VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Role sestry v paliativní ošetřovatelské péči
Bakalářská práce
Autor: Renáta Stručovská Vedoucí práce: doc. PhDr. Lada Cetlová, PhD. Jihlava 2015
Anotace Bakalářská práce na téma Role sester v paliativní ošetřovatelské péči seznamuje s pojmem paliativní péče a vzděláváním sester v této problematice. V teoretickém výkladu jsou zahrnuty pojmy paliativní medicína a péče, historie paliativní péče ve světě a v České Republice. Dále zde popisuji rozdělení paliativní péče, vysvětlení pojmu hospicové péče, vzděláváním a rolí sester v paliativní péči. V praktické části se zabývám povědomím a zkušenostmi všeobecných sester o paliativní péči. Jsou zde předloženy výsledky dotazníkového šetření obsahující různá data, která byla zpracována do grafů nebo tabulek a následně vyhodnocena.
Klíčová slova Paliativní péče, eutanázie, hospicová péče, role sester, vzdělávání
Annotation The bachelor thesis The Role of Nurses in Palliative Care Services acquaints with the term of palliative care and education of nurses in this issue. There are the terms of palliative medicine and care, history of palliative care in the world and in the Czech Republic in the theoretical interpretation. I explain further the distribution of palliative care and the term of the concept of hospice care, education and roles of nurses in palliative care. In practical part, I occupy with awareness and experiences of practical nurses in palliative care. There are the results of the questionnaire investigation which constist of various informations. These were processed into the graphs or tables and then evaluated.
Key words Palliative care, euthanasia, hospice care, role of nurses, education.
Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí práce doc. PhDr. Ladě Cetlové, PhD., za odborné vedení, cenné rady, vřelý přístup, poskytnutý čas a trpělivost při tvorbě práce. Dále bych chtěla poděkovat všem zdravotnickým zařízením, ve kterých mi bylo umožněno provést výzkum a personálu, který se mnou ochotně spolupracoval. Velké dík patří také mé rodině, dcerám a manželovi za podporu nejen během tvorby práce, ale po celou dobu mého studia.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ . Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah 1
2
Úvod.......................................................................................................................... 8 1.1
Cíl práce ............................................................................................................. 9
1.2
Hypotézy ............................................................................................................ 9
Teoretická část ........................................................................................................ 10 2.1
2.1.1
Paliativní medicína ................................................................................... 10
2.1.2
Definice paliativní péče ............................................................................ 11
2.1.3
Paliativní péče a eutanázie ........................................................................ 13
2.1.4
Co není paliativní péče ............................................................................. 13
2.2
Historie paliativní péče .................................................................................... 14
2.2.1
Paliativní péče ve světě ............................................................................. 14
2.2.2
Paliativní péče v České republice ............................................................. 15
2.3
3
Paliativní problematika .................................................................................... 10
Rozdělení paliativní péče ................................................................................. 16
2.3.1
Obecná paliativní péče .............................................................................. 16
2.3.2
Specializovaná paliativní péče .................................................................. 17
2.4
Hospicová péče ................................................................................................ 18
2.5
Role sester v paliativní péči ............................................................................. 19
2.6
Vzdělávání zdravotníků v paliativní péči ......................................................... 20
2.6.1
Vzdělávání lékařů ..................................................................................... 20
2.6.2
Vzdělávání sester ...................................................................................... 21
Praktická část .......................................................................................................... 22 3.1
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 22
3.2
Charakteristika vzorku respondentů ................................................................. 23
3.3
Průběh výzkumu............................................................................................... 23
3.4
Zpracování získaných dat ................................................................................. 23
3.5
Vlastní výsledky výzkumu ............................................................................... 24
4
3.6
Diskuze............................................................................................................. 41
3.7
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 45
Závěr ....................................................................................................................... 46
Seznam použité literatury ............................................................................................... 48 Seznam grafů .................................................................................................................. 50 Seznam příloh ................................................................................................................. 51
1 Úvod Jako téma mé bakalářské práce jsem si vybrala: Role sester v paliativní ošetřovatelské péči. Každý z nás ví, že jeho cesta životem jednou skončí, ale nevíme jakým způsobem. Zda jeho smrt bude rychlá a bezbolestná nebo bude umírat dlouho a za velkých bolestí? Smrt je součástí každého života a přesto se o umírání ve společnosti mluví velice málo a s velkou těžkostí. Pohřby se staly jistými oslavami života zemřelého a zároveň doprovodem na druhou stranu. V současnosti přibývá nemocných s kardiovaskulárními a duševními chorobami, ale také nádorovým onemocněním. I přes velké úspěchy v medicíně, terapie těchto chorob je dlouhý boj, který ne vždy končí vyléčením. Ale dnešní medicína dokáže napomoci tomu, aby umírající mohl prožít poslední chvíle svého života nejen důstojně a kvalitně, ale hlavně bezbolestně. Je třeba si uvědomit, že paliativní péče není o nic méně důležitá než léčba kurativní. Nezačíná tam, kde končí kurativní, ale jde s ní ruku v ruce a je její součástí již od počátku léčby. Práce obsahuje část teoretickou a praktickou. V teoretické části předkládám informace, které jsem čerpala z odborné literatury, periodik či internetu o problematice paliativní péče od historie až po současnou definici. Dále se zaměřuji na rozdělení paliativní péče a možnostech vzdělávání v paliativní péči. Pro praktickou část jsem zvolila anonymní dotazníkové šetření, určené všeobecným sestrám, jehož cílem je zjistit, zda se sestry vzdělávají v paliativní péči. Otázky byly konstruovány tak, aby byly pro jednotlivé respondenty obsahově i jazykově srozumitelné. Data shromážděná z výzkumu jsou zobrazeny buď pomocí tabulek, nebo grafů s krátkým popiskem. V závěru práce je diskuse nad hypotézami a celkové shrnutí výsledků. Součástí práce jsou i přílohy, které obsahují vzor dotazníku, který byl předložen respondentům a seznam hospiců v ČR. Umírání tvoří součást života, tak jako péče o umírající, součást práce sestry. Proto by každá sestra měla mít o této péči co nejvíce informací a měla by se snažit nemocným i rodinám umírajících co nejvíce ulehčit.
1.1 Cíl práce Zjistit, zda se sestry vzdělávají v oblasti paliativní péče.
1.2 Hypotézy H 1 - Předpokládám, že více jak polovina respondentů má zájem o další vzdělávání v oblasti paliativní péče. H 2 - Domnívám se, že více jak polovina respondentů bude uvádět dostatečnou informovanost o problematice paliativní péče. H 3 - Předpokládám, že více jak 60 % respondentů bude poskytovat paliativní péči na svých pracovištích.
2 Teoretická část 2.1 Paliativní problematika Rozsah paliativní péče je velmi široký. Zahrnuje lékařské obory spolupracující na péči o nemocné s nevyléčitelnou chorobou, problematiku ošetřovatelskou, která je v mnoha ohledech specifická, dále oblast sociální práce, spirituálních i etických otázek a psychologie. Vzděláváním odborníků, edukací občanů o možnostech léčby a péče v těžkém zdravotním stavu a strukturou poskytování péče se snaží Česká společnost paliativní medicíny (ČSPM) zlepšit podmínky pro realizaci paliativní péče (Česká společnost paliativní medicíny, 2011). V současné době moderní paliativní medicína výrazně přispívá k dobré kvalitě života nemocných při využití interdisciplinární týmové práce všech zdravotníků s různými znalostmi (Vorlíček, 2004).
2.1.1 Paliativní medicína Paliativní nebo také útěšná medicína představuje ucelený, nadějný systém pomoci umírajícím a jejich rodině. Je poskytována v zařízeních, které se nazývají hospice a v přiměřené míře se inkorporuje i do stávajícího systému vítězné medicíny. Do péče se opět zapojuje rodina a zcela oprávněně se tedy hovoří o hospicovém hnutí. Slovo pallium je latinského původu a v překladu znamená plášť, obal nebo přikrývka. Použití slova paliativní péče symbolicky znamená poskytnutí nemocnému ochranu (plášť) v extrémní situaci hrozícího vlastního zániku (Haškovcová, 2007). Definice podle Světové zdravotnické organizace je: „…paliativní medicína léčba a péče o nemocné, jejichž nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Nejdůležitější je léčba bolesti a dalších symptomů, stejně jako řešení psychologických, sociálních a duchovních problémů nemocných. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocných a jejich rodin.“ (Haškovcová, 2007, str. 37). Je důležité si uvědomit, že umírajícím nemusí být pouze člověk ve stáří, ale že smrtelné onemocnění postihuje člověka v jakémkoliv věku. Na onkologickém oddělení se často setkáváme i s nemocnými dětmi (Munzarová, 2005).
