GENEESMIDDELEN: WIE WORDT ER BETER VAN? Zorgthermometer, zomer Farmaciespecial. Willem de Boer Anne de Boo

GENEESMIDDELEN:

WIE WORDT ER BETER VAN? Zorgthermometer, zomer 2007

Farmaciespecial

Willem de Boer Anne de Boo

Vektis Vektis is het informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche en richt zich zowel op de branche als op individuele verzekeraars. Het levert producten en diensten op het terrein van ICT, standaarden en statistiek & actuariaat.

Vektis is een relatief jong bedrijf met professionals die kennis hebben van de zorg en zorgverzekeringen en expertise op het gebied van statistiek, onderzoek, informatieanalyse, standaardisatie en ICT. Onze informatiediensten ondersteunen zowel het belang van de branche in zijn geheel als het belang van de zorgverzekeraars individueel.

Voor meer informatie, kijk op www.vektis.nl.

Voorwoord De uitgaven aan geneesmiddelen in Nederland stijgen alsmaar verder. De vergrijzing van de bevolking en innovaties van de farmaceutische industrie zijn belangrijke aanjagers van deze kostenstijging. De toename van de geneesmiddelenuitgaven gaat hand in hand met een verbetering van de volksgezondheid. Voor een deel worden de hoge geneesmiddelenkosten echter ook veroorzaakt door te hoge prijzen en ondoelmatig voorschrijven van medicijnen. Dit laatste is maatschappelijk gezien ongewenst. De overheid en zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren op verschillende manieren geprobeerd de geneesmiddelenkosten in de hand te houden. Dit werd samen met marktpartijen gedaan via convenanten of zelfstandig met andere maatregelen. Nog steeds is het daarbij de vraag of de zorgverzekeraar de regie krijgt bij de beheersing van de uitgaven en of de verzekeraar daarvoor voldoende instrumenten heeft. Wat dat betreft staan we nu op een kruispunt, waar enkele belangrijke vragen beantwoord moeten worden. Wat gebeurt er met het geneesmiddelenvergoedingssysteem? Komt er nog een nieuw convenant of nemen verzekeraars de regie in handen? Deze editie van de Zorgthermometer beschrijft de ontwikkelingen in de geneesmiddelenmarkt. Waar wordt het geld aan uitgegeven, hoe worden de kosten in de hand gehouden en waar zit nog ruimte voor verbetering? Dit zijn de belangrijkste vragen die in deze uitgave aan de orde komen. We bieden u inzicht in de meest voorgeschreven en de duurste geneesmiddelen. U krijgt een overzicht van de ontwikkelingen in de markt en de effecten daarvan. En we geven u inzicht hoe het geneesmiddelengebruik van invloed is op de compensatie die zorgverzekeraars ontvangen. Met deze farmaciespecial van de Zorgthermometer wordt de nieuwe traditie van themanummers voortgezet. Het volgende themanummer zal in het najaar verschijnen en zal u een vooruitblik op 2008 bieden. We hopen dat u deze Zorgthermometer met belangstelling zult lezen. Mocht u nog vragen of opmerkingen hebben over deze publicatie, dan horen we het graag.

Dr. A. (Anne) de Boo Hoofd Onderzoek & Actuariaat Vektis

F A R M A C I E S P E C I A L

Drs. W.I.J. (Willem) de Boer Onderzoeker

1

Inhoudsopgave Voorwoord Geneesmiddelentrends en -toekomst De toekomst Blockbusters: uit de pen, in de kosten? Voorschriften en kosten Gebruikers Dure geneesmiddelen steeds meer in trek Een pil voor elke provincie: hoe geneesmiddelengebruik kan verschillen per regio Gerommel in de marge of kassa!? Kortingen en bonussen in geneesmiddelenland Het ontstaan van inkoopvoordelen De omvang Overheidsmaatregelen De toekomst Verzekeraar en apotheker moeten elkaar meer vertrouwen Het geneesmiddelenvergoedingssysteem: overtijd? Achtergrond van de herziening Me-too’s Herziening GVS Nieuwe vergoedingssystematiek Stand van zaken Het preferentiebeleid: geen prijsconcurrentie, wel een toekomst? Effecten De toekomst De kosten en baten van farmaciekostengroepen Eigen risico 2008: uitzondering voor chronisch zieken bepaald met behulp van farmaceutische declaraties Eigen risico en geneesmiddelenkosten Chronisch zieken gecompenseerd Farmacie in het kort Verklarende woordenlijst

2

1 3 4 6 6 7 9 13 15 15 15 17 19 20 22 22 22 23 23 24 25 25 26 28 31 31 32 33 35

Z O R G T H E R M O M E T E R

Geneesmiddelentrends en -toekomst De kosten van geneesmiddelen stijgen in een rap tempo. Het lijkt niet reëel om te verwachten dat de farmaceutische kostenstijging op de middellange termijn afneemt. In de afgelopen vijf jaar zijn de kosten van extramuraal afgeleverde geneesmiddelen met ruim een miljard euro toegenomen tot 4,7 miljard euro in 2006. De stijging in 2006 was 8% ten opzichte van het jaar daarvoor, een cijfer dat overeenkomt met de langetermijntrend (figuur 1). De jaren 2004 en 2005 vormen een uitzondering op deze trend. Er was in die jaren sprake van een dempend effect door de toen afgesloten geneesmiddelenconvenanten (zie: ‘Gerommel in de marge of kassa!?’). Hierdoor daalden de prijzen van met name generieke geneesmiddelen (2004) en van spécialités waarvan het patent verlopen was (2005).

Geneesmiddelenkosten (x 1.000.000 euro)

5.000

4.000

3.000

2.000

1.000

0 2001

2002

2003

2004

2005

2006

Figuur 1 Geneesmiddelenkosten 2001-2006 (bron: Vektis) Er is nog een ontwikkeling die de geneesmiddelenkosten heeft beperkt en dat is de toename van het aandeel van generieke geneesmiddelen in de totale medicijnmarkt. Het aandeel afleveringen van generieke geneesmiddelen is namelijk toegenomen van 44% in 2001 tot 56% in 2006. Ook het aandeel van de kosten is sterk toegenomen van 22% naar 29% (zie figuur 2). Als gevolg van prijsverlagingen van generieke medicijnen, die zijn afgesproken in het eerste convenant (2004), is het marktaandeel van de generieken in kosten gedaald, terwijl het aandeel afleveringen nog bleef stijgen. Er zijn twee belangrijke oorzaken voor de toename van het aandeel generieke geneesmiddelen tussen 2001 en 2006 aan te wijzen. Allereerst liepen er in deze periode een flink aantal patenten af waaronder die van enkele veel voorgeschreven medicijnen, zogenaamde ‘blockbusters’. Onder deze middelen bevonden zich onder andere simvastatine, de meest voorgeschreven cholesterolverlager, en omeprazol, de belangrijkste maagzuurremmer. De tweede reden voor de sterke toename van generieke geneesmiddelen is het aflevergedrag van apothekers. Deels spontaan, deels door de druk van verzekeraars, zijn apotheekhoudenden de goedkopere geneesmiddelen gaan afleveren aan patiënten.

FD AE R C M E M A B C EI ER S P 2 E0 C 0 4 I A L

3

60% afleveringen kosten 50%

40%

30%

20%

10%

0% 2001

2002

2003

2004

2005

2006

Figuur 2 Aandeel van generieke geneesmiddelen naar afleveringen en kosten, 2001-2006 (bron: Vektis) Welke geneesmiddelen zijn de laatste jaren het snelst gegroeid? Figuur 3 laat zien welke geneesmiddelen sinds 2001 de grootste toename in het aantal voorschriften hebben gehad. Bètablokker metoprolol is het middel met de grootste toename in het aantal voorschriften sinds 2001: bijna 1,8 miljoen. Dit is een ruime verdubbeling. Metformine, een diabetesmiddel, staat op de tweede plek en is intussen gestegen tot in de top tien van meest voorgeschreven geneesmiddelen. De grootste relatieve sprong maakt de nummer drie in de lijst, pantoprazol. Dit is net als omeprazol en esomeprazol een maagzuurremmer en het zal niet lang duren voordat we dit middel in de voorschriftentoptien terug zullen zien! Ook van hydrochloorthiazide en furosemide, beide zijn een plasmiddel, zijn het aantal voorschriften in de afgelopen vijf jaar verdubbeld. De toekomst Wat de kostenontwikkeling voor de nabije toekomst zal zijn, is nog onzeker. Voor 2007 zal de groei waarschijnlijk niet veel afwijken van de 8% langetermijngroei. Het is echter mogelijk dat er in de tweede helft van dit jaar afspraken worden gemaakt of maatregelen worden genomen over het afromen van een deel van de inkoopvoordelen die apotheekhoudenden in de laatste jaren genoten. Voor 2008 zal veel afhangen van de ontwikkelingen rondom de herziening van het GVS, de invoering van een modulair tariefsysteem en het afromen van inkoopvoordelen. Op het moment van schrijven zijn hierover nog overleggen en onderhandelingen gaande en is het dus ook nog niet duidelijk wat de effecten zullen zijn op het kostenniveau in de geneesmiddelenmarkt. Wel is afgesproken dat per 1 januari 2008 de anticonceptiepil terug zal keren in de basisverzekering. Dit zal een opwaarts kosteneffect hebben. Ook zal er naar alle waarschijnlijkheid een verplicht eigen risico worden ingevoerd binnen de basisverzekering, wat een beperkte kostendaling tot gevolg zal hebben. In 2009 verlopen de patenten van zowel de maagzuurremmer pantoprazol als bloeddrukverlager losartan, samen tegen die tijd goed voor zo’n 150 miljoen euro omzet. Verwacht mag worden dat de introductie van generieken voor deze middelen een jaarlijkse kostenbesparing van minstens 60 miljoen euro zal opleveren.

4


Metoprolol

+1.780

Metformine

+1.370

Pantoprazol

+1.240

Oxazepam

+1.210

Hydrochloorthiazide

+1.110

Furosemide

+990

Acetylsalicylzuur

+960

Omeprazol

+920

Temazapam

+920

Simvastatine

+870

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

Voorschriften 2001 Voorschriften 2006 3.000

3.500

4.000

Voorschriften (x1000) Figuur 3 Geneesmiddelen met de grootste toename in aantal voorschriften, 2001-2006 (bron: Vektis) Voor de periode vanaf 2010 zal de vergrijzing een steeds belangrijkere rol spelen bij de kostenontwikkeling farmacie. Andere factoren die een rol spelen, zijn de neiging tot steeds meer preventief voorschrijven van geneesmiddelen en de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Met name voor astma en kanker zijn nieuwe middelen te verwachten. Daarnaast zullen zogenaamde ‘biologicals’ een steeds belangrijkere rol spelen in de farmaceutische zorg. Dit is een nieuwe klasse medicijnen (tegenover ‘chemicals’, de traditionele geneesmiddelenklasse). Biologicals lijken zeer sterk op menselijke eiwitten om de immunologische processen te beïnvloeden. Het bekendste voorbeeld hiervan is etanercept, een middel tegen reuma, dat de op vier na meeste omzet van alle geneesmiddelen in Nederland genereert. Biologicals zijn vaak niet goedkoop. De snelle ontwikkeling van nieuwe biologicals kan samen met een toenemende voorschrijfbereidheid bijdragen aan een toekomstige farmaceutische kostenontwikkeling die hoger ligt dan de huidige trend.


