Wordt de patiënt er beter van?

Wordt de patiënt er beter van?

Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Omslag: Nauta & Haagen, Oss Opmaak: JAPES, Amsterdam Foto omslag: Carmen Freudenthal, Amsterdam

ISBN 978 90 5629 529 5 e-ISBN 978 90 4850 621 7 © Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2008 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Wordt de patiënt er beter van? Over huisartsopleiding, kwaliteit, evidence-based medicine en nog het een en ander

Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar Huisartsgeneeskunde, in het bijzonder de opleiding, aan de Universiteit van Amsterdam op donderdag 27 maart 2008 door

Margreet Wieringa-de Waard

Mevrouw de Rector Magnificus, Mevrouw de decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het AMC, Dames en heren,

De huisartsopleiding toen en nu Voor de professionalisering van de huisartsgeneeskunde is de huisartsopleiding van groot belang. Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw is het voor artsen verplicht deze opleiding te volgen om voor registratie als huisarts in aanmerking te komen. Wetenschappelijk onderzoek, de oprichting van een wetenschappelijke vereniging, het Nederlands Huisartsen Genootschap en de academische inbedding van de huisartsgeneeskunde zijn andere zaken die aan de professionalisering een bijdrage hebben geleverd. Zelf volgde ik als aios in 1975 de toen éénjarige opleiding. Eindtermen waaraan een aios aan het eind van de opleiding moest voldoen, waren niet geformuleerd, NHG-standaarden die richting geven aan het werken in de praktijk bestonden niet en het huisartsgeneeskundig wetenschappelijk onderzoek stond in de kinderschoenen. De huisarts was een man die fulltime werkte als solist en vaak een praktijk aan huis had. Ik was in 1976 één van die toen zeldzame vrouwelijke huisartsen, die ook nog parttime wilde werken. In 2008 volgen de aios een driejarige huisartsopleiding. De eindtermen en competenties zijn omschreven. De huisarts van nu is in 35% van de gevallen een vrouw. Zowel mannen als vrouwen werken toenemend parttime. Er komen steeds meer samenwerkingsverbanden, zoals gezondheidscentra of HOED-constructies (Huisartsen Onder Een Dak). De patiënt van nu mag ervan uitgaan dat de huisarts een gedegen opleiding achter de rug heeft. De huisarts is competent op alle zeven taakgebieden van het in 2005 opgestelde competentieprofiel van de huisarts. Dit profiel is gebaseerd op

5

M a r g r e e t W i e r i n g a - d e Wa a r d

de CANMEDS-rollen, een model dat ontwikkeld is in Canada. Het wordt in Nederland gebruikt door alle medische vervolgopleidingen. In dit model staat de medische expertise centraal. Daarnaast is de huisarts competent op de overige zes taakgebieden: de Arts-patiëntcommunicatie, Samenwerken, Organiseren, Maatschappelijk handelen, Wetenschap en onderwijs, en Professionaliteit. Als definitie van competentie wordt gehanteerd de ‘geïntegreerde toepassing van kennis, vaardigheden, attitudes, eigenschappen en inzichten tijdens het beroepsmatig functioneren’. Het gaat dus om het functioneren in de praktijk. Met andere woorden: de ideale huisarts is goed opgeleid, houdt zich voortdurend op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen in het vak, werkt optimaal samen met anderen en neemt, samen met de patiënt, beslissingen, met behulp van de richtlijnen – richtlijnen die zijn gebaseerd op de best beschikbare evidence. Het lijkt bijna te mooi om waar te zijn, maar dit is de uitdaging voor de huisartsopleiding. Het betekent dat de opleiding voortdurend moet inspelen op de veranderingen in het beroep en in de maatschappij. Zo heeft het werken in grotere samenwerkingsverbanden en de taakherschikking in de huisartspraktijk ervoor gezorgd dat het onderwijs over praktijkvoering fors moest worden herzien. Ook wordt meer aandacht besteed aan delegeren en samenwerken. En aansluitend op de komst van taakdifferentiatie in de huisartspraktijk worden nu differentiatiemodules aan de aios aangeboden. Dit proces van continue verandering ter verbetering van de kwaliteit vraagt om kwaliteitsmanagement. Het betekent systematisch en gestructureerd meten, verbeteren, opnieuw ontwerpen en borgen van alle systemen en processen.1 Een model dat voor deze stappen in de kwaliteitscyclus vaak wordt gebruikt, is de plan-docheck-act-cyclus. Hierbij zijn alle onderdelen van de organisatie betrokken. Voordat ik hier verder op inga, wil ik nog even stilstaan bij het academische karakter van de huisartsopleiding. In de begintijd sprak men niet van de huisartsopleiding, maar van de specifieke beroepsopleiding tot huisarts. De term ‘beroepsopleiding’ doet de huisartsopleiding absoluut tekort. De opleiding is ingebed in de academie, het AMC, en heeft een wetenschappelijk karakter. De academische inbedding zorgt voor kruisbestuiving met de andere delen van de afdeling huisartsgeneeskunde, zoals de artsopleiding en het wetenschappelijk onderzoek, en met de overige medische vervolgopleidingen. Het wetenschappelijke klimaat stimuleert aios kritisch te kijken naar hun handelen. Het toepassen van standaarden is een belangrijk onderdeel van de opleiding. Ook leren aios om wetenschappelijk onder-

