Waarom een goed dossier onmisbaar is

SCROLL NAAR BENEDEN VOOR HET ARTIKEL

Goed verpleegkundig dossier sleutel tot minder incidenten

Waarom een goed dossier onmisbaar is Als de werkdruk op afdeling de pan uit rijst, wil de rapportage nog wel eens

tekst: Mandy Jacobs fotografie: Frank Muller

het ondergeschoven kindje zijn. Een slordigheidje is er zo ingeslopen. Toch is een goede verpleegkundige dossiervoering essentieel voor de kwaliteit van zorg. Benodigdheden: heldere afspraken én discipline.

Het UMC St Radboud in Nijmegen onderzocht de verpleegkundige dossiervoering op verpleegafdelingen. Soms waren er verbeteringen nodig, soms niet, maar in ieder geval werd het onderwerp van gesprek.

14

nursing - december 2009

14-18_Dossiervoering_Option.indd 14

11/26/2009 5:19:51 PM

Zo rapporteer je effectiever

Een patiënt krijgt de eenmalig voorgeschreven medicatie toegediend door de dagdienst. En een uur later nog een keer door de avonddienst: oeps, even vergeten dat paraafje te zetten op de lijst. Om allerlei redenen – vaak genoemd zijn werkdruk en tijdgebrek – sneeuwt de verpleegkundige rapportage nogal eens onder. En als het dossier niet op orde is, kost het juist veel extra tijd en moeite om toch duidelijkheid te krijgen. Het bovenstaande voorbeeld komt uit de dagelijkse ziekenhuispraktijk. Er is niet veel fantasie nodig om te bedenken dat dit soort dingen kunnen leiden tot fouten en incidenten. Goede dossiervoering is dan ook een belangrijke voorwaarde om je werk in één keer goed te doen en fouten te voorkomen. Voor een zorgvuldige rapportage en dossiervoering zijn twee dingen nodig: een hanteerbaar systeem van afspraken én een goede discipline bij iedereen die deze uitvoert. Hoe houd jij jezelf en je collega’s scherp?

Duidelijkheid voor alles Verpleegkundige Ingrid Meijer werkt op de afdeling Orthopedie in het UMC St Radboud in Nijmegen. Dit jaar was haar afdeling aan de beurt voor een interne audit (evaluatie) gericht op het professioneel handelen, door het Instituut voor Waarborging van Kwaliteit en Veiligheid (IWKV). Aansluitend pakte haar afdeling de verpleegkundige rapportage aan. Want natuurlijk ging er best eens iets mis. Ingrid geeft een voorbeeld: ‘Om vijf uur ‘s middags nemen de orthopeden bij ons altijd de dag en de planning van de volgende dag door. Een patient was net geopereerd aan een heupfractuur. Vanwege een verhoogd infectierisico besloten ze hem vanaf zes uur extra antibiotica te geven, dus de behandelend orthopeed kwam dit doorgeven op de afdeling. Wij waren met patiënten bezig, dus schreef ze de opdracht in het dossier. Alleen lazen wij dat pas bij de late overdracht. Daardoor kon de medicatie pas de volgende ochtend starten.’ En de oplossing? ‘Misschien heel simpel: we hebben de afspraak hernieuwd dat spoedopdrachten verplicht ook mondeling gedaan worden. En als een arts iets ná de overdracht noteert, verplaatst die het afsprakenblad zo dat het uit de map steekt. Zo zien wij direct dat er iets is toegevoegd.’

