Zorgthermometer. Jaargang 17, juli GGZ in beeld

Zorgthermometer

Jaargang 17, juli 2012

GGZ in beeld

2

Over Vektis gesproken Vektis, informatiecentrum voor de zorg. Vektis verzamelt en analyseert gegevens over de kosten en de kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland. Wij leveren informatiediensten waardoor besluitvorming en uitvoering binnen de zorgmarkt effectief plaatsvindt. Vektis beschikt over actuele en omvangrijke databestanden. Deze bevatten bijvoorbeeld gegevens op nationale schaal over de kosten van medicijngebruik, medische hulpmiddelen en ziekenhuiszorg. Deze informatie is niet alleen van belang voor de zorgverzekeraars, maar ook voor zorgaanbieders, overheid en verzekerden. Met deze informatie stelt Vektis partijen in staat de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland te verbeteren. Daarnaast beschikken wij over verschillende producten en diensten ter ondersteuning van de elektronische uitwisseling van berichten. Hiervoor ontwikkelen en beheren wij standaarden in samenspraak met zorgverzekeraars, zorgkantoren, zorgaanbieders en softwareleveranciers. Ook ontwikkelt en beheert Vektis diverse referentiesystemen. Meer informatie is te vinden op www.vektis.nl.

3

Inhoud Voorwoord

4

1 Inleiding

5

2 De GGZ-keten

9

3 Doelmatigheidsverbetering

16

4 Sturen op kwaliteit

20



27

In gesprek met: Paul van Rooij (GGZ Nederland)

5 De toekomst van de GGZ

30

Colofon

35

4

Voorwoord Elke zomer brengen we een themanummer uit. Dit kan gaan over verschillende onderwerpen, waarbij we een keuze maken op basis van actualiteit, de relatieve onbekendheid met een onderwerp of de hoeveelheid informatie die er over beschikbaar is. We hebben niet lang getwijfeld: de geestelijke gezondheidszorg, oftewel de GGZ is een boeiend onderwerp om dieper op in te gaan. Ruim tachtigduizend mensen zijn werkzaam in de GGZ en dagelijks betrokken bij patiënten die geestelijke zorg nodig hebben in welke vorm dan ook. Voor de behandeling van een depressie tot aan de hulp voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: de GGZ is heel divers. Ook de aanbodkant verschilt enorm: van grote instellingen tot individuele zorgverleners met heel specifieke kennis. In de GGZ neemt zowel het aantal patiënten als het aantal zorgverleners nog steeds toe. Dit maakt de GGZ tot een heel mooi en breed terrein, waarin ook nog eens veel veranderingen en discussies plaatsvinden. Bijvoorbeeld het beschermen van patiënten als het gaat om hun privacy, de wens om steeds beter in kaart te krijgen wat het effect is van behandeling, maar ook over geld: de invoering van de eigen bijdrage in de GGZ en de gevolgen daarvan of de toenemende kosten. Thema’s als ambulantisering (voorkomen dat een patiënt wordt opgenomen) of behandeling die meer op afstand plaatsvindt (E-health) zijn heel actueel. Belangrijk is om er vanuit te gaan dat het om mensen gaat die een korter of langer deel in hun leven geestelijke gezondheidszorg nodig hebben om te kunnen blijven functioneren in hun werk, hun opleiding of in hun sociale omgeving. In dit nummer gaat het veel om aantallen en kosten, maar ook over patiënten: hoe ervaren zij de zorg en wat is het effect van de behandeling. Dat is waar het om draait! Zoals bij alle edities van de Zorgthermometer vormen ook bij deze uitgave de feiten het uitgangspunt, in dit geval die over de GGZ. Maar zoals al eerder gezegd, spelen zich in de GGZ aanzienlijke veranderingen af. Deels hebben deze zich al voltrokken en lenen ze zich dus voor feitelijke beschrijving daarvan. Er is ook sprake van een aantal voorgenomen veranderingen en die zijn van zulke grote omvang dat het vreemd zou zijn om ze in deze Zorgthermometer buiten beschouwing te laten. Het hoofdlijnenakkoord tussen de GGZ-instellingen, het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars, dat op het moment van produceren van deze Zorgthermometer is getekend, beschrijft de voorgenomen beleidsontwikkeling voor de GGZ tot 2015. Beleidsstandpunten en toekomstverwachtingen in dit document zijn afkomstig uit het hoofdlijnenakkoord. Gelet op het belang en de actualiteit van de lijnen naar de toekomst die in dit hoofdlijnenakkoord worden uitgezet, vonden wij de beschrijving hiervan in deze Zorgthermometer van meerwaarde voor u, de lezer. In deze publicatie duiden we mensen met psychische klachten en aandoeningen die gebruikmaken van GGZ aan als patiënten. Wij hebben met veel plezier aan dit nummer gewerkt en vernemen graag uw reacties. drs. M. (Marieke) Smit Manager Informatie en Onderzoek

1

Inleiding Meer dan veertig procent van de Nederlanders krijgt ooit in zijn leven te maken met een psychische aandoening en/of klachten. In een aantal gevallen is dit te koppelen aan een concrete gebeurtenis in het leven, zoals een ernstige ziekte, ontslag of het overlijden van een naaste. De psychische gevolgen hiervan zijn in een redelijk korte tijd goed te behandelen. In andere gevallen gaat het om een geestelijke gesteldheid die niet van voorbijgaande aard is (denk aan ADHD of schizofrenie) en ligt de nadruk op het bieden van behandeling om de patiënt te leren omgaan met zijn ziekte en een zo volwaardig mogelijk leven te blijven leiden.

Daarnaast zijn er de psychische gevolgen van dementie, waarbij de aandoening uiteindelijk leidt tot de dood (gemiddeld 5 tot 9,3 jaar na het stellen van de diagnose). In dit geval is de behandeling erop gericht de laatste levensfase van de patiënt zo aangenaam en volwaardig mogelijk te maken. De geestelijke gezondheidszorg (verder: GGZ) valt dan ook onder te verdelen in curatieve en langdurige GGZ. Binnen de curatieve GGZ kan weer een onderscheid worden gemaakt in de eerste en tweede lijn. De manier waarop de GGZ is vormgegeven, komt uitgebreider aan bod in hoofdstuk 2.

Vraag en aanbod stijgen De meeste mensen zoeken hulp voor hun psychische klachten en/of aandoening, maar slechts een vijfde komt hiervoor terecht bij de GGZ. De GGZ levert een belangrijke en vitale bijdrage aan onze samenleving om deze gezond en veilig te houden. Het bestaande GGZ-aanbod is goed en gevarieerd en is uitstekend in staat om mensen met psychische aandoeningen te herkennen, te diagnosticeren, te behandelen en/of te stabiliseren. Het aantal mensen dat gebruikmaakt van de curatieve zorg stijgt. In 2009 bedroeg deze stijging ten opzichte van 2008 9%. In de langdurige zorg is het aantal patiënten met een geldige indicatie voor verblijf in 2011 met ongeveer 10% gestegen ten opzichte van 2010. Het grootste deel van de aanbieders heeft hier een omzet van minder dan een half miljoen euro en een marktaandeel binnen een zorgkantoorregio van minder dan 1%. Ook het aantal aanbieders in de curatieve zorg stijgt. Een stijging die vooral waarneembaar is bij de niet-gebudgetteerde aanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ met een omzet tussen € 100.000,en € 500.000,- en met een omzet boven de € 500.000,-. Toch is het aandeel in de omzet van curatieve GGZ van deze aanbieders nog beperkt. Het aantal aanbieders in de langdurige GGZ bleef in 2011 nagenoeg gelijk aan het aantal in 2010. Ook is er geen sterke groei in het aantal aanbieders in de langdurige zorg dat in 2009 en 2010 voor het eerst GGZ-omzet heeft gedeclareerd. De eerstelijns psychologische zorg wordt gekenmerkt door een groot aantal aanbieders dat slechts incidenteel psychologische zorg biedt en daarmee een omzet genereert van minder dan € 1.000,-. Een groot aantal aanbieders in de eerste lijn declareert niet ieder jaar. In 2009 steeg het aantal nietgebudgetteerde aanbieders dat een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) opende en declareerde ten opzichte van 2008. Toenemende aandacht is er voor het aanbod van e-mental health. In 2011 zijn er 36 websites die op deze manier behandeling van psychische aandoeningen aanbieden. Dit aanbod wordt vormgegeven door diverse typen aanbieders.

5

6

Contractering De contracteergraad is bij de eerstelijnspsychologen 64% en bij de tweedelijns vrijgevestigde aanbieders 80%. Het gaat hierbij om het percentage aanbieders met een omzet van meer dan € 1.000,-, dat een contract heeft met een van de vier grote verzekeraars. De zorgverzekeraars werken binnen de curatieve GGZ met basisovereenkomsten. Daarbovenop kan een aanvullende overeenkomst of een hoger tarief worden afgesproken als de aanbieder aan bepaalde voorwaarden voldoet. In de jaren 2009-2011 steeg het aantal zorgverzekeraars dat naast een basisovereenkomst een aanvullende overeenkomst aanbood aan eerstelijnspsychologen. Tussen de 40 en 44% van de gecontracteerde eerstelijnspsychologen werkte in deze jaren met een aanvullend contract. Basis- en aanvullende overeenkomsten zijn in de tweedelijns curatieve GGZ minder gemeengoed. Wel vindt tariefsdifferentiatie plaats. Meer dan de helft van de zorgverzekeraars biedt vrijgevestigde zorgaanbieders en niet-gebudgetteerde instellingen tariefsdifferentiatie op basis van gemaakte kwaliteitsafspraken.

Overproductie Vergoeding van meer geleverde zorg dan gebudgetteerde zorgaanbieders hebben afgesproken in de budgetafspraken is alleen mogelijk als de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar dit samen overeengekomen zijn. Er is sprake van niet-gehonoreerde overproductie als de zorgverzekeraar niet akkoord gaat met de overproductie. In de tweedelijns curatieve GGZ is het aandeel niet-gehonoreerde overproductie in 2009 verdubbeld met 63,4 miljoen euro, maar in 2010 is er juist weer een afname naar 58,8 miljoen euro. Bekostiging van gebudgetteerde zorgaanbieders vindt op basis van nacalculatie plaats door middel van budgetparameters op basis van de werkelijke productie. Het werk wordt gefinancierd op basis van DBC’s. Is het jaar afgesloten, dan worden de opbrengsten middels de gefactureerde DBC’s ver­ rekend met het nagecalculeerd budget. Deze eenmalige verrekening brengt in beeld welk bedrag in een jaar tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is verrekend. In 2008 hebben de gebudgetteerde instellingen 298 miljoen euro minder in DBC’s gedeclareerd dan hun budgetafspraken toelieten. In 2009 daarentegen is voor 353 miljoen euro meer gedeclareerd en in 2010 429 miljoen euro. In de langdurige GGZ is de niet-gehonoreerde overproductie in 2009 en 2010 gedaald: van 9,7 miljoen euro in 2008 naar 5,3 miljoen euro in 2010. Bij GGZ-verblijfszorg in de langdurige GGZ hanteren de zorgkantoren in 2010 nog overwegend het ‘patiënt-volgt-geld-model’. Hierbij maken ze vooraf met zorgaanbieders afspraken over het volume per prestatie. In 2011 begint dit model steeds meer als uitgangspunt te fungeren voor de zorginkoop. In de extramurale zorg gebruiken vrijwel alle zorgkantoren het ‘geld-volgt-patiënt-model’ (denk aan het persoonsgebonden budget).

Omzet en volume De laatste jaren stijgt de omzet van de GGZ. De curatieve GGZ maakte in 2009 een omzetstijging van circa 11% door en in de langdurige GGZ ligt de verwachte stijging voor 2011 op circa 10% ten opzichte van het jaar ervoor. Binnen de gebudgetteerde aanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ vormen de productgroepen schizofrenie, depressie en persoonlijkheidsstoornissen in 2008 en 2009 de grootste omzetgroepen. De crisis-, delirium- en schizofrenie-omzet komen bijna geheel voor rekening van de gebudgetteerde instellingen. Bij de niet-gebudgetteerde aanbieders vormen de product­ groepen depressie, angst en andere aandoeningen de grootste omzetgroepen. De grootste omzet­ stijging sinds 2008 bij de gebudgetteerde zorgaanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ valt te zien bij de deelmarkt kinderen en jeugd. Het aandeel klinische omzet in de totale omzet daalt hier, terwijl het aandeel ambulante omzet stijgt.

7

De contractprijzen voor de niet-gebudgetteerde aanbieders in de curatieve GGZ variëren van 80 tot 95% van het maximum DBC-tarief in 2011. De tarieven voor aanvullende kwaliteitscontracten variëren van 95 tot 100%. In de basiscontracten voor eerstelijns psychologische zorg varieert het tarief in 2011 tussen € 76,- en € 83,-. Voor de aanvullende contracten varieert het tarief in 2011 van € 80,- tot € 87,50. Welke behandel-DBC wordt gedeclareerd, hangt af van de diagnose en de totaal bestede tijd aan een patiënt binnen een zorgtraject. Bij de niet-gebudgetteerde aanbieders stijgt bij de productgroep depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen het aantal afgesloten DBC’s bij de overgang naar een tijdsgrens met een hoger tarief. Op een DBC kan een behandelaar zowel directe als indirecte tijd registreren. De directe tijd is bij zowel de gebudgetteerde als de niet-gebudgetteerde aanbieders afgenomen tussen 2008 en 2010. Per productgroep varieert het percentage directe tijd tussen de 43 en 61%. In de langdurige GGZ stijgt het totaalvolume zorgzwaartepakketten (ZZP’s) met 7%. Dit komt voor­ namelijk door de stijging van het aantal C-pakketten met 11%. Ook de omzetstijging bij de ZZP’s (10%) is met name terug te voeren op een omzetstijging van de C-pakketten met 15%. Het aantal B-pakketten daalt licht, met 2%. Bij deze pakketten stijgt de omzet met 3%. Bij kinderen en jeugd, klinische intensieve behandeling en het Volledig Pakket Thuis is sprake van volume- en omzetstijgingen. De totale omzet dagbesteding voor de patiënt in de langdurige zorg laat geen grote omzet­ wijzigingen zien.

