MUDr. Jan Bartoník, Neurologické oddělení KNTB, a. s. Zlín

MUDr. Jan Bartoník, Neurologické oddělení KNTB, a. s. Zlín

                                 Cévní  mozková  příhoda            CMP  je  definována    jako  onemocnění  mozku  projevující  se  rychle  se  

rozvíjejícími  klinickými  známkami  ložiskového  mozkového  postižení   způsobeného          -­‐    poruchou  cévního    zásobení  mozkové    tkáně              (omezení,  nebo    zástava  průtoku  krve  mozkovými                tepnami)                          -­‐    přímým  poškozením  cévní  stěny    s  následným                  krvácením  a  destrukcí  mozkové  tkáně                    CMP  jsou  2.  nejčastější  příčinou  úmrtí  a  nejčastější  příčinou  invalidity  u   lidí  středního  a  vyššího  věku  

                                                                   Výskyt  CMP    Česká  republika                    300-­‐320/100  000      Evropa                                                    101-­‐239/100  000    muži                                                                                  průměr  141                                                                                                                                                        63-­‐158/  100  000  ženy                                                                                  průměr  94                                  USA                                                        206/100  000          Zlínský  okres                          317/  100  000                Česká  republika    má  2  až  3  x    vyšší  výskyt  CMP  a  dvojnásobnou    mortalitu  v   populaci  do  65  let.          Po  jednom  roce  30%  pacientů  zemře  a  40  %  je  závislých    na  péči  druhé  osoby.                  

3

                                         Základní  rozdělení  CMP          Ischemické  CMP                                                                                                    80-­‐85%        Intracerebrální  hemoragie                                                                  10-­‐15%    Subarachnoideální  krvácení                                                                            5%            TIA    -­‐  náhle  vzniklý  neurologický  deficit  způsobený  fokální  mozkovou  nebo   retinální  ischemií  plně  regredující  do  24  hodin    (nejčastěji  do  15  min)                        V  současnosti  se  ustupuje  od  časové  determinace  a  pro  diagnosu  TIA  je   vyžadován  negativní  nález  zobrazovacích  metod    (MRI)      

                         Subtypy  ischemických  CMP    

§  Infarkty  způsobené  uzávěrem  velkých  a  středních    mozkových  tepen  

aterotromboticko-­‐embolizačním  procesem  

           (V  místě  stenosy    se  v  důsledku  poškození  cévní  stěny  vytvoří  trombus,  který  cévu  náhle   uzavře,  nebo  se  může  uvolnit  a  způsobí  uzávěr    v  jejím  vzdálenějším  úseku)  

§  Infarkty  způsobené  uzávěrem  malých  cév  stejným  procesem,  tzv.  

lakunární  infarkty   §  Kardioembolický  infarkt   §  Infarkty  se  známou  málo  obvyklou  etiologií    (nezánětlivé    vaskulopatie    -­‐  

Moya  Moya  disease,    systémová  onemocnění  –  polyarteritis  nodosa,  lupus  erytematodes,   izolovaná  mozková  angiitida,    fáibromuskulární  dysplazie,  arteriální  dissekce,    vrozené   vady,    koagulopatie  ,    postižení  cév  v    rámci  TBC,  mykosy,  HIV))       §  Hemodynamický  infarkt  (ortostatická  hypotenze,  perioperační  komplikace,   arytmie,  IM,  karotická  stenosa,  nebo  okluze)    

§  Kryptogenní  etiologie  

   Příznaky  cévní  mozkové  příhody            Příznaky  mozkového  infarktu  jsou  závislé  na  rozsahu  a  lokalizaci  poškození   mozkové  tkáně,  liší  se  podle  povodí  jednotlivých  tepen  (  přední  a  zadní   mozková  cirkulace  )               —  Porucha  symbolických  funkcí  (  nejčastěji  fatická  porucha)   —  Paresa    až  plegie  a  /nebo  porucha  citlivosti  poloviny  těla   —  Deviace  hlavy  a  očních  bulbů,    pohledové  paresy   —  Výpady  zorného  pole   —  Náhle  vzniklá,  jiným  způsobem  nevysvětlitelná  závrať  nebo  náhlý  pád  ve   spojení  s  dalšími  centrálními  neurologickými  příznaky,  nestabilita,  nejistá   chůze   —  Diplopie   —  Amaurosa  (zpravidla  jednostranná)   —  V  úvodu  je  možná  porucha  vědomí,  epileptický  paroxysmus,  zvracení   —  Bolest  hlavy  –  ve  spojení  s  výše  uvedenými  příznaky    

