MUDr. Jan Galuszka, Ph.D., Mgr. Eva Joanovič

Název studijního předmětu

Ošetřovatelská péče v diabetologii

Téma

Diabetes mellitus

Název kapitoly

Diagnostika diabetu mellitu

Autor - autoři

MUDr. Jan Galuszka, Ph.D., Mgr. Eva Joanovič

ÚVOD: Kapitola seznamuje studenta s obecnou a specifickou diagnostikou diabetu mellitu, která je stěžejní pro účinnou léčbu tohoto onemocnění. Student se bude orientovat v diagnostice diabetu I. a II. typu. Bude schopen definovat specifické diagnostické postupy u tohoto onemocnění.

STUDIJNÍ CÍLE: -

Student se bude znát obecnou diagnostiku diabetu mellitu

-

Student se bude orientovat v diagnostice diabetu I. a II. typu

-

Student bude schopný definovat konkrétní specifické diagnostické metody diabetu mellitu

1. OBECNÁ DIAGNOSTIKA -

příznaky diabetu

-

lačná glykemie

-

oGTT/orální glukózový toleranční test – glykemická křivka - glykemie nalačno z žilní plazmy + (vzorek moči) → 75 g glukózy ve 300 ml tekutiny během 3 – 5 minut → vyšetření glykemie za 1 a 2 hodiny po požití.

1

glykémie na lačno glykémie po 1 hod glykémie po 2 hod ZDRAVÝ

↓ 6 mmol/l

↓ 10 mmol/l

od 7 mmol/l

PORUCHA GT

↓ 7 mmol/l

↑ 10 mmol/l

7 - 10 mmol/l

nad 7 mmol/l

↑ 10 mmol/l

↑ 10 mmol/l

DIABETIK

Pro diagnózu diabetu nelze použít glukometr, ani hodnotu HbAIc (glyk.hemoglobinu) vzniká

neenzymovou reakcí mezi hemoglobinem a glukózou v krvi. Odráží koncentraci glukózy v krvi po celou dobu existence erytrocytu, tj. asi 120 dní (posouzení úspěšnosti léčby) kompenzace diabetu v období 4 – 8 týdnů před vyšetřením. - malý glykemický profil – 3x denně - velký glykemický profil – 10x denně

Důkaz chronické hyperglykemie: DM 1. typu – rychle se rozvíjející klinický obraz způsoben absolutní inzulinopenií - polyurie, polydipsie, pokles hmotnosti, dehydratace, ketóza, ketoacidóza.

↓ Vyšetření provádět 2 týdny po odeznění onemocnění a stresové situace.

O diagnóze diabetu svědčí: -

přítomnost klin. symptomatologie + náhodná glykemie vyšší než 11,1 mmol/l (DM 1T: 1 stanovení, DM 2T: následně stanovení glykemie nalačno - nad 7,0 mmol/l)

-

nepřítomnost klin. projevů + nález koncentrace v žilní plazmě nalačno nad 7,0 mmol/l (6,1 mmol/l v plné kap. krvi po 8hod. lačnění), u DM2T ověřit 2x. 2

-

nález glykemie za 2 hod. při oGTT vyšší nebo rovné 11,1 mmol/l v kap. krvi nebo žilní plazmě (u DM2T pokud glykemie nalačno byla pod 7,0 mml/l), hraniční glykemie nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l.

Prediabetes -

I. Zvýšená glykemie na lačno/IFG (Impaired Fasting Glucose) - 5,6–7 mmol/l

-

II. Porušená glukózová tolerance/PGT - 7,8 –11,1 mmol/l za 2 hodiny po požití 75 g glukózy

2. DIAGNOSTIKA DIABETU I. TYPU Anamnéza:  symptomy onemocnění  rizikové faktory (kouření, HLP, hypertenze, rodinná anamnéza)  dietní návyky, stav výživy  fyzická aktivita  dosavadní terapie (jiná onemocnění)  frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací  psychosociální a ekonomické faktory  rodinná anamnéza DM a jiná endokrinní onemocnění  gestační anamnéza (hmotnost dětí, narozené mrtvé dítě)

Fyzikální vyšetření:  výška, hmotnost, BMI, obvod pasu v cm  krevní tlak  vyšetření srdce, posouzení tepu  vyšetření štítné žlázy 3

 vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin  oftalmologické vyšetření  neurologické vyšetření

Laboratorní vyšetření:  glykemie nalačno a postprandiálně  lipidy (celkový cholesterol, HDL, LDL, triacylglyceroly)  Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP, GMT, celková bílkovina  HbA1c (glykovaný hemoglobin) – určí hladinu glykémie až 3 měsíce zpětně  moč – cukr, bílkovina, ketony, močový sediment, bakteriolog. vyš. (individuálně)  individuálně C-peptid a protilátky  EKG individuálně

3. DIAGNOSTIKA DIABETU II. TYPU Anamnéza:  symptomy onemocnění  rizikové faktory aterosklerózy (kouření, HLP, obezita, hypertenze)  dietní návyky, stav výživy  fyzická aktivita  podrobnosti v dosavadní terapii (možné ovlivnění glykémie)  přítomnost jiných onemocnění ve vztahu ke komplikacím DM (oči, srdce, cévy, ledviny, nervový systém)  frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací  psychosociální a ekonomické faktory  rodinná anamnéza DM a endokrinologická onemocnění  gestační anamnéza  choroby, u nichž může být DM sekundárním onemocněním

