Protocol zorgtoewijzing CZ zorgkantoren

Protocol zorgtoewijzing CZ zorgkantoren

Protocol zorgtoewijzing CZ Zorgkantoren Versie 4.0 Mei 2011

Inhoudsopgave Pagina Inhoudsopgave…………………………………………………………………………………………… 2 1 2

3

4 5 6

7

Inleiding………………………………………………………………………………………….. 3 Zorgtoewijzing…………………………………………………………………………………... 4 2.1 Indicatiestelling………………………………………………………………………….. 4 2.1.1 Zorgvraagverandering en aflopen geldigheidsduur indicatie…………….. 4 2.1.2 Cliënten buiten de regio………………………………………………………. 5 2.2 Zorgtoewijzing…………………………………………………………………………... 5 2.2.1 Aanbieder van voorkeur……………………………………………………… 5 2.2.2 Wachtlijstbeheer………………………………………………………………. 6 2.3 Zorglevering……………………………………………………………………………... 7 2.3.1 Partneropname in het verzorgingshuis of verpleeghuis…………………... 7 2.3.2 Melding Aanvang Zorg (MAZ)……………………………………………….. 7 2.3.3 Melding Mutatie Zorg (MUT)…………………………………………………. 7 2.3.4 Mutatiedagen.........................……………………………………………….. 7 2.3.5 Instellingsvreemd, sectorvreemd ZZP en "verkeerde-bed" AWBZ...….. 8 2.3.6 Patiëntenstop.........................……………………………………………….. 8 Overbruggingszorg…………………………………………………………………………….. 9 3.1 Uitgangspunten bij dit hoofdstuk……………………………………………………… 9 3.2 Mogelijkheden zorg thuis binnen indicatie ZZP……………………………………... 10 3.2.1 Mogelijkheden voor cliënten zonder opnamewens, die de functies extramuraal willen verzilveren……………………………………... 10 3.2.2 Mogelijkheden voor cliënten zonder opnamewens, die kiezen voor VPT………………………………………………………………. 10 3.2.3 Mogelijkheden voor cliënten mét opnamewens…………………………….10 3.2.4 Cliënten met een functiegerichte indicatie voor verblijf…………………… 11 3.2.5 Procedure voor het aanvragen van een zorgarrangement……………….. 12 3.2.6 Verblijf tijdelijk…………………………………………………………………. 13 Spoedzorg / crisis………………………………………………………………………………. 14 Palliatief / terminale zorg……………………………………………………………………… 15 Stopzetten / weigeren zorg…………………………………………………………………… 16 6.1 Weigeren van een zorgverleningsovereenkomst…………………………………… 16 6.2 Beëindigen van een zorgverleningsovereenkomst…………………………………. 17 Informatievoorziening…………………………………………………………………………. 18 7.1 Cliëntondersteuning……………………………………………………………………. 18 7.2 Overig……………………………………………………………………………………. 19 7.2.1 Helpdesk AZR…………………………………………………………………. 19 7.2.2 Zorgadvies…………………………………………………………………….. 19 7.2.3 Klankbordgroepen…………………………………………………………….. 19

Bijlage 1 - Maximumtarieven per ZZP per 01-03-2011…………………………………………….. 20 Bijlage 2 - Tarieven per functie………………………………………………………………………... 22 Bijlage 3 - Prestaties BG/GRP en BH/GRP………………………………………………………….. 23 Bijlage 4 - Voorbeeldaanvraag zorgarrangement………………………………………………….. 24 Bijlage 4 - Landelijke werkwijze spoedzorg…………………………………………………………. 25 Bijlage 5 - Streefnormen...……………………………………………………………………………... 26

2 Protocol zorgtoewijzing CZ Zorgkantoren, versie 4.0 - Mei 2011

1

Inleiding

In de AWBZ-keten is het zorgkantoor verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan de cliënten. Het zorgkantoor geeft dit proces samen met de regionale ketenpartners vorm. Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige en doelmatige inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor bepaling van de doelmatigheid wordt de kwaliteit van de zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid). Dit protocol beschrijft het proces van zorgtoewijzing. De procesbeschrijving volgt de processtappen die de verzekerde in de zorgketen doorloopt. Het proces zorgtoewijzing maakt daarbij onderdeel uit van het hoofdproces zorg. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is, zijn in dit protocol ook procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. Het protocol gaat nadrukkelijk niet in op de inhoudelijke, professionele verantwoordelijkheid van de indicatieorganen (indicatiestelling) en de zorgaanbieders (zorglevering). In dit protocol staan afspraken naar aanleiding van het Handboek zorgregistratie AWBZ, de Handreiking zorgtoewijzing en het Inkoopdocument van CZ zorgkantoren. In dit protocol zijn ook overbruggingszorg, alternatieve zorg en de richtlijnen voor stopzetten/weigeren zorg opgenomen. Visie op het proces zorgtoewijzing In de visie op het proces zorgtoewijzing staat de cliënt centraal. Uitgangspunt is dat de cliënt zoveel mogelijk zelf de regie voert in het verkrijgen van de best passende zorg op zijn geïndiceerde zorgvraag. Versterking van de zelfregie van de cliënt vindt plaats door: de cliënt op een adequate wijze te voorzien van informatie over het (regionale) zorgaanbod en over het (logistiek) traject tussen zorgvraag en zorgrealisatie; het aantal contacten van de cliënt met verschillende schakels in de keten tot een minimum te beperken. Het logistieke traject moet voor de cliënt overzichtelijk, begrijpbaar en herkenbaar zijn. Dit wordt bevorderd door de cliënt na indicatiestelling één coördinerend contactpersoon c.q. aanspreekpunt toe te wijzen. Voor de cliënt is een zorgaanbieder hierin de meest herkenbare en aangewezen partij. Doel van het protocol Het protocol dient als naslagwerk en vraagbaak voor de medewerkers van de CZ zorgkantoren, CIZ’en en zorgaanbieders bij de uitvoering van hun taken in het proces. Status van het protocol Het protocol is vastgesteld door de CZ zorgkantoren. Het protocol maakt deel uit van de overeenkomst tussen zorgkantoor en zorgaanbieder. Versiebeheer van het protocol CZ zorgkantoren is beheerder van het protocol. Het protocol wordt periodiek getoetst aan het (landelijk) beleid. Als na toetsing blijkt dat bijstelling nodig is, zal CZ zorgkantoren het protocol hierop aanpassen.


2

Zorgtoewijzing

Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. De zorgketen omvat het proces tussen de indicatieaanvraag en de levering van de geïndiceerde zorg. Sterk vereenvoudigd ziet het er schematisch als volgt uit:

Indicatie Aanvragen

Indicatiestelling

Zorgtoewijzing

Mogelijk met hulp van MEE of andere vorm van cliëntondersteuning

CIZ

Registratie Zorgkantoor

ZorgLevering Zorgaanbieders

Bemiddeling en begeleiding Zorgtoewijzing 80 % van de cliënten maakt zelf de keuze voor een zorgaanbieder 20 % van de cliënten heeft bij indicatiestelling geen voorkeur

Melden aanvang zorg Melden mutaties

2.1

Indicatiestelling

Indicatiestelling voor de AWBZ wordt uitgevoerd door het CIZ of door Bureau Jeugdzorg. Na ontvangst van het aanvraagformulier wordt beoordeeld of de cliënt recht heeft op zorg en volgt er een indicatiebesluit. De indicatie moet onafhankelijk, objectief en integraal worden gesteld. Het indicatiebesluit geeft aan wat de zorgbehoefte is. Er wordt een ZZP-indicatie gesteld of een indicatie in termen van functies (aard van de zorg) en klassen (omvang). De geldigheidsduur kan per functie verschillen. Het indicatiebesluit wordt door het indicatieorgaan schriftelijk naar de cliënt gestuurd. Gegevens van indicaties die door het CIZ worden afgegeven, worden via AZR uitgewisseld met de ketenpartners. Het CIZ stuurt tweemaal daags de afgegeven indicaties elektronisch (via EI-standaard IO31) naar het zorgkantoor. Indien de indicatie door Bureau Jeugdzorg wordt afgegeven, worden deze gegevens tot op heden niet verwerkt in het AZR-systeem van de zorgkantoren, omdat deze gegevens niet voldoen aan de landelijke EI-standaarden. Daarom kunnen de gegevens niet via AZR worden uitgewisseld met de ketenpartners. Bureau Jeugdzorg stuurt deze indicatiebesluiten op papier direct naar de zorgaanbieder en het zorgkantoor. 2.1.1 Zorgvraagverandering en aflopen geldigheidsduur indicatie Formeel is de cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger verantwoordelijk voor het aanvragen van een indicatie of vervolgindicatie: “Om te worden ge(her)ïndiceerd dient een zorgvrager een aanvraag tot indicatie in te dienen bij het CIZ dat werkzaam is voor de regio waar de aanvrager woonachtig is. Een aanvraag kan alleen worden


