Waarom gedeelde besluitvorming Dr. Peep FM Stalmeier Epidemiology, Biostatistics, and HTA
UMC St Radboud Nijmegen
[email protected]
Inhoud • besluitvorming • keuzehulp = decision aid • onderzoek (prostaatkanker)
Take home message gedeelde belsuitvorming evt. met keuzehulpen kunnen de gesignaleerde problemen deels oplossen
Keuzen en opinies (1) Dominante keuze • Overleving
80 %
• Bijwerkingen 30 %
• Overleving
90 %
• Bijwerkingen 30 %
Keuzen en opinies (2) Trade-off • Overleving
80 %
• Kans stoma 30 %
• Overleving
85 %
• Kans stoma 40 %
Keuzen en opinies (3)
Van mening naar vaststaand feit I’m always certain about things that are a matter of opinion. Charlie Brown.
Keuzen en opinies (4) Trade-off • Overleving
80 %
• Kans stoma 30 %
• Overleving
85 %
• Kans stoma 40 %
Keuzen en opinies (5) Trade-off • Overleving
80 %
• Kans stoma 30 %
• Overleving
85 %
• Kans stoma 40 %
Historie (1) Geografische of praktijkvariatie 30-er jaren Engeland amandelen knippen varieert van van 10% to 80%, afhankelijk van schoolarts NEJM, JAMA geweigerd, Science accepted
Historie (2) periode 1931-1935; 424 kinderen overleden in Engeland door tonsillectomie
Historie (3)
periode 1931-1935; 424 kinderen overleden in Engeland door tonsillectomie
Besluitvorming in Nederland (1) Nederlandse Oncologiecentra (2009)
Borstbesparende chirurgie varieert tussen ziekenhuizen tussen 50 en 80%
Besluitvorming in Nederland (2) Koedoot (AMC) (Eur J Cancer, 2004) Ziekenhuizen, en palliatieve kanker • • • •
Ongeneeslijk (83%) Ziektebeloop (53%) Prognose (39%) Afwachten : niet genoemd (50%) een enkele zin (23%) meerdere zinnen (27%)
Besluitvorming (3) Samen beslissen • De ene arts zegt dit, de andere dat.. • Geef de patiënt de ruimte
Wat drijft medische besluitvorming (4) • relatie met de WGBO • onderzoek door Staf Communicatie
WGBO UMC St Radboud Is het onderwerp besproken? aard van de ziekte aard en doel van het onderzoek aard en doel van de behandeling noodzaak van de behandeling de te verwachten resultaten mogelijke complicaties/ risico’s alternatieve mogelijkheden medicijnen en evt. bijwerkingen is er toestemming gevraagd voor onderzoek/ behandeling
% ja 91 93 91 86 73 51 37 55 74
dus… • veiligheid • praktijkvariatie • wettelijke en ethische redenen
Vraag het aan de patient
Hoe kunnen we helpen?
Hoe kunnen we helpen?
Hoe kunnen we helpen?
Hoe kunnen we helpen? Vergelijk alternatieven op hun kenmerken
Dit is een keuzehulp!
overleving voordeel 1 voordeel 2 bijwerking 1 bijwerking 2
optie 1
optie 2
% % % % %
% % % % %
Decision aids op internet www.dekeuzehulpverzameling.nl
een meertalige verzameling van keuzehulpen showcase.ppt
Onderscheidende effecten • Kiezen vaker, zijn zekerder van keuze, kiezen meer volgens hun eigen waarden en normen • Kiezen vaker minder intensieve behandeling
Hoe kunnen we helpen? Patient involvement in prostate cancer treatment decisions samen met Dr. Julia van Tol-Geerdink Radiotherapie, UMC St Radboud, ARTI Arnhem
Medische keuze: meer of minder bestraling Hogere dosis • betere genezing en overleving • meer ernstige bijwerkingen • afweging tussen voor- en nadelen van Tol-Geerdink JJ, et al. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics (accepted).