4

Fyzikální vyšetření:  výška, hmotnost, BMI, obvod pasu  krevní tlak  vyšetření srdce, tepu  vyšetření kůže  vyšetření štítné žlázy  vyšetření tepen krčních a DKK  oftalmologické vyšetření (oční pozadí)  neurologické vyšetření (individuálně)

Laboratorní vyšetření:  glykemie nalačno a postprandiálně  lipidy (celkový cholesterol, HDL, LDL, triacylglyceroly)  Na, K, Cl, Ca, fosfáty, močovina, kreatinin, kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP, GMT  HbA1c  moč – glykosurie, bílkovina, ketonurie, močový sediment, bakteriolog. vyš. (individuálně)  C-peptid (nejisté rozlišení DM 1. a 2. typu)  TSH – podezření na thyreopatii

SHRNUTÍ: Po prostudování textu student má vědomosti o obecné diagnostice diabetu mellitum, ale také se orientuje v konkrétní diagnostice k průkazu diabetu I. a II. typu. Student bude znát konkrétní diagnostické postupy a metody u tohoto onemocnění.

ÚKOLY: Jaké informace Vás budou zajímat v rámci anamnézy u pacienta s podezřením na DM? Jak budete edukovat pacienta o oGTT? 5

Jaký je diagnostický postup k prokázání diabetu I. typu? Jaký je diagnostický postup k prokázání diabetu I. typu?

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ: oGTT, HbA1c, C-peptid, glykémie (nalačno, postprandiálně), glykemický profil

LITERATURA: RYBKA, J. Diabetes mellitus,1. vyd., Praha: Grada Publishing a.s., 2007, 317 s., ISBN 97880-247-1671-8. RYBKA, J. et al. Diabetologie pro sestry,1. vyd., Praha: Grada Publishing a.s., 2006, 288 s., ISBN 80-247-1612-7. ČDS. Standardy péče o diabetes mellitus, online, citováno dne 21.6.2012, dostupné na: http://www.diab.cz/standardy /. ŠAFRÁNKOVÁ, A.; NEJEDLÁ, M. Interní ošetřovatelství II., 1. vyd. Praha. Grada Publishing, 2010. 280 s. ISBN 978-80-247-1777-7.

6



Téma

Diabetese mellitus

Název kapitoly

Selfmonitoring diabetu mellitu

Autor - autoři


ÚVOD: V kapitole se student seznámí s pojmem a významem selfmonitoringu zaměřeného na diabetes mellitus. Student bude mít vědomosti o tzv. desateru selfmonitoringu, které je zásadní pro diabetika a bude se orientovat v konkrétních monitorovacích postupech a k tomu určených pomůcek pro detekování.

STUDIJNÍ CÍLE: - student bude mít vědomosti o selfmonitoringu diabetu mellitu - student bude mít znalosti o konkrétních monitorovacích postupech selfmonitoringu diabetu mellitu - student se bude orientovat v příslušenství určené pro selfmonitoring diabetu mellitu

1. SELFMONITORING = proces měření a monitorování vlastní glykemie nebo ketolátek v krvi, odpadu cukru a ketolátek v moči pacienta - cílem selfmonitoringu je dosáhnout u pacientů s diabetem optimalních hodnot metabolických a ostatních parametrů

Význam selfmonitoringu:  zlepšení kompenzace diabetu, snížení rizika komplikací 7

 zvyšuje pochopení základních léčebných opatření, zejména stravovacích návyků  umožňuje cíleně upravit léčebný režim včetně vhodného výběru jídel na základě hodnot glykemie po jídle  podporuje motivaci nemocných ke spolupráci Základní znalost glykemie pro DM 1. typu je podmínkou pro správnou léčbu, pro DM 2. typu je kontrolou léčby!

2. DESATERO SELFMONITORINGU - desatero se skládá z měření a stanovování několika hodnot, která může pacient provádět sám pomocí dostupných pomůcek, nebo které provádí lékař během pravidelné kontroly v diabetologické ambulanci

1. Stanovení glykemie -

uspokojivé hodnoty glykemií = ↓ rizika pozdních diabetických komplikací

-

počet měření je individuální!!! (dekompenzace DM, těhotenství, onemocnění, aktuální stav, zvýšená fyzická zátěž aj.)

-

fyziologické hladiny glykemií se pohybují mezi 3,3 – 5,6 mmol/l nalačno; 2 hodiny po jídle by se měla glykemie zvýšit maximálně o 1 – 2 mmol/l (maximum 7,5 mmol/l).

-

hodnoty nižší než-li 3,3 mmol/l – hypoglykemie

-

hodnoty vyšší než-li 10 mmol/l – hyperglykemie

-

intenzifikovaný inzulinový režim – 3 – 4 měření denně, 1 x za měsíc kontrola nočních hodnot

-

konvenční režim – 2 měření za den (střídat měření nalačno a 2 hodiny po jídle)

-

inzulínová pumpa – 3 – 4 měření denně (1 x 14 dní noční hodnoty)

-

perorální antidiabetika, dieta – 3 měření týdně (střídat měření nalačno a 2 hodiny po jídle)

Kontrola glykémie:

8

-

Inzulinoterapie – 1 x za 3 týdny doporučeno vyšetření velký glykemický profil (malý / 4 bodový, velký / 10ti bodový GP)

