ZDRAVÍ a NEMOC. MUDr. Jan Šťastný. (díl druhý)

MUDr. Jan Šťastný

ZDRAVÍ a NEMOC (díl druhý)

Univerzita Hradec Králové Pedagogická fakulta Katedra Sociální práce a sociální politiky Vedoucí: JUDr. Miroslav Mitlöhner, CSc.

Použitá literatura:

♦ Repetitorium patologie (Pavel Jansa, Avicenum 1997), ♦ Obecná patologie nádorového růstu (Aleš Rejtar, Bořivoj Vojtěšek, Grada 2002), ♦ Patologie a klinika nemocí (Vladimíra Malinovská, Avicenum, 1991), ♦ Geriatrie a gerontologie (Kalvach a kolektiv, Grada 2004), ♦ Patologie (Jarmila Bártová, Karolinum 2000), ♦ Obecná patologie nádorového růstu (Aleš Rejtar, Bořivoj Vojtěšek, Grada 2002), ♦ Hygiena (Miroslav Menčík, scientia medica, 1995), ♦ Učební texty k modulům předatestační přípravy z veřejného zdravotnictví (Škola veřejného zdravotnictví, IPVZ Praha)

2

OBSAH - MODULY:

Choroby krve

……………………………..

4

Poruchy krevního oběhu

……………………………..

8

Nemoci srdce

……………………………..

16

Nemoci dýchacích cest a hrudníku

……………………………..

20

Nemoci trávicího traktu a pobřišnice

……………………………..

25

Nemoci jater a slinivky břišní

……………………………..

36

Nemoci ledvin a močových cest

……………………………..

40

Gynekologická onemocnění

……………………………..

44

Nemoci v oblasti hlavy

……………………………..

48

……………………………..

52

……………………………..

59

……………………………..

62

Poruchy centrálního nervového systému

Poruchy inteligence, emocí a psychiky

Stárnutí, stáří, Zdravotní problémy seniorů

3

MODUL I: CHOROBY KRVE Somatologie: Krev je kapalná tkáň. Člověk má 5-6 litrů krve. Složení krve: KREVNÍ PLASMA (90% vody, 7% plasmatických bílkovin, soli a transportované látky) a KRVINKY (červené - erytrocyty, bílé - leukocyty, krevní destičky – trombocyty). Krvinky se tvoří zejména v kostní dřeni, obecně se však mohou tvořit v orgánech RES (retikuklo-endotelového systému), kam patří kostní dřeň, slezina, játra a mízní uzliny. Plasmatické bílkoviny: ALBUMINY mají malou molekulu, váží na sebe vodu a udržují ji tak v cévách, přenášejí se na nich některé látky, ALFA a BETA GLOBULINY slouží především ke transportu různých látek (tuků, vitaminů, hormonů aj.), GAMA GLOBULINY jsou protilátky, které vylučují plasmatické buňky (plasmatické buňky, vznikají z B-lymfocytů po jejich kontaktu s antigenem), FIBRINOGEN se může za určitých situací (např. při poranění) srazit na FIBRIN, což je základem vzniku krevní sraženiny, která brání vykrvácení. Erytrocyty obsahují červený hemoglobin, který má schopnost vázat na sebe kyslík; čím je v prostředí menší tlak vzduchu, tím méně se může kyslík přenášet volně rozpuštěn v plasmě – a tím více erytrocytů člověk potřebuje. Leukocyty se dělí na GRANULOCYTY (mají granulované jádro) a AGRANULOCYTY. Leukocyty jsou součástí imunitního systému, neboť se uplatňují při obraně organismu proti cizorodým antigenům. Granulocyty dělíme na NEUTROFILNÍ (objevují se zejména u hnisavých zánětů), EOSINOFILNÍ (zmnožují se u alergických zánětů) a BASOFILNÍ. Agranulocyty se dělí na LYMFOCYTY (existují lymfocyty typu B a T) a MONOCYTY, což jsou krevní mikrofágy. Krev má funkci TRANSPORTNÍ (přenáší kyslík, kysličník uhličitý, živiny, zplodiny, vitaminy, tuky, hormony a mnohé další látky), IMUNOLOGICKOU (podílí se na obraně organismu proti infekci) a REGULAČNÍ (přenáší hormony, které ovlivňují orgány, do kterých jsou doplaveny.

Anemie Anemie je snížení počtu červených krvinek (erytrocytů) v objemové jednotce krve. Příčiny anemií mohou být rozličné:

„ Při drobných, opakovaných ztrátách krve vzniká anemie POSTHEMORAGICKÁ. Může se jednat o drobná krvácení do trávicícho traktu (například z polypů nebo nádorů), o gynekologická krvácení a podobně. Současně dochází i ke ztrátám železa a rozvíjí se anemie mikrocytární (viz níže).

„ Dochází-li z nějakých příčin k rozpadu erytrocytů (hemolýze) – a tím k jejich úbytku, mluvíme o

anemii HEMOLYTICKÉ. Příčinou může být odchylný tvar erytrocytů (srpkovitost, sférocytoza), infekce (například streptokoková sepse) a vytváření protilátek proti erytrocytům (typickým příkladem může být stav, kdy matka Rh negativní vytváří protilátky proti plodu, který je Rh pozitivní).

Hemoglobin (červené krevní barvivo obsahující železo), který se po prasknutí erytrocytů dostává do oběhu, může poškodit ledviny a vychytává se v orgánech retikuloendotelového systému (orgány RES - játra, slezina, mízní uzliny, kostní dřeň), kde je přeměňován na železitý pigment hemosiderin. Zbytky rozpadlých erytrocytů pak mohou vyvolat trombozu drobných cév v různých orgánech s následným poškozením těchto orgánů nedostatkem kyslíku (ischemií).

4

Kostní dřeň je v případě této anemie aktivovaná, neboť organismus se snaží kompenzovat ztráty erytrocytů výraznější produkcí nových krvinek; krvetvorba se může prokázat ve všech kostech a dokonce i v orgánech RES. Tento stav se nazývá extramedulární hemopoeza, neboli „tvorba krvinek mimo kostní dřeň“.

„ HYPOCHROMNÍ anemie vzniká při nedostatku železa; příčinou může být nedostatek železa

v potravě, popřípadě ztráty železa při anemii posthemoragické (viz výše). Nedostatek železa v potravě však může být i relativní, například při zvýšené spotřebě po i krvácení nebo v těhotenství. Hypochromní anemie je mikrocytární, to znamená, že jsou červené krvinky menších rozměrů nežli je obvyklé.

„ Při nedostatku vitaminu B–12 vzniká anemie PERNICIOSNÍ, při které jsou erytrocyty naopak větší, než-li normálně a mluvíme tedy o anemii makrocytární.

Příčinou nedostatku vitaminu B-12 může být nedostatek vnitřního nebo zevního Castlova faktoru (viz obrázek); vitamin může být likvidován i škulovcem, což je druh tasemnice. Schéma tvorby vitaminu B-12:

„ Příčinou APLASTICKÉ anemie je nedostatečná tvorba červených krvinek v kostní dřeni. Příčina

nemusí být známa (primární plastická anemie), popřípadě se jedná o následek atrofie kostní dřeně nebo zaplavení dřeně metastazami nádoru.

Útlum tvorby však nemusí postihnout pouze červené krvinky, nýbrž i bílé, popřípadě krevní destičky; proto někdy mluvíme o agranulocytoze (chybí-li bílé krvinky řady granulocytů), trombocytopenni (je-li nedostatek krevních destiček) a panmyelopatii (je-li útlum kostní dřeně celkový). Panmyelopatie je často provázena krvetvorbou mimo kostní dřeň (extramedulární hemopoezou) a může vyústit ve zvazivovatění (fibrozu) kostní dřeně – v některých případech však i v leukemii, což je obecně řečeno zhoubný nádor z krvetvorných buněk kostní dřeně.

„ Pokud je příčinou anemie zvýšená likvidace erytrocytů ve slezině, mluvíme o SPLENICKÉ anemii.

5

Polyglobulie Polyglobulie je vlastně opakem anemie, tedy zvýšené množství červených krvinek v objemové jednotce krve. Příčina polyglobulie nemusí být známa – a v tomto případě mluvíme o polycytemii, při které nemocný trpí zvětšeným objemem krve, zvětšením sleziny i jiných orgánů, zbytněním srdce a dalšími symptomy. Polyglobulii však může též vyvolat dlouhodobý nedostatek kyslíku při pobytu ve vysokohorských polohách, při chronické otravě kysličníkem uhelnatým, vleklých plicních onemocnění vedoucích ke sníženému okysličování krve a podobně. Polyglobulii vyvolá i hormon erytropoetin produkovaný ledvinami; může se používat i léčebně. Někteří sportovci jej však užívají i jako doping – zvýšený počet červených krvinek je zárukou lepšího okysličování tkání při sportovním výkonu. Patologicky může být erytropoetin produkován některými nádory ledvin.

Leukocytoza Obecně tento pojem vyjadřuje zvýšení počtu bílých krvinek v objemové jednotce krve.; vzhledem k tomu, že existuje více druhů bílých krvinek, můžeme rozlišovat: • neutrofylii (zvýšené množství neutrofilních granulocytů) – je typická pro hnisavé záněty, • eosinofylii (zvýšené množství eosinofilních granulocytů) – je typická pro alergické reakce časného typu, • lymfocytozu (zvýšené množství lymfocytů) – bývá u chronických zánětů a • monocytozu (zvýšené množství monocytů) – například při infekční mononukleoze.

Trombocytopenie Trombocytopenie je snížené množství krevních destiček; její příčiny mohou být rozličné: „ útlum krvetvorby v kostní dřeni postihující trombocytární složku, „ syndrom tak zvané „disseminované intravaskulární koagulace“ (DIC - syndrom), což je stav, kdy se v drobných cévách prakticky všech orgánů vytvoří krevní sraženiny a tkáně i orgány jsou poškozeny nedostatkem kyslíku; tento nebezpečný syndrom, který většinou vede ke smrti, vzniká na základě aktivace systému krevní srážlivosti při sepsi, konečných stadiích šoku, embolii plodové vody (plodová voda pronikne do žilního systému ženy), generalizaci zhoubných nádorů a některých dalších stavech, „ léčba cytostatiky při zhoubných onemocněních (součástí léčby cytostatiky musí být proto v těchto případech i infuze s trombocyty).

Krvácivé stavy Krvácivými stavy se míní sklon (diatheza) ke krvácení, neboli hemoragická diatheza . Hemoragická diatheza vzniká ze třech hlavních příčin: 1. poruchou krevní srážlivosti (koagulace); příkladem poruchy krevní srážlivosti může být typ hemofilie přenášený na pohlavním chromozomu „X“ (viz obrázek) nebo krvácivost z nedostatku vitaminu K; vitamin K je rozpustný v tucích a k jeho vstřebávání ze střeva jsou nutné žlučové kyseliny – ty mohou chybět při ucpání žlučových cest nebo při onemocněních jater, vitamin chybí a vzniká krvácivost). 2. poruchou cévní stěny (příkladem je avitaminoza C, kdy vznikají kurděje), 3. při nedostatku trombocytů (trombocytopenii). Hemofilie jako dědičné onemocnění, které se vyskytuje zejména v případech sňatků mezi blízkými příbuznými, se z generace na generaci přenáší podle následujícího schematu:

6

Nádory z krevních buněk Nádory z krevních buněk se obecně nazývají hemoblastozy, avšak běžně se nepřesně označují jako leukémie. Název „leukémie“ (což lze přeložit jako „zhoubná bělokrevnost“) je však velmi nepřesný. Vyjadřuje stav, kdy lze v krevním obraze najít zhoubné nádorové buňky nejen leukocytárního, ale i erytrocytárního, trombocytárního a lymfocytárního původu. Ne každý nádor z krevních buněk však nádorové buňky vyplavuje do oběhu, takže se někdy mluví o „neleukemické formě leukemie“, což již zní dosti nelogicky. Nejedná se tedy o jedinou chorobu, leukemiií – tedy hemoblastoz je mnoho druhů a kromě výše uvedených hledisek se mohou také dělit podle rychlosti průběhu na akutní a chronické. Různé typy hemoblastoz se také liší vnímavostí na léčbu – některé jsou vyléčitelné, jiné nikoliv.

7

MODUL II: PORUCHY KREVNÍHO OBĚHU Somatologie: Součásti oběhového systému: srdce a cévy. Anatomie srdce: Celkově se srdce dělí na bazi srdeční a hrot srdeční, na pravou a levou část (pravé srdce, levé srdce). Na povrchu srdce je blána, která se nazývá přísrdečník (epikard), samotné srdce je v osrdečníkové dutině (perikardiální dutina). Uvnitř je srdce vystláno blánou, která se nazývá endokard, ze které vybíhají srdeční chlopně. Součástí srdce: pravá síň (do ní ústí horní a dolní dutá žíla, které přivádějí odkysličenou krev z těla), pravá komora (z ní vystupuje plicnice - arteria pulmonalis, která odvání odkysličenou krev do plic), levá síň (do ní ústí plicní žíly, které přivádějí okysličenou krev z plic), levá komora (ze které vystupuje srdečnice – aorta, která odvádí okysličenou krev do těla), srdeční chlopně (brání zpětnému proudění krve, krev se díky nim pohybuje pouze jedním směrem), trojcípá chlopeň (mezi pravou síní a pravou komorou), dvojcípá chlopeň (mezi levou síní a levou komorou), papilární svaly (výstupky svaloviny, na které se upínají cípy cípatých chlopní), poloměsíčité chlopně (mezi komorami a velkými tepnami – plicnicí a srdečnicí), vazivové septum (mezi síněmi), svalové septum (mezi komorami), věnčité tepny (levá a pravá, odstupují ze srdečnice hned za jejím výstupem ze srdce, zásobují krví srdeční svalovinu), žilní systém srdce (ústí na různých místech do pravé síně), převodní systém srdeční (slouží v tvorbě elektrických impulsů, které předurčují srdeční stah – a k jejich rozvodu po celém srdci; tyto impulsy lze sledovat na elektrokardiografu – EKG). Systola je srdeční stah; při systole síní je krev vháněna přes cípaté chlopně do komor, při systole komor je krev vháněna přes poloměsíčité chlopně z komor do plicnice a srdečnice. Systolický objem je množství krve vypuzené komorami při systole, normálně činí asi 80 ml. Objem obou komor musí být stejný, rozdílnost je základem srdečního selhávání. Minutový objem srdeční je množství krve vypuzené komorou za 1 minutu (systolický objem x počet tepů za minutu).

8

Základní stavební schéma krevního řečiště: Krevní řečiště se rozděluje na tepennou část (skládá se z tepen – arterií a tepének – arteriol), vlásečnicovou - kapilární část (zde probíhá vlastní výměna plynů a látek mezi krví a tkáněmi) a žilní - venosní část. Velké tepny (srdečnice, plicnice a z nich odstupující velké kmeny pro hlavu, končetiny a párové i nepárové břišní orgány jsou elastické, takže se během systoly poněkud roztáhnou a během diastoly opět smrští. Tomuto jevu říkáme pružníkový systém; díky němu není rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem tak velký. Krevním tlakem obvykle rozumíme tepenný tlak, i když také krev v žilách a kapilárách proudí pod určitým tlakem, který je však řádově nižší. Krevní tlak závisí na výkonu srdce, na odporu cévního řečiště (průsvitu cév a jejich pružnosti) a na množství cirkulující krve. Krevní tlak dělíme na systolický (při srdečním stahu, normálně činí 120 mm rtuťového sloupce) a diastolický (mimo srdeční stah, 80 mm rtuťového sloupce). Krevní tlak se měří přístroji, které se nazývají tonometry. Střední tepny a tépénky již nejsou tak elastické, v jejich stěně je vrstva hladké svaloviny; tyto svalové (muskulární) tepny zodpovídají za velikost diastolického tlaku, který je přímo úměrný napětí (stahu) jejich svaloviny. Rozlišujeme malý (plicní) a velký (tělní) krevní oběh. Malý plicní oběh je mezi srdcem a plícemi. Odkysličená krev proudí do plic tepnami a okysličená krev z plic do srdce proudí žilami. Velký tělní oběh je mezi srdcem a tělem. Obecně je tepenná krev díky okysličení světle červená oproti žilní krvi, která je tmavá.

Poruchy krevního oběhu mohou být místní nebo celkové. Místní poruchy postihující jen určité oblasti těla. Patří sem hyperemie (překrvení), ischemie (nedokrvení), vaskulární nekroza (odúmrť tkáně díky poruše cévního zásobení), haemorrhagie (krvácení), tromboza, embolie a metastaza. Mezi celkové poruchy pak patří krvácení, šok, hypertenze (vysoký krevní tlak) a hypotenze (nízký krevní tlak).

Hyperemie Hyperémie, nebo-li překrvení může nastat ze třech základních příčin: Tepenná (arteriální) hyperémie vzniká tehdy, jestliže se rozšíří drobné tepénky a příslušný okrsek tkáně, který zásobuje se překrví. Fyziologicky se tak děje například ve svalu při práci, nebo v žaludeční sliznici po příjmu potravy; patologicky může tepenná hyperémie vzniknout například při zničení nervového zásobení svaloviny drobných tepen. Při arteriální hyperemii je příslušná oblast světle červená a teplá; pokud by překrvení trvalo delší dobu, pak zvýšeně prokrvená tkáň zbytní – tento efekt využívají například kulturisti, kteří si soustavným tréninkem přivodí překrvení doprovázené i zvýšením cévního zásobení svalstva. Žilní (venosní) hyperémie vzniká při městnání krve v žilním systému. Příčnou tohoto městnání může být například zúžení nebo ucpání velké žíly (krevní sraženinou, nádorem) nebo selhávání pravého srdce, kdy se krev městná ve velkém oběhu – v žilním systému. Městnání krve v žilách dolních končetin může způsobit i hydrostatický tlak - vznikají žilní městky – „křečové žíly“ (varixy). Zpomalení toku krve v žilním systému a městnání krve v žilách má rozličné následky: „ vzniká cyanoza, neboli zmodrání oblasti, a to v důsledku většího odkysličení stagnující krve (odkysličená krev je modročervená), „ vznikají otoky v oblasti, kde se krev městná (při selhávání pravého srdce jsou tyto otoky typicky kolem kotníků), „ pokud se jedná o ucpání žíly, snaží se krev tuto překážku obejít – a mohou vznikat nové žíly přemosťující ucpanou část, „ pod překážkou, samozřejmě, vznikají žilní městky, tedy varixy, „ při vystupňovaném městnání může dojít k odumření (nekroze) tkáně, která je nedostatečně zásobena kyslíkem; tato nekroza je díky městnání prostoupena krví (hemoragií) a mluvíme proto o hemoragické nekroze.

9

Kapilární (peristaltická) hyperemie vzniká rozšířením a zvýšenou propustností kapilár, a to zejména při zánětech. Je příčinou zánětlivého otoku (zánětlivého tumoru).

Ischémie Ischémie je nedostatek kyslíku ve tkáni; různé tkáně mají různou citlivost k nedostatku kyslíku, nejvíce citlivá je mozková kůra. Obecně může ischémie vzniknout uzávěrem přívodné tepny nebo při městnání krve v žilním řečišti, tedy při vystupňované venosní hyperemii. Následky ischémie jsou různé; záleží na jejím stupni a rychlosti jejího nástupu: „ Mírná ischémie může vést pouze ke ztukovatění (steatoze) tkáně, těžká ischémie vede k odumření tkáně (nekroze); nekrozu následkem ischémie nazáváme infarkt. „ Pomalu vznikající ischémie vede k zániku jednotlivých buněk a ke zmenšení orgánu nebo tkáně – tedy k atrofii; zaniklé buňky mohou být nahrazovány vazivem nebo vazivově tukovou tkání. Nejčastější příčiny uzávěru tepen jsou: komprese tepny zvenčí (nádorem, otokem, škrtidlem), dále uzávěr průsvitu tepny (ateroskleroza, tromboza, embolie), popřípadě spasmus tepny (chlad, šok, komoce, sympaticus). Rozsah poškození tkáně nebo orgánu uzávěrem přívodné tepny závisí na mnoha faktorech: ƒ rychlosti uzávěru, ƒ možnosti kolaterálního oběhu, ƒ citlivosti tkáně k nedostatku kyslíku, ƒ funkčním stavu orgánů (předchozích změnách), ƒ celkovém stavu cirkulace (celkové poruchy zesilují účinek poruch místních), ƒ kalibru postižené tepny. Nekroza z důvodu uzávěru přívodné tepny může být: ♦ totální, kdy nekroza postihla veškeré struktury – pak mluvíme o infarktu, nebo ♦ parciální, kdy nekroza postihla pouze funkční struktury, ale vazivové stroma „přežilo“ – mluvíme o malacii, a ta se zhojí jizvou. Selhávání srdce na podkladě ischemického poškození tedy nemusí být pouze na základě infarktu, nýbrž i na podkladě vzniku mnohočetných drobných jizviček po malaciích. Někdy je infarktové ložisko prokrváceno a mluvíme o infarktu červeném; k tomuto jevu dochází:

„ vznikne-li infarkt na základě žilního (venosního) městnání (například při znemožnění odtoku žilní krve z orgánu nebo jeho části), nebo „ jde-li o infarkt při tepenném ucpání, ale v orgánu s bohatým a větveným krevním zásobením (slezina, plíce).

Ve většině orgánu je infarkt způsobený uzávěrem tepny „bílý“; příkladem bílých infarktů jsou infarkty srdeční a mozkové mrtvice z uzávěru mozkových tepen, kdy vzniká tak zvané „bílé změknutí mozku“ (bílá encefalomalacie). Osud infarktového ložiska je různý: ‰ může se rozpadnout (zkolikvovat) – příkladem je právě výše uvedené bílé změknutí mozku, po kterém v mozkové tkáni zůstane dutina vyplněná tekutinou (postmalatická pseudocyta); tato dutina se však může nasáváním další tekutiny zvětšovat a utlačovat okolní mozkovou tkáň (projevuje se tedy stejně jako nezhoubný nádor v dutině lební), ‰ může vyschnout a opouzdřit se vazivem, do kterého se s oblibou ukládají vápenné soli.

10

Hemoragie Hemoragie je výstup krve z cévy; pro některé případy existují specifické názvy: • hematemeza (zvracení krve), • hemoptoe (chrlení krve z plic), • metroragie (krvácení z dělohy), • epistaxe (krvácení z nosu), • hematurie (močení krve), • purpura (tečkovité krvácení), • hematom (ložisko krvácení ve tkáni), • apoplexie (mohutné prokrvácení), • melena (zelená stolice – hemoglobin se ve střevě mění ve verdoglobin, který je zelený), • enteroragie (krvácení do střev), • gastroragie (krvácení do žaludku). Existují i výrazy pro krvácení do dutin: hemoperikard (krvácení do osrdečníku), hemothorax (krvácení do dutiny hrudní), hemartroz (krvácení do kloubu), hemocefalus (krvácení do mozkových komor), hematomyelie (krvácení do míchy), hemoperitoneum (krvácení do dutiny břišní).