De noodzaak tot kostenbeheersing Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft aangegeven dat de recente kosten- en volumeanalyses op het gebied van de GGZ aanleiding zijn de kostengroei te willen beheersen, om te waarborgen dat het zorgpakket ook in de toekomst betaalbaar blijft. Ook heeft het CVZ vastgesteld dat de toetsing door zorgverzekeraars op inhoud en omvang van de verzekerde geneeskundige GGZ niet goed verloopt. Een belangrijke oorzaak hiervan is het gebrek aan informatie dat de zorgverzekeraars krijgen over diagnose en behandeling. Als uitgangspunt voor het zetten van stappen in toetsing en beheersing heeft het CVZ een eerste aanzet gegeven om in beeld te brengen wat wel en niet onder geneeskundige GGZ wordt verstaan. Ze gaat hierbij uit van de basisstelling dat psychische aandoeningen geneeskundige GGZ vergen en dat bij psychische klachten de huisarts de eerst aangewezen behandelaar is. Op basis van de Zorgverzekeringswet valt de laatste categorie niet onder de eerstelijns psychologische zorg en de specialistische geneeskundige GGZ. In opdracht van VWS zal het CVZ dit najaar een advies uitbrengen over de afbakening van de curatieve GGZ. Een onderdeel daarvan vormt de evaluatie van de huidige aandoeningen die in het DSM-IV systeem worden geclassificeerd.

Hoofdlijnenakkoord Naar analogie van het hoofdlijnenakkoord dat eerder met de ziekenhuizen is afgesloten, werken het ministerie van VWS en de GGZ-instellingen aan een hoofdlijnenakkoord voor de GGZ. De betrokken veldpartijen hierbij zijn: GGZ Nederland, MEER GGZ, de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE), het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (NVVP), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en het Landelijk Platform GGz (LPGGz).

8

Hoofdstuk 5 gaat uitgebreid op dit hoofdlijnenakkoord in. Eén maatregel die het – thans demissionaire – kabinet van plan was te nemen, kan echter in dit hoofdstuk al kort de revue passeren: de eigen bijdrage. In 2012 is een eigen bijdrage geïntroduceerd in de tweedelijns curatieve GGZ. Het LPGGz en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) hebben zich tegen het heffen van deze eigen bijdrage gekeerd. Zij deden dit niet alleen omdat zij vonden dat een eigen bijdrage stigmatiserend zou werken voor mensen met psychische problematiek, maar ook omdat bij patiënten in de tweede lijn sprake is van ernstige problematiek. Ook een aantal zorgaanbieders heeft zich tegen de eigen bijdrage gekeerd. Een aantal instellingen heeft ervoor gekozen deze bijdrage uit eigen middelen te betalen en de gemeente Amsterdam maakte bekend in 2012 de eigen bijdrage te betalen voor GGZ-patiënten met een minimuminkomen. Na de val van het kabinet heeft de ‘Kunduzcoalitie’ besloten de eigen bijdrage in de GGZ voor kwetsbare groepen te compenseren. Hiervoor is vijfenvijftig miljoen euro beschikbaar gesteld.

De baten van de GGZ Te midden van alle discussie over de kosten van de GGZ is het belangrijk ook stil te staan bij de baten ervan. Met de psychische gezondheid van onze bevolking hangt een aantal duidelijke opbrengsten samen. Heel belangrijk is arbeidsproductiviteit, maar ook maatschappelijke overlast voorkomen is een belangrijk effect. Het is een bekend gegeven dat mensen met psychische aandoeningen zorgen voor ziekteverzuim en instroom in uitkeringen. Arbeidsongeschiktheid, verzuim en verminderd arbeidsfunctioneren vanwege psychische redenen zijn behalve een gezondheidsprobleem dus ook een maatschappelijk en financieel probleem. Maatschappelijke participatie en deelnemen aan het arbeidsproces zijn dan ook belangrijke aandachtspunten in het overheidsbeleid. Het aandeel verzuim of afkeuring wegens psychische klachten is de afgelopen tien jaar sterk toegenomen. In 40 tot 45% van de gevallen is sprake van werkgebonden oorzaken voor psychische arbeidsongeschiktheid. Ook de overige 55 tot 60% hebben ongetwijfeld hun weerslag op de werksituatie. Van de totale beroepsbevolking is ongeveer 13% arbeidsongeschikt en een psychische aandoening hebben is de tweede oorzaak voor deze arbeidsongeschiktheid. Van alle WAO-gevallen is 30 tot 35% het gevolg van een psychische aandoening. Nog eens 20% van de niet-afgekeurde (en dus werkende) beroepsbevolking heeft een psychische aandoening. Rekenen we psychische klachten ook mee, dan heeft ruim 30% van de werkenden psychische problematiek. In 2009 had 63% van de mensen in de Wajong een psychische aandoening. Hetzelfde geldt voor een derde van de mensen die gebruikmaakt van de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA). De GGZ dringt het productieverlies door een ziekte met 13% terug, heeft het Trimbos-instituut berekend. Dit staat gelijk aan een kostenbesparing van een miljard euro. Daarom is het belangrijk dat de GGZ niet leidt tot medicalisatie en dat het vinden of behoud van werk en scholing meer aandacht krijgt dan nu het geval is. In de top tien van ziekten met de grootste ziektelast komen drie psychische aandoeningen voor: angststoornissen, stemmingsstoornissen (depressie) en dementie. Sommige van deze aandoeningen behoren tot de meest kostbare ziekten van Nederland. Van alle gezondheidsgerelateerde kosten hangt 30% samen met geestelijke gezondheid, terwijl het budget van de GGZ slechts 10% van de totale kosten bedraagt. GGZ boekt veel gezondheidswinst bij de hoge ziektelasten. Vooral bij de behandeling van depressie, angststoornissen en psychische aandoeningen bij kinderen is vooruitgang geboekt.

2

De GGZ-keten In 2010 waren er meer dan één miljoen mensen die hulp ontvingen binnen de GGZ. De GGZ is zowel naar aard als naar financiering niet één entiteit. De huisartsenzorg, de bedrijfsartsenzorg, de eerstelijns GGZ ,de gespecialiseerde tweedelijns GGZ en de langdurige GGZ spelen er allemaal een rol in, evenals de GGZ in de AWBZ. Wat financiering betreft is de curatieve GGZ sinds 2008 een onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Deze verzekert de volledige extramurale geneeskundige GGZ en het eerste jaar van de intramurale geneeskundige GGZ. Voor de niet-geneeskundige GGZ en de intramurale geneeskundige GGZ na het eerste jaar is er de AWBZ. Voor de openbare GGZ en de maatschappelijke ondersteuning en de begeleiding van patiënten naar werk zijn de gemeenten verantwoordelijk via onder andere de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Wet werk en bijstand (Wwb). Een apart hoofdstuk vormt de forensische zorg voor patiënten met een strafrechtelijke veroordeling, die sinds enkele jaren onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Veiligheid en Justitie valt. In deze publicatie beschrijven we uitsluitend de curatieve GGZ en de langdurige GGZ. Eerste- en tweedelijns curatieve GGZ Binnen de curatieve GGZ bestaat het onderscheid tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ. De eerstelijns GGZ is er voor kortdurende psychologische hulp aan patiënten met psychische klachten die in de regel korter dan zes maanden bestaan, niet eerder behandeld zijn en zich niet voordoen in combinatie met andere fysieke of psychische klachten. De eerstelijns GGZ is rechtstreeks toegankelijk of via de huisarts, afhankelijk van de polisvoorwaarden. De huisarts kan zelf ook zorg bieden, bijvoorbeeld via een praktijkondersteuner GGZ (POH-GGZ) en/of door het voorschrijven van medicatie. Voor de complexere problematiek is er de tweedelijnszorg, waar patiënten met zwaardere psychische aandoeningen worden behandeld. Als de situatie daarom vraagt, is het mogelijk de behandeling te combineren met verblijf. De verwijzing die voor de tweedelijns curatieve GGZ nodig is, wordt veelal gegeven door de huisarts. De kosten van de eerstelijns GGZ stijgen van 99 miljoen euro in 2009 naar 122 miljoen in 2011. De kosten voor de praktijkondersteuners GGZ-consulten stegen van een miljoen euro in 2009 naar drie miljoen euro in 2010. De kosten van de tweedelijns curatieve GGZ zijn veel hoger. In de jaren 2009-2011 wordt naar verwachting tussen de 4,0 en 4,2 miljard euro gedeclareerd (vóór opbrengst­ verrekening, die in 2009 353 miljoen bedroeg en in 2010 429 miljoen). Iets meer dan de helft van de zorgkosten in de tweede lijn gaat op aan behandelingtrajecten met verblijf.

9

10

Kostenontwikkeling eerste- en tweedelijns GGZ, op basis van ramingen van zorgverzekeraars in Figuur 1

CVZ-staten (bron: Vektis) Eerstelijnspsychologische zorg DBC's GGZ met verblijf DBC's GGZ zonder verblijf 4.500

Zorgkosten in miljoenen euro

4.000 3.500 1.913

3.000

1.970

2.056

2.500 2.000 1.500 1.000

2.202

2.039

2.105

99

111

122

2009

2010

2011

500 0

Langdurige GGZ Patiënten die langer dan één jaar klinisch worden behandeld, worden niet meer vanuit de Zorgverzekeringswet maar vanuit de AWBZ bekostigd. Ook kan sprake zijn van langdurig verblijf in een woonvorm waarbij de zorg gericht is op begeleiding en waarin behandeling geen rol meer speelt. In de AWBZ ging in 2009 ongeveer 1,7 miljard euro om op het gebied van de GGZ. Al enige jaren wordt er gewerkt aan de versterking van de eerste lijn en aan de reductie van het aantal opnamedagen in de tweede lijn (ambulantisering). Om te beginnen is er vanaf 2008 voor huisartsen de mogelijkheid gecreëerd om praktijkondersteuning op het gebied van de GGZ vergoed te krijgen. In 2009 werd hier vooral in Noord-Brabant, Limburg en in de regio’s rond Almere en Weesp gebruik van gemaakt. In 2010 was de toegankelijkheid behoorlijk toegenomen, bijvoorbeeld in de regio Friesland. Figuur 2

Regionale verschillen beschikbaarheid praktijkondersteuning GGZ in 2009 en 2010 (bron: Vektis)

Toegang POH GGZ tbv Qgis >5 5 - 10 10 - 30 30 - 45 < 45

2009

2010

11

Percentage mensen met curatieve psychische hulp, naar leeftijd (bron: Vektis, BASIC 2009 Figuur 3

(elf kwartalen) en 2010 (zeven kwartalen))

Percentage mensen dat gebruikmaakt van GGZ

9%

Tweedelijns GGZ in 2009 Eerstelijns GGZ in 2010

8%

Eerstelijns GGZ in 2009 7%

POH GGZ in 2010 POH GGZ in 2009

6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Leeftijd

In figuur 3 is zichtbaar dat het percentage mensen dat gebruikmaakt van de POH-GGZ en de eerstelijns GGZ toeneemt van 2009 naar 2010. Het aantal mensen wat in 2010 gebruikmaakte van de tweedelijns GGZ is nog niet definitief bekend. Om die reden is deze lijn niet in de grafiek weergegeven. Klinische behandeling naar aandoening. De bolgrootte geeft het aantal verblijfsdagen (x 1.000) weer (bron: Vektis, 2010) 120 115

38

Kindertijd overig

110 105

160

100

Pervasief Schizofrenie e.a.

95 90 Gemiddeld aantal dagen per klinische DBC

Figuur 4

85

93

Aandacht tekort 184

80 Andere 70 aandoeningen 75 65

69

55

803 Peroonlijkheid

139

60 Angst

Delirium, dementie

Restgroep diagnoses

268

161

50

Depressie

Bipolair e.a.

109

40

314 366

494

45

216

Aan een overig middel

Aanpassing

Alcohol gebonden

35 30 25 20 15 10

68

Behandeling kort

5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 % DBC’s klinisch behandeld

12

Als we kijken naar het aantal verblijfsdagen in de tweede lijn, dan komen die het meest voor bij schizofrenie, depressie en alcoholgebonden aandoeningen (grote bollen). Het aantal dagen wordt veroorzaakt door drie factoren: • Aantal DBC’s/patiënten met een klinische DBC. Dit aantal is het hoogst bij schizofrenie, depressie en aan alcohol gebonden stoornissen. • Het percentage klinisch behandeld (percentage van de DBC’s met verblijf ten opzichte van het totale aantal DBC’s). Dit is bij schizofrenie en aan alcohol gebonden aandoeningen 26 respectievelijk 32%. • De gemiddelde duur van het verblijf. Bij schizofrenie ligt het gemiddelde bij klinische DBC’s op ongeveer 80 dagen. Gemiddeld aantal verblijfsdagen per DBC (zowel klinisch als ambulant) in 2009 en 2010, naar aandoening (bron: Vektis, DGZ, declaraties tot en met eerste kwartaal 2012) 25 2009 Gemiddeld aantal verblijfsdagen per alle DBC’s

Figuur 5

2010

20

15

10

5 0 Schizofrenie e.a.

