RELIGIE EN EUTHANASIE

Academiejaar 2010 - 2011

RELIGIE EN EUTHANASIE

Sam BAETE

Promotor: Prof. Dr. Simon Van Belle

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Inhoud Abstract .................................................................................................................................................. 1 Methodologie ......................................................................................................................................... 2 Inleiding ................................................................................................................................................. 2 Verklaring van gebruikte termen ........................................................................................................ 4 Standpunten van de religies zelf ............................................................................................................. 5 Het christendom ................................................................................................................................. 5 De katholieke kerk ............................................................................................................................. 5 Pijn en lijden .................................................................................................................................. 6 De islam ............................................................................................................................................. 8 Het jodendom ..................................................................................................................................... 9 Het hindoeïsme................................................................................................................................... 9 Boeddhisme ...................................................................................................................................... 11 Besluit .............................................................................................................................................. 11 Euthanasie en zorginstellingen met een religieuze achtergrond............................................................ 12 Praktische richtlijnen ........................................................................................................................ 13 Omgaan met euthanasieverzoeken ................................................................................................... 13 Publieke opinie over euthanasie en de invloed van religie ................................................................... 16 Attitudes bij artsen ............................................................................................................................... 19 Attitudes van patiënten ......................................................................................................................... 23 Discussie .............................................................................................................................................. 26 Onderzoek naar religie en attitudes over euthanasie. ........................................................................ 26 Discussie resultaten .......................................................................................................................... 27 Referenties ........................................................................................................................................... 31

Abstract

Doel: In deze scriptie wordt getracht na te gaan wat de invloed is van religie op de attitudes over euthanasie en waar mogelijk wat de implicaties hiervan zijn voor de praktijk. Om de nodige achtergrond te voorzien worden de standpunten van de grootste godsdiensten over euthanasie kort besproken. Ook wordt gekeken wat de invloed is van religieuze affiliatie van een gezondheidsinstelling op de richtlijnen die er worden gehanteerd met betrekking tot euthanasie. Methodes: Er wordt gebruik gemaakt van literatuuronderzoek, voornamelijk in de medische literatuur. Resultaten: De meeste godsdiensten staan afwijzend tegenover euthanasie, veelal vanuit een absoluut respect voor het leven. Een handeling wordt beoordeeld op basis van haar intentie. Wanneer men tot doel heeft om het leven te verkorten, ook uit medelijden, wordt dit verworpen. Religieuze affiliatie heeft een belangrijke invloed op de richtlijnen die gehanteerd worden binnen religieus geaffilieerde zorginstellingen in Vlaanderen en Nederland. Religiositeit en religieuze affiliatie blijken zeer significant gerelateerd aan de attitudes tegenover euthanasie zowel bij de algemene bevolking, artsen als patiënten. Deze variabelen hebben ook een belangrijke impact op het toepassen van euthanasie door artsen of het hiernaar verzoeken bij patiënten.

1

Methodologie De literatuur werd initieel gezocht in de database Pubmed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Er werd gebruik gemaakt van de trefwoorden euthanasia, attitudes, policies, religion, physicians, public, patients, survey en combinaties hiervan om de inleidende literatuur te vinden. Aan de hand van de titel en abstract werden de meest relevante artikels weerhouden. Na het lezen hiervan werden relevante geciteerde artikels opgezocht. Wanneer er werd gerefereerd naar artikels buiten het medische vakgebied, die niet te vinden waren binnen Pubmed, werd er gebruik gemaakt van Google Scholar (scholar.google.com). Ook werd er gebruik gemaakt van de „related articles‟ en de „cited by‟ functie binnen Pubmed. Ten slotte werd ook ISI web of knowledge (www.isiknowledge.com) gebruikt om citerende artikels van reeds gevonden bronnen op te zoeken. In het eerste hoofdstuk wordt gebruik gemaakt van bronnen afkomstig van religieuze of maatschappelijke instellingen zelf. Deze werden gevonden op de websites van die instellingen zelf via de zoekmachine google (google.be). In hetzelfde deel worden enkele citaten gebruikt uit religieuze geschriften. Deze werden overgenomen uit artikels waarnaar gerefereerd wordt.

Inleiding In april 2002 was Nederland het eerste land om euthanasie te legaliseren. In mei van hetzelfde jaar volgde ook België en in 2008 Luxemburg. De legalisatie van euthanasie in Nederland was een stap in 30 jaar publiek debat. De praktijk werd er al jaren gedoogd en in de jaren ‟90 werd er een meldingsplicht ingesteld. De Nederlandse euthanasiewet schiep dus een legaal kader voor een praktijk die reeds lang bestond.[1] Het aantal sterfgevallen door euthanasie in Nederland werd op 2700 geschat in 1990, 3600 in 1995 en respectievelijk 3800 en 2410 voor 2001 en 2005.[2] In België gold voor de legalisatie van euthanasie ook een feitelijk gedoogbeleid, maar minder openlijk dan in Nederland.[3] In 2006-2007 werd in België, volgens cijfers van de federale controle- en evaluatiecommissie euthanasie, 924 keer aangifte gedaan van euthanasie. Dit komt neer op 0.44% van de overlijdens in ons land.[4] Het ware aantal ligt waarschijnlijk hoger aangezien niet elk geval van euthanasie wordt aangegeven.[5] Hoewel euthanasie buiten de Benelux niet legaal is, wordt het er toch toegepast. Uit een rondvraag bij 1268 artsen in Australië bijvoorbeeld bleek dat 12.3% van de ondervraagden op het verzoek van hun patiënten het leven actief hadden verkort. Bij Australische chirurgen werd gevonden dat 5.3% reeds een lethale injectie hadden toegediend, terwijl 36.2% zeiden al een overdosis medicatie toegediend te hebben met als doel het leven te verkorten. Van 273 Britse dokters had 45% al een verzoek van een patiënt ontvangen om het levenseinde te versnellen, waarvan 12% ook op dit verzoek waren ingegaan. Ook in de Verenigde staten werd bij 1902 artsen gevonden dat 4.7% reeds een lethale injectie had

2

toegediend terwijl 3.7% van de Amerikaanse oncologen zei al minstens één maal euthanasie te hebben toegepast.[6] Hoewel euthanasie op verschillende plaatsen met enige frequentie wordt toegepast bestaat er bij velen toch een weerstand tegen de praktijk en zeker tegen haar legalisatie. De European Association for Palliative Care bijvoorbeeld merkt op dat de legalisatie van euthanasie het risico inhoudt dat er: “Druk gezet wordt op kwetsbare personen. Onderontwikkeling of devaluatie ontstaat van de palliatieve zorgen. Een conflict ontstaat tussen de legale vereisten in een land en de professionele waarden van mensen die werken in de gezondheidszorg. … Dat er een stijging zou ontstaan in de frequentie van niet-vrijwillige medische levensbeëindiging. Of dat doden aanvaard wordt binnen een maatschappij.” [7] Hiernaast is er traditioneel ook een sterke weerstand vanuit religieuze hoek. In deze scriptie worden eerst de belangrijkste religieuze bezwaren tegenover euthanasie samengevat. Daarna wordt getracht, door middel van literatuuronderzoek, na te gaan wat de invloed is van religie op de attitudes over euthanasie en waar mogelijk wat de implicaties hiervan zijn voor de praktijk. Om achtergrond te verschaffen worden eerst de standpunten van de vier grootste georganiseerde religies en het jodendom besproken. Hiervoor wordt hoofdzakelijk gebruik gemaakt van een reeks artikels uit het medische tijdschrift The Lancet, waarin enkele experts de standpunten van deze godsdiensten over het levenseinde toelichten. Hierna wordt ingegaan op de vraag hoe private zorginstellingen met een religieuze achtergrond in Nederland en België omgaan met de legalisering van euthanasie. Naar aanleiding van de aankondiging van een levenseindekliniek in Nederland, ontstond ook in Vlaanderen een debat over hoe de euthanasiewet hier geïmplementeerd werd in katholieke instellingen. Daarom worden eerst de ethische standpunten en praktische richtlijnen in verband met euthanasie samengevat die uitgingen van Caritas Catholica Vlaanderen en Zorgnet Vlaanderen, dat er deel van uitmaakt. Daarna wordt onderzocht hoe deze richtlijnen in de praktijk werden gezet door zorginstellingen in Vlaanderen en welke richtlijnen er gelden in Nederland. In de laatste drie delen wordt nagegaan wat de invloed is van religie op de attitudes tegenover euthanasie bij respectievelijk de algemene bevolking, artsen en patiënten. Bij artsen wordt daarenboven gekeken of religie een invloed heeft op het in de praktijk toepassen van euthanasie. Bij patiënten wordt gekeken of religie een invloed heeft op het voor zichzelf verlangen naar euthanasie en dit ook effectief vragen. Het verband tussen euthanasie en religie is geen klassiek medisch thema maar het is interessant om vanuit een medische achtergrond te kijken naar een onderwerp met een bredere impact op de maatschappij.

3

Verklaring van gebruikte termen Euthanasie wordt door de Belgische wet betreffende de euthanasie vereenvoudigd als volgt omschreven: “Het door een arts opzettelijk beëindigen van het leven van een bewuste en handelingsbekwame patiënt die zich door ziekte of ongeval in een medisch uitzichtloze toestand bevindt van ondraaglijk lijden, op diens vrijwillige en overwogen verzoek”. Meestal gebeurt dit door het toedienen van pijnstillende middelen tot de patiënt het bewustzijn verliest waarna het leven wordt beëindigd door het toedienen van spierverslappende middelen om de ademhaling tot stilstand te brengen. Belangrijk hierbij is dat het om een bewuste handelingsbekwame patiënt gaat. Men onderscheidt ook euthanasie bij een niet competente patiënt, dit is een patiënt die mentaal niet in staat is om te beslissen over zijn eigen levenseinde door bijvoorbeeld coma of dementie. Dit wordt ook wel niet-vrijwillige euthanasie genoemd. Dit mag niet verward worden met onvrijwillige euthanasie, wat verwijst naar bijvoorbeeld het uitroeien van gehandicapten of joden tijdens het nazibewind in Duitsland. Het laatste valt vanzelfsprekend niet onder deze scriptie, maar het is belangrijk omdat dit een invloed heeft op de connotatie die aan de term euthanasie wordt meegegeven en de attitudes in Duitsland tegenover euthanasie enigszins beïnvloeden. Een aan euthanasie gerelateerde term is physician-assisted suicide (PAS). Het belangrijkste verschil met euthanasie ligt in het feit dat bij PAS de arts een voorschrift voor een dodelijke dosis medicijn geeft en de patiënt het medicijn zelf inneemt. Deze praktijk is legaal in de Amerikaanse staat Oregon en in vele studies over euthanasie wordt PAS ook besproken. Wanneer in deze scriptie de term euthanasie gebruikt wordt, wordt verwezen naar het levensbeëindigend handelen van een arts op het verzoek van een mentaal competente patiënt. Wanneer euthanasie bij een incompetente patiënt of PAS wordt bedoeld, wordt dit vermeld.

4

Standpunten van de religies zelf In volgend hoofdstuk wordt gekeken wat de standpunten over euthanasie zijn van de vier grootste godsdiensten en het jodendom. Aangezien dit onderwerp vaak voor controverse zorgt en de standpunten soms uiteenlopen wordt eerder gezocht naar enkele algemene principes dan te trachten om elk standpunt tot in detail te ontleden.

Het christendom Het christendom is een verzamelnaam voor vele heterogene religieuze groepen. Het omvat onder andere orthodoxe christenen, protestanten en de katholieke kerk en verenigt dus sterk uiteenlopende meningen. De Grieks orthodoxe kerk bijvoorbeeld keurt elke daad af die de dood versnelt en beschouwt elke medische daad die het leven niet verlengt als onethisch. [8] Hier tegenover staat dan bijvoorbeeld de Unitarian Universalist Association die het recht tot zelf-determinatie in het sterven ondersteunt en er op aandringt om euthanasie bij terminal zieken te legaliseren. [9]Aangezien de katholieke kerk de grootste groep vormt binnen het christendom en het meest invloedrijk is binnen België beperken we ons tot het bespreken van haar standpunt.

