VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Role sestry v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké
Bakalářská práce
Autor: Kateřina Bílková, DiS. Vedoucí práce: PhDr. Dana Polodnová Jihlava 2016
Zadání Bc práce
Abstrakt Bakalářská práce se zabývá rolí sestry v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké. Jejím cílem je zjistit, jakou roli v této péči hraje sestra. Úvodní část práce seznamuje s pojmy smrt, umírání, etika, role sestry, komunikace s umírajícím a jeho blízkými. Další část práce tvoří výzkum, který zjišťuje, jakou roli hraje sestra v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké. Výsledky výzkumu ukazují, jaký je postoj sester k umírání v nemocnici, zda je ošetřovatelská péče o umírajícího a jeho rodinu kvalitní a zda sestry pociťují problém při komunikaci s umírajícím a jeho blízkými. Klíčová slova: smrt, umírání, etika, komunikace, role sestry.
Abstract The main aim of this bachelor thesis is the role of nurses in care of dying patient and their relatives. The aim of this final work is to find out what is the nurse´s role. The introductory part of this thesis gives information about ideas like death, dying, moral philosophy – ethics, role of nurse, communication with dying patient and their relatives. The results of research shows what is the attitude of nurses to dying in healthcare facilities, whether there is high-quality of nursing care of dying patient and their relatives. It shows also if the nurses feel any problems during communication with dying patient and their relatives. Key words: death, dying, moral philosophy – ethics, communication, role of nurse
Poděkování Tímto bych ráda poděkovala vedoucí práce PhDr. Daně Polodnové za odborné vedení práce, poskytování cenných rad, za věnovaný čas a trpělivost při psaní této bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat všem respondentům za jejich ochotu a spolupráci.
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracovala jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušila autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce, a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do její skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ................................................................... Podpis
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................... 7 1
SMRT A UMÍRÁNÍ................................................................................................ 8 1.1
Fáze umírání ....................................................................................................... 9
1.1.1
2
1.2
Umírání dříve ................................................................................................... 14
1.3
Umírání dnes .................................................................................................... 15
ROLE SESTRY..................................................................................................... 18 2.1
3
Fáze podle Elisabeth Kübler-Rossové ...................................................... 10
Etika pečování .................................................................................................. 19
2.1.1
Etika a sestra ............................................................................................. 20
2.1.2
Ctnost, etika a sestra ................................................................................. 21
2.2
Komunikace a zdravotnictví ............................................................................ 24
2.3
Komunikace sester s umírajícím pacientem ..................................................... 25
2.4
Komunikace sester s rodinou umírajícího pacienta ......................................... 27
METODIKA PRÁCE ........................................................................................... 29 3.1
Cíl výzkumu a výzkumné otázky ..................................................................... 29
3.2
Metodika průzkumného šetření ........................................................................ 30
3.3
Charakteristika zkoumaného vzorku respondentů a výzkumného prostředí.... 30
3.4
Průběh výzkumu............................................................................................... 30
3.5
Zpracování získaných dat ................................................................................. 31
3.6
Výsledky výzkumu........................................................................................... 32
4
DISKUZE .............................................................................................................. 55
5
NÁVRH ŘEŠENÍ A DOPORUČENÍ PRO PRAXI........................................... 60
ZÁVĚR .......................................................................................................................... 62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ......................................................................... 64 SEZNAM GRAFŮ ........................................................................................................ 68 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 69
6
ÚVOD Umírání je proces přechodu mezi životem a smrtí. Končí život a možná něco začíná. Je nezbytně nutné, abychom si uvědomili, že život každého člověka je konečný. Otázka umírání a smrti je mnoha lidmi v dnešní době záměrně potlačována a odsouvána do pozadí. Není na tom nic zvláštního ani špatného. Smrt je konec, znamená žal, je spojována s utrpením, strachem z neznáma a s mnoha dalšími negativními atributy. Záměrně zmiňujeme dnešní dobu, protože pohled na smrt a umírání se v průběhu vývoje lidstva měnil. Jen jedno zůstává stejné – je to konec života člověka na Zemi. Tato práce se věnuje umírání a smrti pacientů v nemocnici z pohledu sester jako poskytovatelek ošetřovatelské péče. Kvalitní ošetřovatelskou péči umírajícímu pacientovi může poskytnout pouze dostatečně kvalifikovaný personál. Z tohoto důvodu pokládáme za nutné uvědomit si nejen vlastní smrtelnost, ale také důležitost respektu vůči umírajícímu pacientovi a jeho blízkým. Pomoc umírajícímu pacientovi poskytovanou s pochopením, taktem a úctou nelze provádět bez empatie, citové a osobnostní vyzrálosti. Umírání pacienta v nemocnici ve většině případů není pouze záležitost jednotlivce. Umírající člověk je součástí sociálních skupin, z nichž rodina bývá nejvíce v popředí zájmu pacienta. A také naopak, i pro rodinu umírajícího je toto období velmi těžké. Z těchto důvodů se práce zaměřuje na důležitost role sestry v péči o umírající a jeho rodinu. V úvodní části práce jsou vymezeny teoretické poznatky týkající se práce sestry s umírajícím a jeho blízkými. Následující část je věnována výzkumu, který zjišťuje, zda je ošetřovatelská péče o umírajícího a jeho rodinu dostatečná, zda jsou sestry schopny komunikovat s umírajícím pacientem a jeho rodinou, a v neposlední řadě zjišťuje i postoje sester k umírání v nemocnici. Výsledky výzkumu jsou jak prezentovány pomocí grafů, tak podrobněji rozebrány a porovnány v diskuzi.
7
SMRT A UMÍRÁNÍ
1
„Smrt není porážka, jako ani život není vítězství.“ Reinhard Abeln, Anton Kner Zřejmě by na tomto místě bylo vhodné uvést několik čistě realistických definic, co je to smrt a umírání. Tyto pragmatické výklady jsou zakotvené v podvědomí všech, kteří se na poli medicíny pohybují. Nikterak neznevažujeme důležitost definic smrti. I tato definice má své opodstatnění a vývoj. Zejména je nezbytná pro odběry tkání a orgánů k transplantačním účelům. „Pro potřeby humánní medicíny v současné době považujeme za smrt jedince (člověka) okamžik nezvratitelné ztráty funkcí mozkového kmene. Důsledkem ztráty funkcí mozkového kmene je ireverzibilní ztráta schopnosti vědomí společně s ireverzibilní ztrátou možnosti dýchat (a tak i udržet oběh). Ztráta funkcí mozkového kmene vede dle našich současných znalostí k rychlé a nezvratitelné dezintegraci celého organismu. Smrt je nevratná ztráta funkce celého mozku, včetně mozkového kmene, i v případech, kdy jsou funkce dýchání a krevního oběhu udržovány uměle.“ (Lukáš a kol., 2014, s. 647) Tito autoři dále klasifikují smrt na několik typů:
Přirozená smrt, která nastává z přirozených příčin, jako je třeba nemoc.
Nepřirozená smrt, která je zapříčiněna zevními vlivy (úrazy, otravy).
Náhlá smrt. Smrt nastává z přirozených příčin do jedné hodiny od vzniku symptomů. „Je-li nemocný nalezen mrtev, poté se smrt považuje za náhlou, pokud byl tento jedinec v průběhu předchozích 24 hodin živ a byl bez obtíží.“ (Lukáš a kol., 2014, s. 647)
Rádi bychom nabídli i pohled láskyplnější a bližší jedinečnosti každého z nás. Nehodláme se však pohybovat na hranici, která by vznášela otázku věrohodnosti faktů, jež jsou nezbytné pro vědeckou práci.
8
Smrt je úzce spojena s životem, s jeho podstatou. Je velice těžké zaobírat se smrtí, dokud nás k tomu okolnosti nedonutí (Kübler-Ross, 2013). Americká lékařka, původem Švýcarka, Elisabeth Kübler-Rossová ve svých dílech prožitek smrti přirovnává k narození. Toto narození je v jejím pojetí chápáno jako zrození do jiné existence. Na základě svých mnohačetných studií a výzkumů s umírajícími, které byly realizovány po celém světě, popsala detailně smrt i umírání ve všech jeho částech i podobách. Ve své knize O smrti a životě po ní popsala také okamžik smrti, který bude prožívat každý člověk. Na smrt autorka nahlíží jak z pohledu umírajících pacientů, tak z pozice vědecké pracovnice (Kübler-Ross, 1997). Dílo této lékařky se stalo také terčem kritiky. Faktem ale zůstává, že i přes všechny skeptické pohledy její práce velmi zásadně přispěla k otevřenějším hovorům o problematice smrti a umírání (Špatenková et al., 2014). Umírání je konečnou fází lidského života. Toto období může být různě dlouhé. Bývá často označováno jako terminální stav, nemůže však být označeno pouze jako terminální stadium života. Umírání je také stav mysli, nejen patofyziologický proces (Kelnarová, 2010). Umírání je velmi individuální záležitost, která je postavena na jedinečnosti každého z nás. Mohlo by se tedy jevit jako hermeticky uzavřené okolnímu světu. Umírající člověk je obklopen dalšími lidmi, jako je rodina, blízcí a zdravotnický personál, kteří jsou také přímými účastníky tohoto procesu.
1.1
Fáze umírání
Pohled na umírání se v různých publikacích liší. Pro naši práci jsme zvolili rozdělení, které je v souladu s dílem Kübler-Rossové. Je považováno za velmi rozšířené a přijímané i ostatními autory, jako jsou například Svatošová, Haškovcová nebo Špatenková. Konečná fáze je zde rozdělena na období před umíráním (pre finem), období vlastního umírání (in finem) a období po smrti (post finem). Období před umíráním (pre finem) – může být různě dlouhé. Nemocnému je v něm sdělena diagnóza nevyléčitelného onemocnění. Nemocný přijímá své onemocnění, vyrovnává se s diagnózou, přehodnocuje svůj život. Toto období je velice psychicky náročné nejen pro nemocného, ale i pro jeho rodinu, blízké a v neposlední řadě i pro zdravotnický personál. Ten by se měl snažit především o vstřícnost 9
a empatii. Každé zdravotnické zařízení by mělo mít vypracovaný postup ošetřovatelské péče o umírajícího. Potřeby nemocného jsou tímto obdobím modifikovány, do popředí vstupuje zejména stav mysli a duchovní stránka. Období vlastního umírání (in finem) – okamžik vlastní smrti, jeho neopakovatelnost je úzce spojena s jedinečností každého člověka. Toto období rozděluje Kübler-Rossová (1997) na další tři fáze, charakterizované tělesnou a fyzickou energií. Popisuje zrození do jiné existence, které každý z nás pozná, teprve až bude umírat (Kübler-Rossová, 1997). Další rozdělování tohoto období není pro tuto práci vhodné, hraničí totiž s individuálními
názory
každého
z nás.
Vyvstávala
by
zde
otázka
víry
a faktů. Období po smrti (post finem) – je bezprostředně ohraničeno smrtí člověka. Tato fáze zahrnuje péči o tělo zemřelého. Důraz je zde kladen nejen na důstojné zacházení s tělem zemřelého, ale i na citlivý přístup zdravotníků k rodině a blízkým zemřelého. Jakým způsobem je provedena péče o zemřelého, definuje standard péče o mrtvé tělo daného zdravotnického zařízení. Poslední rozloučení rodiny a blízkých se zemřelým je v některých zařízeních umožněno ve zvláštním pokoji, který je k této příležitosti určen, popřípadě na pokoji, kde pacient zemřel. Pokud rodina není v této fázi přítomna, vyvstává zde problém, jak jim tuto skutečnost oznámit. Způsoby oznámení bývají různé. V současné době je preferováno telefonické oznámení nebo zaslání telegramu. Neodkladnou oznamovací povinnost ukládá zákon. Stejně tak platí, že úmrtí vždy konstatuje a oznamuje lékař, dle platných odborných kritérií (Haškovcová, 2007).
1.1.1 Fáze podle Elisabeth Kübler-Rossové Jak již bylo řečeno, pokládáme za vhodné začlenit do této práce fáze vyrovnávání se s náročnou životní situací dle Elisabeth Kübler-Rossové tak, jak je popsala ve své knize O smrti a umírání. Těmito fázemi neprochází pouze umírající, ale spolu s ním i jeho rodina. Posloupnost jednotlivých fází není vždy taková, jak je popsáno. Mohou se vzájemně prolínat nebo měnit v čase. I během jednoho dne si může pacient projít více fázemi. Stejně tak se rodina nikdy nenachází ve stejné fázi jako nemocný. Po většinu času je nemocný o krok napřed.
