Elektroimpulzoterapie. Doc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc

Elektroimpulzoterapie Doc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc.

Elektroimpulzoterapie Elektroimpulzoterapie = soubor terapeutických postupů užívaný k léčbě dysrytmií zahrnující:  defibrilaci  kardioverzi  kardiostimulaci defibrilace = léčba fibrilace komor elektrickým výbojem kardioverze = léčba fibrilace síní a komorové tachykardie

Srdeční činnost Za normálních okolností tepou jednotlivé části srdce v zákonitém pořadí:  síňová systola – stah síní  komorová systola – stah komor  diastola - všechny čtyři oddíly srdce ochabují Převodní soustava je tvořena:  sinoatriálním uzlem (SA)  síňovými meziuzlovými drahami  atrioventikulárním uzlem (AV)  Hisovým svazkem a jeho větvením  Purkyňova vlákna

Původ a šíření srdečního vzruchu Různé části převodní soustavy mají za určitých okolností schopnost spontánní tvorby vzruchů. 

SA uzel tvoří normálně vzruchy nejrychleji => je přirozený udavatel rytmu – srdeční pacemaker SA uzel je uložen v pravé síni vpravo od ústí v cava cranialis



AV uzel leží v pravé zadní části síňové přepážky

v pravé síni existují tři dráhy: - přední svazek Bachmanův - střední Wenckenbachův - zadní Thorelův do jaké míry vedou vzruchy ze SA uzlu do AV uzlu není dosud jasné 

Původ a šíření srdečního vzruchu AV uzel je normálně jediné spojení mezi síněmi a komorami => na něj plynule navazuje Hisův svazek => levé a pravé raménko Tawarovo => levé raménko Tawara se dělí na přední a zadní fascikulus => Purkyňova vlákna – inervující všechny části komorového myokardu. Převodní soustavu tvoří modifikovaný myokard. SA uzel a v menší míře AV uzel obsahují malé kulaté buňky => P-buňky, které se patrně uplatňují jako pacemakerové

Převodní srdeční systém a membránová akční napětí v jednotlivých částech převodní soustavy

Šíření srdečního vzruchu 

Depolarizace síní vychází z SA uzlu se šíří radiálně na síně k AV uzlu => depolarizace síní ukončena za 0,1 s



Vedení v AV uzlu - je pomalé => nodální zdržení 0,1 s



Vzruch se rozšíří na komory - Purkyňovými vlákny během 0,08 – 0,1 s

Základy elektrokardiografie Elektrokardiograf = přístroj umožňující zobrazení potenciálových rozdílů (mV) vytvořené aktivitou myokardu. 



Ze záznamu elektrokardiogramu lze vyčíst: - polohové změny srdce - původ a šíření vzruchu NIKOLIV však – kontrakční funkci srdce EKG potenciály vznikají na rozhraní depolarizovaných a nedepolarizovaných úseku myokardu. K jejich snímání užíváme elektrody a kabely

Moderní EKG jsou vybaveny - tiskárnou, - umožňují digitální záznam, - ukládání křivek na disk, - jejich automatické vyhodnocení.

Základy elektrokardiografie Elektrody a svody  běžně užíváme 4 elektrody na jednotlivé končetiny a 6 elektrod na hrudník 







Elektrické potenciály snímáme - dvěma elektrodami = bipolární svody - jednou elektrodou = unipolární vody - běžně registrujeme 12 svodů (lze rozšířit) Bipolární končetinové svody = standardní registrují potenciály mezi elektrodami PHK – LHK – LDK PDK = zemnící elektroda Unipolární končetinové a unipolární hrudní svody = užívají k záznamu pouze jednu – explorativní elektrodu (na končetině nebo hrudi). registrují potenciálový rozdíl explorativní elektroda - svorka

Standardní bipolární končetinové svody - Einthovenovy I. svod: pravá horní – levá horní končetina II. svod: pravá horní – levá dolní končetina III. svod: levá horní – levá dolní končetina 

bipolární svody registrují napěťové rozdíly mezi dvěma končetinami.

