 aantal verwijzingen naar internist in eerste helft 1986 .... 102 104 70 43 aantal bij huisarts getraceerde (beoordeelde) verwijzingen naar internist ..... 100 92 48 40
Per l.fXX)verzekerden.
84
9
Tabel 3. Belangrijkste resultaten van het onderzoek van de verwijzingen naar de internist, per huisartspraktijk. ha 1
ha 2
ha 3
ha 4
aantal beoordeelde 100 92 48 40 verwijzingen .......................... 40 48 23 40 geslacht, % man gemiddelde leeftijd (sd) .......... 59(17] 57(16) 52(19} 64(16) 54 58 46 80 % herhaalverwijzingen .......... % diagnostische 40 33 46 15 verwijzingen % therapeutische 40 46 33 63 verwijzingen 3 7 2 18 % niet-medische factoren ...... KWALITEITVANDEVERWIJZtNGEN % medische indicatie
aanwezig % medische indicatie twijfelachtig % medische indicatie afwezig % niet te beoordelen .............. .
.
.
.
.
62
51
60
48
10 14 14
16 17 15
17 10 13
13 33 5
lende specialismen, is bekeken hoe de vier huisartsen scoren wat betreft het overall-verwijscijfer (dat wil zeggen voor alle specialismen) in elk van de praktijken vanaf 1980 (tabel 5). Het blijkt dat praktijk 2 systematisch her hoogst scoort, nu gevolgd door praktijk 3 en vervolgens praktijk 1. Praktijk 4 verwijst steeds het minst, ondanks het relatief hoge percentage 65-plussers. In het jaar 1986 is dit laatste nog steeds het geval, terwijl de overige praktijken naar elkaar toe zijn gekropen. Treffend is dat juist praktijk 4, die her laagste overall-verwijscijfer heeft, volgens het panel het hoogste percentage niet-gefndiceerde internistische verwijzingen telt. DISCUSSIE Uit dit onderzoek is gebleken, dat direct kwaliteitsonderzoek van verwijzingen door middel van een panelmethode mogelijk en uitvoerbaar is. Teneinde vertekening als resultaat van preoccupaties en systematische verschillen in kwaliteitsbeoordelingen tegen te gaan, is de door ons toegepaste methode (een geblindeerde beoordeling door een onafhankelijk panel van experts) een bruikbare aanpak. Met de hierdoor bereikte vergelijkbaarheid van beoordeling wordt tegelijkertijd tegemoet gekomen aan het probleem dat lang niet voor ale mogelijke verwijzingen algemeen aanvaarde beoordelingscriteria bestaan. Doordat het onderzoek achteraf geschiedde, lukte het bij een aantal verwijzingen niet de dossiers bij de huisarts op te sporen. Dit bleek met name in (controle)praktijk 3 het geval, mogelijk ten gevolge van migratie. Hoewel wij
hierover geen zekerheid hebben, achten wij het niet aannemelijk dat de kwaliteit van deze verwijzingen beter was en dat de controlepraktijken te ongunstig zijn beoordeeld. We hadden verwacht dat de huisartsen die meer verwezen naar de internist relatief ook duidelijk meer twijfelachtige en niet-ge'fndiceerde verwijzingen zouden scoren, dus een minder kritisch verwijsgedrag zouden vertonen dan de 'r huisartsen'. We hebben echter geen bevestiging hiervan gevonden. Leeftijd en geslacht van de verwezen patiEnten en het percentage herhaalverwijzingen hadden geen invloed op dit resultaat. Door het arbeidsintensieve karakter van de beoordeling door een panel, hebben we ons in deze studie moeten beperken tot de verwijzingen gedurende een half jaar van een beperkt aantal huisartsen naar het specialisme inwendige geneeskunde. Als de overall-verwijscijfers (ale specialismen) in de beschouwing worden betrokken, is het opmerkelijk dat juist de minst vaak verwijzende praktijk volgens het panel relatief de meeste niet-medisch gei'ndiceerde internistische verwijzingen telt. Geaggregeerde verwijscijfers, zelfs indien naar specialisme onderverdeeld, geven evenwel onvoldoende houvast om Tabel 4. Vergelijking van de kwaliteit van verwijzingen van de subgroepen huisarts I + 2 en 3 +4. hal +2 (N = 192)
kwalileit medische indicatie aanwezig medische indicatie twijfelachtig medische indicatie afwezig .... niet te beoordelen
ha3+4 (N = 88)
n
%
n
%
109
57
48
55
25 30 28
13 16 15
13 18 9
15 20 t0
Tabel 5. Overall-verwijscijfers (alle specialismen) van de huisartsen van 1980 t/m 1986, per 1.000 verzekerden. jaar
ha 1
ha 2
ha 3
ha 4
1980
540
673
538
474
1981 ..........
526
700
580
439
1982
609
697
619
486
1983
513
628
592
460
1984
543
642
585
454
1985
540
620
575
426
1986
553
566
555
433
MCnr. 3-19januari1990-45
de invioed van substitutie-effecten in verwijsgedrag ten aanzien van verschillende specialismen te beoordelen; daarvoor is meer uitgebreid panelonderzoek noodzakelijk. Het lijkt al met al misleidend verwijscijfers te gebruiken als enige of belangrijkste indicator voor de kwaliteit van verwijsgedrag van individuele huisartsen. In ons onderzoek was de voorspellende waarde van de internistische verwijzingen wat betreft het medisch gei'ndiceerd-zijn dezelfde voor de gezamenlijke onderzoekspraktijken en de controlepraktijken. Er bleek geen sprake te zijn van een 'verdunningseffect' bij de meer frequent naar de internist verwijzende huisartsen. Gegeven het grotere aantal verwijzingen, scoorden de onderzoekspraktijken absoluut gezien vaker een volgens het panel medisch geindiceerde verwijzing. Daar staat natuurlijk ook een groter aantal twijfelachtige of niet-geindiceerde verwijzingen tegenover. Het is niet uitgesloten dat in deze praktijken nu eenmaal meer pathologie aan het licht komt, 6f door een meer alerte diagnostiek en eerdere presentatie 6f door het vaker voorkomen van pathologie. Hierover k u n n e n wij op grond van dit onderzoek echter geen onderbouwde uitspraak doen. Voor het krijgen van een compleet beeld van de kwaliteit van het verwijsgedrag zal het noodzakelijk zijn de dossiers van de gehele populatie (of een representatieve steekproef van) verwezen en niet-verwezen pati~3nten over dezelfde periode, bij
voorkeur prospectief, te bekijken, voor alle specialismen 9. Dit kan meer licht werpen op mogelijk bestaande verschillen in onderliggende rnorbiditeitspatronen, zoals gepresenteerd bij de huisarts, substitutie-effecten en het verwijsgedrag. De resultaten van dit onderzoek geven aan, dat her beoordelen van de kwaliteit van her verwijsgedrag van individuele huisartsen niet alleen mag geschieden op basis van verwijscijfers. Er ontstaat dan een onvolledig en wellicht misleidend beeld. Een geblindeerd en onafhankelijk panelonderzoek is een waardevolle en haalbare methode om kwaliteitsonderzoek te ondersteunen. Verdere ontwikkeling en verbetering hiervan is mogelijk. Gezien het arbeidsintensieve karakter hiervan zou men het, om tot voldoende onderbouwde conclusies te komen, gericht k u n n e n inzetten bij vermoede probleemsituaties. Ook valt te overwegen een periodiek panelonderzoek als routine in te bouwen in het kader van de intercollegiale toetsing. Indien de bedoelingen duidelijk zijn (meer inhoudelijke feed-back op de kwaliteit van verwijzingen) en de belangen van patient en huisarts centraal staan, mag de medewerking van huisartsen en specialisten worden verwacht. []
Bot
In juli 1989 breekt een spastisch meisje van 4 haar been. De behandeling bestaat onder meer uit het aanbrengen van een paar schroeven, ter fixatie. Half november beoordeelt de orthopedisch chirurg de foto's; het bot blijkt hard te groeien, de schroeven moeten snel worden verwijderd, het liefst binnen twee dagen, zeker binnen twee weken, anders groeit het bot eroverheen. Na vier weken, en geen operatie, belt de moeder het ziekenhuis op: de afdeling is gesloten wegens budgetoverschrijding, de chirurg opereert in het buitenland omdat hij in het ziekenhuis toch niets kan doen. In principe zal het kind in januari kunnen worden geopereerd; dan begint het nieuwe budgettaire jaar - met een achterstand van te verwijderen schroeven, pennen en dergelijke, zodat er een kunstmatige wachtlijst ontstaat? A ls alle pati~nten op die wachtlijst intussen meer botvorming ofmeer afwijkingen hebben gekregen, zullen de operaties navenant ingewikkelder en langduriger zijn, en dat kost tijd, geld en langdurig hersteI. Is het budget in 1990 dan niet hog eerder op? O f moet de moeder haar kind, door de eigen chirurg, in het buitenland laten opereren?
KortedoorartsengeschrevensignalementenNieuweperikelen wordengaarneingewachtdoor de redactievan Medisch Contact9 MCnr. 3-19januari1990-45
De auteurs danken de betrokken artsen voor hun voortreffelijke bijdrage aan het onderzoek.
Literatuur 1. Wennberg J, Gittlesohn A. Small area variations in health care delivery. Science 1973; 182:1102. 2. Rop H, Lamberts H, Weel C van. Huisarts en verwijsgcdrag. Huisarts en Wetenschap 1979: 22: 306-12. 3. Roos NP, Flowerdew G, Wadja A, et al. Variations in physicians hospitalization practices: a population based study in Manitoba, Canada, American Journal of Public Health 1986; 76: 45. 4. Post D, Gubbels GW. Verwijzen naar interne specialismen. Verschillen tussen huisarlspraktijken en enkele factoren die daarop van invloed zijn. Huisarts en Wctenschap 1986: 29: 369-72. 5. Brown JM. Why not audit hospital referrals. J R Colt Gen Pract 1979; 29: 743. 6. Vennix J, Gubbels J, Post D. Spreekuurbezoek, verwijzen en opnemen als proces. Medisch Contact 1986; 41: 852-4,8958. 7. Kuyvenhoven MM, Melker RA de. Verwijzingen naar interne en chirurgische specialismen. Een exploratief onderzoek naar enkele aspecten van het verwijsgedrag van 143 huisartsen. Huisarts en Wetenschap 1986; 29; 365-8. 8. Mokkink HGA. Ziekenfondscijfers als parameter voor her handelen van huisartsen. Proefschrift Katholiekc Universiteit Nijmegen, 1986. 9. Knottnerus JA. De zeeffunctie van de huisarts, bet totale plaatje is van belang. Practitioner (Nederlandse uitgave) 1985; 2: 1251-4.
Drs. J. A. P. Joosten, gezondheidswctcnschapper, was tcn tijde van het hier beschreven onderzoek beleidsmedewerkster bij het Algemeen Ziekenfonds voor de Mijnstreck te Heerlen. Drs. J. Daams is sociaal-geneeskundige, adviserend bij het Algemeen Ziekenfonds Mijnstreek. Prof. Dr. J. A. Knottnerus is als hoogleraar verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg.