5

Blockbusters uit de pen, in de kosten? Blockbusters zijn de meest voorgeschreven geneesmiddelen en de medicijnen die de meeste kosten met zich meebrengen. Welke middelen zijn dit? En is het zo dat geneesmiddelen die het meest afgeleverd worden ook de meeste kosten met zich meebrengen? In dit artikel worden de geneesmiddelen met de meeste kosten, voorschriften en gebruikers in 2006 beschreven. Voorschriften en kosten Bètablokker metoprolol is het middel dat verreweg het meest is voorgeschreven in 2006. In 2005 was dit ook al het geval. Het middel tegen hart- en vaatziekten werd in 2006 maar liefst drieëneenhalf miljoen maal voorgeschreven. Op gepaste afstand volgt oxazepam, een slaap- en kalmeringsmiddel. Op de derde plek staat acetylsalicylzuur, oftewel aspirine, dat door verzekeraars alleen vergoed wordt als bloedverdunner, maar ook gebruikt kan worden als pijnstiller. De top tien van meest voorgeschreven geneesmiddelen (tabel 1) kent geen nieuwkomers ten opzichte van 2005 en is in totaal goed voor zo’n 25 miljoen voorschriften. Dit is zo’n 17% van het totaal. Wat opvalt is de diversiteit van de medicijnen in de top tien, die middelen uit maar liefst vijf verschillende anatomische klassen (ATC1-niveau) kent en slechts twee middelen die overeenkomen op één niveau dieper (oxazepam en temazepam). Positie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(2005)

ATC-code

Middel

Voorschriften (mln.)

(1) (2) (4) (6) (3) (5) (8) (10) (7) (9)

C07AB02 N05BA04 B01AC06 A02BC01 N05CD07 M01AB05 C10AA01 A10BA02 B01AC08 C03CA01

Metoprolol Oxazepam Acetylsalicylzuur Omeprazol Temazepam Diclofenac Simvastatine Metformine Carbasalaatcalcium Furosemide

3,5 3,0 2,8 2,7 2,6 2,4 2,4 2.0 1,9 1,9

Tabel 1 Geneesmiddelen naar voorschriften, 2006 (bron: Vektis) Tabel 2 laat de top tien van medicijnen zien naar geneesmiddelenkosten. Het betreft hier uitsluitend de materiaalkosten, inclusief btw en clawback, maar zonder de receptregelvergoeding. De top tien wordt aangevoerd door een cholesterolverlager, atorvastatine. Dit is niet de meest voorgeschreven cholesterolverlager (dat is simvastatine op nummer 7), maar vanwege de hoge prijs het middel is nog in patent - gaat het ver aan kop qua kosten. Verder staan er in de top tien maar liefst drie maagzuurremmers (pantoprazol, omeprazol en esomeprazol), twee astma/COPD-middelen (salmeterol en tiotropium) en twee reumamiddelen (etanercept en adalimumab). Paroxetine en pravastatine zijn ten opzichte van 2005 buiten de top tien gevallen.

6


Positie

(2005)

ATC-code

Naam

1 2

(1) (2)

C10AA05 R03AK06

3 4 5 6 7 8 9 10

(3) (4) (5) (14) (7) (8) (6) (13)

A02BC02 A02BC01 L04AA11 L04AA17 C10AA01 R03BB04 A02BC05 C09CA01

Atorvastatine Salmeterol met andere astma/COPD-middelen Pantoprazol Omeprazol Etanercept Adalimumab Simvastatine Tiotropium Esomeprazol Losartan

Kosten (mln. euro) 120 83 71 63 55 45 43 39 39 38

Tabel 2 Geneesmiddelen naar materiaalkosten, 2006 (bron: Vektis) Simvastatine en omeprazol zijn de enige middelen uit de voorschrijftoptien die ook in de kostentoptien voorkomen. Hieruit valt te concluderen dat middelen die veel voorgeschreven worden niet automatisch de meeste kosten met zich meebrengen. De duurste medicijnen in Nederland zijn dus vooral middelen met een hoge prijs. Het is dan ook niet toevallig dat er in de top tien van middelen met meeste kosten twee geneesmiddelen staan (etanercept en adalimumab) die onder de dure geneesmiddelen vallen. Deze groep neemt een steeds grotere rol in binnen de medicijnkosten. De top tien van geneesmiddelenkosten wordt voor een groot deel beheerst door middelen die nog onder een octrooi vallen. Wanneer het octrooi van deze middelen afloopt, zullen de kosten van deze middelen naar verwachting sterk dalen en een deel van de middelen uit de top tien verdwijnen. Gebruikers Welke geneesmiddelen hebben de meeste gebruikers? Het aantal gebruikers van een geneesmiddel verschilt van het aantal voorschriften, omdat sommige geneesmiddelen minder vaak worden voorgeschreven of voor een langere periode per voorschrift. Toch kent de top tien (tabel 3) van het aantal gebruikers, meer dan de kostentoptien, overeenkomsten met de top tien van medicijnen met de meeste voorschriften. Vier overeenkomstige geneesmiddelen in de top tien van meeste gebruikers staan ook in die van de meeste voorschriften. De lijstaanvoerder wat betreft gebruikers, Diclofenac, een NSAID oftewel ontstekingsremmer (pijnstiller), is hier een voorbeeld van. De overige drie zijn omeprazol, metoprolol en oxazepam. De top tien van gebruikers wordt aangevuld met drie soorten antibiotica (twee amoxicillines en doxycycline). Positie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ATC-code M01AB05 J01CA04 A02BC01 J01AA02 M01AE01 C07AB02 G03AA07 J01CR02 R03AC02 N05BA04

Middel Diclofenac Amoxicilline Omeprazol Doxycycline Ibuprofen Metoprolol Oestrogeen met levonorgestrel Amoxicilline met enzymremmer Salbutamol Oxazepam

Verzekerden (x1000) 870 700 570 550 520 510 480 460 430 400

Tabel 3 Geneesmiddelen naar aantal gebruikers (bron: Vektis)


7

Natuurlijk worden de geneesmiddelen door verschillende groepen mensen gebruikt. Er zitten grote verschillen tussen jongeren en ouderen en tussen mannen en vrouwen. Het is daarom interessant om voor elke levensfase en ieder geslacht te kijken welke middelen de meeste kosten met zich meebrengen en welke het meest worden voorgeschreven. Dit is in tabel 4 weergegeven. In de eerste levensfase, tot 20 jaar, verschillen de meest voorgeschreven geneesmiddelen niet echt tussen mannen en vrouwen. Daarna zijn er wel duidelijke verschillen. Wat opvalt is dat anti-inflammatoire en antireumatische middelen (ATC3-code M01A), metoprolol en furosemide aan zowel mannen als vrouwen in een bepaalde leeftijdscategorie het meest wordt voorgeschreven. Voor de eerste twee (soorten) middelen komen de vrouwen een fase later dan de mannen, mede door het gebruik van anticonceptiemiddelen in de eerdere periode. Bij furosemide, een plasmiddel, volgen mannen de vrouwen, omdat tussen de 70 en 90 jaar een pijnstiller (aspirine) door mannen nog vaker wordt voorgeschreven.

Leeftijd

mannen ATC-code

0-1 jr 2-10 jr 11-20 jr 21-30 jr

J06BB16 R03BA05 H01AC01 R03AK06

31-40 jr 41-50 jr

L03AA13 R03AK06

51-60 61-70 71-80 81-90 90+

C10AA05 L02AE03 L02AE03 L02AE03 L02AE03

jr jr jr jr

middel Palivizumab Fluticason Somatropine Salmeterol met andere astma/COPD-middelen Pegfilgastrim Salmeterol met andere astma/COPD-middelen Atorvastatine Gosereline Gosereline Gosereline Gosereline

vrouwen ATC-code

middel

J06BB16 R03BA05 H01AC01 G03GA05

Palivizumab Fluticason Somatropine Follitropine (alfa)

H01CB02 L02AE03

Octreotide Gosereline

L03AA13 C10AA05 C10AA05 A02BC02 A02BC02

Pegfilgrastim Atorvastatine Atorvastatine Pantoprazol Pantoprazol

Tabel 4 De meest voorgeschreven geneesmiddelen naar leeftijd en geslacht, 2006 (bron: Vektis)

8


Dure geneesmiddelen steeds meer in trek Onder dure geneesmiddelen worden de geneesmiddelen gerekend die meer dan 500 euro per voorschrift kosten. Deze groep neemt een steeds groter deel van de geneesmiddelenkosten voor zijn rekening. In 2001 waren de kosten van dure geneesmiddelen ongeveer 270 miljoen euro. Dit kwam neer op ongeveer 7% van de totale kosten. In 2006 beslaan de kosten van dure medicijnen ruim 550 miljoen euro, oftewel bijna 12% van het totaal. In vijf jaar zijn de kosten dus meer dan verdubbeld en is ook het aandeel van dure geneesmiddelen flink toegenomen. Overigens is ook het aantal patiënten met dure geneesmiddelen in de afgelopen vijf jaar bijna verdubbeld, van zo’n 70.000 in 2001 naar 120.000 in 2006 (zie ook figuur 4). Hetzelfde geldt voor het aantal voorschriften, dat ging van 220.000 in 2001 naar 410.000 vijf jaar later. Dit betekent dat de groei van kosten van dure geneesmiddelen vooral te verklaren is door de toename van het aantal gebruikers van dure geneesmiddelen. Dit komt voor een deel doordat bestaande dure middelen voor meer mensen noodzakelijk worden en deels doordat er meer dure geneesmiddelen sinds 2001 bij zijn gekomen. De prijzen spelen nauwelijks een rol bij de kostenontwikkeling van dure geneesmiddelen, in die zin, dat medicijnen die al op de markt waren meestal niet of nauwelijks in prijs zijn verhoogd.

2001 +72%

Gebruikers

2006

+86%

Voorschriften

+102%

Kosten

Figuur 4 Ontwikkeling dure geneesmiddelen 2001-2006, gebruikers, voorschriften en kosten (2001 =100) (bron: Vektis)

D F AE R C M E M A B C EI ER S P 2 E0 C 0 4 I A L

9

In de top tien van dure geneesmiddelen met de hoogste kosten (tabel 5) staan maar liefst vijf geneesmiddelen die het immunologisch systeem moeten herstellen dan wel versterken (met ATC-code die begint met een ‘L’). Etanercept en adalimumab staan ook in de top tien van geneesmiddelen met de meeste kosten (zie het hoofdstuk over ‘Blockbusters’). Arseentrioxide, een zeer zwaar middel ter bestrijding van kanker (leukemie), is hier ook een voorbeeld van. Dit middel is relatief nieuw en wordt aan ‘slechts’ 1.000 patiënten voorgeschreven. De kosten van dit middel zijn met name zo hoog door de hoge kosten per patiënt, zo’n 23.000 euro. Het staat daarmee op de derde plaats van de lijst met geneesmiddelen met de hoogste medicijnkosten per patiënt (tabel 6). In deze lijst zijn alleen geneesmiddelen opgenomen die minstens 100 gebruikers hebben. Het duurste middel in de lijst is pegvisomant, een middel dat wordt voorgeschreven bij acromegalie. Dit is een zeldzame ziekte waarbij abnormale lengtegroei optreedt. Bosentan is een middel tegen pulmonaire hypertensie. Sinds juni 2007 heeft de minister de vergoedingsruimte van dit middel verbreed, wat wellicht zal leiden tot een toename van het gebruik in de toekomst. Positie

ATC-code

Middel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

L04AA11 L04AA17 H01AC01 B03XA02 B03XA01 L03AB07 L01XX28 L03AA13 L02AE03 J05AF30

Etanercept Adalimumab Somatropine Darbepoëtine alfa Epoëtine Interferon beta-1a Arseentrioxide Pegfilgrastim Gosereline Combinatiepreparaten nucleoside

Kosten (mln. euro)

Verzekerden

55 45 32 31 28 27 23 21 19

5.100 3.700 2.700 8.800 8.600 2.300 1.000 3.700 11.200

19

4.900

Tabel 5 Dure geneesmiddelen naar kosten, 2006 (bron: Vektis)

Positie

ATC-code

Middel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H01AX01 C02KX01 L01XX28 H01CB03 N04BC07 L04AA17 H01AC01 L03AB07 L04AA11 L01AX03

Pegvisomant Bosentan Arseentrioxide Lanreotide Apomorfine Adalimumab Somatropine Interferon beta-1a Etanercept Temozolomide

Kosten per patient € € € € € € € € € €

42.000 29.000 23.000 16.000 14.000 12.000 12.000 12.000 11.000 11.000

Verzekerden 100 300 1.000 200 100 3.700 2.700 2.300 5.100 600

Tabel 6 Duurste geneesmiddelen naar gemiddelde kosten per patiënt, 2006 (bron: Vektis)

10


De verdeling van patiënten met dure geneesmiddelen naar leeftijd en geslacht geeft een heel ander patroon bij mannen te zien dan bij vrouwen (zie figuur 5). Het aantal gebruikers van dure medicijnen piekt voor vrouwen rond het vijfendertigste levensjaar, om vervolgens gestaag te dalen. Deze piek komt voornamelijk door het gebruik van follitropine (alfa en bèta), dat de zwangerschap stimuleert bij onvruchtbaarheid (met name bij ivf-behandeling). Bij mannen ligt de top van het aantal gebruikers van dure geneesmiddelen rond het zeventigste levensjaar. Hier gaat het dan met name om hypothalamushormonen (leuproreline, gosereline) die de aanmaak van hormonen remmen. Deze middelen worden bij mannen vooral bij prostaatkanker voorgeschreven. Bij vrouwen in de leeftijd 40-50 jaar wordt gosereline ook veel voorgeschreven voor de behandeling van endometriose en borstkanker. Onder vrouwen boven de zeventig komt epoëtine ook veel voor. Onder kinderen tot twee jaar worden ook relatief veel dure geneesmiddelen voorgeschreven. Dit komt vooral door het middel palivizumab, dat het RSV-virus bij te jong geboren kinderen neutraliseert. RSV (respiratoir syncytieelvirus) veroorzaakt infecties aan de luchtwegen.

