WILSVERKLARINGEN BETREFFENDE MIJN GEZONDHEIDSZORG EN MIJN LEVENSEINDE

WILSVERKLARINGEN BETREFFENDE MIJN GEZONDHEIDSZORG EN MIJN LEVENSEINDE

Wilsverklaringen betreffende levenseinde

1/14

Toelichting bij het gebruik van de wilsverklaringen betreffende uw gezondheidszorg en uw levenseinde

Hoe deze documenten invullen? Allereerst is geen enkel van de wilsverklaringen verplicht in te vullen of te registreren. U doet dit voor uzelf en voor uw familie. Wenst u een (of meerdere) van de volgende wilsverklaringen te gebruiken, dan vult u sowieso de rubriek met persoonlijke gegevens en de laatste rubriek (ondertekening) in. Deze dienen voor alle bijgevoegde en ondertekende wilsverklaringen. Wanneer u een (of meerdere) keuze(s) moet maken door deze aan te vinken, schrap dan de keuzes die u niet wenst te maken en parafeer naast diegene die u wel kiest. Zo is onomstotelijk duidelijk wat uw wil is (en wat niet) en is de kans op vergissingen kleiner. Beschikbaarheid Zorg ervoor dat deze documenten beschikbaar zijn, d.w.z. dat wanneer de tijd daar is, het bestaan van deze documenten moet gekend zijn. In de toekomst zal dit waarschijnlijk ook elektronisch mogelijk zijn (e-health), maar voorlopig bezorgt u best een exemplaar aan uw huisarts en/of behandelend specialist en aan uw vertegenwoordiger. Vermeld de gegevens van deze personen in de rubriek met persoonlijke gegevens. Registratie Het is niet verplicht deze wilsverklaringen officieel te laten registreren op de gemeente. Als u dit toch wenst te doen, kan dit enkel voor de wilsverklaring betreffende euthanasie, voor de verklaring betreffende orgaandonatie en voor uw wil inzake de wijze van teraardebestelling. U hebt geen notaris nodig. Het belangrijkste is te zorgen dat dit document beschikbaar is in uw medisch dossier en bij uw vertegenwoordiger, zodat het ten gepaste tijde kan geraadpleegd worden.


2/14

Persoonlijke gegevens

Algemeen Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Rijksregisternummer

................................................................................................................

Mijn vertegenwoordiger Aanwijzing Ik die onderteken, wijs de volgende persoon aan als mijn vertegenwoordiger voor het geval ik niet zelf mijn rechten als patiënt kan uitoefenen: Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Rijksregisternummer

................................................................................................................

Opgemaakt te ......................................................................................

op .....................................

Handtekening (van de aanwijzer)

Aanvaarding Ik (voornaam en naam van de vertegenwoordiger) ............................

..........................................

aanvaard de aanwijzing als vertegenwoordiger en zal naar best vermogen (voornaam en naam van de aanwijzer) ..... .......................................................................................

vertegenwoordigen,

met

eerbiediging van de wilsverklaringen in dit document. Opgemaakt te ......................................................................................

op .....................................

Handtekening (van de benoemde vertegenwoordiger)

…


3/14

Aanvullende nuttige gegevens Huisarts Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Personen op de hoogte van deze wilsverklaringen Voornaam en naam

................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Voornaam en naam

................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Voornaam en naam

................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Uitvaartverzekering Naam maatschappij

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Polisnummer

................................................................................................................

Andere nuttige gegevens en voorkeuren (bv. voorkeur ziekenhuis, belangrijke personen om rekening mee te houden, specifieke noden, …) .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

Mijn waarden en opvattingen Naast de uitdrukkelijke wilsverklaringen die volgen, wil ik dat altijd rekening wordt gehouden met de volgende waarden, opvattingen en levensbeschouwing die voor mij belangrijk zijn: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................


4/14

Wilsverklaring inzake euthanasie voor het geval ik onomkeerbaar buiten bewustzijn ben

Deze verklaring dient u enkel in te vullen indien u uitdrukkelijk levensbeëindiging wilt wanneer u onomkeerbaar buiten bewustzijn bent. In tegenstelling tot de andere wilsverklaringen in deze bundel is de wilsverklaring inzake euthanasie niet bindend. Houdt er rekening mee dat uw wilsverklaring inzake euthanasie maar 5 jaar geldig is en u deze na 5 jaar moet herbevestigen. U kan ze ook op elk moment intrekken of herzien.