2.1.2 Definice paliativní péče Pojem paliativní péče může být definován několika způsoby, pro všechny je však důležitý důraz na kvalitu života a na zmírnění obtížných symptomů. Paliativní péče je komplementární s kurativní léčbou. Paliativní péče je součástí systému zdravotní péče a platí pro ni všechny obecně platné standardy a požadavky na poskytování zdravotní péče jako např. bezpečnost, minimalizace omylů a rizik, správné vedení zdravotní dokumentace a efektivní vedení (Sláma et al., 2013). Mám-li definovat paliativní péči, jako první bych zmínila definici Světové zdravotnické organizace z roku 2002, která je již druhou v pořadí doplňující předchozí definici WHO z roku 1990: „Paliativní péče je přístup, který usiluje o zlepšení kvality života pacientů a rodin, kteří čelí problémům spojeným s život ohrožujícím onemocněním, a to prostřednictvím prevence a zmírňování utrpení včasnou identifikací a dokonalým zhodnocením a léčbou a mírněním bolesti a dalších problémů, fyzických, psychosociálních i duchovních.“ (Radbruch et al., 2010, str. 14). Důležité je, že podle definice WHO paliativní medicína zahrnuje léčbu a péči o pacienta, ale také o jeho blízké. Tím chce hlavně zdůraznit, že nemocný a jeho nejbližší jsou jednotným celkem a pokud jim není péče věnována společně, nebo někomu z tohoto celku není poskytována vůbec, nemůžeme mluvit o kvalitní paliativní péči a léčbě (Marková, 2010). Paliativní péče je aktivní péčí poskytovanou pacientům, kteří trpí chorobou, jež se nedá vyléčit a je v pokročilém nebo konečném stádiu. Cílem paliativní péče je udržet co nejvyšší kvalitu života, zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání (Sláma, 2007). Ve své knize Ondřej Sláma uvádí, že paliativní péče je založená především na individuálních potřebách a přáních pacientů, respektuje jejich hodnoty a priority, chrání důstojnost nemocných, usiluje o zachování a prodloužení života přijatelného svou kvalitou pro pacienta, rodinu i jeho blízké. Umírání chápe jako součást života, kterou každý člověk prožívá jedinečně a vytváří pacientovi takové podmínky pro poslední období svého života, aby je mohl prožít se svými nejbližšími ve vlídném a důstojném prostředí. Klade důraz na význam rodiny a přátel umírajících pacientů. Poskytuje všestrannou a účinnou oporu příbuzným a přátelům umírajících pacientů a
pomáhá jim se zvládáním těžkých chvil v období zármutku i po smrti jejich blízkého člověka (Sláma, 2007). Paliativní péče je určena všem lidem, kteří neodvratně a očekávaně umírají. Cílovou skupinou paliativní péče nejsou pouze onkologicky nemocní, jde o pacienty v pokročilých a konečných stádiích nevyléčitelného onemocnění. Prospěšná může být pro pacienty patřících do těchto diagnostických skupin:
nádorové onemocnění
konečná stádia chronického selhání srdce, chronické obstrukční plicní nemoci, onemocnění ledvin, jaterní cirhózy, AIDS
neurologická onemocnění jako demence, roztroušená skleróza, amyotrofická laterální skleróza, imobilizační syndrom po cévních mozkových příhodách
nemocní ve vigilním kómatu
křehcí polymorbidní geriatričtí pacienti
některé vrozené pediatrické syndromy a onemocnění
kriticky nemocní pacienti s nevratným multiorgánovým selháváním v intenzivní péči (Sláma, 2013).
V časopise pro gerontologii a geriatrii se zdůrazňuje, že paliativní péče si klade za cíl zlepšení kvality života u lidí s nevyléčitelným, chronickým a progredujícím onemocněním. Nejsou to, ale jediné skupiny, které mohou z paliativní péče pofitovat. Velmi důležitou skupinou, vzhledem ke stárnoucí populaci, jsou také lidé v konečné fázi demence (Zieschang et al., 2012). V §5 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách je paliativní péče vymezena jako specifický druh zdravotní péče, která má za účel zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí. Systém paliativní péče by měl být multidisciplinární, to znamená, že se skládá z více členů, mezi které se řadí rodina i samotný pacient. Důležitými členy jsou samozřejmě lékaři specializovaní na paliativní medicínu, dále sestry, které jsou s pacientem v častém kontaktu,
sociální
pracovníci,
fyzioterapeuti,
nutriční
specialisté,
psychiatři,
psychologové, duchovní, členové rodiny, přátelé a dobrovolníci. Neodmyslitelným členem je sestra, která je zprostředkovatelem mezi pacientem a ostatními členy týmu, monitoruje potřeby nemocného a umožňuje jejich naplnění. Mnohdy tým řeší otázky
etické, hlavně v situacích kdy jsou pacientovi potřeby v rozporu s potřebami jeho rodiny nebo s potřebami týmu (Marková, 2010).
2.1.3 Paliativní péče a eutanázie Problematice eutanázie se v úvahách o umírání a smrti nelze vyhnout, protože má mnoho horlivých zastánců i důsledných odpůrců. Jaký je tedy etický rozdíl mezi paliativní péčí a eutanázií? V paliativní péči může být podle okolností ukončena kauzální terapie, ale nikdy nedojde k ukončení péče o pacienta. Radikální léčbu je tedy někdy nutné vystřídat léčbou paliativní, symptomatickou a posléze terminální. Paliativní péče bere vždy vážně nevyléčitelný charakter onemocnění a vychází z přesvědčení, že lze vždy něco udělat pro zlepšení kvality zbývajícího života. Smrt neurychluje, ale ani neoddaluje. V případě eutanázie jde o aktivní usmrcení pacienta na vlastní žádost, smrt by nepřišla samovolně, ale je zapříčiněna druhou osobou, v tomto případě vždy lékařem, jde tedy o aktivní čin. Etický rozdíl je mezi oběma přístupy zásadní (Haškovcová, 2007). Etika v paliativní péči zahrnuje umírání, smrt, přístup zdravotníků k umírajícímu, k jeho rodině, problematiku eutanázie, etické aspekty ukončení léčby. Umírání a smrt je neoddělitelnou součástí lidského života je to naše jediná jistota a platí latinské rčení Memento mori - pamatuj na smrt (Kutnohorská, 2007).
2.1.4 Co není paliativní péče Mezi laickou veřejností, ale i zdravotníky bývá někdy slovo paliativní používáno v poněkud posunutém významu. Léčba, která není kurativní, bývá často označována za paliativní. Paliativní není synonymem slova intenzivní a není ani léčbou na jednotkách intenzivní péče, nejedná se o nákladné a finančně náročné diagnostické postupy ani o předražené léky (Sláma, 2007). Důležité je také rozlišení paliativní a terminální péče, která je z časového hlediska poslední kvalifikovanou službou umírajícímu. Dochází k nevratnému zhoršování celkového stavu v důsledku selhávání jednoho nebo více funkčních systémů, umožňuje nemocnému klidnou a důstojnou smrt. Terminální péče je užší pojem pro paliativní péči o pacienty v terminální fázi onemocnění (prognóza maximálně několik měsíců). Symptomatická léčba terapie zmírňující nebo odstraňující příznaky onemocnění, které
zhoršují kvalitu života nemocného, měla by probíhat nejen během paliativní péče, ale i v průběhu kurativní léčby (Haškovcová, 2007). Ve velké části laické společnosti bývá také paliativní péče zaměňována za péči hospicovou, tento omyl by mohl mít nedozírné následky na kvalitu ošetřovatelské péče o všechny umírající, kteří se do hospice nedostanou. Také se setkáváme s názorem, že hospic je domem smrti, ze kterého není návratu, což diskredituje ušlechtilé hospicové myšlenky (Marková, 2010).
