ZDRAVOTNÍ POLITIKA A EKONOMIKA
2003
Koncepční materiály
Zdraví 21 Úvod k osnově politiky zdraví pro všechny
INSTITUT ZDRAVOTNÍ POLITIKY A EKONOMIKY Kostelec nad Černými lesy Březen 2003 Zvláštní číslo 2
www.izpe.cz
Zdraví 21 Osnova politiky zdraví pro všechny
Základní koncepční východiska české zdravotní politiky v letech 2003-6
Institut zdravotní politiky a ekonomiky Kostelec nad Černými lesy Březen 2003
S použitím dokumentu: Zdraví 21 – zdraví pro všechny do 21. století. Zpracoval:
Petr Háva
Technický editor:
Luděk Šišák
© IZPE - Institut zdravotní politiky a ekonomiky Vydávání povoleno MK ČR: MK ČR E 13528 Vydáno v rámci Výzkumného záměru MZ0 2002 01 IZPE Kostelec nad Černými lesy, Březen 2003 ISSN 1213-8096 Tisk: VIVAS prepress a.s. 2
Obsah: Osnova politiky zdraví pro všechny......................................................................4 1. Světová deklarace zdraví (přijatá světovou zdravotnickou komunitou na 51. světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 1998)............................................5 2. Předmluva .......................................................................................................6 3. Cílové okruhy Zdraví 21.................................................................................8 3.1 Přemosťování propasti rozdílů zdravotních rozdílů mezi zeměmi. ......8 3.2 Hlavní determinanty zdraví a investice do rozvoje zdraví a klinické péče .............................................................................................................10 3.3 Integrovaná rodinná a komunitní primární zdravotní péče podporovaná odpovídajícím nemocničním systémem ............................................................15 3.4 Opatření a mechanismy k realizaci změn – partneři pro zdraví ..........23 Souhrn k osnově politiky zdraví pro všechny ....................................................27 1. Předkládací zpráva........................................................................................27 2. Cílové okruhy Zdraví 21...............................................................................27 2.1 Přemosťování propasti rozdílů zdravotních rozdílů mezi zeměmi. ....27 2.2 Hlavní determinanty zdraví a investice do rozvoje zdraví a klinické péče. .............................................................................................................28 2.3 Integrovaná rodinná a komunitní primární zdravotní péče podporovaná odpovídajícím nemocničním systémem ............................................................30 2.4 Opatření a mechanismy k realizaci změn – partneři pro zdraví ..........31
3
Osnova politiky zdraví pro všechny Cílem tohoto materiálu je nabídka metodického a částečně také věcného přístupu k přípravě koncepce péče o zdraví v ČR. Koncepční činnost v průběhu tvorby zdravotní politiky na centrální úrovni se po roce 1992 stala jedním ze slabých míst české zdravotní politiky. Až na některé výjimky se koncepční materiály nestaly významným a skutečným východiskem tvorby zdravotní politiky. Proces tvorby zdravotní politiky (tvorba nového právního rámce a příprava různých programů) na centrální úrovni byl
od koncepční činnosti izolován.
Zúčastnění aktéři tvorby zdravotní politiky nevnímali potřebnou souvislosti a zejména návaznost mezi jednotlivými kroky tvorby zdravotní politiky (viz tab. Model politického cyklu). Model politického cyklu a příklady konkrétních kroků v praxi TEORIE, MODELY Fáze řešení problému Kroky politického cyklu 1. Rozpoznání problému formulace 2. Návrh řešení
3. Výběr řešení 4.Realizace řešení 5. Vyhodnocení efektů
PRAXE Příklady konkrétních kroků Analýzy a výzkum společenských problémů, 1. Uznání existence problému a jejich objektivizace a stanovení příčin Volební programy stran potřeby jeho řešení Programové prohlášení vlády Koncepce jednotlivých politik Legislativní plán vlády a jednotlivých 2 Tvorba politik ministerstev Návrhy právních norem Projednávání návrhů 3. Věcná a politická rozhodnutí Připomínková řízení na ministerstvu a mezi ministerstvy, Parlament (politické rozhodnutí) 4. Implementace politiky Praktická realizace politiky Běžné statistiky, veřejné mínění, důsledky 5. Vyhodnocení politiky politiky pro občana
Mnoho členských států Světové zdravotnické organizace využívá pro tvorbu koncepcí péče o zdraví rámec, který poskytuje program Zdraví 21. Tento strategický dokument je strukturován v návaznosti na poznatky, získané v předchozích 50 letech s tvorbou a realizací zdravotních politik. Vzhledem k nastalé patové situaci nad koncepčními aktivitami české zdravotní politiky předkládáme co nejširšímu okruhu aktérů zdravotní politiky tento stručný informativní dokument jako možnou inspiraci pro další potřebné fáze vývoje koncepce péče ozdraví v ČR. 4
1.
Světová deklarace zdraví (přijatá světovou zdravotnickou komunitou na 51. světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 1998) I My členské státy Světové zdravotnické organizace (WHO) potvrzujeme
věrnost principům deklarovaným v její Ústavě a k tomu, že výsada nejvyšší dosažitelné úrovně zdraví je jedním ze základních práv každého lidského jedince; aby toto bylo dosaženo, přiznáváme každému člověku důstojnost, jeho hodnotu a stejná práva a povinnosti a společnou odpovědnost za zdraví. II Víme, že zlepšení zdraví a duševní pohody lidí je hlavním cílem sociálního a ekonomického vývoje. Jsme přesvědčení o etických principech spravedlnosti, solidarity a sociálního práva a zakomponování obecné perspektivy do našich strategií. Zdůrazňujeme důležitost odstraňování sociálních a ekonomických nespravedlností pro zlepšování zdraví celé populace. Proto zdůrazňujeme potřebu věnovat největší pozornost nejpotřebnějším, zdravotně postiženým, těm, kteří dostávají neadekvátní zdravotní služby nebo ovlivněným chudobou. Bereme na vědomí, že změny ve zdraví celosvětové populace vyžadují, abychom realizovali „Politiku Zdraví pro všechny do 21.století“ prostřednictvím odpovídajících regionálních a národních strategií a politiky. III Znovu se zavazujeme k potřebnému posílení, přizpůsobení a změnám našich zdravotních systémů, včetně základních funkcí a služeb veřejného zdravotnictví tak, aby byl zajištěn všeobecný přístup ke zdravotním službám, založených na současných vědeckých poznatcích a dobré kvalitě, a zavazujeme se udržet tyto změny i do budoucna. Zamýšlíme se nad zajištěním dostupnosti základní primární péče podle definice v Deklaraci z Alma-Aty (přijaté na mezinárodní konferenci O primární zdravotní péči v Alma-Atě 6.-12. září 1978 a schválené na 33. světovém zdravotnickém shromáždění rezolucí WHA32.30 v květnu 1979) a na 5
zajištění rozvoje nové zdravotní politiky. Budeme pokračovat ve vývoji zdravotních systémů, které odpovídají současným a předpokládaným zdravotním podmínkám, socioekonomickým okolnostem a potřebám lidí, komunit a států zapojených prostřednictvím vhodně řízených veřejných a soukromých akcí a investicí do zdraví. IV Víme, že práce k uplatnění zdraví pro všechny, všechny národy, komunity, rodiny a jedince je vzájemně propojená. Jako společenství národů budeme pracovat společně, abychom omezily obecná zdravotní rizika a prosadily všeobecné zdraví. V My, členské státy Světové zdravotnické organizace, se tímto zavazujeme prosazovat a podporovat práva a principy, úkoly a odpovědnost vyhlášené v této Deklaraci prostřednictvím společného úsilí, úplné participace a partnerství a vyzýváme všechny jednotlivce a instituce, aby sdíleli představu Zdraví pro všechny do 21. století a by společně usilovali o její prosazování.
2.
