VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Punkce hrudníku, hrudní drenáž v praxi všeobecné sestry
Bakalářská práce
Autor: Gabriela Adamcová Vedoucí práce: Mgr. Markéta Vyhnálková Jihlava 2015
Anotace
Bakalářská práce na téma: Punkce hrudníku, hrudní drenáž v praxi všeobecné sestry, je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části se zaměřuji na základní pojmy, tedy na anatomii a fyziologii dýchání, poranění hrudníku, hrudní punkce a hrudní drenáže, indikace k výkonům, možné komplikace, ošetřovatelskou péči o klienta a ošetřovatelské diagnózy. V části praktické se poté věnuji četnosti asistencí u těchto výkonů, je zde zmapována úroveň znalostí všeobecných sester v oblasti péče o pacienta a znalosti v oblasti drenážního systému.
Klíčová slova: poranění hrudníku, hrudní punkce, hrudní drenáž, léčba, komplikace, péče o pacienta
Abstract Bachelor thesis: Thoracic puncture, thoracic drainage in practice nurses, is divided into theoretical and practical part. The theoretical part focuses on the basic concepts, namely on the anatomy and physiology of breathing, chest trauma, thoracic puncture and thoracic drainage, indications for these performances , possible complications, nursing care for clients and nursing diagnosis. Practical part is paid frequency assistance in the performances, there is a mapped level of knowledge of nurses in patient care and knowledge of the drainage system.
Keywords: injuries of the thorax, thoracic puncture, thoracic drainage, treatment, complications, patient care
Poděkování Děkuji své vedoucí práce Mgr. Markétě Vyhnálkové za čas, trpělivost, cenné rady a odborné vedení při tvorbě bakalářské práce. Rovněž bych chtěla poděkovat náměstkyni ošetřovatelské péče Mgr. Jaroslavě Cmuntové za možnost dotazníkového šetření v Nemocnici Jihlava a samozřejmě všem respondentům, jež věnovali čas vyplnění dotazníku. Dále si můj velký dík zaslouží má rodina, která při mně stála a plně podporovala během celého studia.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ..................................................... Podpis
Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 8 Cíle výzkumu ........................................................................................................................... 10 Hypotézy .................................................................................................................................. 11 1 Teoretická část ....................................................................................................................... 12 1. 1 Anatomie a fyziologie dýchací soustavy ...................................................................... 12 1. 1. 1 Horní cesty dýchací................................................................................................ 12 1. 1. 2 Dolní cesty dýchací ................................................................................................ 13 1. 1. 3 Dýchací systém ...................................................................................................... 14 1. 2 Poranění hrudníku.......................................................................................................... 15 1. 2. 1 Pneumothorax ........................................................................................................ 16 1. 3 Fluidothorax................................................................................................................... 17 1. 4 Punkce hrudníku ............................................................................................................ 18 1. 5 Hrudní drenáž ................................................................................................................ 19 1. 5. 1 Indikace k hrudní drenáži – absolutní, relativní ..................................................... 19 1. 5. 2 Faktory ovlivňující indikaci hrudní drenáže .......................................................... 19 1. 5. 3 Kontraindikace k hrudní drenáži – absolutní, relativní .......................................... 20 1. 5. 4 Typy hrudních drenážních systémů ....................................................................... 20 1. 5. 5 Příprava pacienta na hrudní drenáž ........................................................................ 21 1. 5. 6 Postup při zavádění hrudního drénu ...................................................................... 22 1. 5. 7 Úloha sestry v péči o pacienta s hrudním drénem ................................................. 22 1. 6 Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA .......................................................................... 23 2 Praktická část ......................................................................................................................... 25 2. 1 Metodika výzkumu ........................................................................................................ 25 2. 2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ...................................... 25 2. 3 Průběh výzkumu ............................................................................................................ 25 2. 4 Zpracování získaných dat .............................................................................................. 25 2. 5 Výsledky výzkumu ........................................................................................................ 26 2. 6 Diskuze .......................................................................................................................... 47 2. 7 Návrh řešení a doporučení pro klinickou praxi ............................................................. 51 3 Závěr...................................................................................................................................... 52
Seznam literatury...................................................................................................................... 54 Seznam tabulek a grafů ............................................................................................................ 56 Seznam obrázků ....................................................................................................................... 58 Seznam příloh ........................................................................................................................... 59
Úvod Dýchání, pro nás tak samozřejmé, že uvědomění jeho důležitosti nastává až tehdy, kdy je tato životní funkce ohrožena. V pohrudniční dutině je za normálních okolností nepatrné množství tekutiny. O tom, zda je množství patologické, rozhoduje lékař na základě fyzikálních vyšetření, jako je poklep na stěnu hrudní a poslech pomocí fonendoskopu. Tomuto předchází symptomy lékaři napovídající možné patologické změny v pohrudniční dutině, jako je dušnost, bolest hrudníku a kašel. Důvodem vzniku tekutiny v dutině hrudní může být několik. Jelikož se však průkaz patologického množství v pleurální dutině fyzikálním vyšetřením prokáže až od množství nad 200 ml, lékař zhodnotí veškerá doposud zjištěná fakta a klienta objedná na RTG S+P, popřípadě ultrazvuk hrudníku, kde je určeno přibližné množství tekutiny. Následně dojde
k
přesnému
určení
místa
a
jeho
označení
na
pokožce
pacienta.
Pokud se rentgenologicky potvrdí přítomnost výpotku nejasného původu, je nutné odebrat vzorek za pomocí provedení hrudní punkce a tento pak odeslat na cytologii, mikrobiologii a biochemii. Dle charakteru vzorku se určí příčina jeho vzniku. Tou může být například srdeční selhání, onemocnění ledvin, zápal plic, nádory či úraz hrudníku. Přítomnost tekutiny, ať už jde o tekutinu zánětlivého či nezánětlivého charakteru, nazýváme fluidothorax. Pokud se v pohrudniční dutině nachází krev, mluvíme o hemothoraxu. Při přítomnosti mízy jde o chylothorax a o empyém, tedy o pyothorax, jde tehdy, když je v této dutině vyskytnut hnis. V případě neprovedení včasné léčby základní příčiny onemocnění, může dojít k nekontrolovatelné tvorbě dalšího výpotku, nutného již odstranit ne pouhou punkcí, avšak zavedením drénu do pohrudniční dutiny a následné napojení drénu na jeden z lékařem určených drenážních systémů. Hrudní drén je nejen nejčastější léčbou při poranění hrudníku, kdy dochází k hromadění tekutiny, avšak také při patologické přítomnosti vzduchu, tedy pneumothoraxu.
Velmi často také dochází k poranění hrudníku následkem úrazu, tedy náhle vzniklé události, jež působí na organismus a ohrožuje jej. Úrazy tohoto typu se pak stávají nejčastěji při dopravních nehodách cyklistice či při lyžování. U poranění hrudníku je nutné si uvědomit, že v této oblasti jsou uloženy pro život důležité nitrohrudní orgány, kromě plic také srdce a velké cévy. Tyto jsou ohroženy zhmožděním či roztržením a může dojít k velkému krvácení. Mechanismus
poranění
hrudníku
nastává
při
přímém
násilí
na
hrudní
stěnu,
tedy při pádu, stlačení, úderu, při střelném či bodném poranění. Setkala jsem se například i s případem mladého chlapce, kterému po prodělané chřipce při prudkém pohybu při přechodu přes silnici vznikl pneumothorax. K poranění hrudníku tedy může dojít i nepřímo při deceleraci, kdy dochází k zastavení těla a díky setrvačnosti k pohybu orgánů, se tyto mohou zhmoždit či poškodit vlastní závěsný aparát. Hrudník je na straně jedné mohutná, rozsáhlá část těla, kdy na jeho ochranu nebereme při sportu a v běžném životě tak velký zřetel, na straně druhé, výčtem všech těchto komplikací a možných poraněních, je zcela evidentní, že jde o křehkou a pro nás tedy i velmi potřebnou součást lidské stavby. Téma, jež jsem si vybrala pro zpracování mé bakalářské práce, mne zaujalo již v názvu. Jako zdravotnický asistent, několik předešlých let pracující na oddělení, kde výkony hrudní punkce a péče o pacienta po zavedení hrudního drénu, byly takřka denním chlebem, nemohla jsem si vybrat jiné. Z těchto důvodů jsem se rozhodla pro zmapování vědomostí všeobecných sester v oblasti hrudní punkce a hrudní drenáže, četnosti těchto výkonů a asistencí na jejich odděleních a jednotkách. Zajímaly mne znalosti specifické péče o pacienty a toto byl i základ pro mou praktickou část. Všeobecná sestra, pracující v zařízení, kde se tyto výkony provádí, popřípadě se setkává s péčí o pacienty po těchto výkonech, by dle mého názoru měla být v tomto směru dobře edukována, mít znalosti ve specifické péči o pacienta a být v kooperaci s fyzioterapeutem. Práci jsem směřovala také k těm všeobecným sestrám, jež se s výkony nesetkávají často. Avšak i tyto by měly být schopné v základních bodech a za pomoci standardů umět asistenci u hrudní punkce či péči o pacienta s hrudním drénem. V oblasti teoretické se poté zaměřuji především na základní pojmy a problematiku, tedy anatomii a fyziologii dýchání, poranění hrudníku, indikace k hrudní punkci a hrudní drenáži, dělení drenážních systémů, možné komplikace při těchto diagnostických a léčebných výkonech a na ošetřovatelskou péči a s ní spojeny ošetřovatelské diagnózy.
