GSW Pietersma 2012 [GEDEELDE ZORG]

GSW Pietersma 2012

[GEDEELDE ZORG] OVER DE VERANDERENDE INVLOED VAN DE MINISTER VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE OP HET STELSEL VAN FORENSISCHE ZORG, DE FORENSISCHE ZORGAANBIEDERS EN RECHTSPOSITIE VAN JUSTITIABELEN

GEDEELDE ZORG Over de veranderende invloed van de minister van Veiligheid en Justitie op het stelsel van forensische zorg, de forensische zorgaanbieders en rechtspositie van justitiabelen.

Masterthesis Universiteit van Amsterdam, master Publiekrecht, traject Gezondheidsrecht Scriptiebegeleider:

mr. dr. W.I. Koelewijn

Meelezer:

prof. mr. J. Legemaate

Auteur:

G.S.W. (Erwin) Pietersma MSc

Studentnummer:

5943914

2

INHOUDSOPGAVE Inhoudsopgave ........................................................................................................................................................ 3 Lijst met afkortingen ............................................................................................................................................... 4 Voorwoord .............................................................................................................................................................. 5 1 Inleiding ............................................................................................................................................................... 6 1.1 Probleemstelling ........................................................................................................................................... 7 1.2 Onderzoeksvragen ........................................................................................................................................ 7 1.3 Methode van onderzoek ................................................................................................................................ 7 2 In perspectief: samenwerking ministerie van V&J en reguliere GGZ ................................................................. 9 2.1 Historie van samenwerking .......................................................................................................................... 9 2.2 Gewijzigde opvattingen .............................................................................................................................. 11 2.3 Stelselwijziging .......................................................................................................................................... 12 2.4 Conclusie .................................................................................................................................................... 14 3 De markt: verhouding tussen marktpartijen binnen de forensische zorg en regulering daarvan .........................16 3.1 Forensische zorgmarkt ................................................................................................................................ 16 3.2 Toezicht op de markt .................................................................................................................................. 18 3.3 Ministeries van VWS en V&J: twee werelden ........................................................................................... 19 3.4 Conclusie .................................................................................................................................................... 20 4 Onder toezicht: regeling van toezicht en sturing binnen de forensische zorg .....................................................21 4.1 IGZ, ISt en de forensische zorg .................................................................................................................. 21 4.2 Toezicht in het nieuwe stelsel ..................................................................................................................... 22 4.3 Sturing van forensische zorgaanbieders...................................................................................................... 23 4.4 Conclusie .................................................................................................................................................... 25 5 In zorg: de positie van de patiënt binnen de forensische zorg .............................................................................27 5.1 Rechtspositie van patiënten onder de huidige wet- en regelgeving ............................................................ 27 5.2 Rechtspositie van patiënten onder de WFZ ................................................................................................ 28 5.3 Conclusie .................................................................................................................................................... 29 6 Conclusies en aanbevelingen ..............................................................................................................................31 6.1 Achtergrond van de samenwerking tussen de minister van V&J en de GGZ; toen en nu .......................... 31 6.2 De zorgmarkt van de forensische zorg........................................................................................................ 32 6.3 Het toezicht op de forensische zorg en de sturing van deze sector ............................................................. 32 6.4 De invloed van de minister van V&J op de rechtspositie van patiënten in de forensische zorg ................. 33 6.5 Aanbevelingen ............................................................................................................................................ 33 Bronnen ..................................................................................................................................................................35 Literatuur .......................................................................................................................................................... 35 Regelgeving en parlementaire stukken ............................................................................................................. 37 Jurisprudentie.................................................................................................................................................... 38

3

LIJST MET AFKORTINGEN AFBZ: Algemeen fonds bijzondere ziektekosten. AMvB: Algemene maatregel van bestuur. AWBZ: Algemene wet bijzondere ziektekosten. Bvt: Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden. DBC: Diagnose Behandel Combinatie. DBBC: Diagnose Behandel Beveiligings Combinatie. DForZo: Directie Forensische Zorg. DJI: Dienst Justitiële Inrichtingen. FPA: Forensisch Psychiatrische Afdeling. FPC: Forensisch Psychiatrisch Centrum. FPK: Forensisch Psychiatrische Kliniek. GGZ: Geestelijke Gezondheidszorg. IGZ: Inspectie voor de Gezondheidszorg. ISD: Inrichting voor Stelselmatige Daders. Ministerie van V&J: Ministerie van Veiligheid en Justitie. Tot 14 oktober 2010 was dit het ministerie van Justitie. ISt: Inspectie voor de Sanctietoepassing. Vanaf 2012 gaat de ISt samen met de Inspectie Openbare Orde deel uitmaken van de nieuw te vormen Inspectie Veiligheid en Justitie. KWZ: Kwaliteitswet zorginstellingen. NIFP: Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie. NZa: Nederlandse Zorgautoriteit. OM: Openbaar Ministerie. Pbw: Penitentiaire beginselenwet. PI: Penitentiaire inrichting. PMO: Psycho-medisch overleg. RIBW: Regionale Instelling Beschermd Wonen. RSJ: Raad voor de Sanctietoepassing en Jeugdbescherming. RVZ: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. TBR: Terbeschikkingstelling van de Regering. TBS: Terbeschikkingstelling. Ministerie van VWS: Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Wet BIG: Wet beroepen individuele gezondheidszorg. Wet Bopz: Wet opnemingen psychiatrische ziekenhuizen. WFZ: Wet forensische zorg. WGBO: Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst. WMG: Wet marktordening gezondheidszorg. Wtzi: Wet toelating zorginstellingen. Wvggz: Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. ZVW: Zorgverzekeringswet.

4

VOORWOORD De forensische zorg gaat over de zorg in samenhang met beveiliging voor mensen die een delict hebben begaan, of daarvan verdacht worden. Naast een status als delinquent, hebben deze mensen een psychiatrische stoornis, of lijkt daar sprake van te zijn. Dikwijls betreft het mensen die te maken hebben met schuld, spijt. Een juk van daderschap kan ongenadig gevoeld worden, of – hoe onbegrijpelijk ook – soms helemaal niet aanwezig zijn. De vergrijpen kunnen licht en veelvuldig zijn geweest, of juist zwaar en misschien wel eenmalig. Waar daders zijn, zijn slachtoffers. Dit maakt forensische zorg indringend, heftig, gevoelig voor mensen in de nabijheid maar ook voor hen die op afstand staan. Deze scriptie is voor mij de afsluiting van de master publiekrecht, traject gezondheidsrecht. Hoewel het hoofdonderwerp overwegend strafrechtelijk aandoet, gaat het vooral over het stelsel waarmee de forensische zorg geregeld is en in de toekomst geregeld zal worden. Dit maakt deze scriptie bij uitstek gezondheidsrechtelijk. Het is namelijk een onderdeel van het recht dat ik heb leren kennen als een verzameling van diverse rechtsgebieden. Zelfs in een sterk gereguleerde omgeving als de forensische zorg, spelen privaat- en publiekrechtelijke aspecten sterk op elkaar in. Daarmee is het een gebied van uitersten. Een dader kan ook een slachtoffer zijn. Een gedetineerde is vaak ook een patiënt. Zorg kan ook om beveiliging vragen. Bij de totstandkoming van deze scriptie is goed voelbaar geweest dat het gaat om een veld dat in beweging is. De Wet forensische zorg is in voorbereiding. Dit maakt dat wettelijke aspecten uit het verleden, samenvallen (of vervallen) met (of vanwege) ontwikkelingen in de toekomst. De beweging van de forensische zorg illustreert voor mij het veranderende belang dat de samenleving stelt in de regeling van dit thema. De inspiratie om dit onderwerp in een scriptie uit te werken komt voort uit mijn dagelijks werk binnen de forensische zorg. Ontwikkelingen, kansen en knelpunten van de forensische zorg zijn in het werk van alledag zichtbaar. In de praktijk zie ik dat dit vraagt om mensen die willen doorzetten, die creatief kunnen denken, die oplossingen zoeken waar anderen afhaken. Het maakt me trots om daar deel van uit te maken. In de totstandkoming van deze scriptie heeft mr. dr. W.I. Koelewijn ondersteuning geboden door meedenken en feedback geven, dank voor de begeleiding in deze. Deze scriptie is de finale van een meerjarig studietraject. Ik ben dank verschuldigd aan de mensen om mij heen, voor de aanmoediging en vooral het geduld met mij. Gezondheidsrecht was voor mij een belangstelling die een uit de hand lopende hobby werd, het afgelopen jaar was het nog meer dan dat. 1

Erwin Pietersma, juni 2012

1

Foto voorblad: exterieur van unit voor Forensische Zorg aan Gedetineerden in de GGZ, onderdeel van FPA Roosenburg, Altrecht, Den Dolder. Foto: Rik Lagerwaard Architect, Amersfoort. 5

1 INLEIDING De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en het ministerie van Veiligheid&Justitie (V&J) hebben een relatie die lang teruggaat. Geestesstoornis en delinquentie zijn soms aan elkaar verbonden door het gegeven dat deze twee gebieden invloed op elkaar kunnen hebben. Een geestesstoornis kan ten grondslag liggen aan het plegen van een delict, daarnaast kan een delinquent een geestesstoornis ontwikkelen. Om die reden kan het nodig zijn dat beveiliging en zorg samen gaan. De forensische zorg is een onderwerp dat maatschappelijk en politiek gevoelig ligt. Recidives van terbeschikkinggestelden brachten grote maatschappelijke beroering teweeg, incidenten bepalen in belangrijke mate de wijze waarop tegen de forensische zorg aangekeken wordt. 2 In 2006 publiceerde de commissie Visser een onderzoek naar het TBS-stelsel. 3 De uitkomsten van dit onderzoek hadden voor de gehele forensische zorg betekenis; een herziening van het systeem van TBS volgde. Daarnaast is er een wijziging gekomen van de financiering van de forensische zorg, met overheveling van het gehele budget voor forensische zorg naar het ministerie van V&J tot gevolg. 4 Duidelijk wordt dat de relatie tussen de GGZ en het justitiële apparaat verschillende fases heeft doorgemaakt. Alle ontwikkelingen van de afgelopen jaren hebben het wettelijk geregelde stelsel van forensische zorg ingrijpend veranderd. 5 De doelstellingen van deze veranderingen zijn: - de juiste patiënt op de juiste plek; - het creëren van voldoende forensische zorgcapaciteit; - kwalitatief goede zorg gericht op de veiligheid van de samenleving; - goede aansluiting tussen de forensische en reguliere zorg. De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) is het onderdeel van het ministerie van V&J dat verantwoordelijk is voor de forensische zorg. Zij omschrijven deze zorg als “geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg die onderdeel is van een (voorwaardelijke) straf of maatregel of de tenuitvoerlegging daarvan, dan wel een andere strafrechtelijke titel. De zorg behelst klinische zorg, ambulante zorg en/of beschermd wonen.” 6 Wie de organisatie van forensische zorg nader beschouwd, ziet dat het ministerie van V&J een grote invloed heeft op deze vorm van zorg. De invloed is groot in onderdelen van de forensische zorg die onder het Rijk vallen. De invloed is echter ook groot binnen de forensische zorg die bij private zorgaanbieders wordt verleend. Zorgaanbieders die - veelal naast reguliere geestelijke gezondheidszorg - forensische zorg bieden, hebben een bijzondere relatie met het ministerie van V&J. In de dynamiek van de reguliere (geestelijke) gezondheidszorg heeft de samenwerking met het ministerie van V&J veel invloed. De invloed strekt zich uit tot de sturing van de organisatie, de financiering van zorg, het toezicht op de kwaliteit en een deel van de dagelijkse operationele processen. Zo dient jaarlijks verantwoording te worden afgelegd over het gevoerde kwaliteitsbeleid, dient er een aparte op de forensische zorg toegespitste administratie te worden gevoerd, dienen incidenten gemeld te worden en worden via de te sluiten contracten een reeks aan prestatie-eisen ingevoerd.

2

Novum, ‘Acht jaar en TBS voor Wilhelm S.’, Trouw, 30 mei 2006. ‘Parlementair onderzoek TBS: TBS, vandaag over gisteren en morgen’, Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 5. 4 ‘Besturing en financiering van zorg in justitieel kader’, advies interdepartementale werkgroep, 2005. 5 DJI 2012a. Over het project ‘Vernieuwing Forensische Zorg’. 6 DJI 2012b. 3

6

De forensische zorg heeft bijzondere betekenis voor het gezondheidsrecht. Reguliere normen binnen de gezondheidszorg hebben andere betekenis, worden vervangen door andere rechtsregels of lopen parallel aan meer typisch forensische wetgeving. Gezondheidsrechtelijke aspecten van de forensische zorg vragen om een scherpe blik en weging van heersende belangen en inzichten. Zo krijgen vaste waarden zoals zelfbeschikking, recht op privacy en kwaliteit van zorg binnen het forensische stelsel een andere uitwerking.

1.1 PROBLEEMSTELLING Het ministerie van V&J heeft grote invloed op de forensische zorg zoals verleend wordt door reguliere zorgaanbieders. Deze invloed is door recente stelselwijzigingen veranderd, met name door een grotere verantwoordelijkheid die is neergelegd bij de minister van V&J. Deze wijzigingen hebben effect op de wijze waarop forensische zorg bij reguliere zorgaanbieders kan worden uitgevoerd. In deze masterthesis staat de volgende probleemstelling centraal: Hoe heeft de invloed van de minister van Veiligheid en Justitie op het stelsel van forensische zorg zich het afgelopen decennium ontwikkeld en welke gevolgen heeft dit gehad voor het stelsel van forensische zorg, de forensische zorgaanbieders en de rechtspositie van justitiabelen?

1.2 ONDERZOEKSVRAGEN Om de probleemstelling te beantwoorden zullen vier onderzoeksvragen worden beantwoord: 1. Wat is de achtergrond van de samenwerking tussen de minister van Veiligheid en Justitie en de reguliere geestelijke gezondheidszorg en hoe is deze nu vormgegeven? 2. Hoe is de markt van de forensische zorg geregeld en hoe verhoudt deze zich ten opzichte van de reguliere zorgmarkt? 3. Hoe zijn het toezicht op- en de sturing van de forensische zorg geregeld? 4. Welke invloed heeft de minister van Veiligheid en Justitie op de rechtspositie van patiënten binnen de forensische zorg? Bij de beantwoording van deze onderzoeksvragen ga ik hoofdzakelijk uit van de forensische zorg, voor zover deze wordt vormgegeven als onderdeel van de reguliere GGZ. Deze afbakening pas ik toe omdat de mate van verantwoordelijkheid van de minister van V&J in deze deelsector relatief nieuw is. Tevens is de verantwoordelijkheid en zeggenschap van de minister van V&J over de penitentiaire inrichtingen en forensisch psychiatrische centra van oudsher aanwezig, derhalve richt ik gezien de achtergrond van mijn scriptie daar niet mijn primaire aandacht op.