ingediend door de persoon op wie de aanvraag betrekking heeft of door een derde die daartoe door de zorgvrager is gemachtigd dan wel diens wettelijke vertegenwoordiger is." (Ketenbenadering V&V, Ministerie van VWS, mei 2001 (versie april 2001): p.6, punt 8.) Hoewel een cliënt of diens wettelijke vertegenwoordiger formeel verantwoordelijk is voor het aanvragen van een indicatie of vervolgindicatie, kan dit niet van iedere cliënt worden verlangd. Zorgaanbieders mogen alleen AWBZ-zorg leveren aan cliënten met een geldige indicatie om voor vergoeding van de zorg in aanmerking te komen. Het is dus in het belang van de zorgaanbieders zelf om het aflopen van de geldigheidsduur te bewaken voor cliënten die in zorg zijn. Zorgaanbieders stellen cliënt hiervan op de hoogte zodat een vervolgindicatie aangevraagd kan worden door de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. Dit kan ook de zorgaanbieder zijn. Bij een vervolgindicatie wordt er vanuit gegaan dat de zorgleverende aanbieder de voorkeursaanbieder blijft, tenzij cliënt uitdrukkelijk aangeeft van aanbieder te willen veranderen. Nadat een nieuwe indicatie is gesteld, vervangt de nieuwe indicatie altijd de oude indicatie (zgn. veegbesluit). Cliënt heeft dus maar één geldig indicatiebesluit. 2.1.2 Cliënten buiten de regio Het is gebruikelijk dat de aanvraag tot indicatiestelling wordt gedaan bij het CIZ in de regio waar de cliënt woont of verblijft. Het zorgkantoor in de regio waar de cliënt woont, blijft verantwoordelijk voor de cliënt tot opname. Dit betekent dat dit zorgkantoor alle wijzigingen ten aanzien van zorgtoewijzingen en overbruggingszorg blijft doen tot opname.

2.2

Zorgtoewijzing

Het proces van zorgtoewijzing start nadat het indicatiebesluit is afgegeven en stopt zodra de cliënt de geïndiceerde zorg ontvangt. Zorgtoewijzing omvat alle activiteiten die gericht zijn op het zo snel mogelijk realiseren van geïndiceerde zorg aan cliënten en het zo goed mogelijk overbruggen van de periode waarin eventueel op de geïndiceerde zorg gewacht moet worden. Het is voor het zorgkantoor alleen mogelijk zorg toe te wijzen aan een aanbieder die is toegelaten om AWBZ-zorg te leveren en productieafspraken heeft met een zorgkantoor. 2.2.1 Aanbieder van voorkeur In de optimale situatie weet de cliënt aan het begin van de zorgketen wat zijn zorgvraag is. De cliënt heeft voor de indicatiestelling al een keuze gemaakt uit het zorgaanbod en heeft bepaald van welke zorgaanbieder(s) hij deze zorg wil krijgen. De cliënt kan zich hierbij laten begeleiden door een organisatie voor cliëntondersteuning. Tijdens de indicatiestelling kan de cliënt de zorgaanbieder van voorkeur aangeven. Indien een voorkeur bekend is worden de indicatiegegevens direct toegewezen aan de aanbieder(s). Indien een cliënt bij de indicatiestelling voor extramurale zorg geen voorkeur heeft aangegeven wijst het zorgkantoor de cliënt toe. Hierbij geldt het uitgangspunt dat de openstaande functies voor de cliënt zoveel mogelijk aan één zorgaanbieder worden toegewezen. Voor intramurale zorg wordt gekeken naar het huidige woongebied van de cliënt. De cliënt ontvangt een voorstel van het zorgkantoor voor de dichtstbijzijnde intramurale zorgaanbieder, binnen de gemeente of binnen een aanpalende gemeente. Hierbij wordt ook rekening gehouden met het aantal wachtenden en de gemiddelde wachttijd. De cliënt kan er ook voor kiezen om alsnog een voorkeur aan te geven. Indien de voorkeur een bovenregionale aanbieder (aanbieder die niet gecontracteerd is door het regionale zorgkantoor) is, draagt het zorgkantoor zorg voor de verzending van de indicatiegevens aan het desbetreffende zorgkantoor met wie de zorgaanbieder productieafspraken heeft.


Indien de cliënt voorkeur heeft voor een PGB voor één of meerdere functies uit het indicatiebesluit, worden de indicatiegegevens direct doorgeleid naar de afdeling PGB. Als er een omzetting PGB→ZIN of ZIN→PGB gewenst is moet dit schriftelijk door de cliënt worden aangevraagd bij de PGB-afdeling van het Zorgkantoor. 2.2.2 Wachtlijstbeheer Wachtlijstbemiddeling, wachtlijstbegeleiding en wachtlijstregistratie vormen gezamenlijk het wachtlijstbeheer. Wachtlijstbemiddeling en wachtlijstbegeleiding zijn contractueel vastgelegde activiteiten van een zorgaanbieder. De professionele zorgaanbieders hebben de actuele kennis en kunde om tot een passend zorgaanbod te komen dat recht doet aan de gestelde indicatie en de zorgvraag van de cliënt. Tijdens een eventuele wachtperiode is de zorgaanbieder, door het contact met de cliënt en andere e betrokken (1 lijn) hulpverleners of zorgaanbieders, bovendien in staat om de cliënt op een adequate wijze te blijven volgen en te anticiperen op wijzigingen in de cliëntsituatie. Deze zorgaanbieder kan daarbij in overleg met de cliënt zoeken naar een geschikte vorm van overbruggingszorg. Wachtlijstbemiddeling Wachtlijstbemiddeling houdt in dat betrokken ketenpartijen zich actief inzetten om de cliënt de best passende zorg toe te wijzen. Als de geïndiceerde zorg niet te leveren is wordt gekeken of er een geschikt alternatief is dat recht doet aan het indicatiebesluit en de cliënt. Dit dient op een doelmatige en transparante wijze te gebeuren. Wachtlijstbegeleiding Wachtlijstbegeleiding is het begeleiden van de cliënt die op de wachtlijst staat, waarbij de geïndiceerde zorg niet of gedeeltelijk is ingezet. Dit omvat het informeren van de cliënt over de procedure (aanspreekpunt), de wachttijd, het bereikbaar zijn voor de cliënt tijdens het wachten en het signaleren van veranderingen in de cliëntsituatie. De zorgaanbieder van voorkeur is verantwoordelijk voor het (organiseren) van de (overbruggings)zorg. In overleg met de cliënt stelt de zorgaanbieder een zorgarrangement samen. In het geval dat overbruggingszorg gewenst is, handelt de zorgaanbieder conform de geldende procedure overbruggingszorg. In het kader van de (wachtlijst)begeleiding: informeren de voorkeuraanbieders de cliënt uiterlijk 2 werkdagen na ontvangst van de zorgtoewijzing over de procedure tijdens de eventuele wachttijd; informeren de voorkeuraanbieders de cliënt regelmatig over de wachttijd. informeren de voorkeuraanbieders elkaar onderling over de wachttijd of wijzigingen in de cliëntsituatie. Wachtlijstregistratie Wachtlijstregistratie is het registreren van zorg in de keten vanaf indicatie tot en met zorgrealisatie, waarbij de geïndiceerde zorg met de geleverde zorg wordt gematcht en monitorinformatie aan diverse ketenpartijen beschikbaar wordt gesteld om bijvoorbeeld het proces van zorgtoewijzing te ondersteunen.