1500

Aantal gebruikers dure geneesmiddelen

man vrouw

1000

500

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Leeftijd

Figuur 5 Dure geneesmiddelen naar leeftijd en geslacht, 2006 (bron: Vektis)


11

Geslacht

Leeftijd

ATC-code

Middel

man

1-2 40-50 60+ 60+ 60+

J06BB16 J05AF30 L02AE02 L02AE03 L02BB03

Palivizumab Combinatiepreparaten nucleoside Leuroproreline Gosereline Bicalutamide

vrouw

1-2 30-40 30-40 40-50 70+

J06BB16 G03GA05 G03GA06 L02AE03 B03XA01

Palivizumab Follitropine (alfa) Follitropine (bèta) Gosereline Epoëtine

Tabel 7 Veelvoorgeschreven dure geneesmiddelen (meer dan 100 gebruikers per leeftijd/geslacht), naar geslacht en leeftijdsklasse, 2006 (bron: Vektis)

12


Een pil voor elke provincie: hoe geneesmiddelengebruik kan verschillen per regio Tussen regio’s komen er aanzienlijke verschillen voor in de mate van voorschrijven en ook in de middelen die er worden voorgeschreven. In dit artikel worden enkele van deze verschillen op een rijtje gezet. Het geneesmiddelengebruik verschilt per provincie. Het aantal declaraties per persoon is in Friesland het hoogste van Nederland en ligt zo’n 10% boven het landelijk gemiddelde, terwijl het aantal declaraties in Flevoland juist 10% onder het landelijk gemiddelde ligt. Het landelijk gemiddelde is 8,6 recept per verzekerde. In de plattelandsprovincies Friesland, Groningen en Zeeland worden de meeste recepten per persoon voorgeschreven (figuur 6). In de verstedelijkte gebieden Flevoland en Noord-Holland en ook Zuid-Holland en Utrecht, wordt er relatief weinig voorgeschreven. Dit patroon hangt sterk samen met de leeftijdsopbouw van de bevolking. In Zeeland en de noordelijke provincies is de gemiddelde leeftijd relatief hoog, in de Randstad relatief laag.

9.1 8.9 8.5 7.2

-

9.5 9.1 8.9 8.5

Figuur 6 Verschillen in aantal declaraties tussen provincies, 2006 (bron: Vektis)


13

Welke soorten geneesmiddelen worden het meest voorgeschreven in iedere provincie? Deze vraag is op zich interessant, maar levert, als er naar de absolute verdeling wordt gekeken, niet veel nieuwe informatie op. Het provinciale beeld komt vrij goed overeen met het landelijke beeld. Landelijk worden geneesmiddelen ten bate van het hart- en vaatstelsel het meest voorgeschreven (23% van de voorschriften), gevolgd door middelen voor het zenuwstelsel (21%). Overige geneesmiddelengroepen volgen op ruime afstand. In de afzonderlijke provincies is het beeld hieraan gelijk, met uitzondering van Utrecht en Flevoland, waar medicijnen voor het zenuwstelsel meer voorgeschreven worden dan het landelijk gemiddelde. Door te kijken naar de relatieve afwijking ten opzichte van het landelijk beeld zijn er wel opmerkelijke verschillen te ontwaren. Tabel 8 geeft weer welke soorten geneesmiddelen op het anatomische niveau (ATC-1) het meest worden voorgeschreven ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Zo worden in Friesland, Gelderland, Utrecht en Noord-Holland geneesmiddelen ten bate van het zenuwstelsel relatief veel voorgeschreven. Medicijnen voor het hart- en vaatstelsel worden relatief vaak voorgeschreven in de perifere provincies Noord-Brabant, Overijssel en Drenthe. Provincie Groningen Friesland Drente Overijssel Gelderland Utrecht Noord-Holland Zuid-Holland Zeeland Noord-Brabant Limburg Flevoland

ATC-code A N C C N N N A M C M R

Middel Maagdarmkanaal en metabolisme Zenuwstelsel Hart- en vaatstelsel Hart- en vaatstelsel Zenuwstelsel Zenuwstelsel Zenuwstelsel Maagdarmkanaal en metabolisme Skeletspierstelsel Hart- en vaatstelsel Hart- en vaatstelsel Ademhalingsstelsel

Tabel 8 Verdeling van geneesmiddelensoorten: wat wordt er per provincie relatief veel voorgeschreven, 2006 (bron: Vektis)

14


Gerommel in de marge of kassa!? Kortingen en bonussen in geneesmiddelenland De geneesmiddelenkosten in Nederland behoren tot de laagste van Europa. Toch kunnen de prijzen van veel geneesmiddelen nog veel lager. In Nederland bepaalt niet de prijs maar de hoogte van de inkoopmarge voor apothekers, oftewel kortingen en bonussen, het marktaandeel van een fabrikant. Dit is margeconcurrentie, in plaats van prijsconcurrentie. Hierdoor zijn de prijzen van geneesmiddelen onnodig hoog gebleven, een maatschappelijk ongewenste situatie. Hoe is deze ontstaan? En wat is de omvang van de inkoopvoordelen? Een overzicht. Het ontstaan van inkoopvoordelen Voor een belangrijk deel is de situatie van margeconcurrentie ontstaan door de invoering van het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem. De vergoedingslimieten (maximumvergoedingsprijs voor een medicijn) uit dit GVS leidden in de jaren negentig tot een verstarring van de geneesmiddelenprijzen. Zolang een geneesmiddel een prijs binnen de limiet heeft, is het verzekerd van een vergoeding. Voor patiënten is er, zolang het voorgeschreven geneesmiddel binnen deze limiet valt, geen noodzaak om kritisch naar de prijs te kijken. Immers, de verzekeraar betaalt toch wel. Al snel na invoering van het systeem in 1991 maakten apotheekhoudenden van de situatie gebruik. Omdat de patiënt zich niet interesseerde voor de prijs, zolang het middel maar vergoed werd, konden apotheekhoudenden bepalen met welk geneesmiddel van welke fabrikant de patiënt de apotheek verliet. De slag om marktaandeel werd dus niet meer bij de consument, maar bij de apotheker, gevoerd. En in plaats van de fabrikant met de laagste prijs was de fabrikant met de hoogste marge (in de vorm van korting of bonus) de winnaar in de strijd om marktaandeel. De omvang Naar de kortingen en bonussen voor apotheekhoudenden is al veel onderzoek gedaan. In een onderzoek uit 1999 werden deze inkoopvoordelen voor 1997 door PricewaterhouseCoopers (PwC) geraamd op zo’n 160 miljoen euro. In 2002 volgden onderzoeken van de The Boston Consulting Group (BCG) en Deloitte & Touche (D&T). D&T schatte de inkoopvoordelen voor 2001 op maximaal 644 miljoen euro. Via een andere benadering becijferde BCG dat de kortingen en bonussen op zouden kunnen lopen tot 650 miljoen euro in 2003. BCG stelde in dit onderzoek ook dat de korting op single-source geneesmiddelen 9% was en op multi-source 37%. In een nieuw evaluerend onderzoek in 2004 schatte BCG de omvang van de kortingen en bonussen over 2003 op 723 miljoen euro, 73 miljoen meer dan in de schattingen vooraf. In maart van 2007 is een rapport verschenen van Conquaestor, in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit, waarin de inkoopvoordelen in 2004 zijn berekend op 617 miljoen euro (588 miljoen euro exclusief btw). Volgens Conquaestor komt dit overeen met een gemiddelde korting van 16,8% op de apothekersinkoopprijs. Met de bevindingen van Conquaestor in de hand heeft Vektis uitgezocht wat dat betekent voor de huidige en toekomstige situatie, in 2007 en 2008. Vektis heeft drie varianten, een voorzichtige, een realistische middenvariant en een snellegroeivariant, gemaakt voor de vertaling van de inkoopvoordelen uit 2004 naar latere jaren. Er is gekozen voor verschillende varianten omdat marktontwikkelingen nog onzeker zijn. Bij de voorzichtige variant is uitgegaan van een jaarlijkse autonome volumegroei van generieke middelen van 5%. Met ‘autonoom’ wordt bedoeld dat het patentverloop hierin niet is meegenomen. Het effect van patentverloop, waarbij voor de meeste geneesmiddelen geldt dat specialités voor een groot deel worden overgezet op generieke middelen, is apart berekend. Hierbij is uitgegaan van het werkelijke patentverloop, dat per jaar erg kan verschillen. Het kortingspercentage in de voorzichtige variant


15

wordt vastgezet voor de hele periode 2004-2008 op 50% voor generieke geneesmiddelen en 7% voor specialités. In de middenvariant lopen deze kortingspercentages gestaag op van 50% in 2004 naar 60% in 2008 (generiek) en van 7% in 2004 naar 8% in 2008 (specialité). De groeivariant gaat uit van een grote autonome volumegroei voor generiek en iets hogere kortingspercentages in 2008 (zie tabel 9).

Voorzichtige variant Middenvariant Groeivariant

Autonome volumegroei generiek

Kortingspercentage generiek

Kortingspercentage specialité

5% 8% 10%

vast 50% oplopend naar 60% oplopend naar 65%

vast 7% oplopend naar 8% oplopend naar 8,5%

Tabel 9 Belangrijkste aannames voor varianten doorrekening inkoopvoordelen (bron: Vektis) De inkoopvoordelen lopen in de meest aannemelijke variant, de middenvariant, op tot ruim 870 miljoen euro in 2007 en bijna één miljard euro in 2008 (zie figuur 7). De groeivariant, een soort bovengrens van de schatting van inkoopvoordelen van apothekers, komt in 2008 op bijna 1,1 miljard euro uit. In de voorzichtige variant zijn er conservatieve aannames gemaakt aangaande de kortingspercentages en de volumegroei van generiek. Hierbij komen de kortingen en bonussen ruim lager uit met 770 miljoen in 2007 en zo’n 825 miljoen in 2008. Dit kan gezien worden als een ondergrens voor de huidige kortingen en bonussen.