De katholieke kerk Naar aanleiding van het legaliseren van euthanasie in België in 2005 brachten de bisschoppen van België een verklaring uit genaamd “Palliatieve zorg: ja; euthanasie: nee”: “We herhalen nog eens met klem dat wij en heel veel mensen dit [de legalisering van euthanasie] principieel in strijd vinden met wat tot de kern van een menswaardige samenleving en een lange beschavingsgeschiedenis behoort, namelijk de fundamentele eerbied voor het menselijk leven en in de eerste plaats nog dat van de meest kwetsbare mens. De kern van de nu gestemde euthanasiewet is het feit dat de waarde en de waardigheid van een mens niet langer is gebonden aan het basisfeit dat hij bestaat, maar aan wat genoemd wordt de kwaliteit van zijn leven.” [10] Het voorgaande citaat illustreert een centrale waarde binnen het katholieke standpunt omtrent euthanasie, namelijk de intrinsieke waarde van het leven. Binnen het katholieke geloof wordt het leven gezien als een gift van God. Mensen hebben dus het hoederecht over hun lichaam eerder dan het bezit. Men gelooft dat ieder de verantwoordelijkheid heeft zijn leven te leiden volgens Gods plan. Men kan dus geen onschuldig leven nemen zonder in te gaan tegen Gods liefde voor deze persoon en zonder deze persoon een essentieel recht te ontnemen. Intentioneel zichzelf van het leven beroven staat gelijk in ernst aan moord. Men maakt hier wel twee uitzonderingen voor, namelijk bij psychologische aandoeningen die een persoon deels of volledig van zijn verantwoordelijkheid ontheven of indien men zijn eigen leven opoffert voor een hoger doel, bijvoorbeeld het redden van geliefden. 5

Dit staat dus in schril contrast met een van de basisbegrippen achter de legalisering van euthanasie, namelijk het concept van levenskwaliteit. De meeste argumenten voor de legalisering van euthanasie gaan er van uit dat sommige personen zo kunnen lijden dat, indien zij dit wensen, actief hun leven beëindigen met het doel hen van hun lijden te verlossen, moreel de juiste keuze is. Het is duidelijk dat zo‟n redenering binnen het katholieke geloof onmogelijk is. Elke handeling die de verkorting van het leven als doel heeft (en zoals we later zullen zien niet enkel als onbedoelde bijwerking) is immers moreel verwerpelijk, vandaar dus het katholieke verbod op euthanasie, abortus, moord etc. Nu blijft de vraag wat de katholieke kerk dan als alternatieve oplossing ziet voor het lijden dat vaak met het levenseinde gepaard gaat. Pijn en lijden Pijn en lijden spelen een belangrijke rol in het katholieke geloof. Binnen het katholieke geloof vindt men dat deze niet zomaar zonder betekenis hoeven te zijn. Lijden, vooral bij het levenseinde, kan een inzicht verschaffen in het lijden van Christus. Het lijden wordt binnen de katholieke kerk echter niet als „goed op zich‟ beschouwd, meer nog, pijnstilling wordt als een recht gezien. “We hebben eens te meer moeten vaststellen dat in het euthanasiedebat de katholieke Kerk wordt verweten mensen onnodig en nutteloos te willen laten lijden. Dit is uiteraard niet waar en het treft ons diep. De christelijke gemeenschap heeft doorheen de eeuwen heel veel gedaan om het lijden te verzachten. De Kerk heeft zich ook herhaaldelijk uitgesproken tegen het nodeloos verlengen van het leven, de zogenaamde therapeutische hardnekkigheid.” [10] Het verzet tegen de therapeutische hardnekkigheid toont aan dat het aardse leven geen absoluut doel op zich is voor het katholieke geloof. Het leven hoeft niet kost wat kost beschermd te worden, de zorg voor de zieke moet juist rekening houden met wat goed is voor de persoon in zijn geheel. Met andere woorden, men moet deze zorg dus kaderen binnen het geloof dat de mens geschapen is met een doel dat verder rijkt dan het aardse leven. Het is soms moeilijk om het onderscheid te maken tussen gebruikelijke therapie en „therapeutische hardnekkigheid‟. Hiervoor gebruikt men de termen „proportionele‟ en „disproportionele‟ middelen. Men moet dus een oordeel maken gebaseerd op het type behandeling dat men wil gebruiken, de risico‟s die hiermee gepaard gaan en de kost en andere praktische overwegingen en afwegen of deze proportioneel zijn in vergelijking met de te verwachten effecten, rekening houdend met de toestand van de patiënt en zijn of haar wens. Men kan dus van niemand verwachten tegen zijn wil een behandeling te ondergaan die een risico of zware last met zich meebrengt. Dit staat niet gelijk aan zelfmoord. Integendeel, het moet gezien worden als aanvaarding van het menselijk lot. Het is dus voor de katholieke kerk niet verplicht het leven nodeloos te rekken, zeker niet als dit met vergroot lijden gepaard zou gaan, zolang aan de dagelijkse zorg wordt voldaan en men geen handelingen neemt met de intentie het leven te verkorten. 6

“Zeker is dat mensen ervoor moeten zorgen dat ze elkaar niet doen lijden en elkaars lijden zoveel mogelijk moeten lenigen. De vraag is of ze dat mogen doen door te doden. .... Sommige vormen van pijnbestrijding versnellen inderdaad het sterven. Maar er is een groot verschil met euthanasie. Dit verschil ligt in de bedoeling, de geest en de mentaliteit die achter het handelen zitten. Bij pijnbestrijding wil men de pijn wegnemen van iemand die zal sterven. Bij euthanasie wordt opzettelijk een einde gesteld aan het leven. Zorgen wordt doden.”

[10]

Hier wordt het verschil gemaakt tussen palliatieve sedatie en euthanasie. Bij palliatieve sedatie worden hoge dosissen pijnstilling toegediend die eventueel het leven kunnen verkorten, maar dit nooit tot doel hebben. De argumentatie volgt het principe van dubbel effect dat men als volgt kan omschrijven: Een actie met 2 mogelijke effecten, een goed en een slecht, is ethisch toegestaan als de actie: - Zelf niet immoreel is. - Enkel wordt uitgevoerd met de intentie het goede effect te bekomen. - Als men het slechte effect niet nodig heeft om het goede te bekomen. - Wordt ondernomen voor een reden van proportionele ernst. Men kan dit dus als volgt toepassen op palliatieve pijnbestrijding. Pijnstilling is op zich niet immoreel, ze wordt enkel uitgevoerd met de intentie de pijn te verlichten en niet met doel het sterven te versnellen (wat in feite op moord zou neerkomen). Men bekomt het goede effect (pijnstilling) niet door het slechte effect (mogelijks het leven verkorten). Ten laatste is het belangrijk dat de verkorting van het leven in proportie staat met het lijden van de persoon. Het is nu ook duidelijk te zien dat vooral de eerste drie punten volledig tegengesteld zijn aan wat men bij euthanasie betracht, hier laat men immers een persoon sterven juist met de bedoeling het lijden te stoppen. [11, 12]

7

De islam De islam is de jongste van de drie grote monotheïstische godsdiensten en heeft veel gemeen met het christendom en het jodendom. Binnen de islam is er geen centraal gezag, zoals bijvoorbeeld het Vaticaan in de katholieke kerk, dat een eenduidig antwoord geeft op ethische dilemma‟s. In plaats daarvan bestaan er meerdere stromingen van juristen en theologen die ethische regels uit verschillende bronnen interpreteren. Er bestaan echter geen regels voor elke situatie waar een persoon zich in kan bevinden. Ze moeten dus toegepast worden op de concrete omstandigheden waarbinnen een moslim zich bevindt. De oplossing voor een bepaald ethisch probleem kan aangepast worden wanneer nieuwe relevante informatie beschikbaar wordt. Gezondheid speelt een belangrijke rol binnen de islamitische leer. Een goede gezondheid is Gods zegen voor een moslim en elke ziekte moet genezen worden, eens te meer omdat wordt geloofd dat God geen enkele ziekte creëerde zonder ook voor een remedie te zorgen. De primaire rol van een islamitische arts is om zorg te verstrekken en pijn te verzachten. Het leven van terminale patiënten verkorten op hun verzoek valt buiten de morele en wettelijke plichten van de arts. Pijn en lijden door ziekte wordt op verschillende manieren bekeken in de islam. Het is een test van het geloof van een moslim door God. Een gelovige kan door het lijden een hogere spirituele kennis bekomen. Het wordt ook aanzien als een straf van God en een kans om boete te doen voor zondig gedrag. Eerder dan het eigen leven trachten te beëindigen moet een moslim bidden voor de kans op een nieuwe start met herstelde gezondheid. Dit betekent echter niet dat elke moslim alle pijn zomaar moet verdragen, er zijn twee mogelijke houdingen. Enerzijds wordt de mens gezien als een vrije actor die verantwoordelijk is om moeilijke situaties te boven te komen. Anderzijds wordt God gezien als omnipotent en alleswetend en moet de mens zijn lot met geduld en doorzettingsvermogen dragen. In de islam is het leven heilig omdat God er de oorzaak en het uiteindelijke doel van is. Geen ziel kan sterven zonder Gods toestemming, zoals in de Koran te lezen is (3:145). Men mag het leven dus niet beëindigen door enige actieve of passieve menselijke interventie omdat het levenseinde vaststaat door de goddelijke wil. Hieruit volgt dus het verbod op zelfmoord en euthanasie. Er zijn echter twee uitzonderingen die ervoor zorgen dat men niet hoeft te vervallen in therapeutische hardnekkigheid. Ten eerste is het toegestaan om pijnstilling toe te passen die het leven mogelijk verkort, maar enkel met de intentie de pijn te verzachten, en dus niet met de intentie het leven te verkorten. Ten tweede is het toegestaan om behandelingen die er enkel op gericht zijn het leven iets langer te rekken te weigeren. De reden hiervoor is dat de onafwendbare dood langer uitstellen niet in het belang is van de patiënt en de gemeenschap omdat men slechts beschikt over gelimiteerde middelen. Als men de belangen van alle betrokken partijen, dus de zieke, zijn familie en de arts in acht neemt, kan het volgens islamitische juristen dus mogelijk zijn om behandelingen te staken en zo het leven van de zieke niet langer te rekken. In dat geval volgt de ziekte dus een natuurlijk verloop. [13, 14]

8

Het jodendom De islam en het christendom zijn in grote mate beïnvloed door het jodendom en elkaar, het valt dan ook niet te verwonderen dat de joodse kijk op euthanasie veel lijkt op die van de andere grote monotheïstische godsdiensten. Ook hier gelooft men dat het lichaam eigenlijk aan God toebehoort en dat een patiënt, hoe groot zijn lijden ook is, het recht niet heeft zijn of haar leven te beëindigen. Iedereen die dit doet of hieraan meewerkt begaat moord. Opnieuw is het wel toegestaan pijnstillende medicatie toe te dienen die het leven kan verkorten, zolang het enkel de intentie is om het lijden te verzachten en niet om het leven te verkorten. [14, 15]