6

W o r d t d e p a t i ë n t e r b e t e r va n ?

zoek, dat nog niet is opgenomen in een standaard, te interpreteren en te gebruiken in de dagelijkse patiëntenzorg. Het leren formuleren van eigen leerdoelen geeft aios gereedschap in handen om ook na de opleiding het eigen leren vorm te geven, dus om een leven lang te leren. In deze rede zal ik stilstaan bij diverse aspecten van de kwaliteit van de huisartsopleiding en bij de ontwikkelingen die hierin plaatsvinden. Daarna zal ik ingaan op de toepassing van evidence-based medicine in de opleiding, in de patiëntenzorg en op het belang van evidence-based education. Ik sluit af met de consequenties hiervan voor de opleiding.

Kwaliteit van de huisartsopleiding ‘Kwaliteit is wat de klant zegt dat het is’, is een veelgebruikte definitie, maar voor een opleiding gaat dit niet volledig op. Vanzelfsprekend zijn de wensen van de klant – in dit geval de aios – van belang, maar de kwaliteitsnormen moeten ook stroken met de normen van de professie en met de regelgeving. Dit beperkt de mogelijkheden om aan de wensen van de klant/aios tegemoet te komen. Kwaliteit is, ook voor de huisartsopleiding, een relatief begrip en aan verandering onderhevig. Nieuwe eisen en inzichten maken dat de opleiding voortdurend moet worden aangepast. Wat vandaag als kwalitatief goed wordt beoordeeld, voldoet morgen niet meer. En zo kom ik weer terug bij het eerdergenoemde kwaliteitsmanagement. Alle onderdelen van de huisartsopleiding zijn hierbij onderworpen aan een proces van continue kwaliteitscontrole. Ik heb het dan niet alleen over het opleidingsinstituut met zijn docenten, maar ook over de opleiders, de opleidingspraktijken en de stage-inrichtingen. U kunt het zien als een klassiek uurwerk. Het geeft alleen de juiste tijd als alle radertjes goed functioneren en in elkaar grijpen. Er kan met andere woorden alleen kwaliteit geleverd worden – in dit geval een competente huisarts – als alle facetten van de opleiding optimaal functioneren. Ik zal de genoemde onderdelen van de opleiding achtereenvolgend toelichten.

7


Kwaliteit van het opleidingsinstituut De kwaliteit van het opleidingsinstituut moet transparant zijn. Hiermee wordt aangesloten bij de eisen die in toenemende mate aan de beroepsgroep worden gesteld. Transparantie betekent dat effectiviteit en efficiëntie van het gevoerde beleid zichtbaar en meetbaar moeten zijn. Met behulp van een besturingsmodel kunnen de resultaten van een organisatie zichtbaar worden gemaakt en kan worden bepaald wat er op de diverse gebieden moet veranderen om de resultaten te verbeteren. In de Plan-fase worden een verbeterplan gemaakt, maatstaven vastgesteld en bepaald wat, waar en wanneer wordt gemeten. De Do-fase heeft betrekking op de uitvoering. In de Check-fase worden de gevonden resultaten vergeleken met die van het voorgaande jaar en eventueel met die van andere organisaties. In de Act-fase, ten slotte, wordt bepaald wat er moet veranderen en op welke gebieden maatregelen dienen te worden genomen. Om het kwaliteitsmanagement vorm te geven, heeft de huisartsopleiding van het AMC voorlopig voor het model van de Balanced Scorecard gekozen. Toegepast op een non-profitorganisatie, zoals de huisartsopleiding, wordt uitgegaan van de perspectieven: Klant en Maatschappij, de Interne processen, het Financiële perspectief en Innovatie en groei.2 Het interessante en uitdagende van een dergelijk model is dat de visie op de opleiding het vertrekpunt is. Vanuit die visie worden strategische doelstellingen geformuleerd voor de genoemde perspectieven van de Balanced Scorecard. Of de doelstellingen worden gehaald, wordt gemeten met zogeheten ‘prestatie-indicatoren’. In een lopend onderzoekproject, dat wordt uitgevoerd door onze stafleden Judy van Es en Mechteld Visser, wordt nagegaan of de Balanced Scorecard een goede keuze voor onze opleiding is. Ter ondersteuning van het kwaliteitsbeleid wordt door ons ook onderzoek verricht naar enkele prestatie-indicatoren, waaronder de kwaliteit van de docenten en van de opleiders. Een ander punt is dat het kwaliteitsbeleid moet passen binnen de grenzen die worden gesteld door de beroepsgroep en door de regelgeving. De regels, vastgesteld door de colleges en opgenomen in zogeheten ‘kaderbesluiten’, hebben ertoe geleid dat alle medische vervolgopleidingen nieuwe opleidingsplannen hebben opgesteld. De regelgeving schrijft voor dat er een competentiegerichte opleiding

