ZorgScoop. Thema: geestelijke gezondheidszorg. Blik op de toekomst

ZorgScoop Jaargang 19 | nummer 1 | maart 2016

De Ondernemende Huisarts pagina 8

Thema: geestelijke gezondheidszorg

De geestelijke gezondheidszorg in Nederland is enorm in beweging. Alle transities in de zorg hebben gevolgen voor de instellingen in de ggz en er is nog discussie over de jaar­ rekeningen 2013 en 2014. Tegelijkertijd zijn de ggzzorg­aanbieders bezig zichzelf te vernieuwen. Waar moet de ggz over tien jaar staan? Hoe houden we de sector in de tussen­tijd financierbaar? U leest het in deze ZorgScoop.

Blik op de toekomst

In deze uitgave:

Vaste rubrieken:

Ministerie van VWS 2 Verslavingszorg Noord Nederland 4 Parnassia Groep 6 De Ondernemende Huisarts 8

Second Opinion gastcolumn Geld- en kapitaalmarkten Wat betekent dit voor ú? Column Michel van Schaik

9 10 11 12

ZorgScoop nummer 1 | maart 2016 | 1

‘ Mensen De Zorgverzekeringswet, de Wet langdurige zorg, de Jeugdwet en de WMO raken de ggz in al haar facetten. Ggz-instellingen zullen zich opnieuw moeten verhouden tot hun nieuwe financiers, stelt Bas van den Dungen, directeur-generaal Curatieve zorg bij het ministerie van VWS. ‘De ggz heeft de goede weg gekozen.’

‘Denk na over de vraag:

Dichterbij mensen

‘Net als in de andere delen van de zorg moeten we in de ggz mensen meer in staat stellen zelf regie te houden over hun eigen leven. Hoe maken?’’ zorgen we ervoor dat mensen voor zichzelf de beste keuzes maken, ze door zelfmanagement gezond blijven en als ze toch ziek worden ze zorg krijgen die van goede kwaliteit is? Zowel in de jeugd-ggz, de curatieve ggz als in de langdurige zorg zien we dat zorg dichterbij mensen thuis wordt georganiseerd. Daarbij proberen we zoveel mogelijk te normaliseren. Alles is gericht op gepast gebruik. Zeker in de ggz is het belangrijk dat je op tijd stopt, anders krijgen mensen snel een stigma. Wat kunnen mensen zelf weer doen en hoe kunnen ze hun eigen leven leiden? Dat moet de stip op de horizon zijn voor de ggz-aanbieders en daar moet veel voor gebeuren. Afgelopen decennia was de ggz in Nederland erg geïnstitutionaliseerd, met het hoogste aantal bedden van WestEuropa. Dat willen we laten afschalen. Die verandering leidt tot nieuwe concepten maar is soms moeilijk omdat mensen het echt anders moeten gaan doen.’

‘Hoe kan ik mezelf overbodig

Overbodig

Belangrijk vindt Van den Dungen dat zorgaanbieders op een andere manier naar zorg kijken en nadenken over de vraag: ‘Hoe kan ik mijzelf overbodig maken?’ ‘We willen mensen weer zelf aan het stuur krijgen. Dat vraagt van zorgaanbieders om mee te bewegen met de wensen van een patiënt, als professional kom je bij de cliënt thuis op bezoek om hem te behandelen. Dat vergt een andere benadering door de professional, maar betekent ook iets voor het vastgoed.’ Instellingen zijn al volop met dit proces bezig, maar het is nog niet af. ‘Zo moet de basis-ggz zich nog echt door2 | ZorgScoop nummer 1 | maart 2016

Bas van den Dungen

 oeten weer m zelf aan het stuur’ Bas van den Dungen, ministerie van VWS:

