VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Formulování ošetřovatelských diagnóz v praxi

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií

Formulování ošetřovatelských diagnóz v praxi

Bakalářská práce

Autor: Zuzana Čechová Vedoucí práce: Mgr. Radka Křepinská Jihlava 2014

Anotace Tato práce na téma „Formulování ošetřovatelských diagnóz v praxi“ se skládá z teoretické a praktické části. V teoretické části se zabývám ošetřovatelstvím jako vědním oborem, dále se věnuji metodě ošetřovatelské péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu. V další části se zmiňuji o perioperační ošetřovatelské péči a perioperační dokumentaci. Cílem výzkumné části je vytvoření ošetřovatelské dokumentace na operačních sálech. V praktické části rozebírám průběh celého výzkumu, včetně metodiky, výsledků výzkumu a podmínek, při nichž výzkum probíhal. Představuji první návrh dokumentace a v závěru druhý návrh dokumentace v závislosti na výsledcích výzkumu.

Klíčová slova Ošetřovatelství, ošetřovatelský proces, perioperační ošetřovatelská péče, ošetřovatelská dokumentace, perioperační dokumentace, ošetřovatelský proces v perioperační péči

Annotation This thesis on "Formulation of nursing diagnoses in practice" is divided into theoretical and practical part. The theoretical part deals with nursing as a scientific discipline and furthermore I address the method of nursing care through the nursing process. In the second part I mention the intraoperative nursing care and intraoperative documentation. The aim of the research part of the work is creation of nursing documentation for operation room. In the practical part I analyse the process of the whole research, including methodology, research results and conditions under which the research was conducted. I present documentation draft and at the end of the work the final documentation draft based on research results.

Key words Nursing, nursing process, intraoperative nursing care, nursing documentation, intraoperative documentation, nursing process for intraoperative care.

Poděkování Chtěla bych zejména poděkovat vedoucí mé bakalářské práce, Mgr. Radce Křepinské, za trpělivost a čas, který mi věnovala a zejména za podnětné připomínky, které mi velmi pomohly k dokončení této práce. Dále bych poděkovala svému partnerovi za vytvoření atmosféry, díky níž jsem byla schopna tuto práci dopsat.

Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ..................................................... Podpis

Obsah 1

Úvod .................................................................................................................................... 8 1.1

2

Cíl výzkumu .............................................................................................................. 10

Teoretická část .................................................................................................................. 11 2.1

Ošetřovatelství ........................................................................................................... 11

2.1.1

Historie ošetřovatelství versus současnost v toku dějin ..................................... 11

2.1.2

Ošetřovatelství jako vědní obor.......................................................................... 12

2.2

Právní a etické aspekty ošetřovatelské péče .............................................................. 14

2.2.1 2.3

Ošetřovatelský proces ................................................................................................ 16

2.3.1

Význam ošetřovatelského procesu ..................................................................... 17

2.3.2

Fáze ošetřovatelského procesu ........................................................................... 18

2.3.3

Klasifikace ošetřovatelských diagnóz ................................................................ 23

2.3.4

NANDA – International: Taxonomie ošetřovatelských diagnóz ....................... 24

2.4

Ošetřovatelský proces v perioperační péči ................................................................ 25

2.4.1

Práce sestry v perioperační péči ......................................................................... 26

2.4.2

Centrální operační sály ....................................................................................... 28

2.5

3

Kodex sestry jako společenská smlouva s jejich klienty.................................... 16

Ošetřovatelská dokumentace ..................................................................................... 29

2.5.1

Perioperační dokumentace ................................................................................. 30

2.5.2

PNDS Nursing Care Plan Intraoperative ............................................................ 32

Praktická část .................................................................................................................... 33 3.1

Metodika výzkumu .................................................................................................... 33

3.2

Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí .................................. 34

3.3

Průběh výzkumu ........................................................................................................ 35

3.4

Zpracování získaných dat .......................................................................................... 35

3.5

Analýza výsledků výzkumu....................................................................................... 36

3.5.1

Analýza situace na operačních sálech ve vztahu k ošetřovatelskému procesu .. 36

3.5.2

Vytvoření záznamového formuláře v perioperační péči .................................... 39

3.5.3

Výsledky výzkumu k získání zpětné vazby na testovanou dokumentaci........... 42

3.5.4

Vytvoření nového záznamového formuláře s ošetřovatelskými diagnózami..... 59

3.6

Diskuze ...................................................................................................................... 61

3.7

Návrh řešení a doporučení pro praxi ......................................................................... 63

4

Závěr ................................................................................................................................. 64

Seznam použité literatury ......................................................................................................... 66 Seznam grafů ............................................................................................................................ 69 Seznam obrázků ....................................................................................................................... 69 Přílohy: ..................................................................................................................................... 70

1 Úvod V posledních desítkách let vývoj v ošetřovatelství udělal veliké kroky kupředu. Centrem zájmu se stal především člověk, kterému ošetřovatelský i zdravotnický personál poskytuje služby a uspokojuje jeho biologické, psychologické, duševní i duchovní potřeby. S tímto pokrokem v ošetřovatelství souvisí i zvyšování kvality, s čímž je úzce svázáno i zkvalitnění ošetřovatelské dokumentace. Se zavedením ošetřovatelského procesu, jako povinné součásti ošetřovatelské dokumentace, vyvstala potřeba zdokumentovat i činnost perioperačních sester. Jelikož je tato tendence zatím v počátečních fázích, není zdaleka tak propracovaná jako ošetřovatelský proces na standardních odděleních. To není dáno pouze krátkou dobou dokumentování ošetřovatelského procesu na operačních sálech, ale i tím, že tato práce sester se velmi liší od činnosti sester na lůžkových odděleních. Z toho vyplývá, že i perioperační dokumentace se liší celým svým zpracováním a obsahem. Ošetřovatelská dokumentace odráží péči o pacienta podle určitého modelu, zatímco perioperační dokumentace zaznamenává spíše jednotlivé kroky celého operačního týmu, spotřebu materiálu a kontrolní činnosti perioperační sestry. V České republice zatím neexistuje žádný model, který by sjednotil snahu o vytvoření dokumentace ošetřovatelského procesu na operačních sálech. Většina zdravotnických institucí vnímá potřebu této dokumentace, ale vytváří si ji sama podle svých potřeb, možností a zkušeností s provozem operačních sálů. Proto bych chtěla svoji bakalářskou práci věnovat ošetřovatelskému procesu na operačních sálech. Pracuji na centrálních operačních sálech v Nemocnici Jihlava a po dostudování vysoké školy bych chtěla zůstat na tomto pracovišti na pozici perioperační sestry. Pohybuji se v prostředí operačních sálů skoro 10 let a za tuto dobu jsem mohla sledovat vývoj sesterské dokumentace jak z kvantitativního, tak z kvalitativního hlediska. Jak jsem již zmínila, ošetřovatelský proces na operačních sálech se zcela liší od ošetřovatelského procesu na běžných odděleních. Pozornost by se měla zaměřit hlavně na různá bezpečnostní rizika. Samozřejmostí je ověření totožnosti pacienta/klienta, operované strany a podepsání souhlasů. Toto zmíněné se objevuje i v legislativních předpisech ke zdravotnické dokumentaci.

8

Jelikož se pacient/klient na operačních sálech často nachází ve změněném stavu vědomí a vnímání, musíme zvýšeně dbát o jeho bezpečnost a zamezit jakémukoli perioperačnímu poškození. Musí být neustále pod dohledem příslušného personálu a jištěn pomůckami k tomu určenými. Pod vlivem léků a s nemalým podílem úzkostných pocitů bývají někteří pacienti neklidní a musíme dbát zvýšené pozornosti při zajišťování jejich bezpečnosti. Samozřejmě musíme postupovat tak, abychom naší činností nezpůsobili nějaká další poranění a pacienta/klienta ještě více nezneklidnili. Samozřejmě při každém chirurgickém zákroku je zvýšené riziko vzniku infekce. Úkolem sestry by mělo být postupovat dle standardů a toto riziko minimalizovat, aby nedošlo k žádným pooperačním komplikacím z důvodu vstupu infekce v perioperační fázi ošetřovatelské péče. Dalším možným rizikem, kterému bychom se měli ve zvýšené míře věnovat, je možnost vzniku alergické reakce. Středem zájmu by mělo být hlavně zjištění alergické anamnézy a použití správného antiseptického prostředku. Nejčastěji se při antisepsi operačního pole používá jódových prostředků. I když alergie na jód nebyla v minulosti u pacienta/klienta zjištěna, doba, po kterou je kůže pacienta/klienta vystavena působení dezinfekčního prostředku, je mnohdy dlouhá, a reakce se může objevit. Při perioperačních postupech se používá jednorázových operačních roušek, které drží na kůži pacienta/klienta pomocí lepivých krajů, což u citlivějších jedinců, v kombinaci s alkoholovými dezinfekčními prostředky, také může způsobit reakci na kůži. V rámci technického pokroku, který provází současný vývoj v medicíně, se mění i perioperační postupy. Zavádí se používání různých, většinou elektrických zařízení a pomůcek, zlepšujících a zkracujících operační výkon. Bonusy určitě převyšují negativa, ale v rámci ošetřovatelské dokumentace na ně nesmíme zapomínat a je potřeba je do perioperačních záznamů zavést. Použití elektrických přístrojů a jejich součástí sebou nese riziko poškození pacienta/klienta a může způsobit popálení různého rozsahu. Všechna tyto rizika jsem se snažila do mnou vytvořené ošetřovatelské perioperační dokumentace zavést a snažila jsem se o to, aby vznikl komplexní záznam ošetřovatelského procesu na operačních sálech a mohl se uvést do praxe jako regulérní dokument.

9

1.1 Cíl výzkumu Ve své praktické části bakalářské práce jsem se zaměřila v rámci ošetřovatelskému procesu na vytvoření ošetřovatelské dokumentace na operačních sálech se zaměřením na ošetřovatelské diagnózy. Toto byl hlavní cíl mé bakalářské práce. Samotný výzkum měl několik na sebe navazujících fází. V první fázi jsem zmapovala stávající situaci na operačních sálech, ve druhé fázi jsem vytvořila záznamový formulář s ošetřovatelskými diagnózami k praktickému použití na operačních sálech. Ve třetí fázi jsem ověřovala tuto dokumentaci v praxi a ve čtvrté fázi jsem získávala zpětnou vazbu od pracovníků, kteří tuto dokumentaci používali. V poslední fázi jsem na základě zpětné vazby upravila konečnou podobu ošetřovatelské dokumentace pro perioperační péči.

10

2 Teoretická část 2.1 Ošetřovatelství Ošetřovatelství je činnost zaměřená na pomoc druhým a je spjaté s poskytováním podpory a útěchy nemocným a jejich blízkým. (Pavlíková, 2006) Světová zdravotnická organizace definuje ošetřovatelství takto: Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví. (MZČR) Jonathan Sacks, duchovní vůdce organizace londýnských Židů, má citát, který mi hezky koresponduje s pojmem ošetřovatelství: „Národy v průběhu dějin nepřežívají silou svého bohatství, ale silou pramenící z pomoci svým nejchudším členům. Národy nepřežívají díky své moci, nýbrž díky péči, nabídnuté slabým a nemocným. Civilizace se stává nezranitelnou pouze tehdy, když se stará o své zraněné.“ Ošetřovatelská teorie Florence Nightingalové (1820 – 1910), zakladatelky moderního ošetřovatelství, definovala ošetřovatelství jako činnost využívající prostředí pacienta na pomoc v jeho uzdravení. (Farkašová, 2009) Virginia Hendersonová (1897 – 1996), průkopnice moderní ošetřovatelské péče, říká, že jedinečnou úlohou ošetřovatelství je pomáhat nemocným i zdravým při vykonávání činností podporujících zdraví, uzdravení či zabezpečení pokojné smrti, které by mohli vykonávat tyto osoby i bez pomoci, kdyby měli dostatek potřebných sil, vůle anebo znalostí, a toto dělat tak, aby jim sestra pomohla znovu nabýt nezávislost, a to tak rychle, jak je to jen možné. (Farkašová, 2009)

2.1.1 Historie ošetřovatelství versus současnost v toku dějin Dalo by se říct, že v historii ošetřovatelství se prolnuly tři hlavní období. Historická období ošetřovatelství

můžeme

rozdělit

na

neprofesionální,

charitativní

a

profesionální.

Neprofesionální období je historicky nejdelší. Charitativní ošetřovatelství se vyvíjelo spolu s křesťanstvím, souviselo se zakládáním mnišských řádů, klášterů, útulků a nemocnic. 11

Ovlivnilo vývoj a další zaměření ošetřovatelství a ošetřovatelského vzdělání na několik století a působí až dodnes. Profesionální ošetřovatelství se rozvíjelo spolu s rozvojem medicíny. Zásluhou profesionalizace ošetřovatelství vznikla v roce 1899 v Londýně Mezinárodní rada sester (Internacional Council of Nurses – ICN), která je federací národních sesterských organizací. (Kutnohorská, 2010) Nejvýznamnější změny, kterými na konci 20. století a na počátku 21. století prošla ošetřovatelská profese, lze zhruba vymezit následovně: •

Ošetřovatelství se profiluje jako profese s přesně definovanými kompetencemi v rámci zdravotní péče.

•

Ošetřovatelství se orientuje na péči ve zdraví i nemoci.

•

Zvyšuje se kvalita ošetřovatelské péče.

•

Ošetřovatelství se stává vědní disciplínou a výzkum v ošetřovatelství je součástí profesní výbavy nelékařských zdravotních profesí.

•

„Nositelky ošetřovatelství“ – sestry a porodní asistentky – se stávají edukátorky pacientů/klientů.

• Úkoly, které stojí před ošetřovatelstvím v každodenní i dlouhodobé péči, jsou nekončícím procesem. (Kutnohorská, 2010)

2.1.2 Ošetřovatelství jako vědní obor V současnosti je ošetřovatelství chápáno jako samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických, sociálních potřeb nemocného i zdravého člověka v péči o jeho zdraví. Moderní ošetřovatelství je založené na samostatnosti sestry a týmové spolupráci mezi odborníky. Základní filozofií ošetřovatelství je holismus, který vyzdvihuje prvenství celku před jeho částmi. Moderní ošetřovatelství chápe člověka jako bio-psycho-sociální bytost. Pokud sestry pochopí tyto tři vzájemně ovlivňující se úrovně a budou se na své nemocné dívat z tohoto holistického pohledu, výrazně to přispěje ke zkvalitnění ošetřovatelské péče.

12

Předmět zkoumání (metaparadigma) v ošetřovatelství tvoří čtyři základní oblasti: -

člověk (jedinec, komunita) jako příjemce ošetřovatelské činnosti,

-

zdraví x nemoc (týká se příjemcova zdravotního stavu),

-

prostředí, ve kterém člověk žije a nachází se, včetně osob,

-

ošetřovatelská péče, reprezentovaná sestrou a činnost, která je prováděna v zájmu příjemce a ve spolupráci s ním, popř. s jeho okolím.