85
GOMT
Hoe het beter kan tussen huisarts en specialist Een m e t h o d e voor kleinschalig overleg Door de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg komt steeds meer nadruk te liggen op de as huisarts-specialist. De dagelijkse praktijk laat echter zien dat tussen beide disciplines vaak nog een grote kloof bestaat. De relatie is complex en van een vlekkeloze samenwerking is geen sprake. Gestructureerd, kleinschalig overleg is een van de mogelijkheden om de samenwerking te verbeteren. Deze vorm van overleg tussen huisartsen en specialisten is niet nieuw. AI eerder hebben verschillende auteurs hierover in dit blad gepubliceerd 1. Casparie bijvoorbeeld noemt als voordelen van kleinschalig overleg: het elkaar persoonlijk leren kennen, met name het beter leren kennen en respecteren van elkaars werkwijze. In kleinschalig overleg kunnen afspraken worden gemaakt over verschillende aspecten van de samenwerking die vervolgens als voorbeeld voor de regio kunnen fungeren. Casparie beschouwt het kleinschalig overleg ais 'een compromis tussen her vrijblijvend contact van 66n huisarts met 66n specialist in een individueel patiEntenoverleg, 6n het geformaliseerde en gestructureerde overleg op grote schaal'. Ervaringen in het project 'Samenwerking huisarts-specialist' van de Stichting O&O bevestigen deze voordelen: kennismaking en inzicht in werkwijzen leiden tot eerder en gemakkelijker (telefonisch) overleg en een verbeterde berichtgeving. Gemaakte afspraken worden, n a t e zijn uitgevoerd in een experimentele periode, voorgelegd aan en besproken met andere huisartsen en specialisten. Op die manier treedt een 'olievlekwerking' op. Het project richt zich, mede op basis van ervaringen die elders zijn opgedaan 2, op het ontwikkelen van kleinschalig overleg. Het realiseren van werkafspraken staat hierbij centraal. Deze werkafspraken dienen bij te dragen aan een vergroting van de continu'iteit van de behandeling. Binnen het project worden als kenmerken van continu'fteit gehanteerd3: - geen onnodige doublures of overlap in de behandeling; geen onnodige, ontbrekende of strijdige behandelactiviteiten; en geen tijdverlies tussen behandelactiviteiten. -
-
86
Judy ten Have en Jan Buwalda Binnen het project 'Samenwerking huisarts-specialist' van de Stichting O& 0 is een methode ontwikkeld voor een vorm van kleinschalig overleg tussen huisartsen en specialisten, gericht op werkafspraken. Judy ten Have en Jan Buwalda, beiden medewerkers aan dit project, verschaffen hierover enige informatie. In de startperiode is tevens een keuze gemaakt voor een beperkt aantai specialismen. Hierbij is uitgegaan van de aantallen verwijzingen door de huisarts, de mogelijke overlap in taken tussen huisarts en her desbetreffende specialisme en de voorkeur van de deelnemers. De internist bleek een belangrijke overlegpartner; daarnaast werden de gynaecoloog, chirurg, kinderarts en KNO-arts als mogelijkheden aangegeven. In het project heeft een en ander geresulteerd in deelname van zeven experimentele groepen: vijf huisarts-internistgroepen en twee huisarts-chirurggroepen. In dit artikel beschrijven we een aanpak om een kleinschalig overleg vorm te geven 4. Het accent ligt hierbij op de beschrijving van de methode en niet zozeer op de feitelijke inhoud van het overleg. Alvorens de methode te beschrijven nog enkele opmerkingen die van belang zijn voor het slagen van overleg: Willen huisartsen en specialisten slagen in hun opzet werkafspraken met elkaar te maken, dan is gemotiveerd zijn een voorwaarde. Men moet overtuigd zijn van het nut, de zin van overleg. In de relatie huisarts-specialist spelen diverse aspecten een rol die een effectieve samenwerking kunnen belemmeren. Een paar voorbeelden hiervan zijn: o men beschouwt elkaar niet als gelijkwaardige gesprekspartners; o men begeeft zich in een standpuntenstrijd (trachten de ander te overtuigen van het eigen gelijk, hetgeen vaak defensieve of agressieve reacties oproept); en
-
-
o huisartsen laten zich soms overrulen door her surplus aan medische kennis van de specialist. Door het overleg tussen huisartsen en specialisten stapsgewijs op te bouwen, worden dergelijke belemmeringen hanteerbaar gemaakt en staan ze een effectieve samenwerking niet in de weg. De ervaringen in de experimentele groepen laten zien dat gefaseerd overleg bestaande (ongewenste) patronen doorbreekt en bijdraagt aan een gelijkwaardiger relatie tussen huisarts en specialist. - Door gebrek aan overleg bekijken beide disciplines de samenwerking vanuit hun eigen beperkte optiek. De mogelijkheid wederzijds informatie en werkwijzen uit te wisselen kan deze optiek verbreden, hetgeen de samenwerking in de dagelijkse praktijk ten goede kan komen. VASTSTELLEN D O E L E N Alvorens met het feitelijk overleg te starten, stellen de deelnemers de doelen van het overleg vast. Het expliciteren van doelen is van belang om de verschillende verwachtingen van individuele deelnemers te benoemen. Daarnaast is het zo concreet mogelijk omschrijven van doelen van belang om de haalbaarheid ervan binnen een bepaalde tijdsperiode zo groot mogelijk te maken. Hiermee is de eerste valkuil genoemd die zich in overleggroepen voor kan doen: het formuleren van globale, veelomvattende doelen leidt tot verschillende interpretaties. Iedereen kan het doel op zijn eigen wijze invullen; bijvoorbeeld: het doel 'verbeteren van de communicatie' omvat verschillende elementen, zoals: berichtgeving bij ontslag, tussentijdse contacten, advies ten aanzien van al dan niet verwijzen, enz. Doelen waarin dergelijke specifieke elementen staan omschreyen zijn concrete en haalbare doelen waaraan in het overleg kan worden gewerkt. CASUISTIEKBESPREKING Een adequaat middel om meer inzicht te krijgen in elkaars werkwijze is de casu'fstiekbespreking. Zowel huisartsen als specialisten brengen casus in met een aantal MC nr. 3-19 januari 1990-45
vragen aan de overige deelnemers van het overleg. Deze vragen k u n n e n betrekking hebben op hoe anderen in die situatie zouden hebben gehandeld, hoe de berichtgeving beter had k u n n e n verlopen, hoe informatie door de andere disciplines wordt gebruikt, enz. Dergelijke casu'istiekbesprekingen geven naast inzicht in elkaars werkwijze en de achtergronden daarvan, vaak ook inzicht in het ontstaan van knelpunten in de samenwerking. Beide k u n n e n worden beschouwd als voorwaarden om tot effectieve werkafspraken te komen. Op deze manier voorkomt men dat men in de tweede valkuil stapt die zich in deze fase van het overleg kan voordoen: de neiging overhaast tot afspraken te komen zonder dat duidelijk is waardoor de probleemsituatie wordt veroorzaakt en/of in stand wordt gehouden. WERKAFSPRAKEN A a n de hand van de uit de casusbesprekingen naar voren gekomen knelpunten worden vervolgens werkafspraken gemaakt. Vaak zijn tijdens die besprekingen al de nodige suggesties gedaan voor een oplossing van het knelpunt. Soms is het zinvol elders (bij andere groepen) te informeren hoe men bepaalde knelpunten heeft opgelost. Bij ieder geconstateerd knelpunt waarover men afspraken wil maken, geven de deelnemers mogelijke oplossingen aan. Vervolgens inventariseert men over welke oplossingen in de groep consensus bestaat. Is er sprake van consensus, dan kan een afspraak worden gemaakt. Is dit niet het geval, dan moet eerst verdere discussie plaatsvinden. Eventueel kan verdere literatuurstudie of het raadplegen van externe deskundigen nodig zijn. Bij het maken van werkafspraken moet men beducht zijn voor de volgende valkuih het onvoldoende nagaan van de praktische consequenties van de gemaakte afspraak. Het ligt voor de hand dat men voor ieder knelpunt een zo ideaal mogelijke oplossing zoekt. E e n dergelijke oplossing moet echter ook haaibaar zijn in de praktijk. Bij het maken van werkafspraken moet men de dagelijkse praktijk betrekken en vragen beantwoorden als: zijn er financi/~le en/of organisatorische belemmeringen voor het uitvoeren van de gemaakte afspraken?, beschikken de deelnemers over voldoende tijd en deskundigheid om de afspraken uit te voeren? Op deze manier is het mogelijk afspraken te maken die een grote kans hebben ook echt te worden nageleefd. MCnr. 3-19januari1990-45
Figuur. Cyclisch proces bi] het maken, uitvoeren en evalueren van werkafspraken.
onderwerp iknel nventari sati1e punten evalueren ] uitvoering I
oplossingen t werkafsprakenl
Een laatste valkuil die men moet vermijden is het maken en invoeren van te veel afspraken tegelijk. Een beperkt aantal afspraken vraagt al de nodige tijd en energie van deelnemers. Te veel afspraken ineens bergt het gevaar in zich dat de belasting te groot wordt, met als gevolg dat de meeste afspraken in het stadium van 'goed idee' blijven steken. EVALUATIE Het is belangrijk eerst een proefperiode (bijvoorbeeld drie maanden) af te spreken gedurende welke tijd de afspraken worden uitgevoerd. A a n het eind van de proefperiode verzamelt men de ervaringen en stelt men de afspraken zo nodig bij. Er is als het ware sprake van een cyclisch proces (zie figuur). Dit heeft twee functies: 1. Er vindt een zekere controle plaats op de uitvoering van de afspraken, hetgeen de vrijblijvendheid beperkt. 2. A a n de hand van ervaringen k u n n e n afspraken worden gewijzigd of aangevuld. Dit vergroot de praktische waarde.
toch al voorhanden is, zoals verwijsbrieven en terugrapportages. Vaak zal het nodig zijn een speciaai registratieformulier te maken waarop de deelnemers per situatie aangeven of de gemaakte afspraak wel of niet is uitgevoerd. Het is belangrijk het registratieformulier zo eenvoudig mogelijk te houden. Beter minder vragen die systematisch worden bijgehouden, dan veel vragen die slechts fragmentarisch worden ingevuld. PRAKTIJKVOORBEELD Ter illustratie van de beschreven werkwijze een praktijkvoorbeeld. Het gaat hierbij niet om een spectaculaire situatie maar om een alledaags en veel voorkomend communicatieprobleem tussen huisarts en internist. De casus De huisarts verwijst een patient met buikklachten voor nader onderzoek naar de internist. Geheel tegen de verwachting in blijkt er sprake te zijn van een maligniteit. Dit hoort de huisarts van de patient die hem vertelt dat de uitslag van het onderzoek niet gunstig is uitgevallen. De huisarts is over deze gang van zaken danig gefrriteerd. Het overleg De huisarts brengt de casus in. In een toelichting geeft hij aan dat irritatie is ontstaan door de slechte informatieoverdracht. De huisarts voelt zich ontkend in zijn deskundigheid. Hij kan de patient niet informeren omtrent verdere diagnostiek, behandeling en prognose. Het gevolg is, dat bij de patient het idee postvat dat 'de huisarts het toch niet weet'. Volgens de huisarts verliest de patient op deze manier het vertrouwen in zijn deskundigheid. Naar aanleiding van de casus worden de volgende vragen besproken: 1. Waarom is de huisarts niet geinformeerd? 2. Waarom neemt de huisarts geen contact op met de internist om opheldering te vragen? In het overleg komt met betrekking tot de eerste vraag het volgende naar voren: De internist 'vergeet' vaak de huisarts te informeren. Dit heeft te maken met de aard van de werkzaamheden en de organisatie van het werk in het ziekenhuis: gerichte klinische behandel- en onderzoeksactiviteiten ver weg van de thuissituatie. Daarnaast heefl men veelal een overvol werkprogramma hetgeen tijdgebrek veroorzaakt. - De bereikbaarheid van huisartsen laat veel te wensen over. De internist veronderstelt dat de huisarts door de terugrapportage voldoende is geinformeerd. Hij realiseert zich niet dat deze informatie te laat komt als de patient de drastische uitslag van het onderzoek met de huisarts gaat bespreken (patiEnt gaat eerder naar huisarts dan internist verwacht). Met betrekking tot de tweede vraag blijkt tijdens het overleg:
-
Voorafgaand aan deze evaluatie moet duidelijk zijn welke informatie moet worden verzameld om de afspraak te k u n n e n evalueren en hoe de informatie wordt verkregen. Welke vorm van informatieverzameling men kiest hangt natuurlijk af van de aard van de gemaakte afspraken. Wil de informatieverzameling kans van slagen hebben, dan moet ze zo min mogelijke belastend zijn voor de deelnemers. Een weinig belastende vorm is, achteraf uit het geheugen van de deelnemers te putten. Het zal echter duidelijk zijn dat deze vorm weinig betrouwbaar is. Beter is het gebruik te maken van informatie die
-
87
- Het ziekenhuis wordt door de huisartsen als een bijna onneembare vesting gezien: specialisten zijn moeilijk aan de telefoon te krijgen (bereikbaarheid). - Huisartsen ervaren een drempel als zij een specialist willen bellen. Men heeft het idee dat de specialisten het niet op prijs stellen te worden opgebeld. Elkaar persoonlijk kennen vergemakkelijkt het telefonisch contact opnemen.
Effecten van het overleg
Naar aanleiding van de besproken knelpunten die uit de casus naar voren komen maken de deelnemers de volgende afspraken met elkaar: 1. Indien er een plotselinge wijziging optreedt in de (verwachte) diagnose c.q. prognose, neemt de specialist telefonisch contact op met de huisarts. 2. Indien de huisarts van mening is dat in de informatieoverdracht lets misgaat, neemt de huisarts telefonisch contact op met de specialist. Aangezien de onderlinge bereikbaarheid als een knelpunt wordt ervaren spreekt men de volgende procedure af: De huisarts belt de assistente van de specialist en geeft naam en geboortedatum van de patient door met het verzoek te worden teruggebeld door de behandelend specialist. Huisartsen zijn voor specialisten telefonisch bereikbaar tussen 8.00-10.30 uur of tussen 13.30-15.30 uur. Naast de concrete afspraken heeft her overleg geleid tot meer inzicht bij de specialist omtrent de werkwijze van de huisarts. Tevens is hem
-
-
duidelijk geworden dat huisartsen in de knel komen als informatie (te) laat bij hen komt. De huisartsen op hun beurt hebben de specialist beter leren kennen door het overleg, waardoor ze gemakketijker de telefoon pakken om even met hem te overleggen.
Uitvoering en evaluatie van de afspraken
De gemaakte afspraken worden gedurende een periode van drie maanden uitgevoerd, waarna evaluatie plaatsvindt. Vragen over de uitvoering van de afspraken zijn: - Belt de specialist de huisarts bij plotselinge veranderingen in diagnose/prognose? Neemt de huisarts, als hij dit gewenst vindt, telefonisch contact op met de specialist? Wat is de reden van het contact? - I s de afgesproken procedure werkbaar: krijgt men elkaar op tijd aan de telefoon? Gedurende de proefperiode wordt de informatie genoteerd op aparte registratieformulieren. Bij de evaluatie worden naast de registratiegegevens ook 'mondelinge commentaren' van de deelnemers gebruikt om tot eventuele bijstelling of wijziging van de afspraken te komen. -
SLOT In het voorgaande is een beschrijving gegeven van een werkwijze om werkafspraken tussen huisartsen en specialisten te realiseren. De ervaringen tot nu toe in de experimentele groepen zijn bemoedi-
gend: verschillende groepen zijn m o m e n teel bezig met de uitvoering van gemaakte afspraken. Tegelijkertijd moet worden geconstateerd dat die afspraken niet zonder slag of stoot tot stand zijn gekomen: er is een proces aan voorafgegaan van elkaar overtuigen en bestrijden, onderhandelen, het met elkaar eens zijn en vervolgens weer niet en uiteindelijk het sluiten van een compromis dat voor iedereen acceptabel is. Weliswaar komt op deze manier niet aItijd de meest 'ideale' oplossing uit de bus, het leidt wel tot werkbare afspraken op basis waarvan verder overleg en samenwerking mogelijk wordt gemaakt. []
Literatuur 1. Casparie AF. Gestructureerde samenwerking. Medisch Contacl 1985~40: 97-100. Grinten R van der. Communicatie huisarts-specialist. Medisch Contact 1981; 36: 777-81. 2. Project Samenwerking huisarts-specialist. Inventarisatie van initiatieven en projecten op her gebied van de samenwerking tussen huisartsen en specialisten. Utrecht: Stichting O&O, november 1986. 3. Jansen, Breemer ter Steege, Doeleman. Samenhang in de zorgverlening. Tijdschrift voor organisatieknnde en sociaal beleid september/oktober 1985. 4. Have J ten, Buwalda J. Project Samenwerking huisartsspecialist. Starten van samenwerking. Utrecht: Stichting O&O, april 1989.