1200

Inkoopvoordelen (in mln. euro)

1000

800

600

400 Groeivariant Middenvariant Voorzichtige variant

200

0 2004

2005

2006

2007

2008

Figuur 7 Verwachte inkoopvoordelen volgens drie scenario’s, 2004-2008 (bron: Vektis)

16


Overheidsmaatregelen In Nederland stijgen de kosten van geneesmiddelen harder dan verwacht. Om wat aan deze situatie te doen, heeft de overheid in het verleden al verschillende maatregelen genomen: Stimulansregeling Een maatregel die al werd ingevoerd (1988) voordat er zelfs maar een GVS was, is de stimulansregeling. Om de sterke groei van geneesmiddelenkosten te remmen voerde de overheid een regeling in om het afleveren van goedkopere generieke (en parallelgeïmporteerde) geneesmiddelen door apothekers te bevorderen. In de stimulansregeling mocht een apotheekhoudende een derde deel van het prijsverschil tussen het afgeleverde (generieke) geneesmiddel en het duurdere specialité houden. Dit heeft generieke substitutie bevorderd en er werden in het begin aanzienlijke kostenbesparingen mee gerealiseerd. Echter, de prijsverschillen tussen generiek en specialité werden steeds kleiner. Apotheekhoudenden gebruikten hun inkoopmacht om kortingen, buiten de officiële inkoopprijzen om, te verkrijgen van fabrikanten van generieke geneesmiddelen in ruil voor omzet. Om omzet te blijven genereren, en dus kortingen te blijven geven, waren de generieke fabrikanten genoodzaakt hun prijzen kunstmatig hoog te houden. Zo werden de kortingen steeds hoger en werd de stimulans kleiner. Apotheekhoudenden gaven begrijpelijkerwijs meer voorkeur aan hoge prijzen met de bijbehorende inkoopvoordelen dan aan een veel lagere opbrengst uit de stimulansregeling bij lage prijzen voor generiek. In 2000 is de stimulansregeling uiteindelijk afgeschaft. Clawback Als reactie op de ontstane situatie van hoge geneesmiddelenprijzen en kortingen en bonussen ten bate van de apotheekhoudenden, stelde toenmalig minister Borst in 1998 een afslag op de inkoopvergoeding, oftewel clawback, in. Deze afslag op de apothekersinkoopprijs betekende dat verzekeraars een deel minder aan materiaalkosten hoefden te vergoeden aan de apothekers. De clawback had geen betrekking op de praktijkkosten. In eerste instantie bedroeg de afslag 4,77% op alle geneesmiddelen, uitgezonderd die op een zogenaamde nullijst stonden. Een jaar later (1999) werd de nullijst ingeruild voor een lager kortingspercentage (3,5%) voor alle middelen. Vanaf begin 2000 staat de clawback op 6,82% van de apothekersinkoopprijs met een maximum van € 6,80 (of 15 gulden) per recept. Invoering

Overheidsmaatregel

1988 1991 1998 januari 2000 september 2003 december 2003 februari 2004 november 2004 oktober 2005 januari 2008 januari 2008

Stimulansmaatregel GVS ingevoerd Clawback Afschaffing stimulans Maatregel De-Geus Maatregel-De Geus nietig verklaard 1e convenant 2004 2e convenant 2005 3e convenant 2006/2007 Geplande invoering herzien GVS (wordt uitgesteld) Nieuw convenant?

Tabel 10 Overheidsmaatregelen om hoge uitgaven geneesmiddelen in te dammen

FV AE R M Z EA KC E I RE DS EP N E C M I OA B L I L I T E I T

17

Maatregel-De Geus Naar aanleiding van de rapporten van BCG en D&T stelde toenmalig (interim-)minister De Geus in 2002 een gedifferentieerde clawback voor. Deze hield in dat er een clawback van 8% zou zijn op single-source geneesmiddelen (met een maximum van € 9,-) en van 40% op multi-source middelen (met een maximum van € 20,-). De bedoeling van De Geus was om deze maatregel per 1 mei 2003 in te voeren. Apothekersvereniging KNMP tekende, samen met groothandel OPG, vervolgens succesvol bezwaar aan bij het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBB). Volgens het CBB had de minister te weinig rekening gehouden met de mogelijke gevolgen voor individuele apothekers. In reactie op het besluit van het CBB kwam het CTG met een aanvullende ‘vangnetregeling’. Zorgverzekeraars werden gemaand apothekers te compenseren die konden aantonen verlies te draaien door de aangekondigde gedifferentieerde clawback. De aangepaste maatregel-De Geus werd uiteindelijk per 1 september 2003 ingevoerd, maar op 18 december van datzelfde jaar door de rechter weer nietig verklaard. Convenanten Op initiatief van VWS hebben vervolgens betrokken partijen (VWS, ZN, KNMP en Bogin) begin 2004 een convenant getekend om middels prijsverlagingen de inkoopvoordelen af te romen. Ook werd hierbij afgesproken dat de onrechtmatige opbrengst van maatregel-De Geus niet hoefde te worden terugbetaald aan apothekers. Ook over de navolgende jaren zijn afspraken gemaakt in convenantsverband, waarbij vanaf 2005 ook Nefarma is betrokken. Het huidige convenant loopt eind 2007 af. De gemaakte opbrengstafspraken zijn te zien in tabel 11, evenals de door Vektis geraamde opbrengst en de door VWS naar buiten gebrachte cijfers. Deze laatste cijfers zijn het resultaat van een berekening op basis van de consensus van betrokken partijen. Jaar

Doelstelling

Realisatie (Vektis)

Realisatie (VWS)

2004 2005 2006 2007

622 685 843 978

555 692 875 n.n.b.

576 692 880 n.n.b.

Tabel 11 Doelstelling en berekende opbrengst convenanten, in miljoenen euro (bron: Vektis/VWS) Over 2004 is de opbrengstdoelstelling niet gerealiseerd, over de navolgende jaren wel. Ook voor 2007 verwacht Vektis dat dit het geval zal zijn. Kanttekening bij het opstellen van een zogenaamde opbrengstdoelstelling als die in de farmacieconvenanten, is dat het gaat om een opbrengst die van zowel prijsinspanningen als volumes afhankelijk is. In 2006, en tot nu toe ook in 2007, is de volumegroei veel groter geweest dan werd aangenomen toen de opbrengstdoelstellingen op papier werden gezet (zie ook Zorgthermometer winternummer 2007). De opbrengstdoelstellingen zijn daardoor gehaald zonder dat fabrikanten hun prijzen hoefden aan te passen. Wanneer de prijzen van multisource geneesmiddelen wel gedaald waren dan had dat een echte kostenbesparing opgeleverd (zie box 1).

18


Box 1: convenantsopbrengst versus kostenbesparing Als de prijzen van multi-source geneesmiddelen waren gedaald met de in het convenant afgesproken 8,5%, dan zouden de kosten van geneesmiddelen in 2006 zeker 60 miljoen lager zijn geweest en in 2007 140 miljoen. Daar staat tegenover dat zonder de convenanten de kosten in 2007 naar schatting 400 miljoen hoger waren geweest. Dit getal staat wel in contrast met de opbrengsten uit tabel 11. Dit komt omdat in de opbrengstberekening het verschil van de werkelijke prijs ten opzichte van de prijs uit januari 2004 tot uitdrukking komt. Bij de berekening van de kostenbesparing wordt de werkelijke prijs vergeleken met de WGP-prijs van hetzelfde moment. De WGP-prijs is de wettelijke maximale prijs die een fabrikant mag vragen voor een geneesmiddel. Voor een groot aantal geneesmiddelen ligt deze veel lager dan de prijs uit januari 2004. Ruim de helft van de ‘opbrengst’ van 2007 is daarmee op het conto van de verlaging van WGP-prijzen te schrijven en zou zonder convenant ook zijn gerealiseerd. Inhouding op de receptregelvergoeding Naast voornoemde maatregelen die ingrijpen op de vergoeding van materiaalkosten heeft de overheid ook een deel van de kortingen willen innemen via de praktijkkosten. Door de receptregelvergoeding te bevriezen, krijgen apothekers sinds 2002 niet meer een reële vergoeding voor hun praktijkkosten, maar worden zij geacht deze al uit de inkoopvoordelen te verkrijgen. De omvang van deze maatregel bedraagt in 2007 ruim 220 miljoen euro, naar schatting van de Nederlandse Zorgautoriteit. De toekomst Een situatie waarin apotheekhoudenden geneesmiddelen op papier inkopen voor een miljard euro meer (schatting inkoopvoordelen 2008) dan in werkelijkheid wordt afgerekend, wordt door de meeste partijen als ongewenst ervaren. Maar zolang de overheid vasthoudt aan een te lage receptregelvergoeding voor de praktijkkosten, blijven de inkoopvoordelen die apotheekhoudenden ontvangen een legitieme manier van inkomstenbron; ongeacht of deze nu grote hoogtes aangenomen hebben. Terugdringen of uitsluiten van bonussen en kortingen zal daarom gepaard moeten gaan met een kostendekkend tarief voor de praktijkkosten. Hoe dit zal moeten gebeuren, daarover zijn partijen het niet eens. Het meest logische zou zijn om de prijzen van geneesmiddelen te laten verlagen door fabrikanten, al dan niet vrijwillig, of door een nieuw GVS. Maar complicerende factor hierbij is dat prijzen internationaal op elkaar worden afgestemd, waardoor voor sommige fabrikanten een afwijkende Nederlandse prijs voor een geneesmiddel niet naar het buitenland toe (of de internationale directie) is uit te leggen. Blijkbaar is het in sommige omringende landen gemakkelijk voor fabrikanten om een hogere prijs te vragen. Het lijkt daarom verstandig om dit probleem in EU-verband aan te pakken. Voor verzekeraars kan er een grote rol liggen op het gebied van het in toom houden van geneesmiddelenkosten. Het preferentiebeleid van een aantal verzekeraars - en ook het lokale beleid - draagt daar al toe bij, maar heeft er tot nu toe niet voor gezorgd dat er bijvoorbeeld prijsconcurrentie is ontstaan op de geneesmiddelenmarkt. Het preferentiebeleid kan worden verbeterd (zie ‘Het preferentiebeleid: geen prijsconcurrentie, wel een toekomst?’) of verzekeraars zouden op een directere manier zich met de inkoop van geneesmiddelen moeten kunnen bemoeien. Dit zou kunnen door zelf onderhandelingen met fabrikanten te voeren. Op dit moment staat de geneesmiddelenwereld in Nederland op een kruispunt waarbij met name de overheid en de verzekeraars moeilijk een keuze lijken te kunnen maken. Verzekeraars zouden nu het initiatief kunnen nemen en, na wellicht een korte overgangsfase, de regie in handen kunnen nemen. VWS zal hierbij dan kunnen zorgen voor de juiste randvoorwaarden. Het is nu aan bestuurders en de politiek om het moment te grijpen.


19

Verzekeraar en apotheker moeten elkaar meer vertrouwen In januari 2006 startte de Nigella Apotheek in Alkmaar met een actie waarbij alle klanten van de apotheek per receptregel € 4,terugkregen met een maximum van € 75,- per jaar. Dit initiatief deed in apothekersland het nodige stof opwaaien. Wat waren de resultaten van deze actie? En bestaat de actie eigenlijk nog? De Zorgthermometer zocht apotheker Henk Heuff anderhalf jaar later op. Wat was het doel van deze spaaractie? “Het doel was tweeledig. Ik wilde mensen die slachtoffer werden van de invoering van de no-claim, zoals chronisch zieken, tegemoet komen. Daarnaast was het een strategie om met directmarketing zoveel mogelijk nieuwe vaste klanten naar mijn apotheek te krijgen. Alle patiënten die drie of meer recepten van ons meekregen in 2006 hebben geld teruggekregen. Overigens was het idee om geld terug te geven niet nieuw. Internetapotheek E-farma deed dat al eerder, zij het met een andere insteek. De nieuwe internetapotheek Nationale-Apotheek.nl heeft ook een geldspaaractie. In hoeverre was deze actie een succes? “Uiteindelijk zijn er zo’n 1000 nieuwe klanten bijgekomen. We hadden eerlijk gezegd op wat meer gerekend. Maar het blijkt toch moeilijk om patiënten naar een andere apotheek te lokken, ook voor geld. Daarbij stuitten we ook op veel weerstand van andere apotheken en van huisartsen. Er werd bijvoorbeeld heel vaak moeilijk gedaan tegenover de patiënt over het overschrijven naar onze apotheek. Ook begon een collega in Alkmaar met een zelfde actie. De patiënten die we erbij kregen waren een groot deel chronisch zieken en mensen met een kleine portemonnee.” Wat waren de reacties in uw omgeving? “Patiënten reageerden heel positief. Nu we de spaarpotten van patiënten hebben uitgekeerd, krijgen we veel leuke en ontroerende brieven binnen. In 2007 zijn we mede daarom doorgegaan met onze spaaractie. Voor volgend jaar weten we het nog niet. Het ziet ernaar uit dat de no-claim komt te vervallen en er een regeling voor chronisch zieken komt. Misschien bedenken we wel een andere actie. Onder collega’s en huisartsen was de ontvangst heel anders. In mei van dit jaar is de apotheek verhuisd van Alkmaar naar Heerhugowaard. Daar trachtten huisartsen en in hun kielzog de apothekers de vestiging van de apotheek tegen te houden. Uiteindelijk zijn we gevestigd in een voorzieningen centrum waarbij er een wel een goede samenwerking is met de overige zorgverleners, waaronder overigens ook een huisartsenpraktijk die over de dienstverlening net zo denkt als wij binnen Nigella. Overigens zijn heel veel van onze oude klanten met ons meegegaan naar de nieuwe locatie. Dat komt niet alleen door onze actie, maar nog meer door onze dienstverlening. Een apotheker is niet alleen een ‘doosjesschuiver’, vind ik. We proberen zo dicht mogelijk bij de wensen van onze klanten aan te sluiten, hen te helpen de weg te vinden in het stuk gezondheidszorg dat we in het voorzieningencentrum kunnen overzien en bijvoorbeeld beschikbaar te zijn op incourante tijden en incourante locaties.

