Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři
Klinická propedeutika Základní fyzikální vyšetření Vyšetření celkového stavu Mgr. Marinella Danosová DiS., MUDr. Jan Galuszka, Ph.D, Mgr. Jana Konečná, Mgr. Hana Pokorná
1. ÚVOD Vyšetření celkového stavu pacienta je naprosto nejdůležitější pro okamžité rozpoznání život ohrožujících stavů. Správné vyhodnocení nám umožňuje následně velmi rychle reagovat, čímž se pacientovi dostane včasné adekvátní pomoci (Nejedlá, 2006, s. 27). Při celkovém fyzikálním vyšetření začínáme posouzením stavu vědomí, dýcháním, vzhledem jedince (normostenický, astenický, hypersonický), jeho polohou (aktivní, pasivní, vynucená), postojem a chůzí, vzrůstem a výživou, stavem kůže a kožních adnex, hlasem a řečí. K tomuto vyšetření patří i změření fyziologických funkcí.
2. STUDIJNÍ CÍLE Student bude:
umět posoudit stav vědomí
umět posoudit dýchání
umět posoudit habitus
umět posoudit polohu, postoj, chůzi
umět posoudit stav výživy
3. VYŠETŘENÍ CELKOVÉHO STAVU Stav vědomí Vědomí je projevem komplexní aktivity mozku (Kecskeméthy, 2010, s. 19). K fyziologickým změnám vědomí patří spánek a hypnóza. Vědomí můžeme také charakterizovat jako stav, ve kterém si plně uvědomujeme sami sebe (idiognozie) a své okolí včetně adekvátních reakcí na
podněty - člověk je schopen jednat podle své vůle (Bednařík, 2003, s. 91). Při vyšetřování nás tedy zajímá nejen aspekt bdění (vigilita), ale také aspekt poznávání, jasnosti (lucidita) orientace místem, časem, osobou (Nejedlá, 2006, s. 28). Všechny odchylky od adekvátního vnímání a uvědomování si sebe sama a svého okolí zařazujeme mezi poruchy vědomí (Kaňovský, 2007, s. 123-124). Nejčastěji se poruchy aktivity nervového systému dělí na kvantitativní a kvalitativní (Nejedlá, 2006, s. 29). Funkce vědomí
bdělost (vigilita) - osciluje v průběhu dne
jasnost (lucidita) - schopnost uvědomění si sebe sama a své psychické stavy
rozsah (kapacita) - míra schopnosti vnímat události kolem sebe
idiognoze - schopnost přiřadit obsah vědomí vlastnímu já (objektivizovat co jsou vlastní psychické projevy)
sebeuvědomování - schopnost zaujímat postoj k vlastnímu chování, jednání a hodncení vlastní osoby
Kvantitativní poruchy vědomí, porušená vigilita a podle stupně rozlišujeme: A. Synkopa – mdloba – přechodná ztráta vědomí, která vzniká náhle, trvá krátce a je způsobená poruchou prokrvení CNS. B. Somnolence – ospalost, nemocného lze probudit jednoduchým podnětem (zvukem, dotykem), nemocný má zpomalené reakce, při slovní komunikaci odpovídá s latencí, vydrží krátký kontakt, reflexy má zachované C. Sopor - hlubší spavost, nemocného lze probudit silným podnětem, slovní komunikace vázne, odpovídá zamručením, grimasou, neartikuluje, obrané reakce jsou adekvátní D. Koma - bezvědomí, nemocný není schopen komunikace, při silných bolestivých podnětech se může objevit dekortikační či decerebrací postavení, popř. vegetativní odpověď (tachypnoe, tachykardie) Koma vigile – apalický syndrom – perzistentní vegetativní stav (trvalý, ireverzibilní) – funkční výpadek mozkové kůry při zachování činnosti mozkového kmene. Nemocný má zachovány kmenové reflexy včetně spontánního dýchání, oči bezděky sledují okolí, pacient ho však nevnímá.
