Gemeente Tiel t.a.v. het college van B&W Postbus 6325 4000 HH TIEL Tiel, 1 april 2014 Advies over het Beleidskader sturing, bekostiging en inkoop transities Jeugdzorg en AWBZ/WMO regio Rivierenland -versie 5 maart 2014. Geacht college, U heeft ons gevraagd advies te geven over de nota beleidskader sturing, bekostiging en inkoop transities Jeugdzorg en AWBZ. Dit is een nota waarvan de lokale paragraaf onbreekt. Deze ontvingen wij eerst per heden. In onze advisering is deze daarom niet meegenomen. Kern van de nota is dat op termijn de zorg voor ca. 80% in de vorm van een PGB moet worden geregeld. Wij zijn van mening dat het PGB echter geen doel is, doch slechts een middel om zorg te organiseren. Dit middel zal niet zomaar voor iedereen geschikt zijn. Graag wijzen wij u op het hetgeen mevrouw Aline Saers, directeur van Per Saldo “De belangenvereniging van mensen met een persoonsgebonden budget”, schreef in haar weblog van 16 maart j.l.: “Gemeenten, het PGB is er voor mensen die ondanks hun beperkingen onafhankelijk willen leven. Het PGB gebruiken zij om de belemmeringen op te heffen die zij daarbij ondervinden vanwege hun lichamelijke/ verstandelijke/zintuiglijke handicap of psychiatrische aandoening. Wanneer zij dat zelf niet kunnen, verzorgen, verplegen of begeleiden anderen hen. Vervoershulpmiddelen brengen hen waar ze willen. Met woningaanpassingen of in een kleinschalig wooninitiatief kunnen zij wonen waar zij willen. Helemaal aansluitend aan hun eigen leefstijl, zonder afhankelijk te zijn van instellingen, die alleen op hun manier, op hun tijd, op hun plaats en met door hen aangestelde mensen zorg kunnen geven. Het VN-verdrag gaat deze kabinetsperiode geratificeerd worden. Dat zal voor sommige gemeenten best schrikken zijn. Ze gaan er nu vaak vanuit dat goede zorg voor mensen met een beperking inhoudt, dat zij schoon gewassen, netjes aangekleed, in een opgeruimd huis of in de gemeentelijke soos leuke dingen doen. Daar is de één heel tevreden mee, de ander helemaal niet. Budgethouders willen hun PGB behouden, zodat zij kunnen doen wat ze wél kunnen: naar school gaan, werken, je rol als ouder vervullen, vrijwilligerswerk, je talent ontwikkelen enzovoort. Met een PGB hebben zij een betekenisvol leven opgebouwd. Dát maakt hen gelukkig. Een volwaardig leven, waar het VN-verdrag de voorwaarden voor schept en waar ook de lokale overheid haar bijdrage aan zal moeten leveren”.
De WMO-raad Tiel adviseert u bij het ontwikkelen van dit en toekomstig beleid, het VNverdrag steeds als leidraad te gebruiken. Gezien het feit dat de voorbereidingstijd voor dit belangrijk onderwerp zeer kort is, beperken wij ons advies tot hoofdlijnen en zullen lopende het traject aanvullende adviezen uitbrengen.
1.
2. 3. 4. 5.