10
Elisabeth Kübler-Rossová představila světu osvícenější způsob péče o umírající, s empatií a láskou. Ukázala způsob péče, který je nejen významnou zkušeností pro všechny zúčastněné, ale může významně eliminovat strach z blížícího se neznáma (Kelnarová, 2007). V současné době odklonem od milosrdné lži (pia fraus) a upřednostněním sdělení pravdy na nemocničním lůžku pohlížíme na problém umírání zejména z etického hlediska. Lékaři je uložena legislativně povinnost informovat pacienta, zároveň však není uložen rozsah ani způsob sdělení. Mezi základní podmínky vhodného způsobu podání informací pacientovi patří i to, že pravda není nikdy vytržena z kontextu naděje. A právě naděje je protkána všemi fázemi vyrovnání se s náročnou životní situací, jak je tomu i v díle Elisabeth Kübler-Rossové (Ptáček, 2011). „Umírající pacient musí projít mnoha stadii svého zápasu, než se vyrovná se svou
nemocí a nevyhnutelnou smrtí. Po nějaký čas může odmítat špatné zprávy a pokračovat ve své práci, ‚jako kdyby byl stejně zdravý a silný jako dříve‘. Může zcela zoufale navštěvovat jednoho doktora za druhým v naději, že jeho diagnóza nebyla správná. Může chtít svoji rodinu uchránit od pravdy (či rodina může chtít uchránit jeho).“ (Kübler-Rossová, 1994, s. 21) První stadium – popírání a izolace Mnoho pacientů reaguje na zprávu o konečném stadiu svého onemocnění slovy: „Ne, to se určitě netýká mě, to nemůže být pravda. Je to určitě omyl. Výsledky byly určitě zaměněny.“ Pacient se často dožaduje opětovného ujišťování, že jeho výsledky jsou pravdivé a nemohlo dojít k záměně. Nemocní často vyhledají jiné lékaře s nadějí, že jiný lékař nepotvrdí, či vyvrátí původní diagnózu. Přitom pacienti stále zůstávají v kontaktu s nějakým lékařem, aby svou situaci mohli kdykoli řešit. Způsob, jakým byla pacientovi diagnóza sdělena, do značné míry ovlivní i délku a způsob popírání. Necitlivý přístup při sdělení diagnózy může mít za následek úzkostné popírání. Uvědomění si nevyhnutelnosti průběhu onemocnění ovlivní také to, jakým způsobem byl pacient v dosavadním životě schopen čelit obtížným životním situacím. Projevy popírání, byť i částečného, jsou charakteristické pro téměř všechny pacienty, kteří byli seznámeni se svou diagnózou. Popírání se vyskytuje čas od času i v ostatních 11
fázích. Je to zejména proto, že je využíváno jako obranná strategie. Umožní pacientovi zmobilizovat síly a vyrovnat se částečně s danou situací. V tomto stadiu je pro zdravotníky velmi důležité být pacientovi vždy nablízku, nesnažit se mu vyhýbat, a co je nejdůležitější – naslouchat pacientovi (Kübler-Rossová, 2015). Druhé stadium – zlost Pokud odezní prvotní popírání dané skutečnosti, dostavují se pocity zlosti, vzteku, rozmrzelosti a závisti. Pacienti často pokládají otázku: „Proč zrovna já? Proč ne někdo jiný?“ Toto stadium je pro všechny blízké pacienta i pro ošetřující personál velmi náročné. Pacienti jsou zlostní a svou zlost obracejí úplně ke všem. Vybíjejí svou zlost na tom, kdo je právě po ruce. Zloba však nemá přímou souvislost s danou osobou. Pacient se zlobí na všechny, kteří mohou vykonávat běžné denní úkony, jež on zrovna vykonávat nemůže. Zlobí se na lékaře, které nazývá neschopnými cokoli v jeho případu udělat, na ostatní pacienty, kteří mu nedopřejí chvilku klidu, na sestry, které dělají všechno špatně. Rodina a blízcí omezí své návštěvy nebo za ním přestanou chodit úplně, protože tyto návštěvy v nich vyvolaly spoustu obav, viny a smutku. Pacientova zloba i nadále roste, nepřátelský postoj z jeho strany je ještě více umocněn negativním postojem zdravotnického personálu či rodiny. Pokud se rodina nebo zdravotnický personál postaví do stejné opozice jako pacient, velmi tím napomáhají dalšímu nepřátelskému chování. Je tedy velmi důležité pokusit se alespoň trochu vcítit do pacientova postavení, překonat svůj vlastní strach a chápat pacienta s velkou tolerancí a nadhledem. Brzy poté, co pacient zjistí, že je k němu přistupováno s respektem a pochopením, zmírní své zlostné projevy. Uvědomí si, že je ceněný člověk, na kterém ostatním záleží (Kübler-Rossová, 2015). Třetí stadium – smlouvání Toto stadium je méně známé, ale pro pacienta na nějaký čas užitečné. Zde se lidé uchylují k uzavírání smluv zejména s Bohem. Tyto reakce jsou známy zejména u dětí, kdy chtějí dosáhnout toho, co chtějí, aniž by o to předem požádaly. Pacienti žádají například o prodloužení svého života či strávení alespoň pár chvil bez obtíží. Oproti tomu nabízí třeba své dobré chování. O svých smlouvách s Bohem většinou s nikým nemluví. Zrovna tak tyto smlouvy většina pacientů nedodrží. Uzavírají smlouvy další 12
a další. Následné uzavírání bývá spojeno se skrytým pocitem viny a očekáváním trestu. Je tedy velmi důležité, aby komplexní péče prostřednictvím interdisciplinárního týmu byla co možná nejkvalitnější. První záchyt těchto obav může zaznamenat zejména duchovní nebo psycholog (Kübler-Rossová, 2015). Čtvrté stadium – deprese Člověk, který je dlouhodobě léčen, hospitalizován a příznaky choroby u něj vyvstávají ve větší míře, mívá najednou pocit, že mu ubývají síly a nelze vše přijímat s úsměvem. Smutek a pocity viny prohlubují také ekonomické poměry rodiny, která může jeho dlouhou hospitalizací strádat. Nemocný je smutný a depresivní nejen proto, že jeho život se chýlí ke konci, ale i pro momentální svízelné situace. Doktorka Kübler-Rossová rozeznává dvě odlišné deprese: reaktivní a přípravnou. Jejich rozlišení je velmi důležité pro správný přístup k pacientovi. U reaktivního typu deprese jde o eliminaci neopodstatněných pocitů viny či studu. Ženě, která je v nemocnici, velmi pomůže zpráva o tom, že její děti nikterak nestrádají jejím pobytem tam, nosí dobré známky a je o ně postaráno. Zde je vhodné snažit se nemocného rozveselit a povzbudit. Naopak u deprese přípravné by takový přístup mohl znamenat značný problém. Nemocný přemýšlí o nadcházející smrti, snaží se vyrovnávat s danou situací a smířit se s ní. Jeho smutek pramení z pocitu budoucí ztráty všeho a všech, co kdy měl rád. Pro dosažení poslední fáze smíření je tento bolestný a úzkostný průchod velmi důležitý. Nemocný přijímá s vděčností, pokud svůj žal může vyjádřit. Nebude-li rodina pacienta v rozporu s jeho přáním a postojem, ušetří si tím také mnoho velké bolesti (Kübler-Rossová, 2015). Páté stadium – akceptace Zatím co většina pacientů a jejich rodin projde všemi dříve popsanými stadii, tohoto posledního nemusí dosáhnout nikdy. Čím naléhavěji se pacient snaží uniknout smrti, tím obtížněji dosáhne stadia smíření. Často bývá stadium akceptace mylně označováno za šťastné stadium. Není tomu tak, absence jakýchkoliv pocitů podává nemocnému nezvratný důkaz, že boj již skončil a je třeba „posledního odpočinku před dlouhou cestou“. Pro pacienta jsou přijatelné návštěvy, které se nezdrží moc dlouho, a komunikaci preferuje zejména neverbální. Blízkost pacientovi můžeme vyjádřit 13
pouhým držením za ruku či pohledem. Pacienta může takové jednání povzbudit a ujistit, že na něj ostatní nezapomínají (Kübler-Rossová, 2015).
1.2
Umírání dříve
V průběhu utváření lidských dějin bylo pojetí smrti a umírání ovlivňováno náboženstvím, filozofickým poznáním, etikou, sociokulturním rozvojem a ekonomikou daného společenství (Kelnarová, 2007). Jednotlivá období vývoje lidstva s sebou nesla i změny v pohledu na smrt a umírání. V dřívějších dobách byli lidé se smrtí v daleko užším kontaktu. Různé kultury od Keltů přes Tibeťany až po Egypťany vytvářely svým zemřelým na cestu na onen svět různé průvodce, jako byly třeba knihy mrtvých. Tyto praktiky byly prováděny zejména v souvislosti s vírou v posmrtný život. Každá kultura a společenství vnímala tedy konečnou fázi bytí odlišně a výše uvedenými atributy se tento postoj měnil. Záměrně tedy přeskakujeme velké údobí vývoje lidských dějin v postojích týkajících se smrti a umírání. Celý tento vývoj samozřejmě položil základ ve vnímání konečnosti života. Pokládáme za vhodné navázat až nám poměrně bližší dobou. Výrazné změny ve vnímání posledních věcí člověka přineslo až 19. a 20. století. Do té doby byl kladen důraz na to, aby člověk z tohoto světa odešel klidně, smířený s Bohem a obklopen svými blízkými. V 19. století došlo k relativnímu poklesu úmrtnosti. Tuto situaci ovlivnil nejen pokrok v medicíně, ale i způsob, jakým lidé žili. Úmrtnost měla tedy sestupnou tendenci díky lepší a pestřejší stravě, které bylo dostatek v důsledku pokroku v zemědělství a rozvoje na poli světového obchodu. Zlepšovaly se i životní hygienické podmínky. Na druhé straně si svou nezlomnou pozici stále udržovala sociální nerovnost. Ta lid žijící v bídě odsoudila ke smrti následkem častých epidemií, před kterými nebylo úniku. Umírání v této době bylo ritualizováno. O člověka v jeho posledních chvílích pečovala celá rodina, každý věděl, jaká je jeho funkce pro takovou chvíli. Smrt byla nedílnou součástí rodiny. Z generace na generaci se předávaly zkušenosti s tímto tzv. domácím modelem umírání (Kelnarová, 2010). Představa modelu domácího umírání bývá podle Haškovcové (2007) výrazně idealizována. Situace byla tíživá zejména tím, že pomoc chudým lidem zůstávala 14
v rukou laiků, nebo nebyla vůbec žádná. Přítomnost lékaře u lůžka umírajícího bylo výsadou bohatých a mocných. Prostý lid lékařskou pomoc neznal ani během života, natož pak v jeho závěru. Lékařů bylo nedostatek a rodina si nemohla dovolit poskytnout mu odměnu za jeho službu. Nejvíce propracovanou složkou v závěru života lidí byla duchovní opora, která byla součástí rituálu umírání. Kněz poskytl umírajícímu svátost nemocných, která má posílit tělo i ducha a připravit ho na dlouhou neznámou cestu. Haškovcová (2007) označuje umírání za sociální akt, kdy rodinní příslušníci s ohledem na tradice pečovali o své blízké, jak jen nejlépe byli schopni. O kvalitě a odbornosti takovéto péče říká: „Nepochybně ovšem platí, že čím méně bylo po ruce odborných prostředků pomoci, tím spíše se nešetřilo vlídnými slovy.“ (Haškovcová, 2007, s. 28)
1.3
Umírání dnes
Z použití odborné terminologie v této části práce vyvstává potřeba vymezení některých důležitých pojmů. Fenomén tabuizované smrti – popsala ho Haškovcová (2007) ve své knize Thanatologie. Uvádí zde důvody, proč se smrt a umírání stalo pro společnost tabu. Tabuizaci spojuje s hodnocením všeho, co považujeme za neúspěch. K úspěchu ekonomicky a technicky vyspělé společnosti se selhání tohoto druhu nehodí. Smrt je vnímána jako nutnost, ale odsunuta do ústraní – je to nepatřičný fenomén. Dystanázie – znamená prodlužování procesu umírání léčbou, u níž nevýhody z ní plynoucí převažují nad jejími výhodami (Ševčík et al., 2014). Institucionalizace smrti – přesunutí smrti a umírání do institucí, jako jsou například nemocnice, léčebny dlouhodobě nemocných nebo hospice (Špatenková et al., 2014). Medikalizace smrti – tento pojem zavedla Littlewood v roce 1993. Je to kontrolované umírání pod lékařským dohledem, které je velmi často spojeno s užíváním značného množství léků (Špatenková et al., 2014).
15
Marná a neúčelná léčba – léčba, která nevede k záchraně života, uchování zdraví či udržení kvality života. Tato léčba není v zájmu pacienta, nemůže pacientovi pomoci a zatěžuje jej zbytečným strádáním nebo rizikem komplikací (Ševčík et al., 2014). Vítězná medicína – tento pojem uvedla Hašovcová (2007) v souvislosti s pokrokem na poli medicíny a vývojem lidstva současně. Vítěznou medicínou rozumí medicínu, která je úspěšná a smrt je v ní považována za prohru. Paliativní léčba – jedná se o léčbu, která si klade za cíl zabránit bolesti, strádání či
dyskomfortu
pacienta
nevyléčitelně
nemocného
nebo
umírajícího
(Ševčík et al., 2014). Paliativní péče – má být zahájena tehdy, když jsou negativní důsledky kurativní terapie větší než očekávaný přínos. Tato péče je poskytována lidem v prognosticky nepříznivém a progredujícím stavu, respektuje důsledně potřeby umírajících (Haškovcová, 2007). Terminální stadium onemocnění – konečné stadium pacientova onemocnění, které nelze dál léčbou ovlivnit a není slučitelné se životem (Ševčík et al., 2014). V současné době, rozumíme tím 20. a 21. století, hovoříme stále častěji o smrti a jejím odsunutí do institucí. Člověk umírá osamoceně v nemocnicích, domovech důchodců, léčebnách dlouhodobě nemocných a jiných zařízeních. Toto vše pak utváří dojem nutnosti nějakým způsobem smrt a umírání schovat, zakrýt nebo alespoň vhodně zastínit. Je zřejmé, že toto maskování pramení zejména ze snahy určitým způsobem nad smrtí vyhrát. Uvědomění si vlastní konečnosti je obtížnější se vzrůstajícím pokrokem nejen na poli medicíny, ale i ekonomickým rozmachem. Ve světě, který je ovládán vědou, technikou, kde je pěstován kult mládí, zdraví a hromadění hmotných statků, je přinejmenším rozporuplné hovořit o předem prohrané bitvě – jakou však bezesporu, pokud metafora bitvy jen částečně nastíní agresivnost snahy o popření, je (Haškovcová, 2007; Kelnarová, 2007). Haškovcová (2007) v této souvislosti zmiňuje i pojem vítězná medicína – smrt je prohra, zejména ze strany lékařů, kteří se snaží zvrátit do poslední chvíle
16
nezvratitelné – smrt. Z této úporné snahy i při nejlepší víře zachování lidského života vzejde pouze trápení, nepokoj a smutek. Rodina umírajícího také nehodlá přijmout fakt konečnosti života jejich blízkého a lékař pln rozporů a bez ohledu na pozdější kvalitu pacientova života dospěje k zadržování smrti umírajícího neboli dystanázii. Haškovcová (2007) uvádí, že snahy tohoto typu vedou k její tabuizaci. Smrt bývá oddělována od života. Haškovcová (2007) dále v této souvislosti hovoří o fenoménu tabuizované smrti, který má přímou souvislost s povědomím samozřejmosti života. „Nesamozřejmost života byla vystřídána nesamozřejmostí smrti.“ (Haškovcová, 2007, s. 21) Konec života je tak spjat s pojmy institucionalizace a medikalizace smrti. Rozumí se tím zvládnutí umírání a smrti převážně na medicínské úrovni, ve speciálních institucích, využití velkého množství léků ve snaze co nejdéle udržet pacienta při životě (Špatenková et al., 2014). Zatímco v minulých dobách bývala smrt záležitostí celé komunity, dnes o umírající pečují zejména profesionálové. Špatenková (2014) toto nazývá přemírou citlivosti ke smrti, kdy blízkým na umírajícím záleželo tak moc, že mu chtěli poskytnout nejlepší péči – samozřejmě z rukou odborníka – v nemocnici, lékařem. Na druhé straně popisuje nemocnici jako důstojné útočiště pro poslední chvíle nemocného, který byl rodinou vnímán jako zátěž. Rodina tímto také přenáší svou zodpovědnost na personál nemocnice. Hospitalizace umírajícího člověka bývá v dnešní době běžným jevem. Špatenková (2014) uvádí, že smrt se stala soukromou událostí, která je určena jen nejbližší rodině. Jakmile se ale stala hospitalizace obecným jevem, byla odsunuta do pozadí i rodina. Nemocný je odloučen od své rodiny, rodina zase od svého nemocného. Přístup zdravotníků je mnohdy velmi neosobní, odtažitý, chladný. Pramení zejména z velké vytíženosti zdravotnického personálu, nebo takový postoj zdravotníci zaujímají cíleně jako způsob sebeobrany. Svoji vlastní nedotknutelnost problémy pacientů vnímají jako nutnost při svém povolání.
