De risico s van een minder elastische hartspier. Waarom obductie onmisbaar is. Voedingsadviesknop. Milde paniek is een serieuze klacht

Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum

71

november 2009

Waarom obductie onmisbaar is Voedingsadviesknop op de IC Milde paniek is een serieuze klacht

De risico’s van een minder elastische hartspier

02

inhoud

Synaps 71, november 2009, vijftiende jaargang 04 Als het hart stijf wordt

Colofon

De helft van de hartfalenpatiënten heeft geen zwakke, maar een stijve hartspier. Vooral in de linkerhartkamer zorgt dat voor problemen.

Synaps is het medischwetenschappelijke tijdschrift van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.

08 Het belang van obducties Pathologen vinden ‘snijden’ belangrijk. Obductie is namelijk een onmisbaar nascholingsinstrument.

10 Portret Drs. Manon Boddaert: ‘Palliatieve zorg is een speerpunt binnen VUmc.’

04 13 Hospital Standardised Mortality Rate Is publicatie van sterftecijfers zinvol? Drie reacties in Uitgelicht.

14 Optimale voeding op de IC Dankzij de ‘Strack-ratio’ kan VUmc nu per IC-patiënt het juiste voedingsadvies uitrekenen.

18 Samen appels happen Kinderen gaan meer fruit eten als ze het op school gratis krijgen aangeboden en het samen opeten.

20 Milde paniek

10

Milde paniekklachten komen veel voor en verdienen meer aandacht, meent psychiater Neeltje Batelaan van GGZ inGeest.

14

23 Time-out

EN VERDER: 03 Eureka!

Promovenda Iris Nijrolder onderzocht het beloop van moeheid bij huisartspatiënten. 07 Kort en column 16 Kort en agenda 19 Samenwerking

24 Toen & Nu

Endotracheale intubatie

Opmerkelijk Zenuwcellen zijn belangrijk voor de ontwikkeling van lymfeklieren. Zenuwen hebben namelijk een enzym dat vitamine A omzet in retinolzuur op plekken waar lymfeklieren zich gaan ontwikkelen. Uit onderzoek is nu gebleken dat er zonder dit enzym geen normale lymfeklieren kunnen worden aangelegd.

20 Synaps

Nummer 71

Lees meer op pagina

Tekst Rob Buiter, Marten Dooper, Sanne Hijlkema, Laura Jansma, Marianne Meijerink, Mirjam Schöttelndreier, Peter van Steen, Wilma Mik Beeld Mark van den Brink, Aad Goudappel, GroentenFruitbureau, Lizzy Kalisvaart, Harry Meijer, Museum Boerhaave, Ivar Pel, ShutterStock, Jaap van Veldhuisen, Dannes Wegman/Artbox Coverfoto: Harry Meijer Verder werkten mee Marjolein de Booys, Annemarie Burgers, Muriel Kolthof, Jean Savelkoul, Patrick Schober

Druk Roto Smeets GrafiServices, Utrecht Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 Fax (020) 444 3450 E-mail: [email protected] Adreswijzigingen [email protected]

Parelsnoer Initiatief

22 Kort GGZ inGeest



Adviescommissie Sietske Grol, Erna Alberts, Gerrit Veen

Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam

GGZ inGeest biedt twaalf time-outbedden voor mensen bij wie thuis de stress te hoog oploopt.



Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Petra ter Veer (eindredacteur a.i.), Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee

16

Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op: www.VUmc.nl/synaps VU medisch centrum en GGZ inGeest zijn partners. VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl © VU medisch centrum. issn: 1381-0812. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

03

EUREKA!

Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc. Iris Nijrolder is een van hen. Zij onderzocht mensen die vanwege moeheid bij de huisarts aanklopten.



W

‘Moeheid is vaak ongrijpbaar’

Wat heb je onderzocht?

andere klachten, zoals pijn, slaapproblemen

‘Van 642 mensen die met moeheid als belang-

en psychische klachten.’

rijkste klacht bij de huisarts kwamen, hebben we ingevulde vragenlijsten gekregen. Die vul-

Wat kwam er verder uit de analyses?

den ze in direct na het eerste consult en op

‘Tot mijn verbazing was meer dan de helft van

nog vier momenten in het jaar daarna. Met de

de respondenten al chronisch vermoeid toen

antwoorden hebben we het beloop van moe-

ze voor het eerst bij de huisarts kwamen. Bij

heid en vooral ook de voorspellende factoren

hooguit de helft van de patiënten was een

daarvan in kaart gebracht. Daarnaast hebben

diagnose gesteld die de moeheid zou kunnen

we medische gegevens verzameld uit huisart-

verklaren. Dit waren vaker symptoomdiagno-

senpraktijken.’

sen dan lichamelijke ziekten, verdeeld over bijna alle orgaangebieden. In 16% van de

Kon je geen gemakkelijker onderwerp vin-

gevallen was de diagnose “psychische proble-

den dan die vage klacht ‘moeheid’?

men”, maar dat lijkt opvallend weinig. In de

‘Een aspecifieke klacht als moeheid is mis-

vragenlijsten van de patiënten scoorden psy-

schien lastig voor de huisarts, maar voor mij

chische problemen, inclusief slaapklachten,

als onderzoeker juist boeiend! Moeheid is

namelijk veel hoger. Dat verschil kan te maken hebben met de registratie van de huisarts, maar ook met tijd en dus aandacht. Een con-

‘Pessimisme voorspelt een ongunstig verloop’

gauw een uur bezig waren met de vragenlijst.’ Wat heeft je verrast? ‘Ik had verwacht dat mensen die aangeven zelf invloed denken te hebben op het beloop

ongrijpbaar en – ik zou bijna zeggen: dus –

van hun klachten, er eerder vanaf zouden zijn,

wetenschappelijk interessant. Ik vind proble-

maar dat kwam niet uit de analyses.

men op het grensvlak van lichaam en geest

Pessimisme bleek daarentegen een duidelijke

fascinerend. Al tijdens mijn studie heb ik

voorspeller voor een daadwerkelijk ongunstig

gezocht naar de integratie van die twee.’

verloop.’

Is moeheid een groot probleem?

Nog een tip voor huisartsen?

‘Voor patiënten blijkbaar wel, anders gingen

‘Moeheid is en blijft, ook na dit onderzoek,

ze niet naar de huisarts. Huisartsen zien ook

een lastige klacht. De huisarts moet in de

veel mensen met die klacht. Ruim een derde

beperkte tijd van een consult eventuele

van de deelnemers aan het onderzoek gaf aan

onderliggende somatische problemen uitslui-

te verzuimen vanwege moeheid, waarvan de

ten. Dit onderzoek geeft echter ook aan dat

helft meer dan een week in de afgelopen

percepties, andere klachten en psychosociale

maand. Moeheid gaat duidelijk samen met

factoren veel invloed kunnen hebben op het

beperkingen in het functioneren, verzuim en

beloop, en dus aandacht verdienen.’

Paspoort

sult duurt maar tien minuten, terwijl mensen NAAM

Iris Nijrolder GEBOREN

22 juli 1978 OPLEIDING

Medische biologie aan de VU (daarnaast: postdoctorale opleiding epidemiologie, tevens opleiding tot yogadocent) PROMOTIEONDERZOEK

Moeheid in de huisartsenpraktijk; beloop, prognose en diagnosen PROMOTOR

Prof. Henriëtte van der Horst PROMOTIEDATUM

9 november 2009 AMBITIE

‘Het zou mooi zijn om een concrete bijdrage te kunnen leveren aan de gezondheidszorg voor patiënten met onbegrepen klachten.’

november 2009

Synaps

04

Cardiologie

Lang is gedacht dat hartfalen een probleem was van een oude, verzwakte hartspier. Fysioloog en cardioloog Walter Paulus en cardioloog Jean Bronzwaer stellen dat niet de kracht, maar de stijfheid van de oudere spier het grote probleem is. Dat inzicht biedt ook mogelijkheden voor nieuwe therapie.

Als de hartspier stijf wordt



W

Wie de 65 is gepasseerd, fietst doorgaans geen 40 kilometer per uur meer. En zoals het met de beenspieren is, zo lijkt het ook de hartspier te vergaan. Een oudere spier wordt zwakker. Bij sommige mensen zorgt dat zelfs voor hartfalen. De spierkracht neemt dan zó ver af, dat het hart niet voldoende bloed meer rondpompt. Kortademigheid bij inspanning, of in ergere gevallen zelfs longoedeem, kan het gevolg zijn. ‘Zo dacht men er inderdaad lange tijd over’, beaamt hoogleraar fysiologie en interventiecardioloog prof. Walter Paulus. ‘Maar een aantal jaren terug is er een belangrijke bres geslagen in die theorie. Als we namelijk met een moderne echo nauwkeurig naar het kloppende hart kijken, blijkt er bij niet minder dan de helft van de hartfalenpatiënten helemaal niets mis met de contractiekracht van het hart. Anders gezegd: de systolische functie van het hart is in orde. Er is juist iets aan de hand met de diastolische functie, dus met de fase waarin het hart moet ontspannen en zich moet vullen met bloed.’ Paulus schopt hier niet zomaar tegen het eerste het beste heilige huisje. Hartfalen is een groot en bovendien groeiend probleem. Enkele statistieken: in West-Europa lijden 15 miljoen mensen aan hartfalen. In Europa en de Verenigde Staten is het de belangrijkste