Het hindoeïsme De term Hindoe was een Perzisch-Arabische term voor de mensen van de Indusdelta. Er bestaat geen centraal gezag, het is eerder een groep van religieuze opvattingen en praktijken waarbij verschillende goden worden aanbeden. Er zijn wel enkele specifieke geloofsovertuigingen over de dood die over het algemeen gemeenschappelijk gehouden worden door de meeste Hindoes. De dood wordt niet gezien als een eindpunt maar als een overgang naar een nieuw leven, hetzij door reïncarnatie, als overgang naar het leven met God of naar een eenwording met het Brahman (een concept dat zoveel betekent als “de ultieme werkelijkheid”, “de essentie van het zijn”). Er zijn verschillende dingen die men kan doen om te reïncarneren in een betere toestand. De juiste religieuze rituelen uitvoeren is zoals in bijna elke godsdienst zeer belangrijk. Ook het uitvoeren van goede daden en het leven volgens bepaalde regels is belangrijk. De sociale en ethische leefregels die men moet volgen hangen af van de kaste waartoe een hindoe behoort, en worden dharma genoemd. Het al dan niet moreel zijn van een handeling hangt niet af van de gevolgen, maar van de overeenstemming met de dharma. Alle morele of immorele daden of gedachtes in het huidige leven hebben gevolgen voor het volgende leven, een concept dat karma wordt genoemd. Zeer belangrijk is het concept van goede en slechte dood. Een goede dood is een dood op hoge leeftijd, op de juiste astrologische tijd en op de juiste plek (aan de oever van de Ganges of thuis als dit niet mogelijk is). Een goede dood wordt levenslang voorbereid en het sterven wordt bewust beleefd. Er zijn een aantal rituelen die dienen uitgevoerd te worden na een goede dood. Een slechte dood komt te vroeg, is gewelddadig en ongecontroleerd. Hij wordt geassocieerd met braaksel, feces, urine en een onaangename gelaatsuitdrukking. Zelfmoord voor een egoïstische reden wordt als de slechtste dood gezien. In het hindoeïsme bestaat er een lange traditie van gewilde dood, waarbij spiritueel vergevorderde personen vasten tot de dood. Door deze dood werd vrijheid bekomen door het zelf op te offeren. Voor een terminaal zieke patiënt kan vasten verschillende doelen hebben: het kan werken als spirituele reiniging, om onthechting van het aardse bestaan te bevorderen en om tekenen van een slechte dood te vermijden (braaksel, feces en urine). Een stervende kan medicatie weigeren om een heldere geest te 9

behouden en kan pijn zien als een vorm van boetedoening voor zonden. Er is echter een verschil tussen deze gewilde dood en de dood van een competente patiënt die euthanasie vraagt. Zelf het leven beëindigen voor wat als een egoïstische reden wordt gezien is immoreel en leidt tot de hel. Religieuze autoriteiten hebben geopperd dat enkel goden leven kunnen nemen en dat als mensen dit doen hun karma slecht beïnvloed wordt. Bovendien moet het lijden worden gezien als zuiverend voor begane zonden. Anderen echter vinden dat als het in het verleden moreel toegelaten was voor verlichte personen om hun moment van sterven te kiezen hetzelfde geldt voor terminaal zieken die zwaar lijden. Anders zou deze patiënt door de ziekte of medicatie het bewustzijn kunnen verliezen en zo het sterven niet meer bewust meemaken. Bij niet verlichte personen zou men de argumentatie voor euthanasie bij incompetente patiënten kunnen volgen. Traditioneel verzet men zich sterk tegen euthanasie bij incompetente patiënten, aangezien dit ingaat tegen de principes van autonomie en tot misbruik kan leiden. Deze mening wordt echter niet door iedereen ondersteund. Mahatma Gandi bijvoorbeeld pleit voor ahimsa, geweldloosheid en het onthouden van elke daad die schade berokkent. Maar over zieken die zwaar lijden zei hij: “ Indien mijn kind met rabiës besmet was en er was geen goede remedie om zijn lijden te verzachten voor handen, dan zou ik het als mijn plicht zien om zijn leven te nemen. Fatalisme heeft zijn grenzen. We laten dingen aan het lot na alle mogelijke oplossingen geprobeerd te hebben. Een van de remedies, en het laatste om de pijn van een gekweld kind te verzachten, is het nemen van zijn leven.” En ook: “God komt tot een hongerige man in de vorm van een stuk brood. Onder welke vorm komt hij naar een zieke persoon die smeekt om te sterven?” Er bestaan dus verschillende vormen van ahimsa of geweldloosheid, het kwade dat schuilt in euthanasie zou dus kunnen verdrongen worden door het altruïstische dat schuilt in een daad uit medelijden, want uiteindelijk zijn het de motieven die tellen. Traditioneel verzet men zich dus tegen alle vormen van euthanasie. Maar bij gebrek aan een centrale autoriteit en aangezien er een lange traditie bestaat van gewilde dood en omdat medelijden, het verzachten van lijden en een goede dood die bewust wordt beleefd als belangrijke deugden worden gezien zijn er sommige Hindoes die euthanasie acceptabel vinden. [16]

10

Boeddhisme Boeddhisme is een flexibele en gematigde religie met weinig tijd voor rigide formaliteiten. Er bestaan verscheidene takken maar geen centrale autoriteit. De boeddhistische ethiek is dan ook vooral gebaseerd op heilige geschriften, gewoontes en tradities en meningen van belangrijke meesters. Er zijn wel opnieuw enkele centrale morele waarden die belangrijk zijn voor euthanasie en die over het algemeen door de meeste boeddhistische scholen erkend worden. De twee belangrijkste hiervan zijn mededogen en het respect voor het leven. De praktijk van euthanasie wordt nergens in de boeddhistische literatuur systematisch besproken. Er is echter wel de Vinaya, een geschrift waarin aan de hand van voorbeelden de regels voor het leven in een klooster worden uitgelegd. Wanneer dit geschreven werd stonden monniken ook in voor de gezondheidszorg. Er worden enkele situaties beschreven waarin monniken de dood voor een patiënt zouden verkiezen. Zij doen dit omdat de levenskwaliteit te laag is en ze het lijden niet langer willen rekken of omdat de patiënt na een ingreep zwaar gehandicapt achterbleef. Ze laten dus het medelijden voor gaan op het respect voor het leven. In beide gevallen wordt dit afgekeurd door de Boeddha en bestraft met de zwaarste straf, levenslange excommunicatie uit het klooster. Ook zelf verzoeken om de dood wordt afgekeurd. Het belangrijkste bezwaar hiertegen is dat ze van “de dood hun doel maakten” ook al hadden ze andere nobelere motieven. Het is dus immoreel voor een boeddhist om om het even welke actie te ondernemen met doel om het menselijke leven te verkorten, onafhankelijk van bijkomende motieven. Medelijden is dus zeker een moreel goed motief, maar het kan niet gebruikt worden als motivatie voor het verkorten van iemands leven.

[17]

Besluit In principe keurt elke religie euthanasie af. Dit gebeurt meestal aan de hand van het argument dat het leven een gift van God is en dat het niet aan de mens is om te beslissen over leven of dood. Het leven wordt dus als een absoluut goed gezien en niet als een middel tot een ander doel, zoals bijvoorbeeld tot een bepaalde levenskwaliteit. Dit betekent echter niet dat mensen steeds zo lang mogelijk in leven dienen gehouden te worden, men mag nutteloze behandeling staken. Meestal is het ook toegelaten de patiënt in die mate te sederen dat het leven er mogelijk door wordt verkort, maar men mag dit nooit als intentie hebben. Er zijn natuurlijk uitzonderingen, bepaalde denominaties die euthanasie wel aanvaarden of mensen in een religie zonder centrale autoriteit die hun godsdienst anders interpreteren, maar de godsdienstige groepen die euthanasie officieel goedkeuren lijken in de minderheid te zijn. Wel kan men zich de vraag stellen in welke mate gelovigen de officiële standpunten van hun religieuze autoriteiten volgen. uit onderzoek dat later besproken wordt blijkt bijvoorbeeld dat 73% van de katholieken in de Verenigde staten euthanasie in bepaalde omstandigheden zou goedkeuren. [18]

11

Euthanasie en zorginstellingen met een religieuze achtergrond.

In België bestaan zowel private als publieke ziekenhuizen en zorgcentra voor bejaarden. De private instellingen hebben vaak een christelijke achtergrond. Deze zorginstellingen met christelijke achtergrond worden verenigd in de werkgeversorganisatie Zorgnet Vlaanderen (vroeger VVI) en het overlegplatform Caritas Christiana Vlaanderen. Naar aanleiding van de legalisering van euthanasie in België verdeelde deze organisatie een visietekst onder haar leden die de wet diende te verduidelijken en van ethische achtergrond te voorzien. Ook werden er praktische adviezen gegeven die als hulp konden dienen voor christelijke zorginstellingen om om te gaan met euthanasieverzoeken en om hierover een beleid te ontwikkelen. In volgend hoofdstuk worden de standpunten die in die visietekst uiteengezet worden samengevat en wordt gekeken welke richtlijnen in Belgische en Nederlandse zorginstellingen worden gehanteerd en hoe deze verschillen tussen religieus geaffilieerde en neutrale instellingen. De ethische motivatie van caritas vertoont grote parallellen met de standpunten van de katholieke kerk. Ze vertrekken vanuit twee basiswaarden: een fundamenteel respect voor de menselijke persoon en relationele autonomie. Ieder mens blijft een persoon tot aan de dood en zijn of haar leven dient dus behandeld te worden met het opperste respect. Het persoon zijn en het respect dat daar uit voortvloeit is niet afhankelijk van bepaalde eigenschappen, het wordt dus niet veranderd door ziekte, handicap of een naderende dood. In de visietekst wordt autonomie binnen de arts-patiënt relatie niet als eenvoudige zelf-determinatie gezien. Bij dit eenvoudig zelf-determinisme zou de patiënt dus totaal onafhankelijk over zijn eigen lot kunnen beslissen, zonder inmenging van derden. Hier tegenover wordt „relationele-autonomie‟ gezet. Hierbij staat noch het eenvoudige zelf-determinisme noch het onderworpen zijn aan anderen voorop, maar wordt de nadruk gelegd op samen beslissen en gedeelde verantwoordelijkheid. Men vindt dat, naast het idee van de mens die autonome keuzes maakt, de mens ook moet gezien worden in zijn of haar relatie met anderen en vanuit zijn of haar sociale verantwoordelijkheden. Men erkent dat de keuzes die door mensen tijdens het levenseinde genomen worden niet enkel op een zelfdeterministische manier tot stand komen (niemand is immers volstrekt autonoom), het proces steunt op een balans tussen autonomie en afhankelijkheid. De relationele opvatting van autonomie impliceert dat mensen verantwoordelijkheid voor elkaar opnemen. Men vindt dat naast de wil van de patiënt ook objectieve klinische parameters (zoals bijvoorbeeld de terminale status van de patiënt) in rekening moeten worden genomen bij een euthanasieverzoek. Er moet een evenwicht gezocht worden tussen de wil van de patiënt en de medische toetsing. Dit wordt het best gevonden door overleg tussen de patiënt, zijn naasten en de hulpverlener en garandeert de beste bescherming van de menselijke persoon als autonoom individu en relationeel wezen.

12

Praktische richtlijnen In de visietekst worden instellingen aangeraden om meer aandacht te besteden aan het levenseinde en hierover geschreven richtlijnen te ontwikkelen. Men benadrukt dat de uitbouw van een goed werkende palliatieve zorg een prioriteit is. Caritas gaat er van uit dat het grootste deel van de verzoeken tot euthanasie voortkomen uit het feit dat de patiënt ondragelijke pijn lijdt en valselijk gelooft dat deze niet te behandelen valt. Het is dus essentieel dat de patiënt reeds voor de ziekte te ver gevorderd is goed geïnformeerd wordt over de mogelijkheden die geboden worden door palliatieve zorg. Indien de pijn zelfs met maximale pijnstilling ondragelijk blijft, stelt men voor om palliatieve sedatie toe te passen, waarbij het bewustzijn van de patiënt verminderd wordt om de symptomen te controleren. Men gaat er van uit dat adequate palliatieve zorgen bijna alle euthanasievragen kan doen wegebben. Palliatieve zorg wordt dan ook niet gezien als een alternatief naast euthanasie, maar als iets dat aan elke terminale patiënt dient gegeven te worden.