1.3 METHODE VAN ONDERZOEK De eerste onderzoeksvraag zal beantwoord worden door middel van rechtshistorisch onderzoek. Door middel van een beschouwing van oude wet- en regelgeving wordt een beeld gegeven van de ontwikkeling van het forensisch zorgstelsel, alsmede de organisatorische verhoudingen daarbinnen. Middels rechtsvergelijking en bestudering van wetgeving, wordt de tweede onderzoeksvraag beantwoord. Op deze wijze kunnen de verschillen en overeenkomsten tussen de reguliere geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg in kaart worden gebracht. De derde onderzoeksvraag zal eveneens door middel van inventarisatie van wet- en regelgeving worden beantwoord. Ten behoeve van de laatste onderzoeksvraag zal ingegaan worden op de huidige wet- en regelgeving, waarna een vooruitblik volgt naar de toekomst.

7

Aan iedere deelvraag wordt een hoofdstuk gewijd. Een conclusie sluit ieder hoofdstuk af. In hoofdstuk vijf wordt de centrale probleemstelling beantwoord en volgt een algehele beschouwing van conclusies en worden enkele aanbevelingen gedaan. De onderzoeksvragen richten zich primair op een juridische beschouwing van een veranderend beleidskader. Aandacht gaat daarmee vooral uit naar wijzigingen in- en aspecten van wetgeving. Vanwege deze onderzoeksrichting, blijft de behandeling van rechtspraak nagenoeg achterwege.

8

2 IN PERSPECTIEF: SAMENWERKING MINISTERIE VAN V&J EN REGULIERE GGZ Om de historie van samenwerking tussen het ministerie van V&J en de reguliere GGZ goed te begrijpen, dient teruggegaan te worden naar de ontwikkeling van de forensische psychiatrie. Vanuit het verleden kan de dynamiek richting het heden goed worden begrepen. Deze ontwikkeling wordt in dit hoofdstuk beschreven.

2.1 HISTORIE VAN SAMENWERKING Het ontstaan van de forensische psychiatrie is te herleiden naar de achttiende eeuw. Met de scheiding der machten kwam er een einde aan de rechteloosheid van de burger. Deze verandering betekende in relatie tot het strafrecht een mate van rechtsbescherming van het individu. Strakke begripsbepalingen en tevoren bepaalde delictomschrijvingen droegen bij aan een grotere mate van rechtszekerheid. In dezelfde periode was het Pinel die in 1792 ‘de ketenen van de gestoorden wegnam’. Deze ontwikkeling staat vooral voor het einde aan de vermenging van de maatschappelijke categorieën ‘gek’ en ‘slecht’. Een meer humane bejegening van gestoorden kon zo ontstaan, onder meer omdat er psychiatrische instituten nodig waren voor de opvang van gestoorden. In deze tijd ontstond echter ook de vraag of er mensen waren die zowel ‘gek’ als ‘slecht’ waren. Later was het de ‘Nieuwe Richting’ in het recht die maakte dat er meer aandacht kwam voor het dadergerichte gezichtspunt. Gedachte van deze stroming was dat er meer sociaal- en gedragswetenschappelijke aspecten in het juridische denken betrokken zouden moeten worden, zoals de invloed van opvoeding, inkomenssituatie en verstandelijke ontwikkeling. Hierbij was de pragmatische invalshoek dat dit de misdaad moest helpen voorkomen. Er ontstond een meer dadergericht strafrecht. 7 In het Nederlandse Wetboek van Strafrecht van 1881 werd uitgegaan van een dader die verantwoordelijk is voor de daden die hij pleegt. Daarbij is de straf een vergelding voor schuld aan hetgeen is gedaan. Met moeite is binnen dit Wetboek van Strafrecht het art. 37 lid 1 tot stand gekomen, dat luidde: “niet strafbaar is hij die een feit begaat dat hem wegens de gebrekkige ontwikkeling of storing zijner verstandelijke vermogens niet kan worden toegerekend”. Door dit artikel ontstond er een mogelijkheid voor de strafrechter om bij volledige ontoerekeningsvatbaarheid de dader een straf te onthouden, als alternatief voor vrijspraak in een dergelijk geval. Door de betreffende wetsbepaling ontstond de mogelijkheid om bij volledige ontoerekeningsvatbaarheid een dader gedwongen te laten opnemen in een ‘krankzinnigengesticht’. 8 De tenuitvoerlegging van deze regeling – inclusief een mogelijkheid om de gedwongen opname na een jaar te verlengen – werd ondergebracht binnen de Krankzinnigenwet van 1884. Bezwaarlijk aan deze regeling was dat er onvoldoende mogelijkheid was om de samenleving te beschermen tegen delinquenten die gevaarlijk werden geacht op basis van een geestelijke stoornis. Er was immers geen mogelijkheid om een gevaarlijk geachte delinquent gegarandeerd voor voldoende lange duur buiten de samenleving te plaatsen. 9 Tevens waren de mogelijkheden hiertoe ondergebracht onder de Krankzinnigenwet en derhalve buiten het bereik van de minister van Justitie. De uiteindelijke inwerkingtreding van de Terbeschikkingstelling van de Regering (TBR) liet op zich wachten tot 1928, als gevolg van een langdurige voorbereiding. Met de TBR ontstond de mogelijkheid om de daad voor geringere mate toe te rekenen aan de dader, dan wel de mate van toerekeningsvatbaarheid van de dader als verminderd te beoordelen. Deze wetgeving is tot in de jaren tachtig van de twintigste eeuw nauwelijks gewijzigd. De TBR werd vooral opgelegd aan daders die niet geheel ontoerekeningsvatbaar werden geacht. 7

Reedijk 1996, p. 19-20. Bijvoorbeeld: Hof ’s-Gravenhage 29-4-2011, LJN BR5072 en RB Dordrecht 28 augustus 2008, LJN BE9415. 9 Er bestond een tussentijdse ‘ontslagmogelijkheid’. 8

9

Hierbij ging het vaak om justitiabelen met een persoonlijkheidsstoornis. Hierdoor moest er in combinatie met de TBR dikwijls ook een vrijheidsstraf worden opgelegd. De tenuitvoerlegging van de TBR vond plaats in een justitieel circuit, van rijksinrichtingen voor TBR en particuliere TBR-inrichtingen. Een tussentijds ontslag uit deze inrichtingen – zoals wel mogelijk op grond van art. 37 Sr. – was niet mogelijk. 10 Met de komst van de TBR ontstond een grote behoefte aan plekken waar de patiënten in kwestie konden worden opgenomen. De regering stelde diverse ‘Rijksasyls’ in. Daarnaast werden door de resterende decennia van de twintigste eeuw heen, op diverse plekken particuliere klinieken gesticht. Reeds in deze periode werden de bijzondere aspecten van samenwerking tussen de psychiatrische klinieken en het ministerie van Justitie gesignaleerd. Bij de totstandkoming van de in de 1955 geopende kliniek voor forensische psychiatrie van de Willem Arntsz Stichting rezen problemen ten aanzien van de zeggenschap. Het ministerie van Justitie was met de stichting de realisatie van de kliniek overeengekomen. Hierbij ging het ministerie er van uit dat het zou gaan om een particuliere inrichting voor de verpleging van ‘criminele psychopathen’. Gedacht werd dat daarbij het Psychopatenreglement zou gelden. De stichting was dan verantwoordelijk voor de verpleging en behandeling van de patiënten. De hoofdinspecteur van het Staatstoezicht op de Krankzinnigenzorg wees het bestuur van de stichting er op dat dit betekende dat het ministerie van Justitie zou gaan over de opname en het ontslag van patiënten. Gevreesd werd voor een concentratie van seksueel delinquenten in de kliniek. Een andere consequentie was dat zowel het Staatstoezicht als het ministerie van Justitie toezicht zouden houden op de kliniek. De opvattingen van de aan de stichting verbonden geneesheer Pieter Baan maakten de controverse des te groter. Baan wilde patiënten kunnen opnemen, of ze nu wel of geen TBR-maatregel hadden. Ook moesten er mogelijkheden zijn voor plaatsing in reguliere psychiatrische instellingen, als dat volgens medischwetenschappelijk inzicht aangewezen was. Uiteindelijk kwamen de stichting en het ministerie tot elkaar. Het Psychopatenregelement werd uitgebreid, ruimere doorplaatsingsmogelijkheden werden mogelijk. Met toestemming van de ministeries van Justitie en Sociale Zaken en Volksgezondheid, konden psychiatrische inrichtingen worden aangewezen waar terbeschikkinggestelden mochten worden opgenomen. 11 Begin jaren zeventig werd de vervanging van de Krankzinnigenwet door het wetsontwerp Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) ingezet, ook werd aangevangen met de vervanging van de TBR door de maatregel TBS. Aansluiting tussen beide nieuwe wetten was een belangrijk uitgangspunt. Dit is terug te zien in een overeenkomstige definiëring van het begrip ‘stoornis’, ook de gevaarscriteria zijn vergelijkbaar omschreven. Tekenend voor deze periode was de maatschappelijk emancipatoire beweging, het hebben van een psychiatrische stoornis kwam in een ander – meer accepterend – licht te staan. 12 Voor de ontwikkeling van de wet Bopz had dit tot gevolg dat elementen als vrijwilligheid en zelfbeschikking een meer dominante rol kregen. 13 Na indiening van de beide wetsontwerpen in 1980 werd besloten de behandeling van beide trajecten afzonderlijk te laten plaatsvinden. De TBS kreeg een meer strafrechtelijk karakter. De TBS werd ingevoerd in 1988, de wet Bopz in 1994. Sindsdien leken de TBS-sector en de reguliere GGZ op beleidsmatig niveau van 10 Op grond van art. 47 jo. art. 51 Wet BOPZ bestaat deze ontslagmogelijkheid voor plaatsingen op grond van art. 37 lid 1 Sr. nog steeds. 11 Dankers & Van der Linden 1996, p. 156-160. 12 Ook wel aangeduid met de ‘anti-psychiatrie’-beweging. 13 Een aanzienlijke stijging van het aantal TBS-gestelden met een psychotische stoornis tussen eind jaren zeventig en 2000 (van 3 naar 30%) wordt toegeschreven aan het minder snel opnemen van deze doelgroep.

10

elkaar verwijderd te zijn geraakt, ook al was er wel sprake van forensische circuitvorming. 14 Ook in de operationele uitvoeringssfeer waren verschillen merkbaar. Ook nu nog is er het typerend beeld van forensische behandelaars die werken in een spanningsveld, soms zijn er zeer tegenstrijdige belangen. Daarbij zijn toenemende eisen van transparantie en het belang maatschappelijke veiligheid belangrijke factoren. Dit vraagt veel van de professionaliteit van hulpverleners, die oog moeten hebben voor de uiteenlopende belangen. 15 Zo kan het verlenen van een verlof aan een resocialiserende terbeschikkinggestelde gepaard gaan met het nemen van een zekere mate van maatschappelijk risico. 16 In de volgende paragraaf worden ontwikkelingen beschreven die de samenwerking verder ingrijpend hebben veranderd.

2.2 GEWIJZIGDE OPVATTINGEN Ontwikkelingen in de maatschappij, de politiek en de forensische sector zelf, zijn de motor geweest achter tal van vernieuwingen binnen de forensische zorg. In zijn oratie constateert Van Marle dat de kritiekpunten op de forensische psychiatrie meestal bepaald worden aan de hand van incidenten. Hierdoor ontbreekt onderlinge samenhang in de kritiek. Deze incidenten leiden tot maatschappelijke beroering, met kamervragen tot gevolg. De media gaan hier op in, na verloop van de tijd luwt de aandacht tot het volgende incident zich voordoet. 17 Het eerste belangrijke politieke moment in relatie tot het huidige stelsel was de behandeling van de wetsvoorstellen ISD en meerpersoonscelgebruik in 2004, toen werd in de Eerste Kamer de motie Van de Beeten aangenomen. 18 Deze motie riep de regering op om “te voorzien in de noodzakelijke samenhang tussen curatieve en penitentiaire voorzieningen”. Op grond van de motie werd een interdepartementale werkgroep in het leven geroepen, welke tot opdracht kreeg om de besturing en financiering van de zorg in justitieel kader te onderzoeken en een toekomstscenario te schetsen. Deze commissie onder leiding van ambtenaar Houtman (commissie Houtman) schetst de moeizame verhouding tussen de ministeries van VWS en V&J. Voor VWS is de forensische zorg een gewone vorm van zorg, waarvoor de reguliere sturing geldt. De spanning zit in de verantwoordelijkheid van Justitie voor de uitvoering van een vonnis. Die verantwoordelijkheid vraagt bijzondere maatregelen, die zelfs tot op het individu kunnen gelden. In het toenmalige stelsel had het ministerie van V&J wel zeggenschap over de zorg binnen de eigen inrichtingen, maar niet over de zorg in de overige voorzieningen die onder het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vielen. De commissie Houtman kwam tot een reeks van aanbevelingen. De meest belangrijke was de aanbeveling om het budget voor forensische zorg bij het ministerie van V&J onder te brengen. Het beoogde effect hiervan was dat er ruimte zou komen voor meer centrale aansturing in vergelijking met de overige gezondheidszorg, hetgeen nodig zou zijn voor de tenuitvoerlegging van vonnissen. Daarnaast zou door de budgetverantwoordelijkheid van Justitie meer gestuurd kunnen worden op prioriteiten in het veld. Ook zou de contractuele relatie tussen Justitie en de GGZ moeten leiden tot een betere totstandkoming van de prijsstelling van de zorg. 19 Kort na het advies van de commissie Houtman was de forensische zorg opnieuw onderwerp van politieke aandacht. Nadat er diverse geruchtmakende ontsnappingen en recidives van terbeschikkinggestelden waren