Synaps

Nummer 71

reden voor ziekenhuisopname. En in Nederland geven we 2% van het zorgbudget uit aan deze ene klacht, wat met de vergrijzing alleen maar meer zal worden, omdat hartfalen nu eenmaal samenhangt met veroudering. Niet zwak, maar stijf

De eerste aanwijzingen voor stijve spieren door de echo zijn inmiddels keihard bevestigd door laboratoriumonderzoek. Interventiecardioloog dr. Jean Bronzwaer: ‘Bij mensen met hartfalen kunnen we tijdens een catheterisatie een klein biopt nemen uit de hartspier.’ Paulus vervolgt: ‘Wanneer we de cellen uit dat biopt in het laboratorium uitprepareren, kunnen we ze één voor één – letterlijk – tussen twee veertjes plakken. Het is misschien onvoorstelbaar, maar

op die manier kunnen we de exacte trekkracht meten die nodig is om zo’n celletje tot een bepaalde lengte op te rekken. Dat onderzoek bevestigt dat de helft van de hartfalenpatiënten geen zwakke, maar eerder een stijve hartspier heeft. Vooral in de linkerhartkamer zorgt dat voor problemen. Als die linkerkamer niet snel genoeg ‘terugveert’ na een hartslag, wordt de vulling ervan bemoeilijkt. Het bloed uit de long kan dus niet goed doorstromen. Ophoping van bloed in de longen zorgt vervolgens voor kortademigheid en, in ernstige gevallen, voor het uittreden van vocht in de longblaasjes. Longoedeem is een zeer serieuze klacht waar mensen soms acuut voor opgenomen worden.’ Behalve de meting van trekkracht, deden onderzoekers van het instituut voor car-

Diastolisch hartfalen: veel postmenopausale vrouwen Diastolische hartfalen blijkt relatief vaak voor te komen onder oudere, postmenopausale, obese vrouwen met een te hoge bloeddruk en diabetes. Dit hangt samen met het zogenoemde metaboolsyndroom. Visceraal vetweefsel – rond de buik dus – is daarvan de belangrijkste uitingsvorm. Daarin worden vermoedelijk ontstekingsmediatoren geproduceerd die de verstijving van de hartspiercellen mede veroorzaken.



Walter Paulus (links) en Jean Bronzwaer: 'In het laboratorium kunnen we de exacte trekkracht van een hartspiercel meten.'

diovasculair onderzoek, ICaR-VU, nog meer onderzoek aan de spiercellen van mensen met diastolisch hartfalen. Paulus: ‘De heersende hypothese was dat stijfheid van spiercellen veroorzaakt kon worden door opstapeling van bindweefsel of door de neerslag van eiwitten die aan suikers zijn gebonden. Beide fenomenen liggen buiten de hartspiercel en wij vonden daarbij geen duidelijke relatie met een toegenomen stijfheid van de hartspier als geheel. We maten dus wél die afname van de elasticiteit. Vandaar dat we verder zijn gaan kijken naar oorzaken die binnen de hartspiercel zelf liggen. Een voorbeeld is het

eiwit dat die elasticiteit mede bepaalt: titin.’ Met een onvervalste Vlaamse knipoog voegt Paulus daaraan toe: ‘We zijn er als cardiologen nog altijd fier op dat ons vakgebied het grootste eiwit uit de biologie onder zijn hoede heeft! Titin is genoemd naar de titanen uit de mythologie. Het eiwit verbindt de twee uiteinden van een hartspiercel. Het werkt als een soort veer, zowel trekkend als duwend. Druk je de hartspiercel in, dan duwt titin hem terug; rek je hem uit, dan laat titin hem weer krimpen.’ Onderzoekers van ICaR-VU ontdekten dat patiënten met diastolisch hartfalen op verschillende niveaus ‘storingen’

‘Het eiwit titin werkt als een soort veer, zowel trekkend als duwend’

november 2009

Synaps

06 A

B

C

Cardiologie

A Histologie van hartspierbiopten met wisselende hoeveelheid bindweefsel in het biopt tussen de hartspiercellen; B Neerslag van aan suikers gebonden eiwit in de kleine vaatjes van een hartspierbiopt; C Neerslag van ontstekingseiwit in een vaatje van een hartspierbiopt; D

E

D Hartspiercel geïsoleerd uit een biopt met vergroting van de sarcomeerstructuur (pijltjes); EE  lektronenmicroscopie van een hartspier biopt.

Hartspierbiopten voor onderzoek naar de oorzaak van stijfheid van de hartspier

kunnen hebben in het grote eiwitmolecuul. Zo kunnen ongewenste zwavelbrugjes lussen in het eiwit maken waardoor de veer te kort wordt. Een ander probleem is de hechting van actieve fosfaatgroepen aan het eiwit: te weinig actieve fosfaatgroepen maken het eiwit stijf. Viagra helpt

De vondsten van de onderzoekers van ICaR-VU zijn direct relevant voor patiënten, want uitgerekend de groep met diastolisch hartfalen reageert niet op de medicijnen waar mensen met systolisch hartfalen wél baat bij hebben. ‘Sterker nog’, zegt Bronzwaer, ‘vooral bètablokkers kunnen zelfs een averechts effect hebben op mensen met diastolisch hartfalen.’ De ontdekking binnen ICaR-VU dat actieve fosfaatgroepen en zwavelbruggen een hoofdrol spelen in de pathofysiologie van hartfalen moet nog leiden tot mogelijke medicijnen. Er is wel al een bekend medicijn op de markt dat mogelijk soelaas kan bieden, meldt Bronzwaer. ‘In Circulation hebben Harvard-longartsen recent gepubliceerd over sildenafil, beter bekend als Viagra. Het blijkt verlichting te bieden bij pulmonale hypertensie als gevolg van hartfalen, maar de auteurs konden niet goed verklaren waarom. Als je de hypothese van de stijve hartspier als uitgangspunt neemt, kun je die werking wél verklaren. Wij gaan hun proeven daarom overdoen bij mensen met diastolisch hartfalen. Ik durf te veronderstellen dat sildenafil, via

Synaps

Nummer 71

een effect op de hoeveelheid stikstofoxide in de hartspier, een versoepelend effect heeft op die hartspier.’ Net als Paulus, benadrukt ook Bronzwaer dat hartfalen niet per se een probleem is van een zwakke spier en dat de souplesse van de hartspier mogelijk van veel groter belang is. ‘Ik heb ooit mensen gezien met een sterk vergroot hart en daardoor een zeer lage zogenoemde ejectiefractie. Toch konden ze bij wijze van spreken zonder problemen de hond uitlaten bij 6 Beaufort tegenwind. Maar een spier die stug wordt, heeft geen ‘reserves’ meer. Dan wordt die inspanning wél een probleem.’ Tot slot waagt Paulus zich nog aan een gedurfde veronderstelling. ‘We zitten nu op een fiftyfifty verdeling: de helft van

het hartfalen wijten we aan zwakke, de andere helft aan stijve hartspieren. Het aandeel stijve spieren neemt evenwel toe. Mijn – mannelijke – leermeester in de cardiologie zei het al: per saldo blijft ons lichaam door het leven even stijf. Maar waar de stijfheid “onder de gordel” afneemt, neemt hij in het hart juist toe. Het is grappig dat er nu proeven lopen met uitgerekend Viagra om niet alleen dat eerste, maar ook dat laatste probleem op te lossen. En mijn persoonlijke veronderstelling is dat ook de groep met een veronderstelde echt zwakke hartspier eigenlijk een probleem heeft met de stijfheid van de spier. Dat hoop ik in de toekomst wetenschappelijk hard te kunnen maken.’ 

ICaR-VU levert bruikbare vertalingen Het instituut voor cardiovasculair onderzoek (ICaR-VU) doet preklinisch onderzoek op het gebied van hart en vaten. Volgens interventiecardioloog dr. Jean Bronzwaer is de samenwerking tussen de cardiologische kliniek en ICaR-VU uiterst waardevol. ‘Proefdieronderzoek is in dit veld lang niet altijd bruikbaar. Vandaar dat we uit de kliniek bijvoorbeeld graag biopten leveren voor het preklinisch onderzoek van professor Paulus en zijn collega’s. Door dit “translationele onderzoek”, dat letterlijk de vertaling levert van klinische problemen naar fysiologische fenomenen, en andersom, kunnen we baanbrekend werk verrichten rond de oorsprong van hartfalen.’

Vitamine B Volgens een advertentie is een bepaald mid-

Twee pilletjes slikken op een dag, voor twee

del, iets met visolie, buitengewoon handig

euro per potje? Het leek me een kleine

tegen de concentratiezwakte. Nou heerst dat

moeite en een financieel verwaarloosbaar

bij ons in huis behoorlijk, dus het potje was

risico. En warempel, waar mijn vakanties

door een huisgenoot gezellig op het bood-

meestal gepaard gaan met een opgezette

schappenlijstje gekrabbeld. Even een pilletje

hand of een olifantsvoet wegens een klein

of een druppeltje, en de huiswerkletters

mierenhapje in mijn vlees, kwam ik nu bult-

glijden erin? Erg onwaarschijnlijk. Mooi dat ik

loos de warme en vochtige dagen door.

geen 12 euro ga weggooien. En meestal staat

Hear, hear!

zo’n pot of fles na een enthousiast begin

Dat wil niet zeggen dat ik nu van de voor-

nog twee jaar weg te stoffen in het medicijn-

geschreven medicatie af ben. Altijd neem

kastje. Zonde van het geld en van de illusie.

ik mijn EpiPen mee, de ideale wegwerpspuit

Toch ben ik wat betreft mijn oordeel over

bij een acute allergie of anafylactische

studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en

huis-tuin-en-keukenmiddeltjes op één punt

reactie. Drie weken lang lag hij braaf in de

is redacteur van de Volkskrant. In Synaps bekijkt

bekeerd.

koeling. Op de dag van thuiskomst werd ik

en becommentarieert zij de zorg vanuit het

Een apothekersassistente vertelde me, voor-

echter prompt gestoken door een inlandse

oogpunt van een consument.

dat ik op vakantie ging naar de tropen, dat ze

wesp. En nee, toen zat de pen net niet meer

had gehoord dat het slikken van vitamine B

in mijn tas. Tegen domme pech kan geen

helpt om muggen en muskieten op afstand te

enkel middel op.

