INFORMATIE BETREFFENDE EUTHANASIE, LEVENSTESTAMENT EN LEVENSEINDE.
Levenseinde. Levenstestament. Euthanasie. Wat als ik dement wordt? Wat als ik in een uitzichtloze toestand van lijden terechtkom? Wat als ik door een verkeersongeval in een coma beland? Stuk voor stuk moeilijke, zelfs zéér moeilijke vragen. Ik tracht hier eenvoudig en duidelijk de mogelijkheden en de wettelijke bepalingen te schetsen. Heel veel info omtrent dit onderwerp vindt u ook op www.rws.be. en op www.leif.be. RWS staat voor "recht op waardig sterven" en LEIF staat voor "Levenseinde informatie forum". U kan een wilsverklaring of levenstestament opstellen waarin u uw wensen betreffende uw levenseinde zelf noteert. Mijn handtekening of akkoord zijn nooit nodig. U stelt deze verklaring volledig zelfstandig op, eventueel in het bijzijn van enkele vertrouwenspersonen. Mijn handtekening is enkel nodig wanneer u niet in staat zou zijn om zelf deze verklaring te noteren. Er zijn eigenlijk 2 mogelijke situaties: Situatie 1: Je bent nu niet ziek, maar je legt nu al vast wat er moet gebeuren wanneer je in een coma belandt. Situatie 2: Je bent nu wel ongeneeslijk ziek en je vraagt om nu euthanasie toe te passen. In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, kunt u op voorhand geen euthanasie vragen voor het geval u ooit dement zou worden. Indien u zich later in het beginstadium van dementie bevindt, kan u wel, wegens ondraaglijk uitzichtloos lijden (situatie2) , er wel om vragen. Indien u zich echter in een vergevorderd stadium van dementie bevindt, kan u dit niet meer vragen, omdat u dan niet meer handelingsbekwaam en helder van geest bent. Je kan enkel en alleen op voorhand euthanasie vragen indien je in een coma zou belanden (situatie 1).
SITUATIE 1: JE BENT NU NIET ZIEK, MAAR JE LEGT NU AL VAST WAT ER MOET GEBEUREN WANNEER JE IN EEN COMA BELANDT.
Indien je in een coma zou belanden, kan je zelf niet meer vragen om euthanasie. Vandaar dat dit op voorhand moet vastgelegd worden. Het typisch voorbeeld is een ernstig verkeersongeluk. Je kan hiervoor een document invullen dat bestaat uit 3 afzonderlijke delen. Afhankelijk van wat je kiest, vul je de verschillende delen in. Je hoeft dus enkel maar het deel in te vullen waarvoor je echt kiest. Je kan ze ook allemaal invullen indien je dat verkiest. Deel 1: Wilsverklaring Euthanasie. Hierin vraag je dat euthanasie wordt toegepast wanneer je in een onomkeerbare coma zou terechtkomen. Merk op dat dit enkel geldt bij een onomkeerbare coma en niet bij dementie of andere hersenaandoeningen. Hiervoor kan je wel het deel “negatieve wilsverklaring” invullen (zie hieronder). Deel 2: Negatieve wilsverklaring, levenstestament. Hierin vraag je dat je bepaalde behandelingen en onderzoeken weigert wanneer je in een onomkeerbare coma zou terechtkomen. Dit geldt ook wanneer je in een toestand van wilsonbekwaamheid zou terechtkomen zoals bij dementie. Deel 3: Orgaandonatie, wijze teraardebestelling, lichaam afstaan. Hierin omschrijf je eventueel wat er met je lichaam moet gebeuren na je dood.
Deel 1: Wilsverklaring inzake euthanasie, mijn gezondheidszorg en mijn levenseinde. (gebaseerd op het model en teksten verschenen in het Belgisch staatsblad van 13/05/2003) A. Voorwerp van de wilsverklaring De heer / mevrouw (vul hier uw naam in): …………………………… Schrappen wat niet past: • Verzoekt dat voor het geval hij/zij niet meer in staat is tot wilsuiting, een arts euthanasie toepast indien voldaan is aan de voorwaarden vastgesteld in de wet van 28 mei 2002 betreffende euthanasie. • Herbevestigt de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op (datum): • Herziet de wilsverklaring tot euthanasie die werd opgesteld op (datum): • Trekt de wilsverklaring tot euthanasie in, die werd opgesteld op (datum): B. Persoonlijke gegevens van de verzoeker Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende: Hoofdverblijfplaats: …………………………………. Volledig adres: : …………………………………. Identificatienummer Rijksregister: ……………………………………. Geboorteplaats en geboortedatum: …………………………………. C. Kenmerken van de wilsverklaring Deze verklaring werd vrij en bewust afgelegd. Dit wordt onderschreven door de handtekening van de twee getuigen en in voorkomend geval van de vertrouwensperso(o)n(en). Ik verwacht dat deze wilsverklaring wordt geëerbiedigd. D. De getuigen De getuigen ten overstaan waarvan ik deze wilsverklaring afleg, zijn: 1. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap: …………………………………. 2. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap………………………………….
