ONDERHANDELEN OVER ZIEKENHUISZORG Zorgthermometer, zomer 2009 Ir. J.A. (Judith) van Erkelens Drs. N.H. (Niels) Hoeksema Drs. M. (Marieke) Smit Drs. E.C. (Edo) Wilcke
Vektis Vektis is het informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche en richt zich zowel op de branche als op individuele verzekeraars. Het levert producten en diensten op het terrein van ICT, standaarden en statistiek & actuariaat.
Vektis is een relatief jong bedrijf met professionals die kennis hebben van de zorg en zorgverzekeringen en expertise op het gebied van statistiek, onderzoek, informatieanalyse, standaardisatie en ICT. Onze informatiediensten ondersteunen zowel het belang van de branche in zijn geheel als het belang van de zorgverzekeraars individueel.
Voor meer informatie, kijk op www.vektis.nl.
ONDERHANDELEN OVER ZIEKENHUISZORG Zorgthermometer, zomer 2009 Ir. J.A. (Judith) van Erkelens Drs. N.H. (Niels) Hoeksema Drs. M. (Marieke) Smit Drs. E.C. (Edo) Wilcke
Voorwoord Sinds een aantal jaren kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderhandelen over een deel van de ziekenhuiszorg. Nu de onwennigheid daar een beetje van af is, zien we de ontwikkeling dat de onderhandelingen steeds professioneler worden opgepakt en voorbereid. Wat er in de voorgaande jaren is gebeurd wordt geëvalueerd en tegelijkertijd wordt er vooruitgekeken naar het komende jaar waarvoor nieuwe contractafspraken gemaakt moeten worden. Er wordt nog verder vooruitgekeken om een langetermijnvisie op de zorg vast te stellen. Ook nu zijn de voorbereidingen voor de onderhandelingen alweer in volle gang. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars proberen zoveel mogelijk informatie bij elkaar te krijgen om goed voorbereid de gesprekken in te kunnen gaan. Een goed moment om met de Zorgthermometer eens stil te staan bij het onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg, het zogenaamde B-segment. Het onderhandelbare deel is qua kosten in een paar jaar tijd gestegen naar 29% van de totale ziekenhuiszorg. Dit gaat om zo’n 5 miljard euro. In deze Zorgthermometer staat een overzicht welke behandelingen van welke aandoeningen in de verschillende jaren onderhandelbaar zijn geworden en hoe de verhoudingsgetallen tussen die aandoeningen zijn. Ook wordt in deze Zorgthermometer aandacht besteed aan de steeds grotere rol die zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) spelen als het gaat om het behandelen van aandoeningen. Wij wensen u veel leesplezier toe en goede onderhandelingen de komende tijd!
Dr. A. (Anne) de Boo Adjunct-directeur Zorgverzekeringsinformatie
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
1
Inhoudsopgave
2
Voorwoord
1
Inhoudsopgave
2
Ontwikkelingen binnen het B-segment Historisch kader De ontwikkeling van het B-segment Wie leveren zorg uit het B-segment? Setting binnen het B-segment Ontwikkeling van prijzen Het B-segment in de toekomst Top tien zorgproductgroepen in 2009 B-segment-omzet
3 3 3 8 8 10 11 12
Op weg naar transparantie Kwaliteitsindicatoren Wat is kwaliteit? Zichtbare zorg Onderhandelingen Interview Tony Lamping Zorgzwaarte Toekomst DOT en zorgzwaarte
13 13 13 14 14 16 17 19 19
De rol van ZBC’s in het B-segment Aantal en soort ZBC’s Aandoeningen behandeld in ZBC’s Groei
20 20 20 21
Achtergrondinformatie kosten ziekenhuiszorg
24
ZORGTHERMOMETER
Ontwikkelingen binnen het B-segment Tegelijkertijd met de komst van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) in 2005 is er een deel binnen de ziekenhuiszorg aangewezen met vrije prijzen. Dit zogenaamde B-segment is in de afgelopen jaren gegroeid en omvat nu de behandeling van zo’n 60 aandoeningen en jaarlijks circa vijf miljard euro aan zorgkosten. Historisch kader Per 1 januari 2005 is de oude manier van ziekenhuisfinanciering vervangen door de Diagnose Behandeling Combinatie-systematiek (DBC). Daarvoor was er sprake van functiegerichte bekostiging waarbij ziekenhuizen een budget ontvingen dat jaarlijks in overleg met de ziektekostenverzekeraars werd vastgesteld. Om de steeds oplopende kosten in de gezondheidszorg te beheersen en om meer marktwerking te creëren is de DBC-systematiek ingevoerd. In dit systeem van prestatiebekostiging verdienen ziekenhuizen met medische behandelingen de kosten terug. Dit is mogelijk door iedere zorgprestatie door middel van DBC vast te omschrijven. Aan het grootste deel van de DBC's is door de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) een vast tarief toegekend. Dit deel van de ziekenhuiszorg (het A-segment) kent nog steeds een budgetsystematiek waarvoor jaarlijks productieafspraken gemaakt worden in termen van opnamen, dagopnamen, eerstepolikliniekbezoeken en verpleegdagen. De declaraties van DBC’s dienen ter financiering van het budget. Tekorten of overschotten worden na afloop van het jaar verrekend. De rest van de DBC's (het B-segment) is vrij onderhandelbaar. Het B-segent bevat relatief eenvoudige en planbare zorg. Sinds 2005 gelden er voor de behandelingen ziekenhuiszorg die binnen het B-segment vallen vrije prijzen. In dat jaar werden ook vrije prijzen ingesteld voor de behandelingen fysiotherapie en sinds 2008 is dit ook voor de eerstelijnspsychologen het geval. Zorgverzekeraars kunnen voor deze prestaties dus met zorgverleners c.q. zorginstellingen afspraken maken over het volume en de prijs die voor een behandeling wordt betaald, maar ook over hetgeen daarvoor wordt geleverd. Hierbij zijn ook de kwaliteit en doelmatigheid belangrijke criteria binnen het onderhandelingsproces. De komende jaren zal het deel met vrije prijzen binnen de eerste en tweede lijn worden uitgebreid. De NZa heeft de afgelopen tijd middels visierapporten in kaart gebracht wat hierbij de mogelijkheden zijn per beroepsgroep. Er zijn inmiddels initiatieven voor de geestelijke gezondheidszorg binnen de tweede lijn (in de vorm van een B-segment voor bepaalde stoornissen), maar ook wordt er bijvoorbeeld naar de mogelijkheden gekeken binnen de mondzorg. Hiermee gaan voor een steeds groter deel van de prestaties binnen de Zorgverzekeringswet de komende jaren vrije prijzen gelden in plaats van de vaste tarieven die nu door de NZa worden bepaald. De zorginkoop neemt daardoor bij zorgverzekeraars een steeds prominentere plaats in. In dit nummer van de Zorgthermometer wordt uitgebreid aandacht besteed aan de grootste groeier binnen de zorginkoop van de afgelopen jaren: het B-segment ziekenhuiszorg. Met inmiddels een omvang van vijf miljard euro beslaat het B-segment circa 15% van de totale zorgkosten (Zorgverzekeringswet 2009). De ontwikkeling van het B-segment In de volgende paragrafen worden een aantal belangrijke ontwikkelingen binnen het B-segment in de periode 2005-2009 beschreven. Daarbij wordt zowel inzicht gegeven in de omvang van het B-segment als in de behandelingen die deel uitmaken van het B-segment.