       DiagnosDka  cévní  mozkové  příhody          Základním  prvkem  diagnostiky  CMP  je  klinické  neurologické  vyšetření   opírající  se  o  validní  anamnestická  data.    Další  postup  se  opírá  zejména  o   zobrazovací  metody   —  CT  nebo  MRI  vyšetření,  které  je  nutno  provést  neprodleně.  Součástí  algoritmu   CT  vyšetření    je  v  současnosti  v  indikovaných  případech  CT  angiografie.  V   případě  MRI  je  to  MRAG.  Základním  vyšetřením  je  však  stále  nativní  CT   mozku   —  Samozřejmostí  je  podrobné  laboratorní  vyšetření,  EKG   —  V  dalším  průběhu  (do  24  hod)  je  doporučeno  provést  (pokud  nebylo   provedeno    v    bezprostřední  akutní  fázi)  zobrazovací  vyšetření  mozkových   cév    :            Neurosonologické  vyšetření  –  duplexní  vyšetření  magistrálních  mozkových   tepen  a  TCCD,              Selektivně  pak    MRAG,  CTA,  DSA    

                               Složení  ischemického  ložiska    Zóna  nekrosy      perfuse  pod  10ml/100g/min      Penumbra                  perfuse        12-­‐18ml/100g/min  

                     

                             Vývoj  terapeuDckých  možnosG  CMP   —  Přes  veškerou  snahu  byly  do  r.  1995    ischemické  CMP  považovány  za  více  méně  

— 

—  — 

— 

terapeuticky  neovlivnitelné.    Za  jedinou  účinnou  látku  v  terapii  ischemických  CMP  byla   považována  ASA.    Ostatní  terapie  byla  zaměřena  na  prevenci  a  řešení  komplikací  CMP   V  r  1995  byla  dokončena  studie    NINDS  -­‐  Tissue  plasminogen  activator    for  acute   ischemic  stroke,  která  prokázala  možnost  kauzální  terapie  ischemického  mozkového   infarktu.   1996  americká  FDA  schválila  použití  rt-­‐PA  pro  terapii  ischemických  příhod  do  3  hodin   od  vzniku   2008  ECASS  III  prokázala  benefit  trombolytické  terapie  v  prodlouženém  intervalu  do  4,5   hod  od  vzniku  příhody.    Prodloužení  terapeutického  okna  bylo  zahrnuto  do  oficiálních   doporučení  v  r  2009.   2015    do  oficiálních  doporučení  (AHA/ASA,  ESO)  byla  v  indikovaných  případech   zařazena  mechanická  rekanalizace  (trombektomie,  embolektomie)  

                                     Systémová  trombolýza                                                                                Indikace     -­‐  Klinická  diagnosa  ischemické  CMP  s  náhle  vzniklým  a  jasným  

neurologickým  deficitem   -­‐  Začátek  příznaků  v  posledních  4,5  hodinách,  s  výjimkou  uzávěru  a.   basilaris  (do  8  hod)   -­‐  Věk  18  let  a  výše                                                                  

                                       Systémová  trombolýza                                                                                                Kontraindikace  

Absolutní  :    známá  alergie  na  léčebnou  látku,      průkaz  intraktraniálního  krvácení  na  CT  nebo  MRI,       průkaz  jiného  onemocnění  mozku  než  ischemie,      jasně  prokázaná  akutní  ischemie  ve  více  1/3  povodí   ACM  dle  CT,      podezření  na  SAH,  akutní  vnitřní  krvácení,      nekontrolovatelný  systolický  TK  nad  185   mmHg,  nebo  diastolický  nad  110  mmHg,        ischemická  CMP  nebo  kraniocerebrální  či  spinální   poranění  v  posledních  3  měsících  se  závažným  reziudálním  klinickým  nebo  radiologickým  nálezem,       intrakraniální  krvácení  v  posledních  6  měsících,      manifestní  či  nebezpečné  krvácení  v  posledních  21   měsících,      známá  hemoragická  diateza,      intrakraniální  nebo  intraspinální  operace  v  posledních  4   týdnech,      známá  AV  malformace  nebo  aneurysma,      porod  v  posledních  10  dnech,  další  závažné   stavy  s  vysokým  rizikem  vážného  krvácení,    glykemie  nižší  než  2,7  mmo/l,      INR  větší  než  1,7,   trombocytopenie  pod  100000/ul,  terapie  heparinem,  nebo  LWMH  v  posledních  48  hod,  pokud  je   aPTT  nad  horní  limit  laboratoře,  abnormní    koagulační  testy  u  pacientů  s  NOAC  (aPTT  nebo   Hemoclot  u  Dabigatranu,  trombinový  čas  u  rivaroxabanu  a  apixabanu.     Relativní    :  neurologický  deficit  s  hodnotou  NIHSS  nižší  než  4  a  vyšší  než  25,  glykemie  nad  22,2  mmol/l,   epileptický  záchvat  na  počátku  rozvoje  příznaků,  předchozí  CMP  s  těžkým  residuálním  deficitem,   Diabetes  a  předchozí    CMP,  IM  v  posledních  3  měsících,  velký  chirurgický  výkon,  nebo  závažný  úraz   v  posledních  14  dnech,  těhoteství,  intrakraniální  tumor.    