Unipolární hrudní svody Wilsonovy V1 – elektroda ve 4. mezižebří při pravém okraji sterna V2 – ve 4 mezižebří při levém okraji sterna V3 – uprostřed mezi V2 a V4 V4 - v 5 mezižebří v levé medioklavikulární čáře V5 - ve stejné úrovni jako V4 a v levé přední axillární čáře (kolmice od přední řasy podpažní jamky) V6 – ve stejné úrovni jako svod V4 v levé střední axillární čáře

Registrují napěťový rozdíl mezi explorativní a indiferentní elektrodou

Umístění elektrod hrudních svodů ve vztahu k přední stěně hrudníku (A) a ve vztahu k srdci (B)

Unipolární končetinové svody Goldbergerovy aVR: pravá horní končetina aVL : levá horní končetina aVF: levá dolní končetina tzv. augmentované končetinové svody- registrují napěťový rozdíl mezi jednou z elektrod a zbývajícíma dvěma  

zapojení zvětší registrované napětí o 50%, aniž by se tvar signálu jakkoli měnil unipolární elektrody mohou být rovněž na hrotu katetrů zaváděných do srdečních dutin nebo jícnu

Schéma zapojení svodů

Méně obvyklé konfigurace elektrod Unipolární hrudní svody zadní V7 – elektroda v úrovni V4 se přiloží v zadní čáře axillární V8 – v téže úrovni v levé skapulární čáře (kolmice jdoucí úhlem lopatky V9 – v téže úrovni v čáře vertebrální (jdoucí obratlovými trny)  Pravostranné unipolární hrudní svody Snímáme z míst, která jsou umístěna symetricky vůči svodům V1 - V6 a označujeme je V3R až V6R  Etážové unipolární hrudní svody Elektrody lokalizujeme o 1 nebo mezižebří výše a označujeme V1, – V6, 

Značení kabelů Končetinové elektrody  PHK – červená (RA)  LHK - žluta (LA)  LDK – zelená (LF)  PDK – černá (RF)

Hrudní svody – koncovky V1 – V6 – zbarvení červené, žluté, zelené, hnědé, černé a fialové – písmena a – f Cejch = 1 mV = 1 cm Rychlost posunu: 25 mm/s, méně obvykle 50 mm/s

Normální EKG Vlna P – vzniká při depolarizaci síní  Úsek PQ – odpovídá vedení podráždění AV uzlem . norma = 0,12 – 0,20 s 



Komplex QRS – depolarizace obou komor, norma do 0,1 s - první kmit negativní = Q, - následuje pozitivní R - poté negativní S

Normální EKG - probíhá-li S-T nad ní = elevace S-T patologické v končetinových svodech > 1 mm v hrudních svodech > 2 mm

– probíhá-li pod ní = deprese S-T, patologické v končetinových svodech > 1 mm v hrudních svodech > 2 mm 

Úsek S-T - obvykle průběh shodný s izoelektrickou linií

Normální EKG 

Vlna T – repolarizace komor - její negativita s výjimkou svodů III, aVR, V1 a V2 je obvykle patologickou známkou



Interval Q-T – určuje čas elektrické systoly komor, tedy - jejich depolarizaci a repolarizaci - je závislá na srdeční frekvenci

EKG křivka

Normální elektrokardiogram

Přehled arytmií Místo SA uzel

BradySinusová bradykardie Sy chorého sinu Uniklé rytmy

Síně

AV uzel

Komorový systém, komory

TachySinusová tachykardie

Extrasystoly,Flutter, Fibrilace, Paroxysmální supraventrikulární tachykardie, multifokální síňová tachykardie

Převodní blokády

Paroxysm.suprav.tachykardie

Extrasystoly, Tachykardie, „Torsade de pointes“ Flutter, Fibrilace,

Asystolie (síní i komor)

Fibrilace komor kontinuální sled nepravidelných vlnek o vysoké frekvenci 250 – 500/min  může ji vyvolat - časné komorová extrasystola - komorová tachykardie - flutter  bezprostředně ohrožuje postiženého na životě => reálná zástava oběhu => - ztráta vědomí během 10 sek. - ireverzibilní poškození mozku během 4 – 5 minut 

Komorová fibrilace (hrubovlnná)