ontwikkelen. De bedoeling daarvan is dat patiënten niet meer zo Jaarrekeningen Veel ggz-instellingen zijn goed bezig, stelt Van den Dungen. ‘Het is snel naar de gespecialiseerde ggz gaan maar met een kortere een sector die toekomst heeft. Dat leidt nu tot veel gedoe op de behandeling in de basis-ggz of bij de huisarts zo snel mogelijk korte termijn en kan voor banken reden zijn om terughoudend te weer in een normale setting terechtkomen. Veel instellingen zijn. De kunst is om door al die veranderingen heen te kijken moeten die slag nog maken.’ Om die omslag naar nieuwe zorg­ welke kant de instellingen opgaan. Maken ze de juiste keuzes in vormen nog meer te stimuleren, heeft het veld samen met het het licht van zelfregie en passende zorg? Het probleem met de ministerie afgesproken om medio 2019 een nieuw bekostigings­ jaarrekeningen 2013 en 2014 gaan we oplossen, linksom of systeem voor de curatieve ggz te introduceren. ‘Nu betalen we voor het doen van behandelingen, we willen toe naar een systeem rechtsom. Dat doet soms pijn en daar hebben we soms de NZa waarbij het gaat om het effect van een behandeling en waarbij we voor nodig om enkele regels aan te passen. In overleg met alle partijen - VWS, de zorgverzekeraars, de korter behandelen belonen. We moeten zorgaanbieders, de NZa en de IGZ - lukt dat nog goed uit laten zoeken, maar zijn dat nu ook. We staan nu aan het einde van geïnspireerd door het Britse systeem waarbij er een koppeling is tussen het ‘Ggz-aanbieders zullen zich die rit. 2013 is een enorm ingewikkeld jaar voor de ggz geweest omdat toen de effect van een behandeling en de opnieuw moeten verhouden prestatie­bekostiging is ingevoerd, in 2014 activiteiten die daarvoor nodig zijn.’ loopt dat deels door. Dezelfde problemen tot hun financiers’ Harmonisatie van verantwoording hebben we met de ziekenhuizen een jaar De verschillende bekostigingspotjes zullen eerder gehad en toen zijn we uiteindelijk echter op de langere termijn blijven ook tot een werkbare oplossing gekomen.’ bestaan. ‘Gemeenten, zorgverzekeraars en Disciplinerende rol zorgkantoren financieren ieder op een andere manier, maar de verantwoording daarover proberen we wel te harmo­niseren. Voor Van den Dungen vindt het wel zeer disciplinerend dat banken kritisch kijken naar de financierbaarheid van de sector. ‘Bij de de curatieve zorg volgen de verschillende verzekeraars de eisen invoering van de prestatiebekostiging bij de ziekenhuizen ging de van het kwaliteitsstatuut en komen niet meer met eigen lijstjes. bank naast het Waarborgfonds van de zorg opeens een belangrijke Met de gemeenten hebben we de afspraak dat er geen 400 rol spelen. Zijn je administratieve processen op orde? Heb je verantwoordingssystemen moeten komen. Tegelijkertijd hebben zij wel de vrijheid om daarin te handelen, net zoals zij de vrijheid nagedacht over de toekomst? Hoe gaat het met het werk­kapitaal? hebben om in hun gemeente te bepalen wat de beste zorg is. VNG Die kritische rol vind ik erg belangrijk. Tegelijkertijd heeft de zorg de banken erg nodig: ze moeten blijven investeren en financieren. maakt nu modellen voor verantwoordingssystemen. Ik ga ervan Dat daar andere financiers bij horen lijkt me evident. Met de Wet uit dat veel gemeenten daarvan gebruik gaan maken.’ verruiming investeringsmogelijkheden in de zorg willen we Dat ggz-instellingen nu met veel meer financiers te maken hebben, daarvoor meer mogelijkheden bieden. Bovenal roep ik de bank op om vooral naar al die ggz-aanbieders te kijken die goed bezig zijn, vindt Van den Dungen niet problematisch. ‘Kijk naar een in lijn met de toekomstvisie die we met elkaar onder­schrijven. middelgroot bedrijf in het bedrijfsleven, dat heeft echt met veel Trek je niet terug omdat het spannend of ingewikkeld wordt. meer inkopers en financiers te maken dan een ggz-instelling met Tenslotte wil ik de banken vragen om iets te doen voor de veelal 10 tot 20 financiers met ieder eigen eisen. Het is niet eenvoudig, maar het is te organiseren. De verandering voor de ggz- doelgroep die deze instellingen bedienen. Werk is een van de instellingen is groot en al die veranderingen tegelijkertijd zorgen allerbelangrijkste zaken voor patiënten in de ggz. Dat geeft hen initieel voor hogere administratieve lasten. Maar als de organisatie structuur en een doel. Patiënten in de ggz hebben een stigma, dat is onterecht, iedereen heeft wel wat. Kijk dan ook naar hun daarvan op de rit is en de situatie stabiel is, maakt het niet meer uit hoeveel financiers een instelling heeft. Ggz-instellingen zullen kwaliteiten. Het zou mooi zijn als ook de banken, als grote werk­ gevers, onderzoeken hoe ze deze mensen een plek op de arbeids­ zich wel opnieuw moeten verhouden tot hun nieuwe financiers.’ markt kunnen geven.’ ZorgScoop nummer 1 | maart 2016 | 3

Gabriël Anthonio, Verslavingszorg Noord Nederland:

‘We gaan een fantast van innoveren teg Je kunt geen tijdschrift openslaan of het gaat wel over gezonde leefstijl en vitaliteit. En geen tv aanzetten of het gaat over gameverslaving, eetverslaving of koopverslaving. Die aandacht voor mensen met verslaving zal de komende tien jaar toenemen, stelt Gabriël Anthonio, bestuursvoorzitter Verslavingszorg Noord Nederland (VNN).

‘Ik kom uit een generatie die nog kon drinken en een stickie roken. Vroeger kwamen pubers van 16 dronken thuis en moesten ze dat een keer meemaken, nu accepteren veel ouders dit niet meer. Er is een enorme paradigmawisseling in de samenleving vanuit de middenklasse in wat wel en wat niet kan. We vinden dat de gezondheids- en economische schade van verslaving enorm is en zitten in een totaal andere agenda dan 25 jaar geleden. De aan­ dacht voor verslavingsgedrag en grensoverschrijdend gedrag - die ik overigens volstrekt terecht vind - neemt fors toe. Als instelling voor de verslavingszorg kunnen wij de belemmeringen voor een gezonde leefstijl wegnemen. We zijn actief op het gebied van gameverslaving, koopverslaving, sexverslaving, allerlei vormen van gedragsverslaving maar de hoofdmoot blijft natuurlijk alcohol, softdrugs, harddrugs.’

Verwarde mensen op straat

krijgen. We zullen nog meer samenwerking opzoeken met longartsen, MDL-artsen en cardiologen. Ten derde verwacht ik dat verslaafden met psychiatrische problemen meer overlast gaan veroorzaken. Vroeger paste de ‘dorpsgek’ of zwerver in het straatbeeld, nu vinden we het als samenleving onacceptabel en onveilig om deze mensen te laten rondzwerven. Door de afbouw van bedden lopen er nu steeds meer verwarde mensen op straat, maar we kunnen dat niet altijd met ambulante zorg oplossen. Als VNN hebben we bedden afgebouwd, drie klinieken opgeheven en een nieuwe gebouwd. Door de toename van cliënten vanuit de samenleving, de ggz-partners en Justitie is er nu een enorme druk op die capaciteit. Vaak hebben wij bij rechterlijke machtigingen geen bed beschikbaar. Als we dat niet bijsturen, komen de groepen verslaafden en zwervers gewoon weer op straat zoals in de jaren 80.’