Teorie oboru je úzce propojená s různými koncepčními modely a teoriemi. V odborné ošetřovatelské literatuře se uvádí několik desítek ošetřovatelských koncepčních modelů. Většinou vznikají buď induktivním nebo deduktivním způsobem. Vznikaly na základě zkušenosti autorek, aby pomohly sestrám v běžné praxi a usnadnily jim plánování ošetřovatelské péče. Hledají cesty, jak dosáhnout hlavních cílů ošetřovatelství. Jejich názvy jsou z velké části odvozené od jmen autorů, často v kombinaci s výrazy, které označují základní metaparadigmatické pojmy a vztahy mezi nimi. Hlavní metodologií ošetřovatelství je metoda ošetřovatelského procesu, která umožňuje systematicky organizovat a zajišťovat ošetřovatelskou péči v pěti fázích (viz dále). Jeho prostřednictvím se v ošetřovatelské praxi uplatňují abstraktní úrovně ošetřovatelské vědy a zprostředkovává spojení praxe s teorií ošetřovatelství. Výzkum v ošetřovatelství přispívá k rozvoji celého oboru. Pomáhá aplikovat teoretické poznatky na potřeby praxe. Umožňuje hodnotit zavedené postupy, zkoumat efektivitu a hodnotu postupů nových nebo navrhovaných. V současnosti je ošetřovatelský výzkum zaměřen na rozvoj, který pomůže realizovat praxi založenou na důkazech. Sestra může být objektem výzkumu či spotřebitelem, nebo se může sama podílet na výzkumu jako výzkumník. Systém vzdělávání respektuje mezinárodní doporučení a umožňuje našim sestrám pracovat v zemích Evropské unie jako plně kvalifikované sestry. (Plevová, 2011, Žiaková et al., 2009) Kvalifikační vzdělání je možné v současné době získat absolvováním bakalářského studijního programu všeobecná sestra nebo absolvováním vyšší odborné školy v oboru diplomovaná všeobecná sestra. V postkvalifikačním studiu je možné získat magisterské vzdělání nebo absolvovat specializační studium a certifikované kurzy. Kontinuální celoživotní vzdělávání sester vyplývá z povinnosti zdravotnických pracovníků prohlubovat si odborné vědomosti a zručnosti. (Kutnohorská, 2010, Vévoda et al., 2013)

13

Ošetřovatelství má svoje národní profesní organizace a tyto organizace mají možnost se stát členy jiných mezinárodních organizací. Největší odbornou profesní organizací sester v České republice je ČAS (Česká asociace sester). Je to odborná, dobrovolná, nezisková, nepolitická organizace s právní subjektivitou. Je otevřena pro všechny sestry a ostatní nelékaře působící v resortu zdravotnictví, sociální péče, školství a ve všech oblastech soukromého a jiného podnikání. ČAS Vznikla v roce 1991 se sídlem v Praze a do ICN byla přijata v roce 1999. Hlavním cílem ČAS je vytvářet podmínky pro zvyšování odborné, morální a etické úrovně. Spolupracuje s MZ ČR na přípravě nové legislativy a usiluje o spolupráci s lékařskou komorou. (ČAS) Mezi významné mezinárodní organizace patří ICN (Mezinárodní rada sester). Sídlí v Ženevě a sdružuje více než 160 národních sesterských organizací světa. Byla založena jako federativní organizace v roce 1899 a postupně ovlivnila vznik dalších národních organizací. Podporuje a pomáhá sestrám a jejich organizacím ve všech jejich aktivitách a oblastech. (Plevová, 2011, Žiaková et al., 2009) Výraznou kvalitativní a přelomovou změnou ve vývoji ošetřovatelské profese bylo stanovení kompetencí všeobecné sestry a také porodní asistentky. Vymezení kompetencí pro všeobecné sestry vychází z Evropské strategie WHO pro vzdělání tzv. regulovaných nelékařských profesí z roku 1998. (Kutnohorská, 2010) „Pamatujte na úctu k sobě, úctu k druhým a odpovědnost za vaše konání“ (Dalajláma)

2.2 Právní a etické aspekty ošetřovatelské péče Práce sester a poskytování zdravotní péče patří do regulované činnosti, u nichž právní předpisy určují, kdo, kde a za jakých podmínek ji vykonává (Vévoda et al., 2013). Sestra na kterémkoli funkčním zařazení poskytuje ošetřovatelskou péči v rozsahu stanoveném obecně závaznými předpisy, v souladu se svojí pracovní náplní a podle pokynů nadřízeného. Tento pokyn může být i ústní a nemusí být vždy dán písemně. Ošetřovatelskou péči poskytuje lege artis, což znamená v souladu s předpisy, které upravují poskytování zdravotní péče, a se standardy upravujícími konkrétní postup při provádění konkrétního ošetřovatelského výkonu (Vondráček, 2006).

14

Zjednodušeně řečeno, sestra je zodpovědná za vykonávání činností vymezených kompetencemi, v rámci svého dosaženého vzdělání a za tyto činnosti nese právní i morální odpovědnost. Právní odpovědnost vychází ze zákona a je jasně daná. Ovšem morální odpovědnost koresponduje s vnitřními morálními aspekty, s pocitem svědomí, s rozlišováním dobra a zla, a toto může každý člověk, potažmo každá sestra vnímat jinak. Hlavní odpovědností sestry by mělo být především pečovat, poskytovat péči. Při péči o druhé by sestry neměly klást důraz pouze na atributy péče, které jsou viditelné, pozorovatelné. Ale jak říká australský filozof Stan VanHooft, tak pečování je ctnost, která vede k dobrému jednání. Pečování má tři základní kameny. Jsou to empatie, blízkost a profesionální odpovědnost, která je primárním předpokladem pečování. (Heřmanová et al., 2012) „Ctnostný člověk nežije ctnostně proto, že z toho má užitek, ale proto, že je to zákonem a životodárnou mízou jeho bytí.“ (Mahátma Gándhí) Ministerstvo zdravotnictví ve své vyhlášce 55/2011 Sb. vymezuje pojem ošetřovatelská péče jako soubor odborných činností zaměřených na udržení, podporu a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivců nebo skupin, rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti; Dále pak definuje pojem všeobecná sestra následovně: -

všeobecná sestra je zdravotnický pracovník s odbornou způsobilostí, v jejímž rozsahu poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy;

-

dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví;

-

vede zdravotnickou dokumentaci a pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení;

-

poskytuje pacientovi informace v souladu se svojí odbornou způsobilostí;

-

v souladu s diagnózou stanovenou lékařem zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. (MZ ČR)

15

2.2.1 Kodex sestry jako společenská smlouva s jejich klienty Vzájemný vztah sestra – pacient je základem celé profesionální činnosti v ošetřovatelství. Povinnosti sester vůči pacientům vždy tvořily součást profesního Kodexu sestry a postupem času nabývají čím dál většího významu. Kodex sestry slouží jako veřejné prohlášení o povinnostech sester vůči pacientům a společnosti vůbec. K povinnostem stanoveným v Kodexu patří hlavně upřednostňování zájmů pacienta před osobními, respektování práva pacienta na osobní autonomii prostřednictvím rozhodování, respektování důstojnosti a soukromí pacienta a obecně udržovat profesionální schopnosti a dovednosti, aby sesterské činnosti zajistily kvalitní péči o pacienty. Pokud se ošetřovatelské cíle sester liší od cílů pacienta, může dojít k menším či větším konfliktům. Pokud si sestry zachovají efektivní, terapeutickou roli, lze tento typ konfliktu udržet na minimu. Respektování rozhodnutí pacienta je součástí holistické péče a očekávaným standardem. Sestry jsou zde v roli podporovatele bez posuzování osobních hodnot, i když někdy není snadné akceptovat netradiční rozhodnutí. (Grohar-Murray, 2003)

2.3 Ošetřovatelský proces „Ošetřovatelský proces je základním kamenem vyspělého ošetřovatelství. Zásadně ovlivňuje jeho kvalitu a přivádí sestru od techniky zpátky k pomoci nemocnému člověku…“ (Staňková, 2003, str. 5) Ošetřovatelský proces je základním metodickým rámcem pro realizaci cílů ošetřovatelství. Je to vědecká metoda řešení problémů nemocných, které může ovlivnit sestra. Je sérií vzájemně propojených činností, které se provádějí ve prospěch nemocného, popřípadě i za jeho spolupráce při individualizované ošetřovatelské péči. (Staňková, 2003) Z teoretického hlediska se jedná o systémový proces plánovaných činností, které jsou zaměřeny na dosažení určitého výsledku. Z praktického hlediska se jedná o sérii racionálních metod plánování a poskytování ošetřovatelské péče, jejichž cílem je uspokojení potřeb pacientů. Tyto ošetřovatelské činnosti umožňují, aby se sestra samostatně rozhodovala pro co nejvhodnější způsob péče, dosahovala stanovených cílů a mohla měřit pokrok, kterého pacient za jejího přičinění dosáhl (Tóthová, 2009). 16

Tato logická metoda je založena na 5 komponentách: -

Zhodnocení/posuzování

-

Diagnostika

-

Plánování

-

Realizace

-

Vyhodnocení

2.3.1 Význam ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces je základem pro poskytování individualizované ošetřovatelské péče, která vede ke zvyšování kvality a efektivity. Péče v rámci ošetřovatelského procesu je kvalitní, plánovaná, zahrnuje návaznost a kontinuitu péče a důležitá je i složka spoluúčasti pacienta na péči. Koncepce ošetřovatelského procesu vytváří základ správného přístupu ke zdravým či nemocným v průběhu profesní přípravy. Holistická péče, kterou díky ošetřovatelskému procesu poskytujeme, zaručuje, že ošetřovatelské zásahy jsou zaměřeny na jedince jako celek. Ošetřovatelský

proces

prohlubuje

poznání

pacienta

sestrou

a

vnímání

pacienta

jako individuálního člověka s jeho problémy a potřebami. U pacientů, s nimiž se obtížně spolupracuje, pomáhá ošetřovatelský proces snáze pochopit příčiny jejich chování a najít vhodný způsob, jak k nim přistupovat. Umožňuje také, abychom reagovali na aktuální i potencionální problémy jedince včas a vše se zobrazí v individuálním plánu ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces klade důraz na požadavky přesné dokumentace, čímž docílíme i snížení počtu omylů, chyb a zbytečnému opakování určitých postupů. Ošetřovatelský proces zvyšuje profesní pravomoc a tvořivost sester a může tak přispět k pocitu uspokojení a seberealizace v zaměstnání. Ošetřovatelský tým vidí každý den konkrétní výsledky své činnosti, neboť ošetřovatelská péče je adresná a každý člen tohoto týmu nese konkrétní odpovědnost za tu část péče, kterou je povinen u daného pacienta zajistit.

17

Správně aplikovaný ošetřovatelský proces rozvíjí nejen vnitřní angažovanost sestry o pacienty/klienty, snižuje nebezpečí komplikací aktivně a vstřícně poskytovanou individualizovanou péčí, ale měl by rovněž výrazně ovlivnit odpovědnost nemocného za vlastní zdravotní stav a jeho ochotu být aktivně zapojen v celém procesu návratu zdraví, soběstačnosti a schopnosti žít nezávisle. (Staňková, 2003, Tóthová, 2009) „Přirozeností všech jevů je měnit se v každém okamžiku, naznačuje nám to, že všechny jevy postrádají schopnost trvat, postrádají schopnost být stále stejné.“ (Dalajláma)

2.3.2 Fáze ošetřovatelského procesu Fáze ošetřovatelského procesu nejsou oddělenými, ale vzájemně se překrývajícími kroky, které charakterizují nekončící vztah mezi sestrou a pacientem. (Tóthová, 2009) Jednou z možností jak ilustrovat vztahy mezi jednotlivými fázemi ošetřovaletlského procesu, může být následující obrázek:

Posuzování Vyhodnocení

Diagnostika

Realizace

Plánování

Obrázek 1

Obrázek 1 fáze ošetřovatelského procesu (Tóthová, 2009)

18

1. fáze - zhodnocení nemocného – zjišťování informací („kdo je můj nemocný?“) Cílem první fáze ošetřovatelského procesu je shromáždit data o pacientovi na základě holistického přístupu. Jelikož celý plán ošetřovatelské péče je založen na těchto datech, musí se sestra přesvědčit o správnosti údajů. K tomu, aby sestra rozpoznala včas problémy, musí realizovat následující činnosti – sběr dat, kontrolu platnosti údajů, uspořádání údajů, hlášení a zaznamenávání údajů. Během první fáze je velice důležitá aktivní účast pacienta i sestry, kteří do této fáze vstupují již určitými vědomostmi a zkušenostmi, které mohou do jisté míry ovlivnit interpretaci některých údajů. V první fázi je nutné získat informace k ošetřovatelské anamnéze i ke zhodnocení současného stavu klienta/pacienta. Ošetřovatelská anamnéza by neměla zapomínat na jednotlivé bio-psycho-sociální potřeby pacienta/klienta. Je možné využít screeningového vyšetření podle Gordonové i zjišťování informací v jednotlivých doménách (viz dále). Ke zjišťování objektivních údajů můžeme použít i některou z měřících technik, např. stupnice Nortonové, měřítko na bolest, Glasgowskou stupnici kómatu, Barthelův test základních denních činností atd. Tato anamnéza by měla být provedena co nejdříve, v klidu a beze spěchu. (Tóthová, 2009, Staňková, 2003)

2. fáze - stanovení ošetřovatelské diagnózy („co ho trápí?“) Slovo diagnóza pochází ze dvou řeckých slov, dia (skrz) a gnosi (poznání), v obecném slova smyslu jde o identifikaci, poznání, rozpoznání. Severoamerická asociace pro stanovování ošetřovatelských diagnóz, NANDA, definuje ošetřovatelskou diagnostiku takto: „Sesterská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodin či komunity na skutečné nebo potencionální zdravotní problémy či životní proces. Ošetřovatelské diagnózy poskytují základ pro výběr ošetřovatelských zásahů na dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná.“ (Tóthová, 2009, str. 65). K diagnóze se dospěje diagnostickým procesem. Synonymem diagnostického procesu je diagnostika. Cílem ošetřovatelské diagnostiky je rozpoznání a zhodnocení lidské reakce na nemoc. Je důležité i zjistit jak pacient svůj problém vnímá a tedy identifikovat jeho potřeby. Po identifikaci potřeb je nutné stanovit pořadí důležitosti. Z přesné ošetřovatelské diagnózy může sestra vyvodit ty nejúčinnější zásahy, přičemž tyto zásahy jsou hlavně cílené odpovědi na potřeby nemocného.