Aan een overig middel

Alcohol gebonden

Delirium, dementie

Bipolair e.a.

Depressie

Persoonlijkheid

Restgroep diagnoses

Pervasief

Kindertijd overig

Angst

Aanpassing

Aandacht tekort

Andere aandoeningen

Het gemiddelde aantal verblijfsdagen per DBC is in 2010 (met voorlopige cijfers) iets lager dan in 2009. Dit is vooral zichtbaar bij verslaving (alcohol en overige middelen). Doordat nog uitloopschade met relatief veel lange DBC’s verwacht wordt, kan het gemiddelde aantal verblijfsdagen nog wat toenemen in 2010. In juni 2012 hebben veldpartijen het hoofdlijnenakkoord voor de curatieve GGZ getekend. In het hoofdlijnenakkoord wordt niet meer gesproken over eerste- en tweedelijns GGZ. In plaats daarvan wordt gesproken over huisartsenzorg, basisgeneralistische GGZ en gespecialiseerde GGZ. In de verdere publicatie van deze Zorgthermometer hanteren wij ook deze terminologie.

Eerst naar de huisarts Zoals in alle geledingen van de zorg, geldt ook met betrekking tot de psychische zorg dat de patiënt afhankelijk van de zwaarte van de zorgvraag van generalistisch naar specialistisch gaat. Het begint bij de huisarts. Ieder jaar melden zich daar gemiddeld 2,5 miljoen mensen met psychische klachten. Ingedeeld naar leeftijd is dit 12% van de mensen tussen 18 en 65 jaar en 20% van de ouderen. De verwachting is dat het aantal ouderen dat om deze reden een beroep doet op de huisarts tussen 2010 en 2020 met 18% zal groeien. Ook is er een aanzienlijke latente vraag in de GGZ, die betrekking heeft op 2,5% van de bevolking (400.000 mensen). Het is dus aannemelijk dat de vraag naar psychische hulp in de huisartspraktijk zal toenemen. De huisarts is als poortwachter bij uitstek in staat om patiënten met psychische problematiek adequaat te herkennen, te behandelen en te beslissen of het nodig is de patiënt door te verwijzen naar de eerste- of tweedelijns GGZ. Hij kan hierbij desgewenst

13

gebruikmaken van gespecialiseerde vragenlijsten of van andere hulpmiddelen zoals een e-health zelftest. Sommige huisartsen hebben een praktijkondersteuner op het gebied van de GGZ.

Generalistische basis-GGZ Behandeling in de generalistische GGZ richt zich op lichte tot matige psychische problemen. De patiënt heeft een goed sociaal netwerk en de kans op herstel is groot. De voor de individuele patiënt meest geëigende zorg is een optelsom van de zorgvraagzwaarte, de diagnose en de overige patiëntgebonden factoren. Evidence based behandelrichtlijnen en zorgpaden vormen in ieder geval het uitgangspunt voor het zorgprogramma dat de patiënt in de generalistische GGZ krijgt aangeboden. De aanbieder zorgt er ook voor dat de patiënt de nazorg krijgt die hij nodig heeft om het behandeltraject op een verantwoorde manier te kunnen afsluiten. En de behandelaar regelt de terugvalpreventie voor mensen die al voor een psychische aandoening zijn behandeld binnen de gespecialiseerde GGZ.

Gespecialiseerde GGZ Volstaat behandeling in de generalistische GGZ niet om de psychische problemen van de patiënt adequaat aan te pakken, dan komt deze in aanmerking voor behandeling in de gespecialiseerde GGZ. De behandeling in dit segment is zowel gericht op behandeling van mensen met complexe en zware psychische problemen bij wie herstel of rehabilitatie aan de orde zijn, als op behandeling en begeleiding van chronisch zieke patiënten. Ook de gespecialiseerde GGZ kent een sterke diagnostische functie. In deze setting staat die onder de verantwoordelijkheid van een klinisch psycholoog of een psychiater. Verwijzing van de patiënt naar de gespecialiseerde GGZ is alleen aan de orde als sprake is van een DSM-diagnose en als het gaat om zware, complexe problematiek. Vanwege deze complexiteit doet de behandeling van deze patiëntencategorie een groot beroep op de specialistische kennis van de behandelaars voor patiënten bij wie de kwaliteit van leven ernstig onder druk staat. Preventie is een steeds belangrijker onderdeel van de behandeling aan het worden, omdat deze een actieve rol speelt in het voorkomen van crisissituaties bij patiënten met ernstige psychiatrische problematiek. Ook zelfmanagement en e-health krijgen steeds meer aandacht in de gespecialiseerde GGZ. Komt de patiënt in een stabiele situatie terecht, dan draagt de behandelaar de patiënt over aan de huisarts of aan de generalistische basis-GGZ.

Financiering in de GGZ De financiering van de GGZ hangt samen met de aard van deze zorg. De curatieve zorg wordt gefinancierd vanuit de Zorgverzekeringswet en de langdurige zorg vanuit de AWBZ. Deze situatie bestaat sinds 1 januari 2008, want tot dat moment werd de gehele GGZ bekostigd vanuit de AWBZ. Om precies te zijn valt nu onder de Zorgverzekeringswet alle ambulante geneeskundige GGZ gericht op de behandeling van een psychische stoornis en het eerste jaar van alle klinische curatieve GGZ. Onder de AWBZ valt alle ambulante niet-curatieve GGZ, om precies te zijn persoonlijke verzorging en/of begeleiding met een psychiatrische aandoening als grondslag. Ook onder de AWBZ valt alle klinische niet-curatieve GGZ (dus de persoonlijke verzorging en/of begeleiding met een psychiatrische aandoening als grondslag, in combinatie met verblijf) en alle klinische curatieve GGZ langer dan 365 dagen. De extramurale zorg wordt geïndiceerd in functies en klassen, de intramurale zorg in zorgzwaartepakketten. In de regeling zorgaanspraken GGZ is met ingang van 1 januari 2011 vastgelegd dat de intramurale aanspraken bestaan uit 62 zorgzwaartepakketten. Op het gebied van de GGZ is sprake van zorgzwaartepakketten van 1 (licht) tot en met 7 (zwaar). Er is een onderscheid tussen B (voortgezette behandeling) en C (begeleid wonen zonder behandeling). Een indicatie is nodig om

14

voor langdurige GGZ in aanmerking te kunnen komen. In deze indicatie wordt beoordeeld welke hulp of zorg de patiënt nodig heeft, hoeveel en hoe lang. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) is verantwoordelijk voor het afgeven van deze indicatie, behalve als het om AWBZ-zorg voor jeugdigen tot achttien jaar gaat, want in dit geval geeft Bureau Jeugdzorg de indicatie af. Het aantal mensen met een indicatie voor een zorgzwaartepakket binnen de GGZ is van 2009 op 2010 toegenomen van 35.000 naar 46.000. Deze stijging is vooral zichtbaar bij de zwaardere zorgzwaartepakketten (ZZP’s) en de C-ZZP’s. Ontwikkeling van het aantal geïndiceerde GGZ-zorgzwaartepakketten in 2009 en 2010 (bron: Vektis) Aantal personen met een indicatie ZZP GGZ

Figuur 6

14.000 2009

12.000

2010

10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 1GGZ 1GGZ 2GGZ 2GGZ 2GGZ 3GGZ 3GGZ 3GGZ 4GGZ 4GGZ 5GGZ 5GGZ 6GGZ 6GGZ 7GGZ B C B C B C B C B C B C B Zorgzwaartepakket GGZ

Gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd Wat de aanbieders betreft is behalve de verdelingen in eerste en tweede lijn en in curatieve en langdurige GGZ een onderverdeling te maken in gebudgetteerd en niet-gebudgetteerd. De gebudgetteerde aanbieders hebben een budget op basis van de beleidsregel ‘Overgang curatieve GGZ naar Zorgverzekeringswet en invoering DBC’s’. De (productie)afspraken die zij met de zorgverzekeraars maken, bepalen hun budget. Gebudgetteerde aanbieders zijn per definitie GGZ-instellingen. De vrijgevestigde aanbieders en de aanbieders die na 1 januari 2008 curatieve GGZ zijn gaan aanbieden, zijn de niet-gebudgetteerde tweedelijns GGZ-aanbieders. Er zijn aanbieders die zowel langdurige als curatieve GGZ aanbieden en aanbieders die zowel eerste- als tweedelijns GGZ aanbieden. Ook zijn er aanbieders die naast hun werk in een instelling werken als vrijgevestigde GGZ-aanbieder. De zorgkosten bij gebudgetteerde instellingen zijn stabiel of nemen (onder andere door overheidsmaatregelen) af. Bij nieuwe instellingen en vrijgevestigden nemen de kosten juist toe. Hier neemt zowel het aantal aanbieders toe als het volume van de geleverde zorg.

De GGZ-instellingen Tot de GGZ-instellingen behoren zowel de aanbieders die zich hebben gespecialiseerd in het bieden van geestelijke gezondheidszorg (de GGZ-concerns) als de gespecialiseerde GGZ-afdelingen van brede zorginstellingen: de psychiatrische afdelingen van algemene en academische ziekenhuizen (respectievelijk PAAZ en PUK). Deze afdelingen bieden vooral kortdurende ambulante voorzieningen en opnamevoorzieningen.

15

De GGZ-concerns kunnen zich onderscheiden door een breed aanbod te bieden (brede ofwel geïntegreerde GGZ-instellingen) of door een gespecialiseerd aanbod te ontwikkelen, zoals verslavingszorg of kinder- en jeugd-GGZ. Ook de zelfstandig algemeen psychiatrische ziekenhuizen (Apz-en), de zelfstandig regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg) en de zelfstandig regionale instellingen voor beschermd wonen (Ribw-en) vallen onder de GGZ-concerns. Een aparte groep is de voorwaarts geïntegreerde GGZ-instelling. In veel gevallen is dit een multidisciplinaire organisatie waaraan bijvoorbeeld een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV), een GZ-psycholoog, een psychotherapeut en een psychiater verbonden zijn. Een dergelijke instelling levert zorg vanuit of dichtbij een huisartsenpraktijk of een gezondheidscentrum. Ook bestaan nog andere aanbieders in de eerstelijns GGZ, zoals orthopedagogen, psychotherapeuten en psychiaters. In de tweede lijn werken vooral vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen.

Zorgverzekeraars en representatiemodel De zorgverzekeraars hanteren voor de contractering van gebudgetteerde instellingen een representatiemodel. Dit houdt in dat twee of drie zorgverzekeraars namens alle andere zorgverzekeraars budgetafspraken maken met de instellingen die hoofdvestigingen in de regio hebben. ZN heeft hiervoor een aantal non-concurrentiële zorgmarkten benoemd, die in regio’s zijn opgedeeld. Voor de GGZ bestaan de zogenaamde GHOR-regio’s (GHOR staat voor Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen), die een andere regio-indeling hebben dan de zorgkantoor­regio’s. De niet-gebudgetteerde instellingen vallen niet onder het representatiemodel. De zorgverzekeraars contracteren deze aanbieders op individuele basis.

Declaratie Declareren in de tweedelijns curatieve GGZ gebeurt op basis van DBC’s. In de eerstelijns psychologische zorg geschiedt de declaratie op basis van consulten met bijbehorende (vrije) tarieven. De gebudgetteerde tweedelijnsaanbieders declareren in DBC’s met vaste tarieven, maar ontvangen – via een verrekenpercentage en een eenmalige verrekening achteraf – maximaal het budget. De bekostiging van de niet-gebudgetteerde aanbieders geschiedt volledig op basis van DBC’s met maximumprijzen. De DBC’s en de tarieven die hierbij horen voor curatieve GGZ zijn vastgelegd in de productstructuur. Deze bestaat uit productgroepen voor verblijf en voor behandeling. Het aantal verblijfsdagen en het kostenniveau per verblijfsdag bepalen welke verblijfs-DBC wordt gedeclareerd. Tot en met 2011 bestonden vijf kostenniveaus per verblijfsdag. De zorginstelling bepaalt het juiste niveau door een kostprijsmodel toe te passen op basis van de gemaakte kosten per patiënt. De declaratie van een behandel-DBC hangt af van de diagnose en de totaal bestede tijd aan een patiënt binnen een zorgtraject. Voor de langdurige behandelgroepen zijn in de productstructuur veertien verschillende hoofdgroepen vastgesteld. Voor de bijzondere en kortdurende behandel­ groepen bestaat geen onderverdeling naar diagnosehoofdgroep. In de langdurige GGZ bestaat het onderscheid in indicaties met en zonder de functie verblijf. De extramurale zorg is de AWBZ-zorg zonder verblijf. Bekostiging vindt plaats op basis van de gemaakte afspraken voor extramurale zorgprestaties die horen bij een of meer functies. De intramurale zorg is de AWBZ-zorg met verblijf. De bekostiging voor indicatie met deze functie vindt plaats op basis van ZZP’s. De hoogte van het budget voor de aanbieder is hierbij afhankelijk van de zorgzwaarte van de patiënt. De zorg aan kinderen en jeugd en de klinisch intensieve behandelingen vallen vooralsnog buiten de ZZP-systematiek.

