WORDT ER WEL GELEERD VAN UITKOMSTMATEN IN DE ZORG? Het gebruik van ROM voor strategisch leren met professionals binnen de GGZ
Thesis Master of Health Business Administration Erasmus Centrum voor Zorgbestuur Erasmus University Rotterdam dr. Jochanan Huijser, psychiater, directeur behandelzaken Arkin Thesis begeleider: dr. Marlies Ott Amsterdam, mei 2015
2
WORDT ER WEL GELEERD VAN UITKOMSTMATEN IN DE ZORG? Het gebruik van ROM voor strategisch leren met professionals binnen de GGZ Thesis Master of Health Business Administration Erasmus Centrum voor Zorgbestuur Erasmus University Rotterdam dr. Jochanan Huijser, psychiater, directeur behandelzaken Arkin Thesis begeleider: dr. Marlies Ott Amsterdam, mei 2015
3
Master of Health Business Administration De MHBA is een internationaal geaccrediteerd bedrijfskundig masterprogramma voor managers in de zorgsector aan het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur. Het richt zich op optimaal vraaggerichte en efficiënte zorgverlening. Een strategisch perspectief wordt gecombineerd met de toepassing van innoverende bedrijfsconcepten. Het programma is een “executive MHBA program”. Het richt zich op managers die gevorderd zijn in hun loopbaan en zich eerder in leergangen en of de praktijk het gang-‐ bare bedrijfskundig instrumentarium hebben eigen gemaakt. Aan het diploma van de opleiding is de titel "Master of Health Business Administration" verbonden.
http://www.erasmuscentrumzorgbestuur.nl
Afbeelding op de voorpagina: Leren van ROM van Maarten Melis (www.maartenmelis.nl).
4
INHOUDSOPGAVE
Voorwoord
7
Management summary
9
Management samenvatting
11
13
1.1. Probleemstelling
13
1.2. Doelstelling
18
1.3. Vraagstelling
18
18
1. Inleiding
1.4. Maatschappelijke relevantie 2. Conceptueel model
21
3. Onderzoeksopzet
27
27
3.2. Sampling strategie
27
3.3. Dataverzameling
28
3.3.1. Groepsinterviews
28
3.3.2. Bijeenkomst Leren van ROM
29
3.3.3. Presentaties van de drie best practices
29
3.1. Inleiding
3.4. Data analyse
30
31
4.1. Beschrijving van de organisaties en uitkomsten interviews
31
4.1.1. Arkin
4.1.2. GGz Breburg
4. Resultaten
31
36
4.1.3. GGZ Noord-‐Holland-‐Noord (NHN)
41
4.2. Uitkomsten observationeel onderzoek Arkin
45
4.3. De drie onderzochte instellingen vergeleken
5. Conclusie en aanbevelingen
53
5.1.1. Wordt er wel van ROM geleerd?
54
55
5.1.3. Organisatorische aspecten van leren van ROM, de veranderstrategie
56
5.1.4. Het conceptuele model in het licht van de onderzoeksresultaten
56
60
5.1. Conclusies
5.1.2. Factoren voor professionals die bijdragen aan het leren van ROM, het eigenaarschap
5.2. Aanbevelingen
5
5.3. Beperkingen van het onderzoek
62
5.4. Vervolgonderzoek
63
Bijlage 1. Topic lijst interview
65
Bijlage 2. Vragenlijst interview
66
Bijlage 3. Axiale codering ROM
67
69
Bijlagen
Literatuur
6
VOORWOORD Twee jaar gelden leidde ik als directeur behandelzaken bij Arkin een bijeenkomst over de uitkomsten van een klanttevredenheidsonderzoek. Over de uitkomsten kon ik tevreden zijn. Op een aantal items scoorden wij hoger en op een aantal items lager dan andere instellingen in de benchmark. Voor de lage scores waren een aantal gegronde redenen aan te wijzen. Verbeterplannen werden opgesteld en ingevoerd in het verbeterregister. Een mooi voorbeeld hoe je als directeur omgaat met uitkomst-‐ maten. Een jaar later gebruikte ik dezelfde data in het kader van mijn MHBA-‐health opleiding voor de analy-‐ se van de waardeketen. Met de blik van de student en redenerend vanuit de klantwaarde bleken dezelfde data een heel ander beeld te laten zien. Op belangrijke onderdelen bleken we zelfs net op of onder de drempelwaarde te presteren. Onvoldoende in mijn ogen om echt onderscheidend te zijn. De tevredenheid maakte plaats voor onrust. Wat maakte dat ik de uitkomsten van het klanttevredenheidsonderzoek in beide situaties zo verschil-‐ lend heb geïnterpreteerd? Aan de data kon het moeilijk liggen. Kwam het door de context waarin de uitkomsten werden besproken? En, zo ja, is deze context dan te beïnvloeden? Deze vragen vormen de basis van de thesis. Het meten van uitkomsten heeft mijn loopbaan als behandelaar, onderzoeker en manager sterk ge-‐ kleurd. Ik ben gepromoveerd op de diagnostiek van angststoornissen en depressieve stoornissen en heb vorm gegeven aan het Zorgprogramma Stemmingsstoornissen van de afdeling psychiatrie van het AMC. Nu ben ik directeur behandelzaken bij Arkin. Steeds met de vraag hoe we het beste gebruik kunnen maken van wetenschappelijke kennis om de zorg voor onze cliënten te verbeteren. Behalve directeur ben ik met hart en ziel werkzaam als psychiater. In de thesis heb ik er voor gekozen om de vraag naar het leren van uitkomstmaten te beantwoorden vanuit het perspectief van de professional. Verschil wordt gemaakt door de talenten op de werkvloer. Tot slot mijn woord van dank. Met de afronding van de thesis is een eind gekomen aan twee jaar MHBA opleiding. Een zeer inspirerende ervaring om met één en twintig door en door gemotiveerde medestudenten aan een ware expeditie te beginnen met zoveel inspirerende docenten, begeleiders, buschauffeurs en restauranthouders. Allereerst wil ik de Raad van Bestuur van Arkin bedanken voor de mogelijkheid die zij mij boden om de opleiding te volgen. Het heeft mij veel rust gebracht om zicht te krijgen op complexe processen binnen organisaties.
7
Mijn thesisbegeleider Marlies Ott wil ik danken voor haar beschouwend commentaar en haar hulp om de gevonden resultaten steeds in breder verband te zien. Het eigenaarschap van de thesis liet je steeds bij mij. En op de valreep, het klopt, in wezen gaat het ook bij ROM om leiderschap . Zonder de bereidwilligheid en open houding van al mijn gesprekspartners kon het onderzoek niet worden uitgevoerd. Speciaal wil ik hierbij de projectleiders ROM noemen: Jack Dekker, Margot Metz en Annet Nugter. Met Michiel Kooper, mijn mede-‐interviewer, heb ik vele discussies gevoerd over het gebruik van data door professionals, waarvoor dank. Zonder het thuisfront had de MHBA expeditie niet zo veel ontdekkingen opgeleverd. De fiets en de muziek waren er voor de verbinding tussen lijf en hoofd. Tini en Medard uit de Achterhoek wil ik danken voor hun gastvrijheid om weer grond te voelen bij het schrijven. Leon en Dan, twee lang jaar hadden we alle drie een collegekaart. Daar waren we terecht trots op. Ik hoop een goed voorbeeld voor permanent leren. Kathy, nu dit deel van mijn trektocht is voltooid, is er weer ruimte om onze expeditie met veel energie voort te zetten.
8
MANAGEMENT SUMMARY The aim of the study is to formulate recommendations to promote the learning of ROM among pro-‐ fessionals in the mental health care in the Netherlands Given the current cuts in health care budgets, health care providers are having to design the care process more effectively and efficiently. Ever greater demands are being made on the quality of care. Clients are being given an increasingly significant role in choosing their treatment. Transparency is seen as one of the ways of making care more effective and efficient. The mental health care in the Netherlands has embarked on Routine Outcome Monitoring (ROM), the use of routine measure-‐ ment, evaluation and feedback of treatment outcomes. Providing transparency about these out-‐ comes enables comparisons to be made between health care institutions and to learn from them. Linking treatment outcomes to treatment programmes makes it possible to evaluate the effective-‐ ness of the latter. Learning from treatment outcomes in the health care sector is impossible without the key players, the professionals themselves, since it is the interaction between the practitioner and the client that determines the quality of care. As yet little is known about how professionals can be involved in learning from treatment outcomes. The introduction of ROM into the mental health care in the Netherlands has not been an entirely smooth process. Ownership of ROM has shifted from the professionals to the world of managers and financiers, thus creating considerable resistance among professionals towards using ROM and learn-‐ ing from it. In the study the practice of ROM is studied to find out how outcome measurements in health care can be learned from. On the basis of the literature a conceptual model has been set up to enable professionals to learn in teams. Using this model, the practice of learning ROM has been studied in three mental health institutions in the Netherlands. The conclusion is that, without ownership, pro-‐ fessionals are unable to learn from ROM. It is important that institutions view ROM as a means for attaining their strategic objectives. An implementation strategy must be chosen that is in line with the intrinsic motivation of professionals. Apart from adequate outcome measurements (data), learn-‐ ing ROM also requires attention to the actual substance and process of learning in teams and the support it calls for.
9
Recommendations from the study are as follows: •
ROM is a method that is primarily intended for the treatment itself. By connecting ROM with the intrinsic motivation of professionals arises ownership.
•
Use a implementation strategy that is in line with the intrinsic motivation of professionals.
•
Be clear about the objectives of using ROM and the norms that are applied.
•
With regard to the data: (a) to make sense of the data, results of measurement scales must first be made meaningful at the individual level; (b) the timeliness of the data is determined by the goal of the evaluation. Feedback of outcomes must be included in the policy decisions made in the care process; (c) to make sense of the data at the aggregated level, feedback must be given at least twice a year; (d) make the outcomes of ROM as specific as possible. Link ROM to clinical pathways and use specific means of measurement geared to the target group; (e) presenting the outcomes always entails an judgment. Do not deny this, and formu-‐ late the substantive goals in advance. The suggestion of a value-‐free examination of outcome measurements without a clear objective creates unease and suspension among profession-‐ als.
•
With regard to team learning: (a) link the goal of team learning to the strategic goals of the organisation; (b) team learning is not for free. Clarify roles and responsibilities and articulate expectations about the goals to be achieved; (c) determine the teams' degree of autonomy in the learning process; (d) learning in teams requires constancy and practice time. Design room for experimenting to achieve this; (e) show prospects of team effectiveness in bringing about behavioural changes.
•
With regard to support: (a) make time and space available to support team learning (b) sup-‐ port team learning by devoting attention to the team process; (c) define the teams' margin for making errors; (d) organise active management involvement in the team learning pro-‐ cess.
10
MANAGEMENT SAMENVATTING De doelstelling van het onderzoek is om aanbevelingen te kunnen doen om het leren van ROM met professionals binnen de GGZ te bevorderen. De huidige bezuinigingen in de zorg vragen van zorgverleners om het zorgproces efficiënt en doelma-‐ tig in te richten. Er worden steeds hogere eisen gesteld aan de kwaliteit van de zorg. Cliënten krijgen een steeds belangrijker rol bij het kiezen van de behandeling. Transparantie wordt gezien als één van de manieren om de zorg efficiënter en doelmatiger te maken. Binnen de GGZ is gestart met Routine Outcome Monitoring (ROM). Het routinematig meten, evalue-‐ ren en terugkoppelen van uitkomsten. Door het bieden van transparantie over de behandeluitkom-‐ sten is het mogelijk vergelijkingen te maken tussen instellingen en hiervan te leren. Het koppelen van behandeluitkomsten aan behandelprogramma’s maakt het mogelijk de effectiviteit van de pro-‐ gramma’s te beoordelen. Het leren van behandeluitkomsten in de zorg kan niet zonder de hoofdrolspelers, de professionals. Immers, de kwaliteit van zorg wordt bepaald door de interactie tussen behandelaar en cliënt. Er is nog weinig bekend op welke wijze professionals betrokken kunnen worden bij het leren van zorguit-‐ komsten. De introductie van ROM binnen de GGZ in Nederland is niet zonder slag of stoot gegaan. Het eige-‐ naarschap van ROM is uit de spreekkamer verdwenen en van de professionals verschoven naar de wereld van de managers en de financiers. Hierdoor bestaat er grote weerstand bij professionals om ROM te gebruiken en hiervan te leren. In deze studie is de praktijk van ROM binnen de GGZ bestudeerd om zicht te krijgen op welke wijze er geleerd kan worden van uitkomstmaten. Op basis van de literatuur is een conceptueel model opge-‐ steld voor het leren door professionals in teams. Op basis van het conceptuele model is de praktijk van leren van ROM onderzocht bij drie GGZ instellingen in Nederland. Geconcludeerd werd dat het leren van ROM niet zonder eigenaarschap bij professionals kan. Voor organisaties is het van belang om ROM te zien als middel om strategische organisatiedoelen te berei-‐ ken. Leren van ROM is alleen maar mogelijk als er gekozen wordt voor een implementatiestrategie welke aansluit bij de intrinsieke motivatie van de professional. Naast adequate uitkomstmaten (de
11
data) moet bij leren van ROM aandacht worden besteed aan de inhoud en het proces van teamleren en de ondersteuning die dit vraagt. Aanbevelingen uit het onderzoek zijn de volgende: •
ROM is als instrument primair bedoeld voor de behandeling. Door aan te sluiten bij de intrin-‐ sieke motivatie van de professionals ontstaat eigenaarschap.
•
Gebruik een ontwikkelstrategie die aansluit bij de intrinsieke motivatie van professionals.
•
Wees duidelijk over de doelen waarvoor ROM wordt ingezet en de hierbij gehanteerde nor-‐ men.
•
Ten aanzien van de data: (a) om vertrouwdheid met data te verkrijgen moeten uitslagen van meetschalen voor behandelaren eerst op individueel niveau betekenis krijgen; (b) de tijdig-‐ heid van de data wordt bepaald door het doel van de evaluatie. Terugkoppeling van uitkom-‐ sten moet onderdeel uitmaken van (beleids)beslissingen in de zorg; (c) om vertrouwd te ra-‐ ken met data op geaggregeerd niveau zal de frequentie van de terugkoppeling minimaal twee maal per jaar moeten plaats vinden; (d) maak de uitkomsten van ROM zo specifiek mo-‐ gelijk. Koppel ROM aan zorgpaden en gebruik specifieke meetinstrumenten toegesneden op de doelgroep; (e) het presenteren van uitkomsten heeft altijd een beoordelend karakter. Ontken dit niet en formuleer van te voren de inhoudelijke doelen. De suggestie van waarde-‐ vrij kijken naar uitkomstmaten zonder duidelijk doel veroorzaakt onrust en achterdocht bij professionals.
•
Ten aanzien van teamleren: (a) breng het doel van het teamleren in verbinding met de stra-‐ tegische doelen van de organisatie; (b) teamleren is ‘not for free’. Maak duidelijk wat de rol-‐ len en verantwoordelijkheden zijn en spreek verwachtingen uit over de te behalen doelen; (c) bepaal de regelruimte van de teams voor het leren; (d) voor teamleren is constantheid en oefentijd nodig. Creëer hiervoor experimenteer ruimte; (e) geef zicht op de teameffecti-‐ viteit in het realiseren van gedragsveranderingen.
•
Ten aanzien van de ondersteuning: (a) stel tijd en ruimte beschikbaar om het teamleren te ondersteunen; (b) ondersteun het teamleren door aandacht te besteden aan het teampro-‐ ces; (c) bepaal de kaders voor de teams om fouten te mogen maken; (d) organiseer actieve betrokkenheid van het management bij het teamleren.
12
1. INLEIDING 1.1. Probleemstelling
Sturen op behandeluitkomsten, het kwaliteitsdenken De huidige bezuinigingen in de zorg vragen van zorgverleners om het zorgproces efficiënt en transpa-‐ rant in te richten. Er worden steeds hogere eisen gesteld aan de kwaliteit van de zorg. Cliënten heb-‐ ben steeds meer toegang tot informatie over de uitkomsten van de zorg. Deze informatie gaat voor hen een steeds belangrijkere rol spelen bij de keuze voor de meest passende behandeling. Verzeke-‐ raars trachten op basis van behandeluitkomsten de zorg voor hun verzekerden zo goed mogelijk in te kopen. Het transparant maken van de behandeluitkomsten wordt gezien als een manier om de zorg zowel doelmatiger (de best mogelijke zorg tegen aanvaardbare kosten) als verantwoord (zorg die voldoet aan de wetenschappelijk standaarden en richtlijnen) te maken. Achmea vat het sturen op kwaliteit als volgt samen: “Om te kunnen sturen op kwaliteit van zorg kijkt Achmea naar behandelresultaten. We stellen belangrijke vragen aan zorgverleners als: wat is de bes-‐ te manier van behandelen, verzorgen en verplegen? En welk resultaat mag je verwachten? De kwali-‐ teit van een behandeling gaat nog vaak over het proces, zoals de service of wachttijden van een zie-‐ kenhuis. Achmea kijkt juist, samen met zorgverleners, naar het resultaat. De zorguitkomsten. Ben je in één keer goed geholpen, zonder bijvoorbeeld een complicatie? En hoe snel kun je na een knieopera-‐ tie
weer
goed
lopen,
zonder
pijn?”
(Programma
Kwaliteit
van
Zorg,
Achmea
http://www.achmeacongres2014-‐zorguitkomsten.nl, geciteerd op 27 april 2015). Het vergelijken van uitkomstgegevens van verschillende aanbieders (benchmarken) maakt het moge-‐ lijk om van elkaar te leren met als doel de kwaliteit te verhogen. In de GGZ wordt deze kwaliteitscy-‐ clus in het meerjarenprogramma Kwaliteitsontwikkeling GGz, netwerk voor goede zorg 2015 – 2017 van het Landelijk Samenwerkingsverband Kwaliteitsstandaarden GGz (LSKS, 2014) als volgt omschre-‐ ven: •
De indicatiestelling, de inhoud en de organisatie van de zorg worden vastgelegd in modulair opgebouwde zorgstandaarden en zorgpaden (inclusief de specificatie van hoofdbehandelaar-‐ schap).
•
De zorgstandaarden en hieruit voortvloeiende zorgpaden zijn gebaseerd op multidisciplinaire richtlijnen die voor zover als mogelijk evidence-‐based zijn opgesteld, aangevuld met practice-‐ based informatie.
•
De zorgstandaarden zijn voorzien van bijpassend meetinstrumenten (set kwaliteits-‐ indicatoren en gevalideerde vragenlijsten).
13
•
Op basis van het gebruik van deze meetinstrumenten komt transparante informatie over de kwaliteit en effectiviteit van de zorg beschikbaar voor patiënten en professionals, met als be-‐ langrijkste uitkomstmaten: effectiviteit, patiëntwaardering, kwaliteit van leven en kosten.
•
Het inzicht in deze uitkomsten draagt vervolgens bij aan een verbeterde kwaliteit en efficiën-‐ tie van de zorg en de uitkomsten van de metingen worden op een continue wijze terugge-‐ koppeld aan patiënten, professionals (incl. de hoofdbehandelaar), zorgaanbieders en zorg-‐ verzekeraars.
•
De uitkomsten worden geaggregeerd op het niveau van aard van de klachten en aandoenin-‐ gen en deze gegevens worden beschikbaar gesteld aan patiënten en aan zorgverleners om hun eigen resultaten van de geleverde zorg te benchmarken.
•
Zorgprofessionals en zorgaanbieders komen daarmee tot verbetering van de geleverde zorg en tot uitwisseling van kennis en methodieken (cursief JH).
•
Een selectie van de benchmarkgegevens wordt verstrekt aan patiënten en stakeholders voor externe verantwoording, zoals inspectie, zorgverzekeraars.
