: Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II,

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS Nama

: Ny.Darmiaty

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 83 Tahun

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas, Medan.

Tanggal Masuk RS

: April 2013

No. Register

:-

Ruangan/kamar

:-

Golongan Darah

:B

Tanggal Pengkajian

: 18 Mei 2015

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Stroke Hemiparase

I.

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh kelumpuhan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga tidak bisa digerakkan.

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG g)

Provocative/ palliative

1.

Apa penyebabnya : Pasien ada riwayat hipertensi diketahui 2 tahun yang lalu dapat memicu terjadinya penyakit stroke hemiparase yang dialami pasien.

2.

Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

-

Pasien mengatakan hal-hal yang memperbaiki keadaan setiap pagi berjemur, melakukan terapi, berdoa, dan istirahat untuk dapat melatih pergerakan pada bagian anggota tubunhya.

-

Pasien mengatakan menonton jika sedang bosan maka istirahat.

h) Quantity/ quality 1.

Bagaimana dirasakan

: Pasien sulit membedakan sensasi apapun pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra.

2.

Bagaimana dilihat

: Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan duduk di kursi roda, pasien kaku dan tidak bisa digerakkan pada sisi bagian tubuh sebelah kiri.

i)

Region

13. Dimana lokasinya

: Bagian ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior.

14. Apakah menyebar

: Kelumpuhan pada bagian ekstremitas sebelah kiri tidak menyebar.

j)

Severity Pasien saat ini yang dialami kelumpuhan pada ekstremitas sinistra superior dan ekstremitas sinistra inferior mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik sehingga terganggu melakukan aktivitasnya.

k)

Time Pasien mengatakan serangan stroke terjadi pada bulan April 2013 saat melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU d) Penyakit yang pernah dialami Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami sebelumnya adalah hipertensi, ada riwayat maag dan sakit kepala. e)

Pengobatan/ tindakan yang dilakukan Pasien mengatakan sudah melakukan pengobatan dengan hanya meminum obat antihipertensi, antipeuretik dan analgesik serta beristirahat yang cukup.

f)

Pernah dirawat/ dioperasi Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit Silalahi dan tidak pernah dioperasi.

g)

Lama dirawat

Pasien mengatakan pernah dirawat kurang lebih 1 minggu. h) Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. i)

Imunisasi Pasien mengatakan imunisasinya tidak lengkap.

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 14. Orang tua Pasien mengatakan ibunya pernah mengalami penyakit jantung 15. Saudara kandung Pasien mengatakan saudara kandung ada yang terkena hipertensi dan sudah meninggal. 16. Penyakit keturunan yang ada Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi. 17. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada Gejala : tidak ada Riwayat pengobatan/perdarahan: tidak ada 18. Anggota keluarga yang meninggal Pasien mengatakan anggota keluarga yang sudah meninggal yaitu 1 laki-laki anak ke-13, dan 3 perempuan anak ke-4, ke-9, dan ke-11. 19. Penyebab meninggal

Pasien mengatakan penyebab anggota keluarga meninggal karena sakit hipertensi, pada anak perempuan karena melahirkan dan sudah tua. 20. Genogram

Keterangan: = pasien laki-laki

= laki-laki meninggal

= tinggal serumah

= perempuan meninggal

= pasien perempuan

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL 14. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan bahwa penyakit stroke akan merasa sembuh jika melakukan terapi, dan pengobatan. 15. Konsep Diri

4. Gambaran diri

: Pasien mengatakan kurang percaya diri dengan bentuk dan fungsi tubuh karena keadaannya sekarang.

5. Ideal diri

: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas

6. Harga diri

: Pasien mengatakan senang jika diberi dukungan di dalam keluarga.

7. Peran diri

: Pasien mengatakan apa yang dikerjkakan sesuai dengan perannya didalam keluarga.