16

3

Doelmatigheidsverbetering De noodzaak tot doelmatigheidsverbetering wordt in alle domeinen van de zorg gevoeld en is ook op de GGZ van toepassing. Het ministerie van VWS heeft op 1 juli 2011 aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het verzoek gedaan een advies uit te brengen over de mogelijkheden voor versterking van de functie basis- en generieke GGZ. De minister stelde zich op het standpunt dat ambulantisering wenselijk is omdat te veel patiënten met lichtere GGZ-problematiek vanuit de basiszorg in de specialistische GGZ terechtkomen. Ook stelde zij dat te weinig patiënten die in de specialistische zorg terechtkwamen, na behandeling weer tijdig terugkeerden naar de basis-GGZ. Deze situatie leidt tot wacht­ tijden in de specialistische GGZ en vormt daarmee een bedreiging voor de toegankelijkheid daarvan. Het leidt er ook toe dat patiënten verder weg van hun huiselijke situatie behandeling ontvangen. Als deze afstand tussen de woonomgeving en de plaats van behandeling feitelijk, gezien de zorgzwaarte, niet nodig is, komt dit de kwaliteit van de behandeling zoals de patiënt die ervaart niet ten goede. Bovendien leidt het tot onnodige kostenverhoging als patiënten met een lichtere zorgvraag, die adequaat in de basis-GGZ kan worden behandeld, toch voor behandeling in de specialistische GGZ terechtkomen.

Wat daar nog bij komt, is dat de vraag naar curatieve GGZ al jarenlang gestaag groeit. Die groei is duidelijk sneller dan het tempo waarin de vraag naar somatische zorg stijgt. Willen we de GGZ toegankelijk en betaalbaar houden voor deze groeiende groep patiënten, dan is het zaak deze vraag in goede banen te leiden. Versterking van de basis- en generieke GGZ kan hieraan een belangrijke bijdrage leveren.

Oorzaken voor de situatie van nu Voor de nu bestaande situatie, waarin te veel patiënten die feitelijk aan eerstelijnszorg genoeg hebben om hun psychische probleem op te lossen toch in de tweede lijn terechtkomen, zijn drie duidelijke oorzaken aan te wijzen1. • In de somatiek is het gangbaar dat een aanbieder van basiszorg (doorgaans de huisarts) specialistische diagnostiek aanvraagt in de tweede lijn als hij een vraag van de patiënt niet zelf kan beantwoorden. De aanbieder ontvangt dan de feedback vanuit de tweede lijn en kan op basis daarvan samen met de patiënt beoordelen of het wel of niet nodig is deze door te verwijzen naar de tweede lijn. Gaat het om de GGZ, dan is het gevolg van het aanvragen van specialistische diagnostiek door de huisarts heel vaak dat de patiënt die voor die diagnostiek naar de tweede lijn gaat, daar vervolgens ook blijft voor behandeling. Het is dan de tweedelijnsaanbieder die aangeeft dit nodig te vinden voor de patiënt, maar daarmee is de mogelijkheid van overleg tussen huisarts en patiënt over deze noodzakelijkheid eigenlijk meteen afgesloten. • Het komt ook voor dat een huisarts een patiënt bij een vermoeden van een psychische ziekte bewust snel doorverwijst naar een meer gespecialiseerde behandelaar. De ondersteuning op het gebied van GGZ-kennis in de huisartspraktijk schiet dan tekort om deze problemen te ondervangen. Het is mogelijk voor huisartspraktijken om de ervaring van een praktijkondersteuner GGZ in te huren of om deze in dienst te nemen. Toch gebeurt dit in veel gevallen niet, met als argument dat de regeling die in het leven is geroepen om dit financieel mogelijk te maken nog steeds van tijdelijke aard is. Ook vormt de tarifering die op dit moment is toegestaan voor de praktijk­ ondersteuner GGZ een belemmering.

1



Consultatiedocument basis GGZ van de NZa, pagina 19.

17

• De bekostiging van kortdurende behandeling van GGZ-problematiek werpt een drempel op, omdat die – afhankelijk van de aanbieder die de declaratie indient – langs vier verschillende lijnen tot stand komt. Dit leidt er bijvoorbeeld toe dat aanbieders voor vergelijkbare zorg met grenzen in de bekostiging te maken kunnen krijgen die voor andere aanbieders niet van kracht zijn. Ook kan het zijn dat de tariefverschillen tussen de aanbieders deze aanbieders verschillende prikkels geven om aanbod voor de betreffende patiëntengroep te ontwikkelen. Wat de regels voor deze aanbieders soms nog ongelijker maakt, is het feit dat sprake is van verschillende aanspraken en eigen bijdragen.

Uitgangspunten voor versterking eerste lijn Versterking van de basis- en generieke GGZ kan helpen om deze drie oorzaken voor het te grote beroep op de specialistische GGZ te ondervangen en te zorgen dat meer patiënten al direct in de basis-GGZ de zorg ontvangen die voor hen volstaat. Vier uitgangspunten zijn belangrijk om deze versterking van de eerste lijn tot een succes te maken: • Samenwerking tussen de aanbieders moet meer ruimte krijgen. Het inbouwen van flexibele elementen in de bekostiging kan helpen om dit mogelijk te maken. • Zorgverzekeraars moeten de ruimte krijgen om te sturen op de rolverdeling. Hiervoor is nood­ zakelijk dat die rolverdeling inzichtelijk is voor hen. • De partijen moeten gelijke regels krijgen door de zorg zoveel als mogelijk functioneel te omschrijven. • Inrichting van screening en triage instrumenten in de huisartsenzorg, waardoor de patiënt de juiste zorg kan krijgen die passend is bij de zwaarte van de zorgvraag

De gevolgen voor het budgettair kader zorg Het doel van versterking van de GGZ-basiszorg is dat voor minder patiënten een verwijzing naar de generalistische en gespecialiseerde GGZ nodig wordt. Dit leidt tot een aantal verschuivingen waarvan de omvang op dit moment nog niet goed in te schatten valt: • De groei van het kader basiszorg (POH-deel en M&I-14.000). • De afname van het kader tweedelijns GGZ. De omvang hiervan is afhankelijk van verschillende factoren. Bijvoorbeeld het effect dat andere maatregelen – zoals de eigen bijdragen, de 18.000 minutenmaatregel en prestatiebekostiging – zullen hebben. Een nog onduidelijke factor is de vraag hoe snel wachtlijsten zullen verdwijnen. Zo lang die nog bestaan, leidt substitutie naar GGZ-basiszorg niet tot minder kosten in de specialistische GGZ. Verder speelt ook het groeitempo van de capaciteit van de GGZ-basiszorg en de generalistische GGZ een rol, evenals de autonome volumegroei. Om inzicht te krijgen in de vraag in hoeverre deze factoren een rol spelen in verschuiving van het BZK, is onderzoek nodig. Op dit moment is al wel duidelijk dat versterking van de generalistische GGZ zal leiden tot twee verschuivingen, namelijk het schonen van kortdurende DBC’s uit het BKZ-kader tweedelijns GGZ en het komen tot een passend bedrag daarvoor in de plaats in het basis- en generieke GGZ-kader. Welk bedrag precies met het schonen van de kortdurende DBC’s gemoeid zal zijn, is afhankelijk van de vraag welke DBC’s precies verdwijnen. De enige indicatie die hiervoor op dit moment beschikbaar is, is gebaseerd op cijfers uit 2009. Die laten zien dat DBC’s tot 800 minuten 15% uitmaken van de macrokosten GGZ-DBC’s en 56% van het aantal DBC’s. Hoe hoog het ‘passend bedrag’ moet zijn dat hiervoor in de plaats komt in het basis- en generieke GGZ-kader, is afhankelijk van de geraamde prijzen voor de nieuwe prestaties en (voor wat betreft de volumes) de gegevens uit het DBC informatiesysteem van DBC-Onderhoud. Ook is monitoring vereist om inzicht te krijgen in de vraag waar de kosten na implementatie van de maatregelen precies neerslaan.

18

Bezuinigingen per 1 januari 2012 Waar de versterking van de basis- en generieke GGZ een maatregel is die tijd vergt om zijn beslag te krijgen en dus de doelmatigheidsverbetering te bewerkstelligen die in de GGZ-sector nodig is om deze zorg voor iedereen betaalbaar en toegankelijk te houden, heeft de overheid voor 2012 al een pakket aan bezuinigingsmaatregelen samengesteld dat effect op de korte termijn moet sorteren. Deze bezuinigingen betreffen een totaalbedrag van 574 miljoen euro, waarvan 222 miljoen euro uit een generieke budgetkorting komt. Dit bedrag van 222 miljoen euro is bedoeld om de structurele overschrijdingen in de curatieve GGZ te redresseren.

Eigen bijdrage Met ingang van 1 januari 2012 is een eigen bijdrage ingevoerd in de GGZ voor behandeling en voor verblijf voor verzekerden van achttien jaar en ouder. Voor een DBC korter dan 100 minuten betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van € 100,-. Voor een DBC vanaf 100 minuten bedraagt de eigen bijdrage € 200,-. Hierbij geldt als grens dat de verzekerde over een kalenderjaar aan de eigen bijdrage tweedelijns GGZ niet meer betaalt dan € 200,-. Dit bedrag is exclusief de eigen bijdrage voor verblijf en eerstelijns psychologische zorg. De eigen bijdrage in de tweedelijns GGZ geldt niet voor een DBC voor indirecte tijd of een DBC voor crisis. De bijdrage geldt evenmin voor zorg zoals psychiaters of klinisch psychologen die plegen te bieden aan een verzekerde die met toepassing van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) in een psychiatrisch ziekenhuis verblijft, of voor zorg waarbij bemoeizorg de aanleiding is voor het starten van de DBC. Tot slot geldt de eigen bijdrage niet als de DBC wordt geopend voordat iemand de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. Met ingang van 1 januari 2012 betalen verzekerden vanaf achttien jaar een eigen bijdrage voor noodzakelijk verblijf, in verband met zorg zoals psychiaters of klinisch psychologen die plegen te bieden, van € 145,- per maand. Gedurende de eerste 31 dagen van dit verblijf is geen eigen bijdrage verschuldigd. Wat het effect van de eigen bijdrage zal zijn op vraaguitval, is op dit moment nog onduidelijk.

Andere veranderingen in de aanspraak Verder is besloten de behandeling van aanpassingsstoornissen niet langer tot de verzekerde zorg in de basisverzekering te laten behoren. Dit geldt zowel voor de eerstelijns- als de tweedelijnsbehandeling van deze stoornis. Deze maatregel geldt voor DBC’s die vanaf 1 januari 2012 zijn geopend of eerstelijnsconsulten die vanaf deze datum worden geleverd. Het aantal vergoede zittingen in de eerstelijns psychologische zorg is met ingang van 1 januari 2012 teruggebracht van acht naar vijf per kalenderjaar. Het internetbehandeltraject valt ook onder deze aanspraak. De eigen bijdrage voor eerstelijns psychologische zorg is verhoogd naar € 20,- per zitting. Voor een internetbehandeltraject geldt een eigen bijdrage van € 50,-. De patiënt heeft met ingang van 1 januari 2012 ook een eigen verantwoordelijkheid gekregen in het nakomen van zijn afspraak. Komt hij die afspraak niet na, dan mag de behandelaar de tijd die hij niet anders kan besteden niet meer registreren in de DBC-systematiek. Deze maatregel is onafhankelijk van de openingsdatum van de DBC. In plaats van registratie in de DBC heeft de behandelaar het recht de patiënt rechtstreeks een rekening te sturen voor de verloren tijd. Hij dient patiënten wel vooraf hierover te informeren.

Begrenzing tarief DBC’s Met ingang van 1 januari 2012 is het tarief van DBC’s van 18.000 minuten en langer begrensd tot het tarief van dezelfde behandeling tot 18.000 minuten. Het tarief van de DBC’s die hoger zijn dan 18.000 minuten wordt dus gelijkgesteld met het tarief van dezelfde behandeling tot 18.000 minuten.

19

Deze maatregel vormt geen beperking op zorg boven 18.000 minuten. Hij gaat gepaard met een korting op het instellingsbudget van de betreffende instelling die dit type zorg levert. Dit komt omdat in de budgetsystematiek geen differentiatie bestaat naar DBC-productgroepen. Deze korting bedraagt maximaal 2%.

Beheersing van het macrokader De tweedelijns GGZ gaat in 2013 over tot prestatiebekostiging. Dit betekent dat de budgetparameters verdwijnen en dat de registratie en vergoeding op basis van de DBC-systematiek zal geschieden. Het jaar 2012 is op dit punt het vijfde overgangsjaar. Het accent ligt hiermee voor dit moment op beheersing van het macrokader. Zorgverzekeraars staan voor de taak scherper in te kopen. Uitgangspunt is dat de zorgverzekeraars het beschikbare macrokader voor de curatieve GGZ leidend laten zijn voor de zorginkoop voor de gehele tweedelijns GGZ. Ze maken omzetafspraken met gebudgetteerde instellingen, met niet-gebudgetteerde instellingen en voor zover mogelijk met vrijgevestigde GGZ-aanbieders. Daarnaast nemen ze volumebeheersende maatregelen door in de overeenkomst met vrijgevestigde aanbieders grenzen te stellen aan de hoeveelheid ingezette medebehandelaars. Ook bepalen ze in de overeenkomst omzetmaxima aan de hand van maximale werkbare uren op jaarbasis. Verder verlagen ze de restitutievergoeding voor niet-gecontracteerde zorg en nemen ze in de contractering de verplichting op om minuutinformatie op te nemen in de factuur. Voor de zorgverzekeraars geldt deze volumebeheersing als een maximale inspannings­verplichting, waarbij zorgverzekeraars wel hun zorgplicht moeten nakomen.