20


Het blijkt dus heel moeilijk om als zelfstandige apotheker patiënten in beweging te krijgen naar een apotheek. Wat kan daaraan gedaan worden? “Een zelfstandige apotheker staat nog vaak alleen. Langzamerhand komen er wel initiatieven van verzekeraars in de vorm van het aanbieden van preferred provider-contracten, waarbij zij zich ook proberen in te zetten om verzekerden te sturen. Ik vind alleen dat die contracten te veel op korting (kosten)gericht zijn en te weinig op de dienstverlening. De eisen aan apothekers zijn mijns inziens nu nog te hoog ten opzichte van wat de verzekeraar voor de apotheker terugdoet. Bij verzekeraars is er een te kleine basis van vertrouwen richting de apothekers. Patiënten zijn gebaat bij een goede samenwerking tussen verzekeraar en apotheker. Wat daarvoor nodig is, is een langetermijnvisie. Contracten voor vijf jaar of langer, met daarin afspraken over zowel de dienstverlening als de kosten daar kun je wat mee als apotheker. Er moet een commitment zijn, van beide kanten. Verzekeraars moeten willen gaan zien dat apotheken of bijvoorbeeld medische speciaalzaken dienstverlenend organisaties zijn die namens de verzekeraar een onderscheidend product aanbieden zodanig dat patiënten kiezen voor de verzekeraar die de voor hen meest de welgevallige productmix van diensten en producten heeft ingekocht. Op de hogere niveaus ontbreekt vaak het ‘omdenken’, het denken vanuit de patiënt. Patiënten sturen door verzekeraars lukt niet wanneer wij als een soort verzekeringspolitie ingezet worden om er voor te zorgen dat patiënten geen pil of geen strip teveel gebruiken. Dan zou het wel eens averechts kunnen gaan werken omdat zorgverleners samen met de patiënten zullen zeggen:’bij die verzekeraar moet je niet zijn’. Maar als een verzekeraar gericht, en in overleg, goede zorg en een goede dienstverlening inkoopt, bijvoorbeeld voor diabetespatiënten, dan zijn verzekerden heus wel te sturen.”

FV AE R M Z EA KC E I RE DS EP N E C M I OA B L I L I T E I T

21

Het geneesmiddelenvergoedingssysteem: overtijd? In 1991 is het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) ingevoerd. Doel van het GVS was om de kosten van geneesmiddelen terug te dringen. Toenmalige ziekenfondsverzekerden kregen alleen nog een maximale vergoeding (vergoedingslimiet) voor de geneesmiddelen die waren geregistreerd. Ook de meeste particuliere zorgverzekeraars hebben hun vergoedingen op het GVS afgestemd. Met de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet is het GVS ook opgenomen in de zorgverzekering. Achtergrond van de herziening Vrijwel alle geneesmiddelen vallen momenteel binnen de GVS-limiet. Dit komt onder meer omdat de laatste jaren de vergoedingslimieten niet meer herberekend zijn. De limieten zijn als een maximum en vaak ook feitelijke apothekersinkoopprijs gaan werken. Voordeel voor patiënten is dat eigen betalingen praktisch verdwenen zijn, maar hiermee is de sturende en kostenbesparende werking van het GVS verdwenen. Dit effect is versterkt doordat de GVS-limieten de laatste jaren niet herberekend zijn. Een herberekening van de GVS-limieten is dus wat er in ieder geval moet gebeuren om het GVS weer te laten werken. Maar naast een limietherberekening bestaat er ook de behoefte aan een verdergaande ingreep, een herziening. Dit heeft vooral te maken met een ontwikkeling die mede heeft geleid tot een groei van de geneesmiddelenkosten: de toegenomen introducties van zogenaamde me-toogeneesmiddelen. Me-too’s Me-too’s zijn geneesmiddelen die ontwikkeld zijn naar het voorbeeld van een al bestaand (’eerste’) geneesmiddel, dat in de regel een grote omzet heeft. Qua structuur en werking lijkt het me-too dan ook erg op het ‘eerste’ middel en het bevat vaak vrijwel dezelfde actieve stof. Me-too’s onderscheiden zich doordat zij bijvoorbeeld voor een kleine (vaak specifieke) groep patiënten minder bijwerkingen geven of een andere werking hebben. Deze verschillen hebben dus wel een toegevoegde waarde, maar vaak voor slechts een beperkt deel van de patiënten. In de regel worden deze geneesmiddelen dan ook als tweede of derde keus aanbevolen in de standaarden van bijvoorbeeld het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) of het Farmacotherapeutisch Kompas. In de regel zijn de me-too’s vaak nog duurder dan de ‘eerste’ geneesmiddelen en verloopt het patent ervan ook pas jaren later. Fabrikanten van deze me-too’s beginnen vaak een heftige marketingcampagne onder artsen om hun geneesmiddel ‘in de pen’ te krijgen van deze voorschrijvers. Een deel van de voorschrijvers valt bewust of onbewust voor de marketingtrucs van de fabrikanten, waardoor het dure geneesmiddel aan meer patiënten wordt voorgeschreven dan medisch noodzakelijk is. De marketingactiviteiten van fabrikanten zijn de laatste jaren zoveel gegroeid – blijkbaar zo succesvol – dat de kosten hiervan de kosten van ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen zijn overstegen. Het huidige GVS voorziet niet in onderlinge vervangbaarheid van me-too’s door ‘eerste’ geneesmiddelen en omgekeerd. Me-too’s hebben op het moment van toelating in het GVS een eigen vergoedingslimiet gekregen, welke niet of nauwelijks is afgestemd op de prijzen of limieten van het ‘eerste’ middel. Hierdoor ontstaan grote verschillen in prijzen tussen het eerste middel en de me-too, met name na de afloop van het patent van het eerste middel. Onnodig gebruik van me-too’s wordt in dat geval een kostbare zaak, voor de verzekeraar en uiteindelijk de samenleving.

22


Herziening GVS Om de geneesmiddelenkosten in de toekomst beter te kunnen beheersen, heeft de minister van VWS het CVZ gevraagd het huidige GVS te herzien om met name de berekeningssystematiek voor de vergoedingslimieten aan te scherpen. Het CVZ heeft hiertoe het begrip ‘onderlinge vervangbaarheid’ van geneesmiddelen ingeruild voor het begrip ‘therapeutische gelijkwaardigheid’. Het huidige GVS voorziet in een clustering van geneesmiddelen, onder andere op basis van indicatiegebied, toedieningsweg, afwezigheid van verschillen in eigenschappen (zoals leeftijd) van de doelgroep en verschillen in werkingsmechanismen van geneesmiddelen. Als het voorstel van CVZ wordt gevolgd, zal in de toekomst een indeling plaatsvinden op therapeutisch niveau, waarbij het werkingsmechanisme geneesmiddelen van elkaar onderscheidt. Daarbij zijn twee aanvullende criteria bepalend voor de clustering van geneesmiddelen. De eerste is de toedieningsweg en de tweede aan- of afwezigheid van een overtuigend bewijs voor farmacotherapeutische meerwaarde. Er is sprake van farmacotherapeutische meerwaarde als een middel zich onderscheidt op basis van: • werkzaamheid; • effectiviteit; • bijwerkingen; • ervaring; • toepasbaarheid; • gebruikersgemak. Indien er geen sprake is van meerwaarde, dan zal de minister besluiten een middel niet in het GVS op te nemen. Voor middelen die wel worden opgenomen, zal de nieuwe clustering tot een andere vergoedingslimiet kunnen leiden. Nieuwe vergoedingssystematiek Doel van een herzien GVS blijft om een redelijke vergoeding te geven voor elk afzonderlijk geneesmiddel. De nieuwe vergoedingssystematiek moet er volgens het CVZ in het kort als volgt uit komen te zien: • Het eerste middel in een therapeutische groep is bepalend voor de vergoedingslimiet. Het eerste middel is het geneesmiddel dat als eerste geregistreerd staat in een nieuwe therapeutische klasse. In het huidige GVS wordt de limiet bepaald door het aanbod en de prijs van andere geneesmiddelen in dezelfde groep. In het nieuwe GVS wordt de vergoeding alleen bepaald door het eerste middel. • Er wordt een onderscheid gemaakt tussen middelen waarop nog een patent rust en de octrooivrije geneesmiddelen. Dit verschilt met de huidige situatie waarbij geen onderscheid wordt gemaakt, maar waar de clustering van geneesmiddelen vaak veel smaller is (kleinere groepen). • Er vindt een eenmalige afslag plaats op de vergoedingslimiet bij het verlopen van het octrooi, mits er generieke middelen van het middel op de markt komen. • Daarbij kan de minister de keuze maken om ook voor geneesmiddelen in dezelfde therapeutische klasse en met dezelfde werkzame stof maar met een andere farmaceutische vorm, de vergoedingslimiet aan te passen. Het aflopen van een octrooi kan dus ook grote gevolgen hebben voor de geneesmiddelen waarop het octrooi nog rust. • De afslag zou voor elk geneesmiddel hetzelfde moeten zijn. De reden hiervoor is dat er volgens het CVZ geen transparante criteria zijn die een gedifferentieerde afslag (juridisch) haalbaar maken. In haar rapport noemt CVZ een afslagpercentage van 40%. • Naast een eenmalige afslag een jaarlijkse herijking. De vergoedingslimieten zouden op basis van voorgaande criteria jaarlijks moeten worden herzien. Hierin ziet het CVZ een compromis tussen de kostenbeheersing, bij een frequente (dynamische) herziening en de duidelijkheid van een zeer statische herziening. • De herijking is gekoppeld aan de WGP. De vergoedingslimiet wordt dan bepaald door een gewogen gemiddelde van de maximumprijzen van de WGP.


23

Stand van zaken Naast een herziening van de indeling van geneesmiddelen in therapeutische groepen en een wijziging van het vergoedingensysteem dat daar deels op is gebaseerd, zijn er nog enkele voorstellen van het CVZ. De belangrijkste is dat het GVS jaarlijks wordt herzien. Momenteel gebeurt dit niet meer, met name doordat dit is afgesproken in het kader van de convenanten. Tot slot zijn er ook nog enkele wijzigingen van het GVS van technische aard die zijn voorgesteld door het CVZ, zoals het vaststellen van een vergoedingslimiet voor een standaarddosering. Op het moment van schrijven is een herziening van het GVS, zoals voorgesteld door het CVZ hoogst onzeker. Op het rapport is er vanuit verschillende kanten (patiënten, apothekers, artsen, verzekeraars, farmaceuten) kritiek gekomen. Alle partijen hebben vraagtekens bij de juridische hardheid van het nieuwe systeem en de koppeling met de WGP. Het voorgestelde systeem zou kunnen leiden tot bijbetalingen voor geneesmiddelen. Momenteel is dit voor bijna geen enkel medicijn dat is opgenomen in het GVS nodig. Bijbetalingen kunnen een sturende werking hebben in het voorschrijfgedrag van artsen. Dit kan een kostendrukkend effect hebben, één van de redenen waarom het GVS in 1991 werd ingevoerd. Maar daarnaast bestaat het gevaar dat dit leidt tot grotere financiële belasting van patiënten, die veel partijen als ongewenst beschouwen. Het zou daarbij kunnen leiden tot een keuze van sommige patiënten voor geneesmiddelen die minder dan ‘de beste’ zijn. Dit gevaar bestaat zeker als er geen zogenaamde ‘vrijloper’ is in een bepaalde therapeutische klasse. Een vrijloper is een middel dat vrij is van bijbetalingen. Als deze er niet is dan is verzekerde altijd genoodzaakt bij te betalen, waarmee het beoogde sturingsmechanisme van het GVS wordt afgezwakt. Duidelijk is wel dat herziening van het GVS niet tot nauwelijks zal kunnen bijdragen aan het probleem van kortingen en bonussen in de zorg. Ook is er nauwelijks duidelijk wat de herziening voor effecten geeft op het gebied van kosten, prijzen en bijbetalingen. Uiteindelijk is het aan de minister van VWS en de Tweede Kamer om een nieuw GVS in te voeren. Inmiddels is wel duidelijk dat een besluit voor de zomer van 2007 vrijwel onmogelijk wordt. De invoering van een herziening, op de manier die het CVZ voorstelt, lijkt daarmee voor 1 januari 2008 niet haalbaar.