17
2
ROLE SESTRY
Sestra je neodmyslitelně spojena s ošetřovatelstvím. Proto pokládáme za důležité uvést definici ošetřovatelství tak, jak je stanovena zákonem. „Ošetřovatelství je samostatná vědecká disciplína zaměřená na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví. Hlavním cílem ošetřovatelství je systematicky a komplexně uspokojovat potřeby člověka s respektem k individuální kvalitě života, vedoucí k udržení nebo navrácení zdraví, zmírnění fyzické i psychické bolesti v průběhu umírání. Při dosahování těchto cílů ošetřovatelský personál úzce spolupracuje s nemocným, lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky a jinými odbornými pracovníky.“ (Candigliota et al., 2011, s. 3) Ošetřovatelství vychází z různých teoretických modelů, ale je zejména disciplínou praktickou. Ošetřovatelství je považováno za jedno z nejhumánnějších poslání. Sestra jako reprezentant ošetřovatelské profese je spolu s ostatními členem ošetřovatelského týmu. Ošetřovatelský tým je součástí multidisciplinárního týmu. To je dáno tím, že komplexní péče o nemocné je nadřazena péči ošetřovatelské. Ošetřování nemocných je velmi náročná a odpovědná činnost. Vysoké nároky jsou kladeny zejména na sociální a morální zralost sestry. Fyzická a duševní náročnost klade také velký důraz na odbornou teoretickou přípravu a praktický nácvik ošetřovatelských dovedností (Vytejčková et al., 2011). Z pohledu sociologie každý hrajeme v životě mnoho rolí. Činíme tak souběžně, zvlášť, dokonce může dojít i ke konfliktnímu postavení rolí. Sociální role Urban (2011) definuje jako: „1. Očekávané činnosti od těch, kteří ve společnosti zaujímají určité postavení; též náležité chování; 2. souhrn očekávaného a závazného chování či jednání od nositele konkrétní sociální pozice uvnitř skupiny nebo jedince ve specifické situaci.“ (Urban, 2011, s. 167) Urban (2011) také uvádí, že sociální role, které se učíme během života hrát, jsou záležitostí vzájemného očekávání ostatních a naší individuální zkušeností. Současně také připouští jistou míru volnosti, která je akceptovatelná vzhledem ke kulturním tradicím. Volnost je zde vyjádřena individuálním projevem každého z nás a tím, v jaké sociální struktuře se nacházíme. 18
Pro naši práci jsou předmětem zájmu role, ve kterých se nachází sestra při své profesi – profesní role. Od sestry se tedy očekává chování, které je definováno její profesí. Současná podoba profesní role sestry je odlišná od minulých dob, vyvíjí se v čase. Přesné vymezení profesní role sestry není zcela jednoznačné. Je vždy spjato se sociopolitickým, ekonomickým a kulturním systémem. Neustálým vývojem vzniká tedy potřeba nových definic profesních rolí sestry. V současné době je základem definice profesní role sestry role ošetřovatelky, edukátorky, komunikátorky, poradkyně, nositelky změn, manažerky, advokátky, týmové hráčky a výzkumnice. Pojetí této základní struktury nám umožňuje zevrubný náhled do různorodosti profese sestry v širším sociálním kontextu (Špidurová, 2015).
2.1
Etika pečování
Vzhledem k tématu naší práce a propojenosti se základními medicínskými znalostmi považujeme za vhodné nastínit problematiku etiky v péči o pacienty. Pojem etika pochází z řeckého slova ethos – mrav, zvyk. Jako vědecká disciplína se
zabývá
hodnocením
mravnosti
lidského
chování.
Imriš
(2014)
hovoří
o mravnosti v medicíně jako o samozřejmosti. Zdůrazňuje nutnost výuky etiky v medicíně, a to jak na poli teoretickém – výuka etiky je zařazena do osnov lékařského vzdělávání i vzdělávání v ošetřovatelství –, tak praktickém, přejímáním vzorů chování od svých učitelů. Každý obor lidské činnosti má svá propracovaná pravidla a normy. S vývojem medicíny se utvářela i její pravidla profesní morálky, která jsou zřejmě nejpropracovanější, vzhledem k dalším oborům. Etika v medicíně má své nezastupitelné místo, protože rovnováha mezi vysokou odborností péče a lidským přístupem k nemocným je velmi důležitá (Ptáček, 2011). Kübler-Rossová (1997) se svým vyjádřením přiklání ke
stejnému
názoru,
že
odborné
znalosti
jsou
velmi
potřebné,
ale samy o sobě nestačí. Pokud se s hlavou nepropojí srdce, nedostane se pomoci žádné lidské duši.
19
2.1.1 Etika a sestra V České republice je v platnosti Etický kodex Mezinárodní rady sester (ICN), který vymezuje normy etického chování sester. Celé znění etického kodexu je uvedeno v příloze 1. Česká asociace sester je odbornou profesní organizací, která vyžaduje od registrovaných členů i nečlenů, aby pracovali a chovali se podle norem uvedených v tomto kodexu. Tento kodex odráží stále se zvyšující potřebu komplexnosti role sestry i její profesní povinnosti. Poskytování jakékoliv zdravotní péče musí být v souladu s právními předpisy a musí být založeno na kvalifikovaném posouzení zdravotního stavu pacienta. Musí být bezvýhradně respektovány základní etické principy medicíny. Lidský život je nejvyšší hodnotou. Stejně tak jako autonomie a právo na uchování lidské důstojnosti (Ševčík et al., 2014). Obecně akceptovanými etickými principy jsou často řešeny etické problémy zdravotní, potažmo ošetřovatelské péče. Etické principy, etické kodexy a etické teorie zajišťují sestrám odborné vedení a dávají jim možnost posouzení v individuálních klinických případech. V praxi to znamená, že otázky týkající se povinností a zodpovědností, co by měla udělat dobrá sestra, mohou být zodpovězeny pomocí těchto etických pravidel. Sestra nikdy nerozhoduje etické problémy sama. Je součástí zdravotnického týmu a spolupracuje nejen s pacientem samotným, ale i se svými kolegy. Pro správné jednání v ošetřovatelské praxi je nutná znalost teorie etiky. Vztah sestry a pacienta je postaven na vzájemném partnerství. Je to morální dohoda mezi sestrou a pacientem. V tomto partnerství, a v ošetřování obecně, jsou velmi důležité pojmy důstojnost a čestnost. Důstojnost znamená povinnost jednat s ostatními při zachování respektu a úcty zejména proto, že jsou lidmi. Čestnost je povinnost říkat pravdu, nezklamat ostatní ani sebe a nelhat. Z komplexního lidského hlediska se uplatňování základních etických přístupů jeví jako velmi abstraktní. Etika pečování výrazně přispěla k vytvoření nové dimenze, zejména v ošetřovatelství. Péče v souladu s etickými zásadami je postavena na porozumění, partnerství a jedinečnosti každého člověka. V péči o pacienta by měly být sestry schopné podporovat pacientovo zdraví a pohodu se současným respektem k jeho lidské důstojnosti. Pečování bývá v ošetřovatelské péči nazýváno zejména morální slušností (Morton et al., 2008). 20
Z výše uvedených faktů a jisté dávky abstraktnosti v možnosti jejich pojetí pokládáme za vhodné do této práce zařadit základní etické principy, které vytyčují určité mantinely v pojetí medicínské etiky. Ševčík (2014) se v této souvislosti zmiňuje o odlišnosti řešení otázek života a smrti v jednotlivých kulturách. Výhodu vidí zejména v jejich dostatečné obecnosti a tím i přijatelnosti pro všechny. Princip nonmaleficence (nepoškozování) – závazek nikdy záměrně nepoškodit jiné (Morton et al., 2008). Princip beneficence (prospěšnosti) – podporovat blaho ostatních, konat v zájmu a ve prospěch pacienta, minimalizovat rizika (Morton et al., 2008; Ševčík et al., 2014). Princip respektování autonomie – závazek k respektování osoby a přání nemocného, autonomie pacienta znamená nezávislost, svébytnost, samostatnost, sebeurčení, svobodu vůle, a to i jeho práva na rozhodování a souhlasu se všemi navrhovanými medicínskými postupy. Odmítnutí léčby pacientem musí být vyjádřeno v čase, kdy je pacient právně způsobilý. Toto rozhodnutí pacienta by pak mělo být uznáváno a respektováno (Morton et al., 2008; Ševčík et al., 2014). Princip justice (spravedlnosti) – respektování spravedlivé distribuce zdrojů zdravotní péče, solidárnost zdravotnického systému podle práva, zajištění takové péče, na kterou má nemocný ze zákona právo. Znamená také, že výhody i závazky pramenící ze zákona o zdravotních službách by měly být rozdělovány spravedlivě a žádná osoba ani skupina osob by neměla nést větší podíl výhod ani závazků (Morton et al., 2008; Ševčík et al., 2014). Pravdomluvnost – závazek říkat pravdu (Morton et al., 2008). Důstojnost – pacient má právo být léčen se zachováním důstojnosti (Morton et al., 2008; Ševčík et al., 2014).
2.1.2 Ctnost, etika a sestra V této části práce považujeme za vhodné osvětlit vzájemnou spojitost etiky a ctností v práci sestry. Jak již bylo dříve řečeno, výuka etiky je zahrnuta do vzdělávání sester. 21
Krátké nastínění toho, jak důležité je pochopení nejen sama sebe a ostatních, ale i konkrétních činností, nám dává určitou povědomost o tom, co vlastně děláme. Pojem ctnost má mnoho výkladů. Pro naši práci jsme zvolili následující: „Ctnost se rovná dovednosti a znamená zručnost, snadnost a náchylnost k provedení určitého jednání přiměřeného člověku. Ctnost není vrozená, pouze jsou k ní dány dispozice; lze ji dosáhnout jen nejvážnějším a trvalým cvičením. Ctnost má trvalou povahu, avšak nečinností a rozporným jednáním se může snížit nebo zcela ztratit. Jejím protějškem je neřest, tj. sklon k nepřiměřenému jednání.“ (Brugger, 2006, s. 89) Ctnost nám tedy není dána zcela předem. Podle Aristotela se k ní dopracováváme vzděláním, výchovou, životními zkušenostmi i odbornou praxí. Ctnost v pravém slova smyslu Aristoteles hodnotí nejen jako praktickou dovednost, ale i jako obraz nás samých. V každé situaci bychom se měli chovat ctnostně. Toho ale není možné vždy dosáhnout. Aristoteles zdůrazňuje individuálnost každé situace, která si žádá zvláštního rozhodování a jednání, tak aby byl nalezen nejvhodnější způsob řešení (Aristoteles, 2013). Heřmanová (2012) uvádí, že ctnosti se mohou chápat různě. Dají se hodnotit jako výborné povahové vlastnosti nebo charakter, jako praktické či rozumové schopnosti, jiné se dají hodnotit jako kladné city, které chováme ve vztahu k ostatním. Není tedy možné zcela jednotně definovat seznam ctností sestry ani jiných zdravotnických pracovníků. V ošetřovatelství má každý zdravotnický pracovník své nezastupitelné místo v multidisciplinárním týmu. V souvislosti s tímto hovoří o pěstování ctností u sester. Sestry by měly být schopné dodržovat nejen standardy a základní etické principy. Považuje také za velmi důležité vymezení toho, jak může konkrétně sestra pomoci. Husted (2008) formuloval ctnosti, které náleží nejen pacientovi, ale i sestře. Sestra je ze všech zdravotníků pacientovi nejblíže. Měla by mu pomáhat udržovat život, zdraví a jeho blaho. Důraz klade na podporu pacientových ctností sestrou. „Pokud je ctností každé živé bytosti udržet život, jenž je dané bytosti přirozený, můžeme zdraví, jež je předpokladem udržení života a blaha, vnímat jako ctnost. Zdraví je také ‚dobro
22
pacienta‘, a o to usiluje lékař i sestra (a samozřejmě i ostatní zdravotničtí pracovníci).“ (Husted, 2008, s. 228) Husted (2008) v této souvislosti definoval ctnosti jako schopnosti, které si udržuje každý sám v zájmu zachování života a zdraví svého i osob jemu svěřených. Autory jsou vymezeny tyto ctnosti:
„Autonomie – schopnost člověka udržet svoji jedinečnou a přirozenou bytost, být tím, kým chce být.
