Workshop reumatologie

Workshop reumatologie 1. Welke nieuwe ontwikkelingen zijn er, diagnostisch en therapeutisch? 2. Hebben deze ontwikkelingen effect op de prognose & kwaliteit van leven, inclusief arbeidsleven? 3. Zijn er nog beperkingen na succesvolle therapie? 4. Zijn er nieuwe dilemma’s ontstaan? 5. Zijn er nieuwe inzichten over de inhoud van het vak?

Marcel Posthumus, reumatoloog. UMC Groningen

Rheumatology and Clinical Immunology

Reumatoïde artritis Diagnostiek (casus) -

Kliniek Aanvullend onderzoek (lab., X-foto’s)

Ontstaan, beloop en ”outcome” Behandeling (farmacotherapie) Zorgketen Casus Vragen

UMC Groningen


Reumatoïde artritis (achtergrond info) Handout Literatuur:

UMC Groningen


Reumatoïde artritis (algemeen) Proces

Uitkomst

Ontsteking (CRP)

Destructie

UMC Groningen


Casus (verwijsbrief)

en …?

UMC Groningen


Casus (anamnese) Man van 52 jaar Pijn t.p.v. handen, polsen, schouders, nek, knieën en voeten Zwelling van gewrichten van handen, polsen en voeten? Ochtendstijfheid gedurende 1-1,5 uur Klachten sinds 1 jaar ? Geen uitlokkend moment Werk: eigen bedrijf UMC Groningen


Casus (lichamelijk onderzoek) Artritis t.p.v. -

PIP 2,3,4 links, PIP 3,4 rechts en de voorvoet links

= polyartritis Huid/nagels: g.b. (m.n. geen psoriasis)

UMC Groningen


Psoriasis

UMC Groningen


Casus (differentiaal diagnose) Polyartritis: 1. Reumatoïde artritis (RA) . . 2. Artritis psoriatica 3. Reactieve artritis (na b.v. streptococceninfectie of salmonella, chlamydia) 4. Morbus Sjögren 5. Elke andere polyartritis

UMC Groningen


Casus (aanvullend onderzoek) Laboratorium onderzoek -

“algemeen” “specifiek”

Röntgenonderzoek -

UMC Groningen

X-foto’s (MRI, echo)


Casus (laboratorium)

CRP: 74 BSE: 67 Hb: 8,4 Leuco: 9,4 Diff.: g.b. Trombo: 476 Na: 144 K: 4,6 Ureum: 7,6 Kreat: 84 Alk Fosf: 181 ASAT: 40 ALAT: 54 GGT: 71 LDH: 296 Glucose: 5,4 Urine: g.b.

UMC Groningen


Casus (laboratorium) Reumafactor: 420

Anti-CCP: 664

Specifieke test!

Weinig specifiek (aanwezig bij chronische infecties en vele andere (ook reumatische) aandoeningen UMC Groningen


Casus (X-foto’s) X-thorax X-handen-voeten

UMC Groningen


Casus (samenvattend) Polyartritis van kleine hand-, voetgewrichten met enige symmetrie Ochtendstijfheid RF 420 Erosieve afwijkingen op handfoto

Reumatoïde artritis (zéééééér waarschijnlijk) UMC Groningen


Reumatoïde artritis (Classificatie criteria (ACR 1987)) 1.

ochtendstijfheid ≥ 1 uur

+

2.

zwelling van ≥ 3 gewrichten

+

3.

zwelling van pols, MCP of PIP gewrichten

+

4.

symmetrische gewrichtszwelling

+

5.

afwijkingen op X-foto handen (erosies, overmatige ontkalking)

+

6.

subcutane noduli

7.

positieve reumafactor

+

(≥ 4 van de 7 (1.2.3 ≥ 6 weken)) UMC Groningen


Casus (diagnose) Polyartritis, zeer waarschijnlijk reumatoïde artritis -

UMC Groningen

6 van 7 classificatiecriteria Alleen noduli ontbreken (nog)


Casus (aanvullend onderzoek) Aanvullend onderzoek van belang voor: -

UMC Groningen

(Differentiaal) diagnose Een veilig medicamenteus behandelplan (dosisaanpassingen) Vastleggen van uitgangswaarden, i.v.m. routine lab. controles tijdens medicament gebruik Bepalen van ernst / prognose


Casus (vragen ?)