Cíle výzkumu Cíl práce A: Zmapovat úroveň vědomostí všeobecných sester v péči o pacienta před a po výkonu hrudní punkce a zmapovat četnost asistencí všeobecné sestry při výkonu hrudní punkce Cíl práce B: Zmapovat úroveň vědomostí všeobecných sester v péči o pacienta s hrudní drenáží
10
Hypotézy Hypotéza 1 A: Domnívám se, že asistenci při výkonu hrudní punkce provádí méně než 40 % dotazovaných všeobecných sester Hypotéza 2 A: Předpokládám, že znalost v péči o pacienta před a po výkonu hrudní punkce má více než 65 % dotazovaných všeobecných sester Hypotéza 1 B: Předpokládám, že více než 65 % dotazovaných všeobecných sester zná zásady ošetřovatelské péče o pacienta s hrudní drenáží Hypotéza 2 B: Domnívám se, že méně než 50 % dotazovaných všeobecných sester zná zásady ošetřovatelské péče o pacienta před výkonem a během výkonu
11
1 Teoretická část 1. 1 Anatomie a fyziologie dýchací soustavy 1. 1. 1 Horní cesty dýchací Z hlediska anatomického se horní cesty dýchací skládají pouze z hlavového oddílu, avšak z pohledu klinické praxe k tomuto řadíme také hrtan a krční část průdušnice. Nesmíme však na dýchací cesty nahlížet pouze z hlediska jejich „cest“, nýbrž i na jejich další funkce, u dutiny nosní pak především jako na orgán čichový. (Slezáková, 2014) – (Slavíková, 2012) Patří sem tedy zevní nos neboli nasus externus, dále dutina nosní – cavum nasi, vedlejší dutiny nosní – sinus paranasales, nosohltan, latinsky nasopharynx a hrtan – larynx. (Slezáková, 2014) Nasus externus, mající pyramidový tvar, je pokryt kůží a k doplnění skeletu slouží hyalinní chrupavky. Zevní nos má však ještě své čtyři oddíly, ze kterých se skládá, a tím je kořen, neboli radix, hřbet – dorsum, špičku – apex a nosní křídla neboli alae nares. (Slezáková, 2014) První samostatný oddíl cest dýchacích v horní části, je dutina nosní. Zde začínají dýchací cesty. Dutina nosní je propojena s pharyngem, vzniká slizničním vychlípením do sousedících kostí a velikost se ustálí až po dvacátém roce života. Obsahuje tři páry nosních skořep, kde do dolní skořepy ústí slzovod. Díky choanům vyúsťuje do nosohltanu a od dutiny ústní je oddělena tvrdým a měkkým patrem. Vzduch, který vdechujeme, se dokáže v dutině předehřívat a díky drobným chloupkům zachycuje prachové elementy. Je vystlána sliznicí s řasinkovým epitelem obsahujícím jemné hlenové žlázky. Kromě funkce ohřívací a filtrující, má také funkci zvlhčující a to právě díky hlenovým žlázkám, kdy během dvaceti čtyř hodin vyprodukuje až půl litru hlenu, zajišťující ochranu sliznice a obnovu její struktury. Má však také za následek epistaxi, protože slizniční vazivo, které zároveň předehřívá vdechovaný vzduch, obsahuje i velmi bohatou žilní pleteň. (Slezáková, 2014) – (Slavíková 2012) – (Naňka, 2009) – (Dylevský, 2006)
12
Nasopharynx je nejprostornější částí hltanu, jež v horní části ústí do dutiny nosní. Je velmi důležitý zejména pro jeho úložiště nosních mandlí, které, když jsou zvětšeny, mohou zhoršit průchodnost vzduchu. Z boční stěny dochází k vyústění středoušní Eustachovy trubice, jež nám napomáhá vyrovnávat tlak ve středouší. Zde se také nachází mízní tkáň. (Slezáková, 2014) - (Dylevský, 2006) Larynx, jenž je tvaru přesýpacích hodin, má v sobě uloženy mimo jiné chrupavky hlasivkové a jeho největší chrupavkou je chrupavka štítná. Při koniotomii se protíná ligamentum sricothyroideum, jež se nachází mezi štítnou a prstencovou chrupavkou. (Slezáková, 2014) Dýchat lze samozřejmě i ústy, které mají společně s dutinou nosní stejné vyústění a vdechovaný vzduch se dostává do pharyngu, který je společnou cestou jak vzduch, tak pro potravu. Díky chrupavčité záklopce, tedy epiglottis, která se pří průchodu vzduchu uzavírá, jsme schopni oddělit potravu, jež vstupuje do jícnu, od vzduchu, který dále pokračuje do laryngu. (Slezáková, 2014) – (Naňka, 2009) Nesmíme opomenout jeden ze zásadních obranných reflexů horních dýchacích cest, jež tyto čistí – kýchání. Ve stručnosti kýchání funguje na bázi dráždění trojklanného a čichového nervu a vyprovokování prudké expirace. (Slezáková, 2014) – (Mourek, 2012)
1. 1. 2 Dolní cesty dýchací Do části dolních cest dýchacích řadíme tracheu, neboli průdušnici, posléze bronchy, bronchioly a nejdůležitějším vyústěním těchto cest jsou plíce. Obrannou reflexí čistící v této části je kašel, kdy dojde k náhle expiraci prudkého charakteru vlivem dráždění bloudivého nervu. (Slavíková, 2012) – (Mourek, 2012) Trachea se rozdvojuje do bronchů a ty se následně rozvětvují na průdušky, průdušinky až po jednotlivé alveoly neboli plicní sklípky. Je dlouhá zhruba 13 cm a navazuje na prstencovou chrupavku v oblasti laryngu. Dělíme ji na krční a hrudní část, je tvořena chrupavkami a sliznice dlaždicovými epitely. (Dylevský, 2006) – (Naňka, 2009) Bronchy, tedy průdušky na tuto průdušnici navazují. Pravá průduška je širší a kratší z důvodu uložení srdce. V místě plicního hilu se noří do plic. Trachea a bronchy, dokonce i bronchioly mají jednu velmi důležitou vlastnost a to bronchodilataci a bronchokonstrikci, díky hladké svalovině ve stěně.
13
Významně tak napomáhají například při alergické reakci, kdy dochází ke spasmu a kontrakci bronchů a pacientovi se v takovém případě velmi špatně dýchá. Aktivita této svaloviny je ovládána vegetativním nervovým systémem, kdy parasympatikus zapříčiňuje bronchodilataci a sympatikus naopak bronchokonstrikci. Při léčbě podáváme tedy bronchodilatancia, např. katecholaminy. (Slavíková, 2012) Plíce jsou párovým orgánem, kdy pravá plíce se dělí na tři laloky, levá na dva. Laloky dále dělíme na segmenty. Uvnitř plic tvoří bronchy svým větvením bronchiální strom, tento je tvořen bronchiolami a alveolami. Odtud alveolo-kapilární výměna plynů, jež probíhá právě na úrovni alveol. Plíce jsou z vnější strany pokryty poplicnicí, blánou nesoucí název pleura visceralis a tato v části plicního hilu přechází v pohrudnici, latinsky nazývanou pleura parietalis. (Slavíková, 2012) – (Naňka, 2009) – (Mourek, 2012) – (Dylevský, 2006) Obecně dýchací cesty mají také svůj takzvaný mrtvý prostor, kdy jde o cca 150 ml vdechnutého vzduchu, nezúčastňujícího se výměny plynů v alveolech, avšak má velmi důležitou roli pro fyziologickou výměnu plynů v plicích. (Dylevský, 2006) – (Naňka, 2009)
1. 1. 3 Dýchací systém Dýcháním nazýváme děj, kdy získáváme pro organismus kyslík a vylučujeme oxid uhličitý a vodu. Jak bylo již popsáno výše, dýchací cesty zajišťují několik, pro život nezbytných, funkcí. Základními pojmy je například plicní ventilace, kdy dochází k výměně vzduchu mezi vnějším prostředím a plícemi. Této mechanice dýchání říkáme také zevní dýchání. Má cyklický děj ve střídání nádechu a výdechu. (Mourek, 2012) – (Slavíková, 2012) Vdech, neboli inspirium, považujeme za děj aktivní. Nejdůležitějším svalem dýchacím je pro nás bránice. Tato je inervována bráničním nervem, jehož původem je krční páteř. Mezi další svaly, podílející se na inspiračním mechanismu, patří mezižeberní zevní svaly, které nám jsou nápomocny především při rozvinutí hrudního koše. (Slavíková, 2012) Na straně druhé máme děj pasivní, jehož příčinou je expirium, tedy výdech. Aktivně se při tomto podílejí pouze svaly mezižeberní. Žebra se díky chrupavčitým úponům dokážou vrátit zpět do své polohy a bránice se vlivem pohyblivých orgánů dutiny břišní vytlačí směrem nahoru. V případě, že naše tělo potřebuje kyslík a je ohroženo jeho nedostatkem, zapojujeme pomocné svaly dýchací. Řadíme sem svaly prsní, podklíčkové a kývače hlavy.
14
Dále rozdělujeme dýchání na klidové neboli eupnoe, zrychlené dýchání, neboli tachypnoe, prohloubené nazýváme hyperpnoe, s využitím pomocných svalů mluvíme o ortopnoe, dušnost nazýváme dyspnoe a apnoe nazýváme zástavu dechu. (Dylevský, 2006) – (Slavíková, 2012) Důležité jsou také plicní objemy. Při minutové plicní ventilaci zjistíme množství prodechnutého vzduchu za jednu minutu. Toto závisí také na dechové frekvenci, která by se měla pohybovat v normě mezi 12-15 vdechy za minutu. Během klidového dechového objemu jsme schopni proventilovat až 500 ml, kdy se tento dělí dle mrtvého prostoru a vzduchu v alveolech. Expirační rezervní objem je stav, kdy po ukončení klidového výdechu, jsme schopni ještě vydechnout zhruba 1,1 litr. Naopak inspirační rezervní objem je stav, kdy maximálním nádechem dostaneme ještě do plic 2 až 3 litry vzduchu. Tyto tři objemy tvoří vitální kapacitu plic. Přestože však vydechneme maximální množství, zůstává v plicích ještě zhruba jeden a půl litru vzduchu, které je nám k dobru hlavně v pokročilém věku, kdy dochází ke snížení elasticity a pružnosti plic. Minimálním objemem rozumíme stav, kdy i přes kolaps plic zůstává určité množství vzduchu v prostoru. (Mourek, 2012) – (Slezáková, 2014) – (Slavíková, 2012) Za důležitou součást dýchacího systému považujeme interpleurální tlak, díky němuž se plíce shodně pohybují s bránicí. Je imaginárním prostorem mezi poplicnicemi a díky této štěrbině vzniká negativní interpleurální tlak. (Mourek, 2012)
1. 2 Poranění hrudníku Poranění hrudníku je jedno z nejčastějších zranění vůbec a to nejen při dopravních nehodách, ale také při konfliktech spojených s násilím. Mohou být isolované, tedy samostatné poranění hrudníku, či přidružené jinému poranění. Máme několik klasifikací, předně jej dělíme na poranění lehká a závažná, kdy při lehkém poranění není ovlivněna ventilace a narušena cirkulace. Daleko více se setkáváme s nepenetrujícími poraněními hrudníku, avšak ačkoliv je penetrujících procentuálně výrazně méně, jsou tyto daleko více závažné. U polytraumat bývá právě
tato
oblast
poranění
neslučitelná
se
životem.
Další
klasifikace
poranění
je na základě mechanismu jeho vzniku, kdy jsou poranění dělena na otevřená a uzavřená. (Drábková, 2002) – (Pokorný, 2002) Tupá poranění hrudníku – neprojevují se krvácením, vznikají vlivem tenze na hrudní stěnu, příčinou tenze může být úder, pád, nehoda. Při tomto může vzniknout pneumothorax, nebo hemothorax. Projevuje se zhoršenou možností dýchání, tzv. vyražený dech, povrchové dýchání. (Drábková, 2002) – (Pokorný, 2002) 15
Rány hrudníku – bývají řezné, tržné, sečné, bodné či střelné. Nebezpečné jsou zejména pro to, že ačkoliv vnější projev krvácení může být slabý, uvnitř může být krvácení masivní. Rozlišujeme zde také hloubku jejich průniku, mohou být pouze povrchové, či hluboké, pronikající až do pleury. Opět dochází ke vzniku pneumothoraxu či hemothoraxu. Projevují se dušností, krvácením, poklesem TK. (Drábková, 2002) – (Žvák, 2006)
1. 2. 1 Pneumothorax Pneumothoraxem nazýváme stav, kdy dojde k nahromadění vzduchu v dutině pleurální. Tento jev vede k částečnému či úplnému kolapsu plíce (Viz obrázek č. 1 – Pneumothorax). Jak uvádí ve své knize Acton (2013), pneumothorax je rozšířenou komplikací po celém světě, avšak způsob řešení této zdravotní komplikace se liší. Dělíme jej na několik druhů dle příčiny vzniku a to na traumatický, spontánní primární, spontánní sekundární, na pneumothorax tenzní neboli ventilový a na pneumothorax iatrogenní. (Kolektiv, 2009) – (Šeblová, Knor, 2013) Úrazový pneumothorax dělíme na otevřený a zavřený. Otevřený může vzniknout bodným či střelným poraněním, může být zaviněn lékařem při zavádění centrálního žilního katétru, při torakocentéze, nebo také při operaci hrudníku. K pneumothoraxu zavřenému dochází například tenzí na hrudní stěnu či při tupém poranění hrudníku. Častý vznik je při dopravních nehodách. Důvodem mohou býti také TBC či kancerózní léze, jež proniknou do prostoru pleurální dutiny. (Kolektiv, 2009) Vznik pneumothoraxu může být zcela spontánní, vyskytující se u zdravých jedinců, častěji u mužů a recidiva je zde velmi vysoká, sahající téměř k 90 %. Rizikovým faktorem u tohoto druhu je kouření. Pneumothorax sekundární vzniká přidruženě k plicnímu onemocnění, často z důvodu chronické obstrukční plicní nemoci, při TBC, vlivem bronchogenního karcinomu, popřípadě u bronchopneumonie. Velmi často se setkáváme s termínem iatrogenní pneumothorax, jež vzniká jako komplikace provedená lékařem při diagnostickém či léčebném úkonu, tedy při kanylaci, hrudní punkci, nebo po KPR. (Šeblová, Knor 2013) Ačkoliv pneumothorax malého rozsahu může být asymptomatický, při větším rozsahu nás zajímají tři základní symptomy a to dušnost, kašel a bolest na hrudi. Při použití fyzikálního vyšetření
je
místo
postižené
pneumothoraxem
při
poslechu
značně
oslabené.