Mirjam Schöttelndreier

COLUMN

07

houden. Mijn zweet zou behoorlijk gaan stin< foto Ivar Pel>

ken. Daarvan zouden de beestjes wel, maar ik

Kort

Landelijk Congres Moderne Dementiezorg Op 24 november 2009 organiseren Studie-

Het ziekenhuisleven toen en nu

Arena Zorg & Wonen en Zorginnovatie-bureau

Dertig jaar geleden ver-

DAZ samen met het Alzheimer Centrum

scheen de vermaarde

VUmc en Alzheimer Nederland een landelijk

satire op het ziekenhuis-

congres over dementiezorg. Een van de

leven, ‘Het Huis van God’, van arts-schrijver



sprekers is Philip Scheltens, hoogleraar

VUmc-Huisartsenmiddag

cognitieve neurologie en hoofd van het

Samuel Shem. Is er sinds die tijd veel veran-

Plastische, reconstructieve en handchirurgie

Alzheimer Centrum VUmc. Dertig interactieve

derd? Lees de nieuwe vertaling van Shems

staan niet vaak op de nascholingsagenda

workshops leggen een brug tussen de

boek en oordeel zelf. Of bestel het boek

van huisartsen. Toch zal iedere praktijk

laatste wetenschappelijke inzichten en de

Maison Dieu - dertig jaar The house of God,

ermee in aanraking komen. Daarom gaat de

dagelijkse zorgpraktijk.

waarin de roman wordt belicht vanuit onze

jaarlijkse VUmc-Huisartsenmiddag dit keer

Kijk voor meer informatie op:

tijd. Beide uitgaven stonden centraal tijdens

dieper in op onderwerpen als cosmetische

www.studiearena.nl.

het symposium over (televisie)fictie en reali-

chirurgie, het herstel van uitgevallen func-

teit in het ziekenhuis, dat op 24 oktober

ties (bijv. na een ongeval) en hulp aan kinde-

georganiseerd werd door de afdeling meta-

ren met aangeboren afwijkingen. De inter-

medica van VUmc, VUconnected en

actieve workshops gaan over borstrecon-

Uitgeverij De Tijdstroom.

structies, polsklachten, huidtumoren, lelijke

Huis van God, Samuel Shem,

littekens en keloïdvorming en schisis.

ISBN 978-90-58981-64-6; € 20,00;

Lijf en Leed: over de (on)mogelijkheden

Maison Dieu, Arko Oderwald (redactie),

van plastische en reconstructieve

ISBN 978-90-58981-59-2, €20,00.

chirurgie. VUmc, Amstelzaal,

Meer info: www.tijdstroom.nl.

26 november 2009, 12.00-19.00 uur.

nieuws

geen last hebben.

Meer info en aanmelding:

Té kort door de bocht voor u?

www.paog.info of (020) 444 8444.

Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

november 2009

Synaps

Pathologie

08

Obductie waardevol voor kwaliteitscontrole Het aantal obducties in Nederland daalt gestaag. Dat is geen goede ontwikkeling, stellen pathologen prof. dr. Paul van der Valk en dr. Folkert van Kemenade. ‘Obducties zijn een waardevol middel ter controle van het medisch handelen.’

O

< t e k s t M a r t e n D o o p e r b e e l d R e m b r a n d t f o t o J a a p v a n Ve l d h u i s e n , f o t o d i e n s t p a t h o l o g i e V U m c >

‘Obducties vormen een zeer interessant en waardevol onderdeel van ons vak’, vertelt Van der Valk, hoofd van de afdeling pathologie bij VU medisch centrum. ‘Het is echter een relatief klein onderdeel. Anders dan veel mensen denken, besteden pathologen niet meer dan ongeveer 10 tot 15 procent van hun tijd aan obducties. De rest van de tijd zijn we bezig met diagnostisch onderzoek aan weefsel van mensen die in leven zijn.’

Synaps

Nummer 71

Een doel van obductie is na te gaan wat de precieze doodsoorzaak van iemand is geweest. Van der Valk: ‘Om meteen een tweede misverstand uit de weg te ruimen: forensische obducties, waarbij vermoed wordt dat er een misdrijf in het spel is, komen weinig voor. In ruim 90 procent van de gevallen gaat het om mensen bij wie de arts of nabestaanden nader onderzoek willen naar de doodsoorzaak.’ Collega-patholoog Van Kemenade, tevens secretaris van de sec-

09

Onder het kritisch minimum De pathologen in Nederland zijn echter ongerust. Afgelopen zomer luidden zij via hun beroepsvereniging de noodklok. ‘Het aantal obducties in Nederland daalt al jaren en dreigt nu onder een kritisch minimum te komen’, vertelt Van Kemenade. ‘Vonden er halverwege de jaren negentig nog zo’n 10.000 obducties per jaar plaats, nu zijn dat er nog maar 5.600, minder dan 10 procent van het aantal mensen dat overlijdt in een ziekenhuis. Dat vinden we, zeker in het licht van het onveranderde percentage onverwachte bevindingen, te weinig om obductie nog als betrouwbaar kwaliteits- of nascholingsinstrument te beschouwen.’ De belangrijkste oorzaak voor de daling is volgens Van der Valk het vertrouwen

‘Obductie is een uitstekende

Pathologie

tie Klinische Pathologie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie, vult aan: ‘Daarnaast dienen obducties om achteraf na te gaan of de diagnose juist was en wat de effecten van de therapie zijn geweest. Je kunt er de kwaliteit van het medisch handelen achteraf mee toetsen. Is er iets over het hoofd gezien of heeft de behandeling onverwachte effecten gehad? Uit onderzoek blijkt dat tijdens 10 tot 30 procent van de obducties – de cijfers wisselen per ziekenhuis – nieuwe bevindingen aan het licht komen die, als ze eerder bekend geweest waren, geleid hadden tot andere keuzes in de behandeling van de patiënt. Om die reden verzoeken we de behandelend arts altijd om zelf te komen kijken naar wat we hebben gevonden. De obductie fungeert dan als een soort van aanschouwelijke nascholing. In VU medisch centrum houden we daarom regelmatig besprekingen met een hele klinische afdeling over de gevonden zaken bij obducties.’ Opvallend is dat dit percentage van nieuwe bevindingen bij de obductie al decennia lang onveranderd is, ondanks alle verbeterde diagnostische technieken als CT, MRI en PET-scan. Sommige zaken blijven moeilijk te diagnosticeren, stellen beide heren. Pneumonieën, trombo-embolieën en infarcten vormen hierbij de top drie. Ook wordt bij obductie soms een erfelijke aandoening vastgesteld, wat van groot praktisch belang is voor de nabestaanden.

vorm van nascholing’

Regelmatig bespreken pathologen van VUmc de resultaten van een obductie met medewerkers van een klinische afdeling.

dat artsen hebben in de moderne diagnostische technieken. ‘Veel artsen hebben het idee dat nacontrole door obductie niets nieuws oplevert. De cijfers spreken dit tegen. Zelf met postmortale beeldvorming, waarbij je hogere stralingsdoses kunt toepassen, vind je niet alles wat je met een klassieke obductie wel kunt vinden. Het is aan ons, pathologen, om die boodschap stevig uit te dragen.’ In VUmc is het percentage obducties hoger dan gemiddeld: 20 tot 30 procent. Er wordt ook veel tijd en energie besteed aan het overtuigen van behandelaars. Van Kemenade: ’In Nederland beslissen de nabestaanden of een obductie mag worden uitgevoerd, tenzij er sprake is van een misdrijf of ernstige bedreiging

van de volksgezondheid. Omdat het een forse en emotioneel zwaar beladen ingreep is, stemmen mensen niet zomaar in. Je kunt het vergelijken met het vragen om orgaandonatie. De arts moet dus een goed verhaal hebben naar de nabestaanden. Het helpt dan natuurlijk als hij zelf het nut van de obductie inziet.’ Van der Valk sluit af met enkele suggesties om het aantal obducties op een zinvol niveau te houden. ‘Je zou een bepaald minimumpercentage kunnen opnemen in de kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuizen. Ook zou je een arts nascholingspunten kunnen geven voor het aanvragen en nabespreken van een obductie. Het is immers een uitstekende vorm van nascholing.’ 