8. Identitas

: Pasien mengatakan bahwa sudah memiliki anak yang sudah berkeluarga, dan mempunyai cucu yang masih kecil.

16. Keadaan Emosi Pasien mampu mengungkapkan dan mengontrol emosinya dengan baik. 17. Hubungan Sosial 9. Orang yang berarti

: Pasien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarga.

10. Hubungan dengan keluarga

: Hubungan pasien dengan keluarga baik.

11. Hubungan dengan orang lain

: Hubungan dengan orang lain baik.

12. Hambatan dalam berhubungan

: Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

18. Spiritual 13. Nilai dan keyakinan

: Pasien mengatakan nilai dan keyakian yang dianut diberi kepada anak-anaknya dalam bentuk mengaji dan sholat.

14. Kegiatan ibadah

: Pasien mengatakan rutin mengikuti ibadah.

VI. STATUS MENTAL 15. Tingkat Kesadaran

: Compos mentis dan tampak sadar

16. Penampilan

: Rapi

17. Pembicaraan

: Lambat

18. Alam perasaan

: Lesu

19. Afek

: Datar

20. Interaksi selama wawancara

: Kontak mata kurang

21. Persepsi

: Penglihatan

22. Proses pikir

: Mampu menginformasikan dengan baik

23. Isi pikir

: Ide yang terkait

24. Memori

: Gangguan daya ingat jangka panjang

25. Waham

: Keyakinan yang baik sesuai kenyataan

VII. PEMERIKSAAN FISIK 2.

Keadaan Umum Pasien tampak sadar dan tenang, tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra sehingga pasien hanya berbaring di tempat dan duduk di kursi roda dan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya.

3.

Tanda-tanda vital

26. Suhu tubuh

: 36,5ºC

27. Tekanan darah

: 150/80 mmHg

28. Nadi

: 78 kali/menit

29. Pernafasan

: 23 kali/menit

30. Skala nyeri

: 0 (1-10)

31. TB

: 155 cm

32. BB

: 45 Kg

4.

Pemeriksaan Head to toe

c.

Kepala dan rambut

33. Bentuk

: Normal, kepala oval dan simetris.

34. Ubun-ubun

: Letaknya ditengah, tertutup dan keras.

35. Kulit Kepala

: Kurang bersih

d.

Rambut

36. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata dan rambut

beruban. 37. Bau

: Rambut berbau keringat

38. Warna kulit

: Sawo matang

e.

Wajah

39. Warna Kulit

:Sawo matang dan tampak bersih

40. Struktur wajah

:Simetris, bentuk oval dan tidak ada kelainan.

f.

Mata

41. Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata lengkap, simetris, dan palpebra berwarna merah muda, dan tidak ptosis.

42. Konjungtiva dan sklera

: Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik (-)

43. Pupil

: Isokor, refleks terhadap cahaya normal

44. Cornea dan iris

: Ada tanda pengapuran katarak, ada refleks jika disentuh, dan iris gelap

45. Visus

: Pasien tidak dapat membaca 4 cm dan pasien dapat melihat lambaian dalam jarak 2 meter.

46. Tekanan bola mata

g.

: Baik.

Hidung

47. Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Normal, simetris.

48. Lubang hidung

: Lubang hidung lengkap, simetris, dan tidak ada polip.

49. Cuping hidung

: Normal, pada saat bernafas tidak ada gerakan cuping hidung.

h.

Telinga

50. Bentuk telinga

: Lengkap, daun telinga normal dan simetris.

51. Ukuran telinga

: Normal.

52. Lubang telinga

: Normal, ada sedikit serumen

53. Ketajaman pendengaran

i.

: Normal

Mulut dan faring

54. Keadaan bibir

: Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis

55. Keadaan gusi dan gigi

:Tidak ada perdarahan, gigi tidak lengkap

56. Keadaan lidah

: Bersih, tidak ada stomatitis

57. Orofaring

: Normal, tidak ada peradangan

j.