Svoboda – schopnost plánovat a dodržet dlouhodobé záměrné činnosti, což mu umožní udržet život a zachovat si identitu.
Objektivita poznání – schopnost poznat vlastní cestu k dokonalosti, reagovat na prostředí a konat v zájmu uchování života a zdraví.
Sebeuplatnění – umět se správně rozhodovat, věnovat úsilí a čas výběru takových činností, které podporují zdraví.
Konání dobra – schopnost usilovat o vlastní dobro nebo předcházet poškození.
Věrnost sama sobě – schopnost udržet si povědomí o sobě samém (vědět, kdo jsem a jaký chci být) a odhodlání pokračovat v činnostech, které napomáhají k udržení života a zdraví.“ (Husted, 2008, s. 229)
Heřmanová (2012) tyto výše popsané ctnosti hodnotí jako ideál, ke kterému je možné směřovat. Uvádí, že jsou ovlivněny mnoha faktory ze strany psychologického hlediska, ale jsou také modifikovány sociokulturním postojem. Dodává k tomu, že v současné době se ke ctnostem sester řadí i odvaha a statečnost. Tyto jsou využívány zejména při obhajobě pacienta. Odpovědnost sester vůči pacientům, sobě samým, zaměstnavateli a ostatním členům zdravotnického týmu shledává jako neustálenou. Zejména popisuje případ projevu nesouhlasu sestry s nařízením lékaře nebo jiných nadřízených orgánů. Toto, i přes konání v dobré víře, není vždy zcela jednoduché. Důraz klade na dobré teoretické a komunikační schopnosti v kontextu vzájemného respektu. Hodnotí obtížnost této situace s vidinou toho, že všechna rozhodnutí by měla být zejména v zájmu dobra pacienta.
23
2.2
Komunikace a zdravotnictví
Pro začátek považujeme za vhodné objasnit komunikaci v obecné rovině. „Komunikace je zjednodušeně chápána jako proces předávání informací mezi dvěma či více komunikujícími subjekty. Znamená prakticky základ všech lidských vztahů. Jde o proces sdělování, (také sdílení) přenosu a výměny významů a hodnot, zahrnující nejen oblast informací, ale také další projevy a výsledky lidské aktivity, jako jsou zboží, formy chování, umělecké výtvory apod.“ (Pokorná, 2010, s. 11) Watzlawick (2010) hovoří o tom, že veškeré chování je komunikací. Rozvíjí myšlenku, ve které se zaobírá tím, že chování nemá žádný protikladný výraz – není možno se ne-chovat. Z uvedeného usuzuje, že ať se člověk snaží jak chce, nemůže nekomunikovat. Ať už zaujme jakýkoliv postoj (mlčení, aktivitu, neaktivitu), vším tím dává svému okolí najevo své sdělení a ovlivňuje ho. Linhartová (2007) označuje komunikaci za vícevrstevný pojem. Nejde jen o to, co říkáme, ale také jak, komu a proč to sdělujeme. Jakým způsobem informace předáváme, určuje do jisté míry i charakter komunikace. Sdělení informací pomocí gest a mimiky říkáme komunikace neverbální. Jako verbální komunikaci pak označujeme dorozumívání prostřednictvím slov – řečí (mluvenou i psanou). Komunikace má vždy svůj účel i cíl. V nejobecnější rovině je to prostředek k tomu, abychom se dorozuměli. Komunikační proces má své základní prvky. Vysílač je osoba nebo skupina, která chce komunikovat. Tato osoba nebo skupina sdělení (zprávu) zakóduje (verbálně či neverbálně). Dále je informace přenesena prostřednictvím informačního kanálu. Tím se rozumí cesta a druh přenosu v určitém prostoru (místnost, ordinace, třída, chodba a jiné). Jedná se o prostorovou vzdálenost mezi vysílačem a přijímačem. Druhem přenosu komunikace se pak rozumí například komunikace jazykem, hlasem nebo prostřednictvím médií. Rušivé elementy v informačním kanále se pak nazývají komunikační šum. Tímto termínem se označuje vše, co brání v dobré komunikaci (prostředí, fyzikální, mechanické vlivy, psychické a fyzické stavy lidí nebo i téma, o kterém se mluví). Dále v komunikačním procesu figuruje pojem přijímač. Tím je myšlena osoba nebo skupina, které je sdělení určeno. Pokud osoba, která sdělení přijímá, správně porozumí (dekóduje), je schopná na toto nějakým způsobem 24
zareagovat. Poté dochází k odezvě – zpětné vazbě. Toto obecné schéma komunikačního procesu probíhá stále dokola, dokud není komunikace ukončena. Neopomenutelný je i kontext, ve kterém komunikace probíhá. Pro naši práci se budeme zabývat kontextem prostředí ve zdravotnictví (Špatenková, 2009; Linhartová, 2007). Komunikace ve zdravotnictví má v mnoha ohledech svá specifika, odlišuje se od komunikace v běžném životě. Základním pravidlům efektivní komunikace ve zdravotnictví je třeba se učit. Na poli medicíny hovoříme o efektivní komunikaci, která by měla být základem partnerských vztahů lékař–pacient, sestra–pacient. Samozřejmě ve zdravotnictví těchto vztahů najdeme více, protože zdravotničtí pracovníci jsou součástí multidisciplinárního týmu a jsou neustále ve vzájemné interakci (Ptáček, 2011; Špatenková, 2009). Za stěžejní bod v komunikaci ve zdravotnictví dle Vávrové (2012) můžeme považovat lidsky přijatelnou komunikaci. Autorka uvádí, že zdravotníci často užívají paternalistického přístupu k pacientovi. Znamená to, že vystupují v roli autority, udílejí příkazy, zákazy a poučují ho. Místo toho by však přístup zdravotníka k pacientovi měl být spíše partnerský, protkaný pochopením a objasňováním. Dále autorka hovoří o znalostech a dovednostech zdravotníků, které získávají studiem a v průběhu svého povolání. Je třeba si uvědomit, že pacient není zcela fundovaný v problematice svého onemocnění, kromě pacientů medicínsky vzdělaných. Ale i v tomto případě je třeba využít vhodné formy komunikace s ohledem na jejich vzdělání. V péči o pacienty autorka doporučuje eliminovat co nejvíce odbornou latinskou terminologii, aby bylo dosaženo dostatečné srozumitelnosti pro pacienta. Porozumění a pochopení vidí jako klíčový moment vzájemné spolupráce. Pacientovi je třeba podávat jasné instrukce, a to všemi zdravotnickými pracovníky. Nejednoznačné instrukce vedou k nedorozumění, které zhoršuje nejen vzájemnou komunikaci, ale může výrazně ovlivnit i průběh léčby.
2.3
Komunikace sester s umírajícím pacientem
V kontextu smrti a umírání vyvstávají u zdravotníků náročné situace. Nelze sestrojit univerzální návod na to, jak komunikovat s umírajícím a jeho rodinou. Platí ale, že výše popsaná fakta z etiky, komunikace, psychologie a sociologie nás mohou vhodně nasměrovat. Všeobecně platné standardy v ošetřovatelství jsou vytvořeny zejména pro 25
uspokojení potřeb biologických. Ostatní standardizace v oblasti sociokulturní, spirituální a psychologické jsou téměř nemožné (Špatenková, 2014). Konec života člověka je velmi zvláštní čas nejen pro umírajícího, ale také pro všechny jeho blízké a ostatní, kteří o něj pečují. Občanské sdružení Cesta domů (2016) vypracovalo několik zásad a základních postupů v komunikaci s umírajícími, které považujeme za vhodné zařadit do naší práce. Je nutné mít na paměti jedinečnost každého člověka a dle tohoto uvedené zásady vhodně a citlivě rozvíjet. Vše je vytvořeno v kontextu paliativní péče, která maximálně respektuje přání a potřeby nemocného. Základní postupy komunikace:
Představte se pacientovi, srozumitelně a klidně. Stejně by to měl udělat i pacient.
Dejte pacientovi najevo, že jste tu pro něj a máte na něj čas.
Snažte se být vstřícní, laskaví a přívětiví.
Hovor by měl být veden, pokud je to možné, na klidném a tichém místě.
Ujistěte pacienta o tom, že jste připraveni mu naslouchat. Snažte se tedy eliminovat rušivé vlivy z okolí.
Pacientovi poskytněte prostor, aby mohl vysvětlit svou situaci. Je vhodné pokládat otevřené otázky, nepřerušovat pacienta a neodvádět řeč jinam.
Po delším hovoru je vhodné oslovit pacienta občas jménem, zvláště pokud je rozrušený, smutný, plačící nebo mlčící. Pacient se nemá do ničeho nutit, je ale možné dodávat mu odvahu, podporu a hovor vést.
Při loučení je třeba stručně zopakovat, na čem jste se dohodli. Mělo by být jasné, co kdo má udělat.
K těmto základním postupům komunikace s umírajícím pacientem je nutno ještě připojit předpoklady pravdivé komunikace. Ty jsou založeny na vytvoření vztahu důvěry zdravotník–pacient, na empatii, naslouchání, otevřenosti, respektu, projevení vlastních emocí, respektování intimity pacienta a v neposlední řadě i na vhodném zacházení s úctou. 26
2.4
Komunikace sester s rodinou umírajícího pacienta
Komunikace s rodinou pacienta je obecně pokládána za velmi náročnou. Téměř žádný ze zdravotníků se jí nevyhne. Špatenková (2009) v této souvislosti hovoří o důležitosti aktivního navázání kontaktu ze strany sestry. Správně komunikovat s rodinou pacienta a navázat
dobrý
kontakt
s jejími
členy
označuje
jako
velmi
žádoucí
pro další spolupráci. Velkou roli hraje i autorkou zmiňovaný poslední kontakt. Tím je myšlen kontakt v momentě, kdy návštěva opouští nemocnici. Průběh posledního kontaktu může velkou měrou ovlivnit to, s jakými pocity příbuzní odcházejí. Pokud rodina či blízcí nabudou dojmu, že péče o jejich blízkého je profesionální a kvalitní, opustí nemocnici s vědomím toho, že pro jejich blízkého je děláno maximum. Vávrová (2012) se o tom vyjadřuje jako o podpoře a potřebě etického jednání ze strany zdravotníků. I mezi zdravotnickými pracovníky však nalezneme osoby s ambivalentním vztahem
k vykonávané
práci,
s nejasnými
představami, neurčitými
hranicemi
a nedostatečně osvojenými klíčovými kompetencemi a dovednostmi. Řešení vidí ve vhodně nastaveném systému vzdělávání zdravotnických pracovníků. Dále považuje za důležité reflektovat vzdělávací potřeby nejen zdravotníků, ale i organizace jako celku. Pro komunikaci s rodinou umírajícího pacienta lze využít i výše zmíněné postupy pro komunikaci s umírajícím pacientem. Důraz by měl být kladen zejména na pravdivost, která posílí vzájemnou důvěru. Špatenková (2009) k tomuto dodává, že sestra si musí být vědoma svých kompetencí při sdělování informací, ať pacientovi, či jeho rodině. Sestry mohou poskytovat pouze informace týkající se ošetřovatelské péče. Ostatní informace, týkající se diagnózy, prognózy a průběhu onemocnění, podává výhradně lékař. Kübler-Rossová (2015) popisuje problémové situace při komunikaci zdravotnických pracovníků s blízkými. Vyjadřuje pochopení pro to, že lidé nejsou ochotni otevřeně mluvit o smrti a umírání, zvlášť když se pro ně smrt stane něčím konkrétním a osobním. Tato situace se týká nejen pacienta samotného, ale i jeho blízkých a ošetřujícího personálu. Obtížnost komunikace vidí zejména v prvotní otevřené komunikaci o smrti. Další komunikaci s rostoucí zkušeností hodnotí jako stále snazší. Je třeba, obrazně řečeno, prolomit ledy a otevřeně hovořit o problémech, které s sebou toto období nese. 27
Zdravotníci, potažmo sestry, mohou takto nemalou měrou přispět ke zmírnění smutku a pocitů provinilosti nejen pacienta, ale i jeho blízkých. Kübler-Rossová říká: „Pokud my, příslušníci pomáhajících profesí, dokážeme nemocnému a jeho rodině pomoci, aby se vzájemně ‚vyladili na společnou strunu‘, pochopili navzájem své potřeby a s nevyhnutelnou realitou se dokázali smířit společně, můžeme jim tak ušetřit alespoň část mučivé bolesti a utrpení – a to snad ještě více rodině, před níž má umírající ve svém prožívání náskok.“ (Kübler-Rossová, 2015, s. 159)
28
3
METODIKA PRÁCE
3.1
Cíl výzkumu a výzkumné otázky
Problém výzkumu: Jakou roli hraje všeobecná sestra v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké? Cíl výzkumu: Cílem našeho výzkumu je zjistit, jakou roli hraje sestra v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké. Na základě tohoto cíle jsme vytvořili dílčí cíle a s nimi související výzkumné otázky. Cíl 1: Zjistit, jaký je postoj sester k umírání v nemocnici. Otázka 1: Jak hodnotí sestry přítomnost rodiny u lůžka umírajícího? Otázka 2: Jak a kde je prováděna péče o zemřelého? Otázka 3: Je rodině umožněno podílet se na péči o zemřelého?
Cíl 2: Zjistit, zda je ošetřovatelská péče o umírajícího a jeho rodinu dostatečná. Otázka 4: Je umožněno rodině být s umírajícím v poslední chvíli? Otázka 5: Je umožněno rodině rozloučení se zemřelým? Kde a jak?
