Repetitorium hojení ran 2. MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

Repetitorium hojení ran 2 MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

Stryja_Hojeni2_sazba.indd 3

12.5.2011 14:49:49

Věnuji Sváťovi Hubáčkovi, in memoriam. … i zcela banální rána může mít naprosto fatální následky…

© GEUM, 2011 ISBN 978-80-86256-79-5 Publikace je doporučenou studijní literaturou Akreditovaného kvalifikačního kurzu: Kurz ošetřování ran a kožních defektů metodou vlhkého hojení I.


12.5.2011 14:49:50

Na tomto místě bych rád poděkoval své manželce Kateřině a synovi Štěpánovi za jejich podporu při zpracovávání knihy. Děkuji také spoluautorům a managementu Nemocnice Podlesí a. s., kteří mi umožnili realizovat tento projekt. Můj dík patří také Nakladatelství GEUM za vstřícný přístup při jednání o podobě publikace a všem sponzorům, kteří se rozhodli vydání knihy podpořit.


12.5.2011 14:49:50

REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2

Obsah

1. Úvod –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 2. Historické ohlédnutí za počátky hojení ran –––––––––––––––––––––––––––––––– 3. Anatomie kůže ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 3.1 Pokožka – epidermis –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 3.2 Škára – korium –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 3.3 Podkožní tkáň – tela subcutanea ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 3.4 Kožní adnexa–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 4. Fyziologie kůže ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5. Chronická rána, hojení a jejich definice ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.1 Definice rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.1.1 Typy chronických ran dle etiologie–––––––––––––––––––––––––––––––– 5.1.2 Definice hojení rány, model tzv. fázového hojení ––––––––––––––––––––– 5.1.3 Typy hojení ran –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.2 Klasifikace chronických ran ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.3 Stadia dekubitů –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.4 Syndrom diabetické nohy –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.5 Dokumentace rány ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 5.6 Kontinuum hojení rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6. Vyšetření pacienta s nehojící se ránou, faktory ovlivňující hojení ran––––––––––––– 6.1 Vnitřní faktory –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.1.1 Stav výživy–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.1.2 Vitaminy a stopové prvky –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.1.3 Tkáňová hypoxie a její vliv na hojení –––––––––––––––––––––––––––––– 6.1.4 Neadekvátní zánětlivá reakce organismu a poruchy imunity –––––––––––– 6.1.5 Stáří pacienta –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.2 Zevní faktory –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.2.1 Infekce –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.2.2 Farmakoterapie –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.2.3 Devitalizovaná tkáň ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.2.4 Fyzikálně-chemické zevní vlivy –––––––––––––––––––––––––––––––––– 6.3 Závěr –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7. Ranná infekce u chronické a akutní rány –––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.1 Definice –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.2 Formy ranné infekce –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.3 Charakteristické znaky sekundární ranné infekce a její nejčastější původci –––––– 7.4 Anaerobní ranné infekce ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.5 Nozokomiální ranné infekce a postup při jejich výskytu –––––––––––––––––––– 7.6 Diagnostika ranné infekce ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

17 20 22 22 23 23 23 25 27 27 28 29 30 31 31 32 32 34 36 39 39 39 40 41 41 42 42 42 43 43 43 45 45 45 46 48 48 49

7


12.5.2011 14:49:50

MUDr. JAN STRYJA et al.

7.6.1 Ranná infekce akutní rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.6.2 Ranná infekce chronické rány ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.6.3 Kontaminace a kolonizace rány –––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.6.4 Kritická kolonizace rány – klinické znaky –––––––––––––––––––––––––– 7.6.5 Ranná infekce ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.6.6 Paraklinická vyšetření k diagnostice ranné infekce –––––––––––––––––––– 7.6.7 Správná technika odběru rutinního stěru z rány–––––––––––––––––––––– 7.6.8 Racionální antibiotická terapie ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.7 Principy ošetřování infikované pooperační rány ––––––––––––––––––––––––– 7.8 Biofilm a chronická rána ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.8.1 Biofilm a jeho definice ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.8.2 Bakteriální biofilm a lidský organismus –––––––––––––––––––––––––––– 7.8.3 Terapie rány s biofilmem ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 7.8.4 Závěr –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8. Nutrice a hojení –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.1 Diagnostika malnutrice –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.2 Energetické nároky pacienta –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.3 Nedostatečná výživa u seniorů ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.4 Stanovování adekvátního příjmu ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.5 Výživová doporučení pro nutričně vyváženou stravu –––––––––––––––––––––– 8.6 Způsoby nutriční podpory –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.7 Nutriční doplňky ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 8.8 Směrnice pro výživu při prevenci a léčbě proleženin EPUAP –––––––––––––––– 9. Débridement v terapii ran ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.1 Historie débridementu––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.2 Definice a indikace débridementu –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.3 Nekróza a její vzhled –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.4 Strategie provádění débridementu –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.5 Pozitiva débridementu ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.6 Kontraindikace débridementu ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7 Metody débridementu ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.1 Mechanický débridement –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.1.1 Chirurgický débridement –––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.1.2 Hydroterapie ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.1.3 Débridement wet-to-dry –––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.2 Autolytický débridement ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.2.1 Osmotický débridement––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.2.2 Uzávěr rány pomocí podtlaku (NPWT, V.A.C.) ––––––––––––––––– 9.7.3 Chemický débridement –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.4 Enzymatický débridement –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.4.1 Enzymy v externech ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.7.4.2 Larvoterapie ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 9.8 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