2.3

Zorglevering

Nadat het zorgkantoor de indicatie heeft toegewezen aan de zorgaanbieder neemt de aanbieder van (eerste) voorkeur binnen twee werkdagen na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt en maakt op basis van de zorgtoewijzing afspraken met de cliënt om te komen tot zorgverlening. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om met de cliënt een zorgplan dan wel zorgarrangement samen te stellen op basis van het indicatiebesluit. In het verlengde hiervan heeft de zorgaanbieder van voorkeur ook een belangrijke rol in de begeleiding van cliënten en het organiseren van overbruggingszorg of alternatieve zorg. De zorgaanbieder spant zich in om binnen de treeknormen tijdige zorgverlening aan de cliënt te leveren, daarbij is de wachttijd in beginsel bepalend bij het vaststellen van de volgorde waarin de cliënt in zorg worden genomen. De langstwachtende zal het eerst geplaatst worden, tenzij er sprake is van spoedopname. (Voor treeknormen: zie bijlage 6). 2.3.1 Partneropname in het verzorgingshuis of verpleeghuis De partner van een geïndiceerde cliënt voor het verzorgingshuis of verpleeghuis mag, als hij/zij dat wil, meeverhuizen naar het verzorgingshuis of verpleeghuis. Voor deze cliënten is een afzonderlijke parameter ontwikkeld waarin alleen een vergoeding voor de kosten van het verblijf is opgenomen. Bij een partneropname is er geen AZR-registratie voor de niet-geïndiceerde partner. Het CAK haalt daarom deze informatie uit het GBA-register. Als vervolgens de geïndiceerde partner naar een andere instelling verhuist of overlijdt, kan de achterblijvende, niet-geïndiceerde partner niet gedwongen worden te verhuizen. (Voor verdere informatie zie AWBZ Kompas: www.cvz.nl) 2.3.2 Melding Aanvang Zorg (MAZ) Indien de zorgaanbieder de toegewezen zorg levert dient de acceptatie van de zorgtoewijzing vastgelegd te worden door een Melding Aanvang Zorg (MAZ). De zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat alle geleverde zorg elektronisch (via de EI-standaard AW 35) aan het zorgkantoor gemeld wordt. De MAZ gebeurt per geïndiceerde functie per besluit. De volgende afspraken gelden voor de MAZ: De MAZ wordt binnen 3 werkdagen na start van de zorgverlening verstuurd. De MAZ-datum is altijd een datum die op of na de ingangsdatum van de functies in de zorgtoewijzing valt. In het geval van een ZZP stuurt de zorgaanbieder een MAZ voor alle toegewezen functies (het hele ZZP) en declareert vervolgens alleen de geleverde zorg conform productieafspraken. (Voor verdere informatie zie Handboek Zorgregistratie AWBZ: www.zorgregistratie.nl) 2.3.3 Melding Mutatie Zorg (MUT) Wijzigingen in de cliëntsituatie dient de zorgaanbieder met een Melding Mutatie Zorg door te geven. De volgende afspraken gelden voor de MUT: De MUT wordt binnen 5 werkdagen nadat de mutatie in de zorgverlening heeft plaatsgevonden, verstuurd. Bij beëindiging van zorg moet te allen tijden een MUT worden verstuurd, ook als de zorg stopt doordat de geldigheidsduur van de toewijzing is verlopen. (Voor verdere informatie zie Handboek Zorgregistratie AWBZ: www.zorgregistratie.nl) 2.3.4 Mutatiedagen Als een kamer in een verpleegof verzorgingshuis vrij komt gelden vanaf de eerstvolgende dag 13 mutatiedagen. Als de kamer beschikbaar is voor een nieuwe cliënt stuurt de verblijfsaanbieder een


MAZ voor de functie VB/LD. De thuiszorgaanbieder kan de MAZ voor de onderliggende functies nog laten staan. De cliënt betaalt vanaf dat moment een eigen bijdrage voor verblijf. Bij de daadwerkelijke inhuizing van de cliënt stuurt de thuiszorgaanbieder een MUT met ontslag. De verblijfsaanbieder stuurt vervolgens een MAZ voor de overige functies van het ZZP. Vanaf het moment dat de cliënt daadwerkelijk komt wonen, declareert de verblijfsaanbieder bij het zorgkantoor het ZZP. Als de cliënt later dan de mutatiedagen pas bij de verblijfsaanbieder komt wonen, is dit het risico voor de verblijfsaanbieder en kan er een periode geen zorg gedeclareerd worden. 2.3.5 Instellingsvreemd, sectorvreemd ZZP en 'verkeerd bed' AWBZ Met de invoering van de ZZP-bekostiging komen instellingsvreemde en/of sectorvreemde ZZP's voor. Bij een instellingsvreemd ZZP heeft een cliënt een indicatie voor een ZZP dat niet is gecontracteerd bij de instelling. Indien een cliënt met een instellingsvreemd ZZP de voorkeur heeft voor een instelling waar dit ZZP niet regulier wordt geleverd en niet is ingekocht, dan moet de instelling de cliënt daarover vooraf informeren. Aan de cliënt kan dan immers mogelijk niet de volledige geïndiceerde zorg worden geboden. Een instellingsvreemd ZZP dat niet is ingekocht kan alleen vertaald worden naar een lager instellingseigen ZZP. Een sectorvreemd ZZP verwijst naar een cliënt die is geïndiceerd voor een ZZP met een grondslag die niet overeenkomt met de formele toelating van de instelling waar de zorg wordt ontvangen. Een sectorvreemd ZZP dat niet is ingekocht dient vertaald te worden naar het best passende sectoreigen ZZP. De prijs van het sectoreigen ZZP mag nooit meer zijn dan het geïndiceerde ZZP. In beide situaties stuurt de aanbieder een MAZ voor het toegewezen ZZP en declareert het geleverde sector-/instellingseigen ZZP. Er vindt geen nieuwe zorgtoewijzing plaats. Sinds 2010 wordt er geïndiceerd en gedeclareerd in ZZP's. Ook productieafspraken worden gemaakt in ZZP's. Dit houdt in dat er geen sprake meer is van "verkeerd bed" binnen de AWBZ. Op het moment dat een cliënt wordt opgenomen met een ZZP en bij een vervolgindicatie een lager ZZP geïndiceerd krijgt, kan de aanbieder het bijbehorende tarief declareren volgens de eigen productieafspraken. Een zorgaanbieder komt alleen voor vergoeding van een ZZP in aanmerking als hiervoor een productieafspraak is gemaakt met het zorgkantoor. Niet-afgesproken ZZP's komen dus niet voor vergoeding in aanmerking en kunnen niet worden gedeclareerd. De zorgaanbieder die (tijdelijk) het lagere ZZP levert en declareert, stuurt een MAZ voor alle functies binnen het ZZP tot overplaatsing. Hiervoor is geen toestemming nodig van Zorgadvies. Instellingen hebben wel de plicht tot het voeren van een actief beleid voor doorstroming naar een juiste voorziening voor een cliënt, zodat optimaal gebruik gemaakt wordt van de beschikbare capaciteit. 2.3.6 Patiëntenstop Als een zorgaanbieder het voornemen heeft om tot een patiëntenstop over te gaan moeten de volgende stappen worden ondernomen: conform de overeenkomst zorgkantoor en zorgaanbieder meldt de zorgaanbieder het voornemen tot een patiëntenstop direct bij het zorgkantoor. Een patiëntenstop kan niet worden ingesteld in het geval van terminale zorg of spoedzorg; de patiëntenstop geldt alleen voor nieuwe cliënten, dus niet voor cliënten met een herindicatie; nieuwe cliënten die een voorkeur hebben aangegeven voor deze zorgaanbieder worden door deze zorgaanbieder geïnformeerd over de patiëntenstop; de zorgaanbieder informeert de cliënt over de alternatieven; de cliënt kan vervolgens kiezen om op de wachtlijst van de voorkeursaanbieder te blijven staan of te kiezen voor een andere aanbieder; de zorgaanbieder draagt zorg voor juiste verwerking in AZR. Het zorgkantoor plaatst de informatie over de patiëntenstop ten behoeve van cliënten op de website van het zorgkantoor (www.czzorgkantoren.nl). 8 Protocol zorgtoewijzing CZ Zorgkantoren, versie 4.0 - Mei 2011

3

Overbruggingszorg

Langdurige verblijfszorg voor de cliënt wordt sinds 1 juli 2007 uitgedrukt in zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Ten behoeve van het berichtenverkeer AZR vindt een conversie naar functies plaats voor cliënten met een indicatie in ZZP. De toepassing van dit hoofdstuk valt binnen de geldende wet- en regelgeving voor de AWBZ. Het hoofdstuk geeft richtlijnen om op doelmatige wijze een zorgarrangement samen te stellen. Hiermee is dit hoofdstuk voor de zorgaanbieder een hulpmiddel bij het opstellen van een zorgarrangement met de cliënt. Dit hoofdstuk is van toepassing op cliënten die: Een geldige indicatie hebben voor verblijf of beschikken over een ZZP; Woonachtig zijn in de CZ zorgkantoorregio’s West-Brabant, Zeeland, Zuid-Hollandse Eilanden, Zuid-Limburg, Zuidoost-Brabant of Haaglanden.

3.1

Uitgangspunten bij dit hoofdstuk

3.1.1

Dit hoofdstuk is van toepassing op geldige AWBZ-indicaties.

3.1.2

Dit hoofdstuk is van toepassing voor de leveringsvorm Zorg In Natura (ZIN) en is niet van toepassing voor de leveringsvorm Persoonsgebonden Budget (PGB). Hiervoor geldt de PGBregeling.

3.1.3

Overbruggingszorg is zorg die wordt ingezet voor cliënten met een verblijfsindicatie en een opnamewens, die niet direct in een verblijfsvoorziening terecht kunnen. Bij cliënten zonder opnamewens spreken we feitelijk van alternatieve zorg. Voor de leesbaarheid van dit hoofdstuk gebruiken we alleen de term overbruggingszorg voor alle zorg die als alternatief geldt voor verzilveren van het ZZP.

3.1.4

In de vertaaltabel wordt het ZZP vertaald naar functies en klassen. Indien zorg thuis nodig is kan iedere cliënt zorg ontvangen op basis van het gemiddelde van de bandbreedte van de onderliggende extramurale functies, ongeacht of de cliënt een opnamewens heeft.

3.1.5

Als de cliënt geen opnamewens heeft en kiest voor een Volledig Pakket Thuis (VPT), kan de zorgaanbieder dit leveren (mits de zorgaanbieder hiervoor productieafspraken heeft gemaakt met het zorgkantoor).