24


Het preferentiebeleid: geen prijsconcurrentie, wel een toekomst? Het preferentiebeleid op de geneesmiddelen is per 1 juli 2005 ingevoerd door vijf zorgverzekeraars (Agis, CZ, Menzis, Univé en VGZ). Per 1 januari 2006 sloten ook Delta Lloyd/OHRA en De Friesland aan. Na twee jaar is duidelijk dat er geen prijsconcurrentie tussen fabrikanten van geneesmiddelen is ontstaan. Maar welke effecten zijn er wel ontstaan? En wat kunnen verzekeraars doen om in de toekomst de doelstellingen van het preferentiebeleid beter te realiseren? Het preferentiebeleid heeft als doel om te komen tot een meer doelmatige geneesmiddelenvoorziening door middel van prijsconcurrentie, in plaats van de tot nu toe overheersende margeconcurrentie tussen fabrikanten. Het beleid houdt in dat zorgverzekeraars bepalen welke producten, per werkzame stof, ten laste van de verzekering kunnen worden vergoed. Niet-preferente middelen worden niet vergoed aan de apotheker, tenzij de voorschrijvende arts hiervoor een medische reden aangeeft. Een preferente fabrikant krijgt zo een voordelige marktpositie, wat een drijfveer kan zijn om een lagere prijs te zetten dan de concurrentie. Verzekeraars wijzen geneesmiddelen aan (preferent maken) voor elk cluster waarvoor zij preferentiebeleid willen voeren. Zo’n preferentiecluster bevat alle artikelen met dezelfde werkzame stof, toedieningsweg en sterkte. De verzekeraars hebben ervoor gekozen om, per cluster, in principe alleen geneesmiddelen aan te wijzen die op een gegeven peildatum een prijs hebben die binnen een marge van 5% van de laagste prijs ligt binnen dat cluster. Middelen worden aangewezen voor een periode van zes maanden. Binnen die tijd mag een preferent middel niet in prijs omhoog gaan, anders wordt deze niet-preferent. Prijsverlagingen binnen het halfjaar hebben geen gevolgen voor het preferentiebeleid. Tot en met december 2007 wordt er alleen preferentiebeleid gevoerd over de cholesterolverlagers simvastatine en pravastatine en de maagzuurremmer omeprazol. Effecten De belangrijkste effecten van het preferentiebeleid zijn de volgende: 1. Stabiele prijzen, geen prijsconcurrentie Preferentiebeleid heeft amper tot prijsverlagingen geleid. Alleen bij aanvang van het eerste preferentiebeleid over de tweede helft van 2005 heeft één fabrikant (Merck) zijn prijs marginaal verlaagd (één eurocent onder de bestaande laagste clusterprijs!). Verder heeft geen enkele fabrikant zijn prijzen onder de bestaande laagste clusterprijzen willen of kunnen zetten. Alle generieke middelen werden preferent, daar hun prijzen binnen de voor preferentie relevante bandbreedte van 5% zaten. Alle specialités zaten daar echter buiten en werden niet-preferent. Prijsconcurrentie is dus door het preferentiebeleid niet op gang gekomen. Wel lijkt het een middel te kunnen zijn tegen verhogingen van geneesmiddelenprijzen. 2. Generieke substitutie Doordat spécialités niet-preferent zijn, is er een substitutie op gang gekomen naar generieke middelen. Het marktaandeel van deze spécialités is hierdoor met ongeveer een derde teruggelopen bij de verzekeraars die aan het preferentiebeleid meededen. Vooral de generieke fabrikanten die al een groot marktaandeel hadden, hebben hiervan geprofiteerd. Fabrikanten met lage prijzen profiteerden lang niet allemaal. Een eenduidig verband tussen (een lage) prijs en (een hoog) marktaandeel kan niet worden waargenomen.


25

3. Grote verschillen tussen apotheken Tussen apotheken zitten er grote verschillen wat betreft het naleven van het preferentiebeleid. Bij het overgrote deel blijft het percentage niet-aangewezen artikelen binnen de perken. Bijna de helft van de apothekers heeft 95% of meer preferente afleveringen in 2006. Maar voor een klein deel (circa 8% van de apotheken) van de apotheekhoudenden is dit opvallend hoog, met meer dan 20% van hun afleveringen dat niet-preferent is. Deze groep lijken verzekeraars nog wel flink wat kosten te kunnen besparen, bijvoorbeeld door scherpere monitoring. 4. Ook therapeutische substitutie Therapeutische substitutie naar een alternatief geneesmiddel door de voorschrijver is een ongewenst en onnodig bijproduct van het preferentiebeleid. Dit is immers gericht op afleveraars van geneesmiddelen; artsen houden de vrijheid om voor te schrijven wat zij nodig achten, zelfs niet-preferente varianten. Bij aanvang van het preferentiebeleid is omeprazol desondanks iets minder populair geworden bij de meeste voorschrijvers. Ook bij pravastatine is er sprake van therapeutische substitutie, ten faveure van zowel atorvastatine als simvastatine. Simvastatine is het goedkoopste middel binnen de cholesterolverlagers en mede daarom eerste keus voor voorschrijvers. Het middel profiteert mede van de groei in het aantal preventieve voorschriften van cholesterolverlagers, dat de laatste jaren als beleid is uitgezet. Therapeutische substitutie zorgt ervoor dat het totale kosteneffect door generieke substitutie volgens Vektis ongeveer 30% lager uitkomt. 5. Kostenbesparing Het preferentiebeleid heeft geleid tot generieke substitutie, wat de deelnemende verzekeraars samen in het begin enkele miljoenen euro’s op jaarbasis opleverde. Daarna is de besparing door het preferentiebeleid afgenomen, doordat de prijzen van specialités onder druk van de WGP tweemaal verlaagd zijn. Het verschil tussen preferente en niet-preferente middelen is hierdoor afgenomen en dus ook het besparingspotentieel van de generieke substitutie. Therapeutische substitutie heeft een deel van de behaalde besparing weer tenietgedaan, waardoor het totale kostenvoordeel voor de deelnemende verzekeraars gezamenlijk slechts enkele miljoenen bedraagt. De toekomst De conclusie van de effecten van het preferentiebeleid tot nu toe is dat preferentiebeleid niet leidt tot prijsconcurrentie maar wel kostenbesparing oplevert. Daarmee heeft het preferentiebeleid zeker een toekomst. Maar wel kan de vraag worden gesteld hoe in de toekomst de beide doelstellingen van het preferentiebeleid, maar met name de prijsconcurrentie, beter te realiseren vallen. Daartoe doet Vektis enkele suggesties: De bandbreedte verlagen Door de bandbreedte van 5% naar een nog lager percentage te zetten, zal de ruimte om de prijzen te manoeuvreren krapper worden. Dit zou ertoe kunnen leiden dat fabrikanten nerveuzer worden en, om er zeker van te zijn een preferent middel in de markt te houden, hun prijs wellicht wel tot onder het niveau van het tot dan toe goedkoopste middel verlagen. Deze strategie lijkt, gezien het feit dat 5% al erg weinig is, niet erg kansrijk om prijsconcurrentie op gang te brengen. Wel zullen naar alle waarschijnlijkheid de meeste generieke fabrikanten hun prijs tot binnen de nieuwe bandbreedte verlagen als ze eerst een prijs hadden die daarboven lag. Het aantal middelen of fabrikanten dat preferent is beperken Om meer prijsconcurrentie te krijgen zou een beperkt aantal middelen dan wel fabrikanten met de laagste prijs, bijvoorbeeld de drie goedkoopste artikelen of twee goedkoopste fabrikanten, binnen een cluster preferent kunnen worden. Deze aanpassing van het preferentiebeleid heeft een grotere kans van slagen voor wat betreft prijsconcurrentie dan het werken met een bandbreedte, waarbinnen alle fabrikanten min of meer achterover kunnen leunen. Maar ook hier speelt het probleem van het kun-

26


nen voldoen aan de marktomvang een belangrijke rol en ook hier kunnen mededingingsvraagstukken een rol spelen. De kans lijkt daarbij groot dat de ‘grote’ fabrikanten de markt gaan domineren. Bovendien wordt bij zo’n ‘auction model’ (biedmodel) een fabrikant die een veel lagere prijs zet nog geen afzet gegarandeerd. Dit zou uiteindelijk kunnen leiden tot het uit de markt treden van kleinere fabrikanten en dus op de lange termijn juist afnemende concurrentie. Het ‘auction model’ is al gangbaar in enkele andere landen, waaronder Engeland, waarbij de National Health Service geneesmiddelen heeft aangewezen voor de periode van vijf jaar. Verlenging van de preferente periode Tot nu toe is het preferentiebeleid voor de duur van een halfjaar geweest. Hierdoor kunnen de verzekeraars die beleid voeren preferente fabrikanten maar een marktaandeel voor een halfjaar garanderen. De winst van een groter marktaandeel is hierdoor wellicht te kortstondig en dus te klein om het als fabrikant te wagen om met een substantiële prijsverlaging concurrenten buiten spel te zetten. Een langere periode van het preferentiebeleid kan fabrikanten meer omzet garanderen. Dit zou de prikkel voor prijsverlagingen doen groeien. Uitbreiding van het huidige preferentiebeleid Het huidige preferentiebeleid beslaat slechts drie stofnamen. Uitbreiding van deze set kan ook tot extra kostenbesparingen leiden, zelfs ondanks dat het nog maar de vraag is of het bij andere geneesmiddelen wel tot prijsconcurrentie zal leiden. Contracten met apothekers Sinds enkele jaren weten verzekeraars met individuele apothekers al contracten te sluiten waarin ook afspraken over aflevergedrag staan. Deze zouden kunnen worden aangescherpt, bijvoorbeeld door per cluster of stofnaam een beperking van het aantal of percentage afleveringen van niet-preferente middelen vast te stellen. Ook kunnen er wellicht afspraken worden gemaakt tussen verzekeraars en apothekers over het vaker afleveren van het goedkopere medicijnen of voorkeursgeneesmiddelen binnen de groep aangewezen middelen. Voordeel hierbij is dat er een nauw en vaak goed contact tussen verzekeraars en apothekers kan ontstaan. Een mogelijk gevaar is dat het tot een grote bureaucratie leidt bij de apothekers, die met meerdere verzekeraars te maken hebben. Afspraken met voorschrijvers Preferentiebeleid kan, zoals in het voornoemde beschreven, naast generieke ook tot therapeutische substitutie leiden. Zolang dit ‘lek’ bestaat, zal het voor met name fabrikanten van specialités interessant zijn - en wellicht steeds aantrekkelijker worden - om via het beïnvloeden van artsen andere, vaak duurdere, middelen voor te schrijven. Overigens gebeurt dit ook buiten het preferentiebeleid om. Menzis heeft met de module ‘rationeel voorschrijven’ een start gemaakt met het maken van afspraken met voorschrijvers. Het GVS zoals voorgesteld door het CVZ zet ook de deur open voor een therapeutisch substitutiebeleid. Contracten of andersoortige afspraken met artsen zouden ook kunnen bijdragen tot een beter farmaco-economisch voorschrijfgedrag, waarbij patiënt, verzekeraar en arts gebaat kunnen zijn. De financiële gevolgen hiervan zijn potentieel vele malen hoger dan het huidige preferentiebeleid op stofnaam. Scherpe monitoring van apotheekhoudenden en voorschrijvers Zoals in het voorgaande aan de orde is gekomen, zijn er weinig apotheekhoudenden die zich niet aan het preferentiebeleid lijken te houden. Maar er is een deel waarbij het percentage middelen dat niet aangewezen is erg hoog is. Deze afleveraars zijn samen goed voor een relatief groot deel van het besparingspotentieel. Een goede monitoring van apotheekhoudenden kan ertoe leiden dat zij zich meer gaan houden aan het preferentiebeleid dan wel andere gemaakte afspraken. Bijkomend voordeel is dat ook apothekers die al goed generiek substitueren, zich bij monitoring nog beter aan de afspraken blijken te houden. Het monitoren van huisartsen en specialisten beoogt soortgelijke resultaten met betrekking tot therapeutische substitutie.