Omgaan met euthanasieverzoeken Wanneer een competente patiënt (een patiënt die bij volledig bewustzijn is) een verzoek doet naar euthanasie, is het ten eerste zeer belangrijk dat het verzorgende team hier genoeg aandacht aan schenkt en ook de tijd neemt om de gevoelens van de patiënt te bespreken. De wet voorziet dat de patiënt die euthanasie aanvraagt ook geïnformeerd wordt over mogelijke palliatieve procedures. Caritas legt bij een eventueel euthanasieverzoek dan ook de nadruk op deze palliatieve filter. De arts moet nagaan of het hier om een autonoom besluit van de patiënt gaat (en dus niet om een inauthentiek besluit door druk van buitenaf ). Hij moet de patiënt zo goed mogelijk inlichten over zijn situatie en de mogelijkheden die geboden worden door pijnstilling en andere palliatieve technieken. Uiteraard moet hij er alles aan doen om de pijn zo goed mogelijk te bestrijden. De arts moet naast de patiënt ook zijn familie en vrienden steunen en, indien de patiënt dit wenst, het euthanasieverzoek met hen bespreken. De palliatieve filter zorgt ervoor dat aan elke stervende de beste palliatieve zorgen worden verleend en men gaat er van uit dat hierdoor het merendeel van de patiënten zijn verzoek tot euthanasie herziet. Wanneer het lijden echter niet vermindert is het volgens de visietekst toegestaan tot euthanasie over te gaan indien aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. De minimale voorwaarden voor het starten van de euthanasie zijn dat het om een weldoordacht authentiek verzoek van een competente patiënt gaat en bovendien dient deze patiënt zich in de terminale ziektefase te bevinden en moeten er aanwijsbare medische redenen zijn voor dit verzoek zoals ernstige pijn of de afwezigheid van een mogelijke behandeling. Het gaat hier om minimale criteria die niet zomaar op elke patiënt dienen toegepast te worden maar waarbij bovendien rekening dient gehouden te worden met de waardigheid van de patiënt. Op deze manier sluit caritas dus euthanasie uit bij mensen met bijvoorbeeld een progressieve spieraandoening die zich nog niet in de terminale fase bevinden en ook bij mensen waar het verzoek 13

voornamelijk voortkomt uit zwaar psychologisch of existentieel lijden, bijvoorbeeld bij ouderen. Caritas vindt dat men bij niet-terminale patiënten nooit op een ethische manier euthanasie kan toepassen. Het is de taak van de maatschappij om voldoende kwalitatieve zorg voor deze patiënten aan te bieden. Zorgnet Vlaanderen erkent dat er binnen christelijke zorginstellingen een grote verscheidenheid aan levensopvattingen voorkomen en dringt er daarom op aan dat de ethische comités binnen deze instellingen duidelijke richtlijnen opstellen over hoe men dient om te gaan met euthanasieverzoeken. Bovendien dient men deze te communiceren zowel naar de werknemers als naar de buitenwereld zodat mogelijke nieuwe werknemers of patiënten weten waaraan zich te verwachten. [19]

Uit onderzoek naar het voorkomen en inhoud van geschreven richtlijnen in ziekenhuizen in Vlaanderen bleek dat deze raad ter harte werd genomen. Voor een studie afgenomen van eind 2005 tot begin 2006 werd een vragenlijst naar alle hospitalen in Vlaanderen gestuurd. Uit de antwoorden bleek dat 63% van de ondervraagde ziekenhuizen een geschreven richtlijn had ontwikkeld over euthanasie. Een hoger aandeel van de katholieke ziekenhuizen die lid zijn van Caritas waren in het bezit van geschreven richtlijnen dan de ziekenhuizen die geen lid zijn, het verschil was echter statistisch irrelevant. De ziekenhuizen die geen richtlijnen hadden ontwikkeld gaven hier verscheidene redenen voor op. De helft vermeldde dat de Belgische wet duidelijk genoeg is, 36% antwoordde dat ze euthanasie als de persoonlijke verantwoordelijkheid van de arts beschouwen, de overige 24% gaf als reden op dat ze nog niet geconfronteerd werden met euthanasieverzoeken. Het goedkeuren van de Belgische euthanasiewet was voor 91% van de ziekenhuizen reden tot het schrijven van richtlijnen over euthanasie. Voor katholieke ziekenhuizen was het verspreiden van richtlijnen door professionele organisaties ook een aanzet tot het ontwikkelen hiervan. De Belgische wet over euthanasie en deze richtlijnen werden opgegeven als voornaamste inspiratiebronnen voor het ontwerpen van de geschreven richtlijnen (elk 91%). In 77% van de katholieke ziekenhuizen werden de richtlijnen mede goedgekeurd door het bestuur van het ziekenhuis, opvallend meer dan in neutrale instellingen waar het maar om 21.4% ging. Euthanasie bij competente terminaal zieke patiënten was in 23% van de ondervraagde ziekenhuizen toegestaan zonder bijkomende restricties op de wet. In 75% van de ziekenhuizen golden er bijkomende palliatieve filters. In 1 ziekenhuis was euthanasie nooit toegestaan bij een competente persoon, dit vanwege de religieuze identiteit van de instelling en door de onomkeerbaarheid van de daad. Bij incompetente personen was euthanasie toegestaan als uitzondering in 57% van de ziekenhuizen, 21% legde geen bijkomende criteria op bovenop de wettelijk bepaalde, en bij 23% van de ondervraagden gold een verbod. De meest opgegeven redenen hiervoor waren opnieuw de religieuze identiteit van de instellingen en ook frequent voorkomende problemen met wilsbeschikkingen. Voor competente niet terminale patiënten geldt voor 18% van de ziekenhuizen dat er geen bijkomende criteria worden

14

gehanteerd, bij 50% gebeurt dit wel en voor 32% geldt een verbod. Ook hier zien we dat de religieuze identiteit vaak als reden geldt voor restricties boven op de wettelijke. [20] Uit verdere analyse van de inhoud van de geschreven richtlijnen bleek dat private katholieke ziekenhuizen meer geneigd zijn om bijkomende restricties op te leggen bij competente terminale en niet terminale patiënten (p < 0.05). Het verschil was niet statistisch significant voor incompetente patiënten. Ook werd gevonden dat katholieke ziekenhuizen meer ethische en antropologische achtergrond in hun richtlijnen opnamen dan neutrale ziekenhuizen. (p < .001) [21] In rusthuizen werd een vergelijkbare analyse uitgevoerd. Voor competente terminale patiënten golden in 74% van de rusthuizen bijkomende criteria (zoals consultatie van palliatieve experts, interdisciplinaire teams of een ethisch comité), 11% legde geen bijkomende criteria op en in 15% gold een verbod. Opnieuw was er een statistisch significante relatie tussen de katholieke achtergrond van een rusthuis en het instellen van bijkomende criteria. (p < .001) [22] Uit een onderzoek van de richtlijnen rond euthanasie in Nederland bleek dat 6% van de ziekenhuizen euthanasie nooit toeliet. In 90% was euthanasie toegelaten onder specifieke condities en in 4% lag de beslissing bij de arts. Bij de zorginstellingen die euthanasie verboden rapporteerde de helft dat dit was omdat euthanasie niet in de lijn van hun religieuze affiliatie lag. 74% van de instellingen die euthanasie verbood had een religieuze affiliatie. In 30% was euthanasie niet toegestaan aangezien het incompatibel geacht werd met de patiënten (psychogeriatrie of opvang voor mentale gehandicapten). [23]

15

Publieke opinie over euthanasie en de invloed van religie Cohen et al. onderzochten de relatie tussen enkele culturele factoren en attitudes tegenover euthanasie. Ze maakten hierbij gebruik van data bekomen in de „European Values Study‟ (EVS). Dit is een enquête, bestaande uit meer dan 300 vragen, afgenomen bij representatieve groepen in bijna elk Europees land plus Rusland en Turkije, in totaal 33 landen. Deze vragenlijst werd afgenomen bij ongeveer 41000 personen. De studie betreffende euthanasie maakt gebruik van de data uit de enquête uit 1999-2001. Over euthanasie werd gevraagd: “denk je dat euthanasie (het leven van een ongeneselijk zieke beëindigen) altijd gerechtvaardigd is, nooit gerechtvaardigd is, of iets daartussen?”. De ondervraagde kon zijn mening uitdrukken op een schaal van 1 tot 10 waarbij bij 10 euthanasie steeds gerechtvaardigd kan worden. In het artikel van Cohen et al. werd de houding tegenover euthanasie gecorreleerd aan een aantal andere variabelen zoals religieuze identificatie (specifieke denominaties zoals katholiek, protestant of moslim of niet religieus) en de mate waarin iemand gelovig is. Het laatste werd berekend door te kijken naar het feit of iemand zich identificeert als behorende tot een specifieke religie en de mate waarin iemand gelooft in God, leven na de dood, de hemel en de hel. Men berekende ook de „tolerantie‟ (permissiveness, geloof in het recht tot zelfdeterminatie) aan de hand van de acceptatie van echtscheiding, abortus, homoseksualiteit en seks buiten een relatie. De acceptatie van euthanasie door de inwoners van 33 Europese landen bleek sterk te verschillen van land tot land. De gemiddelde score op de bovengenoemde vraag per land varieerde van maximum 6.68 in Nederland tot 2.23 in Malta. In België lag het gemiddelde op 5.97. Euthanasie werd meer geaccepteerd door jongere personen en mensen die een hoger onderwijsniveau genoten of uit een hogere sociale klasse kwamen. Dit verklaart voor een deel het verschil tussen de landen, landen met bijvoorbeeld een jongere populatie of met meer mensen die een hoger onderwijsniveau genoten hadden over het algemeen een hogere acceptatie voor euthanasie. Uit verdere analyse bleek dat de mate van geloof ook een belangrijke rol speelt. De acceptatie voor euthanasie daalde met een verhoogde religiositeit, de odds ratio was 0.72. Wanneer gecontroleerd werd voor de mate van geloof bleek dat de impact van de andere variabelen kleiner werd. Jongere cohorten bijvoorbeeld zijn vaak minder religieus wat deels de hogere acceptatie voor euthanasie zou kunnen verklaren. De religiositeit verklaart deels het verschil tussen landen. De landen die hoog scoorden, bijvoorbeeld Nederland en België, hadden een minder religieuze bevolking. Ook al blijkt er een sterke associatie te zijn tussen mate van religiositeit en de acceptatie van euthanasie, dit verklaart echter niet helemaal het verschil in acceptatie van euthanasie tussen de landen. Een beter model werd gevonden door religiositeit aan „tolerantie‟ te koppelen. Landen met een hoge mate van geloof maar weinig acceptatie tegenover echtscheiding, abortus etc. hebben over het algemeen een lagere acceptatie van euthanasie, hetzelfde geldt in omgekeerde richting. Er zijn echter enkele uitzonderingen. Litouwen, waar de inwoners meer religieus en minder openstaand zijn heeft 16

een relatief gemiddelde acceptatie van euthanasie (5.38 gemiddeld). Oostenrijk, Spanje en vooral Duitsland hebben dan weer minder acceptatie van euthanasie dan men zou verwachten aan de hand van hun scores voor religiositeit en „tolerantie‟. Ook het al dan niet behoren tot een bepaalde godsdienst had een ander effect in verschillende landen. In Scandinavië was er bijna geen verschil te vinden in acceptatie van euthanasie tussen mensen die niet religieus zijn en mensen die wel behoren tot een religieuze denominatie. Binnen de Benelux en Groot-Brittannië was er een zeer hoge acceptatie bij niet-gelovigen, maar ook bij mensen die wel rapporteerden tot een religieuze groep te behoren. In Duitsland en Roemenië waren de verschillen ook klein maar lag de gemiddelde acceptatie van euthanasie dan weer lager. In voornamelijk katholieke landen zoals Polen en Italië en in het islamitische Turkije waren de mensen die voorstander waren voor euthanasie voornamelijk niet religieus terwijl de mensen die wel godsdienstig waren voornamelijk afwijzend stonden tegenover euthanasie. Over het algemeen kan men zeggen dat katholieken euthanasie minder accepteren dan andere christenen, behalve in Nederland, België en Frankrijk. [24] In de Verenigde Staten gebeurt een studie die vergelijkbaar is aan de EVS, namelijk de General Social Survey (GSS). Ook hier wordt een vraag gesteld in verband met euthanasie, namelijk “wanneer een persoon ongeneselijk ziek is, denk je dan dat dokters door de wet toegelaten zouden moeten worden om deze patiënt zijn leven op een pijnloze manier te beëindigen wanneer hij en zijn familie dit verzoeken?”. Hamil-Luker en Smith analyseerden de data afkomstig uit de enquête afgenomen in 1996. Wanneer men de acceptatie van euthanasie per religieuze groep bekeek, vond men dat joden en niet-religieuzen meest frequent voorstander waren van het legaliseren van euthanasie (respectievelijk 86.3% en 88.8%). Katholieken waren meer gekant tegen euthanasie (nog steeds 73.3% keurden het scenario goed). Protestanten werden verdeeld door middel van zelf-identificatie in fundamentalistische (fundamentalist), evangelische (evangelical), gematigde (mainline) en vrijzinnige (liberal) protestanten. Enkel evangelische protestanten keurden de stelling vaker af dan goed (42.4% ging akkoord). Bij fundamentalistische protestanten keurde 52.8% de stelling goed, bij gematigde en vrijzinnige protestanten waren respectievelijk 71.3% en 79.1% voor de stelling. Als men de antwoorden van niet-religieuzen vergeleek met die van alle gelovigen samen dan vond men dat de odds- ratio voor een niet-gelovige om de stelling goed te keuren in vergelijking met een religieus persoon 3.27 was (p<.001). In de enquête werd ook gevraagd naar enkele religieuze gewoontes, namelijk de interpretatie van de bijbel (letterlijk, geïnspireerd door God of een verzameling legendes), hoe sterk gelovig de ondervraagden zichzelf zagen en hoe vaak ze een religieuze dienst bijwoonden. Toen men deze religieuze gewoontes in de vergelijking opnam bleek dat mensen die de bijbel als het letterlijke woord van God interpreteren (OR= .52), die zichzelf als sterk religieus beschrijven (OR=.69) en die vaak 17

