Presentatie Ariette Sanders Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013
agenda
Ruggespraak
•
Kennismaking
•
Achtergrond van het onderzoek
•
Methode
•
Resultaten
•
Discussie
•
Conclusie
A.R.J. Sanders1, W.Verheul2, T.Magneé2, H.M.Pieters, P. Verhaak2, N.J. de Wit1,, J.M. Bensing2
RUGPIJN?
RUGGESPRAAK
Ruggespraak 1 Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands 2 NIVEL (Netherlands Institute for Health Services Research), Utrecht, the Netherlands Gesubsidieerd door -ZonMw -de Huisartsenopleiding Utrecht
lage rugklachten
Uw huisarts doet mee aan onderzoek U OOK? ook? Vraag de assistente voor meer informatie
achtergrond
Lage rugklachten klachten komen veel voor in de huisartsen Wil iedereen opstaan die wel eens een periode met a-specifieke
praktijk
lage rugklachten heeft gehad? Het herstel is gunstig Wat deed u toen? Bedrust, actief blijven, medicijnen tegen de pijn, oefentherapie,
De kosten voor de maatschappij zijn hoog
manuele therapie, chiropraxie, acupunctuur of iets anders? 400 million euro’s direct medische kosten per jaar (Slobbe 2006) Wat was het effect?
4 milliard euro’s indirecte medische kosten per jaar (Slobbe 2006)
1
Presentatie Ariette Sanders Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013
Evidence over therapie
context effecten
Voor lage rugpijn is aangetoond dat in beweging blijven het herstel
Context effecten zijn alle effecten die niet specifiek voor de therapie
bevordert.
zijn.
Pijnstilling heeft een kortdurend verbeterend effect maar ook
Context effecten die een positief effect op het herstel zouden
bijwerkingen.
kunnen hebben zijn:
Andere therapeutische opties overstijgen het context effect niet.
positieve verwachtingen over het herstel en het vertrouwen van de patiënt in de hulpverlener.
Maar context-effecten zijn invloedrijk op het herstel van deze klachten.
Gezamenlijke besluitvorming
Doel van het onderzoek
Gezamelijke belsuitvorming lijkt een zeer geschikte methode om deze context effecten positief te beinvloeden. Open vragen aan patiënten bevorderen het vertrouwen In therapeutische keus meer meenemen van de preferenties van
Het meten van het effect van gezamenlijke besluitvorming(SDM) in een consult in de de huisartsenpraktijk, op het herstel van patiënten met niet- chronische aspecifieke lage rugklachten.
de patiënt. Dit zou hogere therapietrouw kunnen verklaren.
Onderzoeksopzet en deelnemers
Opzet
een prospective geclusterde gerandomiseerde gecontrolleerde klinische studie.
Setting
68 huisartsen, hoofdzakelijk opleiders
Deelnemers
426 volwassen patiënten die contact zochten met
Interventie en controle
De patiënten uit de interventiegroep, ondergingen een consult met gezamenlijke besluitvorming.
De controle groep ontving gebruikelijke zorg.
de huisartsenpraktijk in verband met een nieuwe episode met a-specifieke lage rugklachten.
2
Presentatie Ariette Sanders Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013
De training van de interventie huisartsen
Opzet van de training
De huisartsen uit de interventie groep waren gedurende 2 maal 2,5 uur getraind in gezamenlijke besluitvorming.
De trainingen waren gebaseerd op de leerprincipes van Kolb en de processtappen van gezamenlijke besluitvorming zoals door Glyn
Tevens ontvingen zij feedback op hun consultvoeringstechnieken
Elwyn beschreven.
gebaseerd op de video-opnames van de consulten van de ingesloten patiënten Kleine groepjes van 3-5 artsen.
Promptsheet
Promptsheet en keuzehulp
Tevens ontvingen alle interventie artsen een promptsheet met open
1.
Voorkeuren van patiënt voor therapie gevraagd a. Wat zou u van mij willen? b. Wat had u er zelf van tevoren over bedacht? c. Wat denkt u zelf? d. Heeft u zelf een idee over de beste aanpak?
2.
Verwachtingen van patiënt over therapie bekend a. Welke aanpak kent u? b. Wat is uw ervaring/verwachting daarover? c. Waar hoopt u op?
3.
Zorgen van patiënt over probleem uitgevraagd a. Wat dacht u toen u hier naartoe kwam? b. Waar ligt uw zorg? c. Bent u ergens bang voor?
4.
Keuzehulp uitgelegd en consequenties duidelijk aan patiënt a. Kunt u zo uw keuze maken b. Helpt dit u bij het maken van een keuze?
5.
Ruimte gegeven aan patiënt om vragen te stellen a. Heeft u hier nog vragen over?
6.
Voorkeur rol patiënt m.b.t. maken van keuze helder a. Zou u zelf een keuze willen maken? b. Of wilt u dat ik u daarbij help?
7.
Besluitvorming in gezamenlijk overleg a. Wat zou uw keuze zijn? b. Wat zou u beslissen? c. Waaraan geeft u de voorkeur?
8.
Verwachtingen van patiënt positief bekrachtigd a. Naar verwachting zal de pijn op korte termijn overgaan. Als u daarbij goed blijft bewegen zal dat zeker helpen. b. U zou graag ……… willen, dat is een keus die bij u past. Dat zal u zeker helpen bij het herstel.
vragen ter ondersteuning van het besluitvormingsproces.