3.1.6

Met ingang van 1 januari 2010 is de vertaaltabel aangepast aan de nieuwe functies Begeleiding en Behandeling. Nieuwe toewijzingen worden per 2010 alleen nog toegewezen op de nieuwe functies Begeleiding en Behandeling. Reeds toegewezen zorg in termen van OB en AB hoeft niet te worden gewijzigd naar een toewijzing in BG. Voor alle thuiswonende verblijfsgeïndiceerden met OB en AB in de toewijzing, kunnen de in termen van OB en AB toegewezen uren en dagdelen gelezen worden als uren en dagdelen BG.

3.1.7

Als er sprake is van een structureel gewijzigde zorgvraag dient een nieuwe indicatie aangevraagd te worden bij het CIZ. Als de zorgvraag niet structureel wijzigt is dit hoofdstuk van toepassing.


3.1.8

Een zorgaanbieder kan alléén (overbruggings)zorg leveren voor die functies (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het zorgkantoor. Bij inzet van (overbruggings)zorg die afwijkt van de gecontracteerde functies (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder.

3.1.9

De maximale geldigheidsduur van een overbruggingsfunctie wordt begrensd door de geldigheid van de indicatie.

3.1.10 In verband met de (materiële) controle op rechtmatigheid moet een zorgarrangement transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgdossier. Daarnaast voegt de zorgaanbieder in het zorgdossier een kopie van de toestemming van Zorgadvies toe voor de inzet van overbruggingszorg, inclusief een overzicht van de in te zetten (overbruggings)functies. Deze worden door Zorgadvies geregistreerd in het AZR-systeem. 3.1.11 Het is sinds 2010 de landelijke lijn dat één functie niet tussen meerdere aanbieders wordt gesplitst. Als één functie door meerdere aanbieders geleverd moet worden ligt de oplossing in onderaanneming. Dit laatste wordt niet in AZR vastgelegd.

3.2

Mogelijkheden zorg thuis binnen indicatie ZZP

In dit hoofdstuk wordt beschreven welke mogelijkheden er zijn voor cliënten gedurende de periode dat ze het ZZP niet kunnen of willen verzilveren. 3.2.1

Mogelijkheden voor cliënten zonder opnamewens, die de functies extramuraal willen verzilveren Als een cliënt het ZZP niet wenst te verzilveren, kan de cliënt kiezen voor de vertaling van het ZZP in aanspraken thuis. De landelijke vertaaltabel is in de eerste plaats leidend voor de inzet van zorg. De cliënt kan de functies uit de vertaaltabel ontvangen (exclusief de verblijfsfuncties). De omvang van de zorglevering op cliëntniveau is per functie begrensd tot maximaal het gemiddelde van de klasse. Voor zorg die volgens de conversietabel op het gemiddelde van de klasse wordt geleverd hoeft geen toestemming te worden aangevraagd bij Zorgadvies. Als de zorgaanbieder in overleg met de cliënt tot een andere samenstelling van functies in het zorgarrangement komt kan de zorgaanbieder een voorstel indienen bij Zorgadvies. Het voorgestelde zorgarrangement moet liggen binnen de financiële grenzen die genoemd worden in bijlage 1. De zorgaanbieder dient uit te gaan van de tarieven vermeld onder “tarief zonder uitloop”. 3.2.2 Mogelijkheden voor cliënten zonder opnamewens, die kiezen voor VPT Cliënten zonder opnamewens kunnen ook kiezen voor het VPT als alternatief voor het ZZP. Het VPT is dus een vervanging van het ZZP en dient niet ter overbrugging. Binnen het VPT levert de zorgaanbieder alle zorg die bij verblijf hoort bij de cliënt thuis. De cliënt moet hier zelf voor kiezen én de zorgaanbieder moet hiervoor productieafspraken hebben met het zorgkantoor. De uitvoering van het VPT valt onder de beleidsregel VPT. 3.2.3 Mogelijkheden voor cliënten mét opnamewens Bij cliënten met opnamewens, die het ZZP nog niet kunnen verzilveren vanwege wachtlijsten, kunnen de functies uit de vertaaltabel ter overbrugging ingezet worden op maximaal het gemiddelde van de klasse. Hiervoor is geen toestemming nodig van Zorgadvies. De mogelijkheid bestaat om gebruik te maken van de uitloop van de functies uit de vertaaltabel tot het maximum van de klasse per functie. Ook hiervoor is geen toestemming nodig van Zorgadvies. De zorgaanbieder dient wel te kunnen verantwoorden dat er sprake is van een opnamewens en heeft dit vastgelegd in het zorgdossier van de cliënt. 10 Protocol zorgtoewijzing CZ Zorgkantoren, versie 4.0 - Mei 2011

Er kan gedurende 3 maanden gebruik gemaakt worden van de uitloop. De periode waarin de uitloop wordt ingezet dient door de zorgaanbieder van voorkeur gebruikt te worden om een opname voor de cliënt te realiseren. Indien het niet in de verwachting ligt dat een opname gerealiseerd wordt is het niet mogelijk om de uitloop van de functies in te zetten. Als na 3 maanden nog geen opname heeft plaatsgevonden kan de zorgaanbieder bij Zorgadvies een verlenging aanvragen voor maximaal 3 maanden. In deze aanvraag dient te worden vermeld wanneer de opname gerealiseerd kan worden. Indien er geen zicht is op opname kan het gebruik van de uitloop niet verlengd worden. De zorginzet zal dan moeten worden teruggebracht tot het gemiddelde van de klasse van de functies. Het is dus van belang dat de zorgaanbieder zorgvuldig de inzet van extra zorg en de benodigde continuïteit daarvan afweegt. Tevens dient de cliënt hierover vooraf goed geïnformeerd te worden door de zorgaanbieder. Als de zorgaanbieder in overleg met de cliënt tot een andere samenstelling van functies komt kan de zorgaanbieder een voorstel indienen bij Zorgadvies. Het voorstel dat gedaan wordt moet liggen binnen de financiële grenzen die genoemd worden in bijlage 1. De zorgaanbieder dient uit te gaan van de tarieven vermeld onder “tarief zonder uitloop”, tenzij de cliënt binnen drie maanden wordt opgenomen. In dat geval kan de zorgaanbieder uitgaan van het "tarief met uitloop". Voor de totale periode van gebruik van uitloop geldt altijd een maximale periode van drie maanden met een mogelijkheid tot eenmalige verlenging. Achteraf wordt via de materiële controle gecontroleerd of deze periode niet overschreden wordt. 3.2.4 Cliënten met een functiegerichte indicatie voor verblijf Voor cliënten die nog een functiegerichte indicatie hebben met de functie verblijf kan ook een financieel voorstel worden ingediend. Om het beschikbare budget te bepalen kan de zorgaanbieder de tarieven uit bijlage 2 gebruiken. Voor de functie OB/DAG en AB/DAG dient met het basistarief van BG/GRP gerekend te worden, voor de functies OB/ALG en AB/ALG dient met het basistarief van BG/IND gerekend te worden. De functie HV maakt geen onderdeel uit van deze berekening, omdat dit geen AWBZ-functie is. Het budget wordt als volgt berekend: Bij een cliënt zonder opnamewens: per (extramurale) functie het gemiddeld aantal uur per functie X maximale uurtarief van die functie. Bij een cliënt met opnamewens: per (extramurale) functie de uitloop van de klasse. Dit aantal uur X maximale uurtarief van die functie. Hieruit volgt een bedrag per functie. Het beschikbare budget is de optelsom van de bedragen per functie. Ook bij cliënten met een functiegerichte indicatie die gebruik maken van extra zorginzet (dus op het maximum van de klasse) geldt dat er gedurende 3 maanden gebruik gemaakt kan worden van de uitloop, met de mogelijkheid voor een eenmalige verlenging van 3 maanden, waarna de cliënt opgenomen dient te zijn of de zorginzet moet worden teruggebracht naar het gemiddelde van de klasse. Het is dus ook hier van belang dat de zorgaanbieder zorgvuldig de inzet van extra zorg en de benodigde continuïteit daarvan afweegt. Tevens dient de cliënt hierover vooraf goed geïnformeerd te worden door de zorgaanbieder.