Spontánní pohyby mohou nebo nemusí být částečně zachovány, nejsou přítomny kognitivní neurologické funkce (Nevšímalová, 2002, s. 4). Jednotlivé stupně poruchy vědomí nejsou od sebe striktně odděleny, mohou tvořit plynulý přechod a v průběhu času mohou plynule přecházet jedna v druhou (Nevšímalová, 2002, s. 3). Kvalitativní poruchy vědomí, porušená lucidita: Kvalitativní porucha vědomí je stav dezorientace a zmatenosti. Je porušen obsah vědomí, nikoli bdělost. U pacientů se projevuje amentními a delirantními stavy, které jsou doprovázeny dezorientací, psychomotorickou poruchou se ztrátou vůle, iniciativy (s neschopností zahájit činnost) – tzv. abulie, dále pak agitovaností, deficitem pozornosti, poruchou vnímání s iluzemi a halucinacemi, poruchou myšlení s produkcí bludů, zmateným roztříštěným slovním projevem s konfabulacemi, poruchou chování, emocí, nálad a následnou amnézií. Podle intenzity příznaků může tento stav kolísat od lehké poruchy až po těžkou zmatenost, často též v závislosti na denní době (Nevšímalová, 2002, s. 5). K objektivnímu zhodnocení stavu vědomí používáme například:
Glasgow Coma Scale/Dětské Glasgow Coma Scale
Bodovací schéma podle Beneše
Zkrácený mentální bodovací test (podle Gainda)
Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE)
Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration Scale (GDS) - pro klienty s Alzheimerovou nebo jinou demencí
Stupnice hodnocení psychického zdraví
Geriatrická škála deprese
Dotazník pro funkční hodnocení pacienta - Functional activities questionnaire (FAQ)
Skóre podle Apgarové
Hodnocení vědomí podle Glasgow Coma Scale Hodnoty GCS se mohou pohybovat v intervalu 15 - 3. Poruchu vědomí dělíme do tří stupňů:
lehkou - GCS 15 – 13, střední - GCS 12 – 9, těžkou - GCS 8 - 3
Dýchání Základní funkcí dýchacího systému je ventilace, kdy dochází k výměně dýchacích plynů mezi atmosférickým vzduchem a vzduchem v plicních sklípcích a respirace neboli vnitřní dýchání – výměna plynů mezi alveoly, krví a buňkami tkání. Výměna plynů při dýchání probíhá difúzí. V buňkách se kyslík využívá k oxidaci živin a uvolnění energie. Dýchání vyšetřujeme pohledem, jde o zjištění frekvence a obtížnosti dýchání (Nejedlá, 2006, s. 35). Velmi důležitý anamnestický údaj je DF a stížnost na dušnost, obtíže doprovázené bolestivostí, apnoickými pauzami. Sestra může pozorovat dva druhy dýchání: kostální (hrudní) a brániční (břišní). Kostální dýchání zaměstnává hlavně zevní mezižeberní svaly a ostatní přídavné svaly, např. kývač hlavy. Přitom vidíme zdvihající a klesající pohyby hrudníku. Břišní dýchání je výsledkem kontrakce a relaxace bránice a projevuje se pohyby břicha směrem nahoru a dolů. (Kozierová, 1995, s. 342) Hodnocení dechové frekvence (Nejedlá, 2006, s. 36) FREKVENCE A RYTMUS DÝCHÁNÍ, HLOUBKA A ZMĚNY DÝCHÁNÍ Věková kategorie
Počet dechů za minutu
Novorozenci
40-60
Kojenci (1 rok)
25-30
Normální dýchání je pravidelné – rytmické,
asi 20
Dospělí
16-18
se
mění
s věkem. Označujeme ho jako eupnoe. Zrychlené dýchání se nazývá
Děti (10 let)
frekvence
tachypnoe,
zpomalené
bradypnoe a zastavení dýchání apnoe. Frekvenci dýchání zvyšuje tělesná aktivita, stres, zvýšená
teplota prostředí vyšší nadmořská výška a některé léčiva. Rytmus a frekvenci dýchání dokáže člověk ovlivnit vůlí. (Krišková, 2001, str. 326)
HLOUBKA DÝCHÁNÍ Množství vzduchu, které člověk vdechne při normálním inspíriu nebo vydechne při normálním exspíriu, se nazývá dechový – respirační objem. U dospělého člověka je to asi 500 ml. Pokud je tento objem větší, dýchání je navenek prohloubené, zvyšuje se minutový dechový objem, hovoříme o hyperventilaci. Pokud je dýchání povrchní a minutový objem se sníží hovoříme o hypoventilaci. (Krišková, 2001, str. 327)