naar de kerk gaan (OR= .85) statistisch minder kans hadden om voor de legalisering van bovengenoemd scenario te zijn. Wanneer men echter controleert voor deze variabelen (interpretatie van de bijbel, frequentie van het bijwonen van een religieuze dienst etc.) en enkele socio-demografische variabelen, en dan de verschillende religieuze groepen vergeleek, vond men dat enkel zij die zichzelf identificeerden als vrijzinnige protestanten een odds ratio van 2.28 hadden in vergelijking met niet-religieuzen, terwijl evangelische protestanten een statistisch significante odds ratio van 0.50 hadden (p <.01). De andere religieuze denominaties, zoals katholieken en fundamentalistische protestanten, verschilden dan niet op een statistisch significante manier van de niet-gelovigen. Het verschil in attitude van bijvoorbeeld katholieken tegenover niet-gelovigen is dus vooral te verklaren doordat de mensen die tot de katholieke populatie behoren frequenter naar de kerk gaan, de bijbel letterlijker interpreteren en zichzelf als sterk religieus beschrijven dan door het feit dat ze zichzelf als katholiek identificeren. [18] Deze resultaten liggen in de lijn van wat in vele andere studies gevonden werd. Burdette, Hill en Moulton (2005) bijvoorbeeld maakten gebruik van data uit de GSS van 1998 en vonden dat de frequentie van religieuze diensten bijwonen en zelf gerapporteerde kracht van het geloof de beste predictoren waren voor het afwijzen van physician-assisted suicide. [25] Ook O‟Neill et al. (2003) rapporteerden dat Britten die frequent een kerkdienst bijwonen of bij wie de frequentie van naar de kerk gaan wisselt, euthanasie minder accepteerden dan personen die weinig of niet naar de kerk gingen. [26] Genuis, Genuis en Chang (1994) deden een studie naar de publieke attitudes in de stad Edmonton (Canada). Ze vonden dat mensen die zichzelf als frequent religieus actief beschreven euthanasie veel minder toelaatbaar vonden in een aantal klinische scenario‟s dan mensen die niet religieus actief zijn. 59% van de religieus actieve populatie vond niet dat men met levenskwaliteit rekening moest houden wanneer men over euthanasie beslist. [27] In Michigan vonden Bachman et al. (1996) dat zowel artsen als leken die religie zeer belangrijk vonden in hun leven minder snel physician-assisted suicide zouden legaliseren, verzoeken of uitvoeren. [28] Ryynaänen et al. (2002) rapporteerden dat in Finland de niet-religieuzen meer acceptabel stonden tegenover euthanasie. [29] Achille en Ogloff (1997) vonden in Vancouver verschillen in de acceptatie van euthanasie tussen verschillende affiliaties, opnieuw waren religieuzen meer gekant tegen euthanasie dan niet-religieuzen. Hoge religiositeit had een significant negatieve correlatie met de acceptatie van euthanasie.

[30]

18

Attitudes bij artsen In volgend hoofdstuk wordt besproken welke invloed religie heeft op de attitudes van artsen tegenover euthanasie. Ook wordt nagegaan welke de invloed is van religie en religiositeit van de arts op het effectief uitvoeren van euthanasieverzoeken. In de tweede helft van 2002, dus na de legalisering van euthanasie in Nederland en België, werd in zes Europese landen (België, Denemarken, Italië, Nederland, Zweden en Zwitserland) en Australië een enquête afgenomen bij artsen uit specialisaties die vaak geconfronteerd worden met terminale patiënten. Er werd gevraagd naar de levensfilosofie van de artsen, namelijk christelijk, andere religie of geen religie. De christenen werden opgesplitst in katholieken, protestanten en orthodoxen, de andere religies werden ook nog eens gespecifieerd en de niet-religieuzen werd gevraagd of zij er al dan niet een specifieke levensfilosofie op na hielden. Hierna werden de meningen gevraagd over veertien uitspraken over beslissingen bij het levenseinde, de meeste over euthanasie (physician-assisted dying, PAD) of het stopzetten van de behandeling. Uitspraak 5 bijvoorbeeld: “men zou over het recht moeten kunnen beschikken om het levenseinde al dan niet te versnellen.” [31] In de analyse van deze data door Cohen et al. (2008) werd gevonden dat religieuze artsen euthanasie significant minder accepteerden. In België was het verschil tussen religieuze en niet-religieuze artsen het grootst. In Zwitserland en Australië stonden protestanten positiever tegenover euthanasie dan katholieken. In Nederland en België waren de opinies van niet-religieuze artsen met een specifieke levensfilosofie (voorbeeld existentialisme of humanisme) minder afwijzend tegenover euthanasie dan diegene zonder specifieke levensfilosofie. (NL: p= 0.032, BE: p=0.165) In hetzelfde onderzoek werden twee casussen aan de artsen voorgelegd. De casussen gingen beide over een 70-jarige kankerpatiënt met een levensverwachting van ongeveer twee weken. In de eerste casus had de patiënt een verminderd bewustzijn en was de pijn onder controle maar had hij wel een lage levenskwaliteit door andere klachten. In casus twee was de patiënt goed bij bewustzijn maar leed hij ongecontroleerde pijn. Wanneer gevraagd werd of men bij deze personen op hun verzoek euthanasie zou toepassen, werden er opnieuw significante verschillen tussen religieuze en niet religieuze artsen gevonden. De enige uitzondering hier op was Zweden waar geen significante verschillen gevonden werden, maar de acceptatie van euthanasie bij deze casussen lag er zeer laag voor alle groepen. Opnieuw was er een verschil te vinden tussen rooms-katholieken en protestanten in Zwitserland en Australië waarbij protestanten sneller euthanasie zouden toedienen dan katholieken. In het derde luik van dit onderzoek werd gevraagd of de arts in het verleden al euthanasie of palliatieve sedatie had toegepast. Voor palliatieve sedatie werden veel minder significante verschillen gevonden tussen de verschillende religieuze opvattingen. Enkel in België en Zweden hadden de nietreligieuzen met een specifieke levensfilosofie statistisch significant meer kans om al palliatieve sedatie 19

toegepast te hebben. Desondanks werd palliatieve sedatie al door een groot aantal religieuze artsen toegepast (door katholieken bijvoorbeeld tussen de 23.9% in Zwitserland en 40.4% in Nederland). De verschillen tussen de levensopvattingen waren groter voor het toepassen van euthanasie. Ook hier werd hetzelfde patroon gevonden waarbij niet religieuze artsen meer euthanasie hadden toegepast dan religieuze artsen. Er was wel een groot verschil te vinden tussen de bestudeerde landen. In Zweden bijvoorbeeld rapporteerde geen enkele katholieke of niet religieuze arts zonder specifieke levensfilosofie al een PAD toegepast te hebben terwijl dit in Nederland 20.4% was voor protestanten, 15.7% voor katholieken en 34.1% voor niet religieuze artsen met een specifieke levensfilosofie. Religie heeft dus een duidelijke invloed op zowel de attitudes, de keuzes die artsen maken in hypothetische casussen als op het effectief toepassen van euthanasie. Wel is het opmerkelijk dat er soms belangrijke verschillen bestaan tussen de bestudeerde landen en daardoor dus de omringende cultuur en gebeurtenissen (bijvoorbeeld de legalisering van euthanasie en de debatten die daarmee gepaard gaan) zeker ook een belangrijke invloed hebben op de attitudes en handelingen van artsen. Men moet er natuurlijk rekening mee houden dat, terwijl de anonimiteit in deze studie zeker gegarandeerd was, artsen in een land waar euthanasie niet legaal is dit misschien minder snel zullen rapporteren. Ten laatste valt ook op dat terwijl de meeste religies euthanasie duidelijk verbieden er toch nog een significant aandeel religieuze artsen reeds euthanasie hadden toegepast (bijvoorbeeld 20.4% van de protestanten in Nederland en 6.1% van de katholieken in België). Hierbij moet men er wel rekening mee houden dat de studie enkel vroeg naar tot welke religie men behoorde terwijl het er geen rekening werd gehouden met de mate van religiositeit (door bijvoorbeeld te vragen naar het aantal kerkbezoeken). [32] Deze resultaten zijn vergelijkbaar met andere binnen Europa afgenomen studies over attitudes van artsen. Cocconi et al. (2010) vonden in een studie van 855 Italiaanse artsen dat niet-katholieken een odds ratio van 5.36 hadden in vergelijking met katholieken om in te gaan op een euthanasieverzoek of een verzoek om PAS. De odds ratio om dit effectief al uitgevoerd te hebben was 3.49. [33] In Engeland en Wales vonden Lee et al. dat artsen die zichzelf als zeer religieus omschrijven in vergelijking met niet-religieuze artsen veel meer gekant waren tegen PAS en dit zelf ook veel minder zouden uitvoeren (p<0.0005). [34] Smets et al. rapporteerden dat katholieke Belgische artsen euthanasie minder accepteerden (OR=0.17 voor sterk praktiserende Rooms-katholieken, 0.43 voor matig praktiserende katholieken) en vaker continue diepe sedatie toepasten in vergelijking met hun niet-religieuze collega‟s (OR=2.76 en 1.64). Ook waren ze het in mindere mate eens met de stelling dat artsen euthanasie zouden moeten kunnen toepassen bij incompetente patiënten (OR=0.22) en dat euthanasie deel kan uitmaken van goede zorg bij het levenseinde (OR=0.25 en 0.49). In vergelijking met niet-religieuze artsen waren katholieke

20

artsen ook veel minder geneigd om effectief euthanasie toe te passen (OR=0.33 voor sterk praktiserende katholieken). [35] In de Verenigde Staten in 1996 werden vergelijkbare resultaten gevonden bij 1902 Amerikaanse artsen die werkzaam waren in een specialisatie waarbij men frequent omgaat met terminale patiënten. In deze studie werd onder andere gevraagd naar hun attitudes tegenover euthanasie, of ze reeds verzocht werden om euthanasie of PAS uit te voeren en of ze hier op in gingen. 7% van de ondervraagden zei dat ze onder de geldende legale restricties in zouden gaan op een euthanasieverzoek van een competente patiënt. 24% zou dit doen als het legaal was. 4.7% van de artsen zei al een dodelijke injectie toegediend te hebben. Religieuze affiliatie was zowel gecorreleerd aan het al dan niet willen uitvoeren van euthanasie (p<0.001) en het al dan niet ingegaan zijn op een euthanasieverzoek (p = 0.01). Katholieken waren het meest gekant tegen euthanasie en joden en niet-religieuzen het minst. Ook de frequentie van bidden was gecorreleerd aan het al dan niet willen uitvoeren van euthanasie (p<0.001) maar niet met het al ingegaan zijn op een euthanasie verzoek. [36] Emanuel et al. (2000) vonden bij 3299 oncologen in de Verenigde Staten grotendeels hetzelfde patroon terug. Oncologen die zichzelf als religieus zagen of die katholiek waren hadden negatievere attitudes tegenover euthanasie (OR respectievelijk 0.68 en 0.57). 62.9% had reeds een verzoek tot euthanasie gekregen. 10.8% van de ondervraagde oncologen was hier op ingegaan. Minder religieuze oncologen hadden hierbij een grotere kans om al euthanasie toegepast te hebben (OR= 1.77). [37] In 2003 vonden ook Curlin et al. een sterk verband tussen het afkeuren van PAS en de religieuze karakteristieken van 1144 artsen uit de Verenigde Staten. In vergelijking met artsen met een lage religiositeit hadden artsen met hoge religiositeit 4.2 keer hogere kansen om PAS af te keuren. Diegenen die geloofden dat hun religie een invloed had op hun werk als arts hadden 2.7 keer meer kans om PAS af te keuren. In vergelijking met protestanten, joden en niet-religieuzen hadden hindoes 3.7 keer de kans om PAS af te keuren en katholieken een verhoogde kans van 2.8. [38] Ook in Michigan, waar in de eerste helft van de jaren ‟90 gestemd werd op een wetsvoorstel om PAS deels te legaliseren, waren artsen die religie in hun leven als zeer belangrijk beschouwden het sterkst gekant tegen deze wet en het minst geneigd zelf PAS toe te passen in vergelijking met artsen die religie als minder belangrijk beschouwden in hun leven. Toch zouden nog steeds 35% van de artsen die religie als zeer belangrijk beschouwden euthanasie legaliseren. Bij artsen die religie als helemaal niet belangrijk zagen lag dit aandeel op 88%. [28] In Israël werd het verband tussen mate van religiositeit en attitudes tegenover euthanasie door Wenger en Carmel in 2004 onderzocht bij 443 joodse artsen. Verschillende kenmerken van een verhoogde religiositeit (bijvoorbeeld aantal keer participeren in religieuze ceremonies) werden samen gebundeld om de religiositeit van de artsen te meten. Zeer religieuze artsen bleken minder geneigd om euthanasie