‰ ‰ ‰ ‰ ‰ ‰

Ke krvácení může dojít přímým poraněním cévy, nahlodáním cévy například nádorem, nebo prostupem krve cévní stěnou kapilár při jejich chorobném postižení zánětem, toxickými látkami, městnáním krve a podobně. Osud krvácení může být v zásadě trojího typu: rezorbce (úplné odstranění krevní sraženiny vstřebáním), zvazivovatění (krevní sraženina obsahuje fibrinovou síť, která je předpokladem vzniku vazivové tkáně, neboť po vláknech fibrinu „šplhají“ vazivové buňky a kapiláry) a ‰ kolikvace – tedy rozbřednutí a zkapalnění, důsledkem je vznik pseudocysty podobných vlastností jako byly popsány výše u pseudocysty postencefalomalatické; i tato pseudocysta se může chovat jako benigní nádor a svým zvětšováním odtlačovat okolní struktury. ‰ ‰

11

Krvácení můžeme rozdělovat různých hledisek: Dle směru krvácení na zevní (z ran, z tělesných otvorů) a vnitřní. Vnitřní krvácení může směřovat • do traktů (trávicí trakt, močové cesty, žlučové cesty, dýchací cesty, střední ucho), • do tělních dutin (lební, hrudní, břišní, osrdečníková), • do likvorových cest (míšní kanál, subarachnoideální prostor, mozkové komory, do oční komory), • pod tvrdé tkáně (nad tvrdou plenu mozkovou - epidurálně, pod periost - subperiostálně) – viz „příčný řez v oblasti temene“ uvedený níže, • do tkání (hematomy, purpury). Podle původu je pak krvácení tepenné (světlá krev), žilní (tmavomodrá krev), vlásečnicové a smíšené. Dle rychlosti: smrt nastává při rychlé ztrátě poloviny objemu krve nebo při pomalejší ztrátě 2/3 objemu krve. Podle příčiny můžeme krvácení dělit na úrazové a neúrazové; příkladem neúrazového krvácení může být například krvácení z nádoru nebo z jícnových varixů při jaterní cirhóze. V praxi je často důležité odlišit krvácení v oblasti mozkových plen: Epidurální krvácení je totiž většinou ohraničené, neboť tvrdá plena lne k periostu poměrně pevně. Subdurální krvácení je krvácení do lební dutiny a bývá rozsáhlejší, neboť mezi tvrdou plenou a pavoučnicí je volný, vlhký prostor. Subarachnoideální krvácení, tedy krvácení mezi pavučnici a omozečnici, je krvácením do prostoru, ve kterém teče mozkomíšní mok; krvácení se tedy může odplavit poměrně daleko.

Příčný řez v oblasti temene hlavy:

12

Tromboza Tromboza je intravitální sražení krve v cévě; existují základní tři příčiny vzniku trombozy: a) zpomalení krevního proudu (městky, výdutě, selhávání srdce), kdy výstelka cévy trpí nedostatkem kyslíku a mohou na ní vzniknout defekty, které sražení krve vyprovokují), b) porucha cévní stěny (dystrofie, zánět, trauma), c) vniknutí látek podporujících sražení krve do oběhu (tromboplastické látky), v tomto případě vzniká již výše uvedený „DIC syndrom“, který končívá smrtí. Klinicky rozeznáváme formu stenickou, kdy trombóza vzniká za plného zdraví po určité zátěži, kterou může být operace nebo porod a astenickou u osob nemocných, zejména při selhávání srdce a při malignitách. Dle rozsahu může být tromboza nástěnná (parietální), kdy nedochází k blokaci celého průsvitu cévy a úplná (obturační). Podle toho, je-li před vznikem trombozy přítomen v cévě zánět mluvíme o flebotromboze (nebyl přítomen zánět, vzniká zejména v hlubokých žilách dolních končetin a pánevních orgánů a bývá častým zdrojem embolizace plicnice) a tromboflebitidě, která postihuje především povrchové žíly (zejména žíly „křečové“) a zánět je zde vyvolávající příčinou. Tromby mohou být červené (krev se srazila při zpomalení proudu), bílé (v rychle proudící krvi, neobsahují červené krvinky, pouze fibrin a destičky), smíšené (korálovité) a hyalinní (v kapilárách při „DIC syndromu“. Osud trombozy je rozličný: ‰ embolizace, čili odtržení a zanesení trombu proudem krve na místo, kde se cévní řečitě přirozeně zužuje (nečastěji se jedná o embolizaci plicnice), ‰ zvazivovatění trombu, po určité době ale dojde k pozvolné rekanalizace (obnoví se průchodnost cévy), ‰ rezorbce trombu (týká se spíše malých trombů), ‰ kalcifikace a vznik útvaru podobného kameni (označuje se jako „flebolit“ů ‰ zkapalnění (kolikvace) centra trombu, což se týká zejména trombů větších – jedná se tedy o osud podobný osudu krevní sraženiny, ‰ rozpuštění trombu léčebně podanými látkami, například streptokinázou.

Embolie Embolie je zavlečení pohyblivého předmětu krevním proudem na místo, kde zúžení brání dalšímu pohybu. Druhy embolů:

„ TROMBOTICKÁ EMBOLIE je embolie krevní sraženiny, tedy trombozy; jedná se o nejčastější typ

embolie, zejména se vyskytuje embolizace plicnice jako důsledek flebotrombozy žil dolních končetin a pánve. Ohroženy jsou zejména osoby upoutané na lůžko a osoby s poruchami krevní srážlivosti nebo krevního oběhu. Prevencí je časná rehabilitace po operacích a užívání léčiv snižujících krevní srážlivost. Příznaky embolizace plicnice mohou být typické (náhlá smrt, dušnost, cyanoza, bolest na hrudi, vykašlávání krve), popřípadě netypické – imitující například infarkt myokardu. Embolie však vzácněji postihuje i velký oběh, zde se může jednat o krevní sraženinu z výdutě v levém srdci, sraženinu ze srdeční chlopně – popřípadě jde o tak zvanou „paradoxní embolii“, kdy se sraženina krve dostala „z prava doleva“ otvorem mezi srdečními síněmi (viz vrozené srdeční vady) .

„ TUKOVÁ EMBOLIE je vmetení tukových kapének do oběhu, například při zlomeninách kostí,

úrazech z rozdrcením tukové tkáně a popáleninách); tuk může projít kapilárami plic a zachytit se ve velkém oběhu, kde poškodí zejména mozek.

13

„ VZDUCHOVÁ EMBOLIE, tedy vniknutí vzduchových bublin do oběhu může nastat při úrazech a operacích v oblasti krku, vniknutím vzduchu do děložních žil po porodu, iatrogenně (injekce se vzduchem) a při Kesonově nemoci. Větší vzduchová embolie vede ke smrti, například selháním srdce, které pracuje jakoby naprázdno (stlačuje vzduch a nevypuzuje krev).

„ Mezi VZÁCNÉ TYPY EMBOLIÍ paří embolie plodové vody, ateromových hmot, nádorových buněk,

orgánové embolie (embolie kostní dřeně), parazitární embolie (příkladem může být larva škrkavky) a embolie cizích těles (jehla, kulka).

Metastáza Metastáza je vznik druhotného ložiska nemoci. Metastázy mohou být neživé hmoty, mikroorganismy a nádorové buňky. Příkladem metastazy neživé hmoty je antrakotický pigment, který po vdechnutí do plicních sklípků metastazuje mízními cestami do uzlin plicní branky a dále. Při provalení takovéto, na pohled černé uzliny do cévního řečiště se mohou metastazy pigmentu nalézt i ve vzdálených orgánech. Za metastazu neživé hmoty lze považovat i metastatickou kalcifikaci, která byla popsána v rámci obecné patologie; při zvýšené hladině vápníku (popřípadě při zvýšeném přívodu vápníku) se vápník usazuje v orgánech, které navenek vylučují kyselé metabolity – a uvnitř nichž je z tohoto důvodu zásadité prostředí vhodné pro usazování vápníku formou nerozpustných solí. Jedná se o žaludek vylučující HCl, ledviny vylučující kyselou moč a plíce vylučující kyselinu uhličitou (H2O + CO2). Při metástaze mikroorganismů mohou například vznikat dceřiné hnisabé hlízy (abscesy) v různých orgánech a tkáních. Pojmem „metastáza“ se však nejčastěji označují metastázy nádorů; šíření nádorů je obsahem jiné kapitoly.

Šok Definice: Šok je soubor patofyziologických změn způsobených selháním periferního krevního oběhu. Rozvoj patofyziologických změn při šoku: • Příčina šoku vyvolá nepoměr mezi náplní a kapacitou cévního řečiště, což se projeví snížením krevního tlaku. • Na pokles tlaku zareagují čidla (receptory) sledující krevní tlak (baroreceptory) a objem krevního řečiště (volumoreceptory). • Čidla vyšlou signály do centrálního nervového systému, který – v zájmu zachování potřebného prokrvení mozku, prostřednictvím sympatiku a adrenalinu ze dřeně nadledvin, omezí přívod krve k periferním (šokovým) orgánům (končetiny, ledviny, játra aj) • Dojde tedy k periferní vazokonstrikci a redistribuci krve k životně důležitým orgánům avšak za cenu hypoxie šokových orgánů (ledviny, plíce, játra). • Dojde k poškození mikrocirkulace v šokových orgánech a k vyplavování látek aktivujících intravaskulární hemokoagulaci v celém těle. • Vznikne disseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC syndrom), mikrotromby poškodí veškerých orgánů, SMRT. Stupeň rozvoje šokových změn závisí na: a) délce působení vyvolávající příčiny, b) stupni poklesu krevního tlaku, c) účinnosti protišokových opatření. Fáze šoku: Patologicky: reversibilní (návrat k normálu je ještě možný), ireversibilní (končí smrtí).

14

Klinicky: erektická (zrychlený puls, bledost pokožky, potivost, neklid, nevolnost, zvracení), apatická (spavost, netečnost, pocit žízně, slabost). Hodnocení šoku: TĚŽKÝ = systolický tlak pod 80 mm, puls 110-120/min, apatie, ztráta vědomí, popelavě šedá pokožka. Vyvolávající příčiny šoku PRIMÁRNÍ ŠOK (mluví se o KOLAPSU) – přímým podrážděním receptorů sledujících objem krve a vnitřní poměry (volumoreceptory, presoreceptory): - kolaps po rychlém vypuštění výpotku v tělní dutině, nebo rychlém odstranění většího nádoru, - mikční kolaps, - ortostatický kolaps. SEKUNDÁRNÍ ŠOK (vlastní ŠOK) – sekundárním podrážděním receptorů při rozličných stavech, které vedou k nepoměru mezi objemem krve a objemem krevního řečiště:

Hypovolemický šok, tedy vzniká při zmenšení objemu kolující krve, které může nastat po krvácení (POSTHEMORAGICKÝ ŠOK), po ztrátě plasmy (např. POPÁLENINOVÝ ŠOK) a po ztrátě vody a elektrolytů při průjmech, zvracení, pocení, nedostatku antidiuretického hormonu, či nedostatečném příjmu tekutin (DEHYDRATAČNÍ ŠOK) Pozn.: antidiuretický hormon (ADH) je vylučován zadním lalokem podvěsku mozkového (neurohypofýzou) a působí ne ledviny, ve kterých zvyšuje zpětné vstřebávání vody; pokud chybí, vylučuje pacient až 20 l moči denně a trpí nemocí označovanou jako „žíznivka“. Normovolemický šok vzniká při náhlém rozšíření (dilataci) cévního řečiště, které může být způsobeno celou řadou faktorů, která determinují název určitého typu šoku: ™ anafylaktický šok (vyplavení vasodilatačních látek při alergické reakci), ™ septický šok (toxiny mikroorganismů způsobí dilataci krevního řečiště), ™ kardiogenní šok (selhání srdce jako pumpy), ™ obstrukční šok (akutní uzávěr velké cévy, např. při embolizaci plicnice), ™ neurogenní šok (selhání vasomotorických reflexů - např. při míšním šoku), ™ traumatický šok (útlumem mozkové kůry jejím nefyziologickým přetížením, jehož důsledkem je nekoordinovaný rozvoj nižších řídících mechanismů oběhu), ™ smíšený šok - kombinací předchozích (příklad: popáleninový šok - únik plasmy, infekce, trauma).

Hypertenze Hypertenze je zvýšení krevního tlaku nad fyziologickou mez; může postihovat oběh malý i velký. HYPERTENZE V MALÉM OBĚHU, tedy zvýšení tlaku v plicním řečišti může být náhlé (nejčastěji při embolizaci plicnice) nebo dlouhotrvající (při chorobách plic snižujících objem plicního řečiště, popřípadě při některých srdečních vadách). HYPERTENZE VE VELKÉM OBĚHU je poměrně časté onemocnění, které je potřeba zavčasu léčit. Může být:

15

„ přechodná či trvalá, „ esenciální (příčina není přesně známa) nebo symptomatická (je známa příčina vzniku hypertenze). Esenciální (primární) hypertenze je nejčastější typ hypertenze, příčina není známá – popřípadě není jednoznačná spíše multifaktoriální. Uvádí se, že se na vzniku esenciální hypertenze mohou uplatňovat faktory genetické, regulační (porušení koordinace kory a nižších regulačních mechanismů) – a dále zvýšená citlivost na presorické látky (látky zvyšující krevní tlak), zvýšená dráždivost čidel (presoreceptorů) a opakované dráždění kory, například stresem. Symptomatická hypertenze je taková, jejíž příčinu známe; jedná se zejména o • hypertenzi při postižení ledvin (ledviny – zejména při nedokrevnosti vylučují hormon renin, který způsobuje hypertenzi), • hypertenzi při hyperprodukci některých hormonů (adrenalinu dření nadledvin nebo tyroxinu při hyperthyreoze - hyperprodukci hormonů štítné žlázy), • hypertenzi při některých vrozených srdečních vadách (například při zúžení srdečnice), • hypertenzi při poškození mozku. Hypertenze má tři stadia; pokud je léčba zahájena ve stadiu prvém, má to rozhodující význam pro osud pacienta. Stadia hypertenze: 1. FUNKČNÍ = pouze zvýšený KT, žádné další patologické změny, 2. KARDIOVASKULÁRNÍ ZMĚNY (zbytnění srdce, rozvoj aterosklerozy), 3. ORGÁNOVÉ ZMĚNY (zejména z poškození cév vlivem aterosklerozy).

Hypotenze I hypotenze může být esenciální (někteří jedinci mají sklon k nízkému tlaku) a symptomatická (například při Addisonově chorobě, tedy při selhávání funkce kory nadledvin).

MODUL III: NEMOCI SRDCE Nemoci osrdečníku (perikardu) Osrdečník je blanitý vak (dutina), ve kterém spočívá srdce krytá na povrchu přísrdečníkem (epikardem). V osrdečníku se mohou hromadit různé tekutiny a hmoty, pohyby srdce jsou pak znesnadněny až znemožněny a stav může končit srdečním selháním: HEMOPERIKARD je nahromadění krve v osrdečníku, může dojít až k TAMPONÁDĚ SRDCE končící smrtí; příčinou tamponády bývá ruptura srdeční svaloviny po infarktu, úrazy – ale i krvácení z nádorů nebo zánětu osrdečníku. EMPYEM PERIKARDU je nahromadění hnisu při hnisavých zánětech postihujících osrdečník nebo i na osrdečník naléhající plicní tkáň. HYDROPERIKARD je nahromadění vodnatého sekretu v osrdečníkovém vaku, např. při městnání krve, může být spojen s hydrothoraxem – nahromaděním sekretu v dutině hrudní. Osrdečník může být ovšem postižen i dalšími způsoby – a pohyby srdce jsou i v tomto případě značně znesnadněny:

16

FIBROSNÍ PERIKARDITIS je vazivové ztluštění perikardu nebo i epikardu, například po vleklém zánětu; srdce je sevřeno a selhává. PANCÉŘOVÉ SRDCE vzniká kalcifikací vaziva ztluštělého perikardu; někdy mluvím e „pancéřovaném srdci“ NÁDOROVÁ PERIKARDITIS je obrůstání srdce nádorem a jeho útlak nádorovými masami.

Vrozené srdeční vady Vrozených srdeční vad je velké množství; obecně je možné rozdělit je do základních tří skupin: ‰ vady se zkratem (s míšením aortální a pulmonální krve): ‰ vady stenozující (před stenozou vzniká zbytnění srdeční svaloviny), ‰ vady kombinované. Vady s levo-pravým zkratem Tyto vady jsou charakteristické přestupem okysličené krve z levého srdce či aorty do pravého srdce či plicnice; v pravém srdci a plicnici vniká tedy hypertenze, dochází ke zbytnění pravého srdce a v jistém okamžiku se díky tomuto zbytnění změní L – P zkrat na P – L – v tom okamžiku vznikne cyanoza (zmodrání), neboť se do velkého oběhu dostává odkysličená krev. Jedná se tedy o vady pozdně cyanotizující. Příčinou L – P zkratu může být: „ otvor mezi pravou a levou síní srdeční (foramen ovale), „ otevřená „botalská dučej“ – tedy spojka mezi aortou a plicnicí, která se po porodu normálně uzavře (před porodem, kdy ještě nejsou rozvinuty plíce se krev plicím vyhýbá právě touto dučejí a také přes foramen ovale), „ patologickým otvorem mezi levou a pravou komorou.

17

Vady s pravo-levým zkratem Jedná se o vady časně cyanotizující, neboť odkysličená krev uniká zkratem doleva ihned po porodu; patří sem například Falotova tetralogie (defekt septa komor, aorta nasedající na defekt, stenoza plicnice, hypertrofie pravé komory) a transpozice velkých cév (plicnice vystupuje z LK, aorta z PK). Mezi vady stenozující patří vrozená zúžení chlopní, stenoza aorty a stenoza plicnice.

Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční (ICHS) je jedním z nejčastějších onemocnění – a bohužel též jednou z nejčastějších příčin smrti. Podstatou této choroby je – jak již vyplývá z jejího názvu, nedostatečné zásobení srdeční svaloviny kyslíkem. Mechanismy nedostatečného okysličení svaloviny mohou být různé: ‰ myokard potřebuje více kyslíku, ‰ kyslíku v krvi je méně, ‰ koronární tepny jsou zúženy aterosklerozou. Nejčastějším mechanismem je samozřejmě skleroza (ateroskleroza) věnčitých tepen; její podstatou je skutečnost, že se ve stěně tepny hromadí látky tukové povahy, které se opouzdřují vazivem, do něhož se začnou ukládat soli vápníku. Proces postupně uzavírá průsvit tepny a stav se může náhle zhoršit tím, že se nad plátem vytvoří krevní sraženina. Osud pacienta záleží na rychlosti uzávěru, kalibru postižené tepny, stavu srdeční svaloviny (jedná-li se o prvý či opakovaný infarkt, má-li pacient srdeční sval postižen pomyelomalatickými jizvami) a na stavu řečiště (může-li krev překážku „obtéci“ jiným spojem – na tom je založena i léčba pomocí překlenujících spojů – bypassů). ICHS má základní tři projevy: 1) angina pectoris, což jsou záchvatovité bolesti, zprvu po námaze, později i klidové, což se dá považovat za předinfarktový stav, 2) myomalacie, o kterých byla zmínka již v kapitole „ischémie“ – jedná se o zánik svalových vláken, nikoli pojiva; následkem myomalacie je vazivová jizva, v případě mnohočetných jizev však dochází k srdečnímu selhávání, 3) infarkt myokardu (jinými slovy též „zahať srdeční svaloviny“), což je nekroza (odumření) svaloviny i pojiva. Osud pacienta s infarktem může být různý, a to v důsledku patologických změn i účinnosti léčby, které je podroben; pokud nedojde k okamžité smrti selháním srdce, mohou pacienta ohrozit následující komplikace: „ ruptura srdce v místě infarktu s krvácením do osrdečníku (tamponáda srdce – vede též ke smrti), „ přetržení papilárního svalu a vznik akutní insuficience cípaté chlopně, „ porušení převodního systému – zástava srdce, arytmie, „ perforace septa komor vedoucí k přetížení levé komory, „ nástěnná tromboza nad infarktem - embolizace periferie, „ chronická výduť srdeční komory v jizvě po infarktu, které přispívá k selhávání srdce a v níž se může vytvořit trombus, ze kterého se mohou uvolňovat drobné i větší emboly, „ vývoj excentrické hypertrofie srdce vedoucí k srdečnímu selhání v určitém časovém intervalu od vzniku infarktu.

Záněty postihující srdce Záněty mohou obecně postihnout epikard, srdeční svalovinu (myokard), výstelku srdce (endokard) a srdeční chlopně.

18

EPIKARDITIS – zánět povrchové blány pokrývající srdce bývá součástí zánětu celé osrdečníkové dutiny. MYOKARDITIS – zánět srdeční svaloviny, dnes nejčastěji virového původu; srdeční svalovina může být poškozena i toxickými látkami a bakteriálními toxiny (například při záškrtu). BAKTERIÁLNÍ ENDOKARDITIS – bakteriální zánět srdečních chlopní, může devastovat chlopeň a způsobit srdeční nedostatečnost; může však být i zdrojem centrální pyémie – do perifermích orgánů metastazují hnisavé částice a způsobí metastatická hnisání. REVMATICKÁ ENDOKARDITIS – následkem streptokokové infekce (streptokokové anginy) docházelo u osob, které nebyly léčeny antibiotiky k v vleklému zánětu chlopní levého srdce, nejčastěji mitrální (dvojcípé) chlopně. Stav pozvolna progredoval až do stadia srdečního selhávání.