Onderwerp van gesprek Peter Derksen, werkzaam binnen de unit interne audit van het IWKV, onderzocht op verschillende afdelingen in het Radboud de verpleegkundige dossiers. ‘Wij zien dat de interventies voor bijvoorbeeld decubitus of valpreventie vaak pas plaatsvinden als zich iets heeft voorgedaan. Terwijl je hier proactief in kunt handelen, als je de risico’s direct bij opname in het dossier noteert. Eenmalige handelingen worden niet consequent geparafeerd en in het verpleegkundig dossier is vaak niet terug te vinden in opdracht van welke arts verpleegkundigen handelen. En de plaats en wijze van noteren van het gelimiteerd beleid – wel of niet reanimeren van de patiënt – verschilt per dossier, zodat je die gegevens niet in één oogopslag kunt vinden als het nodig is.’ Andere dingen die de verpleegkundigen noemen: onbeantwoorde vragen aan de arts in het dossier, subjectieve woorden als ‘vaak, veel, een beetje’ in plaats van cijfers en waarnemingen, onleesbare handschriften en fouten bij doorgeven of overschrijven. Je moet dan als lezer gaan gissen, wat bijvoorbeeld kan leiden tot een foute dosering van medicatie. Peter Derksen: ‘De ‘grootste winst’ van de audit binnen het Radboud is dat verpleegkundige dossiervoering organisatiebreed onderwerp van gesprek is geworden. Afdelingen krijgen een spiegel voorgehouden en werken met de resultaten serieus aan de kwaliteit en continuïteit van zorg.’ Op Orthopedie pakten ze de belangrijkste problemen meteen aan. Ingrid Meijer: ‘Wij hebben nu afgesproken dat artsen ofwel zelf de opdrachten in het dossier schrijven of het door de verpleegkundige gerapporteerde na controle paraferen. Dat voorkomt overdrachtsfouten. Als het handschrift niet goed te lezen is, geldt de afspraak dat we voorschriften terugsturen naar de arts. Na de derde keer terugsturen wordt het handschrift meestal een stuk netter. En vragen aan de arts noteren we nu altijd in rood op het medisch afsprakenblad: ze worden nu veel beter beantwoord.’ Belang wordt onderschat Peter Derksen: ‘Goede rapportage is een zeer belangrijke voorwaarde voor kwaliteit van zorg. Daarom leggen we de lat hoog bij de beoordeling: externen

✧ Zorg altijd voor een notitieblokje met pen in je zak. Noteer bij de patiënt al bijzonderheden voor je rapportage. ✧ Leg alleen vast wat bijdraagt aan het rapportagedoel. Stel jezelf daarom de volgende drie vragen. Schrijf iets pas op als je één vraag met ‘ja’ kunt beantwoorden: 1. Hebben mijn collega’s of andere disciplines dit nodig om de patiënt goed te verplegen / behandelen? (continuïteit en coördinatie). 2. Komt dit uit een gesprek met of mijn observatie van de patiënt? (objectief). 3. Leidt dit tot bijstelling of bevestiging van de huidige werkwijze? (aanvullend). ✧ Bekijk je rapport door de ogen van je collega die terugkomt van vakantie. ✧ Vraag feedback aan nieuwe collega’s: die zien ingeslopen ‘routinefoutjes’ het eerst. ✧ Maak afspraken met alle dossiergebruikers over vaste plaatsen voor belangrijke informatie en vaste manieren van noteren. ✧ Zet de afspraken rond rapportage op één blad voorin elk dossier.

moeten de zorg op basis van het geschreven dossier kunnen overnemen. En in ons ziekenhuis zijn ook afdelingen die dat prima doen: daar is eigenlijk niets op de rapportage te verbeteren.’ Maar vooral als de werkdruk stijgt, kan de aandacht voor volledige rapportage onder druk komen. Derksen: ‘Er liggen vaak wel afspraken, maar die worden niet altijd uitgevoerd. Het belang van een

‘Een onleesbaar handschrift sturen we terug naar de arts, na drie keer terugsturen is het meestal een stuk netter’ volledig dossier wordt soms onderschat. Of een afdeling heeft wel tijd gestoken in eigen afspraken op papier en denkt: wij hebben het goed voor elkaar. Maar is hun document niet naast de ziekenhuisbrede norm gelegd (zie kader Richtlijnen voor verslaglegging), dan kan zo’n afdeling toch de plank misslaan.’ De voortgangsrapportage is vaak het minst voorgestructureerd. Daarom hanteren veel verpleegkundigen een checklist. De afdeling Orthopedie van het Radboud werkt volgens de theorie van Gordon. Naar aanleiding van de uitkomsten van de audit ontwikkelde de afdeling een eigen checklist. Ingrid Heijnen, ook orthopedieverpleegkundige: ‘Iedereen heeft nu een kaartje op zakformaat bij zich als geheugensteuntje (zie kader Voortgangsrapportage volgens Gordon). Daardoor rapporteren we nu een stuk vollediger en met meer structuur dan voor de audit.’ Ook de aloude SOAP methode wordt nog steeds breed gebruikt in de zorg.1 ➔

