Zorgthermometer Vooruitblik 2010

Zorgthermometer Vooruitblik 2010 Jaargang 14, november 2009

AGB-cod

Zorggebru

Elektronische berichtenuitwisseling Databestande Onderzoek Testportaal Verzamelen e analyserenStandaardisatie Tarief Informatiesysteem Gegevensbeheer Declaratie DBC’s Registrat SA-Zorgverzekeringen Zorgprisma Verzekeraarsidentificatie Informati Administratieve processen Jaarcijfer Consultancy AWBZ DataWareHous

Voorwoord In uw handen heeft u een nieuwe uitgave van de Zorgthermometer van Vektis. Zoals u waarschijnlijk wel opvalt, is het ‘jasje’ van deze publicatie vernieuwd. De inhoud van deze najaarsuitgave blijft echter onveranderd: traditiegetrouw wordt een vooruitblik geboden op wat de wereld van de zorgverzekeraars het komende jaar te wachten staat. Hierbij gaan wij als vanouds in op de ontwikkelingen in de diverse zorgsectoren, en op het gebied van de zorguitgaven en nieuwe wetgeving. Afgaande op de cijfers zullen de uitgaven van de zorgverzekeraars aan curatieve zorg volgend jaar opnieuw stijgen. Dit zal tot gevolg hebben dat de zorgpremie voor verzekerden wederom moet worden verhoogd. Hopelijk kunnen maatregelen van het ministerie van VWS daar in de toekomst verandering in brengen. Maatregelen als het doelmatiger voorschrijven van medicijnen en de introductie van keten-DBC’s zijn immers vooral bedoeld om de kosten voor de verzekeraars en indirect de verzekerden – dus voor u en voor mij – te verlagen! Ook bij Vektis vinden in 2010 de nodige ontwikkelingen plaats. De succesvolle start van Zorgprisma, het webportaal met benchmarkinformatie die zorgverzekeraars gebruiken voor hun financieel en zorginkoopbeleid, zal een vervolg krijgen. Inkoopinformatie over ziekenhuizen en GGZ, kostenramingen en financiële spiegelinformatie is nu al beschikbaar via Zorgprisma. Dit portal zal worden uitgebreid met onder andere informatie over huisartsenzorg, en geneesmiddelen- en hulpmiddelengebruik. Bovendien streeft Vektis ernaar de informatie op Zorgprisma voor nog meer gebruikers te ontsluiten. Wij willen deze eveneens toegankelijker maken zodat gebruikers in één oogopslag kunnen zien hoe zij er voor staan. Daarbij is het mogelijk de informatie tot in detail te raadplegen. De data van Vektis zijn grotendeels gebaseerd op de declaratiegegevens van zorgverzekeraars. Jaarlijks gaat het om ruim 500 miljoen declaraties, wat onze database tot één van de grootste in Nederland maakt! Om deze gegevens efficiënter en sneller te verwerken en straks de meest actuele informatie beschikbaar te hebben, is dit jaar gestart met de ontwikkeling van een nieuw datawarehouse. Dit nieuwe datawarehouse kreeg van ons de naam ZiZo: Zorg Informatie Zorgverzekeraars. Nog dit najaar wordt het eerste deel opgeleverd met al onze informatiediensten over ziekenhuiszorg. In 2010 zal door het jaar heen telkens een nieuw onderdeel beschikbaar komen. Elk onderdeel omvat steeds alle producten en diensten rondom een bepaald thema. Zo heeft het volgende onderdeel betrekking op chronisch zieken, waaraan als belangrijkste product de uitvoering van de Wtcg namens de zorgverzekeraars is gekoppeld. Eind 2010 wordt de laatste fase afgerond. De combinatie van Zorgprisma en datawarehouse zal ervoor zorgen dat u straks sneller, eenvoudiger en gemakkelijker toegang tot onze informatie wordt geboden. Volop nieuwe ontwikkelingen en uitdagingen voor 2010 zou ik zeggen. Ik wens u veel leesplezier. Dr. A. (Anne) de Boo Adjunct-directeur Zorgverzekeringsinformatie

3

4

Inhoud Voorwoord 5 _____________________________________________________________________________ 1. Raming zorgkosten 2010 6 1.1 Macroschadelast zorgverzekeraars 2009-2010 Ontwikkelingen per zorgprestatie 1.2 _____________________________________________________________________________ 2. Ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg 10 2.1 B-segment 2.2 Kosten ziekenhuiszorg 2009-2010 2.3 Zorginkoop _____________________________________________________________________________ 12 3. Ontwikkelingen in de GGZ 3.1 Kosten GGZ Kosten GGZ naar stoornis 3.2 3.3 Komende jaren _____________________________________________________________________________ 14 4. Ontwikkelingen in de farmacie 4.1.2 Nieuwe tarieven apothekers en apotheekhoudende huisartsen 4.1.4 Patentverloop 4.1.5 Apotheekhoudenden 4.1.6 Kwaliteitsindicatoren 4.2 Marktontwikkeling farmacie 2010 4.2.2 Volume geneesmiddelen 4.2.3 Prijsdalingen 4.2.4 Pakketmaatregelen VWS in 2010 4.2.5 Beleid van zorgverzekeraars en overheid als rem op prijsontwikkeling _____________________________________________________________________________ 18 5. Ontwikkelingen in de huisartsenzorg 5.1 Terugblik kosten 2006-2009 Marktontwikkelingen 2010 5.2 5.2.1 Doorontwikkeling ketenzorg 5.2.2 Overige ontwikkelingen 5.3 Kostenraming 2009-2010 _____________________________________________________________________________ 6. Premie 2010 21 6.1 Begroting Zorgverzekeringswet Vergelijking nominale premie 2009 en 2010 6.2 6.3 Compensatie eigen risico 6.4 Verzekerdenmobiliteit _____________________________________________________________________________ 7. Risicoverevening Zorgverzekeraars 24 7.1 Risicovereveningsmodel 2010 7.2 Verdeelmodel GGZ 7.3 Ex post compensatiemechanismen 2010 7.4 Afbouw compensatiemechanisme _____________________________________________________________________________ 8. Ontwikkelingen in de AWBZ 29 8.1 Ten bate van de AWBZ 8.1.1 Premie 8.1.2 Eigen betalingen 8.1.3 Rijksbijdrage, BIKK en overige baten 8.2 Ten koste van de AWBZ 8.3 Zorg inkopen 8.4 Financiële contracteerruimte _____________________________________________________________________________ 32 9. Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten 9.1 Aanleiding 9.2 Hoogte tegemoetkoming 9.3 Doelgroep Wtcg 9.4 Uitvoering Wtcg _____________________________________________________________________________

5

1. Raming zorgkosten 2010 Naar verwachting stijgen de uitgaven van de zorgverzekeraars aan curatieve zorg in 2010 met 2,6%. In 2010 zullen slechts een gering aantal veranderingen in het basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) worden doorgevoerd. Deze pakketwijzigingen hebben een zeer beperkte invloed op de kostenontwikkeling.

1.1 Macroschadelast zorgverzekeraars 2009-2010 Zorgverzekeraars Nederland (ZN) raamt de uitgaven van de zorgverzekeraars aan curatieve zorg in 2010 op 33,6 miljard euro. Dit houdt in dat de uitgaven stijgen met 2,6% ten opzichte van 2009. Het gaat om de brutomacroschadelast van de zorgverzekeraars. Hierin zijn de eigen betalingen* van verzekerden als gevolg van het verplichte eigen risico meegenomen, die vanwege het vrijwillige eigen risico daarentegen niet.

Ziekenhuiszorg en specialisten

2009

2010

Verschil

17.689

17.983

1,7%

Paramedische hulp

661

705

6,6%

2.163

2.272

5,0%

749

800

6,7%

Farmaceutische hulp

5.276

5.411

2,6%

Hulpmiddelen

Huisartsenhulp Tandheelkundige hulp

1.347

1.445

7,3%

Verloskundige hulp

165

184

11,0%

Kraamzorg

281

292

4,0%

Ziekenvervoer

619

632

2,0%

3.379

3.430

1,5%

452

479

6,0%

32.783

33.633

2,6%

Geneeskundige GGZ Overig Totaal (inclusief GGZ)

Tabel 1: raming macroschadelast zorgverzekeraars in miljoenen euro’s (bron: ZN, oktober 2009)

1.2 Ontwikkelingen per zorgprestatie Voor 2010 ligt het accent bij de Geneeskundige GGZ voornamelijk op doorontwikkeling en stabilisatie van de DBC-ggz productstructuur. De forse uitgavenoverschrijding in 2008 die dit voorjaar aan het licht kwam, heeft geleid tot het besluit om een onderzoek uit te laten voeren, waarvan de resultaten in 2010 worden verwacht. Aan de GGZ-sector is een korting op de tarieven opgelegd van 119 miljoen euro. De tarieven voor vrije beroepsbeoefenaren zullen niet worden geïndexeerd. Op het gebied van hulpmiddelen zal in 2010 een pakketmaatregel worden doorgevoerd. Op basis van het pakketadvies van het College voor Zorgverzekeraars (CVZ) heeft het kabinet besloten het mandibulair repositieapparaat, een hulpmiddel voor het ademhalingsstelsel, in het Zvw-basispakket op te nemen. Dit leidt tot een kostenverhoging van 3,7 miljoen euro – 0,3 procentpunt van de 7,3% geraamde kostenstijging – bij hulpmiddelen. Momenteel wordt, onder de noemer ‘heroriëntatie hulpmiddelen’, gewerkt aan de stroomlijning en vereenvoudiging van de regelingen op grond waarvan de burger een hulpmiddel kan krijgen

* Eigen betalingen zijn de kosten die voor eigen rekening van een verzekerde komen.

6

(Zvw, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)). In 2009 voerde het CVZ een toets uit om de budgettaire en praktische consequenties van deze heroriëntatie in beeld te brengen. In 2010 dienen betrokken partijen alle uitvoeringstechnische zaken die daaruit voortvloeien, te hebben geregeld. Gestreefd wordt om per 1 januari 2011 de hulpmiddelenregelingen zodanig te hebben aangepast dat het voor de cliënt duidelijker wordt waar welk hulpmiddel verkrijgbaar is. Ook de systematiek waarmee aanspraak op hulpmiddelen kan worden gedaan, zal een wijziging ondergaan: deze wordt voortaan op functiebeperking in plaats van op het productaanbod gebaseerd. Met het oog hierop zal het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) de Regeling Zorgverzekeringswet aan de hand van de adviezen van het CVZ in 2010 aanpassen. Dit traject is naar verwachting in 2012 voltooid. Het inschrijftarief van huisartsen wordt in 2010 met 60 miljoen euro verlaagd. Oorspronkelijk was het idee dat de huisartsen de verlaging van het inschrijftarief terug kunnen verdienen door doelmatiger voor te schrijven. Bij nader inzien gaat de minister er nu vanuit dat de huisartsen dat ook wel uit eigen beweging doen, daarom geeft hij hen deze 60 miljoen euro in 2011 weer terug. Via het doelmatig voorschrijven van medicijnen wil men tientallen miljoenen minder aan deze uitgaven in 2010 spenderen. Vanwege de invoering van keten-DBC’s wordt rekening gehouden met een kostenstijging bij huisartsenhulp van ruim 60 miljoen euro. Ook bij farmaceutische hulp gaat een pakketmaatregel op basis van het CVZ-pakketadvies plaatsvinden. De vergoeding van acetylcysteïne, een slijmoplossend middel, wordt per 1 januari 2010 uit het verzekerdenpakket gehaald. De maatregel levert naar verwachting een besparing van 7 miljoen euro op. Het Transitieakkoord farmaceutische hulp 2008 - 2009 loopt af per 31 december 2009. VWS is voornemens na afloop geen nieuw convenant meer af te sluiten of wettelijke maatregelen in plaats daarvan te nemen. De opbrengsten van de stappen die in vervolg op het preferentiebeleid zijn genomen, zullen naar schatting de kosten met 1,9% doen dalen. Verder wordt via het

Keten-DBC’s Per 2010 worden vier keten-DBC’s voor chronische zorg geïntroduceerd. Hiemee hoopt men te komen tot een verbetering van de kwaliteit van de geleverde zorg voor chronisch zieken en een besparing van de kosten. Het betreffen DBC’s voor diabeteszorg, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), hartfalen en Cardio Vasculair Risico (CVR). Patiënten blijven zo langer binnen het bereik van de eerstelijnszorg (waaronder huisartsen), waardoor compli-caties beter kunnen worden voorkomen en patiënten minder snel naar een specialist worden doorgestuurd (tweede lijn). Dit zal een aantal wijzigingen in de huisartsen-bekostiging vanaf 2010 tot gevolg hebben. Het organiseren van deze zorg en behandeling van mensen met een chronische ziekte in een sluitende keten wordt nu voor het eerst separaat op de begroting van VWS opgevoerd, te weten: 242 miljoen euro (onder chronische keten DBC’s).