Novelizace  doporučeného  postupu    (březen  2014)  –    u  pacientů,  kteří  neužívají  

antikoagulační  léčbu  nebo  nemají  známou  trombocytopenii  nebo  známou  krvácivou   abnormitu  lze  zahájit  IVT  i  bez  znalosti  výsledků  INR,  aPTT  a  počtu  trombocytů,  pokud  by   jejich  vyhodnocení  a  stanovení  vedlo  k  prodloužení  času  do  zahájení  IVT  

                               Systémová  trombolýza            Nevýhody  :     —  Kompletní  nebo  částečná  rekanalizace  jen  u  30-­‐50%  pacientů   —  Horší  výsledky  jsou  u  uzávěrů  větších  mozkových    tepen  (Intrakaniální  část  

ACI    10  %,    M1  úsek  ACM  25%)   —   50%  pacientů  zůstává  s  vyšším  stupněm  invalidity  nebo  umírá   —  Vzhledem  k  řadě  kontraindikací  je  systémová  trombolýza  možná  maximálně   u  10-­‐20%  pacientů  (KNTB  13,6%)          Proto  se  hledají  nové  možnosti    a  nové  cesty  jak  dosáhnout  včasné,  kompletní   a  trvalé  rekanalizace  okludovaných  mozkových  tepen    

Další  možnosD  rekanalizace  mozkových  tepen   —  Intraarteriální  trombolýza  -­‐  lokální  podání  rTPA  pomocí  katetru  v  místě  

uzávěru  do  6  hod  od  vzniku  CMP  u  pacientů  u  kterých  nelze  provést   systémovou  trombolýzu  (PROACT  II  1999)   —  Sonotrombolýza    -­‐  působení  2  MHz  pulzních  ultrazvukových  vln  v  místě   trombosy  zvýrazňuje  a  urychluje  efekt  systémové  trombolýzy  (CLOTBUST   2004,    49%  rekanalizací  po  2  hodinách,  proti  30%  v  kontrolní  skupině)   —  Angioplastika  –  v  současné  době  jsou  výhodnější  a  efektivnější  způsoby   mechanické  rekanalizace,  proto  zůstává  vyhrazena  jako  záchranná  (rescue)   metoda  v  případech  kdy    tyto  metody  selhaly.   —  Trombektomie  

                                         Trombektomie   —   2006  -­‐  MERCI  trial  (Mechanical  Embolus  Removal  in  Cerebral           Ischemie  )  Rekanalizace  dosaženo    v  46%,  mRS  2  a  méně  u  27,7%  pacientů       — 2009    -­‐  Penumbra  Pivotal  Stroke  Trial.  Rekanalizace  dosaženo  v  81,5%  a  mRS  2  a  méně  u  25%   pacientů.   — 2013  -­‐  MR  RESCUE,    Interventional  Management  os  Stroke  (IMS)  III  Trial,    SYNTHESIS  

neprokázaly    benefit    endovaskulární  terapie    proti    systémové  trombolýze    (1.  generace   instrumentaria    pro  mechanickou  trombektomii)  

—   2012  SWIFT    (Solitaire  FR)  Rekanalizace  dosaženo  až  v  90%,    mRS  2  a  méně  u  45%  pacientů   —   2012  TREVO  2    (TREVO  Pro  Retriever)  Rekanalizace  dosaženo  v  86,4  %,  mRS  2  a  méně  v  40%   —   2015    MR  CLEAN,  ESCAPE,  SWIFT  PRIME,  EXTEND-­‐IA,  REVASCAT  

                           

