>>> onderzoeksverslag

>>> onderzoeksverslag van de toetsing van het kwaliteitsmanagementsysteem van

de DJI van het Ministerie van Veiligheid en Justitie, Penitentiair Psychiatrisch Centrum

>>> Het onderzoek is uitgevoerd op basis van de CIIO Maatstaf 2009

Klant

de DJI van het Ministerie van Veiligheid en Justitie, Penitentiair Psychiatrisch Centrum Turfmarkt 147 2511 DP Den Haag www.dji.nl

>>> De CIIO Maatstaf 2009 is de erkende vertaling van ISO 9001:2008

Onderzoek Teamleider Beoordelaar Senior Teamleider Datum uitvoering

Contactpersoon

Mevr. Mr. Drs. M. Schippers Tel: 088 0725000 [email protected]

> > > CIIO | PPC| Onderzoeksverslag EO| 1511| Definitief| blz. 1 van 7

Datum verslag EAC code Dit verslag is van

Eerste onderzoek 2015 Mevr. Drs. C.G.F. van der Linde Mevr. Mr. P.M.C. van der Jagt dhr. Drs. K. Hofman Mevr. Ir. M. van Houten 28 augustus, 8, 20 en 22 oktober 2015 23 november 2015 36/38 CIIO

Achtergrond De vier Penitentiaire Psychiatrische Centra (PPC) werken met een centrale missie en visie zoals door DJI geformuleerd. De PPC’s hebben zich landelijk georganiseerd als een zorgaanbieder met vier locaties waarbij forensische psychiatrische zorg wordt geboden aan circa 600 patiënten (gedetineerden). De eindverantwoordelijkheid van de PPC is duaal belegd bij de vestigingsdirecteuren en de directeuren Zorg en Behandeling. De landelijk geformuleerde succesbepalende factoren (SBF) geven de ambities weer, naast de versterking van de vakbekwaamheid en de duurzame inzetbaarheid van de medewerkers. De inspanningen hebben tot doel het personeelsbestand toekomstvast en flexibel te maken. Daarnaast is in 2015 een nadrukkelijke sturing op kosten noodzakelijk. Dit heeft gevolgen voor de organisatie van het werk (slimmer, goedkoper), voor de inzet van medewerkers en voor de dagprogrammering van patiënten. Daarbij is de hoogste prioriteit het waarborgen van de veiligheid in de breedste zin van het woord. Invulling van veiligheidsbewustzijn bij medewerkers, vergroten van de patiëntveiligheid, waaronder medicatieveiligheid zijn belangrijke thema’s. Om de kwaliteit van zorg te bewaken en te verbeteren wordt gewerkt met een kwaliteitsmanagementsysteem. De eisen van de diverse stakeholders worden in dit systeem geborgd. Voor alle PPC’s geldt hetzelfde kwaliteitssysteem, nuances binnen locaties worden decentraal uitgewerkt. De PPC’s hebben de wens om tegen de Maatstaf gecertificeerd te worden. Daartoe zijn in dit onderzoek 3 PPC’s betrokken namelijk het PPC in PI te Zwolle, Haaglanden en Vught. Het PPC van PI Amsterdam zal medio 2016 worden meegenomen. Dit in verband met de verplaatsing naar een andere locatie.

Scope De scope van dit onderzoek is: het bieden van verantwoorde tweedelijns forensische zorgverlening aan gedetineerde patiënten met ernstige psychische problemen en psychiatrische stoornissen. De zorg wordt verleend binnen een penitentiaire setting door doeltreffende, doelmatige en op de patiënt gerichte zorg te bieden, waarvan de kwaliteit gelijkwaardig is aan de zorg in de vrije samenleving, rekening houdend met de beperkingen van de detentie. Het betreft in dit onderzoek de PPC’s op de locaties Zwolle, Haaglanden en Vught.

Bevindingen Het onderzoek is in twee delen volgens plan verlopen. Het kwaliteitssysteem is ingezien, beoordeeld en relevante documentatie is aangereikt. De bevindingen ten aanzien van het systeem zijn opgenomen in de bijgevoegde scorelijst. De Quality controllers (QC) van de diverse locaties hebben de programmering goed voorbereid. Alle daarvoor benodigde afspraken en randvoorwaarden zijn ingevuld. De presentaties en gesprekken verliepen in een open sfeer en de gesprekspartners toonden zich bereid inzage te geven in alle gevraagde documenten en bestanden. De gesprekken zijn grotendeels bijgewoond door de QC. Dit onderzoek betreft een Eerste Onderzoek. Bij het onderzoek zijn vier kanttekeningen geconstateerd en is een compliment gegeven.