-

rozmezí glukometru – 0,6 – 33,3 mmol/l

-

osobní glukometry – plná krev, laboratoř – plazma

-

instrukce pro zacházení s glukometrem + čištění, kontrola kvality měření glukometru (po pádu, navlhnutí aj.) elektronická, testovací roztoky

-

měření z alternativních míst (Accu-Chek Go, OneTouch Ultra, Optium)

-

kalibrace glukometru před použitím nového balení proužků

-

úhrada glukometru pojišťovnou – nemocní, aplikace inzulínu 3x denně

-

Kontinuální monitoring glykemie - invazivní – senzor do podkoží nebo krevního řečiště (CGMS, CGMS Gold, CGMS Guardian RT, pumpa Paradigm 522 nebo 722) semiinvazivní – glykémie z intersticiální tekutiny velmi tenkou jehlou, metoda mikrodialýzy – Monitor GlucoDay aj. - neinvazivní – měření bez porušení kožního 9

krytu – ampérometrické měření nebo impedační spektroskopií rádiových vln, např. Pendra (Pendragon Medical, Švýcarsko) – nepřesné!

2., 3. Ketonemie, Glykosurie a Ketonurie Ketonemie vzniká, pokud je pankreatem produkováno nedostatečné množství inzulínu k transportu glukózy do buněk - tělo odpovídá štěpením tuků - nejdříve ketony prostupují do krve, následně do moče - hromadění = diabetická ketoacidóza (nutné sledovat při akutním onemocnění, stresu, hyperglykemii nad 16,7 mmol/l). - ketonemii je možné vyšetřit pomocí speciálních glukometrů – Optium Xceed speciálními proužky -

hladina ketolátek pod 0,6 mmol/l – pokračovat v běžném monitorování glykemií

-

hladina ketolátek od 0,6 – 1,5 mmol/l – riziko progrese, kontaktovat oš. diabetologa

-

hladina ketolátek nad 1,5 mmol/l – riziko vývoje ketoacidózy – konzultace s lékařem

Glykosurie se objevuje při vyšších hladinách glykemií, pokud přesáhnou tzv. ledvinový práh (obvykle hodnota 10 mmol/l) - nadbytek glukózy je strháván do primární moči, tělo jej zpátky nevstřebává, a proto se v definitivní moči začíná objevovat cukr. Ketonurie se u pacientů objevuje při hyperglykemii spojené s ketoacidózou a nebo u hladovějicích osob, kdy je nedostatek glukózy jako energetického substrátu a dochazí v těle k rozkladu lipidů. - Glykosurii a ketonurii je možné otestovat pomocí testačních proužků na moč (např. Diaphan, Tetraphan)

10

- u pacientů bez inzulinu - kontrola glykosurie 1x týdně nalačno a 2 hodiny po jídle - u pacientů s inzulinem - kontrola ve dnech, kdy si pacient neměří glykemii; ketonurii testovat vždy u pacientů s hyperglykémií, kteří mají příznaky ketoacidózy; pozitivní nález ketonurie bývá i u těhotných pacientek a po nadměrné fyzické aktivitě Při detekci glykosurie a ketonurie mohou nastat 4 situace: -

nízká nebo nulová glykosurie a ketonurie (u dobře kompenzovaných diabetiků)

-

nízká nebo nulová glykosurie a vysoká ketonurie (u hladovějicích lidí, těhotných pacientek a po velkém sportovním výkonu)

-

vysoká glykosurie a negativní ketonurie (dekompenzovaný diabetes bez ketoacidózy)

-

vysoká glykosurie a ketonurie (diabetická ketoacidóza)

Dané měření neodpovídá aktuální glykemii a zejména neodhalí přítomnost hypoglykemie.

11

4. HbA1c = glykovaný hemoglobin: hodnotu glykovaného hemoglobinu je možno použít v rámci screeningu poruch glukózové homeostázy – prediabetes - vhodný způsob kontroly koncentrací glukózy u diabetiků - parametr dlouhodobé kompenzace DM (kompenzace za 6 – 8 týdnů) - kontrola 2 – 4x ročně - fyziologické hodnoty podle IFCC/Mezinárodní federace pro klinickou chemii a laboratorní medicínu (2,5 – 4,5 %) výborná kompenzace DM - HbA1c do 4,5 % dobrá kompenzace DM - HbA1c do 6 % vysoké hodnoty HbA1c - opakovaně se vyskytující hyperglykemie nízké hodnoty - recidivující těžké hypoglykemie Při hodnocení bereme na zřetel všechny metabolické parametry!

5. Mikroalbuminurie, proteinurie Hodnoty mikroalbuminurie a proteinurie slouží ke stanovení míry poškození ledvin diabetem - pokud dochází vlivem diabetu k porušení cév ledvinových glomerulů, objevují se v moči „malé“ bílkoviny. - pozitivní mikroalbuminurie - množství bílkoviny přesáhne 20 μg/min - stanovuje se z tzv. spánkové moči (sběr moči během noci a rána) - proteinurie - ztráty jsou větší nežli 200 μg/min, obvykle únik „větších“ bílkovinných molekul do moči (nad 0,3 – 0,5 g/24 hod), stanovuje se z 24hodinoveho sběru moči - lze stanovit i ze vzorku ranní moči – vyšetření poměru albumin/kreatinin (ACR), příp. 4 hodinového sběru moči 12

