„ŘÍZENÁ PÉČE“
MUDr. Jan Šťastný
srpen 2005
CESTY K REALIZACI „STŘEDOVÉHO“ MODELU I. II.
Definice a plošné zajištění „solidárně hrazené péče“. „Třístupňová garance“ péče.
III. Řízená péče. IV. V.
Ucelená rehabilitace. Úrazové pojištění.
Mezi „cestami“ nejsou uvedeny „regulovaný trh“, „pluralita pojistných plánů“, „propojení zdravotního a nemocenského pojištění“ a některé další pojmy; tyto nezbytné faktory jsou součástí „řízené péče“.
ŘÍZENÁ PÉČE Řízená péče (manager care) je komplex právních, manažerských a medicinských nástrojů, jehož prostřednictvím lze dosáhnout zlepšení dostupnosti, efektivity a kvality zdravotní péče. Důvody vzniku řízené péče jsou medicinské (rozmach efektivních, ale finančně nákladných medicinských technologií a potřeba jejich zavádění do běžné praxe), ekonomické (překotný nárůst podílu zdravotnictví na HDP, který se objevil koncem minulého století) a sociální (snaha o zajištění dostupnosti péče pro všechny sociální skupiny). V rámci řízené péče jde o ekonomickou efektivitu (využívání finančních prostředků), jejíž součástí je alokační efektivita (efektivní nasměrování zdrojů) technologická efektivitu (efektivní využívání technologií a jejich vhodný výběr) a technická efektivita (efektivní využívání zdravotnické techniky). Metody „řízené péče“ jsou zaměřené na plátce, na poskytovatele péče, na příjemce péče a na zaměstnavatele.
a) Metody řízené péče zaměřené na plátce péče Obecně jde o to, aby byli plátci motivováni k ekonomické, alokační i technologické efektivitě. Je však určitý rozdíl mezi „veřejným zdravotním pojištěním“, které je více svázáno právními normami realizujícími „veřejný zájem“ státu – a mezi plány volitelnými, kde existuje určitá volnost v nabídce a ve smluvních vztazích mezi pojištěnci a pojišťovnami.
Metody ve sféře neveřejné – volitelné pojistné plány Mít možnost volby musí být motivující a lukrativní, jinak je tato možnost zbytečná. Předpokládá se, že existuje možnost vytváření motivace pojištěnců k aktivnímu typu prevence právě prostřednictvím volitelných plánů. Základem „řízené péče“ zaměřené na pojišťovny (plátce) je „řízená konkurence“ v nabídce pojistných plánů, samozřejmě za podmínek eliminace výběru lukrativních pojištěnců a plátců a zachování povinnosti pojištění „solidárně hrazené péče“.
Svobodná volba zdravotnického zařízení pojištěncem je omezena smluvními vztahy v rámci pojistného plánu. Volitelné pojistné plány jsou pojišťovnami vytvářeny na stran fyzických a právnických osob; občan má nárok na prokazatelně disponuje s finančními zdroji potřebnými k typu pojištění - za potřebný finanční zdroj se může dvaapůlnásobek životního minima.
základě poptávky ze volbu plánu, pokud úhradám volitelného považovat například
Občan ztrácí nárok na volbu pojistného plánu pokud nedisponuje potřebnými finančními zdroji, nebo pokud prokazatelně nedodržuje smluvní podmínky se zdravotní pojišťovnou (tyto podmínky se mohou týkat i dodržování preventivního programu dané pojišťovny). Právní normou by měla být dána pouze minimální spoluúčast na úhradách „solidárně hrazené péče“, takže by se volitelné pojistné plány mohly lišit i rozsahem spoluúčasti při poskytování „solidárně hrazené péče“. Volitelné pojistné plány mohou propojovat zdravotní a úrazové pojištění a mohou být zaměřeny rezortně; preventivní programy mohou realizovat požadavky některých specifických profesí. Volitelné pojistné plány se obecně mohou lišit: • způsobem vytváření osobních zdravotních účtů, • individuálními plány nemocenského pojištění, • nabídkou úrazového pojištění zaměstnancům a zaměstnavatelům, • nabídkou nadstandardu, • nabídkou dalších doplňkových pojištění, peněžních služeb atd., • strukturou financování (klasický typ, HMO aj.)
Metody ve sféře veřejné – veřejné zdravotní pojištění VE VEŘEJNÉ SFÉŘE navíc jde především o řízení přístupu k péči, t.zn: Ø „gatekeeping“ (návštěva specialisty až po doporučení praktickým lékařem), Ø „gategiving“ (ztráta nároku na nemocenské dávky po vyčerpání osobního nemocenského účtu – viz “osobní nemocenské účty“), Ø pořadníky na odkladnou péči, Ø schvalování neakutních hospitalizací revizními lékaři, Ø omezení svobodné volby poskytovatele (spádová zdravotnická zařízení).