E: (facultatief): De eventueel aangewezen vertrouwenspersonen Als vertrouwensperso(o)n(en, waarvan ik wens dat hij/zij onmiddellijk op de hoogte wordt (worden) gebracht indien ik mij in een toestand bevind waarin de wilsverklaring van toepassing zou kunnen zijn en dat hij/zij tijdens de procedure wordt (worden) betrokken, wijs ik in volgorde van voorkeur aan: 1. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap: …………………………………. 2. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap: ………………………………….
Deze wilsverklaring is opgemaakt in (aantal)………. ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon): …………………………………. Gedaan te (plaats)……………….…………… op (datum) ……………….. Verzoeker Naam: …………………………………. Datum en handtekening: …………………………………. Getuige 1 Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening:…………………………………. ……………………………
Getuige 1 Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening:
Vertrouwenspersoon 1 Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening: …………………………………. ……………………………
Vertrouwenspersoon 2 Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening:
F. Enkel in te vullen indien niet meer in staat om de wilsverklaring zelf op te stellen. Aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker om het verzoek op schrift te stellen. Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening: …………………………………. Ik ben fysiek blijvend niet meer in staat om deze wilsverklaring op te stellen. De reden hiervoor is de volgende: ………………………………….………………………………….………………………………………………. Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage. Ik heb de volgende persoon aangewezen om deze wilsverklaring schriftelijk vast te leggen. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap: …………………………………. Medisch getuigschrift in geval van onmogelijkheid om wilsverklaring zelf op te stellen. Betreft: naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: : …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboorteplaats en geboortedatum: …………………………………. Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat ……………………………… blijvend fysiek niet in staat is om de “wilsverklaring voor euthanasie” persoonlijk op schrift te stellen en te tekenen wegens duidelijke en blijvende medische redenen. Stempel Dr.PETER JANSSENS DOORNIKSE HEERWEG 150 9700 OUDENAARDE 1-46297-76-004
Datum en handtekening: ………………………………….
Deel 2: Negatieve wilsverklaring, levenstestament. Wanneer ik mijn wil niet meer kan uitdrukken gelden deze laatste wilsbeschikkingen in verband met mijn overlijden. Ondergetekende, …………………………………., wonende ………………………………….te ………………………. en geboren te ………………………………….op …………………., eist het recht op om waardig te kunnen sterven. Indien mijn lichamelijke of mentale toestand dermate is afgetakeld dat er geen redelijke hoop op genezing meer is en ik wilsonbekwaam ben: (aanduiden wat je niet meer wil, schrappen wat niet van toepassing is) O Wil ik geen levensverlengende behandeling, enkel comfortbehandeling. Ik wil geen onderzoeken meer(bv. een radiografie, endoscopie) tenzij ze mijn comfort zouden kunnen verbeteren. O Wil ik geen (aanduiden wat je niet meer wil): O antibiotica O chemotherapie O radiotherapie, bestraling O operatie O kunstmatige beademing O nierdialyse O reanimatie O intensieve zorg O opname in een ziekenhuis
O Niet ingrijpende onderzoeken (bloedonderzoek, radiologie,…) O kunstmatige toediening van vocht en voeding Pacemaker O Transplantatie O Medicatie (andere dan louter voor het comfort en pijnbehandeling) O andere behandeling (vul zelf in):
O Wil ik dat men mij niet kunstmatig in leven zou houden en weiger ik overdreven therapeutische hardnekkigheid. O Wil ik dat men mij, in voldoende kwantiteit en kwaliteit, pijnstillende middelen toedient om de pijn te stillen, zelfs indien dat mijn dood zou verhaasten. Ik beslis dit volledig vrij en bewust. Ik verwacht van mijn omgeving en artsen de onvoorwaardelijke eerbiediging en uitvoering van deze wilsbeschikkingen.