Leher

58. Posisi trakea

: Posisi trakea tegak lurus dengan leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

59. Tiroid

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

60. Suara

: Terdengar dengan jelas, tidak ada pembengkakan.

61. Kelenjar limfe

: Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

62. Vena jugularis

: Tidak ada distensi vena jugularis teraba, kuat, teratur

63. Denyut nadi karotis

k.

: Teraba jelas, dan teratur

Pemeriksaan integumen

64. Kebersihan

: Kulit tidak berminyak.

65. Kehangatan

: Akral hangat, ekstremitas atas dan bawah Teraba

66. Warna

: Warna kulit sawo matang dan sesuai warna

disekitarnya. 67. Turgor

: Turgor kulit baik, dengan CRT (Capillary Refill Time) < 2 detik.

68. Kelembaban

: Kulit lembab

69. Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan

l.

Pemeriksaan payudara dan ketiak Tidak dilakukan pemeriksaan.

m. Pemeriksaan thoraks/ dada 70. Inspeksi thoraks

: Bentuk thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan.

71. Pernafasan (frekuensi, irama)

: 23 kali/ menit, reguler.

72. Tanda kesulitan bernafas

: Tidak ada sumbatan jalan nafas.

n.

Pemeriksaan paru

73. Palpasi getaran suara

: Fremitus taktil, simetris kanan dan kiri.

74. Perkusi

: Suara paru resonan, irama nafas teratur.

75. Auskultasi

: Suara nafas vesikuler, suara ucapan terdengar, tidak ada suara tambahan.

o.

Pemeriksaan jantung

76. Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak, tidak ada retraksi.

77. Palpasi

: Iktus cordis pada ics 5 mid kalvikula sinistra teraba teratur, tidak ada pembengkakan.

78. Perkusi

: Suara dullness, tidak ada pembengkakan.

79. Auskultasi

: Bunyi jantung normal, 78 kali/menit, reguler

p.

Pemeriksaan abdomen

80. Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Simetris, bentuk abdomen normal, tidak ada pembengkakan.

81. Auskultasi

: Bunyi peristaltik usus 8 kali/menit.

82. Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, benjolan, tidak ada benjolan, dan ascites.

83. Perkusi (suara abdomen)

q.

: Timpani

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Klien tidak dilakukan pengkajian.

r.

Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

84. Kesimetrisan otot

: Otot tampak tidak simetris pada sisi bagian tubuh sebelah kanan dengan sebelah kiri

85. Pemeriksaan edema

: Tidak ada

86. Kekuatan otot

: Pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra dan extremitas inferior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan)

87. Kelainan pada ekstremitas kulit: Terdapat kelainan pada ekstremitas lengan

kiri bawah, jari tangan, dan kaki kiri sulit digerakkan, tidak ada tanda-tanda edema.

s.

Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis)

88. Nervus Olfaktorius/N I :

Fungsi terganggu, tidak mampu mengidentifikasi bau dengan baik 89. Nervus Optikus/N II :

Fungsi terganggu, pandangan kabur dan klien membaca harus menggunakan alat bantu baca (kacamata) dan hanya mampu melihat lambaian tangan hingga jarak 2 meter pada bagian mata. 90. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI :

Fungsi terganggu, tidak mampu menggerakkan bola mata ke segala arah pada bagian sebelah kiri. 91. Nervus Trigeminus/N V :

Fungsi terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan stimulan dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra. 92. Nervus Facialis/N VII :

Fungsi terganggu, pasien hanya dapat mengidentifikasi rasa asam, manis, pahit tetapi sulit untuk dapat menggerakkan otot wajah. 93. Nervus vestibulocochlearis/ VIII:

Fungsi normal, pasien mampu mendengar suara dengan baik 94. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X:

Fungsi terganggu, pasien kehilangan kemampuan menelan, mengunyah dan membuka mulut.