UMC Groningen




Ontstaan / beloop / ”outcome” Behandeling (farmacotherapie) Zorgketen Casus Vragen

UMC Groningen


Reumatoïde artritis Prevalentie: 0,5-1%, incidentie: 3/10.000/jr. Etiologie: onbekend -

UMC Groningen

een antigeen (micro-organisme, auto-antigeen) ??? + genetische predispositie (HLA-DR4 en/of shared epitope)

-

T-cel respons

-

cytokineproduktie (il-1, il-6, TNF-alfa) aantrekken van inflammatoire cellen Rheumatology and Clinical Immunology

Pathofysiologie Proces/cascade pathofysiologisch belangrijke “produkten” zoals - cytokinen (TNF-alfa, IL-1, IL-6) - Immunoglobulinen (IgM-RF) - prostaglandinen (Cox-1 vs. Cox-2) - metalloproteinasen Ontsteking Destructie UMC Groningen


Pathofysiologie:

Farmacotherapie UMC Groningen


Synoviaal gewricht

UMC Groningen


Normaal vs. Reumatoïde artritis

UMC Groningen


Pannus

UMC Groningen

Erosie


Radiologische progressie: erosies

UMC Groningen


Progressieve gewrichtspleetversmalling

UMC Groningen


Beloop van reumatoïde artritis Start anti-reumatica

N

ijk l r u at u

Late

1e bezoek reumatoloog

be

op o l be

ng i l e d ha n

an d h e b e g e Vro

eling

progressie

Progressie

Ideaal beloop Begin Begin symptomen schade UMC Groningen

Tijd Rheumatology and Clinical Immunology




UMC Groningen


Behandeling Behandeldoelen ( = individueel maatwerk) Prognose -

Vroeg vs. laat “Tight control” en respons meting Medicamenteuze behandeling -

DMARDs (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)

Consequenties van intensievere behandeling Zorgketen

UMC Groningen


Behandeldoelen NSAIDs - “symptomatisch”!!! ( pijn/stijfheid, voorkomen van bewegingsbeperking) - ter “overbrugging” - beter rendement van oefentherapie

UMC Groningen

DMARDs - “disease modifying” = -

beinvloeding v.h. ontstekingsproces zelf beperken gewrichtsbeschadiging verbeteren “quality of life & outcome”

- het streven is remissie - hoe eerder gestart hoe beter het resultaat Rheumatology and Clinical Immunology

Prognose De prognose wordt vooral bepaald door een - vroege (= < 3 maanden te starten), - “aggressieve” behandeling met - “disease modifying antirheumatic drugs” “Window of opportunity” “Tight control” Nieuwe DMARDS (“biologicals”).

UMC Groningen


Vroege vs. “late” behandeling Median of 123 days. Median of 15 days

UMC Groningen


Vroege vs. “late” behandeling

UMC Groningen


“Tight control” en respons meting Criteria ? - expert opinion (na anamnese, onderzoek, m.b.v. CRP en X-foto’s)

-

“officiële” respons criteria: • •

UMC Groningen

ACR-20, 50 en 70 DAS-28

(American College of Rheumatology) (Disease Activity Score)


Persisterende ontsteking/artritis

UMC Groningen


Remissie

UMC Groningen


Respons criteria (ACR20, 50 en 70) ≥20% verbetering in SJC + ≥ 20% verbetering in TJC + ≥ 20% verbetering in 3 van de volgende maten UMC Groningen

VAS pijn patiënt VAS ziekte activiteit patiënt VAS ziekte activiteit beoordeeld door arts “Patient self-assessed disability” (HAQ) CRP of BSE Rheumatology and Clinical Immunology

Response criteria (DAS-28)