2.2 Historie paliativní péče Začnu velmi obecným pohledem do minulosti. Pokud chceme pochopit smysl něčeho současného, je dobré podívat se do minulosti. Lidé od jak živa cítili nutnost nabídnout nemocnému nějakým způsobem pomoc, ochranu a útěchu v nesnázích, v nemoci a v umírání. Paliativní péče je jednou z nejstarších forem medicíny, po dlouhá staletí bylo hlavním posláním lékařů a posléze i ošetřovatelek mírnění lidského utrpení a provázení k dobré smrti (Marková, 2010).
2.2.1 Paliativní péče ve světě V roce 1842 založila Jeanne Garnierová v Lyonu společenství žen, které se plně věnovalo péči o nevyléčitelně nemocné. Počátky paliativní péče se datují od roku 1847, kdy toto společenství otevřelo v Paříži první dům pojmenovaný hospic. Jeanne Garnierová se zasloužila o to, že slovo hospic získalo význam jako místo, kde se pomáhá a pečuje o pacienty na konci života. Marie Aikenheadová z kongregace Sester lásky zakládala od roku 1878 hospice v irském Dublinu a Anglii, např. hospic sv. Josefa v Lonýně, kde po 2. světové válce pracovala, zpočátku jako zdravotní sestra a následně jako lékařka, Cicely Saundersová. V roce 1967 založila na předměstí Londýna hospic sv. Kryštofa a poprvé použila termín „total pain“ (koncept celkové bolesti) a nutnost multidisciplinární péče pro jeho léčení, od tohoto data se udává počátek moderního hospicového hnutí ve světě. V kanadském Montrealu v roce 1975 založil doktor Balfour Mount v Royal Victoria Hospital první oddělení paliativní péče. Koncept paliativní péče sice vychází ze zásad hospicového hnutí, ale využívá a aplikuje poznatky moderní medicíny.
Ve Velké Británii a Irsku je paliativní medicína uznána jako samostatný lékařský obor s 5 letou specializační přípravou. Poskytovatelé paliativní péče jsou obvykle sdruženi v národních odborných společnostech, jako je Evropská asociace paliativní péče (EAPC) pořádající kongresy (Vorlíček, 2004).
2.2.2 Paliativní péče v České republice V naší republice došlo k rozvoji paliativní péče až po roce 1989, řada našich lékařů a sester získali mnoho praktických i teoretických poznatků z návštěvy zahraničních pracovišť. Velkou zásluhu na rozvoji paliativní péče má především MUDr. Marie Svatošová, předsedkyně občanského sdružení Ecce homo založeného v roce 1993, propagujícího hospicovou myšlenku. Zasadila se o otevření prvního českého hospiceHospic sv. Anežky v Červeném Kostelci dne 8. 12. 1995. Od té doby se lůžkové hospice postupně rozšířily do dalších krajů. V roce 1999 byl otevřen Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa v Rajhradě na popud Brněnské diecézní charity. Marie Svatošová je prezidentkou Asociace poskytovatelů hospicové paliativní péče (APHPP) založené v roce 2005, za její vynikající práci byla oceněna státním vyznamenáním Medaile Za zásluhy. Rozvíjí se rovněž domácí hospicová péče, ale rozvoj tohoto typu péče je limitován stávajícím způsobem úhrad péče ze strany zdravotních pojišťoven. Jako první bylo otevřeno oddělení paliativní péče v nemocnici v Babicích nad Svitavou v roce 1992 (Haškovcová, 2007). Roku 1998 vzniklo v České republice Sdružení poskytovatelů hospicové péče v ČR, jehož předsedkyní se stala Marie Šamánková, ale svoji činnost již ukončilo, jejich cílem bylo:
připravit pro ČR koncepci hospicové péče
stanovení etického kodexu hospicové péče
založit samostatný obor hospicové péče ve státních i nestátních zdravotnických zařízeních
spolupráce na podkladech pro poskytování hospicové péče a zabezpečení její nejvyšší kvality
příprava a vzdělávání pracovníků poskytujících tuto péči
spolupracovat s lékaři, sestrami, odbornými, profesními a zahraničními organizacemi (Haškovcová, 2007).
V roce 2004 zákonem č. 95/2004 Sb., se podařilo uznání paliativní medicíny jako samostatného atestačního oboru pod názvem „Paliativní medicína a léčba bolesti“ a definovat jeho vzdělávání. V říjnu roku 2008 vznikla „Česká společnost paliativní medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.“ Tato společnost dala vzniknout Institutu paliativní medicíny v roce 2011, jehož posláním je podpora, organizace vzdělávání a výzkumu v oblasti obecné a specializované péče. Hospicové hnutí
se
promítlo
i
do
celosvětových
akcí
upozorňujících
na
aktuálnost
a závažnost celé problematiky. Den 8. Října 2005 byl vyhlášen prvním Dnem pro Hospice (Worldday for Hospice and Paliative Care), slavil se pod výstižným heslem: Nezavírejte oči! (Haškovcová, 2007).
2.3 Rozdělení paliativní péče Nejen v laické veřejnosti přetrvává názor, že paliativní péče je péče hospicová a kvalitní paliativní péči by měli umět poskytnout všichni zdravotníci. To také vyplívá z Doporučení Rady Evropy č. 1418/1999 „O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících“, kde jsou vyzývány vlády členských států:
aby zajistili vyškolení personálu tak, aby mohli poskytnout v koordinované týmové spolupráci lékařskou, ošetřovatelskou a psychologickou péči
aby zajistila, že nevyléčitelně nemocné a umírající osoby dostanou přiměřenou paliativní péči a tišení bolesti, i když by mohla mít tato léčba za následek zkrácení života jedince jako nežádoucí účinek léčby
aby všechna zařízení byla schopna, poskytnou obecnou paliativní péči
aby byla zřizována zařízení specializované paliativní péče
Rozdělení paliativní péče dle míry její komplexnosti umožnil Výbor ministrů rady Evropy (Marková, 2010).
2.3.1 Obecná paliativní péče Paliativní péčí obecnou se rozumí dobrá klinická praxe, která je poskytována zdravotním personálem v rámci jejich specializace. Její součástí je dobrá komunikace s pacientem a jeho rodinou, orientování léčby na kvalitu života, účinnou léčbu příznaků a psychosociální podpora. Z celkového objemu poskytované paliativní péče má větší část charakter obecné paliativní péče. Řada aspektů obecné paliativní péče je
poskytována zdravotníky, aniž by tato činnost byla označována jako paliativní (Sláma, 2007). Zahrnuje včasné vyhodnocení pacientova zdravotního stavu, smysluplnost další kurativní léčby. Sledování, porozumění a poskytnutí léčby a péče, která je důležitá pro kvalitu pacientova života. Patří sem respekt k autonomii, léčba bolesti a dalších příznaků, podpora rodinných příslušníků a empatická komunikace, pomoc při organizačním zajištění péče, využití služeb ostatních specialistů a zajištění domácí ošetřovatelské péče (Sláma, 2013).
2.3.2 Specializovaná paliativní péče Paliativní péče specializovaná je aktivní multiprofesní péče poskytovaná pacientům a jejich rodinným příslušníkům, týmem specializovaných odborníků speciálně vzdělaných v paliativní péči a disponujících potřebnými zkušenostmi a jejich hlavní pracovní náplní je poskytování paliativní péče. Je poskytovaná pacientům, kteří komplexností svých potřeb a to tělesných i psychosociálních, přesahují možnosti poskytovatelů obecné paliativní péče (Sláma, 2013). Základní formy specializované paliativní péče jsou:
Zařízení domácí paliativní péče (tzv. mobilní hospic) - péče formou návštěv lékaře-specialisty, sester, ošetřovatelů, dobrovolníků a dalších členů týmu v domácím prostředí.
Lůžkový hospic - samostatně stojící lůžkové zařízení poskytující péči především pacientům v preterminální a terminální fázi.
Konziliární tým paliativní péče - v rámci zdravotnického zařízení přináší interdisciplinární expertní tým znalosti do lůžkových zařízení různého typu, u nás zatím nejsou rozšířeny.
Ambulance paliativní medicíny - bývá součástí konziliárního týmu, minimální složení týmu: lékař, sestra, sociální pracovník.