27

De kosten en baten van farmaciekostengroepen Voor de vergoeding van de kosten van zijn verzekerden ontvangt iedere zorgverzekeraar jaarlijks een budget uit het Zorgverzekeringsfonds. De hoogte van het budget is afhankelijk van het risicoprofiel van de verzekerden van de zorgverzekeraar. Hoe hoger de verwachte kosten van een verzekerde, hoe hoger het budget. Het risicoprofiel van een verzekerde wordt bepaald door de leeftijd, het geslacht, de regio, de aard van het inkomen en een tweetal morbiditeitsindicatoren voor chronische ziekten. Zorgverzekeraars met een portefeuille met een hoog risicoprofiel, zoals veel ouderen en chronisch zieken, worden op deze manier gecompenseerd voor de hogere uitgaven. Hierdoor is het mogelijk om zorgverzekeraars een acceptatieplicht op te leggen zonder dat dit een prikkel tot risicoselectie geeft. De morbiditeitsindicatoren die medebepalend zijn voor de uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds, zijn de zogenaamde farmaciekostengroepen (FKG’s) en diagnosekostengroepen (DKG’s). Beide groepen bevatten verschillende chronische aandoeningen, die worden vastgesteld op basis van historisch zorggebruik. De FKG’s worden gebaseerd op historisch geneesmiddelengebruik en de DKG’s op basis van ziekenhuisdiagnoses. Verzekerden worden ingedeeld in een FKG wanneer zij in het voorgaande jaar één of meer middelen hebben gebruikt die op een vastgestelde lijst met medicijnen staan. Hierbij moet wel een minimale hoeveelheid van deze middelen aan de betreffende verzekerde zijn afgeleverd. De ondergrens voor deze hoeveelheid is vastgesteld op 180 dagdoseringen (DDD’s). Verzekeraars worden tegenwoordig gecompenseerd voor meervoudige FKG’s. Dat wil zeggen dat als een verzekerde in meerdere FKG’s valt, de verzekeraar voor al deze groepen gecompenseerd wordt. In het verleden was het zo dat de verzekeraar alleen compensatie kreeg voor de FKG met de hoogste kosten (enkelvoudige FKG’s). Verzekeraars worden momenteel gecompenseerd voor verzekerden in twintig verschillende FKG’s, welke staan weergegeven in tabel 12. Er zijn drie soorten diabetes. Diabetes I ontstaat meestal op heel jonge leeftijd of na een ziekte die de alvleesklier heeft aangetast. Diabetes type II wordt ook wel ouderdomsdiabetes genoemd, hoewel steeds meer mensen deze ziekte op jongere leeftijd krijgen. Dit komt vaak door ongezonde voeding en een tekort aan beweging. Dit type diabetes valt uiteen in een lichte variant en een zware variant. Mensen die onder de zware variant (diabetes II-a) vallen, hebben ook meer dan 180 DDD’s voor een hoog cholesterol en hypertensie (geen zelfstandige FKG). Voor diabetes is er een afwijkende regeling met betrekking tot de toekenning van meervoudige FKG’s. Bij elke FKG staan in tabel 12 ook de aantallen verzekerden die daarbij horen en de prevalentie op het verzekerdentotaal. Cholesterol is verreweg de meest voorkomende FKG met bijna een miljoen verzekerden. In totaal vallen bijna 2,7 miljoen verzekerden, oftewel 16,5%, onder één of meer FKG’s. Doordat dit meervoudige FKG’s zijn, komt dit totaal niet overeen met het aantal FKG’s, ruim 3,5 miljoen.

28


FKG Groeihormonen Cystic fibrosis/pancreasaandoeningen Hiv/aids Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg Kanker Nieraandoeningen Transplantaties Parkinson Ziekte van Crohn/colitis ulcerosa Reuma Epilepsie Diabetes II-a Glaucoom Diabetes Diabetes II-b Schildklieraandoeningen Hartaandoeningen Cara Psychische aandoeningen Hoog cholesterol Totaal

Aantal verzekerden

Prevalentie (per 1000)

2.600 5.900 7.900 9.000 9.900 15.700 19.000 19.700 29.500 46.200 77.600 104.600 131.800 195.200 195.900 212.200 416.100 539.200 551.400 942.100 2.667.300

0,16 0,36 0,49 0,56 0,61 0,97 1,17 1,22 1,82 2,85 4,79 6,46 8,14 12,05 12,09 13,10 25,69 33,28 34,04 58,15 164,65

Tabel 12 FKG’s met het bijbehorend aantal verzekerden en prevalentie per 1000 verzekerden, 2007 (Bron: CVZ) Verzekerden in de FKG ‘Groeihormonen’ hebben de hoogste totale meerkosten per patiënt, ruim 23.000 euro, waarvan bijna 22.000 euro farmaciekosten betreft. (figuur 8). In deze kosten zijn de vaste ziekenhuiskosten niet meegenomen (de variabele ziekenhuiskosten wel). Lang niet voor elke FKG vormen de farmaceutische kosten het grootste deel van de kosten. Voor FKG’s als nier- en hartaandoeningen, maar ook voor schildklieraandoeningen, vormen zij maar een klein gedeelte van de te verevenen kosten. De term ‘farmaciekostengroepen’ kan dus enigszins verwarrend zijn. Verzekeraars worden dus voor elke FKG per verzekerde voor de kosten als in figuur 8 gecompenseerd, waarbij nog wel een correctie plaatsvindt voor de hogekostenverevening. De compensatie voor verzekerden met een FKG betekent dat voor elke verzekerde die geen FKG heeft er geld wordt ingehouden, zodat de verevening budgetneutraal kan plaatsvinden. Hier betekent dit dus dat voor elke verzekerde zonder FKG de verzekeraar met € 314,- wordt ingehouden. De som van de vergoedingen voor FKG’s en de andere risicofactoren vormen het uiteindelijke budget. Winsten of tekorten op het budget zijn voor rekening van de zorgverzekeraar en worden niet achteraf verrekend. Dus wanneer de uitgaven uiteindelijk hoger uitvallen dan het budget betekent dit een verlies voor de zorgverzekeraar, dat vanuit de premie of de reserves van de verzekeraar gecompenseerd zal moeten worden. Dit prikkelt de zorgverzekeraars om de uitgaven aan bijvoorbeeld geneesmiddelen toch zo laag mogelijk te houden.


29

Schildklieraandoeningen € 70

€ 294

Glaucoom € 221 Hoog cholesterol Psychische aandoeningen Diabetes II-B Cara Diabetes II-a Epilepsie Ziekte van Crohn/ colitis ulcerosa Hartaandoeningen Diabetes Parkinson Reuma Transplantaties Cystic fibrosis pancreasaandoeningen Kanker Aandoeningen aan hersenen en ruggenmerg Nieraandoeningen Hiv/aids

€ 339 € 403 € 483 € 444 € 527 € 317 € 717 € 668 € 1.292 € 895 € 1.433 € 751 € 1.492 € 773 € 1.549 € 483 € 1.873 € 1.051 € 3.056 € 1.563 € 3.133 € 1.811 € 3.190 € 3.302 € 4.228 € 4.607 € 7.112 € 4.223 € 9.457 € 7.097 € 10.309 € 4.995 € 13.096 € 11.525 € 13.300

Farmacie Totaal

€ 21.862 € 23.549

Groeihormonen €0

€ 5.000

€ 10.000

€ 15.000

€ 20.000

€ 25.000

Figuur 8 FKG’s naar gemiddelde totale kosten exclusief vaste ziekenhuiskosten en farmaceutische kosten per verzekerde, 2007 (bron:CVZ)

30


Eigen risico 2008: uitzondering voor chronisch zieken bepaald met behulp van farmaceutische declaraties In 2008 wordt binnen de basisverzekering de no-claimregeling vervangen door een eigen risico van € 150,-. Dit betekent dat de eerste € 150,- zorgkosten door de verzekerde zelf betaald moet worden. Net als bij de no-claim zijn de kosten voor huisartsen, verloskundige hulp en kraamzorg uitgezonderd. Voor chronisch zieken wordt nu echter een uitzondering gemaakt. Zij worden gecompenseerd. Eigen risico en geneesmiddelenkosten Van een eigen risico van € 150,- zal in 2008 een verzekerde gemiddeld € 115,- zelf gaan betalen aan zorgkosten. Deze gemiddelde eigen bijdrage bestaat voor ongeveer 23% uit geneesmiddelenkosten, oftewel € 26,-. Bij de berekening hiervan is er rekening gehouden met de verwachte pakketaanpassingen en kostenontwikkelingen voor 2008. Voor mensen die minder dan € 150,- aan kosten hebben, is de eigen bijdrage gelijk aan de zorgkosten. Gemiddeld heeft deze groep nog geen € 60,- schade per verzekerde. Hiervan bestaat gemiddeld gezien € 20,- uit farmaciekosten, oftewel 36% (tabel 13). Voor mensen die met hun kosten boven het eigenrisicobedrag uitkomen, is de eigen bijdrage dus € 150,-. Bij deze groep verzekerden is het percentage farmaciekosten lager, namelijk 21%. Voor hun eigen betaling komt dit neer op € 32,-. Naast farmaceutische kosten zal een groot deel van de eigen betalingen als gevolg van het eigen risico naar ziekenhuizen en tandartsen gaan. Deel van verzekerden Verzekerden zonder kosten Verzekerden met kosten < 150 euro Verzekerden met kosten > 150 euro Gemiddelde

5% 35% 60%

Farmaciekosten eigen risico € € € €

0 20 32 26

Aandeel kosten farmacie 36% 21% 23%

Tabel 13 Aandeel farmaceutische kosten in het eigen risico (bron: Vektis) Het eigen risico is, evenals de no-claim, gericht op het kostenbewustzijn van ‘zorgconsumenten’. In dit proces spelen juist de keuzes voor geneesmiddelen een belangrijke rol, in de ogen van het kabinet. Verzekerden die alleen geneesmiddelen declareren, zijn dus een belangrijke doelgroep voor de maatregel, mede omdat huisartskosten buiten beschouwing gelaten worden. Figuur 9 laat per leeftijdsgroep het percentage verzekerden met alleen farmaciekosten zien in 2006 (kosten voor huisartsen, kraamzorg en verloskunde zijn buiten beschouwing gelaten). In de jongste leeftijdsgroepen is het aandeel van deze groep erg klein. Dit komt doordat tandheelkundige hulp tot 18 jaar nog wordt vergoed in de basisverzekering. Voor de groep 20-24-jarigen is het percentage verzekerden met alleen farmaciekosten veel hoger. Daarna daalt het gestaag, met name door de toename van verzekerden met ziekenhuiskosten. Voor 2008 zullen de percentages verzekerden met alleen farmacieschade zeker afnemen, omdat de jaarlijkse preventieve controle voor volwassenen bij de tandarts terugkeert in het basispakket. Desondanks zullen geneesmiddelen een belangrijke rol spelen binnen de doelmatigheidsdoelstelling van het eigen risico. Het effect van het eigen risico is niet wezenlijk anders is dan dat van de no-claim.