Srdeční selhávání a selhání Podstatou srdečního selhání je skutečnost, že některá ze srdečních dutin vypuzuje menší než-li potřebné množství krve; příčiny mohou být značně různorodé, prakticky každé onemocnění kardiovaskulárního systému může vest k srdečnímu selhávání a selhání. Srdeční selhání může být náhlé (při embolizaci plicnice, úrazech, zánětech srdeční svaloviny, devastaci chlopně bakteriálním zánětem a podobných akutních stavech) a vleklé (při dlouhodobých a postupně se rozvíjejících chorobách). Náhlé srdeční selhání je doprovázeno rozšířením srdečních komor (například při embolizaci plicnice je rozšířena komora pravá, neboť je embolem ucpaná plicnice) V případě vleklých procesů, které nevedou k bezprostřednímu selhání, se zpočátku srdce snaží zvýšené nároky kompenzovat zbytněním svaloviny a vzniká koncentrická hypertrofie. V jistém okamžiku však již prosté zbytnění nestačí a srdce se zvolna začne rozšiřovat (dilatovat) – mluvíme o excentrické hypertrofii, která – pokud vyvolávající příčina přetrvává, končí srdečním selháním a smrtí. Některá stavy se označují podle vyvolávající příčiny; například zbytnění srdce následkem hypertense označujeme jako „cor hypertonicum“ (hypertensní srdce), zbytnění pravé komory při chorobách plicních je „cor pulmonale chronicum“ (vleklé plicní srdce), prosté rozšíření (dilataci) pravé komory při náhlých chorobách plic označujeme jako „cor pulmonale acutum“ (náhlé plicní srdce). Existuje i termín „mnichovské srdce“, který označuje zbytnění a selhání srdce, jehož příčinou je nadměrná a dlouhodobá zátěž oběhového systému konzumací velkého množství piva. Příčiny selhávání a selhání lze rozdělit na příčiny srdeční a mimo srdeční. Mezi choroby srdce, které vedou k selhávání patří zejména ischemická choroba srdeční (ICHS), dále pak veškerá onemocnění postihující srdeční chlopně, postižení převodního systému srdečního, vrozené vývojové vady srdce, postižení srdce nádorovým bujením a některé další stavy. Mezi mimosrdeční příčiny selhávání patří hypertenze, zúžení plicnice nebo srdečnice, nemoci osrdečníkové dutiny omezující srdeční stahy a podobně. Selhávání levého srdce vede k městnání krve v plicích, popřípadě ke vzniku smrtícícho plicního otoku; selhávání pravého srdce vede ke chronickému (vleklému) překrvení orgánů, k cyanoze, k orgánovým změnám z vleklého nedostatku kyslíku a k otokům – zejména kolem kotníků (kromě selhávání srdce se uplatňuje i gravitace).

Nádory srdce Primární nádory srdce jsou poměrně vzácné; srdce bývá častěji postiženo metastazami, například z oblasti plic. Nádor pak může srdeční sval souvisle obrůstat a vést k selhávání a selhání.

19

MODUL IV: NEMOCI DÝCHACÍCH CEST A HRUDNÍKU Somatologie: Rozdělení hrudníku: levá a pravá dutina hrudní, osrdečník, mezihrudí (mezi pravou a levou dutinou hrudní). Dutina hrudní obsahuje plíce. Dutina je vystlána pohrudnicí. Na povrchu plic je poplicnice. Mezi pohrudnicí a poplicnicí je podtlak, který udržuje plíce v rozepjatém stavu; plíce pasivně kopíruje velikost dutiny hrudní, která se mění vlivem dýchacích pohybů. Dýchací pohyby jsou umožněny dýchacími svaly. Mezi hlavní dýchací svaly patří mezižeberní svaly a bránice. Řízení dýchání: V prodloužené míše je dechové centrum, které reaguje zejména na zvýšenou koncentraci CO2 v krvi – vzniká dušnost a nádech. Plíce se dělí na laloky (loby) , segmenty a lalůčky (lobuly). Levá plíce má dva laloky, pravá plíce má tři laloky. Místo, kde do plic vstupují cévy a průdušky se nazývá plicní branka (hilus). Krevní oběh plicní se nazývá malý krevní oběh; plicnice odstupující z pravé komory se rozděluje na pravou a levou větev a tyto vstupují do plic, kde se dále dělí na menší větve. Jednotlivé lalůčky jsou obklopeny sítí kapilár, které se pak sbíhají do žil. Žíly odvádějící okysličenou krev, končí v levé srdeční síni. Dýchací cesty se rozděluji na horní a dolní. K horním dýchacím cestám počítáme dutinu nosní cavum nasi (zde se vdechovaný vzduch čistí, ohřívá a zvlhčuje – čichový aparát varuje před vdechnutím nebezpečných látek), nosohltan - nasopharynx (obsahuje bohatou mízní tkáň – „mandle“, která slouží k zachycení vdechovaných antigenů a vytváří tak barieru proti infekci), hltan pharynx (část společná pro dýchací a trávicí trakt, je obklopen polykacími svaly), hrtan – larynx (od hltanu jej odděluje příklopka hrtanová bránící průniku potravy do dýchacích cest, kostru hrtanu tvoří velké chrupavky, jsou zde hlasivky, jejíž chvěním vzniká zvuk), průdušnice – trachea (její kostru tvoří podkovovité chrupavky otevřené směrem dozadu, k jícnu – který probíhá mezi ní a páteří), v oblasti plicních branek se průdušnice rozděluje na průdušky (vstupuji do plic, kde se dělí na menší větve). Výstelka dýchacích cest: Dýchací cesty (vyjma hltanu) jsou vystlány respiračním epitelem obsahujícím mimo jiné i hlenotvorné a řasinkové buňky. Částice na 5 mikro se zachytí v hlenu dýchacích cest a jsou řasinkami dopravovány vzhůru – dojde k jejich vykašlání. Částice pod 5 mikro se dostávají až do plicních sklípků, odkud jsou odplavovány mízním systémem. Výstelka plicních sklípků: Sklípky jsou vystlány plochým epitelem, který umožňuje, aby docházelo k výměně plynů mezi krví a vzduchem ve sklípcích – této výměně říkáme zevní dýchání. Na povrchu sklípků je zvláštní lipoproteinová látka - surfantant, která způsobuje stejnoměrné rozepínání všech plicních sklípků. Mezihrudí (mediastinum) je tvořeno vazivově tukovou tkání, ve které probíhají velké cévy (dolní dutá žíla, aorta), jícen (před páteří), hrudní mízovod (při páteři) a průdušnice. Mezihrudí také obsahuje mízní uzliny a v horní části brzlík (thymus), ve které dochází ke zrání T-lymfocytů a který v dospělosti zaniká.

Dušnost Dušnost může být způsobena: ‰ centrálně (podrážděním dechového centra v prodloužené míše zejména zvýšenou hladinou CO2) nebo ‰ periferně (znemožněním či znesnadněním zevního dýchání); příčinou periferní dušnosti mohou být prakticky veškerá plicní onemocnění, patologický obsah dutiny hrudní, poruchy dýchacích svalů a jejich nervového zásobení, bolestivost dýchacích pohybů a podobně.

20

Vrozené vývojové vady plic Mezi vrozené vývojové vady plic patří nevývin (ageneze), nedostatečný vývin (hypoplazie), nadbytečný lalok vlevo, plicní cysty a další vady, z nichž má velký význam KONGENITÁLNÍ ALVEOLÁRNÍ DYSPLAZIE, která vzniká při defektu produkce surfantantu (látky, která udržuje plicní sklípky v optimálním rozvinutí); nemoc směřuje k CYSTOZE PLIC.

Pigmentace plic Pigmentace plic může přicházet jako exogenní nebo endogenní: „ EXOGENNÍ pigmentace je zaprášení plic vdechováním prachu; prach se může jen usazovat (například prosté zaprášení uhelným prachem), nebo může plicní tkáň dráždit k produkci vaziva (SiO2 – SILIKOZA), popřípadě může způsobit odúmrť (nekrozu) plicní tkáně či alergickou reakci. „ ENDOGENNÍ pigmentace vzniká při vleklém selhávání srdce a městnání krve v plicích se ve tkáni ukládá hnědý železitý pigment z rozpadlých červených krvinek – hemosiderin.

21

Bronchientazie (rozšíření průdušek) Pokud dojde k rozšíření průdušek, vede to ke stagnaci hlenu a k zánětům. Dle tvaru mohou být bronchiektazie CYLINDRICKÉ a VAKOVITÉ. Dle příčiny mohou být VROZENÉ a ZÍSKANÉ. Bronchiektazie mohou vznikat poškozením stěny bronchu (záněty, virozy), zvýšením intrabronchiálního tlaku (například při městnání hlenu), tahem novotvořeného jizevnatého vaziva při fibroze plicní a dalšími mechanismy. Komplikace při bronchoektaziích jsou různorodé: zvýšení tlak na okolí, chronický zánět, amyloidoza, změny plicní tkáně v okolí, vleklé plicní srdce (cor pulmonale).

Bronchostenoza (zúžení průdušky) Příčinou zúžení mohou být procesy ve stěně bronchu (nádory, jizvy), tlak na bronchus z venčí (nádory, zvětšené uzliny), ucpání průsvitu bronchu zevnitř (cizí tělesa, hlenovitý zánět a podobně). Pokud je zúžení úplné, pak se vzduch pod ním vstřebá a plíce je nevzdušná. Pokud je zúžení jen částečné, pak se naopak ventilovým způsobem vzduch hromadí pod překážkou a vzniká zde rozedma (rozepnutí plicní tkáně vzduchem, emfysem).

Cizí tělesa v bronchu Vdechnutí cizího tělesa přichází hlavně u dětí, vzhledem k velikosti plic je zde větší nebezpečí udušení, než-li u dospělých jedinců. Následky vdechnutí závisí na velikosti, tvrdosti, povrchu a chemických vlastnostech vdechnutého tělesa; následkem mohou být ucpání lumen, dekubitus (odumření sliznice díky tlaku vdechnutého tělesa), perforace bronchu, poleptání, infikace plic a plicní kolika (reflexní sevření průdušky v místě zachycení vdechnutého tělesa).

Bronchitis (zánět průdušek) AKUTNÍ BRONCHITIS – bývá často virového původu, ale po poškození průdušky virem může nasednout infekce bakteriální (suchý kašel se změní ve vykašlávání hustých hlenů). Vždy je zánět doprovázen produkcí hlenu a mluvíme o zánětu KATARÁLNÍM. V horším případě mohou vznikat povrchové nekrozy (odumření sliznice) a ulcerace (vředy). Zánět se může rozšířit na plicní parenchym a vzniká bronchopneumonie. CHRONICKÁ BRONCHITIS – má formu hypertrofickou (sliznice je zbytnělá) a atrofickou (sliznice je ztenčelá), která se objevuje v pozdějších stadiích chronické bronchitidy. Příčinyou chronických bronchitid jsou například opakované akutní záněty, chronicky působící noxa (např. kouření), chronická venostaza (dlouhodobé městnání krve v plicích).

Asthma bronchiale Astma je časté a často i nebezpečné onemocnění, které se projevuje záchvatovitou expirační (výdechovou) dušností. Příčiny tohoto onemocnění nejsou vždy zcela jednoznačné; většinou se jedná o alergickou reakci na vdechované alergeny – v tom případě se mohou záchvaty výskytovou i sezónně, například jako reakce na pyly. Záchvaty podobné astmatickým mohou ale vznikat i z jiných příčin, například při poruchách imunity. V mnohých případech se však přidružuje i složka psychická, která může nakonec dominovat a astmatické záchvaty jsou pak vyvolány určitou situací, stresem a podobně. Paradoxně pak může být

22

záchvat často zažehnán eliminací vyvolávající situace – popřípadě i navozením situace jiné; známé a hojně aplikované je například tak zvané „míčkování“, kdy se pacientova záda lehce masírují měkkými míčky a vyvolává se „antireflex“, který záchvat přeruší.

Emfysem (rozedma plic) Emfysem se může týkat buď plicních sklípků, které se nepřirozeně rozepnou – vesikulární emfysem, anebo vaziva mezi sklípky a podél větvení průdušek – vmezeřený (intersticiální) emfysem. VEZIKULÁRNÍ EMFYSEM může být náhlý (akutní) – například u utopených a udušených osob, plicní sklípky jsou pouze silně roztaženy – anebo vleklý (chronický), kdy navíc praskají septa mezi plicními sklípky a mohou se vytvářet i větší kulovité až hroznovité útvary přeplněné vzduchem. Emfysem vede k poruchám ventilace a výměny plynů, ke změnám na plicním oběhu – v důsledku k vytvoření cor pulmonale (plicního srdce), které selhává až selže. Při INTERSTICIÁLNÍM EMFYSEMU, který vzniká často po traumatech, proniká vzduch ze sklípků do sept mezi nimi a dále se podél větvení průdušek a cév dostává do mezihrudí, do podkoží krku a obličeje (PODKOŽNÍ EMFYSEM). Postižené oblasti zduří a pohmatově je cítit třáskání vzduchových bublinek. Tento stav vede ke smrti.

Apneumatoza (nevzdušnost) plic Nevzdušnost (apneumatoza) plic může být vrozená – ATELEKTAZA PLÍCE (plíce se po nádechu novorozence nerozvinula), anebo získaná – KOLAPS PLÍCE. Osud kolabované plíce je různý: • návrat k normálu (pokud kolaps netrvá déle), • rozvoj bronchopneumonie (zánětu plíce), • přeměna ložiska produkcí vaziva (vznik jizvy).

Poruchy plicní cirkulace TROMBOZA plicních cév je vzácná, většinou jde o EMBOLIZACI PLICNICE; následkem embolizace plicnice může být náhlá smrt, nebo vývoj plicního infarktu při přežití. Pokud se jedná o embolizaci více drobných plicních cév, pak mluvíme o SUKCESIVNÍ EMBOLIZACI, která ovšem redukuje plicní řečiště a přispívá ke vzniku plicního srdce. PLICNÍ HYPERTENZE, tedy zvýšení tlaku krve v plicním řečišti vzniká jako následek veškerých chorob, které zmenšují objem plicního řečiště. Je také součástí některých vrozených srdečních vad s levo – pravým zkratem. Vede ke vzniku plicního srdce.

Edém plic (otok plic) Otok plic je častou příčinou smrti a může být vyvolán celou řadou příčin: „ selháním levého srdce, „ hypoalbuminemií (poklesem množství albuminů v krvi – voda uniká z cév do mezibuněčného prostoru a v plicích i do sklípků), „ blokádou mízního odtoku z plic, „ intoxikacemi (např. uremický otok při selhání ledvin a hromadění dusíkatých metabolitů, popřípadě otok po vdechnutí některých toxických látek jako je chlor nebo fosgen).

23

Záněty plic (pneumonie) Záněty plic (pneumonie) jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí. Příčiny pneumonií jsou exogenní (infekční – bakterie, viry, prvoci, plísně, fyzikální a chemické) i endogenní (uremie, alergie). Vyvolávající příčina se do plic může dostat aspirací, krví (hematogenně), mízou (lymfogenně), poraněním či přestupem z okolí. Podpůrnými momenty pro vznik zánětu plic jsou snížení vetilace, apneumatozy (nevzdušnost plic), hromadění hlenu, městnání krve, aspirace potravy, věk (děti a senioři jsou náchylnější), alkohol a prochlazení. Podle rozsahu dělíme pneumonie na alární (postihující celou jednu plíci), lobární (postihující lalok), lobulární (postihující lalůček), miliární aložiskovou. Základní rozdělení pneumonií je následující:: ƒ pneumonie šířící se z průdušky (bronchu) – BRONCHOPNEUMONIE, ƒ pneumonie vznikající v plicních sklípcích – KRUPOSNÍ PNEUMONIE, ƒ pneumonie šířící se v pojivu mezi sklípky a průduškami – VMEZEŘENÁ (INTERSTICIÁLNÍ) PNEUMONIE. Komplikacemi pneumonií mohou být ABSCES (dutina vyplněná hnisem, která vznikne v případě rozpadu plicní tkáně při těžkých pneumoniích), GANGRENA (rozpad tkáně vlivem hnilobných mikrobů) a SEPSE („otrava krve“ bakteriálními toxiny). Omezení ventilace vede k dušnosti, omezení objemu plicního řečiště k selhání pravého srdce.

Nádory plic Dle zhoubnosti se dělí na benigní (např. chondrom z chrupavky průdušek) a maligní (nejčastěji adenokarcinomy, dlaždicobuněčné karcinomy, ovískový karcinom). Dle lokalizace mohou být: centrální (hilové – v plicní brance) a periferní. Dle ohraničenosti mohou být ohraničené nebo difusně rostoucí. Prvými, projevy plicního nádoru může být nechutenství, únavnost, bolesti kloubů, kašel a potivost. Pozdními projevy jsou dušnost, bolesti, dysfagie, zánětlivé komplikace, výpotek a metastazy. Periferní „Pancoustův“ karcinom může prorůstat směrem vzhůru a projevovat se například i bolestí horní končetiny.

Pneumotorax (vzduch v dutině hrudní) Pneumotorax může být zevní - otevřený (porušením hrudní stěny při úrazech) nebo vnitřní uzavřený (rupturou plic – zejména emfysematosní buly).

24

„Diagnostický“ pneumotorax je uměle a dočasně vytvořené ložisko vzduchu při endoskopickém vyšetřování dutiny hrudní. „Léčebný“ pneumotorax se dříve navozoval při léčbě tbc; část plíce s tuberkulosním ložiskem zkolabovala, plicní tkáň se přestala rozepínat a tbc proces se v klidu lépe hojil. „Ventilový“ pneumotorax je nebezpečný stav, který je znázorněn na následujícím obrázku; průnik vzduchu je v tomto případě rychlý, vzduch navíc nemůže v dutiny unikat – kolaps celé plíce přichází velmi časně a stav může končit udušením.

Patologický obsah v dutině hrudní V dutině hrudní se mohou hromadit rozličné látky; podle typu hromaděné látky se pak stav i nazývá: PNEUMOTHORAX – nahromadění vzduchu (viz výše). HYDROTHORAX - nahromadění vodnaté tekutiny v pohrudniční dutině při zánětu (exudát) nebo při městnání krve (transudát). HYDROPNEUMOTHORAX CHYLOTHORAX = nahromadění mízy v dutině hrudní při ruptuře hrudního mízovodu. EMPYEM = hromadění hnisu v dutině, souběžně bývají projevy zánětu. HEMOTHORAX = nahromadění krve - poúrazově z různých zdrojů, bez úrazu např. prasknutím tepenné výdutě, nahlodáním cévy nádorovým či zánětlivým procesem. HEMOPERIKARD = krev v osrdečníku.

MODUL V: NEMOCI TRÁVICÍHO TRAKTU A POBŘIŠNICE Somatologie: Trávicí trakt se dělí na dutinu ústní (cavum oris), hltan (pharynx), jícen (esofagus), žaludek (ventrikulus, gaster), tenké střevo (intestinum tenue), tlusté střevo (colon) a konečník (annus). Dutina ústní má horní a dolní ret (labia), dásňové výběžky (gingiva), patro (palatum) a spodinu ústní s jazykem. V oblasti přechodu dutiny ústní a nosohltanu v hltan jsou četné „mandle“ (jazyková, patrová, krční, nosní), které jsou tvořeny mízní tkání a jejich úkolem je „prolustrovat“ vdechovaný vzduch a přijímanou potravu v tom smyslu, aby byly objeveny a imunitním systémem „zaregistrovány“ příchozí antigeny. Trávicí trubice je až po přechod jícnu v žaludek vystlána mechanicky odolným vrstevnatým dlaždicovým epitelem; teprve v žaludku se nachází epitel žlazový. V oblasti konečníku pak žlazový epitel opět přechází v odolný vrstevnatý dlaždicový.

25

V horní částí trubice, v oblasti, kde probíhá polykání, je trubice obklopena příčně pruhovaným svalstvem; v jícnu a v celé další části trávicí trubice je již svalovina hladká. Příčně pruhovaná svalovina umožňuje rozmělnění potravy v ústech a polykání (polykací reflex). Hladká svalovina uskutečňuje peristaltické pohyby, díky kterým se trávenina traktem posunuje a mísí s trávicími šťávami. Podél trávicí trubice se nacházejí některé velké žlázy, které do trávicí trubice vyúsťují svými vlastními vývody; jsou to velké slinné žlázy (podjazyková, podčelistní a příušní), játra - hepar (ústí do dvanácterníku v tak zvané „Vaterské papile“) a slinivka břišní - pankreas, která ústí do dvanácterníku vlastním vývodem, popřípadě společně se žlučovodem (žlučové cesty jsou popsány v modulu „játra“). V oblasti trávicího traktu probíhá tvorba a sekrece četných látek; jedná se o sekreci zevní (HCl, trávicí enzymy, hlen) a o sekreci vnitřní (hormony). Zevně sekretorická činnost probíhá v dutině ústní, v žaludku, ve slinivce břišní, v játrech a ve střevech. Vnitřně sekretorická činnost (produkce hormonů) probíhá přímo ve sliznici trávicího traktu; z hormonů zde produkovaných je možné jmenovat cholecystokinin, který způsobuje kontrakci žlučového měchýře v případě potřeby žluči a gastrin, který zvyšuje sekreci HCl; patologická nadprodukce gastrinu může mít za následek vznik mnohočetných peptických vředů (viz acidopeptická onemocnění). V dutině ústní se pomocí pohybů čelistí a jazyka přijatá potrava rozmělní – a pomocí enzymu amylázy započne štěpení cukernatých látek (glykogenu). Rozmělněná potrava, která se posune směrem k hltanu vyvolá poměrně složitý polykací reflex, jehož prostřednictvím se dostává do jícnu; peristaltické pohyby jícnu (nikoli gravitace !) potravu dopraví do žaludku. Žaludek se dělí na kardii (zde vyúsťuje do žaludku jícen), tělo a pylorus. Žaludeční sliznice produkuje HCl, jejímž úkolem je zahubit choroboplodné mikroorganismy v potravě a podílet se na natrávení zejména bílkovinných složek potravy; sliznice žaludku produkuje i některé další enzymy, například pepsin (enzym štěpící bílkoviny) a lipázu (enzym štěpící tuky). Samotná sliznice žaludku se však musí chránit před působením HCl, a proto produkuje i množství hlenu. Je-li toto množství nedostatečné, nebo tvoří-li se příliš mnoho HCl, mohou vznikat žaludeční nebo dvanácterníkové vředy. Splnil-li žaludek svou funkci, otevře se jeho dolní část (vrátník – pylorus) a potrava je vypuzena do dvanácterníku. Dvanácterník – duodenum je prvá část tenkého střeva; jako jediná není uložena v dutině břišní (peritoneální dutině), ale v oblasti za touto dutinou, tedy v retroperitoneu, a to společně se slinivkou břišní, vývodnými cestami jaterními a velkými cévami. V duodenu dojde k neutralizaci HCl pomocí bikarbonátu produkovaného slinivkou břišní (pankreatem), k promísení tráveniny se žlučí (což je nezbytné zejména z hlediska dalšího trávení a vstřebávání tuků) a k promísení tráveniny s trávicími enzymy pankreatu, mezi něž patří trypsin (tráví bílkoviny), amyláza (tráví cukry) a lipáza (tráví tuky). Lačník – ileum a kyčelník – jejunum jsou dalšími částmi tenkého střeva. V tenkém střevě se dokončuje trávení, samotné střevo produkuje některé trávicí enzymy, jako například erepsin (štěpí bílkoviny), lipázu (štěpí tuky) a enzymy dokončující štěpení některých cukernatých látek. Jedná se o to, aby byly veškeré součásti tráveniny rozloženy na elementární částice, které lze teprve vstřebat; bílkoviny musí být proto rozloženy až na aminokyseliny, cukernaté látky až na monosacharidy (glukozu, fruktozu, laktozu a další). Vstřebávání tuků je záležitostí komplikovanější, neboť se vstřebávají nejen do cév krevních, ale i mízních. Význam žluči při vstřebávání tuků tkví v tom, že tuky „emulguje“, což do jisté míry lze pro názornost přirovnat k účinku „jaru“ na tukem zašpiněný hrnec. Nedojde-li k emulgaci, tuky se nevstřebají – ale s nimi i vitaminy rozpustné v tucích ! Po dokončení trávení a vstřebávání tuků v tenkém střevě se otevře chlopeň (tzv. „Bauhinská chlopeň“) mezi kyčelníkem (jejunem) a tlustým střevem (respektive jeho první částí, která se nazývá „slepé střevo“ nebo-li cékum – a potrava se dostává do střeva tlustého. Tlusté střevo se tedy dělí na cékum (z něhož vybíhá červovitý výběžek – apendix vermiformis, jehož zánět se nesprávně označuje jako „zánět slepého střeva“), kolon (dělí se na část vzestupnou, transversální, sestupnou – a na esovitou kličku – sigmoideum, která ústí do konečníku – rekta). Oproti tenkému střevu které za normálního stavu neobsahuje významnější množství mikroorganismů, je tlusté střevo kolonizováno množstvím různorodých bakterií, které žijí s naším organismem v symbiotickém vztahu: dokončují rozklad potravy a vytvářejí i některé potřebné látky (například vitaminy), které se vstřebají. V tlustém střevě navíc vstřebává voda a stolice tímto způsobem houstne. Po přeplnění konečníku započne defekační reflex a stolice je vypuzena análním otvorem ven. Žilní krev z oblasti nepárových břišních orgánů (slezina, slinivka břišní, žaludek, střeva) odtéká do vrátnicové (portální) žíly – která vede do jater. Mluvíme o portálním oběhu. V játrech se krev

26

odváděná z trávicí trubice očišťuje od toxických látek, které se vstřebaly – a játra také zpracovávají vstřebané živiny. Takto „očištěná“ žilní krev pak odtéká jaterní žilou do dolní duté žíly. Portální žíly je tedy „před játry“, jaterní žíla „za játry“ ! Orgány podjaterní krajiny a retroperitonea:

Krvácení do trávicího traktu Zdrojem krvácení do trávicího traktu mohou být úrazy, peptický vřed, difusní hemoragická gastritis (zánět žaludku s krvácením), jícnové varixy, nádory, pištěl mezi výdutí tepny (aorty) a trávicí trubicí a některé další stavy.