Nieuwe obductiekamer VUmc beschikt sinds kort over een extra, hypermoderne obductiekamer. Met het Nederlands Forensisch Instituut is overeengekomen dat alle mensen in de regio Amsterdam die dood worden aangetroffen hierheen worden gebracht voor een nauwkeurig sporenonderzoek. De nieuwe kamer voldoet aan de strenge kwaliteitseisen van forensisch onderzoek en wordt zo min mogelijk gebruikt voor ‘gewone’ obducties.

november 2009

Synaps

10

Palliatieve geneeskunde

Meer kwaliteit in de laatste

levensfase VU medisch centrum heeft een naam als het gaat om vraagstukken rondom het levenseinde. Maar liefst zes van veertien door ZonMw gesubsidieerde onderzoeksprojecten op het gebied van palliatieve zorg worden binnen VUmc uitgevoerd. In een van deze projecten onderzoekt drs. Manon Boddaert, arts palliatieve zorg bij de afdeling medische oncologie, wat de juiste medicatie is om delier bij kankerpatiënten te behandelen.

I

< t e k s t P e t e r v a n S t e e n f o t o Harr y Meijer>

In Nederland is palliatieve geneeskunde geen specialisme. ‘Was het maar waar!’ zegt Manon Boddaert. ‘Wel is het vakgebied in opkomst. Naarmate we mensen langer in leven kunnen houden, zien we regelmatig patiënten met complexe symptomen die thuis moeilijk zijn te behandelen. Dan is het goed om specialisten te hebben die weten hoe je die symptomen het beste kunt bestrijden. Daarom heeft VUmc besloten om van palliatieve zorg een speerpunt te maken.’ Het vakgebied kent inmiddels verschillende hoogleraren. Binnen VUmc zijn dat hoogleraar pijnbestrijding en palliatieve zorg Wouter Zuurmond, hoogleraar publieke gezondheid en palliatieve zorg Luc Deliens en, sinds 1 september, bijzonder hoogleraar verpleging en verzorging in de laatste levensfase Anneke Francke. ‘Maar of palliatieve geneeskunde al snel een specialisme of subspecialisme wordt? Dat blijft de vraag. Een van de makkes is dat het lastig is klinisch onderzoek te doen. Er zijn vaak

Synaps

Nummer 71

medisch-ethische bezwaren tegen placebogecontroleerde studies bij mensen in de laatste levensfase. Ook grote uitval door de fragiliteit van de patiënten maakt onderzoek ingewikkeld. Palliatieve geneeskunde is daardoor nog te weinig evidence based.’

Patiënten met delier De door ZonMw gesubsidieerde studie van Boddaert is niet placebogecontroleerd opgezet. In het vierjarig promotieonderzoek worden onder leiding van hoogleraar medische oncologie Henk Verheul en in samenwerking met hoogleraar psychiatrie Aartjan Beekman twee vermoedelijk werkzame medicijnen, haloperidol (haldol) en olanzapine, met elkaar vergeleken. ‘Het onderzoek is op kankerpatiënten met delier gericht’, legt Boddaert uit. ‘We willen de oorzaken behandelen, maar ook het symptoom van de verwardheid bestrijden. Daarvoor wordt in alle relevante richtlijnen haldol voorgeschreven, hoewel daar maar wei-

nig bewijs voor is. Daarnaast is er één kleine open studie waarin kankerpatiënten met olanzapine worden behandeld. Het lijkt alsof ze daar iets beter en sneller op reageren. Het is “peanuts” qua bewijs, maar het verschil is de moeite waard om verder te onderzoeken.’ In de komende drie jaar zullen alle opgenomen patiënten bij medische oncologie systematisch op delier worden gescreend. Vervolgens krijgen random honderd patiënten haldol en eveneens honderd patiënten olanzapine toegediend. Boddaert: ‘Volgens de literatuur leidt haldol in de helft van de gevallen tot herstel van het delier. In de andere helft blijft het delier tot het overlijden bestaan. Olanzapine zou volgens die ene studie in 76 procent van de situaties tot herstel leiden. Kunnen we dat met een goede studie aantonen, dan hebben we medicatie in handen die een verbetering van de kwaliteit van leven en van de mogelijkheid tot communicatie oplevert.’ 

Arts Manon Boddaert: ‘Palliatieve geneeskunde is een speerpunt binnen VUmc’

Manon Boddaert in de salon waar ernstig zieke patiënten een schoonheidsbehandeling kunnen ondergaan

Palliatieve geneeskunde

11

12 Centraal

Palliatieve geneeskunde

Palliatieve geneeskunde is voor Boddaert een roeping. Na haar studie werkte ze met ongeneeslijk zieke kinderen op een afdeling oncologie-immunologie. Sinds 1999 werkt ze voor de afdeling medische oncologie van VUmc, destijds onder leiding van hoogleraar Bob Pinedo. Hij gaf haar gelegenheid om aan de University of Wales College of Medicine in Cardiff een postdoctorale opleiding voor palliatieve geneeskunde te volgen. Deze opleiding rondde ze in 2005 met een mastersgraad af. Terug in Amsterdam werd ze staflid bij de afdeling medische oncologie. Ze zit in het dagelijks bestuur van het Expertisecentrum Palliatieve Zorg VUmc en was mede-initiatiefnemer van het opzetten van vier palliatieve kamers op de afdeling medische oncologie.

‘Hier kunnen mensen met complexe symptomatologie en hun naasten terecht. We nemen patiënten op wanneer ze zo oncomfortabel zijn dat ze echt gespecialiseerde ziekenhuiszorg nodig hebben’, aldus Boddaert. Ook participeert ze in de Helpdesk palliatieve zorg Amsterdam van het Integraal Kankercentrum, bedoeld voor professionals in de eerste lijn. Met al deze initiatieven toont VUmc aan dat de palliatieve zorg binnen het ziekenhuis optimaal invulling krijgt. ‘Er is hier bijzonder veel aandacht voor de patiënt en diens familie’, zegt Boddaert. ‘Alles is erop gericht hen centraal te stellen en de laatste levensfase zo waardig en waardevol mogelijk te laten verlopen.’ 

ZonMw honoreerde zes VUmc-projecten Voor het programma Palliatieve Zorg stelt ZonMw in totaal 9.650.000 euro beschikbaar. In mei 2009 werden 14 nieuwe subsidieaanvragen gehonoreerd, waarvan 6 van VUmc. 1) Roeline Pasman (sociale geneeskunde) onderzoekt hoe ziekenhuisopname aan het levenseinde kan worden voorkomen. 2) Michael Echteld (sociale geneeskunde) onderzoekt hoe de palliatieve fase vroeg kan worden herkend. 3) Bregje Onwuteaka-Philipsen (sociale geneeskunde) evalueert casemanagement in de palliatieve zorg. 4) Jenny van der Steen (verpleeghuisgeneeskunde en sociale geneeskunde) onderzoekt palliatieve zorg in verpleeghuizen. 5) Manon Boddaert (medische oncologie) doet onderzoek naar de juiste medicatie voor de behandeling van delier bij kankerpatiënten. 6) Irma Verdonck (KNO) onderzoekt de werkzaamheid van een levensverhaalprotocol bij depressieve palliatieve patiënten. Op www.VUmc.nl/epz kunt u de bovengenoemde projectvoorstellen raadplegen en vindt u alle namen van de betrokkenen. U treft er ook links aan naar andere websites op het gebied van palliatieve zorg.

Telefonische hulp 7 dagen per week 24 uur per dag Het consultteam palliatieve zorg van VUmc is bereikbaar voor advies en consultatie aan professionals uit de tweede lijn: telefoon (020) 444 2131. Voor palliatieve zorgproblemen in de eerste lijn kunnen professionals terecht bij de Helpdesk palliatieve zorg Amsterdam, telefoon 0900 202 17 45.

Synaps

Nummer 71

13

lijke en verwachte sterfte in een ziekenhuis. Minister Klink wil publicatie ervan het liefst verplicht stellen, maar de Inspectie voor de Gezondheidszorg vindt dat de cijfers vooralsnog geen zuivere vergelijking mogelijk maken. In hoeverre is de HSMR een reële kwaliteitsindicatie? Drie reacties op de stelling:

uitgelicht

De Hospital Standardised Mortality Rate geeft de verhouding weer tussen de werke-

‘De HSMR zegt niets over de kwaliteit van de zorg’ Reageren? Mail naar [email protected]

prof. dr. Jean Savelkoul Vice-voorzitter raad van bestuur VUmc ‘Er is een aanzienlijke correlatie aangetoond tussen het sterftecijfer en de zorgkwaliteit van een ziekenhuis. Meer onderzoek is zeker nodig, maar dat neemt niet weg dat de HSMR een indruk geeft van de systeemkwaliteit. VUmc doet het op dat vlak erg goed: we hebben niet alleen een zorgadministratie van hoge kwaliteit die betrouwbare gegevens oplevert, maar ook het sterftecijfer zelf is laag. De HSMR beschouwen we dan ook als een van de parameters die van belang zijn voor continue kwaliteitsverbetering. Als benchmark tussen ziekenhuizen werkt de rate vooralsnog niet, omdat de gegevens niet overal van dezelfde kwaliteit zijn. De HSMR heeft bovendien een hoog aggregatieniveau, waardoor het niet precies duidelijk is waar het hoge of lage getal mee te maken heeft; daar zijn Standardised Mortality Rates voor specifieke aandoeningen geschikter voor.’

drs. Marjolein de Booys Manager team Kwaliteit, patiëntenfederatie NPCF ‘Artsen en ziekenhuisbestuurders wisten natuurlijk al lang dat er verschillen zijn tussen ziekenhuizen, maar dat besef begint ook steeds meer door te dringen bij patiënten. Op basis van de HSMR kunnen zij nu beoordelen of een ziekenhuis over de hele linie patiëntveilig is. Helaas hebben ze dan nog geen zicht op het sterftecijfer per patiëntengroep; ook deze informatie zou openbaar moeten worden. Publicatie is positief: het geeft een belangrijke prikkel om de oorzaak van een hogere HSMR aan te pakken en daardoor de kwaliteit van zorg te verbeteren. Bovendien zal er meer haast worden gemaakt om de betrouwbaarheid van de HSMR te vergroten.’

drs. Muriel Kolthof, huisarts Mij, als huisarts, zegt zo’n algemeen cijfer weinig. Voor mijn patiënten heeft het nauwelijks toegevoegde waarde, aangezien het niets zegt over de specifieke behandeling waar zij voor komen. Ze vinden belangrijker: Kan ik snel terecht? Is het niet alleen een goede, maar ook een aardige dokter? Voor de ziekenhuizen zelf is de HSMR wel interessant. Op basis daar-



van kunnen ze verbeteringen aanbrengen. In Engeland wordt het sterftecijfer al gepubliceerd, en daar schijnt het te werken. Ziekenhuizen voeren aanpassingen door, waardoor dit cijfer lager wordt.

