Gedeelde zwangerschapsopvolging Wie? Hoe? Wanneer? H Cloetens-H Logghe
Aantal weken 5w HA Anamnese en Diagnose/ info beleving - zorgplan - actief risico’s screenen (- informed consent prenatale diagnose)
9w HA 11-13w Gyn 16w HA Beleving/klac Beleving/klac Beleving/klac hten + hten hten Informed consent prenatale diagnose
KO
bloeddruk bloeddruk startgewicht gewicht
Labo
Hb, Hct, thrombocyten, ferritine (als Hb < 11.5), bloedgroep/Rh*, indirecte Coombs, nuchtere gly, toxo IgG+IgM*, rubella IgG*, hiv°, TPHA en TPPA°, HbsAg, anti HCV°, CMV IgG + IgM, varicella?, parvo B19?, dipstick voor proteïnurie
Technische onderzoeken Voedingssupll foliumzuur AntiD-vacc
bloeddruk gewicht harttonen
PAPP-A BHCG (aanbod prenatale screening) -> Praktisch: Geef labo uitslag mee met patiënt, zodat gynaecoloog labo kan informeren.
kindbewegingen - signalen vroegtijdige ontsluiting en klachten preeclampsie
kindbewegingen - signalen vroegtijdige ontsluiting en klachten preeclampsie
kindbewegingen kindbewegingen - signalen - klachten prevroegtijdige eclampsie ontsluiting en Info klachten preborstvoeding eclampsie
Bespreking Infomoment bevalling prenatale oef
bloeddruk bloeddruk bloeddruk bloeddruk bloeddruk bloeddruk gewicht gewicht gewicht gewicht gewicht gewicht harttonen harttonen harttonen harttonen harttonen harttonen fundushoogte fundushoogte fundushoogte fundushoogte fundushoogte fundushoogte ligging ligging urinecultuur glucose (50 g dipstick voor GBS wisser (asymptomati challenge proteïnurie sche test) Hb, bacteriurie), Hct, indirecte dipstick voor Coombs, proteïnurie CMV, toxo, dipstick voor proteïnurie
echo foliumzuur
vanaf 37w 20-22w Gyn 24w HA 28 - 30 w Gyn 34w HA Gyn Beleving/klac Beleving/klac Beleving/klac Beleving/klac Beleving/klac htenhten hten hten hten
echo
echo
foliumzuur griepvaccin (voorkeur 2de trimester)
Boostrix
zo nodig Rhogam
Consult 1 (5 weken, HA) • Anamnese en info: diagnose/beleving/zorgplan/actief risico’s screenen (cfr preconceptieconsult) • KO: bloeddruk en startgewicht
• Bloedafname • • • • • •
Hb, Hct, bloedplaatjes (+ ferritine als Hb < 11.5) Bloedgroep, Rh factor*, indirecte Coombs Nuchtere glycemie Toxo IgM + IgG*, Rubella IgG*, CMV IgG + IgM HIV°, TPHA en TPPA°, HbsAG, anti HCV° Varicella?? Parvo??
• Urine-onderzoek • Urinecultuur (opsporen asympt bacteriurie op midstream urine) • Dipstick voor proteinurie
• Voedingssuplement: Foliumzuur (0,4 – 4 mg)
Consult 2 (9 weken, HA) • Anamnese en info: – Beleving/klachten – Informed consent prenatale diagnose (cfr boekje K en G, Domus Medica, faranet.be) – Foliumzuur verder
• Bloeddruk en gewicht • Labo: PAPP-A betaHCG – > Geef labo-uitslag mee met patiënt zodat gynaecoloog labo kan informeren.
Consult 3 (11-13 w, Gyn, screening) • Echo: – Dating-viabiliteit – Opsporen twins – 1ste trimester screening • Aneuploidy, chromosomale afwijkingen • Structureel
• Bespreking risicofactoren en follow up
1.Viabiliteit-Dating (EDD) • 10-12% eindigt in miskraam • 80% gebeurt <11 weken • Positieve hartactiviteit 7w, nog 5% kans op miskraam • Meest 5-8 weken – Hevig rood bloedverlies (50% kans op miskraam) – Menstruele pijn – Leeftijd • 20% op 35 jaar • 55% op 42 jaar R Hassan,, 2009 C Bottomley, 2012
2. Chorioniciteit-risicoberekening • Dichoriaal
Monochoriaal Monochoriaal versus Dichoriaal Beiden λ sign, geenT sign
Risico monochoriale vs dichoriale
3. Aneuploidy screening-historiek – Leeftijd > 35j
DR 30%
miskraam!