Verklaring Ik die onderteken in volle bewustzijn, verzoek, voor het geval ik niet meer in staat ben mijn wil te uiten, dat een arts euthanasie toepast, indien voldaan is aan de voorwaarden gesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie. herbevestig de wilsverklaring tot euthanasie, opgesteld op ........ . .......................................... herzie de wilsverklaring tot euthanasie, opgesteld op .................. .......................................... trek de wilsverklaring tot euthanasie in, opgesteld op .................. .......................................... Opgemaakt te .....................................................................................

op ....................................

Mijn handtekening

Getuigen Door de handtekening van 2 getuigen hieronder, waarvan minstens 1 geen materieel belang heeft bij het overlijden, wordt bevestigd dat u deze wilsverklaring inzake euthanasie vrij en bewust hebt afgelegd.

Getuige 1 Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Rijksregisternummer

................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap .............................................................................................. Opgemaakt te ......................................................................................

op .....................................

Handtekening van getuige 1

…


5/14

Getuige 2 Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Rijksregisternummer

................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap .............................................................................................. Opgemaakt te ......................................................................................

op .....................................

Handtekening van getuige 2

Vertrouwenspersoon (facultatief) Een vertrouwenspersoon staat in voor de bekendmaking van uw wilsverklaring inzake euthanasie en kan als spreekbuis optreden tussen uw nabestaanden en uw arts. U mag meerdere vertrouwenspersonen aanwijzen, maar zij hebben geen inspraak in een mogelijke beslissing. Uw vertegenwoordiger kan ook als vertrouwenspersoon optreden.

Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Rijksregisternummer

................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap ..............................................................................................

Registratie (facultatief) Geregistreerd te ...................................................................................

op .....................................

Handtekening van de ambtenaar

stempel van de gemeente


6/14

Levenstestament (negatieve wilsverklaring) Gezondheidszorg voor wanneer ik mijn wil niet meer zelf kan uiten

Iedereen heeft het recht om medische behandelingen te weigeren. In deze negatieve wilsverklaring zet u uw eisen inzake het staken of niet meer opstarten van levensverlengende handelingen in het geval wanneer u wilsonbekwaam bent (zoals bij coma, verwardheid t.g.v. dementie, …).

Ik, die onderteken in volle bewustzijn en zonder druk van anderen, omschrijf hierbij mijn wil, voor het geval ik deze niet meer zelf kan uiten:

Mijn wil betreft de volgende omstandigheden enkel indien ik onomkeerbaar mijn wil niet meer kan uiten en binnen afzienbare tijd zal sterven. enkel indien ik onomkeerbaar mijn wil niet meer kan uiten omdat ik onomkeerbaar buiten bewustzijn ben. enkel indien ik onomkeerbaar mijn wil niet meer kan uiten. indien ik mijn wil niet meer kan uiten, om welke reden dan ook.

Mijn wil betreft volgende tussenkomsten

ik wil niet worden gereanimeerd ik wil niet naar het ziekenhuis worden vervoerd ik wil niet op een intensieve zorgenafdeling van een ziekenhuis worden opgenomen ik wil niet aan beademingsapparatuur worden gekoppeld ik wil niet kunstmatig worden gevoed als ik niet meer op eigen kracht kan of wil eten ik wil geen pijnbestrijding die mijn bewustzijn ernstig beperkt Ik wil niet dat mijn leven met curatieve behandelingen wordt verlengd, daarom wil ik geen: □ antibiotica □ chirurgische ingrepen □ transplantaties □ transfusies □ chemotherapie □ bestraling □ dialyse □ ................................................................. □ ................................................................. ik wil niet deelnemen aan experimentele behandelingen ....................................................................................................... ....................................................................................................... ik wil beëindiging van mijn leven (euthanasie) als ik onomkeerbaar buiten bewustzijn ben en vul daartoe de bijgevoegde wilsverklaring inzake euthanasie in

…


7/14

Na mijn overlijden wil ik mijn organen afstaan voor transplantatie en vul daartoe bijgevoegde verklaring voor orgaandonatie in wil ik mijn lichaam afstaan aan de wetenschap en vul daartoe bijgevoegde verklaring inzake schenking van mijn lichaam aan de wetenschap in wil ik een uitvaart volgens de modaliteiten en in de gemeente die ik heb bepaald in bijgevoegde verklaring inzake de wijze van teraardebestelling

Opgemaakt te .....................................................................................