14

Van Vliet 2006, p. 17-22. Tervoort 2010, p. 124. 16 Zie bijvoorbeeld: RB ’s-Gravenhage 3 augustus 2007, LJN BB1071, inzake afweging omzetting naar longstay-status. 17 Van Marle 2004, p. 7-8. 18 Kamerstukken I 2003/04, 28 979 nr. E. 19 Advies Interdepartementale werkgroep Besturing en financiering van zorg in justitieel kader (Commissie Houtman), bijlage bij Kamerstukken II 2004/05, 29 452. 15

11

geweest, was er in de media en samenleving grote onrust ontstaan. In de Tweede Kamer werd vastgesteld dat het TBS-stelsel onvoldoende toegerust was op hetgeen de samenleving nodig had. Dit leidde in 2005 tot de installatie van de tijdelijke parlementaire onderzoekscommissie die diepgaand onderzoek ging doen naar het stelsel. Het doel was om een dusdanige kennis van het stelsel van forensische zorg te vergaren, dat op basis daarvan de politiek de juiste keuzes voor de toekomst zou kunnen maken. De zogeheten commissie Visser kwam tot 17 aanbevelingen ter verbetering van de forensische zorg, waarbij het met name om de uitvoering van de TBS-maatregel gaat. Een aantal aanbevelingen raakte ook de samenwerking vanuit de TBS-sector en het ministerie van V&J met de reguliere forensische GGZ. De aanbevelingen strekten vooral tot verbetering van de (keten)samenwerking, zorgvuldiger uitvoering van behandelbeleid, kwaliteitsverbetering en een verbeterde dooren uitstroom. Belangrijk aspect van het TBS-rapport is dat de commissie Visser het advies van de commissie Houtman inzake het overhevelen van het ‘forensisch budget’ van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de begroting van het ministerie van V&J volledig onderschreef. 20 De motie Van de Beeten, het daarop volgende onderzoek van de commissie Houtman en het onderzoek van de commissie Visser brachten het kabinet in 2006 tot een Plan van Aanpak voor de forensische zorg. 21 Het Plan van Aanpak voorzag in de verbetering van het TBS-stelsel, maar ook in een structuurverandering van de organisatie van forensische zorg in Nederland. Vanaf 2007 werd structureel €213.8 mln. overgeheveld vanuit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) naar de begroting van het ministerie van V&J. Daarmee was voor de forensische zorg in strafrechtelijk kader vanaf 2007 een budget van €437 mln. beschikbaar, met een geraamde groei tot €545 mln. in 2011. Bij de overheveling van het budget nam het kabinet zes voorwaarden in acht, zoals geadviseerd door de commissie Visser: 1. Individuele verloftoetsing en inkoop niet in één hand. 2. In de DBC wordt een veiligheidscomponent opgenomen: de Diagnose Behandel- en Beveiligingscombinatie. 3. Invoering acceptatieplicht als ultimum remedium. 4. DBBC’s worden duidelijk en transparant vastgesteld. Controle en inspectie vindt onafhankelijk plaats. De Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt) houdt toezicht op de beveiliging, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de kwaliteit van de geboden zorg. Alle instellingen en professionals die zich begeven in het domein van de forensische zorg in strafrechtelijk kader vallen onder hetzelfde toezichtskader met onderscheiden verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de betreffende inspecties, waarbij ondermeer de Kwaliteitswet zorginstellingen en de wet BIG en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing zijn (…). 5. Maximum tarieven worden onafhankelijk vastgesteld. Het streven is de zorgautoriteit maximum tarieven te laten vaststellen. Dit garandeert een onafhankelijke tariefstelling. (…). 6. Geen tegenstrijdige bevoegdheden in één hand. Zo kwam in een tijdspanne van enkele jaren een politieke opdracht tot stand die de forensische zorg wezenlijk zou veranderen. In de lijn van de geschiedenis was dit een majeure wijzigingsoperatie die de dynamiek in het gehele stelsel beïnvloedde.

2.3 STELSELWIJZIGING

20 21

Kamerstukken II 2005/06, 30 250, nr. 5, Parlementair onderzoek TBS: ‘Vandaag over gisteren en morgen’. Kamerstukken II 2006/07, 29 452/30 250, nr. 48. 12

Met ingang van 2007 is op grond van de beschreven ontwikkelingen de organisatie van forensische zorg ingrijpend gewijzigd. Vanaf 2008 heeft het ministerie van V&J een eigen inkooporganisatie ten behoeve van de jaarlijkse inkoop van forensische zorg. Door samenwerking en afstemming tussen het ministerie en de aanbieders raken zorg en aanbod steeds meer afgestemd. Ook is de financieringssystematiek middels DBBC’s vergaand in ontwikkeling. 22 Een systeem van indicatiestelling is tot stand gebracht. Het toezicht op de zorg en de eindverantwoordelijkheid van de minister van V&J zijn ingeregeld. 23 Deze gewijzigde inrichting van het stelsel is uitgerold onder de noemer Vernieuwing Forensische Zorg. Het sluit onder meer aan bij de meer persoonsgerichte aanpak die de Dienst Justitiële Instellingen (DJI) eerder heeft ingezet binnen het programma Modernisering Gevangeniswezen. Dit programma heeft als hoofddoelen: - Een aanpak meer gericht op de individuele gedetineerde. - Effectievere en efficiëntere uitvoering van detentie. - Betere samenwerking met de ketenpartners. 24 Vernieuwing Forensische Zorg ziet zowel op de verbeteringen in het TBS-stelsel, als op de verbeteringen van forensische zorg binnen detentie. Hiertoe zijn vijf Penitentiair Psychiatrische Centra (PPC’s) opgericht, in deze voorzieningen kan binnen een regulier penitentiair veiligheidsregime psychiatrische zorg worden verleend. Daarnaast heeft Justitie extra zorgplaatsen ten behoeve van gedetineerden ingekocht binnen de reguliere GGZ. Vernieuwing Forensische Zorg als specifiek onderdeel van het programma MGW ziet op de volgende doelstellingen: - Voldoende zorgcapaciteit. - De juiste patiënt op het juiste bed. - Kwalitatief goede zorg gericht op de veiligheid van de samenleving. - Goede aansluiting met de reguliere zorg. 25 Het equivalentiebeginsel is een belangrijk element binnen Vernieuwing Forensische zorg; de gelijkwaardigheid van de geboden zorg binnen detentie ten opzichte van de zorg buiten de gevangenismuren wordt nagestreefd. De omstandigheid dat de budgetverantwoordelijkheid voor het stelsel nu geheel bij het ministerie van V&J is komen te liggen, wordt gezien als een belangrijke aanjager van veranderingen in het veld. 26 Van Vliet betwijfelt de veronderstelde meerwaarde van de stelselwijziging. Te gemakkelijk en ongefundeerd zou er van worden uitgegaan dat sturing via financiering tot een verbetering voor de patiënten zou leiden. Te zien is dat de Vernieuwing Forensische Zorg juist tot een toename van bureaucratische druk leidt bij de betrokken partijen. Ook is er concurrentie ontstaan tussen behandelinstellingen, waarvan het de vraag is of het de kwaliteit van zorg en veiligheid ten goede komt. 27 Bleeker, Huygen & Stalman noemen enkele positieve kanten van de Vernieuwing Forensische Zorg. Zo benoemen ze dat in het verleden diverse pogingen zijn gedaan om de kloof tussen Justitie en GGZ te overbruggen. Het concentreren van deze zorg bij Justitie zou hiertoe de weg kunnen zijn, temeer wel aansluiting 22

Een beperkt deel van de forensische zorg wordt geleverd middels Zorg Zwaarte Pakketten, aansluitend bij de systematiek van de AWBZ. 23 Ministerie van V&J 2012. 24 DJI 2012a. 25 DJI 2010, p. 8-12. 26 Van Kordelaar & Slijkhuis 2011, p. 73-76. 27 Van Vliet 2009, p. 167. 13

gezocht blijft worden bij de methodiek en structuur van de GGZ. Als essentiële succesfactor benoemen de auteurs de benodigde medewerking van de forensische zorgaanbieders. In de GGZ traditioneel aanwezige beeldvorming over Justitie zal omgevormd moeten worden, men ziet de justitiële sector vooral als een plek waar dwang en repressie de boventoon voeren. Justitie onderkent deze risico’s en investeert veel in communicatie en afstemming met de GGZ. 28 Mijn opvatting is dat de stelselwijziging meer competitieve elementen brengt in het stelsel van forensische zorg, daarbij is zichtbaar dat het prikkelt tot meer innovatie en ondernemerschap. Dit komt de kwaliteit van de geboden zorg ten goede. Verhoging van bureaucratische druk is geen argument om tegen de stelselwijziging te zijn, mits de registratieve lasten in verhouding zijn tot het beoogde effect en meerwaarde hebben. De uitwisseling tussen Justitie en GGZ zal steeds beter worden, er is genoeg onderling overleg en grensverkeer om deze twee werelden te laten integreren in zorg- en beveiligingsvisie. Onafhankelijk van de stelselwijziging was deze verbeterde samenwerking nodig. Sluitstuk van de wijzigingsoperatie is de totstandkoming van de Wet forensische zorg (WFZ). In deze wet zullen alle bepalingen worden opgenomen die betrekking hebben op de organisatie van alle vormen van forensische zorg. Belangrijkste argument voor de ontwikkeling van deze wet is de te bereiken mate van overzichtelijkheid en consistentie van wetgeving. De WFZ zal leiden tot wijzigingen in diverse wetten die gerelateerd zijn aan de forensische zorg, zoals het Wetboek van Strafrecht, Wetboek van Strafvordering, Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) en de Penitentiaire Beginselenwet (Pbw). 29 De beoogde datum van inwerkingtreding van de WFZ is 1 januari 2013. 30 Tot die tijd regelt het Interimbesluit forensische zorg het stelsel. Deze Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) is per 1 januari 2011 de wettelijke basis voor het huidige forensische zorgstelsel. Deze AMvB zal vervallen bij inwerkingtreding van de uiteindelijke wet. 31 Zo is te zien dat door de stelselwijzing twee werelden die bij elkaar horen door politieke besluitvorming nog meer naar elkaar toe worden gebracht. Daarbij zijn de verhoudingen tussen de diverse spelers ingrijpend gewijzigd.

2.4 CONCLUSIE De psychiatrie en het strafrecht hebben een eeuwenoude relatie. Zo ook de stelsels die de sturing van beide gebieden tot hun verantwoordelijkheid mogen rekenen. Verwijtbaarheid van strafbaar gedrag aan een gestoorde, en zorg voor een delinquent, zijn vraagstukken die tot spanning leiden. Deze spanning is voor een deel omgebogen door de ontwikkeling van de forensische psychiatrie, deels is deze blijven bestaan door ogenschijnlijk onoverbrugbare verschillen in verantwoordelijkheid en zienswijze. De scheiding van de TBR en Krankzinnigenwet en later de TBS en wet Bopz, heeft in de historie gezorgd voor een sterke scheiding tussen forensische zorg vanuit Justitie en zorg voor justitiabelen binnen de reguliere GGZ. In de geschiedschrijving wordt duidelijk dat het ministerie van VWS en de GGZ-sector altijd prioriteit hebben toegekend aan zorg, naast veiligheid. Justitie daarentegen, heeft oog voor zorg maar blijkt de 28

Bleeker, Huygen & Stalman 2008, p. 168. Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 3, p. 6. 30 Door de val van het kabinet Rutte wordt het wetsvoorstel WFZ mogelijk controversieel verklaard, waardoor de inwerkingtreding op nader te bepalen moment zal plaatsvinden. De status hiervan is op het moment van schrijven nog onbekend. 31 DJI 2012a, p. 15-16. 29

14

verantwoordelijkheid voor veiligheid, in de brede zin van het woord, om te willen zetten in sterke en uitdrukkelijk geregelde sturingsmogelijkheden. Maatschappelijke en politieke beroering hebben in het eerste decennium van de 21e eeuw gezorgd voor vernieuwing binnen de forensische zorg. Hierdoor ligt de hoofdverantwoordelijkheid voor de uitvoering van deze zorg bij de minister van V&J. Daarbij is echter de samenwerking met de GGZ onontbeerlijk. De vraag is hoe deze samenwerking vorm wordt gegeven binnen de moderne Nederlandse zorginfrastructuur. Het antwoord ligt voor een deel verscholen in het ontstaan van een forensische zorgmarkt, met eigen actoren en betrekkingen.

15

3 DE MARKT: VERHOUDING TUSSEN MARKTPARTIJEN BINNEN DE FORENSISCHE ZORG EN REGULERING DAARVAN

De forensische zorg heeft een eigen ‘markt’, welke de verhouding tussen de marktpartijen bepaald. Ook ten aanzien van het stelsel van zorg heeft de forensische zorg een bijzondere positie. De unieke aspecten van de forensische zorg komen daarnaast terug in de verhouding tussen Justitie en VWS.