Informatiebrochure 1. Afweging 2. Korte en lange termijn bijwerkingen 3. Beschrijving alternatieven (35 of 37 bestralen) 4. Gemiddelden 5. De mogelijkheid geven om te kiezen
500 words
Decision Aid 35 x
37 x
Decision Aid Survival 5 yr
35 x
37 x
82 out of 100
88 out of 100
Decision Aid 35 x
37 x
Survival 5 yr
82 out of 100
88 out of 100
Cure 5 yr
74 out of 100
79 out of 100
Loss of erections
57 out of 100
68 out of 100
Bowel problems
8 out of 100
15 out of 100
Bladder problems
8 out of 100
11 out of 100
Wil de patiënt het?
Wil de patiënt het? Interview • Na 1e consult met radiotherapeut, voor bestraling • Keuze wordt echt uitgevoerd
Wil de patiënt het? Interview “Wilt u tussen de twee behandelingen kiezen of wilt u de keus aan de arts overlaten”
Wil de patiënt het? Eligible
N=199
waarvan Informed consent
N=150 (75%)
Gemiddelde leeftijd: 70 jaar Prostaatkanker: T1-3N0M0
Wil de patiënt het? WAT DENKT U ZELF?
Wie denkt dat meer dan 0% zelf wil kiezen
Wil de patiënt het? WAT DENKT U ZELF?
Wie denkt dat meer dan 25% zelf wil kiezen
Wil de patiënt het? WAT DENKT U ZELF?
Wie denkt dat meer dan 50% zelf wil kiezen
Wil de patiënt het? WAT DENKT U ZELF?
Wie denkt dat meer dan 75% zelf wil kiezen
Wil de patiënt het? Resultaten
Wil de patiënt het? Resultaten 80 %
wil zélf kiezen
van Tol-Geerdink et al. Do prostate cancer patients want to choose their own radiation treatment? International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 2006;66:1105-1111.
Wil de patiënt het? • als we keuze noemen is 1e reactie:
‘dat kan ik niet’ • na keuzehulp wil 80% zelf kiezen
• uitkomst en risico info geven duurt 18 min
Overige bevindingen Wie denkt dat de patiënten vooral de hoge dosis kiezen ?
Overige bevindingen • 25 % van patiënten kiest hoge dosis, de keuze is beredeneerd
Overige bevindingen Wie denkt dat de artsen de hoge dosis kiezen ?
Overige bevindingen • bij 66 % van patiënten kiezen artsen voor hoge dosis
Overige bevindingen Wie denkt dat de vrouwelijke arts vaker de hoge dosis kiest?
Overige bevindingen Wie kiest hoge dosis?
Mannelijke arts • Bij 72 % van patiënten
Vrouwelijke arts • Bij 36 % van de patienten
Overige bevindingen • Wie denkt dat de arts van te voren kan inschatten of de patient zelf zal gaan kiezen?
Overige bevindingen • De arts weet van te voren niet of de patient zelf wil gaan kiezen
Overige bevindingen • Wie denkt dat de patient zelf van te voren weet of hij gaat kiezen?
Overige bevindingen • Nee hoor, de patient weet het zelf ook niet, of hij gaat kiezen.
Uitdagingen 3 principiële uitdagingen
• veiligheid • praktijkvariatie • wettelijke en ethische redenen
Take home message Keuzehulp zijn deels oplossing
• patiënten kiezen voor veiligheid nú • patiënten zijn positief • noodzaak voor ‘de patiënt in het behandelteam’
Doen ! • het kan • er is voorwerk gedaan DOEN !
Met dank aan UMC St Radboud, Nijmegen
En dank aan alle deelnemende ziekenhuizen
[email protected]
Einde
Veiligheid • 18 minuten
Historie (2) 50-er jaren Amerika: worden alle kinderen behandeld die het nodig hebben? van de 1000, 600 behandeld van de rest 400, 240 behandeld van de rest 160, 60 behandeld conclusie: selectie op patientkenmerken?