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
3
Omvang B-segment In 2005 is gestart met een onderhandelbaar deel van de ziekenhuiszorg, dat tot en met 2007 onveranderd is gebleven. Het ging om in totaal 17 aandoeningen waarvan men vooraf had ingeschat dat het ongeveer 10% van de totale kosten ziekenhuiszorg zou bevatten. In de praktijk bleek dit iets lager uit te vallen. In 2008 is het B-segment voor de eerste keer uitgebreid met in totaal 27 nieuwe aandoeningen. De omvang van het B-segment is hiermee verdubbeld, want het aandeel van het B-segment ligt voor 2008 op circa 19%. Per 1 januari 2009 heeft opnieuw een uitbreiding plaatsgevonden. Het gaat hierbij om 16 nieuwe aandoeningen en voor zeven bestaande B-segmentaandoeningen zijn delen die nog in het A-segment zaten overgeheveld. De verwachting is dat het totale B-segment daarmee uitkomt op circa 29% van de totale ziekenhuiskosten. 2007
2008 Kosten en honoraria DBC’s A-segment Kosten en honoraria DBC’s B-segment Overige producten (OVP’s) Overige kosten
Figuur 1 Verdeling kosten ziekenhuiszorg (exclusief academische component) in 2007-2008 in procenten (bron CVZ-Vektis) Het kabinet wil de komende jaren de ziekenhuiszorg verder liberaliseren. Het doel is dat in 2011 de helft van de ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar is (zie hoofdstuk ‘Ontwikkelingen binnen het B-segment’). Samenstelling B-segment In de periode 2005-2009 is het oorspronkelijke B-segment twee keer uitgebreid. Op aandoeningsniveau is in tabel 1 aangegeven met welke aandoeningen er in 2005 is gestart en met welke aandoeningen het B-segment in 2008 en 2009 uitgebreid is.
4
ZORGTHERMOMETER
B-segment 2005
Uitbreiding B-segment per 2008
Amandelen Baarmoederhalskanker Bechterew (ziekte van) Blaaskanker Borstverkleining/borstlift Heupoperatie (artrose) Incontinentie en verzakking (operatief) Jicht Knieoperatie (artrose) Liesbreuk (operatief) Longafwijkingen (fijnvlekkig, interstitieel) Niersteen en uretersteen Rughernia (HNP) Spataderen (operatief) Staar (cataract) Suikerziekte bij kinderen Suikerziekte bij volwassenen
Uitbreiding B-segment per 2009
Afwijking van de gehoorbeentjes Beroerte Borstkanker (interne geneesAfwijking van de oorschelp kunde) Colitis ulcerosa (interne Afwijking van de voorhuid geneeskunde) Crohn (ziekte van) (interne Borstkanker (chirurgie) geneeskunde) Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) Degeneratieve afwijkingen Follow-up hartklachten Colitis ulcerosa (maag, darm, lever) Crohn (ziekte van) (maag, darm, Glaucoom Hartklachten lever) Galblaasoperatie Huidkanker Hoofdpijn Incontinentie en verzakking Maag/slokdarm (conservatief) (refluxziekte/oesofagitis) Liesbreuk (conservatief) Maagklachten Littekenbreuk Meniscus en voorste kruisband Maculopathie Middenoorontsteking Malprothese heup Navelbreuk Malprothese knie Neustussenschot Meniscus (knieletsel, chirurgie) Pacemaker Niertumor PAOD Open been Plastische correctie boven- of onderoogleden Pacemaker (follow-up implanPlastische correctie oorskelet tatie) Retinopathie Polyartritis Rugpijn Prostaatkanker Spataderen (conservatief) Prostaatvergroting Stress-incontinentie Psoriasis Vernauwing wervelkolom Reumatoïde artritis Slaapstoornissen en OSAS Verloskundige bevalling Verloskundige zwangerschap
Tabel 1 Overzicht van samenstelling B-segment in jaren 2005-2009 (bron: Vektis)
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
5
Knieoperatie (artrose)
19%
Staar
17%
Heupoperatie (artrose)
16%
Rughernia (HNP)
7%
Suikerziekte bij volwassenen 7% Spataderen (operatief)
6%
Incontinentie en verzakking (operatief)
5%
Liesbreuk (operatief)
5%
Blaaskanker
5%
Amandelen
5%
Niersteen en uretersteen
3%
Overig
6%
Figuur 2 Verdeling B-segment 2005-2007 naar kosten, in procenten, gebaseerd op schadejaar 2007 (bron: Vektis)
Verloskundige bevalling
19%
Verloskundige zwangerschap 14% Pacemaker
9%
Meniscus, voorste kruisband, distorsie 9% PAOD
6%
Borstkanker (chirurgie)
6%
Galblaasoperatie
5%
Slaapstoornissen en OSAS
5%
Middenoorontsteking
4%
Reumatoïde artritis
4%
Prostaatvergroting (BPH)
3%
Overig
16%
Figuur 3 Verdeling uitbreiding B-segment 2008 naar kosten, in procenten, gebaseerd op schadejaar 20071 (bron: Vektis)
6
ZORGTHERMOMETER
Hartklachten
37%
Beroerte
18%
Follow-up hartklachten
8%
Borstkanker (interne geneeskunde)
6%
Rugpijn (anesthesie)
4%
Huidkanker
4%
Degeneratieve rugafwijkingen 3% Malprothese heup
3%
Retinophathie
3%
Glaucoom
2%
Littekenbreuk
2%
Overig
9%
Figuur 4 Verdeling uitbreiding B-segment 2009 naar kosten, in procenten, gebaseerd op schadejaar 20071 (bron: Vektis)
Hartklachten
12%
Verloskundige bevalling
7%
Beroerte
6%
Knieoperatie (artrose)
6%
Verloskundige zwangerschap 5% Staar
5%
Heupoperatie (artrose)
5%
Pacemaker
4%
Mensiscus, voorste kruisband, distorsie 3% Follow-up hartklachten
3%
PAOD
2%
Overig
43%
Figuur 5 Verdeling totaal B-segment 2009 naar kosten, in procenten, gebaseerd op schadejaar 20071 (bron: Vektis)
1
Bij figuur 3, 4 en 5 dient opgemerkt te worden dat de kosten van de aandoeningen die in 2008 en 2009 zijn toegevoegd aan het B-segment, niet zijn gecorrigeerd voor het verrekentarief zoals dat in 2007 gehanteerd werd (toen deze aandoeningen nog tot het A-segment behoorden).
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
7
Wie leveren zorg uit het B-segment? In totaal zijn er ruim honderd algemene, topklinische en academische ziekenhuizen in Nederland waarmee zorgverzekeraars kunnen onderhandelen over het B-segment. Daarnaast is er een groeiende groep van ruim 150 zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) waarmee zorgverzekeraars kunnen onderhandelen over één of meerdere aandoeningen binnen het B-segment. Het gros van de behandelingen in het Bsegment wordt uitgevoerd door algemene en topklinische ziekenhuizen, terwijl (naar rato) slechts een gering deel wordt uitgevoerd door academische ziekenhuizen (zie figuur 6). Dit laatste heeft te maken met het karakter van de behandelingen binnen het B-segment dat als relatief eenvoudig en goed planbaar wordt omschreven. Binnen de ZBC’s wordt circa 5% van de B-segment-DBC’s uitgevoerd. De rol van de ZBC’s binnen het B-segment en welke DBC’s zij uitvoeren, wordt elders in deze Zorgthermometer beschreven.