Při poklepu lze rozeznat krepitace. Posléze je pro přesnost diagnostiky proveden rentgen plic. (Šeblová, Knor 2013) 16
Při léčbě je podstatné včasné podání oxygenoterapie. Tlumíme kašel a bolest vhodnými medikamenty. PNO malého rozsahu není nutno drenážovat, obvykle postačí oxygenoterapie s vyšším průtokem kyslíku za minutu a plíce dosáhne zpětné velikosti. Pokud dojde k pneumothoraxu většího rozsahu, je na řadě provedení hrudní drenáže na specializovaném pracovišti. Pokud jde však o tenzní, rozsáhlý a život ohrožující pneumothorax, je provedení drenáže neodkladné. (Šeblová, Knor 2013)
1. 3 Fluidothorax Fluidothorax, neboli pleurální výpotek je definován jako nadměrný obsah tekutiny v dutině hrudní, konkrétně v dutině pleurální (Viz obrázek č. 2). Patologickým obsahem se stává až od množství nad 20 ml. Dělíme jej na exsudát, transsudát, chylothorax, empyém a hemothorax. Mluvíme li o exsudátu, máme na mysli zánětlivý výpotek, jehož příčinou může být kupříkladu pneumonie či bronchogenní karcinom, ale také maligní lymfom a který má zvýšenou koncentraci bílkovin. V případě transsudátu, tedy nezánětlivého výpotku, můžeme hovořit o městnavém srdečním selhání, plicní embolii, nefrotickém syndromu či o jaterní cirhóze. Tento výpotek vzniká vlivem změny tlakových poměrů. Obsah bílkovin je v tomto případě nižší. Klinickým nálezem je zhoršení dechu, tedy dušnost, bolest v oblasti hrudníku a dráždivý kašel. Lékařem je provedeno fyzikální vyšetření poklepem a poslechem, kdy lze v místě patologického nálezu rozeznat oslabení, v některých případech šelest. Z diagnostiky provedeme RTG srdce a plíce, UZ hrudníku, díky kterému je možno prokázat i malé množství tekutiny a v případě potvrzení patologického obsahu se provádí punkce hrudníku, kdy odebraný vzorek zasíláme na vyšetření biochemické, bakteriologické, sérologické a cytologické. Léčba se odvíjí od příčiny vzniku. Pokud jde například o pneumonii, podáváme ATB, pokud o srdeční selhání, zaměřujeme se na tento stav. Dále podáváme analgetika na zmírnění bolesti a antitusika ke zklidnění kašle. (Klener, 2006) Hemothorax, neboli přítomnost krve v dutině pleurální, vzniká buď poraněním žeber či traumatem. Hemothorax je rozdělen na malý, střední a velký dle množství. Symptomatologií je cyanosa, dušnost, hypotenzní stav. Léčba se provádí za pomoci punkce, lépe však drenáží. Protože může dojít k hypovolemii, je nutné podávat infusní terapii a plnou krev. (Vodička, 2014)
17
Chylothoraxem rozumíme defekt mízního kmenu, jež stéká do pleurální dutiny. Nejčastěji vzniká vlivem maligního procesu, může však být také idiopatický či traumatický. Klinickým obrazem může být imunodeficience a ztráta tuku, čili malnutrice. Léčba se provádí chirurgickou revizí. (Vodička, 2014) Empyém je hnisavý proces nejčastěji se vyskytující v pleurální dutině jako komplikace zápalu či díky bronchopleurální píštěli. Nemocný trpí bolestmi hrudníku a je zde přítomnost febrilií. Při provedení hrudní punkce odebereme vzorek výpotku a zašleme jej na kultivaci a citlivost. Při průkazu léčíme ATB terapií s možností hrudní drenáže. (Marek, 2010)
1. 4 Punkce hrudníku Obecně je punkce výkonem, kdy dochází k nabodnutí tkáně či orgánu. Technika výkonu je stejná, vždy za aseptických podmínek, s přiměřenou anestezií. Důvod může býti jak léčebný, tak diagnostický. Díky moderním technologiím se již ustupuje od takzvané punkce naslepo, tedy probatorní. (Zeman, Krška, 2011) Punkci hrudníku, jinak nazývanou také torakocentéza, provádíme za účelem odstranění patologické tekutiny, krve, hnisu popřípadě vzduchu v pleurální dutině. Běžně se v dutině pleurální určité množství tekutiny nachází a to pro zvlhčování pohrudnice a volný pohyb plic. Indikací k provedení hrudní punkce je symptomatologicky zjištěné zhoršené dýchání, tedy dušnost, bolest na hrudi a kašel. Lékař provede fyzikální vyšetření poslechem a poklepem. Pokud zjistí patologické změny v oblasti hrudníku, odešle pacienta na rentgen srdce plíce, kde se prokáže či naopak vyvrátí přítomnost patologického obsahu. (Kapounová, 2007) – (Mikšová, Froňková, 2006) Hrudní punkce prováděna z důvodu diagnostického, nám má pomoci určit přesnou charakteristiku výpotku, dle které je pak možné zcela přesně určit druh onemocnění a zahájit včasnou léčbu. Důvodem léčebným je pak například vpravení antibiotik do pleurální dutiny, popřípadě chemoterapeutika, cytostatika. (Mikšová, Froňková, 2006) Výkon je prováděný v polosedě, kdy obkročmo usadíme pacienta na židli. V případě, že toto není možné z vitálních důvodů pacienta, usadíme jej s dopomocí ošetřovatelského personálu v lůžku, či uložíme na bok. Před provedením výkonu lékař podrobně vysvětlí důvod, postup
a
chování
po
výkonu,
zodpoví
veškeré
a při souhlasu mu nechá podepsat informovaný souhlas. 18
pacientem
vyslovené
otázky
Všeobecná sestra si připraví sterilní stolek, dezinfekci, buničitou vatu, sterilní tampony, lepení, lokální anestetikum, jehlu, stříkačku, bioptickou punkční jehlu, infusní set, nádobu s ryskami, zkumavky na punktát, rukavice. Pacientovi jsou po celou dobu výkonu monitorovány vitální funkce, sledujeme pacienta a vnímáme jeho subjektivní pocity. Odebrané vzorky odesíláme na
cytologii,
mikrobiologii
a
biochemii,
jež
nám
určí
patologické
příčiny.
(Mikšová, Froňková, 2006) V případě opakované tvorby patologického výpotku již není punkce vhodným řešením a raději se v takovýchto případech přikláníme k provedení hrudní drenáže. Je tomu tak například při pooperačních chylothoraxech. S přihlédnutím k možným komplikacím po punkci, jako je vytvoření nových výpotků septovaných, či empyému, považujeme za
vhodnější
provést
hrudní
drenáž,
jež
představuje
menší
riziko
komplikací.
(Stolz, Pafko, 2010)
1. 5 Hrudní drenáž 1. 5. 1 Indikace k hrudní drenáži – absolutní, relativní Absolutní indikací k provedení hrudní drenáže je například pneumothorax způsobený u pacienta na UPV, tenzní pneumothorax, spontánní primárního i sekundárního charakteru, při hrudním empyému či chylothoraxu. (Vašáková, 2012) Relativních indikací k provedení hrudní drenáže není mnoho. Řadíme sem recidivující výpotek při maligním i paramaligní charakteru či objemné výpotky přidružené internímu onemocnění bez možnosti konzervativní léčby. (Vašáková, 2012)
1. 5. 2 Faktory ovlivňující indikaci hrudní drenáže U pneumothoraxu hodnotíme rozsah, příčinu vzniku a klinickou symptomatologii. V případě malého rozsahu, kdy je od hrudní stěny odloučena plíce pouze parciálně, se provede krátkodobá observace. V případě, že to bude jen trochu možné, je pacient propuštěn do ambulantní péče. Za hospitalizace je podávána oxygenoterapie. U velkého rozsahu pneumothoraxu, kdy je zcela odloučena plíce, je hrudní drenáž doporučena. Příčiny jsou popsány výše. Jde tedy buď o spontánní primární pneumothorax, spontánní sekundární pneumothorax, pneumothorax traumatický či iatrogenní. Klinickou symptomatologií je zejména bolest a dušnost. (Vašáková, 2012)
19
1. 5. 3 Kontraindikace k hrudní drenáži – absolutní, relativní Absolutní kontraindikací v tomto výkonu je například možný zánik pleurálního prostoru, který může
být
zapříčiněn
traumatem
hrudníku,
popřípadě
pleurodézou
iatrogenní.
Dále je absolutně nevhodné, aby tento výkon prováděl lékař, jež má nedostačující zkušenosti s tímto výkonem. Je zde velmi nutné znát anatomii hrudníku a pleurální dutiny, přičemž hlavní roli hraje také zručnost a představivost v prostoru. Lékaři mají za sebou běžně více než 10 výkonů pod dohledem zkušeného lékaře, nežli jsou k tomuto výkonu připuštěni sami. (Vašáková, 2012) Kontraindikací relativní je kupříkladu porucha koagulace zapříčiněna medikamentózními prvky a porucha koagulace při onemocněních v hematologii jako je trombocytopenie. Pokud nelze u těchto nemocných přistoupit k jinému řešení, nežli je zavedení hrudní drenáže, musí být u
takových
případů
předem
nakřížena
a
objednána
mražená
plasma
či trombonáplav – zde, dle zkušeností, se musíme spoléhat na časový úsek, který od objednání trombonáplav do jejich dovezení může být i několik hodin. (Vašáková, 2012)
1. 5. 4 Typy hrudních drenážních systémů Důležité je základní rozdělení a to na spádovou hrudní drenáž a hrudní drenáž na aktivním sání. Spádová hrudní drenáž je například dle Büllaua, jehož systém je popisován jako jeden z nejjednodušších. Sestává se z jedné láhve a přívodné trubice končící pod hadinou tekutiny v láhvi, od které je napojena spojovací hadice vedoucí k hrudnímu drénu. Zde záleží především na hloubce ponořené hadice, protože tato hloubka nám udává tlak vodního sloupce, který bude muset
být
překonáván
tekutinou
či
vzduchem
odcházejícím
z
hrudní
dutiny
při odtoku. Jednoduše lze říci, že pokud budeme mít hadici ponořenou pět cm pod hladinou, v pohrudniční dutině musí být vyvoláván tlak minimálně pět cmH2O, aby docházelo k odtoku patologického obsahu. Výhodou je jednoduchost. Nevýhodou je možnost vyššího podtlaku, kdy by mohlo dojít k nefunkčnosti odsávání obsahu z dutiny hrudní. (Vašáková, 2012) Máme také k dispozici dvoukomorové či tříkomorové systémy, jež nám nahrazují dříve používané systémy lahvové. Sestává se z hadice na napojení sání, hadice na hrudní drén, vodní zámek, monitorace úniku vzduchu, sběrné komory a kontroly nastavení úrovně sání. Používají se suché systémy, kde není potřeba dolévat vodu, avšak není možnost kontroly případného úniku vzduchu. Nebo takové, kam lze vodu dolévat a tudíž mít toto pod kontrolou.