21

principieel goed te keuren of zelf toe te passen. Ook keurden ze euthanasie vaker af in een klinisch scenario. (allen p < 0.01) [39] Ook in de islamitische wereld is de relatie tussen religie en attitudes tegenover euthanasie bestudeerd. Zarghami et al. (2009) namen een enquête af bij 321 Iraanse artsen. Ongeveer 51.1% van de artsen waren gekant tegen euthanasie, terwijl 48.9% er voorstander van was. 28.3% zou zelf ook effectief ingaan op een verzoek tot euthanasie moest dit gelegaliseerd zijn. Ook hier werd het verband tussen mate van religiositeit en attitudes bevestigd (p=0.02). 73.7% was van mening dat religieuze patiënten en patiënten die geloven in leven na de dood minder snel om euthanasie zouden vragen. [40] Ahmed et al. onderzochten de attitudes tegenover euthanasie bij 248 artsen uit Khartoem, Sudan. 92% van de onderzochte artsen waren moslim. 85% meende dat euthanasie nooit ethisch gelegitimeerd kon zijn terwijl 15% van mening was dat dit in sommige situaties wel zo kon zijn. Geen enkele arts zou zelf ooit euthanasie uitvoeren. 90% van hen die euthanasie in alle omstandigheden afkeurden gaven hiervoor religieuze redenen op. [41] In dezelfde stad werd ook een onderzoek gedaan naar de attitudes van laatstejaars studenten geneeskunde. De 152 participanten (allen moslims) werd onder andere gevraagd naar hoe religieus ze zichzelf beschouwden en naar hun mening over euthanasie. 57% beschreef zichzelf als sterk religieus en 43% als gematigd religieus. 76.5% was gekant tegen euthanasie en 23.4% stond positief tegenover euthanasie. Er werd een significante relatie (p<0.005) gevonden tussen de attitudes en de mate van religiositeit. De meest opgegeven redenen om euthanasie te verwerpen waren religieuze of ethische bezwaren en vrees voor misbruik of voor verminderde zorg voor stervende patiënten.

[42]

In Turkije werden de attitudes tegenover euthanasie van 949 artsen onderzocht. 39% was niet tegen het toepassen van euthanasie, 61% had hier wel bezwaar tegen. Hier gaf slechts 18.7% religie op als reden om euthanasie af te wijzen, met 41.6% was vrees voor misbruik de meest opgegeven reden.

[43]

22

Attitudes van patiënten In volgend hoofdstuk wordt de invloed van religie op de attitudes van patiënten over euthanasie en de mate waarin patiënten effectief euthanasie of PAS voor zichzelf verlangen besproken. Het is echter niet vanzelfsprekend om onderzoek te voeren bij terminale patiënten. De meeste studies hebben dan ook te kampen met een kleine sample grootte en een lage participatiegraad. Ook is het mogelijk dat er een sampling bias ontstaat. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat patiënten die meer symptomen hebben en hierdoor niet kunnen participeren aan een onderzoek positiever staan tegenover euthanasie dan patiënten die minder symptomen vertonen en wel worden opgenomen in het onderzoek. Hierdoor zouden de attitudes van patiënten tegenover euthanasie in realiteit positiever zijn dan in het onderzoek wordt weergegeven. Anderzijds zou het kunnen dat patiënten met negatieve attitudes tegenover euthanasie tijdens het levenseinde liever niet participeren aan een studie hierover, wat dan weer het omgekeerde effect zou hebben. Men moet dus opletten met veralgemenende conclusies trekken vanuit de gevonden resultaten. Een groot deel van het onderzoek naar de euthanasieattitudes bij patiënten richt zich voornamelijk op het effect van klinische of psychologische symptomen tijdens het levenseinde. Andere (kwalitatieve) studies beperken zich tot panelgesprekken met een beperkt aantal patiënten of maken gebruik van interviews met artsen of familieleden van overleden patiënten. In dit hoofdstuk wordt enkel gebruik gemaakt van kwantitatieve onderzoeken afgenomen bij de patiënten zelf. Van 1996 tot 1997 voerden Emanuel et al. een prospectieve cohortestudie bij 988 terminaal zieke patiënten in de Verenigde Staten. Er werd de patiënten gevraagd een familielid of vriend aan te duiden die hen frequent ondersteunde tijdens hun ziekte (een mantelzorger). Twee tot zes maanden (gemiddeld 125 dagen) na het eerste interview werden de 650 overlevende patiënten opnieuw geïnterviewd. Bij het eerste interview vond 60.2% van de patiënten dat euthanasie gelegaliseerd zou moeten worden. In de follow-up van de overlevende patiënten keurde 54.8% van de ondervraagden euthanasie goed voor terminaal zieken die pijn leden die niet adequaat te stillen was, terwijl 32.7% euthanasie accepteerden voor terminaal zieken zonder pijn maar die het gevoel hadden anderen tot last te zijn. Bij de mantelzorgers was dit 58.7% en 29.1%. Bij alle vragen naar attitudes tegenover euthanasie en PAS werd gevonden dat patiënten die zichzelf als zeer religieus omschreven euthanasie en PAS minder acceptabel vonden tegenover minder of niet religieuze patiënten (OR=0.46). Ook patiënten die zichzelf als katholiek omschreven vonden euthanasie of PAS minder acceptabel in vergelijking met andere godsdiensten (OR=0.54). Voor de mantelzorgers werd gevonden dat ook hier de meer religieuzen euthanasie en PAS minder accepteerden (OR=0.28). Bij het eerste interview hadden 10.6% van de terminaal zieken reeds serieus overwogen om euthanasie of PAS te verzoeken. 3.1% had hierover gepraat met familie, vrienden of artsen. Van de personen met positieve attitudes tegenover euthanasie had 14.3% voor zichzelf euthanasie overwogen terwijl dit voor de patiënten die negatief stonden tegenover euthanasie maar 6.8% was. Er werd een significante 23

relatie gevonden tussen de attitudes tegenover euthanasie en PAS en dit ook effectief voor zichzelf overwegen (p<0.001). Van de minder religieuze patiënten had 12.5% euthanasie voor zichzelf overwogen, voor de zeer religieuzen was dit 8% (OR=0.73). Tijdens het tweede interview werd gevraagd of men zich zorgen maakte dat er onvrijwillige euthanasie zou toegepast worden moest de patiënt niet meer in staat zijn hier zelf over te beslissen. Bij 3.5% van de patiënten was dit zo, er werd echter geen verband gevonden met de mate van religiositeit. Uit deze studie bleek ook dat factoren die te maken hadden met psychologisch lijden - depressie en het gebrek aan appreciatie gevoeld door de patiënten - een grotere invloed hadden op de attitudes tegenover en het wensen naar euthanasie dan fysieke symptomen. [44] Carter et al. (2007) voerden een onderzoek bij 228 patiënten in een oncologisch centrum in New South Wales, Australië. Het ging om een algemene patiëntenpopulatie en dus niet enkel om terminale oncologische patiënten. Het merendeel van de patiënten (79%) stond positief tegenover euthanasie en tegenover PAS (69%). Velen (68%) konden zich ook inbeelden zelf ooit om euthanasie of PAS te vragen aan hun arts. Er waren echter weinig patiënten die zelf al om euthanasie of PAS hadden gevraagd (elk 2% van de populatie). Hier werd een significante negatieve relatie gevonden tussen het praktiseren van een geloof en algemene attitudes tegenover euthanasie of dit persoonlijk overwogen hebben (beiden P<0.001). Er werd een OR gevonden van 0.21 voor de algemene attitudes en 0.26 voor het persoonlijk overwegen van euthanasie. Van alle patiënten vroegen later vijf (2.3%) om euthanasie en vijf om PAS.

[45]

In Canada werden tussen 2001 en 2003 de attitudes van patiënten in palliatieve oncologische instellingen onderzocht. Hier ging het om 379 participanten van wie onder andere de religiositeit werd onderzocht door de scores van religieuze zelf-perceptie, frequentie van bijwonen van religieuze ceremonies en de frequentie van bidden samen te tellen. Wanneer gevraagd werd naar de opinies over het legaliseren van euthanasie bleek 59.1% hier voorstander van te zijn, 56.5% was dit ook voor PAS. Er was een significante relatie met religiositeit. Ook de religieuze affiliatie bleek een significante invloed te hebben op de attitudes. Legalisatie werd het meest goedgekeurd binnen de groep zonder religieuze affiliatie (88.7%). Hierna door protestanten (64.6%), mensen met een andere religieuze affiliatie (55.9%) en het minst door rooms-katholieken (50.7%). Moest dit legaal zijn zou 9.5% van de patiënten in het verleden euthanasie laten uitvoeren hebben, maar dit nu niet meer doen. 39.8% kon zich inbeelden ooit euthanasie te verzoeken in de toekomst. Indien dit mogelijk was zou 5.8% van de participanten op het moment van het onderzoek euthanasie of PAS laten uitvoeren. In vergelijking met de andere patiënten waren de personen minder religieus en hadden ze minder kans om katholiek te zijn. [46] Een onderzoek bij 100 patiënten in Edmonton, Canada, stelde ook vast dat patiënten met kanker in de terminale fase van hun ziekte negatiever stonden tegenover euthanasie en PAS naargelang ze geloviger 24

waren. Er werd echter geen statistisch significante relatie gevonden tussen behoren tot een verschillende religieuze affiliatie en attitudes tegenover euthanasie (p=0.08). Ook de ernst van de symptomen, behalve kortademigheid, bleek weinig invloed te hebben op de attitudes tegenover euthanasie. De mate van religiositeit, geslacht, en de manier waarop de patiënten stonden tegenover het lijden van hun familie en de last die ze hierdoor meenden te veroorzaken hadden hier wel impact op. [47] Ook patiënten met ALS werd het verband tussen religie en attitudes over euthanasie gedocumenteerd. ALS is een neurologische aandoening die gekenmerkt wordt door toenemende spierzwakte. De patiënten sterven meestal binnen de drie tot zes jaar door verlamming van de ademhalingsspieren. Aan de 100 participanten uit Oregon, waar PAS in sommige omstandigheden legaal is, werd gevraagd of ze zelf ooit een medicijn zouden nemen met als enige doel hun leven te beëindigen. 56% van de patiënten ging akkoord met deze stelling en dit was geassocieerd aan minder belang hechten aan religie, minder frequent deelnemen aan religieuze praktijken en geen lid zijn van een kerkgemeenschap. Dezelfde verbanden werden gevonden bij de mantelzorgers van de patiënten. [48] Bij ouderen werd ook een verband gevonden tussen religie en attitudes over euthanasie. De studie werd in 1994 en een tweede keer in 1995 afgenomen bij 575 personen ouder dan 50. Het ging hier niet om terminale patiënten maar allen hadden fysieke beperkingen en 56% van de ondervraagden vermeldde aan twee of meer chronische aandoeningen te lijden. Er werden drie vragen gesteld over het actief verkorten van het leven. De beste predictoren die negatieve attitudes hierover voorspelden waren: lid zijn van de calvinistische kerk, een religieuze affiliatie hebben, de mate van religiositeit en een betere mentale gezondheid. [49]

25

Discussie In deze scriptie werd geprobeerd door middel van literatuuronderzoek de invloed van religie op de attitudes tegenover euthanasie te onderzoeken, na te gaan of er implicaties zijn voor de praktijk en een kort overzicht te geven van de belangrijkste standpunten van religies over euthanasie. In deze discussie zullen eerst kort enkele moeilijkheden worden besproken die gepaard gaan met het onderzoek naar complexe materie zoals attitudes rond euthanasie en religie. Daarna wordt getracht de gevonden resultaten samen te vatten en verder te bespreken om tot een conclusie te komen.