95. Nervus Aksesorius/N XI :

Fungsi terganggu, pasien tidak mampu mengerakkan bahu sebelah kiri. 96. Nervus Hipoglossus/ N XII :

Fungsi terganggu, kekuatan otot lidah pasien lemah, pasien hanya mampu menjulurkan lidah sebentar. t.

Fungsi Motorik :

3)

Cara berjalan

: Tremor dan tidak dapat menggerakkan ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra.

4)

Romberg test

: Tidak dapat berdiri dan tidak mampu menggerakkan lengan dan tungkai bawah sebelah kiri.

5)

Tes jari-hidung

: Koordinasi buruk

6)

Pronasi-supinasi test

:Tidak dapat mampu menahan tahanan dan mengangkat tangannya, tidak ada gerakan pada ekstremitas inferior dan ekstremitas superior sinistra, kekuatan otot 1 (tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat).

7)

Heel to shin test

: - Tidak dapat menggerakkan posisi fleksi ekstensi (meluruskan jari) pada ekstremitas superior sinistra. 97.

Tidak dapat menggerakkan posisi abduksi dan

adduksi pada ekstremitas superior sinistra.

u.

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) :

a.

Nyeri superfisial Pasien tidak mampu merasakan sensasi benda tumpul dan tajam pada saat perawat memeriksa dengan tusukan benda.

b.

Suhu Pasien tidak mampu membedakan suhu panas dengan suhu dingin pada wajah.

c.

Sentuhan ringan Pasien tidak mampu merasakan sentuhan ringan/lembut saat perawat melakukan usapan kapas tanpa melihat pada bagian ekstremitas sinistra.

d.

Tes getaran Tidak dilakukan pemeriksaan.

e.

Membedakan dua titik Pasien tidak dapat membedakan kedua yang diberikan pada saat diberikan benda seperti jepitan.

f.

Stereognosis test Tidak dilakukan pemeriksaan

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A.

Pola makan dan minum

98.

Frekuensi makan/ hari

: 3-4 kali sehari.

99.

Nafsu/ selera makan

: Makan porsi sedikit tapi sering

100.

Nyeri ulu hati

: Tidak ada nyeri ulu hati

101.

Alergi

: Tidak ada alergi

102.

Mual dan muntah

: Tidak ada mual dan muntah.

103.

Tampak makan memisahkan diri

: Tidak tampak

104.

Waktu pemberian makan

: Pagi, siang dan malam.

105.

Jumlah dan jenis makanan

: Porsi cangkir kecil

106.

Waktu pemberian cairan/ minum

: Pagi 2x sesudah makan, siang 2x sesudah makan, sore 1x, dan malam 2x sesudah makan dengan cangkir gelas.

107.

Masalah makan dan minum

: Terdapat masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada pasien.

B.

Perawatan diri/ personal hygiene

108.

Kebersihan tubuh

: Tubuh pasien kurang bersih.

109.

Kebersihan gigi dan mulut

: Mulut bersih tetapi gigi jarang disikat.

110.

Kebersihan kuku kaki dan tangan

: Kuku kaki dan tangan kurang bersih.

C.

Pola kegiatan/ Aktivitas

111.

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total : Secara umum aktivitas pasien sangat tergantung pada keluarganya.

112.

Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit : Pasien merasa kesulitan dalam beribadah, pasien hanya bisa beribadah di tempat tidur dan dikursi.

D. Pola eliminasi 13.

BAB

113. Pola BAB

: 1-2 kali/ hari.

114. Karakter feses

: Lembek, kuning kecoklatan.

115. Riwayat perdarahan

: Tidak ada

116. BAB terakhir

: 18 Mei 2015

117. Diare

: Tidak ada

118. Penggunaan laksatif

: Tidak ada

14. BAK 119. Pola BAK

: 3-4 kali/hari

120. Karakter urine

: Berwarna kuning terang.

121. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK. 122. Riwayat penyakit ginjal

: Tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih.

