PROBLEMATIKA „KRAJSKÉHO“ ZDRAVOTNICTVÍ
MUDr. Jan Šťastný
srpen 2005
Tento materiál se netýká fakultních nemocnic a zdravotnických zařízení, která jsou v současné době ještě zřizována ministerstvem zdravotnictví. Problémy těchto nemocnic jsou do značné míry odlišné od problémů těch nemocnic, které jsou v současné době zřizovány kraji – a také řešení těchto problémů je odlišné od možností aplikovatelných na úrovni krajů. Při větším zvětšení se problematika krajského zdravotnictví zúží do dvou základních oblastí: nemocnice a ambulance. Hospodaření nemocnic je problém multifaktoriální a mezi negativními faktory vévodí nejasná definice nemocnice: Prioritním zaměřením nemocnic by mělo být poskytování krátkodobé lůžkové péče. Před deseti lety, po rozpadu “ústavů národního zdraví”, v terénu přetrvávajícího socialistického způsobu řízení a neexistence právních norem umožňujících vznik nestátních subjektů, se státní nemocnice postupně přestavěly v „centra integrované péče“, tedy v organizace s lůžkovou i ambulantní složkou. Nedošlo tedy k privatizaci logických částí systému, tedy ambulantní péče nemocnic. Následkem toho se „státní nemocnice“ se vůči soukromému – převážně ambulantnímu sektoru více či méně ohraničily. Pomineme-li negativní důsledky na etiku péče (zejména skutečnost, že je pacient „přehazován“ sem a tam, popřípadě vzájemně „kraden“) a na kolegiální vztahy mezi zdravotnickými pracovníky, spatříme velmi silné negativní důsledky ekonomické. Tato „dvojí hra“ si vyžaduje více „hráčů“, více prostor, více přístrojové techniky, léčiv a tak dále. Výstupem je více vykonané – a také vyúčtované zdravotní péče s pochopitelnými dopady na celé zdravotní pojištění. V rámci ekonomické stabilizace systému bude v blízké budoucnosti nutné hledat cesty kooperace krajských nemocnic provozujících speciální ambulantní a komplementární péči a extramurální privátní sférou.
Vládní návrh transformace Vládní návrh transformace, předložený na podzim 2005, předpokládá vznik „neziskových veřejných zdravotnických organizací“ (dále jen „neziskovky“), které mimo jiné představují vrchol centralizace řízení a integrace zdravotní péče, v tomto případě až do rukou státu. Neziskovky by měly být jedinou organizaci s právní subjektivitou, jejímž úkolem by bylo „realizovat veřejný zájem v oblasti zdravotnictví“, jedná se tedy o jasnou analogii „ústavů národního zdraví“ (ÚNZ). Vlastní poskytovatelé zdravotní péče by vlastní subjektivitu neměli – a pokud by jim bylo dovoleno poskytovat zdravotní péči „ve veřejném zájmu“, musely by neziskové organizaci poskytnout (zapůjčit) svůj majetek; to se týká jak poskytovatelů, kteří jsou v současné době v majetku kraje, tak poskytovatelů v současné době „privátních“. Mzdové a provozní náklady neziskových organizací by pak v podstatě ovlivňoval stát svými institucemi; orgány krajských samospráv i privátní poskytovatelé zdravotních služeb by byli „odříznutí“ od možnosti spravovat zařízení ve svém majetku a často i odtržení od možnosti získat smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Zdravotní pojišťovny by se měly proměnit v instituce přerozdělující „zdravotní daň“, zdravotní pojištění jako systém by v podstatě zaniklo a s ním i potřeba existence více „pojišťoven“ zdravotní daň přerozdělujících. Financování v neziskovém režimu by v podstatě bylo realizováno rozpočtovým způsobem, z jediného zdroje – státem regulovanou VZP.
Vládní návrh tedy počítá se zánikem soukromé sféry na úrovni poskytovatelů i pojišťoven.