Diabeteseducatie in Eindhoven Type II diabetespatiEnten voor het voetlicht Type II diabetes mellitus is als chronische aandoening de laatste jaren steeds m e e r in de belangstelling k o m e n te staan. Naast het feit dat her, in vergelijking met type I, om een grote en sterk groeiende categorie patiEnten gaat ~ 2, zijn e r o p het terrein van behandeling en voorlichting verschillende redenen aan te voeren waarom aan deze categorie patiEnten extra aandacht moet worden geschonken. Allereerst lijken diabetologen steeds meer de mening te zijn toegedaan dat de behandeling van type II diabetici, m e e r dan voorheen vaak her geval was, moet zijn gericht op normoglycemie ter voorkoming van late complicaties aan ogen, nieren, voeten en hartvaten 36. Bovendien kan een optimale metabole instelling bijdragen aan de verhoging van kwaliteit van leven van de diabeet, indien sympto88
Drs. Th. M. J. Ripken c.s. In de regio Eindhoven is in maart 1987 een drie jaar durend project gestart voor type H diabetici die geen insuline spuiten. Kernpunten daarin zijn een groepseducatieprogramma en het afstemmen van de zorg tussen disciplines (internist, huisarts, wijkverpleegkundige, diarist, pedicure). Opzet en voortgang van dit project worden beschreven door Mw. Drs. Th. M. J. Ripken, Drs. L. J. M. Pennings-van der Eerden en Prof. Dr. A. J. P. Schrijvers. Een bericht uit de vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie in Utrecht.
men zoals langdurige vermoeidheid, overmatig urineren, jeuk, mogelijke seksuele problemen, alsook ziekenhuisopnames, kunnen worden v e r m e d e n 7. Het belang van educatie als middel o m een actieve betrokkenheid van diabetespati~nten bij de behandeling te bereiken wordt m o m e n t e e l algemeen erkend 8-1~ Uit eerder uitgevoerde o n d e r z o e k e n is echter gebleken dat de educatie van type II diabetespatiEnten lange tijd is veronachtzaamd 9-11. Dit geldt vooral v o o r degenen die ali66n dieet en/of orale bloedsuikerverlagende middelen krijgen voorgeschreven. Zij missen de basale kennis over hun aandoening, beschikken niet over elementaire vaardigheden, zoals een goede voet-, huid- en wondverzorging, en hebben problemen met het hanteren van het dieetadvies in het dagelijks leven 12. MCnr. 3-19januari1990-45
Bovendien bagatelliseert deze categorie patiEnten de aandoening, gaat ze zelf niet op zoek naar informatie en is ze niet bekend met de mogelijkheden van zelfcontrole van bloed of urine. In het algemeen nemen deze mensen als er lichamelijke klachten optreden lange tijd een afwachtende houding aan. Het gevaar is echter aanwezig dat juist deze categorie patiEnten dikwijls op korte termijn geen klachten ondervindt 13. Hoewel relatief veel type II diabetici nog onder behandeling van een specialist staan, begint het idee steeds meer post te vatten dat huisartsen een belangrijk deel van de behandeling van deze pati6nten op zich zouden kunnen nemen. Recentelijk heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap als ondersteuning hiertoe een protocol ontwikkeid, de 'Standaard Diabetes Meilitus Type II '14. Verschuiving van zorg betekent d a t e r meer systematiek in de zorgverlening moet worden gebracht, omdat vooral in de eerste lijn samenhang in de organisatie van de zorg dikwijls ontbreekt. Uit ons vooronderzoek is gebleken d a t e r meer overleg tussen behandelaars wenselijk is over behandeling, educatie en het verrichten van medisch onderzoek 12. Naast behandelprotocollen en deskundigheidsbevordering is er behoefte aan een betere co0rdinatie van de zorg. AI deze feiten hebben ertoe geleid dat in maart 1987 in Eindhoven voor de duur van drie jaar op initiatief van de Regionale Raad voor de Gezondheidszorg Eindhoven en de Kempen, een diabeteseducatieproject van start is gegaan, dat wordt gesubsidieerd door het Praeventiefonds. De begeleiding is in handen van de Vakgroep Algemene Gezondheidszorg en Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Utrecht. DOELSTELLINGEN De volgende doelstellingen zijn geformuleerd: Het bevorderen van een betere patiEntenzorg voor type II diabetici die de aandoening tenminste een jaar hebben, door: a. ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een educatieprogramma; b. bevordering van de zorgafstelling tussen betrokken hulpverleners in eerste en tweede lijn; c. bij gebleken geschiktheid van het educatieprogramma, bevordering van de invoering ervan in de regio Eindhoven en bevordering van een verschuiving van zorg van tweede lijn naar eerste lijn. MCnr. 3-19januari1990-45
DOELGROEP In dit project beperken wij ons tot diabetespatiEnten die alleen dieet of dieet en orale bloedsuikerverlagende middelen krijgen voorgeschreven, omdat deze specifieke categorie doorgaans veel informatie ontbeert en het meest gesehikt is voor behandeling in de eerste lijn. De patiEnten zijn geworven via twee internisten uit het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven en enkele huisartsen. Ze werden allereerst geselecteerd op de duur van de diabetes (minstens een jaar), omdat uit ons vooronderzoek is gebleken dat men p a s n a enige tijd openstaat voor informatie over de aandoening en over de wijze waarop men er in her dagelijkse leven mee moet omgaan ~2. Afwezigheid van visuele, auditieve en geestelijke handicaps was eveneens een voorwaarde. Behandeling van en educatie aan deze doelgroep brengt specifieke problemen mee, omdat het vooral om ouderen gaat. Zo is er bij deze groep dikwijls sprake van multiple pathologie. Er kunnen zich verscheidene andere medische problemen voordoen waardoor de motivatie van ouderen gering kan zijn om zich voor een bepaalde aandoening extra in te spannen 13 . Bovendien kunnen sommige medicijnen die men bij multiple pathologie gebruikt, de bloedsuikerspiegel verhogen of verlagen of de werking van orale hypoglycemische middelen be'l'nvloeden. Daarnaast kunnen zich door medicijngebruik, verminderde activiteiten of veranderingen in smaak en reuk voedingsproblemen voordoen. Veranderde kookcapaciteiten of -faciliteiten en eenzaamheid kunnen eveneens problemen geven op het gebied van de voeding. FinanciEle en/ of vervoersproblemen kunnen leiden tot een gebrek aan voedingsvoorraden, maar eveneens een belemmering vormen voor regelmatig bezoek aan arts, diabetesverpleegkundige, diEtist of pedicure. Het aanleren van zelfzorgactiviteiten kan problemen geven door leerstoornissen. Bovendien zullen ouderen meer vasthouden aan een vertrouwde leefwijze. De psychosociale situatie is dikwijls veranderd door het wegvallen van de partner, het vertrek van de kinderen of een verandering van het woonmilieu. Hierdoor ontstaat een gebrek aan een supportsysteem dat bemoediging en versterking biedt. Deze punten moeten zowel bij de behandeling als bij de educatie worden betrokken. Het educatieprogramma is ontwikkeld door een werkgroep waarin eerste- en tweedelijns hulpverleners zitting hebben evenals een vertegenwoordiger van de
Diabetes Vereniging Nederland, afdeling Eindhoven. Het programma is allereerst gericht op bevordering van zelfzorgactiviteiten in het dagelijks leven en toename van het algemeen welbevinden. Daarnaast wordt gestreefd naar het bereiken van normoglycemie (HbAl-waarden onder de 10%) en afname van het lichaamsgewicht. In totaal volgen ongeveer tachtig diabeten, ingedeeld in tien groepen, de cursus. De aanwezigheid van partner of kennis wordt aangemoedigd. Om diverse redenen is voor een groepsbenadering gekozen. Uit het oogpunt van efficiEntie biedt het voordelen meer diabeten tegelijk de benodigde informatie te verschaffen. Bovendien bestaat de mogelijkheid tot het uitwisselen van ervaringen, waardoor bijvoorbeeld de hiergenoemde bemoeilijkende factoren gemakkelijker ter sprake worden gebracht. Het educatieprogramma bestaat uit zeven bijeenkomsten van twee en een half uur waarin telkens een thema wordt behandeld, zoals: 1. wat is diabetes?; 2+3. voeding (twee bijeenkomsten); 4. complicaties; 5. zelfcontrole en lichaamsbeweging; 6. voetverzorging; en 7. voorzieningen in de thuissituatie, waarin patiEnten bekend worden gemaakt met diverse eerstelijnsvoorzieningen. Elke bijeenkomst wordt begeleid door een hulpverlener, die op het desbetreffende terrein deskundig is, zoals een huisarts, een diEtist, een internist, een diabetesverpleegkundige, een wijkverpleegkundige, een pedicure en een vertegenwoordiging van de Diabetes Vereniging Nederland. E6n van de onderzoekers is bij elke bijeenkomst aanwezig als gespreksleider en groepsco6rdinator. Speciale aandacht bestaat er voor de wijze waarop de kennis aan ouderen wordt overgedragen. Veelvuldige herhaling, een lager tempo van aanbieden van de stof, eenvoudig taalgebruik, het vermijden van medisch jargon en aansluiten bij de leefwereld van ouderen, zijn belangrijke voorwaarden. Naast kennisoverdracht bepalen belemmerende factoren en misvattingen die aan bet gedrag ten grondslag liggen een belangrijk deel van de inhoud van het educatieprogramma 15. Tenslotte worden er vaardigheden aangeleerd als zelfcontrole van urine en bloed en methoden voor een goede voetverzorging. Een cursusmap ondersteunt het geheel. Deze map bestaat uit een Iosbladig systeem, zodat de hoeveelheid stof wordt gedoseerd. Voor elke volgende bijeenkomst wordt een thema uitgereikt. Voor89
.III!INIION GOItT~F
bereiding voor de volgende keer is wenselijk, maar niet noodzakelijk. Na de cursus kan de map, waarin achterin een lijst van belangrijke adressen en een lijst met veelvuldig gebruikte termen is opgenomen, als naslagwerk worden geraadpleegd. Om consolidering van het gedrag te bereiken, volgt drie maanden na afloop van het programma een follow-up-bijeenkomst, tijdens welke de bloedsuikerwaarden van de afgelopen tijd worden besproken en ervaringen of problemen die zich na afloop van de cursus hebben voorgedaan worden ge~valueerd. EVALUATIE Om na te gaan of her educatieprogramma effect heeft, maken we gebruik van een experimentele en een controlegroep met elk 80 diabetespatiEnten, die over de periode van een jaar viermaal fysiologische metingen ondergaan, waaronder de bepaling van bloedsuikerwaarden, bloeddruk en gewicht. Door middel van gestructureerde vragenlijsten onderzoeken we onder andere of er verandering is opgetreden in kennis, opvattingen, gezondheidsbevorderend gedrag en beleving van de aandoening. Met een procesevaluatie hopen wij tevens antwoord te kunnen geven op vragen over eventuele bijstelling van het programma, over mogelijke voor- en nadelen van educatie aan oudere patiEnten, criteria waaraan moet worden voldaan, de effecten van zelfcontrole, de tijdsbesteding, opvattingen van hulpverleners, kosten en de consequenties voor de verdere zorgverlening aan type II diabetespatiEnten in eerste en tweede lijn. ZORGAFSTEMMING Educatie en hulpverlening liggen in elkaars verlengde. Veranderingen op het gebied van educatie hebben consequenties voor de zorgverlening en -afstemming. De communicatie tussen diverse disciplines trachten wij te bevorderen door onder andere her ontwikkelen en uitwerken van zorgprotocollen, waarin richtlijnen met betrekking tot doorverwijzing en uitwisseling van patiEntengegevens zijn opgenomen. Ook wordt belang gehecht aan het verkrijgen van uniformiteit in de verdere informatieverschaffing aan de patient. Bij deze zorgafstemming baseren wij ons op een recentelijk ontwikkeld protocol door het Nederlands Huisartsengenootschap, de 'Standaard Diabetes Mellitus Type II'. Andere disciplines 90
zoals diEtisten en pedicures sluiten hun behandelprotocol hierop aan. IMPLEMENTATIE De implementatie van het educatieprogramma in de eerste lijn zal plaatsvinden indien her programma succesvol is gebleken. Gedurende het project worden voorwaardescheppende activiteiten ondernomen in de vorm van overleg op beleids- en uitvoerend niveau. Er wordt aandacht besteed aan de motivatie van de hulpverleners door bekendheid te geven aan het educatieproject in de regio in de vorm van symposia, publikaties in regionale bladen en organisatie van informatieavonden. Verder worden er initiatieven ontwikkeld tot deskundigheidsbevordering van verschillende beroepsgroepen en vinden er besprekingen plaats over een mogelijke organisatie en financi~le dekking van bet educatieprogramma. Hoewel de huisarts een centrale rol speelt in de diabeteszorg, kan de kruisvereniging wellicht een belangrijke taak krijgen bij de uiteindelijke coOrdinatie van de educatie in de eerste lijn. B E V I N D I N G E N TOT NU T O E Helaas beschikken wij in dit stadium van het onderzoek nog niet over resultaten. Tot nu toe hebben ongeveer zestig pati~nten de cursus gevolgd. Reacties van de zijde van pati~nten 6n hulpverleners stemmen echter tot tevredenheid. Uit de groepsevaluaties na afloop van elke cursus blijkt dat men zeer enthousiast is over de cursus en de daarbij behorende cursusmap. Een aantal mensen geeft aan alerter te zijn op bepaalde lichamelijke signalen, zoals wondjes, pijn of tintelingen in armen of benen en gevoelens van dorst en vermoeidheid. De meeste diabetespati~nten realiseren zich na de cursus hoe slecht zij in feite waren ge'mformeerd over de aandoening, terwijl zij al vele jaren bekend waren met diabetes. Er is nu meer belangstelling ontstaan voor diabetes. Men gaat ook zelf meet dan voorheen op zoek naar informatie. Een aantal diabetespati~nten heeft de intentie opnieuw een hulpverlener te raadplegen voor persoonlijk advies. Vooral voor de pedicure en di~tist lijkt een hernieuwde belangstelling te bestaan. Het ten uitvoer brengen van de cursus lijkt ook op hulpverleners een gunstig effect te hebben. Diverse hulpverleners geven aan dat zij zich nu pas realiseren hoe weinig kennis de meeste diabeten in feite over de aandoening bezitten. De
belangstelling voor diabetes neemt ook bij de hulpverleners toe. Enkele artsen geven aan dat verdere begeleiding van de pati~nten na afloop van de cursus prettiger is, omdat de pati~nten dan over her algemeen meer inzicht hebben in de aandoening. []
Literatuur 1. Verkleij H, Casparie AF, Ruwaard D, Kromhout D, Velde LJK van der. Toekomstscenariostudie chronische ziekten van start gegaan. Medisch Contact 1989; 44: 438. 2. Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland. Utrecht: Nederlands Huisarlsen Instiluut, 1980-1983. 3. Erkelens DW. De behandelingsstrategie van type 1I diabetes mellitus: dieet en/of orale bloedsuikerverlagende middeleu. Report of the Nordisk microsymposium cyclus on diabetes. The Netherlands, 1987. 4. Krans HMJ. Waarom behandelen van diabetes mellitus type 117 Report of the Nordisk microsymposium cyclus on diabetes. The Netherlands, 1987. 5. Ballegooie E van. Woord vooraf, versing van een symposium Diabetes Mellitus Type 11 in de jaren 90. Utrecht, 1989. 6. Veen EA van der. Orale bloedglucose verlagende middelen en insuline bij de behandeling van diabetes mellitus type I1. Verslag van een symposium Diabetes Mellitus Type I1 in de jaren 90. Utrecht, 1989. 7. Foy JM, Pharm B. Would bloodglucose monitoring in diabetes give a better 'Qualy?' The Pharmaceutical Journal 1986; Vol 236, No 6376: 491-2. 8. WHO Tech Rep Set 727. Geneva, 1985. 9. Assal JPH. Education of the NIDDM. Diabetes Research and Clinical Practice, Suppl. 1988; 85-92. Elsevier. 10. Rutten GEHM, Eijk JThM van, Beek MML, Velden HGM van der. Pati~3ntenvoorlichlingbij type I1 diabetes mellitus. GVO/Prevenlie 1988; 9, nr 4 (december). 11. Horst F van der, Meulders W. Een beetje suiker. Een onderzoek onder oudere diabetespatienten. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, Projectgroep diabetesnazorg in de eerste lijn, 1982. 12. Ripken Th, Heijden E van der, Schrijvers AJP. Vooronderzoek: Diabetesvoorlichting in Eindhoven. Interne publikatie. Utrecht: 1986 (RUU/AGE 86.13). 13. Pennings-Van der Eerden L, Post M. Zelfzorg bij oudere diabetici. Interne publikatie. Utrecht: 1985 (RUU/AGE
85.15).