Mechanika dýchání (Novotný, Hruška, 2002, s. 70) K nejčastějším poruchám rytmu, frekvence a hloubky patří následující typy dýchání: 1. Cheyneovo – Stokesovo dýchání – jednotlivé dechy se zrychlují, zvyšuje se jejich objem a potom se dechová ventilace snižuje a následuje rozličně dlouhá apnoická pauza. Vyskytuje se např. při těžkém poškození centrálního nervového systému, těžkých zánětech plic a při astmatu. (Krišková, 2001, str. 327) 2. Biotovo dýchání – normální nebo povrchní dýchání se střídá s apnoickými pauzami. Vyskytuje se např. při zánětech mozku, otravách apod. (Krišková, 2001, str. 327) 3. Kussmaulovo dýchání - je hluboké, pravidelné, hlasité dýchání. Vyskytuje se nejčastěji při acidóze a diabetickém komatu. (Krišková, 2001, str. 327) 4. Povrchové dýchání – projevuje se i sníženým pohybem dýchacích svalů. Vyskytuje se např. při zánětech plic a pohrudnice. (Krišková, 2001, str. 327) 5. Dyspnoe – dušnost (ztížené dýchání), je subjektivně vnímaný pocit nedostatku vzduchu. Rozlišujeme dušnost inspirační, charakterizovanou pomalým namáhavým vdechem za současného vtahování mezižeberních prostorů a nadklíčkových jamek a expirační s těžkým pomalým výdechem za aktivní účasti dýchacích svalů. Záchvatovitá dušnost se nazývá astma. Dušnost se často vyskytuje u pacientů s onemocněním kardiovaskulárního a respiračního systému. (Krišková, 2001, str. 327) 6. Dýchací šelesty – mohou být slyšitelné pouhým sluchem jako chrčivé dýchání (strídor). Jestliže je během inspiria slyšitelný pronikavý, drsný zvuk, nazývá se inspirační strídor. Vyskytuje se při překážce v horních cestách dýchacích Při exspíriu u astmatu je slyšitelný exspirační strídor. Dýchání se zvukovými fenomény („tzv. vlhkými“) vzniká při zvýšené tvorbě sekretu v dýchacích cestách. Jiné dýchací šelesty jsou slyšitelné fonendoskopem jako chropy suché (pískoty, vrzoty), které vznikají
rozechvěním vazkého sekretu, který pevně lne k bronchiální sliznici. Chropy vlhké jsou slyšitelné při rozepínání a protrhávání vlhkých překážek uvnitř bronchu s tekutým obsahem. Třaskání (krepitace) slyšitelné jako jemné chrůpky a třecí šelesty, vznikají při dechovém posouvání viscerální a parietální pleury změněné fibrinovými nálezy. (Trachtová, 2001, str. 114) Obr. Odkaz - http://www.propedeutika.cz/vys_hrudnik.html CELKOVÉ PŘÍZNAKY PORUCH DÝCHÁNÍ Při vyšetřování dechu se sestra zaměřuje také na posouzení subjektivních a objektivních příznaků. Subjektivní příznaky (dušnost, psychická tíseň) jsou nepřímo hodnotitelné přítomností nebo absencí objektivních známek, proto je sestra sleduje současně a ve vzájemných souvislostech. Pohledem hodnotí:
Výraz obličeje –klidný, neklidný, úzkostný, vyděšený
Polohu a držení těla – vzpřímené, skleslé, ochablé, bezmocné
Úsilí, které pacient na udržení pozice musí vynakládat – bez známek námahy, s relativní námahou, usilovně, se zbytky sil
Barvu a stav kůže a sliznic – suchá, vlhká, zpocená, orosená potem
Účast pomocných dýchacích svalů – absence, přítomnost, v jakém rozsahu (Vučková, 1995, str. 41)
Poloha nemocného, postoj a chůze Poloha nemocného závisí na jeho celkovém stavu a druhem postižení, onemocnění (Špinar, 2013, s. 75). „Chůze je hybný dynamický stereotyp, jehož cílem je pohyb těla dopředu“ (Pacovský, 1999, s. 142). U zdravého člověka je chůze vzpřímená, pružná s volným souhybem končetin, postoj je přímý (Kecskeméthy, 2010, s. 20). Postoj je vymezen tvarem kostry, páteří, dynamikou meziobratlových a kyčelních kloubů, svalovým tonusem a inervací (Navrátil, 2008, s. 29).