Krajské zdravotní plány Tyto plány nelze nikterak unifikovat, neboť jednotlivé kraje přistupují k problematice další transformace více či méně odlišně; společným cílem je dosáhnout vyrovnaného hospodaření nemocnic, které jim byly převedeny do vlastnictví. Krajské koncepce jsou tedy vytvářeny za situace, kdy byly z vlastnictví státního převedeny do vlastnictví krajského bývalé okresní nemocnice, a to často ve velmi tristním stavu, týkajícím se hospodaření i interpersonálních vztahů; je však třeba si uvědomit, že tyto nemocnice do sféry kraje nepřilétly z Marsu, že na území kraje spočívaly odjakživa – a své dluhy nasbíraly díky špatnému hospodaření místního managementu dosazovaného místními okresními úřady. Ministerstvo zdravotnictví tyto nemocnice přímo neřídilo. Rozdíly v zadluženosti jednotlivých nemocnic dokazují, že bylo v moci managementů ztráty dané nesystémovými opatřeními vlády minimalizovat. Oddlužování nemocnic je nutno považovat za počin jen relativně logický, neboť determinuje: n fixaci nemorálního ekonomického myšlení, jehož podstatou je názor, že „dluhy jsou nezbytnou podmínkou pro oddlužení“, n prodlužování agonie socialismu ve zdravotnictví, n tvrdé narušení přirozeného trhu a konkurence v oblasti běžné péče poskytované na úrovni kraje. Podobně zhoubné následky jako oddlužování mají provozní či investiční dotace ze státního nebo veřejných rozpočtů, splácení úvěrů z veřejných rozpočtů, nikoli ze zisku efektivně hospodařící organizace. Neexistence konkurenčního prostředí, monopolizace zdravotnických služeb může mít stejné následky, jako kdekoli jinde, neboť zdravotnictví patří do sektoru služeb a nevymyká se tedy obecným zákonitostem; dojde proto 1) k neadekvátnímu navyšování cen výkonů v oblasti běžné péče, 2) ke zvyšování provozních nákladů, 3) ke zvyšování mzdových nákladů, respektive přelévání finančních prostředků z fondu zdravotního pojištění do fondu státní politiky zaměstnanosti, 4) k neadekvátnímu čerpání veřejných finančních prostředků (oddlužování, dofinancování, investice a podobně), 5) k omezení dostupnosti běžné zdravotní péče se všemi důsledky jako jsou například pořadníky a korupce, 6) ke vzestupu disciplinárních a morálně etických poklesků vyplývajících z vymizení interpersonální konkurence, popřípadě i z fixace socialistických vztahů, které v některých nemocnicích doposud přežívají.
Nemocnice a.s. Z hlediska ohrožení regulovaného trhu zdravotních služeb v oblasti běžné péče je vytváření akciových společností na úrovni kraje vhodné jen v tom případě, že jsou tyto „akciovky“ pouhým mezičlánkem v procesu transformace krajského zdravotnictví.
Význam „akciovek“ tkví zejména • v možnosti úniku před tarifním mzdovým systémem, • v možnosti úspěšněji dosáhnout „vyrovnaného hospodaření“ nemocnic. „Vyrovnané hospodaření“ je uvedeno v uvozovkách, neboť k vyrovnání dochází v terénu přezaměstnanosti a v terénu zbytných provozních i investičních nákladů. Základní filozofií další transformace akciovek by měla být obecně ověřená skutečnost, že stát ani kraj nemohou být lepšími podnikateli než konkrétní fyzické osoby. Cílem této transformace by v oblasti běžné péče mělo být: I. Redukce a optimalizace počtu lůžek. II. Snížení provozních nákladů, popřípadě jejich efektivní alokace. III. Radikální snížení personálních nákladů. IV. Hospodářské výsledky zajišťující rozšířenou reprodukci optimalizovaného počtu lůžek. V. Přenesení investiční zátěže z krajských rozpočtů na jiné investory. VI. Udržení a upevnění konkurenčního prostředí, trhu regulovaného zdravotním pojištěním. Podpora „regulovaného trhu“ (managed competition) na úrovni kraje by měla spočívat ve vytváření podmínek pro existenci a pozitivní působení tržních mechanismů regulovaných pouze smluvními vztahy mezi poskytovateli a plátci. Optimální a efektivní „síťotvorné“ tržní mechanismy mohou v oblasti běžné zdravotní péče existovat pouze za dodržení podmínky rovnocenného postavení poskytovatelů péče v procesu vytváření smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami a podmínky stejných možností při získávání „veřejných zakázek“, tedy veřejných finančních prostředků.