Oddělení paliativní péče (OPP) - pečuje o nemocné, kteří musí mít komplexní paliativní péči, a zároveň se neobejdou, bez ostatních komplement nemocnice. Slouží jako lůžková základna pro konziliární tým.
Denní hospicový stacionář - jsou specializované zařízení poskytující péči nemocným během dne. Nemocný je přijat ráno, například z diagnostického
důvodu, kontrole bolesti nebo pro aplikaci chemoterapie a ještě ten den se vrací domů k rodině. Tyto stacionáře jsou velmi oblíbené v cizině.
Zvláštní zařízení paliativní péče - tísňové linky, poradny, půjčovny pomůcek, vyskytují se v cizině (Marková, 2010).
2.4 Hospicová péče Hospice mají v náplni poskytnout zdravotnickou péči, ale mimo této péče i sociální poradenství a pomoc, proto se zařazují mezi zdravotně sociální zařízení. Hlavním posláním je péče o umírající, všechny síly soustřeďují na zajištění dobrého klidného umírání těžce nemocných (Marková, 2010). Návrh na přijetí do hospice obvykle podává ošetřující lékař nemocného, ale iniciativu může projevit rodina nebo i samotný pacient, rozhodnutí o přijetí nemocného je v kompetenci vedoucího lékaře v příslušném hospici. Indikací pro přijetí je stav, kdy nestačí 2 hodiny práce nebo 3 návštěvy sestry v domácí péči. Bezpodmínečnou podmínkou je plný informovaný písemný souhlas nemocného (Haškovcová, 2007). Hospicová péče zahrnuje tři období:
První období (pre finem) kdy není možné zdravotní stav kurativně zlepšit, začínají obtíže, pacient si uvědomuje blížící se konec a rodina se vyrovnává s nastávající blízkostí ztráty milovaného člověka.
Druhé období (in finem) jedná se o umírání v užším slova smyslu, dochází k ubývání fyzické i psychické síly, nemocný ztrácí zájem o okolí, nepřijímá stravu ústy, nastupuje slabost, únava až somnolence, loučí se s příbuznými, kteří potřebují velkou oporu.
Třetí období (post finem) sem patří důstojné rozloučení se zemřelým, samozřejmostí je péče o mrtvé tělo, doprovázení pozůstalých bezprostředně po úmrtí a také v delším časovém úseku podle jejich potřeby
Hospice mají rozvíjet svoji péči o klienty ve všech třech obdobích (Marková, 2010). Výsledky studie pracovní skupiny Evropské asociace pro paliativní péči (EAPC) odhalily, že pouze v 5 z 52 evropských zemí existuje dobře vyvinutá síť lůžkových hospiců, naopak jiné země mají mnohem vyšší podíl domácí péče (Radbruch, 2009).
2.5 Role sester v paliativní péči Sestra v paliativní péči doprovází nemocného a jeho rodinu, proto je důležité osvojit si vědomosti a dovednosti k vykonávání této náročné péče. Měla by znát principy paliativní péče, etické otázky umírání a smrti, biologickou stránku provázející umírání a smrt (Vorlíček, 2006). V roce 1991 byly publikovány výsledky kanadské studie, v níž předložili výčet sedmi základních důležitých úkolů sester při péči o umírajícího. Kladná reakce na prostředí smrti umožňuje zachování klidného dojmu a zapojení rodiny, která ve stresové situaci nemusí adekvátně reagovat a mnohdy nevědí, co mají dělat. Profesionální tým by jim měl zajistit jistotu, že je tu někdo, kdo to ví. Zajištění pohodlí redukuje nepříjemné pocity, úlevu nemocnému, zvláště pak při bolestech, má uklidňující účinky. Kladná reakce na zlost i v případě namíření proti zdravotníkům, zvládnout neosobně verbální útok člověka, projevovat respekt a empatii, což je velmi náročné. Práce na osobním růstu vede k jasně vymezené a projevované osobní roli ošetřovatele umírajících. Vědomí toho, co dělám, mi pomáhá dát svým zkušenostem smysl. Kladná reakce na kolegy umožňuje poskytnutí emoční podpory i zpětné kritické vazby kolegům, dobré vztahy podporují vlídnou atmosféru. Zlepšování kvality života je výsledkem poskytování pomoci nemocným, aby mohli dělat věci pro ně důležité. Kladná reakce na rodinu zahrnuje potřebu informací a podle potřeb rodiny buď její zapojení do péče, nebo osvobození od odpovědnosti. Tyto dovednosti shrnují jakýsi nadstandard k běžným odborným činnostem, které sestry provádí v rámci svých obvyklých kompetencí na jiných pracovištích. Dokazují také, že práce v paliativní péči vyžaduje vyrovnaného, empatického člověka s potřebou se stále zdokonalovat a vzdělávat (Payneová, 2007). Sestra sice není profesionálním psychologem, ale její role je nezastupitelná vzhledem k častějším, méně formálním a déle trvajícím kontaktům s pacienty, než jaký mají lékaři, může lépe srovnávat, zachycovat změny a reagovat na ně. Sestra bývá zdrojem
prvního dojmu a s ním spojených emocí. Sestra pracující s umírajícími musí mít dobrý pozitivní vztah k nemocným, empatii, schopnost nedirektivního přístupu, umět ovládat své emoce, mít smysl pro humor, být vyrovnaná se svou smrtelností (Čermák, 2007). Úloha sestry v paliativní péči:
poskytovat odbornou ošetřovatelskou péči nemocným i rodině
ošetřovat nemocného s maximální citlivostí a podporou soběstačnosti
sledovat, posuzovat příznaky provázející umírání
sledovat účinek léčby, zvláště pak léčbu bolesti
koordinovat péči o nemocného v rámci multidisciplinárního týmu
plánovat péči s rodinou a nemocným
ve spolupráci s nemocným definovat přijatelnou míru komfortu
realizovat stanovený plán péče
podle přání klienta přizpůsobit prostředí
vést dokumentaci, která je jedním z faktorů poskytování kvalitní péče (Vorlíček, 2006).
2.6 Vzdělávání zdravotníků v paliativní péči Podle Vorlíčka má si vzdělávání klade jeden hlavní cíl a to zlepšit medicínskou a ošetřovatelskou péči o pacienty s onkologickým onemocněním. Právě onkologicky nemocní tvoří velkou část všech pacientů, kterým je paliativní péče poskytována. Dílčí cíle vycházejí ze zjištění nedostatků zdravotníků v oblasti profesionálního chování k nemocným, hlavním problémem jsou nedostatky v komunikaci. Profesionálních chyby, kterých se zdravotníci dopouštějí, jsou dané především nedostatečnou pozorností osvojování profesionálně správné komunikace během studia (Vorlíček, 2004).
2.6.1 Vzdělávání lékařů Systém lékařských specializací je základní osou organizace ambulantní a akutní lůžkové zdravotní péče. Od roku 2004 v ČR existuje nástavbový obor „Paliativní medicína a léčba bolesti (PM-LB)“. Vzdělávací program zahrnuje oblast algeziologie i paliativní medicíny. V roce 2010 se tento program rozdělil na dva samostatné nástavbové obory neboli certifikované kurzy: „Paliativní medicína (PM)“ a „Algeziologie (ALG)“ (Sláma et al., 2013).
2.6.2 Vzdělávání sester Vezmeme-li do ruky zákon o zdravotních službách a nejdeme si práva pacienta, již na prvním řádku máme, že má pacient právo na poskytování zdravotních služeb na odborné úrovni, stejně tak zdravotník má povinnost mu tyto služby na odborné úrovni poskytovat. Zákon 96/2004 Sb. uvádí, že: „Celoživotní vzdělávání je povinné pro všechny zdravotnické pracovníky.“ Z toho tedy vyplývá, že zdravotníci všech profesí musí dbát o svoje odborné vzdělání. Vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků, tedy sester zabezpečuje Národní centrum ošetřovatelství v Brně (NCO). V rámci specializačního vzdělávání mají sestry možnost přihlásit se na certifikované kurzy, školení, semináře zabývající se paliativní problematikou (Národní centrum ošetřovatelství, 2015). ELNEC (End Of Life Nursing Education Consortium) je mezinárodní projekt Vzdělávacího konsorcia všeobecných sester, které pracují s pacienty v konečné fázi života,
pořádající
vzdělávací
kurzy
pro
všeobecné
sestry.