Předmluva Zdraví je jedním ze základních práv každého člověka. Zdraví je
podmínkou dobré psychické pohody a dobré kvality života. Je mírou pokroku v úspěšnosti veřejných politik, zmírňování chudoby, prosazování sociální soudržnosti a odstraňování diskriminace. Dobré zdraví je základem stabilního ekonomického růstu. Mezisektorové investice do zdraví nejen otevírají nové zdroje pro zdraví, ale mají také širší význam, protože přispívají k dlouhodobému ekonomickému a sociálnímu rozvoji. Investice do zdravotní péče zlepšují zdraví a nalézají zdroje využitelné pro splnění požadavků kladených na zdravotnictví. Politika Zdraví 21 pro Evropský region obsahuje následující hlavní součásti.
6
Stálý cíl je jeden, a to dosažení plného zdravotního potenciálu pro všechny. Jsou stanovena dvě hlavní zaměření: • •
podporovat a chránit lidské zdraví během celého života snížit incidenci hlavních nemocí a úrazů a zmírnit utrpení, které způsobují
Tři hlavní hodnoty z etického základu Zdraví 21: • • •
zdraví je základním lidským právem spravedlnost ve zdraví znamená solidaritu v aktivitách mezi státy a uvnitř zemí a jejich obyvatel účast a odpovědnost jednotlivců, skupin, institucí a komunit na pokračování zdravotního vývoje
V rámci politiky Zdraví 21 byly vybrány čtyři hlavní akční strategie zaručující vědecký, ekonomický, sociální a politický tlak na prosazování Zdraví 21: • • • •
mezioborové strategie definující hlavní determinanty zdraví, včetně vlivu fyzických, ekonomických, sociálních, kulturních perspektiv a zajištění jejich důsledků na hodnocení zdraví zdravotní programy a investice do rozvoje zdraví a klinické péče integrovaná rodinná a komunitní primární zdravotní péče podporována odpovídajícím flexibilním nemocničním systémem účast na procesu rozvoje zdraví se týká vhodných partnerů pro zdraví v domácím prostředí, ve školách a na pracovištích, v místních komunitách a na národních úrovních klást důraz na prosazování společného rozhodování, společného prosazování a společné zodpovědnosti
V dokumentu Zdraví 21 WHO bylo vytčeno 21 cílů zdraví pro všechny, které specificky vyjadřují potřeby celého Evropského regionu a předpokládají důležitost akcí ke zlepšení situace. Budou představovat hranici, ke které se bude přibližovat zlepšení a ochrana zdraví a snižování zdravotních rizik. Těchto 21 cílů dohromady dává inspirativní rámec pro rozvoj zdravotních politik v zemích Evropského regionu. Zdraví 21 je cestou programového prohlášení vlády ČR z roku 2002, ale i řadou předcházejících kroků v minulých letech zakomponováno do zdravotní 7
politiky ČR a jeho principy tak byly přijaty řadou aktérů zdravotní politiky. Regionální úřadovna WHO pro Evropu plní v tomto kontextu roli informačního centra pro oblast zdraví a rozvoj zdraví, zajišťuje nejnovější materiály, využitelné z hlediska jednotlivých států při změně politiky související se zdravím pro všechny. WHO realizuje spolupráci s členskými zeměmi a vzájemnou výměnu zkušeností mezi zeměmi.
3.
Cílové okruhy Zdraví 21 Následující cílové okruhy jsou odvozeny od struktury cílů politiky „Zdraví
pro všechny ve 21. století“, přijaté světovou komunitou v květnu 1998. Tato strategie odráží současné zdravotní problémy, politické, ekonomické a sociální změny a možnosti, které přinášejí. Zdraví pro všechny tvoří komplexní rámec pro zlepšení zdraví v Evropě. Současná nejvýznamnější revize, Zdraví 21, má vliv na všechny prostředky, cíle a strategie globálního zdraví pro všechny. Odráží současné zdravotní problémy regionu, stejně jako politické, ekonomické a sociální změny a možnosti, které přinášejí. Zdraví 21 dává etický a vědecký rámec zákonodárcům na všech úrovních, aby posoudili vliv jejich politiky na zdraví a aby jej využili pro akce ve všech společenských sektorech. Zdraví 21 staví na kolektivní zkušenosti členských zemí se svými regionálními přístupy k politice zdraví pro všechny a na výsledcích, kterých bylo dosaženo v průběhu předchozích 15 let ve formování cílů tvořící základní kameny vývoje politiky a přípravy programů. Nejde o návod, ale jako celek tvoří základ regionální politiky. 3.1 Přemosťování propasti rozdílů zdravotních rozdílů mezi zeměmi. Česká republika se v rámci Evropského regionu WHO nachází v situaci, kdy sama potřebuje řešit rozdíl zdravotního stavu obyvatelstva
v porovnání
s vyspělými evropskými státy. Jde ještě o stále významné rozdíly v úmrtnosti 8
a nemocnosti zejména ve skupině chronických onemocnění Cíl 1. Solidarita pro zdraví v evropském regionu
(nádory, kardiovaskulární nemoci). ČR se však současně stává díky svým rozdílům zdravotního stavu a relativně lepší situaci v porovnání s četnými státy východní Evropy státem, který se již řadí mezi skupinu zemí, které mohou
těmto státům napomoci při řešení jejich zdravotních problémů. Pomoc je možná zejména rozvojem v oblasti výzkumu a vzdělávání, společných projektů za účasti vyspělých evropských států. Zdraví 21 je projekt, který poskytuje dlouhodobý rámec solidarity. V tomto rámci mohou všechny členské
země přispět svými
zkušenostmi ke zmírnění zdravotních problémů. Hlavní příčinou špatného zdraví a absence sociální soudržnosti je chudoba. Zdraví lidí trpí nejvíce v oblastech, jejichž ekonomické systémy nejsou schopné zaručit všem odpovídající příjem, v nichž se zhroutily sociální struktury a v nichž nejsou zorganizovány přirozené zdroje. Zmenšování rozdílů uvnitř zemí. I v nejbohatších zemích evropského regionu WHO žijí bohatí lidé déle a jsou zdravější než chudí. Chudoba je nejvýznamnější zdravotní rizikový faktor a rozdělení společnosti podle příjmů je závažnou nespravedlností a je jedním z nejdůležitějších momentů ovlivňujících zdraví. Finanční deprivace vede také k vyřazování jedince Cíl 2. Spravedlnost ve zdraví
ze společnosti, a má tak vliv na stoupající násilí a kriminalitu. Výrazné jsou zdravotní rozdíly mezi muži a ženami. Dosažené vzdělání ovlivňuje zdravotní stav podobně jako příslušnost k sociální skupině. Vzhledem k tomu,
že přístup ke vzdělání je významně ovlivněn příslušností k určité sociální skupině, klíčovou politickou strategií je odstranění finančních, kulturních a dalších bariér, které brání rovnoprávnému přístupu ke vzdělání. Prosazování vyrovnané dostupnosti zdravotní péče vede ke zlepšení zdravotního stavu. Zlepšuje se pak také přizpůsobivost, zvyšuje se produktivita práce a stabilizuje se ekonomický růst. Jsou-li všichni obyvatelé státu užiteční v sociální, ekonomické a kulturní sféře, je zdravotní stav obyvatel lepší než v zemích se srovnatelným socioekonomickým 9
stavem, kde taková dostupnost zdravotní péče není a kde lidé zažívají deprivace, nejistotu a pocit vyřazení ze společnosti. Cílem tedy je, aby představitelé veřejné politiky identifikovali příčiny socioekonomických rozdílů a aby vytvářeli takovou vzdělávací a sociální politiku, která by vedla ke stírání zdravotních rozdílů. Za snížení rozdílů jsou odpovědni zástupci všech společenských sektorů. V průběhu lidského života se odehrává několik kritických změn: emocionální a materiální změny v časném dětství, přechod ze základního do následného vzdělávacího systému, začátek pracovní činnosti, opuštění domova a založení rodiny, změny zaměstnání a riziko nezaměstnanosti a nakonec odchod do důchodu. Každá z těchto změn může ovlivnit zdraví člověka přesunem jedince do zdravotně rizikovější nebo méně rizikové skupiny. 3.2 Hlavní determinanty zdraví a investice do rozvoje zdraví a klinické péče Časná investice do zdraví se zpravidla později vrátí. Genetická výbava jedince, jeho prenatální vývoj a jeho časné dětství tvoří Cíl 3. Zdravý začátek života
nejdůležitější
základ
zdraví
dospělého
člověka.