7

doelmatiger voorschrijven van geneesmiddelen door huisartsen een kostendaling van 1,4% verwacht. Ook zal de helft van het terugdraaien van de schorsing van de ‘claw back’ die in de tweede helft van 2008 van kracht was, in 2010 worden doorgevoerd. Dit zal naar verwachting goed zijn voor een kostendaling van 0,8%. Er wordt rekening gehouden met een kleine kostenstijging van 0,2% op grond van de per 1 januari 2009 verruimde aanspraken dieetvoeding. Per saldo wordt qua farmacie de trendmatige groei dus nogal getemperd door een aantal kostendalingen. Uiteindelijk wordt een stijging van 2,6% voorspeld. Men was voornemens de tarieven voor apotheekhoudenden per 1 januari 2010 vrij te laten overeenkomstig de Langetermijnvisie geneesmiddelvoorziening. In de praktijk bleek dit niet haalbaar, daarom wordt het NZa-advies opgevolgd en pas per 1 januari 2011 overgegaan tot vrije tarieven. Omdat de NZa nog geen nieuwe tarieven voor 2010 heeft vastgesteld, is men er in de raming vanuitgegaan dat deze gelijk blijven. Indien deze naderhand toch stijgen, zal dat een kostenverhogend effect hebben. In de ziekenhuiszorg wordt een besparing van 375 miljoen euro verwacht door maatregelen van VWS ter redressering van de overschrijdingen bij de medisch specialisten, zoals de aanpassing compensatiefactor ondersteunende specialisten, en herziening normtijden per specialisme op basis van een nieuwe rondrekening. Daarnaast is een kostendaling van 48 miljoen euro in verband met de voorgenomen korting van ziekenhuizen voor spoedeisende hulp ingecalculeerd. Per 2011 komt het huidige systeem van ziekenhuisbudgettering te vervallen en zullen ziekenhuizen zoveel mogelijk worden bekostigd op basis van herkenbare zorgproducten. Het komende jaar zal de NZa een overgangsregime uitwerken en de bekostigingssystematiek voor 2011 in beleidsregels vaststellen. In 2010 valt eveneens het besluit of in 2011 het B-segment verder zal worden uitgebreid. Vanaf 1 juli 2009 zijn de ziekenhuizen gestart met het registreren van de nieuwe DOT-zorgproducten (DBC’s op weg naar transparantie). Zodat zij hiermee praktische ervaring kunnen opdoen en kunnen nagaan wat de financiële effecten zijn. Deze registratiefase zal in 2010 worden voortgezet. Voor 2009 en 2010 is voor het zogenaamde liggend ziekenvervoer extra geld beschikbaar gesteld om daarmee de capaciteit en de spreiding van ambulances uit te breiden. Zodat door deze

* De NZa heeft de kosten van de overgangsregeling voor het Functioneel Leeftijdsontslag (FLO) die in de cao was afgesproken, moeten verrekenen in de tarieven van 2009.

8

uitbreiding een ambulance binnen vijftien minuten 95% van de bevolking kan bereiken. Deze stijging in kosten bij het ziekenvervoer wordt behoorlijk gedempt, doordat in de tarieven van 2009 nog een extra post was opgenomen naar aanleiding van de inhaalslag voor FLO-gelden* over de jaren 2006-2008. Deze post komt in 2010 te vervallen, wat leidt tot een daling van meer dan 3%. In december 2008 werd de Wet ambulancezorg aangenomen. Via deze wet is geregeld dat de minister van VWS eenmalig 25 vergunningen voor het verrichten van ambulancezorg verleent. Deze vergunningen treden per 1 januari 2011 in werking. Er bestaan 25 vergunningsregio’s die aansluiten op de veiligheidsregio’s. Gelijktijdig aan het vergunningstraject is de NZa gevraagd een uitvoeringstoets te doen rondom een nieuw bekostigingssysteem voor de ambulancezorg. Vervolgens zal vanaf 2013 prestatiebekostiging worden ingevoerd. De effecten van het kostenonderzoek naar het norminkomen van verloskundigen in 2009 zullen mogelijk een extra stijging van 6,2% tot gevolg hebben. Het belangrijkste effect vormt een verdere verlaging van de zorgeenheden die naar verwachting leidt tot een navenante kostenstijging. In de begroting is mede op grond hiervan rekening gehouden met een stijging van 10 miljoen euro. De NZa heeft besloten haar adviezen rondom vrije prijsvorming in de geboortezorg uit te stellen tot het najaar van 2009. Dit biedt meer mogelijkheden voor overleg met de stuurgroep ‘Zwangerschap en geboorte’. Deze stuurgroep bereidt in opdracht van de minister adviezen voor die mogelijk aan de adviezen van de NZa raken. Deze toezichthouder meent dat dit de visie alleen maar ten goede zal komen. Dit betekent ook dat de minister zal worden ontraden om vrije prijsvorming al per 1 januari 2010 in de geboortezorg in te voeren. Omdat de NZa vindt dat de periode tussen het besluit van de minister en de uitvoering daarvan ruimer moet zijn, zodat partijen zich kunnen voorbereiden op de veranderingen.

Ziekenhuiszorg en specialisten

Trendmatig (o.a. volumegroei)

Overig

Totaal

3,4%

-1,7%

1,7%

Paramedische hulp

3,6%

3,0%

6,6%

Huisartsenhulp

3,9%

1,1%

5,0%

Tandheelkundige hulp

4,0%

2,7%

6,7%

Farmaceutische hulp

6,5%

-4,1%

2,6%

Hulpmiddelen

7,0%

0,3%

7,3%

Verloskundige hulp

2,9%

8,1%

11,0%

Kraamzorg

4,0%

-

4,0%

Ziekenvervoer

3,6%

-1,6%

2,0%

Geneeskundige GGZ

5,1%

-3,6%

1,5%

Overig

6,0%

-

6,0%

Tabel 2: ontwikkeling van de kosten van 2010 ten opzichte van 2009, onderscheiden naar trendmatige en overige ontwikkelingen (bron: ZN, oktober 2009)

* Zorgeenheden wil hier zeggen: het aantal bevallingen dat een verloskundige doet. Als de norm hiervoor verlaagd wordt, komt het tarief per bevalling hoger uit.

9

2. Ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg Het jaar 2010 vormt voor de ziekenhuiszorg een overgangsjaar naar een nieuwe productstructuur. Een jaar waarin ziekenhuizen zullen proefdraaien met het registreren van de nieuwe DOTproducten maar waarin financiering nog volgens de ‘oude’ DBC’s, met bijbehorende ziekenhuisbudgettering, verloopt. In 2010 blijft het B-segment onveranderd en gelijk aan dat van dit jaar. Voor deze sector wordt het jaar 2010 dan ook vooral een jaar van vooruitkijken.

2.1 B-segment In 2009 is in het kader van de verdere liberalisering van de ziekenhuiszorg het B-segment met 25 aandoeningen uitgebreid. Het gaat om een aantal nieuwe aandoeningen en uitbreidingen (naar behandelwijze) van reeds bestaande aandoeningen. Het B-segment omvat daarmee nu in totaal zo’n zestigtal aandoeningen. Voor 2010 vinden er in dit segment geen aanpassingen plaats. De omvang van het B-segment binnen de totale kosten ziekenhuiszorg blijft daardoor circa 30%. Deze stabilisatie hangt nauw samen met het plan DOT dat in 2010 in gang moet worden gezet om in 2011 operationeel te kunnen zijn. In het kader van DOT worden namelijk de huidige DBC’s vervangen door zorgproducten waarin verwante diagnoses en bijbehorende behandelingen zijn geclusterd. Met als doel de huidige gebruikte 30.000 DBC’s te vervangen door 3.000 medisch herkenbare zorgproducten. Vervolgens moet worden bepaald welke zorgproducten tot het Bsegment gaan behoren; daarbij is het streven van het ministerie van VWS de helft van de ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar te maken.

2.2 Kosten ziekenhuiszorg 2009-2010 Het uitstellen van de invoering van DOT naar 2011 heeft ertoe geleid dat de functionele bekostiging voor het A-segment voor de ziekenhuizen op basis van productieafspraken volgend jaar in de huidige vorm wordt gecontinueerd. Wat inhoudt dat voor circa 65% van de ziekenhuiskosten (het A-segment) per instelling een budget wordt bepaald. Dit gebeurt in termen van (dag)opnames, eerste polikliniekbezoeken en verpleegdagen. De declaraties van DBC’s dienen ter financiering van het gestelde budget, waarna tekorten en overschotten achteraf worden verrekend. Voor de behandelingen die vallen binnen het B-segment gelden vrije tarieven, waarover zorgverzekeraars met de instellingen onderhandelen. De resterende kosten ziekenhuiszorg (circa 650 miljoen euro) omvatten die voor orthodontie, kaakchirurgie en van niet-DBC-plichtige instellingen. Deze post neemt steeds meer af, omdat de afgelopen jaren de audiologische centra en de revalidatie-instellingen eveneens via DBC’s declareren en zodoende onder het A-segment geschaard worden. 65% A-segment B-segment Overig

4%

31%

Figuur 1: verdeling kosten ziekenhuiszorg 2009 naar segment en overig (bron: Vektis, CVZ en ZN)

* Eigen betalingen zijn de kosten die voor eigen rekening van een verzekerde komen.

10

2009

2010

Mutatie

A-segment

11.489

11.754

2,3%

B-segment

5.550

5.565

0,3%

Overig

649

664

2,3%

Totaal

17.689

17.983

1,7%

Tabel 3: kostenontwikkeling ziekenhuiszorg naar segment 2009-2010 (bron: ZN)

Voor 2009 is de omvang van het B-segment in de raming van ZN naar boven bijgesteld. Vorig jaar werd namelijk het B-segment 2009 op 4,8 miljard euro begroot; de werkelijke omvang bedraagt 5,6 miljard euro. De verwachte volumetoename zal worden gecompenseerd door lagere prijzen, waardoor de omvang van dit segment in 2010 vrijwel gelijk zal zijn aan die van 2009.

2.3 Zorginkoop In het zomernummer van de Zorgthermometer kwam het onderwerp ‘Zorginkoop binnen ziekenhuizen’ (zie: www.vektis.nl/publicaties) uitgebreid aan bod. Zoals in deze uitgave wordt aangegeven, vormt naast het aantal prestaties en de prijs de kwaliteit van de geleverde zorg een steeds belangrijker factor in het onderhandelingsproces. Het aantal indicatoren voor de meting van de kwaliteit neemt continu toe. Maar ook de mate waarin en de wijze waarop deze gegevens worden geregistreerd, is een onderwerp van gesprek. Middels de webtool ‘Zorgprisma’ ondersteunt Vektis zorgverzekeraars bij het in kaart brengen van belangrijke parameters voor bij de onderhandelingen. Zorginkopers krijgen via Zorgprisma benchmarkinformatie over volumes, kwaliteit en wachttijden van ziekenhuiszorg. Omdat vanaf 2011 het inkopen van zorg aan de hand van zorgproducten gebeurt, zal in de loop van volgend jaar Zorgprisma hierop worden aangepast.

