doc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc

doc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc.

je skupina elektrofyziologických metod které se zabývají diagnostikou poruch  periferního nervstva - periferního motoneuronu - primárního senzitivního neuronu - pre- a postganglionárního autonomního neuronu 

nervosvalového přenosu



kosterního svalstva

Elektromyografie (EMG) je nepřesný termín a mělo by být rozlišováno:  jehlová EMG - registruje bioelektrické potenciály z kosterních svalů pomocí jehlových elektrod neurografie (kondukční studie) – vyšetření vodivosti motorickým nebo senzitivním nervem využívá elektrické stimulace nervových vláken a registrace z nervů/svalu 

termín klinická elektromyografie – zahrnuje obě základní metodiky 

Klinická elektromyografie Bioelektrický signál snímaný jehlovými nebo povrchovými elektrodami je veden do  předzesilovače (2 – 5 kanálů) – signál převeden z analogového na digitální =>  monitor + reproduktoru (zvukový ekvivalent) =>  paměťové medium => umožňující analýzu pomocí specifického software: - kvantitativní analýzu - rychlosti vedení - časové trendy  stimulátor – generující elektrické impulzy

Kondukční studie (neurografie) vyšetřuje rychlost vedení vzruchu (a další parametry)  motorických  senzitivních vláknech periferních nervů Rychlost vedení vzruchu – latence (stimulus artefakt - evokovaný potenciál ) - vzdálenost stimulační – registrační elektroda

Kondukční studie (neurografie) Kondukční studie motorických vláken 



stimulační elektrody – povrchové - lokalizované v místě, kde je nerv nejblíže povrchu registrační elektrody - povrchové kožní (jehlové méně často – vyšetří jen menší oblast)- snímají: - sumační svalový akční potenciál (compound muscle action potential – CMAP = M - odpověď) - M-odpověď reprezentuje všechna vlákna inervovaná příslušným nervem - amplituda a area CMPA – je proporcionální počtu aktivovaných svalových vláken

Kondukční studie motorických vláken CMAP – je normálně bifázický - začíná ostrou negativní deflexí - zde měříme latenci => odpovídá nejrychleji vedoucím vláknům Kondukční studie na horní končetině se provádí na  n. ulnaris a n. medianus  registrace na svalech thenaru a hypothenaru Kondukční studie na dolní končetině  n. tibialis a n. peroneus  registrace na nártu – extensor digitorum brevis na plosce – m. abductor pollicis brevis

Schéma kondukční studie motorických vláken n. medianus, ulnaris a peroneus

Ambler, Z. et al: Klinická neurologie, Triton, 2008

Kondukční studie motorických vláken F- vlna - při supramaximální stimulaci motorického nervu za M-odpovědí => odpověď nižší amplitudy a delší latence Vznik: zpětný výboj motoneuronů předních rohů míšních vyvolaný antidromní stimulací Latence: dráha od místa stimulace k předním rohům míšním a zpět k inervovanému svalu Vyšetření F –vlny umožňuje detekovat i diskrétní léze, protože se testuje delší dráha

F vlna – druhá, podstatně nižší odpověď


Kondukční studie motorických vláken Rychlost vedení motorickým nervem (RVM) lze vypočítat z rozdílu latencí při stimulaci ze dvou míst vzdálenost (mm) RVM m/s = --------------------------rozdíl latencí (ms)

Schéma kondukční studie motorických vláken n. medianus


Kondukční studie motorických vláken H-reflex je elektrofyziologický ekvivalent reflexu Achillovy šlachy Vyšetření:  stimulace: n tibialis  registrace: m. soleus  aferentní dráha = aferentní vlákna Ia  eferentní dráha = avlákna alfa-motoneuronů H-reflex se vybavuje při nadprahových submaximálních stimulech a se stoupající inztenzitou stimulace se snižuje

H-reflex – při nízké intenzitě se vybavuje dříve než M odpověď. Při stoupající intenzitě se H reflex snižuje až zcela vymizí



Kondukční studie senzitivních vláken 



stimulace - povrchně uložený senzitivní nebo smíšený nerv registrace – povrchně uložený nerv => senzitivní nervový akční potenciál (SNAP)

Dvě základní techniky:  ortodromní = stimulace v distální části nervu a registrace v proximální části => fyziologický směr vedení vzruchu  antidromní = naopak stimulace v proximální části a registrace v distální části nervu

Kondukční studie senzitivních vláken Kondukční studie na horní končetině se provádí na  n. ulnaris, n. medianus a n radialis superficialis Kondukční studie na dolní končetině  n. suralis a n. peroneus superficialis



Kondukční studie – hodnocené parametry 

rychlosti vedení nejrychleji vedoucích vláken



abnormálního rozptylu rychlosti vedení v různých typech vláken



latence = doba od okamžiku stimulace po registraci odpovědi



terminální motorická latence = vedení terminálních vláknech + nervosvalový přenos



distální senzitivní latence = vedení v tenkých terminálních vláknech

Kondukční studie – hodnocené parametry 

Částečný/úplný blok vedení = při supramaximálních stimulech dochází k - poklesu amplitudy - redukci arey evokované odpovědi



Časová disperze vzniká při nestejnoměrném zpomalení vedení různými typy axonů =>zvýšený rozptyl – disperzi evokované odpovědi => klesá amplituda ale prodlužuje se trvání evokované odpovědi



