Vereniging van Nederlandse Gemeenten
4. Gluren bij de buren: Wat kunnen gemeenten leren van de aanpak van de zorgverzekeraars / zorgkantoren Zorgverzekeraars Nederland
Fraudeaanpak zorgverzekeraars 24 mei 2016
Begrippenkader • Technische fout Velden niet juist gevuld
• Foutieve of onterechte declaraties Onjuist tarief, verwijzing ontbreekt, voldoet niet aan vergoedingsvoorwaarden, behandeling heeft niet plaatsgevonden. Geen sprake van opzet.
• Fraude 1. Opzet, een bewust handelen 2. Overtreden van een regel 3. (Financieel) wederrechtelijk voordeel
• Oneigenlijk gebruik Handelen naar de letter van de wet, maar niet naar de geest van de wet
• Ondoelmatig/ongepast Andere of minder zorg volstaat ook
Vormen van fraude • Dubbele claim (nota vaker ingediend) • Fingeren: (valse declaraties, declareren terwijl geen zorg is geleverd) • Majoreren: (ophogen van declaraties, meer declareren dan is geleverd) • Onjuiste voorstelling van zaken • Vervalsing document/nota etc.
Fraudeplegers • • • •
Zorgaanbieders Verzekerden Derden Interne medewerkers
Omvang 2013
2014
Controles vooraf
2,3 miljard
2,0 miljard
Controles achteraf
329 miljoen
449 miljoen
Fraudeonderzoek
27,3 miljoen: - 9,4 fraude - 7,6 fraudevermoeden - 10 fout
52,9 miljoen: - 18,8 fraude - 7,5 fraudevermoeden - 26,3 fout
Verdeling per zorgsoort 2014 Zittend ziekenvervoer Ziekenhuiszorg 1% 5% Thuiszorg 9%
Farmacie 1%
GGZ 11%
Overige zorgsoorten 1%
PGB 61%
Fraude vastgesteld Per zorgsoort, naar bedrag
Huisartsenzorg 1% Laboratoria 2% Mondzorg 5% Paramedische zorg 3%
Verdeling PGB-fraudeplegers 2014
Tov 2013 aandeel zorgaanbieders meer dan verdubbeld (van 32% naar 79,7%)!
Visie fraudebeheersing • Focus op preventie – Duidelijke regels om vergissingen te voorkomen – Controle en sancties om af te schrikken – Voorlichting ivm bewustwording • Integrale aanpak – Integraal onderdeel bedrijfsprocessen verzekeraars – Alle partijen in de keten nemen hun rol
Wet- en regelgeving • • • • • • • •
Zvw/Wlz/Wmg Wet bescherming persoonsgegevens Wetboek van Strafrecht/Strafvordering Wet op de Economische delicten Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Gedragscode Persoonlijk Onderzoek Protocol Verzekeraars & Criminaliteit Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen
Preventieve maatregelen/ instrumenten • • • • • • • •
Toets fraudegevoeligheid op nieuwe producten Fraudetoets nieuwe wet- en regelgeving Tekst over fraude in contracten en polisvoorwaarden Vergroten fraudebewustzijn door voorlichting/ communicatie richting medewerkers Voorlichting/communicatie richting zorgaanbieders Fraude-indicatoren (algemeen, per zorgsoort, intern) Coördinator fraudebeheersing die verantwoordelijk is voor fraudebeheersing organisatiebreed Fraudecontactpersonen door hele organisatie
Overige instrumenten
Maatregelenrichtlijn Altijd, ongeacht of fraude is vastgesteld: • terugvorderen schadebedrag/onderzoekskosten • melden bij kenniscentrum ZN
Als fraude is vastgesteld: • waarschuwing • interne signalering • opzeggen verzekering(en) of overeenkomst • fraudeur melden in waarschuwingssysteem EVR • verzoek tot vervolg (bestuurs-, straf-, tuchtrecht)
Extern VerwijzingsRegister • Voor registreren en raadplegen fraudeurs financiële instellingen (banken en verzekeraars) • Zorgverzekeraars in kader van Zvw • Beperkt bereik
Nieuwe ontwikkelingen
Portaal RIZ Instrument voor screenen zorgaanbieders
Achtergrond • Op basis van Wft en protocol V&C verplicht te screenen • Iedere zorgverzekeraar eigen werkwijze • Arbeidsintensief proces, niet haalbaar om alle zorgaanbieders te screenen • Gebruik van dezelfde bronnen • Wens naar meer uniformiteit, effectiviteit en efficiency
Wat is het RIZ? • Portaal, geen register: informatie wordt niet vastgelegd • Toegangspoort tot diverse bestaande bronnen, realtime • Verantwoordelijkheid gebruik bij zorgverzekeraar • Voor controle en fraudebeheersing: raadplegen per zorgaanbieder • Voor zorginkoop: onderzoeken of in bulk kan worden gescreend
Doel raadpleging • Zo vroeg mogelijk zicht op integriteit en mogelijke risico’s • Afweging over aangaan/continueren zakelijke relatie • Kunnen bepalen beheersmaatregelen
Bronnen Al gerealiseerd: • AGB • BIG • CIR (Insolventieregister)
Uitbreiden met: • Handelsregister (KvK) • Jaarverslagen Zorg • Experian/EDR • Kadaster • Extern Verwijzingsregister • Etc. Wens: Maatregelen NZa en IGZ
Zoekscherm
Protocollering Uniforme maatregel
Privacyreglement
Verantwoordelijkheden Toegang Toepassing Informatieplicht Rechten zorgaanbieders Geheimhouding Beveiliging Aansprakelijkheid Geschillen
Rechten zorgaanbieders Informatie en geschillen Soort gegevens die verwerkt worden
Addendum Bronnen
Afgestemd met brancheorganisaties Voorgelegd aan AP
Hoe verder? • Uitbreiden aantal bronnen • Afwachten reactie Autoriteit Persoonsgegevens • Onderzoeken of/hoe in bulk kan worden gescreend tbv zorginkoop • Onderzoeken toegang ketenpartners, zoals gemeentes
Fraudeonderzoeksunit
Samenwerken bij fraudeonderzoek
Samenwerking nu • Casemanagementsysteem: Zorgverzekeraars melden onderzoekssignalen (bij start én afronding onderzoek) • Werkgroep Fraudebeheersing (WFB): Delen fraudesignalen, fenomenen, kennis • Werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten (WSF): Samenwerken aan concreet fraudesignaal (delen bevindingen, gezamenlijk plan van aanpak, gang naar ketenpartners)
Fraudeonderzoeksunit • Onderzoek door één team (niet door alle afzonderlijke zv’s) • Mandaat zv’s • Alle disciplines aanwezig (fraudeonderzoeker, analist, medisch adviseur, jurist) • Juridische en organisatorische drempels slechten (bijv. verdeling vordering, inzet één medisch adviseur) Nu voorbereiding pilot
Vragen?