8


wordt ingevoerd en dat wordt gebruikgemaakt van portfolio. Gerichte begeleiding van en het geven van feedback aan aios door de opleider is een andere vereiste. Bij de huisartsopleidingen heeft het vernieuwingsproces vorm gekregen in het PVH, het Project Vernieuwing Huisartsopleiding. Dit landelijke project is afgerond in 2006. Het heeft een groot aantal kwaliteitsinstrumenten opgeleverd, zoals de competentieprofielen van de huisarts, van de opleider en van de docent. De meeste van deze producten zijn geïmplementeerd. Huisartsopleiding Nederland, een stichting waarin alle opleidingsinstituten en de opleiders vertegenwoordigd zijn en samenwerken, gaat ervoor zorgen dat deze kwaliteitsinstrumenten landelijk worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Ook bij de overige medische vervolgopleidingen is de verandering in volle gang. Nieuwe opleidingsplannen en een groot aantal instrumenten voor het beoordelen van aios zijn ontwikkeld. Er worden best practices uitgewisseld. Het project in VIVO (Vaart in Innovatie VervolgOpleidingen) implementeert de nieuwe opleidingsplannen van de specialismen gynaecologie/verloskunde en kindergeneeskunde. In het AMC is Maas Jan Heineman, hoogleraar Verloskunde/Gynaecologie, de bezielende kracht achter dit proces. De genoemde veranderingen zijn ingezet in het kader van het interne kwaliteitsbeleid van de medische vervolgopleidingen. In de toekomst zal echter ook verantwoording moeten worden afgelegd aan het ministerie van VWS. Kwaliteitsindicatoren zullen worden vastgesteld om externe beoordeling en onderlinge vergelijking van de vervolgopleidingen mogelijk te maken. Dat is een reden te meer om de kwaliteit van de opleiding de hoogste prioriteit te geven. Een andere externe stimulans voor onze huisartsopleiding is PAUKH, de Permanente Audit Kwaliteit Huisartsopleidingen. In het afgelopen jaar is een pilot gestart bij drie van de acht opleidingsinstituten. Deze audit, geïnitieerd door het NHG, moet zicht geven op de inhoudelijke kwaliteit van de huisartsopleiding en leiden tot kwaliteitsverbetering. Ik vind dit een goede zaak. We hebben dan ook, vooruitlopend op een audit, de prestatie-indicatoren van PAUKH naast de door ons gebruikte indicatoren gelegd. Het was heel stimulerend om daarin niet alleen een aantal aanvullende, maar ook veel overeenkomende indicatoren aan te treffen.

9


Kwaliteit van de docent en het cursorisch onderwijs Bij de huisartsopleiding werken huisartsdocenten en docenten met een gedragswetenschappelijke achtergrond. Voor beiden geldt dat vakinhoudelijke kennis en werkervaring cruciale voorwaarden zijn voor een competent docentschap. Met het competentieprofiel van de docent als checklist kan elke individuele docent zelf nagaan op welk gebied er punten ter verbetering zijn. Jaarlijks wordt een persoonlijk actieplan gemaakt dat in het jaargesprek wordt besproken. Tevens worden dan afspraken gemaakt over het volgen van gerichte trainingen. Hoe goed een docent didactisch ook is, de onderwijsuitvoering staat en valt met een curriculum waarin alle competenties en eindtermen aan de orde komen. Het cursorisch onderwijs bereidt bovendien voor op en sluit aan bij het leren in de opleidingspraktijk. Het onderwijsmateriaal ter ondersteuning van de onderwijsuitvoering wordt ontwikkeld door een aantal docenten onder begeleiding van onderwijscoördinatoren en een onderwijskundige, aangestuurd door Kees van der Post. Cursorisch onderwijs in praktijkvoering blijft een aandachtspunt. Een eerste experiment rond multidisciplinair onderwijs met de Amsterdam School for Health Professions (ASHP), een samenwerkingsverband van de Hogeschool van Amsterdam, de Universiteit van Amsterdam en het AMC, is uitgevoerd. Het ligt in de bedoeling het onderwijs de komende jaren steeds meer ‘op maat’ aan de aios aan te bieden. Wat de plaats hierbij is van de elektronische leeromgeving en van ‘elearning’ moet worden onderzocht. Een nieuwe ontwikkeling in de huisartsopleiding is de al eerder genoemde differentiatie. In het laatste jaar van hun opleiding werken aios, niet alleen in de praktijk maar ook tijdens het cursorisch onderwijs, aan de differentiatie van hun keuze. Deze differentiaties sluiten veelal aan bij de kaderopleidingen die landelijk zijn ontwikkeld voor huisartsen, zoals palliatieve zorg, astma/COPD of praktijkvoering. Hierbij wordt nauw samengewerkt met enkele zusterinstituten, zodat aios ook bij een ander dan het ‘eigen’ instituut cursorisch onderwijs kunnen volgen. Deze vorm van samenwerking vraagt een voortdurende afstemming en stelt hoge eisen aan de planner, Marja Könning. De differentiaties vragen veel deskundigheid van de docenten. Training van enkele docenten tot het niveau van kaderarts of het aantrekken van experts is dan ook noodzakelijk. Een systeem van toetsing en beoordeling, zowel educatief als selectief, moet de garantie geven dat de ‘structuur’ en het ‘proces’ van de opleiding leiden tot de