1. Komplexy QRS chybí, jsou nahrazeny fibrilační křivkou bizarních tvarů s rychlými kmity o f = 150 – 600/min 2. Zpočátku o vyšší voltáži (amplitudě) = hrubovlnna fibrilace

Monomorfní komorová tachykardie

1. Nejsou přítomny vlny P 2. Široké komplexy QRS – nejméně 5 za sebou 3. Stejného tvaru o f > 100/min (místo vzniku nad bifurkací Hisova svazku)

Polymorfní komorová tachykardie

1. Nejsou přítomny vlny P 2. Široké komplexy QRS – nejméně 5 za sebou 3. Proměnlivého tvaru (komplex od komplexu) f > 100/min CAVE: možnost přechodu komorové fibrilace

Elektroimpulzoterapie Defibrilátory = zařízení umožňující aplikaci elektrických impulzů přesně definovaných parametrů: - trvání impulzu (ms) - energie (J) Podstata defibrilace/kardioverze:  elektrický výboj s energií 50 – 400 J vyvolá vybití veškeré vzruchotvorné tkáně (pacemakerů)  přeruší ektopickou aktivitu srdce (arytmii)  umožní, aby se uplatnilo centrum srdeční automacie s nejrychlejší frekvencí – optimálně SA uzel nebo náhradní - junkční event. komorový rytmus

Defibrilace Tvary impulzů: 1. Monofázické 2. Bifázické Předností - s opakováním výbojů se transtorakální impedance snižuje, proto není třeba s opakováním výbojů energii zvyšovat.

Velikost elektrod: Nejvhodnější velikost je průměr 8-12cm, s aktivní plochou 50 cm2 - 150 cm2 Transtorakální impedance je nepřímo úměrná velikosti aktivní plochy elektrod.

Některé tvary mono- a bifázických impulzů

Principy časné defibrilace 1. Nejčastější iniciální arytmií před asystolií je VF 2. Nejefektivnější léčbou VF je defibrilace 3. Pravděpodobnost úspěšné defibrilace klesá s časem 4. VF přechází v asystolii během několika minut Konverze VF na normální rytmus pouze pomocí KPR je nepravděpodobné

Pro úspěch defibrilace je důležitý interval mezi vznikem komorové fibrilace a prvním defibrilačním výbojem. Defibrilace okamžitá do 1 min za 5 min za 7 min za 12 min

-

přežití v 94% přežití v 90% přežití v 50% přežití ve 30% přežití pouze 2 - 5%

KPR prováděná před defibrilací je přínosná pokud dojde k defibrilaci do 4 min od vzniku příhody.

Defibrilace Defibrilátor může aplikovat výboj: Nesynchronizovaný – ihned po spuštění, bez ohledu na fázi srdečního cyklu - riziko zasažení tzv. „vulnerabilní zóny vlny T „ => vznik fibrilace komor - nesynchronizovaný výboj se užívá při defibrilaci Synchronizovaný - časově vázáný na komorovou činnost srdce synchronizován s kmitem R => výboj padá do absolutní refrakterní fáze komor (myokard není dráždivý)

AV blok III. stupně

1. Srdeční frekvence obvykle 30 – 40/min 2. Frekvence P vln je vyšší než frekvence QRS. Vlny P nemají žádnou vazbu na QRS (síně a komory tepou na sobě nezávisle) 3. Komplexy QRS mají normální šíři

Kardiostimulace Kardiostimulace je metoda využívající rytmickou stimulaci srdce elektrickým proudem nízké intenzity k léčbě  pomalých srdeční rytmů  recidivujících tachyarytmií – flutter síní, - síňové tachykardie - komorové tachykardie izolované extrastimuly nebo salvu vysokofrekvenčních stimulů, případně potlačení ektopické aktivity trvalou rychlou stimulací > než frekvence paroxysmální tachykardie = overdriving

Kardiostimulace Techniky kardiostimulace: 1. podle přístupu – dočasná (externí) - trvalá (implantabilní) 2. podle umístění elektrody (elektrod) = jednodutinovou - síňovou - komorovou = dvoudutinovou (siňokomorovou) 3. podle způsobu kardiostimulace = pevnou frekvencí (fixed rate) = on demand