Beleid De PPC’s hebben een centrale missie en visie geformuleerd waarbij het realiseren van verantwoorde psychiatrische zorg aan patiënten in het gevangeniswezen en het verminderen van risicofactoren op crimineel gedrag de doelen zijn. De PPC’s werken met de A3 jaarplan systematiek, welke is afgeleid van het A3 jaarplan van DJI. De vertaling naar de locaties vindt per PPC plaats, naar middenkader en medewerkers vindt de doorvertaling van beleid voornamelijk op thema’s plaats. De medewerkers worden actief geïnformeerd tijdens de werkoverleggen en herkennen de thema’s. De realisatie van beleid wordt o.m. geëffectueerd door het inzetten van cultuurdragers en communicatie waarbij het bespreken van dilemma’s (zorg vs. veiligheid) wordt gefaciliteerd. Het medisch beleid wordt mede vorm gegeven door de kaders die in het professioneel statuut zijn beschreven. Monitoring van beleid en doelstellingen vindt op diverse niveaus systematisch plaats zoals via het Periodiek overleg PPC (duale directie en hoofdkantoor DJI), via periodiek duaal koppel overleg en thematisch met de medewerkers via de functioneringsgesprekken. Sturing vindt op basis van de afspraken in managementcontracten en de (maand)rapportages aantoonbaar plaats. Met name de financiële, personele en door DJI aangedragen indicatoren zijn per PPC beschikbaar. De resultaten die vanuit de landelijke databank PPC’s worden gegenereerd geven inzicht in de effecten van de PPC inspanningen op patiëntniveau. Concrete doelstellingen over te behalen resultaten zijn nog niet gesteld maar met behulp van deze database is daarvoor een platform gecreëerd. Het ontwikkelen van zorginhoudelijke indicatoren en het realiseren van inzicht in de effecten van inspanningen van de PPC’s is een aandachtspunt om bereikte resultaten te kunnen aantonen. Kanttekening Beleid – Realisatie:  Medewerkers zijn onvoldoende in staat aan te geven welke resultaten bereikt moeten worden op ingezette thema’s zoals terugdringen Dwang en Drang, integratie somatiek en psychiatrie of medicatieveiligheid. Evaluatie op effecten van ingezet beleid kunnen daarom onvoldoende worden uitgevoerd en verbeteringen onvoldoende doelgericht worden ingezet. Vernieuwingen binnen de PPC’s vinden gepland plaats, via een programmacommissie en een planmatige aanpak. De wetenschappelijke insteek leidt tot gefundeerde aanpassingen in bijv. zorgpaden. PPC overstijgende zaken die tot organisatorische aanpassingen leiden vinden soms ‘te snel’ plaats, waarbij de prioritering tussen DJI belangen en de PPC belangen tot gedwongen keuzes leiden die niet altijd gewenst zijn (o.m. dagprogrammering). In het volgende onderzoek wordt hierop teruggekomen.

Organisatie De PPC’s hebben een functionerend kwaliteitssysteem, waarin zowel de processen als de vele werkwijzen en afspraken zijn opgenomen. Per PPC is een lokaal handboek beschikbaar wat medewerkers kennen. De hoeveelheid van documenten vereist een gedegen onderhoud, hierbij spelen de QC een belangrijke rol. Medewerkers kennen de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en worden via diverse overlegstructuren betrokken bij van belang zijnde zaken. Uitwerking van de behandelaarsfuncties is vastgelegd in het professioneel statuut. Dit statuut moeten worden geactualiseerd n.a.v. de verdere uitwerking van Hoofdbehandelaarschap en de invulling daarvan in de behandellijnen. Dit is gepland voor 2016.Medezeggenschap is geregeld via de OR. Daarnaast zijn er diverse commissies zoals Mip, Dwang en Drang, vrijhedencommissie, klachtenprocedure, Commissie van Toezicht. Alle commissies kennen heldere werkwijzen.