10


gewenste ‘uitkomst’: maatschappelijke waardering, oftewel een huisarts waaraan in de maatschappij van nu behoefte is. Vooral op het gebied van toetsing is nog het nodige werk te verrichten. De landelijke samenwerking tussen de opleidingsinstituten heeft hierin een meerwaarde. Onze klanten, de aios, worden nauw betrokken bij al deze vernieuwingen. Uit evaluaties en besprekingen in overlegorganen blijkt dat sommige onderdelen van het huidige competentiegerichte curriculum (nog) kritisch worden ontvangen. De komende jaren zullen we onderzoeken welke vorm van onderwijs het beste aan de individuele behoefte van de aios tegemoetkomt. Hierbij maken we gebruik van de nieuwste ontwikkelingen en inzichten op onderwijskundig gebied. Op evidence-based teaching kom ik later nog terug. Tot zover over het opleidingsinstituut en het onderwijs. Dan nu de opleidingspraktijk en de opleider. Kwaliteit van de opleidingspraktijk en de opleider Ongeveer 80% van de opleidingstijd vindt plaats in de praktijk, in het eerste en het derde jaar in huisartspraktijken en in het tweede jaar in instellingen voor gezondheidszorg. Gedurende de overige 20% van de tijd wordt cursorisch onderwijs gevolgd. De kwaliteit van de opleidingspraktijk en van de opleider is dan ook van groot belang. Naast de kwaliteitseisen die door de regelgeving en het opleidingsinstituut worden gesteld, is een belangrijke kwaliteitsimpuls voor de opleidingspraktijk de praktijkaccreditatie door het NHG. Dit houdt kort gezegd in dat op grond van indicatoren doelen worden vastgesteld, waarna vervolgens verbeterplannen worden geformuleerd. De LHOV, de Landelijke Huisartsopleiders Vereniging, stelt zich op het standpunt dat accreditering van opleidingspraktijken van groot belang is voor de verdere professionalisering van de opleiders. De kwaliteit van de opleider in de huisartspraktijk wordt afgemeten aan het competentieprofiel. Dit profiel kent de taakgebieden Vakinhoudelijk handelen, Didactiek, Organiseren en Professionaliteit. (Huisarts)opleiders zijn verplicht minimaal acht dagen per jaar onderwijs te volgen aan het opleidingsinstituut waaraan ze zijn verbonden. De onderwijsdagen worden gebruikt voor de afstemming van het leren in de praktijk op het cursorisch onderwijs van de aios en voor gerichte training van opleiders. Zo wordt aan begin-

11


nende opleiders een vierjarig curriculum aangeboden, gebaseerd op de genoemde taakgebieden van het competentieprofiel. Na het volgen van dit curriculum, waaraan jaarlijks een afsluitende toetsing verbonden is, kunnen opleiders kiezen uit een wisselend onderwijsaanbod. Hierbij kunt u denken aan onderwerpen als medische ethiek, evidence-based medicine, palliatieve zorg of praktijkvoering. Opleiders worden ook getoetst op het taakgebied Vakinhoudelijk handelen. Op dit moment heeft deze toetsing een educatief karakter. De relatie tussen goed vakinhoudelijk handelen en goed functioneren op de andere taakgebieden werd vastgesteld in een recent wetenschappelijk onderzoek. Dit betrof een klinische setting waarbij de opleiders werden beoordeeld door aios.3 Of deze bevinding ook geldt voor opleiders in de huisartspraktijk is nog niet onderzocht. Ook aan opleiders van de overige medische vervolgopleidingen worden in toenemende mate eisen gesteld. In het AMC heeft de werkgroep Teach the Teachers, onder leiding van Freerk van der Meulen, een opzet gemaakt voor een meerjarenplan. Alle clinici die betrokken zijn bij het opleiden van aios en coassistenten zullen de komende jaren worden getraind. De wijze waarop de aios werkend leert onder supervisie van een getrainde opleider is bepalend voor het leerproces. Deze wijze van leren wordt in de Engelstalige literatuur ‘deliberate practice’ genoemd. Dit betekent dat er een leersituatie is waarin de aios duidelijk omschreven taken heeft, directe en gedetailleerde feedback van de supervisor ontvangt en de gelegenheid krijgt die taken bij herhaling uit te voeren om zijn of haar ‘performance’ te verbeteren.4 Hoe groot de invloed is van de opleider op de wijze van werken van de aios, bijvoorbeeld in het toepassen van de principes van evidence-based medicine is nauwelijks onderzocht. Als de opleider hierin bepalend is, moet dit consequenties hebben voor de training van opleiders in de principes van evidence-based practice. Een wetenschappelijk onderzoek onder begeleiding van ons staflid Nynke van Dijk zal moeten uitwijzen wat de beste strategie is. Naast begeleiding van de aios door goed getrainde opleiders moet ook de casemix zodanig zijn dat er voldoende ervaring kan worden opgedaan. Wat een voldoende casemix is – dus hoe vaak een aios een patiënt met een bepaalde aandoening moet zien tijdens de opleiding – is niet bekend. In eerder onderzoek werd een verschil gevonden tussen opleiders en aios wat betreft het aantal patiënten dat werd gezien en de aard van de contacten.5 Door