Dočasná kardiostimulace Indikace:   

symptomatické přechodné bradykardie - u akutních stavů peroperační zajištění rizikových nemocných s asymptomatickou bradykardií zvládnutí akutní poruchy stimulační soustavy trvalého kardiostimulátoru

Způsoby dočasné kardiostimulace:  transvenózní kardiostimulace elektroda se zavádí do hrotu pravé komory, nejčastěji podklíčkovou/jugulární případně femorální žilou - polotuhá – za skiaskopické kontroly - plovoucí elektroda

Dočasná kardiostimulace Způsoby dočasné kardiostimulace:  transesofageálně - v urgentních případech  transtorakálně - přes hrudní stěnu pomocí adhesivních elektrod. metoda je bolestivá => u bezvědomých v analgosedaci metody vyhrazeny pro resuscitaci

Typy dočasných kardiostimulátorů 

Stimulátory s pevnou frekvencí přístroj aplikuje impulsy v nastavené frekvenci, bez ohledu na spontánní srdeční činnost => riziko zasažení vulnerabilní zóny => extrasystolie, komorová tachykardie, fibrilace komor



Stimulátory synchronní, „on demand“ umožňují stimulaci v závislosti na srdeční činnosti => zařízení aplikuje impuls jestliže srdeční stimulace chybí, nebo je pomalá

Typy dočasných kardiostimulátorů Činnost přístroje (inhibiční režim):  přístroj snímá jedinou elektrodou EKG ze srdeční dutiny a toutéž elektrodou aplikuje elektrické impulzy  každy kmit R (bez ohledu na původ) přístroj zablokuje na určitý časový interval (Erwartungsfenster)  jestliže vlastní aktivita trvá čekací interval přístroj znovu inhibuje  nedostaví-li se v „čekací době“ vlastní srdeční aktivita, přístroj vyšle impulz.

Dvoudutinové stimulátory Náhrada síňokomorového převodu – snímají srdeční aktivitu síní a komor a v případě potřeby stimulují síně i komory  síňová elektroda – převádí impulz z přístroje do síní a po předem nastaveném čase přístroj vyšle druhý impulz komorovou elektrodou ukotvenou v hrotu pravé komory Indikace dočasné kardiostimulace:  asystolie  úplná AV blokáda  částečná AV blokáda Mobitzova typu  blokády ramének vzniklé po IM  symptomatická bradykardie, intermitentní AV blokáda, junkční rytmus

Trvalá kardiostimulace 

léčebná metoda chronických pomalých rytmů



kardiostimulátory se implantují do podkoží, nejčastěji do podklíčkové krajiny



elektrody se zavádějí do hrotu pravé komory nitrožilním přístupem

dvoudutinové stimulátory => dvě elektrody - v síni - komoře  výjimečně se elektrody fixují na myokard stehem při operaci s otevřením hrudníku 

Trvalá kardiostimulace Typy kardiostimulátorů:  fixed rate – „s pevnou frekvencí“ (1958) – již neužívané  on demand – „podle potřeby „  „programovatelné“ – různé parametry lze ovládat elektromagnetem  kardiostimulátory se „specifickými funkcemi“ – dvoudutinové – sekvenční - stimulují postupně síně a komory - frekvenčně reagující – umožňují urychlení tepové frekvence v závislosti na tělesné námaze - antitachykarditické – umožňují léčbu některé supraventrikulární tachykardie

1960

2009

Kontaktní systém pro připojení elektrod Zesilovače intrakardiálních signálů

Baterie Procesor

Na magnetické pole citlivý jazýčkový kontakt

Bipolární konfigurace stimulace je více odolná vůči rušení

Unipolární konfigurace stimulace je méně odolná vůči rušení ( EMI, myopotenciály )

Elektrody s pasivní fixací

Elektrody s aktivní fixací

Fixační spirála

Kontrola stimulátoru



Záznam EKG 

Stimulační impulsy při bipolární stimulaci jsou hůře viditelné na EKG přístrojích