‡

Het gevaar bestaat dat ziekenhuizen niet alleen aan de kwaliteit van zorg werken, maar ook proberen hun score te verbeteren. Bijvoorbeeld door terminale patiënten eerder naar huis te sturen, zodat ze niet in het ziekenhuis sterven. En dat is niet beter voor de patiënt.

november 2009

Synaps

14

Intensive care

Rob Strack van Schijndel zocht en vond de heilige graal

Optimale voeding voor elke IC-patiënt ‘De Strack-ratio’ noemen zijn medewerkers het. Rob Strack van Schijndel zelf vond het te veel eer dat zijn ‘ontdekking’ onder deze naam door het leven zou gaan. Hij was vooral trots op zijn team. Met elkaar hadden ze het algoritme gevonden voor optimale voeding op de IC. De kroon op dat werk was ‘de voedingsknop’: een stukje software dat per patiënt een individueel advies uitrekent. Hoewel hij ernstig ziek was – Strack van Schijndel leed aan kanker – wilde hij dit verhaal nog graag met zijn team aan Synaps vertellen. Kort daarna, op 12 september, overleed hij.



Synaps

Nummer 71

een verstoorde eiwitbalans die desastreus kan zijn voor de organen, zodat de kans op mortaliteit en complicaties sterk toeneemt. Maar een tevéél aan eiwitten is ook niet goed.’ Juiste dosering

Er moest toch een manier zijn om de optimale samenstelling per patiënt te berekenen? Strack van Schijndel wist het zeker. ‘Toen ik onze onderzoeksgegevens bekeek, wist ik dat er een logisch verband te vinden moest zijn tussen de individuele energie- en eiwitbehoefte van een patiënt en een juiste dosering en samenstelling van sondevoeding.

‘We zochten naar de optimale verhouding tussen calorieën en eiwitten’ Wetende dat er ook sondevoedingen op de markt waren met andere energieeiwitverhoudingen, ging het erom te bepalen met welke type voeding je per patiënt het dichtst bij het optimum zou komen.’ Weijs kwam erachter dat elke op de markt beschikbare sondevoeding een bepaald bereik heeft om patiënten goed te voeden. Op basis van dat gegeven selecteerden Strack van Schijndel en De Groot twee alternatieve sondevoedingen

met een afwijkende energie-eiwitverhouding, waarmee naast de standaardvoeding voorzien zou kunnen worden in de hele range aan individuele behoeften. Ze ontwikkelden uiteindelijk een algoritme waarmee enerzijds op basis van de ratio tussen energiebehoefte en gewicht van een patiënt, het meest geschikte type sondevoeding wordt bepaald, en anderzijds de optimale dosering en pompstand kan worden berekend.

Intensive care

D

De queeste naar het algoritme begon een jaar of vijf geleden. Internist-intensivist Strack van Schijndel, hoofd van het voedingsteam, was als expert klinische voeding betrokken bij de ontwikkeling van een CBO-richtlijn over optimale energieen eiwitinname bij patiënten rondom de operatie. Een eiwitinname van 1,2 tot 1,5 gram per kilogram lichaamsgewicht zou de kern worden van een prestatieindicator. Allerlei onderzoek naar optimale voeding van IC-patiënten was op dat moment in volle gang binnen zijn team. De interessante gegevens die daaruit kwamen waren echter niet helemaal te rijmen met de CBO-richtlijn. ‘We wisten al dat IC-patiënten sterk kunnen verschillen in hun energiebehoefte’, vertelt onderzoekscoördinator Peter Weijs. ‘Daar wil je rekening mee houden, want een te veel of te weinig aan calorieën is niet goed voor het herstel. Omdat je ook een ‘eiwitdoel’ nastreeft, zoek je dus in feite naar een optimale energie-eiwitverhouding. Het probleem was dat de standaard sondevoeding op de IC bestaat uit een vaste verhouding van 2.000 calorieën en 80 gram eiwitten. We hebben toen berekend dat als elke patiënt de optimale hoeveelheid calorieën zou krijgen, de eiwitinname van ruim driekwart van de patiënten niet voldeed aan de gewenste eiwitinname.’ Sabine de Groot, diëtist van het voedingsteam, legt uit: ‘Dat is ongewenst, want bij veel ernstig zieke mensen ontwikkelt zich een katabole stressrespons. Dat is een reactie van het lichaam op stresssituaties als een trauma, operatie of infectie. Het gevolg is

15

Zelf bedienen

Klinisch IT-specialist Ronald Driessen heeft dit algoritme in een computerprogramma gebouwd, zodat de uitkomst op een eenvoudige manier kan worden bepaald. Op de IC van VUmc wordt het programma inmiddels met succes toegepast. Ook andere afdelingen waar patiënten kunstmatig worden gevoed, worden met het programma vertrouwd gemaakt. ‘Het is ideaal’, zegt diëtist en onderzoeker Gerdien Ligthart-Melis, ‘want niet alleen medisch gezien is de winst heel groot, maar ook voor de organisatie. Diëtisten kunnen hun aandacht en tijd richten op patiënten met complexe voedingsproblemen. Artsen en verpleegkundigen leveren de basisvoedingszorg, want ze kunnen het programma zelf bedienen. Het is echt een kwestie van één druk op de knop.’  Het programma is ook voor andere ziekenhuizen beschikbaar via: www.VUmc.nl/voedingsadvies. U vindt daar meer informatie en links naar publicaties van het voedingsteam.

Veel waardering voor werk Rob Strack van Schijndel (1952 – 2009) Kort voor zijn overlijden op 12 september ontving Rob Strack van Schijndel de Zilveren Legpenning van VU medisch centrum. Hij kreeg deze jaarlijkse onderscheiding voor zijn grote rol bij kwaliteitsverbeteringen, vooral in de patiëntenzorg, het onderwijs en de relatie met verwijzers. Ook werd hij geprezen om zijn vernieuwende inbreng op het gebied van voeding. ‘Hij was een stuwende en verbindende kracht in het voedingsteam’, zegt Sabine de Groot, ‘maar ook een docent die heel goed kon spreken én luisteren. We filosofeerden vaak met hem over hoe we het voedingsbeleid konden verbeteren. Ik ben nog steeds verbaasd dat die voedingsadviesknop er nu echt is. Hij had het talent om ideeën om te zetten in iets concreets.’

november 2009

Synaps

nieuws

16

Kort

Een selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied

Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

Zenuwen belangrijk voor lymfeklieren

Nieuw gen voor breekbare botten

In de embryonale ontwikkeling van lymfe-

Een onderzoeksgroep van de afdeling klini-

klieren spelen zowel de cellen van het

sche genetica van VUmc, onder leiding van de

imuunsysteem als steuncellen een rol. VUmc-

wetenschappers Gerard Pals en Hanne

onderzoekers van de afdeling moleculaire

Meijers, ontdekte onlangs een nieuwe erfelij-

celbiologie en immunologie hebben nu aan-

ke oorzaak van osteogenesis imperfecta, een

getoond dat ook zenuwcellen hierbij

ziekte die onder meer gekenmerkt wordt

belangrijk zijn. Zenuwen hebben namelijk

door breekbare botten. Fouten in het gen

een enzym dat vitamine A omzet in retinolzuur op plekken waar lymfeklieren zich gaan

Avondpolikliniek

ontwikkelen. Uit het onderzoek bleek dat er

Om de service te verbeteren, doet VUmc een

zonder dit enzym geen normale lymfeklieren

proef met avondpoliklinieken. Bij de polikli-

werden aangelegd. Deze kennis kan gebruikt

nieken interne geneeskunde, neurologie, klini-

worden om op latere leeftijd ongewenste

sche genetica en verloskunde kunnen patiën-

lymfeklierachtige structuren te bestrijden

ten nu op woensdag tot 20.30 uur terecht.

in chronische ontstekingen. De onderzoekers

Ook de prikpoli en de apotheek zijn dan

publiceerden hun bevindingen in Nature

geopend. De proef duurt tot en met decem-

Immunology.

ber 2009. Bij succes zullen meer poliklinieken ’s avonds opengaan.