Kondukční studie – hodnocené parametry Demyelinizace  zpomalení vedení axony  při fokálních změnách => blok vedení nebo časová disperze  prodloužená latence F-vlny nebo při bloku chybí Axonální neuropatie => ztráta axonů  ztráta dráždivosti distálně od místa léze (v celém axonu při lézi těla motoneuronu)  rychlost vedení obvykle normální ale je nízká amplituda CMAP SNAP


Nervosvalový přenos Při vyšetření nervosvalového přenosu se pracuje s repetitivní stimulací o f = 2-3 Hz a 8 – 10 Hz  



fyziologicky jsou všechny odpovědi stejné Při poruše nervosvalového přenosu (myasthenia gravis) dochází k progresivnímu poklesu amplitudy i arey CMAP => dekrement u Lambert-Eatonova myastenického syndromu při stimulaci vysokou frekvencí > 20 Hz dochází k vzestupu => inkrement


Jehlová elektromyografie Registrace bioelektrických potenciálů pomocí jehlových elektrod závisí na jejich konstrukci =>  Standardní koncentrická elektroda snímá aktivitu ca 5-30 svalových vláken 

Speciální elektrody s malým recepčním polem, snímají aktivitu pouze jednoho svalového vlákna = elektromyografie jednotlivého svalového vlákna (= single fibre EMG)



Makroelektromyografie => používá elektrody s velkým recepčním polem nenalezla širší uplatnění


Jehlová elektromyografie Vyšetřujeme tří základní typy aktivity:  inzerční aktivitu - při zavedení jehly  spontánní aktivitu  volní aktivitu

Inzerční aktivita = při vpichu elektrody a každém jejím pohybu mechanické podráždění svalové membrány vavyvolá krátkou sérii potenciálů

Spontánní aktivita – registrujeme ze svalu, který je v klidu a plně relaxován

Jehlová elektromyografie Spontánní aktivita - sval v klidu je elektricky němý = neregistrujeme žádnou aktivitu 

fyziologicky je přítomna krátkodobě inzerční aktivita pokud je jehla zavedena do oblasti nervosvalové ploténky lze registrovat ploténkovou aktivitu t. zv.ploténkový šum

Jehlová elektromyografie abnormální spontánní aktivita fibrilační potenciály a pozitivní ostré vlny vznikají v případě denervace => přerušení kontaktu motorického neuronu se svalovým vláknem Vznik: 3-5 týdnů do postižení a po několika měsících vymizí



Příčina: acetylcholinové receptory – fyziologicky lokalizované v ploténkové zoně se rozmístí podél celého svalového vlákna a reagují na volný acetylcholin => spontání depolarizace Fibrilace jsou projevem denervace, případně myopatií


Fibrilace a pozitivní ostré vlny


Jehlová elektromyografie Fascikulační potenciály = potenciály motorických jednotek, které spontánně aktivují Myotonické výboje - charakterizované krátkou sérií mono/bifázický potenciálů s náhlým začátkem a koncem a poklesem amplitudy. Vznik: repetitivní výboj jednotlivého svalového vlákna Komplexní repetitivní výboje- liší se delším trváním, absencí poklesu amplitudy Vznik: depolarizace jednoho svalového vlákna se rozšíří na další sousední

Myotonický výboj – typický pokles amplitudy a frekvence (dekrement)


Komplexní repetitivní výboj

Interferenční křivka


Jehlová elektromyografie Akční potenciál motorické jednotky – APMJ (motor unit potential - MUP ) – je generován vlákny jedné motorické jednotky a představuje časovou a prostorovou sumaci všech vláken, která jsou v akčním radium registrační elektrody Svalová aktivita se hodnotí při minimální kontrakci, kdy jsou aktivovány pouze některé motorické jednotky a tak ze identifikovat potenciály jednotlivých motorických jednotek

Jehlová elektromyografie Tvar APMJ závisí na  stupni synchronizace jednotlivých AP svalových vláken  kvalitě vedení impulzu v terminálním nervovém větvení  propagaci impulzů ve svalových vláknech Při reinervaci – dochází ke shlukování vláken a ke zvýšení počtu svalových vláken v motorické jednotce ⇒ zvětšuje se APMJ U myopatií – v důsledku atrofie svalových vláken dochází k redukci počtu svalových vláken v motorické jednotce a snížení amplitudy a trvání APMJ

Schéma registrace akčního potenciálu motorické jednotky

Změna počtu svalových vláken v oblasti motorické jednotky u nerogenní a myogenní léze

Jehlová elektromyografie Sigle fibre EMG (SFEMG) = speciální technika   





registrující elektrickou aktivitu generovanou jedním svalovým vláknem interakce mezi svalovými vlákny téže MJ při malém pohybu elektrody lze registrovat potenciály ze dvou nebo více svalových vláken téže MJ => interpotenciálový interval mezi akčními potenciály téže MJ Interpotenciálový interval kolísa v závislosti na době vedení v - terminálích nervových větvích - svalových vláknech - nervosvalovém přenosu kolísání interpotenciálového intervalu se nazývá jitter a je mírou stability /instability nervosvalového přenosu

Jehlová elektromyografie Při poruše nervosvalového přenosu nastává vzestup mezipotenciálových intervalů, - jitter se zvyšuje - blokování

Indikace EMG: 1.Lokalizace, charakter a rozsah postižení periferního nervového systému, nervosvalového přenosu a kosterního svastva 2. Monitorace intergrity periferního nervu během operačního výkonu 3. Lokální léčba botulotoxinem u fokálních dystonií a dyskinetických syndromů

doc. MUDr. Jan Pokorný, DrSc

Recommend Documents