19

Ošetřovatelské diagnózy ulehčují komunikaci mezi sestrami a ostatními členy zdravotnického týmu a rovněž mezi sestrami a pacienty. Individualizované ošetřovatelské diagnózy zaručují sestavení odpovídajícího plánu ošetřovatelské péče a tím je zajištěno, že péče bude zaměřena na konkrétního pacienta, bude cílená a koordinovaná. Schopnost určení ošetřovatelských diagnóz předpokládá určité znalosti i z jiných klinických oborů, jako jsou psychologie, sociologie a další. Sestra by měla mít schopnost systematicky myslet. V podstatě jde o to, aby uměla logicky, pružně, rychle a dobře ze získaných informací poznat problém, jeho možný vývoj a jeho ovlivňování ošetřovatelskými zásahy. Typy sesterských diagnóz: Aktuální – odráží aktuální problém pacienta, který je potvrzen přítomností definujících charakteristik a příznaků; aktuální ošetřovatelská diagnóza má název, definici (zvyšuje jasnost diagnostického označení), definující charakteristiku (znaky a příznaky reprezentující ošetřovatelskou diagnózu, hlavní znak musí být přítomen, vedlejší ne) a související faktory (způsobují nebo přispívají ke změně zdrav. stavu pacienta a vzniku problému) Rizikové/potencionální – údaje pacienta obsahují rizikové faktory, které se připojují k diagnóze, ale v databázi nejsou údaje, které by potvrdily definující charakteristiky diagnózy; jedná se o potencionální problém; mají název, definici a související faktory. Pravděpodobné – sdělení určitého podezřelého problému, který vyžaduje další zkoumání; základní databáze pacienta neobsahuje definující charakteristiky diagnózy ani důkazy pro existenci souvisejících faktorů, ale intuice, popřípadě zkušenost sestru nabádá k možnému vzniku problému. „Wellness“ diagnózy – diagnózy vztahující se ke zlepšení zdraví; tyto diagnózy nejsou dysfunkční potřebou v pravém slova smyslu; jsou vzdělávacími ošetřovatelskými problémy a motivují k edukační činnosti. Syndrom

diagnózy

–

diagnózy

vztahující

(Staňková, 2003, Tóthová, 2009, Marečková, 2006)

20

se

k určitému

syndromu.

3. fáze - plánování ošetřovatelské péče („co pro něj mohu udělat?“) Nejprve je třeba stanovit cíle a očekávané výsledky ošetřovatelské péče a potom sestra navrhne sesterské intervence, činnosti, kterými chce stanovených cílů dosáhnout, tzv. vypracuje individuální plán ošetřovatelské péče. Jednotlivé kroky představují řadu aktivit sestry, které směřují k odstranění problémů stanovených v diagnostice. Výstupem procesu plánování je písemný plán péče. Prvním krokem ve fázi plánování je vytyčení priorit, tzn. stanovení preferenčního pořadí ošetřovatelských strategií. V postupu určování priorit je nepostradatelné kritické myšlení. Během celého procesu sestra spolupracuje jak s pacientem, jeho rodinou, tak se všemi členy multidisciplinárního týmu. Určování priorit se samozřejmě liší podle toho, v jaké oblasti péče o zdraví se pacient nachází. Dalším krokem je stanovení očekávaných výsledků (cílů, výsledných kritérií). Jde o žádaný výsledek vzhledem k jeho zdravotnímu stavu. Cíle vždy směřují k nemocnému a jejich naplnění hodnotíme podle změn jak somatických, tak i psychických. Cíle ještě rozdělujeme na krátkodobé (týkající se bezprostředně následujícího období, v současnosti během hospitalizace častěji) a cíle dlouhodobé (vztahují se k delšímu období, u chronických nemocných, při potřebě rehabilitace atd.). Výsledná kritéria jsou závěry o specifických, pozorovatelných i měřitelných odpovědích pacienta. Správně stanovené výsledné kritérium – souvisí s daným cílem, je dosažitelné, týká se jediného specifického výsledku, je konkrétní a zhodnotitelné či měřitelné. Očekávané výsledky jsou formulovány do plánu péče ke každé ošetřovatelské diagnóze a je zaznamenáno, zdali jich bylo dosaženo. Je nutné užívat taková slovesa, která jsou používána k vyjádření

měřitelnosti,

posuzovatelnosti,

viditelnosti

a

slyšitelnosti.

Plánování

ošetřovatelských strategií je rozhodovací proces, při němž stanovujeme zásahy sester pro dosažení pacientových cílů. Sestra musí tyto plány péče tvořit individualizovaně podle konkrétních potřeb nemocného. Ošetřovatelské činnosti mají tři kategorie – závislé, nezávislé a součinné. Závislé ošetřovatelské činnosti sestra provádí na základě ordinace lékaře. Nezávislé ošetřovatelské činnosti iniciuje sestra na základě vlastních vědomostí a dovedností. Součinné

ošetřovatelské

činnosti

vykonává

sestra

ve

spolupráci

s jiným členem

zdravotnického týmu. Dalším dělením těchto činností je rozdělení na přímé (přímá interakce s pacientem)

a

nepřímé

(nepřímý

kontakt

s pacientem)

ošetřovatelské

činnosti.

Ošetřovatelské intervence by měly být přesně a jasně stanoveny a měly by začínat akčním slovesem. Obsah plánovaných aktivit by měl odpovídat na otázky – Jak? Kdy? Kde? Doba/frekvence/množství.

21

Výsledkem plánování je vytvoření plánu ošetřovatelské péče. Tento písemný plán vychází z potřeb pacienta a obsahuje ošetřovatelské diagnózy podle priorit, cíle a výsledná kritéria, ošetřovatelské intervence a vyhodnocení. Plán péče podává systematické informace o zdravotním stavu pacienta v logickém celku. Plán péče by se měl začít psát ihned po přijetí pacienta a během hospitalizace je nutné plán upřesňovat podle aktuálních změn. Existuje několik typů plánů péče, např. standardizované plány, denní plány, ale nejvíce se běžně používají plány individuální péče orientované na ošetřovatelské diagnózy. (Staňková, 2003, Tóthová, 2009)

4. fáze - provedení navržených opatření (realizace plánu) Během čtvrté fáze dochází k realizaci ošetřovatelských strategií, které byly zaznamenány v plánu péče. Cílem je dosažení naplánovaných cílů individualizované péče. Sestra vykonává cílené ošetřovatelské činnosti podle standardu. Současně získáváme o nemocném další poznatky, které umožňují lépe specifikovat ošetřovatelskou diagnózu a operativně modifikovat další ošetřovatelskou péči. Pro úspěšnou realizaci plánu je důležité materiální a personální vybavení pracoviště. Všechny pomůcky by měly být připraveny před samotnou realizací konkrétní činnosti. K hlavním úkolům sestry by mělo patřit i získání pacienta ke spolupráci během ošetřovatelského procesu. K neoddělitelným vlastnostem, které by sestra měla mít k úspěšné realizaci ošetřovatelských zásahů, jsou kognitivní, technické a interpersonální zručnosti. (Staňková, 2003, Tóthová, 2009)

5. fáze - hodnocení efektu poskytnuté péče („pomohla jsem mu?“)

„Hodnocení je podle Světové zdravotnické organizace založeno na použití specifických kritérií, která umožní určit stupeň dosažení vytyčených cílů. Hodnocení poskytuje zpětnou vazbu, kterou můžeme využít k identifikaci dalších potřeb jedince. Týká se výsledků, tj. stavu, kterého pacient dosáhl na základě ošetřovatelských zákroků, stanovených v ošetřovatelských plánech.“ (Tóthová, 2009, str. 125)

22

V podstatě můžeme říct, že vyhodnocovací prvky ošetřovatelského procesu určují reakci pacienta na provedené činnosti a hodnotí dosažené výsledky. Zjednodušeně řečeno, v této fázi sestra zjišťuje, jestli došlo ke zlepšení či stabilizování zdravotního stavu pacienta nebo nikoliv. Zjištěné výsledky sestra porovnává s očekávanými výsledky dle písemného plánu a kriticky je hodnotí na základě všech medicínských a ošetřovatelských disciplín. Tuto vyhodnocovací metodu nazýváme vyhodnocovacím procesem a sestra postupuje ve stanoveném pořadí po jednotlivých částech ošetřovatelského procesu. Každá z těchto fází je sice samostatným krokem, ale přístup k ošetřovatelské péči musí být uplatněn jako celek. Každý z jednotlivých kroků ošetřovatelského procesu je závislý na ostatních krocích. Slovo „proces“ je míněno jako průběh ošetřovatelské činnosti, je kontinuální a cyklický… nikdy nekončící vztah mezi sestrou a pacientem. Jednotlivé fáze se vzájemně prolínají a ve spirále opakují. Na začátku musí sestra svého nemocného poznat a následně rozhodnout o správné strategii jeho ošetřování, tzv. individuální plán ošetřovatelské péče. Tento plán se může variabilně měnit podle nově zjištěných informací a je potřeba ho modifikovat tak, aby odpovídal aktuálním potřebám i potencionálním problémům nemocného. (Staňková, 2003, Tóthová, 2009)

2.3.3 Klasifikace ošetřovatelských diagnóz Jak uvádí Tóthová, tak standardní ošetřovatelskou diagnózu individualizujeme tím, že k ní připojíme příčinu vzniku problému nebo s ním související faktory a typické znaky a příznaky, kterými se u konkrétního pacienta daný problém projevuje. Nejběžnější metodou formulování je PES systém – problém, etiologie, symptomy nebo PRS systém (problém, související faktory – related factors, symptomy). Metodika tvorby individuálních ošetřovatelských diagnóz respektuje i strukturální definici M. Gordonové, která popisuje, z jakých komponent se ošetřovatelská diagnóza skládá. Nyní se setkáváme s dvousložkovými nebo třísložkovými ošetřovatelskými diagnózami. První složku – problém – a druhou složku – etiologii – spojujeme výrazy „vzhledem na“, „ve vztahu k“ nebo „ve spojitosti s“ apod. U třísložkové diagnózy s výrazem „projevující se“ připojíme symptomy. Tyto formulace by měly být jasné, stručné, výstižné a specificky zaměřené na konkrétního pacienta. (Tóthová, 2009)

23

2.3.4 NANDA – International: Taxonomie ošetřovatelských diagnóz Ošetřovatelská diagnostika nemá oproti lékařské diagnostice tak dlouhou tradici. Rozvíjí se pár desetiletí a v tuto chvíli nemůže obsahovat standardizované názvy všech ošetřovatelských problémů, ale je neustále zdokonalována a doplňována.

NANDA – International (North American Association for Nursing Diagnosis International – Severoamerická asociace pro mezinárodní ošetřovatelskou diagnostiku) je mezinárodní odborné seskupení pro výzkum a vývoj aktivit vedoucích k vyhledávání, odstraňování, zmírňování a předcházení problémům v oblasti lidských potřeb. Tato asociace vyvinula široce uplatnitelný diagnostický systém, ze kterého mohou představitelé všech ošetřovatelských specializací čerpat. Tento systém specifikuje diagnózy podle diagnostických prvků, jakými jsou určující znaky, související nebo rizikové faktory, definice diagnóz a číselné kódy. Názvy ošetřovatelských diagnóz s číselným kódem jsou zahrnuty v mezinárodní klasifikaci ošetřovatelských diagnóz (NANDA – International). (Marečková, 2006) První taxonomie sesterských diagnóz byla přijata v roce 1973 na první národní konferenci o klasifikaci sesterských diagnóz na Univerzitě v Saint Louis. Zde se definovalo 31 ošetřovatelských diagnóz, které byly uspořádány podle abecedy. S rozšiřováním počtu ošetřovatelských diagnóz se abecední uspořádání ukázalo jako velmi nepraktické a byly hledány jiné optimální formy. Dělo se tak především na dalších konferencích a v roce 1982 byla založena NANDA, která se v roce 2002 přejmenovala na NANDA Interntional a věnuje se vývoji nomenklatury, kritérií a taxonomie ošetřovatelských diagnóz. Konference NANDA se konají každé dva roky. Tato asociace navrhla klasifikaci podle „devíti modelů celistvého člověka“, která byla v roce 1984 přejmenována na „modely lidských odpovědí“. Šlo o utřídění ošetřovatelských diagnóz podle různých typů lidských reakcí do devíti kategorií. Tento systém byl ještě revidován a až v roce 2000 byl předložen nový funkční systém, který se používá dodnes. Tento systém vychází z Funkčního modelu zdraví M. Gordonové a je založen na struktuře 13 diagnostických domén. Každá doména se dále specifikuje v diagnostických třídách, které obsahují ošetřovatelské diagnózy včetně kódů. Tato verze klasifikace ošetřovatelských diagnóz je označována jako NANDA Taxonomie II.