- vyšetření 1x za1/2 – 1 rok, při pozitivitě nálezu 4x ročně

6. Krevní tlak - u pacientů s DM udržovat poměrně nízké hodnoty krevního tlaku, max. 130/80 mm Hg - u pacientů při proteinurii nad 1 g/24 u diabetu 2. typu či mikroalbuminurii u diabetu 1. typu < 125/75 - vysoký krevní tlak při dlouhodobém působení může negativně ovlivňovat činnost srdce, stavbu velkých cév, poškození očního pozadí a ledvinových glomerulů - krevní tlak se měří při každé návštěvě pacienta v diabetologické ambulanci - samostatné měření krevního tlaku je doporučováno u pacientů léčených pro hypertenzi,

s

onemocněním

ledvin

a

u

nemocných

s

vyšším

rizikem

kardiovaskulárních chorob

7. Hmotnost Rozdělení pacientů pomocí speciálních indexů:  Waist/Hip ratio (poměr pas (cm)/boky (cm)) zjistíme mužský nebo ženský typ obezity. Za rizikové považujeme obvody pasu u žen větší nežli 80 cm, u mužů 94 cm  Body mass index (BMI = hmotnost (kg)/výška2 (m2)). Pomocí tohoto indexu můžeme pacienty zařadit do kategorie nadváhy (BMI 27–29,9 kg/m2), obezity (30– 39,9 kg/m2) a monstrózní obezity (BMI nad 40 kg/m2) Většina nemocných s DM 2. typu je obezních – snaha o 5 –10 % snížení hmotnosti a následně její udržení. Sledované hodnoty: - body mass index 19 – 25 (DM II. typu, 27 – I. typu) - obvod pasu: ženy (cm) / muži (cm)< 80 /< 94 13

8. Lipidy Monitorace tukového spektra: -

diabetes zrychluje proces aterosklerózy a podílí se na poruchách metabolizmu tuků

-

lipidové spektrum by mělo byt stanovováno 2 – 4x ročně

Sledované hodnoty: -

celkový cholesterol (mmol/l) < 4,5

-

LDL cholesterol (mmol/l) < 2,5

-

HDL cholesterol (mmol/l) : muži /ženy> 1 / > 1,2

-

triacylglyceroly (mmol/l) < 1,7

9. Dávky inzulinu - stanovení množství aplikovaného inzulinu pomáhá určit míru inzulinové rezistence - zdravý pankreas je schopen vyprodukovat denně cca 20 – 40 jednotek inzulinu - u pacienta s dobrou citlivostí na inzulin se denní spotřeba inzulinu pohybuje mezi 40 – 60 jednotkami - mezi pacienty s inzulinorezistencí řadíme nemocné, mající celodenní dávku inzulinu vyšší, nežli 60 – 80 jednotek

10. Hypoglykemie, hyperglykemie K častým výkyvům ve smyslu hypoglykemií a hyperglykemií by nemělo docházet!! -

všem pacientům s diabetes mellitus 1. a 2. typu doporučováno pravidelně provádět zápisy naměřených hodnot (glykemii, glykosurii, ketonurii, event. TK a hmotnosti) do tzv. „deníčků“

-

zaznamenávají sem jednotlivé epizody hypoglykemií a hyperglykemií

-

během ambulantní kontroly může pacient zkonzultovat se svým lékařem pomocí deníčku své problémy s kompenzací

14

SHRNUTÍ: Po prostudování textu se bude student orientovat v oblasti selfmonitoringu diabetu mellitu. Student bude mít vědomosti o konkrétních monitorovacích postupech a příslušenstvích pro selfmonitoring diabetu mellitu.

ÚKOLY: Co je důležité sledovat v rámci desatera selfmonitoringu? Jaké znáte pomůcky pro selfmonitoring diabetu mellitu? Jak budete edukovat pacienta v oblasti selfmonitoringu glykémie? Jaké jsou zásady měření krevního tlaku v domácím prostředí? Jak budete pacienta edukovat?

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ: selfmonitoring, kontinuální monitoring glykemie, glykovaný hemoglobin (HbA1c), ketonemie, glykosurie, ketonurie, mikroalbuminurie, proteinurie, lipidy


15



Téma

Diabetese mellitus

Název kapitoly

Akutní komplikace diabetu mellitu

Autor - autoři


ÚVOD: V textu se student seznámí s akutními komplikacemi diabetu mellitu, které můžou být pro pacienta s diabetem mellitem fatální, pokud se včasně nezasáhne vhodnou intervencí. Student bude znát jak první pomoc, tak odbornou lékařskou pomoc při výskytu akutních komplikací a bude se orientovat také v oblasti preventivních opatření.

STUDIJNÍ CÍLE: - student si prohloubí znalosti v oblasti akutních komplikací diabetu mellitu - student bude znát první pomoc a odbornou lékařskou pomoc při výskytu akutních komplikací - student se bude orientovat v preventivních opatřeních výskytu akutních komplikací

1. HYPOGLYKÉMIE = Patologický stav snížené koncentrace glukózy, provázený klinickými, humorálními aj. biochemické projevy, vedoucími k závažným poruchám činnosti mozku závislého na krevním přívodu cukru. -

glukóza v krvi nižší, než 3,8 mmol/l, podle ADA plazmatická koncentrace glukózy 3,9 mmol/l

-

Výskyt: u více než 90 % diabetiků 1. typu v souvislosti s léčbou inzulinem, častá je rovněž u diabetiků 2. typu léčených PAD nebo inzulinem.