•
De benchmarkgegevens worden vervolgens geanalyseerd door topexperts (incl. vertegen-‐ woordigers van patiënten) die op basis van deze bevindingen weer aanbevelingen doen voor aanpassing van zorgstandaarden en zorgpaden (LSK).
Aangenomen wordt dat het sturen op behandeluitkomsten zorgprofessionals en zorgaanbieders aanzet tot kwaliteitsverbeteringen in de zorg. Het ongemak bij professionals met kwaliteitsdenken De zorgprofessional zal de kwaliteit moeten waarmaken in de spreekkamer. Het leren van uitkomst-‐ maten moet in lijn gebracht worden met doelstelling van de organisatie en financier; het bieden van doelmatige en verantwoorde zorg. En juist op dit laatste punt botst het met de relatief autonome professional. Zij willen de beste zorg bieden los van kosten en richtlijnen. Dit betekent dat er zelden een gedeeld vertrekpunt tussen is tussen professionals, organisatie en financiers over welke waarde gecreëerd dient te worden. Omdat het per definitie gaat om meervoudige waardecreaties wordt het leren met professionals door Kloosterboer (2012) gezien als een wicked problem. Een probleem dat vooral niet volledig analyseerbaar en oplosbaar is en na iedere actie nieuwe kanten van zichzelf laat zien. In kennisintensieve organisaties geldt dat in een snel veranderende, complexe omgeving, organisa-‐ ties ingericht moeten zijn om van en met elkaar te leren. Het verborgen potentieel van professionals moet niet verspild worden om met elkaar te leren. De professional moet zich eigenaar kunnen voe-‐
14
len van het veranderingsproces en de organisatie moet zijn strategische doelen hiermee kunnen bereiken. Kloosterboer spreekt in dit verband over strategisch leren om waarde te creëren voor zo-‐ wel klanten, financiers als professionals. Strategisch leren wordt gedefinieerd als een verandering in een patroon van (bedrijfs)activiteiten en gedragingen op organisatieniveau, leidend tot waardever-‐ groting voor de primair belanghebbenden (Kloosterboer, 2011, 2012). Strategisch leren in teams met professionals Don Berwick, voormalig hoofd van het Amerikaans Institute for Healthcare Improvement benadrukt in zijn denken de rol van de professionals bij de kwaliteitsverbetering van de zorg. Hij stelt dat het Taylorsime in de zorg, met de nadruk op standaardisatie, protocollering en procesbeschrijvingen veel heeft gebracht, maar dat de gezondheidszorg meer nodig heeft om de kwaliteit te verbeteren. Be-‐ staande modellen voor kwaliteitsverbetering zijn ineffectief en veelal gebaseerd op controle en stan-‐ daardisatie. Hij ziet de kracht van professionals als belangrijke voorwaarde om tot kwaliteitsverbete-‐ ring in de zorg te komen. Deze verandering kan niet door buitenstaanders worden opgelegd: “it has to be done by the people who are trying to improve themselves and it is often to be done in groups ”. Kwaliteit wordt door Berwick gezien als een systeem kenmerk en niet alleen als individuele kenmer-‐ ken van de professional (Berwick 2003). Als eerste stap in het veranderingsproces is het van belang dat professionals de huidige prestaties onder ogen te zien (facing reality). Dit onder ogen zien vraagt om een attitudeverandering. Om dit proces aan te duiden gebruikt hij de Japanse termen taseki en jiseki. Taseki betekent ‘”de bal ligt bij jou, het probleem is niet van mij”. Jiseki betekent “ de verantwoordelijkheid ligt bij mij, ik pak de handschoen op”. Verandering begint in de ogen van Berwick bij de attitudeverandering van taseki naar jiseki die in stappen plaats vindt en door teams moeten worden doorlopen. Oudejans, Spits & Schippers (2011) werkten deze stadia verder uit voor de toepassing van het terug-‐ koppelen van geaggregeerde gegevens aan teams. In het eerste stadium wordt met ongeloof gerea-‐ geerd op de gegevens en wordt gesteld dat de data niet kloppen. Gevolgd door een tweede stadium waarbij de gegevens wel als kloppend worden beschouwd maar er geen probleem is. In het derde stadium worden de gegevens als kloppend gezien en door het team als probleem ervaren. De oplos-‐ sing van het probleem wordt echter niet binnen de beïnvloedingssfeer van het team gezien maar daarbuiten. In het vierde stadium worden de gegevens als kloppend beschouwd, er is een probleem, het is ons probleem en we gaan er iets aan doen. In andere woorden: het eigenaarschap wordt door het team gevoeld en de verandering wordt door het team ingezet. Berwick’s advies is om zo snel mogelijk de vier noodzakelijke stadia van team coping te doorlopen want alleen in het vierde “jiseki” stadium kan pas van kwaliteitsverbetering gesproken worden.
15
Leren we van uitkomstmaten? Weinig is bekend over de relatie tussen het terugkoppelen van geaggregeerde gegevens en de kwali-‐ teitsverbetering in de zorg. De literatuur is schaars en vaak teleurstellend (Perris 2002, De Boer, Mar-‐ kus,, & Vermeiren, 2011, Oudejans e.a., 2011, Lizarondo, Grimmer & Kumar, 2014) Oudejans (2009) vond geen relatie tussen het bijwonen van terugkoppelingsbijeenkomsten en de toename van het leervermogen van professionals gemeten met de Vragenlijst Lerende Organisaties (VLO). De VLO was gebaseerd op het concept van de lerende organisatie van Peter M. Senge (1992). In een latere publicatie vatte zij de stand van zaken samen: “of professionals werkelijk leren van uit-‐ komsten is bepaald nog de vraag” (Oudejans, Schippers, Spits, Stollinga, & van den Brink, 2012). In tegenstelling tot het terugkoppelen van geaggregeerde gegevens is meer onderzoek gedaan naar de effectiviteit van het terugkoppelen van behandelresultaten op individueel niveau van het behan-‐ delproces. Ook hier geldt dat de resultaten niet eenduidig zijn (Knaup, Koesters, Schoefer, Becker, & Puschner, 2009, Carlier, Meuldijk, Van Vliet, Van Fenema, Van der Wee, & Zitman, 2012, De Jong, Van Sluis, Nugter, Heiser & Spinhoven, 2012). Het terugkoppelen lijkt vooral zinvol te zijn voor die cliënten waarbij het behandelproces onvoldoende aanslaat (Carlier et al., 2012, De Jong et al., 2012). Aangenomen wordt dat de kenmerken die van belang zijn voor de effectiviteit op individueel niveau niet veel verschillen met die op geaggregeerd niveau (Oudejans en Schipper 2013). Routine Outcome Monitoring (ROM) in de GGZ Om de transparantie van de zorg te verbeteren is binnen de GGZ gestart met Routine Outcome Mo-‐ nitoring (ROM) het routine matig meten van de gezondheid en het functioneren van cliënten. De GGZ wordt gezien als voorloper voor de gehele zorgsector daar waar het gaat om het sturen op uit-‐ komstmaten (Vlist, 2011). Voor een betrouwbare benchmark is in 2011 een Trusted Third Party op-‐ gericht, de Stichting Benchmark GGZ (SBG). De stichting wordt gevormd door drie partijen: patiën-‐ ten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars (www.sbggz.nl). ROM staat hoog op de bestuurlijke agenda. In het Bestuurlijk akkoord 2013 – 2014 van de LPGGZ, GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, de beroepsverenigingen en VWS zijn afspraken ge-‐ maakt
over
het
gebruik
van
uitkomst-‐
en
klantervaringsmetingen
in
de
GGZ
(http://www.rijksoverheid.nl/documenten-‐en-‐publicaties/rapporten/2012/06/18/bestuurlijk-‐ akkoord-‐toekomst-‐ggz-‐2013-‐2014.html) ROM is primair bedoeld voor het verbeteren van de kwaliteit van de behandeling. Zo heeft GGZ Ne-‐ derland het project ingestoken (Mulder, 2011). Vier doelen van ROM worden onderscheiden: behan-‐ delen en begeleiden, leren, verantwoorden en onderzoeken (Nugter en Buwalda, 2012, zie ook Van der Feltz-‐Cornelis, Volker D., & De Heer, E., 2010)
16
Het eerste doel behandelen en begeleiden ligt op individueel niveau. De resultaten van de behande-‐ ling kunnen worden geëvalueerd en met de cliënt besproken. Ook kan ROM op het behandelaarsni-‐ veau bijdragen aan de ontwikkeling van shared decision. Hierbij maken behandelaar en cliënt op basis van de uitkomsten keuzes in het behandelproces. Het tweede doel van ROM betreft leren. Aangenomen wordt dat met de uitkomsten van ROM op afdelingsniveau geleerd kan worden binnen een instelling maar ook tussen instellingen (benchmar-‐ ken). ROM wordt op deze wijze een onderdeel van de leercyclus binnen organisaties. Hiervoor is het nodig om op geaggregeerd niveau de resultaten tussen teams en behandelprogramma’s en tussen instellingen met elkaar te kunnen vergelijken. De uitkomsten van dit leerproces dragen bij aan de verbetering van de kwaliteit van zorg. Het onderhavige onderzoeksproject richt zich op dit doel van ROM. Het verantwoorden van de geleverde zorg kan als derde doel gezien worden. Door ROM kunnen de uitkomsten van de zorg en de effecten daarvan op de samenleving inzichtelijk gemaakt worden. Het vierde doel van ROM ligt op het vlak van wetenschappelijk onderzoek om zo de effectiviteit van zorginstellingen en professionals te onderzoeken en in onderzoeksprogramma’s te verbeteren. In de Nederlandse GGZ waren professionals aanvankelijk nieuwsgierig naar de toegevoegde waarde van ROM voor het behandelproces maar haakten al snel af mede door de inzet van verzekeraars om te sturen op responspercentage van de voor-‐ en nametingen. ROM wordt door velen gezien als de zoveelste administratieve verzwaring. Ook door de ROM infrastructuur beschikbaar te stellen voor benchmark gegevens waarop zorgverzekeraars selectief kunnen inkopen veranderde de motivatie en betrokkenheid van hulpverleners (Delespaul, 2011). De onbetrouwbaarheid van de gegevens maak-‐ ten dat de benchmarkgegevens niet vertrouwd werden. Hoe kan er geleerd worden van uitkomstma-‐ ten indien dezelfde uitkomstmaten ook financiële gevolgen hebben voor de instellingen? Dat deze reactie van professionals niet uniek is voor de introductie van ROM wordt beschreven door Bickman (2008) die de wetenschappelijke literatuur over het gebruik van uitkomstmaten door professionals samenvat met de woorden: “In spite of routine call to collect and use outcome data in real world treatment, progress has been painstakinly slow”. Mede op basis van de negatieve reactie van het veld op het gebruik van ROM is door verzekeraars en de beroepsgroepen in samenwerking met SBG medio 2014 aan het Trimbos gevraagd om een door-‐ braakproject ROM te begeleiden om ROM weer terug te krijgen in de behandelkamer. Binnen Door-‐ braak worden teams van hulpverleners uit het hele land uitgenodigd om ROM in hun dagelijks werk te gaan gebruiken in de behandeling en als instrument voor kwaliteitsverbetering. In 2014 zijn twee Doorbraaknetwerken gestart: één gericht op Shared Decision Making (SDM), om ROM te gebruiken in de dialoog tussen de individuele cliënt en de behandelaar en één om te Leren van ROM, waarbij met behulp van geaggregeerde ROM-‐gegevens een impuls wordt gegeven aan het kwaliteitsbeleid
17
(http://doorbraakrom.trimbos.nl/leren-‐van-‐rom). Het laatste netwerk sluit aan bij de vragen van dit onderzoeksproject. Samenvatting In de zorg veel wordt ingezet op het transparant maken van behandeluitkomsten als onderdeel van kwaliteitsverbeteringen. Zorgverzekeraars, de overheid en zorginstellingen hebben hier hoge ver-‐ wachtingen van in tegenstelling tot professionals die hierin aarzelend zijn. De implementatie van ROM in de GGZ is een goed voorbeeld van de huidige praktijk van het leren van uitkomstmaten in de zorg. Veel is nog onduidelijk over de wijze waarop professionals betrokken kunnen worden bij het strategisch leren in de zorg. Dit geldt met name op het niveau van geaggregeerde gegevens waarbij geleerd kan worden van benchmarkgegevens. 1.2. Doelstelling Het doen van aanbevelingen op beleidsniveau voor het scheppen van voorwaarden om het strate-‐ gisch leren binnen de GGZ te bevorderen door een analyse te maken welke condities van belang zijn voor teams van professionals om te leren van geaggregeerde ROM gegevens. 1.3. Vraagstelling 1. Wat zijn de aan de wetenschappelijke literatuur en vooronderzoek ontleende, relevante fac-‐ toren in het gebruik van geaggregeerde data van behandeluitkomsten voor het strategisch leren in kennisintensieve organisatie; 2. Onderzoek de verschillende factoren uit het conceptuele model aan de hand van best practi-‐ ces in Nederland voor het leren van ROM; 3. Wat is de mening van de professionals welke factoren hebben bijgedragen aan het kunnen leren van ROM; 4. Wat zijn bevorderende en belemmerende organisatorische factoren die bijdragen aan het gebruik van geaggregeerde ROM data door professionals voor het strategisch leren. 1.4. Maatschappelijke relevantie Dit onderzoek richt zich op het benutten van de talenten van professionals in kennisintensieve orga-‐ nisaties voor de waardecreaties voor klanten en stakeholders. In een sterk veranderende wereld is de aanname dat hierdoor doelmatigere en meer op de klant toegesneden hulp geboden kan worden. Onderzocht worden de organisatorische voorwaarden om deze waardecreaties door professionals op een effectieve wijze in te zetten. Het resultaat van dit onderzoek is in de eerste plaats van belang voor de discussie over het gebruik van ROM voor het strategisch leren binnen de GGZ. De GGZ loopt 18
in de zorg hierin wat voor. Verwacht kan worden dat naast de relevantie voor de GGZ de uitkomsten van dit onderzoek ook relevant kunnen zijn voor andere onderdelen van de zorg. In de tweede plaats heeft het doorvoeren van kwaliteitsverbetering direct gevolg voor de klanten van de zorg en de betaalbaarheid. Kwalitatief goede zorg waarbij ondoelmatige zorg wordt verme-‐ den heeft direct maatschappelijke consequenties voor de beheersing van de kosten in de zorg. In de derde plaats leert dit onderzoek ons over de toepassing van specifieke implementatiestrategie-‐ en waarbij het gaat om een zoektocht naar waarde met professionals. De discussie rond de imple-‐ mentatie van ROM kan goed gebruikt worden als voorbeeld op welke wijze met meervoudige waar-‐ decreatie binnen de zorg kan worden omgegaan bij veranderingstrajecten.
19
20
2. CONCEPTUEEL MODEL Om in kader van het huidige onderzoeksproject tot een toetsbaar onderzoeksmodel te komen is ge-‐ bruik gemaakt van drie theoretische modellen die de effectiviteit van het leren van geaggregeerde gegevens op teamniveau kunnen verduidelijken. Modellen over de werkzaamheid van feedback op gedragsveranderingen zijn afkomstig uit de sociale psychologie en de arbeids-‐ en organisatiepsycho-‐ logie. In het conceptuele model is als uitgangspunt het leermodel van London en Sessa (2006, 2007) voor het groepsleren gebruikt. Aantrekkelijk aan het model van “group continous learning” (London en Sessa, 2007) is dat het groepsleren centraal staat en de interventies op systeemniveau een plaats hebben. De termen leerstimulus, bereidheid tot leren en leerproces zijn uit dit model afkomstig. In een eerdere publicatie van London en Sessa (2006) wordt de relatie beschreven tussen feedback, groepsleren en uitkomst. De leerstimulus is in het onderzoeksmodel geoperationaliseerd aan de hand van de kenmerken van de feedback. Om deze kenmerken goed in kaart te brengen is gebruik gemaakt van de Feedback Interventional Theory (FIT) van Kluger en DeNisi (1996) die verder uitge-‐ werkt is door Hysong, Best & Pugh (2006) in een toepasbaar model voor feedback. Het derde toege-‐ paste theoretische model is die Vachon, Descorcy, Camirand et al., (2013). In dit model wordt een theoretische onderbouwing gegeven van een evaluatieprogramma van een scholingsprogramma voor professionals voor chronic disease management in de eerste lijn in Quebec’s Monteregie regio in Canada (COMPAS, the collective for best practices and improvement in healthcare and services in family practice in Montérégie). De theoretische basis wordt gevormd door de motivatietheorie en het reflectief leren. Vanuit dit model zijn de programma activiteiten (feedback, reflectie en activitei-‐ ten planning) toegevoegd, waardoor de PDCA cyclus beter in beeld is gebracht. Er is verder een on-‐ derscheid gemaakt tussen proces-‐ en uitkomstmaat. In figuur 1 wordt het conceptueel model voor het strategisch leren op basis van geaggregeerde gege-‐ vens in teams weergegeven. De leerstimulus Om te kunnen leren van geaggregeerde gegevens zijn de kenmerken op welke wijze de data aan de teams worden aangeboden (de leerstimulus) van belang. Er is veel theorievorming over het effect van feedbackinterventies waarbij in de meeste gevallen de Feedback Interventional Theory (FIT) van Kluger en DiNisi (1996) als uitgangspunt wordt gebruikt (De Jong en Nugter, 2011). Feedback kan omschreven worden als het van buitenaf inbrengen van informatie over bepaalde aspecten van het behandelproces.