20

4

Sturen op kwaliteit Bij zorgaanbieders ligt steeds nadrukkelijker de vraag om de kwaliteit van hun werk inzichtelijk te maken, ook in de GGZ. Zorgaanbieders kunnen hiermee zichzelf vergelijken met anderen en best-practices afleiden en implementeren. Een patiënt kan op basis van kwaliteitsinformatie beslissen welke zorgaanbieder een aanbod heeft dat het best bij zijn specifieke zorgvraag past. En zorgverzekeraars kunnen deze informatie gebruiken om selectief zorg in te kopen. Bepaalde vormen van zorg – vooral zorg die hoogcomplex is en een laag volume heeft – worden door sommige zorgverzekeraars alleen nog ingekocht bij die aanbieders die aantoonbaar voldoen aan bepaalde kwaliteitscriteria. Het volumecriterium (het minimum aantal keren per jaar dat een behandelaar geacht wordt een bepaalde ingreep te verrichten om er voldoende bekwaam in te zijn en te blijven) kan hierbij een onderdeel zijn van de kwaliteitseisen die zorgverzekeraars aan zorgaanbieders stellen. Transparantie is de basis Ook in de GGZ is de roep om het beschikbaar stellen van kwaliteitsinformatie merkbaar, evenals de wens van zorgverzekeraars om op basis van deze informatie sturend op te treden. Transparantie van geleverde prestaties en de uitkomst daarvan vormt de kern van dit proces. Een essentiële voorwaarde om die door transparantie gegenereerde informatie te kunnen gebruiken als stuurinformatie, is eenheid van taal. De geleverde prestaties zijn nu beperkt zichtbaar voor de zorgverzekeraars. De huidige DBC-productstructuur geeft niet veel meer informatie dan een hoofddiagnose, het aantal behandelminuten en het aantal verblijfdagen tijdens het behandeltraject. Twee essentiële zaken die nu ontbreken om inzicht te krijgen in doelmatigheid van geleverde zorg betreffen de zorgvraagzwaarte en het resultaat van de behandeling. Inzicht in zorgvraagzwaarte is nodig om de ingezette behandeling en kosten af te kunnen zetten tegen het behaalde resultaat. Om de uitkomsten van behandeling te kunnen meten en onderling te kunnen vergelijken, is de Routine Outcome Monitoring ofwel ROM ontwikkeld. ROM meet de effecten van de behandeling op basis van het klachtenverloop, het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven van patiënten. De zorgaanbieder gebruikt hiervoor een of enkele vragen­ lijsten, die hij tenminste aan het begin en aan het einde van de behandeling afneemt. Het is de bedoeling dat de inzichten uit de ROM-metingen worden besproken met de patiënt. Ze kunnen worden gebruikt om het resultaat van de behandeling te volgen en indien nodig bij te sturen. Bij langdurige zorg is het ook mogelijk dit periodiek te doen.

ROM-gegevens delen In het kader van de afspraken in het hoofdlijnenakkoord GGZ heeft iedere zorgaanbieder (met uitzondering van de huisarts) de verplichting op zich genomen om inzicht te geven in het resultaat van de behandeling. De behandelaar neemt bij elke patiënt bij wie dit mogelijk is en waarvoor instrumenten zijn vastgesteld een ROM-vragenlijst af. Doel van deze vragenlijst is de behandeling ondersteunen en verbeteren. Maar de lijst biedt de patiënt natuurlijk ook aanknopingspunten voor zelfmanagement. Zorgaanbieders stellen de begin- en eindmetingen van ROM-vragenlijsten ter beschikking aan de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Hierbij nemen de zorgaanbieders uiteraard de privacyregels, het dataprotocol en de methodologische aspecten in acht. SBG stelt uit de binnengekomen gegevens vergelijkingsinformatie samen die ze deelt met de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties.

21

Benchmark via BRaM SBG heeft als doel de kwaliteit van de zorg in de GGZ te verbeteren door als onafhankelijke partij transparantie te bieden over behandelresultaten. SBG meet hiertoe het effect van de behandeling bij groepen patiënten met betrouwbare en valide meetinstrumenten en vergelijkt de uitkomsten met het landelijk gemiddelde (de benchmark) met behulp van de webapplicatie de Benchmark Rapportage Module ofwel BRaM. Met deze applicatie kunnen zorgverzekeraars, individuele GGZ-aanbieders en professionals gedetailleerde rapportages opvragen. Aanbieders kunnen zo rapportages maken op het niveau van de instelling als geheel, per locatie, per afdeling of per behandelaar. Zorgaanbieders kunnen dan de resultaten van het eigen behandelonderdeel afzetten tegen het landelijk gemiddelde. Zorgverzekeraars hebben alleen informatie op instellingsniveau tot hun beschikking van GGZaanbieders waarmee ze een overeenkomst hebben. BRaM levert twee soorten rapportages. De eerste zijn responsrapportages, die inzicht bieden in het aantal patiënten bij wie een voormeting is gerealiseerd en het aantal bij wie vervolgens ook nog een nameting is gerealiseerd. Hiermee ontstaat inzicht in de mate waarin de instelling meet. Bovendien is het een goede indicator voor in hoeverre een representatief beeld wordt gegeven over de effecten van behandelingen in de instelling. De tweede rapportage is die waarin BRaM het gemiddelde behandeleffect laat zien dat is bereikt bij groepen patiënten van een instelling, waarbij het deze groep vergelijkt met het landelijk gemiddelde.

Aanvulling op ROM Benchmarking is een goede aanvulling op ROM: ROM helpt de behandelaar om de voortgang van een patiënt gedurende de behandeling te volgen en zo nodig de behandeling bij te stellen, waar benchmarking over geaggregeerde gegevens gaat en dus een instelling of afdeling helpt om de vinger aan de pols te houden. Heeft een instelling ROM goed op orde, dan vormen de verzamelde gegevens een goed uitgangspunt voor benchmarking. Zo kunnen ze samen leiden tot kwalitatief betere zorg.

CQI-meting De meting van patiëntervaringen gebeurt ook langs een andere weg. Stichting Miletus voert voor de zorgverzekeraars de CQI-meting (Consumer Quality Index) uit in de GGZ. Deze patiëntervaringsgegevens worden via een enquête uitgevraagd. In 2011 heeft een landelijk CQI GGZ-onderzoek plaatsgevonden bij vier GGZ-aandoeningen, waaraan ruim dertig instellingen hebben meegedaan. De vragen gingen onder meer over de bereikbaarheid van de behandelaar en de informatie over medicatie die is gegeven. De resultaten zijn bruikbaar om instellingen met elkaar te vergelijken. Zorgverzekeraars kunnen de resultaten van CQI-onderzoek gebruiken in de afspraken die ze met zorgaanbieders maken over de inkoop van zorg. De onderzoeksresultaten worden op geaggregeerd niveau gepresenteerd en zijn niet herleidbaar naar individuele personen. In 2012 wordt een pilot uitgevoerd om ook de klantervaringsmetingen structureel uit te vragen bij alle patiënten in de GGZ. De uitvraag wordt dan gekoppeld aan de ROM-systematiek en de gegevens worden via SBG verwerkt en gerapporteerd in BrAM.

22

Voorbeeld van kwaliteitsrapportage op gebied van depressie uit CQ Index (bron: Vektis, Figuur 7

Zorgprisma)

Bereikbaarheid van de behandelaar

100%

Verandering in klachten en functioneren

80%

Informatie over de behandeling

60% Afronding behandeling

40%

Informatie over medicatie

20% 0% Vervulling hulpwensen

Informatie over cliëntenrechten

Informatieuitwisseling tussen behandelaars

Totale populatie Instelling

Keuzemogelijkheden

Afstemming zorg door verschillende behandelaars

Bejegening door de behandelaar

Ondergrens Bovengrens

Het is de bedoeling dat de aanbieders in de generalistische en de specialistische GGZ structureel patiëntwaardering en -ervaring meten en delen met zorgverzekeraars, patiënten en patiëntenorganisaties. Patiëntenorganisaties kunnen deze gegevens gebruiken bij de samenstelling van hun keuze­ ondersteunende informatie voor patiënten. Voor de aanbieders zelf biedt de informatie een gericht uitgangspunt voor structureel verdiepend onderzoek en het maken van verbeterplannen. In het jaardocument zullen aanbieders van klinische zorg zich verantwoorden met de ROM-gegevens en met de prestatie-indicatoren voor de patiëntveiligheid, zoals die met de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn overeengekomen.

Werk in uitvoering Het kwaliteitsbeleid waarover we het hier hebben is voor de GGZ voor een deel nog in ontwikkeling. Uitgangspunt is de zorg rondom de patiënt te organiseren, doelmatig en in goede samenhang geleverd door de juiste behandelaar. Dit vraagt om multidisciplinaire samenwerking en dus om het opstellen van behandelrichtlijnen en de instrumenten die daarbij horen, zoals zorgpaden, zorgstandaarden, kwaliteitsindicatoren en de al genoemde ROM-vragenlijsten. Aanbieders in de GGZ met een WTZi-erkenning (Wet Toelating Zorginstellingen) hebben vanaf 2008 de verplichting prestatie-indicatoren aan te leveren aan Zichtbare Zorg. Doel hiervan is de transparantie over de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. De gegevens over 2009 en 2010 laten zien dat het aantal aanbieders dat deze prestatie-indicatoren inderdaad aanlevert, in beide jaren is toegenomen. Op dit moment is het nog niet mogelijk de indicatoren te gebruiken om uitspraken te doen over eventuele kwaliteitsveranderingen binnen de GGZ. De zorgverzekeraars en GGZ Nederland hebben in 2010 een convenant gesloten waarbij de zorgaanbieders in 2011 voor ten minste twintig procent van hun patiënten ROM-uitkomstgegevens (begin- en eindmetingen) aanleveren aan SBG. Een groeiend aantal instellingen heeft inmiddels een

23

overeenkomst afgesloten om uitkomstgegevens aan te leveren aan SBG. Op dit moment gaat het om ongeveer honderdveertig instellingen. Veel instellingen moeten nog gegevens aanleveren, zodat het op dit moment nog niet mogelijk is uitspraken te doen over het percentage van de behandelingen waarover daadwerkelijk meting plaatsvindt. Op dit moment gebruiken ongeveer vierhonderd vrijgevestigde GGZ-aanbieders de ROM-portal van de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & Psychotherapeuten (NVVP). De portal stelt deze zorgaanbieders in staat het effect en het verloop van een behandeling te meten. Zorgverzekeraars bieden de NVVP-leden die deelnemen aan de ROM-portal van de NVVP een opslag op hun tarieven. In het hoofdlijnenakkoord GGZ hebben alle GGZ-aanbieders zich verbonden aan de aanlevering van ROM-gegevens aan SBG.

Kernset prestatie-indicatoren Inmiddels is in het kader van het project Zichtbare Zorg GGZ/VZ de vijfde editie verschenen van de Kernset prestatie-indicatoren 2012 geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Deze bevat een herziene versie van de set prestatie-indicatoren voor de GGZ, die tot stand kwam omdat na de vierde versie duidelijk werd dat verbeteringen nodig waren om de kwaliteitsgegevens meer valide, betrouwbaar en vergelijkbaar te maken. Ook werd duidelijk dat de indicatoren beter moesten aansluiten op de wensen van zowel de zorgaanbieders zelf als van de patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en toezichthouders. Uitgangspunt voor de vijfde versie zijn dataregistratie op patiëntniveau en een keuze voor meetinstrumenten die afgestemd zijn op de instrumenten van de SBG en de ROM-expertgroepen van GGZ Nederland. Bovendien is afgesproken dat het gebruik van eigen meetinstrumenten voor het aanleveren van de prestatie-indicatoren niet langer is toegestaan, evenmin als verantwoording op basis van een steekproef. Op basis hiervan zal de komende jaren verdere ontwikkeling plaatsvinden.