Mijn handtekening


8/14

op ....................................

Verklaring inzake de wijze van teraardebestelling

In deze rubriek kan u uw wensen voor uw uitvaart en teraardebestelling kenbaar maken. Ook het bestaan van een uitvaartcontract kan u hier kenbaar maken. Registratie is mogelijk. Indien u voor een uitstrooiing, begraving of bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats kiest, vermeld dan het adres van deze plaats. Wanneer het een terrein betreft dat geen eigendom is van u of een van uw nabestaanden, is een voorafgaande schriftelijke toestemming van de eigenaar vereist en moet deze hierbij worden gevoegd.

Ik,

....................................................................................................

verklaar aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente/stad ............................ onderstaande wilsbeschikking betreffende mijn teraardebestelling en uitvaart te willen registreren. herzie de verklaring inzake de wijze van teraardebestelling neergelegd in de gemeente/stad ................................................................................................ op ........................................ . trek de verklaring inzake de wijze van teraardebestelling in, neergelegd in de gemeente/stad ................................................................................................ op ........................................ . Wijze en plaats van teraardebestelling Ik, die onderteken, kies als wijze van teraardebestelling voor begraving van mijn lichaam. crematie gevolgd door begraving van de as. crematie gevolgd door bijzetting van de as. crematie gevolgd door uitstrooiing van de as. de wijze die mijn nabestaanden in overleg bepalen na mijn overlijden. Ik, die onderteken, kies als plaats van teraardebestelling voor de begraafplaats van .................................................................. . een andere plaats dan de begraafplaats, nl (adres) ...................... .......................................... .................................................................................................... ........................................ . de Belgische territoriale zee (enkel bij crematie met uitstrooiing). de plaats die mijn nabestaanden in overleg bepalen na mijn overlijden. Ritueel van de uitvaartplechtigheid Ik, die onderteken, kies als wijze van uitvaart voor een uitvaartplechtigheid volgens de Katholieke godsdienst. een uitvaartplechtigheid volgens de Protestantse godsdienst. een uitvaartplechtigheid volgens de Islamitische godsdienst. een uitvaartplechtigheid volgens de Joodse godsdienst. een uitvaartplechtigheid volgens de Anglicaanse godsdienst. een uitvaartplechtigheid volgens de Orthodoxe godsdienst. een uitvaartplechtigheid volgens de Vrijzinnige levensovertuiging. een uitvaartplechtigheid volgens de Neutraal Filosofische overtuiging. ….................................................................................................. .

…


9/14

Uitvaartcontract Ik, die onderteken, verklaar een uitvaartcontract te hebben afgesloten met (naam en adres van de notaris, begrafenisonderneming, verzekeringsmaatschappij of andere daartoe gemachtigde instantie) ......................................................................................... ......................................................................................... Contractgegevens: .............................................................................. .........................................................................................

Opgemaakt te .....................................................................................

op ....................................

Mijn handtekening


op .....................................




10/14

Verklaring voor orgaandonatie

U kan deze verklaring gebruiken als een toestemming of een weigering om uw organen na uw overlijden te doneren. Ze blijft onbeperkt geldig, maar u kan ze steeds herroepen. U kan uw wil ook laten registreren bij uw gemeente.

Verklaring Ik, die onderteken

verzet mij tegen elke wegneming van organen en weefsels (verklaring van verzet). verklaar uitdrukkelijk mezelf donor te stellen (uitdrukkelijke wilsbeschikking). herroep de verklaring van verzet. herroep de verklaring van uitdrukkelijke wilsbeschikking.

Opgemaakt te .....................................................................................

op ....................................

Mijn handtekening


op .....................................