Hlavním
cílem
akreditovaného kurzu je zlepšit ve zdravotnictví oblast paliativní péče, skrze vzdělávání sester v péči o těžce nemocné na konci života. Studijní plán byl vyvinut díky činnosti národně uznávaných profesionálů v paliativní péči.
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Cílem výzkumu bakalářské práce bylo, zjistit zda se sestry, pracující v domovech pro seniory, vzdělávají v oblasti paliativní ošetřovatelské péče. Ke sběru dat jsem zvolila kvalitativní výzkum ve formě dotazníkového šetření. Data do dotazníku jsem získala pomocí nestandardizovaných dotazníků vlastní konstrukce rozdaných všeobecným sestrám pracujícím v domovech pro seniory. Dotazník byl zcela anonymní, obsahoval 17 uzavřených otázek. První 2 byly zaměřeny na délku praxe všeobecných sester a na dosažené vzdělání, následující 4 otázky zjišťují, jak se všeobecné sestry vzdělávají v problematice paliativní péče. Dalších 6 otázek na jejich zkušenosti a znalosti z oblasti paliativní péče a následující 4 otázky zjišťují, zda sestry poskytují paliativní péči na svých pracovištích. Hypotéza 1 „Předpokládám, že více jak polovina respondentů má zájem o další vzdělávání
v oblasti
paliativní
péče“
byla
ověřena
otázkami
3,
4,
5,
6
z nestandardizovaného dotazníku vlastní konstrukce. K hypotéze 2 „Domnívám se, že více jak polovina respondentů bude uvádět dostatečnou informovanost o problematice paliativní péče“, se vztahují otázky číslo 7, 8, 9, 10, 11, 12. Hypotéza 3 „Předpokládám, že více jak 60 % respondentů bude poskytovat paliativní péči na svých pracovištích“, byla ověřena otázkami 13, 14, 15, 16, 17 z nestandardizovaného dotazníku vlastní konstrukce. Časové parametry výzkumného šetření:
stanovení výzkumného problému
červen – červenec 2014
informační příprava výzkumu
červenec – září 2014
výběr a příprava výzkumných metod
srpen – září 2014
sběr a zpracování výzkumných dat
prosinec 2014 – únor 2015
interpretace výzkumných dat
březen 2015
zpracování práce
březen – duben 2015
3.2 Charakteristika vzorku respondentů Dotazníky byly určeny k vyplnění všeobecným sestrám, které pracují v domovech pro seniory. Byly distribuovány do zařízení: Domov pro seniory Jevišovice; Domov pro seniory Hostim; Domov pro seniory Plaveč; Domov pro seniory Znojmo. Celkem bylo rozdáno 100 dotazníků v domovech pro seniory, navrátilo se jich 93 vyplněných, tj. 93 %.
3.3 Průběh výzkumu Dotazníky jsem distribuovala do příslušných zařízení po předchozí domluvě s vrchními a staničními sestrami. Ve zpětné vazbě, kterou jsem obdržela od vrchních sester, nebyl žádný problém s vyplněním dotazníků. Žádosti povolení k výzkumu a distribuci dotazníku jsou součástí přílohy.
3.4 Zpracování získaných dat Text bakalářské práce jsem zpracovala v programu Microsoft Office Word 2010. Získaná data jsem vyhodnotila pomocí Microsoft Office Excel 2010. Data jsou zaokrouhlena na celá procenta, výsledky jsou zaznamenány v tabulkách nebo grafech s krátkým popiskem.
3.5 Vlastní výsledky výzkumu Otázka číslo 1 – Délka Vaší praxe? Délka praxe
40%
42%
0-9 let 10-15 let 16 a více
18%
Graf 1 Délka praxe
Z celkového počtu 93 (100 %) respondentů pracuje ve zdravotnictví 0-9 let 39 (42 %) respondentů, 17 (18 %) dotazovaných se pohybuje ve zdravotnictví 10-15 let, 16 a více let uvádí 37 (40 %) respondentů.
Otázka číslo 2: Uveďte Vaše nejvyšší dosažené vzdělání?
12%
1%
SZŠ
13%
VOŠ PSS VŠ 74%
Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání
Z celkového počtu dotazovaných nejvyšší zastoupení respondentů byli absolventi středních zdravotnických škol 69 (74 %). 12 respondentů (13 %) jsou absolventi vyšší odborné školy. Pomaturitního specializačního studia dosáhlo 11 (12 %) respondentů a v kategorii vysokoškolsky vzdělaných byl 1 (1 %) respondent.
Otázka číslo 3: Myslíte si, že je důležité vzdělávání sester v paliativní péči?
12%
určitě ano spíše ano spíše ne určitě ne nevím 88%
Graf 3 Důležitost vzdělávání
Z celkového počtu, 82 (88 %) respondentů určitě souhlasí s důležitostí vzdělávání zdravotních sester v paliativní péči a 11 (12 %) respondentů uvedlo spíše ano.
Otázka číslo 4: Máte zájem se dále vzdělávat v paliativní péči?
9%
ano
27%
ano, za podpory zaměstnavatele 64%
ne
Graf 4 Další vzdělávání
O další vzdělávání v paliativní péči mělo zájem 64 (69 %) respondentů. Dalších 27 (29 %) respondentů by mělo zájem o další vzdělávání, ale pouze za podpory zaměstnavatele. Přestože v předchozí otázce si všichni respondenti myslí, že je důležité vzdělávání v paliativní péči, 9 (2 %) jich uvedlo, že se dále vzdělávat nechtějí.
Otázka číslo 5: Jak jste získala první informace o paliativní péči?
9% 21%
8%
ze školy z internetu ze semináře, školení 19%
z odborné literatury z vlastní zkušenosti
43%
Graf 5 První informace o paliativní péči
Jako první zdroj informací o paliativní péči, uvedlo 40 (43 %) sester v domovech pro seniory, semináře a školení. Další zdroj informací a to školu uvedlo 20 (22 %) respondentů. 18 (19 %) respondentů získalo své první informace o paliativní péči z internetu. Vlastní zkušenost uvedlo 8 (9 %) respondentů a odbornou zdravotnickou literaturu odpovědělo 7 (7 %) dotazovaných.
Otázka číslo 6: Jak se vzděláváte v problematice paliativní péče?
12%
1% 27%
samostudium literatury semináře, školení akreditovaný kurz specializační studium nevzdělávám se
60%
Graf 6 Další vzdělávání
V dotazovaných domovech pro seniory se vzdělává 56 (60 %) sester v problematice paliativní péče ze seminářů a školení. Odbornou literaturu ke svým znalostem využívá 25 (27 %) respondentů. Akreditovaný kurz absolvovalo 11 (12 %) dotazovaných a jeden (1 %) respondent uvedl, že se nevzdělává v problematice paliativní péče.
Otázka číslo 7: Myslíte si, že Vaše znalosti a dovednosti v paliativní péči jsou dostatečné?
10% 22%
mám jen částečné znalosti ano, ale zajímám se o další poznatky ano, zcela dostačující ne, žádné znalosti nemám
68%
Graf 7 Dostatečné znalosti a dovednosti v paliativní péči
Jako zcela dostačující znalosti uvedlo 9 (10 %) dotazovaných. Nejvíce si myslí 63 (68 %) respondentů, že má dostatečné znalosti, ale i přesto se chce dále vzdělávat v problematice paliativní péče a částečné znalosti a dovednosti má 21 (22 %) respondentů v domovech pro seniory.
Otázka číslo 8: Vyberte cíl paliativní péče?
3%
prodloužit život uzdravení zmírnění bolesti, kvalita života
97%
Graf 8 Cíl paliativní péče
V domovech pro seniory správně definovalo hlavní cíl paliativní péče 90 (97 %) respondentů, tedy udržet co nejvyšší kvalitu života a zmírnění bolesti, 3 (3 %) respondenti uvedlo za cíl co nejdéle prodloužit život umírajícího, a žádný z respondentů neuvedl za cíl uzdravení nemocného.
Otázka číslo 9: Komu je paliativní péče poskytována?