Poloha nemocného 1. Aktivní – hýbe se sám, bez vynaložení zvláštního úsilí 2. Pasívní – bezvládný, polohu mění s pomocí druhého 3. Vynucená – nemocný si sám vyhledává úlevovou polohu a patří zde:
Ortoptická poloha – nemocný usedá, nohy svěšeny z postele
Poloha na boku – omezení dýchacích pohybů při onemocnění pohrudnice (N uléhá na postiženou stranu, aby omezil bolestivé dýchací pohyby)
Poloha na břiše nebo na čtyřech – zmírňuje bolesti při akutní pankreatitidě, vředové chorobě a hlavně tumoru pankreatu
Poloha v klubíčku - charakteristická pro kolikovité bolesti (stahy hladké svaloviny dutých orgánů - biliární, renální, střevní, stahy dělohy,...)
Poloha na zádech s DK nehybně přitaženými – zmírňuje bolestivé napětí břišní stěny při zánětu pobřišnice
Poloha vzpřímená - úlevová poloha při refluxní ezofagitidě
Opistotonus - flektované DK a zavrácená hlava dozadu – tělo jako luk z křeče zádových svalů
Meningeální poloha - na boku s přitaženými DK a zakloněnou hlavou, součástí je opozice šíje (nedotkne se bradou hrudi) a Kernigův příznak (u posazení flektování kolen) (Kecskeméthy, 2010, s. 20; Nejedlá, 2006, s. 38; Špinar, 2013, s. 75)
Postoj a chůze Vyšetření stability stoje - zaměřeno na poruchy rovnováhy. Pozorujeme úchylky do stran od pomyslné svislé čáry a schopnost toto vyrovnávat. Zjišťujeme rozdíl mezi otevřenýma a zavřenýma očima, odchlky jedním směrem, odchylka závislá na změně polohy hlavy, hrozící pád,... Chůzi vyšetřujeme orientačně - přirozená chůze s otevřenýma očima, se zavřenýma očima, provazochodecká chůze, chůzi po špičkách a patách. u zdravého jedince je chůze jistá s udržením směru, bez kolísíní a titubace (Nejedlá, 2006, s. 42)
Patologické typy chůze
Spastická chůze – se projevuje obtížným odlepováním postižené nohy od podložky, těžkým ohýbáním postižené končetiny v koleně. Jsou postižena svalová vlákna, která tlumivě působí na svalový tonus (Pacovský, 1999, s. 143). Při pohybu vpřed se vede končetina obloukem (Nejedlá, 2006, s. 43)
Chabá periferní chůze – způsobena porušením spinálního motorického okruhu, projevy jsou dány lokalizací a rozsahem léze. Někdy může být chůze bez opory nebo berlí nemožná, jindy nemocný tahá dolní končetiny za sebou, noha se podlamuje. Při poškození fibulárního nervu se objevuje tzv. kohoutí chůze – postižený zvedá vysoko dolní končetinu, protože mu poklesávají prsty nohy a našlapuje nejdříve na prsty a až potom na patu – stepáž (Pacovský, 1999, s. 143). Popisována u tabes dorsalis, kdy nemocný necítí našlápnutí na zem a vykopává kolena nahoru (Nejedlá, 2006, s. 43).