3.2.5 Procedure voor het aanvragen van een zorgarrangement Elke aanvraag voor een zorgarrangement dient schriftelijk te worden ingediend (voor zorgkantoor Haaglanden via e-mail, voor overige CZ zorgkantoren via het notitieverkeer via VSP). In de aanvraag dienen de volgende gegevens te worden aangeleverd: Per geïndiceerde functie aangeven of deze onderdeel uitmaakt van het zorgarrangement; Per functie het aantal gewenste uren per week aangeven; Per functie aangeven met welk tarief er gerekend wordt; Per functie aangeven welke zorgaanbieder (naam + AGB-code) levert; Gewenste startdatum; Vermelding of de cliënt een opnamewens heeft. Indien dit niet vermeld wordt, gaat Zorgadvies ervan uit dat er geen opnamewens is en dat de cliënt niet kiest voor een VPT. Bijlage 4 bevat een voorbeeldaanvraag voor de zorgaanbieder. N.B.: Indien 1 of meerdere functies in PGB worden verzilverd dan geldt niet het beschikbare ZZP-budget uit bijlage 1. Voor de bepaling van het beschikbare budget moet uitgegaan worden van de resterende functie(s) in ZIN en de bijbehorende tarieven uit bijlage 2. Voor de functies OB en AB dient met het basistarief van BG gerekend te worden. Het budget wordt als volgt berekend: Bij een cliënt zonder opnamewens: per (extramurale) functie in ZIN het gemiddeld aantal uur per functie X maximale uurtarief van die functie. Bij een cliënt met opnamewens: per (extramurale) functie in ZIN de uitloop van de klasse. Dit aantal uur X maximale uurtarief van die functie. Hieruit volgt een bedrag per functie. Het beschikbare budget is de optelsom van de bedragen per functie. Aanvraag De aanvraag moet voldoen aan de volgende punten: Overbruggingszorg gaat nooit in vóór de aanvraagdatum van het zorgarrangement. Uitzonderingen hierop vormen overbruggingszorg die buiten kantooruren met spoed is ingezet en overbruggingszorg die wordt aangevraagd op een indicatie die met terugwerkende kracht is afgegeven door CIZ. Voor spoedzorg geldt dat het overbruggingsvoorstel uiterlijk de eerstvolgende werkdag bij het zorgkantoor dient te worden ingediend. Overbruggingszorg op een indicatie die met terugwerkende kracht is afgegeven, geldt dat de aanvraag gedaan moet worden binnen 3 werkdagen na toewijzen in AZR (hierbij wordt de dag van toewijzen niet meegerekend). De overbruggingszorg kan altijd later ingaan dan de aanvraagdatum als dit met de cliënt is overeengekomen. De zorgaanbieder dient de verlenging voor overbruggingszorg voor afloop van de termijn bij Zorgadvies aan te vragen. Uit de aanvraag van het zorgarrangement dient duidelijk te blijken wat er met elke functie gedaan wordt. Ook de functies die niet geleverd worden in het zorgarrangement of de functies die geleverd worden door een andere zorgaanbieder en/of in PGB worden verzilverd moeten worden vermeld.


Afhandeling Zowel Zorgadvies als zorgaanbieders dienen binnen 3 werkdagen te reageren op aanvragen voor overbruggingszorg. Zorgadvies beoordeelt het voorstel op de totale kosten. Indien de totale kosten binnen de grenzen van het toegestane tarief liggen, geeft Zorgadvies goedkeuring. Indien het voorstel boven het tarief ligt, volgt een afkeuring. In verband met controle op rechtmatige inzet van zorg dient de ingezette zorg tevens te worden geregistreerd. Wanneer uit de aanvraag blijkt dat de overbruggingszorg geleverd kan worden binnen het maximale tarief stuurt Zorgadvies een nieuwe zorgtoewijzing. De zorgaanbieder dient een Melding Aanvang Zorg (MAZ) te sturen voor deze functies. Zorgadvies zal steekproefsgewijs vaststellen of de zorgaanbieder de juiste tarieven hanteert. De tarieven zijn weergegeven in bijlage 2. Een toelichting op de besluitvorming wordt naar de zorgaanbieder gestuurd en genoteerd in het AZR-systeem. 3.2.6 Verblijf Tijdelijk Voor het inzetten van tijdelijk verblijf zijn twee situaties te onderscheiden. Het kan voorkomen dat een cliënt met een ZZP tijdelijk wordt opgenomen in een intramurale voorziening. Situaties waarin deze vorm van tijdelijk verblijf wordt ingezet zijn bijvoorbeeld ontlasting van mantelzorg en aansterken na een ziekenhuisopname. Soms maakt een cliënt gebruik van intervalverblijf. Bij intervalverblijf woont de cliënt nog thuis en gaat enkele etmalen logeren of wordt meerdere malen kort opgenomen, bijvoorbeeld ter gewenning of ter ontlasting van de mantelzorg. Aanbieders dienen in onderling overleg en samen met de cliënt afspraken te maken over de verdeling van de inzet van de extramurale functies tijdens verblijf in het kader van logeren en de zorginzet thuis. De totale zorginzet bij de cliënt mag het maximum van de klasse per functie niet overschrijden Procedure In de situatie dat de cliënt met een ZZP gedurende een kortere periode gaat verblijven, declareert de aanbieder dit ZZP ongeacht hoeveel dagen/weken een cliënt verblijft. Dit betekent dat de verblijfsaanbieder ook voor de onderliggende functies uit het ZZP een MAZ moet sturen. De verblijfsaanbieder stuurt na de opname een MUT en de zorg kan dan eventueel weer worden toegewezen aan de thuiszorgaanbieder. Voor de inzet van de functie verblijf in de vorm van intervalopname is toestemming van Zorgadvies noodzakelijk. In verband met controle op rechtmatige inzet van zorg dient de ingezette zorg tevens te worden geregistreerd. De functie "verblijf tijdelijk" (tot 3 etmalen per week) wordt naast de functie "verblijf langdurig" door Zorgadvies toegevoegd in het AZRsysteem en toegewezen aan de zorgaanbieder van voorkeur. Reden hiervoor is de koppeling van de eigen bijdrage aan de functie verblijf. De verblijfsaanbieder hoeft enkel een MAZ te sturen voor de functie "verblijf tijdelijk". Alle overige functies blijven toegewezen aan bijvoorbeeld de thuiszorgaanbieder.


4

Spoedzorg / crisis

Conform het besluit zorgaanspraken mag in de situatie waarbij sprake is van een calamiteit de zorg gestart worden gedurende ten hoogste twee weken zonder dat er een indicatiebesluit aan ten grondslag ligt. In november 2006 is de landelijke werkwijze spoedzorg ontwikkeld (zie bijlage 5). De landelijke werkwijze is bepalend voor de uitvoering. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het besluit tot spoedzorg. Dit is geregeld in artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit (ZIB). Zorgaanbieders kunnen, mits zij voor betreffende functies zijn toegelaten en een contract hebben afgesloten met het zorgkantoor, cliënten spoedzorg bieden. Deze situaties worden op uniforme wijze door de zorgaanbieder gemeld bij het CIZ. Het CIZ legt de spoedzorg vast in een (registratief) AZR-bericht en meldt dit aan het zorgkantoor. Een registratief besluit heeft altijd een geldigheid van 14 dagen en is geen indicatiebesluit. Het is dus niet mogelijk om overbruggingszorg of alternatieve zorg aan te vragen op een registratief besluit. Er is sprake van een crisissituatie als een cliënt in een dusdanige situatie komt te verkeren dat de huidige verblijfplaats voor de cliënt zelf en/of voor de omgeving niet toereikend is om verantwoorde zorg te bieden. In een dergelijke situatie dient de cliënt binnen 24 uur te worden opgenomen. De cliënt dient de eerstvolgende plaats binnen de zorgkantoorregio te accepteren. Ook kan het voorkomen dat de cliënt wel in de thuissituatie kan verblijven, maar acuut thuiszorg nodig heeft. De verantwoordelijkheid voor het realiseren van passende zorg is binnen de regio’s van CZ zorgkantoren als volgt geregeld: -

Cliënten met een verblijfsindicatie, die actief op de wachtlijst staan van een verblijfsaanbieder, worden bij spoed bemiddeld door de verblijfsaanbieder waar de cliënt op de wachtlijst staat. Cliënten met een extramurale indicatie of een verblijfsindicatie, maar zónder opnamewens, worden bemiddeld door de thuiszorgcoördinator van de zorgleverende zorgaanbieder. Bij cliënten die geen indicatie hebben, wordt het volgende onderscheid gemaakt: Cliënten die vallen onder Bureau Jeugdzorg worden bemiddeld door Bureau Jeugdzorg; GZ-cliënten worden bemiddeld door MEE; GGZ-cliënten worden bemiddeld door de huisarts; Cliënten die met spoed extramurale zorg nodig hebben, worden bemiddeld door de huisarts; Voor V&V-cliënten die met spoed moeten worden opgenomen, meldt de huisarts de cliënt aan bij de zorgaanbieder die het dichtst bij de woonplaats van de cliënt crisisbedden heeft afgesproken. De aanbieder zal na aanmelding door de huisarts de cliënt verder bemiddelen naar een opname, binnen of buiten de eigen organisatie. Bij vragen of problemen kan tijdens kantooruren contact worden opgenomen met Zorgadvies.

Indien een crisisopname bij cliënten met een geldige verblijfsindicatie door omstandigheden niet binnen 24 uur gerealiseerd kan worden, is het voor maximaal 3 etmalen mogelijk om extra zorg in de thuissituatie in te zetten. Voor de inzet van extra zorg bovenop de indicatie is toestemming nodig van afdeling Zorgadvies. In verband met controle op rechtmatige inzet van zorg dient de extra zorg te worden toegewezen in het AZR-systeem. Er dient toestemming te worden gevraagd op de dag dat deze wordt ingezet. Als de zorg in het weekend wordt ingezet, dient de eerstvolgende werkdag toestemming bij afdeling Zorgadvies gevraagd te worden.