Kwaliteitsprojecten door zorgverzekeraars Zorgverzekeraars inventariseren daarnaast ook welke kwaliteitsinformatie uit de uitgebreide declaratiegegevens gehaald kan worden. In 2011 en 2012 heeft ZN in samenwerking met KPMG Plexus en Vektis verschillende projecten gestart om kwaliteitsindicatoren te definiëren en te berekenen op basis van Vektis-data. Binnen de GGZ bestaan initiatieven op het gebied van de regio- en praktijkvariatie voor angst/depressie, persoonlijkheidsstoornissen en aan alcohol gebonden stoornissen. Zo zijn verschillen tussen regio’s en/of instellingen zichtbaar te maken. Bijvoorbeeld: Waar wordt relatief veel klinisch behandeld? Waar zijn de behandelingen het meest intensief? Waar wordt naast de behandeling ook veel gebruikgemaakt van medicatie? Ook wordt gekeken naar de groep mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA). Dit zijn patiënten die langdurig (vaak meer dan twee jaar) matig tot slecht functioneren, ernstige en complexe problemen hebben op verschillende domeinen van hun leven en veelal psychotische aandoeningen hebben. Hierbij wordt gekeken naar een goede behandelaanpak voor deze groep patiënten (Regioanalyse FACT) en zorgpadontwikkeling. Deze kwaliteitsindicatoren hebben als voordeel dat er geen specifieke extra informatie geregistreerd en verzameld hoeft te worden, terwijl ze wel op complete (geanonimiseerde) patiëntengroepen kunnen worden bepaald. In 2011 is een eerste project op het gebied van depressie opgenomen in de Zorginkoopgids van ZN. De uitkomsten van de andere – nog lopende – projecten publiceert ZN in de loop van 2012.

24

Spiegelinformatie terugkoppelen Sinds 2008 bestaat de speciale website www.zorgprisma.nl, die Vektis in samenwerking met ZN heeft opgezet. Deze website biedt mogelijkheden voor terugkoppeling van spiegelinformatie naar zorgverzekeraars over zaken als zorginkoop en inkoopindicatoren. Sinds september 2009 krijgen zorgverzekeraars via deze website informatie teruggekoppeld over de GGZ. De informatie varieert van macrozorgkosten tot verdiepte informatie naar instellingen, aandoeningen en verblijf in de tweede lijn en van volumes en kosten bij huisartsen (POH-GGZ) en in de eerste lijn tot kwaliteitsinformatie van de CQ Index. Vektis baseert zich op declaratiegegevens die de zorgverzekeraars op frequente basis aanleveren. Over de vraag hoe zorgverzekeraars de verschillende kosten inschatten die samenhangen met de GGZ – bijvoorbeeld DBC’s GGZ met of zonder verblijf of eerstelijns psychologie – is al veel informatie beschikbaar. Het is ook mogelijk om de kosten te bekijken naar de kenmerken per verzekerde, bijvoorbeeld leeftijd of geslacht. De gegevensuitvraag 2009-2010 aan instellingen maakt het mogelijk de productmix van een instelling op aandoeningsniveau te vergelijken met het landelijk gemiddelde of het gemiddelde voor een type instelling. Ook is een uitsplitsing mogelijk naar verblijf versus geen verblijf en naar enkelvoudige versus meervoudige problematiek. Op basis van dergelijke gegevens kunnen zorgverzekeraars beter onderbouwd de onderhandelingen ingaan met zorgaanbieders.

Vervolgstappen samen zetten In de verdere ontwikkeling van de kwaliteitsindicatoren en zorgpaden wordt samengewerkt tussen alle partijen. Dit gebeurt in samenspraak met het Nationaal Kwaliteitsinstituut voor Zorg. Onderdeel van de kwaliteitsafspraken is ook dat de zorgverzekeraars en zorgaanbieders samen landelijke criteria opstellen op basis waarvan taakherschikking en taakdelegatie kunnen plaatsvinden. SBG stelt voor alle segmenten van de GGZ, dus zowel voor de zelfstandig gevestigden als de GGZ-instellingen, de ROM-vragenlijsten vast. SBG doet dit op voordracht van de expertgroepen en na consultatie van de Wetenschappelijke Raad. Voor de (academische) ziekenhuispsychiatrie is een onderzoekstraject gestart om tot de ontwikkeling en vaststelling van specifieke instrumenten te komen. In dit kader wordt het ROM-instrumentarium geschikt gemaakt om het te kunnen gebruiken in de specifieke omgeving en voor de patiënten die van de PMU, PAAZ, PUK en overige (academische) ziekenhuispsychiatrie gebruikmaken. Ook voor psychologen is een onderzoekstraject gestart om tot de ontwikkeling en vaststelling van specifieke instrumenten te komen. Voor hun specifieke omgeving en patiënten wordt het ROM-instrumentarium geschikt gemaakt.

De rol van de huisarts Partijen in de GGZ benaderen de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om te vragen of voor de huisartsenfunctie een tool te ontwikkelen is voor eenduidige herkenning van klachten en triage. Deze tool moet helpen om patiënten met psychische problemen die geen hulp binnen de huisartsenfunctie kunnen krijgen, adequaat door te verwijzen naar de eerste- of tweedelijns GGZ of de specialistische GGZ. Het is immers zaak patiënten tijdig en correct door te verwijzen, en alleen als hun situatie hierom vraagt. Hiervoor is het nodig de kennis en expertise bij de huisartsenfunctie over psychische problematiek te versterken. Diverse screeningtools zijn al ontwikkeld om vast te stellen of al dan niet sprake is van psychische problematiek. Deze tools houden rekening met het feit dat ook sprake kan zijn van primair maatschappelijke problematiek, waarbij doorverwijzing van de patiënt naar het algemeen maatschappelijk werk dus meer aan de orde is dan doorverwijzing naar de GGZ. In het proces van triage (beoordeling van patiënten in verschillende categorieën verdeeld naar de ernst van klachten of aandoening) dat ervoor moet zorgen dat de

25

patiënt in het juiste circuit terechtkomt, kunnen deze tools behulpzaam zijn. Ook op het gebied van behandeling kunnen tools de huisarts ondersteunen om tot een betere behandelkwaliteit te komen.

Registratie van vrijheidsbeperking Een ander aspect van kwaliteit is dat alle GGZ-instellingen hun vrijheidsbeperkende maatregelen registreren. Ze gebruiken hiervoor de Argus-dataset en leveren de gegevens van de Argus-registratie aan een landelijke database. De prestatie-indicator Insluiting en Dwangmedicatie (kernset prestatieindicatoren GGZ 2.4 Zichtbare Zorg) sluit aan op de Argus-registratie. Het LPGGz krijgt op basis hiervan jaarlijks inzicht in de Argus-gegevens op het niveau van de herkenbare organisatieonderdelen, zoals de resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE). Op basis van deze gegevens is het mogelijk zorginstellingen te onderscheiden en betrouwbare informatie aan te leveren aan de betrokken partijen. De zorgverzekeraars gebruiken de uitkomsten van de prestatie-indicator en de onderscheidingen van het LPGGz bij hun proces van zorginkoop.

Prestatiebekostiging De aandacht voor kwaliteit in de GGZ staat natuurlijk niet op zich. De tweedelijns curatieve GGZ stapt op 1 januari 2013 over op prestatiebekostiging. De gedachte hierachter is dat het persoonsgebonden karakter van prestatiebekostiging voor de aanbieders in de tweedelijns curatieve GGZ een impuls zal zijn om goede en doelmatige zorg te bieden voor de patiënt. Uitgangspunt hierbij is dat de patiënt deze zorg in de buurt ontvangt als dit mogelijk is en dat hij alleen gebruikmaakt van de gespecialiseerde GGZ als de complexiteit van de zorgvraag dit nodig maakt. De systematiek moet instellingen prikkelen om zich van elkaar te onderscheiden en transparant te zijn over de kwaliteit en de effectiviteit van de behandeling die ze bieden. Het systeem van prestatiebekostiging gaat gepaard met de invoering van ‘bandbreedtetarieven’. Dit geeft aanbieders en zorgverzekeraars de ruimte om te onderhandelen over de prijs van de behandeling. Een bijkomend voordelig effect van prestatie­ bekostiging moet zijn dat de instellingen hierdoor niet meer het probleem hebben van dubbele administratie. De verwachting is dat de administratieve lasten van GGZ-instellingen hierdoor gehalveerd kunnen worden. Die dubbele administratie hebben ze nu nog wel, omdat ze nog steeds worden bekostigd via de budgetsystematiek, terwijl ze sinds 2008 al tegelijkertijd declareren op basis van DBC’s. Voor een deel van de aanbieders – de niet-gebudgetteerde instellingen en vrijgevestigde aanbieders – is nu al sprake van volledige prestatiebekostiging. Dit betekent dat sprake is van een ongelijk speelveld. Het feit dat de gebudgetteerde instellingen met de per regio aangewezen representerende zorgverzekeraar onderhandelen, terwijl de niet-gebudgetteerde en vrijgevestigde aanbieders met individuele zorgverzekeraars onderhandelen, zoals beoogd in de Zorgverzekeringswet, vergroot die ongelijkheid nog. Dit ongelijke speelveld verhindert transparantie en moet dus verdwijnen, zodat de lopende ontwikkelingen op het gebied van transparantie ruimte kunnen krijgen. De verwachting is dat initiatieven om die transparantie te bewerkstellingen, belangrijker worden als bijvoorbeeld de koppeling van DBC’s met ROM-gegevens tot stand komt en de uitwisseling daarvan tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars via SBG. Hetzelfde valt te verwachten van het meer inzichtelijk maken voor de zorgverzekeraars van de zwaarte van de zorgvraag. In het systeem van prestatiebekostiging gaan ook de kapitaallasten deel uitmaken van de prijzen die tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn afgesproken. Dit vergroot voor instellingen de prikkels om efficiënter om te gaan met vastgoed en ook daarbij meer rekening te houden met de behoefte van de patiënt. Als laatste stap in het proces worden de zorgverzekeraars volledig risicodragend voor de curatieve GGZ, wat afschaffing van de nacalculatie betekent. Voor de zorgverzekeraars is nog wel belangrijk dat het vereveningsstelsel voor de GGZ wordt verbeterd. De huidige ex ante voorspelkracht van het vereveningsstelsel is beperkt en de kosten van de GGZ-patiënten zijn niet evenredig verdeeld over de zorgverzekeraars. Hiervan ondervinden sommige zorgverzekeraars een groter nadeel dan andere.

26

Onderstaande figuur maakt duidelijk dat 90% van de GGZ-patiënten minder dan € 6.789,- aan kosten heeft. De duurste 1% van de patiënten heeft meer dan € 73.000,- aan kosten. Verdeling van de kosten per GGZ-patiënt in de tweede lijn (bron: Vektis, 2009)  80.000 GGZ-kosten bij percentiel (2009)

Figuur 8

 70.000  60.000  50.000  40.000  30.000  20.000  6.789

 10.000

 1.686

0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Percentiel

Het eerste jaar, 2013, is bedoeld als overgangsjaar, om de invoering van prestatiebekostiging behoedzaam en verantwoord te laten plaatsvinden. In dit overgangsjaar wordt voor instellingen het verschil afgevlakt tussen wat zij onder het oude en het nieuwe systeem bekostigd zouden krijgen.

27

In gesprek met: Paul van Rooij (GGZ Nederland): ‘Bestuurlijke rust en stabiele financiering nodig’ De GGZ verkeert in een onrustige periode, stelt Paul van Rooij, directeur van GGZ Nederland. De koers naar ambulantisering is op zich goed, maar er moet nu wel invulling aan worden gegeven. Veel hangt dan ook af van het meerjarenakkoord voor de GGZ. Dit moet ook voor de nieuwe coalitie die na de verkiezingen van 12 september aantreedt leidend zijn, vindt hij.

De vraag naar curatieve GGZ stijgt. Weten we de weg naar de GGZ beter te vinden of worden we als samenleving ongelukkiger? “Ik weet niet zeker of geluksgevoel en gebruik van de GGZ zo aan elkaar te koppelen zijn. Al heeft onderzoek wel uitgewezen dat het andersom in ieder geval zo werkt dat gebruik kunnen maken van de GGZ leidt tot een gelukkiger samenleving. Dit verwoordt de publicatie ‘Sturen op geluk’ van het Sociaal Cultureel Planbureau. Hoe dan ook, ik denk dat er een paar dingen aan de hand zijn die de toenemende vraag naar GGZ verklaren. Ten eerste hebben we te maken met de vergrijzing: mensen leven steeds langer en ouderen zijn zieker. En ze ontwikkelen niet alleen lichamelijke, maar ook geestelijke klachten. Ten tweede wordt de samenleving steeds sneller en complexer. Het wordt steeds moeilijker het leven bij te houden en dat brengt mensen in verwarring. En vergeet niet dat de afgelopen jaren is geïnvesteerd in de GGZ: de wachtlijsten zijn afgenomen. Mensen hebben dus sneller toegang gekregen tot de GGZ en ook die toestroom is terug te zien in de groeicijfers.”

Wordt het ‘gewoner’ om een psychische klacht te hebben, met andere woorden: is het minder iets waarvoor mensen zich schamen? “Het stigma is stukje bij beetje aan het verdwijnen. Als mensen gevraagd wordt of een gebroken been in essentie iets anders is dan een psychose of een delier, volgt steeds vaker het antwoord ‘Nee, natuurlijk niet’. Maar mensen met een psychische aandoening zijn wel minder zichtbaar dan mensen met een somatische aandoening. Ze komen minder voor zichzelf op. Via de campagnes ‘Samen sterk tegen stigma’ en ‘Een op de vier’ – verwijzend naar het feit dat een op de vier mensen jaarlijks met een psychische aandoening te maken krijgt – werkt GGZ Nederland samen met anderen eraan de zichtbaarheid van psychische ziekten te vergroten. Wat dan vervolgens niet helpt, is hoe politiek Den Haag zich over psychische ziekten uitlaat. Het was niet handig van minister Edith Schippers om te zeggen dat een goed gesprek met de buurvrouw veel problemen net zo goed oplost als een beroep doen op de GGZ. Waarschijnlijk heeft ze het ook niet zo bedoeld, maar het kwaad is wel geschied. En wat te denken van de opmerking van een Kamerlid van de PVV dat 60% van de ziekten ook vanzelf overgaat. In politiek en beleid is dus nog wel winst te boeken in de beeldvorming over de GGZ. Verder is de eigen bijdrage voor de GGZ een volkomen verkeerd signaal. Vooral omdat die wel voor de GGZ geldt en niet voor de somatiek, wat dus toch weer de indruk versterkt als zou een onderscheid te maken zijn tussen beide vormen van aandoeningen.”