Gezamenlijke besluitvorming werd ondersteund met een keuzehulp
keuzehulp
Uitkomst maten
De belangrijkste uitkomstmaat is de mate van herstel na 2 weken. gemeten met de Nederlandse versie van de Roland Morris Beperkingen vragenlijst.
3
Presentatie Ariette Sanders Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013
Aanvullende uitkomst maten
Meetmomenten
2, 6, 12 en 26 weken na het consult
Pijn, gemeten met een VAS-schaal,
Tevens werd tot maximaal 2 weken na het consult een dagboekje bijgehouden over het klachten beloop wat betreft de beperkingen
Ziekteverzuim, gemeten met 1 vraag,
en pijn.
Adequate verlichting, gemeten met 1 vraag
Exclusies 21 uit beide groepen
Werving 68 huisartsen
34 controle groep HA-en geen training
T0
2 weken
Basis gegevens van de patiënten
34 interventie groep HA-en interventie training
114 patiënten geiïcludeerd door 22 HA-en. Consult met gebruikelijke zorg
112 patiënten geiïcludeerd door 25 HA-en. Consult met SDM
88(77%) controle patiënten
91 (81%) interventie patiënten
Characteristiek
Interventie groep (IV)
Controle groep (Co)
Aantal
112
114
Gemiddelde leeftijd (in jaren)
45,4 (13,2)
44,3 (14,4)
Man %
52 (47%)
55 (49%)
Opleidingsniveau %
6 weken
86(75%) controle patiënten
Laag
15 (14%)
19 (17%)
gemiddeld
56 (52%)
53 (48%)
hoog
36 (34%)
39 (35%)
RM beperkingen Score (0-24)
10,7 (5,0)
10,3 (5,2)
Pijn (VAS-score van 0-100)
48,6 (16,0)
46,7 (16,7)
Werkverzuim % *
39 (35%)
19 (20%)
89(78%) interventie patiënten
12 weken
83(73%) controle patiënten
88(79%) interventie patiënten
26 weken
76(67%) controle patiënten
80(70%) interventie patiënten
Belangrijkste uitkomstmaat beperkingen gemeten met de RM-schaal (0-24) 2, 6,12 en 26 weken
Roland Morris Disability scale 0-24 MCIC 3.5
Belangrijkste uitkomstmaat beperkingen gemeten met de RMD-schaal (0-24) dag 1-14
Roland Morris disability scale (0-24) MCIC 3.5 All confidence intervals overlap
4
Presentatie Ariette Sanders Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013
Overige uitkomstmaten op 2, 6, 12 en 26 weken
Overige uitkomstmaat pijn VAS-scale (0-100) 2,6, 12 en 26 weken
Characteristiek
Interventie groep (IV)
Gebruikelijke zorg groep (UC)
2 weken
23 (30%)
22 (32%)
0,29 (0,06-1,43)
12 weken
3 (5%)
5 (10%)
0,62 (0,10-3,76)
26 weken
7 (11%)
6 (14%)
0,56 (0,14-2,30)
Werkverzuim %
Multi-variaat
OR (CI)
VAS-scale 0-100mm MCIC 20-35mm
Overige uitkomstmaten op 2, 6, 12 en 26 weken Characteristiek
discussie
Interventie groep (IV)
Gebruikelijke zorg groep (UC)
Multi-variaat
2 weken
23 (30%)
22 (32%)
0,29 (0,06-1,43)
12 weken
3 (5%)
5 (10%)
0,62 (0,10-3,76)
26 weken
7 (11%)
6 (14%)
Werkverzuim %
OR (CI)
Patiënten lijken niet sneller te herstellen van hun rugklachten bij gebruik van gezamenlijke besluitvorming.
0,56 (0,14-2,30)
Maar ze ondervinden er ook geen nadeel van. Ƅ (CI) Adequate verichting 2 weken
70 (81%)
62 (81%)
1,1 (0,5-2,5)
12 weken
45 (69%)
38 (62%)
1,4 (0,7-3,0)
26 weken
35 (66%)
32 (64%)
1,4 (0,6-3,3)
Gebrek aan verwacht effect zou veroorzaakt kunnen worden door
1. In de huisartsen setting niet geschikt, bv meer vraag naar diagnose dan naar therapie?
Is gezamenlijke besluitvorming dus niet effectief voor het herstel van lage rugklachten?
Gebrek aan verwacht effect zou veroorzaakt kunnen worden door
4. Wellicht was het onderscheid tussen de twee groepen huisartsen niet groot genoeg? De controle artsen waren ook opleiders. De training was maar
2. Verlies van autonomie bij de beleidskeuze. Misschien zijn
relatief kort.
patiënten wel gedwongen tot gezamenlijke besluitvorming?
3. Deden de huisartsen wel aan gezamenlijke besluitvorming?
5
Presentatie Ariette Sanders Netwerkbijeenkomst Platform Gedeelde Besluitvorming - Maart 2013
Conclusie
•
Wij konden geen effect op het herstel aantonen bij patiënten die lijden niet-chronische a-specifieke lage rugklachten bij gebruik van gezamenlijke besluitvorming tijdens een huisartsen consult.
•
We gaan onderzoeken wat er heeft plaats gevonden tijdens het consult en daarna.
6