UMC Groningen


www.das-score.nl/www.das-score.nl

TEN = “tender joint count” SW = “swollen joint count” ESR = BSE GH = visual analogue scale ziekteactiviteit patiënt

UMC Groningen


DAS-28 van onze patiënt TEN SW ESR GH

=TJC: 5 = SJC: 5 = BSE: 67 DAS-28 = 5,96 = VAS ziekteactiviteit pat.: 81

> 5,1 3,2 - 5,1 < 3,2 < 1,6 UMC Groningen

= high = moderate = low = remission Rheumatology and Clinical Immunology

Respons criteria (DAS-28)

UMC Groningen


Medicamenteuze behandeling RA 1. NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c. Corticosteroïden ter overbrugging - (methylprednisolon 120 mg/4 weken i.m. bijv. 2-3 maal)

2. Een 2e DMARD, i.p.v. of in combinatie met MTX 3. Toevoegen van een Tumor Necrosis Factor-alfa blokker: UMC Groningen

adalimumab etanercept infliximab

s.c. s.c. i.v.

1x/2w. 2x/1w. 1x/8w. Rheumatology and Clinical Immunology

NSAIDs (werkingsmechanisme)

UMC Groningen


NSAIDs (algemeen) Voldoende hoge dosis/voldoende sterk middel Vaste dosis voor de nacht, flexibele dosering overdag Ervaring opdoen met een beperkt aantal middelen “Intolerantie” voor NSAIDs = extra handicap voor de “reuma”-patiënt

UMC Groningen


NSAIDs (traditioneel of Cox-2 selectief ?) “Traditionele” NSAIDs: -

Ibuprofen Naproxen Diclofenac Indometacine

-

Nabumetone Meloxicam

UMC Groningen

Cox-2 selectieve middelen: -

Rofecoxib Celecoxib Etoricoxib Valdecoxib


UMC Groningen


Cox-2 selectieve middelen Bijwerkingen profiel leek “gunstig” -

gastro-intestinaal • •

-

ulcera/bloedingen ( risico coloncarcinoom ?)

geen effect op trombocytenaggregatie renaal: • •

hemodynamisch bepaalde nierinsuff. acute nierinsufficiëntie

Echter verhoogd cardiovasculair risico !!! UMC Groningen


NSAIDs (maagschade-risicofactoren) Hoog risico : -

> 70 jaar ulcus in voorgeschiedenis onbehandelde HP-infectie in kader van ulcuslijden

Enig risico: -

UMC Groningen

60-70 jaar anticoagulantia of acetylsalicylzr. ernstige RA hartfalen of diabetes mellitus hoge dosis NSAID corticosteroidgebruik selectieve serotonineheropname remmers (SSRIs)


NSAIDs (traditioneel of Cox-2 selectief ?)

UMC Groningen


Corticosteroïden Ter overbrugging (= tot DMARD zou kunnen werken) 1. Methylprednisolon 120 mg/4 weken im, bijv. 2-3 maal Prednisolon 5-30 mg/d met afbouwschema I.v. pulsen; 1000 mg/d. gedurende 3 dagen 2. Intra-articulair: triamcinolonacetonide 40 mg, eventueel vermengd met xylocaine UMC Groningen


Corticosteroïden Ter overbrugging = tot DMARD zou kunnen werken - Oraal: prednisolon 5-30 (60) mg/d. & afbouwschema - I.m.: methylprednisolon 120 mg/4 wkn. tot 3x - I.v.: methylprednisolon 1000 mg/d gedurende 3 opeenvolgende dagen - I.a.: triamcinolonacetonide 10-40 mg per gewricht

UMC Groningen


Respons: DMARDs “Disease modifying”= -

beïnvloeden van het ontstekingsproces beperken van gewrichts-beschadiging en verbeteren “quality of life & outcome

Hoe eerder gestart hoe beter het resultaat !!! Streven = maximale “remissie” UMC Groningen

v/h ontstekingsproces =


“Traditionele” DMARDs

Methotrexaat Sulfasalazine Leflunomide Hydroxychloroquine Azathioprine Ciclosporine Aurothiomalaat (D-penicillamine Cyclofosfamide