20
Jejich výhodou je minimalizace rizika infekce v pohrudniční dutině, protože jsou jednorázové. Nevýhodou je cenová dostupnost, kdy jsou tyto systémy jedny z nejdražších a také materiál, ze kterého jsou vyráběny. Plast může při neopatrné manipulaci a hrubém zacházení prasknout. Tento systém již není tak jednoduchý a vyžaduje perfektní znalost nejen ze strany lékařů, ale také ze strany ošetřovatelského personálu. (Vašáková, 2012) Při aktivním sání přímém, máme jednoduchý úkon. Napojíme hrudní drén na odsávačku, kdy při spuštění odsávačky je přímo z drénu odváděn sekret do sběrného sáčku. S přihlédnutím na možné komplikace je více než nutné, aby podtlak byl nastaven lékařem, nikoli nelékařským zdravotnickým personálem. Ačkoliv je totiž odsávačka užívána všeobecnými sestrami, pouze zkušený lékař, vyškolený v technikách hrudních drenáží, dokáže tuto nastavit tak, aby byla zajištěna efektivita. Výhodou je jednoduchost použití, snadné pochopení a možná generace vyššího tlaku než nám dovolují tříkomorové drenážní systémy. Nevýhodou je nepřesnost a nemožnost určení dosaženého podtlaku v dutině pohrudniční. (Vašáková, 2012) Pro ambulantní péči jsou využívány svodové sáčky, které umožňují pacientovi pobyt v domácím prostředí. Není nutné se starat o lahve naplněné vodou, jež svou velikostí nedovolují výrazný pohyb. Sáček má chlopeň, jež vede k drénu a ventil na odpuštění vzduchu a sekretu. Zde je na místě hlavně řádná edukace pacienta a rodiny. (Vašáková, 2012)
1. 5. 5 Příprava pacienta na hrudní drenáž Speciální příprava před výkonem se skládá z údajů o alergii, antikoagulační a antiagregační léčbě. Posléze zda jde o výkon efektivní, kdy se ještě před jeho provedením, jež může být například až za 7 dní, provede medikamentózně úkon vedoucí k poklesu INR pod 1,5 či vysazení stávajících antiagregans. Pacientovi je vysvětlen postup výkonu a následně při souhlasu pacienta je podpisem stvrzen Informovaný souhlas. Při urgentním provedení hrudní drenáže je nutné dle typu poruchy koagulace připravení mražené plasmy a objednání trombonáplav. Pokud je však z vitální indikace nutno provést drenáž ihned, zvolíme postup s minimální traumatizací a drénujeme i přes možné krvácivé komplikace. (Žáčková, 2012)
21
1. 5. 6 Postup při zavádění hrudního drénu Zvolíme vhodnou polohu pacienta dle lékařem určeného místa zavedení drénu. Tento je stanoven dle charakteru příčiny vedoucí k drenáži. Jinak se určuje místo drenáže u volného pneumothoraxu, jinak u volného výpotku. Poloha nemocného je ve většině případů vleže, popřípadě v poloze na boku, kdy nedrénovaná část těla se dotýká podložky. Lze také u stabilních pacientů provádět vsedě či pololeže. Tým se skládá z lékaře, asistující sestry a v případě potřeby i pomocného personálu u pacienta ve špatném celkovém stavu. Připravíme si sterilní stolek s nástroji lékařem určenými. Obecně dezinfekce neobsahující jód, sterilní čtverce, sterilní tampony, šití, jehelec, zavaděč hrudního drénu, pinzetu, peán, nůžky, čepelku, stříkačky 10 ml a 20 ml k probatorní punkci a lokální anestezii, jehlu, lokální anestetikum, stříkačku o objemu 100 ml na odtah vzduchu, sterilní plášť, sterilní rukavice, ústenku. Protože se výkon provádí na zákrokových sálcích a odkud je posléze pacient odesílán na jednotku intenzívní péče či na oddělení, konec drénu, kdy je tento minimálně třemi peány klemován, překryjeme sterilními čtverci. Na oddělení pak dojde pod dohledem ošetřujícího lékaře na napojení na aktivní sání či na odpadní sáček. (Žáčková, 2012) Shrnutí: Vyšetření pacienta lékařem provádějícím hrudní drenáž, určení místa hrudní drenáže, dezinfekce pole, aplikace lokálního anestetika, proveden probatorní punkce, provedení kožního řezu, tupá preparace, zavedení hrudního drénu a jeho správné nasměrování, nastavení hloubky, fixace silonovým šitím ke kůži, dezinfekce místa zavedení, sterilní krytí, zaklemování, provedení kontrolního skiagramu hrudníku. (Žáčková, 2012)
1. 5. 7 Úloha sestry v péči o pacienta s hrudním drénem Sestra, jež má dostatečné znalosti v péči o pacienta s hrudním drénem, velmi usnadní práci lékaři a může ovlivnit průběh léčby pacienta i jeho vnímání tohoto dočasného handicapu. Její úloha má začátek již u asistence lékaři při zavedení drénu, kdy připravuje sterilní stolek a musí mít tedy znalosti v oblasti nástrojů při tomto výkonu používaných. Připraví pacientovu dokumentaci a Informovaný souhlas, pečuje o pacienta v průběhu drenáže, monitoruje vitální funkce a sleduje i subjektivní projev pacienta. Pokud je při výkonu odebrán vzorek, sestra je povinna tento označit, vytvořit žádanku a dohlédnout na včasné doručení do laboratoře. Dále je nutné zajistit odvoz pacienta na rentgen, kde se provede kontrolní snímek k zjištění správného uložení hrudního drénu.
22
Pacienta
poučíme
o
následujícím
chování
po
zavedení
–
zvýšené
opatrnosti,
neukládání se na určené strany při poloze vleže, o jevech jako dušnost, bolest. Monitorujeme dýchání, hodnoty SpO2, TK, bolest, místo vpichu, odpady, funkčnost drénu. Veškeré výchylky stavu jako zhoršení bolesti či dušnosti, prosak rány, přítomnost nově vzniklého vzduchu, febrilie, okamžitě hlásíme lékaři. Provádíme vhodnou úpravu polohy pacienta, měníme sterilní krytí, kontrolujeme funkčnost a celistvost drenážního systému. Zvýšená pozornost je nutná při odnětí hrudního drénu z aktivního sání. Při tomto je vždy nutné nejprve několika svorkami zaklemovat hrudní drén. Nikdy nesmíme lahve s vodou zvedat nad úroveň
bránice.
Vždy
se
řídit
příkazy
lékaře.
Pokud
tento
neurčí
jinak,
nikdy pacienta neodpojujeme a neklemujeme drén. (Žáčková, 2012)
1. 6 Ošetřovatelské diagnózy dle NANDA V této části je přehled několika vybraných ošetřovatelských diagnóz úzce souvisejících s problematikou viz výše uvedenou. Doména 4 – Třída 2 Aktivita / Cvičení •
00090 Zhoršená schopnost přemístění se
Doména 4 – Třída 4 Kardiovaskulárně-pulmonální reakce •
00033 Zhoršená spontánní ventilace
Doména 4 – Třída 5 Sebepéče •
00182 Snaha zlepšit sebepéči
•
00108 Deficit sebepéče při koupání
Doména 9 – Třída 2 Reakce na zvládání zátěže •
00146 Úzkost
•
00148 Strach
Doména 11 – Třída 1 Infekce •
00004 Riziko infekce
23
Doména 11 – Třída 2 Fyzikální poškození •
00206 Riziko krvácení
•
00046 Narušení integrity kůže
Doména 12 – Třída 1 Tělesný komfort •
00214 Zhoršený tělesný komfort
•
00132 Akutní bolest
(Kudelová, 2012)
24
2 Praktická část 2. 1 Metodika výzkumu S přihlédnutím ke stanoveným cílům mé bakalářské práce, byla zvolena metodikou výzkumu kvantitativní forma studie. Považovala jsem za vhodné, použít jako metodu sběru dat dotazníkové šetření (viz příloha C). Na tomto základě byl postaven dotazník, obsahující 21 otázek, z nichž 19 bylo uzavřených a dvě otevřené. Čtyři otázky pak plnily funkci informativní. Respondenti byli v úvodu dotazníku informováni o jeho účelu, způsobu vyplnění a na závěr seznámeni se zcela anonymním charakterem mnou vypracovaného dotazníku.
2. 2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Skupina respondentů byla sestavena ze 110 zaměstnanců Nemocnice Jihlava, kde hlavním kritériem byla práce na odděleních a jednotkách interního a chirurgického zaměření.
2. 3 Průběh výzkumu Na základě souhlasu s provedením dotazníkového šetření, jež byl udělen náměstkyní ošetřovatelské péče (viz příloha A), probíhal sběr dat v období leden až únor 2015 na vybraných odděleních a jednotkách intenzívní péče v oboru interním a chirurgickém. Celkem bylo rozdáno 110 dotazníků, z nichž návratnost těchto řádně vyplněných, činila 102 dotazníků, a úspěšnost byla tedy 92.7%.
2. 4 Zpracování získaných dat Po řádné kontrole všech dotazníků, byly ke zpracování a následnému vyhodnocení dat využity technologické programy z řad Microsoft Office Word a Microsoft Excel, kde formou grafů a tabulek prezentuji výsledky sběrných dat.
25
2. 5 Výsledky výzkumu V této části nalézáme vyhodnocení dotazníkového šetření, jež je přehledně zpracováno formou již výše uvedenou, tedy formou tabulek a grafů s popisky. Vyhodnocení otázky č. 1 – Pohlaví Tabulka 1Pohlaví Absolutní četnost
Re lativní če tnost (%)
Muž
6
6
Žena
96
94
Celkem
102
100
Možné odpově di
Z tabulky lze vypozorovat, že respondenty byly především ženy. Dotazníkového šetření se zúčastnilo celých 94 % (96 respondentů) žen a 6 % (6 respondentů) mužů.