-

Incidence hypoglykemií: DM 1. typu: 1,1 – 1,6 epizod/rok DM 2. typu: 1,9 – 2,5 epizod/rok

16

-

Častější výskyt: špatná compliance nemocného, těžká autonomní neuropatie, požívání alkoholu, chron. renální insuficience.

-

Riziko z hypoglykemií: arytmie, CMP, IM, náhlá smrt.

Příčiny hypoglykemie: 

nadměrné dávky inzulinu nebo PAD,



nižší příjem potravy než odpovídá aplikované dávce inzulinu nebo PAD,



náhlá nebo prolongovaná fyzická zátěž, cvičení,



alkohol zabraňující doplňování glukózy do krve ze zásob glykokenu v játrech,



rychlý pokles potřeby inzulinu – renální selhání bezprostředně po porodu, zvracení, průjem,



simultánní užívání jiných léků stimulující činnost inzulinu nebo PAD.



nadměrné dávky inzulinu nebo PAD,



nižší příjem potravy než odpovídá aplikované dávce inzulinu nebo PAD,



náhlá nebo prolongovaná fyzická zátěž, cvičení,



alkohol zabraňující doplňování glukózy do krve ze zásob glykokenu v játrech,



rychlý pokles potřeby inzulinu – renální selhání bezprostředně po porodu, zvracení, průjem,



simultánní užívání jiných léků stimulující činnost inzulinu nebo PAD.

Klinický obraz hypoglykemie: - Mírná – minimální, žádné klinické příznaky, biochem. nález. - Středně těžká – klinické příznaky, schopný hypoglykemii zvládnout sám. - Těžká – nutná pomoc jiné osoby kóma. U malých dětí se těžká hypoglykémie projeví poruchou chování, vědomí a křečemi.

- 3,6 mmol/l – aktivace kontraregulačních hormonů – glukagon (alfa buňky slinivky) a adrenalinu (dřeň nadledvinek) 17

- 3,0 mmol/l – efekt růstového hormonu a kortizolu - Neurogenní (autonomní) symptomy - tremor, palpitace, zrychlený pulz, chladna kůže, anxieta – katecholaminy (adrenalin). Pocení, hlad, parestezie – projev zvýšené cholinergní aktivity. (GKS) Vnímání symptomů je individuální a je ovlivněno poznáním a zkušeností pacienta i odpovědí organizmu na pokles glykemie. ↓ (GKS) GLUKÓZOVÝ KONTRAREGULAČNÍ SYSTÉM – získaný defekt - poškození systému brzy po nástupu onemocnění DM 1. typu. Po 5 letech trvání diabetu vzniká sekreční deficit adrenalinu si

hypoglykemie

–

selhání

autonomních

→

vznik FNH – fenomén neuvědomění

varovných

symptomů

před

vývojem

neuroglykopenie. Neuroglykopenické syndromy: - syndromy charakterizované nedostatkem glukózy v nervovém systému při hodnotách glykemie pod 2,8 mmol/l – vlivem porušené činnosti mozku kl. hypoglykemii nevnímá, není schopen stav vyhodnotit

→

bezvědomí, kóma ohrožující život

- důsledek glukózové deprivace v neuronech mozku: únava, slabost, emoční labilita, bolest hlavy, zpomalené myšlení a výbavnost, porucha koncentrace a vizu, spavost až porucha vědomí a křeče Edém mozku při těžké protrahované hypoglykémii: -

při deficitu glukózy dochází v mozkových neuronech k řadě iontových a biochemických změn (snížení hladiny neuronání ATP, narušení aktivity iontových pump Na/K ATPázové pumpy aj.)

-

na edém mozku pomýšlíme, pokud se vědomí pacienta neupravuje dostatečně rychle po podání glukózy a/nebo glucagonu, anebo pokud po zvládnutí akutní hypoglykémie přetrvává bolest hlavy, zvracení, amnézie

18

LEHKÁ HYPOGLYKEMIE - diabetik zvládne sám, stačí obvykle 10 – 20 g rychle vstřebat sacharidů (což odpovídá 2 – 4 běžným kostkám cukru) perorálně nejlépe v tekuté formě (např. sladký čaj, ovocný džus, med), pokud se stav do 10 – 15 minut neupraví, postup opakovat. - Pokud se hypoglykemie objevila před plánovaným jídlem, doporučíme sníst jídlo dříve. - Přerušit aktivní fyzickou činnost. - Pokud k hypoglykemii došlo po předchozí větší fyzické aktivitě, je vhodné doplnit po úpravě stavu podání pomalu vstřebatelnýchsacharidů (např. pečivo), aby se hypoglykemie neopakovala. ZÁVAŽNĚJŠÍ HYPOGLYKEMIE -

Diabetik není schopen sám konzumovat sacharidy a/ nebo jeví poruchu vědomí – je třeba zabránit poranění, zapadnutí jazyka, nepodávat nic ústy – aspirace

-

v prostředí mimo zdravotnické zařízení aplikovat glucagon (Glucagen hypo kit) injekčně (s. c. nebo i. m.), kterým je vybaven každý diabetik 1. typu. Všichni členové rodiny (děti ubytované na internátě i spolubydlící) by měli být s aplikací glucagonu obeznámeni.