49 49 51 51 52 53 53 53 54 57 57 58 58 59 61 61 63 63 63 64 65 65 66 68 68 69 69 70 70 71 71 72 72 73 73 73 74 74 75 75 75 76 76

8


12.5.2011 14:49:50


10. Hydrochirurgie –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 78 10.1 Úvod – chirurgický débridement a hydrochirurgie –––––––––––––––––––––– 78 10.2 Definice hydrochirurgie –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 78 10.3 Výhody práce s VersaJetem –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 79 10.4 Indikace –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 79 10.5 Nevýhody ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 80 10.6 Technické parametry –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 80 10.7 Porovnání efektivity hydrochirurgického, autolytického a chirurgického débridementu –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 81 10.8 Farmakoekonomika a závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 83 11. Larvoterapie –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 86 11.1 Úvod a historie ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 86 11.2 Mechanismus účinku –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 86 11.3 Indikace –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 87 11.4 Kontraindikace ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 87 11.5 Technika použití larev k débridementu rány ––––––––––––––––––––––––––– 87 11.6 Výhody pro pacienta ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 88 11.7 Nežádoucí reakce ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 88 12. Hyperbarická oxygenoterapie v léčbě nehojících se ran –––––––––––––––––––––– 90 (Michal Hájek) 12.1 Základní aspekty hyperbarické oxygenoterapie ––––––––––––––––––––––––– 90 12.1.1 Úvod –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 90 12.1.2 Postavení a zařazení metody v dnešní moderní medicíně ––––––––––––– 90 12.1.3 Indikace hyperbarické oxygenoterapie ––––––––––––––––––––––––––– 91 12.1.4 Kontraindikace, limitace léčby ––––––––––––––––––––––––––––––––– 92 12.1.5 Rizika, toxicita O2 –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 92 12.2 Patofyziologické aspekty HBO ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 93 12.2.1 Obecné mechanismy a efekty HBO ––––––––––––––––––––––––––––– 93 12.2.2 Efekty HBO ve vztahu k infekci –––––––––––––––––––––––––––––––– 95 12.2.3 Efekty HBO ve vztahu k nehojícím se defektům –––––––––––––––––––– 96 12.3 HBO ve vztahu k nehojícím se ranám podle jejich etiologie ––––––––––––––– 97 12.3.1 Rány při tepenné nedostatečnosti ––––––––––––––––––––––––––––––– 97 12.3.2 Rány při žilní nedostatečnosti ––––––––––––––––––––––––––––––––– 98 12.3.3 Dekubitální (tlakové) rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 98 12.3.4 Diabetické rány a defekty ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 98 12.4 Vědecké důkazy prospěšnosti HBO ––––––––––––––––––––––––––––––––– 100 12.4.1 Randomizované kontrolované studie ––––––––––––––––––––––––––– 100 12.4.2 Ekonomické studie––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 100 12.4.3 Metaanalýzy, doporučené postupy, konsensuální konference ––––––––– 100 12.5 Význam transkutánní oximetrie ve vztahu k HBO –––––––––––––––––––––– 102 12.6 Diskuse a závěr –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 103 13. Fyzikální terapie ran ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 104 13.1 Elektrostimulace a její možnosti v léčbě ran –––––––––––––––––––––––––– 104

9


12.5.2011 14:49:50


13.2 Fototerapie nehojící se rány––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 105 13.2.1 Biologické efekty polarizovaného světla ––––––––––––––––––––––––– 105 13.2.2 Využití polarizovaného světla ––––––––––––––––––––––––––––––––– 106 13.2.3 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 106 14. Kontrolovaný podtlak v léčbě ran ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 108 14.1 Definice ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 108 14.2 Historie ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 109 14.3 Indikace TNP terapie ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 110 14.4 Kontraindikace TNP terapie –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 111 14.5 Metodika převazů –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 111 14.6 Mechanismus účinku TNP terapie ––––––––––––––––––––––––––––––––– 113 14.7 Terapeutické režimy TNP –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 113 14.8 Výhody TNP proti ostatním metodám hojení ––––––––––––––––––––––––– 114 14.9 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 114 15. Podpora hojení rány novými technologiemi ––––––––––––––––––––––––––––– 115 (František Jalůvka, Jaromír Gumulec, Pavel Havránek, Jaroslav Horáček, Václav Procházka) 15.1 Buněčná terapie v léčbě kritické končetinové ischemie a syndromu diabetické nohy–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 115 15.1.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 115 15.1.2 Zdroje kmenových buněk ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 116 15.1.3 Aplikace kmenových buněk –––––––––––––––––––––––––––––––––– 117 15.1.4 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 118 15.1.5 Výsledky autologní transplantace kmenových buněk na českých pracovištích – 119 15.2 Stimulace hojení fibrinem bohatým na krevní destičky (PRF) ––––––––––––– 120 15.3 Lokální aplikace růstových faktorů ––––––––––––––––––––––––––––––––– 121 15.4 Biosyntetické kožní náhrady –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 121 15.5 Systémová enzymoterapie v léčbě chronických ran ––––––––––––––––––––– 122 15.5.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 122 15.5.2 Systémová enzymoterapie a nehojící se rána –––––––––––––––––––––– 124 15.5.3 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 126 16. Ranná sekrece –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 127 16.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 127 16.2 Ranný exsudát a role krytí – dokument WUWHS –––––––––––––––––––––– 127 16.2.1 Význam exsudátu –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 128 16.2.2 Patofyziologie ranného exsudátu –––––––––––––––––––––––––––––– 128 16.2.3 Terminologie exsudátu –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 130 16.2.4 Jak správně postupovat u exsudující rány –––––––––––––––––––––––– 131 16.2.5 Volba správného krytí –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 132 16.2.6 Komplexní terapie otoku –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 132 17. Příprava spodiny rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 134 17.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 134 17.2 TIME ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 134 17.2.1 Tkáň, T ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 134