Het zorgproces wordt ondersteund door het EPD/User. Het ontbreken van een koppeling tussen de somatische diagnostiek welke door de medische dienst wordt uitgevoerd en vastgelegd in MicroHis en het EPD van de PPC is een risicovol punt. Kanttekening Organisatie - Infrastructuur  De patiëntinformatiesystemen zijn niet aan elkaar gekoppeld, waardoor handmatig data van het ene systeem in het andere moet worden gezet. Dit is bekend en er zijn goede afspraken over gemaakt. Het realiseren van het zogenaamde zorgkoppelpunt is hierbij van belang. Bij uitval van systemen (wat regelmatig gebeurt) is het risico dat patiëntinformatie ontbreekt en er besluiten worden genomen op onvolledige informatie. De met veiligheid samenhangende infrastructuur zoals toegangscontrole, piepers, inspecties, brandveiligheid en autorisatie devices (mobiele telefoons, usb sticks) is geregeld en vastgelegd. Een aandachtspunt betreft de uniforme uitvoering van de werkwijze. Binnen de locatie Vught is de toegangscontrole van medewerkers vóór een bepaalde tijd op basis van een steekproef en is dus onvoldoende geborgd. Een aantal infrastructurele zaken wordt DJI breed geregeld zoals ICT via het Shared Service centrum (SSC). Zij dragen zorg voor de bedrijfszekerheid, services en back up van de informatiesystemen. De RI&E en calamiteitenplannen vinden eveneens DJI breed plaats.

Kernproces Vanuit de PPC wordt vanuit een patiënten perspectief gehandeld, waarbij de vanuit zorg en behandeling benodigde aspecten veelvuldig besproken worden en de patiëntgerichtheid naar voren komt. Compliment Kernproces – Contract  De planning, matching en uitvoering van zorg vindt zorgvuldig en vanuit het patiënten perspectief plaats. Hierbij hebben de PPC’s de omslag weten te realiseren van gedetineerde naar patiënt, en vindt deze omslag in het zorgproces daadwerkelijk plaats. Diverse ontwikkelingen bijvoorbeeld bij Dwang worden geëvalueerd en vanuit patiëntbelang ingezet (wikkelmethode in PPC Zwolle). Afwegingen met betrekking tot zorg en veiligheid worden steeds vaker bewust en in overleg gemaakt. Het in- door en uitstroomproces van patiënten is helder. Er zijn vaste in- en exclusie criteria voor plaatsing binnen het PPC. De opnamecoördinator heeft bij de intake een regisserende rol. Er wordt een vaste vragenlijst gehanteerd voor de opname en intake. Matching van patiënten op behandelafdelingen vindt zorgvuldig plaats. Hierbij speelt veiligheid een belangrijke rol. Interne doorstroom en uitstroom worden gemonitored via de data in de landelijke databank. De effecten van de PPC werkwijzen kunnen op termijn inzichtelijk worden gemaakt en voor wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt. Afspraken met patiënten worden vastgelegd in behandelplannen die getekend worden. De hoofddoelen in de behandelplannen zijn wisselend smart geformuleerd. Doelstellingen zijn veelal procesgericht geformuleerd en geven meer aan wat er gedaan gaat worden in plaats van wat er bereikt zou moeten worden. De Probleem Gestuurde Verslaglegging kan een effectief hulpmiddel zijn bij het resultaatgerichter formuleren van doelstellingen. Methodieken, hulpmiddelen en trainingsmodules die elders in de zorgketen en gevangeniswezen worden gebruikt, worden binnen het PPC in pilotvorm ingezet en daar waar bruikbaar en effectief bevonden als eigen werkwijze ingezet en zonodig aangepast en toegeschreven naar de PPC doelgroep. Zorgprogrammering is in ontwikkeling. Kanttekening Kernproces – Uitvoering  De uitvoering van het behandelplan en de daarbij benodigde therapieën en invulling van het dagprogramma zijn onder druk komen te staan vanwege bezuinigingen. De keuzes die door de hoofddirectie dan wel het vestigingsmanagement worden gemaakt om aanpassingen te doen in de activiteiten die onderdeel uitmaken van het dagprogramma en de effecten die