31

Mannen Vrouwen

30%

25%

20%

15%

10%

90+

85-89

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

0%

5-9

5%

0-4

% verzekerden met alleen farmaciekosten

35%

Figuur 9 Percentage verzekerden met alleen farmaciekosten in basisverzekering, 2006 (bron: Vektis) Chronisch zieken gecompenseerd In tegenstelling tot de no-claim zal de wetswijziging voor een verplicht eigen risico worden vergezeld door een compensatieregeling voor chronisch zieken. Deze groep verzekerden maakt in principe altijd zijn eigen risico vol. Daarom zullen deze verzekerden, via een speciaal fonds, worden gecompenseerd voor hun hogere eigen betalingen. Wie chronisch ziek zijn, wordt bepaald op basis van de farmaceutische declaraties die binnen de zogenaamde ‘farmaciekostengroepen’ vallen (zie ook ‘De kosten en baten van farmaciekostengroepen’). In totaal worden er 19 van de 20 groepen FKG’s meegenomen in de uitzonderingsregeling (tabel 14). De FKG ‘hoog cholesterol’, niet toevallig de FKG die het vaakst voorkomt, valt buiten de regeling. Een verzekerde komt pas in aanmerking als hij of zij zowel in 2006 als 2007 wordt getypeerd als chronisch zieke. Er wordt dus niet gekeken naar de feitelijke situatie in 2008. In totaal gaat het in 2008 om circa 1,6 miljoen verzekerden die gecompenseerd worden.

32


Farmacie in het kort Deze Zorgthermometer is in zijn geheel gewijd aan geneesmiddelen in Nederland. Hier volgt een overzicht van de belangrijkste feiten op het gebied van farmacie in 2006. • In Nederland wordt via zorgverzekeraars circa 4,7 miljard euro uitgegeven aan geneesmiddelen. Het gaat hier om de medicijnkosten buiten het ziekenhuis (extramuraal). • Dit komt neer op gemiddeld ruim 290 euro voor ieder van de 16,2 miljoen verzekerde Nederlanders. • In 2006 waren er ruim 140 miljoen geneesmiddelenvoorschriften, oftewel 8,5 voorschriften per verzekerde. • Meer dan de helft hiervan betreft generieke medicijnen. Zo’n 40% is specialité. De overige 10% betreft voornamelijk parallele import. Minder dan 1% van de voorschriften is magistrale bereiding. • Generieke geneesmiddelen vormen 29% van de totale kosten op de geneesmiddelenmarkt (inclusief receptregelvergoeding, btw en clawback), spécialités een kleine 60% en parallelgeïmporteerde medicijnen 12%. • GlaxoSmithKline is de geneesmiddelenfabrikant met de hoogste omzet. De maker van met name specialités is goed voor zo’n 200 miljoen euro aan extramuraal gedeclareerde medicijnkosten in Nederland. Pfizer volgt op gepaste afstand als tweede. • Farmachemie is de nummer drie, maar wel verreweg de grootste fabrikant van generieke geneesmiddelen met zo’n 150 miljoen euro omzet. • Er zijn ruim 1.800 apotheken in Nederland. Dit aantal neemt jaarlijks met enkele tientallen toe. • Ongeveer een kwart van de apotheken behoort tot een ketenapotheek. De belangrijkste ketens zijn de Mediveen (ruim 200 apotheken), Escura (ruim 100) en Vier Vijzels (75). • Er zijn ongeveer 450 apotheekhoudende huisartsen. Dit aantal daalt gestaag. • Verreweg de meeste medicijnen worden gehaald in de apotheek: 93% van de kosten worden daar gemaakt, tegenover 7% bij de apotheekhoudende huisartsen. • De gemiddelde omzet per apotheekhoudende is zo’n 1,8 miljoen euro. Bij apotheken is dit ruim 2,1 miljoen euro, terwijl dit bij apotheekhoudende huisartsen minder dan 600.000 euro is. • De gemiddelde omzet bij ketenapotheken is 13% hoger dan bij zelfstandige apotheken. • De grootste apotheek zet meer dan 12 miljoen euro om. • Apotheekhoudende huisartsen schrijven relatief meer geneesmiddelen voor waarvoor ook een generieke variant beschikbaar is (multi-source medicijnen) dan hun collega’s die geen apotheek onder hun hoede hebben. Vektis beschikt over praktisch alle declaraties van alle verzekerden in Nederland. In de cijfers zijn onverzekerden afwezig, evenals de handverkoop van geneesmiddelen in apotheken en drogisten. Naast Vektis zijn er nog andere partijen die ook het geneesmiddelengebruik in Nederland in kaart brengen. In box 2 zijn de belangrijkste verschillen en overeenkomsten met deze bureaus op een rijtje gezet.


33

Box 2: de cijfers van Vektis Vektis verzamelt de gegevens van zorgverzekeraars. Het Farmacie Informatiesysteem (FIS) van Vektis bevat zo de farmaceutische declaraties van alle zorgverzekeraars in Nederland. FIS bevat dus alle door verzekeraars vergoede declaraties. Hierdoor onderscheidt Vektis zich van andere bureaus die ook farmaceutische gegevens verzamelen. In de GIP-databank van het CVZ zitten dezelfde gegevens, maar niet van alle zorgverzekeraars. De Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) verkrijgt haar data via bijna alle openbare apothekers van Nederland, maar beschikt, in tegenstelling tot Vektis en CVZ, niet over de gegevens van apotheekhoudende huisartsen. In de databank van SFK zijn de afleveringen aan onverzekerden en afgekeurde declaraties wel opgenomen.

34


Verklarende woordenlijst Term Afleveraar Apotheek Inkoopprijs Apotheekhoudende huisarts ATC

Blockbusters Clawback Convenant DDD-waarde

Extramurale medicijnen FKG Generiek medicijn Generieke substitutie GVS Intramurale medicijnen Margeconcurrentie Multi-source geneesmiddelen Parallelimport Preferentiebeleid Prijsconcurrentie Receptregelvergoeding Single-source geneesmiddelen Specialité Therapeutische substitutie Vergoedingslimiet Voorschrijver WGP WMG

Betekenis Persoon die het geneesmiddel aan patiënt aflevert, apotheker of apotheekhoudende huisarts. Officiële prijs waartegen een geneesmiddel wordt verkocht door de fabrikant, gekocht door apotheek. Huisarts met apotheek aan huis. Anatomisch Therapeutisch Chemisch Classificatie Systeem, wordt gebruikt voor classificatie van geneesmiddelen. Er worden vijf ATC-niveaus onderscheiden, die het best zijn te illustreren met een voorbeeld. Voorbeeld: omeprazol, een maagzuurremmer met ATC-code (A02BC01). ATC1-code, anatomische klasse: A, maagdarmkanaal en metabolisme. ATC2-code, therapeutische hoofdgroep: A02, middelen bij zuurgerelateerde afwijkingen. ATC3-code, therapeutische/farmacologische subgroep: A02B, middelen bij ulcus pepticum en gastro-oesofageale reflux. ATC4-code, chemische/therapeutische/farmacologische subgroep: A02BC, protonpompremmers. ATC5-code of ATC-code, subgroep voor chemische stof: A02BC01, omeprazol. Geneesmiddelen die veel worden voorgeschreven en/of met hoge kosten. Procentuele afslag (inhouding) op de geneesmiddelenvergoeding van apotheek, momenteel 6,82% met een maximum van € 6,80 Overeenkomst van meerdere partijen, recente geneesmiddelenconvenanten zijn ondertekend door (vertegenwoordigers van) fabrikanten, apothekers, verzekeraars en VWS. Daily Defined Dosis, oftewel standaarddagdosering. Als er bijvoorbeeld gemiddeld twee tabletten per dag worden voorgeschreven, dan is de DDD-waarde van één tablet 0,5 (een halve dagdosis). Medicijnen die vanuit het ziekenhuis worden voorgeschreven (en gefinancierd). Farmacie Kostengroep, vereveningscriterium voor chronisch zieken. FKG's zijn gebaseerd op diagnose-informatie afgeleid uit extramuraal medicijngebruik in het verleden. Geneesmiddel waarop geen patent rust of rustte. Wanneer generieke geneesmiddelen in plaats van specialités worden afgeleverd door apotheekhoudende. Geneesmiddelenvergoedingssysteem. Medicijnen die buiten het ziekenhuis worden voorgeschreven (en gefinancierd). Concurrentie (tussen geneesmiddelenfabrikanten) op het verschil tussen werkelijk betaalde prijs en de officiële prijs. Geneesmiddelen (op diepste ATC-niveau) waarbij minimaal één generiek geneesmiddel op de markt is. Geneesmiddelen die rechtstreeks door apotheekhoudende zijn geïmporteerd. Geneesmiddelenbeleid, waarbij verzekeraars geneesmiddelen aanwijzen die zij wel (preferent) en niet vergoeden. Concurrentie (tussen geneesmiddelenfabrikanten) op de prijs Vaste vergoeding per aflevering (recept) voor praktijkkosten van apotheker, momenteel € 6,10. Geneesmiddelen (op diepste ATC-niveau) waarvan alleen specialités op de markt zijn. Origineel geneesmiddel waarop octrooi rust of rustte Wanneer een ander geneesmiddel in dezelfde therapeutische (ATC-4) subgroep wordt voorgeschreven door de arts. Maximale vergoeding. Persoon die het geneesmiddel voorschrijft, meestal (huis)arts. Wet Geneesmiddelenprijzen, stelt de maximale medicijnprijs vast voor WMG-geneesmiddelen. Wet Marktordening Gezondheidszorg, regelt de prestaties en tarieven van zorgaanbieders.


35

Instellingen/afkortingen CBB BCG Bogin Conquaestor CVZ D&T GIP KNMP Nefarma NZa PWC SFK Vektis VWS ZN

36

Betekenis College van Beroep voor het Bedrijfsleven Boston Consulting Group, consultancy Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland, belangenorganisatie Consultancybureau College voor Zorgverzekeringen Deloitte & Touche, consultancy Genees- en hulpmiddelen Informatie Project, databank van het CVZ Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie Nederlandse Zorgautoriteit PricewaterhouseCoopers, consultancy Stichting Farmaceutische Kengetallen Het centrum voor informatie en standaardisatie voor de zorgverzekeraars Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Zorgverzekeraars Nederland


Colofon Auteurs: Drs. W.I.J. (Willem) de Boer Dr. A. (Anne) de Boo Dank Wij willen graag de volgende personen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van dit onderzoek en het rapport: Zorgverzekeraars Nederland: Anneke Prenger Vektis: Jannie Aartse, Rachid ben-Yerrou, Erwin Eisinger, Sander Neijmeijer, Marieke Smit, Ilja Smits en May Hua Tan Redactieadres Postbus 703 3700 AS Zeist T 030-69 88 323 F 030-69 88 216 E-mail: [email protected] Internet: www.vektis.nl Druk & Ontwerp VDA-groep Het gebruik van de inhoud van dit rapport is met bronvermelding toegestaan. Disclaimer De inhoud van deze publicatie is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Wanneer er desondanks onjuistheden in mochten voorkomen, aanvaardt Vektis BV daarvoor geen aansprakelijkheid. Ook aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheid voor enige directe of indirecte schade die zou kunnen ontstaan door het gebruik van de hierin aangeboden informatie.

Nadere informatie Zijn er ook andere personen binnen uw organisatie geïnteresseerd om deze publicatie te ontvangen, dan kunt u extra exemplaren bestellen bij Vektis: 030-69 88 323 of [email protected]. Voor inhoudelijke vragen over deze publicatie kunt u terecht bij Willem de Boer of Anne de Boo. Willem de Boer: telefoon: 030-69 88 394 of [email protected] Anne de Boo: telefoon: 030-69 88 280 / 06546 08 169 of [email protected]

Vektis BV Postbus 703 3700 AS ZEIST T 030 - 69 88 323 F 030 - 69 88 216 [email protected] www.vektis.nl

GENEESMIDDELEN: WIE WORDT ER BETER VAN? Zorgthermometer, zomer Farmaciespecial. Willem de Boer Anne de Boo

Recommend Documents