-

Ve zdravotnickém zařízení je preferováno podání glukózy (obvykle 50 ml 40% roztoku) a další sledování pacienta. Dávku můžeme opakovat nebo pokračovat 10% G k udržení glykemie vyšší než 5,6 mmol/l. Pokud se nedaří hypoglykemii zvládnout, 19

můžeme přidat léčbu glukagonem, příp. hydrokortizonem. V případě křečí je někdy snadnější podání glucagonu. Dětem do 12 let věku se injikuje 0,5 mg, starším 1 mg (nebo 0,1–0,2 mg/10 kg hmotnosti). Praktický dětský lékař, který registruje diabetika, by měl mít v ordinaci k dispozici glucagon.

TĚŽKÁ HYPOGLYKEMIE NAVOZENÁ PAD U STARŠÍCH PACIENTŮ -

preparáty (SU) sulfonylurey s dlouhodobým účinkem

1. eliminace léků z GIT 2. podávání G parenterálně nebo perorálně 3. Podávání látek, které oslabí produkci inzulinu ze senzitivovaných B buněk - monitorace glykemie po 1 - 2 hodinách, ve ZZ zjišťujeme začátekpůsobení a trvání účinku léku. -

Použití glukózy – pozor na navození hyperglykemie!

Deriváty SU mají při podávání G synergický účinek na B buňky – stimulují další tvorbu inzulinu – hrozí vznik přetrvávající hypoglykémie - Nedostatečnost glukagonu – 60 – 120 minut. účinek 1 mg. Při prolongované hypoglykemii nedostatatečný efekt.

ZVLÁDNUTÍ EDÉMU MOZKU - intravenózní aplikace glukózy nebo glucagonu. Jako u jiných příčin edému mozku se podává intravenózně manitol (děti v dávce 0,5 – 1,0 g/kg, tj. 2,5 – 5 ml 20% roztoku) v průběhu 20 minut a jeho podání lze opakovat ve 4 – 6 hod. intervalech - doporučuje se intravenózní aplikace glukokortikoidů, které jsou prospěšné i v případě přetrvávání bolestí hlavy nebo zvracení po zvládnutí hypoglykemie - úprava hypovolemie, korekce hypoxie a optimalizace koncentrace CO2, zvýšená poloha hlavy a dokonalá oš. péče patří k obecným zásadám léčby edému mozku 20

PREVENCE HYPOGLYKÉMIE 

rutinní každodenní monitorování glykémií, a to při nezměněném zdravotním stavu 4× denně – před hlavními jídly a před spaním



k detekci hypoglykemie ve spánku je doporučeno stanovit glykémii minimálně 1x týdně v 03 hodin v době nejsilnějšího působení depotního inzulinu injikovaného před spaním



pokud se u dítěte vyskytují noční hypoglykémie, pak je třeba vyšetřovat glykémii v noci častěji a uvažovat o změně léčby



provádět selfmonitoring glykemií po sportování nebo větší tělesné námaze



v případě zvracení je žádoucí stanovit glykémii opakovaně v kratších intervalech



snaha redukovat frekvenci hypoglykémií: využití nových druhů inzulinů, zejména analog; nové inzulinové režimy a strategie lečby využívající flexibilní systém opakovaných denních injekcí nebo léčbu inzulinovou pumpou; použití systémů kontinuálního monitorování glykemie (CGMS) - zachytí i nepoznané, zejména noční hypoglykémie



úprava stávající terapie včetně dávek inzulinu a přísunu sacharidů, adaptace inzulinové terapie na pohybovou aktivitu; a zejména využití všech forem edukačních programů, psychologická podpora a těsná spolupráce pacienta/rodičů s diabetologickým týmem



vytyčení léčebných cílů by mělo být realistické s přihlédnutím k věku dítěte, stupni kompenzace i compliance pacienta/rodičů



dokonalá edukace diabetika, příbuzných, kamarádů aj., znalost kl. svých varovných příznaků hypoglykemie



pohotovostní zásoba kostek cukru, bonbonů, lahvičky s neředěným cukrem k zvládnutí PP

21



znalost aplikace glukagonu – po probrání z bezvědomí dodat potřebné množství sacharidů nebo doprava kl. do nejbližšího ZZ pokud glukagon do 10 minut nepomůže – zajistit i.v. terapie



pravidelná fyzická aktivita a korekce dávek inzulínu při selfmonitoringu

EDUKOVANÝ KL.

→

NÍZKÉ RIZIKO HYPOGLYKEMIE

2. HYPERGLYKÉMIE DIABETICKÁ KETOACIDÓZA (DKA) -

Život ohrožující akutní komplikace DM.

 Příčina: absolutní nebo relativní nedostatek inzulinu spolu se zvýšenou sekrecí kontraregulačních hormonů

–

glukagonu, katecholaminů, kortizolu a růstového

hormonu. Jejich účinkem se zvyšuje hepatální a renální produkce glukózy a snižuje její periférní utilizaci s následnou hyperglykémií, hyperosmolalitou, osmotickou diurézou a dehydratací (G strhává velké množství vody a elektrolytů – (vodní a elektrolytová nerovnováha)  Při současném deficitu inzulinu je redukován vstup glukózy do buněk, tělo si zvolí jako náhradní zdroj energie spalování tuků - zvýšená lipolýza s tvorbou silných organických ketokyselin (ketolátek) (beta-hydroxymáselné a acetoctové) s následnou metabolickou acidózou – ketonemie – pokles pH krve – metabolická acidóza = ketoacidóza.  Při osmotické diuréze dochází i ke ztrátám elektrolytů močí. Diagnostická biochemická kritéria DKA:  hyperglykémie (koncentrace plazmatické glukózy11 mmol/l a více)  metabolická acidóza (venózní pH pod 7,3 a/nebo bikarbonát pod 15 mmol/l)

22

 ketonémie a/nebo ketonurie.