‘Vroeger kreeg opa zijn

De komende 10 jaar verwacht Anthonio dat Uit het systeem borreltje troost en gunden Zoveel als mogelijk behandelt VNN korter en die aandacht voor mensen met een versla­ ambulant. ‘Vroeger duurde een behandeling vingsprobleem nog toeneemt. ‘Als samen­ we hem zijn sigaren’ 1,5 jaar, nu nog maar 6 maanden. Korter kan leving zijn we nog lang niet klaar met het het niet. We weten dat het brein en het fysio­ thema gezonde leefstijl. Van 0 tot 100 vraagt logische systeem na 2 à 3 maanden ‘schoon’ dat blijvende aandacht. Ook hebben we is. Als je 10 jaar hebt gebruikt, kun je dan pas helder denken. steeds meer zicht op ouderen met een verslavingsprobleem. Verslaving is een chronische ziekte die hele­maal uit je systeem Vroeger kreeg opa zijn borreltje troost en gunden we hem zijn sigaren. Nu vinden we het inhumaan als opa de laatste vijf jaar van moet. Wel maken we steeds meer gebruik van e-health, maar dat is toch aan een doelgroep voorbehouden die gemiddeld wat zijn leven aan de zuurstoffles doorbrengt, omdat hij zijn longen intelligenter is en beschikt over een smartphone of tablet. Vooral kapot heeft gerookt. Het denken daarover is erg veranderd. De verslavingszorg zal daardoor niet alleen binnen de ggz, maar ook bij de lichtere verslavingszorg en de nazorg als vorm van zelfmanagement gaan we die toepassingen meer inzetten.’ in de ziekenhuiszorg en de thuiszorg een prominentere plek 4 | ZorgScoop nummer 1 | maart 2016

tische tijd gemoet’ ‘Door de afbouw van bedden lopen er nu Meer regie bij de patiënt?

steeds meer verwarde

In de verslavingszorg spelen van oudsher mensen ervaringsdeskundigen een prominente rol in de behandeling. ‘Naast evidence-based onderzoek en professionele standaarden is ervaringsdeskundigheid een bron bij ons werk. Bij VNN werken veel ervaringsdeskundigen, ook als professional. De verpleegkundigen uit de ambulante teams bezoeken patiënt geregeld samen met een ervaringsdeskundige. We hebben een formeel opleidingsprogramma, een vakgroep ervaringsdeskundigen en een actieve cliëntenraad die participeert bij wetenschappelijk onderzoek, evaluaties en het ontwikkelen van nieuw beleid.’ VNN doet dus veel aan patiëntenparticipatie. Wel blijft er altijd een spanningsveld in hoeverre je de patiënt daarbij echt de regie kunt geven. ‘Door de enorme trek en drang van een verslaafde, is het altijd zoeken naar het optimale midden hoeveel iemand aankan en soms maar laten voelen hoe ingewikkeld het is. Bovendien hebben wij een zorgtaak. Als mensen zeggen: ‘ik ben zo depressief, ik zuip me helemaal kapot dit weekend,’ dan moet je als arts wel acteren. Mensen die het niet meer overzien - soms zijn het nog minder­ jarigen - laat je niet zichzelf in de vernieling helpen.’

Horizontale sturing

Naast bestuurder van VNN, is Anthonio ook hoogleraar en houdt hij zich al jaren bezig met leiderschap, organisaties en de organisatievormen die daarbij horen. ‘De klassieke pyramideorganisatie in het publieke domein heeft zijn beste tijd gehad. We werken allemaal in netwerken met wijkteams en ziekenhuizen en gaan meer naar horizontale sturingsprincipes: in samen­

werking en rondom die cliënt puzzelen we met elkaar uit wat het beste voor die specifieke cliënt is. Ook kijken we meer naar eigen kracht en proberen we de wijk, de buurt en de familie te activeren. Daarbij hoort ook dat je als bestuurder faciliterend bent. Het is wel ingewikkeld dat veel controlemechanismes nog in verticale sturing zitten. Aan de top wil de raad van toezicht, de accountant en de bank periodiek horen hoe het zit, aan de onder­ kant van de organisatie meanderen al die medewerkers door het maatschappelijke veld. Voor de toekomst zijn horizontale vormen van toezicht, verantwoording en financiering nodig. Pyramide-organisaties belemmeren bovendien samenwerking omdat ieder zijn eigen gebouw, team en registratiesysteem heeft. Door gebouwen van instellingen meer met elkaar te delen, kunnen medewerkers daar werken waar het op dat moment het meest praktisch is voor de samenwerking en voor de cliënt. De huidige ICT kan dit horizontale werken goed mogelijk maken.’

op straat’

Interpersoonlijke contact

Voor nu is het belangrijk dat iedereen zich lerend opstelt, concludeert Anthonio. ‘Wat werkt nu goed in deze specifieke buurt of wijk? We gaan een fantastische tijd van innoveren tegemoet en zijn maar net begonnen. Wel moeten we nog erg aan elkaar wennen. Maar een stelsel dat zich in 50 jaar heeft ontwikkeld, verander je ook niet in een of twee jaar. Dat lukt door met elkaar te oefenen in horizontaal organiseren, maar ook in horizontale dialogen. Het gaat niet meer om het contact met het instituut, maar om het contact tussen mensen. Dat vind ik de Stefan Postma grote winst voor de toekomst.’ ZorgScoop nummer 1 | maart 2016 | 5

Stephan Valk, Parnassia Groep:

‘Hoe verleiden we mensen om eerder met hun problemen aan de slag te gaan?’ In de beeldvorming van de maatschappij en de beleidsmakers maakt de ggz nu een grote beweging, maar volgens Stephan Valk, bestuursvoorzitter van Parnassia Groep, zijn veel ggz-instellingen al een lange tijd bezig met behandeling van patiënten in de thuissituatie, betere samenwerking met huisartsen, kortere opnames en nieuwe behandelvormen. Wat zijn belangrijke aandachtspunten voor het komende decennium?