24

Domény: 1 – podpora zdraví

8 – sexualita

2 – výživa

9 – zvládání/tolerance zátěže

3 – vylučování a výměna

10 – životní principy

4 – aktivita/odpočinek

11 – bezpečnost/ochrana

5 – percepce/kognice

12 – komfort

6 – sebepercepce

13 – růst/vývoj

7 – vztahy mezi rolemi Taxonomický výbor NANDA International podněcuje ošetřovatelskou veřejnost ke spolupráci na vývoji nových diagnóz s diagnostickými prvky. Motivuje rovněž k revidování a tříbení již schválených komponent. (NANDA – International, 2010, Marečková, 2006, Mikšová et al., 2006) Publikace NANDA International Ošetřovatelské Diagnózy Definice a klasifikace 2009-2011 obsahuje 201 ošetřovatelských diagnóz. Nová verze této publikace pro roky 2012-2014 obsahuje 16 nových a 11 revidovaných diagnóz. V období 2009-2014 bylo z taxonomie vyřazeno celkem 8 diagnóz. Nejčastějšími důvody pro vyřazení byly nutnost jejich aktualizace a absence souvisejících faktorů. Evropská organizace ACENDIO, která má stejné cíle jako americká organizace, a NANDA v současnosti spolupracují na tvorbě Mezinárodní taxonomie sesterských diagnóz, která by se měla stát součástí revidované Mezinárodní klasifikace nemocí. (Marečková, 2006, NANDA – I, 2010, Tóthová, 2009)

2.4 Ošetřovatelský proces v perioperační péči Metoda ošetřovatelské péče formou ošetřovatelského procesu se v sesterské péči na lůžkových odděleních stala standardní záležitostí. Ovšem náplň práce a organizace činností na operačních sálech se velmi liší od práce sester u lůžka. Je to dáno i minimálním kontaktem sester s pacienty/klienty. Sestra pro perioperační péči, tzv. sálová sestra, vidí většinou pacienta/klienta až na operačním sále, mnohdy není prostor pro větší komunikaci a informace se dozvídá pouze z dokumentace a od jiných členů zdravotnického týmu. (Janoušková, 2008) 25

I v této krátké chvilce by sestra měla dbát na to, aby v pacientovi vzbudila pocit bezpečí a jistoty, navodila klidnou atmosféru, jednala s laskavostí a předcházela tak pocitům strachu a úzkosti. (Špičáková, 2008)

2.4.1 Práce sestry v perioperační péči „Práce na operačním sále je náročná a klade specifické nároky na osobnost sestry. Profese instrumentářky vyžaduje odborné znalosti na vysoké úrovni, praktickou a technickou zručnost, připravenost a pohotovost k řešení naléhavých situací, schopnost dokonalé spolupráce v týmu, schopnost citlivého přístupu k pacientce v rámci ošetřovatelské péče s nutností zachování její identity a důstojnosti bez předsudků k jejímu zdravotnímu stavu, národnosti, víře a přesvědčení, náboženskému vyznání či jiným lidským hodnotám.“(Lukáč, 2005, str. 1) Operační sestra, sálová sestra, instrumentářka. Toto byly dřívější názvy všeobecných sester, které pracovaly v operačním úseku. V současnosti se používá termín „sestra pro perioperační péči“. Náplň práce perioperačních sester stanovuje vyhláška 55/2011 Sb. Sestra pro perioperační péči vykonává činnosti podle § 48 při péči o pacienty před, v průběhu a bezprostředně po operačním výkonu, včetně intervenčních, invazivních a diagnostických výkonů. Přitom zejména: a) bez odborného dohledu a bez indikace −

připravuje instrumentarium, zdravotnické prostředky a jiný potřebný materiál a pomůcky před, v průběhu a po operačním výkonu,

−

provádí specializované sterilizační a dezinfekční postupy,

−

zajišťuje manipulaci s operačními stoly, přístroji a tlakovými nádobami,

−

provádí antisepsi operačního pole u pacientů,

−

provádí ve spolupráci s lékařem-operatérem před začátkem a ukončením každé operace početní kontrolu nástrojů a použitého materiálu, zajišťuje stálou připravenost pracoviště ke standardním a speciálním operačním výkonům,

26

b) bez odborného dohledu na základě indikace lékaře −

zajišťuje polohu a fixaci pacientů na operačním stole před, v průběhu a po operačním výkonu, včetně prevence komplikací z imobilizace,

−

provádí zarouškování pacientů,

−

instrumentuje při operačních výkonech. (MZ ČR)

Vlastní instrumentování se týká především samotného operačního zákroku. Sestra se seznámí s operačním programem, v různě dlouhém časovém předstihu. U plánovaných výkonů to bývá většinou den předem, u akutních se může jednat o minuty. Poté by měla následovat dohoda s operatérem o rozsahu operačního zákroku, o nástrojovém a přístrojovém vybavení. Vlastní instrumentování znamená včasné podávání potřebných nástrojů a ostatních pomůcek operatérovi a asistentům. V případě potřeby se sestra podílí i na asistování. Důležitou povinností sestry před uzavřením každé tělní dutiny je zkontrolovat počet longet, břišních roušek, operačních nástrojů a nahlásit to operatérovi. (Vyhnánek et al., 2003, Duda, 2000) Obíhající (cirkulující) sestra je funkční spojkou mezi operačním týmem a zázemím operačního traktu. Podává instrumentářce potřebný materiál, eviduje použitý materiál, atd. Důležitým úkolem je pomoc je pomoc při počítání operačních roušek, longet, nástrojů. Obsluhuje přístrojové vybavení potřebné pro operační výkon. (Wendsche, 2012) Každá operace, ať plánovaná nebo akutní, je fyziologický zásah, na který organizmus reaguje. Je

proto

potřeba

věnovat

zvýšenou

citlivost

psychickým i

fyzickým potřebám

pacientů/klientů. V intraoperační fázi, která začíná uložením pacienta na operační stůl a končí předáním pacienta na pooperační jednotku, tato činnost přechází do „rukou“ perioperačním sestrám a anesteziologickým pracovníkům, kteří hlavně v době před vlastním podáním anestezie komunikují s pacientem a vytváří pocit bezpečí a jistoty. (Mikšová et al., 2006) „Instrumentování se lze naučit, je k tomu třeba dobrých znalostí, zkušeností i zručnosti. Ale dobrou instrumentářkou se může stát jen sestra, která má ve své anonymitě ušlechtilý zájem o osud nemocného a prožívá a naplňuje smysl svého povolání nejen dovedností a kulturou ducha, ale i kulturou svého srdce.“ (Niederle, 1986)

27

2.4.2 Centrální operační sály U nás na pracovišti uplatňujeme model centrálních operačních sálů. Vznikl na základě požadavků na maximální ochranu sálového prostředí před vnějšími vlivy. Je to systém vestavěných operačních sálů, které jsou samostatnou organizační i funkční jednotkou, která zajišťuje veškerý plánovaný i neplánovaný operační provoz různých chirurgických oborů. Na úseku operačních sálů lze podle třídy čistoty rozdělit prostory na: −

superaseptické – operační sál s nejvyšším požadavkem na čistotu (výkony neurochirurgické, transplantace, popáleniny, atd.),

−

aseptické – také čisté (většinou traumatologické a ortopedické výkony),

−

poloaseptické - standardní operační sál (výkony všeobecné chirurgie, u kterých můžeme očekávat kontaminaci op. pole),

−

septické – operační sály v podtlaku vůči okolí z důvodu eliminace šíření agens (střevní výkony, infekční pacienti, amputace, incize abscesů, atd.),

−

ambulantní sál – také tyto sálky dělíme na septické a aseptické.

Součástí centrálních operačních sálů bývá i centrální sterilizace, která obsluhuje celé zdravotnické zařízení. Výhody COS: -

flexibilita týmů,

-

využití celé kapacity operačních sálů,

-

rozdělení sálů dle čistoty,

-

možnost hromadných objednávek spotřebního materiálu (možné slevy),

-

přístrojové a materiálové vybavení k dispozici pro několik oborů.

Nevýhody COS: -

anonymita (horší kontrola),

-

zvýšená pravděpodobnost porušování hygienicko-epidemiologického režimu,

-

problémy s hospodárností. (Vyhnánek, 2003, Krška, 2011, Wichsová, 2013)

28

2.5 Ošetřovatelská dokumentace Dokumentace je způsob zachycení a uchovávání rozhodných skutečností zaznamenaných na různých nosičích. (Vondráček et al., 2008) Ošetřovatelská, neboli sesterská dokumentace, je součástí celkové zdravotnické dokumentace pacienta/klienta. Slouží k dokumentování poskytnuté ošetřovatelské péče a poskytuje i potřebné informace pro sestry (Staňková, 2003). Ošetřovatelská dokumentace je důležitá pro kontrolu kvality ošetřovatelské péče a je informačním zdrojem pro všechny, kteří se podílejí na celkové péči o nemocného. Toto je důvodem, proč by měly být záznamy o ošetřovatelské péči pohromadě a dostupné všem kompetentním osobám. Ošetřovatelská dokumentace je zdrojem informací o pacientovi/klientovi, slouží jako podklad k předávání informací, je dokladem o postupech lege artis, dle standardů a dle ordinace lékaře. Dokumentace zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče i přehled o poskytnuté péči a lze z ní vyhodnotit, zda byla péče účinná či neúčinná a zda byla správná vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného. Může být i podkladem pro výzkum. Pro ošetřovatelskou dokumentaci neexistuje jednotná předloha, a proto jednotlivá pracoviště používají rozdílné formy ošetřovatelských záznamů. Existují předtištěné listy od různých firem, ty si pak každé pracoviště upravuje podle svých potřeb, nebo si pracoviště vytvářejí vlastní podklady pro dokumentaci. Aby dokumentace dostatečně plnila svoji funkci, měla by být vedena průkazně, pravdivě a čitelně. Neměla by být příliš obsáhlá a bývá upravena pro potřeby odlišných pracovišť. Všechny formy dokumentací by se měly shodovat v několika bodech: −

srozumitelnost – v jazyce českém, používat pouze jednotnou ošetřovatelskou terminologii, bez zbytečných zkratek,

−

opatřena datem, časem, jmenovkou, podpisem,

−

úplnost – obsahuje všechny nezbytné informace,

−

jednoduchost, stručnost,

−

snadno dostupná – stále přístupná pro sestry, aby mohly průběžně kontrolovat, upravovat, pozměňovat plán péče. (Vondráček et al., 2008, Staňková, 2003).

29

2.5.1 Perioperační dokumentace Tak jak se práce sestry na operačních sálech liší od činností sester na lůžkových odděleních, tak i sesterská dokumentace je rozdílná od běžné ošetřovatelské dokumentace. Ani v perioperační dokumentaci neexistuje žádná jednotná forma a pracoviště si většinou vytvářejí dokumentaci podle svých potřeb.

Význam perioperační dokumentace není pouze zaznamenávání různých údajů, ale měla by být i jakýmsi vodítkem pro pooperační fázi ošetřovatelské péče. Nejdůležitějším prvkem by měl být prospěch pacienta/klienta. V současné době je hlavním cílem dokumentovat práci na operačních sálech co nejpřesněji, ale zároveň co nejstručněji a nejjednodušeji, protože perioperační sestra při své hektické činnosti nemá čas trávit dlouhé minuty nad vyplňováním obsáhlých záznamů. (Wichsová, 2008, Kováčíková, 2009) Vyplňování dokumentace je většinou náplň práce obíhající sestry, ale v případě potřeby se na ní může podílet i instrumentářka. Samozřejmě základní dokumentací vedenou na operačních sálech je operační kniha. Do ní se zaznamenávají údaje o operovaných, jako datum operace, chirurgický obor, začátek a konec výkonu, druh operačního zákroku, jméno operatéra, asistentů a instrumentářky, diagnóza a druh anestezie. (Duda, 2000)

Verifikační protokol Záměna orgánů, strany, výkonu či pacienta/klienta se nevyskytuje příliš často, ovšem jedná se o tak závažné pochybení, že se touto problematikou začalo zabývat i Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Tyto případy byly převážně důsledkem nesprávné komunikace a také nedostupných či nesprávných informací. Ministerstvo zdravotnictví České republiky vyhlásilo v roce 2010 tzv. Resortní bezpečnostní cíle, které jsou součástí Akčního plánu kvality a bezpečnosti zdravotní péče. Tyto doporučené postupy vedoucí ke snížení rizik poškození pacientů/klientů vychází z Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů a obsahují konkrétní nástroje ke zvyšování kvality a bezpečnosti zdravotní péče.

30

Bezpečnostní cíle pro prevenci záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech se stanovily takto: -

Zdravotnické zařízení stanoví vnitřním předpisem jednotný postup zajištující provádění správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály.

-

Zdravotnické zařízení používá standardizovaný způsob označování místa výkonu a zajistí účast pacienta na označování místa operačního výkonu.

-

Zdravotnické zařízení používá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu. (MZČR)

31

2.5.2

PNDS Nursing Care Plan Intraoperative

Na závěr teoretické části bych ještě přiložila ukázku perioperační dokumentace ze zahraničního zdroje. Tento obrázek znázorňuje perioperační ošetřovatelský plán podle PNDS (Perioperative Nursing Data Set), což je jeden ze zahraničních klasifikačních systémů pro perioperační ošetřovatelství. Tento systém se zaměřuje na diagnózy, intervence a výsledky. Účelem je rozvoj, zlepšení a ověření ošetřovatelské terminologie, která specificky popisuje

perioperační

ošetřovatelské

diagnózy,

intervence

a

výsledky

pacienta

v perioperačním období. (Plevová, 2011)

Obrázek 2

Obrázek 2 PNDS Nursing Care Plan Intraoperative (PNDS Nursing Care Plan Intraoperative. Docstoc [online]. 2013 [cit. 2014-04-25]. Dostupné z:http://www.docstoc.com/docs/20028432/PNDS-Nursing-Care-Plan-Intraoperative)

32

3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumu V rámci mé bakalářské práce bylo mým cílem vypracovat a následně ověřit dokumentaci pro aplikaci ošetřovatelského procesu na operační sál pro perioperační sestry. Vlastní výzkum se skládal z 5 fází: 1. V první fázi jsem zmapovala stávající situaci na operačních sálech ve vztahu k ošetřovatelskému procesu i ve vztahu k používané ošetřovatelské dokumentaci. 2. Ve druhé fázi jsem vytvořila záznamový formulář s ošetřovatelskými diagnózami k praktickému použití v perioperační péči a metodiku použití. 3. Ve třetí fázi jsem ověřovala tuto dokumentaci v praxi. Seznámila jsem všeobecné sestry na centrálních operačních sálech v Nemocnici Jihlava s mojí verzí ošetřovatelského záznamu, metodikou použití a následným používáním dokumentace na operačních sálech po dobu 3 týdnů u každého pacienta/klienta podstupující operační výkon. Zároveň byly sestry seznámeny s posuzovacími parametry k získání zpětné vazby. Původně měla být vyplněná dokumentace ponechána jako součást celkové ošetřovatelské dokumentace, ale následně po domluvě s vedením oddělení byla ponechána zvlášť. Ve čtvrté fázi jsem získávala zpětnou vazbu od pracovníků, kteří tuto dokumentaci

4.

používali. V této fázi jsem použila kvalitativní výzkum za pomoci anonymního dotazníku i analýzu ošetřovatelského záznamu. Výzkum byl zaměřen na tyto aspekty: −

účelnost a funkčnost dokumentace,

−

praktická využitelnost,

−

administrativní náročnost,

−

hodnocení srozumitelnosti, přiměřenosti údajů apod.,

−

návrhy úprav v ošetřovatelské dokumentaci – "co chybí nebo naopak je navíc",

−

další připomínky a podněty směřující k zlepšení finální verze dokumentace.

Dotazník obsahoval 18 otázek, z toho bylo 16 uzavřených a 2 otevřené. U 3 uzavřených otázek mohli respondenti zaškrtnout i více možností z nabízených odpovědí. U 7 uzavřených otázek měli respondenti v nabídce i odpověď „jiné“ či „jinak“. U této možnosti měli dopsat svojí verzi odpovědi, pokud si nevybrali žádnou z nabízených.

33

Otevřené otázky se týkaly návrhů na úpravu dokumentace a dalších připomínek, které by vedly ke zlepšení finální verze dokumentace. V těchto 2 otevřených otázkách mohli respondenti napsat jakékoli podněty k mému návrhu dokumentace. Součástí dotazníku byl již zmíněný návrh dokumentace pro ošetřovatelský proces v perioperační péči, do kterého mohli respondenti přímo připisovat své podněty a připomínky na úpravu dokumentace. 5. V poslední páté fázi jsem na základě zpětné vazby upravila konečnou podobu ošetřovatelské dokumentace pro perioperační péči.