26
Vyhodnocení otázky č. 2 – Váš věk? Věk respondentů
21%
39% 21 - 25 let 26 - 36 let 37 a více let
40%
Graf 1 Věk respondentů
Z grafu č. 1 nám vyplývá, že věkové rozmezí 26 – 36 let, je v dotazníkovém šetření nejvíce zastoupeno. Takto odpovědělo 40 % (41 respondentů). Těsně tak převýšilo věkovou hranici 37 a více let, která je zastoupena 39 % (40 respondentů). Nejméně (21 respondentů), zvolilo věkovou hranici 21 – 25 let, a to 21 %.
27
Vyhodnocení otázky č. 3 – Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
59% 60%
Relativní četnost
50% 40% 30%
25%
20% 16% 10% 0% Střední s maturitou
Vyšší dborné
Vysokoškolské
Dosažené vzdělání
Graf 2 Dosažené vzdělání
Graf nám znázorňuje počet respondentů dle dosaženého vzdělání. Dalo se předpokládat, že více jak 50 % respondentů bude mít střední vzdělání s maturitou – v grafu přesně 59 % (59 respondentů). Ze 100 % dotazovaných má vysokoškolský titul 16% (17 respondentů). Vyšší odborné studium pak zastupuje 25 % (26 respondentů).
28
Vyhodnocení otázky č. 4 – Uveďte, na jakém oddělení pracujete
40,00%
36,30%
Relativní četnost
35,00% 30,00% 25,00% 20,00%
16,60%
15,00% 10,00%
11,80%
10,80% 7,80% 4,90%
6,90%
4,90%
5,00% 0,00%
Pracoviště respondenta
Graf 3 Pracoviště respondenta
Respondenti mohli v této otázce uvést své oddělení, ale také mohli pouze poukázat na jeho zaměření. Z tohoto grafu vyplývá, že 36,3 % (37 respondentů) uvedlo zaměření interní, 4,9 % (5 respondentů) naopak zaměření chirurgické. 60 respondentů vyplnilo konkrétní oddělení, z nichž největší počet respondentů byl na oddělení chirurgickém – 16,6 % (17 respondentů) a nejmenší na oddělení interním – 4,9 % (5 respondentů). Dále pak 10,8 % (11 respondentů) z Onkologického oddělení, 7,8 % (8 respondentů) z Plicního oddělení, 11,8 % (12 respondentů) z Interní JIP a 6,9 % (7 respondentů) z Chirurgické JIP.
29
Vyhodnocení otázky č. 5 – Je na Vašem oddělení prováděn výkon hrudní punkce?
65,00% 70,00%
Relativní četnost
60,00% 35%
50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ano
Ne Výkon hrudní punkce
Graf 4 Výkon hrudní punkce
Graf nám ukazuje, že 65 % (66 respondentů), provádí na svém oddělení či jednotce výkon hrudní punkce. Naopak 35 % (36 respondentů) výkon hrudní punkce neprovádí vůbec.
30
Vyhodnocení otázky č. 6 – Je na Vašem oddělení k dispozici vypracovaný standard ošetřovatelské péče k výkonu hrudní punkce?
65% 70%
Relativní četnost
60% 50% 35% 40% 30% 20% 10% 0% Ano
Ne Standard k výkonu hrudní punkce
Graf 5 Standard k výkonu hrudní punkce
Dle grafu 5 lze vypozorovat, že všichni, jež tento výkon provádí, mají na svém oddělení k dispozici vypracovaný standard. 65 % (66 respondentů) odpovědělo ano, 35 % (36 respondentů) odpovědělo, že vypracovaný standard na oddělení nemají.
31
Vyhodnocení otázky č. 7 – Kolikrát za měsíc je v průměru na Vašem oddělení prováděn výkon hrudní punkce?
40%
38% 35%
Relativní četnost
35% 30% 25% 18%
20% 15%
9% 10% 5% 0% Méně než 2x za měsíc
2 - 5x za měsíc
Více než 5 krát za měsíc
Neprovádí
Četnost výkonu hrudní punkce
Graf 6 Četnost výkonu hrudní punkce
Dle uvedeného grafického vyhodnocení zjišťujeme, že 38 % (39 respondentů) provádí výkon méně než 2x do měsíce. 18 % (19 respondentů) jej provádí více než dvakrát, ale pouze do 5 výkonů za měsíc. 9 % (8 respondentů) tento výkon provádí vícekrát než 5x do měsíce a celých 35 % (36 respondentů) jej neprovádí vůbec.
32
Vyhodnocení otázky č. 8 – Specifická příprava před výkonem hrudní punkce: Pacient se může lehce najíst, podepíše IS, provede se RTG či UZ hrudníku. Je tvrzení správné?
100%
93%
90%
Relativní četnost
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%
7%
10% 0% Ano
Ne
Specifická příprava před hrudní punkcí Graf 7 Specifická příprava před hrudní punkcí
93 % (95 respondentů) odpovědělo, že je tvrzení o specifické přípravě správné. Naopak pouze 7 % (7 respondentů) odpovědělo, že tomu tak není.
33
Vyhodnocení otázky č. 9 – Po výkonu pacienta ponecháme v klidovém režimu v rozsahu 30 minut, sledujeme kvalitu dýchání, provedeme RTG plic. Je toto tvrzení správné?
88% 90% 80%
Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30%
12%
20% 10% 0% Ano
Ne
Péče o pacienta po výkonu
Graf 8 Péče o pacienta po výkonu Z grafu lze vypozorovat, že 88 % (90 respondentů) zodpovědělo, že je tvrzení o péči o pacienta po výkonu správné. 12 % dotázaných (12 respondentů) se naopak přiklání k odpovědi, že je tvrzení nesprávné.
34
Vyhodnocení otázky č. 10 – Hrudní punkce může být prováděna lékařem i sestrou specialistkou. Je toto tvrzení správné?
84% 90% 80%
Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30%
16%
20% 10% 0% Ano
Ne
Hrudní punkci provádí i sestra specialistka
Graf 9 Hrudní punkci provádí i sestra specialistka
V dotazníkovém šetření týkajícím se otázky, zda je možné, aby punkci prováděla sestra specialistka, 84 % (86 respondentů) zodpovědělo, že toto tvrzení není správné. 16 % (16 respondentů) naopak toto tvrzení vidí jako nepravdivé. Zajímavé je, že chybně odpověděli i ti respondenti, jež se s výkonem běžně setkávají ve své praxi.
35
Vyhodnocení otázky č. 11 – Je na Vašem oddělení prováděn výkon hrudní drenáž? 65%
70,00%
Výkon hrudní drenáž
60,00% 50,00% 40,00%
35,00%
30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Ano
Ne
Výkon hrudní drenáž
Graf 10 Výkon hrudní drenáž
Graf znázorňuje, kolik respondentů provádí na svém pracovišti hrudní drenáž. 65 % (66 respondentů) tento výkon na svém pracovišti neprovádí. Naopak 35 % (36 respondentů) se s tímto výkonem na svém pracovišti již setkalo.
36
Vyhodnocení otázky č. 12 – Je na Vašem oddělení k dispozici vypracovaný standard ošetřovatelské péče o pacienta s hrudní drenáží? 83% 90% 80%
Relativní četnost
70% 60% 50% 40% 30%
17%
20% 10% 0% Ano
Ne
Standard k výkonu hrudní drenáž
Graf 11 Standard k výkonu hrudní drenáž
Z grafu lze pozorovat, že 83 % (85 respondentů) uvedlo, že má na svém oddělení vypracovaný standard ošetřovatelské péče. 17 % (17 respondentů) tento standard na svém pracovišti dle výsledků dotazníkového šetření, nemá.
37
Vyhodnocení otázky č. 13 – Kolikrát za měsíc je v průměru na Vašem pracovišti prováděn výkon hrudní drenáž? 95% 100% 90%
Relativní četnost
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%
5%
0
10% 0% Méně než 2x za měsíc
2 - 5x za měsíc
Více než 5x za měsíc
Četnost výkonu hrudní drenáž
Graf 12 Četnost výkonu hrudní drenáž
Tento graf je zaměřen na četnost tohoto výkonu. Protože 36 respondentů uvedlo, že tento výkon na svém oddělení provádí, vychází tento graf pouze z těchto respondentů. 95 % (34 respondentů) jež odpověděli, že tento výkon na svém pracovišti provádí, uvedli četnost výkonu méně než dvakrát za měsíc. 5 % (2 respondenti) uvedli, že tento výkon na svém pracovišti provádí dvakrát až pětkrát do měsíce.
38
Vyhodnocení otázky č. 14 – Asistoval/a jste při výkonu zavádění hrudního drénu?
Relativní četnost
47% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
35%
18%
Ano, při tomto výkonu jsem asistoval/a
Ne, tento výkon Ne, neasistoval/a znám pouze z jsem, pouze jsem odborné literatury byl/a přítomen/mna na odborné praxi
Asistence u výkonu hrudní drenáž
Graf 13 Asistence u výkonu hrudní drenáž
Graf nám vypovídá o asistenci u tohoto výkonu. 35 % (36 respondentů) při tomto výkonu již asistovalo. 47 % (48 respondentů) zná tento výkon pouze z odborné literatury a 18 % (18 respondentů) bylo při výkonu přítomno na odborné praxi.
39
Vyhodnocení otázky č. 15 – Před plánovanou hrudní drenáží není nutná specifická příprava, pacient si pouze pročte a podepíše Informovaný souhlas se zákrokem. Je toto tvrzení správné?
64%
70%
Relativní četnost
60% 50% 37% 40% 30% 20% 10% 0% Ano
Ne
Specifická příprava před hrudní drenáží
Graf 14 Specifická příprava před hrudní drenáží
Z grafu vyplývá, že 36 % (37 respondentů) je toho názoru, že před plánovaným provedením výkonu hrudní drenáž není nutno nijak pacienta připravit více, než jak je uvedeno v otázce. Naopak 64 % (65 respondentů) by takto neučinilo a nesouhlasí s tvrzením. V tomto grafu jsou výsledky velmi zajímavé i proto, že odpovídali dobře i ti respondenti, jež se s výkonem nesetkávají a naopak někteří, jež jej provádí poměrně často a asistovali při něm, v této otázce chybovali.
40
Vyhodnocení otázky č. 16 – Jaké jsou povinnosti sestry při výkonu hrudní drenáž?
Graf znázorňuje znalost sester v oblasti jejich povinností při výkonu hrudní drenáž. 93 % 93%
100% 90%
Relativní četnost
80% 70% 60% 50% 40% 30% 7%
20% 10% 0% Asistence, monitorace VF, správná poloha pac., psy podpora
Plněna pouze funkce instrumentářky
Povinnosti sestry při výkonu hrudní drenáž
Graf 15 Povinnosti sestry při výkonu hrudní drenáž
(95 respondentů) odpověděli, že sestra mimo asistence lékaři, plní také další důležité úkony, jako sledování VF aj. 7 % (7 respondentů) se kloní na stranu tvrzení, že sestra plní pouze roli instrumentářky.
41
Vyhodnocení otázky č. 17 – Je nutná specifická péče o pacienta po výkonu?
80%
71%
70%
Relativní četnost
60% 50% 29%
40% 30% 20% 10% 0% Ano
Ne
Specifická péče o pacienta po výkonu
Graf 16 Specifická péče o pacienta po výkonu
Graf znázorňuje počet respondentů, jež si myslí, že je nutná specifická péče o pacienty po výkonu, či nikoli. 71 % (72 respondentů) je toho názoru, že péče o pacienta po výkonu je nezbytně nutná. 29 % (30 respondentů) naopak zastává názor, že nikoli.