3.1 FORENSISCHE ZORGMARKT Het begrip forensische zorg kan op diverse manieren worden ingevuld, in art. 2 lid 1 Interimbesluit forensische zorg staat de volgende definitie: “Forensische zorg is zorg (…) voor zover het geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg betreft, die wordt verleend aan een justitiabele met een psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, verslaving daaronder begrepen, of een verstandelijke handicap, en die al dan niet als een voorwaarde, onderdeel uitmaakt van een straf of een maatregel, of van de ten uitvoerlegging van een straf of maatregel, of als voorwaarde onderdeel uitmaakt van een sepot, een schorsing van de voorlopige hechtenis, of een gratieverlening op grond van de Gratiewet, dan wel onderdeel uitmaakt van een strafbeschikking waarbij een gedragsmaatregel wordt opgelegd. Beveiliging kan onderdeel uitmaken van forensische zorg.” Het ministerie van V&J koopt deze zorg in bij zorgaanbieders. Het inkopen van zorg maakt onderdeel uit van een zorgmarkt. De traditionele zorgmarkt kent een zorgverzekeringsmarkt, een zorgverleningsmarkt en een zorginkoopmarkt. De forensische zorgmarkt wijkt hier van af. In het oog springt gelijk dat het ministerie van V&J een centrale rol inneemt. In het vernieuwde forensische zorgstelsel is Justitie een monopsonist. Het ministerie is de enige inkoper van forensische zorg, op een markt met meerdere aanbieders. De volgende figuur geeft een illustratie van de forensische zorgmarkt. 32

Zorgverleningsmarkt

CONSUMENT

ZORGAANBIEDER

JUSTITIE Zorginkoopmarkt

32

Geen zorgverzekeringsmarkt

Min V&J DJI OM Rechterlijke macht NIFP

NZa 2010, p. 15. 16

De zorgverzekeringsmarkt bestaat in het forensische bestel niet als zodanig. De forensische zorg is niet-electief; de consument (de justitiabele) hoeft en kan in beginsel zelf niet kiezen. Justitie financiert de zorg, die wordt verleend aan consumenten binnen een strafrechtelijk kader en niet op grond van vrijwilligheid. Het Openbaar Ministerie (OM), de indicerende organen (NIFP, reclasseringsorganisaties en Psycho-medische overleggen (PMO’s)) en de rechterlijke macht regelen de toegang tot de zorg. De zorgverleningsmarkt kent een beperkte mate of geen vrije keuze voor consumenten. Afhankelijk van de strafrechtelijke maatregel kan er sprake zijn van enige mate van invloed op de keus. Zo is er bij TBS met dwangverpleging in het geheel geen keus ten aanzien van de instelling waar men geplaatst wordt, bij andere strafrechtelijke maatregelen is er juist weer een vorm van overleg mogelijk. Uiteindelijk is de minister van V&J eindverantwoordelijk voor de selectie van zorgaanbieder. De zorginkoopmarkt is relatief overzichtelijk, Justitie is de enige inkoper. Wel zijn er meerdere aanbieders van zorg. De forensische zorgmarkt kent vijf spelers: 1. Zorgaanbieders. Zoals Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK’s), Forensisch Psychiatrische Afdelingen (FPA’s), Forensisch Psychiatrische Centra (FPC’s), instellingen voor verstandelijk gehandicaptenzorg, instellingen voor (forensische) geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW’s), penitentiaire inrichtingen met zorgafdelingen, Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en Psychologie (NIFP). Er zijn ongeveer 100 contractanten. 2. Justitie-inkoper. Het ministerie van V&J heeft meerdere rollen in het forensisch zorgstelsel, waaronder die van beleidsbepaler, indicatiesteller, eigenaar, zorgaanbieder en inkoper. De inkooprol bestaat vanaf 2008. Inkoop vindt plaats op grond van DBBC’s. Het inkoopbeleid richt zich op plaatsing binnen de GGZ, tenzij er op inhoudelijke gronden (veiligheid, zorg) redenen zijn waarom dat niet mogelijk is (‘GGZ, tenzij’). 3. Indicerende organen. De indicaties vallen uiteen in indicaties met verblijf en zonder verblijf. De NIFP is verantwoordelijk voor de indicaties met verblijf, de indicaties zonder verblijf worden gesteld door de reclasseringsorganisaties en de PMO’s. 4. Rechterlijke macht en OM. De rol van de staande en zittende magistratuur is van belang, vanwege de strafmaat die respectievelijk wordt geëist en opgelegd. Hierdoor ontstaat invloed op de in- en uitstroom binnen de forensische zorgmarkt. 5. Consument. De positie van de consument is divers. Het betreft justitiabelen met een zorgbehoefte. De rechtspositie kan per persoon variëren, afhankelijk van de strafrechtelijke maatregel en instelling van plaatsing. De belangenbehartiging van deze doelgroep is niet heel sterk te noemen. 33 Typerend aan de forensische zorgmarkt is dat er op een aantal punten een sterke vermenging van rollen is. Zo is de NIFP indicatiesteller (voor zorg met verblijf), maar ook zorgaanbieder (zorg bieden in detentie). Ook behoren twee FPC’s tot op de dag van vandaag toe aan Justitie, de zogeheten ‘rijksinrichtingen’. Justitie heeft daarmee twee inrichtingen in eigendom, in een marktsegment (FPK’s en FPC’s) waar nog elf andere aanbieders zijn. Daarnaast hebben verreweg de meeste reclasseringsorganisaties (Stichting Reclassering Nederland 33

NZa 2010, p. 15-21. 17

uitgezonderd), naast een indicerende taak ook een rol als zorgaanbieder. Deze verhoudingen komen voort uit de vorming van het stelsel tot nu toe. Ze zijn daarmee typerend voor het forensische stelsel. Het zijn verhoudingen die de werking van de markt beïnvloeden. Een zorgaanbieder die zorg wil verlenen zal toegang moeten hebben tot de markt. Wanneer een zorgaanbieder forensische zorg wil verlenen, is er sprake van een verbijzondering van de toegang tot de markt. De forensische zorgmarkt wijkt namelijk op onderdelen af van de reguliere zorgmarkt. De huidige forensische zorgmarkt wordt in de kern geregeld door het Interimbesluit forensische zorg, als voorbereiding op de WFZ. In de Nederlandse situatie wordt zorg verleend door zorgaanbieders. Op grond van art. 4.1 wetsvoorstel WFZ koopt de minister forensische zorg in bij zorgaanbieders, op grond van contracten. Het wetsvoorstel WFZ zoekt door middel van art. 1 onder e aansluiting bij de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) ter definiëring van het begrip zorgaanbieder en instelling. Zorgaanbieders zijn rechtspersonen of natuurlijke personen die een instelling in stand houden. Een instelling is een organisatorisch verband dat strekt tot de verlening van zorg. De Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel forensische zorg stelt dat ook een onderdeel van een rechtspersoon die forensische zorg verleend, een organisatorisch verband kan zijn. 34 Ten aanzien van de toelating van aanbieders voor forensische zorg op de zorgmarkt is de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) niet van toepassing. De feitelijke toelating die de Wtzi regelt ziet op grond van art. 5 lid 1 van die wet namelijk uitsluitend op de zorg die in het kader van de AWBZ of Zorgverzekeringswet (ZVW) door een instelling wordt verleend. Onder het AWBZ-regime was de Wtzi nog wel van toepassing, door de overheveling van budget naar de Justitiebegroting is de werking van de Wtzi ten aanzien van de forensische zorg komen te vervallen. In het Interimbesluit forensische zorg zijn de uit de Wtzi afkomstige eisen vervat. 35 In de uitvoeringspraktijk betekent dit overigens dat Justitie alleen zorg inkoopt bij instellingen die een toelating ex Wtzi hebben. 36 Effectief is een instelling voor forensische zorg dus alsnog gehouden om een op grond van de Wtzi toegelaten instelling te zijn.

3.2 TOEZICHT OP DE MARKT Op grond van de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ingesteld. Art. 3 van genoemde wet regelt het bestaan van de NZa, dit zelfstandig bestuursorgaan is toezichthouder op de markt van zorgverlening, zorginkoop en zorgverzekering. De NZa oefent sectorspecifiek markttoezicht uit, waarbij marktwerking wordt bevorderd en bewaakt. Ter uitvoering van deze taak beschikt de NZa over mogelijkheden om de markt te prikkelen. Daarnaast zijn er handhavingsmogelijkheden. 37 De WMG, en dus ook het daarmee samenhangende toezicht, spitst zich toe op de uitvoering van de ZVW en AWBZ. Art. 17 lid 1 WMG beschrijft de instellingen waarmee de NZa afspraken maakt ter samenwerking, zoals het Staatstoezicht op de volksgezondheid. In art. 19 WMG wordt aangegeven dat de NZa het oordeel van het Staatstoezicht op de volksgezondheid (de Inspectie voor de Gezondheidszorg) volgt over de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders.

34

Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 3, p. 15. Bijvoorbeeld een FPA die onderdeel is van een grotere GGZ-instelling. Ibid. 36 Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 9, p. 7. 37 Hermans & Buijsen 2006, p. 103-104. 35

18

Bij de inkoop van zorg heeft de NZa een belangrijke adviesfunctie. Onderdeel van de adviesfunctie ziet op de prestatiebeschrijvingen en daaraan verbonden maximumtarieven. 38 In een advies over de forensische zorgmarkt stelt de NZa dat er sprake is van marktfalen in de markt van de forensische zorg. Dit marktfalen wordt veroorzaakt door: - Beperkte toegang tot de markt als gevolg van toetredingsdrempels en onvoldoende transparantie in de aanbesteding van de zorg. - Informatieassymetrie, veroorzaakt door de afstand van de overheid tot de markt. - Externe effecten, zoals kruissubsidiëring binnen de GGZ-markt. - Forensische zorg is een publiek goed. In een vrije markt zouden negatieve effecten optreden, zoals uitsluiting en recidive. Dit legitimeert een centrale regie en inkoop. - Hogere transactiekosten, door verhoogde administratieve lasten voor zorgaanbieders. In het advies pleit de NZa voor het instellen van een onafhankelijke regulator van prestaties en tarieven binnen de forensische zorgmarkt, op afstand van Justitie. Ook zou er op termijn een functiescheiding moeten komen in de diverse rollen die Justitie nu heeft. De rol van zorginkoper, indicatiesteller en zorgaanbieder zouden gescheiden moeten zijn. 39 In het huidige wetsvoorstel WFZ is nu opgenomen dat het de NZa is die een vaststellende rol van prestaties en tarieven heeft. Hiermee wil het ministerie van V&J aan een meer zuivere rollenscheiding in de forensische zorg. 40

3.3 MINISTERIES VAN VWS EN V&J: TWEE WERELDEN Bijzonder aan de markt van forensische zorg is dat deze zich over twee werelden begeeft: enerzijds de primair door het ministerie van VWS beheerste GGZ-sector, anderzijds de door het ministerie van V&J aangestuurde justitiële terrein. Door Vernieuwing Forensische Zorg wordt getracht de forensische zorg te verbeteren. Ook de komst van de WFZ zal hier een bijdrage aan moeten leveren. De Raad voor de Sanctietoepassing en Jeugdbescherming (RSJ) stelt dat het nodig is dat de GGZ en Justitie gaan samenwerken, ten einde de omvorming van het stelsel te laten slagen. Gesignaleerd wordt dat de geïntensiveerde samenwerking zich kenmerkt door positieve intenties, onwennigheid, dilemma’s en suggesties voor verbetering. 41 De RSJ adviseert vooral om zoveel mogelijk te harmoniseren in wet- en regelgeving, het liefst gelijktijdig. Daarbij gaat het om administratieve procedures, indicatiecriteria en rechtsposities. Daarbij pleit de RSJ er zelfs voor om ook de forensische zorg aan jeugdigen onder de WFZ te brengen. Ook een optimale aansluiting op de thans in voorbereiding zijnde Wet verplichte GGZ (Wvggz) krijgt de ondersteuning van de RSJ. 42 De verbinding tussen de twee werelden krijgt ook aandacht vanuit de regering. Op verzoek van de ministeries van VWS en V&J voert de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) een onderzoek uit naar de samenhang tussen de GGZ en forensische zorg. In een preadvies wordt georiënteerd op de verhoudingen tussen de GGZ en Justitie. Het feit dat er een mate van samenhang zal moeten zijn tussen beide velden komt actueel naar voren door het feit dat de wetten WFZ en Wvggz beiden in voorbereiding zijn. De Wvggz is de opvolger van de wet Bopz. In de nieuwe wetgeving is een paradigmashift doorgevoerd, waarbij vooral gekeken wordt naar mogelijkheden om behandeling in te kunnen zetten. Daarbij wordt in de nieuwe wetgeving in plaats van het

38

Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 3, p. 18. NZa 2010, p. 7-11. 40 Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 9, p. 15. 41 RSJ 2011, p. 10-11. 42 RSJ 2009. 39

19

bereidheidcriterium, het bezwaarcriterium gehanteerd. 43 De Wvggz zal meer een behandelwet dan een opnamewet zijn, hetgeen de wet Bopz is. De RVZ constateert op basis van een eerste onderzoek dat vanuit VWS gedacht wordt dat (het stelsel van) forensische psychiatrie en reguliere psychiatrie fundamenteel van elkaar verschillen. 44 V&J ziet dit anders en stelt dat, met uitzondering van zware soorten van zorg in combinatie met beveiliging, het overgrote deel van de forensische zorgvraag niet wezenlijk afwijkt van de zorgvraag in de reguliere GGZ. Een aanzuigende werking wordt gevreesd als gevolg van de WFZ en Wvggz, aangezien beide wetten expliciet op elkaar dienen aan te sluiten. Hierdoor kan bijvoorbeeld vanuit het strafproces reeds aansluiting worden gezocht op zorg in het kader van de Wvggz. De RVZ zet de cultuurverschillen uiteen: V&J heeft een meer hiërarchische centralistische cultuur, waar de GGZ meer gedecentraliseerd is en het toekennen en vergroten van vrijheden een van de doelstellingen is. Deze verschillen lijken ook binnen de departementen door te werken: VWS is meer bottom-up georiënteerd, waar V&J als top-down wordt gekenschetst. 45

3.4 CONCLUSIE Forensische zorg is de zorg voor justitiabelen, bijvoorbeeld vanwege een psychiatrische aandoening. Beveiliging kan deel uitmaken van forensische zorg. Forensische zorg wordt ingekocht binnen de forensische zorgmarkt. Op diverse onderdelen wijkt de forensische zorgmarkt af van de reguliere zorgmarkt. Zo is typerend dat een aantal actoren diverse rollen innemen in de forensische zorgmarkt. De toelating tot de forensische zorgmarkt wordt door Justitie gereguleerd. De NZa houdt toezicht op de forensische zorgmarkt. De forensische zorgmarkt kent volgens de NZa marktfalen: op diverse onderdelen zijn er beperkingen voor een optimale marktwerking. Om hierin verbetering te brengen zouden structuur en sturing van de forensische zorg op langere termijn anders georganiseerd moeten worden. Achtergrond bij de forensische zorgmarkt is dat GGZ en Justitie twee werelden zijn, dit terwijl ze één markt delen. Cultuurverschillen dienen te worden overbrugd, samenwerking en afstemming moet worden gezocht. De noodzaak hiertoe wordt vergroot door nieuwe wetgeving in de vorm van de WFZ en Wvggz. Duidelijk wordt dat een van oudsher publieke taak niet zondermeer in een marktsituatie geplaatst kan worden. Ook actuele publieke aspecten van de forensische zorg, maken dat er een sterke mate van regulering en centralisatie nodig wordt geacht. Het maatschappelijke belang van beveiliging weegt hierin zwaar. Waar de wet Bopz en TBS-wetgeving hebben geleid tot een vervreemding van twee sectoren, is de komst van de Wvggz en WFZ een opmaat naar verstrengeling van twee werelden. Hierdoor komen oude thema’s rondom zeggenschap, sturing en verantwoordelijkheid weer terug. Complex aan deze beweging is dat de GGZ door de loop van de jaren steeds sterker accent legt op autonomie en vrijheid van de patiënt, terwijl vanuit justitiële verantwoordelijkheden de laatste jaren de eisen omtrent beveiliging en controle binnen de forensische zorg fors omhoog worden geschroefd.

