Gedeelde besluitvorming: onderzoek en onderwijs in het AMC
Dirk Ubbink & Marcel Fabriek Afdelingen Chirurgie & Medische Psychologie
Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Deel 1: Onderzoek
Wat is gedeelde besluitvorming? Waarom ‘moet’ dat? Hoe ‘moet’ dat? Wat weten we ervan?
DEEL 2: Praktijk (14:05 uur) Hoe gaat dat in de praktijk? Wilt u deelnemen? Bereid een casus voor!
Wat is gedeelde besluitvorming? (Samen beslissen, shared decision-making)
Wie kent deze term?
Wie weet wat het betekent?
Wie past het toe in de dagelijkse praktijk?
Wat is Gedeelde Besluitvorming?
GB is een vast onderdeel van EBM: Klinische expertise
Evidence Situatie en voorkeur van de patiënt
Sackett D, BMJ 1996
Behandelkeuze
Wat is Gedeelde Besluitvorming?
GB is tweerichtingsverkeer, waarin:
Zorgverleners de patiënt informeren over de aandoening, de behandelopties en de evidence over de voor- en nadelen ervan. Patiënten de zorgverlener informeren over hun voorkeuren m.b.t. die behandelopties en hoe zij de voor- en nadelen ervan wegen.
“Geen besluit over mij… zonder mij”
Voorkeuren van zorgverleners en patiënten komen niet altijd overeen!
Wat Gedeelde Besluitvorming niet is
Informed consent vragen
De beslissing aan de patiënt overlaten
Patiënt vóór een gesprek met de specialist vragen goed na te denken over wat ze willen weten (verpleegkundige)
Patiënt ná het (slecht nieuws-) gesprek met de specialist uitgebreider uitleggen wat de behandelmogelijkheden zijn (verpleegkundige)
Advies geven op de vraag “Wat zou U doen, dokter?”
Effecten van Gedeelde Besluitvorming
Verbetert kwaliteit en veiligheid van zorg:
Verbetert patiëntparticipatie (Montori VM, et al. JAMA 2013)
Verbetert patiënttevredenheid (Mulley A, et al. BMJ 2012)
Vergroot therapietrouw (Stacey D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014)
Vermindert overbehandeling (Knops AM, et al. Ann Surg. 2012)
Mening van patiënten over GB Rapport meldactie ‘Samen beslissen’ NPCF 2014 Nee; 1
Weet niet; 1
Top 5 voorwaarden: 1.
Voldoende informatie over behandelopties
2.
Ja, niet altijd; 28
Voldoende informatie over kansen en risico’s
Ja, altijd; 70
3.
Arts staat ervoor open
4.
Voldoende tijd om te kiezen
5.
Omgeving denkt mee
Zou u het zelf willen? • Stel: u bent geopereerd voor een (willekeurige) vorm van kanker • De oncoloog raadt u adjuvante chemoradiotherapie (CRT) aan om terugkeer van de kanker te voorkómen • Wilt u hierover meebeslissen?
• Effect: • Dit lukt bij 20% (2 van de 10 patiënten) • Bijwerkingen van CRT bij 10% (1 van de 10 patiënten) • 1% (1 van de 100 patiënten) overlijdt t.g.v. CRT
Zou u het zelf willen? 100 patiënten behandeld met CRT
Terugkeer kanker voorkómen door CRT N = 20
Wel voordeel, geen bijwerkingen N = 18
Wel voordeel, maar ook bijwerkingen N=2
Legemate DA et al., Ann Surg 2015
Terugkeer kanker NIET voorkómen door CRT N = 80
Geen voordeel, geen bijwerkingen N = 71
Geen voordeel, maar wel bijwerkingen N=8
Overleden
N=1
Meningen van zorgverleners over GB
‘Tijdrovend; al die informatie is niet uit te leggen in 10 min.’ ‘Patiënt wil het vaak niet’ ‘GB voor veel aandoeningen niet van toepassing’
Geen ‘need of urgency’; onbewust onbekwaam
‘Nulmeting’ bij chirurgen (AMC, OLVG, VUmc, LUMC):
Te weinig informatieverstekking volgens WGBO (Knops AM, et al. EJVES 2010) Audio-opnames van consulten (Santema TB, et al. EJVES 2016)
Zelden gevraagd of patiënt informatie heeft begrepen Nooit gevraagd naar mate waarin patiënt betrokken wil zijn Geen enkel gebruik van beslissingsondersteuning
GB… kan IK dit ook? 4 stappen:
“Team talk”
“Option talk”
Communiceer de behandelopties en hun voor- en nadelen.