14. Standaard Diabetes Mellitus Type II, Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1988. 15. Kok GJ. Een model voor gedragsverandering via voorlichting. Nederlands Tijdschrift voor Psychologie 1985; 40: 71-6.
MC nr. 3 - 19 januari 1990-45
The British Connection
Het gevaar in water 'Every cloud has a silver lining' HET INCIDENT Het zal wel altijd een mysterie blijven hoe het kon gebeuren dat op woensdag 6 juli 1988 een chauffeur van een vrachtwagen 20 ton aluminiumsulfaat in een verkeerde (verzamel)tank pompte op het terrein van een waterleidingbedrijf in Zuid-Engeland. Het is niet verwonderlijk dat vele mensen in dit gebied maag-darmstoornissen opliepen, maar het duurde bijna een jaar voor er een verklaring voor de voortdurende lichamelijke klachten van enkele slachtoffers was gevonden. Afgezien van enkele verwarrende berichtgevingen in de lokale kranten werd mijn belangstelling voor deze affaire-Camelford pas goed gewekt toen een mij bekende patiEnte uit dit gebied zich onverwachts meldde op de chirurgische polikliniek van het Derriford Hospital in Plymouth. Zij was voorheen enkele malen gezien met een euthyreoid multinodulair struma. Ditmaal bleek de zwelling in haar hals tot tweemaal de voormalige omvang te zijn gegroeid. Dit zou zijn gebeurd nadat zij na het drinken van leidingwater op die bewuste dag enige malen met kracht had overgegeven. Een bloeding in een cyste van dit struma werd gezien als de oorzaak, het drinken van dit water als de aanleiding. Het waterleidingbedrijf, South West Water, zou hiervoor nauwelijks verantwoordelijk kunnen worden gesteld, ook at dacht de pati~nte daar anders over. Maar dit gold niet voor de klachten van een twintigtal anderen. DE G E V O L G E N Pas een maand na de besmetting van het drinkwater met een onverdunde oplossing van aluminiumsultaat heeft het waterleidingbedrijf toegegeven dat een 'zekere hoeveelheid geconcentreerde chemische oplossing', normaal gesproken gebruikt bij waterzuivering, direct in een distributietank was gepompt. De tankwagenchauffeur had na sluitingstijd toegang tot het waterleidingbedrijf weten te krijMC nr. 3 - 19januari 1990-45
Drs. L. W. F. Hooftman In een dorp in Cornwall kwam op een zomerdag in 1988 bij een groot aantal mensen vergif uit de kraan. Sommigen van hen zijn nog steeds ziek. Drs. L. W. F. Hooftman beschrifft het incident en legt een verband met de laatste theorie~n omtrent de ziekte van Alzheimer.
lethargie en spierpijnen, wendden zij zich gedurende bet afgelopen jaar tot voornoemde Dr. Newman. Diens onvermoeibare inzet ieidde uiteindelijk, via de bemoeienis van her lokale televisienet, tot het consulteren van Dr. Ward, een analytisch chemicus van de universiteit van Surrey met internationale reputatie. Zijn theorie was een plausibeler verklaring dan de door anderen gebezigde, zoals 'autosuggestie', postviraal syndroom en myelo-encefalitis. BIOCHEMIE
gen met een duplicaatsleutel en had het goedje voor het gemak maar in de eerste de beste tank gestort. Vele watergebruikers in dit gebied bemerkten de volgende dag dat het water tijdelijk blauw gekleurd was en een laag debris bevatte. De plaatselijke huisarts, Dr. Newman, zag dezelfde week een onrustbarend aantal patiEnten die klaagden over zweren in de mond, buikpijn, diarree, huiduitslag en pijnlijke gewrichten. Een op dat moment onverklaarbare sterfte trad op onder de plaatselijke veestapel en scholen dode vis kwamen bovendrijven in de rivier. De lokale kapsalon werd belaagd door boze klanten wier haar na een behandeling groen gekleurd was. Slechts vier weken later verklaarde een vertegenwoordiger van het waterleidingbedrijf, dat gedurende korte tijd de 'alum' (aluminiumsulfaat)-concentratie duizendmaa[ de EEG-[imiet had bedragen, een gehalte per liter dat vergelijkbaar zou zijn met dat van een paar Rennie-tabletten. De lichamelijke verschijnselen als gevolg hiervan konden alleen van reversibele aard zijn, aldus de inspecteur van de Volksgezondheid. Tot op de dag van vandaag hebben de inwoners van dit gebied, die nog immer te kampen hebben met voortdurende vergiftigingssymptomen, geen begrip gevonden bij de autoriteiten. Met een brede scala van klachten, waaronder concentratie-, geheugen- en slaapstoornissen, exacerbatie van reuma, paresthesie~n,
De open brief van het Ministerie van Volksgezondheid hield vast aan de conventionele theorie dat aluminium zeer matig door de darmen wordt geresorbeerd en snel weer door de nieren wordt uitgescheiden. Dit gaat o p a l s het wordt verwerkt in de vorm van antacida en Rennie-tabletten. Door de cocktail die bij de contaminatie van Camelford aan bet drinkwater werd toegevoegd zakte de PH echter tot beneden de 4; bij deze zuurgraad hydroliseert aluminiumsulfaat, waardoor dit metaal vrijkomt in zijn actieve en biologisch beschikbare vorm. Ondertussen heeft men hoge gehaltes aan aluminium gevonden in het haar en de nagels van enkele slachtoffers van deze vergiftiging. Verontrustender echter was de bevinding van een Londonse nier-specialist, die een botbiopsie had verricht bij twee pati~nten uit dit gebied en in het biopt ais eerste ter wereld sporen van aluminium als gevolg van orale consumptie van dit metaal had aangetroffen. D E M E N T I E EN A L U M I N I U M In het verleden is reeds aangetoond dat seniele plaques en neurofibrillaire degeneraties bij de ziekte van Alzheimer sporen van aluminium bevatten. Het meeste aluminium dat bij de mens met het voedsel zijn weg naar bet maagdarmkanaal vindt wordt waarschijnlijk nauwelijks opgenomen. De biologische beschikbaar91
heid voor resorptie van aluminium in drinkwater kan echter veel hoger zijn door de oplosbaarheid in water. Aluminiumsulfaat wordt bij de waterzuivering gebruikt ter verwijdering van in het water gesuspendeerde of zwevende substanties. Martyn c.s. hebben aangetoond dat in districten waar de aluminiumconcentratie in drinkwater hoger is dan 0,11 mg per liter het risico de ziekte van Alzheimer op te Iopen anderhalf maal zo hoog is als in gebieden met een gehalte van 0,01 mg per liter of minder ~. Deze uitkomsten suggereren d a t e r een causaal verband bestaat tussen aluminium in drinkwater en de ziekte van Alzheimer. Andere theorieEn hebben betrekking op het circuleren en detecteren van het b~ta A 4 proteine in
huid, bloed en hersenen en de genetische factoren. Hierop afgaand, staat de inwoners van Camelford nog wat te wachten en is een bloeding in een schildkliercyste slechts een bijkomstigheid. 'Every cloud has a silver lining', zegt de immer optimistische Engelsman. Dit schandaal kwam op het juiste moment. Tegelijkertijd met de plannen enkele waterleidingbedrijven te privatiseren betracht men nu haast met het onder de EEG-limiet krijgen van water op het stuk van het daarin aanwezige gehalte aan aluminium, nitraten, lood, pesticiden en trihalomethanen. Het 'Drink Perrier'-imago van de staatssecretaris moest dus groen worden bijgekleurd.
IN HET V I Z I E R Hoewel recentelijk ter zake door Brussel berispt, is Engeland nog niet eens het zwartste schaap van de EEG. BelgiE, Spanje en Frankrijk worden binnenkort op het EEG-matje geroepen. Zelfs Nederland, waar nitraten en pesticiden via het grondwater de keuken binnenkomen, bevindt zich in het vizier van de E E G commissie. []
Literatuur I. Marlyn CN, et al, Geographical relation between Alzheimer's disease and aluminium in drinking water, Lancet 14 januari 1989.
Dagboek van een bedrijfsarts 9: Sylvia Sylvia is terug. Op mijn programma staat, dat ik op haar eerste werkdag al een onderhoud met haar heb. Ik klop op haar deur en ga naar binnen. Voor haar bureau zit een van de doktersassistentes, die ik al eerder achter de balie heb zien zitten. Het lijkt nogal een ernstig gesprek, want het meisje kijkt behoorlijk sip. 'Heb je een moment~e, collega?', zegt Sylvia. Ik verdwijn weer. In de ruime hal op de eerste verdieping kom ik Evert tegen. 'Aha, ' zegt hij, 'eindelijk is de echte baas er/' Sylvia is de adjunct-directeur van de bedriffsgezondheidsdienst; zij heeft de personeelsportefeuille. Evert heeft gehoord van mijn suggestie bij de lichtarmaturengroothandel over dat kartonstof. Hoe weet Evert dat nu in vredesnaam? Freek zal het hem niet hebben verteld, denk ik. Ik vraag Evert waar hij dat nu wel heeft gehoord. 'Vogeltjes, collega,' zegt hij lachend, 'vogeltjes . . .' De deur van de kamer van Sylvia gaat open. De doktersassistente komt naar buiten. Ze kijkt hog steeds sip. Sylvia komt bij ons staan. Evert geeft haar een welkomstzoen. 'Hoe was het? War een bruine kop/ Goed uitgerust?' Sylvia vertelt wat over haar vakantie. Maar niet lang. Ze heeft haast. 'Zullen we dan maar? ', zegt ze tegen mij. En tegen Evert: "lk zie je tegen lunchtijd nog wel even om te horen o f e r nog war is gebeurd.' lk volg Sylvia naar haar kamer. Ze is naar mijn schatting nauwelijks midden dertig. Even schiet de gedachte door mij heen hoe het kan dat zo'n toch wel vrij grote dienst met zoveel jonge mensen, die allemaal hun aandacht eisen, plus nog eens al die bedrijven, kan worden geleid door mensen die alleen maar hun artsopleiding heb-
92
ben en deels nog erg jong zi]n ook. Sylvia rommelt hog even in haar papieren om mijn rooster op te zoeken. Ze kijkt op. 'Vertel eens,' vraagt ze, 'hoe waren de afgelopen veertien dagen?' lk doe mijn relaas aan de hand van mijn inwerkrooster. Ze knikt tevreden als ze merkt dat alles klopt. 'In ieder geval heb je een groot aantal facetten van de bedrijfsgezondheidszorg al meegemaakt', zegt ze. lk merk op dat ik al wel een hoop heb gezien, maar nauwelijks de kans heb gehad naar achtergronden te vragen. Sylvia snapt dat. 'Je moet erin groeien ', zegt ze. "Bedrijf*gezondheidszorg heeft zo ontzettend veel facetten, dat je het niet
Frank van der Waarde zomaar uit een boek kunt leren of i n een maand tijd van anderen kunt leren. In de praktijk zul je merken, dat ieder bedriff weer anders is en dat binnen dat bedrijf ieder probleem weer een andere aanpak vereist. We hebben typisch een yak waar je in moet groeien. Zelfs als je tien, vijftien jaar in het yak zit, word je regelmatig verrast door voor jou nieuwe problemen. Het wordt nooit routine.' Ik vraag me af waarom je eigenlilk arts moet zi]n voor dit werk. Het lijkt me a f en toe meer iets voor een maatschappelijk werker o f voor een technisch deskundige. Sylvia knikt begrijpend. 'Die disciplines hebben we ook binnen de B G D , ' zegt ze, 'maar de arts is toch steeds degene die psychosomatische aspecten en de technische aspecten van het milieu dat de mens omringt verbindt met lichamelijke symptomen
vanuit zijn menskundige benadering. "Dat is een hele mond vol en ik vind het ook nogal vaag. 'Nou ja,' zegt Sylvia relativerend, 'ddn deskundige zal de vele facetten van bedrijfsgezondheidszorg voor een individu o f voor een groep rnensen moeten coOrdineren en voorlopig lijkt de bedrijfsarts daar door zijn medische opleiding en zijn specialisatie de meest geschikte persoon voor. Daar kornt bij dat de arts het beste contact heeft met de curatieve en de verzekeringsartsen, en vergeet alsjeblieft ook niet her grote gebied van de toxicologie, ddn van de hoofdproblemen in ons yak. Nee boor', lacht ze, 7e zult je als arts volledig kunnen uitleven/' Aardige collega, die goed weet waarover ze praat, vind ik. O f ik al war van de sfeer binnen de dienst heb geproefd, lk antwoord, dat mi/n eerste indrukken heel positief zijn. De meesten lijken goed gemotiveerd en op hun manier professioneel bezig. Voorzichtig uit ik m'n aarzelingen over Freek. Even verstrakt Sylvia. "Over collegae wordt hier niet gesproken ', zegt ze. Ziezo, daar kan ik her mee doen. 'Sorry', zeg ik en ik voel dat ik een beetje een kleur krijg. Sylvia lacht alweer. Haar jonge leeftijd zal haar als adjunctdirecteur toch niet zoveel parten spelen. []
MCnr. 3-19januari1990-45
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