43

In plaats van dwang bij gebrek aan bereidheid, komt dwang aan de orde bij gebleken verzet. Dit is een verandering in gesignaleerde opvatting van VWS, zie paragraaf 1.2. Eerder zou forensische psychiatrie een regulier deel van de GGZ zijn. 45 Scholten 2011. 44

20

4 ONDER TOEZICHT: REGELING VAN TOEZICHT EN STURING BINNEN DE FORENSISCHE ZORG Op verschillende manieren wordt toezicht gehouden op de forensische zorg. De rol van de toezichthouders wordt in dit hoofdstuk beschreven. Ook de sturende invloed op de instellingen voor forensische zorg komt aan de orde.

4.1 IGZ, IST EN DE FORENSISCHE ZORG Een toezichthouder die een rol had en heeft binnen de reguliere GGZ is de IGZ. Op het deel van de forensische zorg dat voor de stelselwijziging volledig onder de verantwoordelijkheid van de minister van VWS viel, hield de IGZ toezicht. Tevens hield de IGZ toezicht op de TBS-klinieken. In 2004 was de IGZ kritisch over de ontwikkeling van de klinische forensische psychiatrie tot dan toe. Gesignaleerd werd dat er allerlei samenwerkingsinitiatieven waren, maar deze niet leidden tot voldoende aansluiting op de overige reguliere geestelijke gezondheidszorg. Hiermee kwam de beoogde ‘brugfunctie’ tussen justitiële en reguliere zorg onvoldoende tot stand. De IGZ constateerde in deze fase zelfs dat de klinische forensische voorzieningen niet voldoende de randvoorwaarden hadden uitgewerkt welke de verantwoorde zorg in het kader van de Kwaliteitswet dienden te borgen. 46 Voorbeelden hiervan waren de gebrekkige afstemming met andere forensische voorzieningen, gebrekkige ontwikkeling van zorgprogramma’s en onvoldoende diagnostische capaciteit. Opvallend op basis van de kennis van nu, is dat er in het rapport nog geen spoor is van een aanbeveling richting centralisatie van de algehele regie over de forensische zorg. De rapportage beperkte zich sterk tot de rol FPK’s en FPA’s in relatie tot de TBS-sector en reguliere GGZ. In 2009 bracht de IGZ een vervolgonderzoek naar de TBS-klinieken uit. Het betrof hier een algemeen onderzoek naar de TBS-klinieken in vervolg op onderzoeken van enkele jaren geleden. Opvallend is dat het rapport zich sterk richt op de situatie in de TBS-klinieken zelf. Dit is op zichzelf niet vreemd, ware het niet dat ten tijde van dit onderzoek een stelselwijziging plaatsvond en de Commissie Visser nog maar kortgeleden diens aanbevelingen had gepresenteerd. Op die actualiteit gaat het rapport niet in. De aanbevelingen in de rapportage die zich richtten op de Rijksoverheid beperkten zich tot het kwaliteitsbeleid en wetenschappelijk onderzoek, de wijze van delictgestuurd behandelen en de medische en farmaceutische zorg. 47 In het werkplan 2012 beschrijft de IGZ de toezichtsdomeinen. Forensische zorg maakt deel uit van het toezichtsdomein ‘Publieke en geestelijke gezondheidszorg’. De forensische zorg wordt in dit opzicht beschreven als een van de GGZ te onderscheiden soort zorg, de soort zorg is volgens de IGZ “psychiatrische zorg voor justitiabelen (= forensische zorg)”. Aangegeven wordt dat in de forensische zorg gemeenschappelijke thema’s spelen, in vergelijking met de GGZ. Daarnaast betreft het “deels een eigen deelsector met eigen wetgeving”. De voorgenomen activiteiten van de IGZ binnen specifiek de forensische zorg in 2012 betreft de uitoefening van thematoezicht in achtereenvolgens de FPC’s, PI’s en PPC’s. 48 In het meerjarenbeleidsplan maakt de IGZ duidelijk dat ze op diverse onderdelen samenwerkingsverbanden zijn aangegaan. Met betrekking tot de forensische zorg is er een vast samenwerkingsverband aangegaan met de ISt. Dit is gedaan in het kader van de gezamenlijke inspectie van de forensische zorg. 49

46

IGZ 2004, p. 7-10. IGZ 2009, p. 15-17. 48 IGZ 2012, p. 14-15&38. 49 IGZ 2011, p. 41. 47

21

Uit deze documentatie komt het beeld naar voren van een Inspectie die toezicht houdt binnen segmenten van de forensische zorg, op basis van de verantwoordelijkheid voor deelthema’s die ook binnen de forensische zorg spelen. Een actuele integrale toezichtsblik op de forensische zorg als stelsel is niet te herkennen, mogelijk dat het samenwerkingsverband met de ISt daar wel toe zal leiden. De ISt is in opdracht van de minister van V&J belast met het toezicht op de sanctietoepassing. Het toezichtsdomein van de ISt is volgens het eigen jaarplan “alle vestigingen van de reclassering, alle justitiële inrichtingen, en de landelijke diensten van de Dienst Justitiële Inrichtingen”. Opvallend in deze omschrijving is dat niet duidelijk wordt of de forensische zorg zoals geboden door forensische zorgaanbieders in de GGZ ook onder deze definitie valt, het jaarplan gaat hier verder niet op in. Wel wordt aangegeven dat de ISt verantwoordelijk is voor de coördinatie en afstemming tussen toezichthouders die actief zijn binnen het domein sanctietoepassing, als één van deze toezichthouders wordt de IGZ genoemd. 50 Ook in een rapportage over het gevoerde toezicht is zichtbaar dat de ISt de toezichtstaak wat betreft forensische zorg met name toepast gericht op de uitvoering van de TBS-maatregel. Er zijn geen sporen van toezicht op de tenuitvoerlegging van de overige strafrechtelijke maatregelen binnen de forensische zorg, welke voor een belangrijk deel ook buiten FPC’s en FPK’s wordt gerealiseerd. 51 In een wetgevingsoverleg gaf de staatssecretaris aan dat de IGZ gaat over de behandeling en de ISt gaat over de rechtspositie in justitiële inrichtingen. De interne veiligheid wordt door de beide inspecties bezien, aldus de staatssecretaris. Samenwerking tussen beide inspecties is het streven van de beide verantwoordelijke ministers. 52

4.2 TOEZICHT IN HET NIEUWE STELSEL Toezicht is er om toe te zien op de wijze waarop zorg wordt uitgevoerd en ziet daarmee vooral toe op de kwaliteit van geboden zorg. Het contracteren door de minister van V&J zal alleen gebeuren met instellingen die aan de gestelde kwaliteitseisen voldoen. Deze kwaliteitseisen zullen later in het Besluit forensische zorg worden opgenomen. Voorbeelden van eisen waar het dan om gaat zijn prestaties op het gebied van beveiliging, bouwkundige staat van voorzieningen en de huisvesting van forensische patiënten. Ook voorwaarden vergelijkbaar met die zoals opgenomen in de Wtzi zullen worden verwerkt. 53 De inkoop van forensische zorg gebeurt in de huidige situatie alleen nog maar in Wtzi-toegelaten instellingen. Hiermee beoogt de Directie Forensische Zorg (DForZo) dat bij alle te contracteren zorgaanbieders een gelijke uitgangssituatie bestaat. Ook voorkomt dit problemen bij continuering van zorg in dezelfde instelling na expiratie van een strafrechtelijke maatregel. Bovendien is er door aansluiting te zoeken bij de Wtzi ook een verbinding met de KWZ. 54 Hierdoor is er ‘automatisch’ toezicht van de IGZ op de forensische zorg. 55 Deze gezochte vervlechting in toezichtskaders is lovenswaardig, gezien de ambitie om alle delen van de forensische zorg te integreren. Tegelijkertijd is het merkwaardig dat via een soort geschakelde administratieve ‘achterdeur’ het toezicht wordt afgeregeld. De huidige Wtzi regelt op grond van art. 5 immers de toelating van zorginstellingen op grond van activiteiten in het kader van de AWBZ en ZVW. Voorstelbaar zou zijn geweest 50

ISt 2011, p. 5&21. ISt 2012, p. 12-13. 52 Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 15, p. 42-43. 53 Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 9, p. 21-22. 54 Een instelling die onder de Wtzi valt, valt ook onder de Kwaliteitswet zorginstellingen. 55 DJI 2011, p. 34. 51

22

dat bijvoorbeeld middels een in het Uitvoeringsbesluit Wtzi op te nemen schakelbepaling, de includering van forensische zorg binnen de kaders van de Wtzi zou zijn geregeld. De RSJ constateert dat de WFZ vooral de kaders regelt van forensische zorg, deze kaders zijn schakels. Bij hapering van één van de schakels loopt het systeem vast. Volgens de RSJ zijn daarmee de schakels de aangrijpingspunten voor inspectie. De RSJ heeft begrip voor het feit dat het wetsvoorstel WFZ beperkt aandacht heeft voor kwaliteit, juist omdat de kwaliteit van zorg in andere regelingen is opgenomen. 56 Dan nog de volgende casuïstiek over de toezichtsrollen in het nieuwe stelsel. In het vernieuwde stelsel zijn bestaande toezichtsrollen ingepast en nieuwe toezichtsrollen geregeld. Zo ook de toezichthoudende rol van de NZa. 57 Ten aanzien van afstemming van toezichtsrollen is ten aanzien van de NZa een aantal belangwekkende situaties te noemen. Justitie koopt DBBC-zorg in; een geïntegreerd pakket van zorg en beveiliging bij forensische zorgaanbieders. Vastgesteld is dat ten aanzien van de zorg het primaat van toezicht ligt bij de IGZ, zoals dit bij de ISt ligt ten aanzien van de beveiligingscomponent binnen de forensische zorg. De NZa houdt toezicht op de forensische zorgmarkt als zodanig. In art. 17 lid 1 WMG is geregeld dat de NZa over het toezicht afspraken maakt met diverse partijen. Een van de partijen die in dit artikel genoemd wordt is de IGZ. De afstemming met de ISt is in dit artikel niet geregeld. Terwijl de ISt wel toezicht houdt op (het beveiligingscomponent) van een (forensische) zorgmarkt waar de NZa mede-toezichthouder is. Hier lijkt een leemte te bestaan in de nieuwe verdeling van toezichtsrollen. Ook in afstemming van toezicht is een onevenwichtigheid. Op grond van art. 19 WMG volgt de NZa het oordeel van de IGZ over de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders. Een soortgelijke bepaling ten aanzien van de relatie NZa en ISt bestaat nog niet. Open blijft vervolgens de vraag in welke situatie de NZa het oordeel van de ISt volgt. De door de WMG nagestreefde aansluiting en afstemming van toezicht, is hier sectorspecifiek niet goed afgedekt. Het voornemen van de staatssecretaris van V&J is om de WMG op deze punten aan te passen, zodat de toezichtskaders van de IGZ en ISt ten aanzien van de forensische zorg – in relatie tot de NZa – overeenkomstig worden geregeld. 58 Wanneer dit ‘gat’ in wetgeving niet wordt gedicht kan een probleem ontstaan in de beleidspraktijk. In een bepaalde situatie zou de NZa een advies kunnen uitbrengen, waarbij het oordeel van de IGZ wel als leidend wordt betrokken maar dat van de ISt niet. Het zou kunnen betekenen dat de NZa een ‘eindoordeel’ kan vellen over een veiligheidsaspect van een forensische prestatie (bijvoorbeeld financiele vergoeding vanwege specifieke bouweisen), waarbij het oordeel van de terzake deskundige inspectie achterwege gelaten wordt. Hierdoor zouden inhoudelijk toezichtskader en markttoezichtsfunctie uit elkaar kunnen gaan lopen, met rechtsonzekerheid voor de praktijk tot gevolg.

4.3 STURING VAN FORENSISCHE ZORGAANBIEDERS In deze paragraaf komen diverse situaties naar voren waaruit de bijzondere sturingsaspecten op zorgaanbieders binnen de forensische zorg blijken. Ik bespreek ze ter illustratie van de bijzondere verhoudingen binnen het stelsel, welke effect hebben op de sturing van forensische zorgaanbieders. Achtereenvolgens worden behandeld: een kwestie over toelating op de forensische markt, een mededingingsvraagstuk en de nieuwe aanwijzingsbevoegdheid van de minister van V&J.