Is de GGZ voldoende op die stijgende vraag ingericht? “Daarop is moeilijk een eenduidig antwoord te geven. Er is veel capaciteit bij gekomen, en door de overgang naar de Zorgverzekeringswet is zeker ook sprake van nieuwe aanbieders. Maar om de vraag op te vangen die nu en in de toekomst op ons afkomt, is meer nodig. Dat vraagt ook om ambulantisering in die zin dat het bed verdwijnt, maar de zorg wel geboden blijft worden. Daarnaast kunnen veel meer patiënten in de eerste lijn of in de basis-GGZ worden behandeld. En ontwikkeling van nieuwe producten is nodig. We zijn wereldwijd koploper in het aanbieden van e-health, en die vorm

28

van zorg biedt de mogelijkheid om nieuwe behandelvormen aan te bieden en meer patiënten te behandelen. Maar het vraagt ook om meer dan alleen die zorg bieden. Veel mensen met een psychische aandoening hebben ook hulp nodig om weer aan het werk te komen en om hun sociale netwerk weer op te bouwen. Maar er zijn wel problemen. De ambulantisering stokt op het feit dat we te maken hebben met twee systemen: de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. De politiek draait daaromheen en biedt nog steeds geen oplossing. De eerste lijn heeft een centrale plaats gekregen in het hoofdlijnenakkoord GGZ, maar moet nog wel groeien. En e-health is snel van de grond gekomen, maar lijkt te stagneren. Er is voldoende omvang nodig om het winstgevend te maken. Voor een echte doorbraak is geld nodig, en samenwerking tussen aanbieders, zorgverzekeraars en investeerders.”

Ontwikkelt de GGZ voldoende aanbod om die stijgende vraag te adresseren op een manier die de beschikbaarheid en betaalbaarheid van deze zorg intact laat? “Onze agenda, beschreven in de nota ‘Zorg werkt’, pleit voor een beheerste groei. Daarvoor is rust nodig aan het bestuurlijk front en een stabiele financiering. Maar in plaats van rust en stabiliteit te bieden, heeft de overheid besloten met de botte bijl te bezuinigen. Het gevolg is dat 5.000 banen moesten verdwijnen. Hiermee is echt een verkeerde weg ingeslagen, dit zet ons op minstens twee jaar achterstand. Het meerjarenakkoord dat nu is opgezet, is dan ook heel belangrijk. Er hangt veel van af, want het moet antwoorden bieden op de vele vragen die nu leven. We moeten daar goed mee vooruitkomen, en we hebben na de verkiezingen van 12 september een regering nodig die zich dit terdege realiseert.”

Helpen de eigen bijdragen in de GGZ om die beschikbaarheid en betaalbaarheid overeind te houden? “Dat ligt er waarschijnlijk aan aan wie je de vraag stelt, maar mijn antwoord is: nee. Die eigen bijdrage is vooral een probleem voor mensen met lage inkomens. Het houdt hen uit de zorg. Uiteindelijk zullen de kosten hoger zijn. Ik vind het dan ook een eerste stap in de goede richting dat in het lenteakkoord is afgesproken dat de kwetsbare groepen moeten worden ontzien. Gelukkig maar, want van de 160.000 mensen met een ernstige psychische aandoening zit 80% op of onder het bestaansminimum. Maar het blijft voor ons onaanvaardbaar dat de eigen bijdrage wel voor de GGZ is ingevoerd en niet voor de somatiek.”

Wordt te snel een beroep gedaan op de tweedelijns GGZ als de zorgvraag in feite ook in de eerste lijn behandelbaar is? “Moeilijke vraag. Uit onderzoek blijkt dat 20 tot 30% van de mensen die gebruikmaken van tweedelijnsvoorzieningen ook in de eerste lijn of basis-GGZ behandeld zou kunnen worden. Om hieraan invulling te kunnen geven, is bij de huisarts en de basis-GGZ echter wel meer expertise nodig dan daar nu aanwezig is, de zorg moet er wel zijn. De kennis van huisartsen over psychische aandoeningen in het curriculum is laag, en de ondersteuning in de huisartspraktijk is eigenlijk sinds 2008 min of meer tot stilstand gekomen. Zorgverzekeraars hadden daarin kunnen investeren. Daar was ook geld voor, maar dat is op de plank blijven liggen. De regeling was niet eenvoudig en hun prioriteiten lagen blijkbaar elders.”

Is de roep van de minister om ambulantisering van de GGZ terecht? “Die roep is wel terecht, als die tenminste wordt ingegeven door zorginhoudelijke argumenten. Behandeling die gericht is op herstel en terugkeer in de gemeenschap is waardevoller dan behandeling in een setting die mensen veel eigen regie ontneemt. Maar het vergt wel samenwerking met het UWV, reïntegratiebedrijven, gemeenten et cetera. Als die samenwerking goed wordt vormgegeven, zal dit mensen helpen een betere kwaliteit van leven te bereiken en de vraag naar zorg te laten dalen.”

29

Wat moet nu gebeuren om deze ambulantisering op verantwoorde wijze mogelijk te maken? “Het belangrijkste is de financiële prikkels goed te richten, de schotten tussen de AWBZ en de Zorgverzekeringswet weg te nemen dus. En het vastgoedprobleem moet worden opgelost. De gebouwen in de GGZ zijn niet de gemakkelijkste om te verkopen.”

Behalve ambulantisering wordt ook gekeken naar mogelijkheden om bij de zorginkoop te sturen op basis van kwaliteit. Wat moet gebeuren om dit te faciliteren? “Zorgverzekeraar CZ kwam recent in het nieuws met de stellingname ook in de GGZ op kwaliteit te willen gaan sturen. Dat vinden wij een goed initiatief, want nu wordt nog vooral op prijs gestuurd. We hebben daarom meteen contact gezocht met de opmerking dat we willen samenwerken in de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren en daarop is positief gereageerd. Gelukkig hebben we al de ROM-systematiek, waarop we erg trots zijn. Bij patiënten meten wat het door hen ervaren effect van een behandeling is, zal zeker helpen om op kwaliteit te sturen. Ik hoop dan ook dat de andere zorgverzekeraars nu snel met dezelfde stellingname – de kwaliteit in het inkoopproces centraal stellen – over de brug komen.”

30

5

De toekomst van de GGZ De eerdere hoofdstukken van deze Zorgthermometer maken duidelijk dat de GGZ voor grote uitdagingen staat om de zorg voor mensen met psychische klachten ook in de toekomst beschikbaar en betaalbaar te houden, zonder daarbij onverantwoorde concessies te doen aan de kwaliteit van deze zorg. Deze uitdagingen worden zorgbreed gevoeld, zoals valt af te lezen uit het feit dat alle relevante partijen betrokken zijn bij de totstandkoming van het hoofdlijnenakkoord voor de GGZ, dat moet schetsen hoe deze sector zich tot 2015 dient te ontwikkelen. De doelstellingen van dit akkoord gaan duidelijk verder dan alleen het terugdringen van de uitgaven aan geestelijke gezondheidszorg. Ze zijn er zoals gezegd ook op gericht deze zorg beschikbaar en betaalbaar te houden voor iedereen en ze hebben als doel de groeiende vraag naar de GGZ op verantwoorde wijze het hoofd te bieden. Vier basisthema’s Het hoofdlijnenakkoord is in essentie terug te brengen tot vier basisthema’s: • F inancieel kader. Uitgangspunt moet zijn een reëel financieel kader waarbinnen de gezamenlijke beleidsagenda daadwerkelijk uitvoerbaar is. De verkiezingen van 12 september en de daaropvolgende kabinetsformatie vormen in het realiseren van dit uitgangspunt een onzekere factor. • Z  orgvraagzwaarte. De zorgaanbieders tonen de bereidheid om de zorgvraagzwaarte-informatie als onderdeel van de productstructuur aan de zorgverzekeraars aan te leveren, zodat zij deze kunnen gebruiken in het proces van zorginkoop en risicoverevening. Inhoudelijk specialisten geven aan om welk type informatie het dient te gaan en op welke manier de zorgaanbieders deze aan de zorgverzekeraars aanbieden. Deze slag is nodig om voldoende vertrouwen te kweken in de noodzaak, de zinnigheid en de bruikbaarheid van die informatie. • A  mbulantisering. De ambitie is een beddenreductie van 33% te realiseren. Het geniet de voorkeur van de betrokken partijen om bij de uitvoering van dit proces te kiezen voor een decentrale aanpak. Voorwaarde hiervoor is wel dat er bij alle partijen bereidheid is om de daadwerkelijke buitengebruikstelling van de capaciteit te realiseren en de financiële gevolgen hiervan te regelen. Belangrijk is ook te beseffen hoe heterogeen het probleem is. Immers: de business case is ongunstiger naarmate het bed nieuwer is. Ook is het zaak de kapitaallasten en de macrokader­ problematiek AWBZ en Zorgverzekeringswet te adresseren. Verder is sprake van partijen die het akkoord niet medeondertekenen – gemeenten en corporaties – maar waarvan in de uitvoering de medewerking wel essentieel is. • G  eneralistische basis-GGZ. De eerste- en anderhalvelijnszorg moeten worden versterkt. Dit vraagt om een hierop toegesneden bekostigingssystematiek, die aansluit bij de diagnose en de zorgzwaarte.

Een sterke poort creëren De patiënt moet dus centraal staan. Het gaat erom dat hij zorg op maat krijgt aangeboden. De zorgverzekeraars en zorgaanbieders creëren hiertoe een sterke ‘poort’ in de zin van een huisartsenfunctie waarin de herkenning van psychische ziekten adequaat is. Behandeling en ondersteuning vinden indien mogelijk hier plaats, en alleen in de tweedelijnszorg als de situatie hierom vraagt. Gebaseerd op het uitgangspunt dat nu te veel zorg in de institutionele GGZ plaatsvindt, zetten de partijen in op een reductie van de huidige beddencapaciteit van 33% tussen nu en 2020. Deze reductie gaat vergezeld van substitutie van ambulante zorg. De mogelijkheden voor ambulantisering en het tempo waarin deze kan plaatsvinden, bespreken de zorgaanbieders en zorgverzekeraars in onderling overleg op lokaal niveau. Gesprekken met gemeenten, algemeen maatschappelijk werk, woningcorporaties,

31

huisartsen en andere betrokken partijen vormen een onderdeel van dit proces. De zorgverzekeraars geven de zorginkoop vorm in afstemming met de gemeenten en in samenspraak met de betreffende patiëntenorganisaties. Om bij deze inkoop de kwaliteit op verantwoorde wijze te kunnen laten meewegen, ontwikkelen de professionals in samenwerking met de relevante stakeholders behandelrichtlijnen. Over de verdere vormgeving van het proces van inkoop op basis van kwaliteit van zorg valt meer te lezen in hoofdstuk 4.

Samenhang bewaken, ook voor kinderen De samenhang tussen de somatische zorg, de jeugd-GGZ en de volwassenen-GGZ moet ook in de toekomst bewaard blijven. Kinderen met een ziekte of aandoening moeten toegang hebben tot verantwoorde jeugd-GGZ van goede kwaliteit. Het aanbod op dit gebied moet samenhang laten zien met de jeugdzorg, de volwassenen-GGZ en de somatische zorg. Leidt dit tot knippen in de bekostiging, dan is het zaak hiervoor oplossingen te vinden.

Flexibilisering POH-GGZ Een aantal stappen moet waarborgen dat zorgverzekeraars beschikken over adequate stuurinstrumenten waarmee ze kunnen sturen op kwaliteit en kosten. Een van die stappen is flexibilisering van de praktijkondersteuners GGZ in 2013, en vervolgens in 2014 doorontwikkeling naar een brede, functioneel ondersteunende module. Dit moet de huisartsenzorg versterken. Deze module moet de huisartsenzorg de ruimte geven om de juiste professionals rondom de patiënt te organiseren, afhankelijk van de behoefte op lokaal niveau. Aanpassing van het beleidskader huisartsenzorg biedt de ruimte om hieraan invulling te geven.

Eenduidige zorgproducten ontwikkelen Ook aan de orde is ontwikkeling van een beperkt aantal eenduidige zorgproducten voor de basis-GGZ, die in intensiteit differentiëren en aansluiten bij de zwaarte van de zorgvraag van de patiënt. In 2014 volgt dan voor de generalistische basis-GGZ uniforme bekostiging op basis van deze zorgzwaarte-prestaties. Deze prestaties moeten dan goed vergelijkbaar zijn met de prestaties die voor de gespecialiseerde GGZ gelden. Ook is het belangrijk gebruik te maken van data- en registratiesystemen die goed aansluiten bij de zorgproducten die nu in ontwikkeling zijn. Informatie-uitwisseling moet geschieden in dezelfde taal als in de gespecialiseerde GGZ.