Kwaliteit en tijd in de huisartspraktijk Een poging tot verbreding van de d i s c u s s i e Om m e e r d u i d e l i j k h e i d te krijgen over het v e r b a n d t u s s e n v e r s c h i l l e n d e ' c o n s u l t e e r s t i j l e n ' ( n a a r g e l a n g d e gem i d d e l d e d u u r v a n het a r t s - p a t i e n t contact tijdens s p r e e k u u r c o n s u l t e n getypeerd als sneller dan gemiddeld, g e m i d d e l d of l a n g z a m e r d a n g e m i d deld) e n d e k w a l i t e i t v a n d e zorg d i e wordt v e r l e e n d a a n p a t i ~ n t e n d i e op het s p r e e k u u r k o m e n met n i e u w e episodes van een aandoening van de luchtwegen werden tussen november 1987 e n mei 1988 1.787 s p r e e k u u r c o n t a c t e n v a n 85 v e r s c h i l l e n d e huisarts e n in d e Schotse regio Lothian g e a n a l y s e e r d . Bij d e korte c o n s u l t e n w e r d in v e r h o u d i n g tot d e l a n g e r e consulten m i n d e r a a n d a c h t b e s t e e d a a n d e p s y c h o s o c i a l e factoren d i e d e a r t s a l s r e l e v a n t o n d e r k e n d e . W a n n e e r er wel a a n d a c h t w e r d b e s t e e d a a n d e psyc h o s o c i a l e p r o b l e m e n , w e r d e n er minder antibiotica voorgeschreven. Bij deze steekproef v a n vrijwillig a a n het o n d e r z o e k m e e w e r k e n d e huisartsen leek de kwaliteit van de verleende zorg e e r d e r te m a k e n te h e b b e n met d e m a n i e r w a a r o p d e b e s c h i k b a r e tijd w e r d b e n u t d a n met i n h e r e n t verschillende klinische gedragspatronen. O r g a n i s a t o r i s c h e en c o n t r a c t u e l e vera n d e r i n g e n zullen in d e toekomst zorg e n voor e e n z o d a n i g e v e r s c h u i v i n g in d e m e n g e l m o e s v a n financi~le en p r o f e s s i o n e l e drijfveren d a t huisarts e n hun tijd wellicht a n d e r s g a a n ind e l e n e n g a a n s t r e v e n n a a r kortere consulten. Dit zou b e l a n g r i j k e gevolg e n k u n n e n h e b b e n voor d e pati~ntenzorg. Inleiding De National H e a l t h Service s t a a t voor d e grootste r e o r g a n i s a t i e - o p e r a t i e in zijn 40-jarig b e s t a a n . In t w e e witboeken e n a c h t d i s c u s s i e n o t a ' s zijn principi~le, structurele e n d e t a i l p u n t e n
aangedragen die een zorgvuldige maar urgente openbare gedachtenw i s s e l i n g b e h o e v e n ; deze wordt echter b e m o e i l i j k t door het o n t b r e k e n v a n duidelijk relevante gegevens. 1 2 De d i s c u s s i e wordt voorts b e m o e i l i j k t door het p r o b l e e m e e n g o e d e d e f i n i t i e te v i n d e n voor het b e g r i p ' k w a l i t e i t ' of ' d e u g d e l i j k h e i d ' w a a r het g a a t om het functioneren v a n d e arts. De m e e s t e grote o n d e r z o e k e n d i e d e l a a t s t e j a r e n binnen de eerstelijnsgezondheidszorg zijn u i t g e v o e r d h a d d e n b e t r e k k i n g op d e praktijkgrootte e n d e wijze w a a r o p d e b e s c h i k b a r e tijd wordt benut. De o n t w e r p n o t a d i e v o o r a f g i n g a a n het w i t b o e k over d e e e r s t e l i j n s z o r g heeft erop gewezen dater geen consistente e n s o l i d e b e w i j z e n zijn voor e e n verb a n d t u s s e n d e o m v a n g v a n d e praktijk e n d e k w a l i t e i t v a n d e zorgverlen i n g ? W e l is kort g e l e d e n a a n g e t o o n d d a t d e c o n s u l t e n v a n h u i s a r t s e n met e e n k l e i n e r e praktijk over het a l g e m e e n l a n g e r duren.4 Uit a n d e r e onderzoeken is g e b l e k e n d a t l a n g e r e cons u l t e n g e p a a r d g a a n met m e e r gezondheidsvoorlichting sen een ander voorschrijfgedrag.6 O n l a n g s h e b b e n wij n a e e n p e r i o d e v a n t w a a l f m a a n d e n d e g e g e v e n s verz a m e l i n g a f g e r o n d v a n e e n onderzoek n a a r d e v a r i a b e l e n d i e e e n rol s p e l e n bij d e r e l a t i e t u s s e n d e k w a l i t e i t e n d e k w a n t i t e i t v a n d e zorgverlening. Wij a n a l y s e e r d e n d e 'consulteerstijl' (naar gelang de gemiddelde duur van het a r t s - p a t i ~ n t e n c o n t a c t tijdens spreekuurconsulten getypeerd als s n e l l e r d a n g e m i d d e l d , g e m i d d e l d of langzamer dan gemiddeld), de lengte van de consulten en de kwaliteit van d e v e r l e e n d e zorg. O m dit l a a t s t e a s pect te b e o o r d e l e n b e k e k e n wij in hoeverre d e a r t s bij c o n s u l t e n voor a a n doeningen van de luchtwegen dieper i n g i n g op d e p s y c h o s o c i a l e problem e n d i e hij a l s r e l e v a n t o n d e r k e n d e
e n hoe d e a r t s te w e r k g i n g bij het voorschrijven v a n a n t i b i o t i c a . Dit artikel is g e b a s e e r d op g e g e v e n s over d e e e r s t e zes m a a n d e n e n betreft e e n verg e l i j k i n g v a n d e b e s l i s s i n g e n ten a a n zien v a n p a t i ~ n t e n d i e op het s p r e e k uur k w a m e n met n i e u w e e p i s o d e s v a n een aandoening van de luchtwegen. Proefpersonen en m e t h o d e n Vijfentachtig (van d e in totaa1496) z e l f s t a n d i g g e v e s t i g d e h u i s a r t s e n in d e r e g i o Lothian r e g i s t r e e r d e n e e n j a a r l a n g om d e vijftien d a g e n e e n a a n t a l g e g e v e n s over hun w e r k z a a m h e d e n op d i e d a g . O p d e z e wijze w e r d e e n m a a n d a g a l s r e g i s t r a t i e d a g gev o l g d door e e n d i n s d a g , e e n w o e n s d a g , enzovoorts. De g e g e v e n s d i e werden verzameld hadden betrekking op v e r s c h i l l e n d e a s p e c t e n v a n d e p r a k t i j k o r g a n i s a t i e , zowel in het a l g e m e e n a l s in r e l a t i e tot d e a f z o n d e r l i j k e r e g i s t r a t i e d a g e n . D a a r b i j g i n g het ond e r m e e r om d e p a t i ~ n t e n s t r o o m in e n uit d e s p r e e k k a m e r , het tijdstip w a a r op d e p a t i e n t in d e praktijk a r r i v e e r d e en, voor zover v a n t o e p a s s i n g , het afg e s p r o k e n tijdstip. De a r t s e n noteerd e n op a p a r t e k a a r t e n d e k l a c h t e n v a n hun p a t i ~ n t e n e n d e door h e n i n g e s t e l d e b e h a n d e l i n g . Alle g e n o t e e r d e d i a g n o s e s w e r d e n door e r v a r e n codeerders geclassificeerd overeenkomstig d e c l a s s i f i c a t i e v a n het Royal C o l l e g e of Practitioners.7 Alle p a t i ~ n t e n d i e v o l g e n s deze c l a s s i f i c a t i e in d e categorie ' r e s p i r a t o r y i l l n e s s ' v i e l e n werd e n in het o n d e r z o e k o p g e n o m e n , e v e n a l s a l l e p a t i ~ n t e n met hoestklachten, keelpijn, m i d d e n o o r o n t s t e king, l a r y n g i t i s en niet n a d e r g e s p e c i ficeerde virusziekten. P a t i ~ n t e n met a s t m a of c h r o n i s c h e b r o n c h i t i s werd e n v a n het o n d e r z o e k u i t g e s l o t e n . De p s y c h o s o c i a l e c o m p o n e n t v a n elk consult w e r d door d e a r t s g e k a r a k t e r i -
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L MC nr. 3-19 januari 1990- 45
I
I
93
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
s e e r d met e e n v a n d e v o l g e n d e vier t y p e r i n g e n : niet relevant, a a n w e z i g m a a r niet b e s p r o k e n , kort b e s p r o k e n , d i e p g a a n d b e s p r o k e n . Deze i n d e l i n g w a s het r e s u l t a a t v a n e e n vooronderzoek w a a r b i j w e r d gezocht n a a r e e n evenwichtig compromis tussen accur a a t h e i d e n b e k n o p t h e i d . De n a m e n van de voorgeschreven geneesmiddelen w e r d e n door d e a r t s g e n o t e e r d e n werden gecodeerd aan de hand van d e c l a s s i f i c a t i e d i e wordt g e h a n t e e r d in het British N a t i o n a l F o r m u l a r y ? De 85 h u i s a r t s e n d i e op v r i j w i l l i g e b a sis a a n het onderzoek m e e w e r k t e n m a a k t e n 17% uit v a n a l l e h u i s a r t s e n in d e regio Lothian e n 43% v a n a l l e h u i s a r t s p r a k t i j k e n . Het a a n t a l vrouw e l i j k e h u i s a r t s e n b e d r o e g 21. Alle soorten praktijken, v a n s o l o p r a k t i j k e n tot g r o e p s p r a k t i j k e n v a n zes huisartsen, w a r e n in het o n d e r z o e k v e r t e g e n w o o r d i g d . In d e m e e s t e g r o t e praktijken w e r d d e d e e l n a m e a a n het onderzoek b e p e r k t tot e e n of t w e e a r t s e n in v e r b a n d met d e b e l a s t i n g voor het a d ministratieve personeel. De g e m i d d e l d e tijd d i e e e n a r t s p e r p a t i e n t a a n e e n consult b e s t e e d d e is b e r e k e n d voor d e e e r s t e zes m a a n d e n van de onderzoeksperiode (november 1987 tot m e i 1988). N e g e n t i e n v a n d e h u i s a r t s e n b e s t e e d d e n g e m i d d e l d neg e n m i n u t e n of m e e r a a n e e n consult. Deze a r t s e n w e r d e n a a n g e m e r k t a l s ' l a n g z a m e r ' . Vijfentwintig h u i s a r t s e n b e s t e e d d e n g e m i d d e l d zes m i n u t e n of m i n d e r a a n e e n consult e n w e r d e n a a n g e m e r k t a l s ' s n e l l e r ' . De consulteerstijl v a n d e o v e r i g e 41 h u i s a r t s e n werd gekarakteriseerd als 'gemiddeld'. De 19 l a n g z a m e r e a r t s e n n o t e e r d e n g e g e v e n s over 2. !31 s p r e e k u u r c o n t a c ten op 141 r e g i s t r a t i e d a g e n . Bij d e 25 s n e l l e r e h u i s a r t s e n g i n g het om 4.380 s p r e e k u u r c o n t a c t e n op 200 r e g i s t r a t i e d a g e n en bij d e 41 a r t s e n in d e gem i d d e l d e g r o e p om 5.313 s p r e e k u u r c o n t a c t e n op 301 r e g i s t r a t i e d a g e n . Twee a r t s e n v e r g a t e n d e g e g e v e n s te n o t e r e n op e e n v a n hun r e g i s t r a t i e d a g e n en op vijf a n d e r e d a g e n w e r d g e e n i n f o r m a t i e g e r e g i s t r e e r d in verb a n d met n i e u w e a s s i s t e n t e s . De
Tabel I - Gemiddelde duur van de consulten en gemiddeld aantal pati~nten van de huisartsen in de regio Lothian. Gemiddelde duur van de consulten ~<5 minuten - 6 minuten - 7 minuten - 8 minuten - 9 minuten >9 minuten Ontbrekende gegevens
Aantal artsen 8 17 17 20 9 9 5
Gemiddeldaantal pati~nten 2.169 1.679 1.698 1.756 1.517 1.476
overige ontbrekende registratiedagen h i e l d e n v e r b a n d met vrije w e e k e n d s , w a a r n e m i n g e n o p w e e k d a g e n , vakanties, ziekte en studieverlof. De s n e l l e r e a r t s e n h a d d e n g e m i d d e l d 1.837 p a t i ~ n t e n (SD 737, m e d i a a n 1,925) terwijl d e l a n g z a m e r e art s e n gem i d d e l d w a r e n b e l a s t met d e zorg voor 1.512 p a t i ~ n t e n (SD 717, m e d i a a n 1.700). W a n n e e r we, r e k e n i n g houd e n d met a l l e p a r t - t i m e a s s i s t e n t i e , e e n g e m i d d e l d e b e r e k e n d e n voor d e praktijk w a a r i n zij werkten, b l e e k het gemiddeld aantal pati~nten per arts 1.829 te b e d r a g e n in d e p r a k t i j k e n v a n d e s n e l l e r e a r t s e n t e g e n 1.873 in d e praktijken van de langzamere artsen. Vier v a n d e s n e l l e r e a r t s e n w e r k t e n in e e n m a a t s c h a p met vier v a n d e l a n g zamere artsen. De m o e i l i j k h e i d bij het b e r e k e n e n v a n het g e m i d d e l d a a n t a l p a t i ~ n t e n w a s d a t s l e c h t s drie v a n d e a r t s e n d i e in
e e n g r o e p s p r a k t i j k w e r k t e n e e n systeem van 'eigen' pati~nten hanteerde. Desondanks maakt tabel Iduidelijk d a t e r e e n v e r b a n d is t u s s e n het gemiddeld aantal pati~nten van een h u i s a r t s en d e g e m i d d e l d e d u u r v a n d e s p r e e k u u r c o n s u l t e n . Het g e m i d deld aantal pati~nten neemt geleidelijk af v a n 2.169 bij d e a r t s e n d i e h u n p a t i ~ n t e n g e m i d d e l d vijf m i n u t e n of m i n d e r zien tot 1.467 bij d e a r t s e n d i e hun p a t i ~ n t e n g e m i d d e l d n e g e n min u t e n of m e e r zien. De in dit a r t i k e l g e r a p p o r t e e r d e g e g e v e n s zijn g e b a s e e r d op i n d i v i d u e l e tijdswaarnemingen die waarschijnlijk vrij g o e d k l o p p e n e n d i e o p v e r g i s singen werden gecontroleerd aan de hand van de begin- en eindtijden van de spreekuren en aan de hand van de k l i n i s c h e g e b e u r t e n i s s e n , d e klinische p r o c e s s e n e n d e b e h a n d e l i n g s beslissingen die de arts rapporteerde v i a het i n v u l l e n v a n e e n s i m p e l s t r e e p j e of door m i d d e l v a n e e n korte a a n t e k e n i n g (bij v o o r b e e l d v a n d e d i a g n o s e of v a n e e n v o o r g e s c h r e v e n geneesmiddel). Resultaten
Van d e in t o t a a l 11.824 c o n s u l t e n h i e l d e n 1.787 (15%) v e r b a n d met nieuwe episodes van de hierboven beschreven categorie~n aandoeningen v a n d e l u c h t w e g e n . D a a r b i j g i n g het in 711 g e v a l l e n om e e n consult v a n
Tabel I I - Identificatie en behandeling van psychosociale problemen bij pati~nten die met aandoeningen van de |uchtwegen op het spreekuur kwamen bij huisartsen met verschillende consulteerstijlen.