b) Metody řízené péče zaměřené na poskytovatele Jedná se o metody aplikované zejména v oblasti veřejného zdravotního pojištění, neboť ve sféře volitelných plánů se předpokládá ekonomická efektivita na úrovni smluv mezi poskytovateli a plátci péče. V rozsahu „běžné péče“ je řízení zaměřené na poskytovatele realizováno řízením léčebného procesu (standardy léčebných postupů a farmakoterapie) a dále paušalizací úhrad. Existují následující základní typy paušalizací úhrad: o kapitace (používá se v primární péči a jejím základem je paušální platba za registrovaného pacienta),
o
paušalizace na základech tzv. „case mix systémů“, které sdružují pacienty do skupin podle společných vlastností, například podle ceny poskytnuté zdravotní péče. Mezi „case mix systémy“ patří: Diagnosis related groups (DRG) – pro akutní lůžka Ambulatory patient groups (APG) – pro ambulantní péče Resource utilisation groups (RUG) – pro neakutní lůžka Account related groups (ARG) – pro osobní zdravotní účty
Metodou řízení péče v oblasti péče nepojistitelné, v případě stanovení minimálního počtu lůžek garantovaného například krajem a v případě zajištění basální zdravotně-sociální péče je vícezdrojové financování. Aplikace vícezdrojového financování mimo I. a III. stupeň garance může významně negativně narušit prostředí regulovaného trhu. Za zdroje lze považovat zdravotní pojištění, externí solidární fond, státní rozpočet, veřejné rozpočty a platby pojištěnců formou spoluúčasti na úhradách.
c) Metody řízené péče zaměřené na příjemce péče Pacienti (klienti) mohou být podrobeni různým typům motivací, jejichž účelem je zejména zamezit neopodstatněném nadužívání zdravotní péče a eliminovat zdravotní péči z oblasti „volných statků“. Motivací může být: q nabídka osobních zdravotních účtů (viz samostatné téma)), q nabídka osobních nemocenských účtů (viz samostatné téma), q možnost volby pojistného plánu, q spoluúčast za poskytnutou zdravotní péči (zejména farmakoterapii) a q taxy (hospitalizační, návštěvní - LSPP, dopravní aj). Naplňování OZÚ je založeno na solidaritě zdravých s nemocnými, naplňování ONÚ na solidaritě sociální.
d)Metody řízené péče zaměřené na zaměstnavatele Obecně se jedná o vytvoření motivace zaměstnavatelů (ale také OSVČ, profesionálních sportovců, osob provozujících rizikové nadstandardní záliby a podobně) realizovat účinné programy prevence úrazů a chorob z povolání. Jak již bylo naznačeno výše, neměla by solidarita zdravotního pojištění neměla zahrnovat případy, kdy je nemoc, či jiná porucha zdraví způsobena konkrétní fyzickou nebo právnickou osobou. Záležitost má tedy dvě stránky – prevenci a léčbu a obecně se jedná o problematiku úrazového pojištění. Problematika úrazů a chorob z povolání byla u nás doposud řešena poměrně direktivním stylem, za pomoci nezměrného počtu právních norem rozebírajících „pracovně preventivní péči“ do značných podrobností; i nově připravované zákony jsou tímto typem péče přímo nabity a skrytým „mottem“ tohoto jevu je ochrana hodných pracujících před zlými kapitalistickými zaměstnavateli. Pluralita pojistných plánů přímo vyzývá k tomu, aby byla v budoucnosti problematika pracovně preventivní péče řešena nejen sankčně, nýbrž i prostřednictvím motivačních faktorů. Existuje několik cest, jak propojit zdravotní a úrazové pojištění:
q
Nejjednodušší cestou by bylo vytvoření volitelného plánu „šitého na míru“ potřebám určitého rezortu nebo zaměstnavatele, který by tento plán, samozřejmě, sponzoroval.
q
Složitější modifikací by bylo zavedení „individuálních účtů zaměstnavatelů“(IÚZ):
OZÚ jsou záležitostí fyzických osob; analogické účty by však mohly být zavedeny i u právnických osob – zaměstnavatelů (IÚZ); tímto způsobem by byla zvýšena hmotná zainteresovanost zaměstnavatelů na kvalitní prevenci, která by snižovala náklady na léčbu úrazů a chorob z povolání. Struktura IÚZ, možnosti čerpání, přečerpání apod. mohou být analogické OZÚ; nevyčerpané částky mohou být předisponovány různým způsobem, patrně by záleželo na dohodě mezi zaměstnavatelem a zástupci zaměstnanců (důchodové připojištění, posílení OZÚ, ONÚ, posílení fondu sociálních a kulturních potřeb a podobně). q
Formou, která je zavedena zejména v USA jsou HMO (“Health Maintenance Organisation“), tedy „organizace údržby zdraví“; jsou vrcholem řízené péče v oblasti „neveřejné“.
HMO jsou velmi efektivní tím, že propojují financování a poskytování péče a také proto, že „nutí“ své pojištěnce k aktivitě směřující k „údržbě zdraví“. HMO se na jedné straně chová jako zdravotní pojišťovna, na druhé však „najímá“ lékaře a zdravotnická zařízení, která realizují její pojistný plán prioritně zaměřený na prevenci. Právě v rámci HMO může docházet k efektnímu propojení zdravotního a úrazového pojištění. Schéma – IÚZ:
