WTP (willingness to Pay) a problémy jeho zavedení v ČR

WTP (willingness to Pay) a problémy jeho zavedení v ČR Michal Prokeš Infopharm, a.s., Praha IIR, Hotel Giovanni říjen 2011 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

náklady

Proč WTP: Rozpor mezi možnostmi medicíny a dostupnými zdroji ROZVOJ TECHNOLOGIÍ HEALTH GAP DOSTUPNÉ ZDROJE čas T. Doležal, Farmakologie 3. LF UK, 2007 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Willingness to pay (WTP) • WTP je maximální suma, kterou je osoba ochotna zaplatit, obětovat nebo vyměnit za to, aby získala určité „dobro“ (good) nebo aby odvrátila určité „zlo“ (například vznik onemocnění, znečištění životního prostředí). • WTP je široce užívaná metoda i mimo zdravotnictví. • Za určitých podmínek lze hranici WTP namodelovat. • Hodnota WTP se zvyšuje, pokud – plátce má více peněz – nabízený objem „dobra“ se zvětšuje • V tomto sdělení zvažujeme WTP z veřejných fondů, ne ze soukromých prostředků pacientů – Pojistil by se 25letý na péči, která prodlouží jeho život v 75 letech o 6 měsíců…?

PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Důvody pro stanovení jednotného prahu WTP za QALY • Transparentnost rozhodování a urychlení procesu rozhodování úředníky, „accountibility“ • Racionální alokace financí –vydávat peníze tam, kde přináší největší efekt • Snaha výrobců léčiv o jasná pravidla (též aby nestanovili cenu svých léků příliš nízko) PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Rozdíly WTP v běžném životě a ve zdravotnictví Běžný život

• ceny předem známé • platí je konzument • užitek jasný a dobře předpověditelný • lze reklamovat či požadovat vrácení peněz PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Zdravotnictví

• nelze si koupit zdraví, ale péči o něj = určitou technologii (léky+výkony+lab+rdg) • platí pojišťovna • užitek je možno odhadnout • reklamace…?

Než začneme zkoumat WTP, nutno se dotázat: • • •

•

Užitek Peníze Umíme jej definovat? • Známe množství peněz, které za získání jedné S jakou přesností víme, jednotky užitku musíme kolik užitku získáme? vynaložit? Platí, že univerzální – Odpověď může přinést jednotkou užitku je rok farmakoekonomická studie kvalitního života (QALY)? • Víme, kolik peněz máme k Jak postupovat, není-li dispozici? QALY dosažitelné? Univerzálně platnou odpověď lze jen stěží očekávat


Základní vyjádření HODNOTY ve zdravotnictví … o čem je farmakoekonomika?

HODNOTA

=

CENA UŽITEK

Nehledáme hodnotu léku, ale celé terapeutické intervence Vždy pro určité onemocnění a skupinu pacientů!


Jak bývá užitek vyjádřen v klinických studiích? • Laboratorní ukazatel (TK • Přežívání pacientů – mmHg, CRP, HbA1C) – jen když nemoc rychle • Klinické ukazatele: usmrcuje, jinak by studie trvala 10 i více • počet epi. záchvatů/týden, let (!) kvalita defekace, počet oteklých kloubů… – celkové přežívání • Nemoc se projevuje – přežívání bez známek několika způsoby – tvorba progrese onemocnění specifických indexů – přežívání s určitým určujících handicapem – aktivitu nemoci – celkové tělesné postižení


Příklad: Kritéria účinnosti léku v revmatologii Mortalita – nebyla cílem žádné studie, úplná remise – velmi vzácné Klinické zlepšení – hodnocení americké (ACR) nebo evropské (dle EULAR) • ACR kriteria: Počet citlivých kloubů, oteklých kloubů, bolest na VAS, celkové hodnocení lékařem, hodnoty proteinů akutní fáze • ACR20: 20% zlepšení 5 ze 7 ukazatelů, • ACR50: 50% zlepšení 5 ze 7, • ACR 70: 70% zlepšení 5 ze 7

• DAS28 – oficiální kritérium EULAR: počet oteklých kloubů, FW, hodnocení aktivity onemocnění pacientem na VAS • Stratifikace hodnocení dle DAS28: remise: DAS28 < 2,6 nízká aktivita: 2,6 < DAS28 < 3,2 střední aktivita: 3,2 < DAS28 < 5,1 vysoká aktivita: 5,1 < DAS28