12


het gebruik van het Elektronische Patiënten Dossier en het coderen van contacten door opleiders en aios kan de casemix worden nagegaan. De vraag is of de casemix is te sturen en wat de invloed dan is op door de aios te ontwikkelen competenties. Ons staflid Jip de Jong doet hier onderzoek naar. Kwaliteit van de stage-inrichtingen In de stage-inrichtingen, waar de aios het tweede jaar van hun opleiding volgen, zijn naast de aios huisartsgeneeskunde meestal aios van andere medische vervolgopleidingen werkzaam. De huisartsopleiding kan hier aansluiten bij de modernisering van het onderwijs dat al aan de gang is. Leergesprekken en gestructureerde feedback zijn ook op deze stageplaatsen gemeengoed aan het worden. Ten slotte hierover nog het volgende: het kwaliteitsbeleid van de opleiding moet zich niet afspelen buiten het gezichtsveld van de aios. Kwaliteitsbeleid moet voor de aios, ter voorbereiding op hun latere beroepsuitoefening, een vanzelfsprekend, herkenbaar en vast onderdeel zijn van zowel de opleidingspraktijk als het cursorisch onderwijs. Docenten en opleiders, de ‘leermeesters’, kunnen door hun voorbeeldfunctie een positieve houding onder aios ten aanzien van kwaliteitsbeleid bevorderen.6

Evidence-based medicine en de opleiding De toepassing van evidence-based medicine in de opleiding is mijn tweede aandachtspunt. Voor de term ‘evidence-based medicine’ gebruik ik de volgende definitie: evidence-based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van de beste evidence, het beste bewijsmateriaal, om beslissingen te nemen voor individuele patiënten. Het meewegen bij de besluitvorming van voor elke patiënt unieke omstandigheden, verwachtingen en waarden, maakt dat evidence-based medicine geen kookboekgeneeskunde is, zoals nog wel eens wordt beweerd. Natuurlijk zijn niet alle aspecten van het medisch handelen te onderbouwen met wetenschappelijk onderzoek. Maar waar evidence aanwezig is, zullen we hieraan alleen na zorgvuldige afweging voorbij kunnen gaan.

13


Bij deze afweging maken dokters ook gebruik van hun ervaring – ervaring in de vorm van kennis, vaardigheden en waarden, waarvan hij of zij zich vaak niet bewust is en die daarom moeilijk overdraagbaar is aan een aios. Wel is het zo dat men kan léren dergelijke ‘ervaringsdeskundigheid’ onder woorden te brengen. Het zijn deze aspecten die maken dat klinische besluiten niet alleen zijn gebaseerd op harde wetenschappelijke informatie. Er wordt dan ook wel gezegd dat klinische besluitvorming niet alleen een wetenschap is, maar ook een kunst. In het Engels klinkt het beter: ‘A science and an art’. De aios zal in de opleidingssituatie, door observatie en praktijkervaring, met al deze aspecten kennismaken. In alle vervolgopleidingen wordt aandacht besteed aan evidence-based medicine en vooral aan de toepassing ervan: evidence-based practice. Cursussen in evidence-based medicine worden in het AMC al jaren aangeboden aan aios en docenten. Op divisieniveau is er een afgeleide cursus ontwikkeld, die verplicht is voor alle docenten werkzaam bij de afdeling huisartsgeneeskunde. Immers, niet alleen in de dagelijkse patiëntenzorg, maar ook bij het geven van onderwijs aan aios, moeten docenten de principes van evidence-based medicine kunnen toepassen en overdragen. Het streven was alle docenten van de huisartsopleiding op te leiden tot expertniveau. Dat is ten dele gelukt. Daarom is ervoor gekozen om onderdelen van het evidence-based medicine-onderwijs aan aios en opleiders te laten uitvoeren door daarvoor gekwalificeerde docenten. Gedurende de opleiding moeten aios zich de basis van evidence-based practice eigen maken en een kritische houding ontwikkelen, waarbij ze zichzelf voordurend vragen stellen tijdens de dagelijkse patiëntenzorg. Om deze vragen te kunnen beantwoorden is het nodig dat men over de vaardigheden beschikt om literatuur te vinden en deze te beoordelen, de zogeheten ‘critical appraisal skills’. Deze kunnen worden geleerd tijdens het cursorisch onderwijs. De toepassing ervan, de evidencebased practice, moet daarna plaatsvinden tijdens de dagelijkse patiëntenzorg. Een eigen casus uit de praktijk als uitgangspunt is de beste manier voor aios om zich de toepassing eigen te maken.7,8 De opleider is hierbij als rolmodel van groot belang.9 In de dagelijkse praktijk is die voorbeeldfunctie niet altijd aanwezig. Uit een wetenschappelijk onderzoek in een klinische setting bleek herhaaldelijk dat uitspraken van de seniorstaf tijdens de visites niet onderbouwd waren door evidence.10 In een ander onderzoek onder bedrijfsartsen kwam het advies van een ervaren collega vaak niet overeen met de beste evidence op basis van literatuur.11

14


Er loopt een onderzoek bij onze huisartsopleiding om na te gaan wat de invloed is van de huisartsopleider op dit proces. Als blijkt dat de opleider de belangrijkste factor is, moet training van opleiders in evidence-based medicine prioriteit hebben.