5

Palliatief / terminale zorg

Het zorgkantoor werkt volgens de richtlijn "palliatief terminale zorg" (PTZ) van het CIZ. De indicatie PTZ zonder Verblijf is bedoeld om PTZ, wanneer de verzekerde dit wil en wanneer dit ook mogelijk is, in een (bijna-) thuissituatie mogelijk te maken. Onder een (bijna-) thuissituatie vallen ook de zelfstandige hospices, bijna-thuishuizen enzovoorts. Palliatief terminale afdelingen in een verpleegof verzorgingshuis vallen niet onder een (bijna-) thuissituatie. Verzekerden die niet thuis kunnen of willen verblijven, krijgen een indicatie voor PTZ met Verblijf in de vorm van een ZZP 10. Als de cliënt na het afgeven van een ZZP 10 alsnog thuis wil blijven of naar een hospice wil, kan de zorgaanbieder het zorgkantoor verzoeken om de ZZP 10 om te zetten naar een PTZ zonder verblijf. Het zorgkantoor zal een nieuwe zorgtoewijzing maken conform PTZ zonder verblijf (variant C, zie schema). Hierbij moet de huisarts de medische verantwoordelijkheid voor de cliënt in de thuissituatie op zich kunnen nemen.

Variant C: Alle zorgmomenten gedurende 24 uur met toezicht ´s nachts: 1. Het zwaartepunt van de aard van de benodigde zorg: zwaartepunt bij PV: PV klasse 8 + VP klasse 3; zwaartepunt bij VP: PV klasse 6 + VP klasse 5. (Dit is inclusief de zorgmomenten tijdens de nacht van ongeveer 1 uur per nacht.) 2. Begeleiding individueel (toezicht gedurende de nacht): in principe 7 dagen x 7 (= 8 uur min 1 uur i.v.m. de zorgmomenten PV en VP) uur per etmaal = klasse 8 met 24 uur additioneel. Bron: CIZ Procedure Voor de inzet van PTZ op basis van een ZZP 10V&V in de thuissituatie is toestemming van Zorgadvies noodzakelijk. In verband met controle op rechtmatige inzet van zorg wijst Zorgadvies in het AZR-systeem de functies en additionele uren toe aan de zorgaanbieder van voorkeur met een geldigheid die gelijk is aan het ZZP 10V&V. Op de toegewezen functies dient de Melding Aanvang Zorg (MAZ) gedaan te worden door de zorgaanbieder.


6

Stopzetten / weigeren zorg

Het zorgkantoor is vanwege zijn zorgplicht verantwoordelijk voor inkoop en levering van AWBZgeïndiceerde zorg. Het zorgkantoor maakt hierover afspraken met zorgaanbieders van AWBZinstellingen in alle sectoren (GGZ, GZ en V&V). Een instelling moet op grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen verantwoorde zorg leveren. Op grond hiervan mag worden verwacht dat de zorgaanbieder gepaste actie onderneemt als door toenemende complexiteit van de zorgvraag hieraan niet meer kan worden voldaan. Op het moment dat een cliënt in zorg wordt genomen bij een aanbieder, wordt er een zorgverleningsovereenkomst getekend door beide partijen. Hierin zijn de rechten en plichten van beide partijen vastgelegd. Daarnaast wordt er een zorgplan opgesteld, dit is een gedetailleerde en praktische invulling van het zorgarrangement voor de individuele cliënt. De Wet op Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) beschrijft het proces weigeren en stopzetten behandelovereenkomst en niet van een zorgverleningsovereenkomst. Deze wet is echter wel gebruikt als uitgangspunt voor dit hoofdstuk. In de “overeenkomst AWBZ” tussen zorgkantoor en zorgaanbieder zijn afspraken vastgelegd over onder meer de levering van zorg. Onderstaand artikel uit deze overeenkomst is leidend voor dit hoofdstuk en de te volgen procedure. (deel II algemene bepalingen, artikel 1) “De zorgaanbieder kan zorg weigeren of beëindigen indien er redenen bestaan op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering of beëindiging, doet de zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed, mededeling aan de verzekerde en het zorgkantoor. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de reeds aangevangen zorgverlening wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. De zorgaanbieder handelt volgens het meest recente vastgestelde protocol stopzetten/weigeren zorg”. Het doel van dit hoofdstuk is om duidelijkheid te verschaffen over rechten en plichten van de cliënt, de zorgaanbieder en het zorgkantoor als het gaat om het weigeren of beëindigen van de zorgverleningsovereenkomst. De procedure, zoals hieronder beschreven, dient als leidraad voor AWBZ-instellingen in alle sectoren (GGZ, GZ, V&V) en geldt zowel voor cliënten die al in zorg zijn genomen, als voor cliënten die op de wachtlijst staan. Slechts in zeer extreme gevallen kan na het zorgvuldig doorlopen van onderstaande procedure worden overgegaan tot het stopzetten van zorg. Dit zal zeer gefundeerd en zorgvuldig moeten gebeuren. De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering van zorg eventueel plaatsvindt ligt bij de adviserend verpleegkundige van het zorgkantoor. Tegen dit besluit is bezwaar mogelijk. Als u overweegt bezwaar te maken, verwijzen wij u naar de procedure vermeld in de Overeenkomst AWBZ, deel ll algemene bepalingen, artikel 10 Geschillen. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt zes weken.

6.1

Weigeren van een zorgverleningsovereenkomst

Indien een cliënt met een geldige indicatie zich meldt bij een aanbieder die de geïndiceerde zorg gecontracteerd heeft met het zorgkantoor, kan er geen sprake zijn van een weigering van de zorgverleningsovereenkomst. Eerdere ervaringen in de zorgverlening van de zorgaanbieder aan de cliënt kunnen echter aanleiding zijn voor de zorgaanbieder om geen zorgverleningsovereenkomst aan de cliënt aan te bieden.


Procedure Conform afspraken benoemd in de “overeenkomst AWBZ”, wordt bij een voorgenomen weigering van zorg, de adviserend verpleegkundige van het zorgkantoor op de hoogte gesteld. De onderstaande procedure dient te worden gevolgd, voordat er daadwerkelijk sprake kan zijn van het weigeren van de zorgverleningsovereenkomst. 1. Bij een voorgenomen weigering van zorg doet de zorgaanbieder schriftelijk en met redenen omkleed mededeling aan de verzekerde en een verzoek aan het zorgkantoor. Bij dit schriftelijk verzoek dienen de hiernavolgende stukken te worden overlegd, die van toepassing zijn op de weigering (verslagen van gesprekken met de cliënt of diens vertegenwoordiger, verslagen van eerdere contacten met de cliënt). Het schriftelijke verzoek met bijgevoegd dossier dient in een gesloten envelop, met de vermelding “vertrouwelijke informatie” verstuurd te worden. Voor de regio Haaglanden is het adres: Zorgkantoor Haaglanden Afdeling BMP Postbus 5130 5004 EC Tilburg. Voor de overige regio's van CZ zorgkantoren is het adres: CZ zorgkantoren Afdeling Zorgadvies Postbus 5130 5004 EC Tilburg. 2. Het zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de aanvraag een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt vervolgens de verzekerde op de hoogte van dit besluit.

6.2

Beëindigen van een zorgverleningsovereenkomst

Vanuit de WGBO kunnen de volgende situaties worden onderscheiden die aanleiding kunnen geven tot het starten van de beëindigingsprocedure van de zorgverleningsovereenkomst. - De cliënt komt een aantal essentiële plichten of regels niet na, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk) aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder. Hierbij geldt dat de zorgverleningsovereenkomst in principe niet kan worden stopgezet op basis van een eenmalig incident. - Door toedoen van naasten van de cliënt ontstaan ernstige spanningen met de zorgverleners, waardoor voortzetting van de zorgverleningsovereenkomst ernstig wordt bemoeilijkt. - De zorgaanbieder is van mening dat door een veranderde zorgvraag de indicatie niet langer passend is voor het verblijf van de cliënt in de huidige AWBZ-setting. Procedure Conform afspraken “Overeenkomst AWBZ” wordt bij een voorgenomen stopzetting van zorg, de adviserend verpleegkundige van het zorgkantoor op de hoogte gesteld. De onderstaande procedure dient te worden gevolgd, voordat er daadwerkelijk sprake kan zijn van het beëindigen van de zorgverleningsovereenkomst. 1. Bij een voorgenomen beëindiging van zorg doet de zorgaanbieder schriftelijk en met redenen omkleed mededeling aan verzekerde en een verzoek aan het zorgkantoor. Het schriftelijke verzoek met bijgevoegd dossier dient in een gesloten envelop, met de vermelding “vertrouwelijke informatie” verstuurd te worden.