Advies Zo spoedig mogelijk een tweede partij/organisatie/aanbieder uit te nodigen om een plan met bijbehorende financiële begroting uit te werken om de gestelde doelen te bereiken, dit naast de keuze die inmiddels al gemaakt is om met bestaande partijen invulling te geven aan het beleidskader (dus niet wachten tot 2016/2017). Zo spoedig mogelijk starten met het informeren van de burgers met betrekking tot de gevolgen van het invoeren van de transities. Meer aandacht voor preventie om zoveel mogelijk instroom in Jeugdzorg en AWBZ/Wmo te voorkomen. De risico’s van PGB voor zorgvragers in te kaart brengen en hiervoor mogelijk oplossingen te bieden. Budget reserveren voor het organiseren van een onafhankelijk klachtenopvang, klachtbemiddelings- en ondersteuningspunt voor alle takken van zorg, waar mensen terecht kunnen, wanneer iets niet loopt of wanneer je klachten hebt. Argumenten
1.1 Een tweede partij/organisatie uitnodigen, naast samenwerking met bestaande aanbieders Het slagen van dit beleid staat of valt met de invulling en uitvoering van de hierin genoemde onderdelen: sturen, bekostigen en inkopen. Gezien de enorme uitdagingen en de korte tijd die daarvoor gegund is, zouden meerdere sporen gelijktijdig ingezet kunnen worden. De stelling “Meer voor minder” is sneller op papier gezet dan in de praktijk gerealiseerd. De WMO-raad vraagt zich af of het haalbaar is met bestaande partners een bezuiniging van 15% (Jeugdzorg) in 2017 en 25% (AWBZ/Wmo) in 2015 te realiseren en daarbij tevens de kwaliteit te verbeteren. Dat de huidige aanbieders zelf ook hun bedenkingen hebben wordt verwoord in het Regionaal Transitie Arrangement, waarin geen garanties worden afgegeven voor de te realiseren doelstellingen. Ook met de opgedane ervaringen tijdens de pilot projecten is gebleken, dat de resultaten met de bestaande aanbieders nog niet bevredigend waren. Het direct inschakelen van een tweede partij geeft enerzijds een prikkel aan de bestaande aanbieders om beter te presteren en heeft tevens het voordeel dat wanneer er toch geswitcht moet worden er geen tijd verloren gaat om de hele procedure opnieuw op te starten. Nadeel kan zijn dat er in de opstartfase tijd en geld geïnvesteerd moet worden om er een tweede aanbieder bij te betrekken. 2.1 Informeren burgers Een tweede punt van zorg is dat een groot gedeelte van de bezuinigingen door de burgers zelf gerealiseerd moet worden. Burgers zijn sinds jaar en dag gewend dat de overheid voor hen zorgt van de wieg tot het graf. De vraag is of burgers wel bereid c.q. in staat zijn om in een korte periode deze mentaliteitsomslag te maken. Huidige PGB houders geven aan dat de “rek” er bij hun netwerk al wel uit is. Burgers dienen zo snel mogelijk op de hoogte gebracht worden wat hen te wachten staat en hoe de gemeente hen hierbij kan helpen. Het volstaat naar mening van de WMO-raad niet om dit alleen te doen middels de regionale bladen en websites. De betrokkenen en belangstellenden dienen uitgenodigd te worden voor informatieavonden en indien deze niet bezocht kunnen worden, de mogelijkheid te hebben voor persoonlijk contact. 3.1 Preventie In het beleidskader wordt kort melding gemaakt van preventie. Een belangrijk onderdeel
om kosten te besparen is dat er minder burgers gebruik maken van Jeugdzorg en AWBZ/WMO. Een belangrijk instrument om te sturen is hierbij preventie in de vorm van voorlichting aan de voorzijde en bijv. grotere gesubsidieerde inzet van Jeugdzorgmedewerkers bij preventieve activiteiten. zoals sport en school/overblijf. Mantelzorg,ondersteuning/respijtzorg 4.1 PGB risico’s en aandachtspunten. In de nota wordt de voorkeur geuit voor een PGB met trekkingsrecht De ondersteuning wordt in deze variant niet vooraf gedefinieerd en gecontracteerd. In de nieuwe WMO kunnen gemeenten - als vorm van PGB - trekkingsrechten verstrekken. Hiermee ontvangt de client geen fysiek budget, maar de mogelijkheid (trekkingsrechten) om voor een bepaald bedrag aan ondersteuning te