Unipolární

Bipolární

Mezinárodní označení režimu kardiostimulace Používá mezinárodní kód 3 – 4 písmen 1. písmeno = stimulovaná dutina 2. písmeno = dutinu ze které se snímá aktivita A = atrium (síň) V = ventriculus (komora) D = double (obě dutiny ) 3. písmeno = režim stimulátoru „on demand„ - I = inhibiční - T= spouštěcí - D = dual demand 4. písmeno = typ stimulátoru: M – multiprogramovatelný P – programovatelný R – frekvenčně reagující

Hlavní indikace typů kardiostimulátorů Síňokomorové blokády:  Kardiostimulátor VVI - stimulační elektroda umístěna v pravé komoře - elektroda zároveň snímá srdeční podněty - režim inhibiční 

Kardiostimulátor DDD - stimuluje se nejdříve síň a po určitém zpoždění - stimuluje se komora

Hlavní indikace typů kardiostimulátorů Sic sinus syndrome (syndrom chorého sinu)  kardiostimulátor AAI – elektroda snímací a současně stimulační je umístěna v síni - režim inhibiční



kardiostimulátor DDD užívá se je-li současně porušen i převod mezi síněmi a komorami

Implantabilní defibrilátor/kardioverter (ICD – implantable cardioverter/defibrilator) ICD se skládá z  vlastního přístroje implantovaného do podkoží - pod klíček nebo na břiše  elektrod zaváděných transvenózně do pravé síně a komory ICD umožňuje monitorovat srdeční akci a detekovat závažnou komorovou tachyarytmii – komorovou tachykardii - fibrilaci komor závažnou bradyarytmii - SA blok - AV blok

RTG snímek pacienta s biV ICD přístrojem Síňová snímací/stimulační bipolární elektroda s aktivní fixací

Snímací/stimulační elektroda umístěná v CS pro stimulaci LK Snímací/stimulační defibrilační ICD elektroda s aktivní fixací umístěná v hrotu PK

Implantabilní defibrilátor/kardioverter (ICD – implantable cardioverter/defibrilator) Funkce ICD:  Antitachykardická stimulace => salva stimulů s naprogramovaným vazebným intervalem, která může přerušit komorovou tachykardii  Kardioverze => s nízkou energií výboje (2 – 5 J)může ukončit komorovou tachykardii  Defibrilace => s vysokou energií výboje (do 30 J), kromě ukončení komorové tachykardie, může ukončit komorovou fibrilaci  Kardiostimulace => uplatňuje se jako kardiostimulátor, zvl. po defibrilaci pokud dojde k závažné bradykardii Indikace: maligní komorové tachyarytmie

Indikace k trvalé kardiostimulaci Při rozhodování o implantaci se uvažuje zda  arytmie ohrožuje život pacienta  omezuje ho v denní aktivitě Při rozhodování se uplatňují dvě hlediska: 1. Hledisko elektrokardiografické => druhy zjištěné poruchy 2. Hledisko klinické => založené na symptomatologii (synkopy, syndrom nízkého minutového srdečního volumu)

Princip elektromagnetické interference V našem případě se budeme zabývat zdroji elektromagnetického pole, které mohou potenciálně ovlivnit funkci implantabilních kardiostimulátorů nebo implantabilních kardioverterů-defibrilátorů (ICD). Náhradní obvod vypadá asi takto:

Pacient s naimplantovaným Kardiostimulátorem / ICD

Zdroj elektromagnetického pole

Okolní prostředí

Implantabilní elektroda je izolovaná spirála, takže „nahrazuje“ sekundární cívku vhodnou pro indukci Interferenčního napětí

Kardiostimulátor a mobilní telefony Mobilní telefony, které se staly nedílnou součástí našeho života, pracují v sítích, které jsou rozděleny podle frekvence: 450 MHz (NMT), 900 MHz (GSM), 1800 MHz (DCS). Samotný mobilní telefon je pak zdrojem elektromagnetického pole ( proměnlivý vysílací výkon 2 až 4 W ), které může mít vliv na funkci imlantabilního přístroje, atˇ už je to implantabilní kardiostimulátor, nebo implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD). V medicínské literatuře PACE - Journal of Pacing and clinical Electrophysiology, i na kardiologických kongresech jsou uváděny jednotlivé případy - kazuistiky, kdy byla funkce kardiostimulátoru / ICD ovlivněna právě při použití mobilního telefonu. Výrobci mobilních telefonů udávají vzdálenost nejméně 20 cm od implantátu jako „bezpečnou“, kdy by nemělo dojít k interakci mezi mobilním telefonem a kardiostimulátorem nebo elektrodovým systémem. Výrobci kardiostimulátorů naopak testují odolnost svých implantátů vůči různým externím vlivům, jako je EMI. Inhibice (porucha) stimulace – výsledkem je bradyarytmie nebo zástava