21
Figuur&1:&Conceptueel&model&voor&het&strategisch&leren&op&basis&van&geaggregeerde&gegevens&in&teams&(Hysong(e.a.(2006,(London(en( Sessa(2006,(2007,(Vachon(e.a.(2013)((
& & & &&
Bereidheid&tot&teamleren& ( Kenmerken(van(het(team( @ samenstelling( @ eerdere(positieve(ervaring(met( teamleren( @ geloofwaardigheid(en(relevantie( van(de(data( @ ervaren(cognitieve(dissonantie( @ ervaren(controle(en( zelfvertrouwen(( @ ervaren(ondersteuning(door( management(( (
Leerstimulus&&
Teamproces&
Leerproces&
Uitkomst&
( Kenmerken(van(de(data( @ tijdigheid( @ specifiek(( @ niet(bestraffend(
& Gemeenschappelijk(kijk(op( @ team(prestaties(( @ prestatie(gap& @ doelen& @ noodzakelijke( verandering(
& = = =
(
adaptief( formatief( transformatief( (
Verhoging(van(de( klantwaarde((kwaliteit(van( zorg)(
(
(
Ondersteuning&teamleren& & @ @ @
& Feedback&
tijd(voor(teamleden( team(ondersteuning(&& support(van(management((
& Reflectie&
& Plannen&van& activiteiten&
& Meten&van& uitkomsten&
Hysong e.a. 2006 bouwen voort op de FIT en stellen dat drie kenmerken van de feedback die invloed hebben op de effectiviteit beïnvloedbaar zijn en daardoor bruikbaar zijn voor het opstellen van een effectief feedbackmodel. De drie kenmerken worden in volgorde van relevantie geplaatst en om-‐ schreven als tijdigheid, specifiek en al of niet bestraffend. De feedback moet tijdig zijn om relevant te zijn om verandering te kunnen aanbrengen. Hoe sneller de feedback plaats vindt na de interventie hoe krachtiger de feedback wordt ervaren. Indien er op zorginhoud bijvoorbeeld al wijzigingen zijn doorgevoerd en de gegevens hebben betrekking op een aangepast programma dan zal hier weinig waarde van uitgaan. De inhoud van de feedback moet specifiek zijn en aansluiten bij het doel waarvoor de informatie wordt gebruikt. In andere woorden: de informatie moet specifiek zijn voor de opdracht van het team. Met de boodschap moet het team geïnformeerd worden over wat niet goed gaat en wat even-‐ tuele oplossingen zijn. Een behoorlijke opgave met generieke uitkomstmaten. In het model van Hy-‐ song e.a. (2006) wordt de Engelse term “individualized” gebruikt voor feedback op individueel ni-‐ veau. In het conceptuele model is gekozen om de Nederlandse term “specifiek” te hanteren omdat deze beter aansluit bij het teamleren. Als laatste kenmerk noemen Hysong e.a. (2006) het niet be-‐ straffend zijn van de feedback als kenmerk voor de effectiviteit. Niet bestraffende feedback wordt
22
door de ontvangers eerder geaccepteerd en leidt tot gedragsverandering in tegenstelling tot bestraf-‐ fende feedback. Bereidheid tot teamleren Binnen de FIT wordt gesteld dat diegene die de feedback krijgt een vergelijking maakt tussen de in-‐ formatie van de feedback en zijn eigen doel of een vooraf gestelde standaard. Wanneer de uitkomst van de feedback negatief uitvalt ten aanzien van het gestelde doel, ontstaat dissonantie bij de ont-‐ vanger. De ontvanger of in het geval van een team de ontvangers, kunnen op verschillende wijze met dit signaal omgaan. De inhoud van de feedback kan ofwel serieus genomen worden waarop verbe-‐ teracties volgen (het jiseki van Don Berwick) ofwel de dissonantie wordt vermeden door de aandacht te verschuiven naar bijvoorbeeld redenen die buiten het team liggen (het tasiki). Opvallend, en van-‐ uit de FIT goed te begrijpen, is dat positieve feedback eerder door de ontvangers wordt geaccepteerd maar minder invloed heeft op gedragsverandering dan negatieve feedback (Sapyta, Riemer, & Bick-‐ man 2005). In andere woorden: zonder dissonantie geen verandering. Hierbij aansluitend vonden Knaup, Koesters, Schoefer, Becker & Pusschner (2009) in een meta-‐analyse binnen de gezondheids-‐ zorg dat het geven van feedback over de gezondheidsstatus van patiënten aan professionals een middelgroot effect had op de uitkomst bij patiënten die niet voldoende verbeterden. Er werd geen verschil gevonden bij patiënten die wel verbeterden. De voorspelbaarheid van de effectiviteit van de feedback op het kwaliteit van zorg is complex en van verschillende factoren afhankelijk. De rol van de ontvanger van de feedback, in ons geval het team, is het minst goed begrepen. Het gaat hierbij om de vraag op welke wijze binnen de teams betekenis aan de data wordt gegeven. Wanneer worden data gezien als belangrijke informatie? Deze onduide-‐ lijkheid over de rol van de ontvanger is ook op individueel niveau aanwezig. De Jong, Sluis, Nugter, Heiser & Spinhoven (2012) onderzochten het verband tussen feedback voorkeuren (intern en extern georiënteerd) en het vertrouwen in eigen competenties op de effectiviteit van de feedback op de behandeluitkomst. Behandelaren met externe feedbackvoorkeur waarderen de externe feedback als ondersteunend in tegenstelling tot behandelaren met een interne voorkeur. De externe voorkeur is belangrijk voor de implementatie van ROM. Gevonden werd een relatie met de externe feedback-‐ voorkeur en behandeleffectiviteit maar niet met het vertrouwen in de eigen competenties. In het hier gepresenteerde conceptueel model wordt gebruik gemaakt van de literatuur van groeps-‐ dynamiek in kader van leren in groepen van London en Sessa (2006, 2007). Het begrip bereidheid tot teamleren (readiness to learn) beschrijft goed dat het team niet zomaar uit zichzelf aan de slag gaat met feedback. Groepen zijn meer bereid om te leren als zij invloeden van buiten toelaten (vergelijk op individueel niveau de externe feedback oriëntatie (De Jong en Nugter, 2011) en wanneer zij ge-‐ voelig zijn voor de behoeften en zorgen van anderen, groepen en organisaties. London en Sessa be-‐
23
schrijven de ontwikkeling van de groep in het leren naar volwassenheid. De volwassenheid van de groep wordt bepaald door het vertrouwen van de leden, het behouden van focus onder stress, de groepsidentiteit en de overeenstemming over het groepsdoel. De ontwikkelstadia van de groep naar volwassenheid sluiten goed aan bij de ideeën van Don Berwick over groepen (van taseki naar jiseki) (Berwick, 2003) en de vier stadia van coping van Oudejans et al., (2011). Voor de operationalisatie van de bereidheid tot teamleren is gebruik gemaakt van de indeling van de modererende factoren in het model van Vachon et al., 2013. Hierbij gaat het om eerdere ervaringen met teamleren op basis van uitkomstmaten en de eventuele positieve of negatieve houding daar tegenover, de ervaren geloofwaardigheid en relevantie van de data, de ervaren cognitieve dissonan-‐ tie, ervaren controle en zelfvertrouwen om doelen te bereiken en als laatste de ervaren ondersteu-‐ ning van het management. In het model is te impliciet de invloed van de samenstelling van de groep op de bereidheid tot teamleren. In het hier gepresenteerde conceptueel model is het kenmerk van de samenstelling van de groep toegevoegd. Ondersteuning teamleren De ondersteuning van het teamleren zijn de randvoorwaarden die van belang zijn voor het teamle-‐ ren. Het aspect tijd speelt voor teamleden een belangrijke rol en is hierdoor als een apart kenmerk opgenomen. Als er geen tijd is voor reflectie zal het leren niet plaatsvinden (Oudejans, 2009). Vachon e.a. (2013) geven in dit verband de volgende omschrijving van professionals “[…] healthcare profes-‐ sionals are individuals who are absorbed in their everyday practice and who lack the time and oppor-‐ tunities to self-‐evaluate and self-‐monitor their practices. However, in order to change and improve their practices [….] these professionals need to recognize possible practice improvement and become involved in identifying strategies to achieve their shared ultimate goals, such as delivering high-‐ quality health services and improving their patients’ health” (pg 5). Zoals in het bovenstaande citaat naar voren komt dient het team ondersteund te worden om tot reflectie en leren te komen. Dit on-‐ dersteund worden kan op verschillende manieren zoals het aanstellen van een projectleider, het plannen van evaluatiebijeenkomsten of administratieve ondersteuning. Support van het manage-‐ ment heeft een positieve invloed op het leerproces binnen teams. Het moge duidelijk zijn dat het teamleren niet van buitenaf kan worden opgelegd en dat dit door de leden van het team zelf moeten worden opgepakt. Maar mogelijk wel kan worden ondersteund. Uitkomstmaten Het doel van het leren van uitkomsten in de gezondheidszorg is het verhogen van de kwaliteit van zorg en verbetering van de gezondheid van cliënten. Gezien deze uitkomstmaat binnen het bestek van deze onderzoeksopzet niet is vast te stellen wordt hier geen operationalisatie van gegeven. In 24
het conceptueel model wordt een onderscheid gemaakt tussen het teamproces en het leerproces als procesmaat. Hierdoor wordt aangesloten bij de stadia in het kwaliteitsdenken waarbij op basis van uitkomsten (feedback en reflectie), activiteiten worden ontworpen en uitgevoerd die gemeten kun-‐ nen worden en wederom aanleiding geven voor het opnieuw doorlopen van de leercyclus leidend tot het continu verbeteren. De kenmerken van een teamproces zijn gebaseerd op het model van Vachon e.a. (2013) en sluiten aan bij de factoren die van belang zijn voor de bereidheid tot teamleren. De operationalisatie van het teamproces sluiten aan bij het concept van goal commitment van de onderzoeksgroep van Brickman van de Vanderbilt University (Sapyta e.a., 2004, De Jong en Nugter, 2011). Goalcommitment wordt omschreven als “de vastberadenheid om een doel proberen te behalen en de volharding daarin over tijd” (geciteerd door De Jong en Nugter 2011;55). In het model van Vachon e.a. (2013) gaat het om een gemeenschappelijk kijk op: de teamprestaties, de prestatie gap, de doelen en de noodzakelijke verandering. In andere woorden: teams moeten eerst een gemeenschappelijk beeld krijgen van de noodzakelijke verandering voordat geleerd kan worden. Het type leerproces in het model van London en Sessa (2006) wordt in het onderzoeksmodel gezien als uitkomstmaat van het leerproces. London en Sessa onderscheiden drie niveau’s van groepsleren; adaptief, formatief en transformatief. Het niveau van leren geeft tevens de “volwassenheid” aan van het team. In het onderzoeksmodel wordt het gebruikt als uitkomstmaat voor het leerproces en om te bepalen op welk niveau de veranderingen plaats vinden. De driedeling van het leren sluit aan bij de indeling van Senge (1992) in adaptief en proactief leren en het concept van Argylis (1991) over single en double-‐loop learning. Op het niveau van adaptief leren gaat het om verbetering van bestaande zorgvormen, bijvoorbeeld het verzorgen van meer trainingen voor behandelaren om de effectiviteit te verhogen. Het gaat hierbij om de vraag of de zorg goed wordt uitgevoerd. Op het tweede niveau, het formatief leren gaat het om het aanbrengen van veranderingen aan de wijze waarop de zorg wordt verleend. Hierbij speelt de vraag doen we wel het goede, in plaats van doen we het goed. Het kan hierbij gaan om het aanpassen van een behandelmodule binnen een zorgpad of een herontwerp van de indicatiestelling. In het transformatief leren gaat het om transformatie van de zorg. Het her-‐ ontwerpen van de zorg over de grenzen van de organisatie. De vraag die hierbij speelt is of de groep nog bestaansrecht heeft of dat bepaalde onderdelen van de zorg ook door andere organisaties kun-‐ nen worden verricht. Voorbeelden hiervan zijn de transities die nu plaats vinden in de zorg en het sociale domein. Binnen de GGZ speelt bijvoorbeeld de vraag welke zorg door de specialistische en welke door de basis GGZ geleverd kan worden.
25
Begrippenkader In dit project verstaan we onder feedback het presenteren van samenvattingen van klinische uit-‐ komstmaten aan professionals. ROM heeft betrekking op het routinematig verzamelen van uit-‐ komstgegevens gedurende het zorgproces in de klinische praktijk. Dit project richt zich op het ge-‐ bruik van ROM voor het leren waarbij de uitkomstmaten op het niveau van geaggregeerde gegevens worden gebruikt door teams. Onder professionals wordt verstaan behandelaren die direct betrokken zijn bij de cliëntenzorg. Leren van uitkomsten wordt geoperationaliseerd als het vertalen van de re-‐ sultaten in verbeteracties die in lijn zijn met de strategie van de organisatie (strategisch leren).
26
3. ONDERZOEKSOPZET 3.1. Inleiding Gekozen is voor een multi-‐case studie waarbij op een exploratieve wijze door middel van interviews kwalitatieve data zijn verzameld over de praktijk van leren van ROM in Nederland. Er is slechts in beperkte mate wetenschappelijke literatuur beschikbaar over hoe teams leren van behandeluitkom-‐ sten. Het leren op basis van geaggregeerde ROM gegevens (leren van ROM) staat in Nederland nog in de kinderschoenen. Op basis van een literatuurstudie is een conceptueel model ontwikkeld gebaseerd op het systeem-‐ denken hoe het leren in groepen ontstaat, de feedback interventietheorie en de motivatietheorie. In het conceptueel model zijn als variabelen onderscheiden: de leerstimulus waarbij het gaat om de kenmerken van de feedback, de bereidheid tot teamleren en de ondersteuning voor het teamleren. De procesmaten zijn het teamproces en het leerproces en de uitkomstmaat de kwaliteit van zorg. Er is gekozen om de uitkomstmaat in dit onderzoek niet verder te onderzoeken gezien de beperkte beschikbare tijd voor het onderzoek. 3.2. Sampling strategie Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden zijn drie organisaties geselecteerd die al geruime tijd ervaring hebben opgedaan met het Leren van ROM. De selectie van de instellingen kan niet wor-‐ den gezien als een aselecte steekproef. De drie organisaties zijn allen betrokken bij het Doorbraak-‐ project ROM van het Trimbos instituut en worden binnen het project gezien als best practices. On-‐ duidelijk is hoeveel instellingen in Nederland op een gestructureerde wijze bezig zijn met Leren van ROM in teams. Binnen het Doorbraakproject ROM was de aanmelding van het onderdeel leren van ROM beperkt. Deze sampling methode past bij het exploratieve karakter van het onderzoek. Het geeft een goed beeld van de jarenlange ervaring binnen de GGZ met het leren van ROM. Tevens ver-‐ grootte het de kans dat de organisaties bereid waren om hun bijdrage aan het onderzoek te leveren. De drie deelnemende instellingen waren (in alfabetische volgorde) Arkin, GGz Breburg, en GGZ Noord Holland Noord (GGZ-‐NHN). Hieronder wordt een korte schets gegeven van de drie instellin-‐ gen. Arkin Arkin levert psychiatrische en verslavingszorg in Amsterdam en omstreken. Jaarlijks worden bij Arkin circa 30.000 cliënten behandeld en werken er 3.500 mensen. De jaaromzet bedroeg in 2013 218 mil-‐ joen euro. Arkin is in 2008 ontstaan uit een tweetal fusies tussen Mentrum (psychiatrische zorg) en
27
Jellinek (verslavingszorg), en een jaar later met AMCdeMeren (psychiatrische en forensische zorg). Verdere uitbreiding vond plaats door een drietal overnames. In 2009 is het Nederlands Psycholanaly-‐ tisch Instituut (NPI), in 2010 Roads (werkrehabilitatie) en in 2014 is het Sinaï centrum als zelfstandige BV toegevoegd. Onder Arkin vallen negen servicemerken: Arkin basis GGZ, Jellinek, Mentrum, Nova-‐ rum, NPI, Inforsa, PuntP, Roads, Sinaï Centrum, Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam (bron: Arkin.nl geraadpleegd op 25 maart 2015). GGz Breburg GGz Breburg is een specialistische GGZ-‐zorgaanbieder in de regio West-‐ en Midden-‐Brabant en biedt specialistische behandeling en ondersteuning. De instelling is in 2006 ontstaan uit de fusie tussen GGZ Regio Breda en GGZ Midden-‐Brabant. In totaal zijn bij GGz Breburg 18.345 cliënten in behande-‐ ling en werken er 2050 medewerkers. De jaaromzet bedroeg in 2013 140 miljoen. (bron: GGZBre-‐ burg.nl geraadpleegd op 25 maart 2015). GGZ Noord Holland Noord (GGZ-‐NHN) GGZ-‐NHN biedt gespecialiseerde GGZ zorg in de regio Noord-‐Kennemerland, Kop van Noord-‐Holland en West-‐Friesland. In totaal zijn bij GGZ-‐NHN 10.128 cliënten in zorg en werken er 1200 medewer-‐ kers. De jaaromzet bedroeg in 2013 124 miljoen (bron: ggz-‐nhn.nl, geraadpleegd op 25 maart). 3.3. Data verzameling 3.3.1. Groepsinterviews De projectleiders van de drie instellingen (drs. Margot Metz, GGz Breburg, dr. Annet Nugter, GGZ NHN, en prof. dr. Jack Dekker, Arkin) zijn benaderd voor medewerking aan het onderzoek. Om de drie best practices te beschrijven en het conceptuele model te toetsen is gekozen om groepsinter-‐ views te houden met deelname van zowel management, staf, en indien mogelijk behandelaren. De verwachting was dat door de interactie tussen groepsleden een verdieping plaats kon vinden in de onderzochte factoren voor het leren van ROM. De selectie van de deelnemers vond plaats door de projectleiders. Gezocht is naar een goede afspie-‐ geling van management, staf en professionals waarbij de deelnemers voldoende ervaring hebben met leren van ROM. Er is een topiclijst opgesteld op basis van de vijf variabelen van het conceptueel model. Aan de hand van de topic lijst is een vragenlijst ontwikkeld. De vragen zijn open en exploratief van aard. De groepsinterviews zijn semigestructureerd afgenomen.
28
De groepsinterviews vonden plaats op 5 maart 2015 bij Arkin en op 12 maart bij GGz Breburg. Voor GGZ-‐NHN bleek het niet mogelijk te zijn om op korte termijn van dit onderzoek een groepsinterview te plannen. Het interview met de projectleider ROM is op 9 maart gehouden. Aanvullend op het groepsinterview bij Arkin is op 18 maart 2015 de projectleider ROM Arkin geïnterviewd. De interviews zijn afgenomen door de onderzoeker samen met drs. Michiel Kooper, hoofd Informatie Management van Arkin en bezig met promotieonderzoek naar het informatiegebruik door professio-‐ nals. Uitzondering hierop was het interview met de projectleider GGZ-‐NHN die door de onderzoeker alleen is afgenomen. 3.3.2. Bijeenkomst Leren van ROM Om beter zicht te krijgen op de praktijk van het leren van ROM is een bijeenkomst bijgewoond in het kader van het Doorbraakproject Leren van ROM van het Trimbos instituut. De bijeenkomst vond plaats op 19 maart plaats met de deelname van twee doorbraakteams Leren van ROM van Mentrum (onderdeel van Arkin) en werd geleid door de projectleider Doorbraakproject ROM Arkin. De behan-‐ deluitkomsten van de twee teams werden door de afdeling onderzoek aan hen gepresenteerd. Ge-‐ keken is naar de reacties, vragen en discussie die deze presentatie bij de deelnemers opleverden. In de opzet van het doorbraakproject wordt een onderscheid gemaakt tussen het koplopersteam en het schaduwteam. Het schaduwteam start een aantal maanden later dan het koplopersteam met het doorbraakproject om zo te kunnen leren van het koplopersteam. Het koplopersteam was sinds sep-‐ tember 2014 betrokken bij het doorbraakproject ROM en het schaduwteam sinds maart 2015. Hier-‐ door was het mogelijk om ook de factor tijd mee te nemen als verklaring voor de observaties. De bijeenkomst werd door de onderzoeker en drs. Michiel Kooper, hoofd Informatie Management Arkin als observanten bijgewoond. Om het teamproces niet te beïnvloeden werden door de onder-‐ zoekers geen aanvullende vragen gesteld. 3.3.3. Presentaties van de drie best practices De presentaties van de drie instellingen die zijn gehouden op de startconferentie Doorbraak ROM op 12 november 2014 van het Doorbraakproject (http://doorbraakrom.trimbos.nl/leren-‐van-‐rom) zijn door de onderzoeker naast de interviews gebruikt bij de beschrijving van de best practices. Door de projectleider GGz Breburg is naar aanleiding van het groepsinterview aanvullende informatie ter beschikking gesteld. De websites van de drie onderzochte instellingen zijn geraadpleegd voor aanvul-‐ lende informatie.
29
3.4. Data analyse In verband met het exploratieve karakter van de onderzoek werd de inhoud van de interviews op een kwalitatieve wijze geanalyseerd. Het onderzoek werd uitgevoerd volgens de gefundeerde theoriebe-‐ nadering (Verschuren en Doorewaard, 2010) waarbij de empirie van het leren van ROM werd ge-‐ plaatst tegenover het conceptueel model. Alle interviews en de bijeenkomst Leren van ROM werden op audio opgenomen. De analyse vond plaats middels de techniek van codering zoals ontwikkeld in de gefundeerde theoriebenadering (Boeije, 2014). Middels open samenvattende codering zijn alle opnames uitgewerkt. Bij belangrijke onderdelen of uitspraken werden in de tekst codes toegevoegd. Verdere analyse vond plaats door de codes in categorieën onder te brengen middels axiale coding. Per opname werd een codeboom op-‐ gesteld die in een tweede stap werd samengevoegd tot één boomstructuur die in bijlage 4 is weer-‐ gegeven. De gevonden gegevens zijn vergeleken met het conceptueel model. Op basis van deze con-‐ frontatie is het conceptuele model aangepast en zijn de conclusies en de aanbevelingen opgesteld. Een member check is uitgevoerd door de projectleiders ten aanzien van de beschrijving van de af-‐ zonderlijke instellingen (paragrafen 4.1 t/m 4.3) om eventuele fouten in de weergave van de organi-‐ satie van het leren van ROM binnen de instellingen te voorkomen. De data worden per instelling beschreven aan de hand van drie onderdelen: 1. de organisatie van ROM, 2. de vijf variabelen van het conceptueel model 3. de twee laatste vragen uit de vraagstelling die aan het onderzoek ten grondslag ligt (zie 1.3): de mening van professionals welke factoren bijgedragen hebben aan het kunnen leren van geaggregeerde ROM data en de bevorderende en belemmerende organisatorische facto-‐ ren die het gebruik van geaggregeerde ROM data door professionals voor het strategisch le-‐ ren al of niet mogelijk maken. In de afsluitend resultatenparagraaf (4.4.) worden de drie instellingen met elkaar vergeleken op de organisatie van ROM en de vijf variabelen. Om herhaling in de tekst te voorkomen is de vergelijking tussen de drie instellingen op de laatste twee onderzoeksvragen samengevoegd met de conclusies en aanbevelingen in hoofdstuk 5.