10


12.5.2011 14:49:50


17.2.2 Infekce, inflamace (zánět), I –––––––––––––––––––––––––––––––––– 17.2.3 Vlhkost, M ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 17.2.4 Epitelizace (edges – okraje rány), E ––––––––––––––––––––––––––––– 18. Prevence vzniku chronické rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19. Prevence a léčba dekubitů ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.2 Epidemiologie a identifikace pacientů se zvýšeným rizikem –––––––––––––– 19.3 Vznik dekubitů –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.4 Rizikové faktory vzniku dekubitů –––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.5 Klasifikace dekubitů dle EPUAP guidelines ––––––––––––––––––––––––––– 19.6 Typické lokalizace tlakových vředů ––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.7 Dekubitární nemoc ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.8 Prevence vzniku dekubitů –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.8.1 Preventivní opatření–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.8.2 Prostředky k prevenci a terapii dekubitů ––––––––––––––––––––––––– 19.8.3. Hlavní cíle v prevenci dekubitů ––––––––––––––––––––––––––––––– 19.9 Terapie dekubitů ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.9.1 Hlavní cíle v terapii dekubitů ––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.9.2 Konzervativní léčba dekubitů ––––––––––––––––––––––––––––––––– 19.9.3 Chirurgická léčba dekubitů –––––––––––––––––––––––––––––––––– 20. Diferenciální diagnostika vředu na bérci –––––––––––––––––––––––––––––––– 20.1 Bércový vřed při chronické žilní insuficienci ––––––––––––––––––––––––– 20.2 Arteriální bércový vřed ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 20.2.1 Klinické projevy chronické ischemie ––––––––––––––––––––––––––– 20.2.2 Diagnostika – cévní vyšetřovací metody –––––––––––––––––––––––– 20.3 Diabetická ulcerace na bérci –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 20.4 Ulcus cruris hypertonicum –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 20.5 Ulcus cruris lymphaticum ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 20.6 Ulcerace na bérci infekčního původu ––––––––––––––––––––––––––––––– 20.7 Jiné příčiny vzniku bércového vředu–––––––––––––––––––––––––––––––– 20.8 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21. Syndrom diabetické nohy ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.1 Epidemiologie –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.2 Definice ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.3 Rizikové faktory a patogeneze –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.4 Angiopatie a tzv. angiopatický vřed –––––––––––––––––––––––––––––––– 21.5 Neuropatie a neuropatický vřed ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.6 Smíšená etiologie vředu ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.7 Infekce a diabetes mellitus ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 21.8 Terapie ulcerace syndromu diabetické nohy –––––––––––––––––––––––––– 22. Ortotická a kalceotická podpora léčby syndromu diabetické nohy ––––––––––––– (Petr Krawczyk) 22.1 Prevence vzniku defektů chodidel –––––––––––––––––––––––––––––––––

135 136 136 138 139 139 139 140 140 141 142 142 143 143 143 144 144 144 146 146 148 148 150 150 151 152 152 152 153 154 154 156 156 156 157 158 158 159 159 160 161 161

11


12.5.2011 14:49:50


22.1.1 Včasná detekce patologických plantárních tlaků –––––––––––––––––– 22.1.2 Možnosti ovlivnění patologických plantárních tlaků ––––––––––––––– 22.2 Možnosti aplikace obuvi u pacientů s diabetem ––––––––––––––––––––––– 22.2.1 Základní kategorizace obuvi pro diabetiky –––––––––––––––––––––– 22.2.2 Správný výběr obuvi ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 22.3 Individuální vkládací stélky (vložky) ––––––––––––––––––––––––––––––– 22.4 Doporučení pro prevenci vzniku defektu chodidel ––––––––––––––––––––– 22.5 Kalceotická a ortotická péče u pacientů s defekty chodidel ––––––––––––––– 22.5.1 Defekty na chodidlech diabetiků –––––––––––––––––––––––––––––– 22.5.2 Ortotická podpora v léčbě Charcotovy osteoartropatie ––––––––––––– 22.6 Protetické řešení parciálních amputací chodidel ––––––––––––––––––––––– 22.6.1 Amputace prstů –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 22.6.2 Amputace transmetatarzální ––––––––––––––––––––––––––––––––– 22.6.3 Exartikulace v Lisfrancově kloubu ––––––––––––––––––––––––––––– 22.6.4 Exartikulace v Chopartově kloubu––––––––––––––––––––––––––––– 22.6.5 Symeho amputace ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23. Stagnující kožní vředy –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.2 Příčiny zpomaleného hojení –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.2.1 Místní poruchy hojení, tj. s příčinou na spodině rány –––––––––––––– 23.2.2. Systémové příčiny zpomaleného hojení –––––––––––––––––––––––– 23.3 Priority hojení –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.4 Nejčastější typy stagnujících kožních vředů –––––––––––––––––––––––––– 23.5 Kvalita života pacientů se stagnujícími kožními vředy –––––––––––––––––– 23.6 Náhradní cíle péče o chronické nehojící se kožní vředy ––––––––––––––––– 23.6.1 Ranný exsudát a možnosti jeho ovlivnění ––––––––––––––––––––––– 23.6.1.1 Přímá opatření ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.6.1.2 Nepřímá opatření snižující množství exsudátu –––––––––––––– 23.6.2 Stabilizace spodiny rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.6.3 Ranný zápach –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.6.4 Zmenšení bakteriální zátěže ––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.6.5 Antimikrobiální léčba –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.6.6 Bolest rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 23.6.7 Četnost převazů –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 24. Kvalita života pacientů s chronickou ránou –––––––––––––––––––––––––––––– 25. Minimalizace traumatu a bolesti v léčbě ran ––––––––––––––––––––––––––––– 25.1 Funkce bolesti –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 25.2 Klasifikace ranné bolesti––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 25.3 Sledování ranné bolesti – terapeutický plán –––––––––––––––––––––––––– 25.4 Stupnice bolesti ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 25.5 Traumatizace rány v péči o kožní vředy ––––––––––––––––––––––––––––– 25.6 Doporučené postupy EWMA a WUWHS ––––––––––––––––––––––––––– 25.7 Terapie a prevence vzniku bolesti v ráně –––––––––––––––––––––––––––––