42
Vyhodnocení otázky č. 18 – Odpojení pacienta z drenážního systému může provést pouze lékař. Je toto tvrzení správné?
66% 70%
Relativní četnost
60% 50% 40%
34%
30% 20% 10% 0% Ano
Ne
Odpojení pacienta z drenážního systému
Graf 17 Odpojení pacienta z drenážního systému
Graf uvádí výsledky dotazníkového šetření, kdy respondenti odpovídali na správnost tvrzení o odpojení pacienta z drenážního systému pouze lékařem. Správně odpovědělo 66 % (67 respondentů), kteří odpověděli, že toto tvrzení není správné. 34 % (35 respondentů) pak souhlasilo s tvrzením, že odpojovat pacienta může pouze lékař.
43
Vyhodnocení otázky č. 19 – Hrudní drén může být odpojen z drenážního systému, aniž by byl před tímto zajištěn. Je toto tvrzení správné?
95%
100% 90%
Relativní četnost
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
5%
0% Ano
Ne
Odpojení drénu bez zajištění
Graf 18 Odpojení drénu bez zajištění
Jak ukazuje graf, celých 95 % (97 respondentů) se přiklání k tvrzení, že není možné odpojit drén, aniž by byl tento zajištěn. Zbylých 5 % (5 respondentů) si myslí, že je toto možné.
44
Vyhodnocení otázky č. 20 – Popište zajištění hrudního drénu před odpojením z drenážního systému.
80%
70%
70%
Relativní četnost
60% 50% 40% 27%
30% 20% 10%
2%
1%
0% Zaklemovat
Neodpovědělo
Vypnout sání
Nevím
Zajištění drénu před odpojením
Graf 19 Zajištění drénu před odpojením
Tento graf nám znázorňuje volnou možnost odpovědi respondentů na zajištění drénu před jeho odpojením. 70 % (71 respondentů) odpovědělo, že hrudní drén je nutno před odpojením nejdříve zaklemovat. 27 % (28 respondentů) tuto otázku nevyplnilo vůbec. 2 % (2 respondenti) by nejprve vypnuli sání a 1 % (1 respondent) si není jist, jak postupovat.
45
Vyhodnocení otázky č. 21 – Pacienta z hrudní drenáže na aktivním sání nesmíme odpojit a to ani na nezbytně nutnou dobu (RTG, hygiena). Je toto tvrzení správné?
55%
60%
Relativní četnost
50% 40% 30%
23% 22%
20% 10% 0% Ano
Ne
Nejsem si jist/a
Zákaz odpojení pacienta z drenážního systému
Graf 20 Zákaz odpojení pacienta z drenážního systému
Z grafu lze vypozorovat, že pacienta z drenážního systému by ani na nezbytně nutnou dobu neodpojilo 22 % (22 respondentů). Naopak 55 % (56 respondentů) se přiklání k nesprávnosti tohoto tvrzení a pacienta by na nezbytně nutnou dobu odpojili, avšak mnozí z nich dopsali k odpovědi „dle ordinace lékaře“. 23 % (24 respondentů) si není jisto, zda je možné pacienta na nezbytně nutnou dobu z drenážního systému odpojit.
46
2. 6 Diskuze Cílem této výzkumné práce bylo zmapování úrovně vědomostí všeobecných sester v péči o pacienta před a po výkonu hrudní punkce a jak často se s tímto výkonem ve své praxi setkávají. Dále bylo mým výzkumným cílem zmapování úrovně vědomostí v oblasti péče o pacienta s hrudní drenáží. První čtyři otázky plnily funkci identifikační. Na otázku č. 1 Pohlaví, odpovědělo 102 respondentů, z nichž 94 % (96 respondentů) byly ženy a pouze 6 % (6 respondentů) bylo tvořeno muži. Otázka č. 2 byla zaměřena na věk respondentů. Věková hranice 26-36 let byla zastoupena 40
% (41
respondentů),
čímž
byla o
jedno
procento
výše,
než li věková hranice 37 a více let, kterou zodpovědělo 39 % (40 respondentů). Nejméně pak byl zastoupen věk 21-25 let, kdy takto odpovědělo 21% (21 respondentů). Důvodem pro nejmenší zastoupení této věkové hranice vidím to, že studenti, maturující po roce 2007, měli již pozměněnou formu studia na Středních zdravotnických školách, kde došlo ke změnám jak v titulu studia, tak v učebním plánu, a na místo všeobecných sester tak vycházeli z těchto škol zdravotničtí asistenti, u nichž byl předpoklad, že půjdou dále studovat a nikoli do pracovního režimu. Na otázku č. 3 Nejvyšší dosažené vzdělání, dle předpokladu více než 50 %, přesně 59 % (59 respondentů) má nejvyšší dosažené vzdělání středoškolské s maturitou. Nejméně je pak respondentů se vzděláním vysokoškolským, kdy je tato řada zastoupena pouhými 16 %. Konkrétní pracoviště, které bylo dominantou otázky č. 4, uvedlo 59 % respondentů, což je překvapivé a pozitivní zjištění. V následujícím textu jsou vyhodnoceny hypotézy na základě dotazníkového šetření. Hypotéza 1 A: Domnívám se, že asistenci při výkonu hrudní punkce provádí méně než 40 % dotazovaných všeobecných sester K této hypotéze se vztahují otázky č. 5, 7, 10 Hrudní punkci na svém pracovišti provádí 65 % dotazovaných, z nichž 38 % tento výkon provádí méně než dvakrát do měsíce a 9 % více než pětkrát za měsíc. Pozoruhodné jsou však odpovědi týkající se provádění tohoto výkonu. 84 % správně uvedlo, že tento výkon může být prováděn pouze lékařem. Naopak 16 % je toho názoru, že by tento výkon mohla provádět i sestra specialistka. Je zde důležité vědět, že otázka byla kladena pouze na hrudní punkci, kdy je u tohoto výkonu nutná zručnost a vynikající znalosti anatomie hrudníku.
47
Ani lékař bez značných zkušeností neprovádí tento výkon sám, bez předchozího nácviku pod dohledem zkušeného lékaře, jak ve své knize uvádí Vašáková (2012). Dle výše uvedených faktů lze konstatovat, že hypotéza č. 1 A, poukazující na asistenci při výkonu hrudní punkce, nebyla potvrzena a je tedy výzkumným šetřením vyvrácena. Hypotéza 2 A: Předpokládám, že znalost v péči o pacienta před a po výkonu hrudní punkce má více než 65 % dotazovaných všeobecných sester K této hypotéze se vztahují otázky č. 6, 8, 9 Na svém pracovišti má k dispozici vypracovaný standard k výkonu hrudní punkce, 66 % respondentů. Toto je však diskutabilní, vzhledem k nemocničnímu systému, který je přístupný všem a kde je tento vypracovaný standard k dispozici ke zhlédnutí i vytištění všem pracovištím. 93 % dotázaných uvedlo, že považují za správnou specifickou přípravu před výkonem, kdy se pacient může lehce najíst, provede se kontrolní snímek hrudníku či UZ a k pročtení a následnému podpisu se vydá Informovaný souhlas se zákrokem. Specifická péče o pacienta po výkonu, dle tvrzení uvedeném v dotazníku, byla správně označena 88 % respondentů, kteří by pacient po takovémto výkonu ponechali v klidovém režimu na lůžku, sledovali kvalitu dýchání a provedli by kontrolní snímek plic. Na základě výše uvedených informací z těchto otázek, souvisejících s hypotézou č. 2 A, můžeme říci, že je tato potvrzena. Hypotéza 1 B: Předpokládám, že více než 65 % dotazovaných všeobecných sester zná zásady ošetřovatelské péče o pacienta s hrudní drenáží K této hypotéze se vztahují otázky č. 11, 12, 13, 14, 18, 19, 20, 21 Z uvedeného výzkumného šetření je prokázáno, že ze 102 respondentů, 35 % provádí výkon hrudní drenáž na svém pracovišti. I přes nižší procento výkonů na pracovišti, má vyhotovený standard k dispozici celých 83 % respondentů, což je velmi uspokojivé, vzhledem k faktu, že tento za doby vzniku bakalářské práce ještě neměl ujednocenou formu. Horáková (2012), ve svém výzkumu uvádí, že vypracovaný standard k hrudní drenáži má pouze 61 % respondentů. Srovnáním těchto výzkumů zjišťujeme, že v nemocničním zařízení jsou k dispozici standardy i pro ta pracoviště, jež se s výkonem nesetkávají vůbec.
48
Naopak v traumacentrech, kde bychom tyto standardy očekávali ve vyšším procentuálním počtu, je 39 % respondentů k dispozici nemá. Z 36 respondentů odpovědělo 95 % na otázku týkající se četnosti tohoto výkonu na jejich pracovišti, že tento provádí méně než 2x za měsíc. U zavedení hrudního drénu bylo přítomno ze 102 respondentů 53 %, kdy 35 % přímo asistovalo lékaři. 66 % dotazovaných nesouhlasí s tvrzením, že odpojit pacienta z hrudní drenáže může provést pouze lékař. Jistě byli přítomni situaci, kdy pacienta z tohoto odpojili například při výměně spádového sáčku, či při provedení vyšetření mimo lůžka u drénu na aktivní sání. Že nesmí být hrudní drén odpojen z drenážního systému bez zajištění, si je vědomo 95 % dotázaných, kdy 70 % uvedlo, že hrudní drén musí být před tímto úkonem zaklemován, nepříznivá pro tuto otázku je však 27% absence odpovědí. Dle výzkumu Horákové (2012), by takto zajistilo drén před provedením odpojení z aktivního sání 15 % respondentů. O tom, že je pacienta možné odpojit z hrudní drenáže na aktivním sání na nezbytně nutnou dobu, je přesvědčeno 55 % respondentů. 23 % si tímto není jisto a mnozí dodávají, že se vždy řídí ordinací ošetřujícího lékaře. Na základě těchto otázek konstatuji, že hypotéza č. 1 B je tímto potvrzena. Hypotéza 2 B: Domnívám se, že méně než 50 % dotazovaných všeobecných sester zná zásady ošetřovatelské péče o pacienta před výkonem a během výkonu K této hypotéze se vztahují otázky č. 15, 16, 17 64 % správně nesouhlasí s tvrzením, že není nutná specifická příprava před plánovanou hrudní drenáží. Zajímavé je zde i to, že ti, jež tento výkon na svém pracovišti provádí a asistovali u něj, uvedli, že před plánovanou hrudní drenáží není nutná žádná specifická příprava. Stejně tak zajímavé, je vyhodnocení otázky dotazující se na povinnost sestry při výkonu zavedení hrudní drenáže. Zde 7 % odpovědělo, že sestra, při asistenci lékaři, plní pouze
funkci
instrumentářky,
ačkoli
někteří
z
těchto
respondentů
že u tohoto výkonu již asistovali a že se na jejich pracovišti provádí.