Neprospívání a absence emocionální podpory v průběhu časného dětství může vést k pomalému sociálnímu a inteligenčnímu rozvoji a zvyšuje tak riziko špatného
psychického a tělesného zdravotního stavu. V ČR došlo v několik posledních letech ke zvýšení frekvence výskytu vrozených vad. Na snižování této frekvence se musí podílet genetické a nutriční poradenství, nekuřácké těhotenství, snížení kuřáctví zvláště u mladší generace a doložená prenatální péče. Politické snahy by měly vést ke zvýšené podpoře rodin s chtěnými dětmi a dobrými rodičovskými možnostmi. Rodiče potřebují dostatek zkušeností a prostředků, aby mohli své děti přivádět do sociálního prostředí chránícího práva dětí a v takovém prostředí je vychovávat. V ČR nebyl v roce 1998 přijat návrh na zavedení sociální klausule v oblasti spoluplateb za léčiva u dětí. Možnost využití tohoto nástroje by měla být znovu objektivně zvážena. Vedle kouření je významným dalším zdravotním problémem u dětí a dospívající mládeže poškození drogami. V této souvislosti je 10
třeba revidovat politická rozhodnutí a na úrovni místních komunit vytvářet preventivní programy zaměřené na řešení těchto problémů. Vzdělávací politika a politika zaměstnanosti by měly umožnit mladým lidem dosáhnout nejvyššího dostupného vzdělání a získat produktivní pracovní místa. Zdravý a produktivní život. Kvalita i množství práce mají významný vliv na mnoho faktorů spojených se zdravím v dospělosti včetně Cíl 4. Zdraví mládeže do 18 let
příjmu,
sociálních
sítí
a
sebeuspokojení.
Investice
k zajištění pracovních příležitostí se vrátí v lepším zdravotním stavu a následně vyšší produktivitou práce. Podniky by měly přijmout projekt „Zdravý podnik“, který
se opírá o tři složky: prosazování zdraví pro zaměstnance, výrobky z podniku by měly podporovat zdraví, sociální odpovědnost za podporu komunitních nebo celostátních programů podpory zdraví. Nalezením míst optimálních investic do zdraví se zabývají všechny země. Náš přístup by měl vycházet z analýz zdravotního stavu a existujícího spektra příčin nemocí, předčasných úmrtí a invalidity. Snížení výskytu těchto poruch vyžaduje integrovaný přístup podpory zdraví, prevence nemocí, klinické léčby a rehabilitace. V evropských zemích se podíl zdravotně postižených na celkové populaci pohybuje kolem 10%. V České republice žije .... lidí se zdravotním handicapem. Zdravé stáří. Zdravotní politika by měla systematicky připravovat lidi na zdravé stáří plánovanou prevencí a podporou zdraví během Cíl 5. Zdravé stárnutí
celého života. Zdravotní služby na komunitní úrovni by měly být zaměřeny na podporu každodenních problémů starších lidí. V ČR není dořešena restrukturalizace akutní nemocniční péče ve vztahu k dlouhodobé lůžkové péči
v jejích jednotlivých typech. V této oblasti před námi stojí ještě mnoho potřebných koncepčních krků. Usnesením vlády ČR č. 1181 z roku 2001 byl schválen návrh základních principů Národního programu přípravy na stárnutí populace v ČR. 11
Duševní zdraví. Rozsah zátěže, kterou přinášejí lidem duševní poruchy, je těžké přesně určit. Někdy je těžké srovnávat a interpretovat vývojové trendy v různých zemích. Údaje za Evropský region jako celek naznačují, že podíl obyvatel trpících závažnými potížemi
Cíl 6. Zlepšení duševního zdraví
kolísá mezi 1 až 6%. zdravotních
problémů
Rizikové faktory duševních narůstají.
Patří
k nim
např.
nezaměstnanost, chudoba, migrace, politické převraty, rostoucí napětí mezi etnickými a dalšími skupinami, rostoucí počet bezdomovců, zneužívání
různých
návykových
látek,
samota,
rozpad
sociálních
sítí,
socioekonomický neklid a deprivace. Zlepšování duševního zdraví vyžaduje pozornost a důraz na prevenci a ochranu duševního zdraví v průběhu celého života. To je zvláště důležité u sociálně ekonomicky ohrožených skupin obyvatelstva a také z hlediska kritických vývojových etap a situací jedince v průběhu jeho života. Infekční onemocnění. Snížení výskytu přenosných onemocnění vyžaduje koordinovaný Cíl 7. Snížení výskytu přenosných onemocnění
přístup
kombinující
zdravotní
výchovu,
prevenci a léčbu. Zlepšení a dodržování hygienických pravidel, kvality body a zdravotní nezávadnosti potravin jsou základem stejně jako efektivní vakcinační programy a léčebné postupy.
V návaznosti na probíhající společenské změny se staronovým problémem pro ČR staly pohlavní choroby a tuberkulóza v kombinaci s relativně novými hrozbami HIV/AIDS a BSE. Do popředí vystupuje stále více výzva k uvážlivému použití antibiotik, pokud si nehodláme ztratit účinek v důsledku narůstající resistence infekčních nemocí při jejich masivním použití zejména u dětí. Neinfekční onemocnění - snižování incidence a prevalence nemocí Cíl 8. Snížení výskytu neinfekčních onemocnění
12
a odstraňování příčin špatného zdraví. Cenou za civilizační rozvoj a prodloužení střední délky života jsou chronické kardiovaskulární nemoci, nádory, diabetes mellitus, dýchací onemocnění. Velká část těchto problémů
je řešitelná cestou snížení zdravotních rizik, která mají v mnoha případech uvedené nemoci společné. Zvláště důležité jsou programy podpory zdraví, které se zaměřují na specifické a nespecifické determinanty ve vztahu k chronickým nemocem. Násilí a úrazy. Snížení frekvence
dopravních nehod, pracovních úrazů
i zranění v domácnosti vyžaduje zlepšení již dosud známých preventivních Cíl 9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy
postupů. Vyšší priorita by měla být dána sociálním aspektům soužití a hlavních příčin násilí, včetně násilí v rodinách, se zvláštní pozorností zaměřenou na alkohol. Významným prvkem ve zvládání tohoto problému jsou dobře
fungující
pohotovostní
zdravotní
služby
včetně
záchranné služby. Česká republika v současné době věnuje těmto otázkám na úrovni krajů zvýšenou pozornost, jejímž výsledkem by mohla být potřebná standardizace těchto služeb na celém území státu. Determinanty zdraví. Zdraví je výsledkem kombinace různých aktivit společnosti. Na mnoha zdravotních problémech mají značný podíl rizikové faktory, jako jsou kouření, nedostatek pohybu, chudoba a socioekonomická Cíl 10. Zdravé a bezpečné životní prostředí
deprivace. Je důležité si uvědomit, že při stejném objemu finančních
prostředků
mají
společnosti
s menší
nerovnováhou příjmů lepší sociální soudržnost, evidují méně
násilí
a
mají
nižší
úmrtnost,
zejména
na
kardiovaskulární choroby. Integrovaný multidisciplinární kombinovaný přístup k rozvoji zdraví je efektivnější, účinnější a levnější než separované vertikální přístupy. Ochrana životního prostředí se v kontextu formování nového přístupu v oblasti péče o zdraví stává naléhavější Cíl 11. Zdravější životní styl
výzvou k řešení řady rizik zejména v oblasti průmyslové výroby,
škodlivých
odpadů,
zemědělské
výroby.