Gratis draadloos internet Patiënten en bezoekers van VUmc kunnen tegenwoordig gratis gebruik maken van draadloos internet. Ze kunnen dagelijks een nieuwe code aanvragen die 24 uur onbeperkt toegang geeft. De tijd in de wachtkamer nuttig besteden aan werk, familie of vrienden op de hoogte houden, of ’s morgens het laatste nieuws bekijken – alles kan via de eigen laptop of mobiele telefoon. Gebruik van het netwerk voldoet aan alle veiligheidseisen:

PPIB blijken een ernstige vorm van de ziekte

het is niet schadelijk voor de gezondheid en

te veroorzaken, waarbij het kind al in de baar-

verstoort geen medische apparatuur.

moeder gebroken botten heeft. Het eiwitpro-

Meer informatie:

duct van het PPIB-gen, cyclofiline-B, is nood-

www.VUmc.nl/draadloosinternet.

zakelijk bij de vorming van collageenvezels, die zorgen voor stevigheid van de botten. Ouders die al een kind hebben met osteogenesis (ten gevolge van fouten in het PPIB-gen) kunnen nu tijdens een volgende zwangerschap laten onderzoeken of het tweede kind de aandoening ook heeft. De kans op herhaling is 25%. In het oktobernummer van het

American Journal of Human Genetics staat een artikel over het onderzoek.

Synaps

Nummer 71

Het vakgebied verpleeghuisgeneeskunde is onlangs omgedoopt in specialisme ouderengeneeskunde. Verpleeghuisartsen heten nu officieel specialist ouderengeneeskunde. Hoogleraar verpleeghuiskunde Miel Ribbe

Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.

hielp precies twintig jaar geleden de afdeling opzetten bij VUmc. ‘De nieuwe naamgeving heeft te maken met de veranderde situatie en

nieuws

agenda

Nieuw: ouderengeneeskunde

17

voldoet beter aan alle huidige aspecten van de beroepsuitoefening. Vroeger stond de rol van de verpleeghuisarts in instellingen cen-

Cursussen/symposia

Promoties en oraties VUmc

traal. Nu wonen ouderen langer thuis of

9 november 2009

6 november 2009

komen ze terecht in dagbehandeling; alleen

Symposium Samenspel in

Promotie: F.H.P. van Velden

mensen met ernstige aandoeningen gaan nog

Patiëntenlogistiek

Titel: Optimal reconstruction algorithms for

naar het verpleeghuis. De specialist ouderen-

Voor management, staf en medewerkers

high-resolution positron emission tomo-

geneeskunde zal meer gaan samenwerken

van UMC’s, algemene ziekenhuizen, GGZ

graphy

met huisartsen en zich vooral richten op

inGeest, IGZ, zorgverzekeraars en patiën-

Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit

ouderen in hun eigen omgeving. Het aan-

tenorganisaties

dachtsgebied verbreedt zich dus en wij pas-

Locatie: Amstelzaal, VU medisch centrum

9 november 2009 Promotie: I. Nijrolder

sen ons onderwijs en onderzoek daarop aan.

14 november 2009

Titel: Fatigue in primary care. Course, progno-

Patiëntendag Oncologie & Informatie-

sis and diagnoses

markt: 'Toekomst met én na kanker'

Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit

Voor kankerpatiënten en hun naasten Locatie: VU medisch centrum

11 november 2009

(10.00 - 15.30 uur)

Promotie: C. Mulder

Info: www.VUmc.nl/agenda

Titel: Biomarkers in Alzheimer's disease Aanvang: 13.45 uur, Auditorium Vrije

17 november 2009

Universiteit

VUmc werkt samen met internationale part-

Cursus Foetale Echocardiografie:

ners aan de opbouw van evidence-based

‘van vier-kamerbeeld tot gecorrigeerde

12 november 2009

ouderengeneeskunde, zorginnovatie en de

transpositie’

Promotie: M. Ceelen

aanleg van databanken. Daarmee wordt ons

Bestemd voor gynaecologen of arts-

Titel: Growth and development of children

multidisciplinaire en veelzijdige vak steeds

echoscopisten met interesse in foetale

born after IVF treatment

interessanter.’

echoscopie

Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit

Locatie: Auditorium, Vrije Universiteit

17 november 2009

Neuroscience Campus ontvangt 6,6 miljoen

24 november 2009

Promotie: R.A. Backer

Symposium PRISMA: uw volgende

Titel: Function and homeostasis of murine

De Neuroscience Campus Amsterdam ont-

stap in diabeteseducatie voor type 2

splenic dentritic cell subsets

vangt 6,6 miljoen euro voor het internationale

diabetespatiënten?

Aanvang: 13.45 uur, Aula Vrije Universiteit

Erasmus Mundus-programma, dat onderzoek

Het symposium is gericht op diabetes-

doet naar hersenziekten als Alzheimer en

verpleegkundigen, diëtisten, praktijkon-

20 november 2009

multiple sclerose. Tussen 2009 en 2013 wor-

dersteuners, huisartsen, internisten en

Promotie: M. Bsibsi

den in totaal 50 AIO’s aangesteld, roulerend

psychologen

Titel: Toll like receptors in the CNS: regulators

tussen de vijf Neuroscience capitals in de EU:

Locatie: VU medisch centrum

of inflammation, neuroprotection, development and repair

Amsterdam, Bordeaux, Goettingen, Zurich en

26 november 2009

is de coördinator van het programma en

VUmc Huisartsendag

uiteindelijk zullen 20 AIO's in Amsterdam

Lijf en Leed: over de (on)mogelijk-

promoveren. Amsterdam wordt hiermee de

heden van plastische en

EU-hoofdstad op het gebied van Neuro-

reconstructieve chirurgie

sciences. Zie ook: www.neurosciencecampus-amsterdam.nl.



Coimbra. Neuroscience Campus Amsterdam

Zie verder pagina 7

Aanvang: 10.45 uur, Aula Vrije Universiteit

Voor meer inschrijvingen, nascholingscursussen, congressen en symposia, kijk op: www.VUmc.nl/paog Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo november 2009

Synaps

Gezondheid en zorg

18

Samen appels happen Kinderen gaan meer fruit eten als ze het op school gratis krijgen en het samen opeten. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van EMGO+onderzoekster Nannah Tak. Haar resultaten lijken goed getimed: binnenkort komt er vanuit de Europese Unie een smak geld beschikbaar voor schoolfruit.

K



Kinderen die regelmatig groenten en fruit eten worden minder snel ziek, zitten lekkerder in hun vel, beleven meer plezier aan sport en spel, en leren gemakkelijker. Dit is de gedachte achter het programma Schoolgruiten, dat sinds 2003 loopt. Tweemaal per week eten de leerlingen van de deelnemende basisscholen samen fruit of groente, zoals cherrytomaatjes of minikomkommers. De leraren kunnen bovendien lesmateriaal over fruit en groenten downloaden. Na een pilot in zeven steden doen nu ongeveer vijfhonderd scholen mee.

Gezondheidswinst Het ligt voor de hand dat kinderen meer fruit gaan eten door een programma als Schoolgruiten. Maar gebeurt het ook echt? Over die vraag boog EMGO+promovenda Nannah Tak zich de afgelopen jaren. Tijdens haar studie Voeding en Gezondheid aan de Wageningen Universiteit kwam zij al in aanraking met het schoolfruitprogramma. Voor haar promotieonderzoek vergeleek ze de groente- en fruitinname van kinderen op diverse basisscholen in twee steden die aan de pilot van Schoolgruiten meededen (Den Haag en Almelo, interventiegroep) met die van kinderen op basisscholen uit drie steden die het programma niet volgden (Zoetermeer, Leidschendam en Hengelo, controlegroep). Zowel de kinderen als hun ouders vulden vragenlijsten in vóór het project en één en twee jaar later. In de interventiegroep vulden 346 kinderen en 148 ouders de vragenlijsten in, in de controlegroep waren dat er 425 en 287. Synaps

Nummer 71

Kinderen die het gratis fruit kregen, aten na twee jaar bijna anderhalf stuks fruit per dag − 0,2 stuks méér dan de controleleerlingen.

Geldpotje Nannah Tak: ‘Het is een klein verschil, daar moeten we eerlijk over zijn. Maar populatiebreed en op de lange termijn levert het uiteindelijk wel degelijk gezondheidswinst op, blijkt uit onze analyses. Schoolgruiten blijkt een kosteneffectief programma. We gaan er dan wel vanuit dat de kinderen het gedrag deels blijven voortzetten.’ In de groenteconsumptie vond zij geen verschillen: ‘Ik denk dat je dat niet vanuit school, maar meer vanuit de thuissituatie en met hulp van de ouders zou moeten aanpakken.’

Het verschil in fruitinname op basis van de kindervragenlijsten was nagenoeg gelijk aan het verschil dat de ouders rapporteerden. Tak: ‘In absolute zin overschatten de kinderen bij de baselinemeting hun inname. Maar omdat dat geldt voor beide groepen, is daarvoor gecorrigeerd.’ Ook na haar evaluatie loopt Schoolgruiten door. ‘Er komt nu Europees geld aan voor schoolfruitprogramma’s in heel Europa’, weet Tak. ‘De Europese Commissie betaalt de ene helft van de implementatie, de lidstaten de andere. Om geldpotjes voor die andere helft te verzamelen, hoop ik dat mijn resultaten helpen!’  Zie voor meer informatie: www. schoolgruiten.nl en www.emgo.nl.

19

samenwerking

VU medisch centrum streeft naar een nauwe samenwerking met andere organisaties op lokaal, regionaal, nationaal en internationaal niveau. Het Parelsnoer Initiatief vormt een unieke samenwerking tussen de acht universitair medische centra.