Topklinisch
39%
Algemeen
50%
Academisch
5%
Overige (inclusief categoraal) 1% ZBC
5%
Figuur 6 Aandeel volume DBC’s in totale volume B-segment 2007 naar type instelling, in procenten (bron: Vektis) Setting binnen het B-segment Een DBC bevat het gehele behandeltraject van een patiënt binnen een instelling, zoals de operatie, ligdagen, nazorg en nacontroles. De maximale duur van het traject is een jaar. Het behandeltraject is mede afhankelijk van de setting. Dat wil zeggen dat de behandeling klinisch, poliklinisch of in dagopname wordt uitgevoerd. Binnen de aandoeningen van het B-segment is deze setting ook van groot belang bij de inkoop. Op aandoeningsniveau worden namelijk ‘mandjes’ van DBC’s gevormd waarbinnen die setting als een verhoudingsgetal wordt meegenomen. Een instelling met veel ‘zware’ patiënten, bijvoorbeeld als gevolg van doorverwijzingen, zal meer klinische DBC’s uitvoeren. In de paragraaf ‘Zorgzwaarte’ in het hoofdstuk ‘Op weg naar transparantie’ zal dit verder worden toegelicht. Om een beeld te geven tot welke verschillen dit leidt, zijn in figuur 7 de verhoudingen naar setting per instelling weergegeven. De academische ziekenhuizen en ZBC’s wijken duidelijk af van het landelijk beeld. Het aandeel poliklinische patiënten ligt hier duidelijk hoger en met name bij de ZBC’s ligt het aandeel klinische patiënten veel lager.
8
ZORGTHERMOMETER
Alle instellingen
38%
Academische ziekenhuizen
42% 49%
21%
29%
22%
Topklinische ziekenhuizen
38%
40%
22%
Algemene ziekenhuizen
35%
43%
22%
ZBC’s
57% 0
5%
38%
20
40
% poliklinisch
60
80
% dagopname
100
% klinisch
Figuur 7 Setting B-segment naar instellingstype, op basis van volumes 2007 (bron: Vektis) De verhouding in setting verschilt sterk per aandoening. Dit is afgebeeld in figuur 8. Deze figuur geeft een beeld van de ‘mandjes’ die op aandoeningsniveau worden ingekocht. Bij aandoeningen als amandelen, liesbreuk en staar is het aandeel dagopnamen erg groot, omdat vrijwel altijd een operatie noodzakelijk is maar een verblijf (ligdagen) in het ziekenhuis niet. Daarentegen gaat het bij de meer chronische aandoeningen als ziekte van Bechterew en suikerziekte om weinig opnamen (klinisch) terwijl er veel contacten zijn met de specialist op de polikliniek. Daarnaast zijn er verschillen per instelling, bijvoorbeeld als gevolg van een hogere zorgzwaarte. In de onderhandelingen met een instelling zijn deze settingverhoudingen mede bepalend voor de prijs die tot stand komt per aandoening. Dit kan vervolgens resulteren in een afwijkende prijs voor (een aantal van) de DBC’s die tot deze aandoeningsgroep behoren.
Amandelen Baarmoederhals Bechterew (ziekte van) Blaaskanker Borstverkleining/borstlift Heupoperatie (artrose) Incontinentie en verzakking (operatie) Jicht Knieoperatie (artrose) Liesbreuk (operatief) Longafwijking (fijnvlekkig, interstitieel) Maag/slokdarm (refluxziekte/oesofagitis) Maagklachten Niersteen en uretersteen Rughernia (HNP) Spataderen (operatief) Staar Suikerziekte bij kinderen Suikerziekte bij volwassenen
0
20
40
aandeel poliklinisch in totaal volume aandeel dagopname
60
80
100
aandeel klinisch in totaal volume aandeel enkelvoudig poliklinisch
Figuur 8 Aandoeningen B-segment (2005-2007) naar setting op basis van volumes, in 2007, in procenten (bron: Vektis)
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
9
Ontwikkeling van prijzen Voor het B-segment bestaan er binnen de zorginstellingen zogenaamde passantentarieven2, die door de instellingen worden bepaald. In figuur 9 staat het verschil tussen het passantentarief en het daadwerkelijke gedeclareerde bedrag weergegeven. Hierbij zijn alle aandoeningen uit het B-segment (20052007) en de gegevens van alle zorgverzekeraars samengevoegd. Er is geen groot verschil tussen 2006 en 2007, terwijl 2008 een afwijkend beeld laat zien. In dat jaar nemen verhoudingsgewijs de grote verschillen toe en de kleinere verschillen af. In 2008 ligt voor 16% van het B-segment het verschil tussen het passantentarief en het gedeclareerde bedrag tussen de 15% en 20%. Dit verschil was in 2006 en 2007 aanzienlijk lager (respectievelijk 7% en 8%). Ook bij de categorieën ‘20%-30%’ en ‘meer dan 30%’ nemen de verschillen in 2008 toe. Ook voor de uitbreiding van het B-segment in 2008 en 2009 is de verwachting dat na verloop van tijd steeds meer en grotere verschillen ten opzichte van de passantentarieven zullen optreden. Dit duidt erop dat de onderhandelingen steeds meer effect krijgen.
100% Geen verschil 80%
Verschil 0-5% Verschil 5-10%
60%
Verschil 10-15% 40%
Verschil 15-20% Verschil 20-30%
20%
Verschil >30% 0% 2006
2007
2008
Figuur 9 Percentage van de B-segment 2005-2007-omzet dat een bepaald verschil tussen passantentarief en gedeclareerd bedrag toont (bron: Vektis)
2
10
Het passantentarief, ook wel ‘spijkerprijs’ genoemd, is het tarief dat een zorgverzekeraar betaalt aan een ziekenhuis voor een DBC indien er geen afspraken zijn gemaakt tussen beide partijen in een contract.
ZORGTHERMOMETER
Het B-segment in de toekomst De huidige DBC-structuur bevat circa 30.000 verschillende DBC’s. Dit grote aantal zorgt voor onnodige complexiteit en gebrek aan transparantie. Om dit op te lossen, is vanuit het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gestart met het DOT-proces (DBC’s op weg naar transparantie). Die nieuwe DOT-systematiek, die op 1 januari 2011 wordt ingevoerd, is aanzienlijk minder complex dan de huidige DBC-structuur en het aantal DBC’s ligt drastisch lager. Eén van de belangrijke aspecten van het plan-DOT is de ontwikkeling van een nieuwe zorgproductstructuur, oftewel de wijze waarop diagnoses en behandelingen worden vertaald in zorgproducten. Deze zorgproducten volgen de huidige DBC’s op. Een zorgproduct is een clustering van verwante diagnoses en bijbehorende behandelingen. Er komen circa 3.000 medisch herkenbare en kosten- en werklasthomogene zorgproducten. DBC-Onderhoud heeft begin 2009 een landelijke conversietabel gepubliceerd, die het mogelijk maakt om de huidige declaraties in DBC’s om te zetten naar zorgproducten (zowel in aantallen als in kosten). In figuur 10 wordt een beeld gegeven van deze omzetting. Elk puntje representeert een zorgproduct. Een zorgproduct bestaat meestal uit meer dan één DBC. Hierdoor kan de situatie ontstaan dat een zorgproduct voor een deel uit DBC’s bestaat uit het B-segment en voor een deel uit DBC’s uit het Asegment. Voor elk zorgproduct is het mogelijk om deze verhouding te bepalen. Dit wordt weergegeven in figuur 103. Een aantal zorgproducten bestaat voor 0% uit het B-segment en een aantal zorgproducten bestaat voor 100% uit het B-segment. De overige zorgproducten bestaan voor een deel uit het B-segment en een deel uit het A-segment. Het is dus de vraag wat er met deze laatste categorie zorgproducten gaat gebeuren. De bedoeling is dat het B-segment in 2011 verder wordt uitgebreid. Het ministerie van VWS wil het percentage B-segment de komende jaren verhogen en het doel is dat uiteindelijk in 2011 meer dan de helft van de ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar is. Hiervoor zal met name een groot deel van de zorgproducten met een aandeel in het A- en B-segment (geheel) moeten overgaan naar het nieuw te vormen B-segment.