9%
onkologicky nemocní 3%
nemocní s demencí, sklerózou polymorbidní geriatričtí pacienti nemocní ve vigilním komatu nemocní s AIDS
88%
všechny možnosti jsou správné
Graf 9 Komu je paliativní péče poskytována
Chybně označilo 8 (9 %) respondentů, že paliativní péče je poskytována jen onkologicky nemocným, jako druhou špatnou odpověď uvedli 3 (3 %) dotazovaní, že je určena pouze pro geriatrické pacienty. Nejvíce 82 (88 %) respondentů uvádělo, že paliativní péče je poskytována všem výše uvedeným skupinám, tj. onkologicky nemocným, geriatrickým pacientům, nemocným s demencí a roztroušenou sklerózou v terminálním stádiu, nemocným ve vigilním kómatu i nemocným s AIDS.
Otázka číslo 10: Kdy by se mělo začít s paliativní péčí?
9%
20%
když běžná léčba nepřináší zlepšení při nevratném zhoršování zdravotního stavu u pacientů s onkologickým onemocněním 71%
Graf 10 Kdy začít s paliativní péčí
V domovech pro seniory správný začátek paliativní péče stanovilo 19 (20 %) respondentů, na dobu, když běžná léčba již nepřináší zlepšení. 8 (9 %) dotázaných si myslí, že s paliativní péčí se začíná u pacientů s onkologickým onemocněním. Nesprávně odpovědělo 66 (71 %) respondentů, že by se mělo začít až při nevratném zhoršování zdravotního stavu.
Otázka číslo 11: Jaké postavení podle Vás zaujímá v paliativní péči rodina?
10%
6%
je poskytovatelem péče je příjemcem péče
84%
je poskytovatelem i příjemcem péče
Graf 11 Postavení rodiny
Správnou odpověď zvolilo 9 (10 %) respondentů a to, že rodina je ve stejné době poskytovatelem péče, tak i příjemcem paliativní péče. Nesprávně si myslí 78 (84 %) dotázaných, že rodina je pouze příjemcem paliativní péče. Rodinu jako poskytovatele paliativní péče uvedlo 6 (6 %) respondentů.
Otázka číslo 12: Paliativní péče se provádí?
6%
1%
v hospici v nemocnici doma v domovech pro seniory všechny možnosti jsou správné
93%
Graf 12 Kde se poskytuje paliativní péče
Správně určilo místo poskytování paliativní péče 86 (93 %) respondentů, tedy že všechny uvedené možnosti byly správné. Chybně si myslí 6 (6 %) respondentů, že se paliativní péče týká jen hospice a 1 (1 %) dotazovaný si myslí, že se poskytuje pouze v domovech pro seniory.
Otázka číslo 13: Setkáváte se na svém pracovišti s umírajícími klienty?
5%
9%
2%
ano, téměř denně ano, minimálně jednou týdně ano, minimálně jednou do měsíce ano, ale pouze vyjímečně ne
84%
Graf 13 Počet úmrtí
Minimálně jednou měsíčně poskytuje na svém pracovišti paliativní péči 78 (84 %) respondentů. Možnost ano, téměř denně zvolilo 8 (9 %) respondentů, pouze výjimečně poskytuje paliativní péči 5 (5 %) respondentů a minimálně jednou týdně zvolili 2 (2 %) respondentů.
Otázka číslo 14: Poskytujete na Vašem pracovišti odbornou paliativní péči?
4%
3%
9%
ano, je součástí mé práce ano, ale jen vyjímečně nevím ne 84%
Graf 14 Poskytování paliativní péče na svém pracovišti
Odbornou paliativní péči jako běžnou součást práce na svém pracovišti poskytuje 78 (84 %) respondentů, výjimečně se s touto prací setkává 8 (9 %) respondentů, 3 (3 %) dotazovaných udává, že na jejich pracovišti paliativní péče poskytována není a 4 (4 %) tuto skutečnost neví.
Otázka číslo 15: O které potřeby u umírajících klientů nejčastěji pečujete?
2% 28%
tělesné potřeby psychické potřeby 4% 66%
sociální potřeby spirituální potřeby
Graf 15 Potřeby umírajících klientů
Z celkového počtu 93 (100 %) respondentů na svém pracovišti pečuje 61 (66 %) dotazovaných o sociální potřeby, ke kterým patří zejména doprovázení umírajících klientů, dále 26 (28 %) hlavně o tělesné potřeby, 4 (4 %) respondentů obstarává psychické potřeby a spirituálním potřebám se věnují 2 (2 %) respondenti.
Otázka číslo 16: V jakém prostředí je obvykle uložen umírající na Vašem oddělení?
10%
na jednolůžkovém pokoji nebo za zástěnou s možností rozšířených návštěv
7%
27%
na jednolůžkovém pokoji nebo za zástěnou s častější přítomností personálu na běžném pokoji s běžnou péčí
56% na jednolůžkovém pokoji nebo za zástěnou většinou sám
Graf 16 Pokoj umírajících
Nejčastější odpověď 52 (56 %) byla, že umírající je uložen na běžném pokoji, s běžnou péčí. Další odpověď je uložení nemocného na jednolůžkovém pokoji nebo za zástěnou s častější přítomností personálu než u ostatních klientů a to odpovědělo 25 (27 %) respondentů. 9 (10 %) dotazovaných sester odpovědělo, že je nemocný uložen na jednolůžkovém pokoji nebo za zástěnou, většinou sám a na stejném pokoji, ale s rozšířenými návštěvami odpovědělo 7 (7 %) respondentů.
Otázka číslo 17: Charakterizujte Vaši komunikaci s pacientem v terminálním stavu.
19%
snažím se jim věnovat více komunikuji podobně
81%
snažím se jí vyhnout
Graf 17 Komunikace s klientem
Z celkového počtu dotazovaných, se 75 (81 %) respondentů komunikaci s umírajícím klientem v terminálním stavu snaží věnovat více než ostatním klientům a 13 (19 %) komunikuje podobně jako s ostatními klienty. Nikdo se komunikaci nesnaží vyhnout.
3.6 Diskuze Hlavní cíl práce jsem si stanovila zjistit, zda se sestry vzdělávají v oblasti paliativní péče, což je mladý obor, který i přes narůstající rozvoj a popularitu paliativní medicíny, nemá dosud dostatečný přístup ke kvalitnímu vzdělání v této problematice. Výzkum zahrnoval výhradně sestry pracující v domovech pro seniory a probíhal kvantitativním dotazníkovým šetřením. K cíli jsem si stanovila tři hypotézy. V empirické části mě zajímalo, jak se sestry vzdělávají a zda mají dostatek informací o problematice paliativní péče, jestli mají zájem o další vzdělávání a jestli vůbec je na jejich pracovištích paliativní péče poskytována. Také jsem zjišťovala délku praxe a absolvované vzdělání. Jak ve své publikaci vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) z roku 2012 byla nejčastějším místem úmrtí právě nemocnice a to 58,3 % ze všech úmrtí. Doma, což by si většina umírajících přála, zemřelo 21 %, v léčebném ústavu zemřelo 9,2 % a v sociálních zařízeních 6,4 %. Z hlediska pohlaví je charakteristické, že v sociálním zařízení umírají spíše ženy. V hospicových zařízeních svůj život ukončí přibližně 0,7-1 % umírajících (Kalvach, 2004). Je pravděpodobné, že vyšší procento úmrtí ve zdravotnických zařízeních či ústavní péči bude nadále stoupat, proto je velmi důležité se nadále vzdělávat v problematice paliativní péče, aby mohla být poskytována v dobré kvalitě všude, kde jí bude potřeba. Nenašla jsem práci, která by byla zaměřena pouze na všeobecné sestry pracující v domovech pro seniory, abych mohla své získané poznatky částečně porovnat s diplomovou prací Bc. Michaely Kaňové, obhájenou na LF MUNI v roce 2013, která zkoumala „Vzdělávání všeobecných sester v paliativní péči.“ Nejprve se zaměřím na stručné shrnutí výsledků provedeného výzkumu. Většina z respondentů pracuje ve zdravotnictví méně než deset let a to 39 (42 %), druhou největší skupinou 37 (40 %) byli pracující 16 a více let. Druhá položka zjišťovala nejvyšší úroveň absolvovaného vzdělání zdravotníků. Zde vidíme, že jednoznačně převažují sestry 69 (74 %) se středoškolským odborným vzděláním, dalších 12 (13 %) absolvovalo vyšší odborné vzdělání s absolutoriem jako
diplomovaný specialista. Své vzdělání si doplnilo specializační studiem 11 (12 %) respondentů. Vysokou školu vystudoval 1 (1 %) respondent. Z tohoto zjištění vyplývá, že 26 % všeobecných sester pracujících v domovech pro seniory, nadále pokračuje v intenzivním vzdělávání i po získání odborné kvalifikace. Hypotéza 1: Předpokládám, že více jak polovina respondentů má zájem o další vzdělávání v oblasti paliativní péče. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 3-6. V třetí otázce se ptám na důležitost vzdělávání v paliativní péči a všichni si myslí, že toto vzdělávání má význam a je důležité. Stejně tak 64 (69 %) dotazovaných má zájem se dále vzdělávat v paliativní péči a své prvotní informace získali 40 (43 %) ze seminářů či školení, 20 (22 %) ze školy, 8 (9 %) respondentů je získalo z vlastní zkušenosti. Na otázku jak se vzděláváte v problematice paliativní péče, nejvíce respondentů odpovědělo 56 (60 %) ze seminářů a školení, dalších 11 (12 %) absolvovalo akreditovaný kurz, čímž byla potvrzena první stanovená hypotéza.