Zrychlená asynchronní stimulace

Kardiostimulátor a VF rušení Výkon, který je schopen cyklotron mikrovlnné trouby dodat do prostoru pro ohřev potravin se může blížit až 1000 W. V případě, že dvířka trouby se stínící mřížkou již nedovírají přesně, nebo je stínící mřížka poškozena, může být i mikrovlnná trouba zdrojem rušení (EMI), které může ovlivnit funkci implantátu,samozřejmě, pokud se pacient pohybuje v bezprostřední blízkosti mikrovlnné trouby.

Indukční varné desky využívají k ohřevu jev elektromagnetické indukce, kdy se používá nádobí se speciálním jádrem, které se zahřívá při průchodu indukovaného el. proudu. Přestože proběhlo několik testů „ in vivo “, a neprokázal se přímý účinek na implantáty, nikdy nelze vyloučit možnost výskytu EMI.

Bezpečnostní systémy proti krádežím Málo z nás si uvědomuje, že při placení v supermarketu prochází kolem systému ochrany proti krádežím ( Electronic Security Systems – ESS ), který je většinou velmi pečlivě skryt v oblasti pokladen, a funguje na principu detekce změny magnetického pole nebo na principu detektoru kovů. Pronesete-li branou zboží, které nebylo zbaveno plastového štítku s rezonančním obvodem, rezonanční obvod se „rozkmitá“, čímž ovlivní signál procházející mezi vysílací a přijímací anténou, komparátor zachytí posun frekvence a změnu modulace přjímaného signálu a spustí zvukovou a světelnou signalizaci. Amplitudově modulovaný signál Vysílací anténa

Přijímací anténa

KOMPARÁTOR VYSÍLANÉ A PŘIJíMANÉ FREKVENCE

Bezpečnostní systémy proti krádežím Elektromagnetický signál, který vysílají bezpečnostní systémy proti krádežím, a který implantát (ICD) vnímá jako komorovou arytmii může vést až ke splnění detekce komorové arytmie, což má za následek dodání neadekvátní terapie (šoků). ICD terapie splnění detekce komorové arytmie

Bezpečnostní systémy proti krádežím Asynchronní stimulační impuls do vulnerabilní fáze T vlny

fibrilace komor V některých systémech pro ochranu před krádežemi, které fungují jako detektor kovů se využívá až 200 magnetů velikosti baterie do hodinek, bohužel ale s vysokou intenzitou magnetického pole. Průchod, popřípadě delší pobyt pacienta v blízkosti tohoto systému může mít za následek přechod stimulátoru do asynchronního magnetického režimu, kdy dochází ke stimulaci srdce bez ohledu na vlastní srdeční akci pacienta, což může mít za následek vyvolání smrtelné komorové arytmie. Doporučení pro pacienty zní, aby se v blízkosti těchto systémů pohybovali pouze po nezbytně nutnou dobu.

Indukční tavící pec Indukční tavící pec Zvláštním typem transformátoru je indukční tavicí pec. Je to v podstatě velký transformátor, jehož sekundární cívku tvoří tavený kov, uložený v ohnivzdorném žlabu. V tomto jediném závitu se indukuje jen malé napětí, ale o to větší proud závitem prochází. Při dostatečně vysokém primárním napětí se v sekundárním závitu indukuje napětí jen několik desítek voltů, ale proud dosahuje i několika stovek ampérů. Tak velkým procházejícím proudem se kov silně zahřívá a taví.

Toto prostředí, kde se vyskytují indukční pece, je pro nositele kardiostimulátorů, nebo implantabilních kardioverterůdefibrilátorů (ICD) vyloženě nebezpečné, a může ohrozit jejich zdraví a život !