UMC Groningen

15-30 2-3000 10-20 400 100-150 2,5-5 50 …. ….)

mg/week mg/d mg/d mg/d mg/d mg/kg/d mg/1-3w

po/sc po po po po po im


“Traditionele” DMARDs

Empirisch Aspecifiek Veel ervaring mee Methotrexaat = rode draad (R/ 50%)

UMC Groningen


Methotrexaat (werkingsmechanisme)

Anti-proliferatief of meer anti-inflammatoir ? Adenosine gemedieërde anti-inflammatoire effecten Apoptose inductie Veranderingen in cytokine “balans” Cox-inhibitie ???

UMC Groningen


Methotrexaat (als onderdeel van…) NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c. Corticosteroïden ter overbrugging “Tight control” en multidisciplinaire aanpak -

ketenpartners: nurse practitioner, reumaconsulente, fysiotherapeut, ergotherapeut, huisarts, farmacie?, maatschappelijk werk ?, revalidatie-arts?

50-60% respondeert goed

UMC Groningen


“Methotrexaat nonresponders”; ± 40% In ieder geval een 2e DMARD om de weg te openen naar Tumor necrosis factor alfa blokkerende therapie (anti-TNF) -

UMC Groningen

welk 2e DMARD ? ipv of erbij ? “step-up” vs. “step down” ? ???s zijn belangrijk argumenten gebleken voor de “BeSt” studie


Sequentiele Step-up monotherapie

Initiele combi(step-down)

Initiele anti-TNF

MTX 15

MTX 15

MTX 7,5 + SASP + Pred. 60Æ7,5

MTX 25 + inflix 3mg/kg

MTX tot 25

MTX tot 25

MTX tot 25

inflix Æ10

SASP

MTX + SASP

MTX + CsA + Pred

SASP

Leflunomide

MTX + SASP + HCQ

MTX + inflix

leflunomide

MTX + inflix

MTX + SASP + HCQ + Pred

leflunomide

MTX + CsA +Pred

Goud

MTX + inflix

Goud

Goud

UMC Groningen


BeSt study 1,2 3,4

3,4

3,4 1,2

1,2

UMC Groningen


Methotrexaat nonresponders 1. NSAID Methotrexaat 15 mg/week p.o. 25 mg/week s.c. Corticosteroïden ter overbrugging 2. “Tight control” en multidisciplinaire aanpak -

nurse practitioner, reumaconsulente, fysiotherapeut, ergotherapeut, huisarts, apotheker?, maatschappelijk werk ?, bedrijfsarts?, revalidatie-arts?

3. Toevoegen TNF-alfa blokker UMC Groningen

Adalimumab Etanercept Infliximab

s.c. s.c. i.v.

1x/2w. 2x/1w. 1x/8w. Rheumatology and Clinical Immunology

Farmacotherapie: Aspecifiek T-cel gemedieerde therapie -

Anti-CD4 Weinig effectief gebleken

TNF-alfa blokkers Interleukine 1 R antagonist Anti-CD20 = Rituximab

UMC Groningen


Rituximab ADCC Complement fixation

CR3 FcγR

Active signaling inducing apoptosis CD20 on B-lymphocyte cell surface

UMC Groningen


Tumor Necrosis Factor (TNF)-alfa blokkers Receptor Blokkade Monoklonaal Antilichaam

Normale situatie TNF TNFreceptor Inflammatoir signaal

Receptor Antagonist Geen signaal

Blokkade van TNF Monoklonaal Antilichaam Vrije Receptor Geen Signaal

UMC Groningen


TNF-alfa blokkers

UMC Groningen


TNF-alfa blokkers

signaal UMC Groningen

==

signaal ? (b.v. apoptose) Rheumatology and Clinical Immunology

TNF-alfa blokkers in RA (“60-40-20 rule”) 60% heeft een ACR-20 respons 40% een ACR-50 respons 20% een ACR-70 respons

MTX (meestal 15) + placebo MTX (idem) + biological

UMC Groningen


Radiologie

UMC Groningen


Consequenties! Meer (?) ongebruikelijke infecties (TBC) en bijzondere presentaties van andere ziektebeelden Kosten Lange termijn effecten (nog) onbekend

Afgezet tegen zeer goede, soms fantastische effecten (zie verdere beloop casus)

UMC Groningen





UMC Groningen


Zorgketen ?