30
4. RESULTATEN In dit hoofdstuk worden de resultaten weergegeven van het onderzoek. In paragraaf 4.1. zullen voor de drie instellingen de resultaten van de interviews afzonderlijk worden weergegeven. Hiervoor wordt eerst een beschrijving gegeven van de organisatie van ROM gevolgd door de bespreking van de vijf onderzochte factoren binnen het conceptuele model, de factoren die voor behandelaren van belang zijn en de organisatorische aspecten voor het leren van ROM. Het observationeel onderzoek naar het leren van ROM wordt besproken in paragraaf 4.2. Het hoofdstuk wordt in paragraaf 4.3. afgesloten met een vergelijking tussen de drie instellingen op de organisatie van ROM en de vijf fac-‐ toren van het conceptuele model. 4.1.
Beschrijving van de organisaties en de uitkomsten van de interviews
4.1.1. Arkin Het groepsinterview is gehouden op 5 maart 2015 met drs. Heleen de Bats, psychiater werkzaam bij FACT team (Flexible Assertive Community Treatment, behandelvorm voor langerdurende psychiatri-‐ sche en verslavingsproblematiek) Mentrum en betrokken bij het lopende doorbraakproject ROM, Mirielle Clemence, kwaliteitsadviseur Arkin en voorzitter ROM platform Arkin en dr. Ellen Vedel, GZ-‐ psycholoog en manager Jeugd Arkin, tot recent werkzaam bij de Jellinek en lid van de expertraad Stichting Benchmark GGZ (SBG) voor verslaving. De duur van het interview bedroeg één uur en drie kwartier. Het interview met het hoofd onderzoek en hoogleraar Arkin prof. dr. Jack Dekker vond plaats op 19 maart 2015. Hij is lid van de wetenschappelijke adviesraad van Stichting Benchmark GGZ (SBG). De duur van het interview bedroeg één uur. Interviewers voor beide interviews waren de onderzoeker en drs. Michiel Kooper, hoofd Informatie Management Arkin. Organisatie van ROM Arkin heeft in de afgelopen jaren veel ervaring opgedaan met het terugkoppelen van benchmark gegevens aan teams. Jellinek (onderdeel van Arkin) heeft als één van vier verslavingsinstellingen deelgenomen aan het benchmark onderzoek naar leefstijlinterventies binnen de verslavingszorg in Nederland
(“Benchmark
Leefstijltraining
Verslavingszorg
van
Resultaten
Scoren
(http://www.resultatenscoren.nl, Oudejans e.a. 2012). Suzan Oudejans was van 2008 tot 2013 ver-‐ bonden aan de onderzoeksafdeling van Arkin en is in 2009 op de toepassing van ROM binnen de ver-‐
31
slavingszorg gepromoveerd (Oudejans 2009). Het terugkoppelen van benchmark aan teams staat centraal in de doorontwikkeling van het Leren van ROM in teams. Binnen Arkin is in de afgelopen jaren veel inspanning geleverd om het ROM responspercentage te verhogen. Hierin is Arkin goed geslaagd. Op individueel niveau wordt de ROM nog beperkt gebruikt als onderdeel van de behandelcyclus. Sinds drie jaar worden de ROM resultaten op geaggregeerd niveau jaarlijks aan de teams door de afdeling onderzoek gepresenteerd. Alvorens de rapportage met de teams te bespreken worden de gegevens aan het management voorgelegd voor aanvullende vra-‐ gen en commentaar. Gezocht wordt naar een juiste format van de rapportages en het juiste organisatieniveau om de re-‐ sultaten terug te koppelen (bijvoorbeeld zorgprogramma en/of locatieniveau). In de rapportages worden naast ROM gegevens (ernst van de klachten en behandelresultaten) ook data gebruikt uit andere registratiesystemen (zoals het Elektronisch Patiënten Dossier). Voorbeelden hiervan zijn zorg-‐ zwaarte, DSM-‐diagnose en culturele achtergrond van de cliënt. In de rapportages worden de ROM uitkomsten voor verschillende teams beschreven en met elkaar vergeleken. Aanvullend hierop wordt op basis van de onderzochte variabelen getracht een groep cliënten te onderscheiden die grote kans maakt niet op te knappen. Wanneer deze doelgroep kli-‐ nisch relevant is kan een aanvullend behandelprogramma worden ontwikkeld. Aangenomen wordt dat hierdoor de effectiviteit op groepsniveau kan worden verhoogd. De verdere implementatie van ROM binnen Arkin wordt vorm gegeven binnen het nieuwe directo-‐ raat Zorg, Onderzoek en Kwaliteit. Doel is om de effectiviteit van de behandeling te verhogen. Er zijn kwaliteitsadviseurs beschikbaar met als aandachtsgebied ROM. De ROM experts vormen gezamen-‐ lijk, met ondersteuning van de afdeling onderzoek, het ROM platform. De leerstimulus Tijdigheid De ROM uitkomsten worden jaarlijks aan de teams gepresenteerd over het daaraan voorafgaande jaar. De presentaties worden verzorgd door medewerkers van de afdeling onderzoek. Gezien de be-‐ schikbare menskracht is er een beperkte mogelijkheid om meer dan één keer per jaar de presenta-‐ ties te verzorgen. De periode in het jaar waarin de presentaties worden gegeven sluiten niet aan bij de beleidscyclus. Specifiek De teruggekoppelde ROM gegevens hebben betrekking op de klachten en behandeluitkomsten. De gegevens worden afgezet tegen de landelijke gegevens zoals beschikbaar in de Benchmark Rapporta-‐ ge Module (BRAM) van de Stichting Benchmark GGZ. (http://wiki.sbggz.nl). De waarde van de BRAM 32
gegevens zijn nog beperkt bruikbaar door de onvergelijkbaarheid van de doelgroep (casemix). Hier-‐ naast sluiten de generieke maten zoals in BRAM zijn weergegeven niet altijd aan bij de klinische vra-‐ gen van de teams. Door de toevoeging van de aanvullende gegevens zoals zorgzwaarte en diagnose stijgt de specificiteit van de rapportage. In de rapportage wordt geen koppeling gemaakt tussen be-‐ handeluitkomsten en specifieke interventies cq zorgpaden. Bestraffend? Het doel van de besprekingen is om met de medewerkers van de teams te zoeken naar verklaringen voor de gevonden verschillen tussen teams. Aanvullend hierop worden risicofactoren voor non-‐ respons in beeld gebracht. Binnen Arkin is er discussie in welke mate behandeluitkomsten op team-‐ of individueel niveau gebruikt kunnen worden voor resultaat afspraken. Hierbij wordt van te voren per team een gemiddelde resultaatscore afgesproken, in de wandelgangen aangeduid als de Delta-‐T discussie. Delta-‐T is een gestandaardiseerde maat voor het gemiddeld behandelresultaat en wordt op landelijk niveau gebruikt om instellingen op hun behandeluitkomsten met elkaar te vergelijken. Bereidheid tot teamleren De afdeling onderzoek presenteert de data aan de behandelteams in aparte bijeenkomsten of tijdens werkbesprekingen. Wie deelneemt aan deze bijeenkomsten kan per team verschillen. Het manage-‐ ment heeft kennis van de uitkomsten en neemt wisselend deel aan de teambesprekingen. Veel van de discussies in de teams gaan over de geloofwaardigheid van de data. Vanuit het management is de ondersteuning aan het teamleren van ROM nog in ontwikkeling. De deelname aan het Doorbraakproject ROM van het Trimbos instituut met vier teams waarvan twee gericht op leren van ROM onderstreept de behoefte aan het ontwikkelen van een effectieve vorm van Leren van ROM binnen Arkin. Op basis van de uitkomsten van het nu lopende Doorbraakproject ROM wordt gezocht naar een best practice en de daarbij passende ondersteuning. Ondersteuning teamleren Door de afdeling onderzoek worden de rapportages gemaakt en trainingen verzorgd voor de afname van meetschalen. Teams worden door de afdeling onderzoek en door de ROM experts ondersteund bij het kunnen interpreteren en leren van uitkomsten. Binnen de teams worden geen medewerkers vrijgesteld om op basis van de gegevens verbeterplannen te ontwikkelen.
33
Teamproces Verbeteringen die op basis van ROM uitkomsten door de medewerkers worden aangedragen, wor-‐ den door het management opgepakt. Binnen de teams vindt geen teamproces plaats gericht op ver-‐ andering. Leerproces Op basis van ROM gegevens zijn verbeterplannen uitgevoerd op afdelingsniveau. Met name op het gebied van de curatieve psychiatrie is veel werk verzet om de uitkomstmaten te kunnen verklaren en te vergelijken met de uitkomstmaten bij andere instellingen. Het protocollair en doelgericht werken is hierdoor meer onder de aandacht gekomen om zo de effectiviteit te verhogen. Duidelijke voor-‐ beelden van verbeteren op basis van ROM (adaptief leren). In het kader van implementatietrajecten is ROM gebruikt om de effectiviteit van de nieuw toegepas-‐ te behandelmethoden te meten. De Jellinek heeft op basis van het benchmark onderzoek de inclu-‐ siecriteria voor de leefstijltrainingen aangepast. Het betrof geen randomized clinical trail (RCT), de standaard in het wetenschappelijk onderzoek, maar een praktijkstudie waarbij ROM data zijn ge-‐ bruikt. De data zijn door onderzoekers verder onderzocht en samen met de werkvloer vertaald naar aanpassingen in de beslisboom voor de toewijzing van cliënten aan vormen van behandeling. ROM kan ook gebruikt worden om de behandelde doelgroep scherper te omschrijven en te onder-‐ zoeken op basis waarvan de keuze voor de behandeling is gebaseerd. Binnen de afdeling voor versla-‐ ving en psychiatrie van Mentrum zijn op basis van ROM data de indicatiecriteria voor de klinische en ambulante behandelmodules scherper omschreven. In deze voorbeelden is ROM gebruikt als onder-‐ steuning voor verandertrajecten (formatief leren). Onderzoek middels ROM voor de identificatie van de non-‐responders groep is recent gestart en heeft nog geen beleidsveranderingen opgeleverd. Factoren die volgens professionals hebben bijgedragen aan het leren van ROM Binnen Arkin is er gedurende het groepsinterview uitgebreid met behandelaren gesproken over de factoren die hebben bijgedragen aan het leren van ROM. Benadrukt wordt dat het tijd en gewenning kost om betekenis aan data te kunnen geven. Kennis en ervaring zijn nodig om scores op een meet-‐ schaal te vertalen naar de klinische praktijk. In het geval van meetlijsten die door de behandelaren worden afgenomen is de eenduidigheid op basis waarvan de items worden gescoord (de betrouw-‐ baarheid) van essentieel belang. Zonder betrouwbare scores weet je niet wat je meet. De angst be-‐ staat dat op basis van onbetrouwbare gegeven door management en financiers conclusies getrokken worden die gevolgen kunnen hebben voor de zorg. “Als je niet weet wat je doet en op de achtergrond
34
speelt mee dat de verzekeraar mee kan kijken dan ga je als hulpverlener misschien dingen doen waarvoor ROM niet bedoeld is”. Data die gebruikt worden voor benchmark gegevens zijn niet verzameld om antwoord te geven op specifieke vragen van de teams. “Het waren data die verzameld waren waar vervolgens geprobeerd werd betekenis aan te verlenen”. Een omgekeerde volgorde waardoor de waarde van uitkomstdata voor teams beperkt is. Behulpzaam zou zijn als vragen uit de teams leidend zijn bij de dataverzame-‐ ling. Voor de behandelaren speelt verder de vraag wat moet er geleerd worden van ROM. In andere woorden: wat moet ik doen om er voor te zorgen dat de resultaten verbeteren. De betekenis van data neemt toe naarmate de data specifieker zijn, toegesneden op herkenbare subpopulaties en een relatie hebben met interventies. De specificiteit neemt toe bij klachtspecifieke meetinstrumenten. Zonder deze specificiteit hebben data weinig betekenis, “de data zijn dan te plat, te armoedig en te grof”. Het kunnen interpreteren van data op groepsniveau vraagt om extra vaardigheden van de teamle-‐ den. Het gevaar bestaat dat geaggregeerde data gezien worden als onderdeel van wetenschappelijk onderzoek en niet van toepassing zijn op de dagelijkse praktijk. Deze tweedeling kwam in het inter-‐ view ook in het taalgebruik naar voren. Op individueel cliëntenniveau werd gesproken over mijn data in tegenstelling tot de geaggregeerde data die als jullie data werden gezien. Met jullie werd het ma-‐ nagement of de afdeling onderzoek aangeduid. Het gevoel van eigenaarschap over de data speelt een belangrijke rol bij het leren van ROM. Het uitbesteden van de data-‐analyse aan bijvoorbeeld een extern bureau draagt niet bij aan het gevoel van eigenaarschap. Een ander punt van aandacht is de mate waarin de noodzakelijke verandering ook in de eigen beïn-‐ vloedingssfeer ligt. Duidelijkheid in taak-‐ en rolverdeling tussen medewerkers, management en staf verhoogt de betrokkenheid bij het leren. Je leert het beste als de verandering ook in je eigen in-‐ vloedssfeer ligt. Opgemerkt werd dat het sturen op het behalen van het percentage begin-‐ en eindmetingen rem-‐ mend heeft gewerkt op de ervaren relevantie van de ROM voor behandelaren. Vaak wordt ROM gezien als iets wat gedaan moet worden voor de verzekeraar. “We staan hierdoor min 10 achter wanneer het over leren van ROM gaat”. Bevorderende en belemmerende factoren op organisatorisch niveau voor leren van ROM Binnen Arkin is ROM ingestoken vanuit de ervaring met het terugkoppelen van benchmark gegevens aan teams. Bij de doorontwikkeling van ROM is naast de rapportage over de uitkomsten aan teams door de afdeling onderzoek gezocht naar risicogroepen voor non-‐respons op basis van gemeten vari-‐ abelen. Leren van ROM heeft in deze benadering een sterke onderzoeksoriëntatie. Binnen Arkin
35
wordt gezocht naar een goede afstemming tussen de behandelaren, het management en de afdeling onderzoek. Het nieuwe directoraat Zorg, Onderzoek en Kwaliteit heeft de taak om in deze afstem-‐ ming meer eenduidigheid te krijgen. 4.1.2. GGz Breburg Het groepsinterview is gehouden op 12 maart 2015 op de locatie Rijen van GGz Breburg. Deelnemers aan het interview waren David Krol MD MHCM, psychiater, directeur behandeling Zorggroep Volwas-‐ senen portefeuillehouder ROM en zorgpaden, drs. Margot Metz, senior beleidsmedewerker innova-‐ tie en kwaliteit en adviseur landelijk kernteam doorbraakproject ROM, Trimbos instituut, drs. Rietje Schellekens, klinisch psycholoog, manager behandeling Centrum voor Persoonlijkheidsstoornissen en voorzitter Programmaraad persoonlijkheidsstoornissen en drs. Jan Luijsterburg, informatie analist. Het interview werd afgenomen door de onderzoeker en drs. Michiel Kooper hoofd Informatie Ma-‐ nagement Arkin. De duur van het interview bedroeg 2 uur. Organisatie van ROM Binnen GGz Breburg wordt ROM gezien als middel om het gedrag van zowel behandelaar als cliënt te veranderen die aansluit bij de missie en visie van de organisatie. Het versterken van de veerkracht van de cliënt waardoor de cliënt zo veel mogelijk verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn eigen herstel (GGz Breburg Veerkracht 2013 – 2016). De behandeling is gericht op samenwerking met de cliënt. Gesproken wordt over een noodzakelijke paradigmashift en cultuurverandering binnen de organisatie. De kernbelofte aan de cliënt is om de best passende specialistische behandeling en ondersteuning te bieden waardoor mensen met een psychiatrisch probleem weer verder kunnen in het dagelijks leven. Deze kernbelofte is verder geoperationaliseerd door zo veel mogelijk mensen, zo snel mogelijk, met zo veel mogelijk gezondheidswinst verder te helpen. Naast de in hoofdstuk 2 genoemde vier doelen van ROM (behandeling, leren, verantwoorden en onderzoek) wordt binnen GGz Breburg een vijfde doel toegevoegd: het empoweren van de cliënt. De implementatie van ROM loopt gelijk op met inhoudelijke ontwikkelingen binnen de zorgpro-‐ gramma’s. Voor alle zorgprogramma’s zijn sinds 2 tot 3 jaar programmaraden ingesteld die aan de inhoudelijke verandering op de werkvloer richting moeten geven. De programmaraden stellen eigen inhoudelijke doelen vast om de zorg, in lijn met de missie van de organisatie, te verbeteren. Leden van de programmaraden zijn medewerkers afkomstig uit het zorgprogramma en de inhoude-‐ lijke manager(s) behandeling. De programmaraden gaan over de inhoud van de zorg. Dat wil zeggen over zowel de zorgpaden, e-‐health als de uitkomsten daarvan gemeten middels ROM. 36
GGz Breburg heeft 18 programmaraden. Aan de programmaraden wordt twee maal per jaar de resul-‐ taten teruggekoppeld middels een integrale rapportage “Onze zorg in Maat en Getal”, welke in de afgelopen jaren is ontwikkeld en toegesneden op professionals. In deze rapportage staat informatie over het gebruik van zorgpaden, de zorgpad getrouwheid en de effectiviteit en efficiëntie van de zorg centraal. Per centrum en per team wordt de gemiddelde inschrijfduur, het klachtenniveau en de behandelresultaten weergegeven. Twee maal per jaar vinden er inspiratiebijeenkomsten plaats met alle leden van de programmaraden en de vier directies. Door de gezamenlijke directies wordt voorafgaande aan de inspiratiesessies een opdracht verstrekt aan de programmaraden, gericht op de ontwikkeling van de programmaraden. De uitkomsten daarvan worden tijdens de inspiratiesessies besproken. De opdrachten zijn afgestemd op het professionaliseringniveau van de programmaraden. De meest recente opdracht voor de pro-‐ grammaraden was om de eigen effectiviteit te evalueren over de mate waarin het hen was gelukt om de gewenste gedragsverandering bij professionals te bereiken (gericht op het behalen van de inhou-‐ delijke targets die de programmaraden hebben geformuleerd). Geïnvesteerd wordt in het verder professionaliseren van de programmaraden. In de jaargesprekken met de leden van de programmaraad wordt aandacht besteed aan leiderschapsontwikkeling. De programmaraden worden gericht ondersteund. Zo wordt met ingang van dit jaar per programma-‐ raad een aantal uren projectexpertise toegevoegd om de effectiviteit te verhogen. Dit sluit aan bij het streven van de organisatie om meer projectmatig te gaan werken. De programmaraden stellen zelf targets vast voor elk half jaar. Opzet en doel van dit implementatie-‐ traject is om te komen tot een lerende organisatie. De vijf modelvariabelen Leerstimulus Tijdigheid De data worden twee maal per jaar aangeboden aan de programmaraden middels de geïntegreerde rapportage “Onze zorg in maat en getal”. De programmaraad deelt de rapportage met de afzonder-‐ lijke teams. De cyclus waarbij twee maal per jaar de rapportage verschijnt, sluit aan bij de beleidsma-‐ tige verandercyclus. Op individueel niveau bestaat de wens om de ROM vaker door cliënten te laten afnemen. Het gaat dan niet meer om enkelvoudige meetpunten, maar er ontstaat een betekenisvol-‐ le herstellijn voor de cliënt. De cliënt wordt eigenaar van zijn eigen ROM. Hierdoor neemt de actuali-‐ teit en de betekenis van deze outcome gegevens zowel op individueel als op geaggregeerd niveau toe.