Sváření elektrickým obloukem V medicínské literatuře, technických manuálech a v pacientské brožuře se pacientům s implantabilním KS nebo ICD nedoporučuje svářet svářecím agregátem, který používá elektrický oblouk. Důvodem jsou prudké změny toku elektrického proudu mezi pájkou (+) a materiálem (-), který se svařuje. Přestože svářecí trafo snižuje hodnotu napětí na sekundárním vinutí transformátoru, o to je větší svářecí proud pak prochází po uzavření obvodu. Pájka se průchodem proudu taví a spojuje materiál, bohužel ale proud prochází nestejnoměrně, a dochází k výskytu velké změny elektromagnetického pole v okolí svaru. Elektroda, což je izolovaná spirála, pak funguje jako ideální anténa pro indukci elmag. pole při nedodržení bezpečné vzdálenosti. Průchod indukovaného proudu v elektrodě pak může na rozhraní elektroda/srdeční tkáň vytvořit nekrózu, která má za následek zvýšení stimulačního prahu. Prudký nárůst stimulačního prahu nad hodnoty, které se běžně pro stimulaci programují aniž by se rychle vybíjel bateriový zdroj, má většinou za následek revizi kardiostimulačního systému, implantaci nové stimulační elektrody nebo repozici původní stimulační elektrody.

MR- absolutní kontraindikace

U implantabilních kardioverterů-defibrilátorů (ICD) je situace ještě horší, pokud se pacient s ICD dostane do silného magnetického pole, přístroj deaktivuje všechny detekce komorových arytmií a automaticky zablokuje terapie – dodání výbojů ( elektrických šoků ), zatímco funkce kardiostimulátoru proti bradyarytmiím je zachována. Při aplikaci radiofrekvenčních impulsů pro rozvážení spinů dochází ke změně elektromagnetického pole, a díky elektromagnetické indukci se v elektrodách indukuje proud, jehož průchod elektrodou do srdeční tkáně může poškodit ohřevem místo přechodu mezi elekrodou a srdeční tkání.

Tak může dojít ke vzrůstu stimulačního prahu nad nastavenou hodnotu amlitudy (V) stimulačního impulsu kardiostimulátoru, a pacient tak zůstane bez podpory srdečního rytmu, protože stimulační impuls bude kvůli nárůstu nekrotické tkáně v okolí hrotu elektrody neúčinný. Samostatnou kapitolou je pak interakce mezi elektronickými obvody a NMR přístrojem při aplikaci radiofrekvenčních impulsů. Může dojít k asynchronní rychlé stimulaci, inhibici stimulace, přechodu do asynchronního stimulačního režimu, nebo fatální poruše elektroniky při řízení výdeje stimulačních impulsů. Pacient může zemřít v důsledku poruchy stimulace ve smyslu zástavy srdce (bradyarytmie) nebo fibrilace srdce (tachyarytmie).

MR kompatibilní implantáty 

MR: KS/ICD - absolutní KI vyšetření MR x řada prací, které provádějí vyšetření s implantáty



Problémy: 1. EL jako „anténa“ – tepelná energie  koagulace tkáně  exit blok 2. Elektromagnetická interference během HR scanování 3. Vysokofrekvenční stimulace



Vývoj: MR kompatibilní implantáty protekce softwaru (MR mode) jiný design EL  vyzáření energie Zkušenosti: EnRhythm MRI – 51 pacientů, 26 MR scanů ǿ doba sledování 25±3 M, bez ovlivnění stimul.parametrů