“Choice talk”
Geef aan dat de patiënt een keuze heeft en bied uw hulp daarbij aan.
Vraag expliciet naar waarden en voorkeuren van de patiënt.
“Decision talk”
Betrek de (voorkeuren van) de patiënt bij de uiteindelijke behandelkeuze.
Elwyn G et al. J Gen Intern Med 2012
Communicatie
Hulpmiddelen Keuzehulpen: Interactieve web-apps die informatie bieden over:
Aandoening, behandelopties, voor- en nadelen ervan, en vragen naar voorkeur van patiënt Borstkanker chirurgie, prostaatkanker chirurgie, aorta aneurysma, spataderen, knieprothese, darmkanker, anesthesie, etc.: www.thuisarts.nl, www.keuzehulp.info, http://www.bresdex.com, gedeeldebesluitvorming.nl, http://decisionaid.ohri.ca/
Option Grids®: Samenvattingen van keuzehulp en FAQ’s op één A4
Voorbeeld Option Grid® claudicatie Behandelopties bij etalagebenen (claudicatio intermittens) Gebruik deze Option Grid als u met uw arts wilt overleggen over de behandeling van etalagebenen om zo samen met uw arts te beslissen welke optie voor u het beste is. VEEL GESTELDE VRAGEN Wat houdt deze behandeling in?
Wat zijn de voordelen van deze behandeling? Wat zijn de nadelen van deze behandeling? Hoe lang duurt mijn herstel?
Wat zijn de succeskansen van mijn behandeling? Leef ik langer als ik deze behandeling onderga? Wat moet ik nog meer weten over etalagebenen?
Looptraining Onder begeleiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut gaat u uw loopafstand vergroten.
Dotterbehandeling Via de lies wordt een draad ingebracht in de slagader. Aan de draad zit een ballonnetje dat wordt opgeblazen op de plek van de vernauwing om deze op te rekken. Als het bloedvat na het leeglopen van het ballonnetje nog onvoldoende open blijft, wordt een buisje (stent) geplaatst om de slagader open te houden. Looptraining heeft een gunstig effect op uw U bent na de ingreep vaak snel af van de pijn in uw been tijdens pijnvrije en maximale loopafstand. het lopen. Het duurt enige tijd voordat u verbetering ervaart. U loopt het risico op een bloeding uit de lies, het ontwikkelen van Looptraining moet u voortzetten om terugval te een bloeduitstorting en heel soms kan de ingreep de vernauwing voorkomen. juist verergeren. Volledig herstel is niet mogelijk. Het effect van U verblijft 1 tot 2 dagen in het ziekenhuis en mag enkele dagen looptraining bereikt u na een minimale geen zware inspanningen doen. therapieduur van 6 maanden. U kunt na de looptraining anderhalf maal zo ver Na 6 maanden kunt u 4 maal zo ver lopen. Na twee jaar is het lopen. Na gesuperviseerde looptraining kunt u effect van de Dotterbehandeling en looptraining hetzelfde. ruim tweemaal zo ver lopen. Nee, het doel van deze behandeling is dat u verder Nee, het doel van deze behandeling is dat u verder en zonder pijn en zonder pijn kunt lopen. kunt lopen. Bij geen of onvoldoende resultaat van de Ook na een Dotterbehandeling helpt looptraining om verder en looptraining en aanpassingen van uw levensstijl zonder pijn te kunnen lopen en zorgt dat u minder snel opnieuw kan alsnog een Dotterbehandeling worden klachten zult krijgen. uitgevoerd.