Triáda příznaků DKA: - hyperglykemie - ketonemie - acidóza Známky hyperglykemie

Známky ketoacidózy

polydipsie

Nauzea

Polyurie

Zvracení

Známky dehydratace

Bolesti břicha až paralytický ileus

Tachykardie

Hyperventilace (Kussmaulovo dýchání)

Slabost, malátnost

Zápach po acetonu

Suchá teplá kůže Poruchy zraku Poruchy vědomí, kóma

Výskyt diabetické ketoacidózy: 1. DKA jako první projev nepoznaného diabetu - častější je DKA u dětí nižšího věku (pod 4 roky), u dětí bez prvostupňového příbuzného s diabetem a z rodin s nižší socioekonomickou úrovní 23

- k přidatným faktorům, podílejícím se na rozvoji DKA, lze zařadit léčbu glukokortikoidy, thiazidy, sympatomimetiky, některými antipsychotiky i psychologické problémy včetně poruch příjmu potravy

2. V průběhu léčby DM 1. typu - u dětí léčených inzulinem je riziko rozvoje DKA 1 – 10 % /1 pacienta/1 rok. - příčinou DKA může být špatná regulace léčby při interkurentním onemocnění (cévněsrdeční příhody, infekce), úrazu, jiné stresové situaci, úmyslné vynechání léčby inzulinem nebo přerušení přísunu inzulinu inzulinovou pumpou (ucpání kanyly, uvolnění kanyly z podkoží), non

compliance v léčbě - známá zejména u pubertálních dívek –

jedna z

nejčastějších příčin v poslední době

Klinický obraz: -

symptomy špatně kompenzovaného diabetu bývají obvykle přítomny více dnů, k metabolickému rozvratu pod obrazem DKA dochazí následně v průběhu hodin (do 24 hod).

-

klinický obraz kromě anamnézy polyurie, polydipsie, úbytku hmotnosti, bolesti břicha a zvracení zahrnuje dehydrataci, slabost, tachykardii, hypotenzi, Kussmaulovo acidotické dýchání, různý stupeň poruchy vědomí až koma.

-

bolesti břicha mohou někdy imitovat NPB, hypotermie bývá ukazatelem špatné prognózy.

-

bradykardie, zvýšený krevní tlak, dilatace zornic a jejich zpomalená reakce na osvit jsou známky edému mozku, který se u těžké ketoacidózy rozvíjí obvykle v prvních 12 – 24 hodinách léčby, někdy však může být přítomen již při zjištění ketoacidózy.

-

riziko vývoje edému mozku se zvyšuje při těžší dehydrataci, výraznější hypokapnii a nízkém pH, pomalé úpravě hyponatrémie a rychlém poklesu osmolality séra v průběhu prvých hodin léčby, i při neadekvátním podání bikarbonátu.

24

Léčebný postup DKA: - Léčba DKA by měla být prováděna na jednotce intenzivní nebo metabolické péče, zejména u dětí se zvýšeným rizikem rozvoje edému mozku (pod 5 let věku, při těžším stupni dehydratace a acidózy, s opakovaným výskytem DKA). Tato pracoviště mají mít potřebné přístrojové vybavení pro frekventní laboratorn monitorování a sledování vitálních funkcí i zkušený zdravotnický personál. Před transportem pacienta na uvedená pracoviště (obvykle vozem RZP) je třeba zajistit kanylaci periferní žíly a infuzi 0,9% fyziologického roztoku. - Pro léčbu DKA existují algoritmy, které je třeba individuálně modifikovat dle zdravotního stavu a věku pacienta. -

Základem léčby je rehydratace, substituce inzulínu

– nejlépe kontinuální

intravenózní infuzí / lineárním dávkovačem, substituce kalia a dalších iontů. Podání bikarbonátu je vyhrazeno jen pro nejtěžší acidózu s kardiovaskulární instabilitou, protože substituce inzulinem a rehydratace přispívají k úpravě acidózy. V posledních letech je alkalizace bikarbonátem spíše výjimečná. -

Základním roztokem pro rehydrataci je 0,9% fyziologický roztok. Podává se 1000 ml za 1 – 2 hodiny, dále 500 ml za 2 hodiny a dále dle hodnot CŽT při zavedeném centrálním katetru a dle stavu pacienta. Při poklesu glykemie pod 15 mmol/l se nahrazuje NaCl za roztok glukózy, aby nedošlo k prudkému poklesu glykémie.

-

Kalkulace objemu tekutin vychází z bazální denní potřeby,

ztrát způsobených

dehydratací a ztrát tekutin v průběhu léčby. -

Při ketoacidóze je vždy intracelulární deficit kalia a substituce v podobě molárního roztoku KCl samostatně nebo v kombinaci s kaliumfosfátem je nutná při pravidelném sledování jeho sérových hladin a diurézy.

-

Prospěšné je i sledování

T vlny na EKG křivce k detekci hypoglykémie nebo

hyperkalemie.

25

-

- Léčba inzulinem se obvykle zahajuje malou dávkou (8 – 10 j.) rychle působícího inzulínu i.v., na ni navazuje léčba inzulinem kontinuálně pomocí perfusoru.