11

3. Ontwikkelingen in de GGZ Als gevolg van de overheveling in 2008 van een groot deel van de kosten naar de Zvw namen de totale kosten voor de zorgverzekeraars met ruim tien procent toe. In 2008 en 2009 konden de verzekeraars met deze sector ervaring opdoen. Vanaf 2010 lopen zij (beperkt) risico over de kosten hiervan. Een B-segment (vrije prijzen) kent de GGZ nog niet en zal er in 2010 ook niet komen, maar zorgverzekeraars zijn al wel volop actief op het gebied van de zorginkoop. Naast prijs en volume vormen bij het inkopen effectiviteit en klantervaring belangrijke pijlers.

3.1 Kosten GGZ Tegelijk met de overheveling werd de invoering van de DBC-structuur in de GGZ een feit. Veel instellingen startten lang voor 2008 met het registreren maar rondom het declareren in DBC’s richting zorgverzekeraars moesten zij nog veel leren. Daardoor kwam het declaratieproces in 2008 langzaam op gang. Inmiddels verloopt dit proces steeds beter: medio 2009 was ongeveer de helft van de verwachte schadelast uit 2008 ingediend. Deze ‘vertraging’ in de declaratieverwerking hangt nauw samen met de DBC-structuur. De kosten die onder een bepaalde DBC vallen, worden namelijk gekoppeld aan het jaar van opening; vervolgens mag een DBC maximaal een jaar open staan. Dit kan betekenen dat een deel van de ggz-schadelast met een ‘vertraging’ van meer dan een jaar bij een zorgverzekeraar wordt gedeclareerd en uitbetaald. De DBC-systematiek binnen de tweede lijn brengt zodoende een mate van onzekerheid over de uiteindelijke zorgkosten met zich mee, die tot ruim een jaar na afsluiting van het jaar voortduurt.

GGZ Overloopeffect Totaal

2008

2009

2010

3.319

3.379

3.430

600

n.v.t.

n.v.t.

3.919

3.379

3.430

Mutatie 2009-2010

1,5%

Tabel 4: kostenontwikkeling GGZ – in miljoenen euro’s – 2008-2010 (bron: ZN)

De totale zorgkosten GGZ lagen in 2008 ongeveer 14% hoger dan in 2009. Dit heeft te maken met de zogenaamde ‘overloop-DBC’s-ggz’. Het gaat om DBC’s geopend in 2007 en afgesloten in 2008. De kosten die in 2007 voor deze overloop-DBC’s werden gemaakt, vielen binnen de vergoeding vanuit de AWBZ. De instelling diende ze zelf met het zorgkantoor af te rekenen. Deze kosten werden naderhand in mindering gebracht op de kosten van de totale DBC’s zoals die in 2008 binnen de Zorgverzekeringswet door de instellingen bij de zorgverzekeraars werden ingediend. Het bedrag dat als overloopeffect ‘extra’ aan het jaar 2008 wordt toegeschreven, heeft een omvang van naar schatting 600 miljoen euro. Zorg 2007 blok 1a

Zorg 2008

Zorg 2009

blok 1b

blok 3a

GGZ-behandeltrajecten gestart in 2007, kosten zorg verleend in 2008 blok 2a

blok 2b

GGZ-DBC’s geopend in 2008 Figuur 2: schematische weergave verleende GGZ naar jaar op basis van de DBC-systematiek (bron: Vektis)

12

blok 3b

3.2 Kosten GGZ naar stoornis Op basis van de gedeclareerde DBC’s-ggz kan Vektis inzichtelijk maken hoe de verdeling van de zorgkosten GGZ er naar stoornis uitziet. Dit overzicht bevat zowel stoornissen die duidelijk maken waarvoor iemand wordt behandeld, als categorieën die meerdere stoornissen omvatten of waarbij de wijze van behandeling of de duur bepalend is. Verdeling GGZ-kosten 2008 Schizofrenie e.a. Depressie Overige middellen Persoonlijkheid Alcoholgebonden Angst Behandeling kort Bipolair e.a. Delirium, dementie Aanpassing Andere aandoeningen Aandachttekort Pervasief Restgroep diagnoses Diagnostiek Crisis Kindertijd overig Indirect Geen behandeling bij 24 uursverblijf

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18% 20%

Figuur 3: verdeling kosten GGZ 2008 naar stoornis in procenten (bron: Vektis)

Afgaande op de cijfers komt 45% van de kosten voor rekening van de verslavingszorg (alcohol en overige middelen), de behandeling van schizofrenie en depressie. Voor al deze aandoeningen geldt dat een substantieel deel van de behandelingen klinisch (inclusief verblijf) is, waardoor de kosten beduidend hoger liggen. Van de totale zorgkosten voor de GGZ van afgelopen jaar (voor zover verwerkt) heeft 54% betrekking op kosten voor zorg met verblijf (klinisch) en 46% zonder verblijf (ambulant). Van de aantallen DBC’s komt overigens 92,6% voor rekening van de ambulante zorg. Dat deze verhouding heel anders is komt doordat de prijs voor een klinische DBC doorgaans vijftienmaal de prijs voor een ambulante DBC bedraagt.

3.3 Komende jaren Voor de jaren 2009 en 2010 staan er geen grote veranderingen binnen de GGZ op stapel. In 2009 werd het pakket voor de diagnose en behandeling van ernstige dyslexie met 68 miljoen euro uitgebreid. In 2010 verwacht men een volumetoename, maar die zal grotendeels moeten worden gecompenseerd door een daling van de tarieven. VWS heeft de GGZ-sector in ieder geval dringend verzocht de kosten te reduceren, zodat de totale groei in de GGZ binnen de perken blijft.

13

4. Ontwikkelingen in de farmacie Van 2004 tot en met 2009 hebben convenanten, transitieakkoord, Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) en (vanaf juli 2008) het preferentiebeleid van een aantal zorgverzekeraars geleid tot een beheerste groei van de farmaceutische kosten. De overheid wil toe naar een systeem van vrije prijsvorming in 2011, maar wat heeft het jaar 2010 voor deze sector in petto?

4.1 Terugblik 2009 4.1.1 Pakketmaatregelen VWS Met ingang van 1 januari 2009 behoort het merendeel van de slaapmiddelen, benzodiazepines, niet langer tot het basispakket. Het jaar daarvoor bedroegen de totale kosten voor deze middelen meer dan 100 miljoen euro (waarvan 27 miljoen voor de geneesmiddelen zelf en ruim 70 miljoen euro aan receptregelvergoeding). Als gevolg van deze maatregel is het gebruik in de eerste maanden van 2009 met zo’n 70% afgenomen. De door VWS ingeboekte besparing van 70 miljoen euro lijkt daarmee gehaald te gaan worden. Verder is de aanspraak op dieetpreparaten verruimd, wat de kosten daarvan van 50 miljoen euro in 2008 met – hoogstwaarschijnlijk – ruim 70 miljoen euro in 2009 doet toenemen. Terwijl VWS inschatte dat deze wijziging van de vergoedingsvoorwaarden budgetneutraal zou uitpakken. De kwestie van de allergenen, geneesmiddelen tegen allergieën, is nog steeds niet opgelost. De acties van VWS hebben er voor gezorgd dat de geregistreerde allergenen door het CVZ beoordeeld en geclusterd zijn, en dat er per 1 januari 2010 een vergoedingslimiet voor geldt. De ongeregistreerde allergenen worden met ingang van 1 oktober 2009 voor nieuwe patiënten alleen nog vergoed op ‘named patient’-basis via de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Patiënten die voor genoemde datum met een kuur zijn begonnen, mogen deze ten laste van de basisverzekering afmaken. 4.1.2 Nieuwe tarieven apothekers en apotheekhoudende huisartsen Vanaf 1 januari 2009 zijn de receptregelvergoedingen met bijna 20% verhoogd tot maximaal 7,28 euro per receptregel. Voor een individuele apotheker hangt de exacte vergoeding af van het totaal van alle prestaties die door de apotheek zijn geleverd. Voor een wekelijks herhaalrecept ontvangt hij bijvoorbeeld minder dan voor een eenmalig bereid geneesmiddel. Boven op de normale vergoeding kunnen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars onderling afspraken maken over additionele diensten en bijbehorende vergoedingen tot maximaal 7,28 euro (gemiddeld over alle soorten afleveringen). Per 1 mei 2009 heeft de NZa de prestatiegewichten van de onderscheiden prestaties aangepast. Dit heeft geleid tot kostenneutrale verschuivingen. De clawback* is in 2009 weer ingesteld na een tijdelijke schorsing in de tweede helft van 2008. Dankzij deze opschorting namen de inkomsten van apotheekhoudenden toe. De niet afgeroomde clawback uit 2008 wordt nu door een tijdelijke verhoging van de clawback in 2009 en 2010 alsnog gerealiseerd. De clawback bedraagt in 2009 8,53% (1 juli 2008 6,82%), met een maximum van 6,80 euro per voorschrift.

* Als een apotheekhoudende een recept verstrekt en de kosten daarvan namens verzekerde bij de zorgverzekeraars declareert, krijgt deze niet de volledige verkoopprijs van het geneesmiddel vergoed. Er wordt een percentage afgeroomd – clawback – als compensatie voor de marge (verkoopprijs minus inkoopprijs) die voor geneesmiddelen geldt. Naast de kosten van geneesmiddelen krijgt de apotheekhoudende een vergoeding per receptregel. De NZa stelt zowel de receptregelvergoeding als het clawbackpercentage vast.

14

4.1.3 Preferentiebeleid en andere nieuwe vormen van beleid Het preferentiebeleid* leidde tot grote prijsdalingen in 2008. Vanwege dit gunstige effect hebben een aantal zorgverzekeraars het preferentiebeleid in 2009 nader uitgebreid. Het door ZN gecoördineerde, gezamenlijke beleid voor de middelen omeprazol, pravastatine en simvastatine is per 1 juli 2009 gestaakt. Agis, CZ, De Friesland, Menzis, en UVIT hanteren nu elk een afzonderlijke vorm van preferentiebeleid. UVIT heeft het preferentiebeleid dit jaar aangevuld met het zogenaamde couvertmodel. In dit model is niet langer de laagste prijs in de Z-indextaxe bepalend voor de aanwijzing van een preferent product, maar de onder couvert afgegeven prijs bij UVIT. Agis en Achmea kondigden tezamen in de tweede helft van 2009 een zeer uitgebreide vorm van preferentiebeleid aan voor volgend jaar. Apothekers kunnen echter eveneens kiezen voor een andere vorm van contract, namelijk: een vaste vergoedingsprijs per pakje voor alle geneesmiddelen waarvoor merkloze varianten beschikbaar zijn. 4.1.4 Patentverloop In 2009 verliep van diverse geneesmiddelen het patent; de grootste (in kosten) is Pantozol® (pantoprazol). De generieke vorm van pantoprazol kost op dit moment ongeveer 90% minder dan het merkgeneesmiddel. 4.1.5 Apotheekhoudenden De NZa voerde op verzoek van de minister van VWS en de Tweede Kamer in 2009 een onderzoek uit naar de gevolgen van het preferentiebeleid op de exploitatierekening van de apotheek. Het onderzoek had (een deel van de) apotheekkosten en de inkoopvoordelen in 2008 als onderwerp. Op basis daarvan maakte deze organisatie een extrapolatie om het tarief voor 2009 te toetsen. De resultaten van dit onderzoek zijn op 1 oktober bekend geworden. Naar aanleiding van de uitkomsten heeft de NZa laten weten dat de tarieven voor 2009 niet gewijzigd zullen worden. De receptregelvergoedingen en het clawbackpercentage voor 2010 worden in november 2009 bekendgemaakt. 4.1.6 Kwaliteitsindicatoren Net zoals bij andere segmenten heeft bij farmacie het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren prioriteit. Momenteel wordt er in het kader van Zichtbare Zorg gewerkt aan een set indicatoren voor apotheekhoudenden. Daarnaast bestaan er indicatoren die het voorschrijfgedrag van huisartsen meten, en die door verschillende zorgverzekeraars worden gebruikt om dit gedrag te beïnvloeden. Naast een set indicatoren die het Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik (DGV) heeft ontwikkeld, zijn er bovendien sets die zorgverzekeraars hebben (door)ontwikkeld.