Ik duid een vertegenwoordiger aan om mijn wensen en rechten te doen gelden, zelfs indien ik er niet meer toe in staat ben. Naam en voornaam: …………………………………. Adres: …………………………………. Rijksregisternummer: …………………………………. Telefoonnummer: …………………………………. Geboortedatum en -plaats: …………………………………. Eventuele graad van verwantschap: …………………………………. Deze negatieve wilsverklaring is opgemaakt in (aantal)…… ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon): …………………………………. Gedaan te (plaats)…………………………………. op (datum) ……………………
Verzoeker: Naam: …………………………………. Datum en handtekening:………………………..
Vertegenwoordiger: Naam: ………………………………… Datum en handtekening: ……………………………
Enkel in te vullen indien niet meer in staat om de wilsverklaring zelf op te stellen. Aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker om het verzoek op schrift te stellen. Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening: …………………………………. Ik ben fysiek blijvend niet meer in staat om deze negatieve wilsverklaring op te stellen. De reden hiervoor is de volgende: ………………………………….………………………………….………………………………………………. Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage. Ik heb de volgende persoon aangewezen om deze negatieve wilsverklaring schriftelijk vast te leggen. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap: …………………………………. Medisch getuigschrift in geval van onmogelijkheid om wilsverklaring zelf op te stellen. Betreft: naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: : …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboorteplaats en geboortedatum: …………………………………. Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat ……………………………… blijvend fysiek niet in staat is om de “negatieve wilsverklaring” persoonlijk op schrift te stellen en te tekenen wegens duidelijke en blijvende medische redenen. Stempel Dr.PETER JANSSENS DOORNIKSE HEERWEG 150 9700 OUDENAARDE 1-46297-76-004
Datum en handtekening: ………………………………….
Deel 3: Eventuele bijzonderheden betreffende orgaandonatie, wijze teraardebestelling, afstaan lichaam aan de wetenschap”. Dit deel is louter facultatief. Vul het enkel in, indien u specifieke eisen of vragen heeft. Na mijn overlijden: O wil ik mijn organen niet ter beschikking stellen voor transplantatie O wil ik mijn lichaam niet afstaan voor de wetenschap In verband met de begraving of crematie verkies ik: O begraving van mijn lichaam O crematie gevolgd door begraving van de as binnen de omheining van de begraafplaats O crematie gevolgd door bijzetting van de as in het columbarium van de begraafplaats O crematie gevolgd door uitstrooiing van de as in de strooiweide van de begraafplaats O crematie gevolgd door uitstrooiing van de as in de Belgische territoriale zee O crematie gevolgd door uitstrooiing van de as op een andere begraafplaats (adres vermelden) O crematie gevolgd door begraving van de as op een andere plaats dan de begraafplaats O crematie gevolgd door bewaring van de as op een andere plaats dan de begraafplaats O de modaliteit die mijn nabestaanden in overleg bepalen na mijn overlijden O andere: In verband met de uitvaartplechtigheid kies ik voor een uitvaartplechtigheid O volgens de Katholieke Godsdienst O volgens de Protestantse Godsdienst O volgens de Anglicaanse Godsdienst O volgens de Orthodoxe Godsdienst O volgens de Joodse Godsdienst O volgens de Islamitische Godsdienst O volgens de Vrijzinnige levensovertuiging O volgens Neutraal Filosofische overtuiging O volgens: (vul zelf in): Naast mijn voornoemde wilsverklaringen, wil ik dat altijd rekening wordt gehouden met de volgende waarden, opvattingen en levensbeschouwing die voor mij belangrijk zijn:
Aanvullende nuttige gegevens (bvb. personen belangrijk om rekening mee te houden, specifieke noden, maatschappij waarbij uitvaartverzekering is afgesloten, enz):
Deze verklaring, die uit eigen wil opgemaakt werd, is mijn laatste wilsbeschikking en werd opgemaakt in (aantal)……….. ondertekende exemplaren die worden bewaard (op een plaats of bij een persoon): …………………………………
Gedaan te …………………………………op …………….. Verzoeker: ………………………………… Naam: ………………………………… Datum en handtekening: …………………………………
SITUATIE 2: JE BENT NU WEL ONGENEESLIJK ZIEK EN JE VRAAGT OM NU
EUTHANASIE TOE TE PASSEN. Je bent ongeneeslijk ziek en vraag je om euthanasie toe te passen. De euthanasiewet maakt onderscheid tussen niet-terminaal ziek (voorbeelden: verlamming, beginnende dementie) en terminaal ziek (voorbeeld: vergevorderde kanker). Het formulier hiervoor is hetzelfde, maar er zijn 2 kleine verschillen. Bij een terminale patiënt moeten 2 artsen geraadpleegd worden en bij een nietterminale patiënt 3 artsen. Bij een niet-terminale patiënt moet er ook een maand “bedenktijd” zijn tussen de aanvraag en de toepassing van euthanasie. Bij een terminale patiënt geldt deze “bedenktijd” niet. Hiernaast is er ook de mogelijkheid om euthanasie te vragen wanneer u in een situatie bent terechtgekomen van "uitzichtloos lijden door een terminale of nietterminale ziekte". Dit kan in het terminaal stadium van een ziekte zoals kanker, maar kan ook bij een niet-terminaal stadium van een ziekte zoals Multiple Sclerose of beginnende dementie.