Příznaky chorob jícnu Choroby jícnu bývají doprovázeny některými typickými příznaky: DYSFAGIE = poruchy polykání (organické nebo funkční), ODYNOFAGIE = bolestivé polykání (z organických nebo funkčních poruch), AFAGIE = zástava polykání, PYROZA = pálení žáhy (při refluxu žaludečního obsahu do jícnu), REGURGITACE jícnového obsahu do úst (při dilataci jícnu), KRVÁCENÍ z jícnu (například z jícnových varixů nebo peptického vředu v oblasti jícnu).

27

Vrozené vady jícnu a průdušnice Jedná se zejména o vrozené píštěle (dýchací a trávicí trubice vznikají ve fetální době ze společného základu), popřípadě o nevývin střední části jícnu – atrezii jícnu.

Divertikly (výchlipky) jícnu Tyto výchlipky se podle polohy dělí na krční, střední a nadbrániční:

Krční přicházívá u starších osob, při nervosvalové poruše polykacího reflexu, výchlipka proniká mezi jícen a páteř, může být ohromná; pacient trpí dysfagií až afagií, škroukáním únikem vzduchu z divertiklu, zápachem z úst (stagnující potrava se rozkládá) a hrozí mu aspirace (vdechnutí) obsahu divertiklu a zánět plic (bronchopneumonie).

28

Střední divertikl bývá jen náhodným nálezem při vyšetření a nadbrániční se může vyskytovat při stavech, kdy se v jícnu hromadí potrava (achalazie, spasmus svaloviny v dolní části jícnu).

Achalazie Achalazie mohou obecně vznikat všude tam, kde je sval - svěrač (jícen, konečník); příčinou je porucha inervace svěrače, který se neuvolňuje a trávicí trubice nad neuvolněným svěračem se rozšiřuje městnáním potravy nebo tráveniny (megaezofagus, megakolon).

Při achalazii v oblasti jícnu vzniká dysfagie (nemožnost příjmu) pro tekutiny i tuhá jídla (u jiných nemocí – například nádorů, tekutiny projdou a nemocný trpí dysfagií pro tuhá sousta). Hromadění potravy pak inklinuje k regurgitaci do úst a opět existuje riziko aspirace (vdechnutí) a aspiračního zánětu plic.

Refluxní nemoc jícnu („pálení žáhy“) Příčinou je porucha svěrače, skluzná hiátová kýla (viz níže), zvýšená agresivita žaludeční šťávy nebo snížení samočištění jícnu. Příznakem je pálení žáhy (pyroza), později při vývinu organických změn dysfagie. Organickými změnami se míní zánět, eroze, vředy, jizvení se stenozou, prostup zánětu do okolí, krvácení, Barretův jícen.

Barretův jícen Může vzniknout následkem vleklého dráždění jícnu, například při reflexní nemoci; vlivem dráždění dojde ke změně epitelu jícnu, objeví se ostrůvky žaludeční sliznice a v nich se může vyvinout rakovina. Proto se tyto stavy musí bedlivě klinicky sledovat.

Karcinom jícnu V patogenezi vzniku rakoviny jícnu se uplatňuje vleklé dráždění jícnu například při zánětu jícnu, horké nápoje a alkohol.

29

Projevem nádorového růstu je pak stenoza jínu doprovázená dysfagií a odynofagií, později vzniká afasie. Nádor se postupně šíří o do okolí jícnu a moholu vznikat komunikace (nádorové píštěle), například mezi jícnem a průdušnicí. Pokud je nádor operabilní, pak se odstraní a v optimálním případě se zbytek jícnu napojí na povytažený žaludek. Odstraněnou část lze též nahradit střevem. Není-li již odstranění možné, používají se endoprotézy umožňující výživu pacienta.

Jícnové varixy (žilní městky v oblasti jícnu) Jícnové varixy vznikají při jaterní cirhóze, kdy se játra stávají méně průchodnými pro krev. Dochází tak k městnání žilní krve v řečišti vrátnicové (portální) žíly. Toto městnání vede k vytváření spojek mezi vrátnicovým řečištěm a dolní dutou žilou – krev se snaží tímto způsobem játra „obejít“. Daří se to například právě v oblasti jícnu, v jehož stěně se žíly rozšíří – může však dojít k ruptuře těchto varixů (městků) a v vykrvácení do trávicího traktu. Jedná se o poměrně častou příčinu smrti. Dojde-li k takovémuto krvácení, používá se k jeho zastavení metoda aplikace „balonků“, které svým tlakem krvácení zastaví:

Acidopeptická onemocnění Acidopeptická onemocnění jsou vyvolaná působením žaludeční šťávy, zejména působení HCl. Patří sem peptický vřed, refluxní esofagitis a vředy v místech, kde se žaludeční sliznice vyskytuje netypicky (např. v tak zvaném Meckelově divertiklu střeva).

Peptický vřed Příčinou peptického vředu je nerovnováha agresivních (sliznici poškozujících) a protektivních (sliznici chránících) faktorů. Mezi agresivní faktory patří HCl, nadprodukce hormonu gastrinu, který vyvolává zvýšenou produkci HCl, mikrob „Hellicobacter pylori, některé léky – například kyselina salicylová, stres (snižuje produkci ochranného hlenu), průnik žluči do žaludku, poruchy krevního zásobení a další faktory. Mezi protektivní faktory patří vrstva hlenu, regenerační schopnost sliznice, sekrece bikarbonátů neutralizujících HCl – a vyhýbání se stresům. Dle průběhu mohou být vředy akutní (rychle se vyvíjející) a chronické (vleklé). Dle lokalizace jsou buď v těle nebo ve dvanáctníku.

30

Komplikacemi vředů je krvácení (až vykrvácení), proděravění (perforace) žaludeční stěny se vznikem zánětu pobřišnice, prostup do okolí (např. do slinivky břišní při vředu dvanáctníkovém), deformace žaludku a v případě chronických vředů i vznik rakoviny. Dříve se vředy léčily především chirurgicky, dnes začíná převládat léčba farmakologická, zaměřená na snížení sekrece HCl. Prevencí vzniku vředů je vyhubení mikroba Helicobacter pylori antibiotiky. V případě žaludečního vředu se resekovala část žaludku s vředem a panýl se spojil se dvanácterníkem (Bilroth I). V případě vředu dvanácterníkového, který nelze jednoduše vyoperovat (dvanácterník je v retroperitoneu) se provedla resekce spodní části žaludku a napojení žaludku na kličku tenkého střeva – gastroenteroanastomoza (Bilroth II); dvanácterník zůstal „slepý“, vřed se zhojil, neboť kontakt s HCl nebyl již možný - žluč i trávicí šťávy mohly odtékat a smísily se s tráveninou v oblasti anastomozy

Gastritidy (záněty žaludeční sliznice) Nejčastější, CHRONICKÁ GASTRITIS se dělí na gastritis v oblasti těla (korporální gastritis), která je autoimunitního původu, vede k atrofii sliznice, avitaminoze B12 se vznikem makrocytární anemie, častěji pak k prekancerosním změnám a k rakovině žaludku – a na gastritis antrální (v oblasti pyloru), kterou způsobuje hellicobacter pylori. DIFUSNÍ HEMORAGICKÁ GASTRITIS je nebezpečná možností vykrvácení do žaludku; může vzniknout po některých lécích, při městnání krve, při hemoblastozách, při hemoragické diatheze.

Gastropatie Gastropatie jsou nezánětlivé reaktivní změny na různé příčiny, například na oběhové poruchy, alkohol, nebo jiná dráždidla. Způsobují subjektivní příznaky, nález na sliznice je však často minimální.

Karcinom žaludku Jeho příčinou může být jakékoli chronické dráždění (i kouření a alkohol), peptický vřed a gastritis. Uvádí se také jeho souvislost s nálezem mikroba Hellicobacter pylori. Často je prvým příznakem zvětšení nadklíčkové uzliny; u žen pak může být prvým příznakem metastaza do vaječníku (tzv. Kruckenbergův karcinom)

Akutní appendicitis (náhlý zánět přívěšku slepého střeva) Akutní zánět červovitého výběžku slepého střeva (akutní apendicitis) se nejčastěji projevuje nelokalizovanou bolest, která se později přesune do pravého podbřišku; při tom bývá anorexie

31

(nechutenství), nauzea (nevolnost), zvracení, subfebrilie a v revním obraze zvýšené množství bílých krvinek. Akutní apendicitida není jednoduché onemocnění ! Její komplikací může být perforace apendixu a rozvoj zánětu pobřišnice. Pokud se bakterie dostanou do krve, může vzniknout hnisavý zánět jater (krev ze střev je odváděna do jater).

Idiopatické střevní záněty (IBD) Slovo „idiopatický“ nebo též „primární“ znamená, že příčina choroby není zcela jednoznačně známa. Idiopatické střevní záněty jsou přitom poměrně časté – a mohou pacienta těžce diskvalifikovat, někdy i usmrtit. Při vzniku těchto onemocnění se uplatňují autoimunitní mechanismy, což znamená, že organismus působením svého imunitního systému poškozuje sám sebe. Tyto záněty je tedy potřebné léčit přípravky snižujícími činnost imunitního systému; teprve v případě komplikací pak přichází v úvahu léčba chirurgická. Mezi IBD patři zejména dvě základní onemocnění: Crohnova choroba a ulcerosní kolitida. V případě Crohnovy choroby se jedná se o chronický zánět autoimunitního původu postihující různé úseky trávicího traktu, nejčastěji tenké střevo; v určitém úseku střevo ztmavne, jeho stěna je ztluštělá a na sliznici jsou eroze až vředy. Komplikací je zánět pobřišnice, srůsty s okolními orgány, píštěle mezi střevními kličkami i kůží navenek. Idiopatická ulcerosní kolitida (vředovitý zánět tlustého střeva nejasného původu) je chronické zánětlivé onemocnění se vředy a krvácením, v tomto případě je nejvíce postiženo tlusté střevo, především konečník. Klinicky se projevuje průjmy s hlenem a krví a komplikací je rozvrat minerálového hospodářství, chronická sepse, perforace a zánět pobřišnice (peritonitis). Po určité době může – patrně díky neustálému dráždění a střídání zániku sliznice s regenerací, i zhoubný nádor.

Výchlipky sliznice tlustého střeva do stěny střeva (diverticulosis) a zánět těchto divertiklů (diverticulitis) Dnes se divertikuloza někdy označuje jako jako „prezidentská choroba“, neboť tímto onemocněním trpěl prezident Havel i jeho rakouský kolega. Jedná se o výchlipky sliznice do stěny střeva (viz obrázek); výchlipky se mohou zanítit podobně jako červovitý výběžek tenkého střeva, se stejnými následky a komplikacemi. Diagnoza divertikulitidy bývá často až při operaci – nebo dokonce až pod mikroskopem patologa, neboť chronický zánět divertiklů může vzhledově imitovat nádor.

32

Ileus (neprůchodnost střevní) Ileus se dělí na základní dvě skupiny podle příčiny, a to na ileus mechanický a dynamický. MECHANICKÝ ILEUS je způsoben ucpáním střeva (nádor, zahoustlá stolice, žlučový kámen, divertikulitis a podobně). Pokud současně dojde k uskřinují cév zásobujících střevo, mluvíme o STRANGULAČNÍM ILEU, který vede k rychlému odumření střev díky nedostečnému krevnímu zásobení. Při mechanickém ileu mívá nemocný vzedmuté břicho, bolesti (kolikovité – podobně jako ve ve vývodných žlučových nebo močových cestách, popřípadě bolesti související s ischemií střeva), může docházet ke zvracení (zejména při postižení horních partií trávicí trubice, tedy tenkého střeva). Na překážkou dochází ke zvýšení peristaltiky (tedy střevních pohybů) – střevo se snaží překážku překovat „silou“; později však tento mechanismus selže, peristaltika ustane a střevo se nad překážkou roztáhne. Vzácně může dojít i k „antiperistaltice“ – obsah střeva je naopak posunován zpět k žaludku a v tomto případě může být zvracení fekulentní (zvracení fekálií). Neléčený mechanický ileus končí poškozením střeva z nedostatečního prokrvení a rozvojem peritonitidy (zánětu dutiny břišní), která vede ke smrti. Zvláštními typy mechanického ileu je ileus biliární, který vzniká, jestliže se větší žlučový kámen provalí píštělí ze žlučníku do tenkého střeva (zaklíní se a způsobí neprůchodnost v místě přechodu tenkého střeva v tlusté – tedy v místě Bauhinské chlopně) a mekoniový ileus, který ucpává tlusté střevo novorozenců trpících mukoviscidozou (tvorba abnormálně hustého hlenu ve všech žlazách, kde se hlen tvoří); zahoustlý hlen je zde smíšen s mekoniem (smolkou). Neprůchodnost střev může ovšem způsobit i tlak dělohy (těhotenství, myomy) či jiných útvarů vně střeva. ILEUS DYNAMICKÝ je způsoben zástavou střevní hybnosti (peristaltiky), příčemž se může jednat o ochrnutí (paralýzu) svaloviny střeva například při zánětu pobřišnice - PARALYTICKÝ ILEUS, nebo o celkový spasmus svaloviny například při poruchách střevní inervace (nervového zásobení) SPASTICKÝ ILEUS.

Karcinom tlustého střeva Karcinom (rakovina) tlustého střeva patří mezi nejčastější nádory, u nás je prakticky nejčastějším zhoubným nádorem u mužů. Tenké střevo onemocní rakovinným bujením jen zcela výjimečně. Možná je aktivní prevence tohoto onemocnění spočívající ve sledování příměsi krve ve stolici. Klinické projevy závisí na lokalizaci (nádor slepého střeva zůstává dlouho klinicky němý, neboť trávenina má možnost jej „obejít“):

33

Obecnými typickými příznaky pozvolného omezování průchodnosti střeva, například vlivem nádorového růstu, nebo ztluštění stěny při divertikulitidě) je střídání průjmu a zácpy; příčinou je skutečnost, že trávenina nahromaděná nad překážkou (stadium zácpy) zkapalní vlivem hnilobných procesů způsobených střevními bakteriemi a dojde k jejímu prudkému vyloučení (stadium průjmu). Při úplném uzávěru však vznikne mechanický ileus se všemi následky. Nádory tlustého střeva, ale i jiná onemocnění trávicí trubice, se dnes diagnostikují především pomocí endoskopických přístrojů, které se do traktu zavádějí ústy nebo konečníkem. Při takovémto vyšetření se současně může odebrat i materiál k histologickému (mikroskopickému) vyšetření, které diagnozu nádoru – nebo i jiného onemocnění potvrdí či vyvrátí. Léčba nádorů střev spočívá v chirurgickém odstranění; v případě karcinomu konečníku (rekta), který se bohužel již nedá nahradit, však nezbývá než vytvořit trvalý umělý vývod, kterým stolice odchází do speciálních sáčků připevněných na kůži.

Kýly (hernie) Kýlou nazýváme stav, kdy se část obsahu dutiny břišní dostane mimo tuto dutinu. Kýly se rozdělují z různých hledisek:

„ na vrozené (např.pupeční kýla) a získané, „ na volné (obsah lze vtlačit zpět), přirostlé (obsah kýly se fixuje ke stěně kýlního vaku vazivovými

srůsty) a uskřinuté - inkarcerované (kýlní branka zaškrtí kýlní obsah a může dojít i k zaškrcení cév – následkem je ischemická nekroza kýlního obsahu), „ na zevní (útroby vystupují navenek) a vnitřní (útroby se vtlačují do výchlipek uvnitř břišní dutiny).

Kýla:

Mezi zevní kýly paří například skrotální kýla, kdy kýlní obsah (střevo) prostupuje tříselním kanálem do šourku u mužů – nebo do stydkých pysků u žen; tento typ kýly postihuje především muže, šourek může nabýt velkých rozměrů. Stehenní kýla postihuje naopak především ženy; kýlní vak tlačen kýlním obsahem prostupuje pod tříselním vazem na vnitřní stranu stehna – často dochází k uskřinují. V oblasti pupku přichází pupeční kýla, která může být vrozená nebo získaná – u obézních osob může dosáhnout velkých rozměrů. Obecně mohou zevní kýly vznikat v jizvách všeho druhu a všech možných lokalizací, například i v zádové krajině.

34

Vnitřní kýly mohou vznikat vtlačováním obsahu dutiny břišní směrem do retroperitonea (prostoru za dutinou břišní), což se může projevit bolestmi a vznikem střevní neprůchodnosti (ileu) – další možností jsou pak kýly v oblasti bránice, které mohou být v místě průchodu průchodu jícnu do žaludeční kardie - hiátové kýly, popřípadě kýly v jiných místech bránice – Bochdalekova kýla. Hiátové kýly (kýly v oblasti, kde jícen proniká bránicí do žaludku):

Hiátové kýly se rozdělují na skluznou (část žaludku se vysune nad bránici) a paraezofageální (jícen a kardie žaludku jsou v normální poloze, ale vedle se otvorem ve bránici tlačí do dutiny hrudní žaludek, a to v různém rozsahu - vzácně se slezinou, střevní předstěrou, tlustým střevem). Skluzná hernie bývá doprovázena refluxní nemocí se všemi důsledky (viz výše), obě hernie se mohou projevovat gastrokardiálním syndromem (tlak v srdeční krajině po jídle). Paraezofageální kýla může uskřinout (viz komplikace kýl – níže).

Peritonitis (zánět pobřišnice) Obecně může peritonitis vzniknout: „ přestupem zánětu z některého orgánu trávicího nebo močopohlavního traktu, „ perforací výše uvedených orgánů, „ následkem ischemických změn střev, „ provalením zhnisné uzliny, „ vzácně metastatickým přenosem infekce, „ úrazem. Nejčastějšími příčinami peritonitidy jsou appendicitis (zánět červovitého výběžku slepého sgtřeva), cholecystitis (zánět žlučníku), diverticulitis (zánět výchlipek tlustého střeva), perforace střev, perforace peptického vředu, pooperační komplikace (např. dehiscence) a úrazy. Dle vyvolávající noxy může peritonitis: ‰ sterilní (chemická) - zdážděním močí, žlučí, HCl ze žaludku, ‰ bakteriální, ‰ bakteriálně-chemická.

35

Dle rozsahu je peritonitis ohraničená (peritoneální absces) nebo difusní. Následky peritonitidy závisí na rozsahu, druhu mikroorganismu, celkovém stavu pacienta, časnosti a účinnosti léčby. Příznaky peritonitidy jednak lokální (bolest břicha, bolestivá palpace, bolestivé vyšetření per rectum, napětí břišní stěny, útlum peristaltiky, distenze střev při paralytickém ileu), jednak celkové (teplota, třesavka, tachykardie (zrachlení tepu), tachypnoe (zrychlení dechu), dehydratace, oligurie (snížená tvorba moči), neklid, desorientace, sepse a šok.