Propagace zdravého jídla a redukce obezity vedou 13
k významným
zdravotním
přínosům
zejména
u
nejohroženějších
skupin
obyvatelstva. Tato politika vyžaduje zvýšení spotřeby zeleniny a ovoce a snížení spotřeby tučných jídel, zvláště u skupin s nízkými příjmy. Samotná zdravotní výchova nestačí k úspěšné změně stravovacích návyků. Finanční podpora veřejné dopravě a daňové překážky pro provoz aut v ohrožených oblastech mohou být silným prostředkem vedoucím ke změně. V Evropském regionu je zdraví nejvíce ohrožováno kouřením. V ČR dochází k varovnému růstu kouření u dětí a dospívajících. Účinnými nástroji zdravotní politiky v boji s kouřením jsou zvýšení spotřebních Cíl 12. Snížení škod způsobených alkoholem, drogami a tabákem
daní na tabák a úplný zákaz reklamy na tabák. Zlepšení dostupnosti léčiv a poradenství
pro odvykání kouření
spolu se zvýšením počtu nekuřáckých objektů může snížit úmrtnost, která nám hrozí v příštích 20 letech, pokud tato
opatření nebudou provedena. Zkušenosti četných vyspělých evropských států prokazují efektivní změny právních norem, snižují spotřebu tabáku během 5 let. Závažný problém činí poškození zdraví související s alkoholem, včetně dopravních nehod. Konzumace tvrdých drog vede vedle přímých zdravotních důsledků k masivnímu rozšíření HIV infekce a hepatitidy B. Příležitosti pro zdravotní aktivity. Během posledních 10 let byly v rámci Evropského regionu získány zkušenosti s tím, že informování, Cíl 13. Podmínky a příležitosti pro zdraví
motivování a podpora jednotlivců i skupin obyvatel má největší efekt při systematickém provádění na místech, kde lidé pracují, baví
se a žijí. Domov je prostředí,
ve kterém lidé tráví nejvíce času. Proto v urbanistickém kontextu a plánování výstavby by měl být domov projektován a stavěn tak, aby soustavně podporoval zdraví ve zdravém prostředí. V předškolních zařízeních se děti učí základům zdravého životního stylu, sociálním interakcím a týmové práci. Mohou být vzděláváni v tématech, jako je prevence úrazů a zdravá výživa. Ve školách by měli žáci, učitelé a rodiče – ve spolupráci s místní komunitou 14
a podporou zdravotníků – společně analyzovat zdravotní možnosti, připravovat intervenční programy a vyhodnocovat jejich výsledky. 3-5% hrubého domácího produktu by mělo být vyčleněno na vytvoření zdravého a bezpečného pracovního prostředí. Cílem je nejen snížit rizika, ale také zvýšit účast zaměstnavatelů a zaměstnanců v prosazování bezpečnějšího a zdravějšího pracovního prostředí. Na místní a městské úrovni by se mělo dosáhnout zakládání sítě Zdravých měst. Měly by se na nich podílet politické vedení, zdravotnictví a ostatní sektory, ovlivňující životní styl a prostředí. Lidé a jejich životní podmínky by měly být rozhodující při územním plánování měst. Podporovány by měly být projekty na urbanistickou úpravu měst, které se zaměřují na zlepšení kvality života. Zodpovědnost za vývoj zdraví obyvatelstva. Hodnocení zdravotních důsledků našich aktivit musí být aplikováno v každé sociální i ekonomické politice nebo programu, včetně rozvojových projektů, které mohou Cíl 14. Multisektoriální odpovědnost za zdraví
mít na zdraví vliv. Zodpovědnost je také na představitelích státu, kteří tvoří nové právní normy a rozdělují finanční prostředky. Zodpovědný přístup jak veřejného tak i soukromého sektoru může být zabezpečen mechanismy,
jako je zdravotní audit, veřejný přístup ke zprávám o hodnocení efektu zdravotních přístupů. Aby byl tento přístup efektivní je nutné, aby všechny společenské složky byly spoluodpovědné za zdravotní důsledky jednotlivých politik a programů. 3.3 Integrovaná rodinná a komunitní primární zdravotní péče podporovaná odpovídajícím nemocničním systémem Integrovaná zdravotní péče.
Zdravotní služby jsou velmi nákladné.
Současně se zvyšující počet starších lidí, zvětšuje se počet osob v chudších vrstvách a rozvíjí se nové technologie. Všechny tyto skutečnosti budou vyžadovat v budoucnu více prostředků určených pro zdravotnictví. Naštěstí však existují přijatelná řešení, která mohou zlepšit jak kvalitu tak efektivitu zdravotních systémů. Rozhodující je vůle posílit celý systém a věnovat větší pozornost programům podporujícím zdraví a současně dosáhnout lepší kvality a efektivity zdravotnických služeb. 15
ČR patří k zemím, které mají ještě nevyužité
možnosti pro rozvoj
zdravotnictví s větším důrazem na primární péči a tedy na Cíl 15. Integrovaný zdravotní systém
větší horizontální propojení aktivit mezi zdravotnickými službami a podporou zdraví. Každý zdravotnický systém má dva hlavní cíle. Prvním je udržovat zdraví populace za využití
a
maximalizovat
zdraví
nejnovějších populace.
poznatků
Druhým
cílem,
o
příčinách stejně
nemocí
významným,
je minimalizovat nerovnosti mezi skupinami uvnitř populace zajištěním rovného přístupu ke zdravotnickým službám a možnosti dosažení optimálního stupně zdraví pro všechny skupiny v populaci. Spolu s rozvojem medicínských znalostí dochází k rozvoji specializací, protože postihnout širokou škálu onemocnění ze všech oblastí medicíny se stává nemožným. Specializovaná péče spotřebovává větší množství zdrojů, protože tato péče je náročnější na technologie než péče základní. Efektivní péče však není zaměřena pouze na léčbu nemoci jako takové, ale musí zohledňovat také kontext, ve kterém se nemoc objevila a ve kterém nemocná osoba žije. Nemoc totiž velmi zřídka existuje v izolaci, zvláště pak je-li déletrvající. Proto je jasné, že specializovaná péče je potřebná k poskytnutí nejvhodnější péče v případě specifického onemocnění, ale primární zdravotní péče je nutná k integrování péče v případě různých zdravotních problémů, se kterými se jedinec v průběhu času setká Primární péče zaručuje rovnováhu dvou hlavních cílů zdravotnických systémů, a to optimalizaci zdraví a rovnost v distribuci zdrojů mezi skupiny populace. Je to základní úroveň péče, která je poskytována každému ve stejné míře. Ve srovnání se specializovanou péčí se primární péče zabývá širším okruhem zdravotních problémů. Primární péče integruje péči v případě, že jedinec trpí více než jedním zdravotním problémem. Tato péče zároveň zvažuje kontext, ve kterém nemoc vznikla a ovlivňuje způsoby, jakými lidé na své zdravotní problémy reagují.