dat heeft op het effectief realiseren van de behandeldoelen is onvoldoende onderbouwd. Vanuit de bestaande patiëntenpopulatie (ca. 50% LVB) moeten effectieve behandelmethoden en behandellijnen centraal staan om verantwoorde zorg te leveren. Dagbesteding is hierbij een bewezen middel. De patiëntgerichtheid van de keuzes is hierbij in het geding. Binnen de PPC’s worden diverse type incidenten in verschillende systemen gemeld (o.a. Tulp, User). Incidenten waarbij verbale of fysieke agressie plaatsvindt, worden geregistreerd in Tulp. Dit justitiële systeem is handhavingsgericht. Om van incidenten te kunnen leren is een veilige melding nodig, waarbij de betrokkenen lering kunnen trekken uit alle gedane meldingen. Daarvoor is een bredere definitie van incidenten noodzakelijk en een registratiesysteem dat deze cultuur stimuleert en tevens een koppeling kan maken met andere meldingssystemen (klachten, dwang en drang etcetera). De PPC directie is bezig een dergelijk systeem aan te schaffen. In het volgende CIIO onderzoek komen we hierop terug. Patiëntevaluaties vinden systematisch plaats via behandelplanbesprekingen (altijd met patiënten en mentoren), MDO’s (bij sommige PPC met patiënten, bij andere niet) en Psychiatrisch Medisch Overleg. Dit laatste, sinds twee maanden geoperationaliseerde overleg realiseert de koppeling tussen de somatische en psychiatrische problematiek. Wisselend per PPC wordt stilgestaan bij behaalde successen bij patiënten. Individuele (prospectieve) risico inschatting van patiënten vindt gestructureerd plaats via vaste methodes (o.a. HKT/IQ screening, Bröset) en risicoclassificatie. Het signaleringsplan van patiënten wordt besproken en eventueel bijgesteld n.a.v. de diverse overleggen. Vastlegging vindt plaats in het EPD. Interne doorstroom op patiëntniveau is een aandachtspunt. Het IDU overleg en Overleg Langverblijvers sturen op PPC waardigheid van het individuele verblijf. Het wel of niet meer behandelbaar zijn dient verder te worden uitgewerkt en ook gehanteerd te worden voor de bestaande patiëntenpopulatie. Dit geeft verdieping aan wat verantwoorde zorg is en de ontwikkeling van zorgprogramma’s. Nazorg is een continu aandachtspunt. Vanwege het onvoorziene karakter van het vervallen van een rechterlijke titel, zijn PPC’s in de keten actief om een snelle doorverwijzing te kunnen realiseren. De PPC neemt een grotere verantwoordelijkheid op zich dan de financieringsstructuur bekostigt. Nazorg wordt gemonitord door in de keten na te bellen (na circa 6 weken check juistheid indicatie) en is opgenomen in de landelijke database. De ketenpartners zijn per PPC in beeld en worden regelmatig betrokken bij beleid en afspraken (bijvoorbeeld Apotheek, NIFP, GGZ instellingen). De medische dienst van DJI heeft eveneens per PPC een belangrijke rol.

Mensen De werving en selectie van medewerkers vindt via landelijke procedures plaats. Diverse checks en criteria worden daarbij gehanteerd. Specifiek voor de PPC’s gelden eisen van bevoegd en bekwaam en de daarbij behorende (kwaliteits)registraties. Deze registraties zijn beschikbaar en worden tijdens de functioneringsgesprekken met medewerkers besproken. Individuele opleidingsplannen worden hieraan gekoppeld. Kanttekening Mensen – Selectie:  Het effectief inwerken van nieuwe medewerkers, eventueel aan de hand van een inwerkprogramma, geeft een wisselend beeld en vindt op sommige afdelingen onvoldoende plaats. Werkdruk en de vele wisselingen van personeel worden als oorzaken genoemd. Dit is risicovol voor zowel de veiligheid als voor de uitvoering van de zorg/begeleiding. De functie gebonden competenties zijn helder en worden via deskundigheidsbevordering en bij- en nascholing bijgehouden. Voor ZBIW-ers wordt afhankelijk van de vooropleiding ingegaan op