UMC Groningen


Zorgketen ? Vroege RA-polikliniek/protocol Farmacologisch en internistisch Medicatie protocollen Reumatologen Noord Nederland - MTX-HA.doc - MTX-PAT.doc En

UMC Groningen


Multidisciplinaire zorg Reumaconsulent(e) Fysiotherapie -

oefentherapie/fitness, individueel of in groepen

Ergotherapie -

ergonomische instructie, hulpmiddelen, aanpassingen

Orthopedisch schoenmaker Reumachirurgie -

reconstructieve handchirurgie, gewrichtsvervangingen

(Vervolg v.d. casus) UMC Groningen


Reumaconsulente Informatie/voorlichting Begeleiding: verwerking Bemiddeling: -

b.v. sociale wetgeving 1e lijn

“biologicals” -

UMC Groningen

(meer nurse practioner taak)


Oefentherapie!

UMC Groningen


Oefentherapie (b.v. in warm water) Minder gewichtsdragend Warm waardoor afname pijn en stijfheid Lotgenotencontact of “Fitness” onder begeleiding

UMC Groningen





UMC Groningen


Casus (vervolg) Methotrexaat, tot 25 mg/w. -

methylprednisolon pulsen i.v. ter overbrugging revalidatie dagbehandeling aansluitend

Helaas weinig effect TNF-alfa blokker ?

UMC Groningen


Casus (TNF-alfa blokker?) Voorwaarden: -

RA Actieve ziekte (DAS > 5,2) Ondanks 2 DMARDs waaronder MTX, 25 mg/w. Geen contra-indicaties zoals een actieve infectie of maligniteit -

UMC Groningen

o.a. TBC screening


Response criteria (DAS-28)

TEN SW ESR GH

= TJC: 5 = SJC: 5 = BSE: 67 = VAS ziekteactiviteit pat.: 81

DAS-28 = 5,96

> 5,1 = high 3,2 - 5,1 = moderate < 3,2 = low < 1,6 = remission

UMC Groningen


Casus (vervolg) R/ toevoegen adalimumab 40 mg/2weken s.c. 2 maanden nadien: -

UMC Groningen

persisterende gewrichtspijnen, maar ook veel hoger activiteiten niveau !!! geen ochtendstijfheid, gewrichtszwellingen meer pijn/functiebeperking rechter hand en schouder als “restverschijnsel” 2-tal reumanoduli ontwikkelt


Casus (vervolg) TJC = 3 SJC = 0 BSE = 13 VAS = 10

UMC Groningen

DAS-28 = 2,91 (was 5,96)


Workshop reumatologie 1. Welke nieuwe ontwikkelingen zijn er, diagnostisch en therapeutisch? Toegespitst op RA: -

UMC Groningen

Diagnostisch: Therapeutisch:

anti-CCP vroege/snelle behandeling met “disease modifying antirheumatic drugs” (MTX) “Tight control” remissie “biologicals”


Workshop reumatologie 2. Hebben deze ontwikkelingen effect op de prognose & kwaliteit van leven, inclusief arbeidsleven? 3. Zijn er nog beperkingen na succesvolle therapie? 4. Zijn er nieuwe dilemma’s ontstaan?

UMC Groningen


Workshop reumatologie 5. Zijn er nieuwe inzichten over de inhoud van het vak?

UMC Groningen

Internistisch Farmacotherapeutisch Gericht op inflammatie Veranderende patiënten populatie !


UMC Groningen


Workshop reumatologie

Recommend Documents