MODUL VI: NEMOCI JATER A SLINIVKY BŘIŠNÍ Somatologie: Játra jsou uložena pod pravým obloukem bránice; mají pravý a levý lalok. Základní funkční jednotkou jater je jaterní lalůček, který má tvar šestibokého hranolu:

Krevní oběh jater: Tepenná krev je přiváděna jaterní tepnou; společně s tepnou se v játrech větví i vrátnicová (portální) žíla, která do jater přivádí krev z nepárových břišních orgánů (slezina, žaludek, střeva). Mluvíme o vrátnicovém (portálním) žilním systému. Žilní krev je z jater odváděna jaterní žilou ústící do dolní duté žíly; jaterní žíla vzniká pospojováním centrálních žil. Schéma oběhu, včetně tvorby žluči je zakresleno ve „výseči“:

36

Játra jsou „metabolickou továrnou“; která má tři hlavní role v metabolismu člověka: ‰ Role v metabolismu cukrů (glycidů): V játrech se ze vstřebaných monochacharidů tvoří polysacharid glykogen, což je živočišný škrob, který se v játrech i jinde ukládá jako zásobárna energie. Játra též netoxikují kyselinu mléčnou, která vzniká rozpadem glykogenu ve svalových buňkách. ‰ Role v metabolismu tuků: Do jater přichází všechny produkty trávení tuků a některé z nich se u využívají k výrobě různých životně důležitých tukových látek, například cholesterolu, jehož využití v organismu je velmi pestré (stavební materiál, základ steroidních hormonů – glukokortikoidů, mineralokortikoidů, veškerých pohlavních hormonů). ‰ Role v metabolismu bílkovin: V játrech se syntetizují albuminy (nejmenší bílkoviny krve), fibrinogen (uplatňuje se při srážení krve – může se srazit ve fibrinovou síť, „strup“) a protrombin (uplatňuje se při aktivaci přeměny fibrinogenu na fibrin, při jeho tvorbě je nutný vitamin K). Játra také vytvářejí močovinu, tedy odpadový produkt bílkovinného metabolismu. Játra dále vylučují bilirubin, který vzniká z hemoglobinu při rozpadu erytrocytů a který je zodpovědný za žlutozelenavou barvu žluči; hromadění bilirubinu v krvi se projevuje zežloutnutím kůže a sliznic – žloutenkou. V játrech se vylučuje žluč, která ve střevě emulguje tuky (viz trávicí trakt), které se tak mohou trávit a vstřebat; přítomnost žluči je též podmínkou vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích, například vitaminu „K“důležitého ke tvorbě protrombinu - jeho nedostatkem vzniká krvácivost. V játrech dochází k detoxikaci krve přicházející do nich portálním řečištěm z oblasti střev; tato krev obsahuje řadu látek, které jsou toxického charakteru a které jsou v játrech odbourány (platí do například i pro alkohol). Teprve takto „očištěná krev“ se dostává k ostatním orgánům – tedy i k mozku, který je na toxické látky nejcitlivější. Schéma vývodných cest žlučových je na obrázku. Velké žlučovody vznikají pospojováním drobných žlučovodů portálních prostor.

37

Nekroza (odumření) jater: Příčiny: anoxie (anemie, městnání krve v játrech), hepatotoxické jedy (chloroform, toluen, fosfor, muchomůrka zelená aj), infekce (těžká akutní virová hepatitida), dieta (nedostatek některých aminokyselin). Nekroza se může vyhojit regenerací (pokud je zachována kostra jater, jaterní buňky dorostou), reparací za vzniku jizev, popřípadě kombinací regenerace a reparace za vzniku cirhozy.

Hepatitidy (viz mikrobiologie)

Jaterní cirhoza Principem vzniku je nekroza kombinovaná s regenerací, někdy s hyperregenerací. Základní příčiny cirhóz: „ alkoholismus (cirhoza navazuje na alkoholickou steatozu), „ hepatitis typu B, „ dlouhodobé městnání žluči (ucpání vývodů, vrozené vady žlučových cest). Komplikace cirhozy: 1. městnání krve v oblasti vrátnicové žíly (překrvení žaludku a střev, splenomegalie, jícnové varixy), 2. projevy selhávání jater, 3. zhoubný novotvar jater.

Selhání jater Může se jednat o akutní nebo chronický stav; hlavní projevy: 1. žloutenka (ikterus), 2. špatná detoxikace ženských pohlavních hormonů u mužů, což je příčinou gynekomastie (růst vývodů mléčné žlázy u mužů) a atrofie varlat, 3. pavoučkové névy na kůži, 4. palmární erytém (překrvení dlaní), 5. paličkovité prsty (zduření díky dlouhodobě zvětšenému prokrvení), 6. zvýšená teplota, 7. ascites (výpotek v dutině břišní), 8. encefalopatie díky zaplavování mozku nedetoxikovanými látkami, 9. atrofie svalů, 10. otoky (změny sérových bílkovin a retence sodíku ), 11. jaterní koma.

Jaterní koma Jedná se o konečné stadium jaterního selhávání a může být vyvoláno: • sníženou detoxikací endogenních látek, • nadměrným přívodem látek, které játra nedokáží zpracovat, • požitím toxických látek (alkohol), • krvácením do trávicího traktu, • náhlou zátěží organismu (stres, infekce apod).

38

Nádory jater: V játrech se nejčastěji objevují hematogenní metastazy nádorů nepárových břišních orgánů (nejčastěji pak nádorů tlustého střeva a žaludku). Primární nádor hematom vychází z jaterních buněk a vyskytuje se zejména při cirhóze. Ze žlučovodů může vzniknout biliární karcinom. Z benigních nádorů, které se vyskytují v hátrech je možno jmenovat hemangiom, tedy nádor z cév.

Cholelithiaza Příčiny vzniku kamenů jsou různé, uplatňuje se například zvýšená koncentrace kamenotvorné látky, zánět a existuje také sklon (diatheza) ke vzniku kamenů – jedná se zejména o obézní ženy. Nejčastější lokalizací vzniku kamenů je žlučník – mluvíme tedy o cholecystolithiaze; může být vyplněn jediným velkým kamenem, nebo může obsahovat více kamenů menších. Žlučníkové kameny mohou být klinicky němé, popřípadě na sebe upozorní dyspeptickými problémy (plnost, nadýmání, říhání, bolesti v epigastriu), nebo kolikovitými bolestmi, pokud kamének prostupuje žlučovými cestami. Cholecystolithiaza také může vyústit v různorodé komplikace, zejména zánětlivého původu; může se jednat o chronický zánět ztlušťující stěnu žlučníku novotvořeným vazivem, nebo o vyplnění žlučníku hnisem (empyem). V případě perforace zánětlivě změněného žlučníku vzniká zánět pobřišnice (peritonitis) – nejčastěji formou podjaterní hnisavé hlízy (subhepatálního abscesu). Pokud se vetší kámen provalí do tenkého střeva, pak může vzniknout biliární ileus (viz kapitola o střevní neprůchodnosti). Kameny se ovšem mohou vyskytovat i ve velkých žlučovodech, popřípadě i ve žlučovodech nitrojaterních – městnání žluči je pak často komplikováno infekcí a výsledkem je vznik hnisavého zánětu jater. Pokud kámen žlučové cesty zablokuje zcela, vznikne žloutenka (ikterus).

Nádory žlučových cest KARCINOM ŽLUČNÍKU bývá často překvapivým nálezem po cholecystektomii (operativním odstranění žlučníku), často se však zachytí včas – před tím, než začne růst invazivně do jaterní tkáně. Benigní i maligní (zhoubné i nezhoubné) nádory se ovšem vyskytují i v oblasti vyústění žlučových cest do dvanácterníku – v oblasti Vaterské papily. Zde se ovšem vznikající nádor velmi časně manifestu vznikem žloutenky (ikteru).

Akutní pankreatitis (náhlý zánět slinivky břišní) Akutní pankreatitis lehkého stupně mohou vyvolat některé viry – slinivka je pouze zduřelá a onemocnění může beze zbytku odeznít. Akutní pankreatitis těžkého stupně vniká, pokud dojde k aktivaci pankreatických enzymů ještě uvnitř slinivky; tyto enzymy tkáň slinivky rozpustí – tento proces je doprovázen intenzivní bolestí a rozvojem šoku. Aktivaci enzymů může způsobit reflux žluči do pankreatu, požití alkoholu nebo i poranění (náraz do břišní krajiny).

39

Chronická pankreatitis Chronická pankreatitis může vzniknout na základě akutní, popřípadě se vyvíjí bez akutního stadia – například u alkoholiků. Pozvolna dochází vazivové přeměně pankreatu. Klinickými příznaky mohou u chronické pankreatitidy být narušené trávení (průjmy, hubnutí), trvalé bolesti v horní polovině břicha a v zádech a diabetes mellitus (cukrovka) při redukci tak zvaných Langerhansových ostrůvků, které v pankreatu produkují inzulin.

Karcinom pankreatu Karcinom pankreatu je pokládán za nejbolestivější nádor; je to způsobeno tím, že se šíří podél nervových pletení. Může postihovat hlavu, tělo i ocas slinivky. V případě jeho chirurgického odstranění se často musí odebrat i dvanácterník a na tenké střevo napojit žaludek i žlučové cesty - jedná se tedy o velmi těžký operativní zásah.

Adenomy pankreatu Nezhoubné novotvary (adenomy) mohou vznikat z Langerhansových ostrůvků (skupinek buněk produkujících inzulin, glukagon a další hormony), a mohou tedy být hormonálně aktivní, produkovat insulin, glukagon, gastrin či jiné hormony. Při nadprodukci insulinu může vzniknout hypoglykemický šok (jedná se vlastně o opak diabetes mellitus), při nadprodukci gastrinu, který podporuje sekreci HCl v žaludku dochází ke vzniku mnohotných peptických vředů.

MODUL VII NEMOCI LEDVIN A MOČOVÝCH CEST Somatologie: Součástmi urologického systému jsou ledviny a vývodné cesty močové:

40

Ledviny jsou párový orgán uložený v retroperitoneu; jsou obaleny tukovou tkání, která je chrání před mechanickým a termickým poškozením. Na řezu ledvinou lze pozorovat koru a dřeň (papily):

Kora obsahuje zejména ledvinná klubíčka (glomeruly), dřeň je tvořena vývodnými močovými cestami vyúsťujícími do ledvinných kalichů; kalichy poté ústí do ledvinné pánvičky. Z pánviček vycházejí močovody (uretery), kterými se moč dostává do močového měchýře (vesica urinaria). Z močového měchýře vystupuje močová trubice (utretra), kterou se moč vypuzuje navenek po uvolnění svěrače močového měchýře. Základní funkční jednotkou ledviny je nefron, jehož schéma je na následujícím obrázku:

Tvorba moči: Z cévního klubíčka (glomerulu), které má přívodnou a odvodnou tepénku, se do Bowmannova pouzdra filtruje krev tak, že v krevní cévě zůstanou krvinky a bílkoviny a do B.pouzdra se dostane voda s rozpuštěnými látkami a ionty; tomuto „ultrafiltrátu plasmy“ se říká primární moč. Tato moč postupuje dalšími oddíly nefronu a během tohoto postupu se z prvotní moči zpětně vstřebá voda a látky potřebné (například glukoza) – tomuto ději se říká tubulární resorpce. V moči naopak zůstanou látky nepotřebné a toxické – další nepotřebné a toxické látky se do moči navíc dostanou v průběhu průtoku neuronem – tabulární sekrecí. Schéma těchto jevů je na následujícím schematu:

41

Urémie Urémie je autointoxikace dusíkatými látkami, které nejsou dostatečně vylučovány ledvinami; příčinou může být selhání ledvin, výrazná hypotenze a dehydratace. V krvi se hromadí zejména močovina, kyselina močová kreatinin a amoniak. Nálezy při urémii: • záněty (například střev, plic nebo serosních blan), • otoky (mozek, plíce, podkoží), • zvýšená hladina draslíku s poškozením srdeční svaloviny, a jiné změny. Příčinou smrti bývá poškození mozku, selhání srdce či selhání ventilace. Vrozené vývojové vady ledvin: ƒ hypoplazie (nedostatečný vývoj) až ageneze (nevývin), ƒ podkovovitá ledvina (spojení dolních pólů), ƒ fixní dystopie (ledvina je leží níže, než-li normálně), ƒ bloudivá ledvina (ledvina není fixována a „bloudí“ v retroperitoneu), ƒ vrozená cystoza (vývodné cesty se rozšíří do podoby malých nebo velkých cyst, pozvolna dochází k selhávání ledvin). Vaskulární změny: ¾ pozvolná vaskulární atrofie při skleroze drobnějších cév, ¾ diabetická glomeruloskleroza (zánik glomerulů při diabetu), ¾ hypertensní glomeruloskleroza (nekrozy glomerulů při hypertenzi) ¾ infarkt ledviny při rychlém uzávěru ledvinné tepny, ¾ pozvolný uzávěr ledvinné tepny s hyperprodukcí reninu a hypertenzí, ¾ kortikální nekroza při DIC syndromu, ¾ hemoragická infarzace při tromboze renální žíly. Hydronefroza Hydronefrozou nazýváme rozšíření Bowmannových pouzder a vývodných močových cest v ledvině; trvá-li dlouho, dochází ke tlakové atrofii ledvinného parenchymu. Častou komplikací hydronefrozy (a jakéhokoli městnání ve vývodných močových cestách) bývá zánět a urosepse (septický stav vyvolaný zánětem močových cest). Stavy vedoucí k městnání (stagnaci) moči jsou různorodé: ‰ urolithiaza (kameny ve vývodných močových cestách), ‰ stenoza (zůžení) ureterů, ‰ porucha inervace ureterů, ‰ útlak ureterů zvenčí (například nádorem, podkovovitou ledvinou, aneurysmatem aorty, zvětšenou uzlinou apod.), ‰ vrozené vývojové vady doprovázené městnáním moči, ‰ hypertrofie prostaty, ‰ nádory močových ledvin a močových cest. Nefrozy Nefrozy jsou difuzní nezánětlivá onemocnění ledvin a mohou být akutní nebo chronické. Akutní nefrozy vedou k urémii (vzácně může dojít i k uzdravení) a jejich podstatou je poškození vývodných kanálků: o solemi těžkých kovů – zejména rtuti, o při dehydrataci, o při vylučování hemoglobinu po hemolýze, o poškozením toxiny při selhávání jater a podobně.

42

Chronické nefrozy vedou k dlouhodobějšímu selhávání ledvin až k urémii a jejich příčinou může být například zvýšená propustnost glomerulů a poškození vývodných kanálků. Patří sem například: 9 lipoidní nefroza, která je příčinou tzv. „nefrotického syndromu (proteinurie, hypalbuminemie, hypercholesterolemie, otoky a další symptomy), 9 amyloidová nefroza (proteinurie, otoky, uremie), 9 těhotenská nefroza (proteinurie, edémy, hypertenze, křeče), 9 diabetická nefroza (střádání glykogenu v kanálcích), 9 osmotická nefroza (po podání hypertonických roztoků) a další stavy. Nefritidy Nefritidy jsou zánětlivá onemocnění ledvin a dělí se podle místa vzniku na pyelonefritidy (vznikají primárně ve vývodných močových cestách) a glomerulonefritidy (primární zánět glomerulů). Pyelonefritidy jsou akutní (hnisavé), subakutní a chronické (nehnisavé), přičemž zánět se šíří z pánvičky (pyelitis) vývodnými kanálky na ledvinný parenchym. Glomerulonefritidy jsou způsobeny patologickým imunologickým procesem a mohou být akutní nebo chronické. Akutní mohou vyvolat vbrzku urémii (například akutní streptokoková glomerulonefritida autoimunitního původu), ale může dojít i k vyléčení. Chronické glomerulonefritidy vedou pozvolna k selhávání ledvin a k urémii. Urolithiaza Urolithiaza patří k nejčastějším onemocněním urologického systému. Může se projevovat řadou klinických příznaků: • tupými neurčitými bolestmi závislými na pohybech (pokud není kolika), • kolikovitými bolestmi, které se mohou promítat do třísla při překážce nad měchýřem, • hematurií, • příznaky infekce až urosepse. Záněty vývodných močových cest (zánět pánvičky -pyelitis, zánět močovodu - ureteritis, zánět močového mechýře – urocystitis, zánět močové trubice - uretritis) vznikají při stavech s městnáním moči, které byly vyjmenovány v subkapitole a hydronefroze. Zvláštní postavení má kapavka, která u mužů postihuje především oblast močové trubice a může se šířit na prostatu a močový měchýř (u žen se šíří především cestami pohlavními). Záněty vývodných močových cest mohou vést k urosepsi. Urologické nádory Mezi urologické nádory se počítají: • retroperitoneální nádory (lipomy, fibromy, sarkomy), • nádory nadledvin, • nádory ledvin (nejčastější je Grawitzův karcinom), • nádory vývodných cest (nejčastější jsou papilokarcinomy), • nádory prostaty. Grawitzův adenokarcinom často prorůstá do renální žíly a metastazuje krevní cestou, metastazuje zejména do kostí, mozku a plic. Papilokarcinom způsobuje afunkci močového měchýře a městnání se všemi důsledky. Tak zvaný Wilmsův tumor postihuje děti. Zvětšení prostaty je problémem seniorů. Může se jednat o HYPERTROFII z důvodu hormonální dysbalance, popřípadě o KARCINOM PROSTATY, který metastazuje především do kostí.

43

MODUL VIII: GYNEKOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ Somatologie: Pohlavní orgány ženy se dělí na zevní a vnitřní. Vnitřní pohlavní orgány:

V oblasti zevní branky přechází vrstevnatý dlaždicový epitel, který pokrývá zevní pohlavní orgány a pochvu v epitel žlazový; v oblasti tohoto přechodu působí HPV viry způsobující předrakovinné a rakovinné změny. V oblasti čípku je žlazový epitel produkujicí hlen a nepodléhající menstruačnímu cyklu. V oblasti těla je žlazový epitel podléhající menstruačnímu cyklu. Činnost pohlavních orgánů je řízena hormonálně:

P – primární folikl R – rostoucí folikl G – Graafův folikl O – ovulace Ž – žluté tělísko B – bílé tělísko

44

Menstruační cyklus lze rozdělit na 8 částí odlišitelných mikroskopicky, což má význam při diagnostice některých hormonálních poruch; existuje: - časná proliferační fáze (4-7 den) - vyvinutá proliferační fáze (7-10 den) - pokročilá proliferační fáze (10-14 den) - ovulace (15 den) - časná sekreční fáze (16-19 den) - vyvinutá sekreční fáze (19-24 den) - pokročila sekreční fáze (24-26 den) - regredující sekreční fáze (26-28 den) - menstruační fáze (1-4 den) V období sekreční fáze vylučuje endometrium sekrety důležité pro prvotní výživu oplodněného vajíčka. Ve vaječníku je vajíčko v primárním foliklu, který vlivem hormonu folikulostimulačního (FSH) postupně rostě až do velikosti Graafova foliklu; rostoucí a Graafův folikl vylučují estrogeny, které způsobují proliferační fázi sliznice děložní (endometria). Po prasknutí Graafova foliklu se vajíčko uvolní (ovulace) a je nasáto řasami do vejcovodu (tuby), putuje do dutiny děložní; z buněk v okolí Graafova folilu, na které působí hormon luteinizační (LH) vzniká žluté tělísko produkující gestageny, které způsobí sekreční fázi děložní sliznice. Existuje zpětná vazba: čím více je produkováno estrogenů, tím méně je produkováno FSH – a čím více je produkováno gestagenů, tím méně je produkováno LH; tato zpětná vazba je využívána v některých způsobech hormonální antikoncepce, neboť ne-li produkováno FSH, nerostou folikly a nemůže dojít k ovulaci. Po zániku žlutého tělíska vzniká ve vaječníku jizva – bílé tělísko. Sliznice děložní nasedá na děložní svalovinu (myometrium), která je tvořena hladkou svalovinou, je mohutná a během těhotenství zbytňuje. Hormon oxitocin vylučovaný zadním lalokem hypofýzy způsobuje kontrakci děložní svaloviny při porodu a také kontrakci svaloviny vývodů prsní žlázy při dráždění bradavek (kojení). Dojde-li k usazení oplodněného vajíčka ve sliznici, dojde k jeho rychlému dělení (rýhování) a vznikající buňky se diferencují několika směry: vzniká základ pro embryo, pro placentu s pupečníkem a pro plodové obaly. Buňky určené pro vznik placenty vylučují hormony, které stimulují žluté tělísko, takže nemůže dojít k jeho zániku a sliznice zbytňuje tak, aby byla schopna vytvořit dostatečné množství výživných látek do doby, než výživu plodu převezme na přechodnou dobu žloutkový váček a poté oběh placentární, který zajišťuje výživu plodu až do porodu.

45

Patologické stavy menstruačního cyklu: DYSFUNKČNÍ ENDOMETRIA vznikají poruchou hormonální regulace popřípadě po aplikaci hormonální terapie; rozeznáváme například: • dysfunkční proliferační endometrium (mikroskopicky se nalezne obraz proliferace po 15. dni menstruačního cyklu), • dysfunkční smíšené endometrium (v tomto případě nalézáme paralelně obraz proliferace i sekrece), • dysfunkční hyperproliferační endometrium (mikroskopicky se jedná o „přehnanou“ proliferaci) • dysfunkční hypersekreční endometrium (tedy „přehnanou“ sekreci) a jiná dysfunkční endometria. HYPERPLASTICKÁ ENDOMETRIA se vyznačují tím, že je sliznice děložního těla znatelně zbytnělá, a to povšechně (difusně), nebo jen ložiskově (například polyposně); patří sem zejména: ¾ žlazově cystická hyperplazie, což je prosté zbytnění žlazek (které jsou až cysticky rozšířené) a stromatu, ¾ adenomatosní hyperplazie, čož je již adenom, tedy nezhoubný nádor endometria a ¾ atypická hyperplazie, která již představuje přechod v karcinom. Endometrioza Endometrioza je výskyt endometria tam, kde se normálně nevyskytuje, může být: o vnitřní (v hrdle děložním, v tubě), o vnější (ve vaječníku, v jizvě, v pánevních uzlinách i jinde). Všude podléhá hormonálním vlivům, pokud se nemůže endometrioza v období menstruace odloučit a odplavit, dochází ke hromadění krve, která se rozpadá v hnědavou hmotu; vznikají tedy tak zvané „čokoládové cysty“. Endometritis Endometritis je zánět endometria, tedy děložní sliznice. Příčiny těchto zánětů jsou rozmanité, například dráždění nitroděložním tělískem, popř. přestup infekce z pochvy při kapavce nebo jiných infekcích. Patologické stavy plodového vejce: Jedná se o stavy, kdy se vajíčko po oplodnění nevyvíjí fyziologicky; jde také op rozmanitou skupinu chorobných stavů, patří sem například: MOLLA , co je hroznovitý útvar tvořený edematosně prosáklými choriovými klky, přičemž plod většinou chybí. Tak zvaná PROLIFERUJÍCÍ MOLLA je již prekancerosní stav, existuje zde již možnost přechodu v choriokarcinom. CHORIOKARCINOM je zhoubný nádor z buněk plodu, byť ohrožuje matku; je velmi zhoubný, ale citlivý na terapii. V dnešní době ho již lze zcela vyléčit. Tento nádor ale může vzniknout i ve vaječníku a varleti, jestliže se zárodečné buňky zde přítomné maligně zvrhnou; v těchto lokalizacích je více nebezpečný. Patologie děložního čípku: Nejrizikovější oblastí je zevní branka, kde přechází vrstevnatý dlaždicový epitel (VDE), který vystýlá pochvu a čípek v cylindrický epitel, který je v děložním hrdle: EKTOPIUM je stav, kdy žlazový epitel hrdla přečnívá na čípek; vyskytuje se zejména před pubertou. EKTROPIUM je běžný stav, který vzniká tím, že vrstevnatý dlaždicový epitel čípku přeroste zpátky k zevní brance, tedy přes ektopium; vznikají tak hlenové cysty, neboť sekret žlazek z oblasti zevní branky nemůže odtékat. Tak zvaná DLAŽDICOBUNĚČNÁ METAPLAZIE znamená, že se cylindrický epitel hrdla děložního mění v epitel vrstevnatý dlaždicový. CERVICITIS je chronický až akutní zánět v oblasti zevní branky. POLYP SLIZNICE HRDLA je pseudonádový útvar, který vzniká vlivem dráždění; dojde zde k ložiskové hyperplazii sliznice hrdla.