123. Penggunaan diuretik

: Tidak menggunakan obat antidiuretik.

124. Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada masalah

E. Mekanisme Koping 125. Adaptif

: Bicara dengan orang lain

126. Maladaptif

: Menghindar

F. Pola tidur 1.

Waktu tidur

: 8 jam

2.

Waktu bangun

: ± 16 jam

3.

Masalah tidur

: Tidak ada

4.

Hal- hal yang mempermudah tidur

: Keadaan yang nyaman dan tenang

5.

Hal- hal yang mempermudah bangun : Mendengar suara bising, bunyi alarm

Catatan Perkembangan Pasien Nama Pasien

: Ny.D

Umur

: 83 Tahun

Hari /

No.

Tanggal

Dx

Rabu,

1

20 Mei

Pukul

Implementasi Keperawatan

08:15 WIB

16. Memperkenalkan diri dan mengkaji keluhan utama pasien.

08:25 WIB

17. Mengkaji riwayat penyakit masa sekarang, masa lalu, dan - Pasien mengatakan sebagikesehatan keluarga.

2015 09:00 WIB

18. Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4 secara berkala.

09:20 WIB

19. Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi

Evaluasi (SOAP)

S:

an dapat menggerakkan tetapi belum dapat mengangkat tubuhnya sebelah kiri.

dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara O :

teratur 09:30 WIB

e. Pasien

20. Mengukur melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital

09:40 WIB

09:50 WIB

10:20 WIB

perawat

dan

oleh keluarga

untuk menggerakkan bagi-

21. Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang,

an

ekstremitas

yang

miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika

lumpuh walaupun secara

diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu yaitu

maksimal, kekuatan otot =

ekstremitas.

1 (tidak ada

22. Menginstruksikan

pasien

pada

aktivitas

sesuai

kemampuannya. 10:00 WIB

dibantu

23. Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien

kontraksi

gerakan,

otot

dapat

dipalpasi atau dilihat), dan tingkat

mobilitas

=

3

dan mengatur jadwal aktivitas sesuai kemampuan pada

(memerlukan

klien.

pengawasan orang lain,

24. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.

bantuan,

dan peralatan). - Pasien sudah mampu me-

10:30 WIB

25. Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk kekuatan

10:40 WIB

terutama bahu.

26. Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan - Pasien dibantu untuk berROM pasif/aktif secara konsisten.

10:55 WIB

lakukan rentang gerak

27. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi

pindah tempat seperti duduk, dan tidur.

depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi - Hasil TTV: •

TD=150/80 mmHg

28. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan

•

HR=80 kali/menit

latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan

•

RR=23 kali/menit

jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

•

Temp=36,5oC

mobilitas ROM. 11:05 WIB

11:15 WIB

29. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat

11:30 WIB

30. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan P : Intervensi dilanjutkan

A: Masalah teratasi sebagian

keluarga. Rabu,

2

09:20 WIB

15. Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan

S:

Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima

21 Mei 2015

09:30 WIB

-

Pasien mengatakan

16. Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif

dibantu oleh keluarga

yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri 09:45 WIB

17. Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan

10:00 WIB

18. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi

10:25 WIB

19. Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip di kamar mandi

10:30 WIB

20. Mengajarkan posisi klien saat mandi

10:45 WIB

21. Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan

11:00 WIB

mandi ke kamar mandi, dan ganti pakaian. -

Pasien tidak mampu membersihkan tubuhnya.

O: f. Pasien tampak rapi dan bersih g. mulut tampak bersih,

sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air hangat

badan wangi, kulit bersih

bersih.

dan tidak lengket

22. Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih

A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

12:10 WIB

23. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan

12:15 WIB

24. Meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin, sesuai kemampuan klien.

12:25 WIB

25. Mengkaji kondisi kulit sesudah mandi

12:30 WIB

26. Menggunakan pakaian bersih dengan membantu sesuai kemampuan klien

12:40 WIB

27. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam berpakaian/berhias dan dibantu.