3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Výzkum probíhal na oddělení Centrálních operačních sálů a centrální sterilizace v Nemocnici Jihlava. Mými respondenty byly všeobecné sestry pracující na centrálních operačních sálech. Sestry po dobu tří týdnů vyplňovaly první návrh ošetřovatelské dokumentace a následně jsem na oddělení ponechala dotazník pro zpětnou vazbu. Dotazníků bylo vytvořeno 30 kusů a vyplněno jich bylo 17, takže návratnost byla 57% ní. Vyplněné dotazníky byly všechny použitelné pro výzkum, jelikož odpovědi byly čitelné a jasně zaznamenané. Možnosti otevřených otázek využilo 6 respondentek ze 17 vyplněných dotazníků, což znamená, že 65 % respondentů vyplnilo pouze uzavřené otázky. Jen jedna respondentka využila možnosti označení případných návrhů na změny přímo do přiložené ošetřovatelské dokumentace v závěru dotazníku. V Jihlavě pracují na operačních sálech pouze ženy, většinou ve věkovém rozmezí 41 – 50 let se středoškolským vzděláním s následným postkvalifikačním specializačním studiem. Velká část respondentek pracuje v prostředí operačních sálů více jak 10 let – viz kapitola výsledky výzkumu.

34

3.3 Průběh výzkumu Analýza výzkumného prostředí probíhala na podzim roku 2013, tvorba vlastní perioperační dokumentace se uskutečnila v prosinci 2013 a ověřování perioperační dokumentace probíhalo od 10.3.2014 do 11.4.2014 na Centrálních operačních sálech v Nemocnici Jihlava. Po praktickém ověření byly sestry požádány o vyplnění dotazníku a výzkum byl dokončen zpracováním dat a vytvořením nové verze ošetřovatelské dokumentace pro ošetřovatelský proces v perioperační péči. Tato nová verze bude ještě předmětem dalšího zkoumání a konzultována s vedením oddělení a náměstkyní pro ošetřovatelskou péči Nemocnice Jihlava.

3.4 Zpracování získaných dat Pro zpracování získaných dat jsem použila následující programy:

-

Microsoft Office Word 2007

-

Microsot Office Excel 2007

35

3.5 Analýza výsledků výzkumu 3.5.1 Analýza situace na operačních sálech ve vztahu k ošetřovatelskému procesu 1. fáze ošetřovatelského procesu - zhodnocení – informace o pacientovi sestra získává od pacienta před uvedením do anestezie a zejména z dokumentace. Na pracovišti jsou rozdílné kompetence anesteziologických a perioperačních sester. Na pracovišti je oddělená dokumentace pro oba obory. Perioperační sestra ověří až na sále totožnost pacienta, zkontroluje označení operované strany, druh výkonu, předoperační přípravu, zjistí alergickou anamnézu s důrazem na dezinfekční prostředky, profylaktické podání antibiotik. Ostatní záležitosti zajišťuje anesteziologická sestra – identifikaci, ověření podpisu pacienta na informovaném souhlasu s anestezií, posouzení psychického stavu, kontrolu protetických pomůcek, dokumentaci, posouzení rizika aspirace a alergické reakce Hlavními součástmi perioperační dokumentace jsou následující záznamy. „Bezpečnostní protokol pro chirurgické výkony“, který se skládá ze tří částí. První dvě části vyplňuje lékař před operací spolu s pacientem/klientem a slouží hlavně k prevenci stranové záměny. Lékař označí záznam štítkem, vyplní diagnózu a druh výkonu a měl by označit stranu výkonu značkou na pacientově/klientově těle, popřípadě zaznamenat nevhodnost tohoto postupu u následujícího operačního zákroku. Po vyplnění první části následuje část, ve které pacient/klient podepíše souhlas s předešlými kroky. Poslední část tohoto protokolu tvoří bezpečnostní procedura těsně před výkonem na operačním sále. Přítomni musí být anesteziolog, anesteziologická sestra, operatér, perioperační sestra. Probíhá před dezinfekcí operačního pole a zarouškováním pacienta/klienta. Perioperační sestra zaškrtává do záznamu následující údaje – zda všichni členi týmu potvrdili identitu nemocného, druh a místo výkonu; zda anesteziolog předpokládá nějaké specifické komplikace během anestezie; zda byla podána profylakticky antibiotika v posledních 60 minutách; za operatér předpokládá ztrátu krve větší než 500ml, u dětí 7ml/kg; zda jsou připraveny krevní deriváty a zda je ověřena sterilita nástrojů. Na základě ústního potvrzení všemi členy operačního týmu, perioperační sestra toto stvrdí podpisem a razítkem.

36

„Záznam perioperační péče“ je dokumentem o úkonech během operačního výkonu. V záhlaví tohoto záznamu je štítek pacienta/klienta s jeho identifikačními údaji, dále datum a začátek a konec operace. Dalšími údaji na přední straně jsou jména osob podílející se na operačním výkonu, od lékaře – operatéra, přes lékaře – asistenty, perioperační sestry, až po sanitáře. Samozřejmostí je druh operačního výkonu. Dále se zaznamenávají položky o druhu aseptického prostředku, o poloze nemocného, o přítomnosti neutrální elektrody a použití elektrokoagulace, dále výplachy, drény, RTG, kontrastní látka, turniket, savec, kapnoperitoneum včetně tlaku a času, léky atd. Samozřejmostí je záznam o počtu břišních roušek a nástrojích. Další dvě strany jsou určeny k nalepení indikátorů z rouškování, šicího materiálu a implantátů, včetně cementů. Poslední strana je volná pro poznámky a vše je podepsáno a orazítkováno perioperační sestrou. Oba tyto dokumenty se po zaznamenání všech položek vkládají do celkové zdravotnické dokumentace pacienta/klienta a jsou jeho důležitou složkou nejen z ošetřovatelského hlediska, ale i z forenzních důvodů. Perioperační sestra vyplňuje ještě spotřební listy, ve kterých čárkuje veškerý materiál použitý během operačního výkonu u každého pacienta/klienta. Tyto listy se nevkládají do zdravotnické dokumentace, ale předávají se dokumentační pracovnici. (dokumenty NJ)

2. fáze ošetřovatelského procesu - diagnostika – tuto problematiku má na našem pracovišti zatím v kompetenci pouze anesteziologická sestra. Jejich ošetřovatelské problémy se týkají rizika vzniku nežádoucích událostí při anesteziologické péči, rizika pádů a otlaků z důvodu dezorientace, poruchy hybnosti, smyslové poruchy, účinku léků, úzkosti a strachu z důvodu pocitu osobního ohrožení, nedostatku informací a vlivu chorobných stavů, rizika infekčních komplikací z důvodu i.v. vstupu, EDA, SAA, epidurálního katetru a bloku. 3. fáze ošetřovatelského procesu - plánování – anesteziologická sestra vytyčí cíle a následně ošetřovatelské intervence k dosažení těchto cílů. Cíle se soustředí zejména na identifikaci, souhlas s operací, riziko aspirace, zvýšené riziko alergické reakce, dále na minimalizování rizika pádů a otlaků, zmírnění úzkosti a minimalizování možnosti zavlečení infekce.

37

Z toho vyplývají následné ošetřovatelské intervence – pacient se identifikuje dotazem, pohledem, zkontroluje se druh operace dotazem a v dokumentaci, zkontroluje se lačnost dotazem a stav chrupu, dotazem a v dokumentaci se zkontroluje též alergická anamnéza, dále se zajistí zvýšený dohled u pacientů s premedikací, zajistí se bezpečná manipulace u překladů, zajistí se bezpečné uložení pacienta na operačním stole, pacient se seznámí s novým prostředím a informuje se o průběhu péče před operací, během operace a po operaci, ke všem invazivním technikám se přistupuje přísně asepticky. Tento plán ošetřovatelské péče vyplňuje pouze anesteziologická sestra. Perioperační sestra má ošetřovatelskou péči stanovenou náplní práce a standardy ošetřovatelské péče.

4. fáze ošetřovatelského procesu - realizace - v perioperační péči ve fázi plánování sestra všemi možnými způsoby minimalizuje kroky, které by vedly k poškození pacienta. Ošetřovatelské

intervence

anesteziologické

sestry

vyplývají

z jejích

kompetencí

a ošetřovatelských problémů v jejich dokumentaci „Plán ošetřovatelské péče anesteziologické sestry na operačním sále“(viz předešlé). Intervence perioperační sestry jsou jednak dány náplní práce podle zákona a to zabezpečit všemi možnými způsoby bezpečnost pacienta a

bezvadný

Vše

je

průběh

operace

zaznamenáno

dle

standardních

v perioperační

postupů

dokumentaci

a

„Záznam

daných

kompetencí.

perioperační

péče“

a „Bezpečnostní protokol“.

5. fáze ošetřovatelského procesu - vyhodnocení – prakticky to znamená zhodnotit, zda se podařilo v perioperačním období minimalizovat všechna rizika, zda se podařilo zajistit aseptický postup výkonu a tím minimalizovat pooperační komplikace (Balková, 2013, dokumenty NJ)

38

3.5.2 Vytvoření záznamového formuláře v perioperační péči V další části je metodika zavedení této dokumentace na pracovišti operačních sálů. Na následujících stranách je návrh ošetřovatelské dokumentace pro perioperační sestru, který byl v rámci výzkumu testován – viz str. 40,41.

Metodika pro práci se záznamovým formulářem Ošetřovatelský záznam v perioperační péči Cíl: aplikovat ošetřovatelský proces u klienta/pacienta na operačních sálech, zvýšit kvalitu poskytované ošetřovatelské péče Kompetence: Dokumentace je určená pro perioperační sestru na operačních sálech v Nemocnici Jihlava. Postup práce s ošetřovatelskou dokumentací: 1. Vyplnit identifikační údaje: •

nalepení identifikačního štítku pacienta/klienta,

•

rozepsání druhu operačního výkonu pacienta/klienta.

2. Na základě posouzení pacienta/klienta stanovit ošetřovatelské diagnózy, související faktory, cíle a odpovídající intervence. Ve formuláři je připraveno celkem 6 ošetřovatelských diagnóz (1 aktuální a 5 potenciálních), je možné do vyčleněného prostoru připsat i další ošetřovatelské diagnózy podle stavu pacienta/klienta. •

Z připraveného výčtu ošetřovatelských diagnóz je nutné u každého pacienta/klienta zaškrtnout odpovídající ošetřovatelské diagnózy.

•

U každé stanovené ošetřovatelské diagnózy je nutné zaškrtnout odpovídající související faktory, ošetřovatelský cíl a ošetřovatelské intervence. Je možné dopsat další možné varianty ve všech částech.

3. Při předání pacienta/klienta na pooperační pokoj, JIP, ARO je nutné doplnit splnění nebo nesplnění cíle (k druhé prázdné odrážce), případně doplnit další komentář. Na závěr je nutný podpis sestry i s razítkem.

39

OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM V PERIOPERAČNÍ PÉČI JMÉNO, PŘÍJMENÍ PACIENTA/KLIENTA (P/K) - IDENTIFIKAČNÍ ŠTÍTEK: VÝKON: Oš. diagnóza

Související faktory

Riziko perioperačního poškození

 změny vědomí P/K v perioperačním období  vysoký věk  akutní výkon

Ošetřovatelský cíl

Ošetřovatelské intervence

Zhodnocení

 zabránit perioperačnímu poškození  zabránit záměně P/K  zabránit záměně operované strany

 ověř totožnost P/K dotazem při příjezdu P/K na operační sál  zkontroluj totožnost P/K v dokumentaci, na identifikačním štítku  zkontroluj místo op. výkonu dotazem na P/K a v dokumentaci  zkontroluj pohledem označení operační strany na P/K těle  před začátkem výkonu proveď kontrolu v souladu s „Bezpečnostním protokolem“

 cíl splněn

 zabránit pádu, úrazu P/K v perioperačním období

 dohlédni na bezpečný způsob přepravy  dohlédni na bezpečné zajištění P/K na operačním stole  dohlédni na správné použití polohovacích pomůcek  v případě akutního výkonu postupuj dle standardu a pokynů lékaře  dohlédni na správné použití přístrojů a elektrických zařízení  dohlédni na správné přiložení neutrální elektrody  zkontroluj uzemnění operačního stolu

 cíl splněn

 snaž se minimalizovat proniknutí vlhkosti do rizikových míst  zajisti očistu a osušení kůže po výkonu  průběžně kontroluj puls na periferii, barvu, teplotu kůže  průběžně kontroluj polohu P/K  zkontroluj stav kůže po výkonu a změny zapiš do dokumentace

 cíl splněn

 použití elektrokoagulace, RTG

 zabránit popálení

 dlouhodobý kontakt pokožky P/K s operačním stolem a polohovacími pomůckami

 zabránit vzniku otlaků, pohmožděnin  zabránit vykloubení končetin

40

 cíl splněn

Ošetřovatelské intervence

Zhodnocení

 zajistit podmínky pro včasné obnovení integrity  zabránit vzniku infekce

 zkontroluj přípravu operačního pole před výkonem  dohlédni na správnou dezinfekci operačního pole před výkonem  dohlédni na úplné zaschnutí dezinfekčního přípravku  dohlédni na dodržování aseptických perioperačních postupů  kontroluj neporušenost obalů sterilních materiálů

 cíl splněn

 operační zákrok

 zjistit nežádoucí krvácení po op. zákroku

 zkontroluj operační ránu před opuštěním z operačního. sálu

 cíl splněn

Riziko hypotermie

 operační zákrok

 zabránit podchlazení

 sleduj teplotu a barvu kůže

 cíl splněn

Riziko vzniku alergické reakce

 polyvalentní alergie  alergie na jód  alergie na jiný dezinfekční prostředek:…………………… ….  alergie na náplasti  alergie na latex  alergie na léčivé přípravky:…………………… …....  zavádění implantátů  použití kostních cementů  použití kostního/tkáňového lepidla  aplikace kontrastních látek  použití léčivých přípravků:…………………… …….

 zabránit vzniku alergická reakce

 zjisti alergickou anamnézu v dokumentaci P/K  ověř alergickou anamnézu dotazem u P/K  dohlédni na použití adekvátního dezinfekčního prostředku  použij léky dle ordinace lékaře  kontrastní látku použij na pokyn lékaře

 cíl splněn

Oš. diagnóza

Související faktory

Porucha kožní/ tkáňové integrity

 operační zákrok

Riziko vzniku infekce

 operační zákrok

Riziko krvácení

Datum:

Ošetřovatelský cíl

Razítko + podpis perioperační sestry:

41

3.5.3 Výsledky výzkumu k získání zpětné vazby na testovanou dokumentaci Pro znázorňování výsledků výzkumu jsem si vybrala metodu grafů, které jsou barevně rozlišené a mají legendu, která souvisí s danými odpověďmi. Nad grafem je obecný název části výzkumu a pod grafem je označení grafu a popis výsledku v číslech a procentech, popřípadě parafráze napsaných odpovědí. Procenta jsou zaokrouhlována v celých číslech, takto 0,1 – 0,4 dolů a 0,5 – 0,9 nahoru. U otázek, kde byla pouze jedna varianta odpovědi, jsem použila graf koláčový, a u variant s více možnostmi odpovědí graf sloupcový.