49
odpověděli,
Zda je nutná specifická péče o pacienta po výkonu, na toto byla postavena otázka č. 17, kdy 71 % odpovědělo, že ano a doplnili ji o své náměty. K řádnému vyhodnocení hypotézy bylo tedy nutné rozšířit tuto o následující graf, kdy respondenti měli otázku doplnit o informace, co by u pacienta s hrudním drénem sledovali. Doplňující vyhodnocení otázky č. 17 – Specifická péče o pacienta po výkonu
Absolutní četnost
60
56
23 17 7
6
3
3
Péče o pacienta po výkonu
Graf 21 Péče o pacienta po výkonu
Jak tento graf znázorňuje, nejčastěji by respondenti sledovali hrudní drén a monitorovali vitální funkce. Tento graf byl sestaven pouze z těch respondentů, jež v otázce č. 17 zodpověděli, že je nutná specifická péče o pacienta po výkonu, tedy ze 71 %.
Z uvedeného je zřejmé, že více než 50 % dotazovaných sester zná zásady ošetřovatelské péče o pacienta před a po výkonu, a je tímto má hypotéza č. 2 B vyvrácena.
50
2. 7 Návrh řešení a doporučení pro klinickou praxi Po zpracování tématu a na základě získaných informací o vědomostech všeobecných sester v problematice týkající se výkonů hrudní drenáž a hrudní punkce, byla jako doporučení pro klinickou praxi vytvořena edukační brožura sloužící přímo zdravotnickému personálu. Tento edukační materiál (viz příloha B) lze využít jednak pro upevnění znalostí v těchto výkonech a jednak při jejich méně častém využívání na oddělení jako pomocníka do kapsy, ve kterém lze naleznout instrumenty k výkonům, ošetřovatelskou péči, či druhy drenážních systémů. Je samozřejmé, že jinak na tyto výkony nahlížejí ti, jež je vykonávají několikrát do měsíce a takzvaně automaticky provádějí úkony a pamatují si jejich specifika a jiné, lze zde říci i stresující, může být asistence u výkonů či následná péče o pacienta pro všeobecnou sestru, jež se s tímto nesetkává často, a znalosti v tomto směru nejsou upevněny. I díky mému pochopení pro rozdílnosti oborů, bylo účelné edukační materiál vytvořit. Práce mnou vytvořena může sloužit také jako součást výukového materiálu.
51
3 Závěr Hrudní punkce a hrudní drenáž je doménou zejména takových pracovišť, jako je oddělení tuberkulózních a respiračních onemocnění, chirurgická JIP, interní JIP či traumacentra. Nyní však, díky provedení výzkumné práce, vidíme, že znalosti všeobecných sester sahají až za tyto pracoviště, což je velmi příznivá informace. V mé bakalářské práci pod názvem „Punkce hrudníku, hrudní drenáž v praxi všeobecné sestry“, jsem se zaměřila zpočátku na asistence a znalosti specifické péče o pacienty při těchto výkonech. V oblasti teoretické se zabývám stručným výčtem základních pojmů, anatomií a fyziologií dýchání, poraněním hrudníku, hrudní punkcí a hrudními drenážemi indikacemi k těmto výkonům, a s nimi spojenou ošetřovatelskou péčí a možnými komplikacemi. V části praktické jsem posléze pomocí dotazníkového šetření provedla potřebný sběr dat k výzkumné práci a možnosti zpracování a ověření stanovených cílů a hypotéz s nimi souvisejících. Pro tuto sekci byly zpracovány dva cíle a ke každému náleží dvě hypotézy. Prvním cílem bylo zmapování úrovně vědomostí týkajících se hrudní punkce a četnost asistencí u tohoto výkonu. Cílem druhým pak zmapování úrovně vědomostí v péči o pacienta s hrudní drenáží. Tyto cíle byly splněny. Ačkoliv prvotním předpokladem bylo splnění všech stanovených hypotéz, úspěšnost byla 50%. První hypotéza, týkající se asistence u výkonu hrudní punkce, byla vyvrácena a dle mého názoru je dobře, že je tento výkon v podvědomí více a více sester, protože, jak již bylo řečeno v teoretické části, příčinou nutnosti provedení tohoto výkonu není pouze plicní onemocnění, ale také onemocnění srdečního charakteru, či poranění traumatologické. Mile překvapena jsem potvrzením druhé hypotézy o předpokladu nad 65% úspěšnosti znalostí všeobecných sester v péči o pacienta před a po výkonu hrudní punkce. Bylo příjemným zjištěním, že sestry ví, kde mohou naleznout standardy ošetřovatelské péče, i to, že si jsou vědomy nutnosti umět při svém povolání přemýšlet a individuálně naplňovat pacientovy potřeby a aktivně vyhledávat možné komplikace, ne pouze bezmyšlenkovitě plnit ordinace. Překvapivým zjištěním byl výsledek třetí hypotézy, jež byla potvrzena. Více než 65 % respondentů opravdu zná zásady péče o pacienta s hrudní drenáží a je schopno, i přes absenci tohoto výkonu na svém pracovišti, se o takového pacienta postarat.
52
Čtvrtou, poslední hypotézou, jež byla úspěšně vyvrácena, bylo tvrzení, že méně než 50 % respondentů zná zásady péče o pacienta před a po výkonu hrudní drenáže. Zjištění, že více než 60 % tyto zásady zná i přes výše uvedené důvody, mne velmi potěšilo. Je zde vidět snaha všeobecných sester o zachování a podporu všeobecných znalostí. I přes tato pozitivní fakta jsem vytvořila Edukační brožuru pro zdravotnický personál, která těmto může být nápomocna při ujištění se, že jejich péče o pacienta s hrudním drénem je prováděna správně a zároveň může dobře posloužit i při přípravě sterilních stolků u provedení výkonů hrudní punkce a hrudní drenáže.
53
Seznam literatury 1) ACTON, A., Pneumothorax: New insights for the healthcare professional. Atlanta: Scholarlyedittions, 2011. ISBN 978-1-4649-0863-7. 2) DRÁBKOVÁ, J., Polytrauma v intenzivní medicíně. 1. vyd. Praha: Grada, 2002, 307 s. ISBN 8024704196. 3) DYLEVSKÝ, I., Základy anatomie. Vyd. 1. Praha: Triton, 2006. ISBN 9788072548866. 4) HORÁKOVÁ, M., Ošetřovatelská péče o pacienty s traumatem hrudníku: Diplomová práce. 2012. 5) KAPOUNOVÁ, G., PAFKO, P., Ošetřovatelství v intenzivní péči: pro střední zdravotnické školy. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. 6) KLENER, P., Vnitřní lékařství III: pro střední zdravotnické školy. Vyd. 1. Praha: Informatorium, 2002, 317 s. ISBN 978-808-6073-989. 7) MAREK, J., Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2010, xxiv, 777 s. ISBN 978-802-4726-397. 8) MIKŠOVÁ, Z., FROŇKOVÁ M., et kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče 2: pro střední zdravotnické školy. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. Sestra. ISBN 80247-1443-4. 9) MOUREK, J., Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2012, 222 s. Sestra (Grada). ISBN 9788024739182. 10) NAŇKA, O., Elišková, M., [spoluautor Oldřich ELIŠKA]. Přehled anatomie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 8072626124. 11) Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace : 2012-2014 = Nursing diagnoses : definitions and classification : 2012-2014. 1. české vyd. Editor T Herdman. Praha: Grada, 2013, xxxiii, 550 s. ISBN 9788024743288. 12) POKORNÝ, V., Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002, 307 s. ISBN 807254277x.
54
13) PŘIKRYLOVÁ, L., SLEZÁKOVÁ, L., Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2014, 224 s., xii s. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 9788024743424. 14) Sestra a urgentní stavy. 1. české vyd. Překlad Libuše Čížková. Praha: Grada, 2008, 549 s. Sestra. ISBN 9788024725482. 15) SLAVÍKOVÁ, J., ŠVÍGLEROVÁ, J., Fyziologie dýchání. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2012, 92 s. ISBN 9788024620657. 16) STOLZ, A., PAFKO, P., Komplikace v plicní chirurgii: pro střední zdravotnické školy. 1. vyd. Praha: Informatorium, 2002, 317 s. ISBN 978-802-4735-863. 17) ŠEBLOVÁ, J., KNOR, J., Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 2013, 400 s., xvi s. barev. obr. příl. ISBN 9788024744346. 18) VAŠÁKOVÁ, M., ŽÁČKOVÁ, P., Hrudní drenáže krok za krokem. Praha: Maxdorf, c2012, 234 s. Jessenius. ISBN 9788073452780. 19) VODIČKA, J., Speciální chirurgie. 2., dopl. vyd. Praha: Karolinum, 2014, 317 s. ISBN 978-802-4625-126. 20) ZEMAN, M., KRŠKA, Z., Chirurgická propedeutika: pro střední zdravotnické školy. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 512 s. Sestra. ISBN 978-802-4737-706. 21) ŽÁK, I., Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 205 s. ISBN 8024713470.
55
Seznam tabulek a grafů
Tabulka 1Pohlaví...................................................................................................................... 26
Graf 1 Věk respondentů ........................................................................................................... 27 Graf 2 Dosažené vzdělání ........................................................................................................ 28 Graf 3 Pracoviště respondenta.................................................................................................. 29 Graf 4 Výkon hrudní punkce .................................................................................................... 30 Graf 5 Standard k výkonu hrudní punkce ................................................................................ 31 Graf 6 Četnost výkonu hrudní punkce ..................................................................................... 32 Graf 7 Specifická příprava před hrudní punkcí ........................................................................ 33 Graf 8 Péče o pacienta po výkonu ............................................................................................ 34 Graf 9 Hrudní punkci provádí i sestra specialistka .................................................................. 35 Graf 10 Výkon hrudní drenáž................................................................................................... 36 Graf 11 Standard k výkonu hrudní drenáž ............................................................................... 37 Graf 12 Četnost výkonu hrudní drenáž .................................................................................... 38 Graf 13 Asistence u výkonu hrudní drenáž .............................................................................. 39 Graf 14 Specifická příprava před hrudní drenáží ..................................................................... 40 Graf 15 Povinnosti sestry při výkonu hrudní drenáž................................................................ 41 Graf 16 Specifická péče o pacienta po výkonu ........................................................................ 42 Graf 17 Odpojení pacienta z drenážního systému .................................................................... 43 Graf 18 Odpojení drénu bez zajištění ....................................................................................... 44 Graf 19 Zajištění drénu před odpojením .................................................................................. 45 56
Graf 20 Zákaz odpojení pacienta z drenážního systému .......................................................... 46 Graf 21 Péče o pacienta po výkonu .......................................................................................... 50
57
Seznam obrázků Obrázek 1 Pneumothorax ......................................................................................................... 58 Obrázek 2 Fluidothorax ............................................................................................................ 58
Obrázek 1 Pneumothorax (Zdroj: http://www.sonoatlas.cz/source/03_PleuralniProstor_Pneumothorax1/index.htm )
Obrázek 2 Fluidothorax
(Zdroj: http://www.sonoatlas.cz/source/03_PleuralniProstor_Fluidothorax/index.htm )
58
Seznam příloh Příloha A – Žádost o dotazníkové šetření Příloha B – Edukační materiál pro sestry Příloha C – Dotazník
59
Příloha B – Edukační materiál pro sestry
Punkce hrudníku, hrudní drenáž do kapsy
Punkce hrudníku Punkce, neboli nabodnutí orgánu či tkáně, je prováděno za aseptických podmínek s cílem diagnostickým, či léčebným. Při diagnostickém výkonu zjišťujeme, zda je v místě určeném patologické množství tekutiny a jakého je charakteru. V případě léčebného výkonu máme za cíl odstranění výpotku, díky čemu dojde k odlehčení od tlaku nahromaděné tekutiny a tak se pacientovi zmírní dušnost.