december 2009 - nursing 15

14-18_Dossiervoering_Option.indd 15

11/26/2009 5:19:54 PM

De S staat hier voor subjectieve gegevens afkomstig van de cliënt zelf, de O voor de objectieve (observatie)gegevens verzameld door de verpleegkundige, de A voor Analyse van de subjectieve en objectieve gegevens: wat is het probleem, en de P voor de Planning met behulp van deze gegevens. Het goede aan SOAP is dat het systematisch rapporteren verbindt met probleemoplossend denken. Een praktijkvoorbeeld: Subjectief: ‘Mevrouw X meldt pijn aan haar hielen. Ze denkt dat dit komt door het lange liggen.’ Objectief: ‘Hielen zijn rood; dit trekt niet weg bij indrukken.’ Analyse: ‘Beide hielen vertonen symptomen van decubitus.’ Plan: ‘Hielen behandelen volgens decubitusprotocol. Dagelijks observeren en vragen naar de pijn aan de hielen.’

Verwachtingen van EPD De makkelijkste manier om niets te vergeten is het maken van standaardformulieren waarop dingen kunnen worden afgevinkt. Ingrid Meijer: ‘Wij hebben een formulier gemaakt voor ontslag. Is het vervoer, de trombosedienst of extra zorg thuis geregeld; heeft de patiënt een recept ontvangen en een instructie voor wondzorg thuis? Dat stond voorheen altijd her en der in het dagrapport, en is nu op één formulier verzameld.2 Dat werkt, is een stuk overzichtelijker en er

‘Ook al wordt rapporteren met het EPD overzichtelijker, discipline blijft hard nodig’ wordt minder vergeten.’ Nadeel van meer standaardformulieren is dat ze in een papieren dossier vaak leiden tot erg veel bladeren. Verpleegkundigen verwachten daarom veel van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD): sneller, leesbaarder en overzichtelijker rapporteren dan op papier. Gerrit Frickx, van huis uit verpleegkun-

Richtlijnen voor verslaglegging In Nederland zijn de belangrijkste richtlijnen voor verpleegkundige rapportage de Herziene Consensus voor Verpleegkundige Verslaglegging van 1999 van het CBO,4 en de Kwaliteitsnorm Zorginstelling van het NIAZ. 5 In België is het Koninklijk Besluit rond het zorgdossier uit 2006 de belangrijkste richtlijn voor het zorgdossier.6

16

dige, is EPD-coördinator in het Universitair Ziekenhuis Leuven. Hij benadrukt het belang om gezamenlijk vanuit de praktijk het dossier en de werkwijze in te richten. Het UZ Leuven heeft haar systeem volledig zelf ontwikkeld. ‘Dat we basisverpleegkundigen nauw hebben betrokken bij de zorgplannen heeft veel bijgedragen aan de aanvaarding ervan.’ Het dossier bestaat uit een medisch en een verpleegkundig deel. Dat laatste is - net als op papier - opgebouwd uit een anamnese, een verpleegplan met diagnose en acties, observatielijsten en een voortgangsrapport. In Leuven wordt gewerkt met een zorgprogrammastructuur. Het programma beschrijft de verantwoordelijkheid van elke betrokken discipline bij een patient met een specifieke aandoening, bijvoorbeeld ischemisch hartlijden. Daarvoor gebruikt men een standaard zorgplan dat per individu wordt aangepast. Zes afdelingen werken al een half jaar met het nieuwe systeem.

Gevalideerde meetinstrumenten Volgens Gerrit Frickx is rapporteren via het EPD veel vollediger dan op papier en geeft het een stuk minder administratieve rompslomp. Frickx: ‘Ook zijn de gedane observaties veel gerichter. Vroeger kon een verpleegkundige schrijven wat zij wilde. Nu is dat veel meer voorgestructureerd. Er wordt gebruik gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten. De Bristol Form Stool Scale is er zo een.3 Die beschrijft mét beeld hoe de stoelgang van een patiënt eruit ziet. Ook wordt veel gewerkt met voorgestructureerde lijsten, waarin alle mogelijke opties voor rapportage staan genoemd. De verpleegkundige kan aankruisen wat bij haar patiënt van toepassing is en hoeft alleen nog bij afwijkingen toe te lichten. Deze gestructureerde rapportage wordt door alle verpleegkundigen gehanteerd die al met het EPD werken (bedoeling is ziekenhuisbreed dezelfde rapportage te verkrijgen). Ook artsen zijn lovend over het systeem. Door de inlogcodes is bij alle wijzigingen te achterhalen wie ze heeft ingevoerd. En het is een stuk leesbaarder dan handgeschreven opdrachten.’ In Leuven zijn ze dus erg tevreden over de werkbaarheid van het digitale systeem. Maar minstens zo belangrijk blijft de discipline om het dossier goed in te vullen.