46

KONDYLOMATOSNÍ PŘEMĚNA vrstevnatého dlaždicového epitelu značí, že na čípku vznikají ploché, popř. květákovité útvary působením některých typů HPV virů. DYSPLAZIE jsou předrakovinné změny epitelu, nejčastěji vrstevnatého dlaždicového, které jsou vyvolány některými typy HPV virů; dysplazie mohou být lehkého, středního a těžkého stupně. Nádory dělohy KARCINOM, nebo-li rakovina zniká v děloze zejména ve dvou lokalizacích: • na čípku děložním vzniká nejčastěji na základě dysplazie; pokud se zachytí „na místě“ (in situ), tedy před vznikem invazivního růstu, je léčba většinou úspěšná, • v těle jako karcinom sliznice děložní často navazuje na atypickou hyperplazii, vyskytuje se především po přechodu, na jeho vzniku má podíl hormonální dysfunkce v tomto období. LEIOMYOM DĚLOHY je benigní (jen vzácně maligní - leiomyosarkom) nádor vycházející z hladké svaloviny, bývá solitární nebo mnohotný, malý i obrovský. Prolaps dělohy vzniká zejména u seniorek, děloha prolabuje pochvou a může vyčnívat i navenek; příčinou je ochabnutí pánevního dna. TUBY Vycházejí z děložních rohů, obsahují řasy, které svými pohyby dopravují vajíčko do dělohy. Salpingitis je zánět tuby, bývá často chronický a hnisavý, často též souběžně se zánětem vaječníku. Pozánětlivé srůsty mohou vést ke sterilitě. Primární nádory tuby jsou vzácné, spíše sem prorůstá karcinom endometria. VAJEČNÍKY Za normálních okolností obsahují primární, rostoucí a Graafův toliko a žlutá tělíska, která se jizvením mění v bílá. Cysty vaječníků jsou poměrně časté, patří sem například cysty: ENDOMETROIDNÍ (Sampsonovy), pokud vaječník obsahuje ložiska sliznice děložní, která i zde podléhá menstruačnímu cyklu; krev ale nemá kam odtékat, a tak se hromadí formou cyst, vzniká z ní hmota podobná čokoládě – proto se také často mluví o cystách „čokoládových“ CYSTA ŽLUTÉHO TĚLÍSKA (může obsahovat krev podobně jako Sampsonova cysta) FOLIKULÁRNÍ CYSTA vzniká cystickým rozšířením foliklů, například z toho důvodu, že je nad nimi příliš husté vazivo a nemohou prasknout (nemůže dojít k ovulaci). MUCINOSNÍ CYSTA (vystlaná cylindrickým epitelem typu hrdla dělohy), může být mnohotná a vaječních je obrovský, výskyt i oboustranně, při prasknutí vzniká zánětlivý granulom kolem hlenu; tato cysta malignizuje jen vzácně. SEROSNÍ CYSTA (vystlaná cylindrickým epitelem typu tuby) malignizuje častěji, rozsev metastaz je pak v dutině břišní. INKLUZNÍ CYSTY vznikají vchlípením povrchového mezotelu, který pokrývá vaječník, jsou benigní. TERATOGENNÍ CYSTA vzniká ze zárodečných buněk, které se začnou diferencovat směrem k různým tkáním plodu, nejčastěji je vystlána kůží i s adnexy a obsahuje chlupy s mazem. Ooforitis (zánět vaječníků) bývá často hnisavý a abscedující, infekce může být hematogenní (zanesena sem krví), ale i přestupem z vaginy, dělohy, tuby (častou je příčinou kapavka). Mimoděložní těhotenství vzniká, pokud se oplodněné vajíčko uchytí mimo dělohu, například v tubě, ve vaječníku, nebo na peritoneu. Prasknutím mimoděložního těhotenství může dojít ke krvácení do dutiny břišní. Nádory vaječníků: Nádorů vaječníků je velmi mnoho druhů, neboť mohou vycházet jak ze zárodečných buněk, tak z dalších struktur.

47

Z maligních nádorů se ve vaječníku nachází zejména karcinom serosního typu, který metastazuje v oblasti dutiny břišní (implantační metastazy – buňky se uvolní z nádoru a uchytí se jinde v dutině). Zvláštní typ tvoří tzv. Kruckenbergův karcinom, jedná se o metastazu karcinomu z oblasti trávicího traktu do vaječníku. VULVA A VAGINA Atrezie hymenu je stav, kdy „panenská blána“ zcela uzavírá poševní vchod; menstruační krev se hromadí v pochvě, neboť nemůže odtékat. Chirurgické řešení je však v tomto případě jednoduché. Mezi vrozené vady, které se v této lokalizaci mohou vyskytovat paří například vagina duplex, tedy stav kdy se během vývoje nespojí pravá a levá část pohlavních orgánů. Zdvojení může postihovat pouze vaginu, v některých případech však i dělohu. A naopak: mohou existovat dvě dělohy ústící svými čílky do jediné pochvy. Raritním stavem je pak „dvojí těhotenství“. Krauroza vulvy je velmi častým onemocněním, dochází k jizevnaté přeměně vaziva v okolí poševního vchodu, příčinou bývá pokled hormonální aktivity v klimakteriu. Záněty jsou v oblasti zevních pohlavních orgánů ženy častým jevem, může se jednat například o kapavku (gonorhea), zánět vyvolaný bičenkou poševní (trichomoniaza), o tvrdý vřed v prvém stadiu příjice, o různé typy mykoz a o zánět Bartolinské žlázy.

MODUL IX: NEMOCI V OBLASTI HLAVY VROZENÉ VÝVOJOVÉ VADY V OBLASTI HLAVY V oblasti hlavy se vyskytuje velké množství vrozených vývojových vad, zaměříme se jen ta ty nejčastější: ROZŠTĚPY ‰

Rozštěpy páteře a míchy

Tyto rozštěpy vznikají tím, že se při vývoji plodu neuzavře tak zvaná „nervová trubice“, která je základem pro vznik mozku a míchy. K tomuto neuzavření (rozštěpu) může dojít: v oblasti hlavy (kranioschisis) – pak se nevyvine mozek, v oblasti páteře (rhachischisis) - pak dochází k poruše vytváření míchy, popř. v oblasti páteře i míchy. Nejčastější jsou rozštěpy v oblasti dolní části zad, kde se pod kůží může vyklenovat vak mozkových blan s mozkomíšním mokem (meningokéla), který může obsahovat i vyhřezlou míchu; v tomto případě se mluví o spina biffida cystica. Nejčastěji se však v tomto místě nachází pouze zahnědlá skvrna s chlupy, pod níž je rozštěp obratlů, mícha a míšní pleny jsou utvářeny normálně, rozštěp je je tedy skrytý - okultní (spina biffida oculta) I tento skrytý rozštěp však bývá doprovázen některými vadami, jako například plochými nohami, poruchami inervace vývodných močových cest a podobně. ‰

Rozštěpy obličeje

Existuje celá řada typů rozštěpů v oblasti obličeje. Nejčastějšími rozštěpy obličeje jsou tak znané „postranní“, které se vyskytují poměrně často (1:2000 porodů), jsou umístěny v horní čelisti a prostupují do různé hloubky: „ cheiloschisis (rozštěp rtu), „ gnatoschisis (rozštěp horní čelisti),

48

„ palatoschizis (rozštěp patra), „ staphylloschisis (rozštěp uvuly, tedy slizničního výběžku v zadní části patra). „ chelilo-gnatho-palato-schisis (rozštěp kompletní). CYSTY Cysty vzniklé ze zbytků tkání, které se při vývoji plodu správně „nezařadily“ se vyskytují v různých lokalizacích, například v čelisti ze zbytků sklovinného orgánu (za normálních okolností plně zaniká), popřípadě v oblasti krku, kde často působí dojmem zvětšené uzliny a determinují strach ze zhoubného bujení. KRANIOSTENOZA vzniká předčasným srůstem lebečních švů, hlava zůstává malá, popř. nesouměrná. Vzniká nitrolební hypertenze, bolesti hlavy, poruchy zraku a opoždění duševního vývoje. HYDROCEFALUS Hydrocefalus, nebo-li „vodnatění mozku“ vzniká rozšířením cest, kterými protéká mozkomíšní mok; k tomuto rozšíření může dojít uvnitř mozku (v oblasti mozkových komor) – pak mluvíme o hydrocefalu vnitřním, anebo rozšířením subarachnoideálních prostorů na povrchu mozku (například následkem zánětlivých srůstů) a pak se jedná o hydrocefalus vnější. Zejména následkem vnitřního hydrocefalu podléhá mozek atrofii z tlaku hromadícího se mozkomíšního moku – a nakonec může zbýt z mozku jen úzká „slupka“. Pokud se začně hydrocefalus vyvýjet před kostěným uzavřením lebečních švů, pak se hlava dítěte hruškovitě zvětší. ANEURYSMATA (výdutě) MOZKOVÝCH CÉV Jedná se o relativně časté vrozené vady, které ohrožují svého nositele na životě: Malá aneurysmata (velikostí do několika mm) často praskají a vzniká tříštivé krvácení do mozku a mozkových plen. Velká aneurysmata (velikosti švestky) spíše utlačují mozkovou tkáň a způsobují problémy tlakové (chovají se jako expanzivně rostoucí nádor). NITROLEBNÍ HYPERTENZE Stav, kdy se zvýší tlak uvnitř lebeční dutiny je velmi nebezpečný z toho důvodu, že se tato dutina nemůže nikterak „roztáhnout“ (vyjma novorozenců, kde ještě nejsou švy zkostnatělé). Důsledkem je stav, kdy se mozek jakoby „nevejde“ do této dutiny, dochází ke vtlačování mozkového kmene do týlního otvoru nebo do jiných prostor, které jsou za normálních okolností volné. Vtlačování mozkového kmene do týlního otvoru vede k okolnostem, které mohou zapříčinit smrt, zejména: • k útlaku cév a následné nedokrevnosti a hypoxii mozku, • útlaku životně důležitých center dechu a oběhu, která jsou právě v oblasti mozkového kmene. Příčinou nitrolební hypertenze je nejčastěji otok mozku po úrazech, cévních onemocněních (mrtvicích), nádorech, zánětech, uremii, selhání jater nebo jiných metabolických poruchách). Klinicky vznikají bolesti hlavy se zvracením, křeče, poruchy termoregulace, poruchy dýchání (až zástava) – stav vrcholí bezvědomím, komatem, smrtí.

49

ENCEFALOMALACIE Encefalomalacie, přeloženo „změknutí mozku“ je podkladem „mozkové mrtvice“. Může k ní dojít vždy, když dojde k nedostatečnému prokrvení mozku – tedy zejména ze dvou důvodů: 1.

Tak zvaná „bílá encefalomalacie“ vzniká následkem tepenného uzávěru, nejčastěji aterosklerotickým plátem (viz onemocnění cév); rozpad mozkové tkáně v tomto případě není doprovázen krvácením. 2. „červená encefalomalacie“ vzniká na podkladě venostazy, nejčastěji při tromboze žilních splavů, kterými odtéká krev z mozku do krčních žil; překrvení je zde příčinou zakrvácení – tedy zčervenání ložiska nekrozy mozkové tkáně. ZÁNĚTY MOZKOVÝCH PLEN Pokud je zánět mozkových plen vyvolán bakteriemi, je většinou hnisavý (výjimku tvoří například TBC a syfilis, při kterých vznikají záněty specifické, granulomatosní). HNISAVÝ ZÁNĚT MOZKOVÝCH PLEN Bakteriální infekce se na mozkové pleny může přenést velmi rozličným způsobem: a) krví (hematogenně) při bakteriemii – tímto způsobem dochází k infikaci plen například při infekci meningokokové (viz mikrobiologie), b) žilními spojkami v oblasti obličeje – výskyt „furunklů“ v oblasti lícní kosti nebo na šíji je z tohoto hlediska velmi nebezpečný, c) přestupem infekce při traumatech puklinami v lebce, d) provalení mozkového abscesu do plen, nebo e) přestup infekce ze středouší, NEHNISAVÝ ZÁNĚT MOZKOVÝCH PLEN může být vyvolán virovou infekcí, toxemií a úžehem. TBC MOZKOVÝCH PLEN postihuje pleny v oblasti mozkové spodiny, v tomto smyslu je poměrně typická. ZÁNĚTY MOZKU HNISAVÁ ENCEFALITIS (ABSCES MOZKU) vzniká nejčastěji hematogenně při bakteriemii nebo sepsi, možný je však i přestup z hnisavého zánětu plen. NEHNISAVÉ ENCEFALITIDY se dělí se podle toho, které struktury jsou postiženy: Jsou-li postiženy gangliové buňky, tedy nervové buňky mozku, mluvíme o polioencefalitidě, jejímž klasickým představitelem je dětská obrna; tento typ encefalitidy však vzniká i při vzteklině, herpetické infekci či jiných infekčních procesech. Jestliže převládá rozpad myelinových pochev obalujících nervová vlákna, mluvíme o leukoencefalitidě a nejtypičtějším příkladěm je „roztroušená skleroza“, jejíž projevy závisí na tom, které oblasti mozku jsou postiženy; nejtypičtějšími příznaky jsou poruchy motoriky. Jako panencefalitidy označujeme záněty, jejichž hlavním projevem je postižení vmezeřené tkáně zhásobující mozek živinami a kyslíkem; postižení samotných gangliových buněk - či jiné změny jsou tedy až druhotné a mohou být rozličného stupně. Typickým představitelem panencefalitid je klíštový zánět mozku. TBC MOZKU se v mozkové tkáni projevuje buď jako tuberkulom (zánětlivé ložisko imitující nádor) SYFILIS se v mozku projebuje ve třetím stadiu jako gumma (rozpadové ložisko imitující nádor), existují však i „parasyfilitické projevy“ jako progresivní paralýza a tabes dorsalis (viz mikrobiologie).

50

DEGENERATIVNÍ CHOROBY MOZKU Degenerativní choroby mozku jsou četné a různorodé, příznaky závisí na typu postižených buněk: Při postižení gangliových buněk mozku vzniká DEMENCE; příčinou bývá nečastě ateroskleroza, se stoupajícím věkem však přibývají případy ALZHEIMEROVY CHOROBY. Demencemi se též zabývá kapitola o chorobách stařeckého věku. Je-li postižena podkorová šeď (basální ganglia), vznikají poruchy „extrapyramidového systému“, tedy systému zajišťujícího nám postoj a mimovolní pohyby. Patří sem zejména následující choroby, které budou uvedeny v kapitole „Poruchy CNS“. Degenerativní choroby různého typu mohou postihovat i míchu a projevují se podle toho, které části míchy jsou zasaženy. METABOLICKÉ PORUCHY MOZKU V případě metabolických defektů se jedná o poruchy různorodého charakteru, které mohou postihovat: ‰ samotné gangliové buňky, ‰ spoje mezi buňkami (synapse), ‰ myelinové pochvy či jiné struktury nervového systému. Některé poruchy postihují především centrální nervový systém, jiné periferní nervstvo. Na základě poruchy metabolismu vzniká například i PRIMÁRNÍ EPILEPSIE (lidově řečeno „padoucnice“), jejíž příčinou je porucha na úrovni mezineurálních synapsí; převládají zde látky způsobující mezineuronový přenost nad látkami, které naopak synoptický přenos tlumí. Výsledkem je zaplavení různých mozkových struktur nadbytečnými impulsy, které mohou způsobit křeče svalstva. Postihne-li však epilepsie jiné struktury mozkové kůry, může se pojevovat i sněním, popřípadě mimovolním vykonáváním složitých činností, známé je například cestování (kdy se epileptik probere stovky kilometrů od domova a netuší, jak se tam dostal), existují však i případy násilné činnosti v „epileptickém spánku“. SEKUNDÁRNÍ EPILEPSIE vzniká po úrazech, operacích mozku a podobných konkrétních stavech; od předchozí se liší tím, že v synapsích ubývají látky tlumivé a relativně tak přebývají látky podněcující přenos vzruchu. DIABETICKÉ NEUROPATIE se týkají zejména periferních nervů a přičinou je diabetes mellitus. ALKOHOLICKÉ NEUROPATIE periferních nervů, ale i alkoholická demence se mohou vyskytovat u alkoholiků. STŘÁDACÍ CHOROBY NEURONŮ jsou typické tím, že se v buňkách střádají různé látky, a to díky chybění (většinou vrozenému) enzymu, který tato látky za normálních okolností odbourává. Nervová buňka může zaniknout, což vede k různým poruchám, například k demencím. NÁDORY MOZKU Typy nádorů, které se mohou vyskytovat v mozku a míše byly probrány v kapitole „obecná patologie“. Zajímavé je však i klinické hodnocení mozkových nádorů; projevy i perspektiva se totiž odvíjejí od mnoha faktorů, například od velikosti nádoru, rychlosti růstu, lokalizace atd.) Z klinického hlediska je tedy nutno posoudit: 1. Jedná-li se o nádor primární či metastazu. 2. Jaký má být efekt chirurgického zásahu (vyléčení, tišení bolesti, prodloužení života ...). 3. Rizika lokalizace nádoru a možné komplikace. 4. Prognostické faktory klinické a histopatologické. 5. Postoj pacienta a jeho celkový zdravotní stav. 6. Alternativní možnosti léčby.

51

Chirurgický zásah je vhodný zejména: „ u nádorů solitárních, „ u nádorů malých, „ u nádorů primárních, „ u nádorů ohraničených, „ u nádorů pomalu rostoucích, „ u nádorů benigních, „ u nádorů maligních histologicky vyzrálých (diferencovaných), „ u nádorů stlačujících míchu či životně důležitá centra, „ u nádorů způsobujících městnání mozkomíšního moku, „ u nádorů, jejichž léčba nemá alternativní řešení radioterapeutické, cytostatické a jiné, „ u nádorů v „němých“ oblastech, „ jedná-li se o paliativní přerušení nervů a eliminaci bolesti z různých lokalizací (pánevní orgány, pleura atd.). Chirurgický zásah není vhodný: • u nádorů metastatických s větším počtem mozkových metastaz, • u nádorů neohraničených, rozsáhlých, prognosticky zlých.

MODUL X: PORUCHY CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU Somatologie: Základní morfologickou jednotkou nervové tkáně je neuron. Základní funkční jednotkou nervové ho systému je reflex, který se skládá ze tří částí: z receptoru, z centra a z efektoru.

Neuron má část dráždivou (nebo-li vzrušivou) a část vodivou. Jedná se o elektrochemické děje. Dráždivá část sbírá impulsy, které jsou jí předávány. Tyto impulsy (vzruchy) mohou být excitační (zvyšující napětí v dráždivé části neuronu), nebo inhibiční – tlumivé, snižující napětí. Pokud dráždivá část (tělo a dendrity) nashromáždí určitý počet excitačních impulsů a její napětí dosáhne určité hranice

52

(akčního potenciálu), zareaguje část vodivá (axon), kterým velkou rychlostí proběhne elektrochemický signál k dalšímu neuronu. Celý tento děj, který je základem nervové činnosti, se dá přirovnat k bouřkovému mračnu:

Spojení mezi dvěma nervovými buňkami se nazývá synapse. Synapse má tvar „synoptického knoflíku (viz obrázek). V synapsi se axon předchozího neuorinu napojuje na tělo neuronu nebo na dendrity neuronu následujícího. „Vodivá“ struktura se tedy napojuje na „dráždivou“. Synapse mohou být excitační, to znamená, že je následující neuron „nabíjen“ – a inhibiční, následující neuron je naopak „vybíjen“, zklidňován. Jedná se o elektrochemické děje, zprostředkované chemickou látkou nazývanou mediátor:

Mediátorem může být například acetylcholin, nebo serotonin. Poznání funkce synapsí umožňuje léčit řadu chorob ovlivněním procesu přenosu elektrochemického signálu z presynaptické membrany, například epilepsii, ale i deprese a schizofrenii.

53

Neurony se mohou vzájemně propojovat různým způsobem, jejich síť se může násobit i redukovat. Jednotlivé možnosti spojování se mohou i kombinovat.

Nervový systém se dělí na periferní a centrální. Periferní nervový systém tvoří periferní nervy, které vedou elektrochemické signály a) z periferie do centrálního nervového systému (nervy senzitivní, neboli dostředivé – aferentní), b) z centrálního nervového systému do periferie – například ke svalům, žlázám a jiným výkonným orgánům. Do periferního nervového systému patří systém nervů vegetativních, tedy sympatikus a parasympatikus; činnost vegetativního systému neovládáme vůlí, jedná se o systém zabezpečující základní rovnováhu v organismu, například krevní tlak, srdeční tep a další funkce, které jsou znázorněny na schématu:

Centrální nervový systém se skládá z mozku a z míchy. Mozek se rozděluje na velký mozek, mezimozek, střední mozek, prodlouženou míchu a mozeček.

54

Na řezu mozkem můžeme rozeznat partie šedé, obsahující nervové buňky (například šedá kůra mozková, podkorová šeď uvnitř mozkových hemisfér, kůra mozečku a četné další struktury) – a partie bílé, což jsou místa, kde vedou nervová vlákna. Velký mozek se dělí na mozkovou kůru a podkorovou šeď. Mozková kůra se dá členit z různých hledisek, praktické je její rozdělení podle funkcí, které vykonává; v tomto smyslu lze rozlišit například zrakovou kůru, sluchovou kůru senzitivní oblast (pro příjem signálů o dotyku, bolesti a podobně), motorickou oblast pro volní pohyb€, čichové centrum, centrum řeči, centrum pro psaní a čtení a podobně. Některé partie mozkové kůry jsou však doposud málo prozkoumány, ne zcela jasná je například funkce frontálních laloků, které jsou považovány za oblast důležitou pro inteligenci – ale také za oblast určující emoce a agresivitu člověka. Podkorová šeď, která je představována basálními ganglii je součástí tak zvaného „extrapyramidového systému“, který je zodpovědný na udržování přirozené polohy a postoje (stoj, sed, mimovolní úhyb a podobně); správná činnost tohoto systému je předpokladem volní motoriky (možnosti ovlivňovat pohyb vlastní vůlí). Mozeček je část důležitá pro udržování rovnováhy, možnost jeho ovlivnění alkoholem je všeobecně známa. Mezimozek, střední mozek a prodloužená mícha tvoří mozkový kmen. Z tohoto kmene odstupuje dvanáct párů mozkových nervů. Na úrovni středního mozku a mezimozku k realizaci složitých reflexů důležitých pro stabilní fungování organismu, v prodloužené míše jsou důležitá centra – centrum dechové (jeho dráždění kysličníkem uhličitým vede k pocitu dušnosti a k nádechu) a centrum oběhové (zodpovídá za krevní tlak, rychlost pulsu a podobně). I mícha má svoji šedou hmotu, která je centrálně a obsahuje jádra nervových buněk a periferní bílou hmotu obsahující nervová vlákna, tedy dráhy. Rozdělení poruch CNS Poruchy činnosti centrálního nervového systému lze dělit z mnoha hledisek, neboť vyvolávajícím momentem mohou být rozličné nemoci a stavy – může se jednat o poruchy vrozené i získané. Mezi poruchy činnosti CNS patří například: • • • • • • • • • • •

poruchy spánku (somnické poruchy), poruchy paměti (amnezie), poruchy řeči (fatické poruchy), poruchy čtení a psaní (alexie, agrafie), poruchy motorických činností (apraxie), poruchy poznávání (agnozie), poruchy z poškození nedominantní hemisfery, poruchy z postižení frontálních laloků, „Brain“ syndrom, extrapyramidové syndromy, lehká mozková dysfunkce.