GB-ontwikkelingen en -onderzoek in het AMC Implementatie van GB
AMC-werkgroep GB
Visiedocument www.deelkunde.nl
Hulpmiddelen voor GB
Keuzehulpen (volgens IPDASi-criteria):
Option Grids (o.b.v. evidence/richtlijnen):
Vaatchirurgie, Anesthesie
Risicotabellen Question prompts
GB-trainingen
Vaatchirurgie: aneurysma, claudicatie, carotisstenose, spataderen Anesthesie, orthopedie, colorectale kanker, borstkanker, hartritmestoornissen
Palliatief team, Anesthesie, EOL-beslissingen bij kinderen
EPIC & MyChart
GB… kan IK dit ook?
1.
Ik heb mijn patiënt duidelijk gemaakt dat er een beslissing genomen moet worden waarin de patiënt een belangrijke rol speelt.
2.
Ik heb mijn patiënt verteld dat ik hem daarbij zal helpen en steunen.
3.
Ik heb mijn patiënt de voor- en nadelen van alle geschikte behandelmogelijkheden (inclusief ‘niets’ doen) uitgelegd.
4.
Ik heb expliciet gevraagd waar de voorkeur van de patiënt naar uitgaat.
5.
We hebben gezamenlijk gekozen voor de best passende behandeloptie.
OPTION-5 instrument, Stubenrouch FE, et al. Patient Educ Couns. 2015
Geef de patiënt stemrecht
VEEL situaties waarin GB kan worden toegepast:
Oncologie, geriatrie, palliatieve zorg, (cosmetische) chirurgie, langdurig medicatiegebruik, screening, etc.
VEEL situaties voor verpleegkundigen:
Postoperatieve pijnbestrijding, leefstijladviezen na GE-chirurgie, bij DM, hartvaatziekten of overgewicht, medicatiegebruik, terminale zorg, etc.
Prof. Dawn Stacey Anna Reynvaan 2014
GB door verpleegkundigen: klinisch voorbeeld
•
Dhr. O. is gepland voor oncologische chirurgie
•
We weten uit onderzoek dat preoperative fysiotherapie helpt:
“better in better out”
De verpleegkundige overlegt preoperatief met patiënt of hij bereid is deze training te doen om zijn postoperatieve herstel te bevorderen.
Hoogeboom TJ, et al. Curr Opin Anaesthesiol 2014. Hulzebos EH, et al. Cochrane Database Syst Rev 2012.
GB door verpleegkundigen: preventie voorbeeld
Dhr. de B., 50 jaar. Zijn vader overleed op 55ste aan hartinfarct.
Hij heeft overgewicht, rookt en heeft een hoog cholesterol.
Hij is manager van een bedrijf dat reorganiseert.
Hij is niet echt sportief…
M.b.v. een risicotabel bespreekt de verpleegkundige met hem welke opties hem wél zouden liggen om zijn risico op HVZ te verlagen.
Conclusies
GB nog onvoldoende ingeburgerd in de zorg
Maar essentieel om de kwaliteit van zorg te bevorderen!
Aanbevelingen voor managers in de zorg:
Laat uw bestuur het Salzburg Statement tekenen: www.salzburgverklaring.nl Faciliteer het gedachtegoed Faciliteer informatievoorziening aan patiënt (patiëntenportalen) Faciliteer trainingen voor diverse zorgverlenens Faciliteer ontwikkeling en gebruik hulpmiddelen
Deel 2: Praktijk
Wat is gedeelde besluitvorming? Waarom ‘moet’ dat? Hoe ‘moet’ dat? Wat weten we ervan?
DEEL 2: Praktijk (14:05 uur) Hoe gaat dat in de praktijk? Wilt u deelnemen? Bereid een casus voor!