Consulteerstijl van de huisarts*
Langzamer dan gemiddeld Gemiddeld Sneller dan gemiddeld Totaal
Aantal (%) pati~nlen zonder re|evante psychosociale problemen
Aantal (%) pati~nten bij wie psychosociale problernen werden onderkend Niet besproken
Kort besproken
Diepgaand besproken
506/701(72) 532/770(69) 168/281(67)
76/195(39) 89/238(37) 32/93(34)
98/195(50) 126/238(53) 42/93(45)
21/195(11) 23/238(10) 19/93(20)
1.226/1.752(70)
197/526(37)
226/526(51)
63/526(12)
* Snel|er dan gemiddeld: consulten gemiddeld ~<6 minuten; gemiddeld: 7-8 minuten; langzamer:/> 9 minuten.
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L 94
MCnr. 3-19januari 1990-45
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E - THE L A N C E T - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
e e n s n e l l e r e a r t s (16% v a n hun t o t a l e a a n t a l consulten), in 790 g e v a l l e n a m e e n consult v a n e e n a r t s uit d e g e m i d d e l d e g r o e p (14% v a n hun consulten)
Tabel III-Aanpak van psychosociale problemen in consulten met een verschillende engte
lengte door huisartsen met verschillende consulteerstijlen.
e n i n 286 g e v a l l e n a m e e n c o n s u l t v a n e e n langzamere a r t s (3% van hun c o n -
su]ten). De hier gepresenteerde u i t komsten hebben betrekking op de pati~nten d i e w e r d e n g e z i e n door d e l a n g z a m e r e en d e s n e l l e r e huis-
Aantal patienten met kort consult
Aantal pati~nten met een gem. consult
(~ 6 min.) Consulteerstijl van de huisarts"
Aantal patienten met een lang consult
(7-8 min.)
(/> 9 min.)
Probleem niet
Probleem besproken
Probleem niet besproken
Probleem besproken
besproken
Probleem niet besproken
Probleem besproken
Totaal aantal pati~nten
artsen.
Sheller dan gemiddeld Langzamer dan gemiddeld
50 10
60 15
20 13
40 19
6 9
19 27
195 93
Duur v a n d e consulten. Van d e 711 p a t i ~ n t e n d i e door d e snellere a r t s e n w e r d e n g e z i e n h a d d e n 469 (65%) e e n consult v a n zes m i n u t e n of minder, v e r g e l e k e n met 88 (30%) v a n d e 286 p a t i ~ n t e n d i e door d e l a n g z a m e r e a r t s e n w e r d e n gezien. D a a r e n t e g e n h a d d e n 48 (6%) v a n d e p a t i ~ n t e n v a n d e s n e l l e r e h u i s a r t s e n e e n consult v a n n e g e n m i n u t e n of meer, verg e l e k e n met 84 (29%) v a n d e p a t i ~ n t e n d i e door d e l a n g z a m e r e a r t s e n w e r d e n gezien; 13% v a n d e c o n s u l t e n bij d e s n e l l e r e a r t s e n d u u r d e d r i e m i n u t e n at minder, v e r g e l e k e n met n a g g e e n 1% bij d e l a n g z a m e r e artsen.
Totaal
60
75""
33
59" *
15
46**
288
P s y c h o s o c i a l e component. Tabel II geeft e e n indruk v a n d e spreid i n g in d e v e r k l a r i n g e n v a n a l l e drie d e g r o e p e n a r t s e n b e t r e f f e n d e het omg a a n met p s y c h o s o c i a l e p r o b l e m e n . Snellere artsen en langzamere artsen zagen ongeveer evenveel pati~nten bij w i e zij g e e n r e l e v a n t e p s y c h o s o c i a l e p r o b l e m e n v e r m o e d d e n (respectievelijk 72% en 67%). W a n n e e r er wel een relevant psychosociaal probleem werd onderkend, waren de snellere a r t s e n m i n d e r g e n e i g d d a a r d i e p op in te g a a n d a n d e l a n g z a m e r e a r t s e n (respectievelijk 11% e n 20%; p=0,09). Antibiotica. Van d e 701 p a t i ~ n t e n d i e door d e snellere a r t s e n w e r d e n g e z i e n k r e g e n 397 (56%) e e n a n t i b i o t i c u m v o o r g e s c h r e ven, v e r g e l e k e n met 141 (50%)van d e 277 p a t i ~ n t e n d i e w e r d e n g e z i e n door d e l a n g z a m e r e artsen. Bij d e consulten d i e zes m i n u t e n of m i n d e r d u u r d e n kregen 298 (58%) v a n d e 513 pati&nten d i e door d e s n e l l e r e a r t s e n w e r d e n
I
* Sneller dan gemiddeld: consult gemiddeld ~< 6 minuten; langzamer: ~> 9 minuten. "* Chi-kwadraattrend = 6,7; df = 1 ; p < 0,01.
Tabel I V - Aanwezigheid en aanpak van psychosociale problemen bij de pati~nten die antibiotica kregen voorgeschreven voor een aandoening van de luchtwegen in relatie tot de consulteerstijl van de huisartsen. De noemer vertegenwoordigt het aantal pati~nten met een aandoening van de luchtwegen. Consulteerstijl van de huisarts*
Aantal (%) patienten met een psychosociaal probleem dat wel werd besproken tijdens het consult
Geen relevant probleem
Probleem aanwezig
Totaal
Sneller Gemiddeld Langzamer
299/506 (59) 269/531 (51) 100/187 (53)
45/76 (59) 41/89 (46) 18/29 (62)
344/582 (59) 310/620 (50) 118/216 (55)
53/119(45) 73/149(49) 23/61 (38)
Alle artsen
668/1.224(55)**
104/194(54)**
772/1.418(54)
149/329(45)**
* Sneller: consult gemiddeld ~< 6 minuten; gemiddeld: 7-8 minuten; langzamer:/> 9 minuten. "* Chi-kwadraat = 9,0; df = 2; P = 0,011.
g e z i e n e e n a n t i b i o t i c u m , t e g e n 49 (52%) v a n d e 95 p a t i ~ n t e n d i e door d e l a n g z a m e r e a r t s e n w e r d e n gezien. Bij d e c o n s u l t e n d i e n e g e n m i n u t e n of m e e t d u u r d e n w e r d a a n 27 (48%) v a n d e 56 p a t i ~ n t e n v a n d e s n e l l e r e a r t s e n een antibioticum voorgeschreven, v e r g e l e k e n met 49 (48%) v a n d e 102 pati~nten van de langzamere artsen. Van d e 769 p a t i ~ n t e n d i e w e r d e n gezien door d e a r t s e n in d e g e m i d d e l d e g r o e p k r e g e n er 383 (50%) e e n a n t i b i o ticum. A l l e s bij e l k a a r g e n o m e n w e r d a a n 921 v a n d e 1.747 p a t i ~ n t e n (52%) een antibioticum voorgeschreven. O n d e r l i n g v e r b a n d t u s s e n consulteerstijl, d u u r v a n d e consulten, p s y c h o s o c i a l e zorg e n het voorschrijven v a n antibiotica.
THE N E W E N G L A N D J O U R N A L O F M E D I C I N E
MC nr. 3 - 19 januari 1990- 45
Aantal (%) patienten met een psychosociaal probleem dat niet werd besproken tijdens her consult
THE L A N C E T
Tabel III l a a t zien d a t e r s p r a k e is v a n e e n s i g n i f i c a n t d r i e v o u d i g v e r s c h i l in de kans dat een onderkend psychosoc i a a l p r o b l e e m bij e e n l a n g of e e n kort consult w e r d a a n g e p a k t . Er w a r e n geen verschillen tussen de snellere en d e l a n g z a m e r e a r t s e n voor w a t betreft d e l a n g e of d e korte consulten. A1 met al w a s het p e r c e n t a g e a a n d o e n i n g e n w a a r v o o r e e n a n t i b i o t i c u m w e r d voorg e s c h r e v e n bij d e p a t i ~ n t e n d i e g e e n relevant psychosociaal probleem h a d d e n of bij w i e e e n d e r g e l i j k prob l e e m wel w e r d o n d e r k e n d m a a r niet werd aangepakt significant hoger d a n bij d e p a t i ~ n t e n met e e n psychos o c i a a l p r o b l e e m d a t wel w e r d a a n g e p a k t (tabel IV). Deze t e n d e n s w a s vooral w a a r n e e m b a a r bij d e l a n g z a mere artsen.
BRITISH M E D I C A L J O U R N A L
I 95
THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F M E D I C I N E - THE LANCET - BRITISH M E D I C A L JOURNAL
Beschouwing Klinische e n o r g a n i s a t o r i s c h e implicaties. In het kader v a n dit onderzoek werd afzonderlijk g e k e k e n n a a r de consulteerstijl, de d u u r v a n de consulten, de a a n p a k v a n o n d e r k e n d e psychosociale p r o b l e m e n e n het voorschrijven v a n antibiotica. P a t i 6 n t e n v a n e e n snellere h u i s a r t s h a d d e n t w e e m a a l zoveel k a n s op e e n kort consult a l s p a t i 6 n t e n v a n e e n l a n g z a m e r e huisarts. Pati6nten van een langzamere huisarts h a d d e n vijfmaal zoveel k a n s op e e n l a n g consult a l s p a t i 6 n t e n v a n e e n s n e l l e r e huisarts. Bij l a n g e Consulten w e r d e n v e r h o u d i n g s g e w i j s meer psychosociale p r o b l e m e n o n d e r k e n d e n b e s p r o k e n . P a t i 6 n t e n bij wie g e e n rel e v a n t p s y c h o s o c i a a l p r o b l e e m werd o n d e r k e n d of bij wie e e n dergelijk prob l e e m niet werd a a n g e p a k t h a d d e n e e n grotere k a n s om a n t i b i o t i c a te krijg e n d a n p a t i 6 n t e n met e e n psychosoc i a a l p r o b l e e m dat wel werd a a n g e pakt. Dit gold met n a m e voor d e l a n g zamere artsen. W a n n e e r we de kwaliteit v a n de v e r l e e n d e zorg a f m e t e n a a n de m a n i e r w a a r o p o n d e r k e n d e psychosociale p r o b l e m e n w o r d e n a a n g e p a k t e n de wijze w a a r o p antibiotica worden v o o r g e s c h r e v e n bij pat i 6 n t e n die op het s p r e e k u u r k o m e n met e e n a a n d o e n i n g v a n de luchtwegen, lijken korte c o n s u l t e n m i n d e r goed d a n l a n g e c o n s u t t e n e n lijkt e e n s n e l l e r e consulteerstijl s a m e n te g a a n met kortere c o n s u l t e n en, omgekeerd, e e n l a n g z a m e r e consulteerstijl met l a n g e r e consulten. Alles bij e l k a a r gen o m e n b l e k e n de s n e l l e r e h u i s a r t s e n e v e n v e e l p s y c h o s o c i a l e p r o b l e m e n te o n d e r k e n n e n a l s de l a n g z a m e r e huisartsen. Bij de korte c o n s u l t e n g i n g e n de s n e l l e r e h u i s a r t s e n op dezelfde m a n i e r om met deze p r o b l e m e n e n schreven zij net zo v a a k a n t i b i o t i c a voor a l s de l a n g z a m e r e h u i s a r t s e n e n dat gold ook voor de l a n g e c o n s u l t e n . Het lijkt d u s g e r e c h t v a a r d i g d te verond e r s t e l l e n dat de kwaliteit v a n de verl e e n d e zorg (zoals h i e r b o v e n gedefinieerd) eerder te m a k e n heeft met de
m a n i e r w a a r o p de b e s c h i k b a r e tijd wordt b e n u t d a n met i n h e r e n t vers c h i l l e n d e klinische inzichten e n gedragspatronen. Uit onderzoek n a a r de m e n i n g v a n pati6nten over h u n h u i s a r t s is g e b l e k e n dat, hoewel de m e e s t e p a t i 6 n t e n over het a l g e m e e n t e v r e d e n w a r e n met de zorg die zij v a n h u n h u i s a r t s kregen, zij vooral k l a a g d e n dat de arts te weinig tijd voor h e n had, niet n a a r h e n luisterde e n o n v o l d o e n d e uitleg gaf.9 Onze c o n c l u s i e s lijken de subjectieve e r v a r i n g v a n de p a t i 6 n t e n te bevestigen. In deze fase v a n de a n a l y s e v a n onze o m v a n g r i j k e e n complexe gegev e n s v e r z a m e l i n g is het nog te vroeg voor e e n d i e p g a a n d e v e r h a n d e l i n g over de k e n m e r k e n v a n e e n s n e l l e consulteerstijl. Voordat we echter v a n u i t de optiek v a n de p a t i 6 n t e n e e n vergelijking k u n n e n m a k e n t u s s e n v e r s c h i l l e n d e m o g e l i j k h e d e n om de huisartspraktijk te o r g a n i s e r e n of te r e o r g a n i s e r e n , m o e t e n we eerst meer w e t e n over de c o n s e q u e n t i e s v a n vers c h i l l e n d e m a n i e r e n om de tijd die per w e r k d a g b e s c h i k b a a r is te b e n u t t e n voor de hele s c a l a v a n activiteiten v a n de huisarts. Kwaliteit: m a a t s t a v e n e n toetsing. De u i t k o m s t e n v a n ons onderzoek laten zien hoe b e l a n g r i j k het is om te kijken n a a r wat a r t s e n doen e n voors p e l l e n dat het moeilijk zal zijn om op grond v a n r o u t i n e m a t i g v e r z a m e l d e a d m i n i s t r a t i e v e g e g e v e n s (bijvoorb e e l d over het voorschrijfgedrag of het a a n t a l verwijzingen) tot v a l i d e c o n c l u s i e s te k o m e n ten a a n z i e n v a n de kwaliteit v a n de zorg. In dit onderzoek zou e e n a n a l y s e v a n het voorschrijfgedrag op zich w e i n i g duidelijkheid h e b b e n opgeleverd over de implicaties v a n a l t e r n a t i e v e zorgverl e n i n g s s t r a t e g i e 6 n . Zelfs bij e e n serieuze i n s p a n n i n g om g e g e v e n s te v e r z a m e l e n door e e n groep vrijwillig m e e w e r k e n d e h u i s a r t s e n bleek de a n a l y s e a l snel te w o r d e n bemoeilijkt door de kleine a a n t a l l e n . Zo zou het bijvoorbeeld logisch zijn g e w e e s t om de t a b e l l e n III e n IV in relatie tot el-
kaar verder te a n a l y s e r e n . Het zal n o g heel wat hoofdbrekens kosten voordat we op grote s c h a a l kwaliteitstoetsing e n k u n n e n i n v o e r e n in e e n d i s c i p l i n e als de h u i s a r t s g e n e e s k u n d e , w a a r de begrippen 'meetbaarheid' en 'belangrijkheid' v a a k moeilijk v e r e n i g b a a r zijn.