56

RSJ 2009, p. 14. Zie uitvoerig paragraaf 2.2. 58 Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 10, p. 26. 57

23

Vanaf 2007 valt het budget ten behoeve van forensische zorg onder de verantwoordelijkheid van de minister van V&J. Het is echter de minister van VWS die de toelating van zorginstellingen regelt, ex Wtzi. Wanneer twee instellingen zich melden bij de minister van VWS om toegelaten te worden als forensische zorgaanbieder, volgt een weigering van de minister van VWS. Grond voor deze weigering is dat volgens de minister van VWS het budgettair kader overschreden zal worden, deze toetsing vindt plaats in lijn met art. 3 lid 1 Wtzi. De instellingen betogen dat van overschrijding geen sprake kan zijn, aangezien forensische zorg geen deel uitmaakt van het budgettair kader dat onder de verantwoordelijkheid van de minister van VWS valt. Bij de beoordeling zou de minister van VWS slechts acht moeten slaan op de Wtzi en bijbehorende beleidsregels, welke geen onderscheid maken tussen reguliere geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg. Ook al is het forensisch zorgbudget overgeheveld naar het ministerie van V&J, er is geen regeling die voorziet in een bijstelling van het budgettair kader naar een lager of afwezig budgettair kader voor forensische zorg. Derhalve valt de forensische psychiatrie voor de toepassing van het financieel kader onder de geestelijke gezondheidszorg. Deze beroepsgrond wordt gegrond geacht. 59 Uit deze uitspraak blijkt dat het ‘vermengen’ van de sturingssfeer van V&J en VWS tot verwarring en leemtes kan leiden. Ook is er een situatie van onduidelijkheid over de rechtspositie van betrokken partijen. Het pragmatisme van overheveling kent een keerzijde, namelijk het niet afdoende regelen van de aansluiting van twee beleidsgebieden. Bij samenwerking in de GGZ moeten partijen zich aan de mededingingsregels houden. Besluitvorming in dat kader van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) biedt een mooie gelegenheid om te bezien hoe dit orgaan de forensische zorg ziet. De NMa geeft in een besluit met betrekking tot een voorgenomen zorgfusie aan dat er verschillende vormen van forensische zorg zijn, maar dat er tussen die vormen van forensische zorg aanbodsubstitutie kan bestaan. In het besluit geeft de NMa aan dat samenwerking tussen partijen in de forensische zorg kan worden beoordeeld met inachtneming van de DJI als tegenwicht ( “countervailing power”) ten opzichte van de samenwerking. DJI kan als enige inkoper van de zorg in kwestie invloed blijven uitoefenen op (potentiële) aanbieders van forensische zorg, temeer er voldoende andere forensische zorgaanbieders in het veld aanwezig zijn. In dit besluit benoemt de NMa overigens dat in het midden gelaten wordt óf de forensische zorg als zodanig onder de Mededingingswet (MW) valt. 60 Dit is opmerkelijk te noemen, aangezien in hetzelfde besluit wordt genoemd dat zorg in het kader van de wet Bopz en Openbare GGZ niet onder de werking van de MW vallen. Dit in lijn met eerdere besluiten. Dit is opmerkelijk daar art. 51 wet Bopz regelt dat de uitvoering van een groot deel van de forensische zorg binnen psychiatrische ziekenhuizen onder het uitvoeringsregime van deze wet valt. Dus als de forensische zorg qua uitvoering onder de wet Bopz valt, is logisch af te leiden dat de marktaspecten dienovereenkomstig behandeld zouden moeten worden. Groot struikelblok in de huidige wetsbehandeling van de WFZ is de set bevoegdheden die de minister van V&J krijgt ten opzichte van de forensische zorgaanbieders. Zo is er een aanwijzingsbevoegdheid opgenomen in het wetsvoorstel WFZ. Deze in art. 3.2 juncto art. 3.3 wetsvoorstel WFZ te regelen aanwijzingsbevoegdheid maakt dat de minister kan ingrijpen in het bestuur van private instellingen waar verpleging in het kader van een vrijheidsbenemende straf of een matregel wordt geboden. Deze aanwijzingsbevoegdheid lijkt zich toe te spitsen op de zorg die in het kader van TBS dwangverpleging wordt toegepast. Het ontwerp van de wettelijke regeling maakt echter ruimere toepassing mogelijk. Op de vraag vanuit de Tweede Kamer waarom dergelijke sturing op 59 60

ABRvS 15 juli 2009, TvGR 2009-7. Dekker, Belhadj & Duman 2009, p. 187-188. 24

deze instellingen niet privaatrechtelijk kan worden afgedaan, reageert de staatssecretaris door te wijzen op belang van snel en effectief kunnen handelen wanneer de veiligheid van de samenleving daar om vraagt. Dit is volgens de bewindspersoon de legitimatie voor het publiekrechtelijk regelen van dergelijke handhavingsbevoegdheden. 61 Deze aanwijzingsbevoegdheid wordt door de zorgsector als zeer bezwaarlijk gezien. 62 Hierbij zit met name de pijn in het feit dat er een grote vermenging van rollen zal optreden voor de minister van V&J, gepaard gaande met een aanmerkelijke macht om op te treden in het veld. Zo kan de minister op grond van dit wetsontwerp een lid van de raad van toezicht van een instelling benoemen, aanwijzingen geven aan de raad van bestuur van een instelling, het beheer van een instelling overnemen en het hoofd van een instelling schorsen. 63 Deze maatregelen lijken fors wanneer toegepast op alle forensische zorgaanbieders, zeker wanneer de omstandigheden waaronder ze toegepast zullen worden ongewis zijn. Daarbij lijkt de aard en omvang van de bevoegdheden disproportioneel, temeer wanneer de forensische zorg slechts een onderdeel behelst van het zorgaanbod van een zorgaanbieder. Wanneer bijvoorbeeld 10% van de omzet van een zorgaanbieder voortkomt uit forensische zorg, dan lijkt een set van beheersmaatregelen die zich richt op vergaande bevoegdheden met invloed op 100% van de instelling zeer vergaand. Ter relativering van de zwaarte van de aanwijzingsbevoegdheid kan worden aangevoerd dat de minister van VWS op grond van art. 8 KWZ ook een aanwijzingsbevoegdheid heeft, deze bevoegdheid bestaat ook naast de privaatrechtelijk geregelde verhouding tussen zorgaanbieder en verzekeraar. Het feit dat de rol van inkoper en bevoegdheid tot het geven van een aanwijzing separaat zijn belegd, is mogelijk een scheiding die enkel formeel betekenis heeft. Effectief heeft een zorgaanbieder in het reguliere veld ook het nodige te verwachten van financiers en overheid in geval de zaken mis gaan.

4.4 CONCLUSIE Uit de rapportages van de IGZ en de ISt komt het volgende beeld naar voren. De IGZ houdt toezicht op de forensische zorg voor zover het gaat over de elementen die ook in de reguliere GGZ voorkomen, dan wel als het gaat om ‘traditionele’ delen van de forensische zorg, zoals de TBS-sector. De ISt voert toezicht op de forensische zorg voor zover deze in de penitentiaire inrichtingen wordt verleend en waar het gaat om tenuitvoerlegging van de TBS-maatregel. Vanuit de aangetroffen rapportages kan gesteld worden dat er geen sprake is van een integraal uitgevoerd toezicht op de forensische zorg als stelsel is, met alle behandel- en verblijfsvormen van dien. Hierbij wordt nog niet eens gesproken over kwesties waarin bijvoorbeeld de beide toezichtstaken overlappen. Wie is er bijvoorbeeld verantwoordelijk – en heeft uiteindelijke zeggenschap over – het toezicht op het gebruik van een separeerruimte in de forensische zorg? De IGZ heeft een rol vanuit het zorgperspectief, de ISt heeft een rol vanuit veiligheidsperspectief. Dit wordt als casus nog eens ingewikkelder wanneer een zelfde separeerruimte voor zowel strafrechtelijk als niet-strafrechtelijk geplaatste patiënten wordt gebruikt, hetgeen regulier voorkomt in de forensische zorg. Mijn opvatting is dat het toezicht op grote delen van de forensische zorg niet afdoende is geregeld. De toezichthouders IGZ en ISt komen in de formulering van hun aandachtsgebieden eigenlijk niet terug op het sterk

61

Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 9, p. 14. GGZ Nederland, 21 maart 2011 en GGZ Nederland, 22 maart 2012. 63 Art. 3.3 lid 3 t/m 10 wetsvoorstel WFZ. 62

25

vernieuwende karakter van de forensische zorg. Juist deze periode van transitie zou gezien kunnen worden als een situatie van verhoogd risico. Vooral op overlappende toezichtsthema’s zoals rechtspositie en veiligheid is afstemming vereist. Nader beleid en communicatie daarover richting het forensisch veld is nodig. Het toezicht heeft ook in het vernieuwde stelsel een belangrijke rol. Via allerhande constructies worden toezichtkaders van V&J op die van VWS afgestemd. Enerzijds vergroot dit de integratie en vervlechting van de onderdelen van forensische zorg, anderzijds is er het risico dat er een duurzaam niet volledig geregelde situatie ontstaat. Een voorbeeld hiervan is de rol van de NZa ten opzichte van de toezichthouders, waarbij de verbinding tussen ISt en NZa niet is geregeld. De RSJ constateert dat het regelen van de kaders en het houden van toezicht daarop juist van groot belang is. Derhalve is het voornemen om de verhouding tussen ISt en NZa wettelijk te regelen een belangrijke stap. Uit kwesties rondom toelating tot de markt en mededinging blijkt dat de forensische zorg voor de reguliere GGZ er soms wel en soms niet bij hoort. Andersom is de thans fors uitgebreide forensische zorg zoals die nu onder de verantwoordelijkheid van de minister van V&J valt een grootheid waarvan vanuit Justitie niet alle aspecten kunnen worden overzien. De WFZ kan gezien deze context een effectieve bundelende meerwaarde hebben. Hiervan moet het uiteindelijke effect op de forensische zorg nog wel bezien worden, onder meer door de bij AMvB uit te werken onderdelen. De introductie van een vergaande aanwijzingsbevoegdheid laat de kramp zien die kan ontstaan in een gereguleerde markt met publiekrechtelijke gevoeligheden.

26

5 IN ZORG: DE POSITIE VAN DE PATIËNT BINNEN DE FORENSISCHE ZORG De justitiabele binnen de forensische zorg verkeert als patiënt in een bijzondere positie: zowel justitiële als reguliere gezondheidsrechtelijke wetgeving zijn op hem of haar van toepassing. In dit onderdeel worden een aantal aspecten van deze situatie uitgelicht, mede gericht op de toekomstige situatie richting WFZ.

5.1 RECHTSPOSITIE VAN PATIËNTEN ONDER DE HUIDIGE WET- EN REGELGEVING In dit onderdeel zal worden ingegaan op de rechtspositie van patiënten binnen de forensische zorg. Met name wordt gekeken naar de deelsectoren van de forensische zorg, niet zijnde de FPC’s en PPC’s en ambulante voorzieningen. Reden hiervoor is dat een inhoudelijke behandeling van ook die deelsectoren de analyse te uitvoerig zou maken. De doelgroep van de GGZ heeft een bijzondere positie binnen de gezondheidszorg. Hoewel het merendeel van de opnames vrijwillig van aard is, is ook een gedwongen opname mogelijk. Een gedwongen opname kan plaatsvinden als er sprake is van gevaar dat voortvloeit uit de psychiatrische stoornis, waarbij het gevaar niet op een andere manier kan worden afgewend. Hoewel in de Nederlandse situatie het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt van groot belang is, is het een gegeven dat zelfbeschikking of autonomie in sommige gevallen overgenomen moet worden met een bepaalde mate van dwang of drang. 64 De mogelijkheid tot gedwongen opname wordt geregeld in de Wet Bopz. Deze wet geldt als lex specialis van de Wgbo. Naast deze wetten die de patiëntenrechten regelen, zijn ook de kwaliteitswetten en de wetgeving omtrent het zorgstelsel van toepassing. De rechtspositie van forensische patiënten binnen de GGZ als aanbieder van forensische zorg wordt in de huidige situatie hoofdzakelijk geregeld door de wet Bopz. De bekendste toepassing van opname binnen een Bopz-instelling vanuit het strafrechtelijke kanaal is de plaatsing op grond van art. 37 Sr. De positionering van justitieel opgenomen patiënten binnen een Bopz-instelling wordt geregeld in art. 51 wet Bopz, dit artikel betreft de opneming van patiënten voor wie de minister van V&J verantwoordelijkheid draagt. Het artikel verklaart een aantal artikelen uit de Bopz van overeenkomstige toepassing op een groep van patiënten met een strafrechtelijke maatregel. Gezien de veelheid aan strafrechtelijke modaliteiten leidt dit in de praktijk tot zeer complexe situaties. 65 In de derde wetsevaluatie van de wet Bopz wordt bestaande kritiek op art. 51 wet Bopz ge(her)formuleerd. Men vindt het artikel onvolledig, onduidelijk en onjuist. Ondanks toezeggingen heeft het kabinet het artikel niet gewijzigd, hetgeen de helderheid voor betrokkenen ten goede had moeten komen.

66

De problematiek omtrent rechtspositie van strafrechtelijk geplaatsten in de forensische zorg kent nog meer dimensies. Therapeutische opvattingen, huisregels, sancties en verlofregels zijn divers binnen de forensische zorg. Een veelheid aan praktische problemen omtrent vrijheidsbeperkingen komen voor binnen bijvoorbeeld de FPA’s en FPK’s. Vrijheidsbeperkingen zijn echter wel nodig, vanwege aspecten van interne orde en drugsbeleid. Een van de gevolgen daarvan is dat er zeer veel klachten van patiënten zijn. Harmonisatie van rechtsposities wordt gesuggereerd als oplossing van deze problemen. Nadeel hiervan kan echter zijn dat binnen de GGZ sancties worden toegepast die niet passend zijn bij die sector. De conclusie ten tijde van de wetsevaluatie is dat

64

Stikker 2003, p. 47. Leenen, Gevers & Legemaate 2011, p. 310. 66 Ministerie van VWS 2007a, p. 76-77. 65

27

de vigerende wet- en regelgeving de doorplaatsing van patiënten vanuit Justitie naar de forensische zorg of binnen de forensische zorg niet versoepelt. 67 De wetsevaluatiecommissie komt tot het advies om de wet Bopz als geheel te vervangen, daar deze op diverse aspecten niet meer voldoet. Een nieuwe wettelijke regeling zou moeten voorzien in passende zorg, waar de patiënt zich ook maar bevind. Het wetsvoorstel Wvggz is de beoogde opvolger van de wet Bopz. In de wetsvoorbereiding van deze regeling is bijzondere aandacht besteedt aan de samenhang tussen zorg en strafrecht, met name de aansluiting met het wetsvoorstel WFZ. In de nieuwe opzet worden reguliere GGZ en forensische zorg nadrukkelijk gescheiden. In plaats van de schakelbepaling van art. 51 wet Bopz wordt nu op een andere manier de aansluiting gezocht tussen de twee nieuwe wetten. Deze aansluiting bestaat onder meer uit de mogelijkheid van de strafrechter om een zogeheten zorgmachtiging op te leggen, mits voldaan aan de criteria van de Wvggz. 68

5.2 Rechtspositie van patiënten onder de WFZ Onder de WFZ verandert de rechtspositie van patiënten aanzienlijk. Waar de zorg voor deze doelgroep eerder grotendeels geregeld werd op grond van de Wet Bopz, middels de schakelbepaling, is de forensische zorg als zodanig nu in een aparte wet opgenomen. Dit harmoniseert op onderdelen de zorg. Een aantal aspecten van deze harmonisatie zullen in dit onderdeel worden belicht. Het betreffen wijzigingen die de patiënt zelf raken, aangezien de juridische positie van de forensische patiënt verandert. In het kader van de WFZ zal art. 37 Sr. veranderen, de huidige strafrechtelijke machtiging zal een andere vorm krijgen. In de huidige vorm wordt de toepassing van art 37 Sr. vormgegeven binnen de kaders van de wet Bopz. Hiermee valt een patiënt bij plaatsing ex. art 37 Sr in een psychiatrisch ziekenhuis onder de verantwoordelijkheid van de geneesheer-directeur van dat psychiatrisch ziekenhuis. Dit betekent onder meer dat de geneesheerdirecteur op grond van art. 51 wet Bopz kan beslissen tot het verlenen van ontslag, bijvoorbeeld vanwege het feit dat de stoornis van geestvermogens niet langer aanwezig is of na weging van een verzoek door de patiënt zelf. 69 Het wetsvoorstel WFZ regelt in art. 7.6 dat de ontslagmogelijkheid niet kan worden toegepast zonder instemming van de minister van V&J. Het doel van deze bepaling is om het voor de magistratuur meer aanvaardbaar te maken om art. 37 Sr. te vorderen en op te leggen. Dit gebeurt nu op te beperkte schaal, als gevolg van de mogelijkheid tot ontslagverlening door een geneesheer-directeur. 70 Met deze inhoudelijk gemotiveerde wijziging van een klassieke bepaling, treedt een belangrijke verandering op in de rolverdeling tussen forensische zorg en Justitie. Naar mijn idee is art. 37 Sr. juist geschikt voor de doelgroep van patiënten die vanwege hun volledige ontoerekeningsvatbaarheid niet ‘thuishoren’ bij Justitie. Door het onderbrengen van de eindverantwoordelijkheid van de uitvoering van deze regeling bij Justitie, wordt de mogelijkheid om deze bijzondere groep – overwegend patiënten met psychotische kwetsbaarheid – in een passend regime zorg te bieden anders van karakter. In feite wordt de uitvoering van de strafrechtelijke machtiging een stuk ‘justitiëler’.