Schriftelijk verzoek tot euthansie A. Voorwerp van het verzoek Ik, …………………………………, verzoek hierbij dat een arts euthanasie uitvoert op mij. Met euthanasie bedoel ik het opzettelijk levensbeëindigend handelen op mijn verzoek. Ik voldoe aan de voorwaarden omschreven in de wet betreffende de euthanasie van 28 mei 2002. Ik ben (schrappen wat niet past): Meerderjarig ontvoogd minderjarig Momenteel ben ik volledig handelingsbekwaam en bewust. Dit verzoek is volledig vrijwillig, overwogen en is niet tot stand gekomen door enige externe druk. Ik verzocht mijn arts reeds herhaaldelijk om euthanasie. Zowel mijn behandelende arts, Dr. PETER JANSSENS als een tweede arts, Dr. ……………..…………. bevestigen dit. Ik bevind mij in een medisch uitzichtloze toestand van aanhoudend en ondraaglijk fysiek of psychisch lijden. Dit lijden kan niet gelenigd worden en is het gevolg van een ernstige en ongeneeslijke, door ziekte of ongeval veroorzaakte, aandoening. Ook dit wordt door zowel mijn behandelende arts, Dr. PETER JANSSENS als een tweede arts, Dr………………………………… bevestigd. Ik heb met Dr. PETER JANSSENS herhaaldelijk overleg gepleegd. Samen bespraken we mijn ziekte, de resterende therapeutische mogelijkheden en de mogelijkheden van palliatieve zorg. Ik ben tot overtuiging gekomen dat er geen andere redelijke oplossing is. Ik besprak dit verzoek ook met de leden van het verplegend team waarmee ik regelmatig in contact sta en besprak dit met alle personen die ik wenste te ontmoeten.
Ik verwacht dat dit verzoek wordt geëerbiedigd. Ik kan dit verzoek ten allen tijde herroepen, waarna dit document uit het medisch dossier wordt gehaald en aan mij wordt terugbezorgd. B. Persoonlijke gegevens van de verzoeker Mijn persoonlijke gegevens zijn de volgende: - naam en voornaam: ………………………………… - hoofdverblijfplaats: ………………………………… - volledig adres: : ………………………………… - identificatienummer in het Rijksregister: ………………………………… - geboorteplaats en geboortedatum: …………………………………
Gedaan te (plaats)………………………………… op (datum)……….. Naam en handtekening: …………………………………
Enkel in te vullen indien niet meer in staat om de wilsverklaring zelf op te stellen. Aangewezen persoon bij het fysiek blijvend niet in staat zijn van de verzoeker om het verzoek op schrift te stellen. Naam: …………………………………. Hoedanigheid: …………………………………. Datum en handtekening: …………………………………. Ik ben fysiek blijvend niet meer in staat om het verzoek tot euthanasie op te stellen. De reden hiervoor is de volgende: ………………………………….………………………………….………………………………………………. Als bewijs hiervan, voeg ik een medisch getuigschrift in bijlage. Ik heb de volgende persoon aangewezen om dit verzoek tot eutanasie schriftelijk vast te leggen. naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboortedatum en geboorteplaats: …………………………………. eventuele graad van verwantschap: …………………………………. Medisch getuigschrift in geval van onmogelijkheid om verzoek zelf op te stellen. Betreft: naam en voornaam: …………………………………. hoofdverblijfplaats: …………………………………. volledig adres: : …………………………………. identificatienummer in het Rijksregister: …………………………………. geboorteplaats en geboortedatum: …………………………………. Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat ……………………………… blijvend fysiek niet in staat is om het “verzoek tot euthanasie” persoonlijk op schrift te stellen en te tekenen wegens duidelijke en blijvende medische redenen. Stempel Dr.PETER JANSSENS DOORNIKSE HEERWEG 150 9700 OUDENAARDE 1-46297-76-004
Datum en handtekening: ………………………………….