‘I

k zie twee relevante ontwikkelingen. Bij de groep patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen die al in behandeling zijn, willen we nog dichterbij komen en eerder inter­veniëren zodat er minder escalaties ontstaan. Daarnaast is er een grote groep mensen bij wie we ernstige psychiatrische stoornissen willen voor­ komen. Elk jaar krijgen er in Nederland 800.000 mensen een depressie. Vaak duurt het twee jaar voordat ze hulp zoeken. Kinderen met eetstoor­nissen hebben vaak al 5 tot 7 jaar problemen voor ze met een behandeling beginnen. Iedereen komt eigenlijk te laat. De kunst wordt: hoe verleiden we mensen om daar eerder mee aan de slag te gaan? Het moet normaler worden om in het gewone leven te praten over je geestelijke gezondheid en om met die problemen aan de slag te gaan. Zo blijven mensen gezonder, meer aan het werk en kunnen ze beter functioneren in hun gezinsrelaties.’

achter dat mensen met een depressie een psychose aan het ontwikkelen zijn. Met een aanvullende behandeling voorkom je dat ze die psychose krijgen. Dat is een enorme gezondheidswinst. Inmiddels weten we ook dat mensen met ernstige psychiatrische problemen daarvoor vaak een ernstig trauma hebben opgelopen. Door behan­

‘We zijn erg op zoek naar maatschappelijke projecten voor mensen die alles verloren hebben’

delingen als EMDR of exposure­therapie kunnen we die trauma’s goed behandelen waardoor iemand beter kan blijven functioneren. Kinderen van ouders met psychiatrische of verslavingsproblemen, hebben 40 procent kans om dezelfde Vroegdetectie en traumabehandeling problemen te krijgen. Van verslaafde Een deel van de mensen krijgt toch ernstige mannen die bij ons in behandeling zijn, problemen. ‘Daar proberen we eerder op te vragen we hun kinderen tot hun 25ste jaar interveniëren. Door vroegdetectievragen­ te mogen begeleiden zodat ze niet hun vader lijsten af te nemen, komen we er eerder achterna gaan. De vraag hierbij is wel vaak: 6 | ZorgScoop nummer 1 | maart 2016

wie het gaat betalen? Maar als we hiermee een aantal nieuwe mensen met ernstige verslaving voorkomen, is dat een enorme gezondheids- en economische winst.’

Uit de behandelkamer

In alle behandelingen probeert Parnassia Groep gebruik te maken van nieuwe technologie. ‘De behandeling gaat steeds meer de spreekkamer uit. Een patiënt bij PsyQ krijgt bij angstklachten een app die opdrachten geeft, vraagt hoe het gaat en ondertussen met sensoren meet of hij iets spannend vindt. Zo houdt een patiënt tijdens een behandeling de regie; de therapeut ziet hoe het in het echt is gegaan. Daarnaast hebben we een app, temstem, die ervoor zorgt dat als een patiënt psychotisch is, hij meer in de realiteit komt en de psychose zakt. We zijn nog maar net met deze technologieën begonnen, maar de mogelijkheden zijn ongekend.’

Vertrouwen

Over 10 jaar is Parnassia Groep nog meer dan nu een netwerkorganisatie, verwacht Valk. ‘We zitten al een tijd in de wijk bij patiënten thuis en bij huisartspraktijken. Mensen komen naar onze poliklinieken en

‘Het moet in het gewone leven normaler worden maar 4 procent wordt opgenomen. We zijn minder mensen gaan opnemen omdat we er eerder bij zijn en de opnamen korter zijn. Als het echt niet meer gaat, komt ons team opnamevervangende thuisbehandeling, drie keer per dag bij de patiënt thuis specifieke hulp geven. Die zorg is wel intensiever, maar het herstel van mensen gaat sneller. Bijvoorbeeld mensen die vaak medicatie weigeren, krijgen dan eerder het vertrouwen in een behandelaar en zijn sneller genegen om wel medicatie te nemen.’

om over je geestelijke gezondheid te praten’

We zijn erg op zoek naar maatschappelijke projecten voor mensen die alles verloren hebben.’ Daarnaast vraagt Valk aandacht voor de woonomstandigheden van ernstige psychiatrische patiënten. ‘Een deel van onze patiënten met ernstige psychiatrische problemen woont thuis, deels in beschermde woonvormen en deels hier op het terrein in een HAT-eenheid. Deze groep is in beeld en daar gaat het goed mee. Maar Maatschappelijke projecten en er zijn ook mensen met psychiatrische groepswoningen problemen zonder hulp die heel marginaal Behalve een snellere behandeling, is het in de stad wonen en niet anders kunnen of belangrijk dat mensen actief blijven in hun willen. Ze zijn vervuild, bijna dakloos, werk of dagelijkse activiteiten. ‘Onze heb­ben huurschulden. Vaak zijn ze jobcoaches begeleiden patiënten daarbij. psychotisch en daardoor wankel en kwets­ Voor patiënten die hun werk zijn kwijt­ baar in zo’n grote stad als Den Haag. Samen geraakt en van de bijstand leven is het met de gemeente onderzoeken we nu of er belangrijk om nuttige dingen te doen. Wat voor deze groep andere oplossingen zijn, deze patiënten vroeger in de dagbesteding zoals beschermde groepswoningen. In deze - vrij geïsoleerd - deden, doen ze nu als hulp periode van forse bezuinigingen, is het in een verzorgingshuis. Een deel van onze lastig om daar financiering voor te vinden, patiënten helpt daar met de bedden maar op die groep moeten we echt letten, opmaken, vuilnis ophalen en koffie anders komen er net als tien jaar geleden rondbrengen en krijgt zo een zinvol leven. weer meer zwervers op straat.’