37
Specifiek De teruggekoppelde data hebben betrekking op de behandelde doelgroep (gemiddeld niveau van klachten bij aanvang van de zorg) en de geïndiceerde zorgpaden. Als procesmaten worden terugge-‐ koppeld de inschrijvings-‐ en behandelduur en de frequentie van de behandelafspraken afgezet tegen de norm zoals beschreven in de zorgpaden. De uitkomstmaat is de verschilscore op basis van ROM tussen het begin en het eind van de behandeling. Alle data worden weergegeven per zorgpad en per locatie. Variatie wordt aangebracht door de uitkomsten tussen de verschillende locaties weer te ge-‐ ven. Niet bestraffend Afspraken met medewerkers worden gemaakt in welke mate men zich houdt aan de zorgpaden. Hierbij gaat het om de frequentie en het aantal sessies waarmee de behandeling wordt uitgevoerd en de totale behandelduur. Op basis van ROM worden geen prestatieafspraken gemaakt over de gemiddelde behandeluitkomst. Door de directeur behandeling als volgt geformuleerd: “De opdracht is niet, je moet meer gezondheidswinst halen, nee de opdracht is wij zijn specialistische GGZ en gaan de zorg intensiveren en mijn verwachting is dat deze interventie leidt tot een toename van Delta-‐T (gestandaardiseerde gemiddelde behandeluitkomst)”. Bereidheid tot teamleren Programmaraden vormen het niveau waarbinnen de PDCA cyclus van kwaliteitsverbetering plaats-‐ vindt. De programmaraad is locatie-‐overstijgend en is gebaseerd op een specifieke doelgroep cq zorgprogramma. Leden van de programmaraad worden geworven vanuit de behandelteams, aange-‐ vuld met de managers behandeling van het betreffende zorgprogramma. De thema’s die spelen bin-‐ nen de programmaraden worden gedeeld in de werkbesprekingen van de teams. Initiatieven van medewerkers om verbeteringen aan te brengen in de zorg op basis van de uitkomst rapportages worden besproken in de programmaraden. De programmaraden zijn integraal verantwoordelijk voor de inhoud van de zorg. Door de vaste sa-‐ menstelling van het team ontstaat een eigen leercurve ten aanzien van het kunnen interpreteren van data, het maken van resultaatafspraken met de directie en het adviseren over en doorvoeren van verbeteringen. Binnenkort vindt voor de eerste keer een evaluatie plaats, gericht op de zelf gemaak-‐ te resultatenafspraken. Door deze wijze van werken ervaren de programmaraden controle en regie op de inhoudelijke ontwikkeling binnen het zorgprogramma. Doordat de programmaraden zelf af-‐ spraken maken over de te behalen doelen, ligt het eigenaarschap voor de resultaten bij de pro-‐ grammaraden.
38
Door de twee jaarlijkse inspiratiesessies, de gezamenlijke opdrachten van de directies evenals de aandacht hiervoor in de jaargesprekken wordt het belang en de ondersteuning van het management gevoeld. Ondersteuning teamleren Tijd is een schaars goed voor de teamleden. Gemiddeld wordt door de teamleden één uur per week aan de programmaraad besteed. Met de teamleden worden individuele afspraken gemaakt over het aantal uren welke besteed worden aan de programmaraad. Dit is niet geformaliseerd in het aantal uren vrijstelling van cliëntenzorg. Het meeste werk gebeurt door de managers behandelzaken die ‘management’ uren hebben binnen hun aanstelling. Doordat teamleden gemotiveerd zijn om bij te kunnen dragen aan de veranderingen, wordt door hen regelmatig werk voor de programmaraden in vrije tijd gedaan. Teamproces Binnen GGz Breburg wordt veel aandacht besteed aan het verhogen van de effectiviteit van de pro-‐ grammaraden. De programmaraden vormen voor het management de hefboom om de gewenste cultuurverandering bij medewerkers te bewerkstelligen. De twee keer per jaar geformuleerde op-‐ drachten van de directies aan de programmaraden hebben als doel om de professionaliteit van de programmaraden verder te verhogen. De rol van de manager behandeling in de programmaraad wordt gezien als een tijdelijke ondersteu-‐ ning van de programmaraad. De wens bestaat dat alle leden van de programmaraad afkomstig zijn uit de teams. Er wordt in de teamleden geïnvesteerd door tijdens de jaargesprekken aandacht te hebben voor de rol die zij vervullen voor hun collega’s op de werkvloer. “Het gaat hierbij om een professionele identificatie, daar moet je ze bij helpen”. Doordat programmaraden eigen doelen stel-‐ len en afspraken maken met de directie ontstaat een gemeenschappelijke kijk op de eigen teampres-‐ taties en de gap daarin. Leerproces Het leerproces binnen de programmaraden kost tijd. In april 2015 zal voor de eerste keer de contro-‐ le-‐stap gericht worden verricht waarbij geëvalueerd wordt in welke mate de inhoudelijke targets zijn behaald. In de landelijke benchmark rapportages van Zorggroep Volwassenen heeft GGz Breburg de gemiddelde behandeluitkomsten (Delta-‐T) in het afgelopen jaar (ten opzicht van voorgaande jaren) verdubbeld wat zeker gezien kan worden als een ondersteuning voor de ingeslagen weg. De uitkomsten van ROM worden nog weinig gebruikt om het indicatieproces of de inhoud van de zorgpaden te verbeteren (formatief leren). Dit gebeurt op basis van beschikbare wetenschappelijke
39
literatuur en initiatieven van individuele medewerkers. ROM uitkomsten helpen om de doelgroep beter te beschrijven en verder studie te doen naar plaatsing van cliënten. Het Programma Persoon-‐ lijkheidsstoornissen heeft uitkomstmaten al wel benut en is hierdoor beter in staat gebleken om een groep cliënten te beschrijven die gerekend kunnen worden tot de groep van Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) en overgedragen kunnen worden naar een ander programma. Ook kon op basis van de uitkomsten een groep cliënten onderscheiden worden die gezien hun zorgbehoefte beter overgedragen kon worden aan de Basis GGZ of de huisarts. Factoren die volgens professionals hebben bijgedragen aan het leren van ROM Aan het groepsinterview hebben geen professionals deelgenomen die geen lijnfunctie hebben waar-‐ door informatie uit de eerste hand niet verkregen is. Zowel de directeur behandeling als de manager behandeling zijn werkzaam als behandelaren. Aangegeven werd dat medewerkers na aanvankelijke scepsis nu positiever staan ten opzichte van het gebruik van ROM. Het eerst beeld over ROM bij me-‐ dewerkers was dat het moest van de verzekering en dat de meetinstrumenten opgelegd waren. Door de koppeling te maken met de missie van de organisatie en de regierol van de cliënt ontstond meer acceptatie. Ruimte is geboden om eigen vragenlijsten, na goedkeuring door de programmaraad, aan ROM toe te voegen, waardoor de acceptatie bij medewerkers verder steeg. Doel is om een gelijke taal te ontwikkelen voor management, behandelaren en cliënten wanneer het gaat over ROM uit-‐ komsten. Het leren van geaggregeerde gegevens vindt plaats op het niveau van de programmaraden. Bevorderende en belemmerende factoren op organisatorisch niveau voor leren van ROM GGz Breburg heeft de ROM ingevoerd, gekoppeld aan de zorgpaden waardoor een geïntegreerde inhoudelijke aanpak van de zorg wordt nagestreefd. ROM en zorgpaden worden gezien als middel om een gedragsverandering te bewerkstelligen bij medewerkers, welke bijdraagt aan de missie sta-‐ tement van de organisatie. Programmaraden vormen hierbij het verandervehikel. Doel is een lerende organisatie, welke beter aansluit bij de veranderende behoefte van de verschillende stakeholders. De regie wordt zo veel mogelijk bij de cliënt gelegd. Door het instellen van programmaraden die een vaste samenstelling hebben, ontstaat er bereidheid tot teamleren. Met deze centrale leercyclus bij GGz Breburg via programmaraden is een teamproces op gang geko-‐ men, waarbij een gemeenschappelijk beeld ontstaat op de noodzakelijke verandering. Rollen en ta-‐ ken zijn duidelijk belegd in de lijn, de staf en bij de medewerkers. Op directieniveau wordt gestuurd op het proces en door de programmaraden op de inhoud van de verandering. Medewerkers worden via de programmaraden waar zij deel van kunnen uitmaken, geïnformeerd en betrokken bij de in-‐ houdelijke ontwikkelingen. De terugkoppeling van de data in de vorm van de rapportage “Onze zorg in maat en getal” sluit aan bij de beleidscyclus. In de beschrijving van de centrale leercyclus is inge-‐ 40
zoomd op het zorgprogramma Volwassenen van GGz Breburg. De leercyclus met uitkomstmaten ligt nog niet voor alle zorggroepen op hetzelfde niveau. 4.1.3. GGZ Noord Holland Noord (NHN) Het interview werd door de onderzoeker op 9 maart 2015 gehouden met dr. Annet Nugter, senior-‐ onderzoeker, hoofd afdeling onderzoek en monitoring GGZ Noord Holland Noord. De duur bedroeg anderhalf uur. Organisatie van ROM Binnen GGZ-‐NHN bestaat een lange traditie van uitkomstmetingen in het kader van het kwaliteitsbe-‐ leid. Ten aanzien van de implementatie van ROM zijn binnen de curatieve en de langdurige zorg (FACT zorg) verschillende trajecten doorlopen. Binnen de curatieve zorg was de insteek om ROM te gebruiken op behandelaarsniveau, waarbij de aanname werd onderzocht of het volgen van het be-‐ loop van de behandeling met ROM ook leidt tot betere resultaten. Kim de Jong, onderzoeker bij GGZ-‐ NHN is in 2012 hierop op gepromoveerd (De Jong, 2012a). Binnen de langdurige psychiatrische zorg zijn meetinstrumenten gebruikt om het klinische oordeel verder te professionaliseren. Meetinstrumenten vormen een onderdeel van het behandelplan, on-‐ dersteunen het behandelproces en worden met de cliënt besproken. Om de klinische bruikbaarheid van meetinstrumenten te verhogen zijn cut off scores op items van het meetinstrument vastgesteld, op basis waarvan de behandelaar kan bepalen welke items wel en welke niet de aandacht verdienen in het behandelplan. Met de koppeling van ROM met het behandelplan groeit het vertrouwen bij medewerkers om naast het klinisch oordeel ook gebruik te maken van data uit meetinstrumenten. Meetinstrumenten als onderdeel van het behandelplan geeft de mogelijkheid om de behandeling in maat en getal te evalueren. Vanuit de database op individueel niveau is het een logische stap om op geaggregeerd niveau te kij-‐ ken naar enerzijds doelgroepen en anderzijds de behandeleffecten. Het geeft de behandelaren in-‐ zicht in de ernst van de klachten en de behoeften bij hun cliënten. De terugkoppeling aan de teams gebeurt door het hoofd onderzoek en monitoring. In het verleden werd de terugkoppeling samen met de directeur behandelzaken gedaan die de vertaalslag kon ma-‐ ken naar de behandelpraktijk. De afdeling Onderzoek en Monitoring heeft een belangrijke rol bij het meten en analyseren van de prestaties op het gebied van behandeling en zorg. Het gebruik van ROM sluit aan bij de missie van GGZ-‐NHN; Zichtbaar beter. De ambitie van GGZ-‐NHN is om een klantgerichte organisatie te zijn, waarvoor alle medewerkers hun deskundigheid inzetten en daarmee bijdragen aan het maatschap-‐ pelijk herstel van de cliënten.
41
De vijf modelvariabelen De leerstimulus Tijdigheid In het voorjaar worden alle teams bezocht door één van de vaste onderzoekers waarbij data worden gepresenteerd van het voorafgaande jaar. Het voorjaar is gekozen om aan te sluiten bij de beleidscy-‐ clus. Presentaties die later in het jaar worden gegeven, worden vaak gezien als achterhaald. Bij het hoofd onderzoek bestaat de wens om de teams vaker dan één keer per jaar de gegevens terug te koppelen. Door de noodzakelijke tijdsinvestering is dit niet mogelijk. Op dit moment worden de ROM uitslagen ingebouwd in de management informatiesystemen, waardoor zij sneller beschikbaar zijn voor medewerkers en het management. Hierdoor wordt de tijdigheid van de data verbeterd. Specifiek De data hebben betrekking op de ernst van de problematiek en het behandelresultaat. Om teams te laten leren van ROM worden de verschillen in uitkomsten gepresenteerd tussen doelgroepen, settin-‐ gen en teams. De landelijke database van benchmarkgegevens (BRAM) van SBG wordt als illustratie gebruikt en is nog maar beperkt zinvol. De behandelresultaten zijn niet terug te voeren op specifieke interventies of zorgpaden. De rapportage is in de afgelopen jaren verder ontwikkeld en meer toege-‐ sneden op de vragen van de medewerkers. Bestraffend? De terugkoppelingen van de ROM gegevens hebben als doel om medewerkers sensitief te maken voor de ernst van de klachten bij hun doelgroep en verklaringen te vinden voor verschillen in uitkom-‐ sten tussen teams. Er worden geen normen gesteld voor de te behalen uitkomsten, omdat er geen eenduidige normen beschikbaar zijn. Benadrukt wordt het gevaar van wegverklaren van verschillen tussen teams. Hierbij komen de teams niet tot acties om de zorg te verbeteren. Bereidheid tot teamleren De gegevens worden teruggekoppeld aan de teams tijdens werkbesprekingen of via aparte afspra-‐ ken. Bij de terugkoppeling was voorheen de directeur behandelzaken aanwezig, hetgeen de laatste tijd nog bij uitzondering gebeurt. De managers zijn zelden aanwezig bij de terugkoppelingssessies. Wie bij de terugkoppeling aanwezig zijn kan per teams verschillen. In de meeste gevallen zijn de in-‐ houdelijk behandelverantwoordelijken aanwezig. Bij de FACT-‐teams zijn dit de psychiaters. De direc-‐ teur behandelzaken stuurt de inhoudelijk behandelverantwoordelijken aan en is verantwoordelijk 42
voor de kwaliteit van zorg. Inhoudelijke verbeterplannen op basis van ROM gegevens worden door de inhoudelijk behandelverantwoordelijken/manager geformuleerd op basis van de besprekingen in de teams. Het kost tijd voor teams om vertrouwd te raken met data op geaggregeerd niveau. De georganiseer-‐ de ROM bijeenkomsten worden door teams gewaardeerd. Het haalt hen uit de praktijk van alledag en leert hen om op basis van data over hun eigen cliënten na te denken. Veel vragen van de teams hebben echter nog betrekking op de geloofwaardigheid van de data. Ook komt het voor dat extra analyses door de teams worden gevraagd met het risico dat eventuele verbeterplannen worden uit-‐ gesteld. Ondersteuning teamleren Er wordt geen extra tijd vrijgemaakt voor teamleden om op basis van de ROM uitkomsten verbeter-‐ plannen op te stellen. Het opstellen van verbeterplannen is vrijblijvend en komt nog niet zo van de grond. In het verleden is dat een paar keer gebeurd door de directeur behandelzaken en tegenwoor-‐ dig meer en meer door de behandelinhoudelijken/managers. De afdeling Onderzoek en Monitor heeft het voortouw genomen om trainingen op te zetten in het afnemen van meetschalen voor medewerkers. De uitvoering van de trainingen gebeurt door getrain-‐ de medewerkers. Teamproces Door het bespreken van ROM data in het team ontstaat een gemeenschappelijk beeld over de be-‐ handelde doelgroep en de eigen prestaties. Op teamniveau wordt op dit moment een stramien ont-‐ wikkeld om geaggregeerde ROM gegevens te bespreken analoog aan het stramien dat al bestaat op individueel niveau. Hierbij wordt uitgegaan van een viertal vragen: herken je de gegevens, begrijp je het, wat zou je willen veranderen en hoe denk je dit te gaan doen? Hierbij wordt aan het leren van ROM richting gegeven aan het opstellen van veranderplannen. Het voornemen is om bij teambe-‐ sprekingen ook een afvaardiging van cliënten en familieleden te betrekken om zo meer aan te sluiten bij het cliëntenperspectief. Leerproces Het leerproces vindt plaats door een wisselwerking tussen de teams en de lijn. Een aansprekend voorbeeld van het gebruik van ROM gegevens om verbeterplannen op te stellen en te volgen, is het project gericht op het verbeteren van de waardering van het seksueel leven bij cliënten met ernstige psychiatrische aandoeningen. Jarenlang werden op de ROM lage scores gevonden op het item dat betrekking heeft op de waardering van het seksueel leven. In 2010/2011 is door de toenmalige direc-‐
43
teur behandelzaken besloten een verbetertraject op te zetten. Met behulp van ROM zijn de resulta-‐ ten van dit verbetertraject in de daaropvolgende jaren gevolgd. Ondanks de inspanningen verbeter-‐ den de scores op dit item niet. Dit jaar wordt mede op basis van deze resultaten een nieuw verbeter-‐ traject gestart, in de vorm van een onderzoek onder cliënten. Een duidelijk voorbeeld van het ge-‐ bruik van ROM in de PDCA cyclus om de kwaliteit van zorg te verbeteren (formatief leren). ROM is ook ingezet om nieuw ingezet beleid te evalueren. Bij een introductie van een nieuwe inter-‐ ventie om mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen te begeleiden naar werk, kon op basis van ROM aangetoond worden dat deze inspanning leidde tot een toename van tevredenheid op ge-‐ bied van werk en dagbesteding (adaptief leren). Factoren die volgens professionals hebben bijgedragen aan het leren van ROM Binnen GGZ-‐NHN bleek het op korte termijn niet mogelijk om behandelaren te betrekken bij een groepsinterview. Het interview is gehouden met het hoofd onderzoek en monitoring van GGZ-‐NHN. Hierdoor is de mening van behandelaren uit de tweede hand. In de langdurige zorg helpt de koppeling tussen het behandelplan en de meetinstrumenten om ver-‐ trouwd te raken met het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk. Omdat de scores op de items van een meetinstrument gekoppeld zijn aan beslissingen in de behandeling stijgt de re-‐ levantie van de uitslag voor zowel behandelaar als cliënt. De relevantie van ROM op individueel ni-‐ veau wordt gezien als voorwaarde voor de acceptatie van ROM op geaggregeerd niveau. De jaarlijkse terugkoppeling van ROM data helpt behandelaren om te denken in termen van gemiddelden over doelgroepen en behandelresultaten. Het omgekeerde geldt ook. De terugkoppeling op geaggregeerd niveau van de gegevens helpt de implementatie van het gebruik op individueel niveau en bij de in-‐ terpretatie van de gegevens. Dit leerproces gaat niet vanzelf en kost tijd en uitleg. Het leren van ROM is gericht op het gebruik van meetschalen als aanvulling op het klinische oordeel. Het aanbieden van geaggregeerde ROM gegevens leert teams te zoeken naar verklaringen voor eventuele verschillen tussen teams en voor verschillen over de jaren heen in het eigen team. Een wat ouder voorbeeld betrof een team welke beduidend slechter scoorde op de uitkomstmaten dan de jaren daarvoor. De conclusie was dat er door vele personele wisselingen veel onrust in het team was ontstaan, hetgeen mogelijk de slechtere uitkomst op cliëntenniveau kon verklaren. Bevorderende en belemmerende factoren op organisatorisch niveau voor leren van ROM De implementatie en doorontwikkeling van ROM wordt binnen GGZ-‐NHN ondersteund en getrokken door de stafafdeling Onderzoek en Monitoring. De directeur behandelzaken en de inhoudelijk be-‐ handelverantwoordelijken hebben een belangrijke rol in het vertalen van de ROM gegevens naar de werkvloer. De teams spelen een belangrijke rol in het formuleren van knelpunten en het aandragen 44
van veranderideeën. Het eigenaarschap van de verandering ligt met name bij de directeur behandel-‐ zaken. De kennis en de doorontwikkeling van ROM ligt bij het hoofd Onderzoek en Monitoring.