12.50 WIB

28. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga.

Kamis,

1

08:10 WIB

1.

21 Mei 2015

08:20 WIB

2.

Mengkaji tingkat mobilisasi pasien dengan tingkatan 0-4

S:

secara berkala.

- Pasien mengatakan

Mengkaji kekuatan/kemampuan fungsional mobilitas sendi

sebagian dapat

dengan menggunakan skala kekuatan otot (0-5) secara

menggerakkan sisi bagian

teratur

tubuhnya sebelah kiri.

08:30 WIB

3.

Mengukur tanda-tanda vital

08:45 WIB

4.

Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang,

sebagian dapat

miring), dan sebagainya jika biasa lebih sering jika

mengangkat tubuhnya


sebelah kiri seperti bahu

ekstremitas.

dan pergelangan..

09:00 WIB

09:15 WIB

09:25 WIB

5.

6.

7.

- Pasien juga mengatakan

Menginstruksikan pasien pada aktivitas sesuai

O:

kemampuannya.

h. Pasien dibantu oleh

Menginstruksikan kepada keluarga dalam motivasi pasien

keluarganya menggerak-


kan bagian ekstremitas

klien.

yang walaupun secara

Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu

maksimal, kekuatan otot

seperti kursi roda.

=2 (gerakan otot penuh

09:35 WIB

09:50 WIB

10:00 WIB

8.

9.

Membantu berjalan dan latihan fisik untuk membentuk

melawan gravitasi dengan

kekuatan

topangan), dan tingkat

Menginstruksikan/membantu pasien melakukan latihan

mobilitas = 3 (memerlu-

ROM pasif/aktif secara konsisten.

kan bantuan, pengawasan

10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.

10:20 WIB

11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan

orang lain, dan peralatan). i. Pasien sebagian mampu melakukan gerakan fleksi pada bahu, siku tangan

latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan

dan kaki dengan rentang

jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

sebelah kiri.

10:30 WIB


11:00 WIB

13. Membuat kontrak waktu yang akan datang dengan klien dan keluarga.

- Pasien dibantu untuk berpindah tempat, dan makan.

Kamis,

2

09:10 WIB

1.

21 Mei 2015

09:20 WIB

2.

Mengkaji kemampuan untuk AKS (Aktivitas Kehidupan

S:

Sehari) secara mandiri, menggunakan skala yang berterima

- Pasien mengatakan sudah

Mengkaji dan mengakomodasi perubahan fisik dan kognitif

bisa ganti pakaian dan

yang dapat menyebabkan defisit perawatan diri

belum kuat mandi sendi

09:35 WIB

3.

Melibatkan keluarga dalam pemberi asuhan

tetapi masih dibantu oleh

09:45 WIB

4.

Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi

keluarga.

10:00 WIB

5.


O:

kekuatan

j. Pasien tampak bersih dan

10:10 WIB

6.

Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip

rapi

di kamar mandi

kursi roda

10:15 WIB

7.

Mengajarkan posisi klien saat mandi

10:20 WIB

8.

Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan

dan

menggunakan

k. Mulut, badan bersih dan wangi l. Kuku pendek dan bersih

10:35 WIB

9.


A : Masalah teratasi sebagian

bersih.

P : Intervensi dilanjutkan

Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih

10:45 WIB


10:50 WIB


11:10 WIB


11:25 WIB


11:35 WIB


12:15 WIB

15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan

keluarga. Jumat,

1

08:15 WIB

1.

22 Mei 2015

08:25 WIB

2.


S:

secara berkala.

m.

Pasien

mengatakan


sebagian

mampu


digerakkan

teratur

khususnya ekstremitas.

badannya

08:35 WIB

3.


O:

08:55 WIB

4.

Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam(terlentang,

n. Pasien merasa susah untuk

09:10 WIB

09:20 WIB

5.