162 163 164 164 165 167 169 171 171 173 174 175 175 176 177 177 178 178 178 178 178 179 180 180 180 181 181 181 181 182 182 182 183 183 185 186 187 187 188 189 189 190 192

12


12.5.2011 14:49:51


25.8 Atraumatický převaz a terapie rány kontrolovaným podtlakem ––––––––––– 25.9 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 26. Etické aspekty léčby chronických ran––––––––––––––––––––––––––––––––––– 27. Příprava pacienta k převazu – převaz rány z pohledu sestry –––––––––––––––––– 28. Zásady provedení převazu rány ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 28.1 Pomůcky k běžnému převazu chronické rány ––––––––––––––––––––––––– 28.2 Pomůcky k převazu chronické rány s případnou nekrektomií na lůžku pacienta –– 28.3 Pomůcky k převazu chronické rány s nekrektomií na operačním sále ––––––– 29. Provedení převazu rány v praxi ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.1 Úvod ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.2 Postup při převazu ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.3 Zdravotnická dokumentace –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.4 Komplikace převazu–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.5 Odběr biologického materiálu –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.5.1 Indikace –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 29.5.2 Technika provedení rutinního stěru z rány –––––––––––––––––––––– 30. Kompresivní terapie a její význam v léčbě ran –––––––––––––––––––––––––––– 30.1 Úvod a definice ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 30.2 Kompresivní pomůcky –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 30.2.1 Dočasné a trvalé kompresivní obvazy –––––––––––––––––––––––––– 30.2.2 Kompresivní punčochy a návleky ––––––––––––––––––––––––––––– 30.2.3 Přístroje pro presoterapii –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 30.3 Účinky zevní komprese ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 30.4 Indikace kompresivní terapie ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 30.5 Absolutní kontraindikace kompresivní terapie –––––––––––––––––––––––– 30.6 Relativní kontraindikace kompresivní terapie ––––––––––––––––––––––––– 30.7 Základní pravidla pro aplikaci kompresivních bandáží –––––––––––––––––– 30.8 Nejčastější chyby při přikládání kompresivních bandáží ––––––––––––––––– 30.9 Závěr ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 31. Farmakoekonomika moderního ošetřování ran ––––––––––––––––––––––––––– 32. Užitečné internetové odkazy k hojení ran ––––––––––––––––––––––––––––––– 33. Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran –––––––––––––––––––––––– 33.1 Ulcus cruris venosum I ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33.2 Ulcus cruris venosum II ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33.3 Syndrom diabetické nohy (SDN) – smíšený ulkus s převahou neuropatie –––– 33.4 Syndrom diabetické nohy (SDN) – smíšený ulkus komplikovaný infekcí –––– 33.5 Syndrom diabetické nohy – ischemický ulkus––––––––––––––––––––––––– 33.6 Nehojící se rána v rámci kritické končetinové ischemie ––––––––––––––––– 33.7 Dekubitus ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33.8 Dehiscence operační rány ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 33.9 Nehojící se rána u pacientky s maligním nádorem plic –––––––––––––––––– 33.10 Ulcerace vzniklé na podkladě erysipelas gangraenosum –––––––––––––––– 33.11 Zvládání exsudátu a macerace okolí rány –––––––––––––––––––––––––––

194 195 197 200 202 202 203 204 206 206 207 210 210 211 211 211 213 213 213 213 215 216 217 217 217 218 218 218 219 220 223 227 227 230 233 236 239 242 244 246 248 250 254