Peter Derksen van het Radboud daarover: ‘Ik merk dat sommige mensen momenteel een beetje achterover leunen en denken: als het EPD er is, is het probleem weg. Maar ook al wordt het misschien overzichtelijker, het EPD doet niets zelf. Dus discipline blijft even hard nodig.’

Dicht bij de werkvloer Ook in het Algemeen Ziekenhuis Maria Middelares in Gent (B) is men druk bezig zich voor te bereiden op het EPD. Mark Adriaen, verpleegkundige en stafmedewerker in het ziekenhuis, coördineert onder meer het papieren verpleegdossier en de verpleegkundige statistieken daarbij. Vooruitlopend op het EPD werkt het ziekenhuis volop aan standaardisatie van het verpleegdossier. ‘Per onderdeel van het verpleegdossier is een werkgroep geformeerd met mensen van de werkvloer en deskundigen. Zij onderzoeken hun onderdeel, bijvoorbeeld de anamnese, en ontwikkelen daarvoor samen een standaard. Alle afdelingen werken daardoor nu met dezelfde standaard dossieropbouw en in plaats van acht hebben we nog drie parameterbladen voor observaties. Elk dossier heeft op het voorblad een tabel met alle essentiële gegevens als allergieën, reanimeerbeleid, MRSA en bloedgroep. En alle gegevens worden nog slechts op één plaats genoteerd: minder werk en geen overschrijffouten.’ Aansprakelijkheid En hoe zit het met de aansprakelijkheid bij fouten of onvolledigheden in de rapportage? Karen de Wolf, gezondheidsrechtjuriste in het UMC St Radboud, ziet zich maar zelden geconfronteerd met de juridische gevolgen van onvolledige rapportage. ‘Het doel van rapportage is goede kwaliteit en continuïteit van zorg. Wanneer iemand die in gevaar brengt, schendt zij de beroepscode en kan een patiënt een tuchtklacht indienen. Bij structurele nalatigheid heeft het ziekenhuis daarnaast arbeidsrechtelijke mogelijkheden ten opzichte van de medewerker, bijvoorbeeld een waarschuwing, schorsing of ontslag. Een patiënt kan, als hij aantoonbaar schade heeft geleden door een verwijtbare tekortkoming in de rapportage, een schadevergoeding claimen.’ In Nederland is dat vrijwel altijd bij het ziekenhuis, in Vlaanderen kan dat ook bij de verpleegkundige zelf. Mark

nursing - december 2009

14-18_Dossiervoering_Option.indd 16

11/26/2009 5:19:54 PM

Adriaen van AZ Maria Middelares benadrukt dat dit in de praktijk zelden voorkomt. ‘We proberen fouten zoveel mogelijk te voorkomen door preventief te werken. Door de vijfjaarlijkse visitatie en jaarlijkse controles en metingen blijven verpleegkundigen alert. Iedereen in het ziekenhuis heeft toegang tot hulpmiddelen als een handleiding voor het verpleegplan en een lijst met gevalideerde afkortingen. Ook werken we hier met verpleegkundig specialisten, bijvoorbeeld een pijnverpleegkundige, die als onafhankelijke persoon op alle afdelingen controleert of de handelingen en rapportage rond haar werkgebied zijn nageleefd. Als klinisch specialist spreekt ze haar collega’s aan op eventuele tekortkomingen.’ Daarmee zijn ze een stap voor op hun collega’s in Nederland. ■ Literatuur en meer informatie 1. Peet van der R, Inleiding in de verpleegkunde, De Tijdstroom. Zie ook “http://www.zorgforum.nl” www.zorgforum.nl, zoek op ‘SOAP’, klik SOAP rapportage. Of lees ‘Rapport project communicatie - Onderzoek naar knelpunten binnen de vakinhoudelijke communicatie tussen verpleegkundigen onderling’, “http://www.hbo-kennisbank.nl” www.hbo-kennisbank.nl, zoek op ‘communicatie tussen verpleegkundigen’. 2. Je vindt het ontslagformulier via “http://www.nursing.nl/verpleegkunde/kwaliteit-van-zorg” www.nursing.nl/verpleegkunde/ kwaliteit-van-zorg > verpleegkundige rapportage. 3. De Bristol Stool Chart is ontwikkeld op de universiteit van Bristol en voor het eerst gepubliceerd in the Scandinavian Journal of Gastroenterology in 1997. Vertaald naar het Nederlands binnen de UZ Leuven. Je vindt het schema op www.nursing.nl/richtlijnen en protocollen. 4. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, http://www.cbo. nl/Downloads/419/verpl_verslag_1999.pdf. 5. Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen, www.niaz.nl, klik op kwaliteitsnorm zorginstellingen. 6. http://staatsbladclip.zita.be/staatsblad/wetten/2007/01/30/ wet-2006022064.html.