16
Zařízení primární zdravotní péče mohou v místě svého působní funkčně propojit všechny poskytované zdravotní služby, a to včetně služeb dalších resortů. Skupinové lékařské praxe, polikliniky, zdravotní střediska a místa tzv. primárního kontaktu zdravotníků s pacienty, jsou základními nástroji primární zdravotní péče a plní jejich poslání, neboť sdružují zdravotníky různých specializací, nevládní organizace, školy, média a podniky v dané lokalitě a snaží se zvládnout dané zdravotní problémy z hlediska více odvětví. Komunitní zdravotní politika a programy by měly zaručit systematické zapojení místních struktur a nevládních organizací na prosazování zdravějšího životního stylu, zdravějšího prostředí a účinných zdravotních a sociálních služeb na místní úrovni. Takový systém výrazně zlepší prevenci onemocnění a úrazů a zajistí včasnou a efektivní diagnostiku a léčbu všech pacientů, kteří nepotřebují bezpodmínečně nemocniční péči. Rozvoj institucionalizované formy zdravotně sociálních služeb by měl vycházet vstříc zachování autonomie a společenských vazeb starších občanů, aby nebyli v situaci snížené soběstačnosti vytrženi ze svého přirozeného prostředí a od svých blízkých. Potřebná a klíčová východiska je nutno spatřovat v pečlivě uvážené organizačně právní formě nemocnic. V této fázi je nutno vymezit vztah nemocnic k právu veřejnosti na poskytované služby, řešit otázku povahy jejich vlastnictví a zejména pak způsob jak nakládat s tímto nedávno ještě státním a nyní veřejným majetkem. Pečlivou pozornost je nyní zapotřebí
v ČR věnovat
odpovědnosti a kontrole hospodaření s tímto majetkem z hlediska veřejného zájmu, jímž je především dostupnost poskytovaných nemocničních služeb. Jestliže došlo nyní k poměrně právně neurčitému
nebo komplikovanému stavu z hlediska
výkladu platných ustanovení a principů, ke vzniku různých krátkodobých zájmů a také k formulaci obav nad dalším vývojem, bylo by vhodné vytvořit prostor pro uvážené rozhodnutí o volbě mezi existujícími alternativami. Veřejné zdravotnické služby by v souladu s platným právním rámcem měly být poskytovány jednotným způsobem (§ 71 zákona č. 20/1966 Sb.). 17
Nemocniční veřejné zdravotnické služby jsou financovány z veřejných prostředků v organizacích, které jsou subjektem veřejného práva a jsou tedy snadno kontrolovatelné z hlediska jejich hospodaření. Stát, cestou veřejného práva vymezil občanům povinnost platby příspěvků do systému veřejného zdravotního pojištění a v nemalé míře jsou také pro rozvoj a poskytování
těchto služeb
využívány prostředky veřejných rozpočtů. Pravidla pro hospodaření se všemi těmito prostředky nejsou přímo vymezena v rámci zdravotnického práva, ale jsou součástí veřejného práva a právních norem v gesci Ministerstva financí. Organizačně právní změna nemocniční péče s využitím formy obchodních společností by mohla otevřít snadnou a veřejně obtížně kontrolovatelnou cestu k takové míře autonomie nemocnic, která by je vyčlenila mimo rámec působnosti právních norem o kontrole hospodaření ve veřejném sektoru. Bez sjednocení veřejného zájmu a zásadního přístupu k těmto otázkám a to zejména na úrovni zákonodárců, nelze v této naléhavé a komplikované situaci přistoupit k racionálnímu řešení. Máli se právní postavení nemocnic nacházet v rámci působnosti veřejné kontroly, pak tuto pojistku nelze očekávat od svého času provizorního zákona č. 160/1992 Sb., o nestátních zdravotnických zařízeních, ale musí se dostat zpět do oblasti působnosti veřejného práva a tedy také zákona o finanční kontrole.
Naopak lze říci, že v ČR nám dlouhodobě chybí ještě
podrobnější právní pravidla pro možnost sběru a zpracování údajů o činnosti a hospodaření nemocnic. Obecná působnost právních norem, rozpočtových pravidel a finanční kontroly či účetnictví by tak v případě nemocnic měly být v rámci zdravotnického práva ještě podrobněji upraveny. V evropském kontextu převažuje v přístupech k organizaci a rozvoji nemocniční péče systém plánování, rozvoje a rozmístění nemocnic podle potřeb této péče a se zohledněním dvou základních typů této péče na základní a specializovanou akutní nemocniční péči. Základní nemocniční péče představuje v porovnání se specializovanou péčí podstatně efektivnější formu díky své nižší nákladovosti. V oblasti nemocniční péče neplatí jednoduchá představa, čím větší nemocnice, tím lepší. K dalšímu rozvoji nemocniční sítě v ČR je proto zapotřebí 18
přistupovat velice uvážlivě. Předchozí historický vývoj této sítě služeb představuje nemalé investice a její dostupnost by se neměla stát předmětem neuvážených rychlých změn. Přínosy z kvalitní péče orientované na výsledek. Hlavní problém současných zdravotních systémů spočívá v nedostačujícím hodnocení skutečného významu alternativních strategií a postupů z hlediska jejich přínosu k řešení existujících zdravotních problémů. Dostupné nástroje a informace z této oblasti nám umožňují posoudit relativní efektivitu a cenu jednotlivých metod v oblasti prevence, diagnostiky a léčby různých typů onemocnění. Měření zdravotních výsledků tedy představuje jednotící prvek. Databáze a sledované parametry v rámci evropského programu zdraví pro všechny, ale také v rámci dalších databází představují jedinečnou Cíl 16. Řízení v zájmu kvality péče
možnost, spočívající v mezinárodní výměně zkušeností a poznatků. Přestože ještě mnohé musí být uděláno, existuje již takové množství poznatků, že jeho efektivní využití by nám v současné době mělo umožnit zvýšit
výrazně efektivitu našeho zdravotnického systému. Systematické sledování zdravotních výsledků v klinické praxi. Při použití mezinárodních standardizovaných ukazatelů kvality umožňuje srovnávat jednotlivé poskytovatele zdravotnických služeb a využít tak tento nástroj pro kontinuální sledování rozvoje kvality péče o pacienty. Základním nástrojem pro rozvoj našeho poznání jsou však objektivní vědecké metody bez jejichž využití nelze spoléhat, že samotný rozvoj informačních technologií a sběr velkého množství dat nám vyřeší samovolně většinu problémů.