Problém: porovnat výsledky studie vyjádřené ACR s druhou studií, kde výsledky v DAS28 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Další kritéria Dotazníky – sami pacienti hodnotí svůj stav: • HAQ – Health Assessment Questionary, důraz na funkční schopnost pacienta • Existují verze pro různá onemocnění, i verze pro revmatologii • EQ-5D – EuroQol – důraz na kvalitu života jako takovou • SF-36 – Short-Form 36, důraz na hodnocení fyzických i mentálních komponent zdraví Speciální kritérium: Jak dlouho pacienti vydrží užívat léky? • Vysazení z důvodů neúčinnosti, nebo nežádoucích účinků, či z jiných důvodů PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

QALY: souhrnný ukazatel kvality života Dokonalý pocit zdraví

100 90

Volba pacienta

např. 0,75

80 70 60 50

Užitečnost (utility) je míra preference jednotlivce pro různé zdravotní stavy od smrti až po perfektní zdraví 0 až 1).

40 30 20 10

Úmrtí

Metodika: 1) Standard Gamble PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

0

2) Time Trade-off

QALY a WTP • QALY: pacient směňuje zlepšení zdravotního stavu za zkrácený čas života • WTP: zlepšení zdravotního stavu za peníze • Umíme přepočítat čas na peníze?


Kolik užitku lék přináší? – studie • Studie klinické • Studie z reálné klinické praxe • Nebyl-li určitý výsledek ve studii sledován, lze jej odhadnout jen obtížně a jen za určitých podmínek • Komparátor: Ne vždy existuje studie mezi dvěma léky, které jsou t.č. relevantní pro komparaci • Každá studie je zatížena určitou chybou • Klinické studie vs. studie z reálné klinické praxe vs. registry PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Klinický výzkum – typy informací

RCT: Klinické randomizované kontrolované studie • Ověřují účinnost a bezpečnost léčebných i preventivních režimů • „Zlatý standard“ odpovědi na terapeutické otázky

Systematický přehled a metaanalýzy RCT kohortové studie studie případů a kontrol série kasuistik kasuistiky domněnky, nápady výzkum na zvířatech

in vitro výzkum V některých oblastech medicíny není možno RCT provádět PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Metaanalýzy provádí např. Cochrane Collaboration Lék A je lepší

Lék B je lepší

Každá studie má rozdílný výsledek – průměr i rozpětí 95 % intervalu spolehlivosti. Metaanalýza prokázala větší přínos léku B. Ale ne tolik, jako první studie. O kterou z uvedených studií se opírá zkoumané FE hodnocení? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Nový lék na trhu a jeho porovnání s již zavedeným lékem vyšší CENA Analyzovat, zda vyšší cena je vyvážena vyšší účinností

nižší užitek

STARÝ LÉK

vyšší UŽITEK Dominantní segment levnější a lepší

nižší cena PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Cena a přínosy nového léku: Od jaké hodnoty je příliš drahý?

US 00 00

NEHRADIT

D/

QA

LY

vyšší cena než stávající léky

10

méně užitku než stávající léky

D E Š

Á

A N ZÓ

00 0 20

LY A /Q D US

HRADIT

nižší cena než stávající léky


více užitku než stávající léky

Prahová hodnota pro QALY • Explicitně stanovena řídícím orgánem..? • Zjištěna zpětně podle výsledků hodnocení řídících orgánů – ovšem jen v těch zemích, kde rozhodování je transparentní: – Např. Kanada, Velká Británie, Austrálie…

• Nebo se o takových věcech ve slušné společnosti určité země nemluví, neboť každý ví, že je lépe se chovat paternalisticky • WHO: Trojnásobek HDP/obyvatele • Hraniční hodnota – cena za udržování pacienta při životě hemodialýzou Prof. Drummond, Bratislava 2008 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Náčrtek: Výsledky výzkumu, s jakou pravděpodobností rozhodne NICE, že nová technologie bude hrazena pravděpodobnost, že úhrada nové technologie bude zamítnuta

100 %

50 %

0% 10

20

30

40

50

60

70 tisíce liber za 1 QALY

Prof. Drummond, Bratislava 2008 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Prahová úhrada 1 QALY dle WHO: teoreticky trojnásobek HDP/obyvatele země

teoretická hranice pro nákladovou efektivitu (USD/QALY)

USA

108 600

Kanada

74 400

Francie

73 000

Německo

70 000

Austrálie

69 600

Velká Británie

68 400

Itálie

66 300

Španělsko

54 000

Nový Zéland

53 100

ČR

1 milion Kč = 40 000 € = 58 000 USD*

SR

1 milion Sk

*průměrný kurz ČNB únor 2008 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Prof. Drummond, Bratislava 2008

Metodický pokyn MZ SR

detailní guideline pro FE analýzy vč. prahových hodnot pro cenu QALY λ2 = 26 500 € + ΔC I. Dominovaný /neefektívny segment

II.