Stephan Valk

Samen doen Valk vindt het belangrijk dat Parnassia Groep in deze tijd haar opgebouwde kennis, expertise en systemen actief naar gemeenten en huisartsen toebrengt. ‘Voor veel huisartsen leveren wij in verschillende varianten een poh-ggz, de consultatie en de e-health voor de basis-ggz, maar er zijn ook huisartsen die het allemaal zelf willen doen. Zo komen er schotten tussen die afstem­ mingen. Dat geldt ook voor gemeenten. Laat ons nu die kennis en kunde voor de wijk­ teams leveren. Overal waar nu breuklijnen ontstaan, is er escalatie en worden er mensen opgenomen. Wil je dit systeem laten werken, dan moet je het samen doen: de huisarts, de patiënt en de ggz die de kennis structureel naar voren brengt. Een shared saving systeem helpt daarbij. Dit land wordt gek van wantrouwen. Ik hoor te vaak: ‘ja, maar dan ga je naar jezelf verwijzen’. Voor ons is het nu handiger om te wachten tot er problemen ontstaan en geëscaleerde patiënten naar ons toekomen. Daar kunnen we meer geld mee verdienen, maar dat is niet ons doel op aarde en kan niet het doel zijn van de geestelijke gezondheid in Nederland.’ ZorgScoop nummer 1 | maart 2016 | 7

Anne-Marie der Kinderen, De Ondernemende Huisarts:

‘Door ons zorgprogramma herkennen we psychische klachten eerder’ Met het zorgprogramma Brede ggz proberen de huisartsen van De Ondernemende Huisarts (DOH) psychische klachten van patiënten eerder te herkennen. Met als gevolg dat ze niet escaleren tot een ernstige stoornis en geen langdurige behandeling vergen. Ggz-kaderarts Anne-Marie der Kinderen licht toe. Anne-Marie der Kinderen

DOH is een organisatie van huisartsen­ praktijken die in samen­werking met keten­ partners kwalitatief hoogwaardige eerste­ lijns­­zorg biedt aan ruim 110.000 patiënten in de regio Eindhoven. ‘Vijf jaar geleden zijn we samen met het Trimbos­instituut een traject gestart over depressie in de huisartsen­praktijk. Daarbij trainden we huisartsen in het herkennen van depres­ sieve patiënten. Zo kregen ze een beter beeld in welke mate een patiënt depressief is en welke zorg daarbij hoort. Is dat zorg bij de poh-ggz met laag­drempelige gesprekken? Is dat internet­begeleiding, groeps­interventie of verwijzing naar de psycholoog omdat het ingewikkelder is? Of moet er medicatie bij te pas komen? We hebben dat stapsgewijs in beeld gebracht in een zorgprogramma en uitgerold voor de hele zorggroep. Door het zorg­programma is er een betere samenwerking ontstaan tussen huis­artsen, poh’s en eerstelijns­ psychologen, psychiaters en ggz-instel­ lingen in Zuidoost-Brabant. Veel patiënten kwamen heel goed uit met enkele adviezen en tips. Bovendien bleken ze minder vaak medicatie nodig te hebben. De patiënten die we wel moesten verwijzen, konden daar­ door weer efficiënter behandeld worden. Al 8 | ZorgScoop nummer 1 | maart 2016

psycholoog of bij een combi­natie van hulp­ verleners zijn. Zolang het nodig is, blijven de patiënten in het zorg­programma. Zijn ze Klachten verhelpen hersteld, dan krijgen ze na een bepaalde Brosterhaus Dors Door deze goede ervaringen besloot DOH periode een gesprek alsFrans preventie om het zorgprogramma uit te breiden voor alle terug­val te voor­komen. We hebben hiervoor psy­chische klachten. In april vorig jaar is aller­lei procedures afgesproken, een keten­ het zorg­programma Brede ggz van start informatie­­systeem ondersteunt dat. Spin in gegaan. ‘Alle patiënten van 0 tot 100 jaar het web is de poh-ggz.’ Afstemming met de met psychi­sche klachten kunnen in het wijkteams gebeurt in het werkoverleg dat zorgprogramma komen. Hun klachten de aandachts­huis­arts ggz van de DOHvariëren van angst, depressie, slaap­stoor­ praktijk vier tot zes keer per jaar heeft met nissen, relatie­problemen tot proble­men op de poh, de psycho­loog, de psychosomatisch fysio­therapeut en een generalist van het wijkteam. ‘Daarin bespreken we wat een ‘Veel patiënten kwamen wijkteam wel of niet kan doen en wat nu juist meer de taak van een poh-ggz is. Hier heel goed uit met wat in Geldrop zijn er weinig knelpunten en loopt het contact met de wijkteams goed. In adviezen en tips’ Eindhoven is het soms wat moeizamer omdat daar de teams groter zijn en een DOH-praktijk vaak met meerdere teams te het werk. De huisarts ziet de patiënt en maken heeft.’ maakt een werk­diagnose met een vragen­ Eigen internetomgeving lijst die voor de eerste lijn is gevalideerd. Daarbij gaan we meer uit van klachten die Vernieuwend in het zorgprogramma is de we kunnen verhelpen dan van stoornissen. toepassing van het e-healthprogramma De behan­deling kan weer bij de poh van de Minddistrict dat zowel voor huisartsen, poh’s, psychologen en ggz-instellingen praktijk, een verslavings­consulent, een met al was iedereen tevreden en werd de kwaliteit van de zorg beter.’

allerlei modules aanbiedt die door ver­ schil­lende groepen patiënten gebruikt kunnen worden. ‘Zo zijn er modules met behandelingen, maar ook modules die voorlichting geven. De modules die de huisarts gebruikt zijn weer anders dan die van de psycholoog terwijl de patiënt wel in dezelfde internetomgeving blijft.’ In het zorgprogramma kunnen inmiddels ook chronische psychiatrische patiënten uit de tweede lijn terecht. ‘Het gaat dan om stabiele patiënten die ooit een psychose hebben gehad of om mensen met een bipolaire of persoonlijk­heidsstoornis die twee keer per jaar naar de psychiater komen voor controle. Vanwege de inkrim­ pende budgetten van de gespecialiseerde ggz gaan deze patiënten nu naar de huis­ arts. Omdat de ggz-instellingen zich steeds meer richten op de complexe en niet-stabiele proble­matiek, zal die toes­ troom in de toekomst toenemen. Alle andere patiënten komen in ons zorg­ programma terecht of, als ze stabiel zijn en alleen een klankbord zoeken, in de zelfhulpgroepen van de nulde lijn.’