Evidence-based medicine en de patiëntenzorg En, wordt de patiëntenzorg beter als de dokter of de aios de richtlijnen volgt? Het antwoord is minder eenvoudig en vanzelfsprekend dan het lijkt. Ik zal het toelichten. In de huisartsgeneeskunde is voor een groot aantal klinische vragen door het NHG de aanwezige evidence samengevat in standaarden. Deze NHG-standaarden – het zijn er ruim 80 – hebben als doel de kwaliteit van het handelen van de huisarts te verbeteren. In de opleidingspraktijk worden ze door opleiders en aios dan ook veelvuldig toegepast. Een omvangrijk scholingsprogramma van het NHG moet zorg dragen voor de kennisoverdracht en de invoering in de praktijk. Dat er NHG-standaarden zijn voor het huisartsgeneeskundig handelen, wil echter nog niet zeggen dat dit altijd resulteert in evidence-based practice. Uit de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk, een wetenschappelijk onderzoek dat is uitgevoerd in 104 huisartspraktijken, bleek van een aantal geselecteerde standaarden dat het advies rond het al dan niet voorschrijven van geneesmiddelen voor 68% werd nagevolgd.12 De verschillen tussen de onderzochte huisartspraktijken waren wat dit betreft groot. Wat de reden voor huisartsen is om af te wijken van de richtlijnen werd uit dit onderzoek niet duidelijk. Het kan een beredeneerd afwijken van het advies zijn op basis van andere relevante informatie over een patiënt, maar er kunnen ook andere redenen aan ten grondslag liggen, zoals weerstand om het eigen beleid te veranderen. In eerder onderzoek is erop gewezen dat het van belang is dat de aanbevelingen uit richtlijnen toepasbaar zijn en tot de gewenste uitkomst leiden.13 Als dat niet zo is, moeten andere strategieën worden overwogen of moeten de richtlijnen worden aangepast.14 Immers, dé stimulans om volgens de richtlijnen te werken, moet een betere patiëntenzorg zijn, naast zaken als kostenbesparing en efficiëntie. In de literatuur wordt erop gewezen dat de factor tijd de belangrijkste barrière is om evidence in de praktijk toe te passen (het gaat dan om meer dan alleen de richtlijnen). Ook het proces dat moet worden doorlopen, kan belemmerend wer-

15


ken: van het herkennen en het formuleren van een vraag tot het zoeken naar evidence in de literatuur en het vertalen van de gevonden antwoorden naar de vraag over de individuele patiënt.15 Daar komt dan nog bij dat men zijn eigen ideeën moet verlaten en gewoonten moet veranderen.16 Er wordt dus het nodige gevraagd om evidence-based medicine in de praktijk te brengen. In de huisartsopleiding wordt dan ook nagegaan welke barrières er bij aios en opleiders leven om evidence toe te passen. Wanneer men hierin inzicht heeft, wordt het mogelijk te zoeken naar een passende interventie, die uiteraard ook gebaseerd moet zijn op evidence.16,17 Een nuancering wat het toepassen van richtlijnen betreft, komt uit Engeland. Daar ontvangen huisartsen een financiële vergoeding als zij bepaalde richtlijnen volgen. Dat kan echter weer leiden tot overbehandeling.18 Ik concludeer dat waar evidence aanwezig is, deze moet worden toegepast in de patiëntenzorg. Maar in de huisartspraktijk, dus ook in de opleidingspraktijk, kan het toepassen van richtlijnen niet zonder het afwegen van het individuele belang van de patiënt. Evidence-based practice mag nooit het automatisch toepassen van regels worden en het klinisch beoordelen van een patiënt vervangen. De patiënt moet er immers beter van worden.

Evidence-based education Terug naar het onderwijs. Moet wat en hoe er wordt onderwezen niet gebaseerd zijn op de beste evidence wat betreft effectiviteit en relevantie voor leren?19 Als we de parallel met evidence-based medicine doortrekken, betekent dit dat docenten een kritische houding ten opzichte van hun onderwijs moeten ontwikkelen, een vraag hierover formuleren en in de literatuur zoeken naar een antwoord daarop. Vervolgens moeten zij de evidence die beschikbaar is, beoordelen en op grond daarvan hun onderwijs inhoudelijk of methodisch aanpassen.20 Ook voor medisch onderwijs zou dan het verband tussen onderwijs en klinische uitkomsten bij de patiënt moeten worden nagegaan. Best Evidence Medical Education (BEME), gestart in 1999, is een internationale groep die in reviews de kennis en ervaring op onderwijskundig gebied bundelt. Het belang van wetenschappelijk onderzoek naar onderwijs om beter te begrijpen waarom bepaalde onderwijsinterventies wel werken of juist niet is evident. Over

16


de manier waarop dit onderzoek moet worden uitgevoerd, bestaat internationaal veel discussie. Sommigen pleiten voor meer gerandomiseerde studies, anderen juist voor meer kwalitatieve methoden van onderzoek. Naast het belang van effectiviteitstudies wordt ook het belang van verklarende studies, die ons inzicht geven in de reden waarom een interventie effect heeft, benadrukt. Het laatste woord is hierover nog niet gezegd. We zullen de literatuur kritisch moeten volgen en eigen onderwijsmethoden tegen het licht moeten houden als onderdeel van ons integrale kwaliteitsbeleid. Juist hier geldt dat lang niet voor alle onderwijsmethoden evidence beschikbaar is of direct toepasbaar. Er is nog veel te doen. Het is van belang landelijke experts te betrekken bij het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. De vraag blijft hoe evidence-based een opleiding kan zijn. ‘Experience’ zal net als bij de patiëntenzorg een belangrijke component blijven bij het maken van keuzen. Dit zal dan wel moeten worden geëxpliciteerd.