4.2. Uitkomsten observationeel onderzoek Arkin Op 19 maart 2015 werd in kader van het doorbraakproject ROM van het Trimbos instituut een bij-‐ eenkomst gehouden voor de twee doorbraakteams Leren van ROM van Mentrum, onderdeel van Arkin op één van de locaties van Mentrum. De bijeenkomst werd geleid door de projectleider ROM Arkin, drs. Nadira Rambocus en dr. Mariken de Koning, de manager behandelzaken van Mentrum die ROM in haar portefeuille heeft. Sprekers waren dr. Annet Nugter, hoofd onderzoek en monitoring GGZ-‐NHN en drs. Irene Visch en dr. Udo Nabitz van de afdeling onderzoek Arkin. Van beide teams waren dertien medewerkers aanwezig waaronder de beide psychiaters. Als observatoren waren aanwezig de onderzoeker en drs. Michiel Kooper, hoofd Informatiemanage-‐ ment Arkin. De duur van de bijeenkomst bedroeg twee uur. De bijeenkomst had drie doelen: 1. teams leren kijken naar geaggregeerde informatie vanuit ROM op verschillende niveaus en vanuit verschillende invalshoeken. 2. teams prikkelen om te komen met aanvullende vragen en informatiebehoefte. 3. het vinden van een gemeenschappelijke taal tussen FACT-‐teams en de afdeling onderzoek. Wat kan de afdeling Onderzoek betekenen voor teams, hoe moet de informatie worden aan-‐ geleverd zodat teams hiermee uit de voeten kunnen en hoe moeten teams hun vragen aan de afdeling onderzoek verwoorden? Het programma bestond uit twee presentaties en een discussie met de teams. In de eerste presenta-‐ tie gaf dr. Annet Nugter (GGZ-‐NHN) haar ervaringen weer hoe binnen GGZ-‐NHN het leren van ROM vorm is gegeven. De presentatie werd gevolgd door het bespreken van de resultaten van beide teams op ROM door de afdeling onderzoek van Arkin. De uitkomsten waren nog niet eerder met de teams gedeeld. Observatie Algemeen Bij de start van de bijeenkomst waren er veel vragen over de bedoeling van de bijeenkomst. Met name stond de vraag centraal of er niet eerst instructie gegeven moest worden over het gebruik van de meetschaal alvorens over uitkomsten te spreken, “we doen dit wel maar we hebben geen cursus
45
in de HONOS (de toegepaste meetschaal, toevoeging jh) gehad”. In het vervolg van de bijeenkomst kwam deze vraag nog een aantal keer naar voren. Tijdens de presentatie van dr. Annet Nugter werden de resultaten van de FACT-‐teams van GGZ-‐NHN besproken. Als voorbeeld werd een team besproken, waarbij de behandeluitkomsten beduidend minder waren in vergelijking met andere teams en in vergelijking met de jaren daarvoor. Als verkla-‐ ring werd gegeven dat door personele wisselingen in het team dit mogelijk verklaarbaar was. Er on-‐ stond een discussie met de deelnemers van de bijeenkomst over de vraag of je uitkomsten van ROM kunt relateren aan teamprestaties. Deze normatieve insteek van de data (het team deed het niet goed) riep veel weerstand en boosheid op bij de deelnemers. De waarde van het zoeken naar verkla-‐ ringen (proces van leren) door verschillen in uitkomsten tussen teams werd niet meer gehoord. Tijdens de tweede presentatie, verzorgd door de afdeling onderzoek van Arkin, werden de uitkom-‐ sten van beide teams met elkaar vergeleken. Hierbij werden de gemiddelde scores bij het begin en de veranderscores na een jaar getoond. Deze presentatie riep veel onrust op. Bij de bespreking van de verschillen tussen beide teams overheerste de argumentatie dat er geen verschillen waren of dat deze door externe oorzaken verklaard konden worden. Veel vragen van de deelnemers hadden be-‐ trekking op de relevantie van de data. Het koplopersteam met de meeste ervaring in het bespreken van uitkomsten van ROM kon met meer rust naar de data kijken. Leerstimulus Tijdigheid De gepresenteerde data waren van het afgelopen jaar. Over de tijdigheid werden geen opmerkingen gemaakt. Specifiek De presentatie ging over een vergelijking van de beide teams op het gebied van de ernst van de klachten en de verbeterscores. Discussie was er of de gebruikte meetinstrumenten voldoende aan-‐ sloten bij de vragen van de teams. Bestraffend? Eén van de discussiepunten tijdens de bijeenkomst was of de meetschalen wel neutraal kunnen wor-‐ den ingevuld. Als de zorgverzekeraar en het management mee kunnen kijken en mogelijke conclusies verbinden aan de kwaliteit van geleverde zorg, dan staat het waarheidsgetrouw invullen van de meetschaal onder druk. “Het gevaar bestaat dat je aan het begin de cliënt slechter inschat zodat je in ieder geval aan het eind een goede Delta-‐T (gemiddelde verbeterscore) overhoudt”. Hier tegenover staat dat bij werkelijke verschillen en slecht behandelen er ook naar gehandeld moet worden. De 46
spanning tussen externe (en ook interne) verantwoording en het leren van uitkomsten was voelbaar in de discussie. Bereidheid tot teamleren De bijeenkomst werd bijgewoond door twee teams met een eigen dynamiek en een verschillende mate waarin zij gewend waren om met ROM data om te gaan. Door deze verschillen en de confron-‐ tatie tijdens de prestaties aan beide teams, ontstond onveiligheid en onrust waardoor het zelfver-‐ trouwen van de teams verminderde. Ondersteuning teamleren Tijdens de bijeenkomst kwamen van de deelnemers weinig vragen om de data op een andere wijze te presenteren. Mogelijke oorzaak hiervan was het overladen programma en het relatief onbekend zijn met het bespreken van data op een geaggregeerd niveau. Team-‐ en leerproces Het betrof een start bijeenkomst waardoor geen goed beeld te geven is van het team-‐ en leerproces. Factoren die volgens professionals hebben bijgedragen aan het leren van ROM Op basis van de bijeenkomst werd duidelijk dat bekendheid en vertrouwdheid met de meetlijst een eerste voorwaarde is om betekenis te kunnen geven aan de uitkomsten. Het kunnen interpreteren van geaggregeerde gegevens gaat niet vanzelf en heeft tijd nodig zoals bleek uit de verschillen tussen het koplopersteam en het schaduwteam. De betekenis van de verschillen tussen de teams steeg zo-‐ dra het mogelijk was deze te koppelen aan specifieke interventies. De psychiaters in beide teams bepaalden de ruimte voor de overige medewerkers in welke mate er geleerd kon worden van ROM. Bevorderende en belemmerende factoren op organisatorisch niveau voor leren van ROM Een van de doelen van de bijeenkomst was het vinden van een gemeenschappelijke taal tussen de beide behandelteams en de afdeling onderzoek. Bij de presentatie had de afdeling Onderzoek een informatievoorsprong. Het doel van de bijeenkomst was voor een aantal deelnemers onduidelijk en hierdoor mogelijk onveilig. De gekozen insteek door de afdeling Onderzoek door de teams te vragen naar verklaringen voor de verschillen, leverde wrevel op bij de deelnemers. Het eigenaarschap van de data lag tijdens de bijeenkomst vooral bij de afdeling Onderzoek en werd minder gevoeld door de deelnemers.
47
4.3. De drie onderzochte instellingen vergeleken In paragraaf 4.1. is een beschrijving gegeven van de afzonderlijke instellingen over het leren van ROM. In deze paragraaf worden de drie instellingen met elkaar vergeleken op het organiseren van ROM en de vijf modelvariabelen, waarbij de nadruk ligt op eventuele verschillen. De conclusies uit het onderzoek worden in hoofdstuk 5 beschreven. Organisatie van ROM De drie organisaties verschillen in de wijze waarop het leren van ROM wordt vormgegeven door de ervaringen uit het verleden. In de interactie tussen medewerkers, management en onderzoekers zijn diverse factoren van invloed op het strategisch leren van professionals. Binnen Arkin wordt de ervaring met het terugkoppelen van benchmark gegevens aan teams in de verslavingszorg gebruikt om het leren van ROM verder te ontwikkelen. Het kent een sterke onder-‐ zoeksbenadering. In de driehoek medewerkers, management en onderzoek is de afstand tussen me-‐ dewerkers en onderzoekers het grootst. Bij de implementatie van ROM lijkt het management een minder grote rol te spelen. Het nieuwe directoraat Zorg, Onderzoek en Kwaliteit welke van start is gegaan, heeft de taak deze kloof te overbruggen. Binnen GGz Breburg wordt ROM door het management als middel gezien om de gewenste gedrags-‐ verandering bij medewerkers en cliënten te bereiken. Opvallend was dat tijdens het interview de rol van de afdeling Onderzoek niet werd genoemd. We zien in de driehoek een sterke relatie tussen management en medewerkers wanneer het om ROM gaat. Het instellen van programmaraden met een deelname van medewerkers en lijnmanagement in de programmaraden versterkt deze relatie verder. Binnen GGZ-‐NHN staat ROM, met name in de langdurige zorg, in dienst van het verder professionali-‐ seren van de zorg. Het individuele cliëntenperspectief is het uitgangspunt en ROM wordt gebruikt voor de behandeling. Leren op geaggregeerd niveau is hiervan een afgeleide. In de driehoek mede-‐ werker, management en onderzoek worden de medewerkers ondersteund door de afdeling Onder-‐ zoek. Het is gericht op het integreren van het onderzoekersperspectief in de klinische besluitvorming waardoor verwacht wordt dat de effectiviteit van de behandeling wordt verhoogd. De relatie met het management lijkt bij de start van het ROM traject een grotere rol gespeeld te hebben dan nu het geval is. De rol van de behandelverantwoordelijken en managers behandelzaken spelen hierin een cruciale rol. 48
Leerstimulus Tijdigheid Er worden weinig verschillen gevonden tussen de drie instellingen. De resultaten van ROM op geag-‐ gregeerd niveau worden één tot twee maal per jaar met de teams besproken. Zij hebben betrekking op het jaar daaraan voorafgaande. De relatie met de beleidscyclus is bij GGz Breburg en GGZ-‐NHN aanwezig. Binnen GGz Breburg is een halfjaarcyclus voor de beleidsmatige PDCA cyclus vormgege-‐ ven. Specifiek De drie instellingen verschillen in de mate van specificiteit waarmee de uitkomsten aan de teams worden teruggekoppeld. Wil ROM op geaggregeerd niveau betekenis krijgen voor professionals dan zal de specificiteit zo hoog mogelijk moeten zijn. Een koppeling tussen specifieke interventies en uitkomsten helpt hierbij. Bij Arkin en GGZ NHN worden de uitkomsten op teamniveau gepresenteerd. De teams werken binnen zorgprogramma’s die een specifieke doelgroep behandelen. Er is (nog) geen koppeling met zorgpaden. GGz Breburg gaat hierin een stap verder door de uitkomsten te kop-‐ pelen aan zorgpaden en de mate waarin de behandelaar zich houdt aan het zorgpad. Hierdoor ont-‐ staat een specifieker beeld over de relatie tussen uitkomst en het ingezette behandeling. Binnen alle drie de instellingen worden naast generieke lijsten klachtspecifieke lijsten gebruikt die de specificiteit verhogen Bestraffend? De drie instellingen verschillen in de mate waarop de nadruk wordt gelegd op het verantwoorden en het bespreken van de uitkomsten in kader van het leren. Binnen Arkin is de neiging om op behan-‐ delaarsniveau te sturen op verantwoording, waarbij de nadruk wordt gelegd op het behandeleffect. Deze benadering roept bij behandelaren weerstand op en er wordt melding gemaakt van het strate-‐ gisch invullen van de meetschalen. GGZ-‐ Breburg stuurt vooral op het behandelen volgens afspraken zoals verwoord binnen de zorgpaden. Expliciet wordt aangegeven niet op behandeluitkomsten te sturen. Aangenomen wordt dat bij het conform afspraken uitvoeren van de zorg leidt tot effectivi-‐ teitsverbetering. Binnen GGZ-‐NHN wordt gezocht naar een balans tussen verantwoording afleggen en het kunnen leren van uitkomstgegevens. Wegverklaren wordt als term gebruikt om een situatie aan te geven waarbij mogelijk slechte zorg wordt geleverd en geen verantwoordelijkheid wordt ge-‐ nomen om de zorg te verbeteren. Op uitkomstmaten worden medewerkers niet gestuurd. Bereidheid tot teamleren
49
Bij alle drie de instellingen worden de ROM uitkomsten teruggekoppeld aan de behandelteams. Door het instellen van de programmaraden bij GGz Breburg verschilt het niveau van het team waarmee geleerd wordt. Het instellen van programmaraden heeft als voordeel dat binnen het team ervaring opgedaan kan worden met het leren van uitkomstmaten. Binnen het team ontstaat hierdoor cohesie en leerervaring, welke de effectiviteit verhogen. De programmaraden vormen een belangrijke scha-‐ kel waarbij zowel planvorming, begeleiding van de uitvoering als controle plaats vindt. De regie op het proces van de verandering ligt bij de directies en de inhoudelijke invulling van de verandering bij de programmaraden. Binnen Arkin en GGZ-‐NHN is de samenstelling van de teams voor het leren van ROM minder coherent. De rol van het management hierbij is niet altijd eenduidig. Verbeterplannen worden binnen Arkin in de lijn gemaakt en het niveau kan verschillen (managers, merkdirectie, of op Arkin niveau door de directeur Zorg, Onderzoek en Kwaliteit), Binnen GGZ-‐NHN worden verbeter-‐ plannen geformuleerd door de directeur behandelzaken in samenwerking met de teams. Ondersteuning van het teamleren In alle drie de instellingen is voor medewerkers de tijd beperkt om ROM te kunnen gebruiken voor het strategisch leren. De ervaring van de twee teams binnen het doorbraakproject ROM van Arkin leert, dat binnen korte tijd veel bereikt kan worden wanneer het gaat om het omgaan met geaggre-‐ geerde data. Het koplopersteam had door een aantal bijeenkomsten een duidelijke voorsprong op het schaduwteam wanneer het gaat om het kunnen leren van ROM. GGz Breburg heeft door de keuze voor programmaraden de ondersteuning in tijd voor medewerkers kunnen terugbrengen tot diegenen die deelnemen aan de programmaraden. Binnen de programma-‐ raden bij GGz Breburg bedraagt dit voor medewerkers één uur per week. De twee keer in het jaar gehouden inspiratiesessies voor de programmaraden onderstreept de ondersteuning van het ma-‐ nagement voor het teamleren. Deze ondersteuning is minder zichtbaar bij Arkin en GGz Breburg. Teamproces Alleen binnen GGz Breburg is door de oprichting van de programmaraden zicht op de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om het teamproces te bevorderen. Het teamproces vraagt om stabi-‐ liteit in de samenstelling van het team, tijd om te kunnen leren en gezamenlijke leerervaringen. Leerproces Binnen alle drie de instellingen zijn voorbeelden gevonden van verbeteringen die zijn aangebracht op basis van ROM (adaptief leren). Tevens is ROM gebruikt als ondersteuning bij verander-‐ en imple-‐ mentatieprocessen (formatief leren). Er zijn geen voorbeelden gevonden van transformatief leren, een vorm van leren waarbij oplossingen worden gevonden die organisatie-‐overstijgend zijn. Er kon 50
op basis van dit onderzoek geen relatie gelegd worden tussen de organisatie van ROM, de onder-‐ zochte modelvariabelen en het type leerproces. Ondersteuning door onderzoekers wordt terug ge-‐ zien in meer formatief leren. Dit formatief leren vindt dan niet plaats in teams van professionals. Geen uitspraak kan gedaan worden over de verschillen in effectiviteit tussen de instellingen in de mate waarin er strategisch wordt geleerd met professionals.
51
52
5. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN 5.1. Conclusies In dit hoofdstuk worden conclusies getrokken op basis van de bevindingen van het onderzoek aan de hand van de onderzoeksvragen en doelen (paragraaf 5.1.). In paragraaf 5.2. worden op basis van de getrokken conclusies aanbevelingen gedaan voor de praktijk. De beperkingen van het onderzoek worden in paragraaf 5.3. benoemd. Het hoofdstuk wordt afgesloten met aanbevelingen voor ver-‐ volgonderzoek (paragraaf 5.4.) waarin vooruit wordt gekeken naar de verdere ontwikkelingen rond het leren van uitkomstmaten met professionals in de zorg.
De doelstelling van het onderzoek werd als volgt omschreven: Het doen van aanbevelingen op beleidsniveau voor het scheppen van voorwaarden om strategisch leren binnen de GGZ te bevorderen door een analyse te maken welke condities van belang zijn voor teams van professionals om te leren van geaggregeerde ROM gegevens.
Hierbij waren er vier onderzoeksvragen die in achtereenvolgende hoofdstukken zijn behandeld: 1. Wat zijn de aan de wetenschappelijke literatuur en vooronderzoek ontleende, relevante fac-‐ toren in het gebruik van geaggregeerde data van behandeluitkomsten voor het strategisch leren in kennisintensieve organisaties? De eerste onderzoeksvraag is beantwoord in hoofdstuk 2. Op basis van de literatuur zijn de verschillende factoren die van belang zijn voor het leren van geaggregeerde uitkomstmaten samengevat in een conceptueel model. Voor dit model werden gebruikt: het leermodel van groepsleren van London en Sessa (2006, 2007); de Feedback Interventional Theory van Klu-‐ ger en DeNisi (1996); en het model voor Interprofessional Education Intervention van Vachon e.a. (2013). Als factoren zijn in het model onderscheiden: de leerstimulus, de bereidheid tot teamleren, de ondersteuning voor teamleren, het teamproces, het leerproces en de uitkomst en de kwaliteitsverbetering. De laatste factor is in het verdere onderzoek niet meegenomen. 2. Onderzoek de verschillende factoren uit het conceptuele model aan de hand van best practi-‐ ces in Nederland voor het leren van ROM. Drie best practices in Nederland zijn onderzocht voor het leren van ROM: Arkin, GGz Breburg en GGZ-‐NHN. Aanvullend is een observationeel onderzoek uitgevoerd naar het leren van ROM bij twee doorbraakteams van Arkin. 3. Wat is de mening van de professional welke factoren hebben bijgedragen aan het kunnen le-‐ ren van ROM?