Parels van interuniversitair onderzoek

drs. Maurits Ros,

dr. Wiesje van der Flier,

algemeen directeur Parelsnoer Initiatief

universitair docent en hoofd onderzoek

‘Sinds 2007 werken de academische zieken-

Alzheimercentrum VUmc

huizen met elkaar samen om klinische data

‘Het is enorm inspirerend om binnen de parel

en biomaterialen te verzamelen. Door het

neurodegeneratieve ziekten met alle onder-

bundelen van gegevens en materialen kan de

zoekers van de acht UMC’s om de tafel te zit-

wetenschap in Nederland zich ontwikkelen.

ten. Omdat we allemaal onze onderzoeksmo-

Dit komt ten goede aan de patiënt. We rich-

gelijkheden willen vergroten, staan de neu-

ten ons op acht ziektebeelden, de zogenaam-

zen dezelfde kant op. Juist voor de zeldzame

de ‘parels’. Het gaat om ziektebeelden die

vormen van dementie is het interessant als je

voor academische ziekenhuizen relevant zijn

een grotere onderzoeksgroep kunt vormen.

en die vaak ook relatief weinig voorkomen.

En ook voor het volgen van patiënten door de

Denk aan inflammatoire darmziekten. Als

tijd is het heel nuttig om gegevens van ver-

onderzoeksafdeling alleen kom je er dan niet.

schillende academische centra te bundelen.

Het opbouwen van een relevante verzameling

We hebben in de eerste fase veel werk verzet

data en materialen, die goed met elkaar

om onze dataverzamelingen te standaardise-

gedeeld kan worden, vergt veel afstemming

ren, zodat ze kunnen worden samengevoegd

over inhoud, techniek en processen. Om klini-

in Parelsnoer Centraal. Dat brengt ook met

sche data te kunnen bundelen en vergelijken,

zich mee dat alle processen moeten worden

moet je bijvoorbeeld overeenstemming berei-

gestandaardiseerd. Alle patiënten onderzoe-

ken over welke informatie je precies wilt

ken en bevragen we dus op dezelfde manier;

opslaan en op welke manier. Niet alleen

dit deden we binnen VUmc overigens al heel

onderzoekers hebben hier een rol in, maar

lang. Uniek binnen onze parel is dat wij MRI-

ook laboratoriummedewerkers, ICT’ers en

scans verzamelen, die centraal worden opge-

juristen. Gaandeweg heeft de lokale infra-

slagen in het Image Analysis Center van

structuur voor biobanken een professiona-

VUmc. Beeldverwerking is bij hersenonder-

liseringsslag gemaakt.

zoek essentieel en alle onderzoekers uit de

Het Parelsnoer vormt het bewijs dat de

parel kunnen eruit putten. Zo kunnen we nu

UMC’s inhoudelijk goed met elkaar kunnen

aan de hand van MRI-scans onderzoeken hoe

samenwerken. Nu de basis staat, kan het

het patroon van atrofie – hersenkrimp – ver-

Parelsnoer als vliegwiel fungeren. Binnen de

loopt en of dit samenhangt met specifieke

parels kan hoogwaardig onderzoek worden

symptomen.’

gedaan. En het kan de aanzet zijn om meer parels te creëren.’

Zie voor meer informatie: www.parelsnoer.org.

november 2009

Synaps

Psychiatrie

20

Ook milde paniek leidt tot veel

< t e k s t W i l m a M i k i l l u s t r a t i e D a n n e s W e g m a n /A r t b o x

foto Lizzy Kalisvaar t>

Milde paniekklachten komen veel voor en verdienen meer aandacht, meent psychiater Neeltje Batelaan van GGZ inGeest. De klachten zijn klinisch relevant, kosten de samenleving veel geld, en bovendien is een behandeling voorhanden die helpt de klachten te verminderen en verergering te voorkomen. Haar promotieonderzoek sluit aan bij de discussies over de herziening van het DSM IV-systeem.

D

Als een auto met grote vaart op je afkomt, gaan alle alarmbellen af. Je trilt als een rietje, hapt naar adem, krijgt hartkloppingen en het zweet breekt je uit. Een normale reactie bij reëel gevaar. Komen deze verschijnselen echter out of the blue, dan is de kans groot dat je last hebt van een paniekstoornis. Een paniekstoornis is geclassificeerd in het huidige DSM IV-systeem en wordt behandeld met cognitieve gedragstherapie en/of medicatie. Elk jaar lijdt ongeveer 2,2% van de volwassen Nederlanders hieraan. Eenzelfde percentage kampt met milde paniekklachten. Deze klachten zijn echter niet opgenomen in DSM IV, zodat behandeling niet vanzelfsprekend is. Terwijl die mensen dezelfde verschijnselen vertonen, alleen in minder ernstige vorm. ‘Maar wel in die mate dat we hen als geestelijke gezondheidszorg niet zomaar links mogen laten liggen! Er is sprake van een probleem dat veel voorkomt, maar waar we in de klinische praktijk weinig aan doen. Dat klopt niet’, zegt Batelaan. Daar komt bij dat mensen met milde paniek per persoon de samenleving zo’n 6.000 euro per jaar kosten aan zorgconsumptie en ziekteverzuim: dat is 121 miljoen euro per miljoen inwoners. Batelaan dook in de gegevens over milde paniek en maakte dankbaar gebruik van NEMESIS-cijfers, een groot landelijk onderzoek naar het psychisch welzijn van Nederlanders.

Bewustwording Een paniekstoornis heeft een divers beloop. Het kan een chronische aandoening worden of leiden tot andere stoornissen, zoals een depressie of fobie. Een deel van de mensen die herstelt, valt na verloop van tijd weer terug. Batelaan: ‘Het blijft kennelijk een zwakke plek. Als je dan weet dat milde paniek zich in veel gevallen ontwikkelt tot een paniekstoornis, pleit alles ervoor mensen met Synaps

Nummer 71

21

Psychiatrie

leed deze kwaal zo vroeg mogelijk te behandelen. Dat kan ook, want deze groep zoekt vaak zelf hulp, zij het met een somatische invalshoek. Mensen denken dat ze een hartinfarct hebben en belanden bij de huisarts of op de SEH. Als de behandelaars zich ervan bewust zijn dat er sprake kan zijn van een paniekaanval en dat er een effectieve behandeling beschikbaar is, kun je veel ellende voorkomen. Door de hoge kosten ten gevolge van werkverzuim zou een vroegtijdige behandeling bovendien economisch gunstig kunnen zijn.’

Preventie Technieken die al effectief bleken bij de behandeling van een paniekstoornis zijn inmiddels aangepast voor mensen met milde paniek. Deze cursus, ‘Geen Paniek’ genaamd, heeft een gunstig effect: de paniek- en depressieve klachten nemen af en de kans op de ontwikkeling van een paniekstoornis wordt een stuk kleiner. De cursus valt nu nog grotendeels onder preventie – milde paniek wordt immers nog niet geclassificeerd in DSM IV – maar wat Batelaan betreft komt daar spoedig een einde aan. ‘Begin met de groep die het hoogste risico heeft op het ontwikkelen van een paniekstoornis: de mensen met milde paniek. Als je die allemaal een interventie aanbiedt, verminder je het aantal mensen dat een nieuwe angststoornis ontwikkelt per jaar misschien al met tien procent.’

Herziening DSM IV Batelaans pleidooi sluit mooi aan bij de lopende discussies over de herziening van het DSM IV-systeem in 2012. De centrale vraag is hoe breed de nieuwe versie moet worden. Sommigen pleiten voor inperking van het aantal ziektebeelden – niet alles waar je in het dagelijks leven problemen mee ervaart dient gelabeld te worden als een psychiatrische stoornis. Anderen voelen juist voor

Wat is milde paniek? Volgens DSM IV wordt de diagnose ‘paniekstoornis’ gesteld als er terugkerende, onverwachte aanvallen optreden die gepaard gaan met ten minste vier lichamelijke of psychische symptomen, en die gevolgd worden door ongerustheid over een volgende aanval, bezorgdheid over de consequenties van de aanval of een gedragsverandering in samenhang met de aanvallen. Als iemand onvoldoende symptomen tijdens een aanval rapporteert, als er slechts een enkele aanval is geweest of als er geen sprake is van een van de bijkomende criteria (zoals ongerustheid) spreekt men van milde paniek.

een verbreding, met stoornissen die klinisch relevant blijken te zijn. ‘Huisartsen kunnen bijvoorbeeld die milde klachten niet goed classificeren, omdat daar nu geen maat voor is. Met als gevolg dat patiënten vaak niet de behandeling krijgen waarmee ze goed geholpen kunnen worden’, aldus Batelaan. Een tweede discussiepunt is volgens haar de wijze van categoriseren. ‘Vroeger beschouwden we psychopathologie als een stelsel van losstaande cate-

gorieën: stemmingsstoornissen, sociale fobieën enzovoorts. Daar komen we wat van terug. Vermoedelijk houdt de nieuwe DSM IV wel vast aan die categorieën, maar gaat men paniekklachten dimensioneel scoren over al die verschillende stoornissen heen. Zo krijgt milde paniek meer aandacht, en kun je tevens de relatie met andere stoornissen verhelderen – dat lijkt me bij de huidige stand van de wetenschap een goede optie.’ 

november 2009

Synaps

nieuws

22

Kort

Een selectie uit opvallend nieuws vanuit GGZ inGeest

Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo

Multiculturele meiden My identity, een uitgave van GGZ inGeest, is een boekje met als thema ‘de kracht van leven in twee culturen’. Doel is multiculturele meisjes van rond de zestien jaar te ondersteunen bij het vinden van hun identiteit. Het boekje staat vol verhalen, interviews, zelf-