Poruchy spánku (somnické poruchy) Poruchy spánku lze rozdělit na poruchy kvality – dyssomnie a epizodické poruchy v průběhu spánku – parasomnie. Mezi dyssomnie zařazujeme: ƒ insomnii (nespavost), ƒ hypersomnii (spavost). Nespavost může být primární (příčinu neznáme, popř. se jedná o následek „involučních změn“ provázejících stáří) nebo sekundární, kdy příčinu známe. Může jít o bolest, dušnost, deprese, nevhodný spánkový režim (denní spánek), přesun žaludeční šťávy do jícnu (pálení žáhy), tzv. „syndrom neklidných nohou“ projevující se mravenčením nohou v klidu, požívání návykových látek – ale i některých léčiv a o další příčiny. Spavost může přicházet v průběhu demencí, může však být také vyvolána užíváním některých léčiv.

55

Parasomnie, tedy epizodické poruchy rušící průběh spánku jsou různého druhu: ƒ somnambulismus (náměsíčnictví) ƒ pavor nocturnus (noční můry) ƒ mimovolní noční jedení, ƒ bruxismus (skřípání zuby), ƒ somniloquie (mluvení ze spánku). Léčba spánkových poruch může být zaměřena na příčinu (například na depresi, na bolesti atd.), popřípadě je jen symptomatická, zaměřená na důsledek – tedy na nespavost; v tom případě se podávají hypnotika. Důležitou součástí léčby je i rehabilitace, která spočívá v navozování denních aktivit a v blokaci denního spánku. Amnezie (poruchy paměti) Poruchy paměti mohou mít mnoho příznaků, neboť existuje několik, typů paměti. Může se jednat o ƒ poruchy deklarativní paměti (paměť přítomnosti), ƒ poruchy procedurální paměti (neschopnost vybavit si naučené postupy a procesy), ƒ retrográdní amnezii (neschopnost vybavit si vzpomínky), ƒ anterográdní amnezii (poruchu učení, vštípivosti – postižený například opakuje otázky typu „Kolik je hodin?“), ƒ epizodickou amnezii (poruchu informace o časovém a prostorovém kontextu předchozích zážitků), ƒ sémantickou amnezii (poruchu paměti pro fakta encyklopedického charakteru), ƒ globální amnezii (poruchu paměti ve všech složkách). Příčinou amnezie bývá demence, vaskulární příhody, alkoholismus, trauma a další stavy. Poruchy řeči (fatické poruchy) Jedná se o funkce, které jsou zprostředkovány kooperací různých okrsků mozkové kůry, a proto mohou být jejich poruchy značně rozmanité a kombinované; poruchy se tedy mohou týkat:

‰ plynulosti řeči, ‰ rozumnění slyšeného a ‰ opakování slyšeného. Poruchy čtení (alexie) a psaní (agrafie) Poruchy čtení a psaní mohou přicházet samostatně, neboť jsou též zajišťovány pomocí různých partií mozkovém kůry – záleží tedy, kde je ložisko postižení. Paradoxně existují stavy, kdy postižený umí psát, ale již po sobě nic nepřečte – a naopak. Poruchy motorických činností (apraxie) V případě poruch motorických činností se jedná o neschopnost vykovávat specifickou motorickou činnost; mezi základní typy těchto poruch patří: ƒ ideomotorická porucha (postižený na pokyn napodobí činnost, i když představu o ní má zachovánu), ƒ ideatorní porucha (dokáže provádět separované činnost, nikoli komplex činností), ƒ kinetická porucha (neschopnost či „neobratnost“ prstů). Poruchy poznávání (agnozie) Existují různé typy těchto poruch, samozřejmě v souvislosti s druhem počitku; jedná se však o poruchy vzniklé na centrální úrovni, nikoli poruchy čidel ! Mezi základní typy agnozií tedy patří: taktilní agnozie (porucha rozpoznávat hmatové vjemy), zraková agnozie a sluchová agnozie. Poruchy z postižení nedominantní hemisféry

56

Každý člověk má jednu polokouli mozkovou dominantní a druhou nedominantní. Praváci mají nedominantní hemisféru pravou a naopak, neboť nervové dráhy se v úrovni mozkového kmene kříží – levá hemisféra zásobuje pravou polovinu těla a naopak). Při postižení nedominantní hemisféry praváků se mohou vyskytovat jednotlivě, popřípadě v komplexu, následující poruchy a stavy: KONSTRUKČNÍ APRAXIE (neschopnost nakreslit jednoduché obrazce jako je například ciferník nebo domek), PROSTOROVÁ A TOPOGRAFICKÁ DEZORIENTACE, APRAXIE OBLÉKÁNÍ, HEMINEGLECT SYNDROM (porucha pozornosti levého zorného pole, nakreslí např. čísla pouze pravé strany ciferníku), NOZOGNOZIE (popírá existenci levé poloviny těla nebo její ochrnutí), OTUPĚLOST až emocionální indiference může nastat při postižení frontálních laloků pravé hemisféry, APROZODIE při postižení temporální části, jsou postiženy emocionální aspekty řeči (gestikulace, mimika, modulace hlasu, tón hlasu). Poruchy z postižení frontálních laloků Jedná se o části mozku determinující „vyšší osobnostní interakce“ a inteligenci. K postižení či ztrátě frontálních laloků docházívá při úrazech (zejména dopravních) a následkem takovéhoto úrazu pak může být pokles inteligence, změna osobnosti, změna pracovních schopností a emocí. Existuje však i chirurgický zákrok (LOBOTOMIE), kterým se přetínají dráhy vedoucí do frontálních laloků u osob agresivních, u kterých je tento zákrok často jedinou možností, jak změnit dlouhodobou ústavní péči za ambulantní. Tyto zákroky však mohou být realizovány pouze se souhlasem dotyčné osoby a za podmínek daných právními normami. V současné době se již neprovádí a upřednostňuje se sterilizace a farmakoterapie. Obecně mohou při postižení frontálních laloků nastat následující změny: poruchy „pracovní paměti“, strategického uvažování, plánování, konstrukčních schopností, tvorby domněnek, osobnostní změny, nesvědomitost, infantilismus, asociální chování, změny nálady, nutkavé jednání, akinesie (nehybnost), inkontinence, apatie, deprese, změny emotivity a další změny. Paradoxně může dojít i k „odstínění“ instinktivního chování za vzniku hypersexualismu, bulimie a agresivity. „Brain“ (mozkový) syndrom Brain syndrom může vzniknout při postižení oblasti spojující obě mozkové hemisféry; příčinou může být nádor, operační zákrok nebo úraz. Projevy jsou částečně podobné „syndromu nedominantní hemisféry“, disproporce vnímání levé a pravé poloviny těla jsou však významnější. U praváků, tedy při dominanci levé hemisféry se vyskytuje následující soubor příznaků: • • • • • •

nulové reakci na čtené příkazy v levé polovině zorného pole, čtené příkazy v pravé polovině zorného pole je postižený schopen vykonávat pouze pravou rukou, veškeré verbální příkazy je schopen vykovávat pouze pravou rukou, předměty uchopené v levé ruce není schopen pojmenovat, ale umí s nimi manipulovat, komplexní mimovolní pohyby levé horní končetiny, která je vnímána jako „cizí“ nebo „nepředvídatelná“ (někdy jde o konfliktní chování horních končetin), poruchy vizuální a asociační paměti aj.

Poruchy extrapyramidového systému Jak bylo již uvedeno výše, zajišťuje extrapyramidový systém mimovolní pohyby (postoj) a jeho správná funkce je předpokladem volního pohybu. Centrem koordinace tohoto systému je „podkorová šeď“ (basální ganglia).

57

Syndromy při poškození se dělí do dvou základních skupin: V případě syndromů HYPERTONICKO – HYPOKINETICKÝCH se jedná o zvýšený svalový tonus a současně sníženou pohyblivost; patří sem: o Parkinsonova choroba, která se, mimo jiné, projevuje třesem končetin napodobujícím „počítání penízků“ a strnulostí mimického svalstva, o atetoza, projevující se nezvladatelnými kroutivými pohyby těla („tanec orientální tanečnice“) a o tortikolis, tedy nezvladatelné kroutivé pohyby hlavy. Syndromy HYPOTONICKO – HYPERKINETICKÉ se naopak vyznačují sníženým svalovým tonusem a nekoordinovanými pohyby, spíše záškuby. Nejčastějším představitelem těchto syndromů je chorea („tanec sv. Víta“). U poruch extrapyramidového systému nemusí být souběžně postižena inteligence a nemocný velmi trpí například sociální izolací nebo posměšky ze strany neinformovaného okolí. Lehká mozková dysfunkce Termín " lehké mozkové dysfunkce" (LMD) zastřešuje řadu diagnóz, které mají společný základ. Lehká mozková dysfunkce není choroba s jedinou příčinou a jediným příznakem: kolik mentálních funkcí můžeme definovat, tolik lze nalézt jejich různých dysfunkcí. Jde o syndrom příznaků, které se mohou lišit či vyskytovat společně, avšak mají společného jmenovatele: oslabené funkce centrální nervové soustavy. Termín „lehká mozková dysfunkce“ také označuje lehké odchylky mentálního vývoje na základě oslabení CNS, které nejsou "těžkými" neurologickými poruchami, avšak mají společný základ v drobných poškozeních. Morfologicky může být zjištěn snížený objem mozkové tkáně - šedé i bílé hmoty - ve frontálních oblastech, muže také jít o odchylky architektury synapsí mezi neurony. Problém „lehké mozkové dysfunkce může spočívat v oslabené spolupráci různých oblastí mozkové kůry, v časovém posunu zpracování informací v různých oblastech mozkové kůry, v dezorganizaci podkorových oblastí, v nedostatečné aktivaci z mozkového kmene a v řadě dalších příčin. Nejčastějšími příznaky lehlé mozkové dysfunkce jsou:: • • • • • • • • • •

poruchy pozornosti (93%), hyperaktivita (80%), více než 5 drobných neurologických příznaků (77%), emoční labilita (70%), poškození vnímání a tvoření pojmů (67%), zvýšená impulzivita (66%), zvýšená únavnost duševní (66%) i tělesnou (29%), a to i při současné hyperaktivitě, infantilní chování (63%), poruchy ve vývoji řeči (30-53%) , poruchy učení (dyslexii, dysgrafii( (26-40%).

MODUL XI: PORUCHY INTELIGENCE, EMOCÍ A PSYCHIKY 58

Demence Demence jsou charakteristické snížením nabytých kognitivních funkcí (intelekt, paměť, motivace, výkonné funkce) a druhotně pak snížením nekognitivních funkcí (emoce, chování, spánek). Důsledkem je omezení soběstačnosti. Demence se dělí na primární a sekundární, příčiny primárních demencí tkví samotných neuronech mozkové kůry, v případě sekundárních demencí jsou neurony poškozeny procesem probíhajícím mimo ně. Mezi primární demence patří změny kognitivních funkcí při involuci mozku – a také metla současné populace: Alzheimerova choroba. ALZHEIMEROVA CHOROBA tvoří asi 50% demencí, ve věku 65 let trpí 4-5% osob klinicky vyjádřenou formou demence, z toho 50% Alzheimerovou chorobou. Podstatou Alzheimerovy choroby je ukládání bílkovinné látky beta-amyloidu v gangliových buňkách, které zanikají. Nemoc se může vyskytovat familiárně i sporadicky, začátek nemoci může často spadat i do presenia.Lehké stadium choroby se projevuje poruchami paměti, prostorové a časové orientace, ztrátou soudnosti, logiky, profesních dovedností, starosti o sebe sama, degradací osobnosti a ztrátou náhledu na chorobu.Ve střední stadiu se výše uvedené příznaky rozvíjejí, vzniká ztráta soběstačnosti, agitovanost, agresivita, paranoia, inverze spánku a další neblahé příznaky. V těžkém stadiu vzniká absolutní dezorientace, ztráta paměti, ztráta schopnosti komunikace, extrapyramidové syndromy, poruchy chůze, kachexie … Příčiny SEKUNDÁRNÍCH DEMENCÍ jsou různorodé: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

vaskulárně-ischemické změny, infekce, požívání alkoholu, vrozené metabolické poruchy (často rodinný výskyt, v gangliových buňkách mozku se ukládají různé typy metabolitů), chronické jaterní selhání (poškození mozku toxickými látkami, které nejsou játry zneškodněny), hydrocefalus, trauma, tumory, paraneoplastické demence.

Rozvoj DEMENCÍ ISCHEMICKO -VASKULÁRNÍHO TYPU záleží na typu vaskulárního postižení, neboť jeden věší infarkt postihující místa mozkové kůry strategická pro paměť a inteligenci může způsobit velmi rychlou demenci. Mnohočetné drobné infarkty vedou spíše k demenci pozvolné, za vzniku fatických, praktických i jiných poruch, emoční lability a podobně. Postižení podkorové bílé hmoty (dráhy) vede k „demenci podkorového typu“poruchami paměti, zpomaleností myšlení, depresemi, inkontinencí a poruchou chůze. DEMENCE INFEKČNÍ ETIOLOGIE jsou dnes vzácnější, metlou lidstva byla například progresivní paralýza ve třetím stadiu syfilis. V současné době může vést k demenci neléčená klíšťová borrelioza, AIDS a Creutzfeldova-Jacobova choroba. O těchto infekčních stavech bylo pojednáno v prvém díle této učebnice. Mentální retardace Mentální retardace je „nenabytí“ intelektuálních schopností. Od demencí, jejichý projevy s odvíjejí od ztráty získaných konkrétních vědomostí a zkušeností, se tedy projevy mentální retardace liší, totožné mohou být až projevy těžkých stupňů demence a retardace.

59

Mentální retardace se dělí dle hloubky na lehkou, středně těžkou, těžkou a hlubokou (IQ pod 20). Poruchy nálady a emocí Míní se „patologické“ poruchy, kdy nálada, nebo emoce určitého jedince neodpovídají reálné situaci; pokud jsou nálada či emoce odpovídající vyvolávající příčině, nejedná se o poruchu. Mezi PATICKÉ poruchy nálady patří o manická nálada, která se může projevovat nepřiměřenou sebedůvěrou a rozhazovačností, o euforická nálada, projevující se nepřiměřenou radostí a spokojeností, o moriatická nálada projevující se nejapným vtipkováním a o patická vášeň, která je navíc modifikována kvalitativní změnou nálady. Mezi APATICKÉ poruchy nálady počítáme o depresivní náladu (hranice od skutečných depresí může být neostrá), o anxiesní náladu projevující se úzkostí, o anhedonickou náladu, jejímž projevem je absence radosti, o dysforickou náladu se sklíčeností a rozmrzelostí a o apatii jako takovou. Depresivní syndrom Depresivní syndrom (deprese) je stav v současné době velmi častý, vyvolaný celou řadou zevních i vnitřních příčin; jednou z vnitřních příčin mohou být i změny mediátorů v nervových spojích (synapsích). Ze zevních vlivů vyvolávají depresi zejména ztráta životního partnera, odchod do důchodu, somatické onemocnění, úraz a změna bydliště. Depresemi trpí přibližně 12-15 % osob ve věku nad 65 let, častěji trpí ženy. Projevy depresivního syndromu mohou být též velmi rozdílné, mže se jednat o: ƒ rozličné typy poruch emocí (patická nálada, smutek, strach, vztek, rozmrzelost), ƒ bradypsychismus (zpomalené myšlení), ƒ pesimismus a sebepodceňování, ƒ poruchy spánku, ƒ poruchy chuti k jídlu, ƒ poruchy soustředění, ƒ poruchy motivací, pocity zbytečnosti a ƒ suicidalita. Projevy depresivního syndromu mohou být někdy atypické, jedinec může mít například problémy somatické (tělesné). Někdy může dojít ke ztrátě kontaktu s realitou a přechod v psychozu. Úzkostné stavy Úzkostné stavy mohou přicházet primárně jako součást involučních změn ve stáří, sekundárně mohou být součástí postižení mozkových cév, degenerativních poruch – ale i farmakoterapie. Na vzniku úzkosti se, samozřejmě, podílejí i faktory sociální, jako je osamělost, ztráta blízkých, ztráta zaměstnání nebo společenského postavení. Základem úzkostných stavů je pocit ohrožení, který vede ke změnám chování ve smyslu 9 fobie, tedy neodůvodněného strachu a 9 úzkosti, pro kterou však nenalezneme přiměřenou příčinu. Úzkostné stavy mohou být akutní – a zde je představitelem „panická hrůza“, popřípadě vleklé, kam patří „posttraumatická úzkostná porucha“, kdy se navracejí bolestné prožitky, popřípadě „obsedantně kompulsivní úzkostná porucha“ s katastrofickými představami. Jiné poruchy emocí

60

Existuje řada dalších poruch emocí, které bezprostředně souvisejí se sociálním prací, například agresivita, emoční zploštělost. Těmito specifickými stavy se již tato učebnice nezabývá. Poruchy psychiky Mluvíme-li o poruchách psychiky, ocitáme se již v oblasti psychiatrie. Zde je potřeba si uvědomit, že lidé s poruchami psychiky – byť jejich chování často asociální, jsou lidé vážně nemocní a jako k takovým je potřebné k nim přistupovat. V praxi to tedy znamená, že může být rozdíl v přístupu k „psychopatům“ a k „psychotikům“, byť jsou zevní projev y jejich chování podobné. Psychotik je totiž za své chování zodpovědný, nejedná se o člověka psychicky nemocného. Mezi poruchy psychiky patří ƒ poruchy myšlení, ƒ poruchy vnímání a ƒ poruchy vědomí. Poruchy vědomí jsou často doprovázeny vznikem „bludů“, které mohou být různého charakteru, například bludy paranoidní, žárlivecké nebo erotomanické. Od bludů však musíme odlišit víru, pověru a omyl. Vnímání může být změněno po stránce kvantitativní a může být tedy snížené (vlivem únavy, deprese a podobně), nebo zvýšené (například po požití drogy – nebo i jako projev samotného psychického onemocnění). Mezi kvalitativní změny vnímání patří vznik HALUCINACÍ, nebo-li „vidin“, jež nejsou vyvolány žádným reálným podnětem a ILUZÍ, tedy šalebných vjemů vyvolaných skutečnými podněty, které jsou však vnímány mylně. Poruchy vědomí jsou charakteristické chyběním náhledu na vlastní psychické obtíže. Prohlubování poruch vědomí ústí v rozklad osobnosti, změnu osobnosti, ztrátu schopnosti reálného uvažování a ztrátu náhledu na realitu.

MODUL XII: STÁRNUTÍ, STÁŘÍ, ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY SENIORŮ Stárnutí (involuce) a smrt jsou vedle metabolismu, dráždivosti a rozmnožování základními vlastnostmi živé hmoty. Existují základní, doposud nezodpovězené otázky: Je stárnutí proces naprogramovaný (determinovaný) nebo nahodilý (stochastický) ? Lze proces stárnutí zastavit ? Existuje přirozená smrt jakožto důsledek pouhého působení involučních změn ? Který faktor je z hlediska stárnutí nejdůležitější? Lze vystopovat vztah involučních změn, potenciálu zdraví a determinant zdraví:

61

Jistě lze vystopovat vztah k „definici zdraví“, která byla uvedena v prvém díle této učebnice a analogicky odvodit definici stárnutí: Stárnutí je dynamický stav působení potenciálu zdraví, determinant zdraví a involučních změn, jehož důsledkem je: 1. rozvoj fenotypu stáří (stařeckého vzhledu), 2. rozvoj funkčních změn typických pro stáří, 3. rozvoj psychických změn specifických pro stáří.

I v případě stárnutí lze tedy vystopovat tři základní důsledky, jejichž rozvoj může být zcela nekoordinovaný; sociální důsledky stárnutí jsou tedy zcela individuální – a individuální by měl být i systém sociální práce se seniory ! Progerie Progerií se rozumí časný rozvoj stařeckého vzhledu (fenotypu). Je však potřeba odlišit pravou drogerii, kdy se jedná o urychlení stárnutí, od nepravé drogerie, kdy jde o pouhou „imitaci stárnutí“. Při pravé progerii dochází k úmrtí vlivem „stáří“ ve věku kolem třiceti let. Pro postiženého se jistě nejedná o příznivý jev – pro vědu se však jedná o důležitý zdroj poznatků o procesu stárnutí. Dlouhověkost Dlouhověkost lze sledovat ze dvou pohledů: • dlouhověkost populace, • dlouhověkost jedinců. Co se týká „dlouhověkosti populace“, existují dva názory: „Empirici“ nevidí důvod k biologické limitaci délky života a „tradicionalisté“ předpokládají limitaci danou rozvojem involučních změn. Předpokládá se, že „dlouhověkost jedinců“ je způsobena náhodným souběhem faktorů, který způsobí mimořádnou stabilitu funkcí a vnitřního prostředí; nepředpokládá se „vrozenost“, maximálně „sklon“ k dlouhověkosti. Zdravotní problémy seniorů I. MALNUTRICE (PORUCHY VÝŽIVY) Příčiny malnutrice ve stáří se dají rozdělit na zdravotní a jiné. Mezi zdravotní příčiny patří například: • polymorbidita • užívání léčiv • ztráta chrupu a onemocnění dutiny ústní • změny ve složení těla (úbytek svalstva, a netukové hmoty).