13


12.5.2011 14:49:51


33.12 Zvládání ranné infekce ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 34. Prostředky k ošetřování ran v praxi –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 35. Výběr terapeutického krytí na ránu –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 36. Oplachy a laváže rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 36.1. Úvod –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 36.2 Roztoky vhodné k aplikaci do rány ––––––––––––––––––––––––––––––––– 36.2.1 Ringerův roztok –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 36.2.2 Pitná voda ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 36.2.3 Oplachové roztoky s antimikrobiálním účinkem –––––––––––––––––– 36.3 Roztoky méně vhodné (zejména z dlouhodobého pohledu) k aplikaci do rány, stále ale používané ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 36.4 Roztoky nevhodné k aplikaci do rány ––––––––––––––––––––––––––––––– 37. Léčivé prostředky na rány a jejich okolí ––––––––––––––––––––––––––––––––– 37.1 Krémy s obsahem sulfadiazinu stříbra –––––––––––––––––––––––––––––– 37.2 Lokální antibiotické masti ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37.3 Antibiotika k lokálnímu použití ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37.4 Antiseptika v masťovém základu –––––––––––––––––––––––––––––––––– 37.5 Topická antimykotika––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37.6 Keratolytika –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 37.7 Přípravky k podpoře lipidové ochranné vrstvy kůže –––––––––––––––––––– 37.8 Ochranné pasty ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38. Terapeutická krytí na rány––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.1 Absorpční krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.1.1 Gázová absorpční krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.1.2 Ostatní absorpční krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.2 Neadherentní savá krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.3 Neadherentní antiseptická krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.3.1 Krytí obsahující klasická antiseptika ––––––––––––––––––––––––––– 38.3.2 Materiály s obsahem medu –––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.4 Impregnovaná gázová krytí –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.5 Hydroaktivní krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.5.1 Hydroaktivní krytí na rány se superabsorpčním jádrem –––––––––––– 38.5.2 Absorpční krytí se savým jádrem ––––––––––––––––––––––––––––– 38.5.3 Absorpční hydroaktivní krytí –––––––––––––––––––––––––––––––– 38.5.4 Hydrobalanční krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.6 Transparentní filmová krytí –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.7 Hydrokoloidy––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.7.1 Tenké hydrokoloidy ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.7.2 Hydrokoloidy (standardní tloušťky) ––––––––––––––––––––––––––– 38.7.3 Hydrokoloidy v gelu a pastě–––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.8 Polyakrylátová krytí –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.9 Hydrofiber ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.10 Hydrogelová krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

257 261 263 266 266 267 267 267 267 269 270 272 272 272 274 274 275 276 277 278 279 279 279 280 280 281 281 282 283 284 284 286 287 288 288 290 290 291 292 293 294 296

14


12.5.2011 14:49:51


38.11 Bioaktivní krytí –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.11.1 Krytí obsahující prekurzory pojivové tkáně –––––––––––––––––––– 38.11.1.1 Krytí obsahující hyaluronovou kyselinu –––––––––––––––– 38.11.1.2 Krytí s obsahem kolagenu –––––––––––––––––––––––––– 38.11.2 Krytí s obsahem chitosanu ––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.11.3 Bioaktivní krytí s obsahem celulózy –––––––––––––––––––––––––– 38.11.4 Bioaktivní krytí s polyhydratovanými ionogeny ––––––––––––––––– 38.11.5 Bioaktivní krytí obsahující růstové faktory––––––––––––––––––––– 38.12 Neadherentní mřížky na rány –––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.13 Lipidokoloidní krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.14 Plošná pěnová krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.14.1 Neadherentní pěnová krytí –––––––––––––––––––––––––––––––– 38.14.2 Polyuretanové pěny se silikonem –––––––––––––––––––––––––––– 38.14.3 Hydropolymery ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.14.4 Polyuretanové pěny s doplňky –––––––––––––––––––––––––––––– 38.15 Filmová krytí ve spreji ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.16 Alginátová krytí –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.16.1 Algináty –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.16.2 Algináty s doplňky––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.17 Krytí na hypertrofické jizvy ––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.18 Krytí do kavit –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.19 Biologická a syntetická krytí na rány –––––––––––––––––––––––––––––– 38.19.1 Biosyntetické (náhradní) kožní kryty ––––––––––––––––––––––––– 38.19.2 Biologické kryty na kožní defekty ––––––––––––––––––––––––––– 38.19.2.1 Autologní kožní transplantáty ––––––––––––––––––––––– 38.19.2.2 Alogenní kožní transplantáty –––––––––––––––––––––––– 38.19.2.3 Xenotransplantáty –––––––––––––––––––––––––––––––– 38.20 Antiseptická krytí se stříbrem–––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.20.1 Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra –––––––––––––––––––– 38.20.2 Krytí s obsahem nanokrystalického stříbra s alginátem ––––––––––– 38.20.3 Krytí se stříbrem s alginátem ––––––––––––––––––––––––––––––– 38.20.4 Aquacel Ag –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.20.5 Krytí na rány aktivované živočišným uhlím se stříbrem ––––––––––– 38.20.6 Polyuretanová krytí se stříbrem ––––––––––––––––––––––––––––– 38.20.7 Neadherentní mřížky se stříbrem –––––––––––––––––––––––––––– 38.20.8 Bioaktivní krytí se stříbrem –––––––––––––––––––––––––––––––– 38.21 Absorpční krytí s aktivním jádrem –––––––––––––––––––––––––––––––– 38.21.1 Krytí s aktivním uhlím ––––––––––––––––––––––––––––––––––– 38.21.2 Krytí s aktivním uhlím a stříbrem ––––––––––––––––––––––––––– 38.21.3 Biokeramické krytí s absorpčním jádrem –––––––––––––––––––––– 38.22 Hydrofobní antimikrobiální krytí ––––––––––––––––––––––––––––––––– 39. Literatura ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Obrazová příloha ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

300 300 300 303 304 304 306 306 307 308 308 308 310 311 311 313 314 314 315 316 317 317 317 318 318 318 318 319 321 322 323 323 324 324 325 325 326 326 326 327 328 331 339