* Het betreft het beleid dat een aantal zorgverzekeraars voeren om binnen vooraf aangegeven clusters van geneesmiddelen alleen de goedkoopste versies te vergoeden. Fabrikanten verlagen vaak hun prijzen in de maand dat de preferente middelen worden aangewezen - soms wel met tientallen procenten om zo te bewerkstelligen dat hun middelen preferent worden.

15

4.2 Marktontwikkeling farmacie 2010 4.2.1 Kosten farmaceutische hulp 2009-2010 Naar verwachting zullen de kosten in 2010 met 2,6% (ZN kostenraming van september 2009) omhooggaan. In deze begroting is echter geen rekening gehouden met een stijging van de receptregelvergoedingen in 2010. Deze receptregelvergoedingen maakt de NZa namelijk pas eind november 2009 bekend. Een stijging van die receptregelvergoedingen kan een groot effect hebben op de verwachte kosten. Ter illustratie: wanneer bijvoorbeeld bij een verwacht volume van 186 miljoen receptregels in 2010 de vergoeding met 0,60 euro (fictief bedrag als voorbeeld) per regel stijgt, nemen de kosten toe met bijna 120 miljoen euro (inclusief btw). Kosten farmaceutische hulp (x 1 miljoen)

Receptregelvergoeding

€ 6.000,– € 5.092,–

€ 5.276,–

€ 5.411,–

Farmaciekosten totaal

€ 5.000,– € 4.000,– € 3.000,– € 2.000,– € 1.298,–

€ 998,–

€ 1.000,–

€ 1.353,–

€0 2008

2009

2010

Tabel 5: ontwikkeling farmaceutische kosten en kosten voor receptregelvergoeding (bron: ZN september 2009)

4.2.2 Volume geneesmiddelen De kosten stijgen door een toename van het geneesmiddelengebruik (volume). De volumegroei zit van 2008 naar 2009 vooral in het generieke segment en het multi-source specialité segment. Dit is een gevolg van het uit patent gaan van enkele middelen met grote volumes. In 2010 verloopt opnieuw het patent van diverse middelen, waardoor de volumes in het generieke en multi-source segment zullen toenemen. Dit geldt in beperkte mate voor het single-source segment door de introductie van nieuwe en door volumegroei bij bestaande geneesmiddelen. 4.2.3 Prijsdalingen De prijzen van generieke geneesmiddelen zijn onder invloed van het preferentiebeleid toch ook weer sterk gedaald. De kosten van generieke middelen nemen zodoende in 2009 met ongeveer 25% af, dat effect zal eveneens in 2010 merkbaar zijn. Overigens is de additionele besparing, die met preferentiebeleid in het generieke segment verder kan worden behaald, beperkt met uitzondering van de prijsval van ‘hardlopers’ die uit patent gaan (zie pantoprazol).

16

120 100

Parallel Specialité single-source Specialité multi-source

80 60

Generiek

40 20 0 2006

2007

2008

2009

Tabel 6: prijsindex van medicijnen per inkoopkanaal (bron: Vektis)

Door patentverloop zijn bovendien in 2009 voorheen dure geneesmiddelen (spécialités) nu goedkoop verkrijgbaar. Zo bedraagt de prijs van generieke varianten van pantoprozol 90% minder dan het merkgeneesmiddel. Het effect van prijsdalingen door patentverloop in 2009 werkt eveneens in 2010 door. Daarnaast vervallen in 2010 patenten van geneesmiddelen met een omzet van ongeveer 50 miljoen euro. Dit vertegenwoordigt een potentiële besparing van bijna 20 miljoen euro. 4.2.4 Pakketmaatregelen VWS in 2010 Met ingang van 1 januari 2010 wordt acetylcysteïne niet langer meer vergoed. De minister heeft dit besloten op advies van het CVZ; het levert een kostendaling van 7 miljoen euro op. 4.2.5 Beleid van zorgverzekeraars en overheid als rem op prijsontwikkeling In 2010 is er geen sprake meer van een transitieakkoord waarin fabrikanten zich committeren om prijzen niet te laten stijgen of om soms zelfs te laten dalen. Er bestaat dus een beperkt risico dat de prijzen omhooggaan, daar waar de maximumprijs dit conform de WGP toelaat. VWS wil injectiepreparaten vanaf 1 april 2010 onder de WGP laten vallen. Op dit moment is niet duidelijk welke effecten dit zal hebben, maar een daling van prijzen ligt in de lijn der verwachting. Verder blijft het Geneesmiddelen Vergoedings Systeem (GVS), dat de vergoedingsprijs per geneesmiddel vastlegt, in 2010 bestaan. Tot slot wil de overheid toe naar een situatie in 2011 waarin zorgverleners en zorgverzekeraars de volledige vrijheid hebben om te onderhandelen over de hoogte van de vergoedingen van de apothekersdiensten. Op dit moment is de NZa bezig met een traject samen met patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en beroepsorganisaties om prestatieomschrijvingen voor die nieuwe situatie op te stellen. Deze omschrijvingen dienen als uitgangspunt bij het onderhandelen en het contracteren voor het jaar 2011. In 2010 zal het een en ander zijn beslag krijgen.

17

5. Ontwikkelingen in de huisartsenzorg Vanaf 2006 namen de kosten voor de huisartsenzorg jaarlijks met enkele procenten toe, ook het jaar 2009 vertoont een stijging ten opzichte van 2008. Het komende jaar staan de huisartsen enkele veranderingen te wachten. Zo wordt de functionele bekostiging (keten-DBC’s) ingevoerd, gaat de huisarts een belangrijke rol spelen bij een eventuele uitbraak van de Mexicaanse griep en ligt een mogelijke aanpassing van de tarieven in het verschiet.

5.1 Terugblik kosten 2006-2009 Van 2006 op 2007 namen de huisartsenkosten toe met ongeveer 5%, van 2007 op 2008 met bijna 2% en van 2008 op 2009 met 2,1%. Tabel 7 geeft de kosten per jaar weer. Ter toelichting: in 2008 kon het digitale kwartje alleen nog in het eerste kwartaal worden gedeclareerd; in 2009 kwam deze regeling te vervallen. In de tabel ontbreken de kosten voor Modernisering & Innovatie (M&I)projecten* en 15xxx-codes (Geïntegreerde eerstelijnszorg & Innovatie). Niet alleen, omdat deze prestaties zeer zorgverzekeraarspecifiek zijn maar ook omdat er onvoldoende betrouwbare declaratiegegevens over bestaan. Deze kosten vertonen echter wel een stijgende lijn door de jaren heen. Omschrijving

Kosten 2006

Kosten 2007

Kosten 2008

Kosten 2009

Consulten

649

698

724

752

Inschrijftarieven

801

819

822

826

8

8

8

5

Digitaal kwartje

15

15

4

-

Module PGV

29

30

31

29

Passantentarieven

Moduletarieven

58

65

70

74

POH-consulttarieven

30

36

40

39

M&I-verrichtingen

95

116

135

138

215

224

211

231

ANW - HDS ANW - niet-HDS Totaal

5

4

3

3

1.918

2.025

2.055

2.099

Tabel 7: overzicht kostenontwikkeling op huisartsengebied van 2006-2009 (bron: Vektis)

Figuur 4 representeert de verhouding tussen de verschillende huisartsconsulten. Voor de berekening wordt een index gehanteerd: het jaar 2006 is altijd 100. Voor deze consulten geldt een onderverdeling in acht categorieën. Te zien is dat een huisarts in de loop der jaren relatief meer lange consulten, telefonische consulten en e-mailconsulten doet. Het aantal korte consulten, korte visites en vaccinaties neemt verhoudingsgewijs af. In figuur 4 worden de tarieven in 2009 per soort consult weergegeven.

5.2 Marktontwikkelingen 2010 De komende jaren zal de huisartsenzorg met allerlei ontwikkelingen worden geconfronteerd. Als eerste wordt in 2010 ketenzorg in deze sector geïntroduceerd. Ten tweede zullen de tarieven van de huisartsenzorg aangepast worden. Ten derde is er voor de huisarts een belangrijke rol weggelegd bij een eventuele uitbraak van een griepepidemie en tot slot wordt de bekostiging van huisartsenposten wellicht bijgesteld.

* M&I betekent module ‘Modernisering en Innovatie’. Deze module valt uiteen in twee delen: verrichtingen en projecten.

18

Soorten consult 180 2006

2007

2008

2009

160 140 120 100 80 60 40 20 0 Consult < 20 min

Consult > 20 min

Visite < 20 min

Visite > 20 min

Telefonisch consult

Herhalingsrecept

Vaccinatie

E-mailconsulten

Figuur 4: soorten consulten in verhouding tot elkaar (bron: Vektis)

5.2.1 Doorontwikkeling ketenzorg De minister van VWS heeft het voornemen een functionele bekostiging (= bekostiging van ketenzorg) in te voeren. Dit houdt in dat de zorg in de vorm van een keten, bijvoorbeeld diabetes, integraal zal worden gefinancierd. Hiervoor sluiten zorgverzekeraars een contract af met groepen zorgaanbieders voor de zorgverlening van de betreffende groep patiënten. Binnen een groep zorgaanbieders fungeert één zorgaanbieder als hoofdcontractant voor het totale zorgpakket. Deze hoofdcontractant onderhandelt met de zorgverzekeraar en contracteert zelf andere zorgverleners, zodat in alle benodigde zorg is voorzien. De minister wil deze systematiek invoeren voor vier chronische ziekten: diabetes, COPD, hartfalen en CVR (de zogenaamde keten-DBC’s). Door de functionele bekostiging wordt multidisciplinaire samenwerking gestimuleerd, waardoor chronisch zieken beter af zullen zijn. Daarnaast moet deze bekostiging leiden tot een betere betaalbaarheid van de zorg. Op dit moment kunnen verschillende zorgverleners namelijk dezelfde verrichtingen uitvoeren en declareren, waardoor de zorg in feite dubbel wordt betaald. Het systeem van functionele bekostiging maakt dit niet meer mogelijk. Voorwaarde voor de invoering is dan wel dat er zorgstandaarden beschikbaar zijn die duidelijk maken wat men van de zorg rondom een aandoening kan verwachten. Deze standaarden beschrijven naast de inhoud eveneens de organisatie van de zorg en de geldende (kwaliteits)normen. Daaruit kunnen dan weer productomschrijvingen, minimale kwaliteitseisen en prestatieindicatoren worden afgeleid. Het ministerie van VWS moet in 2018 1 miljard euro op zorgkosten hebben bespaard. Middels de invoering van ketenzorg verwacht de minister 400 miljoen euro te bezuinigen.