 Indikace  endovaskulární  rekanalizační  terapie   1  .            Systémová  trombolýza  je  stále  prvním  krokem  v  procesu  reperfusní  terapie.  (Class  I,   Level  of  Evidence  A).  Indikací  k  endovaskulární  léčbě  je    situace,  kdy  systémová   trombolýza  nevedla  ke  zlepšení  stavu.       2.            Uzávěr  velké  mozkové  tepny  v  oblasti  Willisova  okruhu,  potvrzené  adekvátní   zobrazovací  metodou.  (Terminální  úsek  ACI,  M1  ACM  -­‐  Class  I,  Level  of  Evidence  A,     M2,M3  ACM,    ACA,  basilární  tepna,  ACP  -­‐  Class  IIb  Level  of  Evidence  C)   3.            Endovaskulární  rekanalizační  terapie  může  indikována  v  případě    kontraindikace   systémové  trombolýzy.   4              NIHSS  score  6  a  více,  ASPECT  6  a  více,  věk  18  a  více,  prestroke  mRS  0-­‐1.   5.            Intervenční  výkon  by  měl  být  zahájen  do  6  hodin  od  počátku  příznaků,  výjímkou   mohou  být      uzávěry  basilární  arterie.   6              Doporučený  postup  platí  pro  endovaskulární  výkony  pomocí  retrahovatelných   stentů  (Stent  retriever)  

   

                   Vývoj  péče  o  pacienty  s  cerebrovaskulárními                                                                                            onemocněními      v  ČR     —  Historicky    byla  péče  o  CMP  v  ČR  nejednotná,  podle  regionů  a  místních  zvyklostí  se  o  

pacienti  s  CMP  léčili    buď  na  interních  nebo  neurologických  odděleních.  Neexistovaly   JIP  neurologických  oddělení,  natož  specializovaná  centra.   —  Situace  se  začala  měnit  od  počátku  devadesátých  let.  Přelomový  byl  rok  1995,  kdy  byla   schválena  tzv.  Helsinborgská  deklarace  o  Konsensu  péče  o  cévní  mozkovou  příhodu  v   Evropě,  ke  které  se  ČR  přihlásila.  Vzniká  Cerebrovaskulární  sekce  ČNS.  V  rámci   neurologických  klinik  a  oddělení  se  zakládají  JIP  a  neurologové  přejímají  iniciativu  v   péči  o  pacienty  CMP.   —  2004  byl  schválený  Národní  program  péče  o  CMP  v  ČR,  který  se  stal  východiskem  pro   jednání  s  MZd.     —  2008  byly  vytvořeny  standardy  pro  certifikaci  iktových  center  a  začala  se  tvořit  první  síť   iktových  center.  

                 Vývoj  péče  o  pacienty  s  cerebrovaskulárními                                                                                                  onemocněními      v  ČR   —  2010  byl  vydán  Věstník  MZd    (částka  10)  definující  třístupňovou  péči  o  pacienty  s  cerebrovaskulárním     —  —  —  —  — 

onemocněním  v  České  republice   V  témže  roce  vydán  metodický  pokyn  obsahující  seznam  center  a  směrování  pacientů  s  cévní   mozkovou  příhodou   Dnem  1.1.2011  rozhodnutím  MZd  ustanovena  síť  KCC  a  IC  v  ČR   2012  ve  Větníku  MZd  (částka  10  )vydán  metodický  pokyn    pro  péči  o  pacienty  s  CMP  ustanoveny   jednotlivé  spádové  oblasti  IC  a  KCC   20.3.2015  definuje  cerebrovaskulární  péči  v  ČR  Věstník  MZd  (částka  4),  kde  stanovuje  jednotná   pravidla  ke  sjednocení  zdravotní  péče  poskytované  pacientům  s  cerebrovaskulárním  onemocněním.   21.7.2015    zveřejněn  seznam    center    vysoce  specializované  péče  o  pacienty  s  iktem  a  seznam  center     vysoce  specializované  cerebrovaskulární  péče  (Věstník  MZd  11/2015)  

—  Metaanalýza  studií  zabývající  se  přínosem  specializovaný  pracovišť  pro  pacienty  s  CMP  prokázala,  že  

takto  organizovaná  péče  může  snížit  mortalitu    v  prvních  4.  měsících  o  26%,  zkracuje  dobu   hospitalizace  o  25%,  zvyšuje  počet  plně  soběstačných  pacientů  o  17%  a  snižuje  náklady    o  30%  