Zvyšování kvality se rozvíjí s využitím různých nástrojů
v několika rovinách (standardizace veřejných služeb, akreditace nemocniční péče, procesy řízení, veřejné kontroly, certifikace, udělování licencí, atd.). Proces řízení v zájmu kvality péče tedy představuje poměrně komplikovaný vývoj a jeho vývoj není možný bez řady zpětných vazeb spočívajících v nezávislých analýzách a výzkumu. 19
Financování zdravotnických služeb a alokace zdrojů. Financování zdravotnictví, založeno na principu solidarity je podmínkou spravedlnosti z hlediska zajištění všeobecného geografického a cenového Cíl 17. Financování zdravotnictví a rozdělování finančních zdrojů
přístupu ke zdravotní péči. Jak bylo konstatováno v závěrech
Lublaňské
konference
v roce
1996,
ve financování sociálně prospěšné sféry a zdravotnictví není místo pro volný trh. Navíc tržní mechanismy zaměřené
na jednotlivce nebo financující organizace byly výrazně méně úspěšné, co se efektivity a spravedlnosti týká, než ty, které byly zaměřeny na nemocnice a jiné poskytovatele zdravotní péče. Odpovídající financování zdravotnických služeb je základní podmínkou činnosti zdravotnictví a poskytování zdravotní péče. Celkové výdaje na zdravotnictví se vyjadřují podílem z hrubého domácího produktu a v ČR se již několik let pohybují lehce nad 7%, což rozhodně nepředstavuje pro zdravotnictví nijak krizovou situaci. Důležité je, jakým způsobem jsou tyto prostředky rozděleny v rámci zdravotnictví na aktivity v jednotlivých segmentech služeb a jaké výsledky jsou přitom dosaženy. Za základní obecný princip rozdělování prostředků je všeobecně přijímán vztah k hodnocení potřeby obyvatelstva z hlediska jejich zdravotního stavu, tj. jinými slovy nemocnosti a úzce související demografické struktuře. Při vynakládání zdrojů a vymezování priorit se musí postupovat podle určité strategie, aby rozhodování na různých úrovních bylo koordinované. Na začátku by měla být diskuse a rozhodnutí, jaké hodnoty a principy budou použity při určování potřeb a výběru priorit. Každému rozhodnutí o přidělování zdrojů musí předcházet debata o etických, politických a sociálních otázkách, které je v souvislosti s tím třeba řešit. Debaty se musí účastnit veřejná správa, zdravotničtí pracovníci, veřejnost a pacienti. Každé vymezení přístupu k potřebným službám musí následovat až po podrobném prozkoumání celé organizace, nákladů a účinnosti zdravotnických služeb. Některé státy v západní části Evropského regionu zavedly 20
systém alokace zdrojů na základě potřeb. Ke stejnému systému přistupují v současné době i některé státy na východě regionu, hlavně při rozhodování o geografické alokaci zdrojů a služeb. V rámci systému veřejných zdravotnických služeb a
jejich financování
z veřejných zdrojů jsou voleni zástupci občanů, odpovědni za zajištění všeobecné dostupnosti zdravotnických služeb, a vhodnou a účinnou kontrolu nad vývojem celkových výdajů těchto služeb v jejich optimální vnitřní struktuře. Úhrady poskytovaných služeb musí sledovat v oblasti primární péče vyvážený objem podpory zdraví, prevence nemocí, léčby a rehabilitace; možnost svobodné volby poskytovatele péče pro každého, strukturu spravedlivých odměn pro zdravotníky, odrážející jak jejich výkonnost, tak ohodnocení profesionálních kvalit, odpovědnost vůči obyvatelstvu a služby, které budou odpovídat potřebám společnosti, rodiny a jednotlivce, spolupráci těch, kteří péči poskytují a demokratický systém rozhodování. Systém úhrad by měl umožňovat účelné a flexibilní řízení zaměřené na trvalé zvyšování kvality. V systému primární péče se zdá být nejúspěšnějším způsobem kontroly nákladů (na makro úrovni) kombinovaná odměna za registrované pacienty, doplněná úhradou za definované výkony. Současně je však nutné tento systém doplnit sledováním potřebného souboru
ukazatelů,
které
umožňují
vyhodnocovat
strukturu
a
kvalitu
poskytovaných služeb. Úhrady sekundární a terciární péče lze dlouhodobě udržitelným způsobem realizovat s využitím kombinovaného přístupu prospektivních globálních rozpočtů, sledováním vývoje nákladů v přepočtu na jednoho obyvatele, pacienta a výkonové ukazatele. Klasifikační systém na základě skupin diagnóz je možné použít pro kvalitnější analýzu struktury nákladů, hodnocení výkonu nemocnice a kvality péče i pro srovnání různých nemocnic podle jejich nákladů a kvality. Tento systém je užitečný i při sjednávání smluv mezi nemocnicemi a plátci služeb. Stejně jako samotná aplikace úhrad za výkony však ani systém úhrad za diagnostické skupiny 21
nepředstavuje dlouhodobě udržitelný systém úhrady poskytovaných služeb. Nejde tedy o nástroj, ve kterém bychom mohli spolehlivě spatřovat jedinou budoucí cestu k úhradám nemocniční péče. Jde o nástroj, který umožňuje za předpokladu jeho dobře kontrolovaného a sledovaného použití především lépe hodnotit stav pacientů a rozsah jim poskytovaných služeb. Rozvoj lidských zdrojů pro zdraví. Vzdělávací programy pro zdravotníky a zdravotní manažery by měly být založeny na principech politiky zdraví pro všechny. Musí být zlepšována technická a manažerská kapacita na všech úrovních s důrazem na zdravotní výsledky a aktivity. Ve většině Cíl 18. Rozvoj lidských zdrojů v zájmu zdraví
členských státech WHO vyžaduje infrastruktura veřejného zdravotnictví
posílení
a
modernizaci
v souladu
s programem Zdraví 21. Vzdělávání a školení lidí pracujících ve veřejném zdravotnictví se musí zaměřit nejen na
přípravu technické práce, ale také na jejich schopnost fungovat jako zprostředkovatelé a realizátoři aktivit podpory zdraví v akcích zaměřených na populaci. Nástrojem personální politiky v oblasti zdravotní péče by se měly stát připravované zákony: zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) a zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a o změně některých souvisejících zákonů, které budou mimo jiné stanovovat podmínky pro postgraduální vzdělávání zdravotnických pracovníků a to v souladu s požadavky EU tak, aby se naši zdravotničtí pracovníci mohli uplatnit na pracovním trhu EU. Koncepce dalšího vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví organicky vychází z koncepce rozvoje celého systému zdravotní péče. Vzdělanost, úroveň odborné 22
kvalifikace ovlivňují úroveň péče o pacienta, jeho zdraví, ale také i ekonomické a etické aspekty poskytované zdravotní péče, proto systém vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví musí být integrální součástí systému zdravotní péče. Pokud stát zůstává hlavním garantem kvalitní a dostupné zdravotní péče, musí mu logicky náležet i garance, pravomoc týkající se systému vzdělávání, jeho řízení, koordinace jeho složek. Aktuální změny v systému vzdělávání mají strategický význam pro realizaci změn v celém systému zdravotnictví, nicméně jde o velmi komplexní, dlouhodobý proces, který musí vycházet ze stávající situace, využití předností, zkušeností systému s téměř padesátiletou tradicí. I přes některé nedostatky, má dosavadní systém vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví nesporně své přednosti, o čemž svědčí jeho funkčnost, stabilita a schopnost poskytovat vysoký standard vzdělání lékařům i dalším zdravotnickým pracovníkům, kteří jsou díky vysoké úrovni vzdělanosti schopni poskytovat péči za relativně nízké finanční náklady a na úrovni srovnatelné s vyspělými státy. Potřebné změny však musí být provedeny a musí plně odpovídat především filozofii a praktickým potřebám nového systému zdravotní péče, musí mít na zřeteli doporučení EU a postupy související s procesem harmonizace, jakož i soulad s celosvětově definovanými zásadami péče o zdraví, zejména programu WHO Zdraví do 21.století. 3.4 Opatření a mechanismy k realizaci změn – partneři pro zdraví Význam výzkumu a informací. Tvorba a realizace zdravotní politiky by měly být více
založeny na vědecky objektivizovaných poznatcích. Politika
a strategie zdravotnického výzkumu by se měly opírat o principy a potřeby zdraví pro všechny. Celá veřejnost a řada organizací a odvětví musí být informována a motivována k aktivitám nezbytným pro zlepšení zdraví. Všechny politické a praktické kroky, které mají zvýšit zdravotní úroveň, musí stavět na pevném základě tvořeném vědomostmi poznatky. Výzkum je jedním z nejdůležitějších a nejcennějších společenských nástrojů, které vedou ke kvalitnějším strategiím, jejichž cílem je zlepšení zdraví a zdravotní péče. Význam výzkumu roste, a proto 23
by se vědecká veřejnost měla více zapojit do přípravy vědecky podložených, společensky relevantních a nosných podkladů vedoucích k návrhům na řešení. V souladu s Národním programem orientovaného výzkumu a vývoje má dílčí program Zdraví obyvatel za základní cíl snížení nemocnosti Cíl 19. Výzkum a znalosti v zájmu zdraví
a úmrtnosti na nejzávažnější skupiny nemocí v populaci České
republiky.