Multidisciplinair centrum

Kunnen de eerstelijnspraktijken de toe­ stroom van niet-crisisgevoelige patiënten uit de gespecialiseerde ggz aan? ‘Door de ruimere financiering van ons zorg­ programma kunnen wij als DOH onze poh-ggzformatie uitbreiden, maar die financiering moet wel blijven bestaan. Ook zie ik praktijken uit hun voegen barsten door alle ondersteuning die van huisartsen verwacht wordt. Daarom kijken huisartsenpraktijken nu samen met andere praktijken naar een gezamenlijke plek om alle chronische - somatische en psychische - zorg te organiseren en de poh’s te huisvesten. In zo’n multi­ disciplinair centrum kan een internist of psychiater voor consultatie komen.’ Der Kinderen concludeert: ‘Door psychische problemen vanaf het begin aan te pakken, hebben we nu de kans om in de eerste lijn veel voor patiënten te kunnen betekenen. Als je kijkt hoeveel mensen er depressief zijn en wat de maatschappelijke kosten van arbeidsongeschiktheid zijn, dan winnen we veel met onze aanpak. Maar het moet ook praktisch haalbaar zijn om het te organiseren.’

Simon Buijsman, voorzitter centrale cliëntenraad Parnassia Groep:

‘Preventie en kennisontwikkeling zijn enorm belangrijk’ ‘Als centrale cliëntenraad worden we actief betrokken bij vernieuwingen in de zorg en alle veranderingsprocessen in onze organisaties. Ook doen we altijd mee aan beleidsdagen. Dan ben ik de behandelaar en Stephan Valk de patiënt. Doodeng, maar dan gaan we wel tot de kern. Als cliëntenraad hebben we veel invloed. Zo hebben we het separatieprotocol doorgelicht. Uit veiligheidsoverwegingen kreeg je bij separatie een scheurjurk aan, maar als man voelt dat heel nederig en naar. De nieuwe domotica maakt mogelijk dat cliënten hun gewone kleren kunnen aanhouden. Al die nieuwe technologie kan mensen echt helpen. Voormalige cliënten van de kliniek krijgen nu een beeldscherm thuis waarmee ze met andere cliënten contact kunnen maken. Ze houden elkaar in de gaten en gaan samen ergens naar toe waar ze eerder tegenop zagen. Ook is een zinvolle dagbesteding belangrijk. Toen ik ziek was, wilde ik liever op de bank onder een jas kruipen. Met veel tegenzin ben ik toch eens naar zo’n dag­ centrum gegaan en uiteindelijk ging ik elke dag. Zo rol je van het een in het ander, nu zit ik al een tijd in de medezeggenschap. Uiteindelijk gaat het om activering van de

psychiatrische patiënt. Die moet zelf de regie in zijn eigen herstel nemen en niet een pil omdat een psychiater zegt dat dat goed voor hem is. In vergelijking met 20 jaar geleden is er in de ggz veel veranderd. Er komt steeds meer gelijkwaardigheid tussen behandelaar en patiënt. Ervaringsdeskundigen in teams helpen daarbij. Die kun je geen verhaaltjes op de mouw spelden. Graag had ik eerder geweten dat cannabis psychoses kan opwekken. Na mijn vierde psychose wist ik pas dat ik daar gevoelig voor ben. Ook door een gezonde leefstijl met veel bewegen, gezond eten en genoeg slapen

Graag had ik eerder geweten dat cannabis psychoses kan opwekken verminderen psychische klachten. Aandacht voor preventie en voortdurende kennis­ ontwikkeling zijn essentieel om de kwaliteit van de zorg te blijven verbeteren. Dat je door trauma’s uit het verleden later in je leven ernstige psychische problemen kunt krijgen, wordt nu door jonge onderzoekers onder­ kend. Met dat gegeven ontwikkelen zij nieuwe behandelvormen. Zo heb ik mijn eigen trauma verwerkt.’

ZorgScoop nummer 1 | maart 2016 | 9

Geld- en kapitaalmarkten door Elwin de Groot, Rabobank GFM Research

Nee, nee, en nog e De eerste zes weken van 2016 werden omschreven als de ‘slechtste start sinds 1929’ voor de financiële markten. De olieprijzen daalden tot onder de 30 dollar per vat, de wereld­ wijde aandelenbeurzen stonden met dubbele cijfers in de min en beleggers meerden opnieuw massaal aan in de veilige havens die door staatsobligaties geboden worden. Dat het daar behoorlijk druk is, is goed af te zien aan de Duitse rentecurve. De 9-jaars rente is inmiddels ook al negatief geworden. Hoewel het sentiment op de aandelenbeurzen in de laatste maand wel weer is verbeterd, blijven op de kapitaalmarkten de rentes nog steeds flink onder druk staan. Op de financiële markten heersen er dus nog steeds zorgen. Is er nu definitief een einde gekomen aan de forse prijsdaling op de grondstoffenmarkten? Zijn de structurele problemen in de economie wel voldoende aangepakt? Heeft de ECB de situatie eigenlijk nog wel onder controle? Het antwoord op deze drie vragen, zo wordt er op de financiële markten gedacht, zou zomaar een volmondig ‘nee’ kunnen zijn.

Volatiliteit voorlopig niet weg De veronderstelling dat lagere olieprijzen juist goed zijn voor landen die hun energie moeten importeren, zoals eigenlijk alle lidstaten van de eurozone, is volgens beleggers achterhaald. Hoewel bijvoorbeeld het besteedbaar inkomen of de bedrijfs­

winsten toenemen wanneer de energierekening lager uitvalt, zien markten de lagere olieprijzen vooral als een teken van een zwakke geaggregeerde vraag. Het gevolg hiervan was dat dalende olie­ prijzen in de afgelopen maanden voor een negatief sentiment op de aandelenbeurzen zorgden en dat vervolgens een stijging in de olieprijs weer de aanzet gaf tot het herstel. Toch blijft de situatie uiterst precair. Ondanks het voornemen van een aantal olieprodu­ centen om de productie op het huidige niveau vast te zetten, is er nog steeds sprake van een aanbodoverschot. Hierdoor is de volatiliteit voorlopig nog niet uit de financiële markten verdwenen.