Consequenties voor de opleiding En dan kom ik aan het einde van mijn rede: wat betekent dit nu allemaal voor de huisartsopleiding? Ik heb u geschetst hoe het kwaliteitsbeleid zich verder moet ontwikkelen zodat het alle aspecten van de opleiding bestrijkt. Het opleidingsinstituut moet vooroplopen als het gaat om ontwikkelingen in het beroep en in de maatschappij. U mag ons hierop aanspreken, want stilstand is achteruitgang. Dé uitdaging voor de komende jaren is om de opleiding zo te structureren dat maatwerk optimaal gerealiseerd kan worden. In kaart brengen wat de competenties van de aios zijn, hoe deze zich ontwikkelen en dan onderwijs ‘op maat’ aanbieden, vindt nu nog maar mondjesmaat plaats. Als ik kijk buiten de bekende kaders kan dit betekenen dat een aios een deel van het onderwijs op een ander opleidingsinstituut volgt, zoals nu al op beperkte schaal gebeurt met de differentiaties. Gebruikmaken van de cursussen deskundigheidsbevordering voor huisartsen in de regio is een andere optie. Nagegaan moet worden of het groepsonderwijs zoals we dat nu kennen – met een grote mate van zelfwerkzaamheid voor iedereen en voor alle taakgebieden – de goede keuze is. Experimenten die we daartoe gaan uitvoeren, moeten bij voorkeur gebaseerd zijn op evidence. Het wetenschappelijk onderzoek dat daarnaar op

17


dit moment op diverse plaatsen in het land wordt verricht, zal hieraan bijdragen. Ook de onderwijskundige literatuur moet nauwgezet worden gevolgd om zoveel mogelijk evidence-based education te kunnen aanbieden. De opleiders zijn de sleutelfiguren in de opleiding van aios tot competente huisartsen. Dit moeten we niet alleen belijden met de mond, maar we moeten er ook naar handelen. Het is dan ook belangrijk om meer staftijd te steken in het opleiden van opleiders tot excellente ‘leermeesters’. Nu wordt minimaal veertig dagen cursorisch onderwijs per jaar gegeven aan de aios en acht dagen aan de opleiders. De vraag is of dit wel de juiste verhouding is. Als bijvoorbeeld ons wetenschappelijk onderzoek aantoont dat het leren toepassen van evidence in de praktijk door de aios staat of valt met de expertise en het enthousiasme van de opleider, is extra inzetten op de training van opleiders de consequentie. Het uiteindelijke doel van de opleiding is huisartsen af te leveren die in staat zijn kwalitatief goede patiëntenzorg te verrichten. Vooral interessant is de vraag wat nodig is om de weg naar toepassing van evidence in de praktijk te effenen. Blijft de vraag of de patiënt er werkelijk beter van wordt. Voorlopig durf ik deze vraag met ja te beantwoorden, wetend dat er nog veel werk zal moeten worden verricht om dit te onderbouwen – een prachtige uitdaging voor de toekomst.

Dankwoord Dames en heren, aan het eind van mijn rede wil ik het College van Bestuur van de Universiteit van Amsterdam en de Raad van Bestuur van het AMC bedanken voor het vertrouwen dat zij in mij stellen. Het is een grote uitdaging om in mijn nieuwe functie de contacten met de andere medische vervolgopleidingen te versterken en te leren van elkaars ervaringen. Professor Schadé, beste Bert, je hebt mij, toen ik docent bij de artsopleiding was, gestimuleerd wetenschappelijk onderzoek te gaan doen. Hartelijk dank voor je steun en het vertrouwen dat je hebt in mij en in de huisartsopleiding. De medewerkers van de huisartsopleiding dank ik voor hun inzet bij de vernieuwingen in de opleiding. Steeds maar weer veranderingen doorvoeren, is niet altijd