Věk

6%

6% 18% 20-30 let 31-40 let 41-50 let 51 a více let

70%

Graf 1 Věk respondentů

Z odpovědí vyplynulo, že nejvíce respondentek bylo ve věku 41 – 50 let, což odpovídá 70 % procentům z celkového počtu. 3 respondentky byly ve věku mezi 31 – 40 lety, což bylo 18 % dotazovaných a zbylé věkové kategorie byly zastoupeny 1 respondentkou čili 6 % procenty.

42

Nejvyšší dosažené vzdělání

6%

6%

6%

SZŠ SZŠ+PSS VOŠ VŠ - Bc.

82%

Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů

Z odpovědí vyplynulo, že převážná většina všeobecných sester, které odpověděly v dotazníku mají

ukončené

středoškolské

a

následné

postkvalifikační

specializační

studium.

Těchto respondentek bylo 14, což odpovídá 82 % odpovědí. Pouze střední zdravotnickou školu má 1 respondentka (6 %), vyšší odbornou školu má také 1 respondentka (6 %) a též bakalářský titul je zastoupen pouze jednou respondentkou (6 %). Žádná z respondentek neuvedla vysokoškolské vzdělání s magisterským titulem.

43

Délka praxe na COS

12%

12%

do 1 roku 7-10 let více jak 10 let

76%

Graf 3 Délka odborné praxe respondentů

V grafu 3 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 3: Délka praxe na COS Třetí otázka se týkala délky odborné praxe, kterou respondentky vykonávají v oboru. Nejvíce respondentek odpovědělo, že jejich praxe v perioperační péči je více než 10 let (76 %). Dále 2 respondentky odpověděly, že jejich délka praxe je do 1 roku (12 %) a 2 respondetky pracují v oboru 7 – 10 let, taktéž 12 %.

44

Názor na současnou dokumentaci na operačních sálech

6%

6% plně vyhovuje potřebám personálu i P/K některé oblasti je nutné doplnit nebo upravit nedokážu posoudit

88%

Graf 4 Názor respondentů na současnou dokumentaci

V grafu 4 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 4: Jaký je váš názor na současnou dokumentaci vedenou na operačních sálech (Záznam perioperační péče a Bezpečnostní protokol)? Z odpovědí

jasně

vyplynulo,

že

sestrám současná

dokumentace

plně

vyhovuje.

15 respondentek zaškrtlo tuto variantu odpovědi, tedy 88 % z celku. Pouze 1 respondentka (6 %)

odpověděla,

že

by

bylo

nutné

některé

oblasti

doplnit

nebo

upravit.

Zbylá 1 respondentka (6 %) se volbou odpovědi vyjádřila, že to nedokáže posoudit. Žádná respondentka si nevybrala odpověď, že by současná dokumentace byla nevyhovující.

45

Názor na zavedení ošetřovatelského procesu na COS

14

13

počet respondentů

12 10 8 6 3

4

1

2 0 je to pouze povinnost

zvýší efektivitu poskytované péče

jiný

odpovědi respondentů

Graf 5 Zavedení ošetřovatelského procesu na COS

V grafu 5 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 5: Jaký je váš názor na zavedení ošetřovatelského procesu na COS? Snažila jsem se zjistit, jaký mají respondentky názor na zavedení ošetřovatelského procesu na jejich pracovišti. U této otázky mohly respondentky vybrat více variant odpovědí. Této možnosti, ale žádná z nich nevyužila a jasně odpověděly pouze jednou variantou odpovědi. 76 % dotazovaných uvedlo, že zavedení ošetřovatelského procesu na operační sály vnímají pouze jako povinnost, odpovědělo tak 13 sester. 3 sestry z celkového počtu (18 %) zaškrtly variantu, že to zvýší efektivitu poskytované péče. Žádná z respondentek neuvedla, že by neznala pojem „ošetřovatelský proces“. V této otázce měly sestry možnost mezi odpověďmi zaškrtnout variantu „jiný“, tuto možnost využila jedna sestra (6 %) a napsala, že si myslí, že ošetřovatelský proces vykonávají, jen o tom neví a nevedou dokumentaci.

46

Znalost ošetřovatelského procesu

12%

18% prakticky pouze teoreticky teoreticky i prakticky

35%

vůbec 35%

Graf 6 Znalost ošetřovatelského procesu

V grafu 6 je jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 6: Jak znáte ošetřovatelský proces? V této otázce jsem chtěla zjistit, jak si sestry myslí, že znají ošetřovatelský proces. Ve stejném zastoupení v počtu odpovědí byly varianty znalosti: pouze teoretické – 6 odpovědí (35 %) a teoretické i praktické – 6 odpovědí (35 %). 3 respondentky (18 %) odpověděly, že znají ošetřovatelský proces prakticky, a 2 respondentky (12 %), že ho neznají vůbec.

47

Znalost diagnostické fáze v ošetřovatelském procesu

23% do 1. fáze do 2. fáze

47%

do 3. fáze do 5. fáze 18%

6%

nevím

6%

Graf 7 Zařazení diagnostické fáze ošetřovatelského procesu

V grafu 7 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 7: Do jaké fáze ošetřovatelského procesu byste zařadili stanovování oš. diagnóz? Tato otázka navazuje na otázku předchozí. Chtěla jsem si znalost ošetřovatelského procesu ověřit tím, že měly sestry začlenit diagnostickou fázi mezi ostatní fáze ošetřovatelského procesu. Zde byly odpovědí následující: Správnou variantu odpovědi vybralo 18 %, tedy pouze 3 respondentky. Nejvíce sester, 8 (47 %), odpovědělo, že neví. Další nejčastější odpovědí bylo, že diagnostická fáze je první fází, odpověděly tak 4 sestry (23 %). Dále 1 sestra (6 %) zaškrtla 3. fázi a 1 sestra (6 %) zaškrtla 5. fázi. Žádná z respondentek neoznačila, že stanovení ošetřovatelských diagnóz patří do 4. fáze.

48

Přínos stanovování ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči

12

10

počet odpovědí

10 8 6

5

4

4

2

1

0 sníží možnost poškození P/K

podchytí možné zlepší uspokojení problémy P/K potřeb P/K včas

žádný

odpovědi respondentů

Graf 8 Přínos stanovování ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči

V grafu 8 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 8: Jaký vidíte přínos ve stanovení ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči? Tato osmá otázka se také přímo týkala cíle mého výzkumu. Chtěla jsem zjistit, jestli sestry vidí nějaký přínos ve stanovení ošetřovatelských diagnóz na jejich oddělení. Sestry mohly vybrat více variant odpovědí, popř. napsat svojí verzi. Této možnosti některé sestry využily a výsledek je následující: Jak je v grafu jasně vidět, nejčastější odpověď byla, že stanovení perioperačních ošetřovatelských diagnóz nebude žádným přínosem. Tato odpověď byla zaškrtnutá 10krát. Varianta, že touto fází ošetřovatelského procesu se sníží možnost poškození pacienta/klienta, se objevila zaškrtnutá v 5 dotaznících. Variantu, že se diagnostikou podchytí možné problémy pacienta/klienta včas, označily sestry 4krát. Jen 1krát byla zaškrtnuta varianta odpovědi, že se tím zlepší uspokojení potřeb P/K. Žádná sestra nevyužila možnosti připsání jiného názoru pod odpověď „jiný“.

49

Vliv zavedení ošetřovatelské dokumentace pro ošetřovatelský proces v perioperační péči na kvalitu ošetřovatelské péče

24% neovlivnilo kvalitu poskytované péče snížilo kvalitu poskytované péče 76%

Graf 9 Vliv zavedení ošetřovatelské dokumentace na kvalitu péče

V grafu 9 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 9: Jak ovlivnilo zavedení oš. dokumentace kvalitu poskytované péče perioperační sestrou? V této otázce jsem zjišťovala názor respondentů na můj návrh dokumentace pro zavedení ošetřovatelského procesu na operační sály. Konkrétně mě zajímalo, zda si sestry myslí, že používání dokumentace ovlivnilo kvalitu péče poskytované perioperační sestrou. V nejvíce případech sestry odpověděly, že zavedení dokumentace ošetřovatelského procesu v perioperační péči neovlivnilo kvalitu poskytované péče. Odpovědělo tak 13 sester, což je 76 % ze všech. Zbylých 24 % (4 sestry) odpovědělo, že dokumentace snížila kvalitu poskytované péče. Žádná z dotazovaných neuvedla, že by zavedení dokumentace naopak zvýšilo kvalitu péče. Žádná sestra ani nevyužila možnosti odpověď napsat pod variantu „jinak“.

50

Vliv perioperační dokumentace na ošetřovatelskou péči po výkonu

18%

41%

ano ne nevím

41%

Graf 10 Vliv perioperační dokumentace na ošetřovatelskou péči po výkonu

V grafu 10 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 10: Myslíte si, že perioperační dokumentce může ovlivnit oš. péči po výkonu? V této otázce jsem zjišťovala, jestli si perioperační sestry myslí, že může perioperační dokumentace ovlivnit péči po výkonu, jelikož ošetřovatelská péče po výkonu je v těsné souvislosti s operačním výkonem. 7 sester (41 %) si myslí, že perioperační dokumentace může ovlivnit následnou péči po výkonu a stejný počet, tedy 7 sester (41 %) si myslí, že nikoli. Zbylé 3 sestry (18 %) zaškrtly variantu „nevím“.

51

Formulování ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči

12% 23% 12%

jsou potřebné jsou zbytečné nevím jiný

53%

Graf 11 Formulování ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči

V grafu 11 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 11: Jaký je váš názor na formulování ošetřovatelských diagnóz na operačních sálech? Otázka č. 11 se také týkala přímo formulování ošetřovatelských diagnóz na operačních sálech. Respondentky měly uvést, zda si myslí, že jsou oš. diagnózy potřebné, zbytečné nebo mohly uvést jiný názor. Většina z dotazovaných, 53 % - 9 respondentů, si myslí, že formulování diagnóz je zbytečné. 23 % (4 respondenti) si myslí, je jsou potřebné. 2 respondentky (12 %) odpověděly, že neví a 2 respondentky (12 %) označily možnost „jinak“. Z těchto dvou respondentek jedna napsala, že jsou „složité, nekonkrétní, neosobní“ a druhá se vyjádřila, že jsou důležité, ale jen u pacientů, kteří stráví na operačním sále delší dobu než půl hodiny.

52

Administrativní náročnost dokumentace

24%

ano ne

76%

Graf 12 Administrativní náročnost dokumentace

V grafu 12 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 12: Je pro vás nová oš. dokumentace administrativně náročná? V této otázce jsem se dotazovala respondentů na administrativní náročnost prvního návrhu ošetřovatelské dokumentace pro ošetřovatelský proces v perioperační péči. Většina z dotazovaných, 13 respondentek – 76 %, uvedla, že je pro ně nová dokumentace administrativně náročná. Zbytek z dotazovaných, 4 respondentky – 24 %, uvedlo, že pro ně dokumentace náročná není.

53

Překážky při práci s dokumentací

14

12

počet odpovědí

12 10 8

6

5

6

6

4

2

2 0 nedostatek času

absence motivace

nepovažuji to odpoutává mě za potřebné to od odborné činnosti

jiné

odpovědi respondentů

Graf 13 Překážky při práci s dokumentací

V grafu 13 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 13: Jaké překážky se vyskytly při práci s dokumentací? V této otázce mě zajímaly konkrétní překážky, které se vyskytly při používání tohoto návrhu dokumentace. Respondenti měli na výběr ze čtyř daných odpovědí a jednu volnou odpověď, s označením „jiné“, kde mohli vepsat svůj názor. U této otázky mohly respondentky uvést i více možností odpovědí. Nejčastěji zaškrtnutá položka byla „nedostatek času“. Toto zaznamenalo 13 respondentek. Se stejným počtem, 6 odpovědí, jsem se setkala u položek „nepovažuji to za potřebné“ a „odpoutává mě to od odborné činnosti“. Položka „absence motivace“ byla zaznamenána v 5 dotaznících.

Možnosti

odpovědi

„jiné“

využily

2

respondentky

a

uvedly,

že při krátkodobém výkonu je při práci s dokumentací málo času na pacienta a snižuje to kvalitu poskytované péče. Dále jedna respondentka uvedla, že není dostatečně seznámena s pojmem ošetřovatelský proces.

54

Potřebný čas k vyplnění dokumentace

18%

1-5 min 6-10 min 53%

11 a více

29%

Graf 14 Potřebný čas k vyplnění dokumentace

V grafu 14 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 14: Kolik času bylo potřeba k vyplnění dokumentace u jednoho pacienta/klienta? V této otázce jsem se zajímala o časovou náročnost, potřebnou k vyplnění dokumentace. Respondentky měly uvést čas orientačně v minutách a měly na výběr ze tří variant. Nejvíce sestry uváděly, že jim vyplnění zabralo 1 – 5 minut. Tuto možnost vybralo 9 respondentek (53 %). Možnost 6 – 10 minut vybralo 5 sester, což bylo 29 % z dotazovaných. Pouze 3 sestry (18 %) uvedly, že jim vyplnění dokumentace zabralo více jak 11 minut. U této možnosti měly sestry uvést kolik minut to přibližně bylo. Všechny 3 respondentky napsaly, že jim to zabralo „15 – 20 minut“.

55

Srozumitelnost ošetřovatelské dokumentace

6%

6% 23% srozumitelná částečně srozumitelná nesrozumitelná jinak

65%

Graf 15 Srozumitelnost ošetřovatelské dokumentace

V grafu 15 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 15: Jaká je srozumitelnost ošetřovatelské dokumentace? Tato otázka se týkala srozumitelnosti tohoto návrhu dokumentace. Respondentky měly na výběr ze tří daných odpovědí a jedné volné s označením „jinak“. Většina z dotazovaných uvedla, že je pro ně tato dokumentace částečně srozumitelná. Tuto možnost vybralo 11 respondentek, což je 65 % ze všech. Dále pak 4 respondentky (23 %) uvedly, že je pro ně tato dokumentace srozumitelná a pouze 1 respondentka (6 %) uvedla, že je dokumentace nesrozumitelná. Možnosti „jinak“ využila také pouze 1 respondentka (6 %) a uvedla, je pro ní dokumentace složitá a opakující se s dokumentem „Záznam perioperační péče“.