Pouze jeden
dotazovaný se nevzdělává a nemá o to ani zájem. Tato hypotéza se mi potvrdila. Hypotéza 2: Domnívám se, že více jak polovina respondentů bude uvádět dostatečnou informovanost o problematice paliativní péče. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 7-12. Sedmá položka v dotazníku, tedy dotaz na vlastní úroveň znalostí a dovedností v paliativní péči nám poskytne přehled o pohledu sester na sebe sama při péči o umírající. Sledujeme, že 7 (10 %) má zcela dostačující znalosti. 63 (68 %) respondentů považuje svoje znalosti za dostatečné, ale přesto se zajímá o další poznatky. 21 (22 %) sester udává, že má jen částečné znalosti a dovednosti v paliativní péči. Tato hypotéza se mi potvrdila jen částečně. Celkem tedy 70 % všeobecných sester popisuje své znalosti a dovednosti k umírajícím za dostatečné. Při bližším srovnání však nacházím některé nedostatky, v osmé položce dotazníku správně určilo cíl paliativní péče 90 (97 %) respondentů, v deváté položce správně určilo 82 (88 %) respondentů komu je paliativní péče poskytována. Rozpor se znalostmi je v položce desáté, správně určilo 19 (20 %) respondentů, že by se mělo s paliativní péčí začít, když běžná léčba nepřináší úlevu. A další chybně označenou položkou je otázka číslo 11, kdy 78 (84 %) dotazovaných sester si myslí, že rodina je příjemcem péče. Tuto položku zodpovědělo správně 9 (10 %) respondentů a to že
rodina je ve stejné době jak poskytovatelem, tak příjemcem péče. Správně určilo 86 (93 %) respondentů položku číslo 12, kde se dotazuji na místo poskytování paliativní péče, všechny uvedené možnosti byly správné. Hypotéza 3: Předpokládám, že více jak 60 % respondentů bude poskytovat paliativní péči na svých pracovištích. K této hypotéze se vztahovaly otázky číslo 13-17. Ve třinácté položce zjišťuji, jestli se sestry na svém pracovišti setkávají s umírajícími pacienty a jak často. Je mi jasné, že na otázku není možné jednoznačně odpovědět, protože se střídají období, kdy je umírajících více nebo naopak období, kdy je jich méně. Jde mi především o to, abych věděla, jak často potřebuje v domovech pro seniory využívat poznatky z paliativní péče v praxi. Zde se tedy dovídám, že téměř denně se s umíráním setkává 8 (8 %) respondentů, nejčastější odpověď byla minimálně jednou měsíčně, pouze výjimečně se s umírajícím setkalo 5 (6 %) dotazovaných. Je zřejmé, že 94 % se setká minimálně každý měsíc s umírajícím člověkem, musí se samy vyrovnat s konečností života a ještě navíc poskytnout odbornou pomoc pacientům a jejich rodinám ve vyhrocené životní situaci. Tato hypotéza se mi potvrdila. Zda sestry poskytují na svém pracovišti odbornou paliativní péči, jsem zjišťovala v otázce číslo 14. Na tuto podstatnou otázku odpovědělo 78 (84 %) sester, že je součástí jejich práce, 8 (9 %) ji poskytuje pouze výjimečně, další 3 (4 %) o této skutečnosti neví a 3 (3 %) ji neposkytuje. Hypotézu jsem se rozhodla porovnat s výzkumem studentky Kaňové z roku 2013, která zjistila, že téměř 65 % respondentů poskytuje odbornou paliativní péči na svých pracovištích. Z čehož vyplívá, že se sestry ve své praxi častěji setkávají s problematikou paliativní péče. Všeobecné sestry pracující v domovech pro seniory uvedly, že nejčastěji pečují o sociální potřeby umírajících a to 61 (66 %) dotazovaných. Jako druhou nejčastější potřebu péče o umírající uvedly 26 (28 %) péči o tělesné potřeby, především být bez bolesti. V položce 16 se mé dotazy týkaly prostředí, kde je obvykle uložen umírající na daném oddělení. V největším zastoupení byla odpověď, že na běžném pokoji s běžnou péčí, čemuž ale neodpovídá odpověď z položky 17, kde 75 (81 %) všeobecných sester uvedlo, že se pacientům v terminálním stavu snaží věnovat více než ostatním.
Stanovený cíl na začátku bakalářské práce mohu považovat za splněný. Všeobecné setry pracující v domovech pro seniory se opravdu snaží vzdělávat v oblasti paliativní péče, mnohdy i za podpory zaměstnavatele, který jim umožnil vzdělávání na seminářích a různých školeních, některé informace se sestry snaží získat vlastním úsilím například z internetu nebo odborné zdravotnické literatury. Ve své práci Bc. Kaňová zjistila, že nejlépe dostupným zdrojem informací o paliativní péči se ukázaly odborné semináře, což byl i nejčastější způsob vzdělávání respondentů v mé bakalářské práci. V posledních letech se uznává, aby vzdělávání bylo průběžné, má-li se zachovat uspokojivá úroveň praxe. Smyslem postupného vzdělávání je udržet krok s platností daných poznatků, což se v ošetřovatelství odhaduje na 2-5 let (Payneová, 2007). Ve všech zařízeních kde byly rozdány mé dotazníky, bylo rodině pacienta, který byl v terminálním stádiu, umožněny individuální neomezené návštěvy rodiny a příbuzných. A pokud si umírající přeje, je mu individuálně domluvena návštěva duchovního. O těchto skutečnostech mě informovaly vrchní sestry a měli je doložené v návštěvním řádu daných zařízení.
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Hlavní problém vidím v nedostatečných možnostech vzdělávání pro všeobecné setry. Je to především absence kvalifikovaného pomaturitního specializačního vzdělávání, kde není možné studovat přímo obor paliativní péče, tato problematika je zahrnuta v péči o onkologicky nemocné. Dalším problémem je nedostatek pracovišť poskytujících odbornou paliativní péči, bylo by dobré zřídit v každé nemocnici odbornou paliativní jednotku s dostatečně vyškoleným personálem, který by své poznatky mohl předávat dalším pracovníkům. V neposlední řadě by bylo nutné změnit postoje pojišťoven k financování paliativní péče, zvláště pak té domácí paliativní péče, když všichni víme, že ze statistik vyplývá, že převážná většina nemocných si přeje umírat v domácím rodinném prostředí.