K nim
patří
především
choroby
nádorové, kardiovaskulární a cerebrovaskulární, poruchy metabolismu, výživy a endokrinního systému včetně diabetes mellitus, nervové a duševní choroby, infekční a autoimunitní onemocnění a onemocnění kostí a kloubů. Zvýšená pozornost bude věnována onemocněním dětského věku včetně úrazovosti dětí, genetické problematice a poruchám reprodukce, vybraným aspektům lékové problematiky, jakož i vztahu zdraví a prostředí. Partneři pro zdraví. Mají-li společná opatření a aktivity různých odvětví uspět a být přínosem pro zdraví, je nutné zapojit celou řadu partnerů. Možnost využívání prostředků mediálního a komunikačního sektoru Cíl 20. Mobilizace partnerů pro zdraví
(internetu, odborných a popularizujících publikací, televize, rozhlasu a novin) je příležitostí informovat, vzdělávat a přesvědčovat lidi o individuální a kolektivní potřebě zdraví. Když se podíváme na determinanty zdraví novým způsobem, zjistíme, že zde působí mnoho účastníků, kteří zatím
nejsou vždy považováni za partnery usilující o zdraví. Mnozí z nich si neuvědomují, jaký užitek by jim mohly přinést jak investice do zdraví, tak spolupráce se zdravotnickým sektorem. Je proto nezbytné překonat omezený sektorový přístup a jednostrannou orientaci na úzce resortní organizační cíle, rozpočet a aktivitu. Do realizace strategie zdraví by tedy měli být zapojeni jednotlivci, skupiny a organizace jak veřejného, tak soukromého sektoru, občanských společností a sdružení pro zdraví. Zdravotnický sektor by měl zdůraznit význam a hodnotu zdraví, měl by vyzvat ostatní sektory ke společným aktivitám a sdílení společných cílů i zdrojů. Na mezinárodní, národní, regionální 24
i místní úrovni by se měly rozvíjet instituce a aktivity usnadňující harmonickou spolupráci občanů, organizací a všech odvětví při úsilí o rozvoj zdraví. Přístupy k tvorbě a realizaci politiky zdraví pro všechny. Koncept zdraví pro všechny a zkušenosti, které byly v posledních 15-20 letech získány v mnoha státech vnesl do utváření politiky vědecké principy a poznatky. Pro ČR se takto nyní otevírá příležitost k využití těchto poznatků při formulaci zdravotní politiky na národní, krajské i místní úrovni. Procesu vytváření této politiky lze dodat legitimitu prostřednictvím důkladných konzultací a otevřenou diskusí. Existuje mnoho Cíl21. Politika a strategie v zájmu zdraví pro všechny
dobrých příkladů vykonané práce. Jsou mezi nimi veřejná setkání,
výjezdní
zasedání,
působení
sdělovacích
prostředků, využití analýz a výzkumu, zapojení co nejširšího okruhu zúčastněných aktérů. Zásadní význam pro
tvorbu takto pojaté zdravotní politiky má stanovení cílů, při jejichž určování je nutné vyjít ze zhodnocení současné situace na základě pokud možno vědecky ověřených poznatků a s využitím ukazatelů, s jejichž pomocí lze hodnotit budoucí vývoj a stanovit priority dalšího postupu. Stanovení cílů, cest k jejich dosažení a postupné sledování jejich průběžného plnění jsou významné kroky z hlediska možného získávání nových zkušeností. Cíle jsou důležitým nástrojem vzájemné komunikace. Tvorba zdravotní politiky se stává veřejnou záležitostí a vede k větší odpovědnosti zúčastněných aktérů. Formulace a realizace tohoto typu zdravotní politiky vede k rozvoji partnerských vztahů. Na místní a krajské úrovni takto lze vytvořit potřebné podmínky pro rozvoj horizontálních vztahů mezi představiteli veřejné správy,
různých aktivit občanské společnosti, poskytovatelů (primární
péče, nemocnice) a plátců zdravotnických služeb, hygienické služby, sociálního lékařství. Program zdraví pro všechny v jeho nové aktualizované verzi Zdraví 21 lze úspěšně využít pro tvorbu koncepčních přístupů a dalších od nich odvozených nástrojů tvorby a realizace zdravotní politiky (tvorba právních norem a programů). 25
Diskutované přístupy a opatření v rámci
konceptu Zdraví 21 jsou motivací
a inspirací na celostátní, krajské i místní (komunitní) úrovni. V ČR zatím byly podněty konceptu Zdraví 21 poměrně málo využity. dokument
Návrh
dlouhodobého
programu
Vládou
zlepšování
projednaný
zdravotního
stavu
obyvatelstva ČR – „Zdraví pro všechny v 21. století“, lze považovat za první krok, který se soustředil více na pragmatickou rovinu formulace některých konkrétních dílčích programů. Tento dokument nevěnoval
potřebnou hlubší pozornost
formulaci cílů, odvozených od vědecky objektivizovaných problémů péče o zdraví systému zdravotnictví v ČR. Na tento krok je nyní zapotřebí navázat jak na centrální, tak i krajské a místní úrovni s využitím většího množství teoretických i konkrétních empirických poznatků a snažit se zapojit do této aktivity co nejširší okruh subjektů.
26
Souhrn k osnově politiky zdraví pro všechny 1.
Předkládací zpráva Cíle zdravotnictví a jeho rozvoje v horizontu do roku 2006 jsou vyjádřeny
v příslušné kapitole Vládního programového prohlášení ze srpna 2002. Aktuální situace v oblasti nemocniční péče koncem minulého roku vedla v naší společnosti k otevření diskuse nejen nad konkrétními požadavky oddlužení nemocnic, ale také byl v Poslanecké sněmovně Parlamentu ČR formulován požadavek tvorby obecnějšího koncepčního přístupu. Situace v oblasti nemocniční péče v ČR je komplikovanější než jak ukazuje samostatný vývoj jejich
kumulativního či
ročního deficitu. Hlubší analýze příčin tohoto stavu a možnostem jeho řešení je nutné věnovat z hlediska reálného časového pohledu první pololetí letošního roku. Cílem následujícího úvodu k politice zdraví pro všechny v podobě základní osnovy dokumentu Zdraví 21, je seznámit co nejširší veřejnost se zkušenostmi a poznatky, které získalo několik desítek států zejména v Evropském regionu Světové zdravotnické organizace postupně ve druhé polovině minulého století s využitím poznatků několika vědních oborů.
2.