Howie JGR, Porter AMD. Forbes JF. Quality and the use of time in general practice: widening the discussion. Br Meal J 1989; 298: 1008- 10.
Literatuur 1. Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Working for patients. London: HMSO, 1989. (Cmnd 555.) 2. Secretaries of State for Social Services, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Promoting better health. London: HMSO, 1987. (Cmnd 249.) 3. Secretaries of State for Social Services, Wales, Northern Ireland, and Scotland. Primary health care: an agenda for discussion. London: HMSO, 1986. (Cmnd 9771.) 4. Wilkin D, Metcalfe DHH. List size and patient contact in general medical practice. Br Med J 1984; 289:1501-5. 5. Fleming DM, LawrenceMSTA,Cross KW. List size, screening methods and other characteristicsof practices in relationto preventive care. Br Med J 1985; 291 : 869-72. 6. MorreU DC, Evans ME, Morris RW, Roland MO. The 'five minute' consultation: effect of time constraint on clinical content and patient satisfaction. Br Med J 1988; 292: 870-3. 7. Royal College of General Practitioners. The classification and analysisof general practice data. 2nd ed. London: RCGP, 1986. 8. British Medical Association and The Pharmaceutical Society of Great Britain. British nationalformulary. London: BMA and The Pharmaceutical Press, t 987. 9. Cartwright A, Anderson R. General practice revisited. London: Tavistock 1981.
THE N E W E N G L A N D JOURNAL O F M E D I C I N E - THE LANCET - BRITISH M E D I C A L J O U R N A L 96
MC nr. 3-19 j anuari 1990-45
UIT DE VERENIGINGEN
Verslag regionaal symposium Zaandam In het kader van de regionale KNMG-symposia heeft de KNMGafdeling Zaanland in samenwerking met de afdeling Ledenservice van de KNMG eind vorig jaar het zeer geslaagde symposium 'Reclame en concurrentie in de gezondheidszorg' gehouden. Zo'n tweehonderd leden en niet-leden woonden het symposium in ziekenhuis 'De Heel' te Zaandam bij. Een kort verslag: Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal KNMG, ging nader in op de relatie 'kwaliteit-reclame' onder de noemer 'De dokter op de STER, gaat dat tever?' Kwaliteit van de medische beroepsuitoefening was in 1849 mede aanleiding tot de oprichting van de KNMG. Van Berkestijn vervolgde: Thans is informeren en adviseren via de media noodzakelijk en volstrekt te scheiden van actief reclame maken. Dit laatste staat immers op gespannen voet met zowel de belangen van de patient als met de onderlinge collegiale verhoudingen. Het aanleggen van kwaliteitsmaatstaven, herregistratie en certificatie zijn in de toekomst wellicht instrumenten om de dokter met KEMA-keur of met een Michelin-ster te introduceren: naar buiten toe herkenbaar en controleerbaar; een garantie voor een basiskwaliteit van zorg. Hieraan bekendheid geven via de media in samenwerking met consumenten-pati~ntenorganisaties is van groot belang. Aldus collega Van Berkestijn. Volgens Dr. Mr. J. Bouwmeester, hoofd medische en paramedische dienst van Ziekenhuis 'De Heel' te Zaandam, zijn alle diensten binnen de gezondheidsmarkt op geld waardeerbaar. Voor marktbewerking en doelgroepbenadering staat een geheel aan marketinginstrumenten gereed. Hoe een en ander in het buitenland vorm heeft gekregen, laat hij vervolgens aan de hand van enkele voorbeelden zien. Met een moderne aanpak kunnen zorgaanbieders wel degelijk gezondheidswinst boeken. AIs voorbeelden noemde hij de volgende cursussen aan pati6nten: stoppen met roken; gewichtsvermindering; en verlaging cholesterolgehalte. Hij sloot zich aan bij datgene wat collega Van Berkestijn betoogde over herkenbare kwaliteit, waarbij cedificatie een onderscheidende rol kan vervullen. In het licht van concurrentie kan op deze wijze een ziekenhuis zich onderscheiden van andere ziekenhuizen. Vervolgens ging J. van Elzelingen Skabo-Brun, directeur van de Onderlinge Levensverzekeringsmaatschappij voor Arisen (OLMA), met zijn voordracht 'Artsen, verzekeraars en communicatie' in op de regelgeving, het rapport-Dekker en de wijze waarop besparingen in de gezondheidszorg worden beoogd. Terzijde: in 1983 kostte de gezondheidszorg per minuut f 70.000 en in 1989: f 80.000. Echter concurrentie maakt niet per definitie de gezondheidszorg goedkoper, meende spreker. Hij vroeg zich af of verzekeraars een spilfunctie in de concurrentie-omgeving verzekerdenaanbieders van zorg krijgen. De verzekeraars sluiten contracten met instellingen en artsen over kwaliteit, prijs en bereikbaarheid. Bereikbaarheid in de zin van inspelen op de wensen en behoeften van de consument. Hierbij kunnen zij zich selectief opstellen.
M C nr. 3 - 19 j a n u a r i 1 9 9 0 - 45
Artsen zouden zich naast de kwaliteitsverbetering van hun medisch handelen dienen te verdiepen in marketing, reclame, publiciteit en public relations. Hier ligt een taak voor de beroepsorganisaties. Niet alleen om de bijscholing op deze terreinen te verzorgen, maar ook om grenzen aan te geven. Over concurrentie gesproken. De heer Van Elzelingen rondde zijn betoog af met een mooi voorbeeld. Zijn huisarts heeft uit het bovenstaande goede lering getrokken en zich inmiddels geassocieerd met de twee andere huisartsen uit zijn woonplaats! Mr. J. A. A. Moerel, notaris, ging na de pauze in op de reclame in het notariaat. Hij schetse uitvoerig de totstandkoming van een TVspotje voor het notariaat ('Even de notaris vragen'). Deze collectieve campagne werd uiteindelijk afgebroken omdat de duizend individuele notariaatsfilialen geen behoefte bleken te hebben aan een collectieve campagne. Het notariaat wordt evenals artsen geconfronteerd met een afbrokkelend werkterrein. Vroedvrouwen hebben bijvoorbeeld de huisartsen verlost van bevallingen. Individuele reclame achtte hij niet gewenst. Reclame dient zijns inziens te worden vervangen door voorlichting, waarin geheimhouding en vertrouwen de essenti~le aspecten dienen te zijn. Onafhankelijke deskundigheid in combinatie met beroepsgeheim en kwaliteit is voldoende om het vertrouwen te behouden. Dr. W. N. G. M. de Laat, gynaecoloog, medical director Organon Nederland BV, betoogde dat reclame slechts een onderdeel van een groter geheel is: de marktwerking. Bovendien is er veel verwarring rond het begrip 'reclame'. Hoe zien we in dit verband voorlichting, publiciteit en marketing? Collega De Laat ging dieper in op enige marketingaspecten. Verder memoreerde hij een onderzoek waaruit bleek dat iedere klacht x-maal wordt vermenigvuldigd. Her opheffen van die negatieve reclame is van groot belang. Dus het zwaartepunt ligt op het kwaliteitsaspect van het medisch handelen. Spreker vefloonde een aantal - in Nederland ondenkbare - reclamevoorbeelden. Paginagrote advertenties met vierkleurenfoto's! In Nederland zijn dergelijke reclame-uitingen onderworpen aan het oordeel van de reclame-codecommissie. College De Laat verwacht desondanks dat ook in Nederland in toenemende mate deze vorm van reclame ingang zal vinden. AIs uitsmijter van het symposium een 'peptalk' van Barry Hughes, voetbalmanager van FC Haarlem. Hij zorgde voor grote hUariteit door de begrippen 'klantvriendelijkheid' (die kan wat hem betreft niet ver genoeg gaan) en 'reclame', doorspekt met zeer tot de verbeelding sprekende voorbeelden, onder de Ioep te nemen aan de hand van het volgende tiental stellingen: 1. organisatie en beleid goed opzetten; 2. reclame is synoniem voor klantgerichtheid; 3. teamwork; 4. sfeer samenwerking; 5. de juiste snaar raken, iets extra's doen; 6. bezieling hebben en dat ook tonen; 7. emoties torten (trots zijn opje werk); 8. positieve opstelling naar client; 9/10. prestatie en beloning moeten in goede balans zijn.
97
UIT DE VERENIGINGEN
i-'L_l~~(~]
Verslag
Ledenvergadering13
december
1989
in drukvorm verschenen. Gei'nteresseerden kunnen het opvragen bij het LVSG-bureau, tel. 030-823208 ('s morgens).
Kwaliteitszorg in de sociale geneeskunde In de laatstgehouden ledenvergadering van de LVSG, gehouden op 13 decemberjl. is goedgekeurd her rapport 'Kwaliteitszorg in de sociale geneeskunde'. In dit rapport wordt nader ingegaan op de rol die de professie in het algemeen inneemt c.q. zou kunnen innemen bij de ontwikkeling en uitvoering van kwaliteitszorg. Vervolgens wordt dit nader uitgewerkt voor de LVSG en de beroepsspecifieke verenigingen. Het is volgens het rapport de bedoeling dat de activiteiten van de LVSG worden uitgevoerd in de vorm van projecten. Een van de belangrijkste projecten zal zijn het beantwoorden van de vraag welke produkten de sociale geneeskunde op dit moment levert en welke wensen en verwachtingen er ten aanzien van de sociale geneeskunde leven bij de omgeving (bijvoorbeeld welke idee~n zijn er op dit punt terug te vinden in wettelijke regelingen en beleidsnota's van de overheid, zoals het kerndocument etc. en in rapporten en nota's van werkgevers(organisaties), werknemers(organisaties) etc. Voorts is het de bedoeling dat het project aandacht besteedt aan de vraag welke wensen van de omgeving door de sociaal-geneeskundige beroepsgroepen worden onderschreven en welke wensen zij voorts zelf nog hebben. Daarna komt de vraag aan de orde aan welke kwaliteitscriteria de produkten moeten voldoen en welke problemen op dit punt worden ervaren. Tenslotte zal het project aandacht moeten besteden aan de vraag op welke manier de bewaking van de kwaliteit door de beroepsgroep gestalte kan krijgen. Het is de bedoeling dat dit project zo spoedig mogelijk van start gaat en dat het in 2V2jaar zal zijn afgerond. De LVSG speelt bij het project een initi~rende, voorwaardescheppendeen coSrdinerende rol. Tegelijkertijd met het bovenstaande project zal een aanvang worden gemaakt met her opzetten van een aantal experimenten van intercollegiale toetsing op de werkvloer. De rol van de LVSG zal daarbij volgens de plannen bestaan uit coSrdinatie van de begeleiding door een professioneel bureau, de vertaling van de experimenten naar de totale sociaal-geneeskundigeberoepsgroepen de financiering van het project. De LVSG heeft de uitvoering van de genoemde projecten inmiddels reeds ter hand genomen. Het rapport 'Kwaliteitszorg in de sociale geneeskunde' is inmiddels
Samenwerking L VSG-KNMG Behalve het rapport kwaliteitszorg is in de ledenvergaderingaan de orde geweest het voorstel van het CB een nadere samenwerking aan te gaan met de KNMG. De ledenvergadering is graag akkoord gegaan met het voorstel. Het is de bedoeling dat KNMG en LVSG gezamenlijk projecten gaan opzetten die inhoud geven aan de taken van de KNMG op het gebied van de bevordering van de volksgezondheid en van een kwalitatief verantwoorde gezondheidszorg. De LVSG zal in verband hiermee haar know how aan de KNMG beschikbaar stellen en de KNMG zal de LVSG een financi~le ondersteuning blijven geven. Contributie 1990 De ledenvergadering heeft voor 1990 ten aanzien van de contributies als volgt besloten: In navolging van hetgeen bij de KNMG, LHV, LSV en LAD gebruikelijk is zal de hoogte van de LVSG-contributie met ingang van 1-1-1990 afhankelijk worden gesteld van de inkomensklassen van haar leden, zij het dat slechts kleine 'trapjes' zullen worden aangebracht. De contributies van belangstellende leden, deelnemers aan her belangstellende experiment en leden van de inkomensklasse A zullen gelijk worden getrokken naar eenzelfde iage bedrag van .f 55,50. Dit betekent voor klasse A een contributieverlaging van .f 84,50. Voor de klassen B t/m E worden 'trapjes' ingebouwd van f 5. Uitgaande van de contdbutie 1989 betekent dit dat de contributie voor klasse B komt te liggen op .f 145 en die voor de klassen C t/m E op respectievelijk .f 150, .f 155 en f 160. Nieuwe bestuursleden De ledenvergadering heefl op voorstel van het Centraal Bestuur de zittende voorzitter Iwema Bakker voor 1 jaar herkozen. Voorts heeft de ledenvergadering voorzien in 4 vacatures in het Centraal Bestuur door verkiezing bij acclamatie van Mw. H. A. Bouwman, verzekeringsgeneeskundige, de heer J. Valkenburg, bedrijfsarts, Mw. M. Reedijk, jeugdarts en A. G. Tenhaeff, arts algemene gezondheidszorg. De nieuwe bestuursleden zullen in de komende weken in deze rubriek worden voorgesteld.