100% 90%
Percentage 2009 B-segment
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0
20.000.000
40.000.000
60.000.000
80.000.000
100.000.000
120.000.000
140.000.000
Omzet per zorgproduct (in €) tot €140.000.000
Figuur 10 Omzet per zorgproduct versus het percentage van het 2009 B-segment per zorgproduct (bron: Vektis)
3
Een aantal zorgproducten met een omzet hoger dan € 150.000.000,- kan in figuur 10 niet worden weergegeven
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
11
Top tien zorgproductgroepen in 2009 B-segment-omzet Met de zorgproductenviewer op de website van DBC-Onderhoud wordt inzichtelijk gemaakt welke zorgproducten in de nieuwe productstructuur voorkomen. Te zien is in welke zorgproductgroepen4 en vervolgens in welke zorgproducten huidige DBC’s terechtkomen. In de nieuwe DOT-structuur worden zorgproducten gedeclareerd (in plaats van DBC’s). De zorgproducten worden geclusterd in zorgproductgroepen op basis van aandoening.
Omschrijving Zorgproductgroep
Botspierstelsel-bindweefsel/Letsel Ziekten botspierstelsel en bindweefsel en late gevolgen/vroege compl. trauma Hart en vaatstelsel - Overige hartziekten, acuut reuma (inclusief (sub)acute reum.artritis) en chron. reum.hartziekten Zwangerschap, bevalling en kraambed Bevalling Hart en vaatstelsel - Ischemische hartziekten (inclusief pijn op de borst) Hart en vaatstelsel - Cerebrovasculaire ziekten (inclusief TIA) Oog en adnexen Aandoeningen van lens Nieuwvormingen - Maligne neoplasmata mamma Zwangerschap, bevalling en kraambed Zwangerschap Urogenitaal - Overige aandoeningen van urinewegen en prostaat (inclusief genitale prolaps) Endocrien, voeding en stofwisseling Diabetes mellitus
Omzet (in mln €)
Aantal zorgproducten die een omzet B-segment deel hebben
Zorgproductgroepcode
721
103
131999
303
19
99899
258
15
159899
208
6
99499
206
39
99999
185
2
70401
154
42
20107
142
17
159999
121
42
149999
102
12
40201
Tabel 2 Top tien zorgproductgroepen op basis van omzet in 2007 (bron: Vektis)5
12
4
Een zorgproductgroep kan worden samengesteld op basis van een ICD-10 diagnose. De ICD-10 is de tiende editie van de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Het is een internationaal gehanteerde lijst van ziekten, bijgehouden door de Wereldgezondheidsorganisatie.
5
Een klein deel van de declaraties uit 2007 is nog niet gedeclareerd en daarom niet meegeteld in tabel 2.
ZORGTHERMOMETER
Op weg naar transparantie Waar partijen onderhandelen, is er altijd een spanningsveld tussen alles van elkaar weten en toch een aantal zaken voor jezelf houden. Wat dat betreft zijn de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars niet anders. De afgelopen jaren is er veel energie gestoken om het product ziekenhuiszorg meer inzichtelijk te maken op een aantal kenmerken en zijn er diverse sets aan kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Bij het ontwikkelen van indicatoren en het verder uitwerken zijn in de loop der jaren diverse partijen betrokken geweest, zoals zorgaanbieders, medisch specialisten, patiëntenverenigingen, IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg) en zorgverzekeraars. Kwaliteitsindicatoren In de ziekenhuiszorg is tijdenlang een situatie geweest waarin er vrijwel alleen is gekeken naar het aantal productie-eenheden en de kosten. Er werden afspraken gemaakt over aantallen behandelingen en een totaalbudget voor een ziekenhuis, maar wat het ziekenhuis daarvoor precies deed en hoe de kwaliteit was van een ziekenhuis of van een bepaald specialisme in een ziekenhuis was eigenlijk redelijk onbekend. Intussen is er veel veranderd in de wereld van de ziekenhuiszorg: ziekenhuizen voelen meer druk om zich goed te presenteren naar de buitenwereld toe, omdat er bijvoorbeeld particuliere klinieken zijn ontstaan. Verder zijn patiënten mondiger geworden en willen zij van tevoren graag weten waar zij aan toe zijn of hoe tevreden andere patiënten zijn over een ziekenhuis. Daarnaast is het hele systeem van ziekenhuisfinanciering ingrijpend veranderd door de invoering van de DBC-systematiek, waardoor veel inzichtelijker is gemaakt uit wat voor onderdelen een behandeling bestaat. Aan de kant van de zorgverzekeraars is ook een en ander veranderd: door de overheid is besloten dat een deel van de ziekenhuiskosten voor eigen risico van de zorgverzekeraar is. Verder is er nu sprake van de basisverzekering, waardoor alle zorgverzekeraars meer gericht zijn op het binnenhalen van verzekerden en het inkopen van zorg waar hun verzekerden behoefte aan hebben, en dat alles tegen een betaalbare prijs. Door deze ontwikkelingen ontstond eigenlijk als vanzelf heel veel aandacht voor kwaliteit in de gezondheidszorg en dan met name bij ziekenhuiszorg. Meerdere partijen zijn betrokken geweest om de kwaliteit op een of andere manier inzichtelijk te maken en soms ook in samenspraak met elkaar. Voor patiëntenverenigingen was bijvoorbeeld de beleving van een patiënt rondom de behandeling een heel belangrijk uitgangspunt, terwijl voor andere partijen weer meer de nadruk lag op zogenaamde uitkomstindicatoren: wat was eigenlijk het resultaat van een behandeling of van een onderzoek? Wat is kwaliteit? Een veelvoud van factoren bepaalt uiteindelijk de (perceptie van de) kwaliteit. En kwaliteit kan ook weer wat anders zijn vanuit de beleving van een zorgverzekeraar, een zorgaanbieder of een patiënt. Kwaliteit kan gaan over diverse onderwerpen. Het kan bijvoorbeeld gaan over de toegankelijkheid van een bepaald specialisme of een bepaalde behandeling (wachttijd/toegangstijd), het kan gaan over hoeveel patiënten moeten terugkomen na een behandeling, het kan gaan over hoe efficiënt een patiënt met een bepaalde diagnose geholpen wordt vanuit diverse disciplines, maar ook over hoe een patiënt de ziekenhuisopname heeft beleefd en of een dokter voldoende informatie heeft gegeven over een behandeling (vooraf en achteraf). Als eenmaal is gedefinieerd wat kwaliteit is, komt niet alleen de vraag wat er precies gemeten moet worden, maar ook door wie en hoe. De vraag is hoe moeilijk of hoe gemakkelijk het is sommige variabelen meetbaar te maken. En dat niet alleen eenmalig, maar ook in tijd.