Prestatiebekostiging De gespecialiseerde GGZ gaat in 2013 werken met prestatiebekostiging op basis van de bestaande DBC’s. Dit betekent dus afschaffing van de bekostiging van deze instellingen op basis van budget­ parameters. De huidige tarieven – maximumtarieven voor de niet-gebudgetteerde aanbieders en vaste tarieven voor de gebudgetteerde aanbieders – worden tegelijkertijd vervangen door max-max tarieven van 10% ten opzichte van de standaardmaxima. Afgesproken is voor 2013 voor het laatst nog via het representatiemodel in te kopen. Doel van deze tussenstap is te voorkomen dat te grote financiële risico’s verbonden zijn aan de overgang naar prestatiebekostiging. Voor de langere termijn is het de bedoeling te komen tot een DBC-systeem voor de gespecialiseerde GGZ, dat inzicht biedt in zowel de zorgzwaarte als de uitkomsten van zorg. De partijen werken samen verder aan verbetering van de DBC-systematiek. Ook zijn er afspraken gemaakt om bij aanvang van de behandeling meer objectief en uniform inzicht te krijgen in de zwaarte van de zorgvraag. Hierbij is het de bedoeling deze informatie op individueel niveau ook voor de zorgverzekeraars inzichtelijk te maken.

32

Macrobeheersinstrument De introductie van een macrobeheersinstrument moet zorgen voor macrobudgettaire beheersbaarheid van de uitgaven aan de GGZ. Treden ondanks ex ante afspraken en maatregelen toch overschrijdingen van het financieel kader op, dan is het mogelijk dit macrobeheersinstrument in te zetten als ultimum remedium. Voor 2013 geldt dit macrobeheersinstrument als kader voor de tweedelijns curatieve GGZ. Vanaf 2014 moet het één geïntegreerd kader zijn voor de hele curatieve GGZ, met uitzondering van de huisartsenzorg. De zorgaanbieders zijn voorstanders van een gedifferentieerd macrobeheersinstrument. Belangrijk is dat zorgaanbieders die een contract sluiten met een zorgverzekeraar, ervan uit moeten kunnen gaan dat dit wordt nagekomen en dat van ingrepen achteraf dus geen sprake zal zijn. Het is de taak voor de zorgverzekeraars om ervoor te zorgen dat het aandeel ongecontracteerde aanbieders zo klein mogelijk is. Als het gedifferentieerd macrobeheersinstrument niet of niet tijdig tot stand kan komen, blijft de mogelijkheid van het nemen van een generieke kortingsmaatregel bestaan.

Administratieve lasten verminderen De partijen in de GGZ werken samen in de ontwikkeling van een plan van aanpak voor de langere termijn om vermindering van administratieve lasten mogelijk te maken. Volgens de zorgaanbieders is het hiervoor noodzakelijk het resterende AWBZ-deel voor curatieve GGZ over te hevelen naar de Zorgverzekeringswet. De afspraak is een technisch onderzoek in te stellen naar de voor- en nadelen hiervan, de eventuele belemmeringen, de budgettaire effecten en knelpunten (zoals het effect op risicoverevening) en afbakeningsproblemen. Het is aan het volgende kabinet om vervolgens tot besluitvorming te komen over die eventuele overheveling. Tot die tijd blijft het in lokaal overleg mogelijk om middelen van AWBZ naar Zorgverzekeringswet over te hevelen. Ze blijven dan na die overheveling structureel in de Zorgverzekeringswet beschikbaar en worden dus ook structureel aan het Zorgverzekeringswetkader toegevoegd.

De relatie tussen somatiek en GGZ versterken De partijen ontwikkelen voorts een specifiek regime voor patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Ook maken ze zich sterk om de relatie tussen GGZ en somatiek te waarborgen, en dus de bestaande tweedeling tussen somatische en geestelijke gezondheidszorg op te heffen. De nu nog bestaande tweedeling in somatische en psychische ziekten is op basis van de huidige kennis niet meer vol te houden. Verhouding van de gemiddelde zorgkosten per persoon van enerzijds mensen met een DBC depressie of gebruikers van antidepressiva en anderzijds alle Nederlanders (bron: Vektis, cijfers over 2009) 7,0 Factor zorgkosten depressiegroep/ zorgkosten alle Nederlanders

Figuur 9

6,0

Mensen met DBC depressie of gebruiker antidepressiva

5,0

Landelijk gemiddelde

4,0 3,0 2,0 1,0 0 farmacie

huishulpmondartsen middelen zorg

kraamzorg

paramedie

verloskunde

ziekenvervoer

ziekenhuis

ggz

totaal

33

Uit onderzoek (2011) naar mensen die in de tweede lijn worden behandeld voor depressie of die antidepressiva gebruiken, blijkt dat de zorgkosten voor deze groep 2,6 keer zo hoog zijn als de gemiddelde zorgkosten van een Nederlander. De ziekenhuiskosten zijn 2,0 keer zo hoog. Versterking van de relatie tussen somatische en psychische zorg is dus belangrijk. Dit betekent dat de aandacht voor somatische ziekten in de GGZ moet toenemen, maar dat omgekeerd ook bij mensen die een somatische behandeling krijgen meer aandacht moet komen voor het onderkennen van hun eventuele psychische problematiek. Is bij een patiënt sprake van zowel een somatische als een psychische ziekte, dan zal het in een aantal gevallen voldoende zijn om dit adequaat te signaleren en ze parallel te behandelen. Is de zorgvraag meer complex, dan is echter geïntegreerde behandeling aan de orde en dan is het dus zaak dat korte lijnen bestaan tussen de behandelaars van somatische en psychische zijde.

De rol van de zorgverzekeraars Het hierboven beschreven ontwikkelproces voor de GGZ dat zich tussen nu en 2015 moet gaan afspelen, vergt een investering van alle betrokken partijen. Ook de zorgverzekeraars hebben hierin duidelijk een rol, en zoals beschreven is het de bedoeling dat zij hierbij risicodragend worden. Die risicodragendheid kan alleen slagen als sprake is van een evenwicht tussen de zorgvraag en het beschikbare macrokader en als de zorgverzekeraars beschikken over voldoende instrumentarium om te sturen op kosten én kwaliteit. Het macrokader moet realistisch zijn. Het moet in 2013 afgestemd zijn op de aanspraak van verzekerde zorg in de Zorgverzekeringswet en moet voor de daarop­volgende jaren een realistisch groeipercentage kennen. Hiermee hangt samen de noodzaak tot duidelijkheid over de afbakening van de GGZ-aanspraak in de Zorgverzekeringswet. Die duidelijkheid is nodig om te voorkomen dat ongelijke druk ontstaat vanuit aanpalende regimes zoals de Wmo en de AWBZ. Op dit moment is voor de zorgverzekeraars de afbakening van de GGZ in de Zorgverzekeringswet onvoldoende duidelijk.

Normatieve productstructuur nodig Wat de invoering van prestatiebekostiging betreft, is het goed te memoreren dat in 2008 in de GGZ een DBC-GGZ-productstructuur is geïntroduceerd op basis van een minutentijdschrijfsysteem. Van een relatie tussen de zwaarte van de zorgvraag van de patiënt en de behandelinzet is in deze DBC-GGZ-productstructuur geen sprake. Dit betekent dat de huidige productstructuur weliswaar geschikt is om over te gaan op DBC-bekostiging, maar dat ze niet bruikbaar is voor de invoering van prestatiebekostiging. Prestatieomschrijvingen waarin de behandelinzet is gerelateerd aan de zwaarte van de zorgvraag van de patiënt zijn immers niet beschikbaar. De ontwikkeling van een normatieve productstructuur is essentieel voor de invoering van prestatiebekostiging. Die productstructuur moet een koppeling leggen tussen de zorgzwaarte en het zorgpad dat de patiënt doorloopt om de zorg te krijgen die hij als antwoord op zijn zorgvraag nodig heeft. Het behandelresultaat en de patiëntervaring moeten gekoppeld zijn aan de prestaties, omdat het alleen dan mogelijk is om te sturen op prestaties. Deze voorwaarde geldt voor alle compartimenten van de GGZ. SBG gaat steeds meer informatie over behandeleffect en klantervaring verzamelen. Door samenwerking tussen Vektis en SBG is het mogelijk deze kwaliteitsgegevens te combineren met prijs- en volumegegevens van zorgaanbieders.

Financiële risico’s voorkomen Invoering van de prestatiebekostiging in de huidige context plaatst de zorgverzekeraars voor twee onverantwoorde financiële risico’s. Ten eerste zal het ontbreken van een deugdelijk inkoop­ instrumentarium leiden tot overschrijdingen van het macrokader dat ze met ingang van 2012 zelf moeten financieren omdat de macronacalculatie is afgeschaft. Ten tweede zal de situatie leiden tot verstoring van het level playing field dat nu bestaat tussen zorgverzekeraars. Het huidige systeem van risicoverevening voor de GGZ is immers verre van perfect.

34

Invoering van een productstructuur met een objectieve maat voor de zorgverzekeraars kan deze risico’s beheersbaar maken. Zo’n productstructuur geeft hen immers de ruimte om inhoudelijk te sturen op de kwaliteit van de geleverde zorg. Die productstructuur is bovendien ook noodzakelijk om tot een adequaat systeem van risicoverevening te komen. Het bestaan van zo’n productstructuur schept ruimte om bijvoorbeeld diagnose kosten groepen en meerjarige hoge kosten groepen te ontwikkelen die kunnen dienen als voorspellers voor de vervolgkosten in het volgende jaar. In de huidige situatie is het voorspellen van die vervolgkosten van een GGZ-patiënt onvoldoende mogelijk. Dit heeft te maken met het feit dat de spreiding van de (vervolg)kosten bij een gegeven diagnose te groot is. Bovendien kunnen patiënten na een jaar opname – waarmee hoge kosten gepaard gaan – overgaan naar de AWBZ, waarbij dan geen GGZ-kosten in de Zorgverzekeringswet meer worden gemaakt.

Evenwicht bewaren en samenwerken Het is belangrijk om in de transitieperiode het evenwicht te bewaren tussen enerzijds de ontwikkeling van de sturingsinstrumenten voor de zorgverzekeraars en anderzijds de risicodragendheid die voor hen gaat gelden. Maar wat voor snelle invoering ook nodig is, is de bereidheid van ex post mechanismen intact te houden als de voorspellende waarde van het ex ante model nog onvoldoende is. De mate waarin de risicodragendheid van zorgverzekeraars kan worden verhoogd is afhankelijk van de mate waarin de inzichten in de zorgvraagzwaarte leiden tot verbetering van het ex ante model en de productstructuur. De kern is dat alle partijen in de GGZ de komende jaren moeten samenwerken om de in het hoofdlijnenakkoord genoemde doelstellingen te realiseren.

35

Colofon Gebruikte literatuur Deze Zorgthermometer over de stand van zaken in de GGZ kwam tot stand op basis van een aantal bestaande documenten. De conceptversie van 17 april van het Bestuurlijk akkoord toekomst GGZ diende als bron voor alle vijf de hoofdstukken van deze uitgave. Voor hoofdstuk 1 was hiernaast het rapport Geneeskundige GGZ deel 1 van het College voor zorgverzekeringen een nuttige informatiebron. Een bron voor hoofdstukken 1 en 2 was de Marktscan Geestelijke Gezondheidszorg van de Nederlandse Zorgautoriteit. Het Consultatiedocument basis GGZ van de NZa is gebruikt voor hoofdstuk 3, evenals de Inkoopgids GGZ 2012 van Zorgverzekeraars Nederland. Gegevens uit dit laatste document zijn ook gebruikt voor hoofdstuk 4. Verder is voor dit hoofdstuk gebruik gemaakt van informatie van de website van de Stichting Miletus (www.stichtingmiletus.nl). Voor hoofdstuk 5 tenslotte vormde naast al eerdergenoemde documenten het Position paper hoofdlijnenakkoord GGZ van Zorgverzekeraars Nederland een belangrijke informatiebron.

Inhoud In deze publicatie staan telkens cijfers uit de zorg rondom een thema of een bepaald jaar centraal. Alles uit de uitgave mag met bronvermelding worden gekopieerd. De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks toch onjuistheden in voorkomen, aanvaardt Vektis daarvoor geen enkele aansprakelijkheid. Ook aanvaarden wij geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie.

Auteurs drs K.G.C. (Guus) de Ruiter MTD F. (Frank) van Wijck, medisch journalist

Redactie J. (Jannie) Aartse dr. A. (Anne) de Boo drs. M. (Marieke) Smit M.H. (Marion) Verhoef-Groenveld

Dank Wij willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van deze uitgave: dr. R. (Ronald) Luijk, Senior Beleidsadviseur GGZ bij Zorgverzekeraars Nederland ir. P.M. (Paul) van Rooij, directeur GGZ Nederland

Grafisch ontwerp Ontwerpbureau De Branding

Drukwerk Lulof Druktechniek

Meer informatie Wilt u meer exemplaren van deze publicatie ontvangen of hebt u inhoudelijke vragen over deze publicatie, neem dan contact op via telefoon: 030-69 88 323 of e-mail: [email protected]. Deze publicatie is ook online te raadplegen op www.vektis.nl. Voor inhoudelijke vragen over deze publicatie kunt u e-mailen naar Guus de Ruiter, e-mail: [email protected].

Bezoekadres

Postadres

T: 030-69 88 323

Sparrenheuvel 18

Postbus 703

F: 030-69 88 216

3708 JE Zeist

3700 AS Zeist

E: [email protected]