Cíl 3: Zjistit, zda sestry pociťují problém při komunikaci s umírajícím pacientem a jeho rodinou.
29
Otázka 6: Je každá sestra schopná komunikovat s umírajícím pacientem a jeho rodinou? Otázka 7: Je komunikace s rodinou umírajícího dostatečná a kvalitní?
3.2
Metodika průzkumného šetření
K získání empirických dat jsme v bakalářské práci použili metodu kvantitativního výzkumu pomocí nestandardizovaného dotazníku. V úvodu dotazníku jsme respondenty informovali o účelu, k jakému je dotazník určen. Ujistili jsme je také o dobrovolnosti a zachování jejich anonymity při spolupráci na tomto průzkumném šetření. Z důvodu dobré srozumitelnosti pro respondenty je každá položka dotazníku opatřena instrukcemi k vyplnění. Dotazník obsahuje 23 položek, z nichž je 14 otázek polozavřených, 8 uzavřených a 1 otevřená.
3.3
Charakteristika zkoumaného vzorku respondentů a výzkumného
prostředí Respondenti, kteří se účastnili tohoto průzkumného šetření, byli nelékařští zdravotničtí pracovníci – sestry všech věkových kategorií, různých odborností a pracovního zařazení. Část dotazníků (příloha 2) byla rozdána v nemocnici, kde pracuji. Dále jsme dotazníkové
šetření
provedli
online
formulářem
na
webových
stránkách
www.osetrovtelstvi.info. Pro náš výzkum jsme získali celkem 220 odpovědí. Návratnost dotazníků
rozdaných
v tištěné
podobě
byla
92
%.
Dotazníkového
šetření
se zúčastnili respondenti zejména ženského pohlaví (94 %), muži byli v zastoupení 6 %. Nejpočetnější skupinou byli respondenti ve věku 21–30 let, kteří tvořili 49 %.
3.4
Průběh výzkumu
Dotazníkové šetření v tištěné podobě probíhalo se souhlasem hlavní sestry nemocnice (příloha 3), a to v době od prosince 2015 do února 2016. Současně probíhalo i získávání dat pro výzkumné šetření pomocí online formuláře na výše zmíněných webových stránkách. Vlastnímu průzkumnému šetření předcházela pilotní studie,
30
kdy bylo osloveno 10 sester z klinické praxe. Tímto byla ověřována vnitřní soudržnost dotazníku. Na základě pilotní studie byly pozměněny některé položky dotazníku.
3.5
Zpracování získaných dat
Z celkového počtu získaných odpovědí bylo nutno vyřadit 23 dotazníků pro neúplnost údajů, a to 8 tištěných a 15 z online šetření. Celkem bylo tedy použito k výzkumnému šetření 197 dotazníků. Výsledná data byla zpracována pomocí programů Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office Excel 2007 a prezentována znázorněním na sloupcových grafech. Velikost každého sloupce znázorňuje absolutní četnost, pro lepší orientaci v grafu je relativní četnost uvedena v % vždy nad daným sloupcem. Některé položky dotazníku obsahují dlouhé odpovědi, pro úplnost a přehlednost jsou v grafu označeny „odpověď“, blíže jsou pak specifikovány pod grafem.
31
3.6
Výsledky výzkumu
Vyhodnocení otázky č. 1: Pracoviště
120
51 %
Počet respondentů
100 80 29 % 60 15 %
40 20
3%
0 intenzivní péče (JIP, ARO)
standardní ambulance oddělení Pracoviště
jiné
Graf 1 Pracoviště
Na výše uvedeném grafu jsou znázorněna oddělení, na kterých byl výzkum prováděn. Nejpočetněji
bylo
zastoupeno
standardní
oddělení,
zde
odpovědělo
51
%
(101 respondentů), dále 29 % (57 respondentů) z oddělení intenzivní péče (JIP, ARO). Nejnižší zastoupení respondentů bylo z ambulantní části, a to 3 % (6 respondentů). Do sloupce „jiné“ je zahrnuta domácí péče, domov pro seniory, psychiatrie a hospic. Zde se zúčastnilo 15 % (30 respondentů).
32
Vyhodnocení otázky č. 2: Úmrtí pacienta – četnost
50 %
Počet respondentů
100 80
34 %
60 16 % 40 20
1%
0 často (průměrně každý týden)
občas ano (průměrně každý měsíc)
zřídka (1x – 2x do roka)
nikdy
Četnost setkání se s úmrtím pacienta
Graf 2 Úmrtí pacienta – četnost
V tomto grafu je znázorněna četnost setkání respondentů s úmrtím pacienta. 50 % (98 respondentů) uvádí, že se s úmrtím pacienta setkají občas, průměrně každý měsíc, 34 % (66 respondentů) uvádí časté setkání s úmrtím pacienta, 16 % (32 respondentů) uvádí, že se s úmrtím pacienta setkají zřídka, a 1 % (1 respondent) uvedl, že nikdy.
33
Vyhodnocení otázky č. 3: Přítomnost rodiny u umírajícího
54 % Počet respondentů
120
46 %
100 80 60 40
0%
20 0 velice důležitá (pro pacienta i jeho blízké)
záleží na okolnostech a stavu pacienta
přítomnost rodiny pacienta nebo jeho blízkých není důležitá
Subjektivní hodnocení přítomnosti rodiny u lůžka umírajícího
Graf 3 Přítomnost rodiny u umírajícího
Z tohoto grafu lze vyčíst, že pro 54 % (106 respondentů) je velice důležitá přítomnost rodiny nebo blízkých u lůžka umírajícího. Zároveň také 46 % (91 respondentů) odpovědělo, že záleží na okolnostech a stavu pacienta. Nikým z dotazovaných 0 % (0 respondentů) nebyla zvolena poslední možnost, že přítomnost rodiny nebo blízkých není důležitá.
34
Vyhodnocení otázky č. 4: Standard na péči o tělo zemřelého
Počet respondentů
93 % 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
6%
ano, jsem s ním seznámena
domnívám se, že ano, ale nejsem s ním seznámena
1%
nevím
Informovanost o standardu – péče o tělo zemřelého
Graf 4 Standard na péči o tělo zemřelého
Zde je graficky znázorněno, že valná většina 93 % (183 respondentů) ví, že zařízení, ve kterém pracuje, má standard na péči o tělo zemřelého, a zároveň je s ním seznámena. Dále se 6 % (12 respondentů) domnívá, že jejich zařízení takový standard má, ale nejsou s ním seznámeni. Pouze 1 % (2 respondenti) odpovědělo, že neví, zda jejich zařízení tento standard má.
35
Vyhodnocení otázky č. 5: Úplnost standardu
66 %
Počet respondentů
120 100 80 60 15 % 40
15 % 4%
20 0 ano
ne
nevím
chybí v tomto standardu
Úplnost standardu
Graf 5 Úplnost standardu
Na tuto položku v dotazníku odpovídali respondenti pouze v případě, že v předchozí otázce zvolili kladnou odpověď. Celkem tedy na tuto otázku odpovědělo 93 % (183 respondentů). Velký počet 66 % (116 respondentů) považuje standard na péči o tělo zemřelého za vyhovující a úplný, naopak 15 % (29 respondentů) nepovažuje jejich standard za úplný a vyhovující. Dále 15 % (30 respondentů) nemá jasný názor na úplnost jejich standardu a 4 % (8 respondentů) doplnila, co ve standardu postrádá. Zde jsou nejčastější zaznamenané odpovědi, o které by standard doplnili: péče o příbuzné, formy psychologické podpory příbuzných, církevní duchovní opora a fotografování zemřelého příbuznými.
36
Vyhodnocení otázky č. 6: Péče o zemřelého
66 % 140
Počet respondentů
120 100 80 60
18 %
40
8%
7%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Péče o zemřelého
Graf 6 Péče o zemřelého
Odpověď:
a) sestrou nebo sanitářem – v místnosti k tomu určené, b) sestrou nebo sanitářem – na pokoji, kde pacient zemřel, c) sestrou nebo sanitářem – na čisticí místnosti, d) jiné.
V této položce dotazníku jsme se snažili zjistit, kým a kde je prováděna péče o zemřelého. Jednoznačně nejčastěji je péče prováděna sestrou nebo sanitářem na pokoji, kde pacient zemřel. Tuto možnost zvolilo 66 % (133 respondentů). Dále 18 % (36 respondentů) uvedlo, že je péče v jejich zařízení prováděna sestrou nebo sanitářem v místnosti k tomu určené. Čisticí místnost k péči o zemřelého využívá 7 % (13 respondentů). Jiné místo pro péči o zemřelého využívá 8 % (15 respondentů), a to nejčastěji koupelnu, vyšetřovnu nebo i únikový východ.
37
Vyhodnocení otázky č. 7: Spolupráce rodiny při péči o tělo zemřelého
57 %
Počet respondentů
120 100 80
28 %
60 40
9%
7%
20 0 ano, samozřejmě
určitě, pokud mají zájem
nikdy mě to nenapadlo
ne, nejsme hospic
Možnost spolupráce rodiny při péči o tělo zemřelého
Graf 7 Spolupráce rodiny při péči o tělo zemřelého
Uvedený graf znázorňuje názory respondentů na možnost rodiny podílet se na péči o zemřelého. 57 % (112 respondentů) si myslí, že by se rodina zemřelého mohla podílet na péči o něj, pokud o to má zájem. 28 % (55 respondentů) nikdy tato možnost nenapadla a 7% (13 respondentů) pokládá spolupráci rodiny za samozřejmou. Naopak 9 % (17 respondentů) striktně tuto možnost odmítá s odvoláním na hospicovou péči.
38
Vyhodnocení otázky č. 8: Péče o zemřelého rodinou – nabídka
43 % 90
37 %
Počet respondentů
80 70 60 50 40 30
11 % 9%
20 10 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Nabídka rodině – péče o zemřelého
Graf 8 Péče o zemřelého rodinou – nabídka
Odpověď:
a) ano, několikrát, b) rodina mě požádala sama, c) napadlo mě to, ale nevěděla jsem, jakým způsobem se zeptat, d) nikdy bych to rodině nenabídla.
U této položky se 43 % (85 respondentů) vyslovilo tak, že by nikdy nenabídlo rodině, aby provedli péči o jejich zemřelého. 37 % (73 respondentů) zvážilo tuto možnost, ale nevěděli, jak se zeptat. 11 % (22 respondentů) bylo požádáno rodinou a 9 % (17 respondentů) učinilo nabídku rodině samo.
39
Vyhodnocení otázky č. 9: Způsob úpravy těla zemřelého
91 % 180 Počet respondentů
160
68 %
140
50 %
120 100 80 60
10 %
40 20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Způsob úpravy těla zemřelého
Graf 9 Způsob úpravy těla zemřelého
Odpověď:
a) odstranění šperků, umělého chrupu, náplastí, invazivních vstupů, b) provedeme očistu těla, podvážeme bradu, zavřeme oči zemřelému, označíme tělo, c) zabalíme tělo zemřelého do prostěradla (prostěradlo svázané pod bradou a u kotníků), d) jiné.
V této položce dotazníku respondenti odpovídali, jakým způsobem upravují tělo zemřelého. 91 % (179 respondentů) se shodlo na očistě těla, podvázání brady, zavření očí a označení těla. Dále 68 % (133 respondentů) k tomuto přiřazuje i odstranění šperků, umělého chrupu, náplastí a invazivních vstupů. Svázání těla zemřelého do prostěradla praktikuje 50 % (99 respondentů). 10 % (19 respondentů) využilo možnost poslední odpovědi a doplnilo další způsoby péče o zemřelého. Nejčastěji tito respondenti uváděli uložení zemřelého do plastového pytle bez svazování nebo přímo obléknutí zemřelého do oděvu přineseného rodinou.
40
Vyhodnocení otázky č. 10: Vhodnost úpravy těla zemřelého 36 %
35 % 70
Počet respondentů
60 50 17 %
15 %
40 30 20 10 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Svázání těla zemřelého do prostěradla
Graf 10 Vhodnost úpravy těla zemřelého
Odpověď:
a) ano, je to vhodné pro lepší manipulaci s tělem, b) nikdy mě nenapadlo to dělat jinak, c) zdá se mi to nedůstojné, ale podřídím se zvyklostem oddělení, d) jiné.
V tomto grafu jsou znázorněny jednotlivé názory respondentů na svázání těla zemřelého do prostěradla. Nejvíce, a to 36 % (70 respondentů) se vyjádřilo, že se jim tento způsob úpravy zdá nedůstojný, ale podřídí se zvyklostem oddělení, na kterém pracují. Hned za touto skupinou následuje 35 % (68 respondentů), kteří považují svázání těla zemřelého za vhodné, zejména pro lepší manipulaci s tělem. Za samozřejmost tento postup péče o zemřelého považuje 15 % (30 respondentů). Nezanedbatelné jsou i odpovědi, kde měli respondenti možnost volného vyjádření k otázce. To využilo 17 % (33
respondentů),
kteří
pokládají
svazování
těla
za
absolutně
nepřípustné
a nedůstojné. Někteří respondenti dokonce uvádějí, že takový postup vůbec neznají.
41
Vyhodnocení otázky č. 11: Rodina u lůžka umírajícího – zajištění
Počet respondentů
73 % 160 140 120 100 80 60 40 20 0
15 %
rodině nebo jeho blízkým zavolám osobně
13 %
rodině nebo jeho blízkým zavolá lékař
rodinu nevoláme
Způsob zajištění přítomnosti rodiny u umírajícího
Graf 11 Rodina u lůžka umírajícího – zajištění
Z výše uvedeného grafu je jasně patrno, že zajištění přítomnosti rodiny u lůžka umírajícího považuje 73 % (143 respondentů) za povinnost, která přísluší lékaři. 15 % (29 respondentů) přiznává, že rodinu informuje samo. Následně velikostně podobná skupina respondentů 13 % (25 respondentů) uvádí, že rodinu nevolají. Postoje této skupiny respondentů jsou více rozvinuty v další otázce, která obsahuje položku s volným vyjádřením důvodů k dané problematice.