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
13
Zichtbare zorg Alle initiatieven en inzichten om kwaliteit van zorg zichtbaar te maken, worden nu marktbreed opgepakt binnen het programma ‘Zichtbare Zorg’6. Er is tot doel gesteld om kwaliteit en kwaliteitsverschillen inzichtelijk te maken om zo ook te kunnen komen tot het inkopen van prestaties. Als dat goed gaat, kan er pas echt sprake zijn van marktwerking. Dit wordt niet alleen gedaan op gebied van ziekenhuiszorg maar bijvoorbeeld ook voor de sectoren huisartsen of gehandicaptenzorg. Belangrijk uitgangspunt is dat de diverse aanwezige marktpartijen gezamenlijk komen tot een breed gedragen set van kwaliteitsindicatoren en dat zij de uitkomsten toegankelijk maken, niet alleen voor elkaar maar ook voor de patiënt. Dat het heel zinvol is om zorginstellingen op het gebied van een bepaalde kwaliteitsindicator met elkaar te kunnen vergelijken, blijkt wel uit de tot nog toe verzamelde gegevens. Een patiënt kan aan de hand van deze indicatoren kijken in welk ziekenhuis hij graag voor een bepaalde aandoening behandeld zou willen worden, een instelling kan eruit afleiden hoe de kwaliteit is en of er nog ruimte voor verbetering is en een zorgverzekeraar kan de informatie gebruiken om inzicht te krijgen wat een goede prijs-kwaliteitverhouding is. Tot slot zijn er uiteraard nog toezichthoudende partijen, zoals de IGZ, voor wie de informatie essentieel is. Onderhandelingen Binnen de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen worden kwaliteitsindicatoren in toenemende mate belangrijk gevonden. In de eerste fase van het onderhandelbare deel van de ziekenhuiszorg richtte men zich nog heel erg op de zaken die men goed in kaart had en dat waren veelal prijzen en volume. Heel voorzichtig werd bij zorginstellingen afgesproken om specifieke indicatoren in elk geval vast te leggen, zonder nog afspraken te maken over de consequentie van bepaalde uitkomsten. Dat het de moeite waard is om zorginstellingen te vergelijken op bepaalde kwaliteitsindicatoren blijkt wel uit figuur 11. Duidelijk zichtbaar is dat de percentages decubitus (doorligwonden) per zorginstelling enorm kan verschillen.
Percentage doorligwonden
14 12 10 8 6 4 2 0 A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
instellingen
Figuur 11 Percentage doorligwonden voor een aantal zorginstellingen (bron: Zorgprisma/IGZ 2008)
6
14
De website van ‘Zichtbare zorg’ is www.zichtbarezorg.nl.
ZORGTHERMOMETER
Dit simpele plaatje over doorligwonden roept al heel veel vragen op. Registreren alle ziekenhuizen wel op dezelfde manier? Zijn patiënten wel vergelijkbaar tussen de zorginstellingen? Wat zijn consequenties van een relatief hoog percentage aan doorligwonden voor zorgaanbieder, zorgverzekeraar en vooral voor de patiënt. Dat zijn zaken die steeds vaker in de onderhandelingen (naast de kosten) aan de orde komen. Wat zijn de cijfers, wat is de interpretatie ervan en wat wordt erover afgesproken. Op basis van informatie over kosten en kwaliteit samen kunnen zorgverzekeraars zich beter voorbereiden op de onderhandelingen: wat zijn verschillen tussen zorginstellingen zowel op het gebied van kosten als van kwaliteit, hoeveel verzekerden komen er bij bepaalde ziekenhuizen en hoe is dat per aandoening of per specialisme, wat zijn DBC’s die de meeste kosten met zich mee brengen en hoe zijn daar de prijs- en kwaliteitsverschillen over ziekenhuizen heen? Figuur 12 geeft een voorbeeld hoe in de onderhandelingen een verband gelegd kan worden tussen kwaliteitsindicatoren en kosten bij een zorginstelling. In de figuur is op de horizontale as weergegeven wat een bepaalde behandeling kost en op de verticale as wat de waarde is van een bepaalde kwaliteitsindicator. De instellingen zijn in de figuur 12 weergegeven door bollen, waarbij de bollen ook nog eens de belangrijkheid (omzet) van een bepaalde zorginstelling voor een zorgverzekeraar weergeven. Op die manier is heel duidelijk inzichtelijk te maken welke vragen gesteld kunnen worden tijdens de onderhandelingen of wat prioriteiten in de onderhandelingen zijn. Bij instelling D zou prijs meer een issue zijn, bij instellingen B en C de hoeveelheid doorligwonden.
11% Instelling C
Doorligwonden
Instelling B
Instelling A Instelling D
Instelling J
0%
Gemiddeld
Instelling E Instelling I Instelling F
iInstelling G
Instelling H
0% -5%
0%
5%
Prijsverschil
Figuur 12 Percentage doorligwonden gekoppeld aan het prijsverschil (bron: Vektis Zorgprisma)
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
15
In de onderhandelingen komt regelmatig het begrip ‘zorgzwaarte’ voorbij. Later in dit hoofdstuk wordt daaraan aandacht besteed. Zorgzwaarte zegt iets over de kenmerken van patiënten die zich laten behandelen voor een bepaalde aandoening in een bepaald ziekenhuis. Kenmerken als leeftijd, geslacht en gezondheid van een patiënt spelen hierbij een rol. Naast de gegevens over volume, kosten en kwaliteit (in brede zin) is zorgzwaarte ook een factor die een rol speelt in de onderhandelingen. Ook patiëntenervaringen worden steeds beter inzichtelijk gemaakt. Te denken valt bijvoorbeeld aan de bejegening in een ziekenhuis, de hoeveelheid informatie die voor en na een behandeling wordt gegeven. Ook dit soort zaken draagt bij aan de kwaliteit. De verwachting is dat in de onderhandelingen prijzen en kosten nog een belangrijke rol blijven spelen en dat er over kwaliteit op bescheiden schaal afspraken worden gemaakt. Ook is de verwachting dat steeds meer zorginstellingen (ziekenhuizen maar ook ZBC’s) informatie gaan aanleveren van steeds betere kwaliteit.
Interview Tony Lamping Tony Lamping is directeur Zorg bij ZN (Zorgverzekeraars Nederland). Tot vorig jaar werkte hij als directeur Patiëntenzorg bij het Diaconessenhuis in Leiden. Daarvoor heeft hij onder meer gewerkt als Hoofd Medische Dienst bij Zorg en Zekerheid en vervulde hij diverse medische functies in binnen- en buitenland. Iemand die uit ervaring kan vertellen over de relatie tussen ziekenhuizen en zorgaanbieders en hoe het onderhandelingsproces verloopt. ‘Ziekenhuizen en zorgverzekeraars zijn al jaren in gesprek over de te leveren ziekenhuiszorg. Nu er een onderhandelbaar deel van de ziekenhuiskosten, het zogenaamde B-segment, bestaat wordt het onderhandelingsproces steeds belangrijker. Wat vond u heel opvallend in uw tijd als directeur van een ziekenhuis? ‘Zorgverzekeraars zouden over veel meer kunnen onderhandelen. Er wordt vooral naar prijs gekeken en veel minder naar de kwaliteit van de zorg. Als ik kijk naar het Diaconessenhuis, hadden wij relatief dure oogartsen. Wij deden de duurdere en de wat meer gecompliceerde operaties. De oogartsen van mijn ziekenhuis bespraken met hun patiënten wat voor lens zij wilden, bijvoorbeeld bij staar. Sommige lenzen waren duurder maar wel geschikter voor een bepaalde patiënt. Hierdoor waren mijn oogartsen duurder dan in andere ziekenhuizen. In de onderhandelingen met zorgverzekeraars werd er niet naar de kwaliteit gekeken; zorgverzekeraars wilden gewoon het goedkoopste. Als wij dan uitlegden dat wij betere lenzen gebruikten, dan vonden de zorgverzekeraars het prima. Ik vind dat een dokter mag bepalen welke behandeling of operatie er gedaan moet worden, niet een zorgverzekeraar. De dokter moet hiervoor wel een stimulans hebben. Nu maakt het niet uit wat een arts kiest, de zorgverzekeraar betaalt het wel’. Nog goede tips hoe onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars beter kunnen worden? Zorgverzekeraars kunnen slimmer onderhandelen. Zorgverzekeraars moeten echt ook naar de toekomst kijken en niet alleen naar de korte termijn. Ook in de onderhandelingen zou dat terug moeten komen. Verder vind ik kwaliteit van een ziekenhuis of de kwaliteit van een behandeling erg belangrijk en deze informatie moet beschikbaar gesteld worden door ziekenhuizen. Helaas zijn ziekenhuizen hier nog behoudend in. Als patiënt is het heel moeilijk om je van tevoren een beeld te vormen hoe goed een ziekenhuis of hoe goed een dokter is in zijn vak.