-

Rychlost kontinuální i.v. infuze inzulinu se řídí podle stupně acidózy (hodnoty pH krve) a glykemie. Při pH 6,9 se začíná rychlostí 0,15 IU/kg/hod. Čím vyšší pH, tím nižší rychlost infuze s inzulinem. Při pH 7,25–7,3 je doporučena rychlost infuze 0,05 IU/kg/hod. Cílem léčby je upravit acidózu, nikoliv rychle normalizovat glykemii!

-

Teprve po stabilizaci pacienta, vymizení ketonemie a úpravě vnitřního prostředí je diabetik převeden na standardní oddělení a s.c. aplikaci inzulinu.

Opatření pro zdravotní sestru při projevech DKA: 

shromáždit veškerou dokumentaci nemocného při příchodu



sledovat stav vitálních funkcí a v případě ohrožení zasáhni a informuj lékaře



všímat si známek jiného onemocnění



zkontrolovat glykemii ihned a dále v hodinových, max. dvouhodinových odstupech



zahájit trvalé monitorování srdeční činnosti



odebrat krev na analýzu krevních plynů a žilní krev na stanovení elektrolytů



připravit kanylaci žíly pro zahájení infuzní léčby



připravit infuzi izotonického fyziologického roztoku a při aplikaci sledovat příznaky přetížení tekutinami



dle předpisu začít podávat inzulin



nepodávat inzulin subcutánně



každou hodinu odebírat krev na K (monitorace hypokalemie – prodloužení QT. deprese T, deprese ST)

26

Další péče: -

poklesne-li glykemie u pacienta pod 14 mmol/l, podat dle ordinace lékaře roztok 5% G

-

sledovat pokles hodnot glykemie – nesmí klesat rychleji, než o 5,5 mmol/l / hod.

-

každou hodinu zhodnoť ústup DKA

-

při zvracení připravit NGS

-

po zotavení z DKA začít s perorálních příjmem tekutin, pokud pacient snese, začít s aplikací s.c. inzulinu dle ordinace lékaře

Prevence diabetické ketoacidózy: 

Nejdůležitější v prevenci DKA jako první manifestace diabetu je včasné rozpoznaní nemoci.



Stanovení diagnózy DM je velmi jednoduché, spočívá v průkazu hyperglykemie. Rozhodující však je, zdali se na toto onemocnění vůbec pomýšlí.



Zasadní roli v oblasti prevence má praktický dětský lékař. Měl by u každého nemocného dítěte, zejména pokud příčina nemoci není zřejmá, vyšetřit moč a při pozitivním nálezu cukru v moči vyšetřit glykémii.



U dětí s bolestmi břicha, zvracením, hubnutím, náhle vzniklým zhoršením zrakové ostrosti nebo s pomočováním v situaci, kdy dítě již udržovalo tělesnou čistotu, je vyšetření glykemie požadavkem.



Pokud má praktický lékař v ordinaci glukometr, zná výsledek koncentrace plazmatické glukózy během 5 – 30 s. dle typu glukometru.



Nemocným dětem a dětem se zvracením by nemělo být doporučováno pití nápojů s vysokým obsahem sacharidů (např. coca-cola) zhoršující hyperosmolalitu séra.



Edukace zdravotníků by měla začít již u studentů lékařských fakult a prohlubovat se v rámci odborné spolupráce praktických lékařů se specialisty.



V prevenci rozvoje DKA v průběhu léčby diabetu je rozhodující edukace – nikdy nekončící proces rad a doporučení, směrovaných k správné a samostatné regulaci všech složek léčby, zejména inzulinoterapie.

27



Pacient/rodiče by měli zvládnout léčbu diabetu i při interkurentním onemocnění.



Měli by testovat ketony v krvi nebo aspoň v moči při hyperglykemii 15 mmol/l a více a přidatnými dávkami rychle účinkujícího inzulinu upravit hyperglykemii. Každodenní selfmonitoring glykemií je neodmyslitelnou součástí léčby.



Potřeba psychologické podpory, možnost konzultace

diabetologem při problému

kdykoliv v průběhu 24 hodin. 

Praktický dětský lékař by měl být informován o stavu kompenzace diabetika, sám se zajímat o výsledky selfmonitoringu a vyšetřit glykemii při léčbě jiné nemoci dítěte. Rodiče dospívajících diabetiků by měli nejen zajišťovat dohled nad realizací léčby, dodržováním režimu, kontrolovat glukometr, ale také vytvářet pro dítě dobré rodinné zázemí.

SHRNUTÍ: Po prostudování kapitoly si student prohloubil znalosti v problematice akutních komplikací diabetu mellitu a je schopen poznat příznaky akutních komplikací. Student zná první pomoc i nemocniční péči náhlých komplikací DM.

ÚKOLY: Při jakých stavech se může vyskytnout hypoglykémie a hyperglykémie? Jaké jak první pomoc hypoglykémie a co je Glucagen hypo kit a kdy se použije? Jaká je prevence akutních komplikací?

POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ: hypoglykémie, hyperglykémie, diabetická ketoacidóza, edém mozku, ketoacidóza, ketonémie, ketonurie, glucagon, Glucagen hypo kit, glukózový kontraregulační systém

28


29

MUDr. Jan Galuszka, Ph.D., Mgr. Eva Joanovič

Recommend Documents