ontvangen van aanbieders. De SVB betaalt de aanbieder op basis van door de client of aanbieder ingediende facturen. De precieze uitwerking (onder andere van de systemen) moet nog plaatsvinden en is mogelijk niet in alle facetten gereed per 1 januari 2015. Ook de kamerbehandeling van de nieuwe WMO kan nog tot aanpassingen leiden van de wijze waarop trekkingsrechten binnen de WMO een plek krijgen. Risico’s van fraude en controleverlies zijn eigen aan methodes waarbij clienten budgetten ontvangen. De introductie van trekkingsrechten voorkomt fraude met clientgebonden budgetten in de WMO. Een randvoorwaarde voor succes van de persoonsgebonden betaling is de assertiviteit van budgethouders. Een ander aandachtspunt is dat clienten (of hun omgeving) in staat moeten zijn om de rol van opdrachtgever te vervullen. Als voorwaarde om in aanmerking te komen voor een PGB moet het college de aanvrager in staat achten de aan het PGB verbonden taken op een verantwoorde wijze uit te voeren. Hoe wordt dit beoordeeld? + Hoe kunnen de taken vereenvoudigd worden? Aandachtspunten: Digitale kloof: Er groeit een digitale kloof tussen de overheid en dat deel van de bevolking dat niet voldoende digitale vaardigheden heeft. Als voorbeeld noemt de nationale Ombudsman de Sociale Verzekeringsbank (SVB). "Die stond bekend als een excellente digitale organisatie en het ministerie vond dat het daar wel een tandje minder kon"(bezuiniging). Prompt steeg het aantal klachten over de SVB in 2013 met 5 procent. Mensen bij callcenters van overheidsdiensten moeten volgens de ombudsman voldoende competenties en bevoegdheden hebben om problemen zo snel mogelijk op te lossen. Het aantal mensen dat niet zelf zijn belastingaangifte digitaal invult, maar dat laat doen door belastingadviseurs of geschoolde vrijwilligers, zou maatgevend kunnen zijn voor de ervaren digitale drempels en de moeilijkheidsgraad lijkt vergelijkbaar met de verantwoording van het PGB op dit moment. Vandaar dat op dit moment maar 30 % van de zorggebruikers kiest voor het PGB en 70% voor zorg in natura. Verantwoordelijkheid: Waar ligt de procesverantwoordelijkheid bij zorginkoop via PGB met trekkingsrecht? Bij de cliënt en niet bij professional of gemeente. Wat doe je als de cliënt de regie over het leven niet (volledig zelf) kan voeren? Zijn mensen met een lage SES / psychische aandoening etc. in staat de verantwoordelijkheid van een PGB met trekkingsrecht zelf te dragen? Welke risico's zijn er, (ziekte-uitval, vervanging, schade, intimidatie, diefstal en mogelijk nog andere?) Zijn die af te dekken?? Zou het PVB zo regelarm gehouden kunnen worden (en blijven!) dat iedereen het zonder geschoolde hulp kan regelen en verantwoorden? Arbeidsvoorwaarden: Te vrezen is dat het effect van 80% PGB inkoop is dat de grote (en dure) zorginstellingen, mogelijk in financiële problemen zullen komen en ingrijpend moeten reorganiseren.
De WMO-raad is voorts bevreesd voor een toename van het aantal nulurencontracten/ flexwerkers/ZZP' ers met veel minder rechten en waarborgen. De arbeidsvoorwaarden voor flexwerkers zijn op dit moment meestal niet zo aantrekkelijk, tenzij er een minimum uurtarief wordt bedongen. Op welke wijze voorkomt de gemeente dat thuiszorgmedewerkers en andere professionele zorgmedewerkers worden verdrongen door de inzet van uitkeringsgerechtigden die verplicht vrijwilligerswerk moeten doen? Risico kostenstijging: Zolang er voldoende aanbod is, is dat gunstig voor de klant. Maar wanneer in de nabije toekomst het zorgaanbod schaars wordt en de vraag toeneemt..ligt het risico bij de gebruiker-opdrachtgever-client. Gevraagde uurtarieven kunnen dan als gevolg van marktwerking enorm stijgen. Op welke wijze komt de klant tot een keuze voor een zorgaanbieder en wat moet de zorgaanbieder doen om de klant voor zich te winnen: Ouderen en anderen hebben vaak moeite om grip te houden, mensen die de weg kwijtraken in het woud van instanties, callcenters en keuzes. Banken, zorgverzekeraars, energie en telecomaanbieders zijn voorbeelden: de persoonlijke service is vaak ver te zoeken. Een effect van keuzevrijheid is dat je zelf overal achteraan moet, je moet erachter zien te komen wat voor jouw situatie de juiste keuze is en waarom en hoe je dat geregeld krijgt. Hoe voorkom je als gemeente deze drempels: goede callcenter helpdesk, rekening houden met digibeten en anderstaligen, telefonische hulp niet op dure 0900 nummers. 