67

Ministerie van VWS 2007b, p. 82-86. Dörenberg 2011, p. 293-294. 69 Stikker 2005, p. 175. 70 Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 3, p. 12-13. 68

28

Op grond van art. 6.4 wetsvoorstel WFZ is het de minister van V&J die het hoofd van de instelling een machtiging verleent tot het beëindigen van de behandeling en toestemming geeft tot het verlenen van ontslag aan de patiënt uit de instelling. Deze regeling strekt zich ook uit tot de situatie waarin de strafrechtelijke maatregel als zodanig afloopt. Dit is een verschil met de huidige situatie, waarin het verlopen van een strafrechtelijke maatregel (voortvloeiend uit het vonnis of een vordering) automatisch tot rechtsgevolg heeft dat er in beginsel een vrijwillig verblijf of ontslag aan de orde is. Dit kan in de praktijk betekenen dat een patiënt waarvan de strafrechtelijke maatregel is afgelopen, toch onvrijwillig opgenomen blijft, wanneer de minister van V&J nog geen beslissing over het vervolg heeft genomen. Dit is geen onwaarschijnlijk scenario, alleen al denkbaar vanwege administratieve complicaties. Een andere wijziging die gaat over een bepaalde groep patiënten is de populatie van gedetineerden die overgebracht worden naar de GGZ, teneinde daar forensische zorg te ontvangen. In de huidige situatie gebeurt een dergelijke overbrenging regulier in het kader van art. 15 lid 5 Penitentiaire beginselenwet (Pbw). 71 Eigenschap van een dergelijke overplaatsing is dat de opneming in de GGZ van een dergelijke patiënt plaats vindt op vrijwillige basis. De externe rechtspositie maakt de patiënt een gedetineerde, de interne rechtspositie maakt dat de gedetineerde een vrijwillig patiënt is. Stemt de gedetineerde niet in met overplaatsing naar de GGZ, dan blijft deze in de PI. 72 Als na plaatsing in de GGZ de patiënt zijn opname niet meer wil, kan er een probleem ontstaan. In geval van intern af te wenden gevaar, of een acute ontslagwens, dient dan een Bopz-titel te worden aangevraagd teneinde de opname te kunnen continueren of een dwangmaatregel te kunnen toepassen. Als er geen gevaarscriteria spelen (voorvloeiend uit de geestesstoornis), dan zal een terugplaatsing naar de PI dienen te volgen. In het wetsvoorstel WFZ wil de minister van V&J het anders regelen. Opname in het kader van art. 15 lid 5 Pbw zal dan enkel plaatsvinden met een Bopz-machting. Het onderscheid tussen vrijwillige en onvrijwillige plaatsing komt dan te vervallen. Op basis van de strafrechtelijke titel is de opname in de GGZ niet vrijwillig. 73 Naar mijn idee is daarmee een antwoord gegeven op een belangrijk knelpunt in de praktijk. De kunstmatige situatie van een vrijwillig geplaatste patiënt die uiteindelijk toch een gedwongen gedetineerde is, is daarmee opgeheven. De juridische oplossing die er voor gevonden wordt doet echter minder gelukkig aan. Een plaatsing op grond van art. 15 lid 5 Pbw hoeft niet te zijn vanwege het afwenden van gevaar of voorkomen van teloorgang. De formulering van het betreffende artikel is ruimer. Een vorm van gevaar is echter wel vereist voor een plaatsing in het kader van de Wet Bopz. Zonder aanvullende regelgeving zal een plaatsing vanuit gevangeniswezen naar de GGZ in de nieuwe situatie dus niet snel plaatsvinden, althans niet zonder een spoor van jurisprudentie.

5.3 CONCLUSIE De bestaande verhouding tussen Justitie en de GGZ wordt zichtbaar in de huidige wet- en regelgeving die de rechtspositie van strafrechtelijk geplaatste patiënten in de GGZ regelt. Via schakelbepalingen worden een aantal strafrechtelijke plaatsingen binnen de GGZ van kaders voorzien. Een aantal onderdelen daarvan zijn historisch gegroeid en voldoen steeds minder aan de eisen van deze tijd. Ook de Wet Bopz zelf blijkt niet te voldoen en zal worden vervangen.

71

In jargon ook wel de overplaatsing vanwege ‘detentieongeschiktheid’ genoemd. Stikker 2005, p. 293-294. 73 Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 3, p. 14. 72

29

De WFZ en Wvggz worden gelijktijdig en in onderlinge samenhang opgesteld. Dit heeft als voordeel dat afstemming plaatsvind. Een gevolg is dat een aantal afbakeningskwesties nu geregeld kunnen worden, aansluiting wordt gezocht. De gewenste harmonisatie van regelgeving wordt gerealiseerd middels diverse schakelbepalingen, de zorgmachtiging die door de strafrechter kan worden afgegeven is daar een voorbeeld van. Een bijzondere eigenschap daarvan is dat de minister van V&J vanuit veiligheidsperspectief de nieuwe zorgwetgeving zal aanwenden om (gedwongen) zorgaanbod te initiëren. Harmonisatie betekent in dat geval ook een in elkaar overlopen van zorg- en veiligheidsmotieven. Naar mijn opvatting schuilt er een risico in deze ontwikkeling. Het nieuwe wettelijke instrumentarium kan dienen om de binnen de GGZ geboden forensische zorg verder te voorzien van veiligheidseisen, nadere regeling van verantwoordelijkheden en overheveling van zeggenschap. Het is lastig om tegen deze ontwikkeling te zijn, aangezien er op basis van de huidige maatschappelijke tendensen moeilijk een standpunt te bepleiten valt waarbij autonomie en zelfbeschikking neigen naar een met veiligheid gelijkwaardige positie. De achterliggende zorg is dat deze ontwikkeling kan leiden tot een forensische zorg waarin er vooral gestuurd wordt op control. Dit is strijdig met de ontwikkeling binnen de GGZ, die juist meer stuurt op zelfredzaamheid. Dit zou kunnen leiden tot een ‘scholenstrijd’, waarbij de dominante actor wint met het belang van veiligheid als ultiem motief. De vraag is echter of een meer op beheersing gericht stelsel uiteindelijk wel de maatschappelijke veiligheid biedt die het placht te bieden.

30

6 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

Per hoofdstuk zijn conclusies geformuleerd, op basis van het aangetroffen materiaal. In dit hoofdstuk zullen conclusies worden geformuleerd over het voorgaande geheel. De conclusies zullen wel gecategoriseerd worden naar de thema’s die aansluiten bij de deelvragen, zoals in de inleiding opgenomen. Hiermee wordt aansluiting gezocht bij de probleemstelling: Hoe heeft de invloed van de minister van Justitie en Veiligheid op het stelsel van forensische zorg zich het afgelopen decennium ontwikkeld en welke gevolgen heeft dit gehad voor het stelsel van forensische zorg, de forensische zorgaanbieders en de rechtspositie van justitiabelen?

6.1 ACHTERGROND VAN DE SAMENWERKING TUSSEN DE MINISTER VAN V&J EN DE GGZ; TOEN EN NU De gezondheidszorg en de justitiële wereld zijn oude bekenden van elkaar. De kennis over de mens met een psychiatrische stoornis die delicten pleegt ligt van oudsher bij de psychiatrie. Justitie is van oudsher de partij die de psychiatrie aanhaalt. Voor Justitie heeft de psychiatrie als wetenschap verschillende functies: analyse en onderzoek, bijstand gedurende detentie, uitvoering van een maatregel, preventie van ordeproblemen door psychosociaal interveniëren. Vanuit de kern van het strafrecht heeft de forensische psychiatrie als discipline verder vorm gekregen. Het dadergericht strafrecht gaf ruimte om te kijken naar de mens achter het vergrijp. De forensische psychiatrie bloeide uit tot een discipline die zowel binnen als buiten justitiële inrichtingen werd uitgeoefend. Waar het moderne strafrecht uitgaat van straffen en maatregelen met een eindigheid, en kans biedt op resocialisatie, ontstaat een bodem voor maatschappelijke gevoeligheid. Schokkende gebeurtenissen in relatie tot delinquenten veroorzaken begrijpelijkerwijs een meer kritische houding naar hetgeen de minister van V&J doet met de justitiabelen. De recente modernisering van het stelsel van forensische zorg heeft gezorgd voor harmonisatie. Doelstellingen als recidivevermindering, eenduidigheid van sturing en verbetering van de ketensamenwerking zijn daarbij legitieme motieven. De keerzijde van harmonisatie is overname van een precair opgebouwd stelsel van voorzieningen voor forensische zorg, op een gepaste afstand van de minister van V&J. De wetgever lijkt nu een net uit te gooien over de forensische zorg als geheel. Vanuit het ministerie van VWS lijkt reeds afscheid te zijn genomen van de forensische zorg, voor zover het nu nog steeds deelverbindingen heeft met de reguliere GGZ. De forensische zorg is in bepaalde opzichten overgeleverd aan de dominantie van een departement die veiligheid als eerste en grootste taak ziet. Gezien de reden tot stelselwijziging is dit goed uit te leggen. Anderzijds botst het met de ontwikkeling die reguliere GGZ de laatste decennia doormaakte. Emancipatie van cliëntgroepen, inzet van ervaringsdeskundigheid, ambulantisering, opbouw van autonomie en herstel is een greep van thema’s die momenteel op de agenda van de GGZ staan. Daar hoort in zijn algemeenheid een praktijk bij die uitgaat van een afbouw van restrictieve maatregelen en denkkaders. Voor de forensische zorg als onderdeel van de reguliere GGZ leidt dit tot een onmogelijke opdracht; de beroepsstandaarden, richtlijnen en trends in de reguliere GGZ vragen om deregulering, inspraak van de cliënt en

31

teruggave van autonomie. De zich uitbreidende invloed van de minister van V&J vergt een inperking van de door de forensische GGZ autonoom vormgegeven mogelijkheden tot herstel, in de luwte van de GGZ.

6.2 DE ZORGMARKT VAN DE FORENSISCHE ZORG Een bekende politieke leus is “de zorg is geen markt”. Als dit al zo is, dan kan toch minstens gesproken worden over marktaspecten binnen de gezondheidszorg. De forensische zorg kent een markt op zichzelf. Het spelersveld is daar in ieder geval ingrijpend anders ten opzichte van de reguliere zorg. Er is geen sprake van een level playing field; er is geen gelijkwaardige situatie. Dat is niet zozeer ingegeven door kwade wil, het is vooral een politiek-maatschappelijk gegeven. De samenleving en de politiek wilden dat de forensische zorg beter ging werken, in termen van meer veiligheid. Het gevolg was een concentratie van taken en verantwoordelijkheden bij het ministerie van V&J. Dit ministerie bekleedt nu vele posten in het veld. Het is de betaler die bepaalt. In dit geval is het ook de betaler die indiceert, plaatst en een deel van het toezicht uitoefent. Deze taken behelzen de sturing op macroniveau, maar kunnen ook tot op het individu gaan. Dit heeft te maken met de eindverantwoordelijkheid van de minister van V&J voor de tenuitvoerlegging van straffen en maatregelen. Deze verantwoordelijkheid is groot en complex. In die zin is de situatie zoals deze zich nu ontwikkelt sterk aanbevelenswaardig. Wat de zaak bijkomend complex maakt is dat de minister van V&J zich toelegt op een privaatrechtelijke verhouding met de zorgaanbieders, sinds 2008 met een eigen inkooporganisatie die door jaarlijkse- en aanbestedingscontracten zorg inkoopt. Deze keuze voor een privaatrechtelijke verhouding maakt echter niet dat het publiekrechtelijke aspect is weggenomen. Maatschappelijke veiligheid kan op momenten zoveel vergen, dat de minister alsnog langs publiekrechtelijke weg meent te moeten kunnen ingrijpen. Hierin hebben zorgaanbieders veel te verdragen. Tot nu toe leidt dit construct van invloed niet tot een afname in het aantal contractanten van V&J. Van belang is om te noemen dat de forensische zorgmarkt beïnvloed zal blijven worden door het gegeven dat de executie van straffen en maatregelen immer op basis van het in het publiekrecht vervatte strafrecht wordt ingegeven. Het geven van straf en het treffen van maatregelen blijft een zaak van de overheid, waar een private omgeving op kan aansluiten met een zorgaanbod.

6.3 HET TOEZICHT OP DE FORENSISCHE ZORG EN DE STURING VAN DEZE SECTOR Het toezicht van overheidswege op de forensische zorg heeft zich traditioneel gezien toegespitst op de meer herkenbare uitingen van forensische zorg: de TBS-klinieken en de gevangenissen. De ISt lijkt de overige onderdelen van de forensische zorg niet met groot enthousiasme op te zoeken. De forensische zorg als onderdeel van het meer justitieel georiënteerde segment kan op meer belangstelling rekenen van de IGZ. De IGZ heeft altijd toezicht gehouden op deze voorzieningen, vanuit hun toezichtsrol op de integrale instellingen voor GGZ waar zij deel van uitmaakten. Van een gezamenlijk vormgegeven toezicht op de forensische zorg als geheel is nog niet gebleken. Dit terwijl een tal van onderwerpen liggen die de aandacht van een gezamenlijk toezicht vergen. Hierbij valt te denken aan de toepassing van veiligheidsmaatregelen, harmonisatie van rechtsposities en samenwerking met andere partijen.