somatiek of juist op psychiatrie. Voorbehouden en risicovolle handelingen zijn in kaart gebracht en daarop vindt gerichte scholing plaats (binnen GGZ instelling of ziekenhuis). Functioneringsgesprekken worden structureel uitgevoerd. Er wordt nazorg verleend aan medewerkers bij calamiteiten. Voor behandelaren zijn er diverse vormen voor kennisdeling en uitwisseling zoals vakgroepoverleggen, klinische lessen, lunchbijeenkomsten, intervisie en supervisie. PPC breed vinden er vele afstemmingen plaats. In het kader van kennisontwikkeling vindt uitwisseling van personeel plaats met relevante ketenpartners. Geïnvesteerd wordt in diverse elektronische leeromgevingen om bijvoorbeeld specifieke thema’s verdiepend te leren kennen en toe te passen. Volgend jaar zullen we als CIIO naar de effecten van diverse opleidingstrajecten kijken.

Partners Jaarlijks vindt aan de hand van inkoopbeleid zorginkoop (DJI) plaats van forensische zorg, huisartsen zorg en apotheek. Overige samenwerking wordt landelijk via het Shared Service Centre ingekocht. Hiervoor gelden veelal formele aanbestedingstrajecten. Er is een overzicht van alle kritische samenwerkingspartners per PPC, waarmee samenwerkingsovereenkomsten zijn afgesloten. Evaluatie van ketenpartners vindt per PPC plaats. In het volgend CIIO onderzoek zal hierop nader worden ingegaan.

Reflectie De PPC’s maken gebruik van diverse meetinstrumenten om voortgang en realisatie van beleidsdoelstellingen en de werking van het kwaliteitsmanagementsysteem te toetsen. Interne audits worden structureel gehouden. Jaarlijks wordt een aantal risicovolle thema’s (waaronder medicatie en patiëntendossiers) in een interne audit onderzocht en in een verbeterplan opgenomen en uitgevoerd. Daarnaast zijn belangrijke thema’s belegd in de meerjarenauditplanning. Op geaggregeerd niveau wordt een trendanalyse calamiteiten (Caloc) opgesteld. Binnen de PPC’s wordt een prestatie-indicatoren document Dforzo bijgehouden. Kwartaalcijfers geven reflectie op de kwantitatieve doelstellingen. Medewerkerstevredenheid wordt periodiek gemeten, medewerkers krijgen de uitkomsten hiervan in overleg teruggekoppeld. Duurzaamheid met betrekking tot de inzet van personeel wordt gemonitored via verzuimanalyses. De feedback van gedetineerde patiënten wordt naast de individuele contacten tussen behandelteam en patiënt, verkregen uit het gedetineerdensurvey. Daarnaast is er een formele klachten werkwijze voor medisch inhoudelijk zaken, waaruit trends zijn gehaald zoals informatie overdracht binnen disciplines m.b.t. risico inschatting suïcides. Opvolging wordt binnen de PPC gerealiseerd. De commissie van Toezicht behandelt klachten van gedetineerde patiënten. Ze hebben een actieve rol en via de maandcommissaris worden ‘verzoekbriefjes’ opgehaald. Er vindt twee keer per jaar een directiebeoordeling plaats met alle directies. In de directiebeoordeling is oordeelsvorming met betrekking tot “wat vinden we er nu van” een punt van ontwikkeling. Opvolging van verbetermaatregelen naar aanleiding van ingezet meetinstrumentarium (bijvoorbeeld resultaten van calamiteiten onderzoek, gedetineerden surveys) vindt plaats.


Uitleg van de weging Voor elke kanttekening wordt van de organisatie verwacht dat zij maatregelen neemt om de kanttekening in de periode tot het volgende onderzoek op te lossen. Kanttekeningen en hun followup komen aan de orde bij dit volgend onderzoek. Bij onvoldoende follow-up kan de kanttekening omgezet worden in een afwijking.

Advies Het kwaliteitsmanagementsysteem van deze organisatie voldoet aan de gestelde eisen in de Maatstaf 2009 en daarmee aan de eisen van ISO 9001:2008. Daarom adviseert het team het certificaat toe te kennen.

Bijlagen Bij dit verslag behoren de volgende bijlagen:  Onderzoeksplan  Scorelijst


>>> onderzoeksverslag

Recommend Documents