6.

miring), dan sebagainya jika bias lebih sering jika

melakukan

pergerakan


pada tubuhnya, kekuatan

ekstremitas.

otot = 2 (gerakan otot


penuh melawan gravitasi

kemampuannya

dengan topangan), tingkat


mobilisasi

=

2

10:45 WIB

10:50 WIB

11:15 WIB

7.

8.

9.


(memerlukan bantuan atau

klien.

pengawasan orang lain).

Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu seperti kursi roda.

melakukan rentang gerak


secara normal

kekuatan

siku dan bahu.


11.45 WIB

terutama

o. Hasil TTV: •

TD=140/70 mmHg

10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi

•

HR=76 kali/menit

depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi

•

RR =22 kali/menit

mobilitas ROM.

•

Temp =36,7 0 C

ROM pasif/aktif secara konsisten. 11.30 WIB

- Pasien sebagian mampu

11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

12:15 WIB

12. Menganjurkan klien untuk duduk beristirahat.

12:35 WIB


Jumat,

2

09:15 WIB

1.

21 Mei 2015

09:30 WIB

2.

Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri,

S:

menggunakan skala yang berterima



bisa ganti pakaian dan


belum kuat mandi sendi

09:45 WIB

3.


tetapi masih dibantu oleh

09:55 WIB

4.


keluarga.

10:10 WIB

5.


O:

kekuatan

p. Pasien tampak bersih dan

10:30 WIB

10:35 WIB

6.

7.

Memastikan terdapat susur tangan dan permukaan antiselip

rapi dan menggunakan

di kamar mandi

kursi roda


q. Mulut, badan bersih

10:40 WIB

8.

Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan

r. Kuku pendek dan bersih

sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan

A : Masalah teratasi sebagian


P : Intervensi dilanjutkan

bersih. 10:55 WIB

9.

Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan gunting kuku sampai bersih

11:05 WIB


11:25 WIB


11:30 WIB


11:45 WIB


11:55 WIB

14. Mendukung pasien dalam kemandirian dalam

berpakaian/berhias dan dibantu. 12:35 WIB

15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga.

Sabtu,

1

08:00 WIB

1.

22 Mei 2015

08:05 WIB

2.


S:

secara berkala.



bisa menggerakkan


sebagian tubuhnya sebelah

teratur

kiri seperti bahu, siku, pergelangan tangan.

08:15 WIB

3.


08:25 WIB

4.

Mengubah posisi meminimal setiap 2 jam (terlentang,

O:

miring), dan sebagainya jika bias lebih sering jika

s. Pasien untuk melakukan


pergerakan pada tubuhnya,

ekstremitas.

kekuatan otot = 2 (gerakan

08:35 WIB

08:45 WIB

08:50 WIB

5.

6.

7.


otot penuh melawan

kemampuannya

gravitasi dengan


topangan), tingkat


mobilisasi 2 (memerlukan

klien.

bantuan atau pengawasan

Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu

orang lain)

seperti kursi roda. 09:10 WIB

09:25 WIB

09:30 WIB

8.

9.

t. Hasil TTV:


•

TD=140/70 mmHg

kekuatan

•

HR=78 kali/menit


•

RR =22 kali/menit

ROM pasif/aktif secara konsisten.

•

Temp =36,7 0 C

10. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yangberkaitan dengan terapi mobilitas ROM.

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

10:35 WIB

11. Mengajarkan pada klien dan keluarga dalam melakukan latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal pengobatan dan perawatan pada pasien.

11:00 WIB


12:00 WIB


Sabtu,

2

09:05 WIB

1.

22 Mei 2015

09:15 WIB

2.

Mengkaji kemampuan untuk AKS secara mandiri,

S:

menggunakan skala yang berterima

u. Pasien mengatakan sudah


dapat melakukan aktivitas


seperti ganti pakaian dan

10:25 WIB

3.


belum bisa mandi sendiri

10:30 WIB

4.


karena

11:05 WIB

5.


keluarga.

kekuatan

O:

hanya

dibantu

11:20 WIB

6.