19

5.2.2 Overige ontwikkelingen Doordat de kosten van de gezondheidszorg sneller stijgen dan verwacht, zal het inschrijftarief in deze sector worden verlaagd. Komend jaar leveren huisartsen hierdoor 60 miljoen euro in, wat ze naderhand weer kunnen terugverdienen in het jaar erop. Naast de invoering van ketenzorg en de aanpassing van de tarieven staan er nog enkele andere ontwikkelingen te wachten. Voor huisartsen is traditiegetrouw een centrale rol weggelegd bij een uitbraak van een griepepidemie. Zij blijven immers hoe dan ook verantwoordelijk voor het wel en wee van hun eigen patiënten. Bovendien kan er op hen een beroep worden gedaan door de Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR). De GHOR coördineert de inzet van geneeskundige diensten tijdens rampen en grote ongevallen. Hierover worden lokale afspraken gemaakt. Voorts gaat het kabinet mensen stimuleren om met een dringend maar eenvoudig probleem naar de huisartsenpost te gaan, in plaats van naar de duurdere spoedeisende hulp van het ziekenhuis. In 2010 zal de bekostiging van de huisartsenposten een verandering ondergaan teneinde de extra zorgtaken voor huisartsenposten te compenseren. 5.3 Kostenraming 2009-2010 De verwachting is dat de huisartsenkosten in 2010 iets zullen toenemen. Aan de ene kant moeten de huisartsen 60 miljoen euro inleveren in de vorm van een verlaging van de inschrijftarieven. Wat ze vervolgens later als het ware terug kunnen verdienen door doelmatiger voor te schrijven. Aan de andere kant wordt er verwacht dat een deel van die 60 miljoen terugvloeit naar de huisartsen via de hogere Avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW)-tarieven. Daarenboven zullen de kosten door de invoering van de vier keten-DBC’s stijgen. In de begroting van VWS is een post van 242 miljoen euro opgenomen voor het organiseren van de zorg en de behandeling van mensen met een chronische ziekte.

ELIS De cijfers waarvan in dit hoofdstuk gebruik wordt gemaakt, zijn afkomstig uit het Eerstelijns Informatie Systeem (ELIS) van Vektis. ELIS bevat de bij de zorgverzekeraars ingediende huisartsennota’s en door hen uitbetaalde bedragen vanaf 2006. Verder zijn in dit systeem onder andere gegevens over het soort consult, de behandelaar en verzekerden opgeslagen. Op dit moment staan in ELIS ongeveer 5,9 miljoen verzekerden van dertien zorgverzekeraars geregistreerd. Om jaren onderling goed met elkaar te kunnen vergelijken, zijn alle cijfers naar acht kwartalen (ook de declaraties die van het jaar erop nog binnenkwamen, zijn meegenomen) en 16,235 miljoen verzekerden opgehoogd. Alleen voor de 14xxx- en 15xxx-codes bleef de ophoging achterwege, omdat deze prestatiecodes zeer zorgverzekeraarspecifiek zijn.

Consult < 20 minuten Consult > 20 minuten Visite < 20 minuten Visite > 20 minuten Telefonisch consult Herhalingsrecept Vaccinatie E-mailconsulten

Huisarts € 9,00 € 18,00 € 13,50 € 22,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50

Praktijkondersteuner € 9,00 € 18,00 € 13,50 € 22,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50

Passantentarief € 24,80 € 49,60 € 37,20 € 62,00 € 12,40 € 12,40 € 12,40

Avond, nacht en weekend € 32,70 € 65,40 € 49,10 € 81,80 € 16,40 € 16,40 € 16,40

Tabel 8: consulttarieven 2009 (bron: Tariefbeschikking 5000-1900-09-03, Nederlandse Zorgautoriteit)

20

6. Premie 2010 De nominale premie voor 2009 komt naar alle waarschijnlijkheid op om en nabij 1.085 euro uit. Dit betekent dat een premiebetalende verzekerde volgend jaar gemiddeld 20 euro meer aan zijn zorgverzekering kwijt is. Daarnaast zullen betalingen die voortvloeien uit het hebben van een eigen risico hoger uitpakken. De beschreven premieverschillen tussen dit en volgend jaar zijn voornamelijk gebaseerd op de prognoses uit de rijksbegroting van VWS.

6.1 Begroting Zorgverzekeringswet VWS raamt de totale zorgkosten die samenhangen met de Zorgverzekeringswet voor 2010 op ongeveer 32,9 miljard euro. Twee derde van deze kosten wordt gefinancierd vanuit de volgende drie bronnen: • eigen betalingen van verzekerden in het kader van het eigen risico 1,5 miljard euro • inkomensafhankelijke bijdrage via werkgevers 17,5 miljard euro • rijksbijdrage voor kinderen 2,1 miljard euro Na aftrek van deze baten en na inhouding (lasten) voor de ‘directe uitgaven’ van het Zorgverzekeringsfonds (1,0 miljard euro), resteert een post van 12,8 miljard euro die (nog) niet gedekt is. Deze kostenpost wordt gefinancierd met de zogenaamde nominale premie: het bedrag aan premies dat alle verzekerden gezamenlijk opbrengen. Op basis van 12,98 miljoen premiebetalers komt VWS uit op een prognose van een rekenpremie van 983 euro.

6.2 Vergelijking nominale premie 2009 en 2010 In het bedrag van de rekenpremie zijn de eigen betalingen van verzekerden, de opslag voor beheerskosten en de saldi van zorgverzekeraars niet meegenomen. In 2009 bedroeg de rekenpremie 947 euro; dit betekent dat de rekenpremie met 36 euro omhoog gaat. VWS heeft bij de bepaling van de rekenpremie de volgende factoren in overweging genomen: • een stijging van de zorgkosten per premiebetaler; • een daling van de premie door een verhoging van het eigen risico; • een daling van premie om ervoor te zorgen dat de nominale premieopbrengsten en de opbrengsten van de inkomensafhankelijke bijdrage in evenwicht zijn (‘fifty-fifty’-regel). Van deze drie factoren beïnvloedt de eerste de rekenpremie het meest. In de rekenpremie ontbreekt nog de opslag voor beheerskosten in ruime zin, alsmede een exploitatiesaldo. VWS raamt deze opslag in 2010 op 102 euro per premiebetaler, wat betekent dat de opslagpremie met 14 euro daalt. Dit jaar wordt er gemiddeld 1.064 euro (in 2008: 77 euro) aan premie in rekening gebracht (bron: rijksbegroting VWS 2010). VWS verwacht dat verzekeraars in 2010 hun opslagpremie gemiddeld 14 euro lager houden dan het voorgaande jaar. Naar aanleiding van de toename van de (fictieve) rekenpremie (36 euro) en de afname van opslagpremie (14 euro) gaat het ministerie er daarom vanuit dat de premiebetalende verzekerde het komende jaar gemiddeld 21 euro duurder uit is dan in 2009. Op grond hiervan heeft VWS de nominale rekenpremie* op 1.085 euro vastgesteld; dit komt overeen met een premie van 90,42 euro per maand.

* De nominale premies in dit artikel zijn de verwachte gemiddelde premies, waarbij premies van individueel en collectief verzekerden zijn samengenomen.

21

Opbouw

2009

2010

Rekenpremie VWS

€

947

€

983

Inschatting beheerskosten/saldi verzekeraars van VWS

€

116

€

102

Nominale rekenpremie

€ 1.064

€ 1.085

Inschatting eigen betalingen

€

€

Gemiddelde uitgave verzekerde

€ 1.170

106

112

€ 1.197

Tabel 9: opbouw premie: van rekenpremie VWS naar gemiddelde uitgave verzekerde (bron: Vektis, VWS)

Het zijn echter de zorgverzekeraars die de hoogte van de nominale premie vaststellen. De gemiddelde premie kan dus afwijken van het door VWS geraamde bedrag. Bij de vaststelling van de premie houden de zorgverzekeraars rekening met allerlei zaken: naast de verwachte zorgkosten ook het aanwezige eigen vermogen en de te volgen strategie. (N.B.: op het moment van schrijven heeft slechts één verzekeraar de premie bekendgemaakt. Deze verzekeraar heeft de premie vastgesteld op 1.080 euro.) Naast deze premie hebben verzekerden in 2010 eveneens te maken met zogenoemde eigen betalingen die voortvloeien uit het verplichte eigen risico. Het eigen risico wordt het komend jaar van 155 naar 165 euro geïndexeerd. Hierdoor zullen verzekerden gemiddeld 112 euro aan eigen betalingen kwijt zijn in plaats van gemiddeld 106 euro. Vanwege de verwachte stijging van de premie en de hogere verplichte eigenrisicogrens zullen de gemiddelde uitgaven van verzekerde toenemen van 1.170 euro in 2009 tot 1.197 euro. Naar verwachting besteden zij daarom in 2010 gemiddeld 99,75 euro per maand aan hun zorgverzekering; dit was in 2009 nog 97,50 euro.

6.3 Compensatie eigen risico Kortom: verzekerden in Nederland gaan volgend jaar zelf meer aan hun zorg bijdragen. Deze stijging vloeit voort uit een verhoging van het bedrag dat voor het eigen risico wordt gehanteerd. Aangezien chronisch zieken en gehandicapten in vergelijking met ‘gezonde’ verzekerden jaarlijks steeds weer met hogere zorgkosten worden geconfronteerd en derhalve te maken hebben met een toename van eigen betalingen, krijgt deze groep een tegemoetkoming. Overeenkomstig de Compensatieregeling ‘eigen risico’ ontvangen verzekerden die al meerdere jaren met hoge zorgkosten kampen, in 2010 een vergoeding van 55 euro. Momenteel is dit nog 50 euro (bron: begroting VWS). Of een verzekerde daadwerkelijk in aanmerking komt voor een dergelijke compensatie bepaalt het CAK. Daarbij wordt vooral gekeken naar de mate van zorggebruik van een verzekerde.

22

6.4 Verzekerdenmobiliteit Aan het begin van 2009 bleek 3,5% van de verzekerden naar een andere zorgverzekeraar te zijn overgestapt. Vooraf werd rekening gehouden met een iets hoger overstappercentage, omdat de looptijd van een groot deel van de collectieve contracten dit jaar zou aflopen. In de praktijk is er dus geen sprake van een grotere mobiliteit geweest. Voor 2010 worden dezelfde overstappercentages verwacht. Dit heeft te maken met het feit dat de individuele premies en producten tussen de zorgverzekeraars onderling naar verwachting niet veel zullen afwijken in vergelijking met het voorgaande jaar. De verschillen in individuele premies zijn op moment van schrijven echter nog niet bekend. Wel is onlangs bekend geworden dat De Nederlandse Bank (DNB) van zorgverzekeraars eist dat zij meer eigen vermogen gaan aanhouden: de solvabiliteitseis gaat van 8 naar 9%. Concreet betekent dit dat wanneer zorgverzekeraars deze eis naar hun premies toe vertalen er ongeveer 25 euro extra premie per verzekerde moet worden gevraagd. Het verplichte eigen risico stijgt voor 2010 van 155 naar 165 euro. Vorig jaar koos ongeveer 5% van de verzekerden voor een vrijwillig eigen risico. Sommige zorgverzekeraars hadden toen bepaald dat verzekerden hun verplichte eigen risico niet kwijt zouden zijn bij een bezoek aan een zogenaamd ‘voorkeursziekenhuis’. Een ziekenhuis waar een zorgverzekeraar verzekerden bij de behandeling voor bepaalde aandoeningen nadrukkelijk naar verwijst. In de loop van 2009 hebben enkele van hen dit weer laten vallen, omdat verzekerden dit ‘sturen’ bij het kiezen van een zorgaanbieder niet altijd kunnen waarderen. Begin 2009 bleek dat steeds meer verzekerden – voornamelijk individueel verzekerden – een aanvullende verzekering achterwege laten. Had in 2006 nog 92% van deze groep een aanvullende verzekering, in 2009 lag dit op 85%. Naar verwachting zet deze tendens zich verder door: men kijkt steeds kritischer naar de premie en de dekking van aanvullende verzekeringen en trekt daar zijn conclusies uit. Iets meer dan 60% van de verzekerden sloot in 2009 een collectieve verzekering af. Daardoor waren zij gemiddeld zo’n 5% minder premie kwijt. Voor 2010 wordt ingeschat dat hun aandeel ongeveer gelijk blijft.