11/14

Verklaring inzake schenking van het lichaam aan de wetenschap

Hoe gaat u te werk? Er bestaat geen reglementering over de te volgen procedure. Uw lichaam afstaan aan de wetenschap moet u bij leven regelen. Dit doet u door contact op te nemen met een universitair centrum naar keuze waar geneeskunde wordt gedoceerd (zie verder). U stelt een eigenhandig, gedateerd en ondertekend document op (d.i. uw wilsuiting). U kan voorbeeldteksten vinden via uw gekozen universitaire centrum. Een kopie van uw wilsuiting bewaart u zelf, het origineel stuurt u aan de universiteit. Een extra kopie voor uw vertegenwoordiger of vertrouwenspersoon is zeker ook een goed idee. De universiteit zal u een ontvangstbewijs of een kaartje sturen dat u bij uw identiteitskaart kan bewaren, zodat verwanten of nabestaanden kennis kunnen nemen van uw wilsuiting. Universitaire geneeskundige instellingen Katholieke Universiteit Leuven Vesalius Instituut – Vaardigheidscentrum Anatomie Minderbroederstraat 12, Blok Q bus 1031, 3000 Leuven T 016 336 681

[email protected] www.med.kuleuven.be/anatomie

Vrije Universiteit Brussel Faculteit geneeskunde en Farmacie – Vakgroep Menselijke Anatomie Laarbeeklaan 103, 1090 Brussel [email protected] T 024 774 450 www.vub.ac.be/EXAN/acceuil

Vrije Universiteit Gent Laboratorium voor Menselijke ontleedkunde en Embryologie – Campus UZ Gent B3, 4e verd. De Pintelaan 185, 9000 Gent www.lichaamsafstand.ugent.be T 093 325 192 of T 092 645 307 Universiteit Antwerpen Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschap – Campus Drie Eiken ASTRAC – Prof. Dr. Guy Huybens Secretariaat Anatomie van de Mens en Embryologie Universiteitsplein 1, 2610 Wilrijk [email protected] T 0326 52 828 www.ua.ac.be/lichaamsafstand


12/14

Fysieke onmogelijkheid om zelf wilsverklaringen op te stellen en te tekenen

Wanneer u zelf fysiek niet (meer) in staat bent om een wilsverklaring op papier te zetten en te ondertekenen, dan laat u onderstaande rubriek invullen. U vraagt uw huisarts een attest, waarin hij of zij verklaart dat u onmogelijk een handtekening kan plaatsen en om welke reden. Dat attest voegt u toe aan deze wilsverklaring.

Ik, (voornaam en naam) ..................................................................... , blijvend fysiek niet in staat om wilsverklaringen op te stellen en te ondertekenen, wijs volgende meerderjarige persoon, die geen materieel belang heeft bij mijn overlijden, aan om deze wilsverklaringen op te stellen en te ondertekenen in mijn plaats. Gegevens van deze persoon Voornaam en naam

................................................................................................................

Adres

................................................................................................................ ................................................................................................................

Telefoonnummer

................................................................................................................

Rijksregisternummer

................................................................................................................

Eventuele graad van verwantschap .............................................................................................. Opgemaakt te .....................................................................................

op ....................................

Handtekening van de aangewezen persoon

Medisch attest Ik voeg een medisch getuigschrift ter bevestiging aan deze verklaring toe.


13/14

Ondertekening

Dit document bevat mijn wilsverklaringen inzake euthanasie voor het geval ik onomkeerbaar buiten bewustzijn ben gezondheidszorg voor wanneer ik mijn wil niet meer zelf kan uiten (levenstestament) de wijze van teraardebestelling orgaandonatie schenking van het lichaam aan de wetenschap Het vervangt alle vorige wilsverklaringen en is geldig voor onbepaalde duur (met uitzondering van de specifieke wilsverklaring inzake euthanasie voor het geval ik onomkeerbaar buiten bewustzijn ben) tot wijziging of herroeping. Het is opgemaakt in …….. ondertekende exemplaren die worden bewaard bij de personen vermeld in de rubriek ‘persoonlijke gegevens’. Opgemaakt te .....................................................................................

op ....................................

Mijn handtekening

Toevoegingen

.................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................


14/14

WILSVERKLARINGEN BETREFFENDE MIJN GEZONDHEIDSZORG EN MIJN LEVENSEINDE

Recommend Documents