Onderzoek naar religie en attitudes over euthanasie. Bijna alle studies over attitudes die in deze scriptie worden behandeld maken gebruik van schriftelijke enquêtes of interviews om de mening van de ondervraagden over euthanasie te onderzoeken en dit te correleren aan een aantal onafhankelijke variabelen zoals religieuze affiliatie, mate van religiositeit, geslacht, leeftijd etc. Men dient er echter rekening mee te houden dat het zeer moeilijk is om de resultaten van deze studies met elkaar te vergelijken aangezien er vaak gebruik wordt gemaakt van verschillende vraagstellingen. In het artikel van Cohen et al. werd bijvoorbeeld de vraag met betrekking tot euthanasie als volgt geformuleerd: “denk je dat euthanasie (het leven van een ongeneselijk zieke beëindigen) altijd gerechtvaardigd is, nooit gerechtvaardigd is, of iets daartussen?” [24] terwijl bij Hamil-Luker en Smith volgende vraag werd gesteld: “wanneer een persoon ongeneselijk ziek is, denk je dan dat dokters door de wet toegelaten zouden moeten worden om deze patiënt zijn leven op een pijnloze manier te beëindigen wanneer hij en zijn familie dit verzoeken?”. [18] Het spreekt voor zich dat één persoon verschillende meningen kan hebben over de rechtvaardiging van euthanasie in het eerste geval en de legalisering hiervan in het tweede. Cartwright (2006) stelt bijvoorbeeld dat artsen positief kunnen staan tegenover euthanasie maar zich verzetten tegen legalisering omwille van een afkeer van verdere bureaucratie en een verminderde autonomie bij het uitvoeren van hun beroep. Bij de interpretatie hiervan moet men dus rekening houden met de manier waarop de vraag gesteld werd en hoe men euthanasie definieert. [50] Men moet er ook rekening mee houden dat euthanasie op de meeste plaatsen illegaal is. Dit zou er, voornamelijk bij artsen dan, voor kunnen zorgen dat men eerder geneigd is om de gangbare sociale normen te volgen. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat men minder snel het zelf uitvoeren van euthanasie zal rapporteren. Vergelijkbaar hiermee zou het kunnen dat personen, wanneer naar hun attitudes of religie wordt gevraagd, eerder antwoorden volgens de sociale norm. Om deze „social desirability bias‟ trachten tegen te gaan wordt de anonimiteit van de respondenten gewaarborgd. Over het algemeen speelt dit ook minder bij schriftelijke enquêtes dan bij telefonische of persoonlijke interviews. Maar aangezien

26

euthanasie en religie twee gevoelige onderwerpen zijn zou het toch kunnen dat dit de resultaten enigszins beïnvloedt. Het wetenschappelijk bestuderen van religie door middel van een enquête brengt ook enkele problemen met zich mee. Religie wordt in de besproken studies op twee manieren bekeken. Er wordt gevraagd naar religieuze affiliatie en er wordt ook getracht om religiositeit te meten aan de hand van bijvoorbeeld het aantal keren dat een persoon een religieuze ceremonie bijwoont, interpretatie van de Bijbel etc. Vooral de eerste manier van ondervragen kent beperkingen. Sommige mensen omschrijven zich, als men ze vraagt naar hun religieuze affiliatie, traditioneel als bijvoorbeeld katholiek omdat ze gedoopt zijn. Dit terwijl ze in feite kritisch staan tegenover de katholieke kerk en maar weinig van haar standpunten delen. De meeste studies geven ook maar een paar mogelijke religieuze affiliaties waartussen respondenten kunnen kiezen wat nog voor verdere problemen zou kunnen zorgen met betrekking tot het rapporteren van religieuze affiliatie. [51] Een laatste punt werd reeds besproken bij het hoofdstuk over de attitudes van patiënten. Hier wordt er een probleem gevormd door de moeilijkheden om terminale patiënten te rekruteren voor onderzoek naar de attitudes tegenover euthanasie.

Discussie resultaten Uit de besproken literatuur blijkt dat de vier grootste godsdiensten en het jodendom euthanasie formeel afkeuren. Binnen de rooms-katholieke kerk, de islam en het jodendom gebeurt dit vanuit het standpunt dat het leven een geschenk van God is en dat alleen Hij beslist over leven en dood. Binnen het boeddhisme wordt euthanasie afgekeurd omdat het indruist tegen de centrale waarde van het respect voor het leven, zelfs wanneer dit in conflict komt met de waarde die gehecht wordt aan medelijden. Ten slotte wordt euthanasie binnen het hindoeïsme afgekeurd omdat het als egoïstisch en als „een slechte dood‟ wordt gezien. Terwijl het respect voor het leven centraal staat in alle besproken godsdiensten, bestaan er ook uitzonderingen op het totale verbod op euthanasie. De Unitarian Universalist Association bijvoorbeeld keurt euthanasie goed omdat zij het recht op zelf-determinatie in het sterven laten voorgaan en ook binnen het hindoeïsme is volgens sommigen euthanasie mogelijk. Dit betekent echter niet dat men geen oog heeft voor het lijden van zieken. Er wordt betekenis aan gegeven doordat het lijden wordt gezien als een kans om boete te doen voor zonden of om diepere religieuze inzichten te bekomen. Anderzijds worden er alternatieven aangereikt voor euthanasie. Zo kan bijvoorbeeld terminale sedatie toegepast worden, ook als dit een mogelijk levensverkortend effect met zich meebrengt. Vaak terugkomend hierbij is het belang van de intentie, deze moet gericht zijn op het stillen van de pijn en niet op het verkorten van het leven. Dit is een belangrijk verschil dat ook terugkomt in de seculiere literatuur, bijvoorbeeld het standpunt van de EAPC. [7] 27

Algemeen kan men dus zeggen dat de besproken godsdiensten euthanasie verbieden vanuit een elementair respect voor het leven. Het lijden wordt er betekenis gegeven als kans om te boeten voor zijn zonden of om tot religieuze inzichten te komen. De intentie staat centraal binnen het handelen, wanneer men tot doel heeft om het leven te verkorten, ook uit medelijden, wordt dit verworpen. Naar aanleiding van de aankondiging van een levenseinde-kliniek in Nederland laaide ook in België het debat op over hoe de euthanasiewet in instellingen met een christelijke affiliatie wordt geïmplementeerd. Uit analyse van de richtlijnen die werden opgesteld door deze instellingen zelf bleek dat instellingen met een religieuze achtergrond sneller geneigd zijn om extra beperkingen op te leggen aan de uitvoering van euthanasie. Uit een niet bindende richtlijn uitgaande van Caritas Catholica Vlaanderen bleek verder dat vanuit de overkoepelende werkgeversorganisatie van de christelijke gezondheidsinstellingen in Vlaanderen voornamelijk werd ingezet op de ontwikkeling van palliatieve zorgen. Euthanasie werd niet verboden maar wel beperkt tot terminale patiënten. Een vaak geuite vrees tegenover de legalisering van euthanasie is dan ook dat dit ten koste zou gaan van degelijke palliatieve zorgen. (bijvoorbeeld het standpunt van de EAPC [7]). In België bleken de twee elkaar echter te versterken. [52] Analyse van sterfte-certificaten suggereerde verder dat het argument dat het grootste deel van de euthanasieverzoeken niet gemaakt zou worden mits adequate palliatieve zorgen in de praktijk in België niet blijkt te gelden. Mensen die op een palliatieve afdeling stierven bleken immers vaker te sterven ten gevolge van euthanasie dan mensen op een gewone afdeling van een ziekenhuis of een rusthuis. Dit verband was echter niet statistisch significant. [53] De publieke attitudes tegenover euthanasie zijn een complex fenomeen die worden beïnvloed door een groot aantal verschillende variabelen. Religieuze affiliatie, de mate van religieuze activiteit en het geloof in leven na de dood, interpretatie van de bijbel etc. behoren tot de belangrijkste invloeden. De invloed van religieuze affiliatie varieert tussen de verschillende denominaties. Vrijzinnige protestanten hadden bijvoorbeeld een odds ratio van 2 tegenover niet-religieuzen om euthanasie te accepteren terwijl dit voor evangelische protestanten 0.5 was. De hoge acceptatie bij vrijzinnige protestanten komt volgen Hammil-Luker en Smith doordat deze groepen over het algemeen meer openstaan voor progressieve sociale bewegingen zoals raciale gelijkheid, rechten voor vrouwen etc. De afgenomen acceptatie bij evangelische protestanten werd dan weer verklaard doordat deze groep vaak conservatieve standpunten inneemt tegenover deze kwesties en met hun standpunten ook naar buiten wil treden in het publieke en politieke debat. Dit is het grote verschil met de conservatieve protestanten die over veel zaken dezelfde mening hebben, maar historisch hebben afgezien van het politieke debat. Doordat conservatieve protestanten minder vaak over politieke kwesties debatteren zouden ze het gedachtegoed van de mainstream minder kritisch overnemen, wat verklaart waarom er geen significante verschillen gevonden werden met niet-religieuzen. [18] De invloed van affiliatie varieert van land tot land. In de studie van Cohen et al. bijvoorbeeld werd 28

gevonden dat er weinig verschil was in de acceptatie van euthanasie in Nederland tussen katholieken en niet-religieuzen terwijl er grote verschillen waren in Polen. [24] Ook een andere perceptie van euthanasie in verschillende landen zou sommige verschillen kunnen verklaren. Duitsland bijvoorbeeld, dat een relatief seculiere bevolking heeft die tamelijk tolerant is tegenover homoseksualiteit, abortus, etc., heeft toch een lage acceptatie van euthanasie. Dit zou deels te verklaren zijn doordat euthanasie er geassocieerd wordt met de uitroeiing van gehandicapten en andere personen die het leven onwaardig werden geacht onder Nazi bewind. [54] Als laatste valt op te merken dat, ondanks het soms duidelijke verbod op euthanasie door religieuze autoriteiten, de attitudes van religieuze mensen niet zo afwijzend zijn. Uit de GSS van 1996 bijvoorbeeld bleek dat maar 1 groep (de evangelische protestanten) het scenario in verband met euthanasie meer afkeurde dan goedkeurde. En in Nederland bijvoorbeeld bleek de gemiddelde acceptatie van euthanasie onder de katholieke bevolking ongeveer 6 te zijn op een maximum van 10 terwijl de rooms-katholieke kerk toch een duidelijk afwijzend standpunt heeft tegenover euthanasie. Net zoals bij leken werd ook bij artsen een significante relatie teruggevonden tussen het al dan niet religieus zijn, de mate van religiositeit en de attitudes tegenover euthanasie. Dit gold zowel voor westerse artsen als joodse artsen uit Israël en artsen uit overwegend islamitische landen. Wanneer men artsen vroeg of zij zouden ingaan op een verzoek voor euthanasie werd dezelfde relatie gevonden. Deze variabelen hadden ook een significante relatie met het reeds toegepast hebben van euthanasie. Toch hadden in bijvoorbeeld Nederland al 20.4% van de protestantse artsen en 15.7% van de katholieke artsen al euthanasie toegepast. Ten slotte werd de relatie tussen religieuze affiliatie en de mate van religiositeit met attitudes tegenover euthanasie ook vastgesteld bij patiënten. Er werd ook een significante invloed gevonden op het zelf wensen voor euthanasie en hier zelf effectief om vragen. Men kan dus zeggen dat religie een van de belangrijkste invloeden is op de attitude tegenover euthanasie bij alle bestudeerde groepen en het in de praktijk brengen hiervan bij artsen en patiënten. Toch viel het op dat een belangrijk deel van de religieuzen euthanasie goedkeurde of zelf zou toepassen. Dit kan verklaard worden door een toegenomen secularisatie wat kan worden gedefinieerd als: “niet de afname van religie, maar de afname van de invloed van religieuze autoriteit” [18] Ten slotte is het uit de besproken literatuur niet echt duidelijk om welke redenen mensen euthanasie echt afwijzen. Terwijl de relatie tussen meer religieus zijn en euthanasie afwijzen duidelijk is moet men er op wijzen dat er ook bij de niet-gelovigen een groot deel van de ondervraagden euthanasie afwezen. Men hoeft immers niet religieus te zijn om een absoluut respect te hebben voor het leven. Ook kan men bijvoorbeeld vrezen voor misbruik of vinden dat het levenseinde verkorten indruist tegen de taken van artsen. Enkele andere seculiere argumenten tegen (de legalisering van) euthanasie werden reeds in de inleiding gegeven. 29

Deze argumenten gelden evenzeer voor religieuze personen en men kan dus niet zeggen dat iedereen die religieus is en euthanasie afkeurt dit ook doet om religieuze redenen.