Beleggers houden hun hand op

De lage olieprijs heeft ook zijn weerslag op de inflatie, die inmid­ dels weer negatief is geworden. Maar ook de inflatieverwachtingen ontspringen de dans niet. De ondertussen al vrij beruchte 5-jaars­ inflatieswap noteert nu bijna 1,50%. Dit betekent dat de markt rekent op een gemiddelde inflatie van slechts 1,5% per jaar in de periode vijf tot tien jaar vanaf nu (dus grofweg van 2021 t/m 2025). Maar wat hebben de huidige olieprijzen daar dan mee te maken, horen wij u denken. Die koppeling is inderdaad ver te zoeken, maar opnieuw lijkt de zwakke vraag weer een sleutelrol te spelen. Geen vraag betekent op den duur ook geen inflatie. Daar moet dus iets aan gedaan worden! Bij de nationale overheden is men aan het verkeerde adres. Zij laten het al tijden afweten in

De renteverwachtingstabel bevat

Renteverwachtingen Swaps

Now

drie elementen. Now: de huidige 1 Month

Forecast

Forward

3 Month Forecast

Forward

6 Month Forecast

Forward

12 Month Forecast

Forward

Tabel met renteverwachtingen (per 15 maart 2016)

koers van de 1-, 3- en 6-maands geldmarktrente (Euribor) en 2-, 5-, 10- en 30-jaars swaptarieven. Forecasts: onze verwachtingen voor

0,00

0,05

1M Euribor

-0,30

-0,29

-0,31

-0,33

-0,32

-0,39

-0,36

-0,39

-0,41

maanden. Onze verwachtingen kunt

3M Euribor

-0,23

-0,25

-0,23

-0,29

-0,24

-0,36

-0,26

-0,34

-0,30

u vergelijken met de verwachting

6M Euribor

-0,13

-0,16

-0,14

-0,17

-0,13

-0,26

-0,15

-0,23

-0,17

die momenteel ingeprijsd is in de

2Y Eur Swap

-0,15

-0,16

-0,15

-0,20

-0,14

-0,25

-0,14

-0,15

-0,09

rentemarkten. Deze verwachting kan

5Y Eur Swap

0,05

0,03

0,07

0,00

0,09

-0,05

0,13

0,00

0,23

uitgerekend worden op basis van

10Y Eur Swap

0,61

0,55

0,64

0,45

0,67

0,30

0,72

0,40

0,81

de vorm van de huidige rentecurve.

30Y Eur Swap

1,15

1,07

1,17

0,95

1,18

0,90

1,19

1,05

1,22

Deze berekende rentes heten

ECB beleidsrente

0,05

0,05

0,05

deze tarieven over 1, 3, 6 en 12

Forwards en worden naast onze N.B. de 1-6 mnds-tarieven zijn afkomstig van de meest recente Euribor fixing van 11:00 uur de vorige werkdag.

10 | ZorgScoop nummer 1 | maart 2016

verwachtingen weergegeven.

Wat betekent

dit voor u? Door André Vermeulen, Senior Sectorspecialist Gezondheidszorg

ens nee termen van begrotingsimpulsen of structurele hervormingen, zeker nu de financiële crisis achter de rug is. De markt kijkt dus weer direct naar de centrale banken. Het inflatiemandaat dwingt hen immers om weer in te grijpen. Maar ondertussen is de gehele rentecurve al zo laag door de overvloed aan monetaire beleidsmaatregelen, dat dit zorgt voor allerlei perverse prikkels op het spaar- en investeringsgedrag van bedrijven en gezinnen. Dit soort prikkels kunnen uiteindelijk het structurele groeipotentieel ondermijnen, met alle negatieve gevolgen van dien.

Einde nog niet in zicht?

Op de lange termijn worden de lange kapitaalmarktrentes juist bepaald door de structurele groei- en inflatie­ vooruitzichten. Tegen deze achtergrond is de recente rentedaling een logisch uitvloeisel. In het huidige klimaat denken wij dat de kapitaalmarktrentes in de komende drie tot zes maanden verder zullen zakken. De 10-jaars EUR swaprente is op het moment van schrijven nog maar zo’n 15 basispunten verwijderd van haar vorige dieptepunt (0,44% in april 2015), maar dit diepterecord zou in de loop van dit jaar best eens kunnen gaan sneuvelen.

Figuur 1: 10-jaars swaprente hard op weg naar nieuw dieptepunt

Collega Elwin de Groot geeft ons een inkijk in de redenen van de alsmaar dalende rente. Een beweging die wij al maanden waarnemen en, als ik het goed begrijp, naar verwachting ook nog wel even zal aanhouden. Wat betekent dit nu voor u als financieel verantwoordelijke van een zorginstelling? Ik zou parallellen kunnen trekken tussen de overcapaciteit en de uitblijvende of veranderende vraag naar olie en de zorg. Ik zou het ook kunnen hebben over succesfactoren van stimuleringsmaatregelen vanuit de overheid met het oog op de inflatie of het gebruik van zorg. Maar ik kies ervoor om door te pakken op de column van mijn collega Michel van Schaik in de vorige Zorgscoop. Daarin ging hij uitgebreid in op de mogelijkheden, maar ook de bedreigingen van de opkomst van nieuwe financieringsbronnen. Een van zijn boodschappen was dat wij als zorgsector, inclusief geldverstrekkers, in deze tijden van transformatie wel oog moeten hebben voor de kwaliteit van de investering. Voegt deze echt iets toe aan de maat­ schappelijke behoefte of is het een investering die vooral past bij ‘zoals wij het vroeger deden’? Kortom, nieuw geld is welkom, maar wel voor toekomstbestendige businesscases. En in dat kader is het hebben van een goedgekeurde jaarrekening wel van belang. Want als investeerder in een markt stappen die geen jaarrekening met goedkeurende accountantsverklaring kan overleggen, betekent dat je wel heel veel moet uitleggen bij het investeringscomité. Maar stel: u heeft een toekomstbestendige businesscase. Hoe kunt u dan van de lage rente profiteren? Uiteraard kunt u bij het aangaan van nieuwe investeringen profiteren van deze lage rente. De oude aanpak van eerst bouwen en daarna lang finan­ cieren zien wij thans vervangen worden door gelijk lang finan­ cieren om maar te profiteren van de lage langlopende rente. Mogelijk biedt ook uw bestaande leningportefeuille kansen. Natuurlijk zal het vervroegd aflossen van leningen niet altijd kosteloos zijn, maar als u voor een langere periode de herfinanciering kunt regelen, dan kunt u daarmee goede zaken doen voor uw organisatie. Het kan de moeite waard zijn om dit eens te verkennen. Een andere mogelijkheid is te kijken naar een ander, wat minder gebruikelijk financieringsproduct: achtergesteld vermogen. Sommige plannen en daaraan verbonden investeringen kennen een hoger risicoprofiel. Maar de hogere risicomarge wordt thans gecombineerd met een lagere basisrente. Dit kan perspectief bieden voor zowel de investeerder als de zorgaanbieder. Een gevolg van de lage rente is, dat er in de zoektocht naar ‘yield’ door investeerders ook kansen voor de zorgsector ontstaan. Spreek gerust uw bank aan om deze kansen te helpen verwezenlijken.