15


12.5.2011 14:49:51


33. Kazuistiky z ambulance pro léčbu nehojících se ran 33.1 Ulcus cruris venosum I Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii bércového vředu žilní etiologie. Popis případu: čtyřicetiletá pacientka přichází k ošetření bércového vředu v oblasti levého bérce. Mnohaletá anamnéza varixů na obou dolních končetinách, stav po opakovaných povrchních flebitidách. Před rokem operace varixů (varicektomie, crossektomie, stripping vena saphena magna) na levé dolní končetině. Od operace pozoruje nehojící se vřed nad vnitřním kotníkem vlevo (viz obr. č. 108). Kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem používá po celou dobu léčby. Subjektivní potíže: nehojící se vřed s trvalou bolestí v oblasti lýtka, výrazná ranná sekrece. Anamnéza: nebyla vážněji nemocná, léčí se pro chronickou žilní insuficienci, v anamnéze bércový vřed vlevo; operace varixů vlevo; alergie žádné; medikace: Detralex tbl 2-0-0. Pracovní diagnóza: bércový vřed žilní, případně smíšené etiologie. Vyšetření, intervence: doppler tepen levé dolní končetiny (LDK) – bez známek makroangiopatie, doppler žil LDK – vena saphena manga (VSM) chybí, přítomna výrazná insuficience saphenopopliteální junkce (SPJ) vlevo s dilatací vena saphena parva (VSP) na 1,3 cm do vzdálenosti cca 10 cm nad zevní kotník. Kultivačně ve stěru z rány: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus. Lokální nález: (viz obr. č. 109) na vnitřní straně bérce vlevo je ulcus cruris velikosti 3×6 cm, okolí indurované, hyperpigmentace, periulcerózní otok. Pulzace na periferii končetiny hmatné, bez senzomotorického deficitu. Na lýtku kmenové varixy bez známek flebitidy. Konečná diagnóza: bércový vřed žilní etiologie (insuficience VSP a SPJ). Terapie a její zhodnocení: cílená lokální terapie ulcerace prostředky vlhké terapie (antiseptická krytí se stříbrem, Hydrofiber, bioaktivní krytí) spolu s kompresivní terapií nevedly ke zmenšení subjektivních potíží pacientky ani zhojení vředu. Pacientka souhlasí s provedením crossektomie SPJ a strippingem VSP vlevo (viz obr. č. 110). Již bezprostředně po výkonu pozoruje ústup bolestí, macerace a zmenšení

227


228

Obr. č. 108

Obr. č. 109

Obr. č. 110

Obr. č. 111

Obr. č. 112

Obr. č. 113


ranné sekrece (viz obr. č. 111). Lokální ošetřování s neadhezivní mřížkou a polyuretanovou pěnou se stříbrem a měkkým silikonem, převazy toleruje dobře, kompresivní terapii nadále používá, dochází k zmenšení ulcerace (viz obr. č. 112; za 3 měsíce na 25 % původní velikosti) a jejímu postupnému zhojení po 11 měsících od operace (viz obr. č. 113). Tč. pacientka bez recidivy ulcerace, spokojená, bez otoků a bolestí. Diskuse: v komplexní terapii bércového vředu žilní etiologie hraje kromě lokální a kompresivní terapie důležitou úlohu také chirurgická léčba. Indikací k ní je prokázaná insuficience VSM, VSP a perforátorů. U pacientů s žilním bércovým vředem o operaci uvažujeme v případě stagnace hojení ulcerace po dobu 3–6 měsíců při správné konzervativní terapii vředu. Příčinou selhání operačního výkonu na insuficientním povrchním žilním systému může být ponechání insuficientní VSP a nepodvázání insuficientních perforátorů. Závěr: Stagnace hojení ulcerace při správné kauzální terapii musí být podnětem k revizi dosavadních kroků a hledání další možné příčiny.

229


33.2 Ulcus cruris venosum II Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii infikovaného bércového vředu žilní etiologie. Popis případu: osmdesátiletý pacient přichází k ošetření ulcerací na obou bércích, které vznikly po povrchním poranění kožního krytu oboustranně. Není diabetik, tetanus přeočkován řádně. Ulcerace trvají 3 měsíce, jejich plocha je nekrotická a postupně se zvětšuje. Nemocný je bez klaudikací. Kompresivní pomůcky nepoužívá. Dosavadní terapie: antiseptické obklady. Subjektivní potíže: bolestivé nekrotické nehojící se rány v oblasti bérců s tendencí k rozšiřování, mokvání v okolí, zapáchající sekrece, v posledním týdnu teploty 38,5 °C. Anamnéza: léčí se pro ICHS; obezita a chronická žilní insuficience, v minulosti bez bércového vředu; operace na končetinách nebyly; alergie žádné; medikace: perindopril (Prestarium), alopurinol (Milurit), troxerutin (Venoruton), piroxikam (Flamexin). Pracovní diagnóza: bércový vřed. Vyšetření, intervence: doppler tepen LDK – bez známek hemodynamicky významné makroangiopatie, doppler žil LDK – oboustranně saphenofemorální junkce bez známek insuficience, bilaterálně přítomna výrazná insuficience saphenopopliteální junkce (SPJ). Kultivačně ve stěru z rány: Escherichia coli, Staphylococcus aureus. Lokální nález: viz obr. č. 114 sin. a 114 dx.: na dorzální části distálního lýtka oboustranně je ulcus cruris velikosti 10×15 cm, vpravo je třetina spodiny ulcerace nekrotická, okolí indurované, lehce zarudlé, macerované, periulcerózní otok, spodina povleklá, nekrotická, sekrece hojná, hnisavá. Pulzace na periferii končetiny hmatné, bez senzomotorického deficitu. Na lýtku oboustranně početné kmenové varixy bez známek flebitidy. Konečná diagnóza: ulcus cruris žilní etiologie s bakteriální rannou infekcí. Terapie a její zhodnocení: pacientovi nasazena dle citlivosti antibiotika (Augmentin 625 mg tbl) na dobu 14 dnů, proveden chirurgický a autolytický débridement spodiny ulcerací, macerované okolí a ulcerace ošetřovány ob den s antiseptickým