53
4. Wat zijn bevorderende en belemmerende organisatorische factoren die bijdragen aan het ge-‐ bruik van geaggregeerde ROM data door professionals voor het strategisch leren? De resultaten van de onderzoeksvragen 2-‐4 zijn voor de drie instellingen in hoofdstuk 4 be-‐ schreven. Leeswijzer De conclusies worden in achtereenvolgende paragrafen besproken. Als eerste zal de vraag worden beantwoord of er wel geleerd wordt van ROM (paragraaf 5.1.1.), gevolgd door de belangrijkste con-‐ clusies over bepalende factoren voor professionals voor het leren van ROM (paragraaf 5.1.2.). In paragraaf 5.1.3 worden de organisatorische aspecten besproken waarbij ingegaan wordt op de pro-‐ blemen van meervoudige waardecreatie in de zorg, toegepast op het leren van ROM. Het hoofdstuk wordt afgesloten met in paragraaf 5.1.4. een bespreking van het onderzochte conceptuele model, waarbij op basis van de uitkomsten van dit onderzoek een aangepast conceptueel model wordt voorgesteld. 5.1.1. Wordt er wel geleerd van ROM? De titel van deze thesis “Wordt er wel geleerd van uitkomstmaten in de zorg” vormt de kern van het onderzoek. Het vraagteken in de titel duidt op de ervaren onzekerheid over het antwoord. In de eer-‐ ste twee hoofdstukken is ingegaan op het begrip leren. De term strategisch leren van Kloosterboer (2011, 2012) is hiervoor gebruikt om het leren van professionals aan te geven die in lijn is met de strategische doelen van een organisatie. Het leermodel voor groepsleren van London en Sessa (2006) vormde de basis voor het onderzochte conceptuele model. In dit leermodel worden de leerprocessen in drie niveaus ingedeeld; adaptief, formatief en transformatief. In adaptieve leerprocessen gaat het om het verbeteren van de resulta-‐ ten binnen bestaande zorgvormen. Bij de formatieve en transformatieve leerprocessen gaat het om veranderen van bestaande zorgvormen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen veranderingen die plaats vinden binnen de eigen organisatie (formatief) en die over organisatiegrenzen heen (trans-‐ formatief). De resultaten van het onderzoek geven aan dat het leren van geaggregeerde ROM gegevens goed gebruikt kan worden voor het verbeteren van de zorg. Door vergelijkingen te maken tussen teams en individuele behandelaren kunnen best practices worden aangegeven en slecht presterende teams en behandelaren geïdentificeerd. In hoofdstuk 4 zijn hiervan verschillende voorbeelden beschreven in de drie onderzochte instellingen. Of het vaststellen van verschillen ook geleid heeft tot daadwerkelij-‐ ke verbeteringen in de behandeluitkomsten van de zorg is in dit onderzoek niet onderzocht. Voor dit adaptief leren op basis van ROM stel ik voor te spreken over verbeteren met ROM. 54
Naast het verbeteren kan ROM ook ingezet worden ter ondersteuning van veranderingen in de zorg. Het geeft in maat en getal een duidelijk beeld van de doelgroepen en de daarmee samenhangende problematiek. Klinische indrukken kunnen hierdoor onderbouwd worden, waardoor de noodzaak voor voorgestelde veranderingen bij professionals voelbaar worden. Ingezette verandertrajecten kunnen door ROM ondersteund worden door de verwachte verbetering met data visueel te maken. Voor het formatieve leren op basis van ROM stel ik voor te spreken over veranderen met ROM. De rol van onderzoek kan hierbij ondersteunen. Er zijn in het onderzoek geen voorbeelden gevonden van transformatief leren op basis van ROM waarbij de verandertrajecten over de eigen organisatiegrenzen heen gaan. Moeilijker is het om antwoord te geven op de vraag of op basis van geaggregeerde ROM gegevens ook formatief of transformatief wordt geleerd binnen teams van professionals. In de gevonden voor-‐ beelden waarbij zorgvormen worden aangepast, wordt ROM ingezet om data te verzamelen die los van de professionals door onderzoekers en experts vertaald worden naar aanbevelingen voor nieuwe zorgstandaarden en zorgpaden. Deze nieuwe normen kunnen door professionals worden toegepast om de zorg te verbeteren. De vraag is of het binnen organisaties lukt om op basis van eigen data in teams van professionals te komen tot aanpassingen van bijvoorbeeld zorgpaden. Hierdoor zou de rol van de professional worden vergroot bij het leren van ROM en het eigenaarschap versterkt. Geconcludeerd kan worden dat ROM op geaggregeerd niveau gebruikt kan worden voor het verbete-‐ ren van de zorg en ter ondersteuning ingezet kan worden bij verandertrajecten. Verbeteren en ver-‐ anderen met ROM. 5.1.2. Factoren voor professionals die bijdragen aan het leren van ROM, het eigenaarschap De betekenis die aan uitkomstmaten door professionals wordt verleend is sterk afhankelijk van de context waarin deze plaats vindt. Deze context wordt bepaald door de wijze waarop organisaties waarde creëren voor verschillende stakeholders (cliënten, management, financiers en professionals). Deze waarden hoeven niet met elkaar in lijn te zijn. De professionals en cliënten willen de beste zorg waarbij de overheid de kosten wil reduceren. De verzekeraars willen hun concurrentiepositie behou-‐ den en winstmarges veiligstellen en het management van de zorginstelling is gericht op het behalen van de eigen winstmarge. Deze meervoudige moraliteiten zijn nauwelijks met elkaar te verbinden (Kloosterboer 2012). Door verschillende oorzaken is het eigenaarschap van ROM verschoven uit de behandelkamer naar de wereld van managers en financiers. Voor de professional worden de grenzen van het vak steeds meer bepaald door niet-‐vakinhoudelijke parameters (organisatorisch, maatschappelijk en financieel). Hierbij speelt ook dat professionals voor deze parameters verantwoordelijk worden gehouden. Het is niet verwonderlijk dat professionals hierop reageren met ritualisme, terugtrekken en rebellie (Kloos-‐
55
terboer, 2012, Hart, 2012). Bij onzekerheid over de inhoudelijke koers van ROM zal deze door profes-‐ sionals vanuit wantrouwen of machtsdenken worden ingevuld. “We doen ROM voor de verzekeraar omdat het goedkoper moet”, “we doen ROM voor het management om gecontroleerd te kunnen worden”. De discussie over ROM is in deze valkuil terecht gekomen. Wil het strategisch leren met professionals op basis van uitkomstmaten serieuzer vorm krijgen dan moet het eigenaarschap van ROM door professionals weer teruggevonden worden. 5.1.3. Organisatorische aspecten van het leren van ROM, de veranderstrategie Het leren van ROM zal moeten aansluiten bij de missie en visie van de organisatie. Zonder deze in-‐ houdelijke verankering zal het leren van ROM geen plaats hebben in de kwaliteitsagenda van de or-‐ ganisatie. Duidelijk moet zijn wat de verschillende rollen zijn bij het leren van ROM tussen de profes-‐ sionals, het management en de onderzoeksstaf. De drie onderzochte instellingen hebben allen een andere invalshoek gekozen voor het leren van ROM, waardoor deze relatie wordt bepaald. Een te sterke rol van management of onderzoek in het leren van ROM zal het gevoel van eigenaarschap bij professionals wegnemen. Leren van ROM heeft niet alleen betrekking op de techniek en structuur van de organisatie, maar raakt ook het niveau van de medewerkers en de cultuur. Hierdoor kan het leren van ROM niet opge-‐ legd worden, het zal ontwikkeld moeten worden. In verandermanagement-‐termen: de reis zal meer trekkend dan reizend moeten worden afgelegd (De Witte en Jonker, 2014). In het trekkende perspec-‐ tief staat de betekenisverlening centraal en gaat het om een permanente ontwikkeling. Het aangrij-‐ pingspunt is het gedrag en de cultuur. Aangesloten moet worden bij de intrinsieke waarde van pro-‐ fessionals. De aanpak is sneeuwbal gewijs, gestuurd op wat de buitenwereld vraagt. Kloosterboer spreekt over een expeditie naar waarde met professionals (Kloosterboer, 2011). 5.1.4. Het conceptueel model in het licht van de onderzoeksresultaten Het conceptuele model is getoetst aan de hand van drie best practices in Nederland. De conclusies over de factoren in het model die voorwaardelijk zijn voor het leren van ROM, worden hieronder weergegeven. De conclusies over de factor leerproces zijn in paragraaf 5.1.1. besproken. Op basis van de confrontatie van de onderzoeksgegevens met het conceptuele model is een aangepast model opgesteld. Voor het overzicht wordt het gebruikte conceptueel model hieronder nogmaals weerge-‐ ven.
56
Figuur&1:&Conceptueel&model&voor&het&strategisch&leren&op&basis&van&geaggregeerde&gegevens&in&teams&(Hysong(e.a.(2006,(London(en( Sessa(2006,(2007,(Vachon(e.a.(2013)((
& & & &&
Bereidheid&tot&teamleren& ( Kenmerken(van(het(team( @ samenstelling( @ eerdere(positieve(ervaring(met( teamleren( @ geloofwaardigheid(en(relevantie( van(de(data( @ ervaren(cognitieve(dissonantie( @ ervaren(controle(en( zelfvertrouwen(( @ ervaren(ondersteuning(door( management(( (
Leerstimulus&&
Teamproces&
Leerproces&
Uitkomst&
( Kenmerken(van(de(data( @ tijdigheid( @ specifiek(( @ niet(bestraffend(
& Gemeenschappelijk(kijk(op( @ team(prestaties(( @ prestatie(gap& @ doelen& @ noodzakelijke( verandering(
& = = =
(
adaptief( formatief( transformatief( (
Verhoging(van(de( klantwaarde((kwaliteit(van( zorg)(
(
(
Ondersteuning&teamleren& & @ @ @
tijd(voor(teamleden( team(ondersteuning(&& support(van(management((
& Feedback&
& Reflectie&
& Plannen&van& activiteiten&
& Meten&van& uitkomsten&
De leerstimulus Verminder de ruis Aan cijfers moet betekenis worden verleend opdat het informatie wordt. Hoe meet je de ervaringen, behoeftes en betekenisverlening van mensen? Is een score 2 op het angst-‐item van een meetschaal voor meneer Jansen dezelfde als die voor mevrouw Pieterse? En, wat zegt een gemiddelde score van 3.2 op het item hopeloosheid over wat er daadwerkelijk speelt bij een groep cliënten? Het vertrouwd zijn met cijfers over behandeluitkomsten is geen vanzelfsprekendheid in de GGZ en waarschijnlijk ook niet in andere delen van de zorg. In het conceptuele model is de stap van data naar informatie niet expliciet aangegeven waardoor ruis ontstaat. Voorgesteld wordt om aan het conceptuele model de factor vertrouwdheid toe te voegen. Het vertrouwd raken met ROM om de cliënt in digitale een-‐ heden te beschrijven zal sterk afhangen van de behandelcultuur. Vertrouwdheid met data is een eerste kenmerk van de leerstimulus. Vertrouwdheid van data op geaggregeerd niveau heeft de meeste kans van slagen als data ook een rol spelen op individueel cliëntenniveau. GGZ-‐NHN heeft deze vertrouwdheid vorm gegeven door een koppeling te maken tussen de (norm)scores op meetschalen en het behandelplan. Ruis kan ook verminderd worden door de tijdigheid van de data. Data zijn alleen zinvol wanneer zij in tijd aansluiten bij het doel waarvoor de data worden gebruikt. Voor cliënten kan het wekelijks afne-‐
57
men van een meetschaal helpen om een eigen herstellijn op te stellen. In de behandeling zal de af-‐ name frequentie van meetschalen worden bepaald door beslissingen in de behandeling. Op beleids-‐ niveau zal de frequentie moeten aansluiten op de beleidscyclus. Leren van ROM vraagt om vertrouwdheid met data op geaggregeerd niveau. Twee maal per jaar lijkt voor het leren van ROM het minimum. In Nieuw Zeeland waar al geruime tijd op nationaal niveau uitkomstmaten in de GGZ worden verzameld is de frequentie vier maal per jaar (Shearer, mondelinge mededeling tijdens lezing op 21 april 2015 programma ROM en benchmarken in de GGZ zie ook http://www.tepou.co). Data moeten relevantie hebben voor professionals. Het zo specifiek mogelijk aanbieden van de data, waarbij een relatie bestaat tussen de interventie en de uitkomst, is hierbij van belang. Generieke maten en uitkomsten over heterogene doelgroepen leveren voor professionals weinig herkenning op. Hierdoor ontstaat irritatie bij professionals. De koppeling tussen zorgpaden en ROM lijkt het meest voor de hand te liggen. Ook de toepassing van specifiekere effectmaten in de vorm van bij-‐ voorbeeld klachtenlijsten of herstellijsten kan de relevantie van ROM bij professionals verhogen. De term niet bestraffend is in het conceptueel model opgenomen om aan te geven dat niet bestraf-‐ fende feedback eerder door de ontvanger wordt geaccepteerd en tot gedragsverandering leidt (Hy-‐ song e.a. 2006). Met name in het observationeel deel van dit onderzoek viel op dat de suggestie van waardevrij bespreken van data leidde tot wantrouwen en achterdocht bij de professionals. Het niet bestraffende aanbieden van de data leidt niet automatisch tot een vermindering van de ruis. Er be-‐ staat een niet te vermijden spanning tussen verantwoording afleggen en open staan om te leren. Het ontkennen van deze spanning levert ruis op en leidt tot achterdocht en wantrouwen, waardoor geen eigenaarschap bij professionals wordt gevoeld over de data. Om de ruis van het bestraffen te ver-‐ minderen is het van belang de bovengenoemde spanning als feit te aanvaarden. Wees duidelijk over het behalen van de inhoudelijke doelen waarvoor ROM wordt gebruikt en de daarbij gehanteerde normen. Voorgesteld wordt om de term niet bestraffend in het conceptuele model te vervangen door factor normstellend. Duidelijkheid over de (inhoudelijke) norm geeft het richting aan de ge-‐ wenste verandering. Bereidheid tot teamleren en teamproces Ontwikkel het teamleren In de discussie rond het gebruik van ROM wordt veel aandacht besteed aan de accuraatheid data en de wijze waarop de data worden teruggekoppeld aan de teams. Minder duidelijk is de invloed van professionals en de cultuur van organisaties op het gebruik van ROM. Teamleren wordt vooral be-‐
58
paald door de medewerkers en de cultuur waarin het leren plaats vindt. De zachte kant van de orga-‐ nisatie. De uitkomsten van het onderzoek waren niet goed te beschrijven aan de hand van de oorspronkelij-‐ ke kenmerken in het conceptuele model van de factoren teamleren. Op basis van de axiale codering (zie bijlage 3) zijn de onderstaande kenmerken onderscheiden. Het teamleren wordt bevorderd door duidelijkheid en overeenstemming over inhoudelijke doelen. Het ontbreken van deze duidelijkheid leidt bij professionals tot achterdocht. Helderheid over rollen en taakverdeling tussen management, professionals en teams helpt om de regelruimte van teams te bepalen en het teamproces te stimuleren. Uit de interviews met professio-‐ nals kwam duidelijk naar voren dat zonder deze regelruimte het leren vrijblijvend is en niet tot ver-‐ betering en verandering leidt. Naast de inhoud van het teamleren dient er ook inzicht te zijn in de eigen effectiviteit. Hierdoor is het teamleren niet vrijblijvend, maar structureel onderwerp van verbetering. Teamleren kost tijd en vraagt continuïteit. Samen ervaren dat er geleerd kan worden is hiervoor be-‐ langrijk. Het één keer per jaar bespreken van geaggregeerde ROM gegevens binnen behandelteam die wisselend zijn van samenstellingen is onvoldoende voor het op gang brengen van het teamleren. In grote organisaties is het niet mogelijk om alle professionals gelijktijdig te betrekken bij het strate-‐ gisch leren. Het instellen van bijvoorbeeld kleine veranderteams, samengesteld uit professionals kan behulpzaam zijn om het teamleren te bevorderen. De instelling van programmaraden, zoals door GGz Breburg, zijn hiervan een goed voorbeeld. De bovengenoemde conclusies uit het onderzoek gaven voldoende aanwijzingen om het conceptuele model aan te passen. De uitkomsten van het onderzoek lieten zien dat de bereidheid tot teamleren geen statisch gegeven is, maar tevens door de uitkomsten van het teamproces wordt beïnvloed. Voorgesteld wordt om de factoren teamleren en teamproces samen te voegen tot de factor teamle-‐ ren. In het aangepaste conceptuele model wordt de factor teamleren bepaald door de kenmerken overeenstemming over (organisatie)doelen, helderheid over rollen en taakverdeling, regelruimte, inzicht in de eigen effectiviteit en tijd en vraagt continuïteit. Ondersteuning teamleren Teamleren komt niet vanzelf Teamleren dient ontwikkeld te worden. Hiervoor is ondersteuning nodig. Ondersteuning op zowel de inhoud als het proces van het teamleren. Tijd en ruimte zijn voor de veranderteams van essentieel belang om los te komen van de waan van alle dag. Door de toegenomen productiedruk in de GGZ
59
zullen professionals vrijgesteld moeten worden om zich verantwoordelijk te kunnen voelen voor het teamleren. Welke ondersteuning de teams nodig hebben, zal afhangen van de mate van volwassenheid van de teams. Support en commitment van het management onderstreept de waarde die het management hecht aan het teamleren, teneinde gestelde organisatiedoelen te realiseren. Het aangepaste conceptuele model, een tussenstand Het leren van ROM staat nog in de kinderschoenen in Nederland. In het onderzoek zijn geen aanvul-‐ lende factoren gevonden die aan het model toegevoegd konden worden. De factoren bereidheid tot teamleren en teamproces zijn samengevoegd tot teamleren. Hierdoor ontstaat een conceptueel model bestaande uit vijf factoren: leerstimulus, teamleren, ondersteuning teamleren, leerproces en uitkomst. Het aangepaste conceptuele model is in figuur 2 weergegeven.
Figuur&2:&Aangepast&conceptueel&model&voor&het&strategisch&leren&op&basis&van&geaggregeerde&gegevens&in&teams&! !
& & & &&
Teamleren& ! Kenmerken!voor!het!teamleren! !! ,! overeenstemming!over! (organisatie)doelen! ,! helderheid!over!rollen!en!taken!! ,! regelruimte! ,! inzicht!in!eigen!effectiviteit! ,!! tijd!en!continuïteit!
Leerstimulus&&
Leerproces&
Uitkomst&
! Kenmerken!van!de!data! ,!!!!!!!!!vertrouwdheid!! , tijdigheid! , specifiek!! , doelgericht!
& < < <
!
adaptief! formatief! transformatief! !
Verhoging!van!de! klantwaarde!(kwaliteit!van! zorg)!
!
! Ondersteuning&teamleren& & , , ,
& Feedback&
tijd!voor!teamleden! team!ondersteuning!&& support!van!management!!
& Reflectie&
& Plannen&van& activiteiten&
& Meten&van& uitkomsten&
5.2. Aanbevelingen Op basis van de in 5.1. beschreven conclusies worden de onderstaande aanbevelingen gedaan voor het leren van ROM om de kwaliteit van zorg te verbeteren met professionals.
60
Eigenaarschap •
ROM is als instrument primair bedoeld voor de behandeling. Door aan te sluiten bij de intrin-‐ sieke motivatie van de professionals ontstaat eigenaarschap.
Ontwikkelstrategie •
Gebruik een ontwikkelstrategie die aansluit bij de intrinsieke motivatie van professionals.
Leerproces •
Wees duidelijk over de doelen waarvoor ROM wordt ingezet en de hierbij gehanteerde nor-‐ men.
Leerstimulus •
Om vertrouwdheid met data te verkrijgen moeten uitslagen van meetschalen voor behande-‐ laren eerst op individueel niveau betekenis krijgen.
•
De tijdigheid van de data wordt bepaald door het doel van de evaluatie. Terugkoppeling van uitkomsten moet onderdeel uitmaken van (beleids-‐)beslissingen in de zorg.
•
Om vertrouwd te raken met data op geaggregeerd niveau zal de frequentie van de terugkop-‐ peling minimaal twee maal per jaar moeten plaats vinden.
•
Maak de uitkomsten van ROM zo specifiek mogelijk. Koppel ROM aan zorgpaden en gebruik specifieke meetinstrumenten, toegesneden op de doelgroep.