– Leeftijd + ‘triple’
DR 65%
FP5%
– Leeftijd, NT
DR 70-80% FP 5%
– Leeftijd,NT + 1e
DR 85%
FP 5%
– Leeftijd, NT + sequentieel DR 85-90% FP 2.5%
Nekplooimeting
Biochemie, 9-10w hoogste sensitiviteit
Abnormale resultaten • Gecombineerd risico belangrijkst – > 1/300, normaal resultaat – <1/100, direct invasieve test, vlokkentest aanbieden – Tussen de 1/100 en 1/300, soft markerscan • Echo met controle neusbot, aangezichtshoek,oogkassen, choroidplexuscysten, tricuspiedinsufficientie, VSD, echogene darm, ductus,nieren, 2AA, femurlengte, algemene biometrie • Optie voor invasieve diagnostiek aanraden indien soft markers aanwezig, of aanbieden indien normaal
• Biochemisch resultaat van <1/100 ook soft marker scan ? • Deze ‘abnormale’ resultaten hebben verder geen implicatie voor de zwangerschap
4. Structurele echografie 1ste trim • 2-3% aangeboren afwijkingen • 40% lethale gedecteerd worden in het eerste trimester – – – – – –
Anencephaly Holoprosencephaly Triploidy Buikwand defect Renale agenese ? Ledematenafwijkingen, ? Spina bifida
5 Conclusie • Anamnese en info • Bloeddruk en gewicht (BMI) • Bespreking risicofactoren en follow up – BMI – Internistische pathologie – Familale voorgeschiedenis
• Meerderheid, laag risicoprofiel • Follow-up afspreken met de huisarts-communicatie
Consult 4 (16 w, HA) • Anamnese en info: beleving/klachten • KO: – Bloeddruk – Gewicht – Harttonen – Fundushoogte
• Dipstick proteinurie • Ev griepvaccin + ev aanvraag boostrix regelen
Consult 5 (20-22w, Gyn) • Anamnese en info • KO: – Bloeddruk – Gewicht
• Echo: 2de trimester screening – Structureel – Cervix screening, risico op premature partus
Beelden te bekomen in het 2de trimester (n=12)
ligging van placenta-cervix
navelstrenginsertie
4 beelden biometrie (HC (BPD-OFD), cerebellum, AC (TAD-APAD), FL) 4-kb, li outflow, re outflow, 3 vatenbeeld bovenlip
profiel
2 oogkassen-2 lenzen
rug ulna-radius- 2 handjes
tibia-fibula-2 voeten
buikwand nieren
blaas met 2 arteries
Incidentie congenitale afwijkingen • Eurocat, 6.6 miljoen geboortes, 22 landen, 2010 • 23,9/1000 » 80% levend geboren » 2.5% doodgeboorte » 17.6% zwangerschapsafbreking
– – – – – –
3.6/1000 chromosomaal, T21 en Turner 6.5/1000 cardiaal 3.8/1000 ledematen 3.1/1000 renaal …. Alle niet gedetecteerde of niet te detecteren afwijkingen
Eurofetus trial • 1999, 18 to 22 weeks, 61 Europese centra • 56.2 % detectie congenitale afwijkingen
(2010)
– Majeure afwijkingen: 73.7% – Mineure: 45.7% • • • •
Centraal Zenuwst Urinair Cardiaal majeur Cardiaal mineur
88.3 88.5 38.8 20.8
• Meeste ouders kiezen voor zwangerschapsafbreking
Drukpunt voor elke gynaecoloog • ‘Detectie’ varieert
BOYD et al, BJOG, 2008, Eurocat
– 68% van T21 gedetecteerd • meerderheid kiest voor onderbreking (88%)
– Verbeterde detectie door 1ste trimester screening
• Ouders verwachten van gynaecoloog dat ‘alle’ fouten opgespoord worden
• Goede communicatie-informatie
Screening: cervix lengte -Gemiddelde CX op 20 w is 36 mm -<15mm, 30% bevalt onder de 34 w
Predictie: voorgeschiedenis +cx
Consult 6 (24w, HA) • Anamnese en info: – Beleving/klachten – Foetusbewegingen – Signalen vroegtijdige ontsluiting en klachten pre eclampsie
• KO: – Bloeddruk en gewicht – Harttonen en fundushoogte
• Labo – 50g glucose challenge test – Hb, Hct, indirecte Coombs (bij iedereen) – CMV IgG + IgM, toxo IgG – Dipstick voor proteinurie
• Boostrix
Consult 7 (28-30w, Gyn) • Anamnese en info • KO: – Bloeddruk – Gewicht – Fundushoogte
• Rhogam zo nodig • Echo: beoordelen groei
Echografie 28-30 weken • Geen goede wetenschappelijke evidence • Groei inschatten – Biometrie – Vooral groeisnelheid – Vruchtwater – Extra screenen hart,nieren en neuroanatomie – Laattijdige anomalien bv hydrencephalie
Consult 8 (34w, HA) • Anamnese en KO – Beleving/klachten – Kindsbewegingen – Klachten pre-eclampsie? – Info rond bevalling en borstvoeding
• KO – Bloeddruk en gewicht – Harttonen en fundushoogte – Ligging
Consult 9 (37w, Gyn) • Anamnese en info – Beleving/klachten – Kindsbewegingen – Klachten pre-eclampsie?
• KO – Bloeddruk en gewicht – Harttonen en fundushoogte – Ligging + indaling
• GBS wisser + vaginaal onderzoek (vroeger niet zinvol)
Consult 10-postterm • Ziekenhuis,verloskamer-consultatie • Postdatisme, 20-30% van de zwangeren – Verhoogde perinatale morbiditeit – Meer macrosome babies – Inductie tussen 7 a 10 dagen postterm
• CTG, 1 a 2 x/week • Echo om vruchtwater in te schatten, AFI >5cm,
PREDICTIE MISKRAAM:
KLINISCH
87,5 %, jonge vrouw, geen bloedverlies 47,7 %, jonge vrouw, matig bloedverlies 10,6 %, jongere vrouw, veel bloedverlies 1,5 %, oudere vrouw, veel bloedverlies