16
ZORGTHERMOMETER
Ik merkte wel dat zorgverzekeraars het laatste jaar veel meer vroegen om kwaliteitsindicatoren. De CQ-index (een index die aangeeft wat de patiëntenervaringen zijn; red.) is hier een voorbeeld van. Dit moet een onderwerp worden tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Mijn ziekenhuis deed ook eigen patiëntenonderzoek. Dingen als service, parkeerplaatsen, koffie, bewegwijzering, attitude personeel et cetera worden door patiënten als belangrijk ervaren. Het zegt niet alles over de kwaliteit van de behandeling maar speelt wel een rol in de beleving van patiënten. Ook daar moet je als ziekenhuis dan oog voor hebben. Een onderwerp dat in de onderhandelingen vroeg of laat een keer ter sprake komt, is het begrip ‘zorgzwaarte’. Zorgverzekeraars vernemen bij de meeste ziekenhuizen dat het ziekenhuis een gemiddeld hogere zorgzwaarte heeft. Wat vindt u van zorgzwaarte? ‘Een erg moeilijk onderwerp. Moeilijk omdat het lastig is om een begrip als zorgzwaarte te onderbouwen. Het zou goed zijn als we meer houvast hebben, het wordt vaak misbruikt door zorgaanbieders naar elkaar toe. Het is erg moeilijk om zorgzwaarte van tevoren in te schatten. Een normale aandoening kan een erg gecompliceerde aandoening worden door toevalligheden. Dat is niet helemaal vooraf te bepalen. Van invloed is natuurlijk ook of je als ziekenhuis allerlei patiënten doorverwezen krijgt van omliggende ziekenhuizen of ZBC’s. Helemaal van tevoren is dat niet te overzien. Wat zou hiervoor de oplossing zijn? Comorbiditeit is belangrijk, dat is een heel bepalende factor voor zorgzwaarte. Verder moet je zorgzwaarte objectiveren. Zorgzwaarte hangt erg af van de aandoening. De kwaliteit moet daarom ook per aandoening zichtbaar worden, en niet per specialisme’. Wat vindt u belangrijk voor de toekomst? Het sleutelbegrip is om de kwaliteit van zorginstellingen zichtbaar te maken. Dit wordt nu onvoldoende gedaan, maar is wel erg belangrijk. Er moet marktwerking optreden, iedereen wil vrij kunnen onderhandelen, maar de informatie hiervoor ontbreekt. En die openheid van informatie is een cruciale voorwaarde voor echte marktwerking. Hier moet de overheid ook een rol in gaan spelen. De overheid kan ziekenhuizen verplichten om bepaalde informatie, zoals het overlijdenspercentage in het ziekenhuis, openbaar te maken. Dat zou echt een doorbraak zijn. Wat is de rol van zorgverzekeraars hierin? Ook zorgverzekeraars moeten zorgen dat kwaliteit zichtbaar wordt en dat het bij het grote publiek bekend wordt, zodat patiënten ook echt kunnen kiezen. Zorgverzekeraars moeten dat ook meer afdwingen bij ziekenhuizen. Zorgverzekeraars doen al veel samen met patiënten, dat is goed. Ze moeten ook gaan samenwerken met ziekenhuizen. Samenwerken zorgt voor betere zorg.
Zorgzwaarte Zorginkopers ervaren verschillende knelpunten bij het gebruik van vergelijkingsinformatie (benchmarks) van ziekenhuizen. Een van deze knelpunten is het feit dat ieder ziekenhuis uniek is en een andere patiëntenpopulatie heeft. Dit wordt in de onderhandelingen door ziekenhuizen gebruikt als verklaring voor verschillen met andere ziekenhuizen. Zorginkopers beschikken vaak niet over informatie om deze argumentatie te onderbouwen of te weerleggen. Een indicator voor zorgzwaarte, waarmee verschillen in zorgzwaarte tussen ziekenhuizen inzichtelijk kunnen worden gemaakt, verbetert de mogelijkheid om de informatie over ziekenhuizen goed te interpreteren. Vektis is gestart met de ontwikkeling van een zorgzwaarte-indicator op aandoeningsniveau voor patiëntenpopulaties. Prestatie-indicatoren van ziekenhuizen kunnen hiermee voor verschillen in zorgzwaarte worden gecorrigeerd. Het eerste zorgzwaarteonderzoek is gericht op het bepalen van welke
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
17
patiëntenkenmerken relevant zijn voor zorgzwaarteverschillen. Hierbij is uitgegaan van informatie die bij zorgverzekeraars beschikbaar is vanuit de declaraties van ziekenhuizen en ZBC’s. Dit uitgangspunt is gekozen om zorgverzekeraars niet afhankelijk te laten zijn van externe partijen voor de berekening van een zorgzwaarte-indicator. Uitkomsten van het onderzoek zijn opgenomen in het Vektis-rapport ‘Zorgzwaarte-indicatoren op aandoeningsniveau’7. Het onderzoek heeft een set van patiëntenkenmerken opgeleverd die input vormt voor de zorgzwaarte-indicatoren op aandoeningsniveau. Deze definitieve set bestaat uit tien parameters: 1. Leeftijd Gemiddelde leeftijd van alle patiënten voor de betreffende aandoening. 2. Geslacht Percentage mannen binnen de patiëntenpopulatie voor de betreffende aandoening. 3. Vervolgindicatie Aantal vervolg-DBC’s ten opzichte van het totaal aantal DBC’s voor de betreffende aandoening. Een vervolg-DBC volgt op een reguliere DBC wanneer het zorgtraject langer dan 365 dagen duurt of als een andere fase of status in de behandeling aanbreekt. 4. Doorverwijzing voor dezelfde aandoening (ontvanger) Percentage patiënten dat eerder voor dezelfde aandoening in een ander ziekenhuis is geweest. 5. Doorverwijzer dezelfde aandoening (zender) Percentage patiënten dat later voor dezelfde aandoening in een ander ziekenhuis is geweest. 6. Chronisch zieken Percentage patiënten binnen één of meerdere farmaceutische kostengroepen (FKG). 7. Diabetespatiënt Percentage patiënten binnen de FKG ‘diabetes’. 8. Meerdere DBC’s Percentage patiënten met meerdere DBC’s (willekeurig welke; ook A-DBC’s). 9. Aantal DBC’s bij dezelfde aandoening Gemiddelde aantal DBC’s van patiënt voor de betreffende aandoening. 10. Aantal DBC’s zelfde specialisme, andere instelling Gemiddelde aantal DBC’s van patiënt binnen hetzelfde poortspecialisme, maar bij een andere instelling. De ontwikkeling van de zorgzwaarte-indicator is een eerste stap om prestatie-indicatoren van ziekenhuizen te corrigeren voor zorgzwaarteverschillen. Daarmee kan inzicht verkregen worden in verschillen die niet door de patiëntenpopulatie worden verklaard. Voor de zorgverzekeraars zijn de zorgzwaarte-indicatoren per instelling berekend voor de 19 aandoeningen die in 2006 al in het B-segment zaten. In het product Inkoopindicatoren Ziekenhuiszorg via www.zorgprisma.nl zijn zij beschikbaar gesteld voor zorgverzekeraars voor de zorginkoop 2009. In figuur 13 zijn voor acht aandoeningen de zorgzwaarte voor academische, topklinische en overige algemene ziekenhuizen in beeld gebracht. In deze figuur is zichtbaar dat de academische ziekenhuizen voor zes van de acht aandoeningen een bovengemiddelde zorgzwaarte hebben. Voor de aandoeningen ‘liesbreuk’ en ‘diabetes bij volwassenen’ is dit niet het geval.