NIET ROKEN Onderzoek heeft aangetoond dat passief roken schadelilk is voor de gezondheid, alsmede dat de voorbeeldfunctie van de arts in verband met niet roken grote invloed heeft op het (niet)rookgedrag van patiOnten. Derhalve is het roken door artsen en door onder hun verantwoordelijkheid werkend personeel in het bijzijn van pati~nten geen gezondheidsbevorderend gedrag. De Algemene Vergadering van de KNMG heeft dan ook besloten de volgende gedragsrege! in de 'Gedragsregels voor artsen' op te nemen onder het hoofd 'Gedragsregels in relatie tot
pati~nten', punt 41 A:
Artsen wordt het zwaarwegend advies gegeven in het bijzijn van pati~nten niet te token. Van onder de verantwoordelijkheid van artsen werkend personeel en van pati~nten kunnen artsen in beginsel hetzelfde vragen, opdat er geen overlast ontstaat door token in behandel- en spreekkamers.
~
~i~i~i~i!~!~!~i!~!~!~,~'~ ~@~"~ ~!~;~'~!~'~'~?~!! ~ ' ~ !~ i~ !~~;~ ~,!! i~:!~ ~!~i ~ ,~:~~'~ ~,~'~,~%~ ~ :~,~:~ ~~ ~;~i~;ii~i~ ~ ~!~!!~ ~'~ r~ ~~ ~i ~ ~":~::'~~ ~i ~ ~:;~!!~!~!~!~!~i!~:~!~";~ii~":~~~!~'~i~r*~:'~'~i~! !~i~~! ! ~i'i~~',~!~ ~ ~!~~ii~'~ ~" ~;~ ~'~ ~:ii~~i~:~~/i~!~1'~~:~i~:~ ~:%:~!,~'~! ~::~ ~ ,~ ~,~ii~;~i ~: ~'~ ~,~!~~~,~:~ ~ ~'~,"~'!~ ~ ~ ~ i-~,,~~ ~i~ ~i~ ~ ~!~'~i;~j~~i~ ~ ;,! '~:~ ~:~,~:'~/~:~,~ * ~i~"i~:~~~:~'~ ~ ~ ~,i~# ~,;;~/.:~ ~i! ~'~' i~!~i~ ~~i~,:i~i~!~~ii~;!,,~'ii~"i~~?~i~ ~:~
98
M C nr. 3 - 19 j a n u a r i 1 9 9 0 - 45
OFFICIEEL
Convocatie Ledenvergadering 15 februari 1990 Her Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering op donderdag 15 februari 1990 om
19.00 uur.
De vergadering zal worden gehouden in het Jaarbeurs Congresen Vergadercentrum te Utrecht (telefoon 030-955 911 ).
5. Nota kwaliteit en deskundigheidsbevordering (89/3310/BK) (in-
formatief/opini~rend)
6. Structuur van de deskundigheidsbevordering (besluitvormend)
De agenda luidt als volgt:
7. Reorganisatie beroepsgroep (besluitvormend) a. voortgangsrapportage; b. vergoedingsregeling
1. Opening
8. overeenkomst medisch-verpleegkundig handelen (besluitvor-
mend)
2. Mededelingen
9. Basismiddelenpakket (informatief)
3. Voorstel tot goedkeuring van de notulen van de vergadering van 2 november 1989 (besluitvormend) 4. Benoemingen (besluitvormend)
10. Ziekenfondstarieven 1990 (besluitvormend) a. wijziging overeenkomst asielzoekers b. tariefsovereenkomst 1990 met VNZ
a. Raad van Commissarissen Stichting Goodwillfonds voor Huisartsen. Voorstel tot herbenoeming per 1 januari 1990 voor een periode van drie jaar van de volgende leden: M J. A. de Wit, huisarts te Kaatsheuvel, A. M. C. van de Zandt, huisarts te Nieuwegein
11. Wat verder ter tafel komt
b. Bestuur Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen. Voorstel tot benoeming per 1 januari 1990 van: M. J. A. de Wit, huisarts te Kaatsheuvel, bestuurslid, als opvolger van S. Buijs, A. M. C. van de Zandt, huisarts te Nieuwegein, plv. bestuurslid, als opvolger van M. J. A. de Wit.
De benodigde stukken worden zo spoedig mogelijk aan het Bestuurskorps toegezonden. Notulen, welke het Bestuurskorps bereiken tot drie weken voor de vergadering, worden geacht op deze agenda te zijn geplaatst.
12. Rondvraag 13. Sluiting
W. L. Bogtstra, huisarts, secretaris
.,o.wo,nsc.r,,v,n on Specialisten ingeschreven in het Specialisten Register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in de maand november 1989:
Anesthesiologie J. W. M. Geurts, 1.11.1989 Mw. A. Gonzalez Candel, 20.9.1989 H. Kraak, 13.11.1989 Mw. M. A. van Zeijl-van Stolk, 1.11.1989
Cardiologie M. J. J. A. Bokern, 1.9.1989 N. de Jonge, 1.10.1989 A. Limburg, 1.10.1989 M R. v.d. Linde, 1.9.1989 G. M. G. Paulussen, 1.9.1989 Dr. S. Strikwerda, 1.10.1989
Cardiopulmonale chirurgie P. A. E. Hiddema, 1.11.1989
Inwendige geneeskunde F. H. M. Cluitmans, 1.10.1989
[
F~s~,::~s~;'~,;,~@~:~s~.~<~:~s;::~:~:zs~::~:~
MCnr. 3-19januari1990-45
Mw. E. C. Dompeling, 1.10.1989 S. H. J. Donders, 1.10.1989 J. N. Groen, 1.7.1989 A. W. M. van Milligen de Wit, 1.5.1989 R. J. Timmerman, 1.11.1989
Keel-neus-oorheelkunde S. I. Cabenda, 1.10.1989 J. Meeuwis, 1.7.1989 J. A. Veldhuizen, 1.10.1989
Kindergeneeskunde
Neurochirurgie
Psychiatrie
H. W. C. Bijvoet, 1.10.1989
Aantekening Klinische neurofysiologie
T. Knap, 1.8.1989 Mw. M. P. H. Mansveld-v.d. Meer, 1.4.1988 HD.B. Vermeulen, 1.10.1989
Mw. N. M. Welbergen-Vlam, 1.9.1989
Radiodiagnostiek P. J. Bode, 1.1.1989
Oogheelkunde Mw. N. Klaassen-Broekema, 1.10.1989 S. Sijbrandij, 1.10.1989
H. J. Aanstoot, 1.10.1989 R. J. B. J. Gemke, 1.8.1989
Orthopedie
Longziekten en Tuberculose
Pathologische anatomie
Mw. G. M. Berends, 15.5.1989 Haar inschrijving als internist per 6.1.1988 komt hiermede te vervallen.
Mw. A. Maes, 1.9.1989
,:;~:~,,~,~,,,::~
:;>::,~, , ~ : ~ , : ; ~ , ~ : , , o ,
P. J. M. v. Loon, 1.7.1989
i~@~iiii!!ii~ii
Reumatologie Mw. H. H. Nuver-Zwart, 1.4.1989 Haar inschrijving als internist per 1.12.1984 komt hiermede te vervailen.
Revalidatiegeneeskunde Mw. N. Haga, 1.9.1989
Plastische chirurgie G. J. Sonneveld, 1.6.1989
::~;-~:,,,,,~s~,s~;:~,,:~.,~,, ;:,,:~,:~*: ~>>~:,~,:::~:::~:::s:~:~.......................... ::~;~:,~,~,,,~ ~, s , : : , , ~ :
:~<:::z,:,~:~::. ~:.~:~:~,~:~s~:,:~:~,,::,~,:,~s~s~,~ ~ r . ~ s
~
~w~'~z,~ ~ , ~ : ~ s ~ ; ~ : ~ d ; ~ x : ~ : ~ " ~ . ~ > : ~ ; ~ # 4 ~
84
99
OFFICIEEL
Nieuwe inschrijvingen De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 april 1989 t/m 30 juni 1989:
UHI Rotterdam 1 december 1988 Brouwer, J.R. Sie, Mw. L.I. Verhey-Berghout, Mw. E. Vos. D.D. de 1 februari 1989 Barendrecht, R.W. Baurichter, Mw. K. Burger, M.J. Hunter, J.P. Iongh, D. de Jansen, P.J. Veen, M.E. van tier Verhagen, M. Zwagers, H.W. UHI Utrecht 21 maart 1989 Jong, H.M. de Zwart, S. Opleiding gevolgd in buitenland. EEG Richtlijn 75/362/363 01.09.1981 (april 1989) Vishnudatt, G.J. 28.11.1988 Wille, Mw. P.L. UHI Utrecht 20 maart 1989 Baardman, J. Driel, Mw. M.L. van Egmond, N. van Frijling, B.D. Kwakernaak, J.D. Mechelinck, Mw. C.M.
Meijer, Mw. L.J. Niessen, Mw. C.E. Reith, Mw. A.E.M.
UHI Amsterdam VU 31 maart 1989 Andriessen, M.P.A. Berckel Smit, J.A.C.M van Boodt, J.A. Erp, W.G.C. van Gort, G.J. Graaff-Wattel, Mw. C. de Jong, J.Th. de Liem, Mw. S.L. Runia, Mw. F.Y. Werff, Mw. H.F. van der Zijp, J.D. UHI Nijmegen 1 april 1989 Boer, J.C. den Dijkmans, J.P. Flapper, W. Hermans, J.A.A.M. Laarhoven, M.A.A. van Leest, B.J.M de Litjens, T.T.J. Loon, Mw. G.H.M. van Loos, J.J.C.M. de Meeteren, F.J.A. van Schalkwiik. H.F. Smit, G.A.JM. UHI Amsterdam UvA 13 juli 1988 Slob, Mw. E.E. 1 oktober 1988
LANDELIJKE CONTACTPERSONEN Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe-psychotherapeute, Warmonderweg 2B, 2341 KV Oegstgeest, tel. 071-155858 of (op maandag en donderdag overdag) op 071350660 Prof. Dr. W. K. van Dijk, Molenweg 5, 9761 VB Eelde, tel 05907-4039 (na 19.00 uur)
100
Hilten, Mw. J.F. van 15 oktober 1988 Bachrach, Z. Schouten, M.A. 1 november 1988 Laan, GM. van der
UHI Rotterdam 1 april 1989 Vermeulen, Mw. A. I. F. P. M. Z0niga Tamayo, W.S.
UHI Leiden 5 september 1986 Antonides, P. 30 april 1988 Bloemen-van Dijk, Mw. G. 1 april 1989 Heuer-Baars, Mw P.M.
Opleiding buitenland, EEG Richtlijn 75/362/363 16 juni 1989 Jacquemard, R.E. 16 juni 1989 Stiggelhout, H.J. CHG-besluff nr. 1.1984 16 juni 1989 Tektas, H.F.
UHI Maastricht 1 november 1987 Teulings, R.I. 1 december 1988 Stemkens, Mw. G.WM.
Uitgeschreven
De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft ingevolge artikel 1122 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG onder meer inhoudende dat zij die gedurende vijf jaar niet regelmatig als huisarts werkzaam zijn geweest uit her register van erkende huisartsen kunnen worden uitgeschreven hiertoe besloten met betrekking tot onderstaande artsen in de periode van 1 april 1989 t/m 30 juni 1989: Adrichem, J.A.M. van Bleeker, Mw. G.W. Bloch, R. Bordewijk, G. Bosmans, P.J.J. Botzen-Gramsma, Mw. A. Both, J. Boxhoorn-Jager, Mw. J.A. de Broekmans-Schols, Mw. R. Brouwers, R.C.
t!i!.i
Diephuis, H.G.A. Dijk, Mw. I. van Venrooy, H.P.M. Leeuw, G.H.F van der; m.i.v. 01.01.1989 Majoie-Hupperts, Mw. HJ.M.; m.i.v. 01.04.1988 Oostayen, J.A. van; m.i.v. 01.12.1988
i~!~!~%:~i~i~:i~i:i~:~!~i~!~!iiii!i!i!!!i!!!i!~!~!iii~!~i~!~!~ii!i~i!i!i~i!i!!!!!~i!!!!i!iii~ii!i~!~iiI~J. :~iiiM. <:~ii~Komen, i~iiii!i!!!!ii~!!!!!ihuisarts, ii~i~ii~i~ Prof. Lorentzstraat 13 .,(praktijk), 7557 A V Hengelo/Anna Bijnstraat 14 (prive), 7552 NC Hengelo (Ov.), tel. 074912131/074-439046 Dr. M. J. van Trommel, psychiater, RIAGG Rijnmond Noord-Oost, Schiekade 121, 3033 BK Rotterdam, tel. 010-4658066
84
W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tel 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tel 05496-74774) ANONIEMEDOKTERS
Drs. W. H. Melles, theoloog, psychotherapeut, Groot Hertoginnelaan 5, 1405 EA Bussum, tel. 02159-18361
CONTACTPERSONEN REGIO TWENTE
Werkgroep Den Haag, tel 070-504601
Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tel 043-633444
Dr. W. Beck, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, teL 053-351937
Partnerwerkgroep 463449
Werkgroep IJsselstein, tel 03408-83705
Den Haag, tel 070-
MC nr. 3-19 januari 1990-45