23

7. Risicoverevening Zorgverzekeraars Voor de dekking van de kosten van de Zvw-prestaties ontvangt een zorgverzekeraar een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. De hoogte van deze uitkering wordt bepaald door het risicoprofiel van zijn verzekerdenportefeuille. Voor ouderen of chronisch zieken bijvoorbeeld toucheert hij een meer dan gemiddelde bijdrage. Op deze manier worden zorgverzekeraars gecompenseerd voor ongunstige risico’s. Daarmee wordt de prikkel tot risicoselectie weggenomen en worden zij gestimuleerd om via een doelmatige inkoop van de zorg de premie laag te houden.

7.1 Risicovereveningsmodel 2010 Om aanspraak te kunnen maken op een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds is een model ontwikkeld: het risicovereveningsmodel. Dit model werd de afgelopen jaren steeds verder verfijnd van een grofmazig systeem met maar één budget naar een fijnmazig systeem met meerdere deelbudgetten. Ziekenhuiszorg kent echter sinds dit jaar een verdeling met drie deelbudgetten. En de GGZ gaat in 2010 een model met twee deelbudgetten hanteren: ieder deelbudget heeft zijn eigen verdeelsysteem en risicoregime. In het verdeelmodel van 2010 voor de somatische zorg worden weer de volgende verdeelkenmerken gehanteerd: leeftijd, geslacht, regio (ondermeer de mate van verstedelijking), de Sociaal-Economische Status (SES), aard van het inkomen (AVI) en farmaceutische kostengroepen (FKG’s) en diagnosekostengroepen (DKG’s). In het najaar van 2009 hebben de zorgverzekeraars een budget toegekend gekregen voor 2010 (ex ante budget). Dit is één van de twee belangrijkste inputgegevens voor de premiestelling 2010. Een tweede bron van informatie vormt de inschatting van de kosten die de zorgverzekeraars voor hun verzekerdenpopulaties in 2010 denken te maken. Het totaal aan zorgkosten die samenhangen met de Zorgverzekeringswet komt in 2010 uit op zo’n 33 miljard euro. Hoe dit bedrag verdeeld is over de deelbudgetten, wordt getoond in figuur 5.

3,1; 9,5%

Vaste ziekenhuiskosten

0,5; 1,5%

3,1; 9,5% 8,8; 26,8%

Variabele ziekenhuiskosten Kosten van B-DBC’s Overige prestaties Kosten van de GGZ 18+ Kosten van de GGZ 18-

11,7; 35,7% 5,6; 17,1%

Figuur 5: verdeling deelbudgetten binnen de risicoverevening over het jaar 2010, in miljarden euro’s en procentueel aandeel (bron: VWS)

Aan het risicovereveningsmodel 2010 zijn geen nieuwe kenmerken toegevoegd, bestaande kenmerken hebben wel een aanpassing ondergaan: • de indeling naar leeftijdsklassen wordt nader verfijnd. Werd in 2009 al gebroken met de systematiek van vijfjaarsleeftijdsklassen door een klasse 15-17 jaar en een klasse 18-24 jaar in te voeren, in 2010 wordt de klasse 0-4 jaar bovendien nog eens opgesplitst in een groep 0-jaar en een groep 1-4 jaar; • in 2010 ondergaat de indeling voor FKG’s eveneens een verandering: waren er in 2009 nog 20 FKG’s, in 2010 zijn dat er 23:

24

- de FKG ‘reuma’ wordt gesplitst in twee FKG’s: een FKG ‘reuma TNF-alfa-blokkers’ en een FKG ‘reuma overige middelen’; - voor de FKG ‘cara’ geldt hetzelfde: daar komen een FKG ‘COPD/zware astma’ en een FKG ‘astma’ voor in de plaats; - de FKG ‘psychische aandoeningen’ gaat in twee FKG’s worden gesplitst: een FKG ‘antidepressiva’ en een FKG ‘antipsychotica, Alzheimer, verslaving’. De oorspronkelijke FKG ‘psychische aandoeningen’ telde daarnaast verzekerden die middelen voorgeschreven kregen voor ADHD en bipolaire stoornissen en die middelen als anxiolytica, hypnotica en sedativa gebruikten. Deze verzekerden komen als gevolg van de nieuwe indeling en als ze verder geen andere middelen innemen die tot indeling in een FKG leiden, in FKG 0 (geen FKG). • voor het aantal verzekerden naar diagnosekostengroepen (DKG’s) bestaat een nieuwe clustering in veertien DKG’s (inclusief DKG 0). De 139 onderliggende diagnosegroepen zijn opnieuw gerangschikt en geclusterd. Daarbij heeft men ervoor gezorgd dat het aantal DKG’s gelijk bleef, namelijk: dertien (plus dan nog DKG 0); • bij het deelkenmerk Aard van het inkomen (AVI) verschuift de leeftijdsgrens van 15 naar 18 jaar. Hiermee wordt aangesloten op de leeftijdsklassenindeling bij het verdeelkenmerk ‘leeftijd’; • bij het deelkenmerk Sociaal-Economische Status (SES) wordt de leeftijdsgrens van 15 naar 18 jaar verlegd. Deze aanpassing sluit opnieuw aan op de leeftijdsklassenindeling bij het verdeelkenmerk ‘leeftijd’.

7.2 Verdeelmodel GGZ Per 1 januari 2008 is de kortdurende geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (curatieve GGZ) van de AWBZ overgeheveld naar de Zvw. Dit houdt in dat er naast een model voor de curatieve zorg nu ook voor het overgehevelde deel van de GGZ een risicovereveningsmodel is. Het vereveningsmodel GGZ kent vergelijkbare verdeelkenmerken als het model voor de curatieve zorg. Naast leeftijd, geslacht, AVI en SES worden kenmerken als GGZ-regiocriterium, FKG ‘psychische aandoeningen’ en of verzekerde al dan niet op een eenpersoonsadres woonachtig is, toegepast. In 2009 liepen de zorgverzekeraars echter geen risico op het deelbudget GGZ: zij werden voor honderd procent nagecalculeerd. Het risicovereveningsmodel 2010 voor de curatieve GGZ heeft echter uitsluitend betrekking op verzekerden van 18 jaar en ouder. Om de eenvoudige reden dat de kwaliteit van de gegevens voor de jeugd-GGZ op dit moment onvoldoende is om risicodragende uitvoering door zorgverzekeraars te laten plaatsvinden. In 2010 lopen verzekeraars voor de jeugd-ggz dus nog steeds geen risico. Het model werd ten opzichte van 2009 uitgebreid met het vereveningskenmerk ‘kosten in het voorafgaande jaar’ (t-1). Dit gebeurt met twee extra variabelen: kosten t-1 met een lage kostendrempel, totale GGZ-kosten t-1 > 550 euro (wel/niet, twee risicogroepen) en een hoge kostendrempel, totale GGZ-kosten t-1 > 2.750 euro (wel/niet, twee risicogroepen). Verder zijn twee bestaande kenmerken bijgesteld: • de FKG ‘psychische aandoeningen’ berust op de voor 2009 gehanteerde definitie exclusief anxiolytica, sedativa en hypnotica. Deze definitie verschilt van die van de twee andere FKG’s betreffende psychische aandoeningen – FKG ‘antidepressiva’ en FKG ‘antipsychotica, Alzheimer, verslaving’ – die in het risicovereveningsmodel 2010 voor de somatische zorg worden gehanteerd; • het GGZ-regiocriterium is aangepast in die zin dat deze nu evenals bij somatische zorg wordt gebaseerd op postcodes met meer dan 500 inwoners en op regioclusters van gelijke grootte (met 10% van de verzekerdenjaren). Kleinere postcodegebieden zullen achteraf op basis van de regiocluster van de gemeente worden ingedeeld.

25

7.3 Ex post compensatiemechanismen 2010 Naast differentiatie van uitkering op basis van de verdeelkenmerken kent het risicovereveningsmodel enkele andere instrumenten om kosten en budget van de zorgverzekeraars op elkaar te laten aansluiten: de ex post compensatiemechanismen. Het verdeelmodel is immers niet perfect. De compensatiemechanismen die in 2010 van toepassing zijn, staan beschreven in tabel 10. Voordat het ‘reguliere’ compensatie-instrumentarium wordt toegepast, vindt er een landelijke nacalculatie plaats. Een landelijke overschrijding van het macroprestatiebedrag wordt gecorrigeerd door inschaling van de gewichten van alle kenmerken. 2006

2007

2008

2009

2010

95%

100%

100%

100%

100%

Verevening

30%

30%

-

-

-

Nacalculatie

35%

35%

50%

40%

30%

15%

-

Ziekenhuis vast Nacalculatie Ziekenhuis variabel

Kosten B-DBC’s Nacalculatie Overige prestaties Verevening

-

-

-

-

-

± € 35,00

± € 17,50

± € 20,00

± € 22,50

± € 22,50

Bandbreedteregeling Bandbreedte Nacalculatie Van toepassing op

90%

90%

90%

90%

90%

variabel

variabel

variabel

variabel

variabel

+ B-DBC’s

+ B-DBC’s

+ overig HKV Drempel Verevening

€ 12.500,00

€ 12.500,00

€ 20.000,00

€ 20.000,00

€ 22.500,00

90%

90%

90%

90%

90%

Tabel 10: percentage nacalculatie, verevening en bandbreedteregeling 2006-2010 (bron: Vektis)

Allereerst vindt de hogekostenverevening (HKV) plaats. De HKV compenseert voor de individuele verzekerden die zeer hoge schades hebben. De drempel hiervoor bedraagt 22.500 euro (zie ook kader). Onder de HKV vallen variabele kosten zoals ziekenhuis en specialisten, de kosten van BDBC’s en de kosten van de overige prestaties. Afgezien van de HKV worden voor de overige prestaties geen andere compensatiemechanismen gehanteerd. Vervolgens is er een nacalculatie op het deelbudget ‘variabele kosten ziekenhuiszorg’ (30%). In 2010 zal de nacalculatie op het deelbudget kosten B-DBC’s worden afgeschaft. De nacalculatie heeft betrekking op het verschil tussen de werkelijke kosten en het toegerekende budget inclusief de vereveningsbijdrage uit de HKV. De vaste kosten worden voor honderd procent nagecalculeerd. Sinds de invoering van de DBC’s bestaat er eveneens een bandbreedteregeling (ofwel ‘vangnet’). Dit geldt vanaf 2009 voor de variabele ziekenhuiskosten en B-DBC’s. Wanneer het resultaat per premiebetalende verzekerde buiten de bandbreedte van 22,50 euro valt, wordt het verschil voor 90% nagecalculeerd. Het nettoresultaat aan variabele kosten ziekenhuisverpleging en B-DBC’s wordt hierdoor (grofweg) beperkt tot plus of min 22,50 euro per premiebetalende verzekerde.

26

2008*

2009*

100%

100%

100%

100%

2010

GGZ (18+) Nacalculatie GGZ (18-) Nacalculatie

100%

Bandbreedteregeling Bandbreedte

± € 7,50

Nacalculatie Van toepassing op

100% GGZ (18+)

HKV Drempel

€ 10.000,00

Verevening Van toepassing op

100% GGZ (18-)

* In 2008 en 2009 was er geen daadwerkelijk onderscheid in 18+ en 18- en waren dezelfde regels van toepassing Tabel 11: percentage nacalculatie, verevening en bandbreedteregeling GGZ 2008-2010 (bron: Vektis)

Voor de geneeskundige GGZ bestaat een afzonderlijke HKV-regeling: de HKV-drempel bedraagt 10.000 euro, terwijl de kosten boven de drempel voor honderd procent worden nagecalculeerd (zodat alle dure intramurale zorg is gedekt). Ook is er een speciale bandbreedteregeling van toepassing. Wanneer het resultaat buiten de bandbreedte van 7,50 euro valt, wordt het verschil voor 100% nagecalculeerd.