230


krytím se stříbrem, po vyloučení kritické končetinové ischemie aplikovány kompresivní bandáže krátkotažným obinadlem, viz obr. č. 115 sin. a 115 dx. Pacientovi byla doporučena operace insuficientního žilního systému, kterou ale neakceptoval a preferoval konzervativní postup (venotonika, kompresivní bandáže). Ulcerace na PDK se po 6 měsících zhojila (viz obr. č. 116 dx.), kompletní zhojení ulcerace na LDK trvalo 8 měsíců (viz obr. č. 116 sin.). Tč. je pacient spokojený, bez recidivy ulcerace, otok redukovaný. Diskuse: ranná infekce je častou komplikací hojení chronických ran. Antibiotika preferujeme zejména k zvládnutí akutních exacerbací infekce, hlubokých infekcí měkkých tkání a k přeléčení život a končetinu ohrožujících infekcí. Zevní komprese podporuje mimo jiné i spontánní autolytický débridement. I přes vysoký věk pacienta se podařilo základní onemocnění stabilizovat, rannou infekci zvládnout a obě ulcerace se zhojily. Závěr: konzervativní lokální terapie s využitím moderních krytí a zevní komprese má dostatečnou efektivitu i u nemocných ve vysokém věku.

Obr. č. 114 sin.

Obr. č. 114 dx.

231


232

Obr. č. 115 sin.

Obr. č. 115 dx.

Obr. č. 116 sin.

Obr. č. 116 dx.


33.3 Syndrom diabetické nohy (SDN) – smíšený ulkus s převahou neuropatie Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii syndromu diabetické nohy – vředu vzniklého na podkladě neuropatie a deformity chodidla. Popis případu: 58letý pacient, diabetik 20 let užívá inzulín, původně léčen neúspěšně na jiném pracovišti pro suchou diabetickou gangrénu v oblasti 4. a 5. prstu vpravo s nutností jejich amputace, rány se zhojily. Po roce vzniká nehojící se rána na halluxu. Indikován ke kombinovanému výkonu: žilnímu femorotibiálnímu přednímu bypassu + PTA bércových tepen pro gangrénu halluxu vpravo při okluzi distální části arteria femoralis superficialis, arteria poplitea a arteria tibialis posterior. Pooperačně ale časná trombóza bypassu při špatném run off, trombóza bypassu je klinicky němá, bez zkrácení dosavadního klaudikačního intervalu 50 m, rána po amputaci prstu se hojí. Nyní přichází k ošetření ulcerace vzniklé na přední části chodidla pravé dolní končetiny vzniklé po větší zátěži. Má diabetickou obuv s upravenou stélkou, po domě se pohybuje na invalidním vozíku. Noha je deformovaná předchozí amputací 1., 4. a 5. prstu (viz obr. č. 117). Subjektivní potíže: nehojící se vřed na plantární straně přednoží vpravo, bez klidových bolestí, klaudikace cca 50 m. Anamnéza: léčí se s ICHS, stav po infarktu myokardu, chronická bronchitida, diabetes mellitus na inzulínu, obezita; alergický na jod a ampicilin; neúspěšný pokus o kombinovanou revaskularizaci PDK před rokem; medikace: kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), pentoxifylin (Pentomer Retard), sulodexid (Vessel Due F), atorvastatin (Atoris), inzulín, bisoprolol (Concor) Pracovní diagnóza: malum perforans chodidla vpravo. Vyšetření, intervence: TcpO2 (vnitřní kotník) – 35 mmHg. Doppler žil PDK – normální nález, doppler tepen PDK – na bérci bifázické a monofázické křivky. RTG pravého chodidla – luxační postavení v MTP kloubu 2. a 3. prstu, bez známek akutní osteomyelitidy skeletu nohy – viz obr. č. 118. Stěr z rány: žádný nárůst. Lokální nález: pulzace na ADP, ATP, AF nehmatám, končetina je teplá, bez senzomotorického deficitu, na plantě v oblasti pod hlavičkou 3. metatarsu drobná povrchní ulcerace s hyperkeratotickými okraji 2×2 cm, spodina červená, granuluje, 233