62

„Jinými“ příčinami malnutrice může být nedostatek pohybu, sociální izolace, deprese, stres a ekonomické potíže. Malnutrice může být zastřena jinými involučními projevy. Důsledky malnutrice jsou rozličné a vesměs i závažné, například se může jednat o ♦ úbytek svalové hmotnosti doprovázený snížením svalové síly; to vede k omezení pohyblivosti, hypoventilaci a k plicním komplikacím, ♦ snížené množství plasmatických bílkovin podporuje vznik otoků a vázne i transport potřebných látek krví, ♦ snížená tvorba bílkovin vede ke zhoršení hojení ran, poruše funkcí orgánů, ♦ snížená tvorba imunoglobulinů determinuje poruchy imunity, sklon k infekcím, ♦ porucha bariery střevní stěny má za následek průnik bakterií do oběhu s možností vzniku metastatických infekcí,¨ Důsledkem malnutrice jsou i avitaminoza a poruchy minerálového metabolismu. II. PORUCHY HORMONÁLNÍCH REGULACÍ Mezi poruchy hormonálních regulací počítáme andropauzu, klimakterium, somatomauzu, adrenopauzu, thyreopatii a stařecký diabetes. ANDROPAUZA A KLIMAKTERIUM Somatologie: Řízení sekrece ženských pohlavních hormonů bylo popsáno v kapitole o gynekologických onemocněních. Produkce mužských pohlavních hormonů a produkce spermií je řízena obdobných mechanismem s tím, že je produkce u muže stálá, nekolísající během měsíčních cyklů. Hlavním mužským hormonem, který je produkován varlaty je testosteron, jehož anabolické účinky jsou všeobecně známé, je například zneužíván vrcholovými sportovci (v dnešní době jsou to již spíše jeho syntetické deriváty, u kterých se podařilo oslabit „maskulinizující účinek“ a posílit účinky anabolické). Andropauza a klimakterium představují stav s úbytkem pohlavních hormonů. Důsledky jsou u muže i ženy podobné, avšak jinak časově rozložené: u ženy dochází k přechodu dříve a náhleji, u muže postupně a dlouhodobě. Mezi důsledky poklesu sekrece pohlavních hormonů patří vazomotorické stavy (návaly krve, noční pocení, palpitace), psychologické symptomy (nespavost, zhoršení paměti, úzkost), ztráty libida, změny nálad, ztráta sebevědomí, plačtivost, popudlivost, zhoršení schopnosti rozhodovat, zhoršení koncentrace, pokles životní enegrie a další stavy. Rozvíjí se též změny organické, jako například ateroskleroza, osteoporoza, atrofie kůže a sliznic a záněty sliznic pohlavních orgánů. Může se objevit nykturie (noční pomočování), dysurie (potíže při močení) a infekce močových cest. U mužů se projeví změny z relativního nadbytku ženských pohlavních hormonů, například prořídnutí ochlupení, zbytnění prostaty a ženský typ obezity. U mužů se také projeví změny ze ztráty anabolického účinku mužských hormonů, tzn. úbytek svaloviny. SOMATOPAUZA Somatologie: Růstový hormon (somatotropní hormon, STH) je produkován předním lalokem podvěsku mozkového (hypofýzy). V dětském věku podněcuje růst všech tkání a orgánů, v dospělosti je však vylučován v menší míře také a má řadu pozitivních účinků, jejichž význam vynikne zejména při poklesu jeho sekrece – například ve stáří (viz níže). Významný je anabolický účinek růstového hormonu.

63

Při nedostatku STH v dětství vzniká trpaslictví (nanismus) proporcionálního typu (pouze malý vzrůst, proporce těla jsou normální. Při nadbytku STH v dětství vzniká obrovitost (gigantismus) – též proporcionálního typu Při nadbytku v dospělosti (příčinou může být například nádor hypofýzy produkující STH) již nedochází ke gigantismu, neboť jsou uzavřeny růstové chrupavky. V tomto případě dochází ke zvětšování periferních částí těla (prsty, nos, uši a podobně), tedy aker – a mluvíme o akromegalii. Pokles růstového hormonu ve stáří má za následek: ♦ snížení celkové výkonnosti, ♦ snížení svalové síly, ♦ sklon k obezitě, ♦ snížená výkonnosti CVS, CNS a imunitního systému, ♦ metabolické poruchy. ADRENOPAUZA Somatologie: Nadledviny leží jako čepičky na horních pólech ledvin a dělí se na kůru a dřeň. I když se jedná o části těsně na sebe naléhající, jejich původ je zcela rozdílný. Dřeň vývojově patří k nervovému systému, je bezprostředně napojena na sympatikus. Uplatňuje se ve stressových situacích (například při provozování „adrenalinových sportů“, kdy se do oběhu ze dřeně nadledvin uvolňuje hormon adrenalin; tento hormon má podobné účinky jako sympatikus. Kora nadledvin produkuje několik skupin hormonů: Glukokortikoidy (kortizol) jsou hormony, které se vyplavují při dlouhotrvajícím stresu. Jejich význam tedy tkví v ochraně organismu před stresem. Celkově jsou jejich účinky následující: ♦ Způsobují rozpad bílkovin a tuků a jejich přeměnu v glukozu nutnou pro činnost mozku; jsou to tedy hormony katabolické (opak anabolik). V tomto smyslu jsou antagonisty inzulinu a dlouhodobý stres může zhoršit diabetes mellitus. ♦ Utlumují činnost imunitního systému a tím a tím například i zánětlivé reakce (toho se využívá i léčebně – při léčbě alergických zánětů); negativním důsledkem však může být i snížení likvidace nádorových buněk imunitním systémem a vznik nádorového bujení. Teoreticky tedy může jedinec onemocnět nádorovým onemocněním i díky dlouhodobému stressu ! ♦ Snižují sekreci žaludečního hlenu a tím snižují ochranu žaludeční sliznice před působením HCl; při stresu tedy může člověk onemocnět „stresovými vředy“, což je běžné například při popáleninách. Sekrece glukokortikoidů je řízena z podvěsku mozkového (hypofýzy), a to prostřednictvím hormonu označovaného jako ACTH: Znaménko „minus“ označuje zpětnou vazbu: čím více je v oběhu glukokortikoidů, tím méně se vylučuje ACTH-MSH a naopak. Při nevývinu či zničení nadledvin vzniká Addisonova choroba a současně je zvýšeně vylučován komplex ACTH-MSH. „MSH“ je hormon, který způsobuje hyperpigmentaci kůže; lidé s Addisonovou chorobou jsou tedy „tmaví“. Dojde-li ke zničení adenohypofýzy, vzniká Addisonova choroba také, ke ztmavnutí kůže však, z pochopitelných důvodů, nedochází a mluvíme o „bílém Addisonovi“. Při nadprodukci ACTH nebo glukokortikoidů (popřípadě při léčebném podávání glukokortikoidů) vzniká Cushingův /kušingův/ syndrom; projevuje se redistribucí tuku do horních partií těla za vzniku „měsíčkovitého obličeje“, samozřejmě je i útlum imunitního systému, často i peptické vředy a diabetes mellitus.

64

Další skupinou hormonů vylučovaných kůrou nadledvin jsou mineralokortikoidy, jejich hlavním představitelem je hormon aldosteron. Mineralokortikoidy mají vliv na udržování stálé hladiny Na+ a K+ v mimobuněčném prostoru, účinkují tedy v ledvinách, kde zprostředkovávají výměnu sodíku za draslík. Při hyperaldosteronismu se v organismu zadržuje sodík, který na sebe váže vodu a vzniká sklon k otokům. Kromě výše uvedených hormonů je v koře nadledvin vytvářen i „hormon mládí“ DHEA (dehydroepiandosteron), který má mnoho důležitých účinků, jako například: ♦ kardioprotektivní (posilující srdeční činnost), ♦ antikancerogenní (protirakovinný), ♦ antiobezitní, ♦ antidiabetogenní ♦ imunomodulační (posilující imunitu). Pokles hladiny tohoto hormonu má negativní vliv na rozvoj involučních změn. THYREOPATIE Somatologie: Štítná žláza produkuje va typy hormonů: 1. hormony obsahující jod (tyroxin) – jejich stálá hladina je důležitá pro vývoj centrálního nervového systému v mládí, činnost tohoto systému v dospělosti v dospělosti a pro optimální nastavení metabolismu, Při značném nedostatku tyroxinu v mládí (nedostatek jodu v potravě) vzniká kretenismus, menším stupněm je endemická struma („vole na krku“), která byla dříve běžná zejména ve vysokohorských oblastech (Alpy, Krkonoše). Při nadbytku tyroxinu vzniká thyreotoxikoza, projevující se zvýšením metabolismu, zvýšenou tvorbou tepla, horkokrevností, hubeností, excitovaností, podrážděností, zvýšenými nároky na srdce, játra a selháním těchto orgánů. Typickou chorobou, projevující se thyreotoxikozou je Basedova choroba, při níž je navíc exoftalmus („vylézání očí z důlků“ až vysychání rohovek). 2. kalcitonin, který snižuje hladinu vápníku v krvi – je tedy antagonistou parathormonu příštitných tělísek a při jeho nadbytku dochází ke snížení hladiny vápníků v krvi za vzniku tetanických křečí. Myxedém Při nedostatku tyroxinu v dospělosti a ve stáří vzniká myxedém, který se projevuje útlumem metabolismu, prosáknutím podkoží, sníženou tvorbou tepla, zimomřivostí, zpomalením činnosti CNS, zvýšenou hladinou cholesterolu, sklerozou tepen a komplikacemi ze sklerozy vyplývajícími). Jedním z typických projevů myxedému je také snížená nervová vodivost, která se projevuje zpomaleným myšlením i mluvením; někteří tvrdí, že se jedná o „chorobu diagnostikovatelnou po telefonu“. III. PORUCHY POHYBOVÉHO APARÁTU VE STÁŘÍ Choroby pohybového aparátu jsou ve stáří časté – a často jsou branou k dalšímu poškození organizmu, například z omezené pohyblivosti. Jedná se o postižení svalů, kostí a kloubů. POSTIŽENÍ SVALSTVA VE STÁŘÍ Ve stáří lze často pozorovat změny držení těla a omezení pohyblivosti kloubů. Staří lidé chodí předkloněni a strnule, mívají problémy s otočením krku i celého těla. Příčinou není jen úbytek svalové hmoty (atrofie), která má za následek pokles síly a výdrže, nýbrž i fakt, že část svalstva (tak zvané svalstvo tonické) má klon ke kontrakturám. K této základní změněn vyplývající z prosté involuce se mohou přidávat další poruchy, a to buď nezánětlivého původu (myopatie), nebo zánětlivého původu (myositidy); příkladem může být postižení svalu při nedostatku některých hormonů (endokrinné myopatie), při poruchách metabolismu (metaboliské myopatie), při užívání n kterých léčiv – například hypolipidemik (poléková myopatie) a při požívání toxických látek, včetně alkoholu (toxické myopatie).

65

Existuje i myopatie z nečinnosti, neboť sval, který se nepoužívá, slábne. V případě seniorů jde o závažnou komplikaci. U seniorů je také zvýšené riziko vzniku „syndromu z poškození svalové tkáně“, který může přicházet po zhmoždění svalu – nebo po přiložení škrtidla, při křečích, toxickém působení některých léčiv, nebo i alkoholu. Podstatou tohoto syndromu je uvolnění látek z poškozených svalů, které mohou druhotně poškodit jiné orgány, například ledviny. POSTIŽENÍ KOSTÍ VE STÁŘÍ Senilní osteoporoza Jedná se o celkové prořídnutí kostní hmoty, kost je křehčí a snadněji se zlomí. Typickým příkladem jsou zlomeniny krčku stehenní kosti, které seniora ohrožují druhotným vznikem žilní trombozy a následně embolie. Osteoporoza vzniká při nedostatečné výživě, na jejím vzniku se dále podílí pokles produkce anabolických hormonů. Na osteoporozu si však „zaděláváme“ liž v mládí – chybný životní styl má za následek nedostatečné vytvoření kostní hmoty a úbytek ve stáří je pak znatelnější. Od osteoporozy je nutné odlišit osteomalacii, tedy „změknutí kosti“, kdy nedochází k úbytku kostní hmoty jako celku, ale jen k odvápnění. Příčinou může být nedostatek vitaminu D, popřípadě nadprodukce parathormonu (viz níže). Změny v kostní hmotě mohou vznikat i při selhávání ledvin doprovázeném acidozou, v tomto případě mluvíme o renální osteopatii. Poznámka: Nedostatek parathormonu: snížení hladiny vápníku v krvi, tetanické křeče. Nadbytek parathormonu: zvýšení hladiny vápníku v krvi, usazování vápníku v různých orgánech (plíce, žaludek, ledviny), vyplavování vápníku z kostí. POSTIŽENÍ KLOUBŮ VE STÁŘÍ Osteoartroza (artroza) Mluvíme-li o artróze, míníme tím „opotřebení“ kloubů, zejména kloubní chrupavky. Samozřejmě, že toto opotřebení přichází zejména na kloubech zvýšeně namáhaných – zejména bývá postižen kloub kyčelní a kolenní. Na rozvoji artrozy se podílí řada faktorů; existuje určitý genetický sklon, k rozvoji však přispívá zvýšená zátěž při obezitě, špatný životní styl, vrozené úchylky ve tvaru kloubu a podobně. Artroza se projevuje například ranní ztuhlostí kloubů, otoky kolem kloubů – a posléze vznikem bolesti. Rozvinuté případy je pak nutno řešit implantací kloubní náhrady. Podobné začátky jako artroza může mít i revmatoidní artritida (kloubní revmatismus, revmatický zánět kloubů), která je způsobena poruchou imunitního systému a její léčba je tedy odlišná, zaměřená na potlačení negativního působení imunitního systému. Odlišení je možné rentgenologickým a laboratorním vyšetřením. Při revmatismu však bývá postižen celý pohybový systém – tedy i šlachy a svaly a někdy i další orgány (například kůže nebo sliznice). Dna Dna je onemocnění vyvolané ukládáním krystalů kyseliny močové v různých tkání a orgánech, například v kloubech, kolem kloubů a v ledvinách. V těchto orgánech dochází následkem ukládání krystalů k zánětlivým změnám, při postižení kloubů k jejich bolesti. Ve střevě se kyselina močová navíc přeměňuje na jiné dusíkaté látky a čpavek, který vyvolá střevní zánět. Obecně vzniká kyselina močová jako jeden z produktů rozpadu nukleových kyselin buněčného jádra po zániku buňky. Tato kyselina se v organismu ve zvýšené míře hromadí při rozpadu většího množství

66

buněk (například při nádorových onemocněních). Samotná dna, tedy záněty kloubů, kterými namnoze trpěly známé osobnosti (například Napoleon) však vzniká z příčin neznámých, například po dietní chybě, v určitém ročním období, při stresu a podobně. PODIATRICKÁ ONEMOCNĚNÍ Mluvíme-li o „podiatricých onemocněních“, máme na mysli onemocnění nohy, tedy ve smyslu spodní partie dolní končetiny. Medicinská problematika těchto onemocnění tkví v „interdisciplinaritě příčin“, to znamená, že se v této lokalizaci objevují choroby různých medicínských oborů, což vyžaduje řešení odborníkem s interdisiplinárním vzděláním. Bolesti dolních končetin můžeme rozdělit podle příčiny a podle charakteru bolesti: Podle příčiny se jedná o kloubní choroby a jiné ortopedické choroby (např. plochá noha, „ztuhlý“ palec, deformace prstů, meziprstní otlaky, patní ostruha, zkracování šlach na plosce nohy), dermatologické choroby (mozoly, „kuří oka“, vředy a zánětlivé změny v jejich okolí, dekubity), cévní choroby (uzávěr tepen při ateroskleroze, křečové žíly, diabetická angiopatie, trombozy povrchových nebo hlubokých žil), neurologická onemocnění (diabetická neuropatie), vertebrogenní bolesti, které vyzařují do nohy, působení tepla, které může při jeho nepřiměřené aplikaci vyvolat nesnesitelné pálivé bolesti (erytralgie), nebo o další příčiny. Mezi specidické bolesti nohou patří například: o klaudikace (bolesti zejména lýtek při postupující ateroskleroze), o záchvatovité bolesti (při neuropatiích), o vystřelující bolesti vertebrogenního původu, pálivé bolesti (při neuropatiích a výše zmíněné nepřiměřené aplikaci tepla – napři při prochladnutí), syndrom „neklidných dolních končetin“, kdy v klidu vznikají parestezie (mravenčení či nepříjemné pocity), které při pohybu vymizí; příčinou je pravděpodobně také neuropatie, o palpační (dotyková) bolest bývá při zánětech povrchových žil – a obecně při zánětech cév, o bolest s pocitem napětí a tíhy vzniká při tromboze hlubokých žil, která seniora bezprostředně ohrožuje na životě (viz nemoci žil). Prevencí onemocnění nohou jsou dokonalé hygienické návyky, rovné zastřihávání nehtů, pečlivé ošetření oděrek, výběr kvalitní obuvi, vyloučení dlouhého sezení, rehabilitace a procházky, cvičení, masáže a podobně. CHOROBY SMYSLOVÝCH ORGÁNŮ „Porucha zraku vzdaluje člověka od věcí, porucha sluchu od lidí …“ Tato věta může znít podivně, praxe však skutečně ukazuje, že například integrace zrakově postižených osob do společnosti je jednodušší, než-li je tomu v případě postižení sluchového. Mezi nejčastější choroby postihující orgán zraku, tedy oko patří senilní katarakta. Jedná se o zakalení čočky, která se stává neprůhlednou, mluvíme o šedém zákalu. V dnešní době se již situace může úspěšně řešit výměnou obsahu čočky – fakoemulzifikací. Při tak zvané makulární degeneraci dochází k postižení místa nejostřejšího vidění, tedy optického ohniska oční koule, tak zvané „žluté skvrny“, nebo-li makuly. Postižený ztrácí centrální vidění, vidí pouze periferii zorného pole. Makulární degenerace může přicházet primárně – tedy bez příčiny (suchá forma), kdy dochází k pozvolnému úbytku buněk makuly – tato forma je těžko léčitelná. Tak zvaná vlhká forma, která vzniká následkem krvácení, zánětu a podobně, je léčitelná fotokoagulací (laser) a dalšími moderními způsoby. Diabetická retinopatie vede často ke slepotě u diabetiků; podobně jako v jiných lokalizacích jsou příčinou poškození sítnice diabetické změny na drobných cévách (diabetická angiopatie).

67

Příčinou hypertensní angiopatie je vysoký krevní tlak. I zde dochází k poškození drobných cév a k následnému krvácení do sítnice, odlučování sítnice a podobně. V případě glaukomu dochází k atrofii v oblasti výstupu zrakového nervu, který de facto zaniká, Příčinou je v tomto případě zvýšení nitroočního tlaku městnáním moku, který se vyskytuje v očních komorách. Nemoc je léčitelná, s léčbou je však nutno začít včas – co zaniklo se již neobnoví … Sluchová aparát může být postižen na úrovni ucha zevního (ucpání zvukovodu mazem, nádorem, cizím tělesem), na úrovni ucha středního (poškozením kůstek středního ucha, chronickým zánětem středního ucha a podobně) – zde mluvíme o převodní poruše. Je-li poškozeno ucho vnitřní mluvíme o percepční poruše. Vzhledem k tomu, že je blanitý labyrint vnitřního ucha propojen s labyrintem statického aparátu, mohou být percepční poruchy sluchu spojeny se závratěmi – tedy s poruchami statického aparátu. A naopak. Velmi nepříjemný je tinnitus, neboli ušní šelest; může být různého charakteru, a pokud je nezvládnutelný může vést k nespavosti, únavě depresím – často i k sebevraždám … Mezi příčiny poškození vnitřního ucha patří skleroza cév, dále tak zvaná „otoskleroza“, při níž dochází ze ztluštění kosti a útisku blanitých struktur statoakustického aparátu, hluková zátěž, toxické vlivy a bohužel i některá léčiva. Často zůstává příčina neodhalena. INKONTINENCE MOČI Mezinárodní společnost pro inkontinenci definuje inkontinenci moči jako „stav nedobrovolného úniku moči, který představuje medicinsko-psychologický a sociálně-hygienický problém“. Trpí obě pohlaví, více ženy, výskyt inkontinence v populaci je vysoký, inkontinenci trpí 5-8% světové populace - v ČR 670 000 osob, z toho 510 000 žen. Příčiny a stavy vedoucí k inkontinenci jsou rozmanité a podle medicínských oborů se mohou dělit na gynekologické, urologické a neurologické. V případě konstituční inkontinence se jedná o „sklon“; v tomto případě trpí inkontinencí někteří jedinci při zvýšení nitrobřišního tlaku (smích, kašel, zvedání břemen a podobně). Existují i některá konkrétní onemocnění a některé konkrétní stavy, které bývají inkontinenci doprovázeny: roztroušená skleroza, diabetes mellitus, Parkinsonova choroba, rozštěpy páteře, úrazy míchy, operace v okolí močové trubice a podobně. Inkontinence moči se dá dělit ještě z jiných hledisek: ƒ urgentní inkontinence je spojena s nucením na moč, jejíž příčinou jsou stahy močového měchýře, který je drážděn zánětem, chemicky, nebo mechanicky, ƒ reflexní inkontinence je také spojena s nucením na močení, příčinou je zde však nedostatečně fungující reflex svěrače hrdla močového měchýře, ƒ paradoxní inkontinence se projevuje mimovolní ztrátou moči při přeplněném měchýři; tento stav musí být urgentně léčen, neboť hrozí infekce močových cest, selhání ledvin – popřípadě i ruptura měchýře, příčinou paradoxní inkontinence může být překážka v odtoku, například při zvětšené prostatě tlačící na močovou trubici mužů, ƒ stresová inkontinence vzniká při zvýšení nitrobřišního lisu bez současné kontrakce svěrače. Stupeň stresové inkontinence se dá měřit „testem vážení vložek“, kdy pacient prování standardizované úkony a váží se moč zachycená vložkou. Lze pak určit stupeň inkontinence: I. stupeň: kapky při kašli, smíchu, kýchnutí apod. II. stupeň: při chůzi po schodech, běhu, lehčí fyzické práci III. stupeň: únik již při minimálním vzestupu nitrobřišního tlaku. Léčba močové inkontinence má nejen důvody zdravotní, ale i sociální (sociální izolace inkontitentní osoby), a ekonomické (náklady na vložky a odpadové hospodářství).

68

Vlastní léčba odvisí od příčiny a je FARMAKOLOGICKÁ (zaměřená na svalovinu měchýře, svěrače apod.), CHIRURGICKÁ (odstranění překážek v odtoku moči), REFLEXNÍ (elektrostimulace svěrače – vaginálně, análně, míšně), REŽIMOVÁ (močení „na povel“ v pravidelných intervalech).

-------------------------------------------------------------------------

69