Bron: Macrobond, Rabobank

ZorgScoop nummer 1 | maart 2016 | 11

Column Michel van Schaik Directeur Gezondheidszorg Rabobank Corporate Clients Nederland

Colofon ZorgScoop is een uitgave van Rabobank Corporate Clients Nederland, Sector Management Gezondheidszorg

Schoon schip

en verschijnt 4x per jaar. Meer informatie over de dienstverlening van Rabobank is te vinden op: www.rabobank.nl/gezondheidszorg

Als het gaat om de ggz wordt al geruime tijd een enorme wissel getrokken op het geduld en de flexibiliteit van de banken. Tot op de dag van vandaag vinden discussies plaats tussen ggz-instellingen, zorgverzekeraars, ministerie van VWS, accountants en NZa over de afrekening van geleverde zorg in voorgaande jaren. Dat heeft erin geresulteerd dat de gehele sector in 2014 niet in staat was om tijdig de gevalideerde jaarrekening 2013 te deponeren vóór de wettelijk voorgeschreven datum. Afgelopen jaar lukte dat veel instellingen wederom niet, wegens aanhoudende interpre­ tatie­verschillen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over beleidsregels, declara­ ties en protocollen. Zelfs het verleende uitstel tot 1 december 2015 bleek voor zo’n 20 procent van de ggz-instellingen niet haalbaar. De NZa moest eraan te pas komen om regelgeving met terugwerkende kracht aan te passen, zodat impasses in het veld kunnen worden opgelost. Terwijl ik dit schrijf, vinden op lokaal niveau nog steeds schermutselingen plaats. Gaan we meemaken dat ook de jaarrekening 2015 niet tijdig kan worden gedeponeerd, vanwege deze aanhoudende problemen? Ik mag hopen van niet, maar ik vrees het ergste. Bij bedrijven en (zorg)instellingen die te maken hebben met een stapeling van ingrijpende transities op het gebied van wet- en regelgeving - maar ook wijzigende opvattingen over wat goede zorg is - wil je als bank met het bestuur indringend praten over de toekomst. Welke keuzes worden gemaakt en hoe vertalen die keuzes zich in onderscheidend vermogen en dus in toekomstige kasstromen? Hoe kun je als bank vertrouwen houden in een sector die daar onvoldoende prioriteit aan kan geven en jaar na jaar bezig is met het ‘oplossen’ van problemen uit het verleden?

Vanuit een puur zakelijke benadering zou ik het bijltje er al lang bij hebben neergegooid. Ik krijg van collega’s ook regelmatig de vraag waarom wij onze positie in de ggz niet afbouwen. Het antwoord op die vraag is terug te lezen in de bijdragen van diverse geïnterviewden in deze ZorgScoop. Meer dan in andere sectoren zie ik dat de ggz-sector bezig is met een fundamentele transitie in denken en werken. Van reparatiegenees­ kunde naar investeren in vitaliteit en zelfredzaamheid. Dat past in onze toekomstvisie op de sector: van ziekenzorg naar voorzorg oftewel van een ego- naar een eco-systeem. Met een eco-systeem doel ik op zorgaanbieders die zich dienstbaar opstellen bij het oplossen van (complexe) maatschappelijke vraagstukken. Kortom, de burger staat centraal en niet het instituut. Als coöperatieve bank die pretendeert betekenisvol te willen zijn voor de BV Nederland en gelooft dat de ggz-sector daarbij onmisbaar is, moet je dan ook niet weglopen als het moeilijk is of wordt. Zoals Bas van den Dungen het stelt zijn wij bereid om onze ‘disciplinerende verantwoordelijkheid’ op te pakken. Maar het zou wel enorm helpen als de sector, onder de regie van het ministerie, nu eindelijk schoon schip maakt. 12 | ZorgScoop nummer 1 | maart 2016

Met vragen of opmerkingen over de ZorgScoop kunt u contact opnemen met uw lokale Rabobank of met: Rabobank Corporate Clients Nederland, Sector Management Gezondheidszorg Postbus 17100, 3500 HG UTRECHT telefoon 030 - 712 27 72 e-mail: [email protected] Lokale banken kunnen wijzigingen in het abonnement doorgeven aan: Sector Management Gezondheidszorg: 030 - 712 27 72 of [email protected]. Disclaimer: Informatie in deze publicatie is ontleend aan door ons betrouwbaar geachte bronnen. Voor de juistheid en volledigheid van de genoemde feiten, meningen en ver­wachtingen kunnen wij echter niet instaan. © Rabobank 2016. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk- of digitale techniek of welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toe­­stemming van de uitgever. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of onder­steuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. Samenstelling: Sector Management Gezondheidszorg Tekst: Nicole Bronzwaer (Local Color Communications) Productie: Click Communicatie, Utrecht Drukwerk: OCC dehoog, Oosterhout

www.rabobank.nl/gezondheidszorg