32

Aansluiting en afstemming ontbreekt ook nog tussen de verantwoordelijkheden van de NZa en de ISt. Voor de hand ligt dat de NZa het oordeel van de ISt volgt, zoals ook het oordeel van de IGZ gevolgd wordt. Hiermee blijft de verdeling van toezichtstaken en afstemming daarvan doelmatig geregeld, ook in een vernieuwd stelsel. Wie geen terughoudendheid jegens de forensische zorg verweten kan worden is het ministerie van V&J. In het kader van de WFZ zal de regulering van die sector steeds meer ter hand genomen worden. Het beeld ontstaat dat V&J een regulerende ruimte inneemt die ook geboden wordt. Het ministerie van VWS heeft afstand gedaan van de forensische zorg vanwege de stelselherziening, partijen als de NMa en NZa zien de forensische zorg als een bijzondere sector waar afwijkend beleid voor nodig is, de IGZ en ISt moeten leren om gezamenlijk op te trekken. In deze markt in wording neemt de minister de ruimte die ook politiek gezien ruimschoots gegeven wordt. Dit maakt grote acties mogelijk. Illustratie hiervan is dat het vernieuwde stelsel reeds is vormgegeven, nog voordat het wettelijk kader dat het stelsel regelt daadwerkelijk gerealiseerd is. Het project Vernieuwing Forensische Zorg is afgerond, de kamer debatteert nog met de staatssecretaris over de WFZ. Het is maar de vraag of gedane zaken nog kunnen keren. Voor een deel is dat overigens niet nodig, het zou contra-productief zijn. Voor een deel is er een sturing en regulering vanuit het ministerie van V&J die ook vanuit historisch perspectief wel heel makkelijk door het politiek-maatschappelijke filter komt. Zo is lange tijd ondenkbaar geweest dat de minister van V&J over zowel het begin als het einde van een forensisch zorgtraject zou kunnen beschikken.

6.4 DE INVLOED VAN DE MINISTER VAN V&J OP DE RECHTSPOSITIE VAN PATIËNTEN IN DE FORENSISCHE ZORG Iedere stap uitbreiding van zorg en taken binnen de GGZ vanuit Justitie, gaat gepaard met een door Justitie te regelen waarborg om incidenten te vermijden of op te vangen. Dit is begrijpelijk, vanuit de verantwoordelijkheid van Justitie bezien. Dit is onwenselijk, bezien vanuit de trend en werkzaamheid van de GGZ, welke in toenemende mate leunt op vergroting van autonomie en zelfbeschikking. De meerwaarde van forensische zorg bieden binnen de kaders van de GGZ, is dat gebruik gemaakt kan worden van bijzondere aspecten van die sector, zoals de op zorg gerichte cultuur, kennis van de problematiek op grond van de ervaring in de reguliere GGZ, ketensamenwerking, een positie buiten een justitieel gestigmatiseerde omgeving. Wanneer de forensische zorg voor zover onderdeel van de GGZ steeds ‘justitiëler’ wordt, zal de werkzaamheid van forensische zorg binnen dat kader uitdoven. Een voorbeeld is eenvoudig te geven. Een gedetineerde wordt vanuit de PI overgeplaatst naar een FPA, dit ter voorbereiding op invrijheidsstelling over enkele maanden. De gedetineerde heeft een persoonlijkheidsstoornis, welke er voor zorgt dat relaties opbouwen ingewikkeld is. Ook is het lastig om een maatschappelijke positie op te bouwen. Wanneer de gedetineerde binnen de FPA enkel wordt geconfronteerd met dichte deuren, hoge hekken en het restrictief verlofkader dat hij kent vanuit de PI, zal zijn traject richting resocialisatie en herstel nauwelijks voortgang boeken. Het effect is dat het veiligheidsrisico beheerst blijft tot invrijheidsstelling. Dat is ‘winst’ voor de samenleving, maar voor korte duur. Na invrijheidsstelling zal de gedetineerde zonder degelijk hulpverleningskader in een vrije val raken die resulteert in verdere maatschappelijke teloorgang en kans op recidive.

6.5 AANBEVELINGEN 

Ten aanzien van de wetgever. De ontwikkeling van een beginselenwet voor de intramurale strafrechtelijke forensische zorg kan een belangrijke stap zijn voor patiënten, zorgaanbieders, toezichthouders en het ministerie van V&J. Een beginselenwet kan de verhouding tussen externe en interne rechtspositie regelen. Tevens doet het recht aan de materieel afwijkende rechtspositie van 33

forensische patiënten met een strafrechtelijke maatregel die in de forensische zorg in behandeling zijn. Een dergelijke beginselenwet hoeft niet te gelden voor deelsectoren waar reeds beginselenwetgeving is, zoals de FPC’s en PPC’s. Wel kan van die beginselenwetten gebruik worden gemaakt bij de totstandkoming van een beginselenwet ‘forensische zorg in de GGZ.’ 

Ten aanzien van de minister van V&J. Het is voor de minister raadzaam om een ‘pas op de plaats’ te maken voor wat betreft diens rol binnen de forensische GGZ. Een te grote dominantie kan optreden door de diverse taken die de minister heeft ten opzichte van de forensische GGZ (afnemer, inkoper, indiceerder, plaatser), alsmede de uitbreiding van sturende bevoegdheden ten opzichte van de forensische zorgaanbieders. Een telkens groter wordende rol binnen de forensische GGZ kan opleveren dat er op termijn geen sprake meer is van een forensische GGZ in de huidige vorm, aangezien de zorgen veiligheidskaders in feite een specialisme worden van V&J, in plaats van een specialisme binnen de GGZ. Verlies van de meerwaarde van het werken van GGZ-kader is dan een feit. Hierdoor blijft V&J probleemhouder van een maatschappelijke problematiek. En ook de patiënt wordt een kans op effectieve resocialisatie ontnomen. Matiging van intrusieve bevoegdheden nu, kan een grotere zorg- en beveiligingseffectiviteit op termijn betekenen.



Ten aanzien van de toezichthouders. Een meer zichtbare en gecommuniceerde afstemming tussen toezichthouders binnen de forensische zorg kan bijdragen aan de kwaliteitsontwikkeling in die sector. IGZ en ISt dienen samen te gaan werken en hierover te communiceren naar het veld. Een gezamenlijk uitgeoefend toezicht op alle delen van de forensische zorg (ook de delen met minder intensieve zorg en beveiliging) zal vragen oproepen van inhoudelijke en interpretatieve aard. Het zal zaken aan het licht brengen, bijvoorbeeld op het gebied van verloftoepassing, beperking van rechten, samenloop van maatregelen, welke na rapportage beantwoord moeten worden. Het beantwoorden van die vragen kan gebeuren door middel van een gezamenlijk traject van betrokken partijen. Hierdoor kunnen de strafrechtelijke en gezondheidsrechtelijke aspecten die zich voordoen binnen de forensische zorg evolueren. De NZa dient het oordeel van de ISt te volgen ten aanzien van beveiligingsaspecten van penitentiaire aard, zoals het ook het oordeel van de IGZ volgt inzake de kwaliteit van het handelen van zorgaanbieders conform wettelijke regeling.

34

BRONNEN LITERATUUR Bleeker, Huygen & Stalman 2008 J.A.C. Bleeker, T. Huygen & P. Stalman, ‘De forensische zorg in strafrechtelijk kader anno 2018: zaak van Justitie en GGZ’, in: T.I. Oei & L.H.W.M. Kaiser (red.), Forensische psychiatrie onderweg, Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2008, p. 161-172. Commissie Houtman advies 2005 Besturing en financiering van zorg in justitieel kader (advies interdepartementale werkgroep), 2005. Dankers & Van der Linden 1996 J. Dankers & J. van der Linden, Van regenten en patiënten. De geschiedenis van de Willem Arntsz Stichting: Huis en Hoeve, van der Hoevenkliniek en Dennendal, Amsterdam: Boom 1996. . Dekker, Belhadj & Duman C.T. Dekker, E. Belhadj & M. Duman, ‘Kroniek rechtspraak mededingingsrecht’, TvGR 2009-3. DJI 2012a Dienst Justitiële Inrichtingen, Sector Gevangeniswezen (www.dji.nl/organisatie/Sector-Gevangeniswezen), 2012. DJI 2012b Dienst Justitiële Inrichtingen, Vernieuwing forensische zorg, Den Haag: Ministerie van Veiligheid en Justitie 2012, <www.dji.nl/Organisatie/Organisatiestructuur/Vernieuwing-Forensische-Zorg/>. DJI 2011 Uitvoeringsprotocol Forensische Zorg 2011 (praktische handreiking werkwijze 2011), Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen 2011. DJI 2010 Dienst Justitiële Inrichtingen, ‘Uitgangspunten Zorginkoop Forensische Zorg 2011’, 18 juni 2010. Dörenberg 2011 V.E.T. Dörenberg, ‘Het Wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg’, TvGR 2011-4, p. 280-194. GGZ Nederland 2012 Brief aan de leden van de Vaste Commissie voor Veiligheid en Justitie van de Tweede Kamer der StatenGeneraal, Amersfoort: GGZ Nederland 22 maart 2012. GGZ Nederland 2011 Brief aan de leden van de Vaste Commissie voor Veiligheid en Justitie van de Tweede Kamer der StatenGeneraal, Amersfoort: GGZ Nederland 21 maart 2011. Hermans & Buijsen 2006 H.E.G.M. Hermans & M.A.J.M. Buijsen, Recht en gezondheidszorg, Maarssen: Elsevier gezondheidszorg 2006. 35

IGZ 2012 Werkplan 2012, Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg 2012. IGZ 2011 Voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg (II) (meerjarenbeleidsplan 2012-2015), Utrecht: Inspectie voor de Gezondheidszorg 2011. IGZ rapport 2009 Follow-up onderzoek TBS-klinieken: van veilig bewaken naar veilig behandelen (Geaggregeerde rapportage van het follow-up toezicht 2008 naar de kwaliteit van de psychiatrische, psychosociale en medische zorg in de negen TBS-klinieken), Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg 2009. IGZ rapport 2004 Klinische forensische psychiatrie, brugfunctie of zelfstandig circuit? (Rapportage van het toezicht op de forensisch psychiatrische klinieken en de forensisch psychiatrische afdelingen), Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg 2004. IST 2012 Inspectiejaarbericht 2011, Den Haag: Inspectie voor de Strafrechtstoepassing 2012. IST 2011 Inspectiejaarplan 2012, Den Haag: Inspectie voor de Strafrechtstoepassing 2011. Leenen, Gevers & Legemaate 2011 H.J.J. Leenen, J.K.M. Gevers & J. Legemaate, Handboek Gezondheidsrecht, deel I, Rechten van mensen in de gezondheidszorg, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers 2011. Ministerie van V&J 2012 Ministerie van Veiligheid en Justitie, Handboek Forensische Zorg, publicatienummer I-12914. Den Haag: Ministerie van V&J 2012. Ministerie van VWS 2007a Derde evaluatie van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, deel 1: voortschrijdende inzichten… (wetsevaluatie), Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2007. Ministerie van VWS 2007b Derde evaluatie van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, deel 4: grensgebieden van de Wet Bopz (wetsevaluatie), Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2007. Nederlandse Zorgautoriteit advies 2010 Advies Marktordening forensische zorg, toezicht en regulering (advies april 2010). Novum 2006 Novum, ‘Acht jaar en TBS voor Wilhelm S.’, Trouw, 30 mei 2006.

36

Reedijk 1996 J.S. Reedijk, Psychiatrie, Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 1996. RSJ 2011 Raad voor de Sanctietoepassing en de Jeugdbescherming, Jaarverslag 2010: aandacht voor de zorgwetten, 2011. RSJ 2009 Raad voor de Sanctietoepassing en de Jeugdbescherming, Zorg voor forensische zorg (advies 30 januari 2009), 2009. Scholten 2011 C.M. Scholten, Probleemanalyse en plan van aanpak preadvies ‘Samenhang ggz en forensische zorg (preadvies 9 september 2011), Amsterdam: 2011. Stikker 2005 T.E. Stikker, Handboek wetgeving forensische psychiatrie, Den Haag: Sdu Uitgevers bv 2005. Stikker 2003 T.E. Stikker, BOPZ De samenhang tussen de WGBO en de Wet BOPZ, Den Haag, Sdu Uitgevers bv 2003. Tervoort 2010 Martin Tervoort, Forensische psychiatrie: tussen dwang en vrijblijvendheid, Assen: Van Gorcum 2010. Van Kordelaar & Slijkhuis 2011 W.F. van Kordelaar & A.Y. Slijkhuis, ‘Vernieuwing en indicatiestelling forensische zorg’, in: H. Groen, M. Drost & H.L.I. Nijman (red.), Handboek Forensische geestelijke gezondheidszorg, Utrecht: De Tijdstroom 2011. Van Marle 2004 H.J.C. van Marle, Tussen wet en wetmatigheid: de forensische psychiatrie in sociaal perspectief (oratie Rotterdam), Deventer: Kluwer 2004. Van Vliet 2009 J.A. van Vliet, ‘Vernieuwing Forensische Zorg’, Proces 2009-88/3, p. 166-168. Van Vliet 2006 J.A. van Vliet, De TBS in zijn maatschappelijke context: de relatie tussen de forensische psychiatrie en algemene geestelijke gezondheidszorg (diss. Tilburg), Nijmegen: Wolf Legal Publishers 2006.

REGELGEVING EN PARLEMENTAIRE STUKKEN Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 15. Kamerstukken II 2011/12, 32 398, nr. 9. Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 4. Kamerstukken II 2009/10, 32 398, nr. 2.

37

Kamerstukken II 2006/07, 29 452/30 250, nr. 48. Kamerstukken I 2003/04, 28 979, nr. E.

JURISPRUDENTIE ABRvS 15 juli 2009, TvGR 2009-7. Hof ’s-Gravenhage 29 april 2011, LJN BR5072. RB Dordrecht 28 augustus 2008, LJN BE9415. RB ’s-Gravenhage 3 augustus 2007, LJN BB1071.

38

39