42
Vyhodnocení otázky č. 12: Důvody pro nezavolání rodiny k lůžku umírajícího
Počet respondentů
60 % 16 14 12 10 8 6 4 2 0
28 % 12 % 0% není čas volat, pokládám to je to zdržování za zbytečné
přítomnost rodiny není důležitá
jiné
Důvody pro nezavolání rodiny k lůžku umírajícího
Graf 12 Důvody pro nezavolání rodiny k lůžku umírajícího
V tomto grafu jsou znázorněny odpovědi respondentů, kteří v předchozí položce zvolili možnost, kdy nevolají rodinu k umírajícímu pacientovi. 60 % (15 respondentů) využilo možnosti vlastního vyjádření a uvedlo: komunikační bariéry, obavy z reakcí rodiny, projevený nesouhlas ze strany lékaře, při rychle progredujícím stavu – není čas nebo se rodina sama o tuto možnost nezajímá, problém v komunikaci lékař–rodina a v neposlední řadě i to, že pro rodinu není přítomnost u umírajícího vhodná vzhledem k jeho špatnému stavu. 12 % (3 respondenti) pokládá za zbytečné rodinu volat a 28 % (7 respondentů) uvedlo jako důvod časovou tíseň a to, že považují zajišťování rodiny u lůžka umírajícího za zdržování.
43
Vyhodnocení otázky č. 13: Zvládání péče o umírajícího pacienta
64 %
140 Počet respondentů
120 42 %
100 80 60
18 %
40 1%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Zvládání péče o umírajícího pacienta
Graf 13 Zvládání péče o umírajícího pacienta
Odpověď:
a) tato péče je pro mne velice psychicky náročná, b) dobře, ale je to smutné, c) ráda poskytnu co možná nejkvalitnější péči umírajícímu, d) nikdy jsem o umírajícího nepečovala.
Pomocí této položky v dotazníku jsme chtěli zmapovat, jak respondenti vnímají zvládání péče o umírajícího pacienta. Nejvíce 64 % (126 respondentů) rádo poskytne co možná nejkvalitnější péči umírajícímu, 42 % (83 respondentů) k tomu dodává, že péči zvládá dobře, ale je to smutné. Jako velice psychicky náročnou hodnotí tuto péči 18 % (36 respondentů). 1 % (2 respondenti) uvádí, že o umírajícího nikdy nepečovalo.
44
Vyhodnocení otázky č. 14: Ošetřovatelská péče o umírajícího
90 % 180 160 Počet respondentů
140 120 100 80 60
18%
17 %
40
1%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Představa o pojmu ošetřovatelská péče o umírajícího
Graf 14 Ošetřovatelská péče o umírajícího
Odpověď:
a) standardní péče o pacienta, b) zvýšené psychické vypětí pro ošetřující personál, c) citlivý a empatický přístup k umírajícímu, jeho rodině a blízkým, d) nevím.
V tomto grafu je jasně patrno, že 90 % (177 respondentů) si pod pojmem ošetřovatelská péče o umírajícího představuje zejména citlivý a empatický přístup k umírajícímu, jeho rodině a blízkým. Zároveň však tuto péči vnímá i 18 % (35 respondentů) jako zvýšené psychické vypětí pro ošetřující personál. 17 % (34 respondentů) nepovažuje umírajícího pacienta za nijak odlišného a poskytuje standardní péči. Pouze 1 % (1 respondent) uvedlo nevyhraněnost k tomuto pojmu.
45
Vyhodnocení otázky č. 15: Možnost rozloučení rodiny se zemřelým
67 % 140 Počet respondentů
120 100
38 %
80 60 40
7%
4%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Možnost rozloučení – rodina se zemřelým
Graf 15 Možnost rozloučení rodiny se zemřelým
Odpověď:
a) ano, vždy je to rodině nabídnuto, b) pokud rodina projeví zájem, je jí to umožněno, c) nikdy jsem o tom nepřemýšlela, v této situaci jsem se ještě neocitla, d) domnívám se, že by rodina vždy tuto možnost mít neměla.
V této otázce respondenti zodpovídali, zda je rodině zemřelého umožněno rozloučení s ním. Jednoznačně nejvíce 67 % (132 respondentů) uvádí, že záleží na zájmu rodiny, ale paralelně s tímto 38 % (74 respondentů) zodpovědělo, že má rodina vždy možnost rozloučení a je jí to nabídnuto. 7 % (14 respondentů) se ještě v takové situaci neocitlo a nepřemýšlelo o tom. I v této položce dotazníku byla možnost zvolit odpověď se subjektivním hodnocením a sdělením důvodů, proč by takovou možnost rodina mít neměla. Zde se vyjádřila 4 % (7 respondentů), přičemž jako důvod uvedla špatné vzezření zemřelého a ohled na psychický stav rodiny. Tito respondenti uvedli také komunikační bariéry ze strany ošetřujícího personálu.
46
Vyhodnocení otázky č. 16: Místo pro rozloučení
61 %
140 Počet respondentů
120 100 80 22 %
60
15 %
15 %
Odpověď c)
Odpověď d)
40 20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Místo pro rozloučení
Graf 16 Místo pro rozloučení
Odpověď:
a) ano, máme pro tyto případy speciální místnost, b) rodina se rozloučí na pokoji, kde pacient zemřel, c) rodina se rozloučí tam, kde je pacient uložen před odjezdem na patologii, d) na našem oddělení není takové místo.
Touto otázkou jsme zjišťovali, zda je na všech odděleních místo, kde se rodina může rozloučit se zemřelým. Většina 61 % (121 respondentů) zvolila možnost, kdy je rodině umožněno rozloučení na pokoji, ve kterém pacient zemřel. Současně 15 % (30 respondentů) uvedlo, že se rodina loučí tam, kde je pacient uložen před odjezdem na patologii. 22 % (44 respondentů) přiznává na svém pracovišti speciální místnost pro tyto případy a nezanedbatelný je i fakt, že 15 % (29 respondentů) nemá na svém oddělení takové místo.
47
Vyhodnocení otázky č. 17: Časová hranice rozloučení rodiny
58 % 120 Počet respondentů
100 80
27 %
60 14 %
40
7%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Čas pro rozloučení rodiny se zemřelým
Graf 17 Časová hranice rozloučení rodiny
Odpověď:
a) není to časově ohraničeno, záleží na rodině, b) pouze nezbytně nutnou dobu, c) záleží na tom, aby přítomnost rodiny neomezila chod oddělení, d) jiné.
Z tohoto grafu je patrné, že většina 58 % (114 respondentů) časově neohraničuje setrvání rodiny u zemřelého a rozhodnutí o ukončení loučení se zemřelým nechává zcela v jejich režii. 27 % (54 respondentů) klade důraz na to, aby přítomnost rodiny neomezila chod oddělení. 14 % (28 respondentů) ponechá rodinu se zemřelým pouze po nezbytně nutnou dobu. 7 % (13 respondentů) vyjádřilo svůj názor pomocí poslední možné odpovědi. Zde nastínili individuální zvyklosti pracovišť, jako například to, že rodinu ponechají se zemřelým jednu hodinu tam, kde zemřel, a následně neomezeně dlouhou dobu v rozlučkové místnosti, dále uvádí i různé časové hranice pro loučení rodiny se zemřelým, od jedné až po tři hodiny.
48
Vyhodnocení otázky č. 18: Komunikace s umírajícím pacientem a jeho blízkými
62 %
140 Počet respondentů
120 100 80 60 40
16 %
14 % 8%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Subjektivní hodnocení znalostí – komunikace s umírajícím
Graf 18 Komunikace s umírajícím pacientem a jeho blízkými
Odpověď:
a) ano, sama se tomuto tématu věnuji a vzdělávám se, b) ne, ráda bych se dozvěděla něco více, c) dostatek vědomostí nestačí, je potřeba empatie a slušné chování, d) domnívám se, že úroveň vědomostí se zvyšuje s délkou praxe.
V této otázce se měli respondenti vyjádřit, zda se domnívají, že mají dostatek vědomostí, jak komunikovat s umírajícím a jeho blízkými. Překvapivě většina – 62 % (123 respondentů) – nepovažuje dostatek vědomostí za dostačující a staví na první místo empatii a slušné chování. 8 % (16 respondentů) k tomuto zastává i postoj, že úroveň vědomostí se zvyšuje s délkou praxe. Samostatně se o toto téma zajímá a vzdělává se 16 % (31 respondentů). 14 % (27 respondentů) uvedlo potřebu dozvědět se něco více.
49
Vyhodnocení otázky č. 19: Schopnost sester v komunikaci s umírajícím a jeho rodinou
Počet respondentů
50 %
49 %
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
11 % 3%
Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Subjektivní hodnocení – schopnost komunikace s umírajícím
Graf 19 Schopnost sester v komunikaci s umírajícím a jeho rodinou
Odpověď: Schopnost je ovlivněna: a) věkem a délkou praxe ve zdravotnictví, b) vzděláním (čím vyšší vzdělání, tím lepší komunikační schopnosti), c) schopností empatie, d) jiné. Na tomto grafu je znázorněno, jak respondenti vnímají schopnost komunikace s umírajícím pacientem a jeho rodinou. Nejvíce, a to 50 % (98 respondentů) uvádí, že komunikace s umírajícím a jeho rodinou je ovlivněna zejména věkem a délkou praxe ve zdravotnictví, a zároveň s tímto si 49 % (97 respondentů) myslí, že i schopností empatie. Důraz na vzdělání přidává 11 % (21 respondentů). Možnosti volného vyjádření využila pouhá 3 % (6 respondentů), která připomněla další varianty ovlivňující tuto komunikaci. Nejčastěji tito respondenti uvádějí komunikační a sociální schopnosti a dovednosti, předešlé zkušenosti v takových situacích, přístup rodiny umírajícího, zda jeví zájem, a v neposlední řadě i zralost sestry, jak ona sama vnímá smrt a umírání.
50
Vyhodnocení otázky č. 20: Kvalita komunikace s rodinou
72 %
160
Počet respondentů
140 120 100
35 %
80 60
18 %
40
5%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Subjektivní hodnocení – kvalita komunikace s rodinou
Graf 20 Kvalita komunikace s rodinou
Odpověď:
a) ano, sestry s rodinou umírajícího komunikují dostatečně a kvalitně, b) domnívám se, že sestry se komunikaci s rodinou umírajícího spíše vyhýbají, c) záleží na komunikačních schopnostech každé sestry, d) není, umírání je chápáno velmi negativně.
V této otázce měli respondenti hodnotit kvalitu a dostatečnost komunikace s rodinou umírajícího. Většina – 72 % (141 respondentů) – uvedla, že záleží na individuálních komunikačních schopnostech. 35 % (68 respondentů) se zároveň s tím domnívá, že se sestry komunikaci s rodinou umírajícího spíše vyhýbají. 18 % (35 respondentů) zastává názor, že sestry s rodinou umírajícího komunikují dostatečně a kvalitně. Naopak 5 % (10 respondentů) vyjádřilo svůj nesouhlas s kvalitou a dostatečností komunikace a cítí, že je umírání chápáno velmi negativně.
51
Vyhodnocení otázky č. 21: Podání informace rodině umírajícího
65 %
140 Počet respondentů
120 100 80 60
17 %
14 %
40 4%
20 0 Odpověď a)
Odpověď b)
Odpověď c)
Odpověď d)
Podání informace rodině
Graf 21 Podání informace rodině umírajícího
Odpověď:
a) ano, po domluvě s lékařem, b) ne, není to v mé kompetenci, c) ano, udělala jsem to tajně (osobní důvody, aj.), d) částečně ano, pokud bylo nutné rodině doplnit informace podané lékařem.
Výše uvedený graf znázorňuje přehled o podávání informací sestrou rodinným příslušníkům umírajícího. Valná většina – 65 % (128 respondentů) – podání takových informací neguje z důvodu nekompetentnosti. 17 % (34 respondentů) podalo informace rodině po domluvě s lékařem a 14 % (27 respondentů) pouze doplnilo informace podané lékařem. Zajímavé zjištění je u 4 % (8 respondentů), kteří informace podali tajně, a to z osobních nebo jiných důvodů.
52
Vyhodnocení otázky č. 22: Pohlaví
94 %
Počet respondentů
200 150 100 6%
50 0 muž
žena Pohlaví
Graf 22 Pohlaví
94 % (185 respondentů) tvořily ženy a 6 % (12 respondentů) muži.
53
Vyhodnocení otázky č. 23: Věk
Počet respondentů
49 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
28 %
14 % 8% 1% Do 20 let
21 - 30 let
31 - 40 let
41 - 50 let 51 a více let
Věk
Graf 23 Věk
Z grafu vyplývá, že nejpočetněji zastoupenou skupinou respondentů jsou respondenti ve věku 21–30 let, a to 49 % (97 respondentů), a skupina věkové kategorie 31–40 let – 28 % (55 respondentů). Respondentů ve věku 41–50 let bylo 14 % (28 respondentů). Nejmenší skupinu tvořili respondenti věkové hranice 51 a více let – 8 % (16 respondentů) – a do 20 let, kde se průzkumu zúčastnilo 1 % (1 respondent).