Voor de regio Haaglanden is het adres: Zorgkantoor Haaglanden Afdeling BMP Postbus 5130 5004 EC Tilburg. Voor de overige regio's van CZ zorgkantoren is het adres: CZ zorgkantoren Afdeling Zorgadvies Postbus 5130 5004 EC Tilburg. 2. Bij de schriftelijke mededeling aan het zorgkantoor is het dossier van de cliënt toegevoegd. Dit dossier dient de hierna genoemde stukken te bevatten: situatiebeschrijving (met daarin de redenen van het beëindigen van de zorgverleningsovereenkomst), door cliënt of diens vertegenwoordiger en zorgaanbieder ondertekende verslagen van evaluaties en gesprekken met de cliënt, kopie van de brief aan de cliënt van het voorgenomen besluit, verslagen van besprekingen met andere disciplines, eventueel verslagen van gesprekken met de familie. 3. De zorgaanbieder kan aantonen dat er inspanningen zijn gedaan om de casuïstiek te bespreken met ander(e) disciplines of deskundigheidsniveau (bijv. arts, RIAGG, GGZ, casemanager). 4. De zorgaanbieder komt met een schriftelijk voorstel, hoe de continuïteit van de hulpverlening aan de verzekerde/cliënt is geregeld. De zorgaanbieder blijft te allen tijde verantwoordelijk voor de uitvoering van de zorg, totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan een andere zorgaanbieder. 5. Het zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van de aanvraag een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt vervolgens de verzekerde op de hoogte van dit besluit. Bronnen: a. WGBO, Wet op Geneeskundige Behandelovereenkomst. b. KNMG, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.

7 7.1

Informatievoorziening Cliëntondersteuning

Het tijdig kunnen maken van een keuze voor een zorgaanbieder(s) vereist actuele informatie over het zorgaanbod in de regio. In het organiseren van het proces zorgtoewijzing zien de CZ zorgkantoren het als taak om verzekerden, organisaties voor cliëntondersteuning, indicatieorganen en zorgaanbieders daarin te ondersteunen. Hiervoor is naast de informatiebrochure “Het zorgkantoor wijst u de weg" de Zorgatlas ontwikkeld. De brochure en de zorgatlas zijn te vinden op de website van CZ zorgkantoren: www.czzorgkantoren.nl.


7.2

Overig

Voor de ketenpartners zijn er de volgende manieren van informatievoorziening en communicatie. 7.2.1 Helpdesk AZR CZ Zorgkantoren heeft een helpdesk AZR ingericht. Zorgaanbieders en indicatieorganen kunnen bij de helpdesk AZR terecht met vragen over: Het AZR-berichtenverkeer Procedure VeCoZo Bovenregionaal berichtenverkeer. Voor regio Haaglanden is de helpdesk AZR dagelijks bereikbaar van 08.30 tot 17.30 uur. Telefoonnummer: 070-376 02 18 E-mailadres: [email protected] Voor de overige regio's van CZ zorgkantoren is de helpdesk AZR bereikbaar van maandag t/m donderdag van 08.30 tot 17.30 uur en op vrijdag van 08.30 tot 17.00 uur. Telefoonnummer: 013 - 594 93 36 E-mail: [email protected] 7.2.2 Zorgadvies Zorgadvies richt zich op het monitoren van het proces van zorgtoewijzing en grijpt in daar waar het proces stagneert. U kunt bij dit bureau terecht voor vragen en informatie over ondermeer: Overbruggingszorg Zorgbemiddeling Bewegwijzering in de zorg Zorginhoudelijke vragen. Voor regio Haaglanden is Zorgadvies dagelijks bereikbaar van 08.30 tot 17.30 uur. Telefoonnummer: 070-376 02 18 E-mail: [email protected] Voor de overige regio's van CZ zorgkantoren is Zorgadvies dagelijks bereikbaar van 8.30 tot 17.30 uur. Telefoonnummer: 076 - 524 31 10 E-mail: [email protected]


Bijlage 1 - Maximumtarieven per ZZP per 01-03-2011 Onderstaande tarieven zijn per persoon per ZZP inzetbaar. BG/GRP kan meegenomen worden in de berekening als dagbesteding door het CIZ is geïndiceerd. Tarief met uitloop

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

V&V V&V V&V V&V V&V V&V V&V V&V V&V V&V

Per week € 341,54 € 472,00 € 678,10 € 787,62 € 1072,92 € 1062,24 € 1358,76 € 1701,90 € 1210,50 € 1748,52

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7

GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ

B B B B B B B B B B B B B B

€ € € € € € €

489,80 622,52 638,06 770,78 786,32 919,04 935,88 € 1068,60 € 946,56 € 1112,46 € 1358,76 € 1491,48 € 1567,12 € 1733,02

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6

GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ

C C C C C C C C C C C C

428,13 560,85 576,39 709,11 724,65 857,37 935,88 € 1068,60 € 946,56 € 1112,46 € 1210,50 € 1343,22

1 SGLVG

€ 1399,43

€ € € € € € €

BG/GRP?

N J N J N J N J N J N J N J

Tarief zonder uitloop Per week € 220,19 € 327,72 € 533,82 € 618,63 € 869,67 € 858,99 € 1155,51 € 1464,39 € 1007,25 € 1511,01 € € € € € € € € € €

BG/GRP?

343,74 476,46 492,00 624,72 640,26 772,98 766,89 899,61 800,50 966,40 1155,51 1288,23 1339,16 1505,06


N J N J N J N J N J N J

312,91 445,63 461,17 593,89 609,43 742,15 766,89 899,61 800,50 966,40 € 1007,25 € 1139,97

N J N J N J N J N J N J

J

€ 1236,57

J

€ € € € € € € € € € € € € €


Tarief met uitloop

1 2 3 4 5

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

LVG LVG LVG LVG LVG

Per week € 906,09 € 1103,77 € 1195,49 € 1366,25 € 1366,25

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8

VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG VG

428,13 726,75 576,39 875,01 724,65 € 1023,27 € 878,04 € 1176,66 € 1084,14 € 1382,76 € 1070,59 € 1369,21 € 1361,56 € 1660,18 € 1348,08 € 1646,70

N J N J N J N J N J N J N J N J

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7

LG LG LG LG LG LG LG LG LG LG LG LG LG LG

€ 581,52 € 813,78 € 867,36 € 1099,62 € 856,68 € 1088,94 € 1004,94 € 1237,20 € 1337,40 € 1569,66 € 1337,40 € 1569,66 € 1496,34 € 1728,60


ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis ZGvis

€ € € € €

BG/GRP? J J J J J

€ € € € € € € € € €

428,13 726,75 668,11 966,73 946,56 1245,18 1358,76 1657,38 1507,02 1805,64

N J N J N J N J N J

Tarief zonder uitloop Per week € 790,87 € 963,84 € 1055,56 € 1203,39 € 1203,39 € € € € € € €

312,91 611,53 461,17 759,79 609,43 908,05 731,98 € 1030,60 € 915,15 € 1213,77 € 930,66 € 1229,28 € 1167,86 € 1466,48 € 1144,83 € 1443,45

N J N J N J N J N J N J N J N J

€ € € € € € €

435,46 667,72 698,37 930,63 687,69 919,95 835,95 1068,21 1134,15 1366,41 1134,15 1366,41 1293,09 1525,35


€ € € € €

312,91 611,53 552,89 851,51 800,50 1099,12 1155,51 1454,13 1303,77 1602,39

N J N J N J N J N J

€ € € € € € €

€ € € € €

BG/GRP? J J J J J


Tarief met uitloop

1 1 2 2 3 3 4 4

ZGaud ZGaud ZGaud ZGaud ZGaud ZGaud ZGaud ZGaud

Per week € 724,65 € 1023,27 € 1704,70 € 2003,32 € 2047,84 € 2346,46 € 1162,31 € 1460,93

Tarief zonder uitloop

BG/GRP? N J N J N J N J

Per week € 609,43 € 908,05 € 1476,74 € 1775,36 € 1785,62 € 2084,24 € 1022,38 € 1321,00

BG/GRP? N J N J N J N J

Bijlage 2 - Tarieven per functie Zorgadvies toetst de tarieven van het aangevraagde zorgarrangement op basis van onderstaande maximum basistarieven van het NZA. Voor de berekening van dagbesteding rekent u met het basistarief voor BG/GRP of BH/GRP. Als er in het arrangement niet wordt aangegeven welke prestatie nodig is, gaat Zorgadvies uit van de functie BG/GRP. In bijlage 3 vindt u een overzicht welke prestaties onder BG/GRP en BH/GRP vallen.

N.B.: In het voorstel dient uitgegaan te worden van onderstaande tarieven.

BG/IND PV VP BG/GRP BH/GRP

€ € € € €

49,42 45,86 68,52 33,18 61,25

per per per per per

uur uur uur dagdeel dagdeel


Bijlage 3 - Prestaties BG/GRP en BH/GRP Voor het aanvragen van overbruggingszorg of alternatieve zorg kunt u in onderstaand overzicht zien welke prestaties onder de functie BG/GRP en welke onder de nieuwe functie BH/GRP vallen. De uitgebreide beschrijvingen van de prestaties zijn terug te vinden in de NZa-beleidsregels.

EXTRAMURAAL V&V BG/GRP - Dagverzorging / dagactiviteit ouderen basis BG/GRP - Dagbehandeling PG BH/GRP - Dagbehandeling SOM ter revalidatie (6 mnd.)