NT U K E J ER ME

tests en tips, waarbij de meisjes zelf veel aan het woord komen. De bijbehorende gelijknamige cursus bestaat uit acht bijeenkomsten waarin onderwerpen als liefde, stress of omgaan met tegenslagen aan de orde komen. De cursus en het boek versterken elkaar, maar zijn ook los van elkaar te gebruiken. Voor meer informatie: Maartje Goudriaan, [email protected]. Dit is een initiatief van het platform voor maatschappelijke participatie van kwetsbare groepen

Gezondheidsmarkt voor Marokkaanse mannen

Zinvolle dagbesteding

Ongeveer twee op de tien vrouwen krijgen tijdens hun zwangerschap of na de bevalling

Sinds een paar jaar kent GGZ inGeest een

de Amsterdamse Participatiemarkt plaats. De

een psychiatrische aandoening, zoals een

Gezondheidsmarkt voor Marokkaanse man-

markt toont een gevarieerd aanbod aan dagac-

depressieve stoornis, paniekstoornis, postpar-

nen. Dit is een wekelijkse bijeenkomst die

tiviteiten, cursussen, opleidingen en werk-

tum psychose of postnatale depressie. GGZ

bestaat uit een gespreks- en een bewegings-

zaamheden voor mensen met een lichamelijke

inGeest heeft de

gedeelte, begeleid

of geestelijke beperking, ex-verslaafden en

deskundigheid

door ervaren hulp-

dak- en thuislozen. Bezoekers kunnen actief

rond dergelijke

verleners.

meedoen aan workshops en sportactiviteiten.

aandoeningen

Marokkaanse

Op de voorafgaande conferentie 'Je kunt meer'

gebundeld in een

mannen met com-

kunnen behandelaars, begeleiders, managers

nieuwe polikli-

plexe, samen-

en cliënten(vertegenwoordigers) meepraten en

niek voor zwan-

gestelde proble-

-denken over de volgende vragen: hoe zorg je

geren en kraam-

matiek kunnen

dat iemand zelf weer het heft in handen

vrouwen. Deze

deelnemen aan

neemt? Zijn resultaten te meten? Welke wet-

ging op 1 sep-

de groep. De

telijke belemmeringen zijn er? En hoe regis-

tember van start

Gezondheids-

seer je professionele ondersteuning naar een

op de locatie

markt voorziet in

zinvolle dagactiviteit of werk?

Spaarnepoort in

een grote behoef-

Meer informatie: www.deomslag.nl.

Hoofddorp. In de

te; daarom gaat

hulpverlening wordt nauw samengewerkt met

er binnenkort een nieuwe wekelijkse groep

MamaKits (laagdrempelige hulp voor milde

van start. Er zijn nog plekken en er is geen

psychische klachten) en een afdeling voor

wachtlijst.

intensieve thuiszorg, beide onderdeel van

Voor meer informatie of aanmelding:

GGZ inGeest. Ook wordt er nauw samenge-

Jan Smits, projectleider Gezondheidsmarkt,

werkt met het Spaarne Ziekenhuis, Jeugdriagg

telefoon (020) 788 4999.

Noord-Holland Zuid en Amstelring.

Synaps

Nummer 71

Op 26 november 2009 vindt in De Meervaart



Hulp voor en na de bevalling

23

oploopt. ‘Of de klachten nu psycho-sociaal of psychiatrisch zijn – als het geen ernstige vormen aanneemt, is iemand hier op zijn plek.’

Even weg van huis

D



De time-outopname in locatie Velserpoort (Haarlem-Noord) staat klaar voor iedereen die niet goed functioneert door problemen of overbelasting. De klachten kunnen variëren van depressie of burnout tot woedeaanvallen. Brenda Kouwenhoven, klinisch psycholoogpsychotherapeut bij GGZ inGeest: ‘De opvang is bedoeld voor mensen die zelfstandig wonen en niet verslaafd of acuut-suïcidaal zijn. Grip op de realiteit is een vereiste, net als het kunnen omgaan met vrije tijd. Iemand die psychotisch is of voortdurend toezicht nodig heeft, is niet geschikt.’ De dienstverlening ontstond vanuit de vraag. GGZ inGeest merkte namelijk dat er behoefte was aan een ‘tussenstation’, naast de crisisbedden en langere psychiatrische behandelingen. Kouwenhoven: ‘Deze time-out is een plek om even te stabiliseren. Mensen komen bijvoorbeeld net uit een crisiscentrum en kunnen nog niet naar huis. Of ze zijn doorverwezen door hun huisarts of eigen psychiater, die vastliep in de behandeling. Het kan ook zijn dat ze houvast zoeken bij het doorhakken van een moeilijke knoop, zoals in behandeling gaan of een relatie beëindigen.'

Geen wachtlijst Iedere cliënt heeft een eigen slaapkamer met toilet en douche. De gemeenschappelijke woonkamer en eetkamer worden gedeeld met mensen die een klinische behandeling ondergaan; er is 24 uur per dag een sociotherapeut aanwezig, die zorgt voor een rustig therapeutisch klimaat. Men kan er piano spelen, in de tuin zitten, fitnessen, meedoen met de creatieve therapie of loopgroep, of met bezoek naar buiten gaan.

De duur is maximaal twee weken. Er is geen wachtlijst, dus mensen kunnen vrijwel direct terecht. ‘Doel is de crisis te verminderen, mensen tot rust te laten komen en inzicht te geven in hun problemen, zodat hun psychisch en sociaal functioneren verbetert. Vaak kunnen we na een week al bepalen of iemand wellicht gebaat is bij verdere behandeling’, aldus Kouwenhoven.

‘Er was behoefte aan een tussenstation’ De time-out kan je zien als ‘pretherapie’, legt ze uit. ‘De cliënt krijgt individueel advies en begeleiding van een behandelaar en er is een dagelijks groepsonderdeel – geschoeid op genderspecifieke leest, omdat mannen en vrouwen nu eenmaal anders denken, voelen en reageren op stress – maar we moedigen iedere cliënt aan zo veel mogelijk zelf te werken aan het behalen van persoonlijke doelen en zelf de dag in te delen.’ Anderhalf jaar geleden is er een klein tevredenheidonderzoek gehouden over de time-out: het gemiddelde cijfer was een 7,8 en 85% van de respondenten voelde zich geholpen. Kouwenhoven: ‘Dat is goed om te horen. En het laat verwijzers zien dat het zin heeft. We gaan nog verder met het onderzoek, om te kijken waar verdere verbetering mogelijk is. Van de cliënten zelf horen we gelukkig vaak dat ze “weer door kunnen”.’ 

‡

pretherapie

GGZ inGeest biedt twaalf time-outbedden voor mensen bij wie thuis de stress te hoog

Flexibel De Arabische wetenschapper Avicenna (980-1037) beschreef als eerste endotracheale intubatie. Ook in 1543 werd er aan de Universiteit van Padua melding gemaakt van een dergelijk instrument. De techniek werd echter lange tijd nauwelijks toegepast. Pas op 24 juli 1880 verhaalde de Schot William Macewen in het British Medical Journal over buigzame metalen tubes. Hij was er lovend over: je kon ze tijdens operaties met of zonder anesthesie gebruiken en patiënten verdroegen de buis redelijk goed – ze konden blijven slikken en er zelfs mee slapen. De Kasselse chirurg Franz Kuhn wordt echter als de ware vader van de endotracheale tube beschouwd. Hij experimenteerde rond 1900 met flexibele metalen tubes om ‘de luchtwegen open te houden vanaf de mond tot diep in de luchtpijp, om te kunnen beademen en gassen of lucht te kunnen toedienen’. Zijn ideeën en technieken waren revolutionair, maar kregen pas veel later erkenning. Pas halverwege de twintigste eeuw werd endotracheale intubatie een gangbare procedure in de ziekenhuispraktijk. < t e k s t P e t r a t e r Ve e r >



toen & nu

24

Dr. Patrick Schober, anesthesioloog en lid van het Mobiel Medisch Team: ‘Een meerwaarde van de MMT-arts ten opzichte van het ambulancepersoneel is dat we preklinische intubatie toepassen, bijvoorbeeld als mensen door een ongeval buiten bewustzijn zijn, hun luchtweg bedreigd wordt of de zuurstofopname en CO2-uitstoot niet goed verloopt. Traumapatiënten hebben vaak bloed, slijm of losse tanden in hun mond en je mag als arts hun nek niet bewegen vanwege eventueel letsel aan hun wervelkolom. Je gebruikt dan een tracheale tube om hun luchtwegen te beschermen en hen te beademen. De oude metalen tubes beschadigden de trachea en het slijmvlies en je kon ze niet afdichten. De huidige tubes zijn van kunststof en hebben bovendien een opblaasbare cuff, zodat er geen bloed of maaginhoud langs de tube meer naar de long kan. Om het strottenhoofd te inspecteren en zeker te weten dat je in de luchtpijp en niet in de slokdarm zit, gebruik je vóór intubatie een laryngoscoop. De allernieuwste ontwikkeling daarin is de videolaryngoscoop. Daar zit een camera op, zodat je op een beeldscherm de anatomie kunt zien. In het ziekenhuis wordt dit al gebruikt, maar bij ons mobiele team nog niet. We gaan er binnenkort een proef mee draaien.’



Kist met instrumenten om de luchtwegen open te houden, volgens Kuhn.

Synaps

Nummer 71