54
4
DISKUZE
Cílem bakalářské práce bylo zjistit, jakou roli hraje sestra v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké. Na základě toho jsme vytvořili tři částečné cíle, které více specifikují danou problematiku. Těmito cíli jsme se snažili zjistit, jaký je postoj sester k umírání v nemocnici, zda je ošetřovatelská péče o umírajícího a jeho rodinu dostatečně kvalitní a zda sestry pociťují problém při komunikaci s umírajícím a jeho rodinou. Cíle jsou pak úzce svázány se sedmi výzkumnými otázkami, na které navazují jednotlivé položky dotazníku. Vyhodnocení bylo provedeno na základě dat získaných z dotazníkového šetření. Cíl 1: Zjistit, jaký je postoj sester k umírání v nemocnici. Otázka 1: Jak hodnotí sestry přítomnost rodiny u lůžka umírajícího? Otázka 2: Jak a kde je prováděna péče o zemřelého? Otázka 3: Je rodině umožněno podílet se na péči o zemřelého? Umírání v nemocnici se znatelně liší od závěru života v domácím prostředí. Zdravotničtí pracovníci, v našem výzkumu sestry, jsou vystaveni různým situacím, na něž by měli správně reagovat a preferovat nejen blaho pacienta, ale i jeho blízkých. Postoj sestry k umírajícímu má velmi individuální charakter. Umírající pacient zůstává stále součástí rodiny, svých blízkých, zároveň je však jistým způsobem od nich separován. Sestra musí zvládnout nejen náročnou péči o umírajícího, ale i rodinu, která s pacientem prožívá emocionální stres, beznaděj či osamění. V našem výzkumu hodnotili respondenti, jak vnímají přítomnost rodiny u lůžka umírajícího. Napříč spektrem pracovišť respondentů (graf 1) jsme zjistili, že 54 % respondentů hodnotí přítomnost rodiny u umírajícího jako velice důležitou, a to jak pro pacienta, tak jeho blízké. Současně s tímto 46 % respondentů udává, že vždy je nutné brát v potaz okolnosti a stav pacienta. Velmi kladně hodnotíme, že nikdo z respondentů
nepovažuje
přítomnost
rodiny
pacienta
nebo
jeho
blízkých
za nedůležitou. Péče o tělo zemřelého je třeba provádět s úctou a důstojně. Koncepčně jasný rámec nám poskytuje standard péče o tělo zemřelého. Výzkumným šetřením jsme zjistili, že 93 % respondentů je seznámeno s tímto standardem. Ovšem pouze 66 % 55
respondentů ho považuje za úplný. Nejsou nám známy standardy všech nemocnic, není tedy možné objektivně posoudit jejich úplnost. Zajímavou se v tomto případě proto jeví možnost
dalšího
výzkumného
šetření
vztaženého
individuálně
na
konkrétní
zdravotnické zařízení. Úprava těla zemřelého vyžaduje vhodné místo i kompetentní pracovníky pro vykonání péče o mrtvé tělo. Výzkumem jsme zjistili, že ve většině zařízení je o tělo zemřelého pečováno sestrou nebo sanitářem na pokoji, kde pacient zemřel (66 %). Ostatní respondenti využívají k této péči speciální místnost, čisticí místnost, případně jiná místa. Výsledky lze vyčíst z grafu 6. Projevem úcty k zemřelému může být i způsob úpravy jeho těla. Většina respondentů (91 %) se shoduje na postupech pramenících ze standardu. Zajímavým se jeví ale také zjištění, že polovina respondentů balí tělo zemřelého do prostěradla svázaného pod bradou a u kotníků. Více než třetina respondentů (36 %) to považuje za nedůstojné, ale podřizuje se zvyklostem oddělení. 35 % respondentů považuje tento způsob za vhodný z důvodů lepší manipulace s tělem. I tento problém by byl hoden dalšího výzkumu, neboť v nemocnici, kde pracuji, takto postupujeme, ale standard tento postup nezahrnuje. Dále jsme se pokusili zmapovat, zda je rodině umožněno podílet se na péči o zemřelého. Více než polovina respondentů (57 %) uvedla, že určitě, pokud mají zájem. Zároveň pouze 11 % respondentů vypovědělo, že je rodina požádala sama. Lze se tedy domnívat, že vhodná komunikace ve vztahu sestra–rodina výrazně ovlivní další průběh dění. Zajímavým zjištěním také bylo, že 43 % respondentů by nikdy rodině nenabídlo
provést
péči
o
zemřelého.
Důvody tohoto
počínání
jsme
dále
neprozkoumávali. Nicméně tento výsledek vypovídá o tom, že úmrtí pacienta v nemocnici znamená jistou míru separace rodiny a pacienta. Mírně zklidňujícím se v tomto případě jeví fakt, že 37 % respondentů napadlo zeptat se rodiny, zda by měla o tuto možnost zájem, ale nenašli způsob, jak to vhodně udělat. V dotazníkovém šetření se zabýváme touto problematikou pomocí otázek 1–10. Stejný problém byl součástí výzkumu Kisvetrové (2014), kdy téměř polovina respondentů (48,8 %) uvedla, že vždy podporují snahu rodiny zůstat u lůžka umírajícího pacienta. Tento výzkum byl prováděn, na rozdíl od našeho (nebyla stanovena kritéria pro výběr oddělení), na předem vybraných pracovištích (LDN, hospic, onkologické oddělení, geriatrické oddělení, domov pro seniory, agentura domácí péče). Proto také Kisvetrová (2014) uvádí, že aktivitu podporovat snahu rodiny zůstat u lůžka pacienta podporovaly signifikantně nejvíce sestry z hospiců ve srovnání s ostatními pracovišti. 56
Autorka z tohoto usuzuje na začlenění realizace konceptu hospicové péče, které doprovázení rodiny vidí jako nedílnou součást péče o umírajícího. Cíl 2: Zjistit, zda je ošetřovatelská péče o umírajícího a jeho rodinu dostatečná. Otázka 4: Je umožněno rodině být s umírajícím v poslední chvíli? Otázka 5: Je umožněno rodině rozloučení se zemřelým? Kde a jak? Pohled na kvalitu a dostatečnost péče o umírajícího může mít značně individuální charakter. A to nejen ze strany ošetřujícího personálu, ale i ze strany pacienta a jeho blízkých. Každý člověk vnímá a preferuje určité věci a záležitosti odlišně. Tato nesourodost nám skýtá široký záběr situací, které je třeba řešit. Zejména v závěru pacientova života by sestra měla koordinovat spolupráci pacienta, rodiny a ošetřujícího personálu tak, aby přístup k němu i jeho blízkým byl maximálně citlivý a empatický. Naším výzkumem jsme zjistili, že 64 % respondentů má snahu poskytnout umírajícímu co možná nejkvalitnější péči. 50 % respondentů však tuto péči hodnotí jako velice psychicky náročnou, pociťují smutek, ale zvládají ji dobře. Spolu se zvýšeným psychickým vypětím pro ošetřující personál hodnotí 90 % respondentů pojem ošetřovatelská péče o umírajícího zejména jako citlivý a empatický přístup k umírajícímu, jeho rodině a blízkým. Z těchto postojů lze tedy usuzovat na možnou snahu implementace těchto názorů do praxe. Jistým ukazatelem kvality péče byla pro nás i nabídka učiněná rodině důstojně se rozloučit se zemřelým. Více než polovina (67 %) respondentů umožní rodině rozloučení se zemřelým, pokud rodina sama projeví zájem, a 38 % respondentů považuje za samozřejmost vždy tuto možnost rodině nabídnout. Úmrtí pacienta v nemocnici nebo v jiném zdravotnickém zařízení s sebou nese problémy spojené s běžným chodem daného oddělení. Místo pro rozloučení rodiny by mělo být klidné, důstojné a mimo zrak ostatních pacientů. V našem výzkumu 61 % respondentů udává, že umožní rodině rozloučení na pokoji, kde pacient zemřel. Časové hledisko loučení rodiny určuje většinou ošetřující personál. Naším výzkumem jsme zjistili, že 58 % respondentů neohraničuje dobu loučení rodiny se zemřelým. A více než třetina (27 %) respondentů přikládá důležitost tomu, aby přítomnost rodiny neomezila chod oddělení. Nedostatek času a mnohdy i prostorové vybavení nemocnic tak velmi ovlivňuje závěr pacientova života a vztahu jeho rodiny a blízkých. Pro naplnění tohoto cíle jsme v dotazníku pracovali s otázkami 11–17. 57
Agentura STEM/MARK (2013) provedla výzkum ve spolupráci s občanským sdružením Cesta domů. V tomto výzkumu 56 % respondentů (sester) uvádí, že péče o umírající pacienty spočívá na sestrách. Dle 17 % respondentů by se měla péče přesunout spíše na rodinu než na zdravotnický personál. Uvedený výzkum neřeší přímo kvalitu péče o umírajícího a jeho blízké. Pokládáme však za vhodné uvést ho na tomto místě, neboť nastiňuje obecné smýšlení sester o závěrečné fázi pacientova života v kontextu rodiny. Cíl 3: Zjistit, zda sestry pociťují problém při komunikaci s umírajícím pacientem a jeho rodinou. Otázka 6: Je každá sestra schopná komunikovat s umírajícím pacientem a jeho rodinou? Otázka 7: Je komunikace s rodinou umírajícího dostatečná a kvalitní? Efektivní komunikace ve zdravotnictví má své nezastupitelné místo. Sestry by měly mít dostatečné komunikační znalosti a dovednosti, aby mohly s umírajícím i jeho blízkými hovořit a řešit problémové oblasti, které konec života skýtá. Soustavné vzdělávání v této problematice by mělo být jednou z podmínek kvalitní péče o umírajícího pacienta a jeho blízké. V našem výzkumu jsme zjišťovali subjektivní názory respondentů, zda mají dostatek vědomostí v oblasti komunikace s umírajícím a jeho blízkými. Propojení teoretických poznatků s praktickými dovednostmi je nezbytnou součástí efektivní komunikace ve zdravotnictví. V oblasti komunikace v závěru pacientova života je nutné přihlédnout i k faktu, že většina lidí obecně otevřeně o smrti nehovoří, pokud nejsou přímo zasaženi její blízkostí. V našem výzkumu respondenti (62 %) upřednostňují empatii a slušné chování k pacientovi a jeho blízkým před dostatkem vědomostí. Polovina (50 %) respondentů zastává názor, že úroveň komunikačních schopností sestry se zvyšuje spolu s délkou praxe ve zdravotnictví a s věkem. Necelá pětina (19 %) respondentů opět zmiňuje vliv empatie sestry na schopnost komunikace s umírajícím pacientem a jeho rodinou. Kvalitu komunikace s umírajícím hodnotili respondenti (72 %) jako velmi individuální proces, ve kterém záleží na komunikačních schopnostech každé sestry. Z praxe je známo, že se sestry komunikaci s rodinou umírajícího spíše vyhýbají. K tomu se v našem výzkumu přiklání více než třetina respondentů (35 %), kteří takto usuzují 58
zcela určitě nejen z vlastních zkušeností. Navíc nestačí, aby byla sestra vybavena dostatečnou komunikační schopností, ale je také nutné, zvláště ve zdravotnickém zařízení, znát kompetence vztahující se na komunikaci jak s umírajícím, tak s jeho rodinou. Informace o zdravotním stavu podává pacientovi, případně s pacientovým souhlasem i jeho rodině, vždy lékař. Sestra hodnotí a sděluje fakta týkající se výhradně ošetřovatelské péče. Respondenti v našem výzkumu potvrdili tuto skutečnost ve svých odpovědích, necelé dvě třetiny (65 %) nechávají sdělení týkající se zdravotního stavu pacienta výhradně na lékaři. Zajímavým zjištěním je fakt, že 14 % respondentů se ocitlo v situaci, kdy bylo nuceno doplnit rodině informace podané lékařem. Zde můžeme roli sestry chápat jako prostředníka-tlumočníka v komunikaci s rodinou i samotným pacientem. Srozumitelná forma komunikace ze strany všech zdravotnických pracovníků patří mezi základní prvky kvalitní péče o pacienta i jeho blízké. Posiluje nejen důvěru pacienta, ale pozitivně působí i na širší pacientovo okolí. Pro naši práci jsme vybrali výzkum Kelnarové (2007), která zjišťovala, zda sestry zařazují komunikaci s umírajícím pacientem mezi priority komplexní ošetřovatelské péče. Uvádí, že 62 % dotazovaných odpovědělo „určitě ano“ a pětina (21 %) „spíše ano“. Dále je ve výzkumu poukázáno na velký zájem vrchních sester o to, jaký mají sestry na jejich odděleních postoj k problematice smrti a umírání. Vrchní sestry uváděly, že problémovým bodem je komunikace s lékaři, kteří vyžadují většinou plnění ordinací a sestry nepodporují v komunikaci s umírajícími. Tento výzkum prokázal, že většina sester hodnotí své komunikační schopnosti kladně, ale zároveň ne všechny sestry si při komunikaci věří.
59
5
NÁVRH ŘEŠENÍ A DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Pro sestry je péče o umírajícího pacienta, jeho rodinu a blízké velmi náročná. Individualita každého pacienta nám nabízí mnoho rozličných situací, ve kterých se ošetřující personál může nalézat. Jistým vodítkem v těchto komplikovaných situacích může být sestrám standard péče o umírajícího a standard péče o mrtvé tělo. Vhodnost a ucelenost těchto dokumentů by měla být posouzena zejména v kontextu paliativní péče. Ta se v dnešní době dostává do popředí zájmu nejen v hospicové péči, ale i ve zdravotnických zařízeních. Navrhujeme tedy aktualizaci těchto standardů tak, aby maximálně respektovaly pacienta, jeho rodinu či blízké. Pro ošetřující personál by tyto standardy přinesly jistě mnoho benefitů v podobě srozumitelně vytyčených mantinelů, které jsou pro kvalitní péči nezbytné. Na tvorbě standardů, případně jejich připomínkování by se měli podílet pracovníci nejvíce dotčených oddělení. Dále považujeme za vhodné, v souvislosti s výše uvedenými standardy, provádět šetření zaměřené na kvalitu péče o umírajícího pacienta a jeho blízké. Dle dostupných informací nejsou taková šetření v nemocnicích běžně prováděna. Získávání informací přímo od rodiny umírajícího či od umírajícího samotného není vhodné vzhledem k jisté intimnosti situace. Navrhujeme, aby byla šetření realizována pomocí interních auditů. Další průběh tohoto doporučení závisí na vstřícnosti a ochotě jednotlivých organizací. Zkušenosti z interních auditů nás vedou k přesvědčení, že se sestry lépe a důkladněji seznámí se standardy této péče. Dalším pomocným prvkem v hodnocení kvality péče o umírajícího může být pro organizaci využití případné pochvaly či stížnosti rodin pacientů nebo pacientů samotných. Neopomenutelná je i komunikace ve zdravotnictví celkově. A to jak interpersonální, tak ve vztahu zdravotník–pacient–rodina či blízcí. Problematika smrti a umírání je společensky velmi významné a závažné téma. Z výše uvedených faktů vyplývá nezbytnost efektivní komunikace ve zdravotnictví. Je tedy třeba soustavného vzdělávání v této problematice jak na poli teoretickém, tak i praktickém, a to formou seminářů a kurzů. Zvládnutí vhodných komunikativních technik znamená pro sestry zmenšení stresu, který dříve řešily například vyhýbáním se komunikaci s umírajícím a jeho nejbližšími. Organizace, ve kterých sestry pracují, by měly více informovat a podpořit
60
vzdělávání v těchto oblastech. Vhodná komunikace může výrazně pozitivně ovlivnit průběh celého pobytu pacienta v nemocnici.