30

Referenties

1. van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen B D, Rurup M L., Buiting H M., van Delden J J M, Hanssen-de Wolf J E, Janssen A G JM, Pasman H R W, Rietjens J A C, Prins C J M, Deerenberg I M , Gevers J K M van der Maas P J, van der Wal G. End-of-Life Practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. N Engl J Med 2007; 356: 1957-1965. 2. Rurup ML, Buiting HM, Pasman HR, van der Maas PJ, van der Heide A, OnwuteakaPhilipsen BD. The Reporting Rate of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide A Study of the Trends. Medical Care 2008; 46: 1198-1202. 3. Cohen-Almagor R. Belgian euthanasia law: a critical analysis. J Med Ethics 2009; 35: 436-439 4. Federale Controle- en Evaluatiecommissie Euthanasie. DERDE VERSLAG AAN DE WETGEVENDE KAMERS (2006 - 2007). http://www.senate.be/www/?MIval=/Registers/ViewReg&COLL=S&POS=1&PUID=67111247& TID=67114935&LANG=nl (laatst nagekeken op 2/5/2011) 5. Smets T, Bilsen J, Cohen J, Rurup M L, Mortier F, Deliens L. Reporting of euthanasia in medical practice in Flanders, Belgium: cross sectional analysis of reported and unreported cases. BMJ 2010; 341:c5174 6. Magnusson RS. Euthanasia: above ground, below ground. J Med Ethics 2004; 30: 441-446 7. Materstvedt L J, Clark D, Ellershaw J, Førde R, Boeck Gravgaard AM, Müller-Busch H C, Porta i Sales J, Rapin C-H. Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force. Palliative Medicine 2003; 17: 97 -101. 8. The holy synod of the church of Greece – bioethics committee. 2002. Basic positions on the ethics of euthanasia. www.bioethics.org.gr/en/03_frame.html (laatst nagekeken op 2/5/2011) 9. Unitarian Universalist Association. The Right to Die with Dignity - 1988 General Resolution. www.uua.org/socialjustice/socialjustice/statements/14486.shtml (laatst nagekeken op 2/5/2011) 10. De bisschoppen van België. Palliatieve zorg: ja, euthanasie: nee. Verklaring van de bisschoppen van België. 2005. Verkrijgbaar op: www.kerknet.be/mediacenter (laatst nagekeken op 2/5/2011) 11. Sacred congregation for the doctrine of the faith. declaration on euthanasia. 1980. Vatican.va (laatst nagekeken op 2/5/2011) 12. Markwell. End-of-life: a Catholic view. Lancet. 2005; 366: 132-35 31

13. Sachedina A. End-of-life: the Islamic view. Lancet 2005; 366: 774-79 14. Bülow HH, Sprung CL, Reinhart K, Prayag S, Du B, Armaganidis A, Abroug F, Levy MM. The world‟s major religions‟ points of view on end-of-life decisions in the intensive care unit. Intensive Care Med 2008; 34:423–430 15. Dorff E N. End-of-life: Jewish perspectives. Lancet 2005; 366: 862-65. 16. Firth S. End-of-life: a Hindu view. Lancet 2005; 366: 682-86. 17. Keown D. End of life: the Buddhist view. Lancet 2005; 366: 952-55 18. Hamil-Luker J en Smith C.. religious authority and public opinion on the right to die. Sociology of Religion. 1998; 59(4): 373-391 19. Zorgnet Vlaanderen. Zorg voor een menswaardig levenseinde. 2002. http://www.zorgnetvlaanderen.be/publicatie/Pages/Ethischadvies1pdf.aspx (laatst nagekeken op 2/5/2011) 20. Lemiengre, de Casterl, Verbeke, Guisson, Schotsmans, Gastmans. Ethics policies on euthanasia in hospitals - A survey in Flanders (Belgium). Health Policy 2007; 84: 170–180

21. Lemiengre, de Casterle, Denier, Schotsmans, Gastmans. How do hospitals deal with euthanasia requests in Flanders (Belgium)? A content analysis of policy documents. Patient Education and Counseling 2008; 71: 293–301

22. Lemiengre, de Casterle, Denier, Schotsmans, Gastmans. Content analysis of euthanasia policies of nursing homes in Flanders (Belgium). Med Health Care and Philos 2009; 12: 313–322 23. Pasman HR, Wolf JE, Hesselink BA, van der Heide A, van der Wal G, van der Maas PJ, Onwuteaka-Philipsen BD. Policy statements and practice guidelines for medical end-of-life decisions in Dutch health care institutions: Developments in the past decade. Health Policy 2009; 92: 79–88 24. Cohen J, Marcoux I, Bilsen J, Deboosere P, van der Wal G, Deliens L. European public acceptance of euthanasia: Socio-demographic and cultural factors associated with the acceptance of euthanasia in 33 European countries. Social Science & Medicine 2006; 63: 743-756 25. Burdette, Hill en Moulton. Religion and Attitudes Toward Physician-Assisted Suicide and Terminal Palliative Care. Journal for the Scientific Study of Religion 2005; 44(1):79–93

32

26. O'Neill C, Feenan D, Hughes C, McAlister DA. Physician and family assisted suicide: results from a study of public attitudes in Britain. Social Science & Medicine 2003; 57: 721–731 27. Genuis, Genuis en Chang. Public attitudes toward the right to die. Canadian Medical Association Journal 1994;150(5):701-8 28. Bachman J, Alscer K H, Doukas D J, Lichtenstein R L, Corning AD, Brody H. Attitudes of Michigan physicians and the public toward legalizing physician assisted suicide. New England Journal of Medicine 1996; 334: 303–308 29. Ryynänen OP, Myllykangas M, Viren M, Heino H. Attitudes towards euthanasia among physicians, nurses and the general public in Finland. Public Health 2002; 116: 322–331 30. Achille en Ogloff. When Is A Request for Assisted Suicide Legitimate? Factors Influencing Public Attitudes Toward Euthanasia. Canadian Journal of Behavioural Science 1997; 29(1): 19-27 31. Miccinesi, G., Fischer, S., Paci, E., Onwuteaka-Philipsen, B., Cartwright, C., van der Heide, A., Nilstun, T., Norup, M., Mortier, F., EURELD consortium1. Physicians‟ attitudes towards end-of-life decisions: a comparison between seven countries. Social Science & Medicine 2005; 60: 1961–1974. 32. Cohen J, van Delden J, Mortier F, Löfmark R, Norup M, Cartwright C, Faisst K, Canova C, Onwuteaka-Philipsen B, Bilsen J. EURELD Consortium.. Influence of physicians‟ life stances on attitudes to end-of-life decisions and actual end-of-life decision making in six countries. J Med Ethics 2008; 34: 247–253 33. Cocconi G, Caminiti C, Zaninetta G, Passalacqua R, Cascinu S, Campione F, Todeshine R, Zani S, d’Aloia T, Migone L.. National survey of medical choices in caring for terminally ill patients in Italy, a cross-sectional study. Tumori 2010; 96: 122-130 34. Lee W, Price A, Rayner L, Hotopf M.. Survey of doctors' opinions of the legalisation of physician assisted suicide. BMC Medical Ethics 2009, 10:2 35. Smets T, Cohen J, Bilsen J, Van Wesemael Y, Rurup M L, Deliens L.. Attitudes and Experiences of Belgian Physicians Regarding Euthanasia Practice and the Euthanasia Law. Journal of Pain and Symptom Management 2011; 41: 580-593 36. Meier D E, Emmons C, Wallenstein S, Quill T, Morrison R S,. Cassel C K.. A national survey of physician-assisted suicide and euthanasia in the United States. N Engl J Med 1998; 338:1193201

33

37. Emanuel E J, Fairclough D, Clarridge B C., Blum D, Bruera E, Penley W C, Schnipper L E., Mayer R J. Attitudes and Practices of U.S. Oncologists regarding Euthanasia and PhysicianAssisted Suicide. Ann Intern Med 2000; 133: 527-532. 38. Curlin F A, Nwodim C, Vance J L, Chin M H, Lantos J D.. To Die, to Sleep: US Physicians‟ Religious and Other Objections to Physician-Assisted Suicide, Terminal Sedation, and Withdrawal of Life Support. Am J Hosp Palliat Care 2008; 25(2): 112–120. 39. Wenger N S, Carmel S. Physicians' Religiosity and End-of-Life Care Attitudes and Behaviors. The mount Sinai journal of medicine 2004; 71: 335-343 40. Zarghami M, Valaie N, Sartakhti AA, Mehraban M, Mahmoudi R, Moonesti FS.. Attitudes of Iranian interns and residents towards euthanasia. World applied sciences Journal 2009; 7(12): 1508-1511 41. Ahmed A M, Kheir MM, Abdel Rahman A, Ahmed N H, Abdalla M E. Attitudes towards euthanasia and assisted suicide among Sudanese doctors. Eastern Mediterranean Health Journal 2001; 7:551-555 42. Ahmed A M, Kheir MM.. Attitudes of final year medical students of Khartoum University towards euthanasia. Khartoum Medical Journal 2008; 1:85-89 43. Özkara E, Hanci H, Civaner M, Yorulmaz C, Karagöz M, Mayda A S, Göran S, Kök A N. Turkey‟s physicians‟ attitudes toward euthanasia: a brief research report. OMEGA 2004; 49(2): 109-115 44. Emanuel E J, Fairclough D L, Emanuel L L.. Attitudes and desires related to euthanasia and Physician-assisted suicide among terminally ill patients and their caregivers. JAMA 2000; 284: 2460-2468 45. Carter G L, Clover K A, Parkinson L, Rainbird K, Kerridge I, Ravenscroft P, Cavenagh J, McPhee J. Mental health and other clinical correlates of euthanasia attitudes in an Australian outpatient cancer population. Psycho-oncology 2007; 16:295-303 46. Wilson KG, Chochinov HM, McPherson CJ, Skirko MG, Allard P, Chary S, Gagnon PR, Macmillan K, De Luca M, O’Shea F, Kuhl D, Fainsinger RL.. Desire for euthanasia or physician-assisted suicide in palliative cancer care. Health Psychology 2007; 26: 314-323 47. Suarez-Almazor M E, Newman C, Hanson J, Bruera E. Attitudes of terminally ill cancer patients about euthanasia and assisted suicide: predominance of psychosocial determinants and

34

beliefs over symptom distress and subsequent survival. Journal of Clinical Oncology 2002; 20 (8): 2134-2141.

48. Ganzini L, Johnston W S, McFarland B H, Tolle S W, Lee M A. Attitudes of patients with amyotrophic lateral sclerosis and their care givers toward assisted suicide. NEJM 1998; 339: 967973 49. Sullivan M, Ormel J, Kempen G I J M, Tymstra Tj. Beliefs Concerning Death, Dying, and Hastening Death Among Older, Functionally Impaired Dutch Adults: A One-Year Longitudinal Study. Journal of the American Geriatrics Society 1998; 46(10): 1251-7

50. Cartwright C M, Williams G M, Parker M H, Steinberg M A. Does being against euthanasia legislation equate to being anti-euthanasia?. Internal Medicine Journal 2006; 36: 256–259. 51. Gielen J, Van den Branden S, Broeckaert B. The operationalisation of religion and world view in surveys of nurses‟ attitudes toward euthanasia and assisted suicide. Med Health Care and Philos 2009; 12:423–431. 52. Bernheim J L, Deschepper R, Distelmans W, Mullie A, Bilsen J, Deliens L. Development of palliative care and legalization of euthanasia: antagonism or synergy?. BMJ 2008; 336: 864-867. 53. Van den Block L, De Schepper R, Bilsen J, Bosuyt N, Van Casteren V, Deliens L. Euthanasia and other end of life decisions and care provided in final three months of life: nationwide retrospective study in Belgium. BMJ 2009; 339:b2772. 54. Oehmichen en Meissner. Active euthanasia and physician-assisted suicide: the German discussion. Legal Medicine 2003; 5: S20–S28

35