56

Přehlednost dokumentace

12% 23% přehledná částečně přehledná nepřehledná

65%

Graf 16 Přehlednost dokumentace

V grafu 16 jsou uvedeny odpovědi na otázku č. 16: Jak hodnotíte přehlednost dokumentace? Poslední uzavřená otázka se týkala přehlednosti dokumentace. Dotazovaní měli opět na výběr ze tří daných odpovědí a ve čtvrté mohli doplnit svůj názor pod variantu „jinak“. Většina sester (11 – 65 %) odpověděla, že je pro ně tento návrh dokumentace částečně přehledný. To, že je dokumentace „přehledná“ označily 4 sestry, což je 23 % ze všech a že je dokumentace nepřehledná označily pouze 2 sestry (12 %). Možnosti doplnit vlastní připomínku nevyužila ani jedna sestra.

57

Návrhy na úpravu dokumentace Otázka č. 17: Napište, prosím, Vaše návrhy na úpravu dokumentace – označte přímo do ošetřovatelské dokumentace možné změny – škrtnutím, připsáním komentáře, příp. dopsáním jiné nebo chybějící formulace. U této otevřené otázky mohly respondentky uvést své návrhy na změny v ošetřovatelské dokumentaci pro ošetřovatelský proces v perioperační péči. K dotazníku byl připojen originální návrh dokumentace, kam sestry mohly zaznačit své připomínky. Této možnosti využila pouze 1 sestra, která v dokumentaci zaškrtala slovo „zabránit“ a napsala místo něho slovo „minimalizovat“, protože si myslí, že jako sestra nemůže zabránit, ale pouze minimalizovat riziko vzniku ošetřovatelské diagnózy. Dále u ošetřovatelské intervence „dohlédni na bezpečný způsob přepravy“ poznamenala, že není přítomna vždy a po celou dobu. Tato respondentka také uvedla, že ošetřovatelská diagnóza „Riziko perioperačního poškození“ je moc široký pojem a měly by se lépe formulovat oš. cíle a intervence. Další 3 respondentky uvedly, že pro potřebu operačních sálů je tato dokumentace příliš rozsáhlá. Jedna sestra napsala, že není dostatečně „vzdělaná“ v problematice a nedokáže nabídnout podněty na úpravu dokumentace. Jedna sestra dokonce přímo napsala u této otázky odpověď – „neuvádět do praxe“.

58

Další podněty Otázka č. 18: Napište, prosím, jakékoli další připomínky a podněty vedoucí ke zlepšení finální verze dokumentace. K poslední otázce mohly sestry napsat svoje návrhy na finální verzi dokumentace. Této možnosti využilo pouze 6 sester, což odpovídá 35 % z celku. K této otázce napsaly 3 sestry, že dosavadní dokumentace vyhovuje potřebám operačních sálů. Dále zde bylo uvedeno, že sestra by měla sloužit hlavně potřebám pacienta a ne pro neustále se rozrůstající papírování. Tudíž by v případě nutnosti respondentka akceptovala daleko jednodušší formu. Další respondentka uvedla, že při krátkém operačním programu či výkonu je velmi málo času na vyplňování dokumentace. Tato sestra také uvedla, že si myslí, že je nedostatečná osvěta personálu k danému tématu. Také se v odpovědích na tuto otázku objevil názor, že by se oš. diagnózy mohly stát součástí již používané dokumentace „Záznam perioperační péče“ a tudíž by se některé údaje nemusely vyplňovat vícekrát a pak by bylo zavedení oš. procesu smysluplné.

3.5.4

Vytvoření nového záznamového formuláře s ošetřovatelskými diagnózami

Na základě zpětné vazby získané dotazníkem i informací získaných rozhovorem s perioperačními sestrami jsem ošetřovatelský záznam upravila a zestručnila. Jeho návrh je uveden na následující straně (Obrázek 4 Nový návrh dokumentace). Do dokumentace je přidáno volné políčko pro doplnění ošetřovatelské diagnózy a stanovení ošetřovatelského plánu v případě potřeby. Tato dokumentace je zatím ještě návrhem určeným ke konzultaci. Je určen ke konečnému posouzení vedením oddělení, popřípadě náměstkyní pro ošetřovatelskou péči.

59

OŠETŘOVATELSKÝ ZÁZNAM V PERIOPERAČNÍ PÉČI JMÉNO, PŘÍJMENÍ PACIENTA/KLIENTA (P/K) - IDENTIFIKAČNÍ ŠTÍTEK: VÝKON: Oš. diagnóza

Související faktory

Riziko perioperačního poškození

 změny vědomí P/K v perioperačním období  operační zákrok

 použití elektrokoagulace, RTG

Porucha kožní/ tkáňové integrity

 dlouhodobý kontakt pokožky P/K s operačním stolem a polohovacími pomůckami  operační zákrok

Riziko vzniku infekce

 operační zákrok

Riziko vzniku alergické reakce

 alergie v anamnéze 

Ošetřovatelský cíl  minimalizovat možnost záměny P/K  minimalizovat možnost záměny operované strany  minimalizovat riziko pádu, úrazu P/K v perioperačním období  minimalizovat riziko popálení  minimalizovat vzniku otlaků, pohmožděnin a vykloubení

Ošetřovatelské intervence

Zhodnocení

 ověř totožnost P/K  ověř místo operačního výkonu a označení

 cíl splněn

 dohlédni na bezpečné zajištění P/K na operačním stole  dohlédni na správné použití polohovacích pomůcek

 cíl splněn

       

 zajistit podmínky pro včasné obnovení integrity  minimalizovat riziko vzniku infekce  minimalizovat možnost vzniku alergická reakce 

      

dohlédni na správné použití přístrojů a elektrických zařízení dohlédni na správné přiložení neutrální elektrody zkontroluj uzemnění operačního stolu snaž se minimalizovat proniknutí vlhkosti do rizikových míst průběžně kontroluj polohu P/K zkontroluj stav kůže po výkonu a změny zaznamenej zkontroluj přípravu operačního pole před výkonem dohlédni na správnou dezinfekci operačního pole před výkonem dohlédni na úplné zaschnutí dezinfekčního přípravku dohlédni na dodržování aseptických perioperačních postupů kontroluj neporušenost obalů sterilních materiálů zajisti očistu a osušení kůže po výkonu ověř alergickou anamnézu dotazem a v dokumentaci P/K dohlédni na použití adekvátního dezinfekčního prostředku

Razítko + podpis perioperační sestry:

Datum: 60

 cíl splněn  cíl splněn

 cíl splněn

 cíl splněn  cíl splněn

3.6 Diskuze V této části mé bakalářské práce bych ráda shrnula podstatné jevy mého výzkumu. Jak je již uvedeno ve výsledcích výzkumu, většina sester, které se zúčastnily třetí fáze mého výzkumu, ukončila střední zdravotnickou školu a dokončila postkvalifikační studium v oboru sestra pro perioperační péči (82 %). Většina respondentek (76 %) byly zkušené perioperační sestry s dlouhou praxí v oboru. Kromě dvou respondentek odpověděly všechny (88 %), že současná dokumentace na operačních sálech plně vyhovuje potřebám personálu i pacienta/klienta. Myslím si, že výsledek výběru odpovědi souvisí i s tím, že sestry jsou již na současnou dokumentaci zvyklé a mají již vyplňování zaběhlé a nezabere jim mnoho času. Pouze jedna respondentka, uvedla, že je nutné některé oblasti současné dokumentace doplnit nebo upravit. Druhá respondentka to prý nedokáže posoudit. Řekla bych, že toto rozhodnutí má souvislost se znalostí teorie ošetřovatelského procesu. Dotazované sestry ve velké míře uvedly (13krát), že zavedení ošetřovatelského procesu na operační sály je jen povinností a pouze minimum (3krát) jich uvedlo, že by to mohlo zvýšit efektivitu poskytované péče. V dalších otázkách, ve kterých jsem chtěla zjistit míru znalosti o ošetřovatelském procesu, jsem se ale přesvědčila, že většina sester metodu ošetřovatelského procesu nezná. Pouze dvě sestry však uvedly, že ošetřovatelský proces neznají. Stejným počtem (35 %) byly zastoupeny odpovědi, že znají ošetřovatelský proces „pouze teoreticky“ a „teoreticky i prakticky“. Dokonce tři sestry uvedly, že ho znají pouze prakticky. Vzhledem k tomu, že většina respondentek má pouze středoškolské vzdělání a pracuje v oboru více jak 10 let, byly tyto odpovědi poněkud rozporuplné. Tuto svoji domněnku jsem si ověřila hned u další otázky, kde měly sestry začlenit fázi stanovování ošetřovatelských diagnóz do fází ošetřovatelského procesu. Pouze tři sestry, z celkového počtu sedmnácti respondentek, odpověděly správně. V otázkách týkajících se přínosu ošetřovatelského procesu do perioperační péče a názoru na formulování ošetřovatelských diagnóz na operačních sálech, se respondentky více méně shodly, že tato aktivita je zbytečná a nemá žádný přínos do perioperační ošetřovatelské péče. Tato odpověď se objevila 10krát. Malá část sester, 5 respondentek, si myslí, že by tato dokumentace mohla snížit možnost poškození a podchytí možné problémy pacienta/klienta včas. Podobná malá část, 4 respondentky, odpověděla, že formulování ošetřovatelských diagnóz na operačních sálech je potřebné. 61

Zajímavý byl výsledek u otázky, zda si sestry myslí, že perioperační dokumentace může ovlivnit péči po výkonu. Stejný počet sester (41 %) odpovědělo, že ano a stejný počet sester si myslí, že ne. Ostatní otázky se týkaly přímo mého návrhu dokumentace s ošetřovatelskými diagnózami. V otázce, jak ovlivnilo zavedení dokumentace kvalitu péče, převážná většina respondentek (76 %) uvedla, že neovlivnilo kvalitu poskytované péče perioperační sestrou. Pouze 24 % respondentek uvedlo, že zavedení dokumentace snížilo kvalitu ošetřovatelské péče. Tento výsledek by se mohl jevit i jako dobré znamení. To, že sestry zhodnotily, že tento návrh dokumentace neovlivnil kvalitu péče, je lepší závěr než, kdyby většina uvedla, že snížil kvalitu péče. Myslím si, že neutrálního postoj je blíž k možnému zavedení nějaké formy ošetřovatelského procesu na operační sály než záporný postoj. Zajímavý názor k zamyšlení se objevil u dopsaných odpovědí, kde např. jedna respondentka uvedla, že formulování ošetřovatelských diagnóz je důležité, ale jen u pacientů, kteří stráví na operačním sále delší čas než je půl hodina. Určitě stojí za to, tento názor, stanovení časového limitu, prodiskutovat s kompetentními osobami při případném zavádění dokumentace do praxe. Nebylo pro mě překvapením, že většina sester (76 %) uvedla, že byla pro ně nová ošetřovatelská dokumentace administrativně náročná. Každé narušení „zajetých“ zvyklostí sebou nese počáteční problémy a jistou náročnost, pramenící určitě i z neochoty k novinkám, zvláště když se týkají přidané administrativy. U otázky, kde jsem se ptala na konkrétní překážky při práci s dokumentací, respondentky uváděly hlavně nedostatek času – 12 respondentek, dále téměř se stejným počtem jsem zaznamenala další odpovědi jako absence motivace – 5, a že tato dokumentace odpoutává sestry od odborné činnosti – 6, a nepovažují to za potřebné - 6. Dále jedna respondentka uvedla, že při krátkodobém výkonu pro dokumentaci nemá čas na pacienta a tudíž se snižuje kvalita poskytované péče. Další respondentka připsala připomínku, že je nedostatečně seznámena s pojmem ošetřovatelský proces. Co se týká časové náročnosti vyplnění dokumentace, tak většina respondentek (53 %) odpověděla, že potřebovaly 1 – 5 minut k vyplnění dokumentace, což by odpovídalo potřebám provozu. Objevily se ale i odpovědi potřeby delšího času, což by bylo pro operační úsek nevyhovující.

62

V posledních dvou uzavřených otázkách jsem zjišťovala, jak se jeví sestrám dokumentace srozumitelná a přehledná. Většině respondentkám (65 %) se zdá tato dokumentace částečně srozumitelná a částečně přehledná. Pouze jedné se zdá nesrozumitelná a dvěma nepřehledná. Jedna respondentka napsala, že se jí dokumentace zdá složitá a některé údaje se opakují v dalších perioperačních dokumentacích. V otevřených otázkách, ve kterých se mohly sestry jakkoli vyjádřit k úpravám dokumentace, se objevovaly názory, že by stanovení ošetřovatelských diagnóz bylo akceptovatelné, kdyby se stalo součástí již používaných dokumentů a pokud by se vyplňovaly pouze u delších operačních výkonů. Dále se v několika dotaznících respondentky vyjádřily, že tento návrh dokumentace je příliš rozsáhlý a pokud by se zavedení mělo uskutečnit, je potřeba dokumentaci zjednodušit. Jedna sestra opakovaně zdůrazňovala nedostatečnou osvětu personálu k danému tématu.

3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Vzhledem k předešlým výsledkům výzkumu bych určitě doporučila seznámit personál s problematikou ošetřovatelského procesu před jeho zavedením do praxe na operačních sálech. Náplň práce perioperační sestry i pracovní styl, se velmi liší od standardní ošetřovatelské péče. Většina perioperačních sester se prakticky s metodou ošetřovatelského procesu nikdy nesetkala a zřejmě ani teoretické znalosti nejsou velké. Myslím, že i pouhé proškolení personálu by sebou neslo odmítavé postoje a nevůli. Při nutnosti zavedení dokumentace pro ošetřovatelský proces na operačních sálech, by bylo potřeba volit, co možná nejjednoduší formu a bylo by dobré, kdyby se stala součástí současné dokumentace. Každé navyšování „papírování“, jak to sestry nazývají, přináší negativní kritiku. Pokud by sestry viděly, že nepřibyl žádný papír, ale pouze se něco upravilo v současné dokumentaci, mohla by tato úprava být dříve akceptována. Všechny věci jsou jednou nové a časem se stanou běžným zvykem. Po vyhodnocení dotazníku jsem provedla následující změnu prvního návrhu dokumentace pro ošetřovatelský proces v perioperační péči - viz str. 60.