Effect hogekostenverevening De ex post compensatiemechanismen verkleinen het risico dat verzekeraars lopen, zoals blijkt uit het volgende voorbeeld van de HKV. Bij de HKV worden extreem hoge kosten ten laste gebracht van een (fictieve) pool dat wil zeggen: 90% van de kosten bovenop een drempelbedrag van 22.500 euro. Wanneer een zorgverzekeraar incidenteel of structureel veel meer verzekerden met hoge kosten heeft dan het landelijke gemiddelde, wordt hij hiervoor dus gecompenseerd. Stel een verzekerde heeft 32.500 euro aan variabele kosten ziekenhuiszorg en 15.000 euro aan kosten farmacie dan wordt van het totale bedrag 90% of wel 22.500 euro vergoed. Dit bedrag moet echter wel naar de verschillende deelbudgetten toegerekend worden; twee derde (15.000 euro ) komt ten laste van de pool ‘variabele kosten ziekenhuiszorg’ en een derde (7.500 euro) ten laste van ‘overige prestaties’. Compensatie vindt plaats op het niveau van de zorgverzekeraar als totaliteit, om die reden worden alle individuele gevallen tezamen ingebracht in de landelijke HKV-pool. Een differentiatie naar deelbudgetten is noodzakelijk, omdat na de toepassing van de HKV de variabele kosten ziekenhuiszorg nog achteraf worden berekend. Gemiddeld valt 6 à 7% van de totale kosten – exclusief de vaste kosten ziekenhuiszorg – binnen de HKV-pool. Logischerwijs krijgt ziekenhuiszorg een groter deel van de HKV, aangezien erbij deze prestatie extreem hoge schades vaker voorkomen.

27

7.4 Afbouw compensatiemechanisme De mate van risicodragendheid voor verzekeraars wordt in de komende jaren vergroot door een geleidelijke afbouw van de ex post compensatiemechanismen. Dit stelt hoge eisen aan het risicovereveningsmodel, wat een verdere verfijning noodzakelijk maakt. De volgende stap, het toevoegen van een verdeelcriterium op basis van hulpmiddelengebruik, moet hieraan een grote bijdrage leveren. Daartoe wordt de vastlegging van declaraties hulpmiddelen geüniformeerd. Men heeft reeds onderzoek naar de toegevoegde waarde van een dergelijk verdeelkenmerk gedaan. De onderzoekers concluderen dat een uitbreiding met de geselecteerde hulpmiddelencategorieën als afzonderlijke Hulpmiddelenkostengroepen (HKG’s) aan het ex ante vereveningsmodel leidt tot een verbetering van de verevenende werking. Voor een zinvolle toepassing van HKG’s als vereveningscriterium in het ex ante risicovereveningsmodel is het hulpmiddelengebruik momenteel echter nog onvoldoende meetbaar vanwege (grote) verschillen tussen verzekeraars in zowel registratie als inkoopwijze. Daarom wordt de registratie van het hulpmiddelengebruik nauwgezet gevolgd. Zorgverzekeraars zullen door de afbouw geleidelijk meer risico lopen met betrekking tot deelbudgetten gerelateerd aan de kosten ziekenhuiszorg en specialistische hulp. Op het deelbudget ‘overige prestaties’ lopen de zorgverzekeraars bijna volledig risico. Het betreft het deel dat het meest ‘beïnvloedbaar’ wordt geacht, waardoor initiatieven tot een doelmatige zorginkoop het meest zichtbaar kunnen worden. Voor zorgverzekeraars is het dus zaak om – met handhaving van kwaliteit –, minimaal een marktconforme prijs te bedingen. Elke euro aan kostenverschil zal namelijk resulteren in een euro premieverschil ten opzichte van de markt. De risicodragendheid over de kosten ziekenhuiszorg wordt in 2010 aanzienlijk verhoogd doordat het deelbudget ‘kosten B-DBC’s’ sterk stijgt (circa 45%). Daarnaast zijn de nacalculatiepercentages bij dit deelbudget en bij het deelbudget ‘variabele kosten ziekenhuiszorg’ afgenomen van respectievelijk 15% naar 0% en van 40% naar 30%. Van 2009 op 2010 heeft men de kostenontwikkeling op het macrodeelbudget ‘variabele kosten ziekenhuiszorg* geraamd op circa 10%. De vaste kosten ziekenhuiszorg, die volledig worden nagecalculeerd, zullen met circa 16% dalen. Dit is te wijten aan de uitbreiding van het B-segment in 2009 die in 2010 voor het eerst in het deelbudget ‘kosten B-DBC’s’ tot uitdrukking komt.

* Om een goede vergelijking te kunnen maken, is het deelbudget ‘kosten B-DBC’s’ opgeteld bij het deelbudget ‘variabele kosten ziekenhuiszorg’

28

8. Ontwikkelingen in de AWBZ De AWBZ dekt zware geneeskundige risico’s die niet onder de zorgverzekering vallen. Het gaat om bijzondere ziektekosten in de vorm van ondermeer thuiszorg, verpleging, verzorging en begeleiding in verzorgingshuizen, verpleeghuizen, zorginstellingen voor gehandicapten en chronische psychiatrische hulpverlening. Verder valt zorg in ziekenhuizen en revalidatie-instellingen bij een verblijf van langer dan 365 dagen onder de AWBZ. In 2010 verandert er niet veel in de AWBZ: voor het zich laat aanzien staan er geen belangrijke beleidswijzigingen op stapel. Duidelijk is wel dat de financiële contracteerruimte voor 2010 bij het inkopen van zorg door allerlei factoren wordt bepaald.

8.1 Ten bate van de AWBZ Het ministerie van VWS heeft de uitgaven in het kader van de AWBZ voor komend jaar geraamd op 23,3 miljard euro. Van dit bedrag wordt 23,1 miljard euro aan zorgaanspraken en subsidieregelingen besteed. VWS heeft de beheerskosten voor de AWBZ op 207,9 miljoen euro vastgesteld.De AWBZ wordt gefinancierd uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (ABFZ). Het fonds verkrijgt zijn middelen via premieheffing, de eigen bijdrage en de regeling ‘Bijdrage in de kosten van Kortingen (BIKK)’. 8.1.1 Premie Iedere Nederlander met een inkomen betaalt mee aan de AWBZ, ook mensen die onder de Algemene Ouderdomswet (AOW) of Algemene Nabestaandenwet (Anw) vallen. De AWBZ-premie bestaat uit een vast percentage van het inkomen. Besloten is deze premie in 2010 ongewijzigd te laten. In 2010 bedraagt de premie daarom – net als in voorgaande jaren – 12,15% over het inkomen in de eerste twee belastingschijven. Wat betekent dat iemand met een modaal inkomen maandelijks circa 320 euro aan AWBZ-premie afdraagt. VWS schat dat alle premiebetalers samen bijna 15 miljard euro aan premie opbrengen. 8.1.2 Eigen betalingen Naast de premie leveren mensen die AWBZ-zorg genieten een financiële bijdrage aan deze regeling in de vorm van een eigen bijdrage. VWS verwacht dat in 2010 circa 1,5 miljard euro aan eigen betalingen in verband met de AWBZ worden gedaan. 8.1.3 Rijksbijdrage, BIKK* en overige baten Naast de premie en de eigen bijdrage worden de kosten van de AWBZ gefinancierd door de rijksbijdrage, de BIKK en de overige baten. Algemeen fonds

2008

2009

2010

Uitgaven - zorgaanspraken en subsidies - beheerskosten

21.998,4 22.818,1 180,3

23.106,6 22.893,7 212,9

23.326,3 23.118,9 207,9

Inkomsten - premie - eigen bijdrage - rijksbijdrage - BIKK - overige baten

21.893,5 15.533,0 1.675,1 11,5 4.774,3 -100,4

19.260,9 12.833,6 1.587,3 11,6 4.896,4 -68,0

21.073,2 14.870,4 1.518,2 11,8 4.863,3 -190,5

-104,9

-3.845,6

-2.253,1

Exploitatiesaldo

Tabel 12: kosten en baten van het AWBZ-fonds (bron: VWS) * Via de BIKK worden de volksverzekeringsfondsen gecompenseerd voor een premiederving die de herziening van het belastingstelsel in 2001 met zich meebracht. Deze regeling volgt de ontwikkeling van de heffingskortingen en het aandeel van de AWBZ-premie in de eerste schijf (bron: VWS). 29

8.2 Ten koste van de AWBZ De uitgaven die de AWBZ met zich meebrengt, kunnen grofweg in vier sectoren worden verdeeld. Zo gaat meer dan helft van de AWBZ-middelen op aan verpleging en verzorging; daarmee is een bedrag van 12,3 miljard euro gemoeid. Ongeveer een kwart van de AWBZ-middelen, oftewel circa 6 miljard euro, wordt besteed aan gehandicaptenzorg. Een bedrag van 1,6 miljard euro gaat vervolgens naar de langdurige geestelijke gezondheidszorg. Tot slot resteert een bedrag van nog eens 2,3 miljard euro voor de persoonsgebonden budgetten waarmee verzekerden zelf AWBZ-zorg kunnen inkopen. 10%

1%

7% Verpleging en verzorging Gehandicaptenzorg Langdurige geestelijke gezondheidszorg PGB’s Overige zorg

27% 55%

Figuur 7: verdeling van de AWBZ-uitgaven (bron: VWS)

8.3 Zorg inkopen Een van de belangrijke taken van een zorgkantoor is het inkopen van de zorg voor verzekerden in de eigen regio. Daarbij heeft het zorgkantoor de taak de zorg van een zodanig volume, conform wettelijke randvoorwaarden, in te kopen dat alle cliënten met een indicatie tijdig ofwel op een redelijke termijn de benodigde zorg kunnen ontvangen. Via het sluiten van contracten en het maken van productieafspraken wordt deze zorg bij zorgaanbieders afgenomen. Het kantoor neemt bij de zorginkoop de beschikbare financiële contracteerruimte als uitgangspunt en dient zich daarbij in te spannen binnen deze contracteerruimte te blijven.