GZ BG/GRP - Dagactiviteit VG BH/GRP - Dagactiviteit VG kind EMG (= ernstig meervoudige beperkingen) BG/GRP - Dagactiviteit VG kind gedrag (voorwaarde: positief advies van CCE) BG/GRP - Dagactiviteit LG BG/GRP - Dagactiviteit ZG auditief BG/GRP - Dagactiviteit ZG visueel BH/GRP - Dagactiviteit JLVG / naschoolse dagbehandeling JLVG

GGZ BG/GRP - Dagactiviteit LZA BG/GRP - Inloopfunctie GGZ

INTRAMURAAL Intramurale prestaties dagbesteding vallen allemaal onder de functie BG/GRP.


Bijlage 4 – Voorbeeldaanvraag zorgarrangement Onderstaande voorbeeldaanvraag gaat uit van de situatie dat de cliënt wil worden opgenomen, maar dat opname nog minstens een half jaar op zich zal laten wachten. Gewenst zijn extra BGIND, minder PV en BG/GRP. De indicatie in AZR geeft weer:

ZZP 3 V&V PV

klasse 4

7 - 9.9 uur

VP

klasse 1

1 - 1.9 uur

BG/IND

klasse 1

0 - 1.9 uur

VB/LD BH/VBL (Het is niet nodig bovenstaande informatie in de aanvraag te vermelden. Deze informatie is immers zichtbaar in AZR en dient hier alleen ter verduidelijking van het voorbeeld.) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------De aanvraag ziet er dan als volgt uit: Gewenste startdatum: 23-03-2011 Cliënt wil worden opgenomen, maar voorlopig is er geen plaats.. PV en BG/IND wordt geleverd door zorgaanbieder A (naam + AGB-code), BG/GRP door zorgaanbieder B (naam + AGB-code). Normbedrag V&V ZZP 3 zonder uitloop:

€ 533,82

Voorstel: 4,5 x € 45,86

= € 206,37

3,5 uur

3,5 x € 49,42

= € 172,97

4 dagdelen

4 x € 33,18

= € 132,72

PV

4,5 uur

VP

vervalt

BG/IND BG/GRP VB/LD BH/VBL

Totaal

€ 512,06

___________________________________________________________________________

Bovenstaand voorstel voor overbruggingszorg is akkoord. Zorgadvies zal het voorstel verwerken in het AZR-systeem.


Bijlage 5 - Landelijke werkwijze spoedzorg Landelijke werkwijze met betrekking tot de onmiddellijke verlening van zorg (spoedzorg) Deze werkwijze betreft de uitwerking van artikel 16 van het Zorgindicatiebesluit (ZIB): “Een zorgverzekeraar kan in situaties waarin onmiddellijke verlening van zorg als bedoeld in artikel 2 redelijkerwijs noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt dat hij op zodanige zorg is aangewezen.” Het gaat om zorg die noodzakelijk is en onmiddellijk verleend moet worden. Deze situatie wordt soms aangeduid met crisis. De zorg is al dan niet in combinatie met verblijf. Vooralsnog wordt uitgegaan van de in de regio gebruikelijke invulling van spoed. Op basis van een nader te houden inventarisatie van de gebruikelijke invulling van spoed door zorgkantoren kan op dit punt een nadere richtlijn volgen. De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het besluit tot spoedzorg en niet het CIZ. De bestaande regionale afspraken en regelingen moeten op dit uitgangspunt waar nodig worden aangepast. Verder kan aanpassing nodig zijn als de administratieve verwerking in de bestaande regeling afwijkt van de landelijke werkwijze (zie verder hieronder). Het is de verantwoordelijkheid van de zorgkantoren om namens de zorgverzekeraar de bestaande regeling te herzien en bekend te maken bij de zorgaanbieders en andere betrokkenen (bijvoorbeeld huisartsen). De landelijke werkwijze gaat in per 1 oktober 2006. Eventuele aanpassingen in de contractering met de zorgaanbieders voor het jaar 2011 naar aanleiding van de landelijke werkwijze kunnen later worden doorgevoerd. De werkwijze samengevat: Het zorgkantoor organiseert in zijn regio onder zijn verantwoordelijkheid de inzet van spoedzorg. Het zorgkantoor kan daartoe een regeling treffen met zorgaanbieders, waarbij zij bijvoorbeeld gemandateerd worden om het besluit tot het verlenen van spoedzorg te nemen. Het zorgkantoor informeert de partijen in de regio over de regeling. Als het zorgkantoor een dergelijke regeling heeft getroffen meldt de cliënt of diens vertegenwoordiger (bijv. een huisarts) zich bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder handelt dan overeenkomstig de regionale regeling. Nog dezelfde dag of de eerstvolgende werkdag na de dag waarop de zorg is ingezet, dient de zorgaanbieder namens de verzekerde (of de verzekerde zelf danwel diens vertegenwoordiger) een indicatieaanvraag in bij het CIZ. Deze aanvraag bestaat naast de reguliere aanvraag uit het formulier Opgave inzet spoedzorg. Het formulier Opgave inzet spoedzorg wordt gebruikt voor het aangeven van de ingezette spoedzorg. De spoedzorg die vooraf gaat aan de geïndiceerde zorg wordt door het CIZ apart vastgelegd. De te registreren zorg wordt overgenomen van het formulier "Opgave inzet spoedzorg"; de geldigheidsduur is maximaal 14 dagen. De spoedzorg wordt vastgelegd in een registratief besluit dat niet aan de cliënt wordt toegezonden. De datum start zorg kan enkele dagen voor de afgiftedatum van het reguliere indicatiebesluit liggen. Het CIZ geeft op basis van de reguliere aanvraag binnen 14 dagen na start van de spoedzorg een indicatiebesluit af op basis van de actuele situatie. Dit besluit wordt verzonden naar de cliënt. In dat besluit is de datum afgifte indicatiebesluit van het CIZ in principe gelijk aan de ingangsdatum van de indicatie. 25 Protocol zorgtoewijzing CZ Zorgkantoren, versie 4.0 - Mei 2011

Bijlage 6 - Streefnormen maximaal aanvaardbare wachttijden

Functie / ZZP

Maximaal aanvaardbare wachttijd: 80%

Maximaal aanvaardbare wachttijd: 100 % 1 week 1 week 1 week

(4 weken) (4 weken) (4 weken) (4 weken) (8 weken)

6 weken 6 weken 1 week 6 weken 6 weken 13 weken

ZZP 1VV; ZZP 2VV ZZP 3VV; ZZP 4VV; ZZP 5VV; ZZP 6VV; ZZP 7VV; ZZP 8VV ZZP 9VV; ZZP 10VV

(8 weken) (4 weken)

13 weken 6 weken

ZZP 1GGZ B; ZZP 2GGZ B; ZZP 3GGZ B; ZZP 4GGZ B; ZZP 5GGZ B; ZZP 6GGZ B; ZZP 7GGZ B ZZP 1GGZ C; ZZP 2GGZ C; ZZP 3GGZ C; ZZP 4GGZ C; ZZP 5GGZ C; ZZP 6GGZ C

(4 weken)

6 weken

(8 weken)

13 weken

ZZP 1LVG; ZZP 2LVG; ZZP 3LVG; ZZP4LVG; ZZP 5LVG

(4 weken)

6 weken

ZZP 1SGLVG

(4 weken)

6 weken

ZZP 1VG; ZZP 2VG ZZP 3VG; ZZP 4VG; ZZP 5VG; ZZP 6VG; ZZP 7VG; ZZP 8VG

(8 weken) (4 weken)

13 weken 6 weken

ZZP 1LG; ZZP 2LG ZZP 3LG; ZZP 4LG; ZZP 5LG; ZZP 6LG; ZZP 7LG

(8weken) (4 weken)

13 weken 6 weken

ZZP 1ZGvis; ZZP 2ZGvis ZZP 3ZGvis; ZZP 4ZGvis; ZZP 5ZGvis

(8weken) (4 weken)

13 weken 6 weken

ZZP 1ZGaud; ZZP 2ZGaud; ZZP 3 ZGaud; ZZP 4ZGaud

(4 weken)

6 weken

PV: Persoonlijke verzorging (31) VP: Verpleging (41) BG-IND: Begeleiding Individueel (81) Klasse 8 met opslag additionele uren* BG-IND: Begeleiding Individueel (81)** BG-GRP: Begeleiding in groepsverband (82)** BH-ALG: Behandeling algemeen VBTYD: Verblijf tijdelijk (72) BHVBL: Behandeling met verblijf*** VBLD: Verblijf langdurig***

1 week


* **

***

Palliatief Terminale Zorg: alleen bij Palliatief Terminale Zorg kan sprake zijn van additionele zorg. De streefnormen voor functie 11 (ondersteunende bg) en 51 (activerende bg) zijn gelijk aan die van functie 81. De streefnormen voor functie 12 (ondersteunende bg dag) en 52 (activerende bg dag) zijn gelijk aan die van functie 82. Functionele indicatiestelling (ZZP-indicatie ontbreekt).

Bepalen ZZP Voor het bepalen van de ZZP is de activiteitcode in het functierecord van belang. Zie voor de vertaling van de ZZP naar functies/klassen en activiteitcodes de "Vertaaltabel ZZP naar functies/klassen" op de themasite Zorgregistratie van CVZ (AZR 2.2).


Protocol zorgtoewijzing CZ zorgkantoren

Recommend Documents