63

4 Závěr Prvotní myšlenka pro můj výzkum přišla jako podnět od vedení našeho oddělení. Metoda poskytování péče formou ošetřovatelského procesu proniká i do ostatních sfér nemocniční zdravotní péče a nepoužívá se pouze na lůžkových odděleních. Již před začátkem výzkumu jsem kolegyním naznačila čeho se má bakalářská práce bude týkat a jak bude výzkum probíhat. Věděla jsem, že většina sester mojí formu výzkumu nepodpoří. Žádala jsem je o vyplňování nové dokumentace a to pro ně byla samozřejmě práce navíc. Nicméně postoj, který vůči mému výzkumu zaujaly, mě velmi překvapil. Dostala jsem se do pozice „revolucionářky“, která stojí sama proti davu. Z pracovní pozice jsem proti respondentkám v pozici podřízené a řekla bych, že se tím negativní postoj sester ještě více umocnil. Tak jako v jiných oblastech zdravotnictví, tak i na operačních sálech, se nové trendy ze začátku nepřijímají s nadšením. Zvlášť, když se tyto novinky týkají administrativy. Zaměstnanci to vnímají jako zvyšování „papírové práce“ a jako zbytečnost. Když tento pokyn přijde z vedení, ač je tento krok negativně komentován, nakonec je dřív nebo později přijat. Během mého výzkumu jsem sestrám podávala neustále doplňující informace a snažila jsem se, aby kolegyně pochopily podstatu smyslu této dokumentace. Často jsem se ale setkávala s velmi hrubými komentáři vůči tomuto výzkumu. Na našich centrálních operačních sálech pracují tři desítky perioperačních sester. Ačkoli mají mnohdy rozdílné názory, během mého výzkumu je spojila nevůle k vyplňování dokumentace. Bohužel sestry moc nezajímala hloubka problematiky a podstata potřeby zavedení této dokumentace. Mojí metodiku mnohdy ani nečetly a vyplňování dokumentace braly pouze jako nutnou formalitu. K dotazníkům přistupovaly podobně. Jelikož tato část výzkumu byla dobrovolná, byla jsem ráda, že mi vyplnily alespoň část dotazníků a často jsem je musela přemlouvat. Ze začátku jsem byla ráda, že moje výzkumné prostředí budou lidé, kolegyně, se kterými již dlouho spolupracuji. Netušila jsem kolik problémů mi to přinese. Mrzí mě, že si sestry neuvědomily, že kdyby se aktivně zapojily do výzkumu, měly by šanci velmi ovlivnit výsledek výzkumu a mohly by se z velké části spolupodílet na vytvoření dokumentace. Jinak řečeno – „mohly by si vytvořit dokumentaci podle svých představ“.

64

Můj první návrh dokumentace byl velmi obsáhlý a věděla jsem, že bude potřeba finální dokumentaci zjednodušit. Myslela jsem, že sestry konkrétně zaznačí, co je v dokumentaci zbytečné, nepotřebné apod. Ovšem při vyhodnocování dotazníků, pouze minimum respondentek napsalo nějaký konkrétnější podnět. Spíše se objevovaly negativní názory s odmítavým postojem. Názory typu – „neuvádět do praxe“, „současná dokumentace vyhovuje potřebám operačních sálů“, „příliš rozsáhlá a složitá dokumentace“ aj. sice vystihuje, co si dotazovaní o dokumentaci myslí, ale nedávají možnost na nějakou konkrétní změnu. Tudíž výzkumník ví, co má udělat, ale už se nedozví jak. Pokusila jsem se nový návrh dokumentace zjednodušit tak, abych zachovala podstatné prvky ošetřovatelského procesu a potřebnou formu. Finální verze by nejspíš musela mít ještě trochu změněnou formu, protože některé věci se vyplňují jak v současné dokumentaci, tak v novém návrhu dokumentace pro ošetřovatelský proces. Toto by se muselo upravit, aby tyto duplexní záznamy byly vyjmuty z jedné části a vloženy do druhé. Nejlepším řešením by zřejmě bylo, aby se dokumentace „Ošetřovatelský proces v perioperační péči“ stal součástí dokumentace „Záznam perioperační péče“. Výsledky mého výzkumu, druhý návrh dokumentace perioperačního ošetřovatelského procesu i ostatní podněty bych chtěla předložit vedení operačních sálů. Pokud by vedení sálů mělo zájem a můj návrh dokumentace by byl pro ně přijatelný, ráda bych přispěla ke zkvalitnění ošetřovatelské péče na operačních sálech. Mám v úmyslu se sejít s vrchní a staniční sestrou, popřípadě i s náměstkyní ošetřovatelské péče, a požádat je o vyjádření k mému výzkumu. Ačkoli výsledky mé práce nebyly tak „plodné“ jak bych předpokládala, byla jsem ráda, že jsem se mohla zúčastnit tohoto kvalitativního výzkumu. Doufám, že dříve či později, až se bude na našem pracovišti zavádět ošetřovatelský proces, bude podkladem můj návrh dokumentace a tím bude mít má bakalářská práce praktický význam pro praxi.

65

Seznam použité literatury Česká asociace sester. CNNA [online]. z: http://www.cnna.cz/

2008

[cit.

2014-04-25].

Dostupné

DUDA, M. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada, 2000. ISBN 80-7169-642-0. FARKAŠOVÁ, D. Ošetrovatel'stvo. Martin: Osveta, 2009. ISBN 978-80-8063-322-6. GROHAR-MURRAY, M.E. a H.R. DICROCE. Zásady vedení a řízení v oblasti ošetřovatelské péče. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0267-3. HEŘMANOVÁ, J., a kol. Etika v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80247-3469-9. JANOUŠKOVÁ, M. Uplatnění modelu perioperační péče na vlastním pracovišti. In Sestra [online]. 2008, č. 1 [cit. 2014-04-28]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestrapriloha/uplatneni-modelu-perioperacni-pece-na-vlastnim-pracovisti-340608 KOVÁČÍKOVÁ, J., JANEČKOVÁ, K. Ošetřovatelská dokumentace v perioperační péči. In Sestra. 2009, roč. 19, 7-8. KRŠKA, Z., a kol. Techniky a technologie v chirurgických oborech. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3815-4. KUTNOHORSKÁ, J. Historie ošetřovatelství. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3224-4. LUKÁČ, J. Práce sestry na operačním sále z pohledu lékaře. In: Levret [online]. 2005 [cit. 2014-03-25]. Dostupné z: http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2005-7/?pdf=88 MAREČKOVÁ, J. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1399-3. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ , M., ZAJÍČKOVÁ, M. Kapitoly z ošetřovatelské péče II. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1443-4. MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ,M., HERNOVÁ, R., ZAJÍČKOVÁ, ošetřovatelské péče I. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1442-6.

M. Kapitoly

z

Ministerstvo zdravotnictví se zaměřuje na bezpečnost pacientů, představuje Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010-2012. In: Tiskové zprávy MZČR [online]. 2010 [cit. 2014-03-25]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/dokumenty/ministerstvozdravotnictvi-se-zameruje-na-bezpecnost-pacientu-predstavuje-akcni-plan-kvality-abezpecnosti-zdravotni-pece-na-obdobi_3444_1513_1.html 66

NIEDERLE, B. Práce sestry na operačním sále. Praha: Avicenum, 1986. ISBN 08-023-86. Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009-2011. Praha: Grada, 2010. ISBN 97880-247-3423-1. PAVLÍKOVÁ, S. Ošetřovatelské modely v kostce. Praha: Grada, 2006. ISBN 978-80-2471211-6. PLEVOVÁ, I. Ošetřovatelství I. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3557-3. PNDS Nursing Care Plan Intraoperative. Docstoc [online]. 2013 [cit. 2014-04-25]. Dostupné z: http://www.docstoc.com/docs/20028432/PNDS-Nursing-Care-Plan-Intraoperative Prevence záměny orgánu, strany výkonu či pacienta. In: Ministerstvo zdravotnictví ČR [online]. 2007 [cit. 2014-03-25]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/kvalitaabezpeci/obsah/prevence-zameny-organustrany-vykonu-cipacienta_2378_20.html Sbírka zákonů Česká republika: Vyhláška o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Praha: Tiskárna Ministerstva vnitra, 2011. STAŇKOVÁ, M. Jak provádět ošetřovatelský proces. Brno: IDV PZ, 2003 STAŇKOVÁ, M. Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe. Brno: IDV PZ, 2003 ŠPIČÁKOVÁ, E. Pacient na operačním sále. In Sestra [online]. 2008, č. 1 [cit. 2014-04-28]. Dostupné z:http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra-priloha/pacient-na-operacnim-sale-340611 TÓTHOVÁ, V. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: TRITON, 2009. ISBN 978-807387-286-1. Věstník 9/2004. MZCR [online]. 2004 [cit. 2014-04-25]. http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/vestnik_1881_1038_3.html

Dostupné

z:

VÉVODA, J., a kol. Motivace sester a pracovní spokojenost ve zdravotnictví. Praha: Grada, 2013. ISBN 978-80-247-4732-3. VONDRÁČEK, L., VONDRÁČEK, J. Pochybení a sankce při poskytování ošetřovatelské péče II. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1919-3. VONDRÁČEK, L., WIRTHOVÁ, V. Sestra a její dokumentace: Návod pro praxi. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2763-9. VYHNÁNEK, F., a kol. Chirurgie I. Praha: Informatorium, 2003. ISBN 80-7333-005-9. WENDSCHE, P., POKORNÁ, A., ŠTEFKOVÁ, I. Perioperační ošetřovatelská péče. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-894-0. 67

WICHSOVÁ, J. Perioperační ošetřovatelská dokumentae. In Sestra. 2008, roč. 18, č. 1. ŽIAKOVÁ, K. Ošetrovatel'stvo: teória a vedecký výskum. Martin: Osveta, 2009. ISBN 97880-8063-304-2.

68

Seznam grafů

Graf 1 Věk respondentů ........................................................................................................... 42 Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání respondentů ...................................................................... 43 Graf 3 Délka odborné praxe respondentů ................................................................................ 44 Graf 4 Názor respondentů na současnou dokumentaci ............................................................ 45 Graf 5 Zavedení ošetřovatelského procesu na COS ................................................................. 46 Graf 6 Znalost ošetřovatelského procesu ................................................................................. 47 Graf 7 Zařazení diagnostické fáze ošetřovatelského procesu .................................................. 48 Graf 8 Přínos stanovování ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči ............................... 49 Graf 9 Vliv zavedení ošetřovatelské dokumentace na kvalitu péče ......................................... 50 Graf 10 Vliv perioperační dokumentace na ošetřovatelskou péči po výkonu.......................... 51 Graf 11 Formulování ošetřovatelských diagnóz v perioperační péči ....................................... 52 Graf 12 Administrativní náročnost dokumentace .................................................................... 53 Graf 13 Překážky při práci s dokumentací ............................................................................... 54 Graf 14 Potřebný čas k vyplnění dokumentace ........................................................................ 55 Graf 15 Srozumitelnost ošetřovatelské dokumentace .............................................................. 56 Graf 16 Přehlednost dokumentace ........................................................................................... 57

Seznam obrázků Obrázek 1 ................................................................................................................................. 18 Obrázek 2 ................................................................................................................................. 32

69

Přílohy: 1. Dotazník 2. Žádost o povolení výzkumného šetření

70

1. Dotazník

Vážené kolegyně,

Prosím Vás o vyplnění dotazníku, který slouží jako zpětná vazba mého předešlého návrhu dokumentace „Ošetřovatelský proces v perioperační péči“. V dotazníku bych chtěla zjistit, jak se Vám s mojí dokumentací pracovalo, jestli byla účelná, srozumitelná či administrativně náročná apod. Součástí dotazníku bude i možnost napsat Vaše návrhy na změny v dokumentaci, popřípadě napsat jiné připomínky k výzkumu. Prosím o označení případných návrhů na změny přímo do přiložené ošetřovatelské dokumentace. Tento dotazník je anonymní a bude sloužit pouze k účelům zpracování bakalářské práce. Vámi vybranou odpověď, prosím, zakroužkujte, popřípadě dopište potřebné. Děkuji za spolupráci.

Zuzana Čechová, studentka VŠPJ

71

1. Věk a) 20 – 30 b) 31 – 40

c) 41 – 50 d) 51 a více

2. Nejvyšší dosažené vzdělání a) SZŠ b) SZŠ + PSS c) VOŠ

d) VŠ – bakalářský titul e) VŠ – magisterský

3. Délka praxe na COS a) Do 1 roku b) 1 – 3 roky c) 4 – 6 let

d) 7 – 10 let e) více jak 10 let

4. Jaký je váš názor na současnou dokumentaci vedenou na operačních sálech (Záznam perioperační péče a Bezpečnostní protokol)? a) plně vyhovuje potřebám personálu i pacienta/klienta b) některé oblasti je nutné doplnit nebo upravit c) je nevyhovující d) nedokážu posoudit 5. Jaký je váš názor na zavedení ošetřovatelského procesu na COS? (můžete zaškrtnout i více možností) a) je to pouze povinnost b) zvýší efektivitu poskytované péče c) neznám pojem „ošetřovatelský proces“ d) jiný (uveďte jaký) ........................................................................................... 6.

Jak znáte ošetřovatelský proces? a) b) c) d)

prakticky pouze teoreticky teoreticky i prakticky vůbec

72

titul

7. Do jaké fáze ošetřovatelského procesu byste zařadili stanovování oš. diagnóz? a) b) c) d) e) f) 8.

Do 1. Fáze Do 2. Fáze Do 3. Fáze Do 4. Fáze Do 5. fáze Nevím

Jaký vidíte přínos ve stanovení oš. dg. v periop. péči? (můžete zaškrtnout více možností) a) b) c) d) e)

sníží možnost poškození pacienta/klienta podchytí možné problémy pacienta/klienta včas zlepší uspokojení potřeb pacienta/klienta žádný jiný (uveďte jaký) ........................................................................................

9. Jak ovlivnilo zavedení oš. dokumentace kvalitu poskytované péče periop. sestrou? a) b) c) d)

zvýšilo kvalitu poskytované péče neovlivnilo kvalitu poskytované péče snížilo kvalitu poskytované péče jinak (uveďte jak) .......................................................................................

10. Myslíte si, že periop. dokumentace může ovlivnit oš. péči po výkonu? a) Ano b) Ne c) Nevím 11. Jaký je váš názor na formulování ošetřovatelských diagnóz na operačních sálech? a) b) c) d)

jsou potřebné jsou zbytečné nevím jinak (uveďte jak) ................................................................................................

73

12. Je pro vás nová oš. dokumentace administrativně náročná? a) Ano b) Ne c) Nevím 13. Jaké překážky se vyskytly při práci s dokumentací? (můžete uvést více možností) a) b) c) d) e)

nedostatek času absence motivace nepovažuji to za potřebné odpoutává mě to od odborné činnosti jiné - ………………………………..

14. Kolik času bylo potřeba k vyplnění dokumentace u jednoho klienta/pacienta? (uveďte orientačně v minutách) a) 1 – 5 minut b) 6 – 10 minut c) 11 a více minut (uveďte kolik)..........................

15. Jaká je srozumitelnost ošetřovatelské dokumentace? a) b) c) d)

srozumitelná částečně srozumitelná nesrozumitelná jinak (doplňte)...............................................................

16. Jak hodnotíte přehlednost dokumentace? a) b) c) d)

přehledná částečně přehledná nepřehledná jinak (doplňte)...............................................................

74

17. Napište, prosím, Vaše návrhy na úpravu dokumentace - označte přímo do ošetřovatelské dokumentace (viz další strana) možné změny – škrtnutím, připsáním komentáře, příp. dopsáním jiné nebo chybějící formulace.

18. Napište, prosím, jakékoli další připomínky a podněty vedoucí ke zlepšení finální verze dokumentace.

75

76