Prahové hodnoty intervalu

λ1 = 18 000 €

- ΔE

+ ΔE Dominantný segment III.

IV: - ΔC

∆C C n − C p ICER = = ∆E E n − E p PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Na základe analýzy a posúdenia úrovne hospodárskeho rozvoja Slovenskej republiky je prahová hodnota λ1 stanovená na € 18 000 (542 268,Sk)/QALY a prahová hodnota λ2 na € 26 500 (798 339,-Sk)/QALY

Co se ukrývá v šedé zóně Regulátoři, kteří rozhodují o zařazení nového léku do systému úhrad, berou v úvahu i následující: • Jak je vnímána závažnost onemocnění, které je lékem léčeno • Dostupnost jiných metod léčby • Péče o rovnoměrné rozdělování zdrojů – nikoli geograficky, ale aby všechny peníze nebyly utraceny za kardiovaskulární léky a na psychotiky se nedostalo

• Celkový dopad na veřejné finance (elixír mládí účinný pro všechny by nebylo možno hradit) Zaváděn nový pojem: SOCIÁLNÍ HODNOTA LÉKU PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Vztah mezi sociální hodnotou léku a ICER

sociální hodnota léku

vysoká

nádory

léky na vzácná onemocnění (Gaucher např.)

léky na kardiovaskulární onemocnění

střední

léky na impotenci nízká nízká

střední

vysoká cena za ICER Prof. Drummond, Bratislava 2008


Základní faktory pro rozhodnutí (ne)platit za nový lék • Naléhavost onemocnění – incidence, prevalence, morbidita, mortalita • Dostupnost alternativní terapie • Zdravotní stav a kvalita života na počátku terapie a špatná prognóza (brzy hrozí smrt – lidé dají peníze) • Mediální tlak veřejnosti a pacientských organizací • Lobbing výrobců, profesních organizací a zájmových skupin • Principy rovnosti a solidarity, politická rozhodnutí, fáze volebního cyklu • Dopad na zdravotní rozpočet: máme na to? • Ekonomická výhodnost: kolik Kč vynaložíme na rok získaného života? (na jiný měřitelný užitek?) Prof. Drummond, Bratislava 2008 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Překážky v zavádění jednotného prahu pro WTP za QALY • Různé preference u různých skupin obyvatel pro různé zdravotní stavy. • V ČR nebyl prováděn žádný výzkum preferencí obyvatel. • Nutnost uhradit všechny technologie nalézající se pod prahem (což může ohrozit rozpočet pojišťoven). • U řady zdravotních technologií není QALY zkoumáno a přepočet by byl zatížen značnou chybou. • Značná nejistota výsledků klinických a tedy i farmakoekonomických studií, problém správného komparátora, výsledek bude platit pouze několik let • Nerovnováha mezi skupinami nemocných: většina peněz na kardiovaskulárně nemocné, nemocné s nádorem CNS neléčit. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Kde je prostor pro platbu za nové léky v ČR v příštím roce? TEORIE Navýšení výběru pojistného = PROSTOR

Letošní výdaje na zdravotní péči

PRAXE

NOVÉ LÉKY a jiné technologie

Letošní výdaje na zdravotní péči ÚSPORY

KTEROU PÉČI PŘESTAT HRADIT, ABY BYLO NA NOVÉ LÉKY? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

Můžeme odhadnout skutečnou vůli platit za nové léky v ČR? • Vývoj nákladů základních fondů zdravotní péče zdravotních pojišťoven ČR 1998 – 2009

• Zdroj: Materiál RNDr. Ambrožové pro dohodovací řízení o hodnotě bodu a regulačních mechanizmech na rok 2010

VIZ NÁSLEDUJÍCÍ OBRÁZEK


Skutečná vůle alokovat finance na různé segmenty zdravotní péče: náklady ZFZP 1998 - 2009


Závěr: Je možno zavést hranici pro WTP v ČR? Je WTP tabu …? pak stačí „mlžit“… („QALY to vyřeší…“) Měřit WTP nebo úředně stanovit? = dosti ambiciózní cíl

Je možno hranici zavést, za podmínek: • že v praxi tato hranice nebude používána, • nebo pokud náležitě zohledníme další okolnosti: – „sociální hodnotu léku“ a nemoci, která je léčena – stále však zůstane řada diagnóz, kde propočet na QALY bude značně obtížný a nepřesný Rozumná alternativa: porovnávat náklady a přínosy pro jednotlivé druhy onemocnění a typy péče, provádět HTA

Děkuji za pozornost! PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz

WTP (willingness to Pay) a problémy jeho zavedení v ČR

Recommend Documents