Další transformace krajských nemocnic Z hlediska výše uvedených zásad nelze než doporučit následující postup: q
Rozdělení krajských nemocnic do tří až čtyř samostatných subjektů se samostatnými výkonnými řediteli, konkrétně na Správu nemovitého majetku, nemocnici, polikliniku a komplement.
q
Privatizace ambulantní složky, popřípadě komplementu – a přenesení investičního a provozních nákladů na nové nabyvatele.
q
Vytváření podmínek pro přenesení podstatné části běžné lůžkové péče do sféry ambulantní, stacionární a do domácí péče – a tím i podmínek pro snižování provozních a personálních nákladů nemocnic; konkrétně se jedná o vytváření předpokladů pro přechod podstatné části zdravotnického personálu mimo nemocnice a vytváření podmínek pro jejich následnou privatizaci.
q
Efektivní „vícezdrojové financování“
Rozdělením „akciovky“ na výše uvedené jednotky se zamezí nekontrolovanému „přelévání“ finančních prostředků a mezi ambulantní, lůžkovou a komplementární částí a nekontrolovatelnému přesunu zdravotnického personálu mezi lůžkovou a ambulantní částí.
Toto rozdělení je navíc základním předpokladem tvorby objektivních cen v oblasti zdravotnictví – a předpokladem zavedení systému DRG do úhrad za zdravotní péči.
Efektivní „vícezdrojové financování“ Efektivní vícezdrojové financování může být realizováno na dvou úrovních: q na úrovni „správy nemovitého majetku“, q na úrovni efektivní manipulace s akciemi. „Správa nemovitého majetku“ by měla být organizací (nejspíše příspěvkovou), která pečuje o nemovitý majetek ve vlastnictví kraje, zajišťuje jeho údržbu a reprodukci, pronajímá jej a v indikovaných případech zajišťuje jeho prodej. Finanční zdroje by tedy Správa získávala pronájmem nemovitého majetku: a) v případě „privatizace činností“ subjektům, které zde poskytují zdravotní péči, tedy nemocnici, poliklinice a komplementu , b) v případě privatizace činností i majetku pak i od dalších subjektů. Pouze „Správa“ by pak měla možnost, ve výjimečných případech, získat veřejné prostředky na údržbu nemovitostí , nejvýše však na prostou reprodukci; předpokládá se, že v oblasti běžné péče (zejména ambulantní) vystačí poskytovatelé s příjmy od zdravotních pojišťoven. Tak zvané „vícezdrojové financování“ formou dotací z veřejných prostředků by se tedy mělo omezit pouze na dotace „Správě“ a ve výjimečných případech na nákup některých typů drahé zdravotnické techniky – spíše však jen formou spoluúčasti, například krytím nákladů na odpisy. Takto zakoupená technika by však opět měla být v majetku „Správy“ a měla by sloužit regionu, nikoli jen jedinému zdravotnickému zařízení. „Nemocnice“ by měly být zdravotnickým zařízením poskytujícím výhradně lůžkovou péči; cílem kraje by měla být redukce lůžkové kapacity na minimální nutnou mez – prostředkem této redukce pak vytváření podmínek pro přesun péče směrem k ambulancím, stacionářům a domácí péči. Způsobem skutečně efektivního vícezdrojového financování, o kterém se v současné době příliš nehovoří, je vícezdrojové financování uskutečňované prostřednictvím správních rad; základem tohoto systému je efektivní manipulace s akciemi „nemocnice a.s.“. Základem efektivní manipulace s akciemi je jejich vlastnictví těmi subjekty, které jsou v daném regionu zainteresovány na funkčním a fungujícím systému zdravotní péče; kromě kraje by se mohlo jednat o obce, místní podnikatele, zaměstnance nemocnice a.s., zdravotní pojišťovny, externí ambulantní specialisty a další fyzické nebo právnické osoby. Pouze „vícezdrojovou kontrolou“ zástupců „hmotně zainteresovaných akcionářů“ v správní a dozorčí radě nemocnice a.s. může být dosaženo skutečné ekonomické efektivity, včetně efektivního nasměrování finančních prostředků jednotlivých akcionářů. Tento styl vícezdrojového financování může být současně determinantou vzniku „nemocnice“ jako otevřeného systému.