               Věstník  Ministerstva  zdravotnictví    ČR  částka  4,                                                                              20.3.2015                Centrum  vysoce  specializované  péče  o  pacienty  s  iktem  –  IC                32  center  –  spádová  oblast  235  000  obyvatel                Poskytují  zdravotní  péči  pacientům  s  CMP  koordinovanou    oborem  neurologie  ve  spolupráci  s  radiologií,  rehabilitací,   vnitřním  lékařstvím,  kardiologií,  cévní  chrirurgií  nebo  neurochirurgií.  Nemá  povinnost  zajišťovat  péči  v  oborech   neurochirurgie  a  intervenční  radiologie.                                    Požadavky  na  mimimální  počet  zdravotních  výkonů  :                  Počet  hospitalizovaných  pacientů  s  cerebrovaskulárním  onemocněním  :                                    300                    Počet  systémových  trombolýz  :                                                                                                                                                                                  20              Centrum  vysoce  specializované  cerebrovaskulární  péče  –  KCC            13  center  –  spádová  oblast    950  000  obyvatel            Poskytují  zdravotní  péči  o  pacienty  s  cerebrovaskulárním  onemocněním  v  oborech  neurologie  a  neurochirurgie  v  úzké   spolupráci  s  cévní  chirurgií,  radiologií,  intervenční  radiologií,  rehabilitací,  vnitřním  lékařstvím  a  kardiologií.                          Požadavky  na  minimální  počet  provedených  zdravotních  výkonů  :            Počet  hospitalizovaných  pacientů  s  cerebrovaskulárním  onemocněním  :                                        500            Počet  systémových  trombolýz    :                                                                                                                                                                                    40                                            Počet  NCH  cévních  operací  :                                                                                                                                                                                            100            Počet  endovaskulárních  výkonů  pro  ischemické  a  hemoragické  CMP                                                      60      

Kraj Praha

Ústecký kraj

Královéhradecký kraj

I. Nemocnice Na Homolce

I. MNUL

I. FN Hradec Králové

II. Chomutov

II. Obl.nem.Trutnov

I. ÚVN II. FN Motol II. VFN

II. Děčín II. Teplice

II. FNKV + FTNsP

Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra

Liberecký kraj

Pardubický kraj

I. KN Liberec

II. Pardubice

II. Česká Lípa

II. Litomyšl Moravskoslezský kraj I. FN Ostrava II. MN Ostrava Olomoucký kraj

II. Vítkovická nemocnice

I. FN Olomouc

II. Krnov II. Třinec

Karlovarský kraj

II. Karviná

II. Nem. Sokolov

Středočeský kraj II. Kolín II. Kladno

Zlínský kraj

Plzeňský kraj

II. Krajská nem.

I. FN Plzeň

T. Bati Zlín Jihomoravský kraj Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek

I. FNUSA + FN Brno Kraj Vysočina

II. Břeclav

II. Nemocnice Jihlava

II. Vyškov

                   Přednemocniční  péče  o  pacienta  s  CMP   —  Realizována  především  záchrannou  službou,  která  provádí  „triáž“   —  Identifitifikace    pacienta  s  CMP  na  základě  

         -­‐  zhodnocení  klinického  nálezu            -­‐  časového  hlediska            -­‐  přídatných  onemocnění    (anamnesa  včetně  objektivní  od  okolí)               —  Směrování  pacienta  dle  doby  trvání  příznaků  a  klinického  nálezu  po  konzultaci  s  IC  ev  KCC  do   určeného  zdravotnického  zařízení.   —  Zdravotnická  dokumentace  by  při  předání  měla  obsahovat  tyto  informace  :                -­‐  přesná  doba  začátku  klinických  příznaků              -­‐  telefonický  kontakt  na  osoby,  které  jsou  schopné  doplnit  jedna  přesný  čas  vzniku  CMP,                        anamnestické  údaje  a  okolnosti  vzniku  CMP              -­‐  klinický  obraz  (GCS,  porucha  hybnosti,  řeči,    atd)              -­‐  další  závažná  onemocnění                -­‐trvalá  medikace  a  dávkování    

Management  péče  o  pacienta  s  akutní  CMP  ve  spádové  oblasD  IC                                                                                          KNTB  a.s.  Zlín             —  Výzva  RZP   —  Triáž  pacienta  RZP  na  místě,  Konzultace  IC   —  Směrování  pacienta  na  vysokoprahový  UP   —  Neurologické  vyšetření,  odběry  biologického    

         materiálu   —  Provedení  CT  včetně  CTAG,  ev.  MRI  včetně  MRAG   —  Vyhodnocení  radiologického  nálezu,  kontrola  klinického  nálezu  a  stanovení   terapeutického  postupu   —  V  případě  indikace  IVT  aplikace    již  na  CT  a  transport  na  JIP  neurologického  oddělení   —  V  případě  okluze  velké  mozkové  tepny  podání  IVT  konzultace  KCC  o  eventuální   trombektomii.  Dle  výsledku  pak  překlad  na  spádové  KCC  (  Olomouc)  nebo  na  JIP   neurologického  oddělení  

     

                                     Děkuji  za  pozornost