18


even gemakkelijk, en we zijn er nog niet, maar jullie hebben hart voor de zaak en zijn zeer gemotiveerd om de huisartsopleiding te blijven verbeteren. Enkele mensen wil ik speciaal noemen: Emma van Zalinge, Kees van der Post, Marja Könning en Sonja de Jel. Jullie bijdrage aan het vormgeven van de opleiding is van essentieel belang. De samenwerking tussen de diverse secties van de afdeling en de daarbij behorende kruisbestuiving is inspirerend en belangrijk voor de academische vormgeving van de huisartsopleiding. Patrick Bindels, Henk Brouwer, Wim van Diest, Hans Grundmeijer en Dick Willems: bedankt voor de samenwerking. In de stichting Huisartsopleiding Nederland werken we als acht huisartsopleidingen toenemend samen en leren we van elkaars expertise. Mijn ‘medehoofden’ Ben Bottema, Frank Baarveld, Herman Bueving, Marinella Langendoen-Roel, Ron Pieters, Paul Ram en Piet Schoonheim wil ik hiervoor bedanken. Nieuwe beroepen in de gezondheidszorg vormden een eerste aanleiding om de contacten met de ASHP te versterken. De samenwerking en de uitwisseling van ervaringen en van docenten werkt inspirerend. Rien de Vos dank ik daarvoor. De huisartsopleiding kan niet zonder een stevige en structurele band met de beroepsverenigingen. Het Concilium voor de huisartsopleiding, waarin alle partijen zijn vertegenwoordigd, is hiervoor veelbelovend. Huisartsopleiders zijn de ruggengraat van de opleiding. Mijn waardering voor hun inzet en professionaliteit is groot. De opleiding bestaat dankzij de aios, onze klanten. Hun betrokkenheid en kritische blik zijn en blijven een voorwaarde voor optimale kwaliteit van de opleiding. Ik sta nu voor de uitdaging om het wetenschappelijk onderzoek uit te bouwen en het kwaliteitsbeleid verder vorm te geven. Met Mechteld Visser en Nynke van Dijk heb ik er alle vertrouwen in dat dit zal lukken.

19


Bij het zoeken naar een evenwicht tussen werk en privé heb ik veel gehad aan wat ik ‘ons vrouwengroepje’ noemde: vrouwelijke artsen met wie ik lang geleden de kadertraining van de VNVA volgde. Ik dank jullie voor alle discussies, al die jaren onder begeleiding van Corine de Kruijk. Mijn ouders kunnen dit moment helaas niet meer meemaken. Zij waren het die mij stimuleerden om geneeskunde te gaan studeren, iets waarvoor zij zelf de kans niet hadden gekregen. Ik ben hen daarvoor dankbaar. Mijn schoonvader had mij graag in toga gezien, maar ook hij mocht dit niet meer meemaken. Ik ben blij dat mijn schoonmoeder er vandaag wel bij is. Tot slot Niek, al heel lang mijn partner en thuisbasis. Dat je al vanaf het begin van mijn academische loopbaan meer dan 50% van de taken thuis op je hebt genomen, vond je vanzelfsprekend. Meer nog dan voor alle praktische zaken, dank ik je voor de liefdevolle steun die je me geeft. En dan onze drie dochters, Jantine, Annemarie en Nienke, met partners Jeroen en Tom en sinds kort een kleinkind Floris. Jullie zijn en blijven een heel belangrijk deel van mijn bestaan en dwingen mij om ook eens niet te werken. Ik heb gezegd.

20

Noten 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17.

Wentink T. Kwaliteitsmanagement, bedrijfsvoering en organisatieontwikkeling. Utrecht: Lemma BV, 2005. Groot TLCM, Helden GJ van. Financieel management van non-profit organisaties. Groningen: Stenfert Kroese, 2003. McOwen KS, Bellini LM, Shea JA. Residents’ ratings of clinical excellence and teaching effectiveness: Is there a relationship? Teaching and Learning in Medicine 2007;19:372-377. Ericsson KA. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med 2004;79(10 Suppl):S70-81. Vintges M, Weert HC van, Wiele E van der, Mohrs J, Brouwer HJ, Wigersma L. Huisarts Wet 2001;44:485-489. Grol R, Wollersheim H. Naar een correct meetsysteem. Med Contact 2005;60:13481351. Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ 2004;329:1017. Khan KS, Coomarasamy A. A hierarchy of effective teaching and learning to acquire competence in evidence-based medicine. BMC Med Educ 2006;6:59. Hatala R, Keltz SA, Wilson MC, Guyatt G. Beyond journalclubs. Moving towards an integrated evidence-based medicine curriculum. J Gen Intern Med 2006;21:538-541. Linthorst GE, Daniels JMA, Westerlo DJ van. The majority of bold statements expressed during grand rounds lack scientific merit. Med Educ 2007;41:965-967. Schaafsma F, Verbeek J, Hulshof C, Dijk F van. Caution required when relying on a colleague’s advice: a comparison between professional advice and evidence from the literature. BMC Health Serv Res 2005;5:59. Braspenning J, Schiere AM, Mokkink H, Hoogen H van den, Grol G. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kwaliteit huisartsenzorg: anno 2001. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Grol R. Implementation of evidence and guidelines in clinical practice: a new field of research? Int J Qual Health Care 2000;12:455-456. Krumholz HM. Guideline recommendations and results: the importance of the linkage. Ann Intern Med 2007;147:342-343. Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH et al. Obstacles to answering doctors’ questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ 2002;324:710. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. Lancet 2003;362:1225-1230. Grimshaw JM, Thomas RE, McLennan G et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8:6.

21

18. Heath I, Hippesley-Cox J, Smeeth L. Measuring performance and missing the point? BMJ 2007;335:1075-1076. 19. Wood D, Bligh J. Medical education comes of age. Med Educ 2000;34:82-83. 20. Harden RM, Grant J, Buckley G, Hart IR. Best evidence medical education. Advances in Health Sciences Education 2000;5:71-90.

22

Wordt de patiënt er beter van?

Recommend Documents