Cílové okruhy Zdraví 21 Následující cílové okruhy jsou odvozeny od struktury cílů politiky „Zdraví
pro všechny ve 21. století“, přijaté světovou komunitou v květnu 1998. Tato strategie odráží současné zdravotní problémy, politické, ekonomické a sociální změny a možnosti, které přinášejí. 2.1 Přemosťování propasti rozdílů zdravotních rozdílů mezi zeměmi. Cíl 1. Solidarita pro zdraví v evropském regionu: ČR se stává díky své relativně lepší situaci v porovnání s četnými státy východní Evropy státem, který se již řadí mezi skupinu zemí, které mohou těmto státům napomoci při řešení jejich zdravotních problémů. Zdraví 21 je projekt, který poskytuje dlouhodobý rámec solidarity. V tomto rámci mohou všechny členské
země přispět svými
zkušenostmi ke zmírnění zdravotních problémů. 27
Cíl 2. Spravedlnost ve zdraví: Chudoba je nejvýznamnější zdravotní rizikový faktor a rozdělení společnosti podle příjmů je závažnou nespravedlností a je jedním z nejdůležitějších momentů ovlivňujících zdraví. Cílem tedy je, aby představitelé veřejné politiky identifikovali příčiny socioekonomických rozdílů a aby vytvářeli takovou vzdělávací a sociální politiku, která by vedla ke stírání zdravotních rozdílů. 2.2 Hlavní determinanty zdraví a investice do rozvoje zdraví a klinické péče. Cíl 3. Zdravý začátek života: Časná investice do zdraví se zpravidla později vrátí. Genetická výbava jedince, jeho prenatální vývoj a jeho časné dětství tvoří nejdůležitější základ zdraví dospělého člověka. Z tohoto důvodu vzrůstá význam genetického a nutričního poradenství, nekuřáckého těhotenství a zvláště u mladší generace protidrogové prevence. Cíl 4. Zdraví mládeže do 18 let: Kvalita i množství práce mají významný vliv na mnoho faktorů spojených se zdravím v dospělosti včetně příjmu, sociálních sítí a sebeuspokojení. Investice k zajištění pracovních příležitostí se vrátí v lepším zdravotním stavu a následně vyšší produktivitou práce. Cíl 5. Zdravé stárnutí: Zdravé stáří. Zdravotní politika by měla systematicky připravovat lidi na zdravé stáří plánovanou prevencí a podporou zdraví během celého života. Zdravotní služby na komunitní úrovni by měly být zaměřeny na podporu každodenních problémů starších lidí. Cíl 6. Zlepšení duševního zdraví: Rozsah zátěže, kterou přinášejí lidem duševní poruchy, je těžké přesně určit. Patří k nim např. nezaměstnanost, chudoba, migrace, politické převraty, zneužívání různých návykových látek, samota, rozpad sociálních sítí, atd. Zlepšování duševního zdraví vyžaduje pozornost a důraz na prevenci a ochranu duševního zdraví v průběhu celého života. Cíl 7. Snížení výskytu přenosných onemocnění: Snížení výskytu přenosných onemocnění vyžaduje koordinovaný přístup kombinující zdravotní výchovu, prevenci a léčbu. Zlepšení a dodržování hygienických pravidel, kvality 28
body a zdravotní nezávadnosti potravin jsou základem stejně jako efektivní vakcinační programy a léčebné postupy. Cíl 8. Snížení výskytu neinfekčních onemocnění: Velká část těchto problémů je řešitelná cestou snížení zdravotních rizik, která mají v mnoha případech uvedené nemoci společné. Zvláště důležité jsou programy podpory zdraví, které se zaměřují na specifické a nespecifické determinanty ve vztahu k chronickým nemocem. Cíl 9. Snížení výskytu poranění způsobených násilím a úrazy: Snížení frekvence dopravních nehod, pracovních úrazů i zranění v domácnosti vyžaduje zlepšení již dosud známých preventivních postupů. Vyšší priorita by měla být dána sociálním aspektům soužití a hlavních příčin násilí, včetně násilí v rodinách, se zvláštní pozorností zaměřenou na alkohol. Cíl 10. Zdravé a bezpečné životní prostředí: Na mnoha zdravotních problémech mají značný podíl rizikové faktory, jako jsou kouření, nedostatek pohybu, chudoba a socioekonomická deprivace. Je důležité si uvědomit, že při stejném objemu finančních prostředků mají společnosti s menší nerovnováhou příjmů lepší sociální soudržnost, evidují méně násilí a mají nižší úmrtnost, zejména na kardiovaskulární choroby. Cíl 11. Zdravější životní styl: Propagace zdravého jídla a redukce obezity vedou k významným zdravotním přínosům zejména u nejohroženějších skupin obyvatelstva. Tato politika vyžaduje zvýšení spotřeby zeleniny a ovoce a snížení spotřeby tučných jídel, zvláště u skupin s nízkými příjmy. Cíl 12. Snížení škod způsobených alkoholem, drogami a tabákem: Účinnými nástroji zdravotní politiky v boji s kouřením jsou zvýšení spotřebních daní na tabák a úplný zákaz reklamy na tabák. Závažný problém činí poškození zdraví související s alkoholem, včetně dopravních nehod. Konzumace tvrdých drog vede vedle přímých zdravotních důsledků k masivnímu rozšíření HIV infekce a hepatitidy B. 29
Cíl 13. Podmínky a příležitosti pro zdraví: Cílem je nejen snížit rizika, ale také zvýšit účast zaměstnavatelů a zaměstnanců v prosazování bezpečnějšího a zdravějšího pracovního prostředí. Na místní a městské úrovni by se mělo dosáhnout zakládání sítě Zdravých měst. Měly by se na nich podílet politické vedení, zdravotnictví a ostatní sektory, ovlivňující životní styl a prostředí. Lidé a jejich životní podmínky by měly být rozhodující při územním plánování měst. Podporovány by měly být projekty na urbanistickou úpravu měst, které se zaměřují na zlepšení kvality života. Cíl 14. Multisektoriální odpovědnost za zdraví: Zodpovědný přístup jak veřejného tak i soukromého sektoru může být zabezpečen mechanismy, jako je zdravotní audit, veřejný přístup ke zprávám o hodnocení efektu zdravotních přístupů. 2.3 Integrovaná rodinná a komunitní primární zdravotní péče podporovaná odpovídajícím nemocničním systémem Cíl 15. Integrovaný zdravotní systém: Primární zdravotní péče je nutná k integrování péče v případě různých zdravotních problémů, se kterými se jedinec v průběhu času setká. Primární péče zaručuje rovnováhu dvou hlavních cílů zdravotnických systémů, a to optimalizaci zdraví a rovnost v distribuci zdrojů mezi skupiny populace. Je to základní úroveň péče, která je poskytována každému ve stejné míře. Potřebná a klíčová východiska je nutno spatřovat v pečlivě uvážené organizačně právní formě nemocnic. Cíl 16. Řízení v zájmu kvality péče: Přestože ještě mnohé musí být uděláno, existuje již takové množství poznatků, že jeho efektivní využití by nám v současné době mělo umožnit zvýšit výrazně efektivitu našeho zdravotnického systému. Při použití mezinárodních standardizovaných ukazatelů kvality umožňuje srovnávat jednotlivé poskytovatele zdravotnických služeb a využít tak tento nástroj pro kontinuální sledování rozvoje kvality péče o pacienty.
30
Cíl 17. Financování zdravotnictví a rozdělování finančních zdrojů: Financování zdravotnictví, založeno na principu solidarity je podmínkou spravedlnosti z hlediska zajištění všeobecného geografického a cenového přístupu ke zdravotní péči. Za základní obecný princip rozdělování prostředků je všeobecně přijímán vztah k hodnocení potřeby obyvatelstva z hlediska jejich zdravotního stavu, tj. jinými slovy nemocnosti a úzce související demografické struktuře. Cíl 18. Rozvoj lidských zdrojů v zájmu zdraví: Vzdělávací programy pro zdravotníky a zdravotní manažery by měly být založeny na principech politiky zdraví pro všechny. Musí být zlepšována technická a manažerská kapacita na všech úrovních s důrazem na zdravotní výsledky a aktivity. 2.4 Opatření a mechanismy k realizaci změn – partneři pro zdraví Cíl 19. Výzkum a znalosti v zájmu zdraví: Tvorba a realizace zdravotní politiky by měly být více založeny na vědecky objektivizovaných poznatcích. Politika a strategie zdravotnického výzkumu by se měly opírat o principy a potřeby zdraví pro všechny. Cíl 20. Mobilizace partnerů pro zdraví: Mají-li společná opatření a aktivity různých odvětví uspět a být přínosem pro zdraví, je nutné zapojit celou řadu partnerů. Možnost využívání prostředků mediálního a komunikačního sektoru (internetu, odborných a popularizujících publikací, televize, rozhlasu a novin) je příležitostí informovat, vzdělávat a přesvědčovat lidi o individuální a kolektivní potřebě zdraví. Cíl 21. Politika a strategie v zájmu zdraví pro všechny: Koncept zdraví pro všechny a zkušenosti, které byly v posledních 15-20 letech získány v mnoha státech vnesl do utváření politiky vědecké principy a poznatky. Pro ČR se takto nyní otevírá příležitost k využití těchto poznatků při formulaci zdravotní politiky na národní, krajské i místní úrovni.
31
ISSN 1213-8096 Institut zdravotní politiky a ekonomiky 2003