Asistence při punkci hrudníku: Připravíme dokumentaci, informovaný souhlas podepsaný pacientem Provedeme zápis do edukačního protokolu o seznámení pacienta s výkonem Připravíme si sterilní stolek s instrumentárii Zjistíme přítomnost alergií (jód, mesocain, lepení) Pacienta uložíme do vhodné polohy – zpravidla v polosedě na židli Zajistíme intimitu pacienta Asistujeme lékaři Sledujeme projev dušnosti, kašle, subjektivní pocity pacienta a objektivní příznaky komplikací
Přímá asistence lékaři: Provedeme dezinfekci místa punkce Připravené anestetikum podáme lékaři Podáme punkční jehlu se stříkačkou na odběr vzorku Odebereme od lékaře stříkačku a dáme do připravených zkumavek punktát Podáme lékaři infuzní set, jež bude lékařem napojen na punkční jehlu Náplastí fixujeme hadičku infuzního setu k tělu a její konec do sběrné nádoby Monitorujeme stav pacienta
Odebraný materiál: Zkumavky a žádanky označíme identifikátory pacienta Na zkumavky a žádanky je nutné napsat, o jaký druh vzorku se jedná - „hrudní punktát“ Dbáme na řádně vyplněnou a podepsanou žádanku Odešleme včas do požadované laboratoře, zpravidla vzorek odeslán na cytologii, mikrobiologii a biochemii
Sterilní stolek Připravíme si sterilní roušku, sterilní tampony a sterilní čtverce, pinzetu, peán, nůžky, lokální anestetikum, dezinfekci, stříkačky 10 ml a 20 ml, jehly, punkční jehly, infuzní set, emitní misku, buničitou vatu, nůžky, náplast, nádobu na ostré předměty, graduovanou nádobu na punktát, zkumavky na punktát
Péče o pacienta po výkonu: Místo vpichu přelepíme tamponem a lepením do kříže Kontrolujeme prosak v místě vpichu Pacienta uložíme na lůžko a poučíme o klidovém režimu alespoň 30 minut na lůžku, posléze 12 hodin bez námahy Aktivně sledujeme objektivní příznaky a subjektivní pocit pacienta
…
Hrudní drenáž Účelem tohoto výkonu je odstranění nahromaděné tekutiny v dutině pohrudniční, nebo v plíci. Tekutina je tvořena opakovaně a nelze tedy vypustit jednorázově provedením punkce. K tomuto výkonu se schylujeme i tehdy, kdy se v této dutině nachází hnis či je zde přítomnost vzduchu, jak je tomu u pneumothoraxu.
Asistence při hrudní drenáži: Připravíme dokumentaci, informovaný souhlas podepsaný pacientem Provedeme záznam do edukačního protokolu a do speciálního sešitu záznam o provedení hrudní drenáže Připravíme si sterilní stolek s instrumentárii Zjistíme přítomnost alergií (jód, mesocain, lepení) Připravíme lékařem zvolený drenážní systém Pacienta uložíme do správné polohy dle místa drenáže a v této jej udržujeme Asistujeme lékaři Sledujeme zhoršení dechu, kašel, bolest, TK
V případě odebraného materiálu: Zajistíme odeslání materiálu - zpravidla na cytologii, biochemii a mikrobiologii. Na žádance a zkumavce nutno uvést, že jde o hrudní punktát
Sterilní stolek: Provedeme dezinfekci sterilního stolku, po zaschnutí pinzetami rozložíme roušku. Připravíme si dezinfekci neobsahující jód, sterilní čtverce, sterilní tampony, šití, jehelec, zavaděč hrudního drénu, pinzetu, peán, nůžky, čepelku, stříkačky 10 ml a 20 ml k probatorní punkci a lokální anestezii, jehly, lokální anestetikum, stříkačku o objemu 100 ml na odtah vzduchu, sterilní plášť, sterilní rukavice, ústenku. Může se lišit – řídíme se také ordinací lékaře.
Péče o pacienta po zavedení hrudního drénu: Pacient bude dle ordinace lékaře po výkonu odvezen na kontrolní skiagram hrudníku Sledujeme pacienta: Febrilie, hypotenze, dechovou frekvenci, saturace O2, cyanosa, dušnost, kašel, zhoršení bolesti Sledujeme funkci drénu: charakter a množství odpadu, krvácení, nově vzniklý vzduch Drén nikdy neodpojujeme z drenážního systému - A) Bez ordinace lékaře, B) Nezajištěný – v případě drénu na spád, např. při výměně odpadního sáčku, drén nejdříve min. třemi svorkami zaklemujeme. U drénu na aktivním sání nejdříve zaklemujeme min. třemi svorkami a až poté vypneme sání!
Lahvový drenážní systém
Cenově dostupné, jednorázové
Častěji se s nimi setkáváme na standardních odděleních
Jednorázový komorový drenážní systém Má zavedený vodní ventil Využívají se častěji na JIP
Péče o hrudní drén, manipulace: Denně sterilně převazujeme místo vstupu hrudního drénu do hrudní stěny – dezinfekce a sterilní krytí, lepení Hodnotíme intenzitu a charakter prosaku Sledujeme okolí vstupu drénu – přítomnost zarudnutí, sekrece, hematomu, krvácení, fluktuace Denně kontrolujeme správnou fixaci drénu a jeho polohu Dle ordinace lékaře provádíme odběr sekretu U aktivního sání provádíme výměnu lahví dle charakteru drenážního systému Provádíme proplach drénu Odečítáme množství odpadu – zpravidla 1x za 6 hodin / 1x za 12 hodin Při klemování hrudního drénu sledujeme subjektivní pocity pacienta
Zvláštní upozornění: Nikdy nezvedat drenážní lahve nad úroveň bránice Zvýšená opatrnost při manipulaci s drénem Klemování drénu určuje vždy lékař Nezapomínat drén odklemovat U drénu nemanipulovat s ostrými předměty
…
Literatura VAŠÁKOVÁ, Martina, Pavla ŽÁČKOVÁ. Hrudní drenáže krok za krokem. Praha: Maxdorf, c2012, 234 s. Jessenius. ISBN 9788073452780. MIKŠOVÁ, Zdeňka, Marie FROŇKOVÁ et kol. Kapitoly z ošetřovatelské péče 2: pro
střední zdravotnické školy. Aktualiz. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2006, 171 s. Sestra. ISBN 80-247-1443-4.
Zdroj obrázků http://www.cheiron.eu/blog/product/hrudni-sani/ http://www.omniprax.cz/index.php?kc=ORIO-231.001
Příloha C Dobrý den, jmenuji se Gabriela Adamcová a jsem studentka 3. ročníku oboru Všeobecná sestra na Vysoké škole polytechnické Jihlava. Obracím se na Vás s žádostí o vyplnění dotazníku, jež je zcela anonymní a bude sloužit výhradně jako podklad k mé výzkumné práci na téma: „Punkce hrudníku, hrudní drenáž v praxi všeobecné sestry“. Pokud nebude uvedeno jinak, zaškrtněte pouze jednu Vámi vybranou odpověď. Několik otázek bude vyžadovat vyplnění. Prosím, pro kvalitu výzkumu, uvádějte pravdivá tvrzení. Za Vaši ochotu a čas věnovaný dotazníku velmi děkuji.
1. Pohlaví a) Muž b) Žena
2. Váš věk a) 21 - 25 b) 26 - 36 c) 37 - více
3. Jaké je Vaše nejvyšší dosažené vzdělání a) Střední s maturitou b) Vyšší odborné c) Vysokoškolské
4. Uveďte, na jakém oddělení pracujete (pokud je z jakéhokoliv důvodu pro Vás odpověď nepřípustná, uveďte, prosím, alespoň zda se jedná o oddělení chirurgického či interního zaměření): .....................................................................................
5. Je na Vašem oddělení prováděn výkon - hrudní punkce? a) Ano b) Ne
6. Je na Vašem oddělení k dispozici vypracovaný standard ošetřovatelské péče k výkonu hrudní punkce? a) Ano b) Ne
7. Kolikrát za měsíc je v průměru na Vašem oddělení prováděn výkon hrudní punkce? (Pokud jste na otázku č. 5 odpověděli „Ne“, tuto otázku nevyplňujte a přejděte, prosím, k otázce č. 8) a) Méně než 2x za měsíc b) 2 - 5x za měsíc c) 5 a vícekrát za měsíc
8. Specifická příprava před výkonem hrudní punkce je: Pacient se může lehce najíst, podepíše Informovaný souhlas, bude proveden RTG snímek hrudníku nebo ultrazvukové vyš. hrudníku. Je toto tvrzení pravdivé? a) Ano b) Ne
9. Po výkonu pacienta ponecháme v klidovém režimu v rozsahu 30 minut, sledujeme kvalitu dýchání, bude proveden kontrolní RTG snímek plic. Je toto tvrzení pravdivé? a) Ano b) Ne
10. Hrudní punkce může být prováděna lékařem i sestrou specialistkou. Je toto tvrzení pravdivé? a) Ano b) Ne
11. Je na Vašem oddělení prováděn výkon hrudní drenáž? a) Ano b) Ne
12. Je na Vašem oddělení k dispozici vypracovaný standard ošetřovatelské péče o pacienta s hrudní drenáží? a) Ano b) Ne
13. Kolikrát za měsíc je v průměru na Vašem oddělení prováděn výkon hrudní drenáž? a) Méně než 2x za měsíc b) 2 - 5x za měsíc c) Více než 5x za měsíc
14. Asistoval/a jste při výkonu zavádění hrudního drénu? a) Ano, při tomto výkonu jsem asistoval/a b) Ne, tento výkon znám pouze z odborné literatury c) Ne, neasistoval/a jsem, pouze jsem byla přítomna při výkonu na odborné praxi
15. Před plánovanou hrudní drenáží není nutná specifická příprava, pacient si pouze pročte a podepíše Informovaný souhlas se zákrokem. Je toto tvrzení správné? a) Ano b) Ne
16. Jaké jsou povinnosti sestry při výkonu hrudní drenáž? a) Dodržuje aseptický přístup, asistuje lékaři, sleduje FF a SpO2, udržuje pacienta ve správné poloze, psychicky podporuje pacienta b) Sestra při asistenci plní pouze funkci instrumentářky
17. Je nutná specifická péče o pacienta po výkonu? (Pokud zodpovíte ano, prosím, uveďte jaká.) a) Ano - ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ b) Ne
18. Odpojení pacienta z drenážního systému může provést pouze lékař. Je toto tvrzení správné? a) Ano b) Ne
19. Hrudní drén může být odpojen z drenážního systému, aniž by byl před tímto zajištěn. Je toto tvrzení správné? a) Ano b) Ne
20. Popište zajištění hrudního drénu před odpojením z drenážního systému. (Pokud jste na otázku č. 19. odpověděli „Ano“, na tuto otázku neodpovídejte a přejděte, prosím, k otázce č. 21) .................................................................................................................................................... 21. Pacienta z hrudní drenáže na aktivním sání nesmíme odpojit a to ani na nezbytně nutnou dobu (např. hygiena, RTG). Je toto tvrzení správné? a) Ano b) Ne c) Nejsem si jist/a