Memastikan terdapat susur tangan danpermukaan antiselip

v. Pasien terlihat rapi dan

di kamar mandi

bersih,kuku pendek dan

11:35 WIB

7.


bersih, wajah dan badan

12:50 WIB

8.

Menggunakan pembersih tanpa detergen; bukan

terlihat

sabun;menggunakan air hangat untuk cuci rambut dengan

duduk tenang.

sampo, membersihkan wajah dan mulut dengan air

13:05 WIB

9.

bisa

Menginstruksikan klien untuk membersihkan kuku dengan

dengan bantuan keluarga.

10. Mempertahankan lingkungan mandi hangat;dan


14:10 WIB

sudah

membersihkan tubuhnya

memajankan hanya area tubuh yang sedang dimandikan 13:55 WIB

sedang

hangatbersih.

gunting kuku sampai bersih 13:35 WIB

w. Pasien

bersih


A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan

14:25 WIB


11:45 WIB


12:15 WIB

15. Membuat kontrak yang akan datang dengan klien dan keluarga

LATIHAN ROM PASIF :

a. Gerakan menekuk dan meluruskan sendi bahu :  Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan.  Luruskan siku naikan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus b. Gerakan menekuk dan meluruskan siku :  Pegang lengan atas dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku c. Gerakan memutar pergelangan tangan :  Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan yang lainnya menggenggam telapak tangan pasien  Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar (terlentang) dan ke arah dalam (telungkup).

d. Gerakan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan:  Pegang lengan bawah dengan tangan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien  Tekuk pergelangan tangan ke atas dan ke bawah e. Gerakan memutar ibu jari:  Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan. f. Gerakan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan :  Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan yang lainnya menekuk & meluruskan jari-jari tangan g. Gerakan menekuk dan meluruskan pangkal paha:  Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai  Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut yang lurus.

RANGE OF MOTION (ROM) PADA PASIEN STROKE

DISUSUN OLEH: RIDWAN MARBUN 122500090

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Daftar Pustaka : Skills Lab. 2004. Range of Motion, Program Studi Ilmu Keperawatan, FK UGM. Yogyakarta.

2015

Range Of Motion (ROM) ROM pada pasien stroke adalah sejumlah pergerakan yang mungkin dilakukan pada bagian-bagian tubuh pada pasien stroke untuk menghindari adanya kekakuan sebagai dampak dari perjalanan penyakit ataupun gejala sisa

Tujuan ROM :

1. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot. 2. Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan. 3. Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi. 4. Melancarkan peredaran darah.

Macam-macam ROM:

ROM Pasif: Latihan yang dilakukan dengan bantuan orang lain.

ROM Aktif : Pasien menggunakan ototnya untuk melakukan gerakan secara mandiri.

Waktu dan Frekuensi dilakukannya ROM: 1. Idealnya latihan ini dilakukan sekali sehari. 2. Lakukan masing-masing gerakan sebanyak 10 hitungan, latihan dilakukan dalam waktu 30 menit. 3. Mulai latihan secara perlahan, dan lakukan latihan secara bertahap. 4. Usahakan sampai mencapai gerakan penuh , tetapi jangan memaksakan gerakan. 5. Jangan memaksakan suatu gerakan pada pasien, gerakan hanya sampai pada batas yang ditoleransi pasien. 6. Jaga supaya tungkai dan lengan, anggota badan menyokong seluruh gerakan. 7. Hentikan latihan apabila pasien merasa nyeri, dan segera konsultasikan ke tenaga kesehatan. 8. Dilakukan dengan pelan-pelan dan hati-hati dengan melihat respon/keadaan pasien.

: Jln. Panca Karya No.81, Kelurahan Harjosari II,

Recommend Documents