4 Závěr Práce všeobecných sester v zařízeních sociální péče prochází mnoha změnami, s umíráním a problematikou paliativní péče se často setkávají při výkonu své práce, jsou svědky i účastníky lidského utrpení a to má na ně nedozírné následky. Proto by všichni měli mít dostatečné znalosti o problematice paliativní péče, která se snaží zmírnit lidské utrpení a podporuje kvalitu života. Když sestra pomůže dostát ideálnímu obrazu smrti umírajícího-dobré smrti pacienta, může to zvýšit její sebehodnocení a s dobrým pocitem, že pro něj udělala vše, co mohla, a umírající odešel v klidu a smířený se smrtí. Což je i poslední fází smiřování podle Elizabeth Kübler Ross (1969). Řada povolání má za cíl pomáhat lidem k uzdravení a má k tomu příslušné vědomosti a dovednosti, které ke své odbornosti potřebuje. Můžeme si přát, aby obor paliativní medicíny byl nadále podporován a rozvíjen. Když vezmeme v úvahu počátek jeho vzniku jako rok 2004, bude to stát ještě hodně času, úsilí a peněz než se stane rovnocenným partnerem ostatním oborům. Vývoj tohoto oboru je dlouhým procesem, ale naštěstí jsou tu lidé, kteří mu dali celý svůj životní úvazek. Každý z nás někdy přemýšlel, jak, kde a s kým by chtěl trávit stáří. Většina si stáří představuje v kruhu své nejbližší rodiny, ale vzhledem k plné kapacitě sociálních zařízení, bude realita někde jinde. V dnešní uspěchané době, kdy se každý honí z práce do práce a vzhledem k pozdějšímu věku odchodu do penze, nejsme schopni se starat a své nemocné rodiče či prarodiče, buďme rádi, za tyto sociální zařízení, kde jim bude poskytnuta odborná péče a i ono zmíněné doprovázení na poslední cestě. Tato bakalářská práce poukazuje na problematiku umírajícího, který se ocitá v konečné fázi svého života, ale která nemusí být utrpením, díky paliativní péči. V teoretické části jsem nastínila tuto problematiku, co je pro ni charakteristické, jaké jsou formy paliativní péče a komu je poskytována a že je možné udržet kvalitu života i v situaci pokročilého nevyléčitelného onemocnění. Také jsem zde nastínila historii paliativní péče a hospiců ve světě i u nás. Vysvětluji zde roli všeobecných sester v péči o umírajícího pacienta. Zmiňuji možnosti dalšího vzdělávání lékařů i všeobecných sester. Praktickou část své práce jsem zhotovila pomocí dotazníkového šetření vlastní konstrukce. Dotazníky byly rozdány všeobecným sestrám prostřednictvím jejich vedoucích sester v domovech pro seniory. Předem jsem si stanovila cíl, chtěla jsem
zjistit, zda se sestry vzdělávají v problematice paliativní péče. K tomu jsem si stanovila tři hypotézy, všechny se mi potvrdily a s výjimkou druhé hypotézy, která se mi potvrdila částečně. Předpokládala jsem, že více jak polovina respondentů bude mít zájem o další vzdělávání v oblasti paliativní péče, což se mi potvrdilo. Můžeme si jen přát, abychom nadále měli velkou podporu zaměstnavatele v tomto vzdělávání. Domnívala jsem se, že více jak polovina respondentů bude uvádět dostatečnou informovanost o problematice paliativní péče. Tato hypotéza se mi potvrdila jen částečně, všeobecné sestry i přes absolvování různých vzdělávacích seminářů, školeni a jiných školících akcí, mají rezervy v informovanosti o paliativní problematice. Předpokládala jsem, že více jak 60 % respondentů bude poskytovat paliativní péči na svých pracovištích. Tato hypotéza se mi potvrdila, sestry v domovech pro seniory poskytují paliativní péči a berou ji jako běžnou součást své práce. Závěrem bych chtěla říct, že je důležité poskytovat paliativní péči všem skupinám umírajícím, pro které je určena, ne jen těm s onkologickým onemocněním, jak si myslí většina laické veřejnosti. Budeme doufat, že se kvalita této péče bude nadále zlepšovat, bude zakládáno více zařízení poskytujících odbornou paliativní péči a bude podporováno vzdělávání v této problematice.
Seznam použité literatury 3. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE PALIATIVNÍ MEDICÍNY: abstrakta České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP. 1. vyd. Olomouc: Solen, 2011. ISBN 978-8087327-74-6 DEMOZEM 2012: Zdravotnická statistika [online]. Praha 2: Ústav zdravotnických informací a statistik, 2012 [cit. 2015-04-20]. ISSN: 1210-9967. Dostupné z: http://www.uzis.cz/category/tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/demografie HAŠKOVCOVÁ, H. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 1.vyd. Praha Galén, 2007, 191 s. ISBN 80-726-2034-7. KALVACH, Z., SLÁMA, O. Vzdělávání v paliativní péči. Návrh vzdělávacích programů na pregraduální a postgraduální přípravu lékařů. 1. vyd. Praha: Cesta domů, 2004. Dostupné z:http://www.cestadomu.cz/res/data/028/003428.pdf KALVACH, Z. Umírání a paliativní péče v ČR: (situace, reflexe, vyhlídky): projekt Podpora rozvoje paliativní péče v České republice v programu Public Health Nadace Open Society Fund Praha. Praha: Cesta domů, 2004, 103 s. ISBN 80-2392832 5. Dostupné z: http://www.cestadomu.cz/res/data/048/005535.pdf KAŇOVÁ,
M.
Vzdělávání
sester
v
paliativní
péči.
2013.
Dostupné
z:
https://is.muni.cz/th/258832/lf_m. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Mgr. Marta Šenkyříková. KUTNOHORSKÁ, J. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2007, 164 s. ISBN 978-80-247-2069-2. KÜBLER-ROSS. On Death and Aying. Unite States of Amerika: Library catalog card number, 1969. ISBN 69-11789. MARKOVÁ, M. Sestra a pacient v paliativní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 128 s. ISBN 978-80-247-3171-1. MUNZAROVÁ, M. Eutanazie nebo paliativní péče. 1.vyd. Praha: Grada 2005, 108 s. ISBN 80-247-1025-0.
NÁRODNÍ
CENTRUM
OŠETŘOVATELSTVÍ
NELÉKAŘSKÝCH
ZDRAVOTNICKÝCH OBORŮ. Nabídka vzdělávacích akcí 2015 [online]. [cit. 201504-20]. ISBN 978-80-7013-572-3. Dostupné z: http://www.nconzo.cz/elearning/download/nva/NVA_2015.pdf PAYNEOVÁ, S., SEYMOUROVÁ, J., INGLETONOVÁ, CH. (eds). Principy a praxe paliativní péče. 1. vyd. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, 2007, 807 s. ISBN 978-80-87029-25-1 RADBRUCH, L., PAYNE S. Standardy a normy hospicové paliativní péče v Evropě: část 1: Doporučení Evropské asociace pro paliativní péči.
White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 [online]. 24. 8. 2010, s. 35 [cit.2015-04-19]. Dostupné z:
2013.
2013.
Dostupné
z:
http://www.paliativnimedicina.cz/paliativni-
medicina/paliativni-pece-v-ceske-republice-v-roce-2013 VORLÍČEK, J., ADAM, Z. et al. Paliativní medicína. 1. vyd. Praha: Grada. 2004. 544 s. ISBN 80-247-0279-7. ZIESCHANG,
T.,
OSTER,
P.,
PFISTERER,
M.,
a
SCHNEIDER,
N.,
Palliativversorgung von Menschen mit Demenz. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie [online]. 2012, vol. 45, issue 1, s. 50-54 [cit. 2015-04-19]. DOI: 10.1007/s00391-011-0270-6.
Seznam grafů Graf 1 Délka praxe .......................................................................................................... 24 Graf 2 Nejvyšší dosažené vzdělání ................................................................................. 25 Graf 3 Důležitost vzdělávání .......................................................................................... 26 Graf 4 Další vzdělávání .................................................................................................. 27 Graf 5 První informace o paliativní péči ........................................................................ 28 Graf 6 Další vzdělávání .................................................................................................. 29 Graf 7 Dostatečné znalosti a dovednosti v paliativní péči .............................................. 30 Graf 8 Cíl paliativní péče ................................................................................................ 31 Graf 9 Komu je paliativní péče poskytována .................................................................. 32 Graf 10 Kdy začít s paliativní péčí ................................................................................. 33 Graf 11 Postavení rodiny ................................................................................................ 34 Graf 12 Kde se poskytuje paliativní péče ....................................................................... 35 Graf 13 Počet úmrtí......................................................................................................... 36 Graf 14 Poskytování paliativní péče na svém pracovišti ................................................ 37 Graf 15 Potřeby umírajících klientů ............................................................................... 38 Graf 16 Pokoj umírajících............................................................................................... 39 Graf 17 Komunikace s klientem ..................................................................................... 40
Seznam příloh Příloha 1: Dotazník Příloha 2: Žádosti o zrealizování dotazníkového šetření