61
ZÁVĚR Sestra tvoří nepostradatelný článek v péči o umírajícího pacienta a jeho blízké. Její profesní role skýtá široký záběr působení, ovlivněné nejen přijetím smrti dané kultury, ale i osobními postoji. Péče o pacienta v závěru života sestrám nemusí nutně působit pouze negativní zážitky. Pocit naplnění a užitečnosti pro druhé může dalekosáhle předčít smutek vyplývající z konečnosti každého. Umírání v nemocničním zařízení v kontextu dnešní doby považujeme za zcela běžnou záležitost. Nemocniční nebo jiná zařízení jsou posledním místem pro převážnou většinu umírajících. Poslední chvíle člověka neovlivňují pouze umírajícího samotného. Mají velice široký dopad na jeho nejbližší – rodinu –, ale i ošetřující personál – sestry. A právě tyto mohou výrazně ovlivnit kvalitu posledních chvil. Součástí péče o umírajícího je samozřejmě i péče sester o nejbližší. Proto jsme náš výzkum zaměřili na zkoumání subjektivních postojů sester vůči rodině či blízkým umírajícího. Z výsledků výzkumu je patrné, že sestry přítomnost blízkých u umírajícího vnímají jako velice důležitou. Současně zohledňují okolnosti a stav, ve kterém se pacient nachází. Dále bylo výzkumem zjištěno, že sestry znají standardy péče o tělo zemřelého. Vhodný přístup sestry k umírajícímu i zemřelému, jeho rodině a blízkým zmírní alespoň částečně utrpení a zármutek, který toto období přináší. Lze tedy usuzovat, že vhodně zpracované standardy týkající se této problematiky poskytují sestrám i ostatním členům týmu jasné instrukce s cílem dosáhnout kvalitní ošetřovatelské péče. Další zkoumání v oblasti umírání a smrti ve zdravotnickém zařízení považujeme za vhodné vzhledem k nedostatečnému pokrytí této oblasti výzkumem. Náš výzkum také zjistil, že ne všechny sestry považují dostatek vědomostí o komunikaci s umírajícím a jeho rodinou za prioritu, důraz kladou zejména na empatii a slušné chování ze strany sestry. Bylo také zjištěno, že sestry připisují velký význam individuálním komunikačním schopnostem každé z nich. Připouští ovšem i ovlivnění komunikačních schopností jednotlivce věkem a délkou praxe ve zdravotnictví. Uvědomujeme si nemožnost pokrytí všech záležitostí spojených s umíráním a smrtí ve zdravotnickém zařízení ze strany sester. Výzkumným šetřením jsme došli k názoru, že péče sestry na konci pacientova života vychází především z individuality 62
každé z nich. S přihlédnutím k akceptování standardů ošetřovatelské péče a teoretické znalosti problematiky je možno dodržet vhodnou kvalitu této péče. Nelze však ovlivnit jedinečnost a autonomii každého. Role sestry napříč spektrem celé péče o umírajícího a jeho blízké je tedy zejména otázkou subjektivních životních postojů a názorů. Pokud sestra dovede porozumět sama sobě, péče o druhé bude vycházet z této podstaty. V naší práci je toto tvrzení podloženo v teoretické části, kde pracujeme zejména s pojmy etika a ctnost. Věříme, že tato práce přispěje k lepšímu pochopení obtížnosti umírání a smrti ve zdravotnickém zařízení v kontextu ošetřovatelské péče o umírajícího a jeho blízké. Výsledky provedeného výzkumu mohou sloužit ke zkvalitňování péče o umírajícího a jeho blízké.
63
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ARISTOTELÉS a Antonín KŘÍŽ, 2013. Etika Níkomachova. Překlad Antonín Kříž. 4. nezměněné vydání. Praha: Rezek, s. 291. ISBN 978-80-86207-35-3. BRUGGER, Walter, 2006. Filosofický slovník. Praha: Naše vojsko, s. 639. ISBN 80206-0820-6. CANDIGLIOTA, Zuzana et al., 2011. Nedostatky návrhů zdravotnických zákonů z hlediska práv pacientů. Zdravotnictví a právo. 15(9), 2–6. ISSN 1211-6432. HAŠKOVCOVÁ, Helena, 2007. Thanatologie: nauka o umírání a smrti. 2. přepracované vydání. Praha: Galén, s. 244. ISBN 978-80-7262-471-3. HEŘMANOVÁ, Jana et al., 2012. Etika v ošetřovatelské praxi. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 200. ISBN 978-80-247-3469-9. Hospice. Slovník pojmů [online]. ©2010 [cit. 2016-01-22]. Dostupné z: http://www. hospice. cz/slovnik-pojmu/ HUSTED, James H. a Gladys L. HUSTED, 2008. Ethical decision making in nursing and health care: the symphonological approach. 4th edition. New York: Springer Publishing Company, s. 352. ISBN-13: 978-0826115126. IRMIŠ, Felix, 2014. Stres mezi lékařem, pacientem a zdravou osobou: příklady, příčiny, psychosomatika, etika. 1. vydání. Praha: Galén, s. 139. ISBN 978-80-7492-130-8. KALVACH, Zdeněk a kol., 2004. Umírání a paliativní péče v ČR (situace, reflexe, vyhlídky): projekt Podpora rozvoje paliativní péče v České republice v programu Public Health Nadace Open Society Fund Praha. Praha: Cesta domů, s. 103. ISBN 80-239-2832-5.
64
KELNAROVÁ, Jarmila et al., 2015. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy – 1. ročník. 2. přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, s. 240. ISBN 978-80-247-5332-4. KELNAROVÁ, Jarmila. Komunikace jako priorita při komplexní ošetřovatelské péči o umírající. Sestra [online]. 2007, 10(1) [cit. 2016-03-04]. ISSN 1210-0404. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/komunikace-jako-priorita-pri-komplexniosetrovatelske-peci-o-umi-285310. KISVETROVÁ, Helena, 2014. Podpora rodinných příslušníků v rámci ošetřovatelské intervence Péče o umírající. Kontakt. 16(1), 28–34. ISSN 1804-7122. Komunikace s umírajícím a blízkými. Cesta domů [online]. © 2016 [cit. 2016-01-24]. Dostupné z: http://elearning.cestadomu.cz/komunikace-s-umirajicim-a-blizkymi.html Koncepce ošetřovatelství. Koncepce ošetřovatelství [online]. © 2014 [cit. 2016-01-24]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/koncepceosetrovatelstvi_9584_3196_3.html KÜBLER-ROSS, Elisabeth a David KESSLER, 2013. Lekce života: o tajemstvích lidského bytí. 1. vydání. Brno: Jota, s. 262. ISBN 978-80-7462-327-1. KÜBLER-ROSS, Elisabeth, 1994. Otázky a odpovědi o smrti a umírání. 1. vydání. Překlad Jiří Královec. Turnov: Arica. ISBN 80-858-7812-7. KÜBLER-ROSS, Elisabeth, 1997. O smrti a životě po ní. Překlad Eva Bosáková. 1. vydání. Praha: Aquamarin, s. 101. ISBN 80-901922-9-7. KÜBLER-ROSS, Elisabeth, 2015. O smrti a umírání: co by se lidé měli naučit od umírajících. Překlad Jiří Královec. Vydání druhé, přepracované, v Portále první. Praha: Portál, s. 316. ISBN 978-80-262-0911-9. KUTNOHORSKÁ, Jana, 2007. Etika v ošetřovatelství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 163. ISBN 978-80-247-2069-2.
65
KUTNOHORSKÁ, Jana, 2010. Historie ošetřovatelství. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 206. ISBN 978-80-247-3224-4. LINHARTOVÁ, Věra, 2007. Praktická komunikace v medicíně: pro mediky, lékaře a ošetřující personál. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 152. ISBN 978-80-2471784-5. LUKÁŠ, Karel, Aleš Žák a kol., 2014. Chorobné znaky a příznaky: diferenciální diagnostika. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 890. ISBN 978-80-247-5067-5. MARKOVÁ, Alžběta a kol., 2015. Hospic do kapsy: příručka pro domácí paliativní týmy. 2. aktualizované vydání. Praha: Cesta domů, s. 155. ISBN 978-80-905809-4-7. MORTON, Patricia Gonce and Dorrie FONTAINE, 2008. Critical Care Nursing: A Holistic Approach. Ninth Edition: International Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, p. 1408. ISBN 13: 9781605475189. Nejnovější data o postojích veřejnosti a zdravotníků k umírání a smrti. Umírání.cz [online]. ©2013 [cit. 2016-03-04]. Dostupné z: http://www.umirani.cz/sites/default/files/custom-files/cesta-domu-zprava-umirani-apece-o-nevylecitelne-nemocne-2013.pdf POKORNÁ, Andrea, 2010. Komunikace se seniory. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 158. ISBN 978-80-247-3271-8. PTÁČEK, Radek, Petr Batůněk a kol., 2011. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada Publishing, s. 528. ISBN 978-80-247-3976-2. SVATOŠOVÁ, Marie, 2011. Hospice a umění doprovázet. 7. doplněné vydání. Kostelní Vydří: Karmelitánské nakladatelství, s. 149. ISBN 978-80-7195-580-1. ŠEVČÍK, Pavel, Martin MATĚJOVIČ et al., 2014. Intenzivní medicína. 3. přepracované a rozšířené vydání. Praha: Galén, s. 1195. ISBN 978-80-7492-066-0.
66
ŠPATENKOVÁ, Naděžda a Jaroslava KRÁLOVÁ, 2009. Základní otázky komunikace: komunikace (nejen) pro sestry. 1. vydání. Praha: Galén, s. 135. ISBN 978-80-7262-5994. ŠPATENKOVÁ, Naděžda et al., 2014. O posledních věcech člověka: vybrané kapitoly z thanatologie. Praha: Galén, s. 315. ISBN 978-80-7492-138-4. ŠPIRUDOVÁ, Lenka, 2015. Doprovázení v ošetřovatelství I: pomáhající profese, doprovázení a systém podpor pro pacienty. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2015, s. 143. ISBN 978-80-247-5710-0. ŠPIRUDOVÁ, Lenka, 2015. Doprovázení v ošetřovatelství II: doprovázení sester sestrami, mentorování, adaptační proces, supervize. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 144. ISBN 978-80-247-5711-7. URBAN, Lukáš, 2011. Sociologie trochu jinak. 2. rozšířené vydání. Praha: Grada, s. 271. ISBN 978-80-247-3562-7. VÁVROVÁ, Soňa, 2012. Doprovázení v pomáhajících profesích. 1. vydání. Praha: Portál, s. 159. ISBN 978-80-262-0087-1. VYTEJČKOVÁ, Renata et al., 2011. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné I: obecná část. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, s. 228. ISBN 978-80-247-3419-4. WATZLAWICK, P., J. B. BAVELAS a Don D. JACKSON, 2011. Pragmatika lidské komunikace: interakční vzorce, patologie a paradoxy. Překlad Barbora Janečková a Zbyněk Vybíral. 2. revidované vydání, 1. v Newton Books. Brno: Newton Books, s. 283. ISBN 978-80-87325-00-1.
67
SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Pracoviště ............................................................................................................ 32 Graf 2 Úmrtí pacienta – četnost ...................................................................................... 33 Graf 3 Přítomnost rodiny u umírajícího .......................................................................... 34 Graf 4 Standard na péči o tělo zemřelého ....................................................................... 35 Graf 5 Úplnost standardu ................................................................................................ 36 Graf 6 Péče o zemřelého ................................................................................................. 37 Graf 7 Spolupráce rodiny při péči o tělo zemřelého ....................................................... 38 Graf 8 Péče o zemřelého rodinou – nabídka ................................................................... 39 Graf 9 Způsob úpravy těla zemřelého............................................................................. 40 Graf 10 Vhodnost úpravy těla zemřelého ....................................................................... 41 Graf 11 Rodina u lůžka umírajícího – zajištění .............................................................. 42 Graf 12 Důvody pro nezavolání rodiny k lůžku umírajícího .......................................... 43 Graf 13 Zvládání péče o umírajícího pacienta ................................................................ 44 Graf 14 Ošetřovatelská péče o umírajícího..................................................................... 45 Graf 15 Možnost rozloučení rodiny se zemřelým .......................................................... 46 Graf 16 Místo pro rozloučení.......................................................................................... 47 Graf 17 Časová hranice rozloučení rodiny ..................................................................... 48 Graf 18 Komunikace s umírajícím pacientem a jeho blízkými ...................................... 49 Graf 19 Schopnost sester v komunikaci s umírajícím a jeho rodinou ............................ 50 Graf 20 Kvalita komunikace s rodinou ........................................................................... 51 Graf 21 Podání informace rodině umírajícího ................................................................ 52 Graf 22 Pohlaví ............................................................................................................... 53 Graf 23 Věk .................................................................................................................... 54
68
SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Etický kodex sester Příloha 2: Dotazník Příloha 3: Povolení k dotazníkovému šetření
69