Obr. č. 117

Obr. č. 118

Obr. č. 119

Obr. č. 120

Obr. č. 122

Obr. č. 121

234


přítomna hypestezie akrálních částí chodidla při senzitivní neuropatii (viz obr. č. 117). Konečná diagnóza: syndrom diabetické nohy – smíšená ulcerace na chodidle s převahou neuropatie, Wagner 1. Terapie a její zhodnocení: proveden chirurgický débridement defektu a odstranění hyperkeratóz z okolí ulcerace, plné odlehčení chodidla s využitím invalidního vozíku, lokálně antiseptická krytí se stříbrem, převazy ob den. Ulcerace se hojí (viz obr. č. 119). Vzhledem k přítomnosti luxace 3. a subluxace 4. MTP kloubu pacientovi navržena resekce hlavičky 3. a 4. metatarsu. Souhlasí, ulcerace je téměř zhojena, krytá hyperkeratózou, operaci provedeme plánovaně. Po výkonu (resekce hlavičky 3. a 4. metatarsu z dorzálního přístupu, viz obr. č. 120) pacient bez bolestí, operační rány zhojeny per primam (viz obr. č. 121), ulcerace na chodidle zhojena (viz obr. č. 122), bez recidivy, opět schopen chůze v diabetické obuvi. Diskuse: součástí léčby pacientů se syndromem diabetické nohy je adekvátní odlehčení chodidla. V případě pooperačních deformit je individuální zhotovení vložky náročné a neobejdeme se bez spolupráce s chirurgem, protetikem a ortopedem. Resekce hlavičky metatarzální kosti je jednou z možností, jak rychle a trvale chodidlo odlehčit a zabránit tak recidivě ulku. Závěr: resekce hlavičky metatarzální kosti je jednou z možností léčby ulcerace na podkladě deformity chodidla pacientů se SDN.

235


33.4 Syndrom diabetické nohy (SDN) – smíšený ulkus komplikovaný infekcí Cíl: ukázat specifika v diagnostice a terapii infekce chodidla u pacientů se SDN. Popis případu: 63letý muž, diabetik 15 let na inzulínu, původně léčený pro diagnózu ischemická choroba dolních končetin – Fontain IV (ulcerace na chodidle pod hlavičkou 5. metatarsu, klaudikace po 20 m), Wagner 2, při kompletní okluzi arteria tibialis anterior. Před rokem indikován k endovaskulárnímu výkonu – PTA ATA vpravo s dobrým efektem – tč. nelimitující klaudikace po 70 m. Nyní přichází k ošetření abscesu v oblasti pravého chodidla: doma již 4. den febrilie 38,5 °C, schvácený, klidově dušný, pravá dolní končetina ho nebolí, ale pozoruje její otok, v oblasti malíkové hrany chodidla je zarudnutí a otok, pod hlavičkou 5. metatarsu ulcerace krytá hyperkeratózou. Subjektivní potíže: otok nohy pod kotníkem vpravo, febrilie, slabost, celkové zhoršení stavu. Anamnéza: chronická renální insuficience, stav po transplantaci ledviny, diabetes mellitus na inzulínu 15 let, diabetická polyneuropatie, arteriální hypertenze; alergii nemá; medikace: cyklosporin (Sandimmun), kyselina acetylsalicylová (Anopyrin), kyselina mykofenolová (Myfortic), tamsulosin, amlodipin (Agen), fluvastatin (Lescol XL), inzulín. Pracovní diagnóza: absces chodidla při malum perforans vpravo. Vyšetření, intervence: TcpO2 (vnitřní kotník) – 31 mmHg. Doppler žil PDK – normální nález, doppler tepen PDK – stenotickookluzivní postižení ATA, jinak normální nález. RTG pravého chodidla – bez známek akutní osteomyelitidy skeletu nohy. Stěr z rány: Staphylococcus aureus, Seratia marcescens. Lokální nález: viz obr. č. 123, pulzace vpravo na AP, ADP, ATP, hmatné, končetina je teplá, na plantě v oblasti pod hlavičkou 5. metatarsu ulcerace s hyperkeratotickými okraji 1×1 cm s hnisavou zapáchající sekrecí, na chodidle směrem k vnitřnímu kotníku se táhne pruh zarudnutí, bolestivost a otok, bez krepitace. Ve střední části planty je depo hnisu. Přítomna hypestezie akrální části chodidla při senzitivní neuropatii. Konečná diagnóza: infekční komplikace syndromu diabetické nohy – absces chodidla vpravo s projevy počínající sepse, Wagner 3. 236


Terapie a její zhodnocení: proveden chirurgický débridement ulcerace (viz obr. č. 124 a 125) – incize planty s evakuací pussu, excize rozbředlých tkání do vitální tkáně, amputace 5. paprsku na chodidle. Nasazena parenterálně cíleně antibiotika (Augmentin + Gentamicin, Ciplox + Dalacin), plné odlehčení chodidla s využitím invalidního vozíku, lokálně antiseptické obklady a antiseptická krytí se stříbrem, po débridementu terapie rány kontrolovaným podtlakem (viz obr. č. 126), stabilizace metabolických funkcí. Efekt terapie je velmi dobrý a ulcerace se hojí během šesti měsíců léčby (viz obr. č. 127, 128). Diskuse: infekce měkkých tkání u diabetiků mají odlišný průběh – při minimu klinických projevů dochází k rozsáhlým nekrózám, rozpadům tkání a snadnému šíření infekce. Prvoplánově nasazená antibiotická parenterální terapie byla doplněna na operačním sále débridementem a terapií rány kontrolovaným podtlakem s proplachy spodiny rány pomocí drenážního systému. Došlo k výraznému urychlení hojení a záchraně ohrožené končetiny. V léčbě zánětlivých komplikací SDN je nutné uplatnit aktivní přístup. Závěr: včasné nasazení antibiotik doplněné chirurgickým débridementem a terapií rány kontrolovaným podtlakem jsou jednou z účinných možností komplexní terapie infekčních komplikací SDN.

Obr. č. 124

Obr. č. 126

237


Obr. č. 123

Obr. č. 125

Obr. č. 127 Obr. č. 128

238

Repetitorium hojení ran 2. MUDr. Jan Stryja MUDr. Petr Krawczyk MUDr. Michal Hájek MUDr. František Jalůvka

Recommend Documents