Parkinsonská chůze - mírně předkloněná hlava a trup, lehce pokrčené končetiny (souhyby horních končetin jsou snížené až nepřítomné), chůze krátkými (cupitání) pomalými (bradybazie) šoupavými (brachybazie) krůčky, která začíná pozvolně, poté se postupně zrychluje. Celé tělo a končetiny jsou v semiflexi. Pacient těžko vykračuje a obtížně se zastavuje před nečekanou překážkou. Následkem semiflexe těla se těžiště přesune dopředu a zvýší se možnost pádu. Vyskytuje se u mozkové arteriosklerózy nebo jiných degenerativních onemocnění CNS (Kecskeméthy, 2010, s. 20, Pacovský, 1999, s. 143). Parkinsonská chůze je doprovázena klidovým třesem a hypomimii (Nejedlá, 2006, s. 43).
Hemiparéza, hemiplegie - obrna končetin na téže straně těla lehčího (hemiparéza) nebo těžšího stupně (hemiplegie). Způsob pohybu je závislý na typu a rozsahu postižení. Pacient se může například pohybovat s horní končetinou flektovanou v lokti, nohou extendovanou, pohybující se v zevním oblouku (tzv. cirkumdukce). V nejtěžších případech chůze ani stoj nejsou možné. Nejčastěji vzniká u pacientů po CMP.
Ataktická chůze - jde o poškození části reflexního oblouku, který zabezpečuje koordinaci jednotlivých svalů a svalových skupin. Je buď tabická nebo mozečková. Při tabické chůzi jsou poškozeny zadní provazce a kořeny míchy (tabes dorsalis forma luetického onemocnění, neuroanemický syndrom), ztrácí se polohocit, nemocný neudrží rovnováhu, neumí správně přenášet hmotnost těla z jedné končetiny na
druhou, lehce spadne. Při mozečkovém postižení je chůze nejistá, o široké bázi s vrávoráním, souhyby horních končetin jsou zvýšené a trup se naklání dozadu (Pacovský, 1999, s. 143). Typická pro intoxikaci alkoholem, vyskytuje se při postižení zadních provazců míšních, perniciózní anémii (Kecskeméthy, 2010, s. 20).
Kachní (kolébavá) chůze – příznak svalových, event. kostních onemocnění (myopatie, osteomalacie). Trup se při každém kroku vychyluje z jedné strany na druhou (kolébá se jako kachna), nohy dopadají tvrdě na podložku (Pacovský, 1999, s. 143).
Čapí chůze - se projevuje při paréze n. fibularis, kdy dochází ke kompenzaci poruchy zvedáním končetiny (Kecskeméthy, 2010, s. 20). Nemocný nedokáže zvednout špičku a chodit po patách (Nejedlá, 2006, s. 43).
Nůžkovitá chůze - u DMO, kdy DK se při chůzi kříží (Nejedlá, 2006, s. 43).
Bizarní chůze - provazochodecká - nejistá chůze o úzké bázi, u hysterie nebo nebo při simulaci (Nejedlá, 2006, s. 43). Nemá organicky podklad, je charakteristická teatrálností, padá vždy ve směru očekávané záchrany, opatrně, aby se neporanil (Pacovský, 1999, s. 143).
Antalgická (protibolestivá) chůze - při bolestech v zádech a dolních končetinách (u lumboischiadického syndromu). Nemocny šetří postiženou dolní končetinu, drží ji ohnutou v koleně a ve stehně, a by nenatahoval senzitivní kořeny, trup má nakloněný na nemocnou stranu a hmotnost těla přenáší na zdravou končetinu (Pacovský, 1999, s. 143).