RTG identifikace MR kompatibilního KS

Chirurgický kauter Chirurgické výkony u pacientů s naimplantovanými KS / ICD by se měli provádět s kauterizačním/koagulačním nožem v bipolární konfiguraci a aplikace VF energie při řezání/koagulaci by neměla trvat z bezpečnostních důvodů déle jak 2-3 sekundy. Před chirurgickým zákrokem by měl být pacient s KS zkontrolován, popřípadě by měl být KS přeprogramován na bipolární typ stimulace a snímání, měly by být zvýšeny hodnoty amplitudy (V) a šířky (ms) stimulačních impulsů a provedena kontrola všech parametrů. U pacientů s ICD by se po telefonické dohodě měl dostavit technik firmy a ICD přístroj před operací deaktivovat( vypnout), a po zákroku jej opět zapnout a zkontrolovat. Pro anesteziology a operující lékaře je mnohdy nemilým překvapením, když pacient během výkonu „hází“ opakovaně rukama, přestože je aplikována celková anestezie. V tomto případě si jen lékař nevšiml při předoperačním vyšetření, že má pacient ICD přístroj, chirurgové příliš dlouho kauterizují a ICD přístroj detekuje tyto signály z intrakardiálního elektrogramu jako FK. Dochází k dodání neadekvátní terapie (šoků), a baterie ICD se zbytečně vybíjí.

TENS – transkutánní stimulace nervů Na rehabilitačních odděleních v nemocnicích, v lázeňských zařízeních i v soukromých zdravotnických zařízeních, která se zabývají rehabilitací, se velmi často používají jako doplněk rehabilitačního programu stimulátory nervů a svalů TENS. Elektrické impulsy vysílané do tkáně pak stimulují nejen danou oblast, ale může velmi lehce dojít samozřejmě k interakci mezi naimplantovaným přístrojem a externím TENS stimulátorem.

Diatermie Diatermie, je léčebné prohřívání orgánu průchodem vysokofrekvenčního elektrického proudu

U pacientů s implantabilním ICD přístrojem může aplikace vf proudu způsobit falešnou detekci arytmie ve VT nebo VF zóně, a z toho vyplývající neadekvátní terapii v podobě několika výbojů. U kardiostimulátorů, může aplikace vysokofrekvenčního proudu způsobit falešnou inhibici stimulace, popřípadě přechod kardiostimulátoru do tzv. „noise“ asynchronního stimulačního režimu. a to již při frekvenci rušení 8 Hz ( 125 ms )

Přístroj pro pulsní a kontinuální krátkovlnnou kapacitivní a induktivní diatermie, kontinuální výkon 400W, pulsní výkon 1000W

Přístroj pro stimulaci břišních svalů

srdce

Opakovaně byly zaznamenány případy, kdy pacient si při použití tohoto stimulátoru ( program heavy man ) spustil fibrilaci síní (síňová arytmie), která musela být zrušena kardioverzí.

Stimulátory svalů, jejichž nabídka je v poslední době velmi rozšířená, jsou nebezpečné pro pacienty s implantabilním KS nebo ICD přístrojem. Nejen že může dojít k inhibici stimulace z KS, a tím k zástavě srdce u pacientů závislých na stimulaci, ale u ICD přístroje dokonce ke spuštění neadekvátní terapie (šoků).

Telemedicína v arytmologii  Telefonický

kontakt s pacientem - 60 léta – problematika srdečního selhání  Současnost: 1. využití implantátů 2. externí monitorovací systémy

Trans-European NetworkHome-Care Management system (TENS-HMS Study)

Přehled HM 1. Pacient s kardostimulátorem, nebo ICD, který má implementovánu funkci Home Monitoring (-T)

4. Lékař s unikátním kódem pro přístup k informacím po

2. Pacientská jednotka CardioMessenger telemetricky přenáší data z implantátu přes síť mobilního operátora do sledovacího servisního centra v Berlíně

3. Automatické zpracování dat v servisním sledovacím centru V Berlíně

Biotronik Home Monitoring Cardio Messenger Interface mobilního telefonu

Interní anténa

Přijímač

400 MHz

A/D Konvertor

Digitální zpracování signálu

Externí anténa

Paměť

Analog

Digital

Centrála -Berlín

SMS Short Messaging System 1.Mail 2.Fax 3.SMS

Datový transfer Vysílací antena v hlavě implantátu Rezervovaná frekvence vysílání pro aktivní medicínské implantáty (403 MHz)

CE / FDA zkouška Nízká spotřeba energie1 (< 2% = 1 x 30 J shock)

1) Daily transmission of periodic messages throughout the ICD lifetime and 50 IEGMs

Externí monitorovací systémy

Příklad výpisu z home monitoringu