•
Het presenteren van uitkomsten heeft altijd een beoordelend karakter. Ontken dit niet en formuleer van te voren de inhoudelijke doelen. De suggestie van waardevrij kijken naar uit-‐ komstmaten zonder duidelijk doel veroorzaakt onrust en achterdocht bij professionals.
Teamleren •
Breng het doel van het teamleren in verbinding met de strategische doelen van de organisa-‐ tie.
•
Teamleren is ‘not for free’. Maak duidelijk wat de rollen en verantwoordelijkheden zijn en spreek verwachtingen uit over de te behalen doelen.
•
Bepaal de regelruimte van de teams voor het leren.
•
Voor teamleren is constantheid en oefentijd nodig. Creëer hiervoor experimenteer ruimte.
•
Geef zicht op de teameffectiviteit in het realiseren van gedragsveranderingen.
61
Ondersteuning •
Stel tijd en ruimte beschikbaar om het teamleren te ondersteunen.
•
Ondersteun het teamleren door aandacht te besteden aan het teamproces.
•
Bepaal de kaders voor de teams om fouten te mogen maken.
•
Organiseer actieve betrokkenheid van het management bij het teamleren.
5.3. Beperkingen van dit onderzoek Het hier gepresenteerde onderzoek is explorerend van opzet en binnen een tijdsbestek van vier maanden uitgevoerd. In deze paragraaf worden beperkingen van het onderzoek besproken. Het wetenschappelijk onderzoek naar het leren van geaggregeerde uitkomstmaten met professionals is beperkt. Een uitzondering hierop is het promotieonderzoek van Oudejans (2012) in de verslavings-‐ zorg. Op basis van de beschikbare literatuur is een conceptueel model opgesteld. De vraag is of het model ook daadwerkelijk de factoren meet die het construct leren van uitkomstmaten omvat (con-‐ struct validiteit). Het model is gebruikt voor de interviews en tijdens het observationeel onderzoek. Mogelijk kunnen door deze opzet verklarende factoren voor het leren van ROM gemist zijn. Door de toevoeging van het observationeel deel van het onderzoek vond verder exploratie plaats waarin geen aanvullende factoren werden gevonden. Drie GGZ instellingen zijn onderzocht voor de praktijk van het leren van ROM. Hierdoor is de groeps-‐ grootte, de ‘sample size’, beperkt. Bij de selectie is gekozen voor instellingen die een ruime ervaring hebben met leren van ROM en deel uitmaakten van het Doorbraakproject ROM van het Trimbos instituut. Mogelijk zijn er binnen de Nederlandse GGZ instellingen die een ander beeld geven van de praktijk van leren van ROM (generaliseerbaarheid). Voorzichtigheid moet betracht worden om de conclusies en aanbevelingen te vertalen naar andere instellingen binnen de GGZ. De mate waarin de ervaringen binnen de GGZ met het leren van uitkomstmaten ook van toepassing zijn op andere delen van zorg is met dit onderzoek niet aan te geven. Verder onderzoek is hiervoor noodzakelijk. De opzet om bij alle drie de instellingen groepsinterviews te houden met een goede afspiegeling van management, staf en professionals is slechts gedeeltelijk gelukt. Dit kwam mede door agendapro-‐ blemen, productiedruk bij behandelaren en de beperkte tijd waarin dit onderzoek is uitgevoerd. Bij GGZ-‐NHN en GGZ-‐Breburg zijn professionals die geen lijnfunctie hebben niet rechtstreeks gesproken. De informatie van professionals is hierdoor uit tweede hand. Door management en staf kan mogelijk een te rooskleurig beeld geschetst zijn over de mate waarin geleerd wordt van ROM. Daarentegen zijn mogelijk factoren die van belang zijn voor professionals te beperkt in beeld gebracht. Het onderzoek is ook uitgevoerd binnen Arkin waar ik werkzaam ben als directeur behandelzaken. Onderzoek binnen de eigen organisatie kan leiden tot verwarring over mijn rol (onderzoeker en ma-‐
62
nager) tijdens het onderzoek. Hierdoor kan terughoudendheid ontstaan bij de respondenten bij het beantwoorden van de vragen en kan een te sociaal wenselijk beeld worden geschetst. De resultaten van het onderzoek en de openhartigheid waarmee over het onderwerp is gesproken geven hier ech-‐ ter geen aanleiding toe. De interviews zijn door één onderzoeker gecodeerd en beoordeeld. De interbeoordelaarsbetrouw-‐ baarheid is niet onderzocht, waardoor een confirmatiebias niet uitgesloten is. Bijna alle interviews zijn door twee interviewers verricht en de conclusies uit dit onderzoek zijn door de onderzoeker met de tweede interviewer (drs. Michiel Kooper) besproken. Van alle interviews zijn audio-‐opnames ge-‐ maakt waardoor in de toekomst de reproduceerbaarheid van de uitkomsten door een tweede on-‐ derzoeker kan worden onderzocht. 5.4. Vervolgonderzoek Het onderzoek naar leren van uitkomstmaten in de zorg in kader van kwaliteitsverbetering staat nog in de kinderschoenen (Perrin 2002, Oudejans e.a. 2012, Lizarondo e.a. 2014). Er zijn nog weinig aan-‐ wijzingen dat sturen op uitkomstmaten ook daadwerkelijk leidt tot kwaliteitsverbeteringen in de zorg. Perrin (2002) stelt hierbij de terechte vraag wat de causale relatie is tussen de uitkomsten van de zorg en de structuur en processen (het gezondheidssysteem) die hieraan ten grondslag liggen. Het vaststellen van uitkomstmaten is een eerste stap in uitkomstmanagement, maar nog onvoldoende om daadwerkelijk de kwaliteit van zorg te verbeteren. Hiervoor is meer nodig. Onderzoek naar de uitkomsten van de zorg zal ook op de relatie tussen de structuren en processen binnen de zorg en de uitkomst moeten onderzoeken. Want alleen de structuren en processen zijn beïnvloedbaar, niet de uitkomst. In andere woorden, als we niet weten wat we moeten veranderen, dan leidt het sturen van uitkomstmaten tot een gevoel van onmacht bij professionals en strategisch scoren (gaming). Het hier gepresenteerde onderzoek is een tussenstand naar de praktijk van leren van ROM in de GGZ. Het aangepaste conceptuele model moet verder worden onderzocht op de toepasbaarheid bij de noodzakelijke expedities naar waarde met professionals met ROM. Ik besef mij dat de rol van de cliënt in dit onderzoek nog onvoldoende is belicht. Juist dit perspectief biedt de mogelijkheid om het leren van ROM weer in de spreekkamer terug te brengen.
63
64
Bijlage 1. Topic lijst interviews Thema
Subthema
Leerstimulus
Tijdigheid
Specifiek
niet bestraffend
Ondersteuning teamleren
tijd voor teamleren
team ondersteuning
support van management
Bereidheid tot teamleren
samenstelling team
eerdere positieve leerervaringen
geloofwaardigheid en relevantie data
ervaren cognitieve dissonantie
ervaren controle en zelfvertrouwen
ervaren ondersteuning door management
Teamproces
gemeenschappelijke kijk op team prestaties
… op prestatie gap
… op doelen
… op noodzakelijke verandering
Leerproces
adaptief
formatief
transformatief
65
Bijlage 2. Vragenlijst interviews Leerstimulus o Hoe worden de ROM behandeluitkomsten aan de teams gepresenteerd (teamverband, indi-‐ vidueel, grafisch, van te voren uitgedeeld etc.)? o Zijn de data tijdig (denk hierbij aan de tijd tussen afname en presentatie, de frequentie van de presentatie)? o Gaan de data over de prestaties van het team (sluiten de data aan bij de doelen van het team?)? o Worden de data gepresenteerd met een vooraf bepaalde verschil-‐score die gehaald moet worden (bestraffend?)? Ondersteuning voor teamleren o Wat zijn de praktische randvoorwaarden voor teams om te leren op basis van ROM? § Wordt er tijd vrijgemaakt voor de professionals, zo ja op welke wijze? § Welke praktische ondersteuning wordt geboden (denk aan projectleider, administratieve ondersteuning etc.)? o Staat naar uw mening het management achter het leren van ROM op teamniveau? Zo ja, waaruit blijkt deze betrokkenheid? Bereidheid tot teamleren o Wat is de teamsamenstelling aan wie de behandeluitkomsten worden gepresenteerd (denk hierbij aan teamleden met verschillende rollen: behandelaren, staf, leidinggevenden en ho-‐ ger management)? o Wat zijn de eerdere ervaringen van het team met leren van ROM/kwaliteitsverbeterprojecten? Maakt deze ervaring uit voor het teamleren? o Worden de gepresenteerde ROM uitkomsten als geloofwaardig en relevant ervaren door het team? o Is het team in staat om de uitkomsten te vergelijken met wat in de richtlijnen en in het vak-‐ gebied wordt verstaan onder kwalitatief goede zorg voor de betreffende doelgroep? o Is het team in staat om op basis van uitkomsten aan te geven wat nodig is om de zorg te ver-‐ beteren? o Voelt het team zich in staat om veranderingen in de zorg aan te brengen (denk hierbij aan voldoende zelfvertrouwen en controle)? o Voelt het team zich ondersteund door het management om te leren van ROM (denk hierbij om de ruimte om ook veranderplannen te maken) ? Teamproces § Op welke wijze verloopt het leerproces binnen teams (denk aan gezamenlijke kijk op de teamprestatie, het verschil met het doel, de gemeenschappelijke doelen en de noodza-‐ kelijke verandering die daarbij past? Leerproces o Kunt u aangeven of, en zo ja wat voor verbeterplannen/acties zijn opgesteld naar aanleiding van het bespreken van behandeluitkomsten? o Op welke wijze zijn de verbeterplannen uitgevoerd? Afronding Zijn naar uw mening nog zaken niet besproken die naar uw mening van belang zijn voor het leren van ROM?
66
Bijlage 3: Axiaal codering ROM Besturingsmodel ROM binnen de organisatie (voorwaarden voor teamleren) Beleggen van rollen en taken in de lijn ten aanzien van ROM Doel ROM in relatie met missie van de organisatie Duidelijkheid over op welk niveau planvorming plaatsvindt voor verbetering Duidelijkheid over de beïnvloedingenruimte van het veranderteam Doelen van ROM (op geaggregeerd niveau) Professionalisering van medewerkers (gemeenschappelijke taal) Empowerment van cliënten (shared decision) Doelgroepomschrijving en verbeteren indicatiestelling (risicoprofielen) Terugdringen van ongewenste variatie (standaardisatie) tussen teams en medewerkers Benchmarken Evaluatie van ingezet beleid Ondersteuning en draagvlak voor veranderingen Middel voor lerende organisaties om gedragsverandering bij medewerkers door te voeren (cultuurverandering) Gebruik van ROM data Data moeten van toepassing zijn op de huidige zorg (tijdigheid) Data moeten van belang zijn voor de beleidscyclus van de organisatie Data moeten aansluiten bij de vragen van het team en niet andersom Data zijn zo specifiek mogelijk gericht op de doelgroep en hebben een relatie met de inter-‐ ventie (zorgpaden) Data moeten in relatie gebracht worden met wat anders gedaan kan worden (gedragsveran-‐ dering) Operationalisatie van gezondheidswinst Interpretatie van uitkomsten Gewenning is nodig om tot betekenisverlening van ROM data te komen Betrouwbaarheid van de afname van het meetinstrument is van belang voor de geloofwaar-‐ digheid Herkenbaarheid van geaggregeerde gegevens Beoordeling Niet vrijblijvend Verantwoording afleggen versus afrekenen Wegverklaren versus willen veranderen Neutraal kunnen scoren Afspraak is afspraak
67
Ondersteuning Tijd Ruimte voor reflectie (uit de waan van de dag) Leren over gebruik data Ondersteuning aan teams ten aanzien van de eigen effectiviteit Medewerkers Aansluiten bij de intrinsieke motivatie van medewerkers Team voelt zich eigenaar van de data Leiderschap gericht op toename van de eigen effectiviteit bij het sturen op gedragsverande-‐ ring Psychiaters geven grenzen aan in de betekenisverlening Verbeteren Verbetercyclus moet een aantal malen doorlopen worden
68
LITERATUUR Argylis, C. (1991). Teaching smart people how to learn. Harvard Business Review. May-‐June 99-‐109. e Boeije, H. (2014). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. 2 druk . Boom Lemma. Den Haag. Carlier I.V.E., Meuldijk D., Van Vliet I.M, Fenema van E., Van der Wee N.J.A., & Zitman, F.G. (2012). Routine outcome monitoring and feedback on physical or mental health status: evidence and theory. Journal of Evalua-‐ tion in Clinical Practice 18; 104-‐110.. Berwick, D.M. (2003). Improvement, trust, and the healthcare workforce. Qual Saf Health Care, 12, 448-‐452.
Bickman, L. (2008). A measurement feedback system (MFS) is necessary to improve mental health outcomes. J Am. Acd. Child Adolesc. Psychiatry 47,1114-‐1118.
Boer, F., Markus, M., & Vermeiren, R. (2011). Kinderen en jeugd – verandering meten tijdens de ontwikkeling. In: Hees S van, Vlist P, van, & Mulder N. (red). ROM van weten naar meten. ROM in de GGZ. Amsterdam: Boom.
Delespaul, Ph. (2011). Hulpverlening . ‘Back to basics’. In: Hees S van, Vlist P, van, & Mulder N. (red) (2011). ROM van weten naar meten. ROM in de GGZ. Amsterdam: Boom.
Feltz-‐Cornelis C.M., Volker, D., & de Heer, E. (2010) Routine outcome monitoring ontwikkelingen: in de GGZ . Trimbos instituut.
Hart W. (2012). Verdraaide organisaties. Terug naar de bedoeling. Vakmedianet, Deventer.
Hysong S.J., Best R.G., & Pugh J.A. (2006). Audit and feedback and clinical practice guideline adherence: making feedback actionable. Implementation Science 1:9.
Hysong S.J. (2009). Meta-‐analysis. Audit and feedback features impact effectiveness on care quality. Medical Care 47, 356-‐363.
Hysong S.J., Teal C.R., Khan, M.J., & Haidet, P. (2012). Improving quality of care through improved audit and feedback. Implementation Science 2012, 7:45.
Hysong S.J., Knox M.K., & Haidet, P. (2014). Examining clinical performance feedback in patient-‐aligned care teams. J. Gen Intern Med 29(suppl 2):S667-‐74.
Jong, K., de. (2012a) A chance for change: building and outcome monitoring feedback system for outpatient mental health care. (Proefschrift). Leiden University.
Jong, K., de. (2012b). De rol van de behandelaar: de ‘vergeten” factor in ROM. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 197-‐201.
Jong , K, de & Nugter, M.A. (2011). De kunst van effectief feedback geven: waarom weten niet altijd tot verbe-‐ tering leidt. In V.J.M. Buwalda, MA Nugter, JA Swinkels, CL Mulder (Red). Praktijkboek ROM in de ggz. Een leid-‐ raad voor gebruik en implementatie van meetinstrumenten (pp. 51-‐61). Utrecht: De Tijdstroom.
Jong, K, de, Van Sluis, P., Nugter, M.A., Heiser, W.J., & Spinhoven, Ph. (2012). Understanding the differential impact of outcome monitoring: Therapist variables that moderate feedback effects in a randomized clinical trail. Psychotherapy Research 22,464-‐474.
Kloosterboer, P. (2011). Expeditie naar waarde. Strategie ontdekken met professionals. (Proefschrift). Vrije Universiteit van Amsterdam. Academic Service Press Den Haag.
69
Kloosterboer, P. (2012). Van waarnemen naar waarmaken. Expeditie naar waarde met professionals. Academic Service Den Haag.
Kluger ,A.N., en DiNisi, A. (1996). The effect of feedback intervention on performance: a historical review, a meta-‐analysis and a preliminary feedback intervention theory. Psychological Bulletin 119:254-‐284.
Knaup, C., Koesters, M., Schoefer, D., Becker, Th., & Puschner, B. (2009). Effect of feedback of treatment out-‐ come in specialist mental healthcare: a meta-‐analysis. British Journal of Psychiatry 195, 15-‐22.
Landelijk Samenwerkingsverband Kwaliteitsstandaarden GGZ (LSKG). (2014). Kwaliteitsontwikkeling GGz, net-‐ werk voor goede zorg 2015 – 2017. Lizarondo, L., Grimmer, K., & Kumar, S. (2014). Assisting allied health in performance evaluation: a systematic review. Health Services Research 14:572-‐584. London, M., en Sessa, V.I. (2006). Group feedback for continuous learning. Human Resource Development Review 5,303-‐329. London, M., & Sessa, V.I. (2007a). How groups learn, continuously. Human Resource Management 46:651-‐669. London, M.,& Sessa, VI (2007b). The development of group interaction patterns: how groups become adap-‐ tive, generative and transformative learners. Human Resource Development Review,353-‐376. Mulder, N. (2011). Inleiding. In S. van Hees, P van der Vlist & N. Mulder (red). Van weten naar meten. ROM in de GGZ. Amsterdam Boom Nugter, M.A., & Buwalda, V.J.A., (2012) Achtergronden en gebruiksmogelijkheden van ROM in de ggz. Tijd-‐ schrift voor Psychiatrie, 54, 111-‐120. Nolan, T.W. (1998). Understanding medical systems. Ann Intern Med, 128, 293-‐298. Oudejans, S.C.C. (2009). Routine Outcome Monitoring and learning organizations in substance abuse treatment (proefschrift). Amsterdam: Universiteit van Amsterdam. Oudejans, S., Spits, M., & Schippers, G. (2011). Leren van uitkomsten – van taseki naar jiseki. In S. van Hees, P van der Vlist & N. Mulder (red). Van weten naar meten. ROM in de GGZ. Amsterdam Boom. Oudejans, S.C.C., Schippers, G.M., Spits, M.E., Stollinga, & M., Brink, W, van den (2012). Vijf jaar ‘routine out-‐ come management’ in de ambulante verslavingszorg. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54, 185-‐190. Oudejans, S.C.C., & Schippers G.M. (2013). In: Buwalda, V.J.A., Nugter, M.A., Van Tilburg, W., Beekman, A.F.T (red). Praktijkboek Rom in de GGZ II. Implementatie en gebruik bij verschillende doelgroepen. De Tijdstroom Utrecht. Perrin, E.B. (2002). Some thoughts on outcome research, quality improvement, and performance measure-‐ ment. Medical Care 40,6, suppl. III-‐89-‐III-‐90. Sapyta, J, Riemer, M.,& Bickman, L. (2005). Feedback to clinicians: theory, research, and practice. J Clin Psychol 61, 145-‐153. Senge, P.M. (1992). De vijfde discipline. De kunst & praktijk van de lerende organisatie. Scriptum management. Schiedam. Sessa, V.I., & London, M. (2006). Continuous learning about continuous learning: clarifying and expanding a multi-‐level, living system’s analysis. Continuous learning about continuous learning 5, 201-‐213.
70
Sonsbeek, M.A.M.S., Hutschemaekers, G.G.J.M., Veermand, J.W., & Tiemens, B.B.G. (2014). Effective compo-‐ nents of feedback from Routine Outcome monitoring (ROM) in youth mental health care: study protocol of a three-‐arm parallel-‐group randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 14,3. Vachon, B., Desorcy B., Camirand M., e.a. (2013). Engaging primary care practitioners in quality improvement: making explicit the program theory of an interprofessional education intervention. BMC Health Services Re-‐ search 13:106. Verschuren, P. & Doorewaard ,H. (2010). Het ontwerpen van een onderzoek. Vierde druk. Boom Lemma Den Haag. Vlist, P van der. (2011). Indeling en leeswijzer. In S. van Hees, P., Van der Vlist & N. Mulder (red). Van weten naar meten. ROM in de GGZ. Amsterdam Boom. Witte, M., de. en Jonker, J. (2014). De kunst van veranderen. Bewegen naar de kern. Kluwer Deventer.
71