7
18
Zorgzwaarte-indicatoren op aandoeningsniveau; Een onderzoek naar relevante patiëntkenmerken die verschillen tussen ziekenhuizen verklaren (Vektis, juli 2008).
ZORGTHERMOMETER
Verloskundige bevalling Spataderen Algemeen Topklinisch Academisch
Pacemaker Liesbreuk Knie-operatie Rughernia Diabetes volwassenen Amandelen -10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Figuur 13 Zorgzwaarte naar type instelling, acht aandoeningen (bron: Vektis) Toekomst Het zorgzwaartemodel zoals beschreven in het rapport ‘Zorgzwaarte-indicatoren op aandoeningsniveau’, zal verder worden ontwikkeld. Deze doorontwikkeling zal zich langs verschillende lijnen bewegen: • Het zorgzwaartemodel zal worden geactualiseerd op meer recente declaratiegegevens. Doordat de verwachting is dat de kwaliteit van de declaratiegegevens toeneemt en de betaalde prijzen steeds meer gerelateerd zullen zijn aan kostprijzen, zal daarmee de kwaliteit van de berekende zorgzwaarteindicatoren toenemen. • Het model zal ook toegepast gaan worden op andere uitkomstvariabelen, zoals prestatie-indicatoren over kwaliteit en mortaliteit. • Er zal gezocht worden naar nieuwe verklarende variabelen in het model. Het gaat dan om patiëntenkenmerken die nu nog niet zijn meegenomen bij de analyse. DOT en zorgzwaarte Op 1 januari 2011 wordt de nieuwe DOT-systematiek ingevoerd. Eén van de belangrijke aspecten van het plan-DOT is de ontwikkeling van een nieuwe zorgproductstructuur, oftewel de wijze waarop diagnoses en behandelingen worden vertaald in zorgproducten. De dan circa 3.000 medisch herkenbare en kosten- en werklasthomogene zorgproducten krijgen een basisdifferentiatie naar zorgzwaarte, waar wenselijk en realiseerbaar. In een later stadium wordt verdere differentiatie naar zorgzwaarte geïntroduceerd.
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
19
De rol van ZBC’s in het B-segment Naast de ruim honderd algemene, topklinische en academische ziekenhuizen in Nederland onderhandelen zorgverzekeraars met een groeiende groep van zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) over het B-segment. Van 2006 tot 2008 is er een lichte stijging te zien van het aantal ZBC’s die actief zijn in het B-segment. Aantal en soort ZBC’s Er is een lichte stijging te zien in het aantal ZBC’s dat actief8 is in het B-segment, van 150 in 2006 naar 155 in 2008. Wanneer gekeken wordt naar het aantal extramuraal werkende specialisten dat ook tot de groep ZBC’s wordt gerekend, valt er een daling te signaleren van 60 in 2006, naar 58 in 2007 en 50 in 2008. Aandoeningen behandeld in ZBC’s Welke aandoeningen behandelen ZBC’s zoal? In figuur 14 staan de aandoeningen uit het B-segment waarbij ZBC’s 3% of meer van de landelijke omzet voor hun rekening nemen in het jaar 2007. Met name bij spataderen spelen ZBC’s een grote rol. Ook ooglidcorrecties worden voor een aanzienlijk deel door ZBC’s uitgevoerd.
30% 25% 20% 15% 10% 5%
Spijtoptant na sterilisatie
Rugpijn (anesthesie)
Huidkanker
Ptosis (hangend bovenste ooglid)
Open been
Maculopathie
Staar
Glaucoom
Rughernia (HNP)
Psoriasis
Meniscus, voorste kruisband, distorsie
Refractie-anomalie
Borstverkleining/borstlift
Suikerziekte bij kinderen
Plastische correctie boven- of onder oogleden
Dermatochalazis (overtollige huid oogleden)
Spataderen (operatief)
Spataderen (conservatief)
0%
Figuur 14 Percentage van de landelijke omzet B-segmentaandoening dat ZBC’s voor hun rekening nemen (basis = B-segment 2009) (bron: Vektis) In hoeverre ZBC’s zich met name specialiseren in één specifieke aandoening of zich op meerdere aandoeningen richten, is te zien in figuur 15. Circa 25% van de ZBC’s beperkt zich tot één aandoening en ruim 20% richt zich op vijf of meer verschillende aandoeningen9.
20
8
‘Actief’ wil hier zeggen dat men daadwerkelijk declaraties voor DBC’s uit het B-segment naar verzekeraars heeft gestuurd
9
Voor spataderen is onderscheid gemaakt in het operatieve en conservatieve deel en deze delen tellen als twee aandoeningen.
ZORGTHERMOMETER
50 45 40 35
Aantal ZBC’s
30 25 20 15 10 50 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
15
18
19
22 Aantal aandoeningen
Figuur 15 Mate van specialisatie van ZBC’s in 2007 (bron: Vektis) Groei Zowel in omzet als in aantallen behandelingen laten de ZBC’s een flinke groei zien. Vooral van 2006 op 2007 groeien de totale kosten van ZBC’s flink. De totale uitgaven van zorgverzekeraars aan ZBC’s voor zorg uit het B-segment liggen 46% hoger in 2007. Ook de algemene, topklinische, categorale en academische ziekenhuizen groeien, maar de gezamenlijke groei van deze instellingen blijft beperkt tot 1%. Van 2007 op 2008 is er een minder grote toename te zien (zie figuur 16). Aangezien er in 2008 lang is onderhandeld tussen zorgverzekeraars en ZBC’s over het B-segment, is het waarschijnlijk dat deze percentages nog kunnen wijzigen doordat nog een groot aantal declaraties moeten worden verwerkt.
50%
Procentuele stijging kosten 2006-2007
40%
Procentuele stijging kosten 2007-2008
30% 2006
2007
2008
20% 10% 0% ZBC’s 2009 B-Segment
Niet-ZBC’s 2009 B-Segment
Figuur 16 Procentuele stijging kosten B-segment 2009 van 2006 op 2007 en 2007 op 2008 (bron: Vektis)
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
21
Om een beeld te geven van het aantal behandelingen in ZBC’s is in tabel 3 de top vijftien in 2007 weergegeven. De gedeclareerde DBC-codes (omgezet naar in 2009 geldige DBC-codes) worden aangevoerd door een DBC op het gebied van oogmeting. Deze DBC is ruim 14.000 keer door ZBC’s gedeclareerd10. Verder komen er vijf verschillende DBC-codes voor spataderen in de top vijftien terug. Glaucoom is met drie DBC-prestatiecodes vertegenwoordigd en staar met twee DBC-prestatiecodes11.