7 dagen per week bereikbaarheid, liefst ook een paar uur 's avonds. De mogelijkheden voor gemeenten tot het opleggen van hogere eigen bijdragen voor maatwerkvoorzieningen worden verruimd; o.a. door aanpassing van de parameters, op basis waarvan het CAK de maximale periodebijdrage berekent. Stapeling van eigen bijdragen dient voorkomen te worden. Overige kanttekeningen/opmerkingen: 1. De keuze om in 2015 nog geen grote veranderingen door te voeren om zo een zachte landing voor zowel bestaande aanbieders als burgers te waarborgen is een goede zaak. Wat hier echter mee in tegenspraak is dat er op de AWBZ/WMO in 2015, 25% bezuinigd moet worden. Algemene termen als: marktconform tarief, scherpe uurprijs afspreken, overhead terugdringen, geven geen garantie dat het gewenste target wordt gehaald. 2. Uitgangspunt is dat er onder de burgers een mentaliteitsverandering plaats gaat vinden, de vraag is of dit werkelijk gaat gebeuren. In dit kader is het maar zeer de vraag of 80% van de cliënten in 2020 in staat is zijn of haar eigen zorg in te kopen op basis van prijs, prestatie en kwaliteit. Samenwerken met vertrouwen is een ideaalbeeld, risico’s moeten in kaart gebracht worden. 3. Momenteel zijn er nog veel onduidelijkheden c.q. open einden zowel nationaal, provinciaal, regionaal en lokaal. Dit alles zorgt ervoor dat er nog geen kompleet uitgewerkt plan voorhanden is waarin alle gevolgen duidelijk in kaart zijn gebracht. 4. Het model “Zelfsturing door de burger: de burger aan het roer” realistisch is, kan pas beoordeeld worden na een lange voorbereidingsperiode en gefaseerde invoer. De WMOraad ziet echter wel kansen als het gaat om ondersteuning in de regie door mantelzorgers of vrijwilligers(organisaties). Mits voldoende opgeleid. Sturing en regie kan dan ook op afstand plaatsvinden (denk bijvoorbeeld aan uitvallen van de hulpverlener en het organiseren van vervanging). Bij voldoende bereidheid liggen hier de meeste kansen om de opgelegde bezuinigingen te realiseren, ook op langer termijn. Is dit niet het geval, dan is “Sturing in overleg met de burger: regie bij de gemeente” de volgende meeste kansen biedende mogelijkheid om de opgelegde bezuinigingen te realiseren. De vraag is of de gemeente/regio voldoende capaciteit en kwaliteit in huis heeft om dit op een goede manier uit te voeren.
5. Risico’s delen op de regionale jeugdzorg is in principe een goede zaak mits hier goede afspraken over gemaakt worden. Dit vereist afspraken over inleg en voorwaarden over uitnamen en de grootte van de aan te houden buffer. 6. Momenteel wordt er gewerkt met verschillende bekostigingsvormen (provincie, zorgverzekeraar en zorgkantoor). Het streven om te komen tot een cliëntgestuurde financiering middels een PGB met trekkingsrecht is in principe een goede zaak mits de inof externe partij (Sociale Verzekeringsbank) die het beheert en de verantwoording bijhoudt capabel en zodanig ingericht is, om dit op een goede manier te doen. De huidige verantwoordingsregels moeten dan versimpeld worden. 7. Een inkoopbeleid waarbij flexibele raamcontracten worden afgesloten waarbij alle aanbieders die voldoen aan bepaalde eisen kunnen deelnemen, zonder dat er een omzetgarantie wordt afgegeven en waarbinnen cliënten keuze vrijheid hebben is een goede zaak. Tot slot De WMO-raad is graag bereid haar kennis en kunde in te zetten om te komen tot een geslaagde transitie van de Jeugdzorg en AWBZ/WMO in Rivierenland en Tiel in het bijzonder. Met vriendelijke groet, Namens WMO-raad Tiel Bert Kaper, voorzitter a.i.