8.4 Financiële contracteerruimte Ieder jaar na Prinsjesdag bepaalt de staatssecretaris van VWS de financiële contracteerruimte voor het jaar daarop. Voor 2010 is die nog niet definitief vastgesteld. De betreffende staatssecretaris heeft al wel in een brief aan de Tweede Kamer meegedeeld welke factoren de contracteerruimte voor 2010 beïnvloeden, namelijk: • de overgangsregeling voor de beperking van de aanspraak ‘begeleiding’ loopt tot 31 december 2009. Vanaf 1 januari gelden de nieuwe aanspraken voor alle verzekerden. De beperking van de AWBZ-aanspraken ‘begeleiding’ en ‘invoering van de eigen bijdrage voor begeleiding’ leiden tot een verlaging van de contracteerruimte met 477 miljoen euro; • na het overgangsjaar in 2009 vervalt de grondslag ‘pychosociaal’ uit de AWBZ-aanspraken per 1 januari 2010. Dit beperkt de contacteerruimte met 6,8 miljoen euro; • de contracteerruimte krimpt opnieuw als gevolg van de in 2008 geïntroduceerde financiering middels ‘best practices’; het gaat om een bedrag van 115 miljoen euro; • daarnaast wordt er 91 miljoen euro op de contracteerruimte gekort doordat de groei van de intramurale capaciteit in 2008 groter was dan gepland. Hierdoor zouden zorgkantoren scherper moeten kunnen inkopen; • de staatssecretaris stelt voor 2010 30 miljoen euro beschikbaar voor de verbetering van de kwaliteit van de gehandicaptenzorg;

30

• de stijging als gevolg van de volumegroei wordt geraamd op 620 miljoen euro; dit bedrag is als volgt opgebouwd: - kosten groei intramurale capaciteit 175 miljoen euro - groei PGB 175 miljoen euro - stijging zorgkosten (bron: Centrum voor Consultatie en Expertise) 8,5 miljoen euro - zorg aan Huntingtonpatiënten in gespecialiseerde instellingen 1,5 miljoen euro - vrije groeiruimte 260 miljoen euro Ontwikkeling contracteerruimte AWBZ 2010

Contracteerruimte 2009 Beperking en eigen bijdrage begeleiding Vervallen grondslag psychosociaal Introductie financiering best practices in 2008 Extra intramurale capaciteit Verbetering kwaliteit gehandicaptenzorg Volumegroei - kosten groei intramurale capaciteit - kapitaallasten / beheerskosten - groei PGB - extreme behoefte gehandicaptenzorg - ademhalingsondersteuning - zorg ziekte van Huntington - vrije groeiruimte Totaal

PM - 477 - 6,8 - 115 - 91 30 620 175 25 150 2,5 6,0 1,5 260 - 39,8

Tabel 13: factoren van invloed op de contracteerruimte (bron: VWS, NZa)

Voor de contracteerruimte hanteert VWS als uitgangspunt dat de zorg die op basis van de AWBZ-aanspraken 2010 geleverd moet worden, zoveel mogelijk met die van dit jaar overeenkomt. Met andere woorden: voor de contracteerruimte wordt honderd procent van de totale contracteerruimte 2009 (vastgesteld door de NZa) aangehouden. Naast de contracteerruimte zijn ook ‘geoormerkte’ middelen beschikbaar gesteld, zie tabel 14. Oormerk

Hoogte bedrag

Contracteerruimte voor cliënten met extreme zorgbehoefte in AWBZ-instellingen € 163 Contracteerruimte Transitie Experimenten Langdurige Zorg

€

13

Contracteerruimte Innovatie

€

13

Contracteerruimte Ketenzorg bij dementie

€

10

Contracteerruimte Nationaal Programma Ouderenzorg

€

10

Totaal geoormerkt

€ 209

Tabel 14: geoormerkte middelen voor 2010 (bron: NZa)

31

9. Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten Op 1 januari 2009 trad de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg) in werking. Deze wet heeft tot doel chronisch zieke en gehandicapte verzekerden die worden geconfronteerd met meerkosten als gevolg van hun ziekte of handicap, gedeeltelijk te compenseren. Deze meerkosten vallen qua financiering namelijk niet onder de AWBZ of de Zvw. Voorbeelden van deze meerkosten zijn hogere stookkosten, vervoerskosten en extra uitgaven voor kleding, schoeisel of beddengoed.

9.1 Aanleiding De Wtcg komt in de plaats van de fiscale aftrekpost voor uitgaven die mensen doen in verband met de eigen gezondheid, de zogenaamde buitengewone uitgavenregeling. Deze regeling bleek niet afdoende om de beoogde doelgroep van chronisch zieken en gehandicapten te bereiken. De regering koos er daarom voor een nieuwe regeling te ontwerpen waarbij de beoogde doelgroep beter bereikt wordt en waarbij de lasten voor hen zo laag mogelijk zijn. Daarbij had een regeling die automatisch de chronisch zieken en gehandicapten met meerkosten traceert, de voorkeur. Hiervoor is een afbakening van de doelgroep ontwikkeld op basis van een aantal criteria. Voor 2009 worden de volgende afbakeningscriteria gehanteerd: 1. het intensief gebruik van bepaalde geneesmiddelen; 2. het gebruik van bepaalde hulpmiddelen; 3. een opname in een ziekenhuis vanwege een bepaalde aandoening; 4. het gebruik van fysio- of oefentherapie voor een aandoening die voorkomt op de lijst met chronische aandoeningen in het Besluit zorgverzekeringen; 5. Het gebruik van revalidatiezorg; 6. een indicatie van meer dan 26 weken AWBZ-zorg; 7. het gebruik van huishoudelijke verzorging op grond van de Wmo.

9.2 Hoogte tegemoetkoming Verzekerden die naar verwachting met hogere meerkosten te maken hebben, ontvangen een hogere tegemoetkoming dan zij die naar verwachting met lagere meerkosten te maken hebben. Uit onderzoek van Vektis blijkt dat de ernst van de beperking sterk onderscheidend is voor de hoogte van de meerkosten. De intensiteit van het zorggebruik vormt daarentegen weer een goede graadmeter voor de ernst van de beperking. Daarom koppelt de Wtcg de hoogte van de tegemoetkoming aan het zorggebruik van de verzekerden. Figuur 8 illustreert deze redenering. Intensiteit zorggebruik

Ernst van de beperkingen

Hoogte meerkosten

Forfaitaire tegemoetkoming Wtcg

Figuur 8

Deze wet hanteert vier categorieën om verzekerden in te delen, namelijk: ‘laag’, ‘gemiddeld’, ‘hoog’ en ‘zeer hoog intramuraal’. Verzekerden uit de categorie ‘laag’ hebben naar verwachting geen of geringe meerkosten, vandaar dat zij geen tegemoetkoming ontvangen. Verzekerden uit de categorie ‘gemiddeld’ ontvangen een tegemoetkoming van 300 euro indien zij jonger zijn dan 65 jaar. Dit gaat ook op als ze in het jaar waarin de tegemoetkoming betrekking heeft, 65 worden. Verzekerden van 65 jaar of ouder hebben recht op een bedrag van 150 euro. Voor verzekerden uit de categorie ‘hoog’ die jonger dan 65 jaar zijn of in het betreffende jaar 65 worden, bedraagt de tegemoetkoming 500 euro. Voor verzekerden ouder dan 65 jaar is dit 350 euro. Verzekerden die zijn ingedeeld in de categorie ‘zeer hoog intramuraal’, krijgen 300 euro indien zij jonger zijn dan 65 jaar (of die leeftijd in het betreffende jaar bereiken) en 150 euro indien zij ouder zijn.

32

9.3 Doelgroep Wtcg Tabel 15 presenteert het aantal mensen dat in 2006 aan de verschillende criteria voor de Wtcg voldeed. Omdat een flink deel van hen op meer dan één vorm van zorggebruik een beroep doet, is de totale doelgroep veel kleiner dan de som van de aantallen in deze tabel. In totaal behoren 3,25 miljoen mensen tot de doelgroep van de Wtcg. Overigens ontvangen lang niet al deze mensen een bijdrage (forfait) in het kader van de Wtcg. Criterium afbakening Wtcg

Aantal personen x 1000

Maakt intensief gebruik van bepaalde geneesmiddelen Maakt gebruik van enige vorm van AWBZ-zorg (inclusief huishoudelijke verzorging) Maakt gebruik van een bepaald hulpmiddel

2.084 780 1.361

Krijgt fysiotherapie vergoed uit de basisverzekering

348

Is opgenomen geweest in een ziekenhuis voor een bepaalde aandoening

181

Heeft gebruikgemaakt van revalidatiezorg in een revalidatie-instelling

42

Tabel 15: aantallen per criterium (bron: Vektis)

Een onderzoek op basis van de declaratiegegevens uit 2006 uitgevoerd door Vektis, heeft duidelijk gemaakt dat circa 1,7 miljoen mensen in aanmerking komen voor een forfait. Hiervan hebben circa 1,2 miljoen mensen recht op een gemiddelde tegemoetkoming: afhankelijk van de leeftijd 150 of 300 euro. Circa 300.000 mensen maken aanspraak op een hoog forfait: afhankelijk van de leeftijd 300 of 500 euro. Bijna 200.000 mensen doen een beroep op intramurale AWBZ-zorg en worden daarom ingedeeld in de categorie ‘zeer hoog intramuraal’. Deze mensen ontvangen afhankelijk van de leeftijd 150 of 300 euro. Dat zij uiteindelijk een lagere tegemoetkoming ontvangen dan de mensen in de categorie ‘hoog’, is te verklaren uit het feit dat een deel van de meerkosten van deze patiënten niet door henzelf worden gemaakt maar door de zorginstelling waarin zij verblijven. Naar schatting 1,5 miljoen mensen vallen wel binnen de afbakeningscriteria van de Wtcg, maar gebruiken te weinig zorg om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming.

9.4 Uitvoering Wtcg De Wtcg wordt uitgevoerd door het CAK. Deze instantie baseert zich bij de toekenning van de forfaitaire tegemoetkoming op gegevens die zij ontvangt van de zorgverzekeraars en het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). In het kader van de uitvoering van de Zvw heeft de zorgverzekeraar de beschikking over de declaratiegegevens op het niveau van de individuele verzekerde. Daardoor weet hij welke zorg een individuele verzekerde in een bepaald jaar heeft genoten. De declaratiegegevens van de zorgverzekeraars worden gebruikt voor de vaststelling van de groep rechthebbenden Wtcg. Naast de declaratiegegevens van de zorgverzekeraar worden eveneens de AWBZ-indicatiegegevens van het CIZ gebruikt ter vaststelling van deze groep. Vektis is namens de zorgverzekeraars nauw betrokken bij de uitvoering van de Wtcg. Als zodanig beschikt deze organisatie over nagenoeg alle declaratiegegevens van alle zorgverzekeraars. Deze gegevens worden verzameld voor de risicoverevening, maar ook voor andere diensten ten behoeve van de zorgverzekeraars. Om die reden is het efficiënter Vektis de benodigde gegevens naar het CAK te laten doorsturen in plaats van alle zorgverzekeraars dat afzonderlijk te laten doen. Vanzelfsprekend worden bij de diverse werkzaamheden in het kader van de Wtcg de geldende regels voor de bescherming van de persoonsgegevens in acht genomen.

33

Colofon Inhoud De Zorgthermometer is een uitgave van Vektis, hét centrum voor informatie en standaardisatie voor zorgverzekeraars. In deze publicatie staan telkens cijfers uit de zorg rondom een thema of een bepaald jaar centraal. Alles uit de uitgave mag mits met bronvermelding worden gekopieerd. Auteurs Ir. J.A. (Judith) van Erkelens Drs. T. (Tijs) van Gorp Drs. L.M.A. (Lisette) Gusdorf Drs. N.H. (Niels) Hoeksema Drs. M. (Marieke) Smit Redactie J. (Jannie) Aartse Drs. L. (Liesbeth) Rox Dank Wij willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van deze uitgave: Drs. A. (Anneke) Prenger (Zorgverzekeraars Nederland) Drs. B. (Ben) S.M. Oudhuis (Zorgverzekeraars Nederland) Drs. H. (Henk) R. Eleveld, apotheker (Menzis) Ontwerp en lay-out Dickhoff Design Druk Stimio Disclaimer De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks toch onjuistheden in voorkomen, aanvaardt Vektis C.V. daarvoor geen aansprakelijkheid. Ook erkent Vektis geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie. Meer informatie Wilt u meer exemplaren van deze publicatie ontvangen, neem dan contact op via telefoon: 030-69 88 323 of e-mail: [email protected]. Deze publicatie is ook online te raadplegen op www.vektis.nl. Voor inhoudelijke vragen over deze publicatie kunt u mailen naar Marieke Smit, manager Onderzoek & Actuariaat, e-mail: [email protected].

Vektis C.V. Postbus 703 3700 AS ZEIST T 030 69 88 323 E [email protected] I www.vektis.nl