Voortgangsrapportage volgens Gordon 1. Rapporteer alleen de bijzonderheden. 2. De rapportage voldoet aan de volgende eisen: a. Concreet: welk gedrag, probleem, rapporteer de interventie die genomen is en de resultaten van deze interventie. b. Bondig: ter zake doende informatie, hoofdzaken scheiden van bijzaken. c. Eenduidig: vermijd onbekende terminologie en vakjargon. Woordgebruik en zinsopbouw mogen niet verwarrend zijn. d. Objectief: interpretaties van objectieve gegevens dien je duidelijk aan te geven. e. Duidelijk: het handschrift dient leesbaar te zijn. 3. Houd zoveel mogelijk onderstaande volgorde aan. 4. Noteer de cijfers van de patronen in de kantlijn. Wanneer gerapporteerd wordt over een verpleegplan worden Romeinse cijfers gebruikt. 5. Wanneer je iets over wilt dragen voor de volgende dienst, vermeld dan ‘wo’ in de kantlijn met de opdracht beschreven (bijv. patiënt moet premedicatie nog hebben). 6. Sluit je rapportage af met het vermelden van je gehele achternaam met je voorletter. Nr.

Patronen volgens Gordon

Wat rapporteer je:

1

Gezondheidstoestand en vitale functies Wijze waarop de patiënt zijn gezondheid en welbevinden beleeft en zijn gezondheid in stand houdt.

• Korte samenvatting van situatie van patiënt: Bloeddruk Pols Temperatuur Saturatie Ademhaling

2

Voeding en stofwisseling Wijze waarop de patiënt eten en drinken tot zich neemt, in samenhang met zijn behoeften.

3

Uitscheiding Patroon van uitscheidingsfunctie van blaas, darmen en huid.

4

Activiteiten Patroon van beweging, activiteiten, vrijetijdsbesteding en recreatie.

• • • • • • • • • • • • • •

5

Slaap en rust Patroon van slapen, rusten en ontspanning.

• Slaapproblemen

6

Waarnemen en denken Patroon van zintuiglijke waarneming en cognities.

7

Verwachtingen en zelfbeleving Wijze waarop patiënt zichzelf beleeft en over zichzelf denkt. Stressverwerking Wijze waarop patiënt omgaat met stress en problemen en zijn effectiviteit daarin.

• • • • • •

De links in dit artikel vind je ook op

www.nursing nl/magazine

Samenvatting Goede dossiervoering is een voorwaarde om kwaliteit van zorg te kunnen leveren. In een interne audit constateerde UMC St Radboud in Nijmegen verschillende knelpunten in verpleegkundige dossiers: onvoldoende melding van risico’s, inconsequent paraferen, onduidelijkheid over wie de opdracht gaf, subjectieve formuleringen en onleesbare handschriften. Essentieel voor een zorgvuldige dossiervoering: goede afspraken en discipline van alle betrokkenen.

8

9

10

11

Infuus/insteekopening Afwijkingen in eet/drinkpatroon Misselijkheid Toestand van de huid Operatiewond Gewicht: sterke afname of toename (MUST) Diarree Obstipatie Urineproductie (>30ml per uur is voldoende) Katheter Drain Zweten ADL Mobiliseren

Informatieverwerking Pijn (VAS-schaal) Verwardheid Geheugen Omgang met ziektebeeld Omgang met beperkingen

• Omgang met stress (bijvoorbeeld bij opname)

Sociale situaties, rollen en relaties Rollen die patiënt op zich neemt en de relaties die hij onderhoudt. Seksualiteit en voortplanting Voortplantingspatroon en tevredenheid/ ontevredenheid met zijn seksualiteit. Waarden en levensovertuiging Waarden, overtuigingen (ook godsdienst) en doelstelling waar de patiënt zich door laat leiden in keuzen en beslissingen.

Bron: afdeling Orthopedie Radboud Nijmegen, september 2009

december 2009 - nursing 17

14-18_Dossiervoering_Option.indd 17

11/26/2009 5:19:54 PM