Abnormální nechtěné pohyby Tyto pohyby vyšetřujeme pohledem. Nemocného vyzveme, aby předpažil ruce s dlaněmi dolů s roztaženými prsty a zavřel oči. 1. Křeče - mimovolné kontrakce svalu nebo svalové skupiny o
tonické - trvající svalová kontrakce, obloukovité prohnutí těla, doprovázeno asfyxií (tetanus, tetanie)
o
klonické - opakované svalové záškuby, kdy se střídá napětí s uvolněním svalů (febrilní křeče)
o
tonicko-klonické - kombinace svalové kontrakce a záškubů (epileptický záchvat)
o
myoklonie - náhlé synchronní trhnutí, následuje generalizovaná konvulze
o
trismus - lokální křeč žvýkacího svalstva (u tetanu, křeče z hypocalcemie např. u respirační alkalózy) (Lukáš, 2011, s. 213)
2. Tik - rychlé, opakované, stereotypní, krátkodobé pohyby (svalové záškuby), které ve spánku mizí. Nejčastěji postihují lícní svaly oční víčko a ústní koutek. Patří zde i návykové grimasování, zvedání ramen, mrkání, škrábání, atd. Tik je projevem vnitřního neuvolněného napětí, jehož frekvence se zvyšuje s emočním napětím (Nejedlá, 2006, s. 45; Špinar, 2013, s. 76). 3. Třes - nechtěný rytmický pohyb části těla kolem pevného bodu. Nejčastěji postihuje končetiny, hlavu či víčka
statický (klidový) parkinsonský - jde o pravidelný, spíše pomalý třes postihující hlavu (včetně brady) a končetiny
třes při tyreotoxikóze - je jemný, rychlý, sotva patrný třes prstů (u neurotiků jde o hrubý třes)
mávavý třes - "flapping tremor" - pohyb rukou připomíná mávání motýlích křídel, u jaterní encefalopatii
Tělesná konstituce Tělesný vzhled neboli habitus. Dle tělesného vzhledu můžeme usuzovat na příznaky nemoci. Stav výživy Lze hodnotit pomoci BMI, Brocova vzorce nebo lze hodnotit stav podkožního tuku pomoci kalipera. Vyšetření kůže Kůže je fyziologicky růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy celistvosti. Při vyšetřování na ní posuzujeme: barvu, vlhkost, teplotu, kožní turgor, patologické eflorescence, krvácivé projevy, otoky.
4. SHRNUTÍ KAPITOLY Hodnocení celkového stavu začínáme posouzením stavu vědomí, dýcháním, vzhledem jedince (normostenický, astenický, hypersonický), jeho polohou (aktivní, pasivní, vynucená),
postojem a chůzí, vzrůstem a výživou, stavem kůže a kožních adnex, hlasem a řečí. K tomuto vyšetření patří i změření fyziologických funkcí.
5. ÚKOLY Proveď posouzení celkového stavu u vybraného pacienta a vytvoř záznam vyšetření celkového stavu. 6. POJMY K ZAPAMATOVÁNÍ
Zhodnocení fyziologických funkcí Posouzení stavu vědomí Posouzení polohy, postoje, abnormálních pohybů, chůze Posouzení stavu výživy Posouzení kůže a kožních adnex
7. LITERATURA NEJEDLÁ, Marie. Fyzikální vyšetření pro sestry. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006. 248 s., [16] s. barev. obr. příl. Sestra. ISBN 80-247-1150-8 KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1-2. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995, 1474 s. ISBN 80-217-0528-0 PACOVSKÝ, Vladimír. Klinická propedeutika: pro magisterské a bakalářské studium ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 1999. 166 s. ISBN 80-7184-943-X ŠPINAR, Jindřich a kol. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2013. 336 s. ISBN 978-80-247-4356-1 VELEMÍNSKÝ, Miloš a kol. Klinická propedeutika. 6. vyd. V Českých Budějovicích: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2012. 168 s. ISBN 978-80-7394-3608 VOKURKA, Martin a kol. Velký lékařský slovník. 9., aktualiz. vyd. Praha: Maxdorf, ©2009. xv, 1159 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-202-5
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/stomat_ter/classes_stud/en/stomat/ptn /Therapeutic Dentistry/5 year/IX/02. Methods of examination for patients with pathology ofthe oral mucosa.htm