Omschrijving DBC Brekings- of refractie-afwijking, conservatieve behandeling poliklinisch Spataderen van de onderbenen: conservatieve behandeling op de polikliniek Suikerziekte zonder afwijking aan het netvlies: conservatieve behandeling poliklinisch Spataderen: grote ingreep op de polikliniek Staar: behandeling in dagopname met ingreep Risico op glaucoom: conservatieve behandeling poliklinisch Beschadiging aan de meniscus: operatie met dagopname Spataderen van de onderbenen: operatie met dagopname Spataderen van de onderbenen: operatie op de polikliniek Spataderen: ingreep op de polikliniek Glaucoom: conservatieve behandeling poliklinisch Glaucoom: conservatieve behandeling poliklinisch Geen aanwijzingen voor hartaandoeningen: normale behandeling/geen behandeling op de polikliniek Psoriasis en aanverwante aandoeningen: behandeling op de polikliniek Staar: poliklinische behandeling met ingreep
Specialis- Specialismennaam mencode
DBCprestatiecode
Aantal declaraties
Oogheelkunde
301 110001550011
14.619
Chirurgie
303 110004230101
7.756
Oogheelkunde
301 110007510011
7.474
Dermatologie
310 110000240041
7.280
Oogheelkunde
301 110005540032
6.459
Oogheelkunde
301 110009010011
4.857
Orthopedie
305 110018050212
3.758
Chirurgie
303 110004230202
3.095
Chirurgie Dermatologie
303 110004230201 310 110000240031
3.074 2.441
Oogheelkunde
301 110009040011
2.383
Oogheelkunde
301 210009040011
2.308
Cardiologie
320 110001010101
2.128
Dermatologie
310 110000200011
1.993
Oogheelkunde
301 110005540031
1.834
Tabel 3 Top vijftien DBC-codes (geldig in 2009) voor ZBC’s in aantallen declaraties voor 2007 (bron: Vektis)
22
10
Dit aantal is gebaseerd op 92% van de landelijke verzekerdenpopulatie. Dit betekent dat het landelijke aantal voor alle verzekerden van de meest voorkomende DBC-prestatiecodes in 2007 op zo’n 16.000 uitkomt, rekening houdend met het dekkingspercentage van 92% en het feit dat een heel klein deel van de 2007-declaraties nog niet is meegeteld in tabel 4.
11
De DBC-prestatiecode in tabel 4 is samengesteld uit zorgtype (de eerste twee posities), zorgvraag (positie 3 en 4), diagnosecode (positie 5 tot en met 8) en de behandelcode (de laatste vier posities).
ZORGTHERMOMETER
Al met al zorgt de toename van het aantal ZBC’s in de afgelopen jaren voor meer dynamiek op de markt voor ziekenhuiszorg en de verwachting is dat deze dynamiek de komende jaren nog verder zal toenemen. Ondanks deze groei blijft de invloed van ZBC’s op het marktgedrag van ziekenhuizen beperkt aangezien het totale marktaandeel van ZBC’s relatief laag blijft.
ONDERHANDELEN
OVER
ZIEKENHUISZORG
23
Achtergrondinformatie kosten ziekenhuiszorg In deze publicatie wordt gebruikgemaakt van declaratie-informatie over de kosten ziekenhuiszorg. Deze kostengegevens zijn afkomstig uit het Vektis Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (IZiZ). Voor deze publicatie kan worden beschikt over alle declaraties uit 2006, 2007 en 2008. Deze zijn gedeclareerd en uitbetaald vóór 1 oktober 2008. De dekking van IZiZ omvat ruim 90% van alle zorgverzekerden in de Zvw. Kosten ziekenhuiszorg die ten laste komen van een gegeven boekjaar van de zorgverzekeraars worden toegewezen aan dat jaar op basis van de openingsdatum van de DBC. Door de relatief lange doorlooptijden in de DBC-systematiek kan bijvoorbeeld voor het schadejaar 2007 nog niet worden beschikt over volledig uitgedeclareerde kosten; er ontbreekt nog circa 10% van de totale zorgkosten. De getoonde informatie is gebaseerd op IZiZ-cijfermateriaal dat niet geëxtrapoleerd is voor deze ontbrekende kosten, die ook wel met de termen ‘uitloopschade’ of ‘balanspost’ worden aangeduid. Zoals hierboven vermeld, kan voor 2007 worden beschikt over alle declaraties die geopend en gesloten zijn in de periode van 1 januari 2007 tot 1 oktober 2008. Dit zijn zeven kaskwartalen. Het betreft hier het totaal aantal kwartalen waarbinnen DBC-declaraties uit 2007 worden afgesloten, gedeclareerd en uitbetaald. Voor het boekjaar 2006 kan dus worden beschikt over elf kaskwartalen. Aan de hand van onderstaande figuur wordt de declaratiesnelheid van DBC’s inzichtelijk gemaakt. Per waarneming (de staven) is weergegeven welk procentueel aandeel van de zorgkosten per kaskwartaal gedeclareerd wordt. Het (cumulatieve) totaal aan gedeclareerde kosten voor zeven kaskwartalen wordt verkregen door het optellen van de waarden per staaf. De getoonde patronen zijn gebaseerd op de gemiddelde snelheden over 2006 en 2007. In de figuur is te zien dat DBC’s in het A-segment sneller gedeclareerd worden dan DBC’s in het Bsegment. Na vier kaskwartalen is bijna 50% van de kosten in het A-segment verwerkt, terwijl dat in het B-segment net iets boven de 40% ligt. Na zeven kaskwartalen is er nog weinig verschil tussen beide segmenten in de hoeveelheid verwerkte kosten.
20%
Percentage van totale jaarschade
18% Totaal
16%
A - segment
14%
B - segment
12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1
24
2
3
4
5
6
7 8 9 Kaskwartalen
10
11
12
13
14
15
ZORGTHERMOMETER
Colofon Auteurs: Ir. J.A. (Judith) van Erkelens Drs. N.H. (Niels) Hoeksema Drs. M. (Marieke) Smit Drs. E.C. (Edo) Wilcke Dank Wij willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van dit onderzoek en het rapport: Vektis: Jannie Aartse, Anne de Boo, Erwin Eisinger, Theo Gramser, Lisette Gusdorf Zorgverzekeraars Nederland: Tony Lamping, Henny Wyngaard Redactieadres Postbus 703 3700 AS Zeist T 030-69 88 323 F 030-69 88 216 E-mail:
[email protected] Internet: www.vektis.nl Druk & Ontwerp VDA-groep Het gebruik van de inhoud van dit rapport is met bronvermelding toegestaan. Disclaimer De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks onjuistheden in mochten voorkomen, aanvaardt Vektis C.V. daarvoor geen aansprakelijkheid. Ook aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie.
Nadere informatie Zijn er ook andere personen binnen uw organisatie die deze publicatie graag willen ontvangen, dan kunt u extra exemplaren bestellen bij Vektis, telefoon 030-69 88 323 of
[email protected]. Deze publicatie is ook online te raadplegen op www.vektis.nl. Voor inhoudelijke vragen over deze publicatie kunt u terecht bij: Anne de Boo: telefoon: 030-69 88 323 of
[email protected] Marieke Smit: telefoon 030-69 88 323 of
[email protected]
Vektis C.V. Postbus 703 3700 AS ZEIST T 030 - 69 88 323 F 030 - 69 88 216
[email protected] www.vektis.nl
